Influenza inotropa. Innervazione del cuore

I farmaci con effetti inotropi comprendono i glicosidi cardiaci, gli agonisti dei recettori β-adrenergici e gli inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questi gruppi aumentano la concentrazione di calcio intracellulare, che è accompagnato da un aumento della contrattilità miocardica e da uno spostamento verso l'alto della curva di Frank-Starling (Fig. 9.10). Di conseguenza, a qualsiasi volume telediastolico (precarico), il volume sistolico e la CO aumentano. Questi farmaci sono indicati nel trattamento di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica, ma non diastolica.

Riso. 9.10. Cambiamenti nella curva pressione-volume del ventricolo sinistro (curva di Frank-Sterling) durante la terapia per l'insufficienza cardiaca. Il punto a corrisponde a CH (la curva è spostata verso il basso). Nello scompenso cardiaco, la gittata sistolica è ridotta (prima dello sviluppo di ipotensione arteriosa) e la pressione telediastolica del ventricolo sinistro è aumentata, il che è accompagnato da sintomi di congestione polmonare. La terapia con diuretici o farmaci che hanno un effetto venodilatatore (punto b sulla stessa curva) aiuta a ridurre la pressione del ventricolo sinistro senza una variazione significativa del volume sistolico (SV). Tuttavia, un eccessivo aumento della diuresi o una grave venodilatazione possono portare ad una diminuzione indesiderata del VO e dell’ipotensione arteriosa (punto b). Durante l'assunzione di agenti inotropi (punto c) o vasodilatatori che agiscono principalmente sul letto arteriolare (così come vasodilatatori combinati) (punto d), il SV aumenta e la pressione telediastolica del ventricolo sinistro diminuisce (a causa di un'eiezione più completa del sangue durante la sistole). Il punto d riflette il possibile effetto positivo della terapia combinata con farmaci inotropi e vasodilatatori. La linea tratteggiata mostra un aumento della curva di Frank-Starling durante la terapia con farmaci inotropi e vasodilatatori (che però non raggiunge il livello di attività funzionale di un ventricolo sinistro normale)

Nei pazienti affetti da una forma grave della malattia in cura in ospedale, gli agonisti dei recettori $-adrenergici (dobutamina, dopamina) vengono talvolta somministrati per via endovenosa per mantenere temporaneamente i parametri emodinamici. L'uso a lungo termine di questi farmaci è limitato a causa della mancanza di forme di dosaggio per la somministrazione orale e della tolleranza in rapido sviluppo - una progressiva diminuzione della loro efficacia terapeutica dovuta a una diminuzione del numero di recettori adrenergici nel miocardio secondo il principio di feedback. Gli inibitori della fosfodiesterasi vengono solitamente utilizzati per l'insufficienza cardiaca grave di classe funzionale III-IV, che richiede terapia endovenosa. Nonostante l'elevata efficacia degli inibitori della fosfodiesterasi all'inizio del trattamento, i risultati degli studi clinici indicano che la terapia con questi farmaci non aumenta significativamente l'aspettativa di vita dei pazienti.

Nella pratica clinica, tra tutti i farmaci inotropi, i più utilizzati sono i glicosidi cardiaci, che vengono prescritti sia per via endovenosa che per via orale. I glicosidi cardiaci migliorano la contrattilità miocardica, riducono la dilatazione del ventricolo sinistro, aumentano la CO e aiutano a ridurre i sintomi dello scompenso cardiaco. Quando si assumono glicosidi cardiaci, la sensibilità dei barorecettori aumenta e, di conseguenza, il tono simpatico diminuisce di riflesso, il che porta ad una diminuzione del postcarico sul ventricolo sinistro nei pazienti con scompenso cardiaco. Inoltre, i glicosidi cardiaci aiutano a controllare la frequenza cardiaca, il che ha un ulteriore effetto positivo nei pazienti con concomitante fibrillazione atriale. La terapia con glicosidi cardiaci riduce i sintomi dell'insufficienza cardiaca, ma non aumenta l'aspettativa di vita dei pazienti di questa categoria. I farmaci di questa classe non sono consigliabili per il trattamento di pazienti con disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, poiché non migliorano il rilassamento ventricolare.

p-bloccanti

In precedenza, si riteneva che i β-bloccanti fossero controindicati nella disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, poiché il loro effetto inotropo negativo può portare ad un aumento dei sintomi della malattia. Tuttavia, i risultati di recenti studi clinici indicano che la terapia con β-bloccanti aiuta paradossalmente ad aumentare la CO e a normalizzare i parametri emodinamici. Il meccanismo di questo fenomeno non è stato ancora studiato, ma si ritiene che la diminuzione della frequenza cardiaca, l'indebolimento del tono simpatico e l'effetto antiischemico dei beta-bloccanti possano svolgere un ruolo positivo in questi casi. Attualmente, l’uso dei β-bloccanti nel trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco rimane oggetto di ricerca clinica.

I farmaci inotropi sono un gruppo di farmaci che aumentano la forza di contrazione del miocardio.

CLASSIFICAZIONE
Glicosidi cardiaci (vedere la sezione “Glicosidi cardiaci”).
Farmaci inotropi non glicosidici.
✧ Stimolanti β 1-recettori adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inibitori della fosfodiesterasi (amrinone℘ e milrinone ℘; non sono registrati nella Federazione Russa; consentito solo per corsi brevi per scompenso circolatorio).
✧ Sensibilizzatori del calcio (levosimendan).

MECCANISMO D'AZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI
Stimolantiβ 1 -adrenergici
I farmaci di questo gruppo, somministrati per via endovenosa, influenzano i seguenti recettori:
β1- adrenorecettori (effetti inotropi e cronotropi positivi);
β2- recettori adrenergici (broncodilatazione, vasodilatazione periferica);
recettori della dopamina (aumento del flusso sanguigno e della filtrazione renale, dilatazione delle arterie mesenteriche e coronarie).
Gli effetti inotropi positivi sono sempre combinati con altre manifestazioni cliniche, che possono avere effetti sia positivi che negativi sul quadro clinico dell’AHF. Dobutamina - selettivaβ1è un agonista adrenergico, ma ha anche un debole effetto suβ2 - e α1-adrenergici. Con l'introduzione di dosi normali si sviluppa un effetto inotropoβ1-predomina l'effetto stimolante sul miocardio. Una droga
Indipendentemente dalla dose, non stimola i recettori della dopamina, pertanto il flusso sanguigno renale aumenta solo a causa dell'aumento del volume sistolico.

Inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questo sottogruppo, mentre aumentano la contrattilità miocardica, portano anche ad una diminuzione della resistenza vascolare periferica, che rende possibile influenzare contemporaneamente il precarico e il postcarico nell'AHF.

Sensibilizzatori del calcio. Un farmaco di questo gruppo (levosimendan) aumenta l'affinità del Ca 2+ alla troponina C, che migliora la contrazione del miocardio. Ha anche un effetto vasodilatatore (diminuisce il tono delle vene e delle arterie). Il levosimendan ha un metabolita attivo con un meccanismo d'azione simile e un'emivita di 80 ore, che provoca un effetto emodinamico per 3 giorni dopo una singola dose del farmaco.

Significato clinico
Gli inibitori della fosfodiesterasi possono aumentare la mortalità.
Nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta secondaria ad infarto miocardico acuto, la somministrazione di levosimendan è stata accompagnata da una riduzione della mortalità ottenuta nelle prime 2 settimane dopo l'inizio del trattamento, che si è protratta ulteriormente (oltre 6 mesi di follow-up).
Il levosimendan presenta vantaggi rispetto alla dobutamina in termini distudio dell'effetto sui parametri circolatori del sangue in pazienti con grave scompenso cardiaco e bassa gittata cardiaca.

INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca acuta. Il loro scopo non dipende dalla presenza di stasi venosa o di edema polmonare. Esistono diversi algoritmi per la prescrizione di farmaci inotropi.
Shock dovuto a overdose di vasodilatatori, perdita di sangue, disidratazione.
I farmaci inotropi devono essere prescritti rigorosamente individualmente, è necessario valutare i parametri emodinamici centrali e anche modificare la dose dei farmaci inotropi in base
con il quadro clinico.

Dosaggio
Dobutamina. La velocità di infusione iniziale è di 2-3 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto. Quando si somministra la dobutamina in combinazione con vasodilatatori, è necessario il monitoraggio della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare. Se il paziente ha ricevuto beta-bloccanti adrenergici, quindi l'effetto della dobutamina si svilupperà solo dopo l'eliminazione della beta- bloccante adrenergico.

Algoritmo per l'uso dei farmaci inotropi (raccomandazioni nazionali).

Algoritmo per l'uso dei farmaci inotropi (American Heart Association).

Dopamina. Gli effetti clinici della dopamina dipendono dalla dose.
A basse dosi (2 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto o meno quando convertito in peso corporeo magro), il farmaco stimola D 1 - e D 2-recettori, che è accompagnato dalla dilatazione dei vasi del mesentere e dei reni e consente di aumentare la velocità di filtrazione glomerulare in caso di refrattarietà all'azione dei diuretici.
A dosi moderate (2-5 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), il farmaco stimolaβ1- adrenorecettori del miocardio con aumento della gittata cardiaca.
A dosi elevate (5-10 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), la dopamina si attivaα1-recettori adrenergici, che porta ad un aumento della resistenza vascolare periferica, della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e della tachicardia. In genere, in situazioni di emergenza vengono prescritte dosi elevate per aumentare rapidamente la pressione sistolica.

Caratteristiche cliniche:
la tachicardia è sempre più accentuata con la somministrazione di dopamina rispetto alla dobutamina;
i calcoli della dose vengono effettuati solo per la massa magra e non per il peso corporeo totale;
tachicardia e/o aritmia persistente verificatesi durante la somministrazione della “dose renale” indicano che la velocità di somministrazione del farmaco era troppo elevata.

Levosimendan. La somministrazione del farmaco inizia con una dose di carico (12-24 mcg per 1 kg di peso corporeo per 10 minuti), quindi procede con un'infusione a lungo termine (0,05-0,1 mcg per 1 kg di peso corporeo). L’aumento del volume sistolico e la diminuzione della pressione di incuneamento dell’arteria polmonare sono dose-dipendenti. In alcuni casi è possibileaumentando la dose del farmaco a 0,2 mcg per 1 kg di peso corporeo. Il farmaco è efficace solo in assenza di ipovolemia. Il levosimendan è compatibile conβ -bloccanti adrenergici e non porta ad un aumento del numero di disturbi del ritmo.

Caratteristiche della prescrizione di farmaci inotropi a pazienti con insufficienza cardiaca cronica scompensata
A causa del loro pronunciato effetto negativo sulla prognosi, i farmaci inotropi non glicosidici possono essere prescritti solo in cicli brevi (fino a 10-14 giorni) con un quadro clinico di ipotensione arteriosa persistente in pazienti con grave scompenso di CHF e rene riflesso.

EFFETTI COLLATERALI
Tachicardia.
Disturbi del ritmo sopraventricolare e ventricolare.
Successivo aumento della disfunzione ventricolare sinistra (dovuto all'aumento del consumo energetico per garantire un aumento del lavoro miocardico).
Nausea e vomito (dopamina ad alte dosi).

Farmaci inotropi- Questi sono farmaci che aumentano la contrattilità del miocardio. I farmaci inotropi più conosciuti includono i glicosidi cardiaci. All’inizio del XX secolo quasi tutta la cardiologia si basava sui glicosidi cardiaci. E anche all'inizio degli anni '80. i glicosidi sono rimasti i principali farmaci in cardiologia.

Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è il blocco della “pompa” sodio-potassio. Di conseguenza, aumenta l'apporto di ioni sodio nelle cellule, aumenta lo scambio di ioni sodio con ioni calcio, questo, a sua volta, provoca un aumento del contenuto di ioni calcio nelle cellule del miocardio e un effetto inotropo positivo. Inoltre, i glicosidi rallentano la conduzione AV e riducono la frequenza cardiaca (specialmente nella fibrillazione atriale) - a causa degli effetti vagomimetici e antiadrenergici.

L’efficacia dei glicosidi nell’insufficienza circolatoria nei pazienti senza fibrillazione atriale non era molto elevata ed è stata addirittura messa in discussione. Tuttavia, studi specifici hanno dimostrato che i glicosidi hanno un effetto inotropo positivo e sono clinicamente efficaci nei pazienti con compromissione della funzione sistolica ventricolare sinistra. I predittori dell'efficacia dei glicosidi sono: un aumento delle dimensioni del cuore, una diminuzione della frazione di eiezione e la presenza di un terzo tono cardiaco. Nei pazienti senza questi segni, la probabilità dell'effetto della prescrizione di glicosidi è bassa. Attualmente la digitalizzazione non viene più applicata. Come si è scoperto, l'effetto principale dei glicosidi è l'effetto neurovegetativo, che si manifesta quando vengono prescritte piccole dosi.

Al giorno d'oggi, le indicazioni per l'uso dei glicosidi cardiaci sono chiaramente definite. I glicosidi sono indicati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica grave, soprattutto se il paziente presenta fibrillazione atriale. E non solo fibrillazione atriale, ma una forma tachisistolica di fibrillazione atriale. In questo caso i glicosidi sono i farmaci di prima scelta. Il principale glicoside cardiaco è la digossina. Altri glicosidi cardiaci attualmente non vengono quasi mai utilizzati. Per la forma tachisistolica della fibrillazione atriale, la digossina viene prescritta sotto controllo della frequenza ventricolare: l'obiettivo è una frequenza cardiaca di circa 70 al minuto. Se durante l'assunzione di 1,5 compresse di digossina (0,375 mg) non è possibile ridurre la frequenza cardiaca a 70 al minuto, vengono aggiunti P-bloccanti o amiodarone. Nei pazienti con ritmo sinusale, la digossina viene prescritta se è presente un'insufficienza cardiaca grave (stadio II B o III-IV FC) e l'effetto dell'assunzione di un ACE inibitore e di un diuretico è insufficiente. Nei pazienti con ritmo sinusale e insufficienza cardiaca, la digossina viene prescritta alla dose di 1 compressa (0,25 mg) al giorno. In questo caso, per gli anziani o i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, di norma è sufficiente metà o addirittura un quarto di una compressa di digossina (0,125-0,0625 mg) al giorno. I glicosidi per via endovenosa sono prescritti molto raramente: solo per insufficienza cardiaca acuta o scompenso dell'insufficienza cardiaca cronica in pazienti con forma tachisistolica di fibrillazione atriale.
Anche a tali dosi: da 1/4 a 1 compressa di digossina al giorno, i glicosidi cardiaci possono migliorare il benessere e le condizioni dei pazienti gravi con grave insufficienza cardiaca. È stato osservato un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca con dosi più elevate di digossina. Nell’insufficienza cardiaca lieve (stadio II A), i glicosidi sono inutili.
I criteri per l'efficacia dei glicosidi sono il miglioramento del benessere, la diminuzione della frequenza cardiaca (soprattutto in caso di fibrillazione atriale), l'aumento della diuresi e l'aumento delle prestazioni.
I principali segni di intossicazione: comparsa di aritmie, perdita di appetito, nausea, vomito, perdita di peso. Quando si utilizzano piccole dosi di glicosidi, l'intossicazione si sviluppa molto raramente, soprattutto quando la digossina è combinata con amiodarone o verapamil, che aumentano la concentrazione di digossina nel sangue. Se l’intossicazione viene rilevata tempestivamente, di solito è sufficiente la sospensione temporanea del farmaco seguita da una riduzione della dose. Se necessario, utilizzare in aggiunta cloruro di potassio 2% -200,0 e/o solfato di magnesio 25% -10,0 (se non è presente blocco AV), per tachiaritmie - lidocaina, per bradiaritmie - atropina.

Oltre ai glicosidi cardiaci, esistono farmaci inotropi non glicosidici. Questi farmaci vengono utilizzati solo in caso di insufficienza cardiaca acuta o in grave scompenso di pazienti con insufficienza cardiaca cronica. I principali farmaci inotropi non glicosidici comprendono: dopamina, dobutamina, epinefrina e norepinefrina. Questi farmaci vengono somministrati solo per via endovenosa mediante flebo per stabilizzare le condizioni del paziente e farlo uscire dallo scompenso. Successivamente, passano ad assumere altri farmaci.

I principali gruppi di farmaci inotropi non glicosidici:
1. Catecolamine e loro derivati: adrenalina, norepinefrina, dopamina.
2. Simpaticomimetici sintetici: dobutamina, isoproterenolo.
3. Inibitori della fosfodiesterasi: amrinone, milrinone, enoxymone (farmaci come l'imiobendan o il vesnarinone, oltre a inibire la fosfodiesterasi, influenzano direttamente la corrente di sodio e/o calcio attraverso la membrana).

Tabella 8
Farmaci inotropi non glicosidici

Una droga	Velocità di infusione iniziale, mcg/min	Velocità di infusione massima approssimativa
Adrenalina		10 µg/min
Noradrenalina		15 µg/min
Dobutamina (dobutrex)
Isoproterenolo
		700 µg/min
Vasopressina

Noradrenalina. La stimolazione dei recettori 1 e α provoca un aumento della contrattilità e della vasocostrizione (ma le arterie coronarie e cerebrali si dilatano). Spesso si osserva bradicardia riflessa.

Dopamina. Un precursore della norepinefrina e promuove il rilascio di norepinefrina dalle terminazioni nervose. I recettori della dopamina si trovano nei vasi dei reni, del mesentere, delle arterie coronarie e cerebrali. La loro stimolazione provoca vasodilatazione negli organi vitali. Quando infuso a velocità fino a circa 200 mcg/min (fino a 3 mcg/kg/min), si ottiene una vasodilatazione (dose “renale”). Quando la velocità di infusione della dopamina aumenta oltre i 750 mcg/min, la stimolazione dei recettori α e l’effetto vasocostrittore (dose “pressore”) iniziano a prevalere. Pertanto, è razionale somministrare la dopamina a una velocità relativamente bassa, approssimativamente nell'intervallo da 200 a 700 mcg/min. Se è necessaria una velocità di somministrazione di dopamina più elevata, si tenta di collegare un'infusione di dobutamina o di passare a un'infusione di norepinefrina.

Dobutamina. Stimolatore selettivo dei recettori 1 (tuttavia si nota anche una leggera stimolazione dei recettori 2 e α). Quando viene somministrata dobutamina si osserva un effetto inotropo positivo e una moderata vasodilatazione.
Per l'insufficienza cardiaca refrattaria, l'infusione di dobutamina viene utilizzata per una durata da alcune ore a 3 giorni (la tolleranza di solito si sviluppa entro la fine dei 3 giorni). L'effetto positivo dell'infusione periodica di dobutamina nei pazienti con grave insufficienza cardiaca può durare a lungo, fino a 1 mese o più.

Adrenalina. Questo ormone si forma nella midollare del surrene e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: UN 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione UN I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore - una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali, nonché una pronunciata costrizione delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1-adrenergici è accompagnata da un chiaro effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori adrenergici beta 2 provoca la dilatazione dei bronchi.

Adrenalina spesso indispensabili in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automaticità del cuore e la contrattilità del miocardio e aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco allevia il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Utilizzato principalmente come rimedio di primo soccorso e raramente per la terapia a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile sotto forma di soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (a una diluizione di 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di soluzione di adrenalina cloridrato allo 0,1% viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, creando una concentrazione di 4 mcg/ml.

1) per qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) per shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato, diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) in caso di ipotensione arteriosa persistente, la velocità di somministrazione iniziale è di 2 mcg/min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello di pressione arteriosa richiesto;

4) azione a seconda della velocità di somministrazione:

Meno di 1 mcg/min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - stimolante cardiaco,

Da 5 a 20 mcg/min - UN-stimolante adrenergico

Più di 20 mcg/min è lo stimolante α-adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e perfino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina . Una catecolamina naturale che è un precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La norepinefrina stimola UN-, recettori beta 1-adrenergici, non ha quasi alcun effetto sui recettori beta 2-adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per avere un effetto vasocostrittore e pressorio più forte e un effetto meno stimolante sull'automatismo e sulla capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di basse dosi di dopamina (1 mcg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale durante la somministrazione di norepinefrina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché con una significativa diminuzione della resistenza vascolare periferica.

Preparazione della soluzione. Contenuto di 2 fiale (4 mg di norepinefrina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg/ml).

La velocità di somministrazione iniziale è di 0,5-1 mcg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, oltre 3 mcg/min hanno un effetto vasocostrittore. Per lo shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicazioni (cancrena delle estremità) associate all'effetto vasocostrittore del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco può verificarsi necrosi, che richiede l'iniezione nell'area stravasata di una soluzione di fentolamina.

Dopamina . È un precursore della norepinefrina. Stimola UN- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione la concentrazione di dopamina è di 1600 mcg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è di 1 mcg/(kg-min), quindi viene aumentata fino ad ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg/(kg-min) somministrate per via endovenosa; in questo caso la dopamina agisce prevalentemente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di tali zone e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 μg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) grandi dosi - 5-15 mcg/(kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di norepinefrina nel miocardio, cioè hanno un effetto inotropo distinto; 5) a dosi superiori a 20 mcg/(kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario il monitoraggio dei parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre le dosi o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine UN- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetto collaterale: 1) aumento della PCWP, possibile comparsa di tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

Dobutamina(dobutrex). Questa è una catecolamina sintetica che ha un effetto inotropo pronunciato. Il meccanismo principale della sua azione è la stimolazione beta-recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha effetto vasodilatatore splancnico, ma ha una tendenza alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e la PCWP in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica in un contesto di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca superiore al 10% rispetto al livello iniziale può causare un aumento dell'area dell'ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. Molti pazienti trattati con dobutamina hanno manifestato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mmHg e in alcuni casi ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non cardiache (insufficienza circolatoria acuta dopo infortunio, durante e dopo l'intervento chirurgico), soprattutto nei casi in cui la pressione arteriosa media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema del piccolo cerchio è superiore ai valori normali. Prescritto per l'aumento della pressione di riempimento ventricolare e il rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con MOS ridotto causato dalla modalità PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, del ritmo cardiaco, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Un flacone di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluito in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% ad una concentrazione di 1 mg/ml. Le soluzioni saline non sono consigliate per la diluizione poiché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. La soluzione di dobutamina non deve essere miscelata con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. Nei pazienti con ipovolemia è possibile la tachicardia. Secondo P. Marino si osservano talvolta aritmie ventricolari.

Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica in un periodo da 1 a 2 minuti. Per creare la sua concentrazione stabile nel plasma e garantire la massima azione, di solito non sono necessari più di 10 minuti. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco necessaria per aumentare l'ictus e la gittata cardiaca varia da 2,5 a 10 mcg/(kg-min). Spesso è necessario un aumento della dose a 20 mcg/(kg-min), in casi più rari - oltre 20 mcg/(kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 mcg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione sanguigna sistemica durante l'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di sovraccarico circolatorio polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze emodinamiche.

Digossina . A differenza degli agonisti beta-adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati attraverso i reni. Sono quindi meno controllabili e il loro utilizzo, soprattutto nei reparti di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. In caso di ipokaliemia, insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata nella fibrillazione atriale con TV e nella fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, utilizzare una dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di soluzione allo 0,025%). Introdurlo lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore. Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è di 1-2 ng/ml.

VASODILATORI

I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, causando l'espansione del lume dei vasi sanguigni, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e, nelle forme gravi di insufficienza cardiaca con elevata pressione di riempimento, aumentano significativamente la CO.

Nitroglicerina . L'effetto principale della nitroglicerina è quello di rilassare la muscolatura liscia dei vasi sanguigni. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, a dosi elevate dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso della nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di sviluppare ischemia miocardica.

Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto miocardico, insufficienza cardiaca con adeguati livelli di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di resistenza vascolare periferica con pressione sanguigna elevata.

Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg/ml. Le dosi vengono selezionate in base al metodo di titolazione.

Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). La dose viene gradualmente aumentata - ogni 5 minuti di 10 mcg/min (dosi elevate di nitroglicerina) - fino ad ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta arriva fino a 3 mcg/(kg-min). In caso di sovradosaggio, possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia con somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose non devono essere utilizzati sistemi a base di polivinilcloruro, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle loro pareti. Utilizzare sistemi in bottiglie di plastica (polietilene) o di vetro.

Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento dei livelli di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo di cianosi e livelli più alti sono pericolosi per la vita. Per ridurre livelli elevati di metaemoglobina (fino al 10%), è necessario somministrare per via endovenosa una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) [Marino P., 1998].

Con la somministrazione endovenosa a lungo termine (da 24 a 48 ore) della soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico in caso di somministrazione ripetuta.

Dopo aver utilizzato la nitroglicerina per l'edema polmonare, si verifica l'ipossiemia. Una diminuzione della PaO2 è associata ad un aumento dello shunt del sangue nei polmoni.

L'intossicazione da etanolo si sviluppa spesso dopo l'uso di dosi elevate di nitroglicerina. Ciò è dovuto all'uso dell'alcol etilico come solvente.

Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.

Nitroprussiato di sodio- un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia delle vene e delle arteriole. Non ha un effetto pronunciato sulla frequenza cardiaca e sul ritmo cardiaco. Sotto l'influenza del farmaco, la resistenza vascolare periferica e il ritorno del sangue al cuore si riducono. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta di ossigeno del miocardio diminuisce.

Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con ipertensione grave e bassi livelli di CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha alcun effetto diretto sul muscolo cardiaco ed è uno dei migliori farmaci per il trattamento delle crisi ipertensive. Viene utilizzato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.

Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una tinta brunastra. Una soluzione scurita non è adatta all'uso.

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,1 mcg/(kg-min), con una DC bassa - 0,2 mcg/(kg-min). In caso di crisi ipertensiva, il trattamento inizia con 2 mcg/(kg-min). La dose abituale è 0,5 - 5 mcg/(kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 mcg/kg/min. La dose terapeutica più alta è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.

Effetto collaterale. Con l'uso prolungato del farmaco è possibile l'intossicazione da cianuro. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nell'organismo (nei fumatori, con disturbi alimentari, carenza di vitamina B12), che partecipa all'inattivazione del cianuro formato durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnato da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione da tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica nell'insufficienza renale. La concentrazione tossica del tiocianato nel plasma è 100 mg/l.

Indice dell'argomento "Eccitabilità del muscolo cardiaco. Ciclo cardiaco e sua struttura di fase. Suoni cardiaci. Innervazione del cuore.":
1. Eccitabilità del muscolo cardiaco. Potenziale d'azione miocardico. Contrazione miocardica.
2. Eccitazione del miocardio. Contrazione miocardica. Accoppiamento di eccitazione e contrazione del miocardio.
3. Ciclo cardiaco e sua struttura delle fasi. Sistole. Diastole. Fase di contrazione asincrona. Fase di contrazione isometrica.
4. Periodo diastolico dei ventricoli del cuore. Periodo di relax. Periodo di riempimento. Precarico cardiaco. Legge di Frank-Starling.
5. Attività del cuore. Cardiogramma. Meccanocardiogramma. Elettrocardiogramma (ECG). Elettrodi ECG
6. Suoni cardiaci. Primo tono cardiaco (sistolico). Secondo tono cardiaco (diastolico). Fonocardiogramma.
7. Sfigmografia. Flebografia. Anacrota. Catacrota. Flebogramma.
8. Gittata cardiaca. Regolazione del ciclo cardiaco. Meccanismi miogenici di regolazione dell'attività cardiaca. Effetto Frank-Starling.

10. Effetti parasimpatici sul cuore. Influenza del nervo vago sul cuore. Effetti vagali sul cuore.

Cuore - abbondantemente organo innervato. Tra le strutture sensibili del cuore, due popolazioni di meccanorecettori, concentrate principalmente negli atri e nel ventricolo sinistro, sono di primaria importanza: i recettori A rispondono ai cambiamenti della tensione della parete cardiaca e i recettori B sono eccitati quando questa è allungato passivamente. Le fibre afferenti associate a questi recettori fanno parte dei nervi vaghi. Le terminazioni nervose sensoriali libere situate direttamente sotto l'endocardio sono i terminali delle fibre afferenti che passano attraverso i nervi simpatici.

Efferente innervazione del cuore effettuato con la partecipazione di entrambe le parti del sistema nervoso autonomo. I corpi dei neuroni pregangliari simpatici coinvolti nell'innervazione del cuore si trovano nella materia grigia delle corna laterali dei tre segmenti toracici superiori del midollo spinale. Le fibre pregangliari sono dirette ai neuroni del ganglio simpatico toracico superiore (stellato). Le fibre postgangliari di questi neuroni, insieme alle fibre parasimpatiche del nervo vago, formano i nervi cardiaci superiori, medi e inferiori.Le fibre simpatiche penetrano nell'intero organo e innervano non solo il miocardio, ma anche elementi del sistema di conduzione.

Corpi cellulari dei neuroni pregangliari parasimpatici coinvolti innervazione del cuore, si trovano nel midollo allungato. I loro assoni fanno parte dei nervi vaghi. Dopo che il nervo vago entra nella cavità toracica, da esso si dipartono dei rami che diventano parte dei nervi cardiaci.

I processi del nervo vago, che fanno parte dei nervi cardiaci, lo sono fibre pregangliari parasimpatiche. Da loro, l'eccitazione viene trasmessa ai neuroni intramurali e oltre, principalmente agli elementi del sistema di conduzione. Gli effetti mediati dal nervo vago destro sono rivolti principalmente alle cellule del nodo senoatriale e quello sinistro alle cellule del nodo atrioventricolare. I nervi vaghi non hanno un effetto diretto sui ventricoli del cuore.

Tessuto innervante del pacemaker, i nervi autonomi sono in grado di modificare la loro eccitabilità, causando così cambiamenti nella frequenza di generazione dei potenziali d'azione e nelle contrazioni cardiache ( effetto cronotropo). Le influenze nervose modificano la velocità di trasmissione elettrotonica dell'eccitazione e, di conseguenza, la durata delle fasi del ciclo cardiaco. Tali effetti sono detti dromotropici.

Poiché l’azione dei mediatori del sistema nervoso autonomo è quella di modificare il livello dei nucleotidi ciclici e del metabolismo energetico, i nervi autonomi in generale sono in grado di influenzare la forza delle contrazioni cardiache ( effetto inotropo). In condizioni di laboratorio, è stato ottenuto l'effetto di modificare il valore soglia dell'eccitazione dei cardiomiociti sotto l'influenza di neurotrasmettitori; è designato come batmotropico.

Elencato vie che interessano il sistema nervoso sull'attività contrattile del miocardio e sulla funzione di pompa del cuore sono, sebbene estremamente importanti, influenze modulatrici secondarie ai meccanismi miogenici.

Video didattico sull'innervazione del cuore (nervi del cuore)

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