Per citazione: Isakova M.E. Nuovo promettente analgesico ad azione centrale “Zaldiar” in oncologia // Cancro al seno. 2004. N. 19. P.1097

La lotta al dolore correlato al cancro è una delle priorità del programma dell’OMS. Sfortunatamente, il numero di malati di cancro è in crescita in tutto il mondo: ogni anno vengono diagnosticati circa 9 milioni di nuovi casi di cancro. Di questi, circa 4 milioni di pazienti soffrono attualmente ogni anno di dolore di varia intensità (40% dei pazienti con stadi intermedi del processo, 60-80% con una forma generalizzata della malattia). Il dolore non trattato e trattato in modo improprio si verifica nel 25% dei casi in questo gruppo di pazienti che muoiono senza cure adeguate. Il dolore è una delle terribili conseguenze per un malato di cancro. Per i medici, questo è uno dei problemi più difficili di diagnosi e trattamento in oncologia. Il dolore per sua natura può essere classificato come acuto o cronico. Il fatto stesso dell'esistenza del dolore può trasformarsi da un semplice sintomo (il dolore è un segnale d'allarme) in una sindrome complessa (il dolore è una malattia). Il fenomeno del dolore si realizza attraverso un sistema specializzato ed è un processo multiforme che coinvolge molti neurotrasmettitori e recettori sia del sistema nervoso periferico che centrale. I meccanismi fisiopatologici del dolore si dividono in 2 tipologie: nocicettivo, dovuto a danno tissutale (pelle, ossa, articolazioni, muscoli, ecc.) e neuropatico, dovuto a danno o coinvolgimento di strutture nervose a vari livelli del sistema nervoso (radici del plesso, bauli, ecc.). Il dolore acuto è una normale reazione al danno tissutale ed è di grande importanza come sintomo acuto e segnale di allarme. Richiede tutta una serie di procedure diagnostiche per determinarne la causa. Il dolore cronico è causato dalla costante irritazione dei nocicettori nell'area del danno tissutale esistente; il suo ruolo protettivo non è meno ovvio. Il dolore che ha un effetto patogeno, causando disadattamento, è chiamato dolore patologico [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. Il termine “dolore cronico” viene utilizzato in due contesti distinti: dolore oncologico e dolore cronico non oncologico. Il dolore causato dal cancro è più simile al dolore “acuto” persistente. L'intensità del dolore oncologico non dipende direttamente né dal tipo né dall'entità del danno tissutale, ma dipende dal meccanismo di mantenimento del sintomo doloroso. Nel caso del cancro dovremmo parlare di una vera e propria sindrome dolorosa, in cui i sintomi sono il risultato della somma di episodi di dolore acuto che si sono trasformati in dolore cronico. Il dolore accompagna quasi sempre gli stadi avanzati della malattia ed è anche il risultato della terapia antitumorale, una conseguenza della continua crescita del tumore, della sua germinazione nei tessuti circostanti, delle metastasi, dell'infezione e dell'uso di procedure diagnostiche e terapeutiche. Il dolore causato dalla progressione della malattia di base colpisce tutto l'organismo, ma è necessario evidenziare alcuni sintomi importanti a seconda della lesione predominante. Il dolore può essere costante o intensificarsi, scomparire o apparire nel tempo e cambiare sede. Considerando la versatilità delle manifestazioni del dolore cronico, la causa della sua insorgenza e il meccanismo di sviluppo, è necessario utilizzare un approccio integrato in ciascun caso specifico per selezionare un adeguato sollievo dal dolore. Il metodo più semplice e accessibile sia per i pazienti che per i medici è la farmacoterapia. La conoscenza della farmacologia degli analgesici può rendere efficace la terapia del dolore oncologico. Attualmente, gli analgesici non narcotici e narcotici vengono utilizzati nella terapia del dolore secondo uno schema in tre fasi, consistente nell'uso sequenziale di analgesici con potenza crescente in combinazione con la terapia adiuvante all'aumentare dell'intensità del dolore. I progressi significativi nel trattamento del dolore osservati nell'ultimo decennio sono, da un lato, il risultato dei risultati incondizionati dell'industria farmaceutica e, dall'altro, dello studio dei meccanismi del dolore e della selezione dei farmaci con un certo profilo d’azione. Poiché la regolazione centrale è riconosciuta come l’opzione più specifica e affidabile per la gestione del dolore, gli analgesici ad azione centrale sono spesso inclusi in un farmaco complesso. Esistono molti studi clinici che confermano i benefici delle combinazioni di analgesici, principalmente oppioidi con farmaci antinfiammatori non steroidei e paracetamolo, come codeina-paracetamolo, codeina-ibuprofene, ecc. Uno dei modi per migliorare il trattamento del dolore e l'aderenza al trattamento consiste nell'utilizzare una combinazione di antidolorifici che abbiano meccanismi e caratteristiche temporali di azione complementari. L’obiettivo principale di questo approccio al trattamento del dolore è fornire una maggiore attività analgesica rispetto a ciascuno dei farmaci inclusi nella combinazione. Questo vantaggio terapeutico è spesso ottenuto con dosi più basse di ciascun principio attivo, migliorando potenzialmente la tollerabilità e le prestazioni degli analgesici sicuri utilizzati. Tali farmaci combinati presentano i vantaggi di un farmaco antinfiammatorio e analgesico, la cui combinazione porta ad un reciproco potenziamento dell'effetto farmacologico. All’estero, le combinazioni di paracetamolo con oppioidi sono gli antidolorifici combinati più venduti e sono raccomandati dall’OMS per il trattamento del dolore da moderato a grave. Non esistono praticamente medicinali di questo tipo in Russia. Recentemente, l'elenco degli analgesici combinati è stato arricchito con un nuovo farmaco, che è una combinazione di tramadolo e paracetamolo chiamata "Zaldiar". Una compressa contiene 37,5 mg di tramadolo cloridrato e 325 mg di paracetamolo. La scelta del rapporto di dose (1:8,67) è stata effettuata sulla base di un'analisi delle proprietà farmacologiche e comprovata in numerosi studi in vitro. In questo rapporto i farmaci forniscono un’analgesia adeguata. I componenti di Zaldiar - tramadolo e paracetamolo - sono due analgesici che hanno da tempo dimostrato la loro efficacia nella monoterapia del dolore acuto e cronico di varia origine. Il tramadolo è un antidolorifico sintetico ad azione centrale riconosciuto. Sono noti due meccanismi complementari della sua azione: - legame del composto originario e del suo metabolita M1 con i recettori analgesici µ-oppioidi, che porta alla loro attivazione; - inibizione della ricaptazione della norepinefrina e della serotonina nelle sinapsi nervose (a causa di ciò, gli impulsi nocicettivi vengono bloccati a livello spinale). L'effetto di ciascun meccanismo d'azione è piuttosto debole, ma in generale non si verifica solo una somma, ma un miglioramento multiplo dell'effetto analgesico generale. È il sinergismo dei due meccanismi d'azione del tramadolo che ne determina l'elevata efficacia. L'affinità del tramadolo e del suo metabolita M1 per i recettori µ è molto più debole dell'affinità della morfina e di altri veri oppiacei, pertanto, sebbene il tramadolo presenti un effetto oppioide, è un analgesico di media intensità. La bassa affinità del tramadolo per i recettori degli oppiacei spiega il fatto che alle dosi raccomandate il tramadolo non causa depressione respiratoria e circolatoria, compromissione della motilità del tratto gastrointestinale (stitichezza) e del tratto urinario e con l'uso a lungo termine non porta allo sviluppo di dipendenza dalla droga. Avendo un debole potenziale narcotico, il tramadolo ha mostrato un tasso di “abuso” molto basso in un’ampia varietà di studi clinici condotti fino ad oggi. Il secondo componente di Zaldiar, il paracetamolo, è un noto analgesico e antipiretico ad azione centrale. Il meccanismo della sua azione non è stato stabilito con precisione. Si ritiene che l'analgesia sia causata da un aumento della soglia del dolore, dall'inibizione del rilascio spinale della prostaglandina E2 e dall'inibizione della sintesi dell'ossido nitrico mediata dai recettori dei neurotrasmettitori (NMDA e sostanza P). Le caratteristiche farmacologiche e farmacodinamiche del tramadolo (picco di attività dopo 2-3 ore, emivita e durata dell'analgesia circa 6 ore) hanno indicato la prospettiva di combinarlo con un analgesico a rapida insorgenza e con effetto analgesico a breve termine. Il paracetamolo era ben adatto al ruolo di questo secondo additivo. L'azione del paracetamolo inizia rapidamente (dopo 0,5 ore e il picco di attività dopo 30-36 minuti), ma la sua durata d'azione è relativamente breve (circa 2 ore). Un confronto dei parametri farmacocinetici di tramadolo e paracetamolo conferma le qualità soddisfacenti della loro combinazione. È importante che entrambi i farmaci vengano metabolizzati nel fegato, ma ciascun componente viene convertito a modo suo. Il paracetamolo subisce N-idrossidazione attraverso il citocromo P450, che porta alla formazione di un metabolita altamente attivo (N - acetil - benzochinone - immina). L'assunzione di paracetamolo in dosi elevate superiori alla dose giornaliera raccomandata può superare la capacità del fegato di metabolizzare e legare i coniugati di glutatione. L'accumulo di metaboliti può portare al loro legame con le proteine ​​del fegato, accompagnato dalla necrosi di queste ultime. Il tramadolo viene assorbito più lentamente del paracetamolo. Sono stati identificati 11 metaboliti, di cui il mono-o-desmetiltramadolo ha attività farmacologica. L'emivita media del metabolita tramadolo è stata di 4,7-5,1 ore, del paracetamolo - 2-3 ore. La sua concentrazione massima nel plasma sanguigno viene raggiunta entro 1 ora e non cambia se usato insieme al tramadolo. La biodisponibilità del tramadolo è? 75%, con l'uso ripetuto aumenta al 90%. Legame con le proteine ​​plasmatiche? 20%. La distribuzione in volume è di circa 0,9 l/kg. Parte relativamente piccola? Il 20% del paracetamolo è legato alle proteine ​​plasmatiche. Il tramadolo e i suoi metaboliti vengono eliminati dall’organismo principalmente attraverso i reni. Il paracetamolo viene metabolizzato prevalentemente nel fegato e i suoi metaboliti vengono escreti dai reni. Pertanto, la combinazione di tramadolo e paracetamolo rappresenta una combinazione analgesica razionale di agenti complementari che hanno un razionale clinico di lunga data. Zaldiar presenta un pronunciato effetto analgesico dovuto alla combinazione di tre diversi meccanismi d'azione, ciascuno dei quali contribuisce alla riduzione del dolore. Il complesso tramadolo/paracetamolo è raccomandato per il trattamento del dolore da moderato a grave, con dosaggio aggiustato in base alle necessità nei casi in cui si desideri una combinazione di azione analgesica rapida e di lunga durata. Tali situazioni possono verificarsi con dolore acuto in pazienti con malattie croniche caratterizzate da periodiche esacerbazioni del dolore. Nella scala analgesica dell'OMS, Zaldiar può essere identificato come un agente di seconda fase per i pazienti che richiedono una maggiore efficacia rispetto a quella che gli agenti di prima fase (paracetamolo da solo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)) possono fornire, ma non richiedono ancora oppioidi più forti . Tali pazienti spesso presentano dolore cronico di gravità episodica o con significativa variabilità di intensità. Gli eventi avversi osservati durante il trattamento si manifestavano molto spesso nel tratto gastrointestinale, nel sistema nervoso centrale o sotto forma di disturbi mentali e consistevano in nausea, sonnolenza, vertigini e mal di testa. La gravità degli eventi avversi è stata generalmente da lieve a moderata. Non è stato riscontrato un solo caso di reazioni anafilattoidi, sebbene siano state osservate reazioni allergiche come prurito, eruzione cutanea, dermatite da contatto, orticaria, ecc.. Il trattamento sintomatico della sindrome del dolore rimane importante nella farmacoterapia complessa nei casi in cui la sindrome del dolore non può essere adeguatamente controllata, utilizzata nei regimi terapeutici già sviluppati. L'uso di farmaci analgesici combinati completerà la gamma di farmaci sintomatici nella complessa terapia della sindrome da dolore cronico nei pazienti oncologici. Tenendo conto delle indicazioni, il farmaco Zaldiar può alleviare la sofferenza del paziente e fornirgli una buona qualità di vita. Sulla base dei dati della letteratura che confermano l'elevata efficacia di Zaldiar, abbiamo utilizzato il farmaco in ambito ambulatoriale in 16 pazienti di età compresa tra 32 e 70 anni con diverse localizzazioni del processo tumorale (9 donne e 7 uomini). Secondo la localizzazione della malattia, i pazienti sono stati distribuiti come segue: seno - 6, torace - 4, plessite - 3, retto - 2, testa e collo - 1. In tutti i pazienti, la fonte del dolore erano le recidive della malattia, metastasi nelle ossa scheletriche, coinvolgimento delle strutture nervose nel processo tumorale. Si trattava principalmente di pazienti dopo interventi chirurgici e cicli ripetuti di trattamento chemio-radioterapico. La durata della sindrome del dolore è rimasta entro 2 settimane - 1 mese. L'intensità del dolore è stata determinata utilizzando una scala di valutazione verbale e variava da 2,6 a 3,0 punti. Per alleviare il dolore prima di prescrivere il nuovo farmaco Zaldiara, tutti i pazienti hanno assunto FANS orali e oppioidi deboli. L'efficacia è stata valutata soggettivamente utilizzando una scala a punti (0 - nessun dolore, 1 - moderato, 2 - debole, 3 - forte, 4 - molto forte). Un buon effetto analgesico è stato notato soprattutto nei pazienti con intensità del dolore moderata e lieve - 9 persone, soddisfacente - in 4 pazienti affetti da dolore intenso, quando è stato necessario aumentare la dose del farmaco a 10 compresse al giorno, così come in 2 pazienti trattati con tramadolo (iniezioni notturne 200 mg). Un effetto insoddisfacente è stato osservato in 3 pazienti che hanno interrotto l'assunzione del farmaco dopo 3 giorni dalla sua somministrazione a causa dello sviluppo di reazioni avverse, che si sono manifestate sotto forma di sonnolenza, vertigini, mal di testa e secchezza delle fauci. Pertanto, il farmaco combinato Zaldiar, nel suo potenziale analgesico, può essere classificato come un oppioide debole nello schema dell’OMS, il che amplia le possibilità di farmacoterapia della sindrome del dolore cronico nei pazienti affetti da cancro.

Il posto principale nel trattamento della sindrome dolorosa cronica di origine oncologica è occupato dagli analgesici ad azione centrale, poiché solo in rari casi il dolore non aumenta dopo la sua insorgenza e rimane ad un livello debole, suscettibile di trattamento con analgesici non narcotici.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, la progressione della malattia è accompagnata da un aumento del dolore da moderato, grave o molto grave, che richiede l'uso sequenziale di analgesici ad azione centrale con crescente potenziale analgesico.

Veri oppiacei. Il rappresentante classico dei veri oppiacei (agonisti dei recettori μ degli oppioidi) è la morfina, che gli esperti chiamano il “gold standard”.

Nella versione tradizionale, secondo la raccomandazione del Comitato di esperti dell'OMS sulla gestione del dolore nel cancro, quando il dolore aumenta da lieve a moderato (2a fase del trattamento per la sindrome del dolore cronico), si procede alla prescrizione di un oppiaceo debole - codeina, e per forte dolore (3° gradino) prescrivono il potente oppiaceo morfina.

La morfina e i suoi analoghi sono veri farmaci, derivati ​​dell'oppio.

Il potente effetto analgesico degli oppiacei è la loro principale proprietà e vantaggio, ampiamente utilizzato in medicina, anche nel trattamento del dolore cronico da cancro. Gli oppiacei non sono selettivi nella loro azione. Oltre all'analgesia, hanno numerosi effetti inibitori ed eccitatori sul sistema nervoso centrale e sugli organi periferici, che devono essere riscontrati quando li si usa per trattare il dolore.

I principali rappresentanti degli analgesici oppiacei di media e alta potenza sono la codeina e la morfina. L'effetto collaterale più pericoloso della morfina è la depressione dei centri vitali del midollo allungato, la cui entità è proporzionale alla dose del farmaco. In caso di sovradosaggio si sviluppa bradipnea, seguita da apnea, bradicardia e ipotensione. Gli specialisti che utilizzano preparati a base di morfina in unità specializzate di cure palliative e hospice ritengono che con una dose iniziale attentamente selezionata e un ulteriore attento equilibrio delle dosi, l'analgesia desiderata può essere ottenuta senza depressione respiratoria e altri effetti collaterali.

A casa, dove si trova la maggior parte di questi pazienti, è impossibile un attento bilanciamento delle dosi dei farmaci ed è molto probabile il pericolo di una relativa overdose da oppiacei.

È noto che il dolore è un antagonista dell’effetto depressivo centrale degli oppiacei e finché persiste il paziente non corre il rischio di depressione della respirazione, della circolazione e dell’attività mentale, ma di analgesia completa, depressione del sistema nervoso indotta dai farmaci sistema nervoso centrale può manifestarsi come sonnolenza e depressione respiratoria, che con l'introduzione di dosi ripetute del farmaco può raggiungere livelli pericolosi e portare ad un graduale aumento dell'ipossia e alla morte del paziente “nel sonno”.

Tra gli effetti collaterali centrali di attivazione della morfina, l'attivazione del centro del vomito è di importanza clinica. Nausea e vomito compaiono spesso quando ai pazienti vengono prescritti inizialmente oppiacei, per cui è consuetudine prescrivere a scopo profilattico farmaci antiemetici: metoclopramide e, se necessario, aloperidolo, che può essere sospeso dopo 1-2 settimane quando si sviluppa tolleranza all'effetto emetico del farmaco. La morfina ha anche una serie di effetti stimolanti e inibitori sugli organi periferici. Il posto principale appartiene ai disturbi spastici della motilità degli organi muscolari lisci cavi, che provocano stitichezza spastica, ritenzione urinaria e discinesia biliare. Con la massima coerenza, si osserva stitichezza durante il sollievo dal dolore con la morfina, richiedendo la prescrizione obbligatoria di lassativi. Per prevenire ed eliminare i disturbi spastici della minzione e dell'escrezione biliare, vengono utilizzati antispastici, in alcuni casi è necessaria la cateterizzazione della vescica.

Pertanto, la terapia con morfina e suoi analoghi richiede l'uso simultaneo di ulteriori agenti correttivi (lassativi, antiemetici, antispastici).

Le proprietà specifiche degli oppiacei sono la tolleranza, nonché la dipendenza fisica e mentale (dipendenza).

La tolleranza (dipendenza) si sviluppa con la terapia a lungo termine con morfina o suoi analoghi e riguarda i suoi effetti centrali (principalmente inibitori), principalmente l'analgesia, che si manifesta con una diminuzione della qualità e della durata dell'analgesia e richiede un aumento graduale della dose inizialmente prescritta. dose analgesica efficace.

Nei pazienti oncologici con sindrome da dolore cronico, la necessità di aumentare la dose inizialmente efficace di morfina appare dopo 2-3 settimane. Con la terapia a lungo termine con morfina, la sua dose può aumentare di decine di volte rispetto a quella iniziale e raggiungere 1 - 2 g al giorno. In questo caso è necessario differenziare il motivo dell'aumento della dose analgesica: tolleranza o aumento del dolore dovuto alla progressione del processo tumorale. La tolleranza alla morfina si sviluppa indipendentemente dalla via di somministrazione. Si sviluppa tolleranza anche agli effetti sedativi ed emetici della morfina, che diminuiscono dopo 1-2 settimane di terapia, ma con l'aumento della dose analgesica possono aumentare nuovamente. Il più stabile, non soggetto a tolleranza, è l'effetto spastico degli oppiacei sulla muscolatura liscia del tratto gastrointestinale, che porta a disturbi persistenti della peristalsi e stitichezza persistente. Pertanto, la tolleranza agli oppiacei si manifesta selettivamente in relazione alle diverse proprietà dei farmaci.

La tolleranza dovrebbe essere considerata come una delle manifestazioni della dipendenza fisica dell'organismo dall'azione degli oppiacei, e la gravità di questi fenomeni dipende non tanto dalla dose del farmaco corrispondente, ma dalla durata del suo utilizzo.

La dipendenza fisica dagli oppiacei è caratterizzata dallo sviluppo di un complesso di disturbi fisici quando si interrompe la somministrazione del farmaco: la cosiddetta sindrome da astinenza. I segni più patognomonici della sindrome da astinenza da morfina sono "pelle d'oca", brividi, ipersalivazione, nausea (vomito), dolori muscolari e crampi addominali.

È quasi impossibile rilevare le caratteristiche della dipendenza sullo sfondo dell'uso regolare di dosi del farmaco che mantengono l'analgesia. È necessario presumere che la dipendenza dagli oppiacei (almeno fisica) si sviluppi inevitabilmente: questa è la natura dei farmaci, soprattutto quando si assumono dosi elevate per più di 2-4 settimane.

In caso di eliminazione della sindrome del dolore cronico dopo un ciclo di terapia antitumorale (radioterapia o chemioterapia), non è possibile annullarlo immediatamente, ma ridurre gradualmente la dose per evitare la sindrome da astinenza. Occorre prestare cautela anche nel caso in cui sia necessario sostituire un oppiaceo con un altro farmaco oppioide, date le proprietà antagoniste di alcuni di essi, di cui si parlerà più approfonditamente in seguito.

La dipendenza mentale, o dipendenza, è uno stato dell'organismo caratterizzato da un bisogno patologico di assumere un oppiaceo per evitare disturbi mentali e disagi che insorgono quando si interrompe l'assunzione della sostanza che ha causato la dipendenza. La dipendenza mentale può svilupparsi parallelamente alla dipendenza fisica, oppure uno di questi tipi di dipendenza si manifesta in modo predominante. La fonte dello sviluppo della dipendenza mentale è l'effetto emotivamente positivo (euforico) del farmaco, che è stato studiato in particolare in relazione alla morfina. Alcuni autori considerano l'effetto euforico della morfina un vantaggio nel trattamento della sindrome dolorosa cronica nei pazienti incurabili. Tuttavia, in questi pazienti l'euforia da oppiacei praticamente non si verifica. Uno stato più comune è la sedazione e la sonnolenza.

Va sottolineato che la possibilità di sviluppare una dipendenza da un farmaco non può costituire motivo per rifiutare di prescriverlo a un paziente incurabile se ciò è necessario per alleviare la sua sofferenza.

Un problema etico e psicologico separato è rappresentato dalle situazioni in cui anche i pazienti condannati con sindrome da dolore cronico grave hanno paura di diventare dipendenti da un farmaco e psicologicamente non lo accettano.

In questi casi, puoi scegliere di prescrivere un oppioide forte con il minor potenziale di dipendenza (ad esempio, buprenorfina) e, se necessario, prescrivere la morfina, trovando argomenti convincenti individuali per ogni particolare paziente. Come dimostra la pratica, tali pazienti si trovano principalmente tra persone altamente intelligenti.

Pertanto, quando si utilizzano gli oppiacei, è necessario tenere conto dell'intera gamma dei loro effetti farmacologici.

Tabella: oppiacei di media e alta potenza.

L'analisi dei dati della letteratura e la nostra esperienza nell'uso di vari farmaci a base di morfina indicano la necessità di aderire a determinate tattiche nella prescrizione di farmaci a base di morfina per facilitare la selezione della dose ottimale, valutare meglio la qualità dell'analgesia e le reazioni avverse del paziente alla morfina. Il trattamento inizia con l'uso di preparati di morfina cloridrato, il cui effetto è ben noto, più controllabile e facilmente prevedibile. Successivamente, passano alla morfina solfato a rilascio prolungato.

La morfina solfato a rilascio prolungato (MCT-continus) è disponibile in compresse da 10, 30, 60, 100, 200 mg per facilitare il dosaggio. L'effetto della dose analgesica di MCT continuus è 2-3 volte più lungo della morfina cloridrato (10-12 ore contro 4).

Insieme alle compresse MCT-Continus, è stata sviluppata anche una forma di dosaggio di morfina a rilascio prolungato, che è più vantaggiosa sotto l'aspetto farmacocinetico: capsule con microgranuli analgesici in un guscio polimerico (ad esempio, farmaci capanolo, skenan).

In rari casi, quando è impossibile assumere farmaci per via orale (disfagia, stomatite, faringite, ostruzione intestinale parziale), ci sono indicazioni per la terapia parenterale con morfina cloridrato o altri farmaci morfino-simili. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa mediante infusione lenta, anche in modo controllato dal paziente utilizzando un dispenser. Il rapporto tra le dosi di morfina per la terapia orale e parenterale è solitamente 2-3:1. Nella pratica domestica, insieme alla morfina, vengono spesso utilizzati promedolo o omnopon (un complesso di alcaloidi dell'oppio), il cui potenziale analgesico è inferiore a quello della morfina (rispettivamente 1/6 e 1/2).

Numerosi autori stranieri ritengono che sia consigliabile iniziare la terapia con la somministrazione orale di una soluzione di morfina cloridrato. Questa soluzione viene preparata in ragione di 1200 mg di morfina cloridrato per 240 ml di acqua distillata (1 ml di soluzione contiene 5 mg di morfina) e viene prescritta in una dose iniziale di 2-4 ml (10-20 mg) ogni 4 ore La durata di conservazione di tale soluzione è di 28 giorni. La dose viene gradualmente aumentata gradualmente in caso di analgesia insufficiente o ridotta in caso di effetti collaterali gravi. La dose singola iniziale di morfina cloridrato è solitamente di 30-50 mg e viene somministrata ogni 4 ore.Quando viene raggiunto l'effetto ottimale della morfina cloridrato, è possibile passare alla terapia con compresse - morfina solfato ritardato. La dose giornaliera di quest'ultimo rimane la stessa e gli intervalli tra le somministrazioni aumentano di 2-3 volte. Ad esempio, con una dose di morfina cloridrato di 40 mg ogni 4 ore, MCT-continus viene prescritto a 120 mg ogni 12 ore. Man mano che la durata della terapia aumenta e si sviluppa la tolleranza alla morfina, la sua dose aumenta e può superare i 2 g al giorno. . Ci sono anche riferimenti a dosi significativamente più elevate - più di 7 g al giorno. In una serie di osservazioni, la dose giornaliera di MCT-Continus è stata aumentata di quasi 2 volte dopo sole 2 settimane di terapia, mentre anche la durata d'azione di ciascuna dose è stata ridotta di circa la metà.

L’uso della monoterapia con morfina in dosi massicce non può essere considerato accettabile allo stato attuale delle conoscenze. Il desiderio di ottenere a tutti i costi un sollievo dal dolore aumentando la dose di morfina è ingiustificato, poiché non dà l'effetto desiderato. In questi casi è necessaria una combinazione di morfina con speciali antidolorifici non oppioidi, che spesso sono più efficaci degli stessi oppiacei (calcio-antagonisti, agonisti dei recettori ag-adrenergici, antagonisti degli aminoacidi eccitatori, ecc.).

Per alleviare la dipendenza dagli oppioidi, viene prescritto un regime terapeutico speciale con l'uso sequenziale dell'infusione endovenosa del FANS aspizolo (3 g/giorno) e dell'antikininogeno Trasylol (500.000 UI/giorno) per 2 giorni, e quindi la somministrazione orale di verapamil, Sirdalud, l'amitriptilina in dosi terapeutiche consente già entro la prima settimana di ridurre della metà la dose di oppiacei e dopo 2 settimane di ridurla al minimo e poi di interromperla completamente.

Va notato che nella sindrome da dolore cronico intenso, somatico e viscerale di origine oncologica, è quasi sempre necessaria anche la farmacoterapia combinata, comprendente, oltre agli oppioidi, alcuni agenti adiuvanti secondo le indicazioni.