Laparoscopia nei bambini piccoli. Chirurgia endoscopica nei bambini

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Lo studio in tutti i casi viene effettuato in sala operatoria in anestesia generale con ventilazione artificiale, poiché il pneumoperitoneo può limitare significativamente i movimenti del diaframma, soprattutto nei bambini piccoli.

Prima di iniziare la manipolazione, in tutti i casi, viene eseguita un'accurata palpazione profonda della cavità addominale sotto anestesia, che spesso consente di determinare più chiaramente la presenza e la posizione di anse intestinali gonfie, formazioni simil-tumorali, infiltrati infiammatori, intussuscezione , ecc. Inoltre, durante la palpazione, la sufficienza dello svuotamento gastrico e della vescica.

Per l'ingresso iniziale nella cavità addominale, utilizziamo ampiamente un metodo speciale di puntura diretta con un trequarti a punta smussata. Viene praticata un'incisione cutanea con una lunghezza leggermente inferiore al diametro del trequarti che dovrebbe essere inserito in questo punto (di solito 5,5 mm, in presenza di peritonite - 11 mm) - molto spesso nell'area ombelicale anello lungo il bordo superiore (Figura 7a). Quindi, nei bambini piccoli, il chirurgo solleva la parete addominale anteriore con la mano sinistra. Attraverso questa incisione viene inserita una pinza affilata di tipo “zanzara”, con la quale la fascia e l'aponeurosi vengono separate senza aprire la cavità addominale (Figura 7b). Nella stessa posizione, ma con l'aiuto di una pinza smussa (tipo Billroth), si apre il peritoneo (Figura 7c).

Figura 7. Fasi dell'ingresso pericial nella cavità addominale utilizzando il metodo della puntura destra con un trequarti smussato nei bambini piccoli

Il momento della penetrazione nella cavità addominale è solitamente chiaramente percepito dal chirurgo. In questo caso si avverte quasi sempre il caratteristico rumore dell'aria che viene “risucchiata” nella cavità addominale. Senza modificare la posizione della mano sinistra, che solleva la parete addominale anteriore, attraverso l'incisione viene inserito un trequarti con l'estremità smussata (Figura 7d). Nei bambini più grandi, soprattutto con grasso sottocutaneo pronunciato, l'assistente del chirurgo aiuta anche a sollevare la parete addominale anteriore (Figura 8).

Figura 8. Stadio dell'ingresso primario nella cavità addominale nei bambini più grandi

La corretta posizione del trequarti viene sempre controllata utilizzando un telescopio da 5 mm inserito al suo interno con un angolo di visione di 30° con una endovideocamera miniaturizzata. L'attenta osservanza di tutte le regole elencate per eseguire la prima puntura della cavità addominale consente di evitare gravi complicazioni: sanguinamento o lesioni agli organi interni. Dopo essersi accertati del corretto posizionamento del trequarti, si inizia l'insufflazione di C0 2 mediante un insufflatore elettronico. Il volume di gas utilizzato è di 1-1,5 litri per i bambini piccoli, fino a 3-5 litri per gli adolescenti. Il livello della pressione intra-addominale varia da 5-8 mm Hg. Arte. nei neonati e nei bambini fino a 10-14 mm Hg. Arte. in età avanzata.

Il secondo trocar (3-5,5 mm) viene inserito nella regione iliaca sinistra sotto il controllo del sistema endovideo. Utilizzando un videolaparoscopio e una sonda palpatir (o una pinza atraumatica) inserita attraverso il manicotto del trequarti nella regione iliaca sinistra (Figura 9), viene eseguita un'ispezione della cavità addominale. Prima di tutto, viene esaminato il punto in cui il manipolatore entra nella cavità addominale, che, se necessario, viene liberata dai fili dell'omento. Quindi viene eseguito un esame panoramico dell'intera cavità addominale, durante il quale vengono valutate la presenza di versamento, lo stato delle anse intestinali e del peritoneo.

Figura 9. Approcci operativi per la laparoscopia diagnostica. Siti di inserzione del trocar:
1 - trequarti 5,5 mm (per palpatore); 2- trequarti 5,5 mm (per laparoscopio 5 mm, 30 o)

L'audit inizia con la ricerca della cupola del cieco. Nei bambini piccoli, la cupola si trova solitamente più in alto, nel canale laterale destro, talvolta sotto il lobo destro del fegato. C'è anche una maggiore mobilità del cieco: in questi casi, la sua cupola si trova medialmente, tra le anse dell'intestino tenue nel pavimento medio della cavità addominale. Spesso si riscontra un cieco lungo con cupola localizzato nella zona pelvica, quindi se il cieco è assente nella fossa iliaca destra e ci sono difficoltà a rilevarlo, è consigliabile iniziare l'esame dal colon trasverso.

Muovendo costantemente il laparoscopio lungo la tenia verso l’angolo ileocecale, utilizzando un manipolatore e modificando la posizione del corpo del paziente, si determina la localizzazione della cupola del cieco. Portare in vista l'appendice quando si utilizza un manipolatore non è difficile. Alcune difficoltà possono sorgere in presenza di aderenze congenite nella regione ileocecale, si tratta del legamento di Lane, che fissa l'ansa distale dell'ileo al muscolo ileopsoas. In questo caso, l'appendice può trovarsi dietro l'ileo. Anche la membrana di Jackson, che è un cordone membranoso che fissa il cieco e il colon ascendente al peritoneo parietale del canale laterale destro, rende difficile l'ispezione. Se queste aderenze sono pronunciate nell'area della cupola del cieco, l'appendice può trovarsi in una stretta sacca retrocecale.

In caso di difficoltà di questo tipo è necessario girare il paziente sul lato sinistro, individuare la base del processo e, facendo leva con attenzione con un manipolatore (o afferrandolo con una pinza morbida), esercitare una leggera trazione. Solitamente in questa posizione è possibile metterlo in vista.

Dopo aver rilevato l'appendice, viene esaminata. L'appendice vermiforme normale è mobile, facilmente spostabile da un manipolatore, la sua membrana sierosa è lucida e di colore rosa pallido (Figura 10). La presenza o l'assenza di infiammazione in esso è giudicata da segni diretti e indiretti. Includiamo come segni indiretti la presenza di un versamento torbido nelle immediate vicinanze dell'appendice, una reazione del peritoneo sotto forma di iperemia, la scomparsa della sua lucentezza naturale e la presenza di depositi di fibrina.

Figura 10. Immagine endoscopica di un'appendice invariata

I segni diretti vengono rilevati mediante esame diretto dell'appendice. A questi includiamo l'iniezione della sierosa, la sua iperemia, la scomparsa della lucentezza naturale della sierosa, un cambiamento nel suo colore naturale sia in singole aree che nel suo insieme, l'infiltrazione sia della parete dell'appendice che del suo mesentere, la presenza di depositi di fibrina. In questo caso è possibile “palpare” la tensione del processo e osservarne la rigidità (Figura 11). I cambiamenti infiammatori sono più spesso espressi nella parte distale del processo. Inoltre, è spesso possibile rilevare la presenza di aderenze sciolte tra il processo e i tessuti circostanti. In alcuni casi, in presenza di cambiamenti cancrenosi nella parete del processo, viene rilevato un foro di perforazione.

Figura 11. Immagine endoscopica di un'appendice flemmona modificata

Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale degli stadi iniziali dell'infiammazione distruttiva e dell'infiammazione superficiale dell'appendice. In questo caso, tra tutti i segni descritti, è possibile rilevare solo una lieve iperemia della sierosa e la sua iniezione da parte dei vasi sanguigni. L'unica caratteristica diagnostica differenziale che ci consente di distinguere lo stadio iniziale dell'infiammazione distruttiva nell'appendice da una reazione infiammatoria superficiale è la sua rigidità.

Utilizzando questo segno, è possibile identificare l'infiammazione distruttiva nell'appendice anche nelle sue fasi iniziali. Questo segno è definito come segue: l'appendice vermiforme viene sollevata da un manipolatore posto sotto di essa nel terzo medio. Se allo stesso tempo l'appendice vermiforme si afflosciava, come se cadesse dal manipolatore, questo segno era considerato negativo (Figura 10 Se mantiene la forma dell'asta nella sua interezza o in una zona separata, questo segno è considerato positivo (Figura 11).

Va notato che questo segno è il più affidabile di tutti quelli esistenti e viene da noi utilizzato come sintomo endoscopico patognomonico.

Difficoltà significative sorgono nella diagnosi differenziale dei cambiamenti secondari pronunciati nell'appendice dai cambiamenti veramente distruttivi in ​​essa. Pertanto, con la pelvioperitonite primaria, la mesadenite grave o un'altra fonte di infiammazione della cavità addominale, vengono rilevati cambiamenti secondari nell'appendice.

Si nota il rigonfiamento della membrana sierosa, i suoi vasi sono pieni di sangue, dilatati e appaiono sotto forma di una rete che avvolge l'appendice. A differenza dell'infiammazione primaria, non c'è rigidità (gli strati profondi non sono coinvolti nel processo) e non c'è nemmeno iperemia e compattazione uniforme del processo. Pertanto, i cambiamenti secondari visibili nell'appendice rappresentano la sierosite e sono una conseguenza del contatto con un versamento infiammatorio.

Se non è presente un'infiammazione distruttiva nell'appendice, viene eseguita un'attenta e delicata ispezione degli organi addominali utilizzando il seguente metodo.

Poiché durante l'esame dell'appendice il paziente si trova nella posizione di Trendelenburg con una rotazione sul lato sinistro, è conveniente esaminare prima l'angolo ileocecale e il mesentere di questa sezione dell'intestino (Figura 12). Nell'infanzia, una causa comune di dolore addominale è la linfoadenite mesenterica acuta. Nel mesentere dell'angolo ileocecale, nel mesentere dell'intestino tenue, vengono rilevati linfonodi ingrossati, gonfi e iperemici.

Figura 12. Posizione del paziente sul tavolo operatorio durante l'esame dell'angolo ileocecale e dell'appendice

A volte i pacchetti linfonodali ingrossati assomigliano a “grappoli d’uva”. Successivamente si esamina retrogradamente l'ileo ad una distanza di almeno 60-80 cm dall'angolo ileocecale. In questo caso utilizziamo una sonda palpatore, esaminando ansa per ansa l'intestino tenue. Questo ci permette di identificare un'ampia varietà di patologie: il diverticolo di Meckel. angiomatosi. malattie infiammatorie, neoplasie, ecc.

Aumentando l'angolo del lettino nella posizione Trendelenburg. Vengono esaminati gli organi pelvici, dove nelle ragazze l'attenzione è attirata dall'utero e dalle appendici. Dapprima viene esaminata l'appendice destra, poi, con il lettino inclinato lateralmente, ma mantenendo la posizione Trendelenburg, viene esaminata l'appendice sinistra.

Nella stessa posizione si esaminano gli anelli interni dei canali inguinali destro e sinistro. Si richiama l'attenzione sulla loro consistenza; inoltre, nei ragazzi, in queste zone talvolta si ritrova un testicolo, indice della presenza di una forma addominale di criptorchidismo. Qui vengono esaminati i dotti deferenti e i vasi dei testicoli.

Successivamente al paziente viene assegnata la posizione di Fowler con una rotazione sul lato sinistro, in cui sono posizionati il ​​lobo destro del fegato, la cistifellea, la zona del legamento epatoduodenale, la parte pilorica dello stomaco, il bulbo duodenale e il vengono esaminati i contorni del polo inferiore del rene destro. Eliminata la rotazione laterale del lettino, ma mantenendo la posizione di Fowler, esaminare il lobo sinistro del fegato, i legamenti rotondi e falciformi del fegato, la parete anteriore dello stomaco, la zona del piccolo omento e il tratto gastrocolico legamento.

È più difficile esaminare la milza, che si trova in alto sotto il diaframma ed è coperta dall'omento, e nei bambini piccoli è anche coperta dal lobo sinistro del fegato. Il paziente deve essere girato sul lato destro e la testata del lettino sollevata. Spostando l'omento e le anse intestinali con un manipolatore, viene resa visibile la milza. La sua mobilità dipende dalla gravità dell'apparato legamentoso, tuttavia di solito è possibile vedere chiaramente l'estremità anteriore, il bordo superiore, la superficie diaframmatica e la zona ilo. Normalmente l'area del rene sinistro non è visibile. L'ispezione dei piani superiore e medio della cavità addominale si conclude con l'esame delle anse dell'intestino tenue. Usando un manipolatore, puoi esaminare metodicamente l'intero intestino, il suo mesentere, la parte addominale dell'aorta e il punto della sua biforcazione.

Una tecnica laparoscopica delicata che tiene conto delle caratteristiche legate all'età nei bambini e l'uso di moderni modelli pediatrici di laparoscopi consentono un approccio fondamentalmente nuovo alla diagnosi di appendicite. L'uso della laparoscopia con puntura in caso di risultati discutibili di altri metodi di ricerca consente non solo di determinare con precisione la presenza o l'assenza di infiammazione nell'appendice, ma anche, quando si esclude la diagnosi di appendicite acuta, di condurre un delicato esame degli organi addominali e in più di 1/3 dei pazienti per identificare la vera causa della sindrome del dolore addominale. Molto spesso vengono rilevate mesadenite aspecifica, malattie ginecologiche nelle ragazze, pelvioperitonite criptogenetica, malattie del sistema biliare e dell'angolo ileocecale.

Analizzando i dati ottenuti dalla laparoscopia diagnostica, è possibile identificare le seguenti opzioni per ulteriori tattiche:

1. Lo studio termina nella fase diagnostica e non viene rilevata alcuna patologia.

2. Lo studio termina nella fase diagnostica, che rivela la patologia degli organi addominali che richiede un trattamento conservativo.

3. Come risultato della fase diagnostica dell'intervento laparoscopico, vengono identificate le malattie degli organi addominali, il cui trattamento può essere effettuato mediante interventi laparoscopici.

4. Nella fase diagnostica dell'intervento laparoscopico, vengono identificate le malattie che non possono essere trattate per via laparoscopica. Questi pazienti vengono sottoposti a laparotomia.

DG Krieger, AV Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Il nostro esperto è un chirurgo, capo del dipartimento di urologia dell'Ospedale Clinico di Medicina d'Urgenza di Volgograd, Sergei Bondarenko.

Non molto tempo fa, gli interventi laparoscopici, eseguiti attraverso uno o più piccoli fori nel corpo, erano fantascienza. Qualcosa di simile al lavoro dei guaritori filippini. Oggi, le indicazioni per tali operazioni si stanno espandendo di giorno in giorno e questi stessi interventi vengono utilizzati non solo negli adulti, ma anche nei bambini.

Piccolo accesso - grande vantaggio

Una volta i medici usavano la seguente frase: “Grande chirurgo, grande incisione”. Ma questa affermazione ha perso da tempo la sua rilevanza. E tutto grazie all'introduzione dei cosiddetti metodi chirurgici minimamente invasivi (cioè delicati). Dopotutto, tali operazioni (come dicono i medici, con accesso limitato) non richiedono grandi incisioni, ma vengono eseguite attraverso 3-4 forature appena percettibili, praticate nella parete addominale anteriore del paziente. Attraverso questi fori vengono inseriti strumenti manipolativi in ​​miniatura, che il chirurgo utilizza per eseguire l'intervento. Attraverso un'altra foratura viene inserito un dispositivo ottico con una sorgente luminosa. Le ottiche moderne sono collegate allo schermo del monitor, dove viene visualizzata un'immagine dettagliata e completa dell'organo interno. Puoi visualizzarlo in dettaglio e puoi anche utilizzare la funzione di ingrandimento dell'immagine. Naturalmente per il chirurgo è molto comoda un'eccellente panoramica del campo operatorio, che migliora la qualità del suo lavoro.

Ci sono vantaggi anche per il paziente. La perdita di sangue dopo le operazioni laparoscopiche è minore, il dolore è minore e il risultato estetico è migliore. La guarigione avviene più velocemente, il periodo di riabilitazione è più semplice e più breve. E ci sono molte meno complicazioni. Naturalmente, a prima vista, tali operazioni rappresentano un vantaggio completo sia per il medico che per il paziente. Ma è davvero così semplice?

Domanda fondamentale

Quando si utilizzano tecniche laparoscopiche, soprattutto quando si tratta di chirurgia pediatrica, è necessario osservare alcuni importanti principi. Il principale è il principio di sicurezza.

Il passaggio dell'ottica e degli strumenti nella cavità addominale del paziente è il momento più pericoloso durante l'intervento, poiché per il chirurgo questo processo avviene sempre alla cieca. I medici devono prestare particolare attenzione se un paziente di piccola taglia presenta anomalie anatomiche: in questo caso il rischio di danneggiare accidentalmente organi e tessuti importanti è maggiore. E anche i dati degli studi disponibili (ecografia, risonanza magnetica) non sempre garantiscono la sicurezza. Quando si esegue la laparoscopia negli adulti, l'aria viene pompata nella cavità addominale - questo viene fatto per sollevare la parete addominale e facilitare l'inserimento degli strumenti. Ma, ahimè, questo metodo non può essere utilizzato per i bambini, poiché per loro la pressione nella cavità addominale supera i 7-8 mm Hg. Art., è dannoso, può avere un effetto estremamente negativo sull’attività cardiaca, sul sistema respiratorio e sul cervello del bambino. Pertanto, i chirurghi utilizzano trucchi diversi quando inseriscono gli strumenti. Ad esempio, utilizzano la tecnica del “port aperto”, ovvero prima di introdurre gli strumenti, viene praticata una piccola incisione (5-6 mm), attraverso la quale saranno chiaramente visibili tutti i dettagli anatomici di interesse. Il secondo modo per garantire la sicurezza è inserire un ago di Veress, un dispositivo che è un ago cavo con una molla all'interno e una cannula. Dopo la penetrazione nella cavità (di solito la cavità addominale), la parte protettiva di questo strumento si estende e copre la punta dell'ago, proteggendo così da eventuali danni gli organi e i tessuti ivi situati.

Lavori di gioielleria

Il secondo principio importante utilizzato oggi nella chirurgia laparoscopica pediatrica è il principio della minima invasività. I medici sono fiduciosi che un piccolo approccio debba essere combinato con un intervento chirurgico minimamente invasivo (cioè delicato), quindi ciò giustifica l'essenza del metodo stesso e garantisce l'assenza di lesioni postoperatorie per il paziente. Pertanto, i medici che eseguono operazioni laparoscopiche sui bambini cercano di lavorare con molta attenzione e letteralmente con precisione. Questo principio implica anche l'atteggiamento più delicato quando si interviene su organi e tessuti sani vicini. Con un’operazione a cielo aperto, questo è quasi impossibile da ottenere, poiché gli occhi del chirurgo non possono fornire un’immagine così dettagliata come può fare una videocamera, mostrando l’organo da tutti i lati. Inoltre, la manipolazione manuale è sempre più traumatica rispetto al lavoro con strumenti sottili. A questo proposito, la chirurgia laparoscopica offre grandi vantaggi.

Ripetizione pericolosa

Le operazioni ripetute richiedono un'attenzione speciale, la cui difficoltà sta nel fatto che il chirurgo che inizia il lavoro non conosce appieno la gravità del processo cicatriziale lasciato in un piccolo paziente dopo l'intervento precedente. Dopotutto, qualsiasi guarigione nel corpo avviene attraverso la formazione di tessuto cicatriziale. Tuttavia, il grado di cicatrici può variare. Pertanto, la fase più difficile di tale operazione è l'isolamento dell'organo, poiché è piuttosto problematico asportare le cicatrici circostanti, poiché spesso includono tessuti importanti, ad esempio i vasi che alimentano gli organi. Pertanto, pochi chirurghi, anche nel mondo, decidono di eseguire interventi laparoscopici ripetuti, difficili non solo dal punto di vista tecnico, ma anche fisico e psico-emotivo. Tuttavia, se parliamo di urologia, il rischio di perdere un rene con ripetuti interventi chirurgici a cielo aperto è maggiore rispetto a ripetuti interventi laparoscopici. Ecco perché i medici ricorrono ancora a questi metodi complessi. E spesso ottengono ottimi risultati.

Per applicare le suture sono necessari due strumenti da 5 mm: un porta-aghi tipo Szabo-Berci (situato nella mano destra) e un grabber atraumatico (nella sinistra).

Le più comunemente utilizzate sono le suture chirurgiche convenzionali con aghi curvi (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Solitamente vengono utilizzati i seguenti tipi di cuciture:

1. Suture singole per suturare piccoli difetti del peritoneo, suturare e legare strutture come uretere, uraco, ecc., cecopessi, ecc. Lo schema per l'applicazione di tale sutura è mostrato in Fig. 48;

Riso. 4 8. Schema di applicazione di una singola sutura.

Caratteristiche della tecnologia operativa

2. Sutura continua, soprattutto quando si chiudono difetti peritoneali piuttosto grandi dopo estese mobilizzazioni del colon (durante operazioni renali), durante orchipessia laparoscopica, ecc. (Fig. 4 9).

4.2. Fasi finali dell'intervento

Revisione della cavità addominale 1. Esame approfondito dell'addome

cavità a partire dalla piccola pelvi fino al piano superiore della cavità addominale per rilevare lesioni agli organi interni precedentemente non rilevate.

2. Dopo che la pressione intraddominale è scesa a 5 mm Hg, viene eseguita un'ispezione per individuare i siti di sanguinamento. Art., e riprende il sanguinamento venoso, che viene tamponato ad una pressione nella cavità addominale di circa 15 mm Hg. Arte.

Igiene addominale

1. Rimozione completa del versamento dalla cavità addominale mediante aspirazione endoscopica.

2. Secondo le indicazioni: risciacquo dosato mirato dell'intera cavità addominale o delle sue singole parti con soluzione fisiologica con aggiunta di eparina, seguito dalla rimozione completa della soluzione di risciacquo.

3. Se necessario - dr-

Riso. 4 9. Schema per l'applicazione di una sutura continua.

rivestimento della cavità addominale con drenaggio in silicone. Ricevitore

viene inserito con precisione nella parte desiderata della cavità addominale sotto il controllo di un laparoscopio. Nelle nostre osservazioni, l'indicazione al drenaggio è molto spesso la presenza di peritonite. Dopo interventi chirurgici programmati “puri”, di solito non viene eseguito il drenaggio addominale.

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

Rimozione del trocar

1. Innanzitutto vengono rimossi i trocar da 12 e 11 mm, sempre sotto controllo endoscopico della sede in cui si trovano, per evitare possibili sanguinamenti (quando si utilizzano trocar a forma di stiletto conico, questo praticamente non avviene) o un filo dell'omento che entra nel difetto peritoneale (questo accade più spesso quando il trequarti viene rimosso dopo la completa rimozione del pneumoperitoneo e la comparsa di tensione nei muscoli della parete addominale anteriore dopo la fine dell'azione dei miorilassanti).

2. Si consiglia inoltre di eseguire la sutura strato per strato di una ferita di 11 mm fino alla completa rimozione del pneumoperitoneo e sotto controllo ottico. La ferita viene chiusa a strati con sutura obbligatoria della fascia (Vicryl 4 0) e della pelle.

3. Dopo la rimozione del pneumoperitoneo, vengono rimossi i trequarti da 5 mm e le ferite cutanee nei punti in cui si trovano vengono chiuse con strisce di cerotto adesivo o viene applicata una sutura.

Letteratura

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CAPITOLO 5.

Le tecniche chirurgiche laparoscopiche impongono grandi esigenze in termini di anestesia adeguata e monitoraggio intraoperatorio. Nonostante l’accumulo di una significativa esperienza nel garantire un’adeguata protezione del paziente durante l’intervento chirurgico, quando si eseguono interventi laparoscopici, il rischio anestetico rimane ancora significativamente superiore al rischio chirurgico.

A metà del 20 ° secolo, i medici prestarono molta attenzione ai cambiamenti nei sistemi emodinamici e di scambio dei gas causati dall'imposizione del pneumoperitoneo. La laparoscopia si è rivelata tutt’altro che una procedura sicura. L'esecuzione di questi interventi è associata all'insorgenza di complicanze chirurgiche e anestetiche minori e maggiori, per prevenirle e alleviarle è necessario comprendere chiaramente i meccanismi fisiopatologici del loro sviluppo.

5.1. L'effetto della manipolazione laparoscopica sulla ventilazione e sullo scambio di gas

Attualmente, la stragrande maggioranza degli anestesisti nota il pericolo di eseguire manipolazioni e operazioni laparoscopiche sullo sfondo della respirazione spontanea, poiché l'imposizione del pneumoperitoneo limita la mobilità del diaframma.

L’applicazione del pneumoperitoneo provoca i seguenti cambiamenti nel funzionamento del sistema cardiovascolare del bambino:

1. L'estensibilità del tessuto polmonare diminuisce.

2. Si verifica atelettasia di aree dei polmoni.

3. La capacità funzionale residua dei polmoni diminuisce, compaiono e progrediscono disturbi di ventilazione-perfusione, si sviluppano ipoventilazione, ipercapnia e acidosi respiratoria.

Con un aumento dell'area dello shunt polmonare (cioè aree di JnpyeMoft perf, ma non tessuto polmonare ventilato), aumenta l'ipossiemia, che non viene corretta aumentando la percentuale di ossigeno nella miscela inalata. Ciò si riflette in una diminuzione del valore di tali indicatori come parziali

pressione reale dell'ossigeno nel sangue arterioso (pa02) e saturazione di ossigeno dell'emoglobina (S02). Tipicamente, la privazione di ossigeno si verifica in pazienti con disfunzione miocardica sottostante e/o ipovolemia ed è associata agli effetti combinati di ridotta compliance polmonare e ridotta gittata cardiaca (CO).

Ecco perché, quando si eseguono procedure laparoscopiche, è necessaria l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica e il rilassamento muscolare totale. Tuttavia, anche sullo sfondo della ventilazione meccanica nella modalità di ventilazione normale con un blocco muscolare completo, si verificano atelettasia degli alveoli e una diminuzione della compliance polmonare.

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

tessuti, una diminuzione del FOB, un aumento della pressione di picco e della pressione di plateau nelle vie aeree (in media del 40%). Questi cambiamenti sono più pronunciati durante gli interventi laparoscopici, che vengono eseguiti nella posizione di Trendelenburg e richiedono il mantenimento di un'elevata pressione nella cavità addominale (5-14 mm Hg). I disturbi del sistema respiratorio sono molto meno significativi durante la colecistectomia laparoscopica, durante la quale viene utilizzata la posizione di Trendelenburg inversa e la pressione nella cavità addominale non supera i 10-14 mm Hg. Arte.

L'ipercapnia durante le procedure laparoscopiche è causata non solo dai cambiamenti dei parametri di ventilazione dovuti all'aumento della pressione intra-addominale, ma anche dall'assorbimento di anidride carbonica (CO2) dalla cavità addominale. La CO2 è altamente solubile nel sangue e si diffonde rapidamente attraverso il peritoneo.

Fattori che determinano l’intensità dell’ingresso di CO2 nel sangue:

1. Buona solubilità C0 2 nel sangue, rapida diffusione attraverso il peritoneo.

2. Livello di pressione addominale.

3. Durata dell'intervento chirurgico.

4. Superficie di assorbimento (peritoneo).

Poiché l'ultimo parametro per unità di peso corporeo nei bambini è 2 volte maggiore che negli adulti, nei bambini ci si può aspettare un apporto più rapido e massiccio di CO2 nel sangue. Negli adulti, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria si sviluppano solitamente non prima di 15 minuti dall'inizio dell'insufflazione di CO2 nella cavità addominale, mentre nei bambini questi cambiamenti si verificano immediatamente dopo l'applicazione del pneumoperitoneo.

L'assorbimento di CO2 nel sangue quando viene applicato il pneumoperitoneo utilizzando CO2 si riflette in un aumento della concentrazione di CO2 a fine espirazione (ETC02), pressione parziale di CO2 nel sangue arterioso (pa CO2), livello di produzione di CO2 mediante i polmoni (VC02) e nello sviluppo di acidosi. In alcuni pazienti si osserva un aumento della differenza tra pa CO2 ed ETC02; allo stesso tempo si osserva la comparsa di acidosi incontrollabile. Una spiegazione per questo fatto si trova nella presenza di una riduzione della CO e, di conseguenza, di un aumento dello shunt venoso nei polmoni e di una riduzione del flusso sanguigno splancnico.

Alcuni autori notano un aumento del rilascio di CO2 da parte dei polmoni anche dopo la rimozione del pneumoperitoneo. Valori di VC02, ETC02 e Pa CO2 che superano il livello normale possono essere osservati durante i primi 30–180 minuti del periodo postoperatorio. Ciò si verifica perché il 20-40% della CO2 assorbita rimane nel corpo del paziente dopo che la CO2 è stata rimossa dalla cavità addominale.

Possibili modi per prevenire e correggere i disturbi emergenti della ventilazione e dello scambio di gas:

1. Utilizzo dell'anestesia endotracheale sullo sfondo del rilassamento muscolare totale.

2. Ventilazione in modalità iperventilazione (at 30-35% in più del normale). In questo caso, la ventilazione meccanica può continuare dopo la fine dell’intervento fino alla normalizzazione dell’ETC02 e della CO2 pa.

3. Utilizzo delle modalità CPAP (pressione espiratoria a pressione positiva continua delle vie aeree).

Caratteristiche di sollievo dal dolore durante le operazioni laparoscopiche

Va ricordato, tuttavia, che nei casi in cui la progressione dell'acidosi è parzialmente associata ad una diminuzione della perfusione periferica, l'iperventilazione potrebbe non fornire un effetto compensatorio pronunciato, poiché essa stessa può causare una diminuzione della CO. Probabilmente l’opzione più razionale per la ventilazione meccanica è la ventilazione meccanica con iniezione ad alta frequenza, che riduce l’impatto negativo del carbossiperitoneo sull’emodinamica centrale, sullo scambio di gas e sulla funzione respiratoria.

Se sullo sfondo dell'iperventilazione si verificano ipercapnia progressiva, acidosi, ipossiemia, le seguenti misure vengono eseguite in sequenza fino al raggiungimento dell'effetto desiderato:

1. Ventilazione 100% Og

2. Mantenimento della gittata cardiaca e della perfusione periferica con vari metodi.

3. Riportare il paziente in posizione orizzontale.

4. Rimozione della CO 2 dalla cavità addominale.

5. Transizione dalla laparoscopia alla laparotomia.

5.2. L'influenza delle manipolazioni laparoscopiche sull'emodinamica

Un aumento della pressione nella cavità addominale durante l’applicazione del pneumoperitoneo può influenzare il valore di CO in due modi: da un lato favorisce la “spremitura” del sangue dagli organi addominali e dalla vena cava inferiore al cuore, dall’altro dall'altro, l'accumulo di sangue negli arti inferiori con conseguente naturale diminuzione del ritorno venoso. La prevalenza dell'uno o dell'altro effetto dipende da molti fattori, in particolare dall'entità della pressione intra-addominale. È stato notato che la posizione opposta alla posizione di Trend Elenburg contribuisce allo sviluppo di cambiamenti emodinamici più gravi, poiché in questo caso l'influenza dell'elevata pressione intraddominale si combina con l'effetto gravitazionale sul ritorno del sangue al cuore con il naturale sviluppo del ristagno venoso in periferia e una pronunciata diminuzione del precarico per il ventricolo sinistro e SV. La posizione di Trendelenburg, al contrario, è favorevole al mantenimento di corretti valori di CO, poiché aiuta a normalizzare il ritorno venoso e quindi ad aumentare il volume sanguigno centrale in condizioni di pneumoperitocheo.

L'applicazione del pneumoperitoneo contribuisce ad aumentare le resistenze vascolari periferiche dovute alla compressione esterna delle arteriole, in particolare del bacino splancnico. La pressione nella cavità addominale aumentata fino a un certo livello può causare la compressione dell'aorta. Anche il flusso sanguigno renale viene influenzato in modo significativo.

Insieme ai fattori di cui sopra, l'ipossiemia, l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria hanno un certo effetto sull'emodinamica. Da un lato la CO2, agendo direttamente sulla parete vascolare, provoca vasodilatazione, compensando l’aumento delle resistenze vascolari periferiche. D’altro canto, sia l’ipossiemia che la diminuzione del pH sanguigno stimolano il sistema simpatico surrenale, promuovendo così la massa

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

forte rilascio di catecolamine. Tutto ciò può portare ad un aumento della CO, della resistenza vascolare periferica, della pressione sanguigna, dello sviluppo di tachicardia, di aritmie cardiache e persino dell'arresto cardiaco.

Se si verificano gravi disturbi nel sistema circolatorio, tutti gli esperti raccomandano di rimuovere il pneumoperitoneo e passare alla laparotomia.

Un aumento della pressione intra-addominale durante gli interventi laparoscopici crea i prerequisiti per l'insorgenza di rigurgito gastroesofageo con successiva aspirazione del contenuto gastrico acido. Il rischio di sviluppare questa complicanza è particolarmente elevato nei pazienti con gastroparesi, ernia iatale, obesità, ostruzione gastrica pilorica, pazienti ambulatoriali e bambini (a causa del pH più basso del contenuto gastrico e del rapporto più elevato tra quest'ultimo e il peso corporeo). Forse l’elevata probabilità di reflusso gastroesofageo con successiva aspirazione limita l’uso della maschera laringea, attualmente ampiamente utilizzata durante gli interventi chirurgici laparoscopici.

Si suggeriscono le seguenti misure per prevenire il rigurgito:

1. Uso preoperatorio di metoclopramide (10 mg per os o per via endovenosa)

rivenno), che aumenta il tono dello sfintere cardiaco dello stomaco, e anti-H2, che riducono l'acidità del contenuto gastrico.

2. Lavanda gastrica preoperatoria seguita dall'inserimento di un tubo gastrico (dopo intubazione tracheale); la presenza di una sonda nello stomaco, inoltre, previene lesioni allo stomaco durante l'applicazione del pneumoperitoneo e migliora la visualizzazione del campo chirurgico da parte dei chirurghi.

3. L'intubazione tracheale è obbligatoria ed è auspicabile che il tubo endotracheale sia dotato di cuffia.

Una delle complicazioni più pericolose e potenzialmente fatali della malattia

la chirurgia roscopica è l'embolia gassosa. La CO2 viene rapidamente assorbita attraverso il peritoneo e assorbita nei vasi splancnici. Poiché è altamente solubile nel sangue, l'ingresso di una piccola quantità nel sangue

la corrente passa senza complicazioni visibili. Il massiccio assorbimento di CO2 porta all'embolia gassosa.

Prerequisiti per lo sviluppo dell'embolia di CO2:

1. Ridotto flusso sanguigno splancnico, che si osserva con elevata pressione intra-addominale.

2. Presenza di vasi venosi aperti a seguito di trauma chirurgico. I segni clinici di embolia gassosa sono una significativa diminuzione della pressione sanguigna, aritmie cardiache, comparsa di nuovi soffi cardiaci, cianosi,

edema polmonare, aumento dei livelli di ETC02, ad es. Esiste un quadro dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca ventricolare destra sullo sfondo dell'ipertensione polmonare e dell'ipossiemia. La diagnosi precoce di questa complicanza richiede un attento monitoraggio dell'ECG, della pressione sanguigna, dei suoni cardiaci e dell'ETC02.

Quando si diagnostica l'embolia gassosa, è necessario ricordare che il collasso può essere osservato anche con sanguinamento, embolia polmonare, infarto miocardico, pneumotorace, pneumomediastino, elevata pressione intra-addominale e riflessi vagali pronunciati.

Caratteristiche di sollievo dal dolore durante le operazioni laparoscopiche

5.3. Selezione dell'ausilio anestetico

Gli anestesisti che lavorano con i bambini sottolineano la necessità di un'attenta raccolta dell'anamnesi dei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica. Una controindicazione assoluta a tali operazioni è la displasia fibrosa dei polmoni.

Controindicazioni per la laparoscopia d’urgenza nei bambini:

1. Coma.

2. Insufficienza cardiaca scompensata.

3. Insufficienza respiratoria scompensata.

4. Gravi disturbi emorragici (valore del test rapido inferiore al 30%, aumento significativo del tempo di sanguinamento).

5. Condizioni limite in cui la laparoscopia può causare le complicanze sopra indicate.

L’uso di varie tecniche di anestesia locale con respirazione spontanea preservata negli adulti è ancora oggetto di dibattito. Nella pratica pediatrica, questo metodo è inaccettabile, poiché è impossibile e poco pratico eseguire l'anestesia epidurale o il blocco intercostale bilaterale in un bambino cosciente. L'uso dell'anestesia epidurale come parte dell'anestesia combinata, nonostante alcuni vantaggi, è spesso accompagnato da disturbi emodinamici e non previene l'irritazione del nervo frenico (C1P-Cv), nausea e vomito nel periodo postoperatorio.

Vantaggi dell'anestesia endotracheale generale:

1. Migliorare le condizioni di lavoro dei chirurghi con rilassamento muscolare totale e presenza di un tubo gastrico. La sedazione profonda del paziente rende facile dargli la posizione desiderata.

2. L'intubazione tracheale garantisce la pervietà delle vie aeree e previene l'aspirazione (quando la cuffia del tubo endotracheale si gonfia).

3. Cambiamenti cardiopolmonari causati dall'iniezione di CO2 2 nella cavità addominale possono essere eliminati mantenendo adeguati livelli di ventilazione minuto, ossigenazione e volume sanguigno circolante (CBV).

Per l'anestesia endotracheale generale, diversi specialisti offrono un'ampia varietà di schemi che, di regola, differiscono poco dai metodi di anestesia generale per gli interventi chirurgici convenzionali. L'esperienza accumulata e la ricerca condotta sulle caratteristiche del sollievo dal dolore per le operazioni laparoscopiche nei bambini ci consentono di formulare le seguenti raccomandazioni pratiche per condurre l'anestesia in una clinica pediatrica.

Premedicazione. Ai fini della premedicazione, ai bambini viene somministrata per via intramuscolare una dose di atropina allo 0,1% a una dose di 0,01 mg/kg, relanium allo 0,5% 0,35 mg/kg per i bambini di età compresa tra 1 e 3 anni, 0,3 mg/kg per i bambini di età compresa tra 4 e 8 anni e 0,2-0,3 mg/kg per i pazienti più anziani. La differenziazione è dovuta alla minore sensibilità all'ataratta dei pazienti di età più giovane. Se c'è una storia di allergie, la premedicazione include difenidramina o zuppa Rastin alla dose di 0,3-0,5 mg/kg.

Chirurgia laparoscopica. una parte comune

La scelta dell'anestetico spetta all'anestesista. Tradizionalmente, l'anestesia per inalazione con fluorotano (alotano, narcotan) è ampiamente utilizzata nelle cliniche pediatriche. Questo anestetico contenente alogeni è così popolare grazie alla sua rapida induzione nell'anestesia generale e al rapido risveglio, garantendo sufficiente profondità e controllabilità dell'anestesia. Ftorotan viene utilizzato secondo lo schema tradizionale, rispettando le concentrazioni minime sufficienti dell'anestetico nella miscela inalata. L'uso di una combinazione con protossido di azoto (N02) è consentito solo nella fase di induzione dell'anestesia. In futuro, tenendo conto della capacità di N2 0 di accumularsi attivamente nelle cavità fisiologiche e patologiche del corpo e del suo effetto potenzialmente ipossico, la ventilazione dovrebbe essere effettuata con O2 al 100%

L'effetto cardiodepressivo pronunciato del ftorotan si manifesta con una diminuzione della CO, un rallentamento della conduzione atrioventricolare e una diminuzione della pressione sanguigna. Tra i farmaci anestetici moderni e disponibili, come farmaci alternativi al fluorotano sono stati scelti diprivan e midazolam che non danno effetti collaterali così pronunciati.

Il midazolam, sintetizzato nel 1976, è uno dei tanti rappresentanti del gruppo delle benzodiazepine. Ha la capacità di legarsi rapidamente ai recettori GABAergici e delle benzodiazepine. Di conseguenza, pochi (5-10) minuti dopo la somministrazione intramuscolare, il paziente sviluppa una rapida inibizione psicomotoria e, al termine della somministrazione, ritorna rapidamente alla normale attività. È necessario notare gli effetti ansiolitici, sedativi e anticonvulsivanti pronunciati e la bassa allergenicità inerente al midazolam,

UN anche il fatto che quando lo si utilizza si ha un'antero significativa

E amnesia retrograda. Questo farmaco si confronta favorevolmente con il ftorotan a causa del suo effetto minimo sui sistemi cardiovascolare e respiratorio. L'induzione dell'anestesia viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di midazolam(0,3-0,4 mg/kg per bambini di 1-3 anni, 0,2-0,25 mg/kg per bambini di 4-8 anni, 0,1-0,15 mg/kg per bambini di 9-14 anni) in associazione con la somministrazione endovenosa frazionata di compagno di fentanil e miorilassante. Il periodo di mantenimento consiste in un'infusione costante di midazolam 0,3-0,4 mg/kg all'ora in combinazione con la somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e miorelak santov. La somministrazione di midazolam viene interrotta 8-12 minuti prima della fine dell'anestesia.

Il diprivan (propofol) ha un meccanismo d'azione simile ai farmaci benzodiazepinici. I suoi vantaggi includono:

1. Rapida insorgenza dell'effetto ipnotico.

2. Alto tasso metabolico.

3. Periodo di recupero lieve.

Queste proprietà fanno sì che Dipriv sia sempre più diffuso nella pratica clinica. Come la maggior parte degli agenti anestetici, il diprivan influisce sulla funzione respiratoria, causando depressione della respirazione spontanea durante la fase di induzione dell'anestesia. Il farmaco può causare ipotensione a causa della diminuzione della resistenza periferica totale. La somministrazione di diprivan in una dose clinicamente efficace è solitamente accompagnata da una diminuzione della frequenza cardiaca, spiegata dall'effetto vagotonico del farmaco e dalla pressione sanguigna.

Caratteristiche di sollievo dal dolore durante le operazioni laparoscopiche

viene trattato con la somministrazione preventiva di atropina o metacina. L'induzione dell'anestesia viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di 2,5 mg/kg di diprivan. Il periodo di mantenimento prevede un'infusione costante di diprivan 8-12 mg/kg all'ora in combinazione con la somministrazione frazionata di fentanil e miorilassanti. La somministrazione di diprivan viene interrotta 6-10 minuti prima della fine dell'anestesia.

5.4. Ventilazione artificiale, terapia infusionale

e monitoraggio

Ventilazione Garantire un adeguato scambio di gas è possibile solo quando si utilizza la ventilazione meccanica in modalità iperventilazione. Nella modalità di ventilazione a pressione positiva intermittente, il volume corrente viene calcolato utilizzando il nomogramma di Radford. La frequenza respiratoria corrisponde alla norma di età. La pressione inspiratoria viene impostata per ciascun paziente in base all'età e alle caratteristiche individuali nell'intervallo 14-22 mbar. Pressione espiratoria 0. Dopo l'applicazione del pneumoperitoneo, il volume minuto di ventilazione aumenta del 30-35%, a causa di un aumento sia del volume corrente che della frequenza respiratoria.

Si raccomanda a tutti i pazienti dopo l'intubazione tracheale di inserire un tubo nello stomaco e cateterizzare la vescica. Ciò non solo previene complicazioni pericolose (aspirazione del contenuto gastrico, perforazione di organi cavi con un trequarti), ma migliora anche la visualizzazione del campo chirurgico da parte dei chirurghi.

Terapia infusionale. L'utilizzo di un regime di carico infusionale forzato consente di prevenire lo sviluppo di disturbi emodinamici causati dallo stato di ipovolemia relativa provocato dal pneumoperitoneo. La terapia per infusione endovenosa può essere effettuata con soluzioni cristalloidi (ad esempio Inosteril di Frisenius). Se è necessario correggere la perdita di sangue intraoperatoria, viene eseguita la terapia trasfusionale per infusione. In questi casi vengono utilizzati plasma fresco congelato a gruppo singolo, protettori del plasma (reopoliglucina, poliglucina), soluzioni cristalloidi poliioniche e soluzioni di glucosio al 5-10%. Quando l'Hb è inferiore a 100 g/l e il W è inferiore al 30%, si consiglia la trasfusione di globuli rossi a gruppo singolo.

Gli studi hanno dimostrato che, indipendentemente dall’anestetico scelto, la terapia infusionale standard (8-10 ml/kg all’ora durante gli interventi programmati e 12-14 ml/kg all’ora durante gli interventi di emergenza) non impedisce lo sviluppo di uno stato di relativa ipovolemia causato dalla ridistribuzione del sangue alla periferia con una diminuzione del ritorno venoso, un calo della CO e della gittata sistolica dopo l'applicazione del pneumoperitoneo. Per correggere questa condizione, viene utilizzato il seguente regime di terapia infusionale. Dal momento del cateterismo della vena periferica in sala operatoria fino al momento dell'applicazione del pneumoperitoneo, la velocità di infusione deve essere di 10-15 ml/kg all'ora durante gli interventi pianificati e di 15-28 ml/kg all'ora durante gli interventi di emergenza. Dopo l'insufflazione del gas nella cavità addominale è consigliabile ridurre la velocità di infusione a 10-12 ml/kg all'ora.

La clinica di chirurgia pediatrica MedicaMente a Korolev (regione di Mosca) fornisce il trattamento chirurgico dell'ernia inguinale nei bambini mediante laparoscopia (tramite punture).

Laparoscopia dell'ernia inguinale: come viene eseguita l'operazione?

Oggi i metodi endoscopici che utilizzano una videocamera miniaturizzata e strumenti microchirurgici sono sempre più utilizzati nella chirurgia pediatrica. I genitori sono interessati a come vengono eseguite tali operazioni, poiché nelle mani professionali di un chirurgo la tecnica consente di ottenere un risultato efficace del trattamento con un buon effetto cosmetico.

La laparoscopia dell'ernia inguinale nei bambini viene eseguita esclusivamente in anestesia generale. La durata dell'operazione è in media di 40-50 minuti. Utilizzando uno speciale dispositivo laparoscopico, attraverso piccole punture nella parete addominale, il chirurgo esegue un esame completo della cavità addominale, identifica il processo patologico e adotta le misure necessarie per eliminarlo.

I chirurghi pediatrici di MedicaMente hanno accumulato una significativa esperienza pratica nell'uso delle tecniche laparoscopiche, incluso nel trattamento dell'ernia inguinale nei bambini. L'unità operativa della nostra clinica è dotata di tutte le attrezzature mediche necessarie per gli interventi laparoscopici, comprese le più moderne apparecchiature endoscopiche progettate appositamente per i bambini.

La foto sotto mostra i risultati del trattamento di un'ernia inguinale in una ragazza mediante laparoscopia.

Ernia inguinale in una ragazza. Laparoscopia

Nella foto: la ragazza ha un'ernia inguinale a sinistra. Chirurgia laparoscopica. Suture dopo laparoscopia di un'ernia inguinale in un bambino (larghezza dello strumento 11 mm)

Chirurgia a cielo aperto o laparoscopia per l'ernia inguinale in un bambino?

Trattamento aperto:

• PRO: velocemente 30-40 minuti, anestesia con maschera hardware,nessun dolore all'addome.
• CONTRO: cicatrice fino a 2-5 cm (a seconda del chirurgo). Un chirurgo pediatrico della clinica MedicaMente di Korolev applica una sutura intradermica che non necessita di essere rimossa. Il bambino non sperimenta più procedure spiacevoli. Dopo l'operazione rimane una cicatrice poco appariscente, lunga solo 2 cm.

Laparoscopia:

• PRO: tempo circa 45 minuti, nessun punto con strumenti da 3 mm (ce ne sono anche da 6 mm), cicatrice: da tre punture da 3 mm. Possibilità di eseguire la riparazione dell'ernia su entrambi i lati contemporaneamente.
• CONTRO: il bambino è in anestesia endotracheale, periodicamente c'è dolore all'addome, molto spesso l'alto costo del trattamento chirurgico (anche negli enti statali con la polizza di assicurazione medica obbligatoria).

La decisione di scegliere un metodo chirurgico viene presa da un chirurgo pediatrico dopo un esame approfondito del paziente, una valutazione delle sue malattie concomitanti e una conversazione con i suoi genitori.

Laparoscopia dell'ernia inguinale: costo dell'intervento

Di seguito sono riportati i prezzi per il trattamento laparoscopico dell'ernia inguinale nei bambini. Puoi informarti sui prezzi per l'intervento di ernia inguinale negli adulti.

*Il prezzo include:

• ricovero ospedaliero 1 giorno (camera doppia con WC, TV, canale di cartoni animati)
• ausilio anestetico: anestetico Sevoran, attuazione del blocco locale - Naropin
• funzionamento, tutte le forniture operative necessarie
• applicazione di una sutura cosmetica intradermica: non è necessario rimuovere la sutura
• costante contatto telefonico con il medico curante
• esame in qualsiasi giorno in clinica entro 30 giorni dall'intervento

Il costo dell’operazione non comprende:esame preoperatorio (gli esami possono essere sostenuti presso la clinica del vostro luogo di residenza, nel nostro centro medico - pannello "Per chirurgia" o in qualsiasi laboratorio commerciale)

** Non si tratta di un accordo di offerta pubblica. Verifica il costo dei servizi il giorno della tua richiesta.