Tecnica per la puntura della vena giugulare. Puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna - documento

La vena giugulare interna si trova nel canale carotideo, all'esterno dell'arteria carotide, così come il nervo vago, leggermente al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo. Nel collo è visibile la vena giugulare interna.

1. Il cateterismo della vena giugulare interna viene eseguito in posizione supina, con la testa leggermente abbassata; questa posizione (posizione di Trendelenburg) prevede l'utilizzo di un tavolo con l'estremità della testa inclinata. Grazie a questa posizione, la vena si riempie facilmente di sangue, impedendo al contempo l'ingresso di aria attraverso il catetere.
2. Il sito di cateterizzazione deve essere trattato, dopodiché al paziente deve essere somministrata l'anestesia locale. La testa del paziente deve essere girata nella direzione opposta alla manipolazione.
3. Usando un bisturi, il medico pratica una piccola incisione nella pelle della zona. Il cateterismo della vena giugulare interna viene effettuato utilizzando un ago di grande diametro interno. Il medico inserisce questo ago collegato ad una siringa nella vena attraverso un'incisione. Per determinare il punto di puntura, il medico determina il polso nell'arteria carotide e inserisce un ago nella vena giugulare vicino al sito di pulsazione. La direzione dell'ago va verso l'estremità interna della clavicola, cioè verso il basso. Una volta che l’ago entra nella vena, il sangue riempie la siringa.
4. Quando si cateterizza la vena giugulare interna, l'ago viene inserito per 5 mm. È necessario far passare un filo guida attraverso l'ago e rimuovere l'ago, mentre la guida flessibile si trova nella vena.

Cos'è il cateterismo della vena giugulare interna?

Il cateterismo della vena giugulare interna prevede l'inserimento di un catetere venoso centrale attraverso un filo guida, che deve essere rimosso dopo l'inserimento del catetere, e il catetere stesso può essere fatto avanzare nella vena cava superiore.

Quando il catetere è nella posizione corretta, deve essere fissato alla pelle con una sutura, dopodiché il medico pulisce e fascia la ferita.

Il cateterismo della vena giugulare interna può essere complicato dal fenomeno dell'ingresso di aria nella zona pleurica, che può verificarsi durante l'inserimento dell'ago attraverso i tessuti molli. Ma (così si chiama l'ingresso di aria nella cavità pleurica) è possibile durante un esame radiografico. Inoltre, il cateterismo della vena giugulare interna può provocare emorragia nella cavità pleurica, penetrazione di aria nella vena, aritmia e sepsi (se il catetere non è sterile).

Tecnica di cateterizzazione della vena succlavia

Vari approcci possono essere utilizzati per cateterizzare la vena succlavia:

1) lungo (vene cubitale, brachiale, giugulare esterna);

2) locale (sopraclavicolare e succlavia).

Il più comune è l’approccio succlavio. Il paziente viene posizionato su una superficie piana con l'estremità della gamba sollevata. Le braccia sono distese lungo il corpo. Un cuscino viene posizionato sotto le scapole, la testa viene girata nella direzione opposta alla puntura. Se queste condizioni non possono essere soddisfatte, dovrebbe essere utilizzato un altro metodo di cateterismo.

L'ago viene inserito al centro della clavicola 1 cm sotto il suo bordo, con un angolo di 45° parallelamente al torace, tirando costantemente lo stantuffo della siringa verso se stesso. Il criterio affinché l'ago entri nel lume della vena è l'aspetto del sangue nella siringa. La puntura viene eseguita dopo l'anestesia obbligatoria strato per strato e perivasale. Per il cateterismo a lungo termine vengono utilizzati cateteri termoplastici o altamente elastici; per l'uso a breve termine di cateteri densi, compreso il polietilene, è consentito.

Tecnica di cateterizzazione della vena giugulare interna

La puntura della vena giugulare interna viene eseguita mediante due approcci principali:

1) inferiore (sopraclaveare) - 1 cm sopra il bordo della clavicola tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo

2) superiore - sul bordo superiore della cartilagine tiroidea (il luogo in cui il muscolo sternocleidomastoideo si divide nelle gambe). Il più diffuso è l'approccio inferiore (sopraclavicolare), in cui il punto di puntura si trova al centro della distanza tra le gambe del muscolo, 1 cm sopra il bordo superiore della clavicola. L'ago viene posizionato con un taglio sulla clavicola verticalmente o con un angolo di 45-75° rispetto all'asse del collo. Dopo l'anestesia strato per strato e perinatale, viene eseguita una puntura nella direzione indicata tirando costantemente il pistone della siringa verso se stesso. Il lume della vena si trova nei tessuti molli ad una profondità di 1-2 cm Il criterio per entrare nel lume della vena è l'aspetto del sangue nella siringa. Il catetere viene inserito attraverso il lume o tramite il metodo Seldinger.

Conoscendo l'anatomia, è facile capire i motivi per cui sono possibili complicazioni durante la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia:

1) danno alla cupola della pleura e all'apice del polmone con sviluppo (soprattutto con ventilazione meccanica) di pneumotorace tensivo. La complicanza può non portare a conseguenze gravi se viene diagnosticata tempestivamente e si inizia immediatamente il trattamento mediante drenaggio del cavo pleurico con aspirazione attiva dell'aria o drenaggio subacqueo;

2) forare con l'estremità del catetere la parete posteriore o laterale della vena succlavia o anonima con l'estremità del catetere che esce nella cavità pleurica e infondervi il mezzo infuso. La complicanza viene spesso riconosciuta molto tardi, quando nella cavità pleurica si accumulano diversi litri di liquido, quando già si sviluppano gravi disturbi della ventilazione polmonare e dell'emodinamica. I segni diagnostici che il catetere si trova nella cavità pleurica sono l'assenza dell'effetto atteso dei farmaci somministrati e dei mezzi di infusione, il graduale aumento dei disturbi respiratori e dello scambio di gas, disturbi emodinamici, segni fisici e radiologici di idrotorace.

Se l’anestesista si assume la responsabilità di eseguire il cateterismo venoso centrale al di fuori dell’unità chirurgica o dell’unità di terapia intensiva, deve garantire il monitoraggio dinamico delle condizioni del paziente e del funzionamento del catetere. Sfortunatamente, sono note le tragiche conseguenze della negligenza di questa disposizione quando si lasciano i pazienti con un catetere nella vena centrale in un istituto medico dove non esiste un servizio anestesiologico 24 ore su 24. A volte vengono fatti tentativi per far uscire il paziente da uno stato critico, shock ipovolemico con l'aiuto di ITT, e un esame patologico rivela un enorme accumulo di mezzi intensamente infusi nella cavità pleurica.

I componenti dell'anestesia endovenosa devono essere iniettati attraverso un catetere direttamente nella vena centrale molto lentamente, evitando che il farmaco entri nel cuore lungo un percorso breve. Altrimenti sono possibili gravi complicazioni: disturbi del ritmo e persino arresto cardiaco con la somministrazione di un miorilassante depolarizzante, inibizione della contrattilità miocardica con la somministrazione di farmaci che hanno un effetto cardiodepressivo e disturbi respiratori.

In caso di violazione dell'asepsi durante l'installazione e l'uso del catetere possono verificarsi processi infiammatori e purulenti. Sebbene queste complicazioni compaiano più tardi, già nel periodo postoperatorio, possono essere causate da difetti nel lavoro dell'anestesista nella prima fase. fase della terapia infusionale.

Durante l'operazione, ITT può essere eseguito utilizzando un normale contagocce o un dispositivo speciale - un dispenser - per la somministrazione automatica e dosata di soluzioni. L'utilizzo dei dispenser è sempre più diffuso sia per gli ITT che per la somministrazione dei farmaci anestetici.

La scelta del farmaco per l’ITT viene effettuata in base alle condizioni del paziente, alla necessità di correggere eventuali disturbi della composizione corporea o di compensare le perdite di sangue, plasma o altri mezzi corporei. Di seguito sono riportate le soluzioni e i preparati più comunemente utilizzati per ITT, nonché le indicazioni per il loro utilizzo.

Nella maggior parte dei casi è possibile utilizzare una soluzione isotonica di glucosio (5%). La sua somministrazione durante l'intervento chirurgico è indicata anche per rimborsare i costi energetici, poiché il glucosio è una fonte di energia facilmente digeribile. Come quest'ultimo, quando indicato, si utilizzano anche soluzioni ipertoniche di glucosio (10-40%) in quantità moderate.

Le soluzioni cristalloidi, chiamate anche saline, elettrolitiche, ioniche, poliioniche, vengono utilizzate per mantenere il percorso di infusione venosa, compensare le perdite d'acqua durante l'intervento chirurgico e l'anestesia, nonché in caso di disturbi nella composizione elettrolitica del plasma. In assenza di violazioni, insieme alla soluzione isotonica di glucosio al 5%, è possibile mantenere un'infusione di soluzione isotonica di cloruro di sodio o una loro miscela in rapporto 1:1. La soluzione Ringer-Locke e altre miscele multicomponente vengono utilizzate anche quando indicate per la correzione delle violazioni del CBS e dell'equilibrio salino. La scelta dipende dalla patologia esistente.

Quando si esegue un'infusione, si dovrebbe osservare il principio della correzione lenta e graduale dei singoli disturbi elettrolitici (nell'arco di diverse ore e talvolta anche giorni), poiché solo allora ha il tempo di verificarsi una ridistribuzione compensativa degli elettroliti tra i settori del fluido intravascolare ed extravascolare. . La somministrazione rapida di singoli elettroliti in dosi elevate non deve essere evitata a causa del rischio di complicazioni cliniche inattese e di conseguenze metaboliche impreviste. Ad esempio, la rapida somministrazione di bicarbonato di sodio in una dose elevata, calcolata secondo gli indicatori CBS in un paziente con acidosi, può portare al rapido sviluppo di alcalosi scompensata. Anche la somministrazione rapida di cloruro di potassio può causare complicazioni.

Le soluzioni di zuccheri a medio e grande peso molecolare sostitutivi del plasma (reopoliglucina, poliglucina), gelatina (gelatinolo) sono indicate durante il periodo di anestesia solo se è necessario aumentare il volume del fluido intravascolare, ad es. per combattere i disturbi volemici. La terapia infusionale con questi farmaci non deve essere effettuata nei casi in cui sia solo necessario reintegrare le perdite idriche e ricostituire le riserve energetiche. Polizuccheri, cristalloidi e soluzioni di glucosio vengono somministrati:

1) per compensare piccole perdite di sangue (meno di 500 ml in un adulto);

2) per aumentare il riempimento del letto vascolare, cioè aumentare la quantità di fluido intravascolare nelle condizioni ipovolemiche iniziali;

3) con relativa ipovolemia causata da un aumento della capacità del letto vascolare sotto l'influenza di vasodilatatori o in condizioni patologiche accompagnate da disturbi del tono vascolare;

4) quando si effettua la terapia infusionale utilizzando il metodo dell'autoesfusione con emodiluizione e successiva autotrasfusione.

Dovresti essere severo nel prescrivere le trasfusioni di sangue. Nella moderna ematologia la trasfusione di sangue senza indicazioni è considerata un errore medico, simile all'esecuzione di un intervento chirurgico senza indicazioni.

Durante la trasfusione di sangue, il ricevente può contrarre il virus dell’AIDS. Attualmente tutti i donatori sono sottoposti a test obbligatori, ma è nota la possibilità di trasmissione dell'infezione durante il periodo di incubazione, quando i campioni non rivelano ancora il fatto di essere portatori dell'infezione. Il pericolo della diffusione dell'AIDS ha portato ad una significativa riduzione delle indicazioni alle trasfusioni di sangue in caso di perdita di sangue. Molti esperti ritengono possibile ricorrere alle trasfusioni di sangue solo con gradi pericolosi di emodiluizione (ematocrito inferiore al 25%). La trasfusione di sangue autologo preparato in anticipo o immediatamente prima dell'intervento chirurgico sta diventando sempre più comune.

Quando si tratta la perdita di sangue, è consigliabile utilizzare non schemi, ma dati provenienti da studi ripetuti sul contenuto di emoglobina ed ematocrito. La trasfusione inizia quando il livello di emoglobina è inferiore a 80 g e l'ematocrito è inferiore al 30%. Molte linee guida contengono raccomandazioni per la trasfusione di sangue conservato durante il periodo dell'anestesia e per la perdita di sangue chirurgica superiore a 500 ml (8-10 ml/kg). Questi dati non sono assoluti: nei pazienti debilitati e anemici la trasfusione di sangue è considerata indicata anche con minori perdite di sangue. Per perdite ematiche medie (10-20 ml/kg), si consiglia ITT, con un volume totale superiore al volume della perdita ematica del 30%; Allo stesso tempo, il 50-60% dei farmaci trasfusi sono sangue e il 40-50% sono sostituti del plasma e soluzioni cristalloidi. Ad esempio, con una perdita di sangue di 1000 ml, il volume di liquido trasfuso è di 1300 ml, di cui 650-800 ml di sangue (50-60%) e 500-650 ml di sostituti plasmatici e soluzioni cristalloidi in rapporto 1:1 rapporto (totale 40-50% dell'ambiente amministrato).

Una perdita di sangue significativa (1.000-1.500 ml o 20-30 ml/kg) richiede una terapia infusionale in un volume totale superiore del 50% alla perdita di sangue (1.500-2.250 ml). Del numero totale di farmaci somministrati, il 30-40% dovrebbe essere fornito dal sangue, il 30-35% dai sostituti colloidali del plasma e il 30-35% dalle soluzioni cristalloidi. Ad esempio, con una perdita di sangue di 1500 ml è indicata una trasfusione di 2250 ml di liquidi di cui 750-900 ml di sangue (30-40%) e 1300-1500 ml di sostituti plasmatici e soluzioni cristalloidi in 1: 1 rapporto (60-70% del mezzo iniettato) .

Una perdita di sangue grave (1500-2500 ml o 30-35 ml/kg) o massiva (più di 2500 ml o superiore a 35 ml/kg) richiede un volume totale di ITT, 2-2,5 volte la quantità di sangue persi (3000-7000 ml). Si raccomanda di mantenere il seguente rapporto tra i farmaci: 35-40% di sangue, 30% di soluzioni colloidali e 30% di cristalloidi. Ad esempio, per reintegrare una perdita di sangue di 2000 ml, è necessario trasfondere solo 4000-5000 ml: 1400-2000 ml di sangue e 2600-3000 ml di sostituti plasmatici e soluzioni cristalloidi in rapporto 1:1 (65-70% del volume ITT).

Pertanto, con l'ITT, il volume del sangue perso viene parzialmente o completamente sostituito e viene introdotta una quantità significativa di farmaci colloidi e cristalloidi, ottenendo così la stabilizzazione dell'emodinamica, il trasporto di ossigeno e un effetto di emodiluizione che migliora la microcircolazione.

È consigliabile effettuare trasfusioni di plasma sanguigno nativo o essiccato fresco congelato, dei suoi singoli componenti (albumina, globuline) durante l'intervento chirurgico, nonché nel trattamento pre e postoperatorio dei disturbi della composizione proteica del plasma. È improbabile che ci si possa aspettare un risultato rapido dal trattamento dei disturbi del metabolismo proteico e un cambiamento significativo nei parametri di laboratorio durante l'anestesia e l'intervento chirurgico. Quando si trattano gravi perdite di sangue per prevenire la coagulopatia da emodiluizione (ipocoagulazione), è necessario somministrare fattori della coagulazione del sangue, plasma fresco congelato e massa piastrinica. La somministrazione intensiva di preparati plasmatici e dei suoi componenti durante il periodo di anestesia è consigliabile soprattutto per compensare i disturbi della composizione del sangue in caso di massiccia perdita di sangue, ustioni e grandi perdite di plasma nella pancreatite acuta. Se possibile, si dovrebbe cercare di compensare la perdita di sangue chirurgica utilizzando il proprio sangue, raccolto in anticipo (autoesfusione) o versato nella cavità corporea durante un'emorragia interna o nella ferita durante un intervento chirurgico.

Per perdite ematiche chirurgiche da 500 a 1000 ml (8-15 ml/kg), è possibile utilizzare il metodo dell’autotrasfusione con emodiluizione senza previo accumulo del sangue del paziente. Prima dell'induzione dell'anestesia, viene effettuata l'autoesfusione di 500-1000 ml di sangue con infusione simultanea di una soluzione sostitutiva del plasma in una quantità superiore all'esfusione del 30-50%. Quantità significativamente elevate del sangue del paziente possono essere accumulate con l’aiuto di diverse esfusioni preliminari (ogni 3-4 giorni). Con questa metodica, prima dell'esfusione, è possibile trasfondere nuovamente al paziente il sangue precedentemente prelevato, aumentando di volta in volta il volume di autoesfusione. Ciò consente di avere sangue fresco e proprio al momento dell'intervento. Utilizzando il metodo di accumulo preliminare del sangue del paziente, è possibile eseguire la maggior parte delle operazioni senza l'uso del sangue del donatore, comprese alcune operazioni con circolazione artificiale. Tuttavia, questo metodo richiede molto lavoro e allunga la degenza del paziente in ospedale prima dell’intervento chirurgico.

Potrebbe essere più ampiamente utilizzato nei servizi trasfusionali, ma a causa di ulteriori difficoltà viene utilizzato raramente.

La ritrasfusione del sangue versato nella cavità corporea è ampiamente utilizzata, in particolare in caso di gravidanza ectopica, lesioni della milza, danni ai vasi della cavità toracica o addominale, ecc. Sono stati inoltre sviluppati metodi per raccogliere in modo efficace il sangue che scorre in una ferita chirurgica. In tutte queste situazioni è imperativo verificare l'assenza di emolisi nel sangue raccolto nelle cavità o nella ferita chirurgica. Si consiglia di determinare la concentrazione di emoglobina libera nel plasma. Quando la concentrazione di emoglobina libera è insignificante e innocua (meno di 0,01 g/l), il plasma assume una colorazione rosa tenue. A tali gradi di emolisi è accettabile la trasfusione del sangue raccolto.

In una situazione critica, quando non c'è sangue in scatola ed è necessaria l'autotrasfusione per salvare il paziente, è consentito trasfondere il sangue se c'è una fonte di infezione nella cavità di effusione (ad esempio, con lievi lesioni intestinali senza ingresso di contenuto intestinale visibile la cavità addominale). L'autotrasfusione forzata di sangue infetto deve essere combinata con una terapia antibatterica attiva profilattica.

· grave trombocitopenia e coagulopatia, poiché non vi è pericolo di puntura dell'arteria carotide esterna, sviluppo di pneumo o emotorace; il sanguinamento dal sito di puntura della vena può essere facilmente interrotto premendolo.

· il paziente viene posto supino con le braccia portate al corpo, la testa gettata all'indietro e girata nella direzione opposta a quella da pungere;

· trattamento cutaneo, delimitazione dell'area di venipuntura con salviette sterili;

· anestesia intradermica locale nel punto di maggiore gravità della vena dove verrà eseguita la venipuntura;

· l'assistente comprime la vena sopra la clavicola per renderla più prominente

· il chirurgo o l'anestesista fissa la vena con il pollice e l'indice della mano sinistra, con la mano destra, utilizzando un ago con la smussatura diretta verso l'alto, fora la vena lungo il decorso del vaso dall'alto verso il basso;

· utilizzando il metodo Seldinger, il cateterismo venoso viene effettuato con un catetere inserito nella vena cava superiore per una profondità di circa 10 cm.

PUNTURA E CATETERIZZAZIONE DELL'INTERNO

Presenta quasi gli stessi vantaggi della puntura della vena giugulare esterna. Con la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna, il rischio di sviluppare pneumotorace è minimo, ma la probabilità di puntura dell'arteria carotide è elevata.

Esistono circa 20 metodi esistenti per la puntura della vena giugulare interna. In relazione al m.sternocleidomastoideus, possono essere divisi in tre gruppi: esterni, centrali e interni.

Indipendentemente dal metodo di puntura, il paziente viene posto nella posizione di Trendelenburg (l'estremità della testa del tavolo operatorio è abbassata), un cuscino viene posizionato sotto le spalle e la testa viene gettata all'indietro. Queste tecniche migliorano l’accesso ai siti di inserimento dell’ago, favoriscono un migliore riempimento delle vene del collo con il sangue, facilitandone la puntura, e prevengono lo sviluppo di embolia gassosa.

Riso. 19.28. Puntura della vena giugulare interna: 1 – cateterizzazione della vena succlavia; 2 – accesso centrale; 3 – accesso esterno; 4 – accesso interno

Accesso esterno alla vena giugulare interna:

· la testa del paziente è girata nella direzione opposta alla vena da perforare;

· l'ago viene inserito ad una distanza di due dita trasversali (circa 4 cm) sopra la clavicola nel bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo con un angolo di 45 gradi rispetto al piano frontale (superficie cutanea);

· l'ago si sposta sotto il muscolo sternocleidomastoideo fino all'incisura giugulare.

Accesso centrale alla vena giugulare interna:

· inserire un ago in un punto all'apice o al centro del triangolo formato dai bracci del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola;

· far avanzare l'ago con un angolo di 30 gradi rispetto alla pelle oltre il bordo mediale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo fino ad una profondità di 3-4 cm.

Accesso interno alla vena giugulare interna:

· la puntura viene eseguita in anestesia con rilassanti;

· inserire l'ago in un punto 5 cm sopra la clavicola appena dietro il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo;

· direzione dell'ago con un angolo di gradi rispetto alla pelle e al bordo del terzo medio e interno della clavicola;

· contemporaneamente all'avanzamento dell'ago, il muscolo sternocleidomastoideo rilassato viene tirato lateralmente, consentendo libero accesso alla vena giugulare interna a pareti sottili senza forza.

Quando si cateterizza una vena, il catetere viene inserito ad una profondità di 10 cm, non più in profondità della bocca della vena cava superiore (livello di articolazione della 2a costola e dello sterno).

Cateterizzazione delle vene centrali e periferiche: indicazioni, regole e algoritmo per l'installazione del catetere

Il cateterismo venoso (centrale o periferico) è una procedura che consente il pieno accesso venoso al flusso sanguigno nei pazienti che necessitano di infusioni endovenose continue o a lungo termine, nonché cure di emergenza più rapide.

I cateteri venosi sono rispettivamente centrali e periferici, i primi vengono utilizzati per la puntura delle vene centrali (succlavia, giugulare o femorale) e possono essere installati solo da un rianimatore-anestesista, mentre i secondi vengono installati nel lume della vena periferica (ulnare). vena. L'ultima manipolazione può essere eseguita non solo da un medico, ma anche da un'infermiera o da un anestesista.

Il catetere venoso centrale è un lungo tubo flessibile (ocolosmo) che viene saldamente installato nel lume di una grande vena. In questo caso viene fornito un accesso speciale perché le vene centrali si trovano piuttosto in profondità, a differenza delle vene safene periferiche.

Il catetere periferico è rappresentato da un ago cavo più corto con all'interno un sottile ago a spillo, che perfora la pelle e la parete venosa. Successivamente, l'ago del mandrino viene rimosso e il sottile catetere rimane nel lume della vena periferica. L’accesso alla vena safena di solito non è difficile, quindi la procedura può essere eseguita da un infermiere.

Vantaggi e svantaggi della tecnica

L’indubbio vantaggio del cateterismo è la fornitura di un rapido accesso al flusso sanguigno del paziente. Inoltre, quando si posiziona un catetere, viene eliminata la necessità di pungere quotidianamente una vena allo scopo di condurre flebo endovenosi. Cioè, il paziente deve installare un catetere solo una volta invece di dover “pungere” nuovamente la vena ogni mattina.

Inoltre, i vantaggi includono un'attività e una mobilità sufficienti del paziente con il catetere, poiché il paziente può muoversi dopo l'infusione e non ci sono restrizioni sui movimenti della mano con il catetere installato.

Gli svantaggi includono l'impossibilità di una presenza prolungata del catetere in una vena periferica (non più di tre giorni), nonché il rischio di complicanze (anche se estremamente basso).

Indicazioni per l'inserimento di un catetere in una vena

Spesso, in condizioni di emergenza, l’accesso al letto vascolare del paziente non può essere ottenuto con altre metodiche per molteplici ragioni (shock, collasso, ipotensione, vene collassate, ecc.). In questo caso, per salvare la vita di un paziente gravemente malato, è necessario somministrare farmaci in modo che entrino immediatamente nel flusso sanguigno. E qui viene in soccorso il cateterismo venoso centrale. Pertanto, l'indicazione principale per il posizionamento di un catetere nella vena centrale è la fornitura di cure di emergenza e di emergenza in un'unità di terapia intensiva o in un reparto dove viene fornita terapia intensiva a pazienti con malattie gravi e disturbi delle funzioni vitali.

A volte è possibile eseguire il cateterismo della vena femorale, ad esempio, se i medici eseguono la rianimazione cardiopolmonare (ventilazione artificiale + compressioni toraciche) e un altro medico fornisce l'accesso venoso e non interferisce con i suoi colleghi con manipolazioni sul torace. Inoltre, il cateterismo della vena femorale può essere tentato in ambulanza quando non è possibile trovare le vene periferiche e in caso di emergenza è necessaria la somministrazione di farmaci.

cateterizzazione della vena centrale

Inoltre, esistono le seguenti indicazioni per il posizionamento di un catetere venoso centrale:

• Esecuzione di un intervento chirurgico a cuore aperto utilizzando una macchina cuore-polmone (ACB).
• Fornire l'accesso al flusso sanguigno nei pazienti critici in terapia intensiva e terapia intensiva.
• Installazione di un pacemaker.
• Inserimento della sonda nelle camere cardiache.
• Misurazione della pressione venosa centrale (CVP).
• Conduzione di studi di contrasto a raggi X del sistema cardiovascolare.

L'installazione di un catetere periferico è indicata nei seguenti casi:

• Inizio precoce della terapia infusionale durante le cure mediche di emergenza. Quando viene ricoverato in ospedale, un paziente con un catetere già installato continua il trattamento iniziato, risparmiando così tempo per l'inserimento di una flebo.
• Installazione di un catetere in pazienti per i quali sono previste infusioni pesanti e/o 24 ore su 24 di farmaci e soluzioni mediche (soluzione salina, glucosio, soluzione di Ringer).
• Infusioni endovenose per pazienti ricoverati in un ospedale chirurgico, quando l'intervento chirurgico può essere necessario in qualsiasi momento.
• Utilizzo dell'anestesia endovenosa per interventi chirurgici minori.
• Installazione di un catetere per le donne in travaglio all'inizio del travaglio in modo che non ci siano problemi con l'accesso venoso durante il parto.
• La necessità di prelievi ripetuti di sangue venoso per la ricerca.
• Trasfusioni di sangue, soprattutto multiple.
• Il paziente non può alimentarsi per via orale e quindi la nutrizione parenterale può essere somministrata utilizzando un catetere venoso.
• Reidratazione endovenosa per disidratazione e alterazioni elettrolitiche nel paziente.

Controindicazioni al cateterismo venoso

L'installazione di un catetere venoso centrale è controindicata se il paziente presenta alterazioni infiammatorie nella pelle della regione succlavia, in caso di disturbi emorragici o lesioni della clavicola. A causa del fatto che il cateterismo della vena succlavia può essere effettuato sia a destra che a sinistra, la presenza di un processo unilaterale non impedirà l'installazione del catetere sul lato sano.

Controindicazioni per un catetere venoso periferico includono la presenza di tromboflebite della vena ulnare nel paziente, ma ancora una volta, se è necessario il cateterismo, la manipolazione può essere eseguita sul braccio sano.

Come viene eseguita la procedura?

Non è richiesta alcuna preparazione speciale per il cateterismo delle vene centrali e periferiche. L'unica condizione per iniziare a lavorare con un catetere è il pieno rispetto delle regole di asepsi e antisepsi, inclusa la pulizia delle mani del personale che installa il catetere e la pulizia accurata della pelle nell'area in cui verrà eseguita la puntura della vena. Lavorare con un catetere, ovviamente, è necessario con l'aiuto di strumenti sterili: un kit di cateterismo.

Cateterizzazione venosa centrale

Cateterizzazione della vena succlavia

Quando si cateterizza la vena succlavia (con “succlavia”, nel gergo degli anestesisti), viene eseguito il seguente algoritmo:

cateterizzazione della vena succlavia

Posizionare il paziente sulla schiena con la testa girata nella direzione opposta al cateterismo e con il braccio disteso lungo il corpo dal lato del cateterismo,

Effettuare l'anestesia locale della pelle in base al tipo di infiltrazione (lidocaina, novocaina) da sotto la clavicola al confine tra il suo terzo interno e quello medio,

Utilizzando un lungo ago, nel lume del quale è inserito un conduttore (introduttore), effettuare un'iniezione tra la prima costola e la clavicola e garantire così l'ingresso nella vena succlavia: questa è la base del metodo Seldinger di cateterizzazione delle vene centrali (inserimento di un catetere mediante un conduttore),

Verificare la presenza di sangue venoso nella siringa,

Rimuovere l'ago dalla vena,

Inserire un catetere nella vena utilizzando un filo guida e fissare la parte esterna del catetere con diversi punti di sutura alla pelle.

Video: cateterizzazione della vena succlavia - video didattico

cateterizzazione della vena giugulare interna

Il cateterismo della vena giugulare interna differisce leggermente nella tecnica:

• La posizione e l'anestesia del paziente sono le stesse del cateterismo della vena succlavia,
• Il medico, stando alla testa del paziente, determina il sito della puntura: un triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, ma 0,5-1 cm verso l'esterno dal bordo sternale della clavicola,
• L'ago viene inserito con un angolo di gradi verso l'ombelico,
• I restanti passaggi della manipolazione sono gli stessi del cateterismo della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena femorale

Il cateterismo della vena femorale differisce significativamente da quelli sopra descritti:

1. Il paziente viene posto sulla schiena con la coscia abdotta verso l'esterno,
2. Misurare visivamente la distanza tra la spina iliaca anteriore e la sinfisi pubica (sinfisi pubica),
3. Il valore risultante è diviso per tre terzi,
4. Trova il confine tra il terzo interno e quello medio,
5. Determinare la pulsazione dell'arteria femorale nella fossa inguinale nel punto ottenuto,
6. La vena femorale si trova 1-2 cm più vicino ai genitali,
7. L'accesso venoso viene effettuato utilizzando un ago e un filo guida con un angolo di gradi verso l'ombelico.

Video: cateterismo venoso centrale - film educativo

Cateterizzazione delle vene periferiche

Tra le vene periferiche, le più preferibili in termini di puntura sono la vena laterale e mediale dell'avambraccio, la vena ulnare intermedia e la vena del dorso della mano.

cateterizzazione delle vene periferiche

L'algoritmo per l'inserimento di un catetere in una vena del braccio è il seguente:

• Dopo aver trattato le mani con soluzioni antisettiche, viene selezionata la dimensione del catetere richiesta. In genere, i cateteri sono contrassegnati in base alle dimensioni e hanno colori diversi: viola per i cateteri più corti con diametro piccolo e arancione per quelli più lunghi con diametro grande.
• Un laccio emostatico viene applicato alla spalla del paziente sopra il sito di cateterizzazione.
• Al paziente viene chiesto di "lavorare" con il pugno, stringendo e aprendo le dita.
• Dopo la palpazione della vena, la pelle viene trattata con un antisettico.
• Una puntura della pelle e della vena viene eseguita con un ago a spillo.
• L'ago a spillo viene estratto dalla vena mentre la cannula del catetere viene inserita nella vena.
• Successivamente, al catetere viene collegato un sistema per infusioni endovenose e vengono infuse soluzioni medicinali.

Video: puntura e cateterizzazione della vena ulnare

Cura del catetere

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, il catetere deve essere adeguatamente curato.

Innanzitutto, il catetere periferico deve essere installato per non più di tre giorni. Cioè, il catetere può rimanere nella vena per non più di 72 ore. Se il paziente necessita di un'ulteriore infusione di soluzioni, il primo catetere deve essere rimosso e un secondo deve essere posizionato sull'altro braccio o in un'altra vena. A differenza di quello periferico, un catetere venoso centrale può rimanere nella vena fino a due-tre mesi, previa sostituzione settimanale del catetere con uno nuovo.

In secondo luogo, il tappo del catetere deve essere lavato con una soluzione eparinizzata ogni 6-8 ore. Ciò è necessario per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel lume del catetere.

In terzo luogo, qualsiasi manipolazione del catetere deve essere eseguita secondo le regole di asepsi e antisepsi: il personale deve lavarsi accuratamente le mani e lavorare con i guanti e il sito di cateterizzazione deve essere protetto con una benda sterile.

In quarto luogo, per evitare tagli accidentali del catetere, è severamente vietato l'uso delle forbici quando si lavora con il catetere, ad esempio per tagliare il nastro adesivo che fissa la benda alla pelle.

Le regole elencate quando si lavora con un catetere possono ridurre significativamente l'incidenza di complicanze tromboemboliche e infettive.

Sono possibili complicazioni durante il cateterismo venoso?

Dato che il cateterismo venoso è un intervento sul corpo umano, è impossibile prevedere come il corpo reagirà a questo intervento. Naturalmente, la stragrande maggioranza dei pazienti non presenta alcuna complicanza, ma in casi estremamente rari ciò è possibile.

Pertanto, quando si installa un catetere centrale, complicazioni rare includono danni agli organi vicini: arteria succlavia, carotide o femorale, plesso brachiale, perforazione (perforazione) della cupola pleurica con penetrazione di aria nella cavità pleurica (pneumotorace), danni al trachea o esofago. Questo tipo di complicazione include anche l'embolia gassosa: la penetrazione di bolle d'aria dall'ambiente nel flusso sanguigno. La prevenzione delle complicanze è il cateterismo venoso centrale tecnicamente corretto.

Quando si installano cateteri sia centrali che periferici, le complicanze tromboemboliche e infettive sono gravi. Nel primo caso è possibile lo sviluppo di tromboflebiti e trombosi, nel secondo - infiammazione sistemica fino alla sepsi (avvelenamento del sangue). La prevenzione delle complicanze consiste nel monitoraggio attento dell'area di cateterizzazione e nella rimozione tempestiva del catetere al minimo cambiamento locale o generale: dolore lungo la vena cateterizzata, arrossamento e gonfiore nel sito di puntura, aumento della temperatura corporea.

In conclusione, va notato che nella maggior parte dei casi il cateterismo delle vene, soprattutto quelle periferiche, avviene senza lasciare traccia per il paziente, senza alcuna complicazione. Ma il valore terapeutico del cateterismo è difficile da sopravvalutare, perché un catetere venoso consente il volume di trattamento necessario per il paziente in ogni singolo caso.

Cateterizzazione della vena giugulare interna

La vena giugulare interna costituisce un sito eccellente per stabilire un accesso venoso centrale. Tuttavia, esiste un rischio di complicanze compreso tra il 5% e il 10% e complicazioni gravi che si verificano in circa l'1% dei pazienti. Il tasso di cateterismi falliti è del 19,4% quando la procedura viene eseguita da medici alle prime armi e dal 5% al ​​10% quando eseguita da medici esperti.

Le complicanze del cateterismo della vena giugulare interna sono classificate come lievi o gravi. Le complicanze gravi comprendono la rottura vascolare cervicale, la puntura carotidea con tromboembolia e successivo ictus, embolia gassosa, pneumotorace o emotorace, rottura pleurica, trombosi e infezione. Complicazioni minori includono la puntura dell'arteria carotide con formazione di ematomi, lesioni del plesso brachiale e dei nervi periferici.

Nonostante queste potenziali complicazioni, le vene giugulari interne sono generalmente preferite rispetto ad altre opzioni per l’accesso venoso centrale. A differenza del cateterismo della vena succlavia, la puntura arteriosa è più facile da evitare, poiché la sua localizzazione è determinata dalla palpazione, l'incidenza del pneumotorace è inferiore e la formazione di ematomi è più facile da diagnosticare a causa della stretta vicinanza della vena giugulare alla pelle .

Inoltre, la vena giugulare destra fornisce una via anatomica diretta alla vena cava superiore e all'atrio destro. Ciò è utile per guidare i cateteri o gli elettrocateteri di pacemaker al cuore.

Gli svantaggi della tecnica di cateterismo della vena giugulare sono la frequenza relativamente alta di puntura arteriosa e punti di riferimento scarsamente definiti nei pazienti in sovrappeso o edematosi.

Questa tecnica è preferita per l'accesso venoso di emergenza durante la RCP perché il catetere è posizionato all'esterno dell'area di compressione toracica.

Il malposizionamento del catetere è più comune con i cateterismi succlavia, ma il rischio di infezione è probabilmente leggermente più elevato con i cateteri giugulari. La puntura arteriosa è più comune durante il cateterismo giugulare. Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nell'incidenza di pneumotorace ed emotorace tra il cateterismo giugulare e quello succlavio.

Il medico curante dovrebbe utilizzare la tecnica con la quale ha maggiore familiarità, a meno che non vi siano controindicazioni specifiche. L'uso della guida ecografica in tempo reale rappresenta l'approccio giugulare come l'approccio preferito.

• buoni punti di riferimento esterni
• aumentando le possibilità di successo quando si utilizzano gli ultrasuoni
• possibilmente meno rischio di pneumotorace
• il sanguinamento viene rapidamente diagnosticato e controllato
• il malposizionamento del catetere è raro
• percorso quasi rettilineo verso la vena cava superiore sul lato destro
• l'arteria carotide è facile da identificare
• approccio preferito nei bambini di età inferiore a 2 anni

• tasso di fallimento del cateterismo leggermente più elevato
• rischio forse più elevato di infezione

Controindicazioni

Il trauma cervicale con gonfiore o distorsione anatomica nel sito della venipuntura è la controindicazione più importante. La limitazione del movimento del collo è una controindicazione relativa nei pazienti coscienti. Anche la presenza del collare di Shants pone un certo problema.

Sebbene l’emostasi sia una controindicazione relativa al cateterismo venoso centrale, l’approccio giugulare è preferito perché i vasi in quest’area sono comprimibili. In presenza di diatesi emorragica è necessario considerare la possibilità di cateterizzazione della vena femorale.

La patologia delle arterie carotidi (blocco o placche aterosclerotiche) è una controindicazione relativa al cateterismo della vena giugulare: la puntura accidentale dell'arteria durante la manipolazione può portare alla rottura della placca e al tromboembolia.

Inoltre, la compressione prolungata dell'arteria in caso di sanguinamento può portare a un mancato afflusso di sangue al cervello.

Se la precedente cannulazione della vena succlavia non è riuscita, per un tentativo successivo è preferibile l'accesso alla vena giugulare ipsilaterale. In questo modo si possono evitare complicanze iatrogene bilaterali.

Anatomia della vena giugulare

La vena giugulare inizia medialmente al processo mastoideo alla base del cranio, scende e, passando sotto l'estremità sternale della clavicola, confluisce nella vena succlavia per formare la vena cava superiore (brachiocefalica).

La vena giugulare, l'arteria carotide interna e il nervo vago insieme nella membrana carotidea si trovano in profondità rispetto al muscolo sternocleidomastoideo, a livello della cartilagine tiroidea. All'interno della membrana carotide, la vena giugulare occupa solitamente una posizione anterolaterale, l'arteria carotide si trova medialmente e leggermente posteriormente.

Questa posizione è relativamente permanente, ma gli studi hanno scoperto che l’arteria carotide può sovrapporsi alla vena. La vena giugulare normalmente localizzata migra medialmente mentre si avvicina alla clavicola, dove può trovarsi direttamente sopra l'arteria carotide.

Utilizzando l'approccio centrale più comune, la vena giugulare potrebbe essere più laterale del previsto. Inoltre, nel 5,5% degli studiati, la vena giugulare era addirittura mediale all'arteria carotide.

La posizione relativa della vena giugulare e dell'arteria carotide dipende anche dalla posizione della testa. Un'eccessiva rotazione della testa può far sì che l'arteria carotide si trovi sopra la vena.

I punti di riferimento anatomici per localizzare la vena sono l'incisura sternale, la clavicola e il muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Le due teste del GCS e la clavicola formano un triangolo, che è un punto chiave per l'identificazione anatomica dei vasi.

La vena giugulare si trova all'apice del triangolo e prosegue lungo la testa mediale del GCL, occupando una posizione al centro del triangolo a livello della clavicola prima di unirsi alla vena succlavia e formare la vena cava. A livello della cartilagine tiroidea, la vena giugulare si trova appena più in profondità del GCS.

A causa della sua connessione con la vena succlavia e l'atrio destro, la vena giugulare pulsa. A differenza delle arterie, questa pulsazione non è palpabile. All'imaging, tuttavia, la presenza di pulsazione venosa funge da indicatore della pervietà della vena giugulare nell'atrio destro.

La dimensione della vena giugulare cambia con la respirazione. A causa della pressione intratoracica negativa alla fine dell'inspirazione, il sangue dalle vene fluisce nell'atrio destro e le vene giugulari diminuiscono di diametro. Al contrario, a fine espirazione, l’aumento della pressione intratoracica impedirà il ritorno del sangue nell’atrio destro e aumenterà il diametro delle vene giugulari.

Un'altra caratteristica unica della vena giugulare è la sua distensibilità. La vena si ingrandirà quando la pressione nelle vene aumenta, cioè quando c'è resistenza al flusso sanguigno nell'atrio destro, come nel caso di una trombosi.

La distensibilità può essere utile quando si stabilisce un accesso venoso centrale. L'utilizzo della posizione a testa in giù del paziente (posizione di Trendelenburg) o della manovra di Valsalva aumenta il diametro della vena giugulare, aumentando la probabilità di successo della puntura.

Posizione del paziente

Dopo aver spiegato la procedura al paziente e ottenuto il consenso informato, se possibile, il paziente deve essere posizionato. Il posizionamento è fondamentale per massimizzare il successo del cateterismo venoso cieco.

Posizionare il paziente in posizione supina con la testa inclinata all'indietro di circa 15°-30°. Allontanare leggermente la testa dal sito della puntura. Girare la testa di oltre il 40% aumenta il rischio di bloccare la vena giugulare con l'arteria carotide. Un cuscino posizionato sotto le scapole talvolta aiuta ad allungare il collo e ad enfatizzare i punti di riferimento anatomici.

Il medico si trova accanto alla testata del letto e tutta l'attrezzatura deve essere a portata di mano. A volte è necessario spostare il letto al centro della stanza in modo che in fondo alla stanza possa esserci un tavolo o un altro piano di lavoro.

Chiedere al paziente di eseguire una manovra di Valsalva prima di inserire l'ago per aumentare il diametro della vena giugulare. Se la collaborazione con il paziente non è possibile, la puntura viene coordinata con l'atto della respirazione, poiché il diametro della vena giugulare aumenta immediatamente prima della fase di inspirazione.

Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, al contrario, il massimo aumento della pressione intratoracica e l'aumento del diametro della vena si verificano al termine della fase inspiratoria. Premendo sulla zona addominale si provoca anche il rigonfiamento della vena giugulare.

Accesso venoso centrale: cateterizzazione della vena giugulare interna - due accessi

UN. Monitoraggio della pressione venosa centrale.

B. Nutrizione parenterale.

C. Infusione di farmaci a lungo termine.

D. Somministrazione di agenti inotropi.

F. Difficoltà durante la puntura delle vene periferiche.

UN. Anamnesi di intervento chirurgico al collo (dal lato del cateterismo proposto).

B. Sepsi non trattata.

C. Trombosi venosa

UN. Antisettico per il trattamento della pelle.

B. Guanti e salviette sterili.

C. Aghi calibro 22 e 25.

D. Siringhe da 5 ml (2).

e. Cateteri e dilatatori adatti.

F. Sistema trasfusionale (riempito).

G. Ago per cateterismo calibro 18 (5-8 cm di lunghezza), filo guida a forma di J calibro 0,035.

io. Bende sterili, j. Bisturi

j. Materiale di sutura (seta 2-0).

Sdraiato sulla schiena nella posizione Trendelenburg. Ruotare la testa del paziente di 45° nella direzione opposta (Fig. 2.5).

6. Tecnologia - accesso centrale:

UN. Determinare l'apice del triangolo formato dai peduncoli del muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Sentire anche la vena giugulare esterna e l'arteria carotide (Fig. 2.6).

B. Trattare la pelle del collo con una soluzione antisettica e coprire con materiale sterile.

C. Iniettare l'anestetico con un ago calibro 25 nella pelle e nel tessuto sottocutaneo nel punto all'apice del triangolo. Tirare sempre l'ago verso di sé prima di iniettare l'anestetico perché la vena potrebbe essere molto superficiale.

D. Senti il ​​polso sull'arteria carotide con l'altra mano e spostala con attenzione verso il lato mediale.

e. Posizionare un ago calibro 22 sulla siringa. Inserire l'ago nella punta nella parte superiore del triangolo con un angolo di 45-60° rispetto alla superficie della pelle, dirigendo la punta dell'ago verso il capezzolo sullo stesso lato.

G. Se compaiono inaspettatamente aria o sangue arterioso, interrompere immediatamente la procedura e consultare la Sezione I.B.8 di seguito.

io. Inserire un ago da puntura calibro 18 nello stesso modo descritto in (e) e (f) e con la stessa angolazione (Fig. 2.7).

J. Se si ottiene un buon flusso di ritorno del sangue, scollegare la siringa e premere il foro dell'agocannula con il dito per prevenire l'embolia gassosa.

j. Inserire il filo guida a forma di J attraverso l'ago verso il cuore, mantenendolo nella stessa posizione (tecnica di Seldinger). Il conduttore deve passare con una resistenza minima.

l. Se si incontra resistenza, rimuovere il filo guida, confermare la posizione dell'ago aspirando il sangue nella siringa e, se si ottiene un buon flusso sanguigno, reinserire il filo guida.

N. Espandere il foro della puntura con un bisturi sterile.

O. Inserire il catetere venoso centrale sopra il filo guida (mantenendo il filo guida sempre in posizione) circa 9 cm a destra e 12 cm a sinistra.

R. Rimuovere il filo guida, aspirare il sangue per confermare la posizione endovenosa del catetere e stabilire un'infusione di soluzione isotonica sterile. Fissare il catetere alla pelle con suture di seta. Applicare una benda sterile sulla pelle.

Q. Impostare la velocità di infusione IV su 20 ml/ora ed eseguire una radiografia del torace portatile per confermare la posizione del catetere della vena cava superiore ed escludere il pneumotorace.

UN. Individuare il bordo laterale del GCSM e il punto in cui la vena giugulare esterna lo attraversa (circa 4-5 cm sopra la clavicola) (Fig. 2.8).

B. Trattare la pelle del collo con una soluzione antisettica e coprirla con materiale sterile.

Con. Anestetizzare la pelle e il tessuto sottocutaneo con un ago calibro 25 0,5 cm sopra l'intersezione del GCM e della vena giugulare esterna. Sempre Tirare sempre l'ago verso di sé prima di iniettare l'anestetico, poiché la vena potrebbe essere molto superficiale.

D. Inserire un ago calibro 22 nel punto A e spostarlo lentamente in avanti e in basso verso l'incisura giugulare dello sterno, mantenendo costantemente il vuoto nella siringa (Fig. 2.9).

e. Se non vi è flusso sanguigno di ritorno dopo aver fatto avanzare l'ago di 3 cm, rimuovere lentamente l'ago aspirando con la siringa. Se non c'è sangue, forare nuovamente nello stesso punto, cambiando leggermente la direzione dell'ago dalla tacca giugulare dello sterno verso la puntura. Se ancora non si ottiene il sangue, controllare i punti topografici e dopo tre tentativi infruttuosi passare dal lato opposto.

G. Se nella siringa appare sangue venoso, annotare la posizione dell'ago e l'angolo con cui è entrato nella vena e rimuovere l'ago. Per ridurre il sanguinamento, esercita pressione sull'area con il dito. L'ago può anche essere lasciato come segno di identificazione.

H. Inserire un ago da puntura calibro 18 nello stesso modo descritto in (d) ed (e) e con la stessa angolazione.

io. Se c'è un buon riflusso del sangue, rimuovere la siringa e applicare una pressione sul foro dell'ago con il dito per prevenire l'embolia gassosa.

j. Se si incontra resistenza, rimuovere il filo guida, controllare la posizione dell'ago aspirando il sangue nella siringa e, se si ottiene un buon flusso sanguigno, reinserire il filo guida.

l. Una volta passato il filo guida, rimuovere l'ago, monitorando costantemente la posizione del filo guida.

M. Espandere il foro della puntura con un bisturi sterile.

N. Inserire il catetere venoso centrale sopra il filo guida (tenendo il filo guida) per circa 9 cm a destra e 12 cm a sinistra.

UN. Puntura dell'arteria carotide

Rimuovere immediatamente l'ago ed esercitare pressione sull'area con il dito.

Se la pressione digitale non è efficace, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

Prova a rimuovere l'aria aspirando attraverso il catetere.

In caso di emodinamica instabile (arresto cardiaco), iniziare la rianimazione e decidere sulla toracotomia.

Se l'emodinamica è stabile, girare il paziente sul lato sinistro e nella posizione di Trendelenburg per “bloccare” l'aria nel ventricolo destro. Un esame radiografico del torace in questa posizione consentirà di identificare l'aria quando si accumula in quantità significative e può essere utilizzata per il controllo dinamico.

L'aria scomparirà gradualmente.

Se si sospetta uno pneumotorace tensivo, inserire un ago calibro 16 nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclavicolare per la decompressione.

Se pneumotorace< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Se il pneumotorace > 10%, drenare lo spazio pleurico.

Nell'atrio destro (RA) o nel ventricolo destro (RV), confina con la parete della vena: tirare il catetere fino a raggiungere la vena cava superiore.

Nella vena succlavia: fissare il catetere; non è necessario alcuno spostamento.

La puntura del glomerulo carotideo può portare allo sviluppo temporaneo della sindrome di Horner, che di solito si risolve da sola.

Le aritmie atriali o ventricolari sono associate all'irritazione del RA e del RV da parte del filo guida o del catetere e solitamente cessano dopo che il catetere viene spostato nella vena cava superiore.

Le aritmie continue richiedono un trattamento farmacologico.

1. Indicazioni: a. Ostruzione completa o parziale delle vie respiratorie superiori. B. Mascelle serrate in pazienti incoscienti o intubati. C. La necessità di aspirazione dall'orofaringe.

1. Indicazioni: a. Monitoraggio della pressione venosa centrale. B. Nutrizione parenterale. C. Infusione di farmaci a lungo termine. D. Somministrazione di agenti inotropi. e. Emodialisi. F. Difficoltà durante la puntura delle vene periferiche.

1. Indicazioni: a. Impossibilità di cateterizzare la vena succlavia o giugulare interna per misurare la CVP o somministrare agenti inotropi. B. Emodialisi.

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19-20 giugno 2017, Zaporizhzhya

Cateterizzazione della vena giugulare interna

La puntura e il cateterismo delle vene, in particolare di quelle centrali, sono manipolazioni molto diffuse nella medicina pratica. Attualmente le indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna sono state ampliate. L'esperienza dimostra che questa manipolazione non è abbastanza sicura. È estremamente importante conoscere l'anatomia topografica della vena giugulare interna e la tecnica per eseguire questa manipolazione. Il vantaggio del cateterismo della vena giugulare interna è che si verificano meno danni alla pleura e ai polmoni. Allo stesso tempo, a causa della mobilità della vena, la sua puntura è più difficile.

La puntura percutanea e il cateterismo della vena giugulare interna sono una manipolazione efficace, ma non sicura, e pertanto solo un medico appositamente formato con determinate abilità pratiche può essere autorizzato a eseguirla. Inoltre, è necessario familiarizzare il personale infermieristico con le regole per l'utilizzo dei cateteri nella vena succlavia e per la loro cura.

A volte, quando sono soddisfatti tutti i requisiti per la puntura e la cateterizzazione della vena giugulare interna, possono verificarsi ripetuti tentativi falliti di cateterizzare la nave. In questo caso, è molto utile "cambiare mano": chiedi a un altro medico di eseguire questa manipolazione. Ciò non screditerà in alcun modo il medico che ha eseguito la puntura senza successo, ma, al contrario, lo eleverà agli occhi dei suoi colleghi, poiché un'eccessiva tenacia e “testardaggine” in questa materia possono causare danni significativi al paziente.

La regola d'oro per qualsiasi cateterismo è che dovresti sentirti a tuo agio, tutto ciò di cui hai bisogno dovrebbe essere a portata di mano sul tuo lato dominante.

Anatomia clinica della vena giugulare interna

La vena giugulare interna vaporosa, di mm di diametro, parte dal seno sigmoideo nel foro giugulare con estensione superiore a bulbo. Il tronco venoso, circondato dai linfonodi profondi del collo, è adiacente prima alla carotide interna e poi all'arteria carotide comune, situata insieme al nervo vago e all'arteria come parte del fascio neurovascolare nella guaina fasciale. Nella parte inferiore del collo passa verso l'esterno dall'arteria carotide comune, forma un prolungamento inferiore - il bulbo, si collega con la vena succlavia, formando l'angolo venoso, e quindi con la vena brachiocefalica. La parte inferiore della vena si trova dietro l'attacco delle teste sternale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo ed è strettamente premuta sulla superficie posteriore del muscolo dalla fascia. Dietro la vena si trovano la fascia prevertebrale del collo, i muscoli prevertebrali, i processi trasversali delle vertebre cervicali, alla base del collo - l'arteria succlavia con i suoi rami, i nervi frenico e vago e la cupola della pleura.

La vena ha la capacità di espandersi in modo significativo, adattandosi all'aumento del flusso sanguigno. La proiezione della vena giugulare interna è determinata dalla linea che collega il processo mastoideo con il bordo mediale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo.

Gli affluenti della vena giugulare interna si dividono in intracranici ed extracranici. I primi comprendono i seni della dura matris del cervello, il sinus durae matris, e le vene cerebrali che vi confluiscono, vv. cerebri, vene delle ossa craniche, vv. diploicae, vene dell'organo uditivo, vv. auditivae, vene orbitali, vv. ophtalmicae e vene della dura madre, vv. meningee. Del secondo gruppo fanno parte le vene della superficie esterna del cranio e del viso, che confluiscono nella vena giugulare interna lungo il suo decorso:

1. V. facialis, vena facciale. I suoi affluenti corrispondono ai rami dell'a. facialis e trasportano il sangue da varie formazioni facciali.
2. V. retromandibular, la vena retromandibolare, raccoglie il sangue dalla regione temporale. Più in basso al v. retromandibularis confluisce in un tronco che trasporta il sangue dal plesso pterygoideus (plesso spesso tra mm. pterygoidei), dopo di che v. retromandibularis, passando attraverso lo spessore della ghiandola parotide insieme all'arteria carotide esterna, sotto l'angolo della mascella inferiore si fonde con v. facciale. Il percorso più breve che collega la vena facciale con il plesso pterigoideo è la vena anastomotica (v. anastomotica facialis), che si trova a livello del bordo alveolare della mandibola. Collegando le vene superficiali e profonde del viso, la vena anastomotica può diventare una via di diffusione dell'infezione e quindi ha un significato pratico. Esistono anche anastomosi della vena facciale con le vene orbitali. Esistono quindi connessioni anastomotiche tra le vene intracraniche ed extracraniche, nonché tra le vene profonde e superficiali del viso. Di conseguenza, si forma un sistema venoso a più livelli della testa e una connessione tra le sue varie divisioni.
3. Vv. faringee, vene faringee, che formano un plesso (plexus pharygneus) sulla faringe, scorrono direttamente in v. jugularis interna, o confluire in v. facciale.
4. V. lingualis, la vena linguale, accompagna l'arteria con lo stesso nome.
5. Vv. tyroideae superiores, vene tiroidee superiori, raccolgono il sangue dalle parti superiori della ghiandola tiroidea e della laringe.
6. V. tiroidea media, la vena media della tiroide, parte dal bordo laterale della ghiandola tiroidea e confluisce nella v. giugulare interna. Sul bordo inferiore della ghiandola tiroidea è presente un plesso venoso spaiato, plesso tiroideo impar, dal quale il deflusso avviene attraverso il vv. tiroideae superiores nel v. jugularis interna, nonché vv. tiroideae interiores e v. tiroidea ima nelle vene del mediastino anteriore.

Esistono collegamenti tra le vene intracraniche ed extracraniche attraverso le cosiddette laureate, vv. emissariae, passando attraverso le corrispondenti aperture nelle ossa craniche (forame parietale, forame mastoideum, canalis condylaris).

Indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna

1. Inefficacia e impossibilità di infusione nelle vene periferiche (anche durante il salasso):

a) a causa di un grave shock emorragico, che porta ad un forte calo della pressione sia arteriosa che venosa (le vene periferiche collassano e l'infusione in esse è inefficace);

b) con struttura reticolare, mancanza di espressione e localizzazione profonda delle vene superficiali.

2. Necessità di una terapia infusionale intensiva e a lungo termine:

a) per ricostituire la perdita di sangue e ripristinare l'equilibrio dei liquidi;

b) per pericolo di trombosi dei tronchi venosi periferici quando:

Permanenza prolungata di aghi e cateteri nel vaso (danno all'endotelio venoso);

La necessità di somministrare soluzioni ipertoniche (irritazione delle vene intimali).

3. Necessità di studi diagnostici e di controllo:

a) determinazione e successivo monitoraggio della dinamica della pressione venosa centrale, che consente di stabilire:

Velocità e volume delle infusioni;

Effettuare una diagnosi tempestiva di insufficienza cardiaca;

b) sondare e contrastare le cavità del cuore e dei grandi vasi;

c) ripetuti prelievi di sangue per esami di laboratorio.

4. Stimolazione transvenosa.

5. Effettuare la disintossicazione extracorporea utilizzando metodi di chirurgia del sangue: emosorbimento, emodialisi, plasmaferesi, ecc.

Controindicazioni al cateterismo della vena giugulare interna

1. Anamnesi di intervento chirurgico al collo (dal lato del cateterismo proposto).
2. Gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue.
3. Ferite, ulcere, ustioni infette nell'area della puntura e della cateterizzazione (rischio di generalizzazione dell'infezione e sviluppo di sepsi)

Mezzi di base e organizzazione della puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna

Medicinali e farmaci:

1. soluzione anestetica locale;
2. soluzione di eparina (5000 unità in 1 ml) – 5 ml (1 flacone) o soluzione di citrato di sodio al 4% – 50 ml;
3. antisettico per il trattamento del campo chirurgico (ad esempio soluzione al 2% di tintura di iodio, alcool al 70%, ecc.);

Pila di strumenti e materiali sterili:

1. siringaml – 2;
2. aghi per iniezione (sottocutanei, intramuscolari);
3. ago per la cateterizzazione della vena;
4. catetere endovenoso con cannula e tappo;
5. una linea guida lunga 50 cm e spessore corrispondente al diametro del lume interno del catetere;
6. strumenti chirurgici generali;
7. materiale di sutura.

1. foglio – 1;
2. tagliare il pannolino 80 X 45 cm con un ritaglio rotondo con un diametro di 15 cm al centro - 1 o tovaglioli grandi - 2;
3. maschera chirurgica – 1;
4. guanti chirurgici – 1 paio;
5. materiale per medicazioni (palline di garza, tovaglioli).

Il cateterismo con puntura della vena succlavia deve essere eseguito nella sala di trattamento o in uno spogliatoio pulito (non purulento). Se necessario, viene eseguito prima o durante l’intervento chirurgico sul tavolo operatorio, sul letto del paziente, sul luogo dell’incidente, ecc.

Il tavolo di manipolazione è posto alla destra dell'operatore in un luogo comodo per il lavoro e coperto con un telo sterile piegato a metà. Sul lenzuolo vengono posizionati strumenti sterili, materiale di sutura, materiale bix sterile e anestetico. L'operatore indossa guanti sterili e li tratta con un antisettico. Quindi il campo chirurgico viene trattato due volte con un antisettico e limitato a un pannolino tagliente sterile.

Dopo queste misure preparatorie, inizia la cateterizzazione puntura della vena succlavia.

1. Anestesia locale da infiltrazione.
2. Anestesia generale:

a) anestesia per inalazione - di solito nei bambini;

b) anestesia endovenosa - più spesso negli adulti con comportamento inappropriato (pazienti con disturbi mentali e persone irrequiete).

Esistono tre approcci alla vena giugulare interna.

Approccio posteriore: con l'accesso posteriore, l'ago viene inserito lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo in direzione craniale, direttamente all'intersezione con la vena giugulare esterna, verso l'incisura giugulare dello sterno - l'ago viene inserito nella vena a una distanza di 5 cm dal sito di iniezione sulla pelle

Approccio anteriore: nell'approccio anteriore, la testa viene mantenuta in posizione neutra o leggermente ruotata (solo 5°) verso il lato controlaterale (dopo aver esaminato la colonna cervicale) - l'arteria carotide viene palpata e localizzata per evitare la sua puntura accidentale - l'arteria carotide viene palpata e localizzata per evitare la sua puntura accidentale. l'ago viene angolato di 60° rispetto alla pelle, inserito nell'apice del triangolo, formato da due bracci del muscolo sternocleidomastoideo, e diretto verso il capezzolo dallo stesso lato; l'ago viene inserito nella vena a una distanza di 1,5 cm dal sito di iniezione sulla pelle

Accesso centrale: il percorso più conveniente e comune è il percorso di cateterizzazione centrale. Come con gli altri metodi, il paziente viene posto nella posizione Trendelenburg con un'inclinazione di 15-25° e la testa viene girata nella direzione opposta. Una leggera estensione del collo si ottiene utilizzando un cuscino posto sotto le spalle. Il medico, stando alla testa del paziente, inserisce un ago al centro del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo e della clavicola (0,25-1 cm lateralmente all'estremità sternale della clavicola). L'ago viene diretto caudalmente sul piano sagittale con un angolo di 30-40° rispetto alla pelle sul piano frontale. Quando si passa l'ago, la sensazione di "affondamento" si verifica due volte: quando si fora la fascia cervicale (negli adulti) e una vena. La puntura venosa avviene a una profondità di 2-4 cm.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena giugulare interna

Posizione del paziente: orizzontale, non è necessario posizionare un cuscino sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”). La testata del lettino è abbassata (posizione Trendelenburg). L'arto superiore dal lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato, mentre l'assistente tira l'arto superiore verso il basso, la testa viene girata nella direzione opposta di 90 gradi. In caso di condizioni gravi del paziente, la puntura può essere eseguita in posizione semiseduta.

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito: giusto (giustificazione – vedi sopra).

Vengono mostrati i principali punti di riferimento utilizzati per selezionare il punto di puntura: il muscolo sternocleidomastoideo, le sue gambe sternale e clavicolare, la vena giugulare esterna, la clavicola e l'incisura giugulare. Sono mostrati i punti di puntura più comunemente utilizzati: approccio anteriore; 2 - accesso centrale; 3 - accesso posteriore; 4 - accesso sopraclavicolare. Sono possibili varie varianti, ad esempio la foratura in un punto compreso tra i punti 2 e 4; alcuni manuali lo chiamano accesso inferiore centrale, ecc. Puoi trovare almeno altri tre punti di foratura menzionati nei manuali. Ricorda, se riesci a sentire chiaramente la pulsazione dell'arteria carotide sul lato della puntura e riesci persino a spostarla con il dito nella direzione mediale, ciò non garantisce una puntura riuscita della vena, ma ti salverà dalla puntura dell'arteria carotide in quasi il 100% dei casi. Ricorda come passa la IJV rispetto all'arteria carotide dopo essere uscita dalla cavità cranica. Nel terzo superiore dietro l'arteria, nel terzo medio lateralmente, nel terzo inferiore passa anteriormente, collegandosi con la vena succlavia ipsilaterale approssimativamente a livello del segmento anteriore della prima costola.

La puntura venosa con accesso posteriore (o laterale) viene eseguita dal punto di puntura situato all'intersezione della vena giugulare esterna e del bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo; se la vena giugulare esterna non è pronunciata, è possibile concentrarsi sulla vena superiore bordo della cartilagine tiroidea. L'ago viene fatto passare sotto il muscolo in direzione dell'incisura giugulare e nella siringa viene mantenuto il vuoto. La vena viene forata ad una profondità compresa tra 2 e 5 cm.Se non fosse possibile forare la vena nella direzione prescelta, è possibile modificare l'angolo di attacco sia in direzione più craniale che in direzione caudale. Le considerazioni sulla sicurezza richiedono cautela; Quando si ripetono i tentativi di puntura, provare a controllare la posizione dell'arteria carotide, utilizzare la tecnica della puntura esplorativa con un ago di calibro più piccolo.

In questo esempio, la direzione dell'ago è stata cambiata in una direzione più caudale, tuttavia, l'ago è ancora diretto sotto il muscolo sternocleidomastoideo. Dopo aver prelevato il sangue nella siringa, valutarne il colore (se il volume della soluzione nella siringa è grande o se nella soluzione sono presenti anestetici locali, il sangue può apparire scarlatto a causa della diluizione o dell'interazione con l'anestetico locale). Prova a iniettare indietro il sangue, valutando la resistenza: in questo modo restituirai alcuni millilitri di sangue caldo al paziente e potrai sospettare una puntura arteriosa se c'è una resistenza significativa.

Rimuovere con attenzione la siringa dall'ago. Per garantire che la mano che tiene l'ago per la puntura non tremi mentre si posiziona la siringa sul tavolo e si prende la guida a forma di J, provare ad appoggiare la mano sul paziente. Il conduttore deve essere portato anticipatamente in posizione di lavoro e messo a portata di mano, in modo da non doversi piegare eccessivamente nel tentativo di prenderlo, in questo caso probabilmente vi accorgerete che l'ago è uscito dalla vena, perché Hai perso il controllo dell'ago.

Il conduttore non deve incontrare una resistenza significativa quando viene inserito; a volte si può sentire il caratteristico attrito della superficie ondulata del conduttore contro il bordo tagliato dell'ago se esce con un ampio angolo. Se senti resistenza non cercare di estrarre il conduttore, puoi provare a ruotarlo e se appoggia contro la parete della vena potrebbe scivolare ulteriormente. Riportando indietro il conduttore, questo può impigliarsi nella treccia sul bordo del taglio e, nella migliore delle ipotesi, “sfaldarsi”; nel peggiore dei casi, il conduttore verrà tagliato e si avranno problemi non commisurati alla comodità di controllare la posizione dell'ago senza rimuoverlo, ma rimuovendo il conduttore. Quindi, se c'è resistenza, rimuovi l'ago con la guida e riprova, sapendo già dove passa la vena. Se il tentativo ripetuto termina allo stesso modo, puoi capovolgere il filo guida e provare a inserirlo nell'ago con l'estremità diritta. In caso di insuccesso, modificare il punto di foratura. Dopo aver fatto passare con successo il filo guida per una distanza non superiore a 20 cm (per evitare di provocare aritmie atriali), rimuovere l'ago tenendo il filo guida.

In questo esempio viene eseguita una doppia puntura della vena giugulare interna, poiché per quasi tutte le operazioni con circolazione artificiale installiamo un introduttore e un catetere aggiuntivo. La vena giugulare interna viene utilizzata perché è facilmente accessibile per la puntura, l'emostasi compressiva e per una serie di altri motivi. La vena succlavia non viene praticamente perforata dall'approccio succlavio, perché il catetere viene spesso schiacciato tra la costola e la clavicola quando lo sterno è retratto. In connessione con l'installazione di due cateteri, lasciamo la prima guida in posizione per evitare tagli o danni al catetere da parte dell'ago durante la puntura e la utilizziamo come guida aggiuntiva che indica la posizione della vena.

Il punto di foratura dall'accesso centrale è classico, cioè l'angolo formato dalle gambe sternale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. L'ago viene fatto passare con un angolo di gradi verso il capezzolo ipsilaterale. Se non c'è vena in questa direzione, puoi provare a cambiare leggermente la direzione verso il lato mediale o laterale. Ricordare che la vena si trova solitamente ad una profondità di 1-3 cm; nei pazienti delicati può trovarsi quasi sotto la pelle.

Dopo aver scollegato con attenzione l'ago, controllarne la posizione appoggiando la siringa sul tavolo e prelevando il filo guida. Inserire il conduttore nella vena per non più di 20 cm, seguendo le regole sopra descritte.

Tenendo il filo guida, rimuovere l'ago. Ora abbiamo una bella immagine: due fili che sporgono dal collo di una persona. È possibile iniziare l'inserimento sequenziale del catetere e della guaina.

Per installare l'introduttore è necessario inserire un dilatatore nel suo lume; se l'uscita laterale è integrata nel corpo dell'introduttore è opportuno mettere su di essa un rubinetto a tre vie per non perdere sangue dopo aver rimosso il dilatatore. Tutte queste manipolazioni vengono eseguite in anticipo sul tavolo di manipolazione. Prima di introdurre il sistema introduttore-dilatatore, è necessario tagliare con un bisturi la pelle ed il tessuto sottostante nel punto di ingresso nella pelle del conduttore, nella direzione del suo ulteriore passaggio. La profondità della dissezione dipende dalla distanza alla quale siete entrati nella vena; se ciò è avvenuto direttamente sotto la pelle, dovete solo tagliare la pelle con un bisturi per una lunghezza sufficiente ad inserire l'introduttore. Fare ogni sforzo per non tagliare la vena.

Il sistema introduttore-dilatatore viene introdotto attraverso il filo guida. Cerca di tenere il catetere con le dita più vicino alla pelle per evitare di piegare la guida e causare ulteriori traumi al tessuto o addirittura alla vena. Non è necessario inserire fino in fondo un dilatatore rigido con l'introduttore; dopo che l'estremità distale dell'introduttore è entrata nella vena, scorrerà facilmente ulteriormente senza il dilatatore e rimuovendo quest'ultimo ti risparmierai dal rischio di strappo la vena. Ricordarsi di rimuovere contemporaneamente sia il filo guida che il dilatatore, dopodiché l'introduttore viene sigillato con una valvola emostatica.

Rimozione del dilatatore e del filo guida.

La posizione dell'introduttore viene verificata mediante aspirazione di sangue venoso. L'introduttore viene lavato con una soluzione di cloruro di sodio. Fissato alla pelle con una legatura. Si consiglia di realizzare un cappio attorno all'introduttore stesso e di posizionare un secondo cappio sul braccio laterale per fissarlo assialmente.

L’uso della guida ecografica è stato suggerito come metodo per ridurre il rischio di complicanze durante il cateterismo venoso centrale. Secondo questa tecnica, viene utilizzato un test ad ultrasuoni per localizzare la vena e misurare la profondità della sua posizione sotto la pelle. Quindi, sotto il controllo dell'ecografia, l'ago viene fatto passare attraverso il tessuto nel vaso. La guida ecografica durante il cateterismo della vena giugulare interna riduce le complicazioni meccaniche, gli errori di posizionamento del catetere e il tempo richiesto per il cateterismo. La connessione anatomica fissa della vena succlavia alla clavicola rende il cateterismo ecoguidato più difficile rispetto al cateterismo basato su punti di riferimento esterni. Come tutte le nuove tecniche, il cateterismo ecoguidato richiede pratica. Se in ospedale è disponibile un’apparecchiatura ecografica e i medici sono adeguatamente formati, di solito si deve prendere in considerazione la guida ecografica.

Puntura della vena lungo l'asse corto mediante la tecnica del “triangolo”. La tecnica dei “triangoli” si basa sul calcolo dei cateti e degli angoli di un triangolo rettangolo. Il sensore è posizionato rigorosamente perpendicolare alla pelle, formando un angolo di 90⁰. Si nota la profondità della parete venosa (la Figura 11 mostra un esempio con una profondità della vena di 1,5 cm). La stessa distanza si deposita sulla pelle. I cateti uguali di un triangolo rettangolo determinano che l'angolo formato dall'ipotenusa è 45⁰. Mantenere un angolo di iniezione di 45⁰ consentirà di raggiungere il punto in cui l'ago entra nella vena esattamente nel piano di visualizzazione.

Requisiti per la cura del catetere

Prima di ogni iniezione di una sostanza medicinale nel catetere, è necessario ottenere da esso un flusso sanguigno libero con una siringa. Se questo tentativo fallisce e il fluido viene iniettato liberamente nel catetere, ciò potrebbe essere dovuto a:

• con il catetere che esce dalla vena;
• con la presenza di un trombo sospeso che, quando cerca di prelevare il sangue dal catetere, agisce come una valvola (raramente osservato);
• con il taglio del catetere appoggiato alla parete della vena.

È impossibile effettuare l'infusione in un tal catetere. Devi prima stringerlo leggermente e riprovare a prelevarne il sangue. Se ciò fallisce, il catetere deve essere rimosso incondizionatamente (rischio di inserimento paravenoso o tromboembolia). È necessario rimuovere il catetere dalla vena molto lentamente, creando una pressione negativa nel catetere utilizzando una siringa. Con questa tecnica è talvolta possibile rimuovere un trombo pendente da una vena. In questa situazione è assolutamente inaccettabile rimuovere il catetere dalla vena con movimenti rapidi, poiché ciò può causare tromboembolia.

Per evitare la trombosi del catetere dopo il prelievo di sangue diagnostico e dopo ogni infusione, è necessario sciacquarlo immediatamente con l'eventuale soluzione infusa e assicurarsi di iniettarvi un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formazione di coaguli di sangue può verificarsi quando il paziente tossisce gravemente a causa del reflusso di sangue nel catetere. Più spesso questo viene osservato sullo sfondo di un'infusione lenta. In questi casi è necessario aggiungere eparina alla soluzione trasfusa. Se il liquido è stato somministrato in quantità limitate e non vi è stata un'infusione costante della soluzione, è possibile utilizzare il cosiddetto blocco dell'eparina (“tappo di eparina”): al termine dell'infusione, 2000–3000 unità (0,2–0,3 ml ) di eparina in 2 ml vengono iniettati nel catetere con soluzione salina e lo stesso viene chiuso con un apposito tappo o tappo. Pertanto, è possibile preservare a lungo la fistola vascolare. La presenza di un catetere nella vena centrale richiede un'attenta cura della pelle nel sito di puntura (trattamento quotidiano del sito di puntura con un antisettico e cambio quotidiano di una medicazione asettica). La durata della permanenza del catetere nella vena succlavia, secondo vari autori, varia da 5 a 60 giorni e dovrebbe essere determinata da indicazioni terapeutiche e non da misure preventive (V.N. Rodionov, 1996).

Unguenti, polsini sottocutanei e medicazioni. L’applicazione di una pomata antibiotica (ad esempio, Basitramicina, Mupirocina, Neomicina o Polimixina) al sito del catetere aumenta l’incidenza della colonizzazione del catetere da parte di funghi, promuove l’attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni del catetere che coinvolgono il catetere. flusso sanguigno. Tali unguenti non possono essere utilizzati. Inoltre, l’uso di polsini sottocutanei impregnati di argento non riduce l’incidenza delle infezioni del torrente ematico correlate al catetere e pertanto non è raccomandato. Perché i dati sul tipo ottimale di medicazione (garze contro materiali trasparenti) e sulla frequenza ottimale delle medicazioni sono contrastanti.

Boccole e sistemi per iniezioni senza ago. I tappi del catetere sono una fonte comune di contaminazione, soprattutto durante il cateterismo a lungo termine. È stato dimostrato che l'uso di due tipi di tappi trattati con antisettico riduce il rischio di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. In alcuni ospedali, l’introduzione di sistemi di iniezione senza ago è stata associata ad un aumento del numero di tali infezioni. Questo aumento è dovuto al mancato rispetto dell'obbligo del produttore di cambiare il tappo dopo ogni iniezione e l'intero sistema di iniezione senza ago ogni 3 giorni perché erano necessari cambi del tappo più frequenti prima che l'incidenza delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere tornasse ai livelli basali.

Cambiare il catetere. Poiché il rischio di infezione del catetere aumenta nel tempo, ciascun catetere deve essere rimosso non appena non è più necessario. Durante i primi 5-7 giorni di cateterizzazione, il rischio di colonizzazione del catetere e di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno è basso, ma poi inizia ad aumentare. Numerosi studi hanno esaminato le strategie per ridurre le infezioni del catetere che includono il riposizionamento del catetere con filo guida e il riposizionamento di routine pianificato del catetere. Tuttavia, nessuna di queste strategie ha dimostrato di ridurre le infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere. Infatti, gli scambi programmati di catetere con filo guida sono stati associati a una tendenza verso un aumento delle infezioni del catetere. Inoltre, il posizionamento di un nuovo catetere in un nuovo sito era più comune se il paziente presentava complicazioni meccaniche durante la cateterizzazione. Una meta-analisi di 12 studi sulle strategie di sostituzione del catetere ha rilevato che le prove non supportavano né il riposizionamento del filo guida né il riposizionamento di routine pianificato del catetere. Pertanto il catetere venoso centrale non dovrebbe essere sostituito senza motivo.

1. Lesione all'arteria carotide. Ciò viene rilevato da un flusso pulsante di sangue scarlatto che entra nella siringa. L'ago viene rimosso e il sito di puntura viene premuto per 5-8 minuti. Di solito, una puntura errata di un'arteria non è successivamente accompagnata da alcuna complicazione. Tuttavia, è possibile la formazione di ematomi nel mediastino anteriore.
2. Puntura della cupola della pleura e dell'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace. Un segno incondizionato di danno polmonare è la comparsa di enfisema sottocutaneo. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità toraciche e con mancanza di respiro durante la respirazione profonda. In questi stessi casi, il pneumotorace è più pericoloso. Allo stesso tempo, è possibile un danno alla vena succlavia con lo sviluppo dell'emopneumotorace. Questo di solito accade con ripetuti tentativi falliti di foratura e manipolazioni brusche. L'emotorace può essere causato anche dalla perforazione della parete venosa e della pleura parietale con una guida del catetere molto rigida. L'uso di tali conduttori dovrebbe essere vietato. Lo sviluppo dell'emotorace può anche essere associato a un danno all'arteria succlavia. In questi casi, l'emotorace può essere significativo. Quando si fora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace. Quest'ultimo può manifestarsi come abbondante perdita linfatica esterna lungo la parete del catetere. Esiste una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con successiva trasfusione di varie soluzioni. In questa situazione, dopo la cateterizzazione della vena succlavia, è necessario eseguire una radiografia del torace di controllo per escludere queste complicanze. È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, si possono sviluppare pneumotorace ed enfisema sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, durante il cateterismo difficile, e ancor più durante la puntura accidentale del polmone, è necessario escludere espressamente la presenza di queste complicanze non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nelle 24 ore successive (auscultazione frequente dei polmoni nel tempo , controllo radiografico, ecc.).
3. Se il filo guida e il catetere vengono inseriti troppo in profondità, potrebbero verificarsi danni alle pareti dell'atrio destro., così come la valvola tricuspide con gravi disturbi cardiaci, la formazione di trombi parietali, che possono fungere da fonte di embolia. Alcuni autori hanno osservato un trombo sferico che riempiva l'intera cavità del ventricolo destro. Ciò si osserva più spesso quando si utilizzano fili guida e cateteri rigidi in polietilene. La loro applicazione dovrebbe essere proibito. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici ad una bollitura prolungata prima dell'uso: ciò riduce la rigidità del materiale. Se non è possibile selezionare un conduttore adatto e il conduttore standard è molto rigido, alcuni autori consigliano di eseguire la seguente tecnica: l'estremità distale del conduttore in polietilene viene prima leggermente piegata in modo da formare un angolo ottuso. Un tale conduttore è spesso molto più facile da inserire nel lume della vena senza danneggiarne le pareti.
4. Embolia con filo guida e catetere. L'embolia con un conduttore si verifica a causa del taglio del conduttore dal bordo della punta dell'ago quando si tira rapidamente verso se stesso il conduttore inserito profondamente nell'ago. L'embolia del catetere è possibile quando il catetere viene tagliato accidentalmente e scivola nella vena mentre si tagliano le estremità lunghe del filo di fissaggio con le forbici o un bisturi o quando si rimuove il filo di fissaggio del catetere. Il conduttore non può essere rimosso dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.
5. Embolia gassosa. Nella vena succlavia e nella vena cava superiore, la pressione può normalmente essere negativa. Cause di embolia: 1) aspirazione di aria in una vena durante la respirazione attraverso i padiglioni aperti di un ago o di un catetere (questo pericolo è molto probabile in caso di grave mancanza di respiro con respiri profondi, durante la puntura e la cateterizzazione di una vena con il paziente seduto o con il busto sollevato); 2) collegamento inaffidabile del padiglione del catetere con l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali (nessuna tenuta o separazione inosservata durante la respirazione, accompagnata da aspirazione di aria nel catetere); 3) rimozione accidentale del tappo del catetere durante l'inspirazione. Per prevenire l'embolia gassosa durante la puntura, l'ago deve essere collegato a una siringa e l'inserimento del catetere nella vena, la disconnessione della siringa dall'ago e l'apertura del padiglione del catetere devono essere effettuati durante l'apnea (il paziente trattiene il respiro durante l'inspirazione) o nella posizione Trendelenburg. La chiusura dell'ago aperto o del padiglione del catetere con il dito previene l'embolia gassosa. Durante la ventilazione artificiale, la prevenzione dell'embolia gassosa si ottiene ventilando i polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva di fine espirazione. Quando si esegue l'infusione in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e attento della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.
6. Lesioni al plesso brachiale e agli organi del collo(raramente osservato). Queste lesioni si verificano quando un ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata e con un gran numero di tentativi di perforare la vena in direzioni diverse. Ciò è particolarmente pericoloso quando si cambia la direzione dell'ago dopo che è stato inserito profondamente nel tessuto. In questo caso, l'estremità affilata dell'ago ferisce i tessuti, in modo simile al principio del tergicristallo di un'auto. Per eliminare questa complicazione, dopo un tentativo fallito di puntura della vena, l'ago deve essere completamente rimosso dal tessuto, l'angolo del suo inserimento rispetto alla clavicola deve essere modificato e solo allora deve essere eseguita la puntura. In questo caso, il punto di inserimento dell'ago non cambia. Se il conduttore non passa attraverso l'ago, è necessario utilizzare una siringa per assicurarsi che l'ago sia nella vena e, ancora una volta, tirando leggermente l'ago verso di sé, provare a inserire il conduttore senza forzare. Il conduttore deve passare assolutamente liberamente nella vena.
7. Infiammazione dei tessuti molli nel sito di puntura e l'infezione intracatetere è una complicanza rara. È necessario rimuovere il catetere e osservare più rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi quando si esegue una puntura.
8. Flebotrombosi e tromboflebiti della vena succlavia. Si verifica estremamente raramente, anche con la somministrazione di soluzioni a lungo termine (diversi mesi). L'incidenza di queste complicanze si riduce se vengono utilizzati cateteri non trombogenici di alta qualità. Il lavaggio regolare del catetere con un anticoagulante riduce l'incidenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghi intervalli tra le stesse. In rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. In tali casi è necessario decidere sull'opportunità di mantenere il catetere nella vena succlavia. Se compaiono segni di tromboflebite, il catetere deve essere rimosso e prescritta una terapia adeguata.
9. Disposizione del catetere. Prevede il passaggio di un conduttore e poi di un catetere dalla vena succlavia alla vena giugulare (interna o esterna). Se si sospetta la disposizione del catetere, viene eseguito il controllo radiografico.
10. Ostruzione del catetere. Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla trombosi. Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. Un grave errore è forzare un coagulo di sangue in una vena “irrigando” il catetere introducendovi fluido sotto pressione o liberando il catetere con un filo guida. L'ostruzione può anche essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o che l'estremità appoggia contro la parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinarne la pervietà. I cateteri installati nella vena succlavia devono avere una sezione trasversale all'estremità. L'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità distale è inaccettabile. In questi casi appare una zona del lume del catetere senza anticoagulanti, sulla quale si formano trombi sospesi. È necessario il rigoroso rispetto delle regole per la cura del catetere (vedere la sezione "Requisiti per la cura del catetere").
11. Somministrazione paravenosa di mezzi per infusione-trasfusione e altri farmaci. La più pericolosa è l'introduzione di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni iperosmolari, ecc.) nel mediastino. La prevenzione consiste nel rispetto obbligatorio delle regole per lavorare con un catetere venoso.

Algoritmo per la gestione dei pazienti con infezioni del torrente ematico associate a catetere (CABI)

AMP - farmaci antimicrobici

Algoritmo per la gestione dei pazienti affetti da batteriemia o fungemia.

AMP - farmaci antimicrobici

"Blocco antibatterico" - l'introduzione di piccoli volumi di una soluzione antibiotica ad alta concentrazione nel lume del taglierino CVC, seguita dall'esposizione per diverse ore (ad esempio, 8-12 ore di notte, quando il CVC non è in uso). Come “serratura” possono essere utilizzate: Vancomicina alla concentrazione di 1-5 mg/ml; Gentamin o Amicocin alla concentrazione di 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacina ad una concentrazione di 1-2 mg/ml. Gli antibiotici vengono sciolti in 2-5 ml di NaCl isotonico con l'aggiunta di eparina ED. Prima dell'uso successivo, rimuovere l'Antibacterial Lock CVC.

Caratteristiche della puntura e del cateterismo della vena giugulare interna nei bambini

1. La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti in condizioni di perfetta anestesia, garantendo l'assenza di reazioni motorie nel bambino.
2. Durante la puntura e il cateterismo, il corpo del bambino deve essere posizionato nella posizione Trendelenburg con un cuscino alto sotto le scapole; la testa si inclina all'indietro e gira nella direzione opposta a quella forata.
3. Il cambio della medicazione asettica e il trattamento della pelle attorno al sito di iniezione devono essere effettuati quotidianamente e dopo ogni procedura.
4. L'ago da puntura non deve avere un diametro superiore a 1-1,5 mm e una lunghezza superiore a 4-7 cm.
5. La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti nel modo più atraumatico possibile. Quando si esegue una puntura, per prevenire l'embolia gassosa, è necessario posizionare sull'ago una siringa con una soluzione (soluzione di novocaina allo 0,25%).
6. I conduttori per i cateteri non devono essere rigidi, devono essere inseriti nella vena con molta attenzione.
7. Se il catetere viene inserito in profondità, può facilmente entrare nella parte destra del cuore. Se si sospetta una posizione errata del catetere nella vena, è necessario eseguire un controllo radiografico (2-3 ml di una sostanza radiopaca vengono iniettati nel catetere e viene scattata una foto nella proiezione antero-posteriore). Si consiglia come ottimale la seguente profondità di inserimento del catetere:

Caratteristiche della puntura e del cateterismo della vena giugulare interna negli anziani

Negli anziani, dopo aver forato la vena giugulare e fatto passare un conduttore attraverso di essa, l'inserimento di un catetere incontra spesso notevoli difficoltà. Ciò è dovuto ai cambiamenti dei tessuti legati all’età: bassa elasticità, diminuzione del turgore della pelle e cedimento dei tessuti più profondi.

Vantaggi e svantaggi. La maggior parte dei ricercatori
indicano un basso tasso di posizionamento riuscito del catetere
posizione centrale. L'unica controindicazione è
Potrebbe verificarsi un'infezione locale del sito di inserimento del catetere. Mo-
Possono sorgere difficoltà durante il fissaggio di un catetere inserito nel
tagliare le vene del collo.

Lato preferito.È possibile eseguire il cateterismo
da qualsiasi parte.

Posizione del paziente(Fig. 7.1.a). La testata del tavolo è abbassata
cucciolo a 25°. La testa del paziente è girata di lato, di fronte
falso sito di puntura, braccia tese lungo il corpo.

Posizione operativa(vedi Fig. 7.1.a). In piedi dietro la tua testa
malato.

Utensili. Set per l'inserimento di un catetere attraverso una cannula.

Punti di riferimento anatomici(Fig. 7.1.6). Giugulare esterna
vena e muscolo sternocleidomastoideo. (Brocca esterna-
la nuova vena non può sempre essere vista o palpata -
in questi casi il tentativo di cateterismo dovrebbe essere abbandonato.)

Preparazione. La puntura viene eseguita in condizioni asettiche,
utilizzando l'anestesia locale se necessario.

Precauzioni e raccomandazioni. Se un paziente è sotto narcotici
Quindi, per espandere le vene, i polmoni vengono lasciati per un breve periodo
in uno stato di ispirazione e, se il paziente è cosciente, gli viene chiesto di eseguire
manovra di Valsalva. Per espandere la vena, viene pressata
parte inferiore con il dito, creando un'ostruzione al deflusso del sangue.

Luogo della foratura(vedi Fig. 7.1.6). Sopra il punto in cui la vena è migliore
visibile Per evitare il pneumotorace, la puntura viene eseguita in alto
sopra la clavicola.

Direzione dell'inserimento dell'ago e tecnica di cateterizzazione
(Fig. 7.1.c, d, e). L'ago è collegato ad una siringa riempita con
Soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'estremità dell'ago è installata
versato nel sito di puntura sulla pelle, dirigendo la siringa con un ago
lontano (A). La siringa e l'ago sono girati in questo modo
diretto lungo l'asse della vena (dalla posizione A alla posizione B).
La siringa è leggermente sollevata sopra la pelle. L'ago viene inserito, creando

Fig. 71 Tecnica di cateterizzazione dell'Autore.

vai V la siringa ha un leggero vuoto. Dopo essere stato colpito V vena
si rimuove l'ago dalla cannula e si introduce il catetere venoso centrale
ter Il catetere è fissato saldamente. Se si avverte resistenza
prima di inserire un catetere, eseguire un'iniezione isotonica
soluzione durante la sua somministrazione, il catetere viene ruotato
il suo asse o premere sulla pelle sopra la clavicola. Se l'abbassamento
il catetere nella vena centrale fallisce, rimane lì
posizione che è stata raggiunta perché più spesso
questo è sufficiente per misurare la pressione venosa centrale
esame e prelievo di sangue per l'analisi durante l'anestesia.

Tassi di cateterizzazione riuscita. In 50 pazienti, eseguire
il collegamento alla posizione centrale ha avuto successo nel 72% dei casi.

Complicazioni. Assente.

Riso. 27. Tecnica di cateterizzazione della vena succlavia. 1 - punto di foratura

vena succlavia (on ! vedi sotto clavicola al confine del terzo interno e medio); 2 - inserimento di un conduttore di nylon nella vena dopo prelievi siringa con ago; 3 - inserimento di un catetere in una vena attraverso un filo guida ed estrazione conduttore; 4- fissaggio del catetere a pelle appiccicosa bendare.

no circolazione sanguigna, Che cosa avverte comparsa di erosione O perforazione della vena, atrio destro e ventricolo Corrisponde livello di articolazione 11° costole con lo sterno, dove si forma superiore vuoto vena.

La lunghezza della parte inserita del catetere deve essere determinata dalla profondità di inserimento dell'ago con l'aggiunta della distanza dallo sterno dell'articolazione o-clavicolare al bordo inferiore dell'undicesima costola (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Nell'estremità esterna del catetere viene inserito un ago cannula che funge da adattatore per il collegamento ad una siringa o ad un sistema di infusione. Eseguire un'aspirazione di controllo del sangue. La corretta posizione del catetere è riconosciuta dal movimento sincrono del sangue al suo interno con oscillazioni fino a 1 cm. Se il livello del fluido nel catetere si allontana dall'estremità esterna del catetere ad ogni respiro del paziente, quello interno è nel posto giusto Se il fluido ritorna attivamente, il catetere ha raggiunto l'atrio o addirittura il ventricolo.

Al completamento catetere per ogni infusione chiuso con uno speciale tappo a spina, pre- compilando il suo soluzione di eparina 1000-2500 unità. per 5 ml di soluzione isotonica di cloruro sodio È possibile realizzarlo forando un sottile tappo di sughero ago.

L'estremità esterna del catetere deve essere fissata saldamente alla pelle con una sutura di seta, nastro adesivo, ecc. Il fissaggio del catetere ne impedisce il movimento, il che contribuisce all'irritazione meccanica e chimica dell'intima e riduce l'infezione dovuta alla migrazione dei batteri dalla superficie della pelle nei tessuti più profondi. Durante l'infusione o il blocco temporaneo del catetere con un tappo è necessario prestare attenzione. in modo che il catetere non si riempia di sangue, perché questo può portare a una rapida trombosi. Durante le medicazioni quotidiane, è necessario valutare le condizioni dei tessuti molli circostanti e utilizzare un cerotto battericida.

2. Metodo sopraclavicolare:

Da Diversi metodi danno la preferenza all'accesso dal punto Ioffa. Il punto di iniezione si trova nell'angolo formato dal bordo esterno del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e dal bordo superiore della clavicola. Il gioco è diretto con un angolo di 45° rispetto al piano sagittale e di 15° rispetto al piano frontale. A una profondità di 1-1,5 cm, viene registrato un colpo in una vena. Il vantaggio di questo approccio rispetto a quello succlavio è che la puntura è più accessibile all’anestesista durante gli interventi quando si trova sul lato della testa del paziente: il percorso dell’ago durante la puntura corrisponde alla direzione della vena. In questo caso, l'ago si discosta gradualmente dall'arteria succlavia e dalla pleura, riducendo così il rischio di danneggiarli; sito di iniezione scheletrico

pittoricamente chiaramente definito; la distanza dalla pelle alla vena è più breve, cioè Non ci sono praticamente ostacoli durante la puntura e il cateterismo.

Le complicanze della puntura e della cateterizzazione della vena succlavia sono divise in 3 gruppi:

1. Relativi alla tecnica di puntura e cateterizzazione: pneumotorace, danno al dotto linfatico toracico, puntura della pleura e del polmone con sviluppo di pneumo-. emo-, idro- o chilotorace (a causa del pericolo di pneumotorace bilaterale, i tentativi di puntura della vena dovrebbero essere effettuati solo su un lato (M. Rosen et al., 1986), danno al plesso nervoso brachiale, trachea, tiroide ghiandola, embolia gassosa, puntura dell'arteria succlavia.

La puntura dell'arteria succlavia è possibile:

a) se la puntura della vena viene eseguita durante l'inspirazione, quando il suo lume diminuisce bruscamente;

b) l'arteria, come opzione per la localizzazione, può essere localizzata non dietro, ma davanti alla vena (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P. Savin, AVSmirnov 1991).

Lo scorretto avanzamento del catetere può dipendere dall'ampiezza dell'angolo di Pirogov (confluenza delle vene succlavia e giugulare interna), che, soprattutto a sinistra, può superare i 90°. L'angolo a destra è in media 77° (da 48-103°), a sinistra - 91° (da 30 a 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Ciò talvolta facilita la penetrazione del catetere nella vena giugulare interna. Questa complicazione è accompagnata da una violazione del deflusso del sangue venoso da questa vena, gonfiore del cervello, della metà corrispondente del viso e del collo (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Se le sostanze medicinali vengono somministrate contro il flusso venoso, la circolazione cerebrale può essere interrotta, può comparire dolore nella zona del collo che si irradia al canale uditivo esterno. Una linea guida tagliata accidentalmente da un ago può migrare nella vena giugulare interna (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Causati dalla posizione del catetere: aritmie, perforazione della parete della vena o dell'atrio, migrazione del catetere nella cavità del cuore o dell'arteria polmonare, uscita dalla vena verso l'esterno, iniezione paravasale di liquido, taglio della linea guida con il bordo della punta dell'ago ed embolia della cavità cardiaca, sanguinamento prolungato dal foro di puntura in schiuma;

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3. Causate dalla presenza prolungata di un catetere in una vena: flebo-rombosi, tromboflebiti, embolia polmonare, suppurazione dei tessuti molli lungo il catetere, sepsi da “catetere”, setticemia, setticopiemia.

Yu.M. Lubensky (1981) associa la causa della trombosi del catetere al flusso di sangue al suo interno in pazienti con tosse parossistica, pazienti irrequieti, che cambiano spesso posizione a letto. Prima di tossire, il paziente fa un respiro forzato. In questo momento, la pressione venosa centrale diminuisce, l'infuso scorre dal catetere nella vena succlavia. Con il successivo impulso di tosse, il livello della CVP aumenta bruscamente e il sangue scorre nel catetere e nel sistema di tubi fino al vetro di controllo, dove il sangue si coagula prima che abbia il tempo di ritornare nel flusso sanguigno.

Le vene occipitale, auricolare posteriore, giugulare anteriore, soprascapolare e trasversale del collo e l'arco venoso giugulare confluiscono nella vena giugulare esterna. Il tronco principale della vena giugulare esterna inizia dietro il padiglione auricolare, poi si trova sotto il muscolo sottocutaneo, attraversa obliquamente il muscolo sternocleidomastoideo e discende lungo il suo bordo posteriore. Nella regione sopraclavicolare (al centro della clavicola), la vena perfora la seconda fascia del collo e sfocia nella vena succlavia. 1-2 cm lateralmente all'angolo venoso. Si anastomizza con la vena giugulare interna sotto l'angolo della mandibola.

Proiezione vene: dall'angolo della mascella inferiore verso l'esterno e verso il basso attraverso addome e centro del bordo posteriore muscolo sternocleidomastoideo

metà della clavicola, nei pazienti obesi e nei pazienti con corto collo Vienna no sempre visibile e non palpabile. Sollievo la sua manifestazione è aiutata trattenendo il respiro del paziente, comprimendo le vene giugulari interne o la vena esterna nella parte inferiore parti, Sotto anestesia: i polmoni vengono lasciati in uno stato di inalazione.

Il paziente è nella posizione di Trendelenburg, la testa è girata nella direzione opposta al sito della puntura, le braccia sono distese lungo il corpo.

La vena viene perforata in direzione caudale (dall'alto verso il basso) lungo l'asse nel punto di massima gravità. Dopo che l'ago è entrato nel lume, viene inserito un catetere utilizzando il metodo Seldipger, facendolo passare a livello dell'articolazione toroclavicolare. Collegare il sistema trasfusionale. Una volta eliminato il pericolo di embolia gassosa, la vena sopra la clavicola non è più compressa.