Si verifica il deflusso venoso dall'esofago toracico. Esofago in immagine endoscopica

L'esofago è uno degli organi più importanti dell'apparato digerente; è la naturale continuazione della faringe, collegandola allo stomaco. È un tubo mucoso fibromuscolare liscio ed estensibile, appiattito in direzione antero-posteriore. L'esofago inizia dietro la cartilagine cricoide nel suo bordo inferiore, che corrisponde al livello delle vertebre cervicali VI-VII e termina nel cardias dello stomaco a livello dell'XI vertebra toracica. La lunghezza dell'esofago dipende dall'età, dal sesso e dalla costituzione, in media è di 23-25 ​​cm in un adulto.

Per la maggior parte del suo decorso, l'esofago si trova posteriormente alla trachea e anteriormente alla colonna vertebrale, nel mediastino cervicale e toracico profondo. Dietro l'esofago, tra il quarto strato di fascia, che avvolge l'esofago, e il quinto strato (fascia prevertebrale), si trova uno spazio retroviscerale pieno di fibre sciolte.

Questo spazio, che consente all'esofago di espandersi liberamente durante il passaggio del cibo, è clinicamente molto importante perché è un modo naturale di rapida diffusione dell’infezione quando l’esofago è danneggiato.

Nel suo corso, l'esofago devia dalla linea retta, piegandosi attorno all'aorta sotto forma di una dolce spirale. Sul collo, situato dietro la trachea, sporge da dietro leggermente a sinistra e in questo punto è più accessibile per l'intervento chirurgico. Al confine della IV e V vertebra toracica, l'esofago si interseca con il bronco sinistro, passando dietro di esso, poi devia leggermente a destra e, prima di perforare il diaframma, si trova nuovamente a sinistra del piano mediano. In questo luogo, l'aorta toracica si trova significativamente a destra e posteriormente ad essa.

Ci sono tre sezioni nell'esofago: cervicale, toracica e addominale (Fig. 5.1). Il confine tra le sezioni cervicale e toracica dell'esofago passa a livello dell'incisura giugulare dello sterno davanti e lo spazio tra la VII vertebra cervicale e la I vertebra toracica posteriormente. La toracica, la sezione più lunga dell'esofago, ha il diaframma come bordo inferiore, mentre l'addominale si trova tra il diaframma e il cardias dello stomaco. La lunghezza delle singole parti dell'esofago negli adulti è: cervicale - 4,5-5 cm, toracica - 16-17 cm, addominale - 1,5-4,5 cm.

Nell'esofago sono presenti tre restringimenti anatomici e due fisiologici (Tonkov V.N., 1953). Tuttavia, da un punto di vista clinico, sono importanti i tre restringimenti più pronunciati, la cui origine è associata ad alcune formazioni anatomiche, nonché la distanza da questi restringimenti, che sono luoghi preferiti per la ritenzione di corpi estranei, dal bordo degli incisivi superiori (Fig. 5.2).

Il primo, più importante per la pratica clinica, restringimento corrisponde all'inizio dell'esofago. È dovuto alla presenza di un potente sfintere muscolare che svolge la funzione di uno sfintere. Uno dei primi esofagoscopisti, Killian, la chiamò “la bocca dell’esofago”. Il primo restringimento si trova ad una distanza di 15 cm dal bordo degli incisivi superiori. L'origine del secondo restringimento è associata alla pressione sull'esofago del bronco principale sinistro, situato davanti, e sull'aorta, situata a sinistra e dietro. Si trova a livello della biforcazione della trachea e della IV vertebra toracica. La distanza dal bordo degli incisivi superiori al secondo restringimento è di 23-25 ​​cm.Il terzo restringimento dell'esofago si trova a una distanza di 38-40 cm dal bordo degli incisivi ed è causato dal passaggio di l'esofago attraverso il diaframma e nello stomaco (giunzione gastroesofagea).

I restringimenti elencati dell'esofago, soprattutto il primo, che rendono difficile il passaggio del tubo dell'esofagoscopio e di altri strumenti endoscopici, possono essere sede di un loro danno strumentale.

Nelle sezioni cervicale e addominale, il lume dell'esofago è in uno stato collassato e nella sezione toracica si apre a causa della pressione negativa nella cavità toracica.

La parete dell'esofago, spessa circa 4 mm, è composta da tre strati. Lo strato muscolare è formato da fibre longitudinali esterne e circolari interne. Nelle parti superiori dell'esofago, lo strato muscolare è simile allo strato muscolare della faringe ed è una continuazione delle sue fibre muscolari striate. Nella sezione centrale dell'esofago, le fibre striate vengono gradualmente sostituite da quelle lisce, e nella sezione inferiore lo strato muscolare è rappresentato solo da fibre lisce. Studi morfologici di F.F. Saksa et al. (1987) hanno dimostrato che le estremità interne delle fibre muscolari longitudinali dello strato esterno penetrano in profondità nella parete, dove, come se avvolgessero l'esofago, formano uno strato circolare. Come risultato della combinazione dei muscoli circolari e longitudinali nell'area del passaggio dall'esofago allo stomaco, si forma lo sfintere del cardias.

Lo strato sottomucoso è rappresentato da tessuto connettivo lasso ben sviluppato, in cui si trovano numerose ghiandole mucose. La mucosa è ricoperta da epitelio squamoso multistrato (20-25 strati). Grazie allo strato sottomucoso pronunciato, debolmente collegato allo strato muscolare, la mucosa dell'esofago può raccogliersi in pieghe, conferendole un aspetto a forma di stella nelle sezioni trasversali.

Quando il cibo passa attraverso l'endoscopio (esofagoscopio), le pieghe si raddrizzano. L'assenza di pieghe in una particolare area dell'esofago può indicare la presenza di un processo patologico (tumore) nella parete.

All'esterno, l'esofago è circondato dall'avventizia, che consiste in tessuto connettivo fibroso lasso che avvolge lo strato muscolare dell'esofago. Alcuni autori lo considerano il quarto strato (avventiziale) dell'esofago. L'avventizia, senza confini chiari, passa nel tessuto mediastinico.

Riserva di sangue. L'afflusso di sangue all'esofago proviene da diverse fonti. In questo caso, tutte le arterie esofagee formano tra loro numerose anastomosi. Nella regione cervicale, le arterie esofagee sono rami dell'arteria tiroidea inferiore, nella regione toracica - rami che derivano direttamente dall'aorta toracica, nella regione addominale - dalle arterie frenica e gastrica sinistra. Le vene esofagee drenano il sangue: dalla regione cervicale nelle vene tiroidee inferiori, dalla regione toracica - nelle vene azygos e semi-gitane, dall'addominale - nella vena coronaria dello stomaco, che comunica con il sistema della vena porta. Rispetto ad altri distretti del tratto gastrointestinale, l'esofago è caratterizzato da un plesso venoso molto sviluppato, che, in alcune condizioni patologiche (ipertensione portale), è fonte di massicci e pericolosi sanguinamenti.

Sistema linfatico. Il sistema linfatico dell'esofago è rappresentato da una rete superficiale e profonda. La rete superficiale ha origine nello spessore della parete muscolare, mentre quella profonda si trova nella mucosa e nello strato sottomucoso. Il deflusso della linfa nell'esofago cervicale va ai nodi paratracheali superiori e cervicali profondi. Nelle sezioni toracica e addominale, la linfa viene inviata ai linfonodi della parte cardiaca dello stomaco, nonché ai nodi paratracheali e parabronchiali (Zhdanov D.A., 1948).

Innervazione dell'esofago. L'esofago è innervato dai rami del vago e dei nervi simpatici. I principali nervi motori dell'esofago sono considerati rami parasimpatici che emanano da entrambi i lati dei nervi vaghi. A livello della biforcazione tracheale, i nervi vaghi formano i plessi periesofagei anteriore e posteriore, che sono collegati da numerosi rami ad altri plessi degli organi del torace, soprattutto cuore e polmoni.

L'innervazione simpatica dell'esofago è fornita dai rami dei nodi cervicali e toracici dei tronchi marginali, nonché dai nervi splancnici. Esistono numerose anastomosi tra i rami dei nervi simpatico e parasimpatico che innervano l'esofago.

Nell'apparato nervoso dell'esofago si distinguono tre plessi strettamente interconnessi: superficiale (avventiziale), intermuscolare (Auerbach), situato tra gli strati muscolari longitudinali e circolari e sottomucoso (Meissner).

La mucosa dell'esofago ha sensibilità termica, dolorosa e tattile. Tutto ciò indica che l'esofago è una zona riflessogena ben sviluppata.

L'esofago è un organo tubolare cavo, flessibile che collega la faringe allo stomaco. Il suo bordo superiore si trova a livello del bordo inferiore della cartilagine cricoide (corpo della VI vertebra cervicale), e il bordo inferiore corrisponde al punto di transizione allo stomaco, cioè al livello delle vertebre toraciche X-XII .

Ci sono quattro sezioni (segmenti) nell'esofago: faringoesofageo, cervicale, toracico e addominale (addominale).

La regione faringoesofagea è la zona di transizione della faringe al segmento cervicale dell'esofago. La sua superficie posteriore è rivestita da un denso tessuto fibroso. In quest'area, i muscoli ben definiti della faringe, che vanno dall'alto verso il basso e ai lati dal labbro medio, così come i muscoli più sottili dell'esofago, che vanno dal basso all'alto e ai lati, formano una struttura a forma di diamante. la zona. È attraversato dal muscolo cricofaringeo, per cui sulla parete posteriore della faringe si formano due triangoli: Lannier-Heckermann (tra il costrittore faringeo inferiore e il muscolo cricofaringeo) e Lemaire-Killian (tra il muscolo cricofaringeo e il muscolo cricofaringeo). muscolo esofageo). Queste ultime sono zone deboli della giunzione esofageo-faringea: sede di danno all'esofago durante la fibrogastroscopia, localizzazione del diverticolo di Zenker.

La regione cervicale è lunga 5-6 cm, questa parte dell'esofago è mobile, nella sua circonferenza è presente una grande quantità di fibre, che si collegano con il tessuto connettivo lasso dello spazio retrofaringeo nella parte superiore e con il mediastino superiore nella parte inferiore.

Il limite superiore dell'esofago toracico è il bordo inferiore della 1a vertebra toracica, quello inferiore è l'apertura diaframmatica (livello X-XII delle vertebre toraciche). La regione toracica è divisa nelle parti superiore, media e inferiore. La lunghezza della parte superiore è di 5 cm, la parte centrale è di 5-7 cm, la parte inferiore è di 6-7 cm.

L'esofago addominale inizia dall'apertura diaframmatica e termina alla sua giunzione con lo stomaco. È lungo 1-2 cm.

L'esofago si trova dietro la trachea, anteriormente alla colonna vertebrale. circondato da tessuto connettivo lasso con vasi linfatici e sanguigni, nervi vaghi e un tronco simpatico che lo attraversa.

Nella parte faringoesofagea, l'esofago si trova lungo la linea mediana, nella parte cervicale devia a sinistra della linea mediana, sporgendo da sotto la trachea. L'esofago toracico inferiore devia nuovamente a sinistra, anteriormente, piegandosi attorno all'aorta davanti. Il segmento addominale dell'esofago si trova a sinistra e anteriormente all'aorta.

La disuguale posizione anatomica dell'esofago serve come giustificazione per l'uso di determinati approcci ai suoi segmenti: lato sinistro - al cervicale, transpleurico destro - al toracico medio, transpleurico sinistro - al toracico inferiore.

Ai fini pratici, è estremamente importante conoscere la relazione tra l'esofago e la pleura mediastinica. Nella parte centrale della regione toracica, l'esofago entra in contatto con la pleura mediastinica destra sopra la radice del polmone in una piccola area. Sotto la radice del polmone, la pleura ricopre sia la parete destra che quella posteriore dell'esofago, formando una tasca tra la colonna vertebrale e l'esofago. Nel terzo inferiore dell'esofago, la pleura mediastinica sinistra ne ricopre la parete anterolaterale.

Ci sono quattro restringimenti fisiologici nell'esofago: 1) cricofaringeo (bocca dell'esofago, bocca di Killian) - situato a livello della VI vertebra toracica. Nella sua formazione sono coinvolti il ​​costrittore faringeo inferiore e la cartilagine cricoide; 2) aortico - situato a livello della VI vertebra toracica. Si verifica a seguito dell'intersezione dell'esofago con l'arco aortico; 3) bronchiale - si trova all'interno delle vertebre toraciche V-VI e si forma a seguito della pressione del bronco principale sinistro sull'esofago; 4) diaframmatico - corrisponde al livello delle vertebre toraciche X-XII ed è causato dal passaggio dell'esofago attraverso l'anello diaframmatico.

La parete dell'esofago è costituita da tre membrane: mucosa, muscolare ed esterna. La mucosa è formata da 4 strati: epitelio, lamina propria, lamina muscolare mucosa e sottomucosa. L'epitelio dell'esofago e della parte sopradiaframmatica è multistrato, piatto, non cheratinizzante. Assomiglia all'epitelio della mucosa orale. Sotto il diaframma, l'epitelio della mucosa esofagea passa nettamente, sotto forma di una linea frastagliata, nell'epitelio colonnare, che, come l'epitelio dello stomaco, contiene un gran numero di cellule e ghiandole mucose. Le ghiandole dell'esofago sono rappresentate da ghiandole proprie (profonde), situate nella sottomucosa. in tutto l'esofago, e ghiandole cardiache (superficiali), situate nella lamina propria della mucosa a due livelli dell'esofago: a livello della cartilagine cricoide e alla giunzione dell'esofago con lo stomaco. Le cellule secretrici delle ghiandole dell'esofago producono muco e secrezioni parzialmente sierose. Le ghiandole cardiache sono simili per struttura e funzione alle ghiandole cardiache dello stomaco.

Il rivestimento muscolare dell'esofago è formato da fibre muscolari striate e lisce. Il maggior numero di fibre striate si trova nella parte inferiore della faringe e nella parte superiore dell'esofago. Andando verso il basso, il numero delle fibre trasversali diminuisce e le fibre muscolari lisce aumentano. Nel terzo inferiore dell'esofago, l'unico tipo di fibre muscolari sono le fibre muscolari lisce. Le fibre muscolari formano due strati muscolari dell'esofago: circolare (interno) e longitudinale (esterno). Lo strato circolare si trova per tutta la sua lunghezza ed è più spesso in corrispondenza del diaframma. La maggior parte degli autori ritiene che sia nel terzo inferiore della parte toracica dell'esofago che si trova lo sfintere esofageo funzionale (sfintere esofageo inferiore), che non è stato ancora scoperto anatomicamente. Le fibre muscolari longitudinali nascono dalle placche tendinee sulla superficie posteriore della cartilagine cricoide sotto forma di tre fasci separati. Collegandosi gradualmente, si ispessiscono sull'esofago distale.

Il guscio esterno, ad eccezione della zona in cui l'esofago entra nello stomaco, è rappresentato dall'avventizia. Anche il segmento addominale dell'esofago è dotato di membrana sierosa.

L'afflusso di sangue all'esofago viene effettuato in modo segmentale, di cui bisogna tenere conto durante l'esecuzione. La principale fonte di nutrimento per l'esofago cervicale sono i rami dell'arteria tiroidea inferiore. In misura minore, i rami delle arterie faringee e i rami non permanenti dell'arteria succlavia (arteria di Luschka) partecipano all'afflusso di sangue a questo segmento. Il flusso sanguigno alla regione toracica è assicurato dalle arterie bronchiali e intercostali, rami esofagei aortici. Il grande ramo esofageo aortico più costante è l'arteria Ovelyakh, che nasce dall'aorta a livello dell'VIII vertebra toracica. L'esofago addominale riceve sangue dal ramo ascendente dell'arteria gastrica sinistra e dal ramo gastrico dell'arteria frenica inferiore sinistra. Nella parete dell'esofago, le arterie formano due reti vascolari: sulla superficie dello strato muscolare e nello strato sottomucoso, da dove il sangue entra nelle mucose e nei muscoli.

Va tenuto presente che la mobilizzazione dell'esofago sopra l'VIII vertebra toracica durante la legatura dell'arteria gastrica sinistra, così come il taglio dell'esofago con la sua mobilitazione e la tensione dell'anastomosi portano ad un significativo deterioramento dell'afflusso di sangue all'arteria gastrica sinistra. parte rimanente dell'esofago inferiore con incompetenza dell'anastomosi formata.

Il drenaggio venoso dai plessi venosi mucosali e intramurali dell'esofago superiore passa attraverso la tiroide inferiore, le vene azygos e semi-gypsy nella vena cava superiore. Dalla parte inferiore dell'esofago il sangue venoso scorre nella milza e poi nella vena porta.

Il drenaggio linfatico dai due terzi superiori dell'esofago è diretto verso l'alto e dal terzo inferiore verso il basso. Per l'esofago cervicale, i linfonodi regionali sono i linfonodi paratracheali superiori e i linfonodi cervicali profondi. Il deflusso della linfa dalle parti toraciche superiori e medie dell'esofago è diretto ai linfonodi tracheobronchiali, biforcati e paravertebrali. Parte dei vasi linfatici dell'esofago si apre nel dotto linfatico toracico, il che spiega la comparsa più precoce delle metastasi di Virchow rispetto alle metastasi dei linfonodi regionali. Inoltre, la posizione dei grandi vasi linfatici direttamente sullo strato sottomucoso dell'esofago contribuisce alla metastasi intraorgano verso l'alto lungo lo strato sottomucoso, che deve essere preso in considerazione quando si attraversa l'esofago lungo il bordo superiore durante la sua resezione.

L'innervazione dell'esofago è fornita principalmente dai nervi vaghi, che formano i plessi anteriore e posteriore sulla superficie dell'esofago. Le fibre si estendono da esse sulla parete dell'esofago e formano il plesso nervoso intramurale: intermuscolare (Auerbachiano) e sottomucoso (Meissneriano). L'innervazione simpatica dell'esofago avviene attraverso i nodi del bordo e dei plessi aortici, nonché attraverso i nervi splancnici; L'innervazione dell'esofago cervicale coinvolge i nervi toracici ricorrenti - rami del nervo vago e le fibre del nervo simpatico, e i rami inferiori del nervo splancnico.

La giunzione tra esofago e stomaco è chiamata cardias. Qui si trovano lo sfintere cardiaco fisiologico e la piega trasversale della mucosa: la valvola Gubarev. Passano il cibo in una sola direzione: dall'esofago allo stomaco, che è assicurato dal passaggio delle masse alimentari attraverso il cardias sotto una pressione di 4 mm Hg. Arte. Se la pressione nel fondo dello stomaco aumenta fino a 80 mm Hg. Arte. si verifica reflusso gastroesofageo.

L'angolo formato dalla parete sinistra dell'esofago e dal fondo dello stomaco è chiamato angolo di His.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

L'esofago toracico, insieme all'aorta discendente, occupa l'intero spazio del mediastino posteriore. Secondo i pavimenti del mediastino posteriore, l'esofago è diviso in tre parti: terzi. Il terzo superiore è sopraaortico, il terzo medio è dietro l'arco aortico e la biforcazione tracheale, il terzo inferiore è dietro il pericardio. I complessi rapporti topografici dell'esofago con gli organi del mediastino posteriore ne influenzano la posizione e determinano le cosiddette incurvature dell'esofago. Ci sono curve sui piani sagittale e frontale. L'esofago entra nel mediastino lungo la linea mediana e devia a sinistra a livello della 3a e 4a vertebra toracica. Nel terzo medio, a livello della 5a vertebra toracica, l'esofago devia nuovamente verso la linea mediana e si spinge anche leggermente a destra; questa curva è determinata dall'arco aortico e si estende fino all'8a vertebra toracica. Nel terzo inferiore dall'8 alla 10a vertebra toracica, l'esofago devia anteriormente dall'aorta e verso sinistra di 2-3 cm Il grado di flessione dell'esofago è espresso individualmente e dipende dal tipo di corporatura. Nei bambini piccoli, le curve sono debolmente espresse. Le pieghe dell'esofago determinano la scelta dell'accesso chirurgico ad esso a diversi livelli. Per gli interventi nella 1a regione centrale, l'accesso viene utilizzato nel 4o e 5o spazio intercostale destro. Per gli interventi sul segmento inferiore si utilizza l'accesso al 7° spazio intercostale sinistro o toracolaparotomia.

La stabilità della posizione dell'esofago nel mediastino è assicurata dalla presenza di un apparato legamentoso nell'esofago, che lo fissa a diversi livelli. Si distinguono i seguenti legamenti dell'esofago: I) esofageo-tracheale (terzo superiore); 2) il legamento che sospende l'esofago e l'arco aortico alla colonna vertebrale - il legamento Rosen-I-Anserov (terzo medio); 3) esofageo-bronchiale; 4) esofago-aortico; 5) legamenti interpleurici di Morozov (Avvina, che fissano l'esofago nell'apertura del diaframma.

L'esofago presenta tre restringimenti: faringeo, aortico e diaframmatico. Un restringimento dell'esofago può diventare un sito per l'incuneamento di corpi estranei; spesso nei punti di restringimento si verificano danni traumatici all'esofago, comprese le ustioni chimiche. I tumori dell'esofago sono più spesso localizzati in aree di restringimento.

Il rapporto dell'esofago con la pleura mediastinica è particolarmente importante durante gli interventi sull'esofago. Non sono gli stessi in tutto l'esofago intratoracico. Sopra la radice del polmone, la pleura destra copre direttamente l'esofago in uno spazio limitato da 0,2 a 1 cm, e la pleura mediastinica sinistra forma una piega inserita tra l'arteria succlavia sinistra e l'esofago, che può raggiungere la parete dell'esofago . A livello delle radici dei polmoni, l'esofago è separato dalla pleura mediastinica: a destra dalla vena azygos, a sinistra dall'aorta. Aggirando le radici dei polmoni, la pleura destra nella maggior parte dei casi copre non solo la parete laterale inferiore dell'esofago, ma anche la sua parete posteriore, formando una tasca pleurica tra la colonna vertebrale e l'esofago. Il fondo di questa tasca si estende a sinistra oltre la linea mediana del corpo.

L'esofago riceve l'apporto di sangue arterioso da diverse fonti a seconda della zona in cui si trova. La regione cervicale e il terzo superiore della regione toracica vengono rifornite di sangue dall'arteria tiroidea inferiore. Il terzo medio proviene dalle arterie bronchiali. Le parti media e inferiore dell'esofago vengono rifornite di sangue dall'aorta, il che complica l'isolamento dell'esofago quando viene rimosso. L'esofago addominale riceve il suo rifornimento dall'arteria gastrica sinistra. Il deflusso venoso dall'esofago va dai 2/3 superiori al bacino della vena cava superiore, dal terzo inferiore e dalla regione addominale alla vena porta. Pertanto, nel segmento inferiore dell'esofago si forma un'anastomosi portacavale naturale, che diventa di grande importanza nella sindrome dell'ipertensione portale. In questo caso, le vene dell'esofago si dilatano notevolmente e diventano vie di deflusso collaterale dal bacino della vena porta. Nello strato sottomucoso si formano nodi varicosi che, con un forte aumento della pressione portale, vengono distrutti e diventano una fonte di sanguinamento potenzialmente letale.

Nel mediastino posteriore, l'esofago ha una relazione complessa con i nervi vaghi. Sulla superficie posteriore della radice del polmone, i nervi vaghi dividono il cuore in rami bronchiali ed esofagei. Questi ultimi formano il plesso esofageo, un altro fattore anatomico che rende difficile isolare l'esofago quando viene rimosso.

Anatomia topografica del diaframma. Il diaframma (setto, barriera toraco-addominale) è una formazione aponeurotica muscolare che separa la cavità toracica dalla cavità addominale. È un muscolo piatto e sottile a forma di cupola, rivolto convesso verso l'alto e ricoperto da uno strato parietale della pleura. La parte inferiore è ricoperta da uno strato parietale di peritoneo. Le fibre muscolari del diaframma, partendo dai bordi dell'apertura inferiore del torace, sono dirette radialmente verso l'alto e, collegandosi, formano un centro tendineo. La parte muscolare del diaframma ha sezioni lombari, costali e sternali. Ai confini tra i dipartimenti si formano aree triangolari accoppiate che non hanno tessuto muscolare: i triangoli sternocostale e lombocostale. Nella regione lombare del diaframma, i fasci muscolari sono divisi in gambe accoppiate: laterale, mediale e interna. Le zampe interne, incrociandosi, formano una figura a otto e delimitano le aperture per la porta e l'esofago, con quest'ultimo che passa nella cavità addominale. Inoltre, nella parte lombare passano il dotto toracico, i tronchi simpatici, i nervi celiaci, le vene azygos e semi-gitane. La vena cava inferiore passa attraverso le aperture al centro del tendine del diaframma a destra. Di solito l'apice della cupola destra si trova al livello del 4o e quella sinistra al livello del 5o spazio intercostale. L'afflusso di sangue è fornito dalle arterie frenica, muscolofrenica e pericardiodiaframmatica superiore e inferiore. Sono accompagnati da vene con lo stesso nome. Il diaframma è innervato dai nervi frenici.

La funzione principale del diaframma è la respirazione. Come risultato dei movimenti del diaframma, che insieme ai muscoli pettorali determinano l'inspirazione e l'espirazione, viene effettuato il volume principale di ventilazione dei polmoni, nonché le fluttuazioni della pressione intrapleurica, che favoriscono il deflusso del sangue dall'addome organi e il suo afflusso al cuore.

L'ernia diaframmatica è il movimento degli organi addominali nella cavità toracica attraverso un difetto o un'area debole del diaframma. Esistono ernie traumatiche e non traumatiche. Le ernie non traumatiche possono essere congenite o acquisite. Le localizzazioni includono le ernie delle aree deboli del diaframma e le ernie delle aperture naturali, principalmente l'apertura esofagea (ernia iatale).

La puntura pericardica è una procedura chirurgica in cui viene eseguita una puntura percutanea dello strato parietale dell'11° pericardio.

Indicazioni. Pericardite essudativa, emopericardio.

Anestesia. Anestesia locale con una soluzione all'1% di novocaina o lidocaina.

Posizione. Sul retro con testata rialzata.

Tecnica Larrey. Il paziente viene posto sulla schiena. Un lungo ago posto su una siringa viene utilizzato per forare la pelle in un punto situato a sinistra alla giunzione del processo xifoideo con l'arco costale. Dopo aver fatto avanzare l'ago di 1-2 cm verso l'interno (a seconda dello sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo), lo si gira verso l'alto e verso l'interno spostandosi ulteriormente di 3-4 cm Si avverte una perforazione della membrana cardiaca vincendo la resistenza elastica dal pericardio. Nella cavità pericardica vengono iniettati 10-12 ml di liquido colorato. Ripetendo questo esercizio si aspira il liquido iniettato (Fig. 106). Tecnica Marfín. Si pratica una puntura sotto il processo xifoideo sulla linea mediana, obliquamente verso l'alto fino ad una profondità di 4 cm, quindi l'ago viene girato leggermente posteriormente e penetra nella cavità pericardica.

Attività di test (scegli la risposta corretta)

1. Indicare la direzione del movimento delle fibre dei muscoli intercostali esterni:

2. Indicare la direzione del movimento delle fibre dei muscoli intercostali interni:

1) dall'alto verso il basso, dal dietro in avanti;

2) dall'alto verso il basso, da davanti a dietro;

3) dal basso verso l'alto, dal dietro in avanti;

4) dal basso verso l'alto, da davanti a dietro.

• L'esofago è un tubo muscolare cavo rivestito internamente da mucosa che collega la faringe allo stomaco.
• La sua lunghezza è in media di 25-30 cm negli uomini e di 23-24 cm nelle donne
• Inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide, che corrisponde al C VI, e termina a livello del Th XI con un passaggio alla parte cardiaca dello stomaco
• La parete dell'esofago è costituita da tre membrane: membrana mucosa (tunica mucosa), membrana muscolare (tunica muscolare), membrana del tessuto connettivo (tunica avventizia)
• La parte addominale dell'esofago è ricoperta esternamente da una membrana sierosa, che è uno strato viscerale del peritoneo.
• Lungo il suo percorso si fissa agli organi circostanti mediante cordoni di collegamento contenenti fibre muscolari e vasi sanguigni. Presenta numerose pieghe sui piani sagittale e frontale

1. cervicale - dal bordo inferiore della cartilagine cricoide al livello C VI alla tacca giugulare al livello Th I-II. La sua lunghezza è di 5-6 cm;
2. sezione toracica dall'incisura giugulare al punto in cui l'esofago passa attraverso l'apertura esofagea del diaframma a livello di Th X—XI, la sua lunghezza è di 15—18 cm;
3. sezione addominale dall'apertura esofagea del diaframma alla giunzione dell'esofago e dello stomaco. La sua lunghezza è di 1-3 cm.

Secondo la classificazione di Brombart (1956), l'esofago è suddiviso in 9 segmenti:

1. tracheale (8-9 cm);
2. retropericardico (3 - 4 cm);
3. aortico (2,5 - 3 cm);
4. sopradiaframmatico (3 - 4 cm);
5. bronchiale (1 - 1,5 cm);
6. intradiaframmatico (1,5 - 2 cm);
7. aortico-bronchiale (1 - 1,5 cm);
8. addominale (2 - 4 cm).
9. subbronchiale (4 - 5 cm);

Restringimento anatomico dell'esofago:

• Faringeo - nella zona della transizione dalla faringe all'esofago a livello delle vertebre cervicali VI-VII
• Bronchiale - nell'area di contatto dell'esofago con la superficie posteriore del bronco sinistro a livello delle vertebre toraciche IV-V
• Diaframmatico - dove l'esofago passa attraverso il diaframma

Restringimento fisiologico dell'esofago:

• Aortico - nell'area in cui l'esofago è adiacente all'arco aortico a livello di Th IV
• Cardiaco: alla transizione dell'esofago nella parte cardiaca dello stomaco

Un segno endoscopico della giunzione esofageo-gastrica è la linea Z, che normalmente si trova a livello dell'apertura esofagea del diaframma e rappresenta il punto di transizione dell'epitelio esofageo nell'epitelio gastrico. La mucosa esofagea è ricoperta da epitelio squamoso stratificato, la mucosa gastrica è ricoperta da epitelio colonnare a strato singolo.

La figura mostra un'immagine endoscopicaLinee Z

L'apporto di sangue all'esofago nella regione cervicale viene effettuato dai rami delle arterie tiroidee inferiori, dell'arteria tiroidea superiore sinistra e delle arterie succlavie. La regione toracica superiore è rifornita di sangue dai rami dell'arteria tiroidea inferiore, delle arterie succlavie, del tronco tireocervicale destro, dell'arteria vertebrale destra e dell'arteria intratoracica destra. La regione mediotoracica è fornita dalle arterie bronchiali, dai rami esofagei dell'aorta toracica e dalla 1a e 2a arteria intercostale. L'apporto di sangue alla regione toracica inferiore è fornito dai rami esofagei dell'aorta toracica, dall'aorta esofagea, che si estende dall'aorta (Th7-Th9), e dai rami delle arterie intercostali destre. L'esofago addominale è rifornito dai rami cardiaci esofagei dei rami gastrico sinistro, esofageo (dall'aorta toracica) e diaframmatico inferiore sinistro.

L'esofago ha 2 plessi venosi: centrale nello strato sottomucoso e paraesofageo superficiale. Il deflusso del sangue dall'esofago cervicale avviene attraverso le vene tiroidee inferiori, bronchiali, 1-2 intercostali nella vena cava anonima e superiore. Il deflusso del sangue dalla regione toracica avviene attraverso i rami esofageo e intercostale nelle vene azygos e semipari, quindi nella vena cava superiore. Dal terzo inferiore dell'esofago - attraverso i rami della vena gastrica sinistra, i rami superiori della vena splenica nella vena porta. Parte dalla vena frenica inferiore sinistra alla vena cava inferiore.

Riso. Sistema venoso dell'esofago

Il drenaggio linfatico dall'esofago cervicale viene effettuato nei linfonodi paratracheali e cervicali profondi. Dalla regione toracica superiore - alla biforcazione paratracheale, cervicale profonda, tracheobronchiale, paravertebrale. Il deflusso della linfa dall'esofago mediotoracico avviene verso la biforcazione, tracheobronchiale, mediastinica posteriore, interaortoesofagea e paravertebrale ml/s. Dal terzo inferiore dell'esofago - al pericardico, diaframmatico superiore, gastrico sinistro, gastropancreatico, celiaco ed epatico l/u.

Riso. Linfonodi dell'esofago

Le fonti di innervazione dell'esofago sono i nervi vaghi e i tronchi marginali dei nervi simpatici; il ruolo principale spetta al sistema nervoso parasimpatico. I neuroni pregangliari dei rami efferenti del nervo vago si trovano nei nuclei motori dorsali del tronco encefalico. Le fibre efferenti formano i plessi esofagei anteriore e posteriore e penetrano nella parete dell'organo, collegandosi con i gangli intramurali. Tra gli strati muscolari longitudinali e circolari dell'esofago si forma il plesso Auerbach e nello strato sottomucoso si forma il plesso nervoso Meissner, nei cui gangli si trovano i neuroni periferici (postgangliari). Hanno una certa funzione autonoma e un breve arco neurale può chiudersi al loro livello. Le sezioni cervicale e toracica superiore dell'esofago sono innervate da rami dei nervi ricorrenti, formando potenti plessi che innervano anche il cuore e la trachea. Nell'esofago mediotoracico, i plessi nervosi anteriore e posteriore comprendono anche rami del tronco simpatico borderline e grandi nervi splancnici. Nella sezione toracica inferiore dell'esofago, i tronchi si formano nuovamente dai plessi: i nervi vaghi destro (posteriore) e sinistro (anteriore). Nel segmento soprafrenico dell'esofago, i tronchi vagali sono strettamente adiacenti alla parete dell'esofago e, avendo un andamento a spirale, si ramificano: quello di sinistra è sulla superficie anteriore e quello di destra è sulla superficie posteriore dello stomaco . Il sistema nervoso parasimpatico regola riflessivamente la funzione motoria dell'esofago. Le fibre nervose afferenti dall'esofago entrano nel midollo spinale a livello di Thv-viii. Il ruolo del sistema nervoso simpatico nella fisiologia dell'esofago non è stato completamente chiarito. La mucosa dell'esofago ha sensibilità termica, dolorifica e tattile, con le aree più sensibili che sono la giunzione faringoesofagea ed esofagogastrica.

Riso. Innervazione dell'esofago

Riso. Schema dei nervi interni dell'esofago

Le funzioni dell'esofago comprendono: evacuazione motoria, secretoria, otturatoria. La funzione del cardias è regolata dalla via centrale (riflesso faringeo-cardiaco), da centri autonomi localizzati nel cardias stesso e nell'esofago distale, nonché attraverso un complesso meccanismo umorale, che coinvolge numerosi ormoni gastrointestinali (gastrina, colecistochinina-pancreozimina , somatostatina, ecc.) Normalmente, lo sfintere esofageo inferiore è solitamente in uno stato di contrazione costante. La deglutizione provoca un'onda peristaltica, che porta ad un rilassamento a breve termine dello sfintere esofageo inferiore. I segnali che avviano la peristalsi esofagea vengono generati nei nuclei motori dorsali del nervo vago, quindi condotti attraverso i lunghi neuroni pregangliari del nervo vago ai corti neuroni inibitori postgangliari situati nella regione dello sfintere esofageo inferiore. I neuroni inibitori, quando stimolati, rilasciano peptide intestinale vasoattivo (VIP) e/o protossido di azoto, che provocano il rilassamento della muscolatura liscia dello sfintere esofageo inferiore utilizzando meccanismi intracellulari che coinvolgono l'adenosina monofosfato ciclico.

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Esofago, è un tubo attivo stretto e lungo inserito tra la faringe e lo stomaco e aiuta a spostare il cibo nello stomaco. Inizia a livello della VI vertebra cervicale, che corrisponde al bordo inferiore della cartilagine cricoide della laringe, e termina a livello dell'XI vertebra toracica.

Poiché l'esofago, partendo dal collo, passa ulteriormente nella cavità toracica e, perforando il diaframma, entra nella cavità addominale, in esso si distinguono le parti. La lunghezza dell'esofago è di 23-25 ​​cm.La lunghezza totale del percorso dai denti anteriori, compresa la cavità orale, la faringe e l'esofago, è di 40-42 cm (a questa distanza dai denti, aggiungendo 3,5 cm, è necessario far avanzare una sonda di gomma gastrica nell'esofago per prelevare il succo gastrico per l'esame).

Topografia dell'esofago. La parte cervicale dell'esofago si proietta dalla VI vertebra cervicale alla II vertebra toracica. Di fronte ad essa si trova la trachea, di lato passano i nervi ricorrenti e le arterie carotidi comuni.

La sintopia della parte toracica dell'esofago è diversa a diversi livelli: il terzo superiore dell'esofago toracico si trova dietro e a sinistra della trachea, il nervo ricorrente sinistro e l'a sinistro sono adiacenti ad essa davanti, la colonna vertebrale è dietro di esso, e la pleura mediastinica è a destra. Nel terzo medio, l'arco aortico è adiacente all'esofago davanti ea sinistra a livello della IV vertebra toracica, leggermente più in basso (V vertebra toracica) - la biforcazione della trachea e del bronco sinistro; dietro l'esofago si trova il dotto toracico; a sinistra e leggermente posteriormente la parte discendente dell'aorta confina con l'esofago, a destra - il nervo vago destro, a destra e posteriormente. Nel terzo inferiore dell'esofago toracico, dietro ea destra di essa si trova l'aorta, davanti - il pericardio e il nervo vago sinistro, a destra - il nervo vago destro, che viene spostato in basso sulla superficie posteriore; si trova un po' indietro; a sinistra - la pleura mediastinica sinistra.

La parte addominale dell'esofago è ricoperta di peritoneo davanti e ai lati; il lobo sinistro del fegato è adiacente ad esso davanti ea destra, il polo superiore della milza è a sinistra e un gruppo di linfonodi si trova alla giunzione dell'esofago e dello stomaco.

Struttura. In sezione trasversale, il lume dell'esofago appare come una fessura trasversale nella parte cervicale (per pressione della trachea), mentre nella parte toracica il lume ha forma rotonda o stellata.

La parete dell'esofago è costituita dai seguenti strati: lo strato più interno è la mucosa, gli strati intermedio ed esterno sono di natura connettivale e contengono ghiandole mucose che facilitano lo scorrimento del cibo con le loro secrezioni durante la deglutizione. Oltre alle ghiandole mucose, nella parte inferiore e, meno comunemente, nella parte superiore dell'esofago si trovano anche piccole ghiandole simili nella struttura alle ghiandole cardiache dello stomaco. Quando non è tesa, la mucosa si raccoglie in pieghe longitudinali. La piegatura longitudinale è un adattamento funzionale dell'esofago, facilitando il movimento dei liquidi lungo l'esofago lungo le scanalature tra le pieghe e allungando l'esofago durante il passaggio di densi grumi di cibo. Ciò è facilitato dalla scioltezza, grazie alla quale la mucosa acquisisce maggiore mobilità, e le sue pieghe compaiono facilmente e poi si levigano. Alla formazione di queste pieghe partecipa anche lo strato di fibre non striate della mucosa stessa.

Nella sottomucosa ci sono follicoli linfatici, corrispondenti alla forma tubolare dell'esofago, che, quando svolge la sua funzione di trasporto del cibo, deve espandersi e contrarsi, si trova in due strati: quello esterno, longitudinale (esofago dilatante) e quello interno , circolare (costrittivo). Nel terzo superiore dell'esofago entrambi gli strati sono costituiti da fibre striate; al di sotto vengono gradualmente sostituiti da miociti non striati, così che gli strati muscolari della metà inferiore dell'esofago sono costituiti quasi esclusivamente da muscoli involontari.

Circonda l'esterno dell'esofago ed è costituito da tessuto connettivo lasso, attraverso il quale l'esofago è collegato agli organi circostanti. L'allentamento di questa membrana consente all'esofago di modificare la dimensione del suo diametro trasversale durante il passaggio del cibo.

L'esame radiografico del tubo digerente viene effettuato utilizzando il metodo di creazione di contrasti artificiali, poiché senza l'uso di mezzi di contrasto non è visibile. Per questo, al soggetto viene somministrato un "cibo di contrasto": una sospensione di una sostanza con un'elevata massa atomica, preferibilmente solfato di bario insolubile. Questo cibo di contrasto blocca i raggi X e produce un'ombra sulla pellicola o sullo schermo che corrisponde alla cavità dell'organo che ne è riempita. Osservando il movimento di tali masse alimentari contrastanti mediante fluoroscopia o radiografia, è possibile studiare l'immagine radiografica dell'intero canale digestivo. Quando lo stomaco e l'intestino sono completamente o, come si suol dire, "strettamente" pieni di una massa contrastante, l'immagine radiografica di questi organi ha il carattere di una silhouette o, per così dire, di un loro calco; con un piccolo riempimento, la massa di contrasto si distribuisce tra le pieghe della mucosa e dà un'immagine del suo rilievo.

Anatomia a raggi X dell'esofago. L'esofago viene esaminato in posizioni oblique: nel capezzolo destro o nella scapolare sinistra. Durante un esame radiografico, l'esofago contenente una massa contrastante ha l'aspetto di un'intensa ombra longitudinale, ben visibile sullo sfondo chiaro del campo polmonare situato tra il cuore e la colonna vertebrale. Quest'ombra è come una sagoma dell'esofago. Se la maggior parte del cibo di contrasto passa nello stomaco e l'aria ingerita rimane nell'esofago, in questi casi si possono vedere i contorni delle pareti dell'esofago, schiarirsi nel sito della sua cavità e il rilievo delle pieghe longitudinali della mucosa. Sulla base dei dati radiologici, si può notare che l'esofago di una persona vivente differisce dall'esofago di un cadavere in una serie di caratteristiche dovute alla presenza del tono muscolare intravitale in una persona vivente. Ciò riguarda principalmente la posizione dell'esofago. Sul cadavere forma delle curve: nella parte cervicale l'esofago corre dapprima lungo la linea mediana, poi devia leggermente da questa verso sinistra; a livello della V vertebra toracica ritorna sulla linea mediana, e al di sotto devia nuovamente a sinistra e avanti al diaframma. In una persona vivente, le curve dell'esofago nelle regioni cervicale e toracica sono meno pronunciate.

Il lume dell'esofago presenta una serie di restringimenti ed espansioni importanti nella diagnosi dei processi patologici:

• faringeo (all'inizio dell'esofago),
• bronchiale (a livello della biforcazione tracheale)
• diaframmatico (quando l'esofago passa attraverso il diaframma).

Questi sono restringimenti anatomici che rimangono sul cadavere. Ma ci sono altri due restringimenti: aortico (all'inizio dell'aorta) e cardiaco (al passaggio dall'esofago allo stomaco), che sono espressi solo in una persona vivente. Sopra e sotto la costrizione diaframmatica ci sono due espansioni. L'espansione inferiore può essere considerata una sorta di vestibolo dello stomaco. La fluoroscopia dell'esofago di una persona vivente e le fotografie seriali scattate ad intervalli di 0,5-1 s consentono di studiare l'atto di deglutizione e la peristalsi dell'esofago.

Endoscopia dell'esofago. Durante l'esofagoscopia (cioè quando si esamina l'esofago di una persona malata utilizzando un dispositivo speciale - un esofagoscopio), la mucosa è liscia, vellutata e umida. Le pieghe longitudinali sono morbide e plastiche. Lungo loro ci sono vasi longitudinali con rami.

L'esofago è alimentato da diverse fonti e le arterie che lo alimentano formano abbondanti anastomosi dell'esofago e originano da diversi rami. Il deflusso venoso dalla parte cervicale dell'esofago avviene dalla regione toracica, da quella addominale - negli affluenti della vena porta. Dal terzo cervicale e superiore dell'esofago toracico, i vasi linfatici si dirigono verso i linfonodi cervicali profondi, pretracheali e paratracheali, tracheobronchiali e mediastinici posteriori. Dal terzo medio della regione toracica, i vasi ascendenti raggiungono i nodi nominati del torace e del collo, mentre i vasi discendenti raggiungono i nodi della cavità addominale: gastrico, pilorico e pancreaticoduodenale. In questi nodi confluiscono i vasi provenienti dal resto dell'esofago (sezione sopradiaframmatica e addominale).

L'esofago è innervato. La sensazione di dolore si trasmette attraverso i rami; l'innervazione simpatica riduce la peristalsi esofagea. L’innervazione parasimpatica migliora la peristalsi e la secrezione delle ghiandole.

Medici che esaminano l’esofago:

Gastroenetrologo

Malattie associate all'esofago:

Tumori benigni e cisti dell'esofago

Sarcoma esofageo

Carcinoma esofageo

Anomalie congenite dell'esofago

Danni all'esofago

Corpi estranei dell'esofago

Ustioni chimiche e restringimento cicatriziale dell'esofago

Acalasia del cardias (cardiospasmo) dell'esofago

Calazi (insufficienza) del cardias esofageo

Esofagite da reflusso (esofagite peptica)

Diverticoli esofagei

Ulcera esofagea

Quali test e diagnosi devono essere eseguiti per l'esofago:

Metodi per lo studio dell'esofago

Radiografia dell'esofago

TAC dell'esofago

RM dell'esofago