Preparazione e conduzione di studi sui radioisotopi dei reni. Metodi di ricerca dei radioisotopi: diagnostica e scansione Come funziona la ricerca

1. Elencare i principali vantaggi dei metodi diagnostici con radioisotopi rispetto ad altri metodi di imaging.

In quasi tutti i casi, i metodi di ricerca sui radioisotopi presentano uno o più vantaggi rispetto ad altri metodi:
1. Ottenere informazioni sullo stato funzionale dell'organo, che non possono essere ottenute con altri metodi (o l’ottenimento di queste informazioni è associato a grandi costi economici o rischi per la salute del paziente).
2. Possibilità di chiaro contrasto(l'isotopo si accumula prevalentemente nell'organo bersaglio), nonostante la bassa risoluzione del metodo.
3. Relativa non invasività studi sui radioisotopi (l'isotopo radioattivo viene somministrato per via parenterale o orale).

2. Nominare i principali svantaggi degli studi sui radioisotopi rispetto ad altri studi radiologici.

1. Risoluzione del metodo (1-2 cm) è inferiore alla risoluzione di altri metodi di imaging.
2. Eseguire la scansione dei radioisotopi richiede molto tempo, a volte 1 ora o anche di più.
3. Rischio di radiazioni significativamente superiore rispetto alla risonanza magnetica o all'ecografia. Tuttavia, rispetto alla radiografia semplice o alla tomografia computerizzata, il rischio di esposizione alle radiazioni dei pazienti con la maggior parte delle tecniche di scansione dei radioisotopi non è maggiore, e talvolta nemmeno minore (le eccezioni sono studi con l'introduzione di leucociti marcati con gallio-67 o indio-Ill: questi presentano un rischio di esposizione da 2 a 4 volte superiore rispetto a tutti gli altri studi sui radioisotopi). Per alcuni test, come la velocità di svuotamento gastrico e il tempo di transito esofageo, il rischio di esposizione alle radiazioni è meno significativo di quello della fluoroscopia.
4. Disponibilità del metodo limitato, poiché per condurre studi sui radioisotopi è necessario disporre di farmaci radiofarmacologici, nonché di specialisti in grado di interpretare correttamente i risultati. Tali farmaci e specialisti non sono disponibili in molti centri terapeutici e diagnostici.

3. Quali studi sui radioisotopi sono più istruttivi quando si esaminano pazienti con malattie del tratto gastrointestinale?

Gli studi sui radioisotopi possono essere utilizzati per esaminare pazienti con quasi tutte le malattie del tratto gastrointestinale. Tuttavia, il miglioramento e l’uso sempre più diffuso dell’endoscopia, della manometria, del monitoraggio del pH e di altri metodi di ricerca strumentale limitano in qualche modo la portata degli studi sui radioisotopi, che vengono utilizzati solo in alcune situazioni cliniche specifiche.

L'uso degli studi sui radioisotopi per la diagnosi delle malattie del tratto gastrointestinale

Nota. MIBG - t-iodobenzilguanidina; NM-RAO - esametilpropilenammina ossima.

4. Come viene eseguita la colescintigrafia (visualizzazione del sistema biliare)? Qual è il quadro scintigrafico normale?

La metodologia per condurre uno studio colescintigrafico standard è quasi la stessa, indipendentemente dalle indicazioni cliniche (vedere domanda 3). Al paziente vengono somministrate per via parenterale preparazioni di acido imidodiacetilico marcato con tecnezio-99t. Attualmente, i farmaci radiofarmacologici più comunemente usati sono DISHIDA, mebrofenina e HIDA (epato-IDA), e quest'ultimo nome è un nome generale per tutti questi farmaci. Nonostante questi farmaci vengano metabolizzati allo stesso modo della bilirubina, possono essere utilizzati a scopo diagnostico anche con concentrazioni di bilirubina molto elevate nel sangue (più di 200 mg/l).
Dopo l'iniezione del farmaco, inizia la scansione. Ogni singola scansione dura 1 minuto e la durata totale dello studio è di 60 minuti o poco più. Normalmente, i preparati di acido imidodiacetilico vengono rapidamente eliminati dal fegato. Quando si ottiene un'immagine di intensità normale, l'attività del sangue nel cuore si indebolisce abbastanza rapidamente ed è praticamente irrilevabile già 5 minuti dopo l'iniezione. La persistenza a lungo termine dell'attività del pool sanguigno e lo scarso assorbimento del farmaco da parte del fegato indicano un'insufficienza epatocellulare. I dotti epatici sinistro e destro vengono spesso, anche se non sempre, visualizzati entro 10 minuti dalla somministrazione del farmaco, mentre il dotto biliare comune e l'intestino tenue entro 20 minuti. Di solito in questo lasso di tempo diventa visibile anche la cistifellea e normalmente la sua immagine può essere mantenuta per 1 ora dopo la somministrazione del farmaco a pazienti che non hanno mangiato per 4 ore. Dopo 1 ora, l'attività massima del farmaco viene registrata nella bile. dotti, cistifellea e intestino e minimo - nel fegato (l'attività del farmaco nel fegato potrebbe non essere determinata affatto).
Se, eseguendo tutti gli studi sopra indicati (vedi domanda 3), non è possibile ottenere un'immagine dell'organo interessato dopo 1 ora (ad esempio, la cistifellea nella colecistite acuta, l'intestino tenue nel dotto biliare atresia), è necessario ripetere la scansione entro 4 ore. A volte dopo l'iniziale Durante lo studio di 60 minuti, viene somministrata sincalide o morfina, e poi lo studio viene continuato per altri 30-60 minuti.

5. Come dovrebbe essere preparato per l'esame un paziente con colecistite acuta? Quali misure è necessario adottare per abbreviare i tempi di ricerca e aumentarne l’affidabilità?

Tradizionalmente, la colecistite acuta viene diagnosticata sulla base della colescintigrafia funzionale che rileva un riempimento insufficiente della colecisti (solitamente associato alla presenza di un calcolo nel dotto cistico) su uno studio iniziale di 60 minuti e su ulteriori immagini di 4 ore (studio positivo). Tutte le procedure preparatorie vengono eseguite per garantire che non vi siano dubbi sul fatto che una scarsa visualizzazione della cistifellea sia un vero risultato positivo, nonché per ridurre il tempo dell'esame, che a volte è estremamente noioso per i pazienti. Poiché il cibo è un potenziale stimolatore ad azione prolungata del rilascio di colecistochinina endogena e della successiva contrazione della colecisti, i pazienti devono astenersi dal mangiare per un periodo 4 ore prima dell'inizio dello studio; in caso contrario, il test potrebbe dare un risultato falso positivo. Il digiuno prolungato aumenta la viscosità della bile nella cistifellea inalterata, il che può complicarne il riempimento con radiofarmaci e causare risultati falsi positivi. La maggior parte dei medici ora utilizza analoghi della colecistochinina ad azione rapida come sincalide. La sincalide viene somministrata alla dose di 0,01-0,04 mcg/kg per via endovenosa per più di 3 minuti e 30 minuti prima della colescintigrafia, quando il paziente è a digiuno da più di 24 ore, in caso di eccesso di cibo o nei casi gravi della malattia.
Nonostante l'adozione di tutte le misure di cui sopra, la cistifellea può rimanere vuota anche entro la fine dell'esame colescintigrafico di 60 minuti. Se entro 60 minuti non si visualizza la cistifellea, ma l'intestino è ben visualizzato, è consigliabile la somministrazione per via endovenosa morfina alla dose di 0,01 mcg/kg; dopo la somministrazione di morfina, è necessario effettuare un ulteriore studio entro 30 minuti. Poiché la morfina provoca la contrazione dello sfintere di Oddi, la sua somministrazione aumenta la pressione nel sistema biliare e si risolve l'ostruzione funzionale del dotto cistico. Se dopo questo non appare l'immagine della cistifellea, non ha senso continuare l'esame, poiché diventa evidente che il paziente ha una colecistite acuta (vedi figura). Alcuni medici ritengono che la somministrazione simultanea di sincalide e morfina possa portare alla perforazione di una cistifellea in cancrena, ma questa complicanza non è stata ancora descritta.

Colecistite acuta. Uno studio del fegato e del sistema biliare, iniziato 5 minuti dopo l'iniezione di 99t Tc-mebrofenina, riflette il rapido assorbimento del farmaco da parte del fegato e la sua rapida escrezione nel dotto biliare comune e nell'intestino tenue. Notare l'assenza della cistifellea (la freccia indica la posizione abituale della cistifellea). Dopo la somministrazione endovenosa di 1 mg di morfina, il riempimento della cistifellea non è stato rilevato nell'imaging aggiuntivo di 30 minuti. Invece di utilizzare la tecnica descritta con l'introduzione della morfina, si può eseguire uno studio ritardato di 4 ore, ma questo ritarda solo lo studio, che non è necessario

6. La scintigrafia del fegato e delle vie biliari dovrebbe essere eseguita in pazienti con sospetto di colecistite acuta?

La scintigrafia del fegato e delle vie biliari è il metodo più accurato per diagnosticare la colecistite acuta. La sensibilità e la specificità di questo metodo sono 95 %. Tuttavia, questo metodo non deve essere utilizzato quando si esaminano tutti i pazienti in cui si sospetta una colecistite acuta. Se, ad esempio, la probabilità di colecistite acuta è bassa (meno del 10%), allora un risultato positivo nei gruppi a basso rischio (come determinato dallo screening) è molto probabilmente un falso positivo. Se la probabilità di colecistite acuta è elevata (oltre il 90%), è probabile che un risultato negativo del test in gruppi ad alto rischio sia un falso negativo. Quando si esaminano alcuni pazienti, come quelli con colecistite calcarea o obesità, così come quelli con una forma clinica estremamente grave della malattia, i medici spesso ottengono risultati falsi positivi e pertanto i risultati della scintigrafia dovrebbero essere valutati solo in combinazione con gli ultrasuoni. o dati di tomografia computerizzata.

7. Come viene utilizzata la colescintigrafia per diagnosticare e trattare i pazienti con perdita di bile nella cavità addominale?

Il metodo colescintigrafico è caratterizzato da elevata sensibilità e specificità nel rilevare la fuoriuscita di bile nella cavità addominale (vedi figura). Poiché dopo l’intervento chirurgico spesso si verificano raccolte di liquidi all’esterno delle vie biliari, la specificità dei vari studi anatomici è bassa. La colescintigrafia ha una bassa risoluzione e quindi non consente una localizzazione precisa della zona di deflusso della bile; Per identificare con precisione la posizione dell’area di perdita della bile, può essere necessaria la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). La colescintigrafia può essere utilizzata anche per confermare che la perdita di bile è stata risolta.

Perdita di bile nella cavità addominale. Dopo una biopsia epatica percutanea, il paziente ha sviluppato un forte dolore nel quadrante superiore destro dell'addome. La scansione ad ultrasuoni non ci ha permesso di determinare la causa di questi dolori. La scansione dei radioisotopi con l'introduzione di 99mTc-mebrofenina ha rivelato un sottile bordo di bile lungo i bordi inferiore e laterale del fegato (freccia grande). Allo stesso tempo si è notato il riempimento precoce della cistifellea (freccia piccola) e l'assenza di bile nell'intestino tenue

8. Sulla base di quali segni durante la colescintigrafia viene diagnosticata l'ostruzione del dotto biliare comune?

La dilatazione dei dotti biliari rilevata mediante ecografia può essere un reperto aspecifico in pazienti sottoposti a chirurgia delle vie biliari e, al contrario, un'ostruzione acuta dei dotti biliari (che si verifica meno di 24-48 ore prima dell'ecografia) può non essere accompagnata dalla loro dilatazione. Quando il dotto biliare comune è bloccato, la cistifellea e l'intestino tenue non vengono visualizzati durante la colescintigrafia; i dotti biliari spesso non vengono visualizzati nemmeno durante uno studio ritardato di 4 ore. La sensibilità e la specificità di questo metodo nel rilevare l'ostruzione del dotto biliare comune sono molto elevate (vedi figura). I risultati della colescintigrafia sono affidabili anche con concentrazioni elevate di bilirubina. Questo metodo può essere utilizzato per distinguere tra ittero ostruttivo e non ostruttivo.

Blocco del dotto biliare comune. Dopo l'iniezione di un farmaco che si accumula nel fegato e nel sistema biliare, i dotti biliari intraepatici e l'intestino tenue non vengono visualizzati durante gli studi di 10 minuti (A) e di 2 ore (B). Un'ecografia non ha rivelato dilatazione dei dotti biliari o calcoli nel dotto biliare comune, la causa più comune di blocco. La comparsa di una “zona calda” visualizzata a sinistra del fegato è dovuta all'escrezione del farmaco nelle urine (si tratta di una via alternativa per eliminare il farmaco dall'organismo)

9. Come si può individuare la disfunzione dello sfintere di Oddi mediante la colescintigrafia?

Un numero significativo di pazienti lamenta dolore addominale dopo la colescintigrafia; La causa di tale dolore è spesso la disfunzione dello sfintere di Oddi. L'esecuzione della manometria durante l'ERCP è sufficiente per formulare una diagnosi, ma questo studio è invasivo e spesso comporta varie complicazioni. Attualmente viene spesso utilizzata una scala scintigrafica empirica, che consente la valutazione quantitativa del flusso biliare e della funzionalità epatica. È stato dimostrato che esiste una stretta correlazione tra i risultati della colescintigrafia e i risultati dello studio manometrico dello sfintere di Oddi.

10. Qual è il ruolo della colescintigrafia nella diagnosi dell'atresia del dotto biliare?

La colescintigrafia è un metodo abbastanza sensibile e altamente specifico che, con un'adeguata preparazione del paziente, consente di diagnosticare l'atresia del dotto biliare. Il sintomo principale dell'atresia del dotto biliare è la presenza di una grave epatite nei neonati. L'ecografia in questo caso non è informativa: consente di rilevare la dilatazione dei dotti biliari, ma con l'atresia la dilatazione dei dotti è solitamente assente. Lo svantaggio principale della scintigrafia è l'elevata probabilità di ottenere risultati falsi positivi a causa dell'insufficiente secrezione biliare nelle forme gravi di epatite. Per eliminare questa carenza si esegue la premedicazione: si somministra per via orale il fenobarbital alla dose di 5 mg/kg/die per 5 giorni, che stimola la secrezione biliare. Allo stesso tempo, l'importanza di determinare la concentrazione di fenobarbital nel siero del sangue non può essere sottovalutata. Se l'intestino tenue viene visualizzato mediante colescintigrafia ritardata, si può escludere l'atresia biliare (vedi figura).

Epatite in un neonato con sospetta atresia del dotto biliare. Per confermare questa complessa diagnosi, al paziente viene somministrato un farmaco che entra nel fegato e nel sistema biliare. In questo caso, dopo un ciclo di 5 giorni di fenobarbital, al paziente sono state somministrate per via parenterale 99 t di Tc-mebrofenina. Si prega di notare che 2 ore dopo la somministrazione dell'isotopo, vengono determinati l'attività del sangue nel cuore e i segni di escrezione del farmaco nella cistifellea (B), il che suggerisce la presenza di insufficienza epatocellulare e ridotta escrezione del farmaco, che viene escreto principalmente nelle urine. Durante lo studio di 4 ore, nella cavità addominale vengono identificati focolai di attività minore del farmaco (frecce), che potrebbero essere dovuti all'ingresso del farmaco nell'intestino o all'escrezione nelle urine. Uno studio di cateterismo vescicale di 24 ore rivela un'attività del farmaco anormalmente bassa nel quadrante inferiore sinistro dell'addome (freccia), sotto e lateralmente al fegato (L), indicando l'ingresso del farmaco nell'intestino ed escludendo l'atresia del dotto biliare.

11. In quali casi è consigliabile utilizzare la colescintigrafia quando si esaminano pazienti con ridotta pervietà dell'anastomosi gastrointestinale?

L'ansa afferente dell'intestino è molto difficile da esaminare mediante fluoroscopia, poiché essa (l'ansa afferente) deve essere riempita con una sospensione di bario antegrada. La colescintigrafia consente di escludere con un elevato grado di precisione una violazione della pervietà dell'ansa afferente dell'intestino nel caso in cui l'attività del farmaco sia nell'ansa afferente che in quella efferente dell'intestino venga determinata 1 ora dopo la somministrazione parenterale del farmaco radiofarmacologico. La pervietà compromessa della gastroenteroanastomosi viene diagnosticata quando viene rilevato l'accumulo di un farmaco radiofarmacologico nell'ansa afferente dell'intestino in combinazione con l'ingresso di questo farmaco nell'ansa efferente dopo 2 ore.

12. Cos'è la discinesia della colecisti? Come si effettua lo studio colescintigrafico della funzione di evacuazione della colecisti?

Un numero significativo di pazienti nei quali gli studi clinici e strumentali non rivelano cambiamenti nella colecisti soffrono di dolore associato a disfunzione della colecisti. La gravità dei sintomi in questi pazienti diminuisce dopo la colecistectomia. La comparsa di questi dolori può essere dovuta a diverse condizioni patologiche non ancora sufficientemente studiate, che di solito vengono riunite sotto il nome generale di “discinesia biliare”. Si ritiene che la base della discinesia biliare sia una violazione del coordinamento delle contrazioni della cistifellea e del dotto cistico. Come risultato di questo disturbo, si verifica il dolore. È stato stabilito che nella discinesia biliare, una quantità anormalmente piccola di bile viene rilasciata quando stimolata dalla colecistochinina (sinkalide).
Dopo aver riempito la cistifellea, per stimolarne la contrazione, si somministra syn-calide alla dose di 0,01 mcg/kg per 30-45 minuti. La quantità di bile secreta dalla cistifellea in 30 minuti è la frazione di eiezione della colecisti. Questa frazione rappresenta normalmente il 35-40% della capacità della colecisti. La colescintigrafia con l'introduzione della sincalide è un metodo altamente informativo che consente di determinare la frazione di eiezione della cistifellea e, di conseguenza, identificare i disturbi funzionali.

13. Quale metodo radioisotopico viene utilizzato per determinare la velocità di svuotamento gastrico?

La velocità di evacuazione del contenuto sia liquido che solido dallo stomaco può essere determinata utilizzando studi sui radioisotopi. La velocità di evacuazione del fluido gastrico viene solitamente determinata nei bambini. Una soluzione di zolfo colloidale marcato con tecnezio-99t viene somministrata al bambino con il latte o durante un pasto regolare. La scansione viene eseguita ogni 15 minuti per 1 ora, quindi viene calcolata l'emivita del farmaco. Negli adulti, la velocità di evacuazione del cibo solido dallo stomaco viene solitamente determinata dopo un digiuno notturno. Il paziente mangia uova strapazzate con zolfo marcato con tecnezio-99t insieme al cibo normale, quindi le proiezioni anteriore e posteriore vengono scansionate ogni 15 minuti per 1,5 ore, seguita dal calcolo della percentuale del farmaco eliminato. Non esistono diete standard; i risultati dello studio dipendono dalla composizione della colazione. Di solito al paziente viene offerta la colazione, il cui valore energetico è di 300 calorie. La colazione comprende uova strapazzate, pane e burro; mentre lo svuotamento gastrico è del 63% in 1 ora (± 11%).

14. In quali situazioni cliniche è consigliabile determinare la velocità di svuotamento gastrico utilizzando metodi con radioisotopi?

CON i sintomi associati alla compromissione della motilità gastrica sono del tutto aspecifici e l'esame radiografico con sospensione di bario non consente una valutazione quantitativa della velocità di svuotamento gastrico; Inoltre, questo studio non è fisiologico. I metodi per determinare la velocità di svuotamento gastrico sono semiquantitativi, il che complica notevolmente l'interpretazione dei risultati. Inoltre, queste tecniche non sono standardizzate. Tuttavia, determinare la velocità di svuotamento gastrico in alcuni gruppi di pazienti (ad esempio, pazienti con diabete mellito e pazienti sottoposti a gastrectomia) può essere molto utile, poiché questo metodo può chiarire l'origine di sintomi clinici non specifici (vedi figura). .

Immagine del normale svuotamento gastrico. A. Immagine iniziale nelle proiezioni anteriore (A) e posteriore (P) dopo che il paziente ha assunto zolfo colloidale marcato "Tc" con uova strapazzate e bistecca. L'accumulo del farmaco nel fondo dello stomaco (F) è evidenziato nell'immagine proiezione posteriore con successivo ingresso nella sezione dell'antro dello stomaco (an). B. Dopo 90 minuti, una piccola quantità del farmaco rimane nel fondo dello stomaco, una quantità significativa si accumula nell'antro dello stomaco ( an), inoltre, si rileva un accumulo del farmaco nell'intestino tenue (S). C. Dopo 84,5 minuti, il 50% del cibo lascia lo stomaco (la norma per questo alimento è del 35-60%)

15. Quali metodi radioisotopici esistono per lo studio dell'esofago e quando dovrebbero essere utilizzati?

Nella pratica clinica vengono utilizzati tre metodi con radioisotopi per l'esame dell'esofago: test della motilità esofagea, test del reflusso gastroesofageo e rilevamento dell'aspirazione polmonare.
Studio della motilità esofagea. Mentre il paziente deglutisce acqua contenente 99m Tc colloidale, il medico ottiene una serie di immagini sequenziali dell'esofago. Questo studio è abbastanza accurato e consente una valutazione quantitativa degli indicatori che riflettono lo stato funzionale dell'esofago. Il vantaggio dell'esame radiografico utilizzando una sospensione di bario è che consente di differenziare i disturbi strutturali e funzionali con elevata precisione. Tuttavia, il test con radioisotopi dell'attività motoria dell'esofago ha i suoi vantaggi: è facile da eseguire e consente di valutare in modo non invasivo l'efficacia del trattamento dei disturbi dell'attività motoria dell'esofago e dell'acalasia.
Studio del reflusso gastroesofageo. Questo test acquisisce una serie di immagini sequenziali dell'esofago dopo che il paziente ha bevuto succo d'arancia contenente Tc colloidale mentre l'addome del paziente è compresso con uno speciale bendaggio gonfiante. Sebbene questo metodo sia meno sensibile del monitoraggio del pH esofageo nelle 24 ore, è più sensibile rispetto al monitoraggio del pH esofageo rispetto alla sensibilità della fluoroscopia con sospensione di bario. Questo metodo è consigliabile per lo screening dei pazienti o per valutare l'efficacia del trattamento per il reflusso gastroesofageo già accertato. Rilevazione dell'aspirazione polmonare. Questo studio consiste nell'imaging del torace dopo l'inserimento per sistema operativo 99mTc colloidale con acqua. L'aspirazione viene diagnosticata quando viene rilevata l'attività del farmaco nella proiezione dei polmoni. Sebbene la sensibilità di questo metodo sia piuttosto bassa, è comunque superiore alla sensibilità dei metodi radiologici che utilizzano agenti di contrasto. Inoltre, il metodo del radioisotopo presenta il vantaggio di ottenere facilmente una serie di immagini sequenziali, che permettono di rilevare l'aspirazione intermittente.

16. Che ruolo svolgono i metodi diagnostici con radioisotopi nell'esame di pazienti con lesioni epatiche occupanti spazio?

La tradizionale scansione del fegato e della milza, durante la quale viene iniettato per via endovenosa un farmaco, che viene catturato dalle cellule di Kupffer, o una soluzione colloidale di zolfo o albumina marcata con 99mTc, può essere sostituita dall'ecografia o dalla tomografia computerizzata, poiché questi metodi di ricerca hanno maggiore risoluzione e consentono di valutare la condizione degli organi e dei tessuti vicini. Tuttavia, se è impossibile fare una diagnosi accurata, ad esempio nei pazienti con infiltrazione grassa del fegato (vedi figura), è consigliabile eseguire una scansione funzionale dei radioisotopi.

Studio di una lesione occupante spazio nel fegato. A. Una tomografia computerizzata del fegato utilizzando un mezzo di contrasto radiopaco ha rivelato un'infiltrazione grassa diffusa del fegato e due aree dall'aspetto relativamente normale (cerchiate) in un paziente con cancro del colon dopo trattamento con 5-fluorouracile. La diagnosi differenziale deve essere fatta tra rigenerazione nodulare e malattia epatica metastatica. B. Quando si visualizzano questi focolai patologici in primo piano nella proiezione anteriore durante la colescintigrafia, le metastasi appaiono come leggeri difetti di riempimento (freccia). Se tali difetti non vengono identificati, le formazioni occupanti spazio rilevate sono nodi di rigenerazione Iperplasia nodulare focale con la tradizionale scansione radioisotopica del fegato e della milza, appare come un ammasso di foci “caldi” o “caldi”, poiché le cellule di Kupffer predominano nei linfonodi, e appare come un ammasso di foci “freddi” quando si esegue la colescintigrafia funzionale, poiché lì è un numero insufficiente di epatociti nei nodi. L'iperplasia nodulare focale del fegato è caratterizzata da una combinazione di questi segni. E viceversa, quando adenomi epatici, che sono costituiti principalmente da epatociti, le formazioni rilevate appaiono “calde” o “calde” quando si esegue la colescintigrafia e “fredde” quando si esegue la tradizionale scansione radioisotopica del fegato e della milza. Anche questa combinazione è abbastanza specifica. Gli epatomi appaiono anche “caldi” o “freddi” (ma non “caldi”) quando si esegue la colescintigrafia. Le cellule della stragrande maggioranza degli epatomi hanno un'elevata affinità per il gallio-67 e lo accumulano attivamente. Questa combinazione può anche essere considerata altamente specifica, se non si tengono conto delle rare metastasi di vari tumori al fegato, che hanno affinità per il gallio (vedi tabella).

Diagnosi differenziale delle lesioni occupanti spazio epatico rilevate durante gli studi sui radioisotopi

* Un'eccezione sono le metastasi epatiche che hanno un'affinità per il gallio.

17. Quali tecniche di scansione dei radioisotopi consentono di diagnosticare gli emangiomi epatici?

Utilizzando la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'ecografia, non è sempre possibile diagnosticare gli emangiomi epatici. La tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo ritardato (SPECT, un'immagine scintigrafica tridimensionale simile alla TC in molti modi), che riempie gli emangiomi con globuli rossi marcati con Tc, è il metodo più sensibile e specifico per la diagnosi di emangiomi più grandi di 2,5 cm. Anche la probabilità di rilevare piccoli emangiomi (meno di 1 cm) durante la SPECT è molto alta. Ciò è dovuto all'elevata selettività dell'accumulo di farmaci negli emangiomi. La SPECT ritardata è il metodo di scelta nella diagnosi degli emangiomi epatici. Tuttavia, se gli emangiomi sono localizzati vicino ai vasi sanguigni, può essere difficile distinguere gli emangiomi dai vasi, nel qual caso è necessario utilizzare altri metodi di imaging.Anche gli emangiomi trombizzati, piuttosto rari e gli emangiomi sottoposti a degenerazione fibrosa, sono molto difficili da identificare utilizzando la SPECT.

Emangioma del fegato. A. L'ecografia rivela una formazione ipoecogena di 3 cm, il cui aspetto è caratteristico di un emangioma, ma non è sufficientemente specifico. B. Dopo 2 ore, quando si esegue la SPECT con l'introduzione di eritrociti marcati con 99m Tc, viene determinato un focus di aumento dell'accumulo del radioisotopo nelle parti inferiori del lobo destro del fegato durante la ricostruzione delle sezioni nei piani assiale e coronale (frecce). C. La tomografia computerizzata con contrasto rivela il riempimento centripeto (afferente) dei linfonodi (freccia), che consente di confermare la diagnosi stabilita durante uno studio con l'introduzione di eritrociti marcati con 99m Tc

18. È possibile rilevare la mucosa gastrica ectopica utilizzando metodi di scansione con radioisotopi?

È la principale fonte di sanguinamento gastrointestinale nei bambini diverticolo di Meckel contiene quasi sempre la mucosa gastrica. Poiché il 99m Tc-pertecnetato si accumula selettivamente nella mucosa gastrica, questo farmaco è ideale per localizzare fonti di sanguinamento che sono molto difficili da identificare utilizzando i tradizionali studi di contrasto a raggi X con agenti di contrasto. Lo studio prevede la somministrazione endovenosa di pertecnetato al paziente e la scansione della cavità addominale dopo 45 minuti. Tipicamente, la mucosa gastrica ectopica viene visualizzata contemporaneamente allo stomaco e non si muove durante lo studio. La sensibilità del metodo per rilevare il diverticolo di Meckel sanguinante è dell'85%. Per aumentare la sensibilità del metodo, al paziente può essere pre-somministrata cimetidina (per bloccare l'escrezione di pertecnetato nel lume intestinale) e/o glucagone (per sopprimere la motilità gastrointestinale e prevenire la lisciviazione del farmaco). La stessa tecnica di scansione può essere utilizzata per identificare mucosa non rimossa dell'antro dello stomaco dopo un intervento chirurgico per ulcere gastriche croniche; in questo caso la sensibilità del metodo è del 73% e la specificità del 100%.

19. Come si esegue il test di assorbimento della vitamina B 12 (test di Schilling) e in quali casi viene utilizzato?

Il test di Schilling consente di esaminare la capacità del corpo di assorbire ed espellere la vitamina B 42 . Poiché esistono molte cause di ridotto assorbimento della vitamina B 12, lo studio viene condotto per fasi, in ciascuna fase vengono identificate (o escluse) le cause più probabili della carenza di vitamina B 12. Sebbene alcuni medici non determinino la causa della carenza di vitamina B12 quando trattano pazienti con carenza di vitamina B12, determinare l’eziologia della malattia è molto importante per molti pazienti, poiché potrebbero essere scoperte malattie o disturbi concomitanti che non erano sospettati.

Non è necessario (e nemmeno auspicabile) prescrivere integratori di vitamina B12 a un paziente con grave carenza di vitamina B12 prima di eseguire il test di Schilling. Nella prima e in tutte le fasi successive dello studio, al paziente viene iniettata vitamina B 12 regolare (non radiomarcata), 1 mg per via intramuscolare, per "legare" i recettori corrispondenti e, 2 ore dopo, il paziente assume vitamina B 12, etichettati con cobalto radioattivo, insieme al cibo. Condizioni necessarie per uno studio di successo sono che il paziente si astenga dal mangiare per 3 ore prima e dopo l'assunzione del farmaco radioattivo a base di vitamina B 12 (per evitare il legame della vitamina B 12 marcata con il cibo) e raccolga tutta l'urina escreta per 24-48 ore dopo somministrazione del farmaco. Vengono determinate la concentrazione di creatinina nelle urine e la diuresi giornaliera. Un basso contenuto di creatinina nel volume giornaliero di urina può indicare una raccolta inadeguata di urina per l'analisi, che riduce artificialmente la quantità di vitamina B12 escreta nelle urine. Il cobalto radioattivo viene rilevato nelle urine raccolte. Normalmente, meno del 10% della dose di cobalto radioattivo assunta per via orale viene rilasciata in 24 ore. IN 12 entro 24 ore rientra nei limiti normali, ciò indica il suo normale assorbimento nel tratto gastrointestinale.
Se nella prima fase dello studio viene rilevata qualche patologia, procedere alla seconda fase. Nella seconda fase dello studio vengono eseguite le stesse azioni della prima, con l'eccezione che, insieme al preparato radioattivo di vitamina B 12, il paziente assume un fattore interno. La terza fase presenta diverse modifiche. La scelta della modifica dipende dall'eziologia del malassorbimento di vitamina B12 previsto sulla base dei dati clinici (vedere figura). Il rilevamento della normale escrezione di vitamina B 12 al secondo stadio in presenza di cambiamenti rilevati al primo stadio indica la presenza di anemia perniciosa.

Algoritmo per determinare l'eziologia della carenza di vitamina B 12

20. È possibile rilevare una milza accessoria utilizzando metodi di scansione con radioisotopi?

Il fallimento della splenectomia eseguita per trombocitopenia idiopatica può essere dovuto al fatto che il paziente rimane con una milza accessoria.
Questa milza accessoria non rilevata può essere la causa del dolore addominale. Per stabilire la localizzazione di piccole aree di tessuto splenico, è consigliabile eseguire scansione con l'introduzione di etichettati 99 milioni di tonnellate eritrociti, che sono stati sottoposti a trattamento termico, poiché i globuli rossi danneggiati si accumulano selettivamente nel tessuto della milza. Questa tecnica di scansione è il metodo di scelta, soprattutto quando si esegue la SPECT. Tuttavia, il trattamento termico speciale dei globuli rossi può essere effettuato solo in laboratori specializzati e pertanto questo metodo non viene utilizzato in tutti i centri diagnostici e terapeutici. Di norma, come metodo di esame iniziale viene utilizzata la scansione tradizionale del fegato e della milza. Se viene rilevata una milza accessoria si effettua una terapia adeguata (vedi figura). Se la scansione del fegato e della milza non rivela una milza accessoria, viene eseguito uno studio con l'introduzione di globuli rossi radiomarcati sottoposti a trattamento termico.

Milza accessoria in un paziente sottoposto a splenectomia per porpora trombocitopenica idiopatica. L'elevatissimo grado di contrasto ottenuto con l'introduzione di zolfo colloidale marcato con 99m Tc consente di visualizzare (freccia) anche piccole aree di tessuto splenico e successivamente asportarle. Vengono mostrate le immagini ottenute dalle scansioni nelle proiezioni obliqua anteriore sinistra (LAO) e posteriore (PST). Se durante uno studio con l'introduzione di zolfo colloidale radioattivo marcato con tecnezio si ottiene un risultato negativo, è consigliabile condurre uno studio speciale ad alto contrasto, ad esempio una scansione con l'introduzione di globuli rossi marcati trattati termicamente, che si accumulano selettivamente prevalentemente nella milza, il che nella maggior parte dei casi permette di determinare la presenza di una milza accessoria

21. Quali metodi di scansione dei radioisotopi possono essere utilizzati per esaminare i pazienti con malattie infiammatorie intestinali e ascessi addominali?

Per rilevare focolai infettivi e purulenti nella cavità addominale, viene utilizzata la scansione con l'introduzione di gallio-67, leucociti marcati con 99m Tc-NMRAO e leucociti marcati con indio-111.
Gallio-67 normalmente rilasciata nell'intestino, una piccola quantità di 99m Tc-HMAO proveniente dai leucociti entra nell'intestino; pertanto, questi farmaci sono meno efficaci nel rilevamento focolai infiammatori nella cavità addominale. Con le scansioni con gallio-67, potrebbe essere necessario eseguire scansioni simili nel corso di una settimana per valutare la motilità intestinale. In questo caso, i focolai di infiammazione nella cavità addominale possono essere identificati abbastanza chiaramente. Gli svantaggi della scansione con l'introduzione del gallio-67 sono compensati dal costo relativamente basso di questo studio. Nonostante l'elevata dose di radiazioni (equivalente alla dose di radiazioni quando si eseguono 2-4 scansioni di tomografia computerizzata della cavità addominale), questo metodo viene utilizzato abbastanza spesso. Gli studi con l'introduzione di leucociti marcati con 99m Tc-HMPAO e 111 In sono più costosi e richiedono attrezzature speciali.
Scansione con iniezione di leucociti marcati 111 In, che normalmente si accumulano solo nel fegato, nella milza e nel midollo osseo, è il metodo di scelta per stabilire la localizzazione focolai purulento-infettivi nella cavità addominale nei casi in cui la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l'ecografia non consentono una diagnosi. Normalmente, i leucociti vengono assorbiti anche dal fegato e dalla milza, pertanto, per ottenere un quadro chiaro, viene eseguita inoltre una scansione isotopica con l'introduzione di zolfo colloidale marcato "TC" (scansione tradizionale del fegato e della milza). e la milza appaiono come lesioni "fredde" con una scansione convenzionale del fegato e della milza e la comparsa di lesioni "calde" durante la scansione con l'introduzione di leucociti marcati con 111 In. Uno svantaggio del metodo è anche la necessità di condurre una scansione ritardata scansione dopo 24 ore per ottenere l'immagine più affidabile Entro 1 ora dalla somministrazione parenterale di leucociti marcati con 99m Tc-NMRAO, i dati di scansione sono chiaramente correlati alla gravità del processo infiammatorio Localizzazione stabilita dei focolai infiammazione nell'intestino coincide con la localizzazione di queste lesioni determinata durante altri studi di imaging. Pertanto, questo metodo di scansione può essere utilizzato per il monitoraggio non invasivo. Come farmaco radiofarmacologico è preferibile utilizzare leucociti marcati con 111 In perché questo metodo è il più sensibile e il suo utilizzo è associato alla minima esposizione alle radiazioni.

22. È consigliabile utilizzare metodi di scansione con radioisotopi quando si posizionano i cateteri per la perfusione arteriosa?

Il posizionamento di cateteri arteriosi per perfondere il fegato spesso pone delle sfide a causa della scoperta involontaria di shunt sistemici non diagnosticati, dello spostamento del catetere e dell'inevitabile concomitante perfusione di aree in cui sono indesiderabili alte concentrazioni di farmaci chemioterapici altamente tossici. L'iniezione di albumina macroaggregata (MAA) marcata con 99m Tc nel catetere provoca una microembolizzazione a livello arteriolare e fornisce un'immagine che può essere utilizzata per giudicare l'area del sito di perfusione, soprattutto quando si utilizza la SPECT. Con questa tecnica è impossibile ottenere risultati attendibili quando si utilizza un mezzo di contrasto radiopaco, poiché esso viene rapidamente diluito a livello delle arteriole.

23. È consigliabile utilizzare metodi di scansione con radioisotopi per stabilire la localizzazione della fonte del sanguinamento gastrointestinale o in questo caso è sufficiente utilizzare metodi più semplici?

La scansione con l'introduzione di globuli rossi marcati con 99m Tc per rilevare sanguinamenti transitori è nella maggior parte dei casi un metodo più sensibile dell'angiografia (vedi figura). In precedenza, la regola era che l'identificazione della fonte del sanguinamento gastrointestinale mediante metodi di scansione con radioisotopi doveva essere sempre eseguita come metodo di screening e precedere l'angiografia. Attualmente questa regola non viene sempre rispettata. Tuttavia, per stabilire la localizzazione della fonte del sanguinamento, in molti casi la scansione con radioisotopi può essere utile. Conoscendo i vantaggi e gli svantaggi di tutti i metodi, uno specialista può scegliere lo studio più adeguato in ciascun caso specifico.

Sanguinamento dall'intestino tenue. Dopo un esame endoscopico inconcludente sullo sfondo di un sanguinamento in corso, il paziente è stato sottoposto a una scansione con radioisotopi con l'introduzione di globuli rossi marcati con Tc, a seguito della quale è stato possibile rilevare la fonte del sanguinamento, visualizzata vicino alla milza (grande (freccia). Quando è stata eseguita una scansione ripetuta dopo 85 minuti, il progresso dell'isotopo lungo l'intestino tenue (frecce piccole) verso il quadrante inferiore destro dell'addome. Questi risultati hanno confermato che la fonte del sanguinamento era nell'intestino tenue. Durante l'intervento chirurgico , la fonte del sanguinamento è risultata essere un'ulcera duodenale bassa (B - vescica; AC - colon ascendente)

24. Quali metodi di scansione con radioisotopi sono consigliabili per identificare la fonte di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore?

È noto che la localizzazione della fonte del sanguinamento acuto dal tratto gastrointestinale inferiore è associata a notevoli difficoltà. Una determinazione accurata della causa del sanguinamento spesso non è importante per lo sviluppo di tattiche terapeutiche, poiché il trattamento prevede in ogni caso la resezione di una sezione del colon. Anche il sanguinamento acuto ed intenso è spesso transitorio e quindi spesso non rilevato durante l'angiografia; in tali casi il sanguinamento viene diagnosticato dalla presenza di sangue nel lume intestinale, rilevato durante un esame endoscopico. È abbastanza difficile identificare la fonte del sanguinamento, che è localizzata nelle parti distali dell'intestino tenue, inaccessibili all'endoscopio.
Attualmente vengono utilizzati due metodi per localizzare la fonte del sanguinamento dal tratto gastrointestinale: scansione a breve termine dopo la somministrazione di un colloide marcato con 99m Tc e scansione a lungo termine dopo la somministrazione di eritrociti marcati con 99m Tc. Nonostante i vantaggi teorici di utilizzando una soluzione colloidale con 99m Tc per identificare piccoli sanguinamenti, questo metodo presenta una limitazione caratteristica per l'angiografia associata al tempo di permanenza del farmaco nel flusso sanguigno (alcuni minuti). La scansione con l'introduzione di eritrociti marcati con 99m Tc è il metodo più preferibile, poiché il farmaco iniettato rimane nel flusso sanguigno per un lungo periodo (questo tempo è determinato dall'emivita dell'isotopo radioattivo), che, quando si esegue una scansione a lungo termine la scansione a termine, consente di rilevare accumuli di sangue radioattivo nel lume intestinale.
Questa tecnica è diventata ampiamente utilizzata in seguito in vitro sono stati ottenuti eritrociti marcati con tecnezio-99t. Sviluppo di un metodo per ottenere cellule marcate in vitro era di grande importanza, perché l'etichettatura inadeguata dei globuli rossi in vivo può causare artefatti associati al rilascio di globuli rossi attraverso lo stomaco e l'urina. Al paziente vengono iniettati globuli rossi radiomarcati, dopo di che si ottengono una serie di immagini computerizzate sequenziali. Lo studio dura 90 minuti o più. Quando si utilizza un computer, la sensibilità di questo metodo nel determinare la posizione della fonte del sanguinamento è maggiore rispetto a quando si utilizza un cinetoscopio.

25. Come valutare la vitalità funzionale di uno shunt venoso-peritoneale utilizzando metodi di scansione con radioisotopi?

Quando il volume addominale aumenta nei pazienti con uno shunt venoso-peritoneale (LeVeen o Denver), deve essere valutata innanzitutto la vitalità funzionale dello shunt, poiché la quantità di liquido nella cavità addominale può aumentare a causa dell'ostruzione dello shunt. Se lo shunt è costituito da materiale radionegativo non è possibile utilizzare studi radiografici e in ogni caso è necessario eseguire il cateterismo dello shunt per condurre tali studi. Poiché il fluido scorre attraverso lo shunt solo in una direzione, è molto difficile valutare la vitalità funzionale dello shunt durante la somministrazione retrograda di un mezzo di contrasto. L'integrità dello shunt può essere valutata mediante la somministrazione intraperitoneale di 99m Tc-MAA e una successiva scansione del torace 30 minuti dopo. In questo caso, lo shunt stesso potrebbe non essere visualizzato, ma viene determinata la penetrazione di 99m Tc-MAA nelle arteriole dei polmoni, che indica la pervietà dello shunt.

Attorno al fegato e alla milza sono presenti aree “cieche”: questo metodo non consente la localizzazione della fonte del sanguinamento transitorio senza numerose iniezioni ripetute

Scansione con iniezione di globuli rossi marcati99mTc

Il metodo più sensibile per identificare le fonti di sanguinamento transitorio Questo metodo consente di eseguire diverse scansioni durante la giornata

Metodo relativamente non invasivo

Il processo di marcatura dei globuli rossi è lungo (20-45 minuti) La scansione ripetuta non consente una localizzazione precisa della fonte del sanguinamento, poiché il sangue si muove rapidamente nel lume intestinale Esistono aree “cieche” intorno al fegato e alla milza

Angiografia

Questo metodo può essere utilizzato per il trattamento (somministrazione di vasopressina, Gelfoam)

Il metodo è insensibile se il sanguinamento non è intenso durante la somministrazione del mezzo di contrasto. Metodo invasivo