La deglutizione è un'attività a cui la maggior parte delle persone non pensa affatto. Deglutizione

Una delle manifestazioni gravi dell'incidente cerebrovascolare acuto sono i disturbi della deglutizione con alterato flusso del cibo dalla cavità orale all'esofago (disfagia orofaringea, orofaringea, “alta”), tradizionalmente considerati nell'ambito delle sindromi bulbari o pseudobulbari.

L'ictus come causa di disturbi della deglutizione rappresenta il 25% dei casi di tutte le malattie neurologiche, principalmente infarti cerebrali (80%). Allo stesso tempo, la disfagia nel periodo acuto dell'ictus si osserva nel 64-94% dei casi, il più delle volte nei primi 3-10 giorni; nel periodo di recupero - nel 23-50% dei pazienti e circa l'11% dei pazienti in fase di riabilitazione necessitano ancora di alimentazione tramite sonda. La mortalità tra i pazienti con ictus e disfagia è del 27-37%.

Il pericolo dei disturbi della deglutizione risiede nell'alto rischio di sviluppare complicanze respiratorie, polmonite da aspirazione, disidratazione dei tessuti e attivazione di processi catabolici dovuti alla malnutrizione.

Nel complesso, le infezioni del tratto respiratorio inferiore si sviluppano nel 12-30% dei pazienti con ictus. Nei pazienti con disturbi della deglutizione, la polmonite da aspirazione si sviluppa nel 30-48% dei casi. Uno dei modi principali in cui i microrganismi entrano nel sistema respiratorio è l'aspirazione del contenuto della cavità orale e del rinofaringe, che si osserva nel 40-50% dei pazienti con ictus e aumenta il rischio di sviluppare polmonite di 5-7 volte.

La presenza di disfagia in pazienti con ictus e polmonite sviluppata aumenta la mortalità di 2,5-3 volte. L'esame radiografico rivela manifestazioni di disfagia in pazienti con ictus nell'80% dei casi e segni di aspirazione di cibo nel 45-56%.

Il rilevamento di segni fluoroscopici di diminuzione o assenza del riflesso faringeo aumenta di 12 volte il rischio di sviluppare malattie infettive del sistema respiratorio (IDS) e il rischio di sviluppare disfagia persistente è strettamente correlato al rilevamento di manifestazioni fluoroscopiche dell'ingresso di contenuto orale nel vestibolo della laringe o ritardata evacuazione del contenuto orale, nonché la presenza di eventuali segni clinici di compromissione della deglutizione.

Una combinazione di esiti clinici come disfagia persistente, sviluppo di IDDS o segni fluoroscopici di aspirazione viene rilevata più spesso in soggetti con contenuto orale che entra nella laringe, con evacuazione ritardata, in pazienti di età superiore a 70 anni e in pazienti di sesso maschile.

Insieme all'aspirazione, il rischio di sviluppare polmonite aumenta in caso di depressione della coscienza e di ventilazione meccanica (ALV), alimentazione attraverso un sondino nasogastrico, vecchiaia, localizzazione multipla di focolai ictus, infarto miocardico, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, malattie pregresse del sistema polmonare, diabete mellito, inibitori della pompa della corsa di gastroprotezione.

La gestione dei pazienti con polmonite in un’unità di terapia intensiva per pazienti colpiti da ictus riduce la mortalità a 30 giorni di 1,5 volte.

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare polmonite nei pazienti con ictus:

• Aspirazione.
• Depressione della coscienza.
• Essere su un ventilatore.
• Alimentazione attraverso un sondino nasogastrico.
• Età anziana.
• Localizzazione multipla dei focolai ictus.
• Infarto miocardico.
• Ipertensione arteriosa.
• Fibrillazione atriale.
• Patologie preesistenti del sistema polmonare.
• Diabete.
• Assunzione di inibitori della pompa protonica.

In questo caso, lo sviluppo della polmonite precoce (prima delle 72 ore) è determinato dalla presenza di ictus precedenti, dalla gravità delle condizioni del paziente, dalla localizzazione delle lesioni nel tronco encefalico o nel cervelletto e tardivo (dopo 72 ore) dal presenza di cardiodilatazione, pregressa patologia polmonare e coma.

Tutti i pazienti con ictus, indipendentemente dalla gravità dell’ictus, dovrebbero essere sottoposti a screening standardizzato per la disfagia, che riduce in modo statisticamente significativo il rischio di sviluppare polmonite nosocomiale e richiede che le istituzioni dispongano di protocolli di screening standardizzati per la disfagia.

La patogenesi dei disturbi della deglutizione è associata allo sviluppo della sindrome bulbare nel 13,5% dei casi, della sindrome pseudobulbare nel 31,2% e della sindrome da ridotta formazione del bolo alimentare nel 55,3%. I segni di diverse sindromi possono essere combinati nello stesso paziente.

Negli ictus emisferici, si osservano disfagia più grave e complicanze respiratorie più frequenti con localizzazione bilaterale delle lesioni (rispettivamente nel 55,5 e 66,6% dei pazienti), meno spesso con l'emisfero destro (37,5 e 25%) e l'emisfero sinistro (23 e 15. 3%) localizzazione dei fuochi.

Il danno bilaterale ai tratti corticonucleari provoca lo sviluppo della sindrome pseudobulbare; la localizzazione del processo a destra, con coinvolgimento delle strutture corticali e sottocorticali, provoca un disturbo della componente gnostica della funzione di deglutizione, e la localizzazione a sinistra provoca lo sviluppo dell'aprassia bucco-linguale, orale, che causa anche un disturbo della deglutizione. Il danno al cervelletto può anche causare lo sviluppo di disfagia a causa della discordanza dei muscoli della lingua e della faringe.

In questo caso, la localizzazione emisferica destra del focus dell'ictus è combinata con una violazione predominante dell'inizio dell'atto di deglutizione, disturbi della fase faringea del processo di deglutizione, un alto rischio di aspirazione e un lento recupero della funzione di deglutizione ( più di 2-3 settimane) in un contesto di lievi disturbi nel transito orale del bolo alimentare.

Gli ictus dell'emisfero sinistro si accompagnano a disturbi della fase orale dell'atto della deglutizione con scarsa elaborazione del bolo alimentare, alterato transito del cibo nel cavo orale, disturbo nel controllo della salivazione e sensazione di difficoltà nel movimento dei muscoli dell'emisfero sinistro. le labbra e la lingua con un recupero più rapido, il più delle volte entro 1-3 settimane.

Negli ictus con lesioni emisferiche bilaterali si osservano disturbi sia della fase orale che faringea della deglutizione, con predominanza della disfunzione orale e un recupero più lungo.

Negli ictus del tronco encefalico si verifica una compromissione isolata o combinata delle fasi orale e faringea della deglutizione con un aumento significativo del rischio di aspirazione e complicanze respiratorie e lento recupero.

Con la localizzazione emisferica (sopratentoriale) dei focolai ischemici, le aree colpite situate nella capsula interna, somatosensoriale primaria, corteccia motoria e motoria supplementare, corteccia orbito-frontale, nuclei sottocorticali - putamen, nucleo caudato e più associate allo sviluppo della disfagia sono state le aree interessate. altri gangli della base, a differenza dei focolai situati nell'insula e nella corteccia temporoparietale.

Inoltre, dopo aver corretto i dati tenendo conto della gravità dell’ictus sulla scala NIHSS e del volume della lesione, la significatività statistica di questa relazione è rimasta solo per le lesioni con danno alla capsula interna.

La presenza di disfagia nei pazienti con ictus aumenta i costi di trattamento e riabilitazione dei pazienti sopravvissuti di oltre 6 volte, tenendo conto della durata del ripristino della funzione compromessa: la videofluoroscopia 6 mesi dopo l'insorgenza dell'ictus rivela segni subclinici di disturbi della deglutizione in più del 50% dei pazienti sopravvissuti.

Anatomia e fisiologia dell'atto della deglutizione

Le strutture afferenti che assicurano l'atto della deglutizione sono i recettori situati sulla mucosa della lingua, del palato, della faringe, le fibre centripete e i nuclei sensoriali delle coppie V, IX e X dei nervi cranici, mentre le strutture efferenti sono i nuclei motori dei V , VII, IX, X e XII paia di nervi cranici e loro fibre centrifughe ai muscoli striati della lingua, delle guance, del palato molle, della faringe e del terzo superiore (parte cervicale) dell'esofago.

L'anello centrale è costituito dai centri staminali per la regolazione della deglutizione, che sono i nuclei della formazione reticolare del tronco encefalico e si trovano nelle parti dorsolaterali del midollo allungato su entrambi i lati sotto i nuclei del tratto solitario, la corteccia centri di deglutizione, situati nelle parti posteriori dei lobi frontali, centri corticali di questi analizzatori sensoriali e motori nei giri pre e postcentrali, centri di prassi e gnosi nei lobi parietali (precuneo), meccanismi di memoria e iniziazione volitiva ( insula, giro cingolato, corteccia prefrontale), nonché connessioni tra tutte queste formazioni.

Fisiologicamente l'atto della deglutizione è un riflesso e si compone di 3 fasi (il danno al sistema nervoso provoca l'interruzione delle prime due fasi):

• orale (orale) - arbitrario,
• (oro)faringeo (faringeo, orofaringeo) - veloce, breve involontario;
• esofageo (esofageo) - involontario lento, a lungo termine.

I centri staminali per la regolazione della deglutizione sono collegati con i centri respiratori e vasomotori della formazione reticolare, che garantiscono la trattenimento del respiro e l'aumento dell'attività cardiaca durante la deglutizione. I centri corticali della deglutizione attuano la regolazione volontaria dell'atto di deglutizione.

Manifestazioni cliniche dei disturbi della deglutizione

Il quadro clinico della sindrome disfagica è causato dalla paresi centrale o periferica dei muscoli della lingua, del palato molle e dei muscoli costrittori della faringe e si manifesta con i seguenti sintomi:

• difficoltà a masticare, deposito di cibo dietro la guancia terziaria;
• cibo che cade dalla bocca mentre si mangia;
• sbavare o incapacità di deglutire la saliva;
• disturbi nella deglutizione del cibo;
• rigurgito;
• soffocamento durante la deglutizione di saliva, cibo liquido o liquido;
• tosse o tosse prima, durante o dopo la deglutizione;
• cambiamenti nella qualità della voce durante o dopo la deglutizione;
• difficoltà di respirazione, respiro intermittente dopo la deglutizione.

Il quadro clinico olistico dei disturbi della deglutizione è determinato dall'argomento del processo patologico e può essere diverso a seconda della localizzazione della lesione nell'emisfero o nel tronco cerebrale e può anche essere accompagnato da altri sintomi di accompagnamento "nelle vicinanze".

Per ictus corticali e sottocorticali (emisferici) ripetuti (compresi lacunari e “silenti”) (in caso di danno bilaterale ai tratti corticobulbari) - clinica sindrome pseudobulbare:

• disfunzione della masticazione e cedimento della mascella inferiore (paresi centrale dei muscoli masticatori);
• disturbo della funzione di deglutizione nella fase orale (alterazione della formazione del bolo alimentare e del suo movimento verso la radice della lingua) a causa di movimenti alterati della lingua o della guancia (paresi centrale dei muscoli della lingua o della guancia);

sintomi associati:

• afasia (con ictus corticali nell'emisfero dominante);
• disartria (con ictus sottocorticali o ictus corticali nell'emisfero non dominante), causata dalla paresi centrale dei muscoli articolatori - lingua, palato molle, laringe, guance e labbra;
• riflessi dell'automatismo orale;
• risate e pianti violenti;
• aprassia buccolinguale (buccolinguale, orale);

Per ictus staminali - clinica sindrome bulbare:

• soffocamento durante la deglutizione di saliva, liquidi o alimenti liquidi, causato dalla penetrazione di particelle nella laringe e nella trachea;
• identificazione di residui solidi di cibo nelle tasche delle guance dovuti a paresi dei muscoli della lingua o della guancia;
• ingresso di cibo liquido o liquido nel naso a causa della paresi dei muscoli del palato molle;
• difficoltà a deglutire cibi solidi a causa della paresi dei muscoli costrittori faringei;
• nasolalia-nasale, tono di voce “nasale” causato dalla copertura incompleta dell'ingresso della cavità rinofaringea da parte del velo palatino;
• sensazione di nodo alla gola;
• disfonia: un cambiamento nella sonorità e nel timbro della voce causato dalla paresi delle vere corde vocali; la voce diventa rauca, rauca, la forza della fonazione diminuisce fino all'afonia, mantenendo solo il parlato sussurrato;
• disartria causata dalla paresi periferica dei muscoli della lingua, del palato molle e della laringe;
• disturbi del ritmo cardiaco sotto forma di tachicardia, ritmo respiratorio;

Sintomi dello sviluppo aspirazione:

• soffocamento o tosse dopo la deglutizione;
• respirazione intermittente o difficile, soffocamento dopo la deglutizione;
• cambiamento nella qualità della voce dopo la deglutizione: voce “bagnata”, “gorgogliante”, raucedine, perdita temporanea della voce;
• tosse volontaria alterata.

Più di 2/3 dei casi di aspirazione si verificano clinicamente inosservati e vengono rilevati già nello stadio di polmonite da aspirazione (aspirazione “silenziosa”, “silenziosa”).

Esistono 3 tipi di aspirazione:

1) pre-deglutizione: l'aspirazione avviene durante la masticazione del cibo in preparazione alla deglutizione;

2) intradeglutizione: l'aspirazione avviene quando il cibo passa attraverso la faringe;

3) post-deglutizione - l'aspirazione avviene a causa del fatto che parte del cibo rimane sulla parete posteriore della faringe ed entra nelle vie aeree quando si aprono con il primo respiro dopo la deglutizione.

Prima di nutrire un paziente con ictus, è necessario valutare la funzione di deglutizione. Come risultato della valutazione dei predittori di aspirazione prima e dopo il test di deglutizione dell'acqua, viene determinato il rischio di aspirazione: alto - se vengono identificati due o più predittori e basso - se è presente un predittore; Non vi è alcun rischio di aspirazione se non vengono rilevati i seguenti predittori:

• prima del test: disartria; disfonia;
• tosse alterata e anormale;
• riflesso faringeo ridotto o assente;
• subito dopo aver ingerito acqua - tosse;
• entro 1 minuto dall'ingestione di acqua - cambiamento nella voce (viene chiesto loro di pronunciare il suono "a" in modo prolungato).

Metodi per lo studio della funzione della deglutizione

• clinico e anamnestico;
• neurologico clinico;
• clinico e strumentale.

Metodo anamnestico

Informazioni sui disturbi della deglutizione possono essere ottenute intervistando il paziente stesso, i suoi parenti o caregiver, nonché dalle relazioni del personale medico.

È necessario prestare attenzione a sbavature incontrollate, perdita di liquidi dalla bocca, aprassia o scarsa coordinazione dei muscoli orofaringei, debolezza dei muscoli facciali, senso di soffocamento, tosse, respiro corto o soffocamento durante la deglutizione, difficoltà nell'iniziare a deglutire, la natura del cibo che provoca disfagia, rigurgito nasale, cambiamenti nella qualità della voce dopo la deglutizione - la comparsa di un tono di voce nasale o “bagnato”, lo stato della funzione respiratoria a riposo.

Allo stesso tempo, il paziente non può lamentare disturbi della deglutizione a causa della ridotta consapevolezza del fatto della disfagia o della ridotta sensibilità nella cavità orale o nella faringe, che richiede la determinazione del rischio di aspirazione mediante test oggettivi.

Studio clinico della funzione di deglutizione

Uno studio clinico consiste nell'effettuare un esame neurologico al fine di stabilire una diagnosi topica e clinica in generale e per determinare lo stato della funzione di deglutizione in particolare.

L'esame clinico dell'atto di deglutizione al letto del paziente costituisce la base per l'esame della funzione di deglutizione. Allo stesso tempo, la conservazione del riflesso faringeo non è sempre un indicatore di una deglutizione sicura. In quasi la metà dei pazienti, l'aspirazione non è accompagnata da manifestazioni clinicamente significative - la cosiddetta aspirazione “silenziosa”.

L'esame clinico della funzione di deglutizione comprende:

• esame del palato molle a riposo;
• esame del palato molle durante la fonazione;
• determinazione dei riflessi palatali e faringei;
• eseguendo un test di deglutizione.

Quando si esamina il palato molle a riposo, è necessario prestare attenzione alla deviazione dell'ugola dalla linea mediana al lato sano e al cedimento del palato palatino dal lato della paresi dei muscoli del palato molle.

Durante la fonazione, la mobilità del velo e dell'ugola del palato molle è determinata dalla pronuncia prolungata dei suoni “a” ed “e”. In questo caso si osserva una maggiore deviazione dell'ugola dalla linea mediana al lato sano e un ritardo o assenza di irrigidimento del velo sul lato della paresi dei muscoli del palato molle.

Metodologia di ricerca riflesso palatale: con una spatola, toccare a turno la mucosa del palato molle su entrambi i lati simmetricamente. L'irritazione della mucosa del palato molle provoca un sollevamento del velo verso l'alto, ugualmente pronunciato su entrambi i lati. L'assenza o il ritardo nel tensionamento della cortina palatale da un lato rispetto al lato opposto indica paresi o paralisi dei muscoli del palato molle (fenomeno delle “scene”).

Tecnica per lo studio del riflesso faringeo: con una spatola, toccare a turno la mucosa della parete posteriore della faringe, simmetricamente su entrambi i lati della linea mediana. L'irritazione della mucosa della parete posteriore della faringe provoca deglutizione e talvolta anche movimenti di vomito o tosse. Una diminuzione della gravità o dell'assenza di questa risposta da un lato rispetto all'altro indica paresi o paralisi dei muscoli costrittori faringei.

L'assenza bilaterale o la diminuzione simmetrica dei riflessi palatali e faringei potrebbero non essere associati a danno cerebrale organico.

Sono state descritte e utilizzate numerose varianti dei test per valutare la funzione della deglutizione. Se si sospetta un'aspirazione, viene eseguito un test di deglutizione (test di deglutizione “a vuoto”) in cui il paziente deglutisce la propria saliva. Esistono altri test simili, quando al paziente viene somministrata una piccola quantità d'acqua in un cucchiaino, o un test con 3 cucchiaini d'acqua, che vengono offerti da bere a turno e dopo ciascuno di essi, compaiono segni di aspirazione (tosse , cambiamento nella sonorità della voce) si osserva.

Se questi test hanno esito positivo, viene eseguito il test di deglutizione vero e proprio, che esiste in 2 varianti: un test di deglutizione acquoso e un test di deglutizione provocatorio.

Metodo per condurre un test di deglutizione dell'acqua(The Water Swallowing Test): al paziente viene chiesto di deglutire 90 ml (variazioni in diverse cliniche - da 30 a 150 ml) di acqua da una tazza senza fermarsi. La comparsa di tosse o di voce ruvida e “umida” entro un minuto indica la presenza di disfagia.

Il test provocatorio della deglutizione è un test in due fasi, viene utilizzato meno spesso e aiuta a identificare una forma latente di disfagia.

Metodologia per condurre un test di provocazione della deglutizione(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): un bolo di 0,4 ml di acqua distillata viene versato nella parte superiore della faringe attraverso un piccolo catetere nasale (diametro interno 0,5 mm), seguito da altri 2 ml, che provocano la deglutizione involontaria . Il tempo di latenza viene misurato con un cronometro dal momento della somministrazione dell'acqua fino all'inizio del movimento di deglutizione, che si manifesta con un caratteristico movimento laringeo visivamente osservabile.

Per confermare oggettivamente la disfagia, viene eseguito anche un test di deglutizione con tempistica di deglutizione dell'acqua. In assenza di un riflesso faringeo, non è possibile eseguire completamente questo test, né diagnosticare l'aspirazione.

Metodo per condurre un test di deglutizione “per un po’”: Al paziente viene chiesto di bere 150 ml di acqua da un bicchiere il più velocemente possibile. In questo caso si registra il tempo di svuotamento del bicchiere e il numero di sorsi, quindi si calcola la velocità di deglutizione e il volume medio di deglutizione. Velocità di deglutizione inferiori a 10 ml/s indicano la presenza di disfagia.

È possibile integrare il test della deglutizione con un test alimentare, chiedendo al paziente di deglutire un pezzetto di budino posto sulla parte posteriore della lingua.

Metodi strumentali per la valutazione della disfagia

Anche i metodi strumentali per la valutazione della disfagia e dell'aspirazione nei pazienti con ictus sono piuttosto numerosi:

• videofluoroscopia;
• fibroendoscopia transnasale;
• pulsossimetria;
• elettromiografia del gruppo muscolare sottomentoniero.

Videofluoroscopia(videofluoroscopia, studio videofluoroscopico della deglutizione con bario) è il gold standard per la valutazione della deglutizione, solitamente eseguito in proiezione laterale, consente di visualizzare tutte le fasi della deglutizione, mostrare il meccanismo della disfagia e identificare l'aspirazione “silente”.

Molto spesso, l'aspirazione si sviluppa a causa di una compromissione della funzione di deglutizione nella fase faringea, quando c'è un disturbo nella chiusura della laringe o nella paresi dei muscoli faringei. Lo scopo dello studio è determinare la consistenza del cibo che non provoca disfagia e la postura o manovra che garantisce che la deglutizione sia sicura per il paziente.

Tecnica videofluoroscopica per la deglutizione: il paziente siede con un angolo di 45-90° e assorbe liquidi o alimenti di varia consistenza, saturi di bario. Il tempo totale di ricerca è di 10-15 minuti. La registrazione può essere salvata e riprodotta al rallentatore per valutare la deglutizione e l'aspirazione nelle vie aeree.

Tuttavia, la densità del bario differisce significativamente dalla densità del cibo normale, e quindi il passaggio del bario non può ancora valutare completamente il rischio di aspirazione dai cibi normali. Tuttavia, non esiste un protocollo standard per il volume e la consistenza del bario utilizzato, la procedura di videofluoroscopia è relativamente complessa e richiede tempo ed è impossibile esaminare pazienti che hanno difficoltà a mantenere una posizione eretta.

Il gold standard non radiologico per la diagnosi funzionale dei disturbi della deglutizione e la valutazione delle cause morfologiche della disfagia è stato definito fibroendoscopia transnasale(nasoendoscopia, valutazione endoscopica con fibre ottiche della deglutizione), che consente il monitoraggio video dell'atto della deglutizione in tempo reale e la registrazione di un'immagine video per la successiva analisi.

Tecnica di fibroendoscopia transnasale: un nasoendoscopio viene fatto passare attraverso il naso e posizionato a livello dell'ugola o del palato molle in modo tale da fornire una visione d'insieme della faringe e della laringe. Il test è sicuro e può essere ripetuto tutte le volte che è necessario. Di conseguenza vengono valutate le caratteristiche anatomiche del faringe e della laringe, la fisiologia dell'atto della deglutizione, il passaggio del cibo dal cavo orale alla faringe, la presenza di aspirazione e la risposta alle manovre compensatorie.

La procedura di fibroendoscopia transnasale consente inoltre di determinare la consistenza del cibo che non provoca disfagia e la postura o manovra che garantisce che la deglutizione sia sicura per il paziente.

Il monitoraggio della saturazione di ossigeno nel sangue durante i test di deglutizione al letto del paziente aumenta il valore predittivo positivo dello screening al 95% e può rilevare fino all'86% delle aspirazioni riducendo al minimo l'assunzione di liquidi orali: 10 ml di acqua sono sufficienti.

Principi di gestione dei pazienti con ictus e disturbi della deglutizione

Lo standard di cura generalmente accettato per i pazienti con ictus è la rapida valutazione della funzione di deglutizione. Lo screening per la disfagia deve essere eseguito il prima possibile dopo il ricovero del paziente (non appena le sue condizioni lo consentono), prima di iniziare la terapia con farmaci per via orale, liquidi o cibo, ma non oltre 24 ore dopo il ricovero in ospedale.

Il monitoraggio dei disturbi della deglutizione deve essere effettuato quotidianamente durante il ricovero. Molto spesso, durante gli ictus, la sicurezza della deglutizione viene ripristinata entro pochi giorni o diverse settimane (nella maggior parte dei casi, entro 3 mesi), il che è in gran parte dovuto alla riorganizzazione funzionale della corteccia motoria dell'emisfero intatto. In futuro, se la disfagia persiste, la compromissione della deglutizione verrà valutata ogni 2-3 mesi durante il primo anno, poi ogni 6 mesi.

La strategia per prevenire complicanze e ripristinare la normale deglutizione comprende metodi diretti e indiretti.

Metodi diretti:

• ottimizzare la posizione del paziente colpito da ictus durante i pasti;
• modifica della consistenza di cibi e bevande;
• regole di deglutizione sicura;
• tecniche compensative durante la deglutizione.

Metodi indiretti:

• esercizi orofaringei riabilitativi;
• stimolazione delle strutture del cavo orale e della faringe:
• stimolazione elettrica transcutanea e intrafaringea;
• stimolazione termotattile;
• stimolazione magnetica transcranica delle zone di proiezione motoria del cavo orale e della faringe;
• agopuntura;
• terapia comportamentale.

Test di screening

I test di screening hanno lo scopo di valutare precocemente la disfagia al letto del paziente e possono essere eseguiti dal personale infermieristico dello Stroke Team. Lo scopo del sondaggio è quello di:

• valutare il livello di coscienza e la capacità del paziente di partecipare all'esame, nonché valutare il grado di controllo posturale (capacità di stare seduto in posizione eretta in modo indipendente o con supporto), che generalmente determina la possibilità di alimentazione orale;
• monitoraggio dell'igiene orale e del grado di controllo della secrezione orale;
• monitorare le manifestazioni dei disturbi della fase orofaringea della deglutizione (mancanza di respiro, tosse, voce “umida”);
• valutazione della qualità della voce del paziente, della funzione muscolare e della sensibilità del cavo orale e delle parti iniziali della faringe, nonché della capacità di tossire;
• se necessario, effettuare prove con ingestione di acqua (per valutare il rischio di aspirazione).

Esempi di test di screening utilizzati nella pratica mondiale:

• Schermo Rondine da comodino Massey (2002);
• Test di deglutizione a tempo e questionario (1998);
• Strumento di screening per la disfagia neurologica acuta (STAND) (2007);
• Valutazione standardizzata della deglutizione (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Schermata di deglutizione (GSS) (2007);
• Test di screening della deglutizione al capezzale di Toronto (TOR-BSST) (2009);
• Schermata per la disfagia da ictus del Bames-Jewish Hospital (BJH-SDS) (2014).

Non è stato definito un unico test generalmente accettato per tutte le cliniche, ma i test GSS e TOR-BSST hanno mostrato la massima sensibilità e specificità. Inoltre, l'utilizzo di 8 o 10 cucchiaini di acqua nel test aumenta la sensibilità del test TOR-BSST dal 79% quando si utilizzano 5 cucchiai al 92% e 96% quando si utilizzano 8 o 10 cucchiai, rispettivamente.

In uno studio comparativo con la videofluoroscopia, il test di screening BJH-SDS ha mostrato una sensibilità e specificità per rilevare la disfagia rispettivamente del 94% e 66%, e per rilevare l'aspirazione del 90% e 50%.

Se a seguito dello screening vengono identificati segni di disfagia, viene successivamente eseguita una valutazione completa della deglutizione utilizzando il test ASHA per chiarire le cause, la natura (quale fase della deglutizione è compromessa) e la gravità dei disturbi. In questo caso la valutazione prevede il controllo dettagliato delle fasi della deglutizione, dello stato motorio e sensoriale del cavo orale e l'analisi dei dati anamnestici. Se necessario, viene prescritto uno studio strumentale della funzione di deglutizione.

Controllo della nutrizione e regole di alimentazione per un paziente con disfagia

È necessario controllare la consistenza e il volume del cibo per migliorare il transito del bolo alimentare. La pratica standard è quella di modificare la consistenza del cibo e dei liquidi (è necessario passare a cibi morbidi e liquidi densi), oltre a vietare l’assunzione orale per i pazienti più gravemente malati. Tuttavia, se possibile, è preferibile l'alimentazione orale.

Per prevenire l'aspirazione nei pazienti con disturbi della deglutizione, sono necessarie un'adeguata organizzazione del processo di alimentazione e la selezione della consistenza del cibo. Tuttavia, non esiste un’unica dieta per la disfagia. Gli standard per la modifica di solidi e liquidi nei pazienti con ictus e disturbi della deglutizione variano da paese a paese.

Regole per l'alimentazione dei pazienti con ictus e disturbi della deglutizione:

• I pazienti con aspirazione esistente dovrebbero iniziare a mangiare solo dopo aver ricevuto istruzioni per prevenire l'aspirazione;
• è necessaria un'accurata ispezione del cavo orale prima di mangiare (per rimuovere i batteri accumulati sulla mucosa orale) e dopo aver finito di mangiare (il cibo rimanente può essere aspirato);
• bisogno di controllo sulla necessità di utilizzare la protesi; denti e protesi devono essere spazzolati almeno 2 volte al giorno per garantire la pulizia del cavo orale;
• l'alimentazione deve essere effettuata esclusivamente in posizione seduta (busto inclinato a 90°), con sostegno sotto la schiena; se necessario, il paziente può essere sostenuto con cuscini; Non puoi nutrire un paziente bugiardo;
• I pasti devono essere effettuati in un ambiente tranquillo. Il paziente deve mangiare lentamente e senza farsi distrarre da conversazioni, TV, radio;
• È necessario osservare i sintomi della disfagia durante i pasti e per 30 minuti dopo i pasti; allo stesso tempo, la posizione del corpo del paziente deve essere mantenuta verticale o vicina ad essa per 30-60 minuti per garantire la pulizia esofagea e la secrezione gastrica e ridurre il reflusso;
• la persona che conduce l'alimentazione deve essere all'altezza degli occhi del paziente;
• Si può somministrare solo una piccola quantità di cibo alla volta, la frequenza di assunzione deve essere aumentata;
• durante l'alimentazione, il cibo viene posto sul lato non interessato in piccole porzioni;
• durante l’alimentazione è necessario assicurarsi che la testa sia inclinata in avanti; la testa del paziente non deve essere inclinata all’indietro;
• l'alimentazione viene effettuata da un cucchiaino di metallo e a bassa velocità (i pazienti con ictus dell'emisfero destro sono caratterizzati da impulsività e tendenza a deglutire a un ritmo troppo veloce);
• Non è raccomandato l'uso di cucchiai e cucchiai di plastica in pazienti con un aumento del riflesso del morso;
• è necessario insegnare al paziente a prendere il cibo e portarlo alla bocca con una o entrambe le mani contemporaneamente. Se può usare un cucchiaio per mangiare, devi rendere il manico del cucchiaio più spesso - questo renderà più facile tenerlo (puoi usare un pezzo di tubo di gomma o realizzare il manico di legno);
• al momento della deglutizione del cibo, è necessario girare la testa nella direzione della lesione - verso i muscoli paretici della faringe o della lingua;
• è necessario assicurarsi che la deglutizione sia completata prima di offrire la porzione successiva;
• se il paziente non riesce ad assorbire il liquido, bisogna insegnargli a bere da un cucchiaio; È incoraggiata la deglutizione sicura da una tazza ampia o da un bicchiere;
• Per stimolare la deglutizione si può utilizzare una cannuccia o un bicchiere con beccuccio dotato di beccuccio lungo, che impedisce alla testa di muoversi all'indietro e riduce così il rischio di aspirazione;
• è necessario insegnare al paziente a portare il cibo o il liquido al centro della bocca, e non ai lati, e ad introdurre il cibo in bocca utilizzando le labbra e non i denti;
• è necessario insegnare al paziente a tenere le labbra chiuse e la bocca chiusa quando mastica o deglutisce il cibo. Se il labbro inferiore cade verso il basso, è necessario insegnare al paziente a sostenerlo con le dita;
• Dopo aver mangiato, devi assicurarti che non rimangano pezzi di cibo in bocca: devi sciacquarti la bocca o pulire la cavità orale con un tovagliolo. Se il paziente soffoca, gli deve essere data la possibilità di tossire, ma non gli deve essere dato nulla da bere, poiché il liquido penetra facilmente nelle vie respiratorie.

Requisiti alimentari quando si alimentano pazienti con ictus che hanno disturbi della deglutizione:

• il cibo dovrebbe apparire appetitoso;
• l'aggiunta di acido citrico al cibo migliora il riflesso della deglutizione migliorando il gusto e stimolando l'acidità;
• il cibo dovrebbe essere sufficientemente caldo, poiché i pazienti con disfagia hanno bisogno di molto tempo per mangiarlo. Se il paziente non sente il cibo caldo in bocca, deve essere nutrito con cibo a temperatura ambiente;
• Gli alimenti solidi e liquidi dovrebbero essere offerti in momenti diversi, le bevande dovrebbero essere somministrate prima o dopo i pasti;
• Gli alimenti semiduri sono meglio tollerati: casseruola, yogurt denso, purea di frutta e verdura, cereali acquosi, gelatina, soufflé, cotolette;
• È necessario selezionare la consistenza del cibo (cibo morbido, purea densa, purea liquida) e del liquido (consistenza di mousse, yogurt, gelatina densa, sciroppo, acqua). Si consiglia di aggiungere addensanti a tutti i liquidi, come amido o gelatina alimentare. Va ricordato che con cibi o bevande più leggeri è più difficile bere un sorso sicuro (senza aspirazione). Zuppe o cibi solidi possono essere frullati utilizzando un frullatore o un mixer;
• Si consigliano frutta secca e prodotti a base di latte fermentato (kefir, yogurt), soprattutto per i pazienti costretti a letto con tendenza alla stitichezza;
• si consiglia di fornire al paziente una quantità sufficiente di sali di potassio (albicocche secche, uva passa, cavoli, patate, fichi) e magnesio (porridge di grano saraceno e farina d'avena);
• è necessario escludere dalla dieta gli alimenti che spesso causano aspirazione - liquidi di normale consistenza (acqua, succhi, tè), o che si sbriciolano facilmente - pane, biscotti, noci;
• Sono sconsigliate la carne a pezzi e gli agrumi, le cui fibre sono difficili da masticare;
• Non è consigliabile mescolare cibo e bevande contemporaneamente: è consigliabile bere prima o dopo i pasti.

In generale, la dieta speciale comprende 4 consistenze diverse: cibo liquido denso, frullato, tritato e morbido tritato. Una dieta morbida elimina tutte le particelle alimentari dure, piccole e fibrose. In questo caso la carne può avere 3 consistenze: tritata, tritata e macinata.

Cibo tritatoè infatti semidura ed è preferibile alla purea perché ha strutture più fibrose che ne favoriscono la deglutizione.

Cibo frullato ha la consistenza di un budino ed è generalmente più facile da deglutire rispetto alla dieta più comune perché è sufficientemente denso da formare un bolo, stimolando la sensibilità orale e migliorando la capacità di deglutizione. Allo stesso tempo, anche l'alimentazione di alimenti frullati comporta il rischio di aspirazione.

I pazienti che ricevono liquidi densi hanno un rischio inferiore di sviluppare aspirazione rispetto a quelli che ricevono alimenti liquidi.

Esistono 4 tipi di consistenza liquida:

• consistenza della mousse (il liquido si attacca alla forchetta);
• consistenza dello yogurt (il liquido cola dalla forchetta in grosse gocce);
• consistenza dello sciroppo (il liquido avvolge la forchetta, ma ne fuoriesce rapidamente);
• consistenza dell'acqua (il liquido fuoriesce immediatamente dalla forcella).

Nel periodo acuto di un ictus, la consistenza dei liquidi viene selezionata in base alle capacità del paziente. In questo caso, all'inizio è preferibile utilizzare un liquido denso per l'alimentazione (mousse, yogurt, gelatina, kefir), che è molto più facile da deglutire rispetto all'acqua, poiché passa più lentamente attraverso l'orofaringe e lascia quindi più tempo per prepararsi. per l'inizio della deglutizione.

Poi gradualmente, man mano che viene ripristinata la funzione di deglutizione, si passa a liquidi più fluidi. Fino al ripristino della funzione deglutitoria del paziente, è necessario evitare liquidi di consistenza normale (acqua, succhi, tè, latte). Se il paziente ha molta difficoltà a deglutire i liquidi, è possibile aggiungere liquidi agli alimenti solidi e ridurre il cibo fino ad ottenere la consistenza di una purea liquida. Non è consigliabile utilizzare cibi secchi: pane, biscotti, cracker, noci.

A causa del fatto che, in generale, i pazienti con ictus consumano quantità insufficienti di liquidi e sono caratterizzati da disidratazione, soprattutto i pazienti con aspirazione rilevata mediante videofluoroscopia, che ricevono liquidi densi e assumono diuretici, è necessario assumere quantità sufficienti di liquidi durante il giorno .

Tecniche compensative

• cambiare la posizione della testa (rivolgendosi alla lesione - verso i muscoli paretici della faringe o della lingua) per ridurre la probabilità di aspirazione;
• piegare il mento verso lo sterno prima di deglutire il cibo, che favorisce la giustapposizione dell'epiglottide e della piega aritenoideo-sottoglottica e porta alla chiusura delle vie aeree durante la deglutizione;
• oltre a questa tecnica è possibile l'inclinazione simultanea del busto in avanti;
• doppia deglutizione: l'attuazione di un movimento di deglutizione ripetuto al fine di ridurre al minimo il reflusso dopo la deglutizione e prevenire una nuova aspirazione;
• tosse dopo la deglutizione - movimenti di tosse dopo aver deglutito il cibo per prevenirne l'aspirazione.

Esercizi di riabilitazione

• Ricezione dell'agitatore- stando sdraiati sulla schiena, alza la testa per qualche secondo, ripetendo l'operazione 20 volte. Aiuta a migliorare l'apertura dello sfintere esofageo superiore rafforzando il muscolo sopraioideo e riducendo così i residui di cibo nella faringe dopo la deglutizione;

• La manovra di Mendelssohn- contrazione prolungata dei muscoli sopraioidei per garantire l'elevazione della laringe, l'apertura dello sfintere esofageo superiore e la chiusura delle vie aeree;

• toccare il palato molle con la punta della lingua con la bocca aperta e poi con la bocca chiusa (6-8 volte);
• tenendo saldamente la punta della lingua con i denti, effettuare un movimento di deglutizione (dovresti avvertire tensione in gola e difficoltà all'inizio della deglutizione);
• deglutire una goccia d'acqua da una pipetta;
• se possibile: deglutire saliva, gocce d'acqua, succo o semplicemente simulare movimenti di deglutizione (eseguire l'esercizio solo dopo aver consultato un medico);

• imitazione di movimenti familiari (6-8 volte): masticazione; tosse; movimenti di conati di vomito; sbadigliare con la bocca spalancata, aspirare rumorosamente l'aria; sbadigliare con la bocca chiusa; immagine di un fischio senza suono, che sforza la cavità orale; gargarismi; russare durante l'inspirazione e l'espirazione (imitazione di una persona addormentata); masticare e deglutire il porridge di semolino; ingoiare un grosso pezzo; gonfia fortemente le guance e mantienile in questo stato per 5-6 secondi;

• pronuncia dei suoni (6-8 volte): pronunciare con fermezza i suoni vocalici “a”, “e”, “i”, “o”, “u”; ripetere i suoni “i/u” uno per uno. I muscoli faringei dovrebbero tendersi; pronunciare con fermezza i suoni “a” ed “e” (come se si spingesse); tirando fuori la lingua, imita il suono “g”; pronunciare silenziosamente il suono “y”, spingendo in avanti la mascella inferiore; Quanto tempo ci vuole per espirare per far uscire il suono “m”, chiudendo le labbra; toccando le dita sulla laringe con un'espirazione, allunga il suono "e" basso o alto; pronunciare più volte, tenendo con le dita la punta della lingua sporgente, i suoni “i/a” (separati da una pausa); tira fuori la lingua e, senza rimuoverla, pronuncia il suono “g” cinque volte.

Nuove tecniche terapeutiche sono la stimolazione elettrica neuromuscolare dei muscoli faringei (transcutanei e intrafaringei), la stimolazione magnetica transcranica e il biofeedback.

L'uso della stimolazione elettrica dei muscoli faringei consente di aumentare di oltre 5 volte la probabilità di un pronunciato miglioramento clinico della funzione di deglutizione e di oltre 3 volte la probabilità di ripristino della funzione di deglutizione, riducendo al contempo le manifestazioni di aspirazione da parte di 30% e il rischio di sviluppare complicazioni da aspirazione di 5 volte. Anche l’agopuntura e la terapia comportamentale contribuiscono in modo statisticamente significativo a ridurre le manifestazioni della disfagia.

La stimolazione magnetica transcranica per 20 minuti al giorno per 5 giorni ha migliorato il tempo di reazione della deglutizione e ha ridotto il numero di aspirazioni di liquidi e detriti alimentari, ma non ha avuto alcun effetto sul tempo di transito orofaringeo e sulla chiusura laringea.

Nutrizione enterale

I metodi enterali comprendono l'alimentazione mediante sondino nasogastrico o gastrostomia endoscopica percutanea. La nutrizione parenterale viene utilizzata se è impossibile ricorrere alla nutrizione enterale, se quest'ultima è controindicata o intollerante e deve essere limitata nel tempo.

L'alimentazione precoce attraverso un sondino nasogastrico migliora la sopravvivenza del paziente, pertanto si raccomanda l'inserimento di un sondino entro le prime 48 ore dall'insorgenza dell'ictus. Tuttavia, l'alimentazione tramite sonda riduce solo parzialmente il rischio di sviluppare polmonite, che è associata al ricco contenuto di microrganismi nella cavità orale; eventuali disturbi della normale alimentazione contribuiscono allo sviluppo di infezioni del tratto respiratorio inferiore.

Il sondino nasogastrico è facile da installare, ma anche facilmente ostruibile e può essere facilmente rimosso intenzionalmente dal paziente stesso o rimosso involontariamente se è scarsamente fissato, durante il lavaggio, la vestizione del paziente o durante qualsiasi altro movimento o durante il vomito. Nel complesso, lo spostamento del sondino nasogastrico si verifica nel 58-100% dei pazienti.

La rimozione del sondino nasogastrico può essere effettuata più precocemente nei pazienti con ictus emisferico rispetto ai pazienti con lesioni del tronco encefalico, in quelli più giovani, con esordio lieve della malattia e con un migliore recupero funzionale.

Qualora sia impossibile ripristinare in breve tempo (entro 3-4 settimane) una deglutizione sicura, è necessario organizzare la nutrizione enterale mediante gastrostomia endoscopica percutanea (da preferire a quella chirurgica), che può essere ritardata di diverse settimane.

Esistono prove di una riduzione di 5 volte della mortalità in 6 settimane con l'alimentazione mediante gastrostomia endoscopica percutanea rispetto all'alimentazione con sondino nasogastrico, associata all'uso di piccole porzioni di cibo. Se è necessario un supporto nutrizionale a lungo termine (più di un mese), anche la gastrostomia endoscopica percutanea è preferibile al sondino nasogastrico perché è più conveniente.

Nei pazienti con riflesso faringeo ridotto, è possibile utilizzare l'alimentazione orofaringea periodica, in cui, prima di ogni pasto, una sonda viene inserita nella faringe attraverso la bocca, porzioni di cibo e integratori alimentari vengono introdotte ad una velocità non superiore a 50 ml/min, dopodiché la sonda viene rimossa e lavata con acqua.

Per la nutrizione enterale si utilizzano apposite miscele enterali ipercaloriche polisubstrato bilanciate in ragione di 2200-3000 kcal/giorno. Le miscele utilizzate sono Nutrizon, Nutrizon Energy, Nutricomp ADN standard, nei pazienti con diabete - Nutricomp ADN fibra e altre - 500-2000 ml/giorno (25-150 ml/h).

Le formule enterali possono essere prescritte come metodo unico di alimentazione sonda, nonché come nutrizione mista entero-orale o entero-parenterale. Puoi bere il composto con una cannuccia o versarlo in un bicchiere, come bere lo yogurt.

La nutrizione parenterale totale è un'iniezione endovenosa di 500-1000 ml di una soluzione di aminoacidi al 10-15% (infezol 40 e infezol 100), 1000 ml di una soluzione di glucosio al 20% e 500 ml di una soluzione di emulsione di grassi al 20% 2-3a generazione (lipofundin, Medialipid, Stmctolipid e LipoPlus, SMOF Lipid rispettivamente). In questo caso, glucosio e soluzioni contenenti glucosio possono essere somministrati non prima di 7-10 giorni dal ricovero del paziente, a condizione che i livelli di glucosio nel siero nel sangue siano stabili (non più di 10 mmol/l).

Tecnologicamente più avanzati sono i sistemi di nutrizione parenterale all-in-one (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid). In questo caso, un contenitore, che è una sacca a tre sezioni, contiene soluzioni di aminoacidi, emulsioni di glucosio e grassi in varie combinazioni e può includere elettroliti. Questa tecnologia garantisce l'utilizzo di un sistema di infusione e di una pompa per infusione e una velocità stabile di somministrazione del contenuto.

Terapia antibiotica

La prescrizione profilattica di farmaci antibatterici nei pazienti con ictus è inaccettabile, poiché sopprime la crescita di microrganismi endogeni ad essi sensibili e la proliferazione di microrganismi resistenti, che successivamente richiederanno l'uso di antibiotici più costosi.

• aumento della temperatura corporea superiore a 37 °C;
• respirazione indebolita all'auscultazione dei polmoni e comparsa di mancanza di respiro;
• disturbo della tosse;
• cateterismo vescicale;
• formazione di piaghe da decubito.

Tenendo conto della percentuale maggiore di microflora gram-negativa, stafilococco e batteri anaerobici nell'eziologia della polmonite ospedaliera in pazienti con forme gravi di ictus, ai primi segni di polmonite, prima di ottenere i risultati della determinazione della sensibilità agli antibiotici, ad ampio spettro dovrebbero essere prescritti antibiotici: cefalosporine della generazione I-IV (in combinazione con aminoglicosidi) o fluorochinoloni della generazione II-IV (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina), spesso in combinazione con metronidazolo o con macrolidi moderni.

A causa dell’elevata oto e nefrotossicità degli aminoglicosidi di prima generazione, vengono utilizzati farmaci di seconda generazione. Gentamicina e tobramicina vengono prescritte alla dose di 3-5 mg/kg/die in 1-2 somministrazioni per via parenterale. Il farmaco di riserva può essere l'aminoglicoside amikacina di terza generazione, che viene somministrato a 15-20 mg/kg/die in 1-2 dosi. Allo stesso tempo, gli aminoglicosidi non sono efficaci contro il pneumococco e sono inferiori ad altri antibiotici antistafilococcici efficaci in quanto più tossici.

È possibile la monoterapia con carbapenemi: imipenem - 0,25-1 g ogni 6 ore (fino a 4 g/giorno), meropenem - 0,5-2 g ogni 8-12 ore.

È possibile l'uso combinato di ureidopenicilline antipseudomonas protette combinate (ticarcillina/acido clavulanico, piperacillina/tazobactam) con amikacina.

Nella maggior parte dei casi, con un’adeguata scelta degli antibiotici, la durata della terapia antibiotica è di 7-10 giorni. Per la polmonite atipica o l'eziologia stafilococcica, la durata del trattamento aumenta. Per la polmonite causata da enterobatteri Gram-negativi o Pseudomonas aeruginosa, il trattamento deve continuare per almeno 21-42 giorni.

Il meccanismo della deglutizione è un complesso atto riflesso attraverso il quale il cibo passa dalla cavità orale all'esofago e allo stomaco. La deglutizione è una catena di fasi successive interconnesse che possono essere suddivise in 3 fasi:

• orale (volontario);
• faringeo (involontario, veloce);
• esofageo (involontario, lento).

La fase orale della deglutizione inizia dal momento in cui il bolo alimentare (volume 5-15 cm3), con movimenti coordinati di guance e lingua, si sposta alla radice della lingua, oltre le arcate anteriori dell'anello faringeo, e da questa momento inizia la seconda fase faringea della deglutizione, che ora diventa involontaria.

La faringe è una cavità a forma di cono situata dietro la cavità nasale, la cavità orale e la laringe. È diviso in 3 parti: nasale, orale e laringea. La parte nasale svolge una funzione respiratoria, le sue pareti sono immobili e non collassa, la sua mucosa è ricoperta da epitelio ciliato di tipo respiratorio. La parte orale della faringe ha funzioni miste, poiché in essa si intersecano il tratto digestivo e quello respiratorio.

L'irritazione del bolo alimentare sui recettori della mucosa del palato molle e della faringe stimola la 2a fase della deglutizione. Gli impulsi afferenti vengono trasmessi lungo il nervo glossofaringeo al centro della deglutizione nel midollo allungato. Da esso, gli impulsi efferenti vanno ai muscoli della cavità orale, della faringe, della laringe e dell'esofago, lungo le fibre dei nervi sublinguale, trigemino, glossofaringeo, vago e assicurano il verificarsi di contrazioni coordinate dei muscoli della lingua e dei muscoli che sollevare il velo palatino (palato molle).

Grazie alla contrazione di questi muscoli, l'ingresso nella cavità nasale viene chiuso dal palato molle, si apre l'ingresso nella faringe, dove la lingua spinge il bolo alimentare. Allo stesso tempo, l'osso ioide si muove, la laringe si solleva e l'epiglottide chiude l'ingresso della laringe, impedendo così al cibo di entrare nelle vie respiratorie. Allo stesso tempo, si apre lo sfintere superiore dell'esofago, dove entra il bolo di cibo e inizia la fase esofagea di movimento del bolo di cibo: questo è il passaggio del cibo attraverso l'esofago e il suo passaggio nello stomaco.

L'esofago (esofago) è un tubo di diametro relativamente piccolo con uno strato muscolare ben sviluppato che collega la faringe e lo stomaco e garantisce il passaggio del cibo nello stomaco. La lunghezza dell'esofago dai denti anteriori alla faringe è di 40-42 cm Se a questo valore si aggiungono 3,5 cm, questa distanza corrisponderà alla lunghezza della sonda per ottenere il succo gastrico per la ricerca.

Il movimento di un bolo di cibo attraverso l'esofago è dovuto a:

• differenza di pressione tra la cavità faringea e l'inizio dell'esofago (all'inizio della deglutizione nella cavità faringea 45 mmHg, nell'esofago - fino a 30 mmHg);
• contrazioni peristaltiche dei muscoli esofagei;
• tono muscolare dell'esofago, che nella regione toracica è quasi 3 volte inferiore rispetto alla regione cervicale;
• gravità del bolo alimentare.

La masticazione termina con la deglutizione, il passaggio di un bolo di cibo dalla cavità orale allo stomaco. La deglutizione avviene a seguito dell'irritazione delle terminazioni nervose sensoriali dei nervi trigemino, laringeo e glossofaringeo. Attraverso le fibre afferenti di questi nervi, gli impulsi entrano nel midollo allungato, dove il centro della deglutizione Da esso, gli impulsi lungo le fibre motorie efferenti dei nervi trigemino, glossofaringeo, ipoglosso e vago raggiungono i muscoli che assicurano la deglutizione. La prova della natura riflessa della deglutizione è che se tratti la radice della lingua e della faringe con una soluzione di cocaina e quindi "spegni" i loro recettori, la deglutizione non avrà luogo. L'attività del centro bulbare della deglutizione è coordinata dai centri motori del mesencefalo e della corteccia cerebrale. Il centro viale è in stretta connessione con il centro respiratorio, inibendolo durante la deglutizione, impedendo così al cibo di entrare nelle vie aeree.

Il riflesso della deglutizione è costituito da tre fasi successive: I-orale (volontaria); II-faringeo (veloce, breve involontario); III - esofageo (involontario lento, a lungo termine).

Durante la fase I, dalla massa di cibo masticato in bocca si forma un bolo alimentare del volume di 5-15 cm; con movimenti della lingua si sposta all'indietro. Mediante contrazioni volontarie della parte anteriore e poi centrale della lingua, il bolo alimentare viene premuto contro il palato duro e trasferito alla radice della lingua dietro le arcate anteriori.

Durante la fase II, l'irritazione dei recettori nella radice della lingua provoca di riflesso la contrazione dei muscoli che sollevano il palato molle, impedendo al cibo di entrare nella cavità nasale. Muovendo la lingua il bolo di cibo viene spinto nella faringe. Allo stesso tempo, si verifica la contrazione dei muscoli, spostando l'osso ioide e provocando il sollevamento della laringe, a seguito della quale l'ingresso delle vie respiratorie viene chiuso, impedendo l'ingresso di cibo al loro interno. Il trasferimento del bolo alimentare nella faringe è facilitato da un aumento della pressione nella cavità orale e da una diminuzione della pressione nella faringe. La radice sollevata della lingua e gli archi ad essa strettamente adiacenti impediscono il movimento inverso del cibo nella cavità orale. Dopo l'ingresso del bolo alimentare nella faringe, i muscoli si contraggono restringendo il lume sopra il bolo alimentare, in conseguenza del quale si sposta nell'esofago. Ciò è facilitato dalla differenza di pressione nelle cavità della faringe e dell'esofago.

Prima della deglutizione, lo sfintere faringoesofageo è chiuso; durante la deglutizione, la pressione nella faringe sale a 45 mm Hg. Art., lo sfintere si apre e il bolo alimentare entra all'inizio del cibo, dove la pressione non è superiore a 30 mm Hg. Arte. Le prime due fasi dell'atto di deglutizione durano circa 1 s. La fase II della deglutizione non può essere eseguita volontariamente se nella cavità orale non sono presenti cibo, liquidi o saliva. Se irriti meccanicamente la radice della lingua, si verificherà la deglutizione, che non può essere interrotta volontariamente. Nella fase II, l'ingresso alla laringe è chiuso, il che impedisce al cibo di tornare indietro e di entrare nelle vie aeree.

La fase III della deglutizione consiste nel passaggio del cibo attraverso l'esofago e nel suo trasferimento allo stomaco mediante contrazioni dell'esofago. I movimenti dell'esofago vengono causati di riflesso ad ogni atto di deglutizione. La durata della fase III durante la deglutizione di cibi solidi è di 8-9 s, liquidi 1-2 s. Al momento della deglutizione, l'esofago viene tirato verso la faringe e la sua parte iniziale si dilata, accogliendo il bolo del cibo. Le contrazioni dell'esofago hanno natura ondulatoria, si verificano nella sua parte superiore e si diffondono verso lo stomaco. Questo tipo di abbreviazione si chiama peristaltico. Allo stesso tempo, i muscoli ad anello dell'esofago si contraggono in sequenza, spostando il bolo alimentare per costrizione. Davanti ad esso si muove un'onda di diminuzione del tono dell'esofago (rilassamento). La velocità del suo movimento è leggermente maggiore delle onde di contrazione e raggiunge lo stomaco in 1-2 s.

L'onda peristaltica primaria causata dall'atto della deglutizione raggiunge lo stomaco. A livello dell'intersezione dell'esofago con l'arco aortico si verifica un'onda secondaria, causata dall'onda primaria. L'onda secondaria spinge anche il bolo di cibo nella parte cardiaca dello stomaco. La velocità media della sua diffusione attraverso l'esofago 2 -5 cm/s, l'onda copre un tratto di esofago lungo 10-30 cm in 3-7 s. I parametri dell'onda peristaltica dipendono dalle proprietà del cibo ingerito. Un'onda peristaltica secondaria può essere causata dal residuo del bolo nel terzo inferiore dell'esofago, che ne provoca il passaggio nello stomaco. La peristalsi dell'esofago garantisce la deglutizione anche senza l'ausilio delle forze gravitazionali (ad esempio, con la posizione orizzontale del corpo o capovolta, nonché in condizioni di assenza di gravità tra gli astronauti).

L'ingestione di liquido provoca la deglutizione, che a sua volta forma un'onda di rilassamento, e il liquido viene trasferito dall'esofago allo stomaco non grazie alla sua contrazione propulsiva, ma con l'aiuto delle forze gravitazionali e dell'aumento della pressione nella cavità orale. Solo l'ultimo sorso di liquido termina con il passaggio di un'onda propulsiva attraverso l'esofago.

La regolazione della motilità esofagea viene effettuata principalmente dalle fibre efferenti del vago e dei nervi simpatici; Il suo sistema nervoso intramurale gioca un ruolo importante.

Al di fuori della deglutizione, l'ingresso dall'esofago allo stomaco è chiuso dallo sfintere esofageo inferiore. Quando l'onda di rilassamento raggiunge la parte finale dell'esofago, lo sfintere si rilassa e l'onda peristaltica trasporta attraverso di esso il bolo di cibo nello stomaco. Quando lo stomaco è pieno, il tono del cardias aumenta, impedendo il reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago. Fibre parasimpatiche il nervo vago stimola la peristalsi dell'esofago e rilassa il cardias, fibre simpatiche inibiscono la motilità dell'esofago e aumentano il tono del cardias. Il movimento unidirezionale del cibo è facilitato dall'angolo acuto con cui l'esofago entra nello stomaco. La nitidezza dell'angolo aumenta quando lo stomaco è pieno. Il ruolo della valvola è svolto dalla piega labiale della mucosa alla giunzione dell'esofago con lo stomaco, dalla contrazione delle fibre muscolari oblique dello stomaco e dal legamento diaframmatico-esofageo.

In alcune condizioni patologiche, il tono del cardias diminuisce, la peristalsi dell'esofago viene interrotta e il contenuto dello stomaco può essere gettato nell'esofago. Ciò provoca una sensazione spiacevole chiamata bruciore di stomaco. Il disturbo della deglutizione lo è aerofagia- ingestione eccessiva di aria, che aumenta eccessivamente la pressione intragastrica e la persona avverte disagio. L'aria viene espulsa dallo stomaco e dall'esofago, spesso con un suono caratteristico (eruttazione).

La deglutizione è una parte importante dell'assunzione di cibo. La deglutizione è l'insieme delle reazioni motorie che spostano il cibo dalla bocca attraverso l'esofago allo stomaco. Il riflesso della deglutizione è un riflesso innato. Normalmente partecipano all'atto della deglutizione 22 muscoli delle regioni maxillo-facciali, sublinguali e della faringe (Doty, Bosma, 1956). L'inizio della deglutizione è controllato dal sistema nervoso centrale.

Un ulteriore lavoro coerente e coordinato dei muscoli viene svolto con la partecipazione di alcune aree gangliari del sistema nervoso centrale, che durante l'intero periodo di deglutizione sono sotto l'influenza degli impulsi provenienti dai corrispondenti recettori periferici (K.M. Bykov et al., 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958; Netter, 1959).

Il centro della deglutizione è situato nel midollo allungato, nella parte inferiore del quarto ventricolo. Vicino al centro della deglutizione si trovano il centro respiratorio e il centro che regola l'attività cardiaca. La funzione di questi tre centri è interconnessa, che si esprime in un leggero aumento della frequenza cardiaca (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Citazione da Binet 1931) e nell'inibizione dell'eccitazione del centro respiratorio, che porta ad una cessazione riflessa della respirazione durante la deglutizione ( Binet, 1931). La deglutizione riduce drasticamente l'attività elettrica dello stomaco, cioè inibisce di riflesso la motilità e rilassa il tono dei muscoli (M.A. Zlotnikov, 1969).

La distruzione del centro della deglutizione lo rende impossibile. Ciò è anche impossibile se la mucosa della faringe è lubrificata con cocaina (Wassilieff, 1888), cioè la zona riflessogena della mucosa del palato molle, la parete posteriore della faringe è disattivata dalla catena riflessa, o se vengono tagliati i nervi che innervano i muscoli della faringe e dell'esofago (Nolf, Jurica. Cit. secondo Binet, 1931).

Il meccanismo di deglutizione subisce alcuni cambiamenti dopo la nascita di un bambino. Come sottolinea Bosma (1963), il bambino nasce con un meccanismo di deglutizione ben sviluppato e una sufficiente attività della lingua, soprattutto della punta. A riposo, la lingua si trova liberamente tra le creste gengivali e talvolta è estesa in avanti, il che ne garantisce la disponibilità al lavoro. Grazie alle contrazioni dei muscoli delle labbra, delle guance, della lingua, nonché alla pressione positiva nella ghiandola mammaria della madre e alla pressione negativa nella bocca del bambino, il latte entra in bocca. I muscoli labiali e buccali contratti forniscono supporto alla lingua che, diffondendosi tra le creste gengivali e spingendosi via da questo supporto, dirige il latte nell'orofaringe. Di solito, la contrazione dei muscoli della lingua forma un solco sul retro della lingua attraverso il quale scorre il latte.

Il tipo infantile di deglutizione si osserva dalla nascita a 2,5-3 anni. Durante questo periodo il bambino non mastica, ma succhia, quindi durante la deglutizione la lingua viene allontanata dalle labbra chiuse.

A 5 - 6 mesi di età, con la comparsa dei primi dentini, inizia gradualmente il processo di ristrutturazione della deglutizione. A partire da questo periodo avviene la trasformazione della deglutizione di tipo infantile in quella somatica. Questo è il cosiddetto periodo di deglutizione mista. La punta della lingua trova appoggio sugli incisivi, anche se le sue parti laterali continuano ad occupare lo spazio tra le aree delle creste gengivali che non hanno ancora denti. Con l'eruzione dei denti laterali termina la formazione di un nuovo modo di deglutizione. La deglutizione di tipo somatico compare normalmente tra i 2,5 e i 3 anni, cioè dopo che i denti decidui si sono stabiliti nel morso. Durante questo periodo il bambino passa dalla suzione alla masticazione, per cui durante la deglutizione la lingua viene allontanata dalla dentatura chiusa e dalla volta palatina.

Studiando le caratteristiche della deglutizione legate all'età mediante fariografia ed elettromiografia dei muscoli masticatori e del complesso muscolare ipoglosso-laringeo, B.K. Kostur (1972) ha scoperto che i bambini di 1, 3, 5 e 9 anni ingeriscono 15 ml di acqua in diverse dosi e che più piccoli sono i bambini, più sorsi fanno, cioè la deglutizione migliora con l'età.

Per vari motivi, a volte non si verifica alcun cambiamento nella modalità di deglutizione e il bambino, divenuto adulto, continua ad appoggiare la lingua sulle labbra o sulle guance per la spinta iniziale. Questa è la principale differenza tra il metodo infantile e quello somatico di deglutizione.

Magendie divide convenzionalmente l'atto della deglutizione in fasi: orale, faringea ed esofagea. Kroncher vede solo due fasi nell'atto della deglutizione: oro-faringea ed esofagea, e Ranvie individua un'altra fase, durante la quale il bolo di cibo entra nello stomaco. Barclay (1930, 1931), che studiò in dettaglio il normale meccanismo della deglutizione, trovò possibile distinguere otto fasi. G.Ya. Priyma (1958) considera la deglutizione come una catena di riflessi composta da 7 fasi corrispondenti ai campi riflessogeni lungo i quali passa il bolo alimentare allo stomaco.

Straub (1951) e Whitman (1951) suggerirono la soluzione più conveniente divisione della deglutizione nelle tre fasi successive: il primo - volontario e cosciente, durante il quale il cibo viene portato all'uscita nell'orofaringe; il secondo - quasi involontario, scarsamente cosciente, quando il bolo alimentare, se lo si desidera, può ancora essere restituito dall'orofaringe; il terzo è involontario, durante il quale il cibo entra nell'esofago superiore e poi si sposta nello stomaco. Queste tre fasi della deglutizione avvengono entro 0,5-0,2 s.

Secondo Barclay (1934), Frenckner (1948), il tempo per deglutire il cibo solido è di circa 0,5 s, mentre per il cibo liquido è inferiore a 0,25 s.

Secondo le osservazioni di Winders (1958, 1962), una persona esegue movimenti di deglutizione in media 1200-1600 volte durante il giorno e secondo Kunvara (1959) e Straub (1961) 2400 volte. La deglutizione della saliva avviene in media 2 volte al minuto e durante il sonno - 2 volte all'ora.

Il processo di deglutizione viene eseguito come segue. Dopo che il cibo è stato masticato e inumidito con la saliva, la lingua, le guance e le labbra formano un bolo, che si inserisce in un solco sul retro della lingua (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan e Kemp, 1955). In questo momento, le labbra (m. orbicularis oris) sono chiuse, la mascella inferiore viene portata alla mascella superiore fino al contatto dei denti in occlusione centrale (abbreviazione mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). La mascella inferiore viene mantenuta in questa posizione durante tutto il processo di deglutizione. La lingua risulta quindi trovarsi in una cavità rigida, capace di fungere da supporto per la spinta durante lo spostamento del bolo alimentare nell'orofaringe.

abbreviato mm. mylohyoidei e m. hyoglossus, la lingua solleva il bolo alimentare verso l'alto e lo preme saldamente, con tutta la schiena, contro il palato. La punta della lingua poggia sulle rugae palatinae e preme verso l'alto e all'indietro. I movimenti della lingua danno la direzione corretta al nodulo. La punta e le superfici laterali della lingua, appoggiate sul palato duro e sui denti ben chiusi, impediscono al cibo di scivolare in avanti e verso le guance, e il nodulo ha solo un percorso posteriore.

Non appena il bolo alimentare tocca la parete anteriore del palato molle, l'irritazione dei recettori in quest'area provoca una contrazione riflessa mm. elevatore e tensore palatini, hyo e salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, contribuendo alla chiusura della parete posteriore della faringe con il bordo del palato molle sollevato e allungato (G. Ya. Priyma, 1958; Negus, 1948 ). Per questo motivo, le vie aeree nasali - il rinofaringe e le aperture uditive interne - sono chiuse. Immediatamente, la radice della lingua, l'epiglottide e lo sfintere della laringe (m. crycoarythenoideus m. tireoarythenoideus) chiudono l'ingresso della laringe.

L'isolamento di tutti e quattro i fori per l'aria aiuta a creare una pressione negativa, che aiuta l'aspirazione (promozione) del bolo alimentare. Si trova nella parte posteriore dell'orofaringe, crescendo fino a 20 cm 3 di acqua. Art., e nell'esofago aumenta fino a 35 cm 3 di colonna d'acqua. e altro ancora. Allo stesso tempo, mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei si contrae, a seguito della quale si sollevano l'osso ioide, la laringe e l'esofago, il cui ingresso si espande a causa della contrazione mm. pterigoideo interno. Quindi si verifica un movimento acuto, simile a un pistone, della radice della lingua in avanti e la punta della lingua lancia il bolo alimentare nella faringe. Questo movimento della radice della lingua è causato dalla contrazione di mm. geniohyoideus styloglossus e muscoli interni posteriori della lingua. La contrazione descritta dei muscoli del rinofaringe e dell'orofaringe garantisce il rapido movimento del cibo verso il basso. Dopo un sorso tutto ritorna nella sua posizione originale.

Un meccanismo ausiliario per la deglutizione - la pressione negativa - appare solo in circa 1/8 di secondo. nelle fasi II e III della deglutizione, ma questo è sufficiente affinché il bolo alimentare si sposti dalla parte posteriore della lingua al livello delle clavicole. Si crea, come chiarisce Barclay (1930), a causa dell'isolamento delle vie aeree, dell'abbassamento della faringe e dello spostamento anteriormente della lingua. Anche Thomas (1942) giunse alla conclusione sull'importanza della pressione negativa, sottolineando che la peristalsi dei muscoli della faringe e dell'esofago e il peso del bolo di cibo sono fattori insignificanti per la deglutizione, poiché la deglutizione è possibile a testa in giù posizione. Normalmente, nella parte anteriore della bocca (mentre la bocca è chiusa) è costantemente presente una pressione negativa, che facilita il mantenimento della mascella inferiore in uno stato ridotto.

Esistono opinioni diverse sull'eziologia della deglutizione impropria. Molti autori ritengono che la deglutizione distorta sia una conseguenza diretta del modo sbagliato di allattare artificialmente il bambino.

Spesso, durante l'alimentazione artificiale, viene utilizzato un lungo capezzolo, che occupa l'intera bocca del bambino, raggiungendo il palato molle. Ciò interferisce con il corretto funzionamento della lingua, del palato molle e dei muscoli faringei. Inoltre, nel capezzolo viene praticato un grande foro attraverso il quale il latte entra facilmente nella bocca, quindi una suzione vigorosa porta a un flusso eccessivo di latte, il bambino soffocherà e potrà ingoiare il latte solo quando il capezzolo viene rimosso dalla bocca o se il latte in eccesso fuoriesce fuori dagli angoli della bocca. Questa situazione può verificarsi anche durante l’allattamento, quando si sviluppa troppa pressione nel petto della madre e il bambino non ha il tempo di deglutire il latte.

La posizione in avanti della lingua di un bambino edentulo può diventare fissa e causare una deglutizione impropria anche dopo la dentizione. In questo caso i muscoli non portano la mascella inferiore in contatto con quella superiore e la punta della lingua poggia sulle labbra e sulle guance durante la deglutizione. Nel corso del tempo, può verificarsi un aumento della tensione nel gruppo dei muscoli facciali e in altri muscoli per compensare la debole contrazione di mm. massetere e temporale, nonché l'assenza di pressione negativa ausiliaria.

Quando un flusso d'aria passa attraverso lo spazio tra le labbra nel rinofaringe e nelle trombe di Eustachio nella cavità orale, invece del vuoto, viene creata una pressione positiva. Quando si deglutisce in modo errato, le onde di contrazione iniziano dai muscoli facciali, la posizione anteriore della lingua provoca un'ulteriore contrazione di mm. palatoglosso, palatostyloglossus, mylohyoideus e talvolta i muscoli del collo, che porta all'antiflessione dei muscoli del collo e della testa (Bosma, 1963), cioè all'allungamento del collo in avanti, rendendo più facile posizionare il bolo alimentare sul lingua e spostarlo nella faringe. L'intensa contrazione dei muscoli facciali osservata durante una deglutizione impropria (in alcuni pazienti si contraggono anche i muscoli delle palpebre) si riflette nell'espressione facciale (Fig. 6). Con una deglutizione normale, questi muscoli, così come quelli del collo , non si contraggono e l'espressione facciale non cambia.

Di conseguenza, quando si deglutisce in modo errato, i denti non sono chiusi, le labbra e le guance sono in contatto con la lingua e nella cavità orale invece della pressione negativa si verifica una pressione positiva. C'è una contrazione aggiuntiva e compensatoria dei muscoli coinvolti nella deglutizione e il coinvolgimento di altri gruppi muscolari in questo processo. Naturalmente, tutto ciò si riflette nella formazione delle mascelle e di altre ossa dello scheletro facciale.

La deglutizione impropria è una sindrome neuromuscolare derivante da:

· Iperattività dei muscoli della lingua, del palato molle, delle labbra, delle guance, dei muscoli della zona sublinguale, ecc.;

· alimentazione artificiale, alimentazione impropria attraverso un capezzolo (foro largo, eccetera);

· alimentazione a lungo termine del bambino con alimenti liquidi e semiliquidi che non richiedano lo sforzo necessario per un corretto sviluppo muscolare;

Abitudini di bere cibi solidi per facilitarne la deglutizione;

· collegamenti tra deglutizione impropria e patologia delle prime vie respiratorie;

· l'abitudine di succhiarsi il pollice come una delle possibili cause di un'errata deglutizione;

· disturbi della regolazione nervosa dei muscoli della regione maxillo-facciale di ordine genetico e, secondo Haskins, sono la conseguenza di un'insufficienza cerebrale;

· frenulo corto della lingua;

una grande quantità di latte dalla madre.

Riso. 6. Viso Paziente G., 16 anni, al momento della deglutizione: contrazione dei muscoli facciali, movimento delle palpebre e delle sopracciglia, forte contrazione dell'orbicolare della bocca e dei muscoli mentali (“aspetto di ditale”); Particolarmente rigide sono le fibre del muscolo orbicolare del labbro inferiore, che funge da supporto per la punta della lingua durante la deglutizione.

Durante la deglutizione in persone con occlusione normale, la distribuzione della pressione della lingua sulle diverse parti del palato duro è la seguente. Con palato arrotondato la pressione è distribuita equamente sulle parti anteriore e laterale del palato e, in misura minore, sulla zona della volta (sutura sagittale). Nel palato a Y la pressione ricade principalmente sulle sue sezioni laterali, poi su quella anteriore e, in piccola parte, sulla volta palatale. Con il palato piatto, la maggior parte della pressione ricade sul tetto del cielo. Gli autori hanno osservato che durante la deglutizione normale la pressione era la metà di quella della deglutizione comandata. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si trattano pazienti con difficoltà di deglutizione.

Esiste una differenza tra una deglutizione impropria e l'abitudine di premere la lingua sui denti, che clinicamente si manifesta allo stesso modo, ma si manifesta con maggiore intensità e comporta maggiori possibilità di recidiva. Quest'ultima abitudine può essere vista come il risultato di un aumento del tono dei muscoli della lingua e di un indebolimento del tono delle labbra e delle guance. Un segno clinico di pressione della lingua sui denti è la presenza di un diastema (senza altri motivi) e tre. La diagnosi differenziale tra deglutizione impropria e abitudine a premere la lingua sui denti è importante per determinare i tempi di utilizzo dei dispositivi di ritenzione.

Il posizionamento costante della lingua tra le file dentarie con queste abitudini non dà loro la possibilità di chiudersi. Questo è il motivo:

· morso aperto (verticale), soprattutto nella parte anteriore della dentatura;

· la deviazione dei denti superiori è vestibolare, mentre quelli inferiori sono orali, se la punta della lingua appoggia sugli incisivi superiori e sul labbro inferiore durante la deglutizione;

· interruzione del processo di formazione dei processi alveolari;

· restringimento dell'arcata dentale superiore (50% di tutte le anomalie);

· violazione dell'articolazione della lingua durante la produzione del suono;

· disturbi nella formazione dell'equilibrio morfo-funzionale nei tessuti parodontali (struttura ossea, apparato legamentoso, gengiviti).

Francis (1958) stabilì una connessione tra la pressione della lingua e la deglutizione impropria e i difetti del linguaggio. La pressione della lingua sui denti è 2 volte più comune nelle persone con disturbi del linguaggio rispetto alle persone che parlano normalmente.

In caso di deglutizione impropria a causa di una maggiore attività della punta della lingua, durante la conversazione si osservano spesso schizzi di saliva e si verificano anche disturbi nell'autopulizia della cavità orale, nonostante una buona igiene dentale, ciò contribuisce a malattia parodontale.

Nella deglutizione infantile, a causa della posizione errata della lingua e delle labbra, gli archi dentoalveolari si deformano e la formazione del morso viene interrotta.

La posizione della lingua, delle labbra, delle guance e delle ossa ioide viene studiata nelle diverse fasi della deglutizione. Il principale metodo di valutazione statica è la teleradiografia laterale della testa, che rivela adenoidi e tonsille palatine ipertrofiche, che contribuiscono alla posizione anteriore della lingua, all'errata articolazione della sua punta con gli organi e i tessuti circostanti, che causa una compromissione della funzione di deglutizione [Okushko V. P. , 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961, ecc.].

I disturbi morfologici nella struttura e nella posizione dei tessuti duri e molli della regione maxillo-facciale ci consentono di giudicare i disturbi funzionali dei muscoli periorali e intraorali.

Durante lo studio cinematografico teleradiografico della posizione della lingua durante la deglutizione, la sua parte posteriore viene ricoperta con un mezzo di contrasto. Durante la visione di un film, utilizzando un fermo immagine, viene misurata la distanza tra le diverse parti della lingua e il palato duro sul TRG laterale della testa in varie condizioni fisiologiche (riposo, deglutizione). Secondo il metodo grafico proposto da T. Rakosi (1964), vengono effettuate sette misurazioni. Sulla base dei dati ottenuti, viene costruito un grafico della posizione della lingua.

Test funzionale della deglutizione si basa sullo studio della capacità del soggetto di deglutire una porzione di cibo o di liquido in un certo tempo, involontariamente o su comando. Durante la normale deglutizione, le labbra e i denti sono chiusi, i muscoli facciali non sono tesi e si nota la peristalsi dei muscoli della regione sublinguale. Il tempo per la deglutizione normale è di 0,2-0,5 s (cibo liquido 0,2 s, cibo solido 0,5 s). Quando si deglutisce in modo errato, i denti non sono chiusi e la lingua è a contatto con le labbra e le guance. Questo può essere visto se allarghi rapidamente le labbra con le dita. Quando la deglutizione è difficile, si verifica una tensione compensatoria nei muscoli facciali agli angoli della bocca e del mento, a volte le palpebre tremano e si chiudono, il collo si allunga e la testa si inclina. C'è una tensione caratteristica dei muscoli facciali: depressioni puntuali sulla pelle nell'area degli angoli della bocca, del mento ( sintomo del ditale), sono spesso visibili suzione delle labbra, delle guance, una spinta con la punta della lingua e successiva protrusione del labbro.

Test clinico funzionale secondo Frenkel ha lo scopo di determinare violazioni della posizione della parte posteriore della lingua e cambiamenti nella sua posizione durante il processo di trattamento ortodontico e durante il controllo dei risultati raggiunti e a lungo termine. Il test viene eseguito con anse di filo appositamente curvate. Sono costituiti da filo di diametro 0,8 mm calcinato sulla fiamma di un bruciatore. Per determinare la posizione della parte posteriore della lingua, viene realizzato un anello più piccolo nella porzione anteriore del palato e uno più grande nella porzione posteriore.

Gli anelli di filo vengono piegati e adattati al modello della mascella superiore. Quando si realizza un cappio di dimensioni più piccole, la sua sezione rotonda è posizionata lungo la linea mediana del palato a livello dei primi premolari e di dimensioni maggiori a livello dei primi molari. Le estremità del filo vengono attorcigliate e il filo attorcigliato viene posizionato seguendo il contorno della pendenza del processo alveolare.

Successivamente viene portato nel vestibolo della cavità orale tra il primo premolare e il canino. Il dispositivo viene provato nella cavità orale, l'estremità viene rimossa dalla bocca nella zona del suo angolo, la maniglia è piegata parallelamente alla superficie occlusale della dentatura in modo che la sua estremità anteriore sia lunga la metà della parte posteriore FINE. Dopo aver inserito l'anello metallico finito nella cavità orale, chiedere al paziente di sedersi in silenzio e assicurarsi che la maniglia non tocchi i tessuti molli del viso; la sua posizione viene registrata prima e dopo aver ingerito la saliva. Cambiando la posizione del manico si giudica se la parte posteriore della lingua è a contatto con il palato duro oppure se si è poco abili nel sollevarlo. Il successo del trattamento ortodontico e il raggiungimento dei suoi risultati sostenibili sono in gran parte determinati dalla normalizzazione della posizione della parte posteriore della lingua.

La ricerca condotta da F. Falk (1975) ha confermato la necessità di eseguire ripetutamente tale test clinico nel processo di trattamento delle anomalie dentofacciali pronunciate. I dati che indicano la posizione della lingua servono come indicatore dei tempi di eventuale cessazione del trattamento con la speranza della sostenibilità dei risultati raggiunti.

Lingvodinamometria- determinazione della pressione muscolare intraorale della lingua sulla dentatura mediante dispositivi speciali. Durante la deglutizione, la forza della pressione della lingua sulla dentatura secondo Winders è variabile: sui denti anteriori - 41-709 g/cm2, sul palato duro - 37-240 g/cm2, sui primi molari - 264 g/cm2 . La pressione della lingua sui tessuti circostanti durante la deglutizione a comando è 2 volte maggiore rispetto alla deglutizione spontanea. La sua forma dipende dalla distribuzione della pressione della lingua sul tetto del palato.

Elettromiografia permette di stabilire la partecipazione dei muscoli facciali e masticatori all'atto della deglutizione. Normalmente, l'ampiezza delle onde biopotenziali durante le contrazioni del muscolo orbicolare della bocca è insignificante, ma durante le contrazioni dei muscoli masticatori stessi è significativa. Con una deglutizione impropria, si osserva l'immagine opposta. Sono stati fatti tentativi per condurre uno studio elettromiografico della lingua durante la deglutizione [Cojocaru M.P., 1973]. Per studiare la deglutizione vengono utilizzati anche la masticazione, la miografia, la miotonometria e altri metodi.

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Masticare- atto fisiologico consistente nel macinare le sostanze alimentari con l'aiuto dei denti e formare un bolo alimentare. La masticazione garantisce la qualità della lavorazione meccanica del cibo e determina il tempo di permanenza nella cavità orale, e ha un effetto riflesso-stimolante sull'attività secretoria e motoria dello stomaco e dell'intestino. La masticazione coinvolge la mascella superiore e inferiore, i muscoli masticatori e facciali, la lingua e il palato molle. La lavorazione meccanica del cibo tra le file di denti superiore e inferiore viene effettuata a causa del movimento della mascella inferiore rispetto a quella superiore. Un adulto in fila a destra e a sinistra ha denti per scopi funzionali diversi: 2 incisivi e un canino (mordere il cibo), 2 molari piccoli e 3 grandi, che schiacciano e macinano il cibo - per un totale di 32 denti. Il processo di masticazione ha 4 fasi– introduzione del cibo in bocca, approssimazione, principale e formazione di coke alimentare.

La masticazione è regolamentata riflessivamente. L'eccitazione dai recettori della mucosa orale (meccano-, chemio- e termorecettori) viene trasmessa lungo le fibre afferenti dei rami II, III del trigemino, glossofaringeo, nervo laringeo superiore e corda del timpano in centro masticatorio, che si trova nel midollo allungato. L'eccitazione dal centro ai muscoli masticatori viene trasmessa attraverso le fibre efferenti dei nervi trigemino, facciale e ipoglosso. L'eccitazione dai nuclei sensibili del tronco cerebrale lungo la via afferente attraverso specifici nuclei del talamo viene trasferita alla parte corticale del sistema sensoriale del gusto, dove viene effettuata l'analisi e la sintesi delle informazioni provenienti dai recettori della mucosa orale.

A livello della corteccia cerebrale, gli impulsi sensoriali vengono trasmessi ai neuroni efferenti, che inviano influenze regolatrici attraverso vie discendenti al centro masticatorio del midollo allungato.

Deglutizione- un atto riflesso mediante il quale il cibo viene trasferito dal RP allo stomaco. L’atto della deglutizione si compone di 3 fasi:

· orale (volontario);

· faringeo (involontario, veloce);

· esofageo (involontario, lento).

IN 1a fase la lingua spinge il bolo di cibo nella faringe.

In 2a fase la stimolazione dei recettori di ingresso faringeo innesca un atto coordinato complesso, tra cui:

Alzare il palato molle bloccando l'ingresso al rinofaringe;

Contrazione dei muscoli della faringe che spingono il bolo del cibo nell'esofago;

Apertura dello sfintere esofageo superiore.

IN fase esofagea la stimolazione dell'esofago innesca un'onda peristaltica generata sia dai nervi somatici che dai neuroni intramurali. Quando il bolo raggiunge l'estremità distale dell'esofago, lo sfintere esofageo inferiore si apre brevemente

Meccanismo di regolazione della deglutizione:

Il bolo di cibo irrita i recettori della lingua e della faringe. In questi recettori si generano AP che, sotto forma di impulsi nervosi, vengono inviati lungo i nervi afferenti (n. trigemino, n. glossofaringeo e nervo laringeo superiore) al centro della deglutizione, che si trova nel midollo allungato, appena sopra il centro respiratorio. Il centro della deglutizione è eccitato e invia nervi lungo i nervi efferenti (n. trigemino, n. glossofaringeo, n. ipoglosso, n. vago) ai muscoli, che promuovono il bolo del cibo nella cavità orale e nella faringe.

La funzione del centro della deglutizione è strettamente correlata alla funzione del SSC e del centro respiratorio. L'atto della deglutizione viene eseguito volontariamente finché il bolo alimentare non arriva dietro le arcate palatine. Quindi il processo di deglutizione diventa involontario. La possibilità di deglutizione volontaria indica la partecipazione del CGM al meccanismo di deglutizione.

Il cibo solido attraversa l'esofago in 8-10 secondi, il cibo liquido in 1-2 secondi. Il bolo del cibo si muove lungo l'esofago con l'ausilio delle contrazioni peristaltiche dei muscoli delle pareti. Le pareti del terzo superiore dell'esofago contengono muscoli striati, i 2/3 inferiori contengono muscoli lisci. L'esofago è innervato dai nervi parasimpatici e simpatici. I nervi parasimpatici (n. vago) stimolano la funzione motoria dei muscoli esofagei, i nervi simpatici li indeboliscono. Dall'esofago il bolo alimentare entra nello stomaco, dove subisce ulteriori lavorazioni meccaniche e chimiche.

Digestione nello stomaco. Composizione e proprietà del succo gastrico. Regolazione della secrezione gastrica. Fasi della separazione del succo gastrico. Caratteristiche della secrezione gastrica durante la digestione di proteine, grassi, carboidrati.

Nello stomaco, il cibo mescolato con saliva e muco viene trattenuto per 3-10 ore per la sua lavorazione meccanica e chimica. Lo stomaco svolge le seguenti funzioni:

1. deposito alimentare;

2. secrezione di succo gastrico;

3. mescolare il cibo con i succhi digestivi;

4. la sua evacuazione - spostamento in porzioni verso il DPK;

5. assorbimento nel sangue di una piccola quantità di sostanze ricevute dal cibo;

6. rilascio (escrezione) insieme al succo gastrico nella cavità gastrica dei metaboliti (urea, acido urico, creatina, creatinina), sostanze entrate nel corpo dall'esterno (sali di metalli pesanti, iodio, farmaci farmacologici);

7. formazione di sostanze attive (increzione) che partecipano alla regolazione dell'attività delle ghiandole gastriche e di altre ghiandole digestive (gastrina, istamina, somatostatina, motilina, ecc.);

8. effetto battericida e batteriostatico del succo gastrico);

9. rimozione del cibo di scarsa qualità, impedendone l'ingresso nell'intestino.

Il succo gastrico è secreto dalle ghiandole, che consistono in cellule principali (ghiandolociti, secernono enzimi), parietali (peritali, secernono HCl) e accessorie (mucociti, secernono muco). Nel fondo e nel corpo dello stomaco, le ghiandole sono costituite da cellule principali, parietali e accessorie. Le ghiandole del piloro sono costituite da cellule principali e accessorie e non contengono cellule parietali. Il succo del piloro è ricco di enzimi e sostanze mucoidi e ha una reazione alcalina. Il succo della parte fundica dello stomaco è acido.

Quantità e composizione del succo gastrico:

Durante il giorno, una persona secerne da 1 a 2 litri di succo gastrico. La sua quantità e composizione dipende dalla natura dell'alimento e dalle sue proprietà di reazione. Il succo gastrico dell'uomo e del cane è un liquido trasparente incolore con reazione acida (pH = 0,8 - 5,5). La reazione acida è fornita da HCl. Il succo gastrico contiene il 99,4% di acqua e lo 0,6% di sostanza secca. Il residuo secco contiene sostanze organiche (prodotti di idrolisi di proteine, grassi, acido lattico, urea, acido urico, ecc.) e inorganiche (sali di Na, K, Mg, Ca, composti del rodanio). Il succo gastrico contiene enzimi:

· proteolitico (decompone le proteine) – pepsina e gastrixina;

· chimosina;

· lipasi.

Pepsina viene rilasciato in forma inattiva (pepsinogeno) e viene attivato dall'HCl. La pepsina idrolizza le proteine ​​in polipeptidi, peptoni, albumina e parzialmente in amminoacidi. La pepsina è attiva solo in un ambiente acido. L'attività massima si verifica a pH = 1,5 - 3, poi la sua attività si indebolisce e la gastrixina agisce (pH = 3 - 5,5). Nello stomaco non ci sono enzimi che scompongono i carboidrati (amido). I carboidrati vengono digeriti nello stomaco amilasi saliva fino a quando il chimo non sarà completamente ossidato. In un ambiente acido, l'amilasi non è attiva.

Valore HCl:

1. converte il pepsinogeno in pepsina, creando un ambiente ottimale per l'azione della pepsina;

2. ammorbidisce le proteine, ne favorisce il rigonfiamento e le rende quindi più accessibili all'azione degli enzimi;

3. favorisce la cagliatura del latte;

4. sotto la sua influenza, nel duodeno e nell'intestino tenue si formano numerosi enzimi: secretina, pancreozimina, colecistochinina;

5. stimola la funzione motoria del tratto gastrointestinale;

6. ha effetti battericidi e batteriostatici.

Il significato del muco (mucoide) nello stomaco:

1. protegge la mucosa gastrica dagli effetti dannosi degli irritanti alimentari meccanici e chimici;

2. adsorbe gli enzimi, quindi li contiene in grandi quantità e quindi aumenta l'effetto enzimatico sul cibo;

3. assorbe le vitamine A, B, C, le protegge dalla distruzione da parte del succo gastrico;

4. contiene sostanze che stimolano l'attività delle ghiandole gastriche;

5. contiene il fattore Castle, che favorisce l'assorbimento della vitamina B12.

A stomaco vuoto, il succo gastrico non viene secreto nell'uomo o viene secreto in piccole quantità. A stomaco vuoto prevale il muco, che ha una reazione alcalina. La secrezione del succo gastrico avviene durante la preparazione del pasto (succo infiammatorio secondo Pavlov) e durante la permanenza del cibo nello stomaco. In questo caso si distinguono:

1. Periodo di latenza- questo è il tempo che intercorre dall'inizio dell'ingresso del cibo nello stomaco fino all'inizio della secrezione. Il periodo di latenza dipende dall'eccitabilità delle ghiandole gastriche, dalle proprietà degli alimenti, dall'attività del centro nervoso che regola la secrezione gastrica.

2. Periodo del succo– continua finché il cibo è nello stomaco.

3. Periodo di effetti collaterali.

Regolazione della secrezione gastrica (RGS):

Attualmente ci sono:

1. fase riflessa complessa della RHD;

2. la fase umorale della RHD, che si divide in gastrica e intestinale.

Fase riflessa complessa include meccanismi di riflesso incondizionato e riflesso condizionato della RHD. La complessa fase riflessa è stata attentamente studiata da Pavlov in esperimenti con l'alimentazione immaginaria (mostrare il cibo - un meccanismo riflesso condizionato). I nervi parasimpatici e simpatici sono di grande importanza nella RHD. Gli esperimenti di Pavlov con la sezione dei nervi hanno dimostrato che i nervi parasimpatici aumentano la secrezione e i nervi simpatici la indeboliscono. Gli stessi modelli si osservano negli esseri umani. Il midollo allungato regola la secrezione e garantisce la digestione nello stomaco. L'ipotalamo valuta il cibo e il suo fabbisogno per il corpo. KGM garantisce la formazione del comportamento alimentare.

Fase della secrezione gastrica stimolare:

1. cibo che entra nello stomaco. Irrita i recettori della mucosa gastrica, generando potenziali d'azione che, sotto forma di impulsi nervosi, viaggiano lungo i nervi afferenti fino al centro della digestione nel midollo allungato. Si eccita e invia impulsi nervosi lungo i nervi efferenti (n. vago) e aumenta la secrezione.

2. la gastrina, prodotta dalla mucosa gastrica, stimola il rilascio di HCl.

3. istamina prodotta dalla mucosa gastrica.

4. prodotti dell'idrolisi proteica (amminoacidi, peptidi).

5. Bombesina – stimola la formazione di gastrina da parte delle cellule G.

Fase della secrezione gastrica rallentare:

1. secretina – prodotta dalla mucosa dell'intestino tenue;

2. colecistochinina-pancreozimina;

3. enzimi intestinali (GIP - peptide intestinale gastrico e VIP-harmone, somatostatina, enterogastron, serotonina);

4. il chimo proveniente dallo stomaco nel duodeno inibisce la secrezione di HCl nello stomaco.

Fase di secrezione intestinale stimolare:

1. il chimo acido proveniente dallo stomaco nell'intestino irrita i meccanorecettori e i chemocettori, in essi si generano PD, che sotto forma di NI attraverso i nervi afferenti entrano nel centro della digestione nel midollo allungato. Si eccita e invia impulsi nervosi lungo i nervi efferenti (n. vago) alle ghiandole dello stomaco, stimolandone la funzione.

2. enterogastrina - secreta dalla mucosa intestinale, entra nel sangue e colpisce le ghiandole dello stomaco.

3. prodotti dell'idrolisi proteica. Nell'intestino vengono assorbiti nel sangue e viaggiano con esso fino alle ghiandole dello stomaco, stimolandone la funzione.

Fase di secrezione intestinale rallentare:

1. prodotti di idrolisi di grassi e amido. Nell'intestino vengono assorbiti nel sangue e con esso vanno alle ghiandole dello stomaco, inibendone la funzione.

2. secretina.

3. colecistochinina-pancreozimina.