Classificazione del sanguinamento nel periodo postpartum. Sanguinamento nel primo periodo postpartum Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

Il sanguinamento dal tratto genitale nel primo periodo postpartum (nelle prime 2 ore dopo la nascita della placenta) può essere causato da:

Ritenzione di parte della placenta nella cavità uterina;

Ipotonia e atonia dell'utero;

Difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi (vedi Disturbi del sistema emostatico nelle donne in gravidanza);

Rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (vedi Trauma da parto materno).

L'emorragia postpartum si verifica nel 2,5% di tutte le nascite.

Ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina. Il sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta dipende spesso dal fatto che parte di essa (lobuli della placenta, membrana) viene trattenuta nell'utero, impedendone così la normale contrazione. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero è molto spesso la placenta accreta parziale, nonché una gestione inadeguata della placenta (attività eccessiva). La diagnosi di ritenzione di parti della placenta nell'utero non è difficile. Questa patologia viene rilevata immediatamente dopo la nascita della placenta, durante il suo attento esame, quando viene determinato un difetto tissutale.

Se c'è un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, nella placenta lacerata, così come nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (la possibilità di avere un lobulo aggiuntivo staccato persistente nella cavità uterina), o anche se c'è dubbio sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero e rimuoverne il contenuto. Questa operazione per difetti della placenta viene eseguita anche in assenza di sanguinamento, poiché la presenza di parti della placenta nell'utero porta prima o poi al sanguinamento e all'infezione.

Ipotonia e atonia dell'utero. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia dell'utero, in cui l'emostasi postpartum viene interrotta e non si verifica la costrizione dei vasi rotti nell'area placentare. L'ipotonia dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma l'entità di queste reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L'ipotensione è una condizione reversibile (Fig. 22.7).

Riso. 22.7.

La cavità uterina è piena di sangue.

Con l'atonia il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Si verifica una sorta di "paralisi" dell'utero. L'atonia uterina è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio.

L'ipotonia e l'atonia dell'utero sono predisposte da un'età eccessivamente giovane o anziana delle donne in travaglio, insufficienza neuroendocrina, malformazioni uterine, fibromi, alterazioni distrofiche nei muscoli (precedenti processi infiammatori, presenza di tessuto cicatriziale, un gran numero di nascite precedenti e aborti ); iperestensione dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni); travaglio rapido o prolungato con travaglio debole e attivazione prolungata da parte dell'ossitocina; la presenza di un'estesa area placentare, soprattutto nel segmento inferiore. Quando si combinano diversi dei motivi di cui sopra, si osservano grave ipotensione uterina e sanguinamento.

Forme gravi di ipotensione uterina e sanguinamento massiccio sono solitamente associati a disturbi dell'emostasi che si manifestano come coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC). A questo proposito, un posto speciale è occupato dal sanguinamento che appare dopo shock di varia eziologia (tossico, doloroso, anafilattico), collasso associato alla sindrome da compressione della vena pudenda inferiore o sullo sfondo della sindrome da aspirazione acida (sindrome di Mendelssohn), con embolia di liquido amniotico. La causa dell'ipotensione uterina in queste condizioni patologiche è il blocco delle proteine contrattili dell'utero da parte dei prodotti di degradazione della fibrina (fibrinogeno) o del liquido amniotico (più spesso l'embolia è associata alla penetrazione di una piccola quantità di liquido amniotico, la tromboplastina di cui innesca il meccanismo della coagulazione intravascolare disseminata).

Un sanguinamento massiccio dopo il parto può essere una manifestazione della sindrome da insufficienza multiorgano, osservata con gestosi e patologia extragenitale. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, si sviluppano cambiamenti ischemici e distrofici ed emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome da shock uterino. Esiste una relazione tra la gravità delle condizioni generali di una donna e la profondità del danno all’utero.

Misure per arrestare il sanguinamento in caso di ridotta contrattilità dell'utero

Tutte le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale nella seguente sequenza.

1. Svuotamento della vescica con un catetere.

2. Se la perdita di sangue supera i 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Mettendo la mano sul fondo dell'utero, inizia a fare leggeri movimenti massaggianti. Non appena l'utero diventa denso, utilizzando la tecnica Crede-Lazarevich, i coaguli accumulati vengono espulsi da esso. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici (ossitocina, metilergometrina). Il farmaco domestico oraxoprostolo si è dimostrato efficace. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

3. Se il sanguinamento continua e la perdita di sangue supera i 400 ml o se la velocità di sanguinamento è elevata, è necessario eseguire un esame manuale dell'utero sotto anestesia, durante il quale viene rimosso il suo contenuto (membrane, coaguli di sangue), dopodiché un esame esterno -sul pugno si esegue il massaggio interno dell'utero (Fig. 22.8). La mano situata nell'utero è serrata a pugno; a pugno, come su un supporto, con la mano esterna attraverso la parete addominale anteriore, massaggiare successivamente diverse parti della parete uterina, premendo allo stesso tempo l'utero sulla sinfisi pubica. Contemporaneamente all'esame manuale dell'utero, l'ossitocina (5 unità in 250 ml di soluzione di glucosio al 5%) viene somministrata per via endovenosa con prostaglandine. Dopo che l'utero si contrae, la mano viene rimossa dall'utero. Successivamente si controlla il tono dell'utero e si somministrano per via endovenosa farmaci che contraggono l'utero.

4. Se continua il sanguinamento, il cui volume è 1000-1200 ml, si dovrebbe decidere la questione del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non si può fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di ossitocina, sull'esame manuale e sul massaggio uterino se non sono stati efficaci la prima volta. La perdita di tempo nella ripetizione di questi metodi porta ad un aumento della perdita di sangue e al deterioramento delle condizioni della madre: il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi viene interrotta, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Nel processo di preparazione all’intervento chirurgico, vengono utilizzate una serie di misure per impedire il flusso di sangue all’utero e causare ischemia, aumentando così le contrazioni uterine. Ciò si ottiene premendo l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore (Fig. 22.9). Per migliorare le contrazioni uterine, puoi applicare dei morsetti alla cervice secondo Baksheev. A questo scopo, la cervice viene esposta con specchi. Ai suoi lati sono posti 3-4 abortisti. In questo caso, un ramo del morsetto viene posizionato sulla superficie interna del collo, il secondo sulla superficie esterna. Tirando le maniglie dei morsetti, l'utero viene spostato verso il basso. Un effetto riflesso sulla cervice e la possibile compressione dei rami discendenti delle arterie uterine aiutano a ridurre la perdita di sangue. Se l'emorragia si ferma, i collari abortivi vengono gradualmente rimossi. Il trattamento chirurgico dell'ipotensione uterina deve essere effettuato sullo sfondo della terapia complessa intensiva, della terapia infusionale-trasfusionale utilizzando l'anestesia moderna e della ventilazione artificiale. Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha stabilizzato le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Se il sanguinamento continua con una chiara violazione dell'emostasi, lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e lo shock emorragico, è indicata l'isterectomia. Durante l'intervento (asportazione o amputazione) la cavità addominale deve essere drenata; dopo l'asportazione, anche la vagina deve essere lasciata non suturata. La legatura dei vasi uterini come metodo chirurgico indipendente per arrestare il sanguinamento non è diventata molto diffusa. Dopo l'estirpazione dell'utero, sullo sfondo di un quadro sviluppato di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, è possibile il sanguinamento dal moncone vaginale. In questa situazione è necessario legare le arterie iliache interne. Il metodo per arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini sembra promettente.

Quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. Il sangue viene rilasciato in coaguli di varie dimensioni o defluisce in un ruscello. Il sanguinamento può avere un carattere ondulatorio: si ferma, poi riprende. Le contrazioni successive sono rare e brevi. All'esame, l'utero è flaccido, di grandi dimensioni, il suo bordo superiore raggiunge l'ombelico e sopra. Quando si esegue un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che il tono dell'utero può essere ripristinato, ma è nuovamente possibile l'ipotensione.

Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. L'utero sembra diffondersi attraverso la cavità addominale. Il suo fondo raggiunge il processo xifoideo. Si verifica un sanguinamento continuo e abbondante. Se non viene fornita assistenza tempestiva, si sviluppa rapidamente il quadro clinico dello shock emorragico. Compaiono pallore della pelle, tachicardia, ipotensione e freddezza delle estremità. La quantità di sangue perso da una donna dopo il parto non corrisponde sempre alla gravità della malattia. Il quadro clinico dipende in gran parte dalle condizioni iniziali della donna dopo il parto e dalla velocità del sanguinamento. Con una rapida perdita di sangue, lo shock emorragico può svilupparsi in pochi minuti.

Diagnostica. Tenendo conto della natura del sanguinamento e delle condizioni dell'utero, diagnosticare l'ipotensione uterina non è difficile. Inizialmente il sangue viene rilasciato con coaguli, ma successivamente perde la capacità di coagulare. Il grado di compromissione della contrattilità uterina può essere chiarito inserendo una mano nella sua cavità durante un esame manuale. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza delle contrazioni uterine è chiaramente percepita da una mano inserita nella sua cavità. Con l'atonia non si verificano contrazioni, l'utero non risponde alla stimolazione meccanica, mentre con l'ipotensione si hanno contrazioni deboli in risposta alla stimolazione meccanica.

La diagnosi differenziale viene solitamente posta tra ipotensione uterina e lesioni traumatiche del canale del parto. Un sanguinamento grave con un utero grande e rilassato e scarsamente sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica un sanguinamento ipotonico; il sanguinamento con un utero denso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli, alla cervice o alla vagina, che viene definitivamente diagnosticato mediante esame mediante speculum vaginale. Misure per fermare l'emorragia.

Prevenzione. Nel periodo postpartum, la prevenzione del sanguinamento include quanto segue.

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro gli aborti indotti e gli aborti spontanei.

2. Gestione razionale della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza, preparazione psicofisiologica e preventiva completa al parto.

3. Gestione razionale del travaglio: corretta valutazione della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.

4. Gestione razionale del periodo postpartum, somministrazione profilattica di farmaci che provocano contrazioni uterine, a partire dalla fine del periodo di espulsione, compreso il periodo placentare e le prime 2 ore del primo periodo postpartum.

5. Aumento della contrattilità dell'utero dopo il parto.

Sono obbligatori lo svuotamento della vescica dopo la nascita del bambino, il ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, il massaggio esterno periodico dell'utero, un'attenta registrazione della quantità di sangue perso e una valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto .

Sanguinamento postpartum. Classificazione

Definizione 1

L'emorragia postpartum è la perdita di più di 0,5 litri di sangue attraverso il canale del parto dopo il parto e di più di un litro dopo un taglio cesareo.

Nella maggior parte dei casi, si stima una perdita di sangue di circa 500 ml, il che comporta una sottostima del quadro reale della perdita di sangue. Convenzionalmente si considera fisiologica la perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo di una donna.

Il sanguinamento può svilupparsi dopo il parto normale e patologico.

Porta a una grave perdita di sangue

sviluppo di anemia acuta in una donna in travaglio;
interruzione del funzionamento degli organi vitali (polmoni, cervello, reni);
vasospasmo della ghiandola pituitaria anteriore e sviluppo della sindrome di Sheehan.

Classificazione del sanguinamento nel periodo postpartum in base al momento in cui si verifica:

il sanguinamento precoce compare entro 24 ore dalla nascita;
nel primo periodo postpartum - due ore dopo la nascita;
il sanguinamento tardivo compare dopo 24 ore dalla nascita;
nel tardo periodo postpartum - fino a 42 giorni dopo la nascita.

La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità identifica i seguenti tipi di sanguinamento:

postpartum primario;
postpartum secondario;
separazione e rilascio ritardati della placenta.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Definizione 2

Il sanguinamento che si verifica nel primo periodo postpartum è chiamato sanguinamento patologico dai genitali della donna durante le prime due ore dopo il parto. Si verifica nel 2-5% delle nascite.

Le principali cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

ipotensione e atonia dell'utero;
patologie del sistema di coagulazione del sangue, alterazione dell'emostasi, coagulopatia;
lesioni dei tessuti molli del canale del parto;
somministrazione irrazionale di farmaci (uso a lungo termine di farmaci antispastici e tocolitici, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, massiccia infusione di soluzioni).

Sanguinamento nel tardo periodo postpartum

Nel tardo periodo postpartum, il sanguinamento avviene entro due ore ed entro 42 giorni dalla nascita. Molto spesso, il sanguinamento tardivo dopo il parto appare 7-12 giorni dopo la nascita.

Con un'involuzione normale e uno stato normale della madre, il sanguinamento uterino nel periodo postpartum dura fino a 3-4 giorni, è di colore scuro e in quantità moderate. Si osserva una scarica sanguinolenta fino a una settimana.

Le cause del sanguinamento postpartum tardivo sono varie:

disturbi nei processi di epitelizzazione endometriale e involuzione uterina;
malattie benigne o maligne dell'utero (cancro cervicale, fibromi uterini sottomucosi);
ritenzione di parti della placenta nell'utero;
diminuzione della contrattilità dell'utero;
rottura uterina incompleta;
infezioni postpartum;
fallimento della cicatrice dopo taglio cesareo;
corionepitelioma;
polipo placentare;
coaugolopatie congenite;
ritenzione di parti della placenta nell'utero;
rigetto dei tessuti morti dopo il parto;
deiscenza dei bordi della ferita dopo taglio cesareo.

Manifestazioni cliniche del sanguinamento tardivo:

la secrezione sanguinolenta dall'utero, abbondante o scarsa, si sviluppa gradualmente, può essere periodica o costante;
dolore in tutto l'addome o nel basso addome: dolori, crampi, costanti o ricorrenti;
Quando infetto, la sudorazione aumenta, compaiono mal di testa, brividi e la temperatura corporea aumenta.

Con sanguinamento massiccio si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata o lo shock emorragico. In presenza di un processo infettivo, appare la tachicardia, la secrezione di sangue acquisisce un odore sgradevole, dolore nell'addome inferiore e la donna dopo il parto sviluppa la febbre.

Per prevenire l’emorragia postpartum è necessario identificare tempestivamente le donne a rischio di sanguinamento:

con iperestensione dell'utero;
multiparo;
avere una storia di aborto;
avere coagulopatie congenite e malattie infiammatorie degli organi genitali;
con preeclampsia.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa dell'interruzione dei processi di separazione e scarico della placenta, diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), danno traumatico al canale del parto e disturbi nel sistema di emocoagulazione .

Durante il parto è considerata fisiologicamente accettabile una perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo. Un volume di perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% è classificata come massiccia. La perdita di sangue critica è di 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonicoè causato da una condizione dell'utero in cui si osserva una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione uterina, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo alle influenze meccaniche, fisiche e medicinali. In questo caso si possono osservare periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato della completa perdita del tono, della funzione contrattile e dell'eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. In questo caso, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento, l’efficacia del trattamento conservativo e lo sviluppo della sindrome DIC.

Cosa causa il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché ogni specifica osservazione clinica rivela alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale determina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulle condizioni della donna dopo il parto.

Dopo la separazione della placenta, si apre un'ampia area sottoplacentare riccamente vascolarizzata (150-200 arterie spirali), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è assicurata sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di formazione del trombo, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinici e plasmatici e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Si staccano facilmente e vengono eliminati dal flusso sanguigno quando si sviluppa ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di coaguli di sangue di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne coprono i difetti, riducendo significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali coaguli di sangue, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono miometriale.

Di conseguenza, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

I disturbi nel sistema di emocoagulazione possono essere causati da:

cambiamenti nell'emostasi che esistevano prima della gravidanza;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, gestosi, distacco prematuro della placenta).

I disturbi della contrattilità miometriale, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associati a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi in quattro gruppi.

Fattori determinati dalle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori determinati dal background premorboso della donna incinta.
Fattori determinati dalle peculiarità del decorso e dalle complicazioni di questa gravidanza.
Fattori associati alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Di conseguenza, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per una diminuzione del tono uterino anche prima dell'inizio del travaglio:

Le persone di età pari o superiore a 30 anni sono quelle maggiormente a rischio di ipotensione uterina, soprattutto per le donne primipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato dall'elevato stress mentale, dallo stress emotivo e dallo sforzo eccessivo.
La parità di nascita non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle primigravide si osserva tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Disfunzioni del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi salina (edema miometriale) dovute a varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie renali, malattie del fegato, malattie della tiroide, diabete), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo lipidico, ecc.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sul utero), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, sviluppo anormale dell'utero e ipofunzione ovarica.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPN, minaccia di aborto spontaneo, previa o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio che insorgono o peggiorano durante il parto sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido e rapido);
discordanza del travaglio;
travaglio prolungato (debolezza del travaglio);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non ha un effetto significativo sul tono del segmento inferiore dell'utero e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua somministrazione per via endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e conseguente immunità ai farmaci che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia del liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e con patologia della regione diencefalica.

Consegna chirurgica. La frequenza del sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico può essere dovuto a vari motivi:

complicazioni e malattie che hanno causato il parto chirurgico (debolezza del travaglio, placenta previa, gestosi, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
fattori di stress legati all'operazione;
l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono miometriale.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sviluppare sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danni all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuti all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fecondato (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può essere offuscato, di natura abortiva e manifestarsi principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono miometriale (antidolorifici, sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale in altre circostanze sopra indicate può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attaccamento denso o placenta accreta;
ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti di questi motivi. Allora l'emorragia assume il suo carattere più pericoloso.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico durante il parto:

disordinazione del travaglio (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza del travaglio (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano all'iperestensione dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla) - fino a 1/3 delle osservazioni;
elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% delle osservazioni).

L'opinione che la morte per emorragia ostetrica sia inevitabile è profondamente errata. In ciascun caso specifico vengono rilevati una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
sostituzione ritardata e inadeguata delle perdite ematiche;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e di conseguenza - un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica chirurgica (operazione lunga, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) durante il sanguinamento della placenta e il primo periodo postpartum

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

Nell'esame istologico dei preparati di uteri rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, quasi tutte le osservazioni mostrano segni di anemia acuta dopo massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzate da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di sangue cellule in essi contenute o presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

Un numero significativo di campioni (47,7%) ha rivelato una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi del corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è di natura funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

ingresso manuale nell'utero dopo il parto, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno", un gran numero di globuli rossi con elementi di impregnazione emorragica, tra le fibre muscolari si osservano molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità dell'utero miometrio.

La corioamnionite o l'endomiometrite durante il parto, riscontrate in 1/3 dei casi, hanno un effetto estremamente negativo sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo irregolare nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione di linfoleucociti.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La persistenza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche e gestosi, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, la funzione contrattile spesso difettosa dell'utero è causata da disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito di processi infiammatori e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in casi isolati si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sanguinamento nel periodo della placenta

L'ipotonia dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si osservano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o significativamente più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento durante questo periodo si verifica se si è verificata la separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile iniziare tardivamente le opportune misure terapeutiche.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa dell'incarcerazione di una parte di essa nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo cervicale si verifica a causa di una reazione patologica della parte simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta alla lesione del canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo sistema neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo della cervice, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo cervicale è possibile utilizzando farmaci antispastici seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, sotto anestesia, dovrebbe essere eseguita la rimozione manuale della placenta con ispezione dell'utero dopo il parto.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso causati da manipolazioni irragionevoli e brusche dell'utero durante un tentativo prematuro di secrezione della placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio che cambia durante la gravidanza ed è costituito a sua volta dalla sezione basale (situata sotto l'ovulo fecondato impiantato), capsulare (copre l'ovulo fecondato) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). .

Nella decidua basale sono presenti strati compatti e spugnosi. La lamina basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I singoli villi coriali (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove vengono fissati. Durante la separazione fisiologica della placenta, questa viene separata dalla parete dell'utero a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso causata dal suo stretto attaccamento o accrescimento e, in casi più rari, dalla crescita interna e dalla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un pronunciato cambiamento nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale o sulla sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere causati da:

precedentemente sofferto di processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage uterino, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È possibile impiantare l'ovulo fecondato anche in zone con fisiologica ipotrofia endometriale (nella zona dell'istmo e della cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto nell'utero), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è uno stretto attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali crescono saldamente insieme allo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che comporta una violazione della separazione della placenta.

Esiste un attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area della placenta.

La placenta accreta è causata dall'assenza parziale o totale dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente allo strato muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono placenta accreta parziale (placenta accreta partialis) e placenta accreta totalis completa.

Molto meno comuni sono complicazioni gravi come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la crescita dei villi (placenta percreta) nel miometrio fino a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale. .

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della rottura della placenta.

Con l'attaccamento parziale della placenta e con la placenta accreta parziale a causa della sua separazione frammentata e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento in cui le aree normalmente attaccate della placenta vengono separate. L'entità del sanguinamento dipende dall'interruzione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree vicine dell'utero non si contrae in misura adeguata , come richiesto per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina il quadro clinico del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori dell'inserzione della placenta rimane solitamente ad un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un periodo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causando ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e stretto della placenta e la completa accrescimento della placenta e l'assenza della sua separazione forzata dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attaccamento della placenta all'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Se la placenta è strettamente attaccata, di norma è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutte le parti della placenta e arrestare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, si verifica un forte sanguinamento quando si tenta di separarla manualmente. La placenta si stacca in pezzi e non è completamente separata dalla parete dell'utero; alcuni lobi della placenta rimangono sulla parete dell'utero. Il sanguinamento atonico, lo shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata si sviluppano rapidamente. In questo caso, per fermare l'emorragia, è possibile solo la rimozione dell'utero. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la crescita dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In un'opzione, il sanguinamento postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo la fuoriuscita della placenta, può essere dovuto alla ritenzione delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli della placenta, parti della membrana che impediscono le normali contrazioni dell'utero. Il motivo della ritenzione di parti della placenta è molto spesso la placenta accreta parziale, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Dopo un attento esame della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, vengono rivelati un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e la presenza di vasi rotti situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta serve come indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento quando viene rilevato un difetto nella placenta, poiché sicuramente apparirà in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi dell'area placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte dei casi, nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico da quello ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di compromissione dell'attività contrattile uterina, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave compromissione dell'emocoagulazione, che in numerosi casi diventa il fattore principale.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso una conseguenza dell'ipotensione uterina in atto osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, reagisce lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
L'ipovolemia progredisce rapidamente;
si sviluppano shock emorragico e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
i cambiamenti negli organi vitali della donna dopo il parto diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ripetuti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con cessazione o indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
si verifica un adattamento temporaneo della madre allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro valori normali, si osserva un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Pertanto, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo di tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e la donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa quantità o anche in quantità inferiori, quando il collasso e la morte possono svilupparsi più velocemente.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se la forza del corpo di una donna dopo il parto è esaurita e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se inizialmente c'era già una diminuzione del volume del sangue (anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, i disturbi della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno e l'attività del fattore VIII diminuiscono;
consumo di protrombina e aumento del tempo di trombina;
aumenta l'attività fibrinolitica;
compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una lieve ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Con grave ipotensione uterina e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il sintomo clinico principale è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area della placenta, maggiore è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

Un esame post-mortem rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, congestione e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento dovuto all'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà un sanguinamento (di varia intensità) con un utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono identificati durante l'esame con l'aiuto di uno speculum ed eliminati di conseguenza con un adeguato sollievo dal dolore.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso, si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per reintegrare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determinare i segni della separazione placentare.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Crede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di metodi esterni per il rilascio della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata interruzione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'inversione dell'utero, accompagnata da un grave shock.

Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

La caratteristica principale che determina l'esito del travaglio durante l'emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, dovrebbe essere stabilita la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
ripristino del deficit BCC;
impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza usare forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
Puntura/cateterizzazione dei grossi vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio al pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano a estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Durante l'esame manuale viene eseguito un test biologico di contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se si verifica una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto diminuisce significativamente a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e della quantità di perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase precoce del sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo aver accertato la mancanza di effetto derivante dall'uso di farmaci uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene applicata alla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati.

Per combattere il sanguinamento ipotonico non sono adatti e non sono sufficientemente comprovati metodi di trattamento come l'applicazione di pinze sul parametrio per comprimere i vasi uterini, il serraggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc.. Inoltre, non rientrano nei metodi patogeneticamente comprovati del trattamento e non forniscono un’emostasi affidabile, il loro utilizzo comporta una perdita di tempo e un ritardo nell’uso dei metodi veramente necessari per arrestare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si ferma o riprende e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire una maggiore perdita di sangue;
evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci oncoticamente sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento, con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario aprire la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per la resezione di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Quando il bcc viene ripristinato, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione al 40% di glucosio, corglicon, panangina, vitamine C, B1, B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici (difenidramina, suprastina).

Terza fase. Se l'emorragia non si ferma, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali della madre dopo il parto sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo fase, arrestando il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

In caso di sanguinamento incontrollato, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la resezione in anestesia endotracheale.

La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia di infusione e trasfusione. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Una pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

iniziare tutte le attività il prima possibile;
tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
tutte le misure terapeutiche adottate devono essere globali;
escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
non consentire che la pressione sanguigna scenda al di sotto del livello critico per lungo tempo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile arrestare l'emorragia nel sito dell'incisione o del processo patologico, e quindi diventa necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche della struttura delle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Prima di tutto, dovresti concentrarti sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali della donna, l’arteria iliaca interna. L'aorta addominale a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente verso il basso, al centro, lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiungendo il grande foro sciatico, si divide nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: l'arteria pudenda interna, l'arteria uterina, l'arteria ombelicale, l'arteria vescicale inferiore, l'arteria rettale media, l'arteria glutea inferiore, che fornisce sangue agli organi pelvici. Dal ramo posteriore dell'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: ileopsoas, sacrale laterale, otturatore, glutea superiore, che forniscono sangue alle pareti e ai muscoli del bacino.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'isterectomia estesa con appendici. Per determinare la posizione dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un promontorio. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità pelvica con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, si seziona il peritoneo parietale posteriore dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi, utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata, si separa bruscamente l'arteria iliaca comune e, scendendo lungo di essa, si individua il punto della sua divisione in arteria iliaca esterna e arteria iliaca interna. si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile dal suo colore rosa, dalla capacità di contrarsi (peristalt) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola dalle dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamps a punta smussata.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare la sua punta alla vena iliaca interna associata, che passa in questo punto dal lato e sotto l'omonima arteria. Si consiglia di applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal sito di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma isolarla e posizionare un filo sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver posizionato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è pulsazione, l'arteria iliaca interna viene compressa e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna.

La continuazione del sanguinamento dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuta al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie ileopsoas, che originano dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si diramano dall'aorta addominale;
tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima nasce dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura uterina e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi dell'ileopsoas e delle arterie sacrali laterali, in cui il flusso sanguigno prende la direzione opposta. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e le sue caratteristiche si avvicinano a quelle venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema anastomotico garantisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze che si presentano. Quando si registra una donna incinta presso la clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderni metodi di ricerca strumentale (ecografia, Doppler, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e di laboratorio, nonché consultare le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di mantenere il corso fisiologico del processo gestazionale.

Nelle donne a rischio di sanguinamento, le misure preventive in ambito ambulatoriale comprendono l'organizzazione di un regime di riposo e nutrizione razionale, lo svolgimento di procedure sanitarie volte ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce a un decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso e possibili violazioni vengono prontamente identificate ed eliminate.

Tutte le donne incinte a rischio di sviluppo di emorragia postpartum, per poter effettuare la fase finale della preparazione prenatale completa, 2-3 settimane prima della nascita, devono essere ricoverate in ospedale, dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del travaglio. e viene effettuato un adeguato esame preliminare della donna incinta.

Durante l'esame viene valutata la condizione del complesso fetoplacentare. Utilizzando gli ultrasuoni, viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e dimensione. Alla vigilia del parto, la valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente merita seria attenzione. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione dovrebbero essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo come previsto.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire una maggiore perdita di sangue in prossimità della data prevista di parto, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del parto con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, adeguato sollievo dal dolore (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutti i parti devono essere effettuati sotto monitoraggio cardiaco.

Durante il processo di parto vaginale è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondenza tra le dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del travaglio;
condizione del feto.

Se si verificano anomalie del travaglio, queste devono essere eliminate tempestivamente e, se non vi sono effetti, la questione deve essere risolta a favore del parto operativo secondo le indicazioni appropriate in caso di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con utilizzo tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alle fasi delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire una cura efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica delle responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto ostetrico. Tutte le strutture ostetriche devono disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata infusione e terapia trasfusionale.

Il 12, 13 e 14 ottobre, la Russia ospiterà un evento sociale su larga scala per i test gratuiti della coagulazione del sangue: "INR Day". La campagna è programmata per coincidere con la Giornata mondiale della trombosi.

07.05.2019

L'incidenza dell'infezione da meningococco nella Federazione Russa nel 2018 (rispetto al 2017) è aumentata del 10% (1). Uno dei modi più comuni per prevenire le malattie infettive è la vaccinazione. I moderni vaccini coniugati hanno lo scopo di prevenire l'insorgenza dell'infezione meningococcica e della meningite meningococcica nei bambini (anche molto piccoli), negli adolescenti e negli adulti.

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Sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Cos'è il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum -

Cosa provoca/cause di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Di conseguenza, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

I disturbi nel sistema di emocoagulazione possono essere causati da:

cambiamenti nell'emostasi che esistevano prima della gravidanza;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata permanenza nell'utero, gestosi, distacco prematuro della placenta).

I disturbi della contrattilità miometriale, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associati a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi in quattro gruppi.

Fattori determinati dalle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori determinati dal background premorboso della donna incinta.
Fattori determinati dalle peculiarità del decorso e dalle complicazioni di questa gravidanza.
Fattori associati alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Di conseguenza, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per una diminuzione del tono uterino anche prima dell'inizio del travaglio:

Le persone di età pari o superiore a 30 anni sono quelle maggiormente a rischio di ipotensione uterina, soprattutto per le donne primipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato dall'elevato stress mentale, dallo stress emotivo e dallo sforzo eccessivo.
La parità di nascita non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle primigravide si osserva tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Disfunzioni del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi salina (edema miometriale) dovute a varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie renali, malattie del fegato, malattie della tiroide, diabete), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo lipidico, ecc.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sul utero), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, sviluppo anormale dell'utero e ipofunzione ovarica.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPN, minaccia di aborto spontaneo, previa o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio che insorgono o peggiorano durante il parto sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido e rapido);
discordanza del travaglio;
travaglio prolungato (debolezza del travaglio);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

complicazioni e malattie che hanno causato il parto chirurgico (debolezza del travaglio, placenta previa, gestosi, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
fattori di stress legati all'operazione;
l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono miometriale.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sviluppare sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale in altre circostanze sopra indicate può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attaccamento denso o placenta accreta;
ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti di questi motivi. Allora l'emorragia assume il suo carattere più pericoloso.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico durante il parto:

disordinazione del travaglio (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza del travaglio (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano all'iperestensione dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla) - fino a 1/3 delle osservazioni;
elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% delle osservazioni).

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
sostituzione ritardata e inadeguata delle perdite ematiche;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e di conseguenza - un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica chirurgica (operazione lunga, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

E solo in casi isolati si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento nel periodo della placenta

Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere causati da:

precedentemente sofferto di processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage uterino, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

Se la placenta è strettamente attaccata, di norma è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutte le parti della placenta e arrestare l'emorragia.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi dell'area placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte dei casi, nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso una conseguenza dell'ipotensione uterina in atto osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, reagisce lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
L'ipovolemia progredisce rapidamente;
si sviluppano shock emorragico e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
i cambiamenti negli organi vitali della donna dopo il parto diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ripetuti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con cessazione o indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
si verifica un adattamento temporaneo della madre allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro valori normali, si osserva un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Pertanto, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per un lungo periodo di tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e la donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa quantità o anche in quantità inferiori, quando il collasso e la morte possono svilupparsi più velocemente.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno e l'attività del fattore VIII diminuiscono;
consumo di protrombina e aumento del tempo di trombina;
aumenta l'attività fibrinolitica;
compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una lieve ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso, si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per reintegrare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determinare i segni della separazione placentare.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e si continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
ripristino del deficit BCC;
impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Primo stadio. Se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza usare forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi premendo delicatamente sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
Puntura/cateterizzazione dei grossi vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut viene applicata alla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati.

Seconda fase. Se l'emorragia non si ferma o riprende e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire una maggiore perdita di sangue;
evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci oncoticamente sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

In caso di sanguinamento incontrollato, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la resezione in anestesia endotracheale.

La rimozione dell'utero (asportazione dell'utero con tube di Falloppio) viene eseguita sullo sfondo di un trattamento complesso intensivo utilizzando un'adeguata terapia di infusione e trasfusione. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

iniziare tutte le attività il prima possibile;
tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
tutte le misure terapeutiche adottate devono essere globali;
escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
risolvere tempestivamente la questione dell'intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
non consentire che la pressione sanguigna scenda al di sotto del livello critico per lungo tempo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

La continuazione del sanguinamento dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuta al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie ileopsoas, che originano dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si diramano dall'aorta addominale;
tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima nasce dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di mantenere il corso fisiologico del processo gestazionale.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso e possibili violazioni vengono prontamente identificate ed eliminate.

Tutti i parti devono essere effettuati sotto monitoraggio cardiaco.

Durante il processo di parto vaginale è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondenza tra le dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del travaglio;
condizione del feto.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con utilizzo tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quali medici dovresti contattare se hai sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

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Solo il 14% dei parti avviene senza complicazioni. Una delle patologie del periodo postpartum è l'emorragia postpartum. Ci sono molte ragioni per questa complicazione. Queste possono essere malattie della madre o complicazioni della gravidanza. Si verifica anche il sanguinamento postpartum.

Sanguinamento precoce dopo il parto

Il sanguinamento postpartum precoce è il sanguinamento che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta. Il tasso di perdita di sangue nel primo periodo postpartum non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre indicate, si parla di sanguinamento patologico, ma se è pari o superiore all'1%, ciò indica un sanguinamento massiccio.

Cause di sanguinamento precoce postpartum

Le cause del sanguinamento precoce postpartum possono essere legate a malattie materne, complicazioni della gravidanza e/o del parto. Questi includono:

travaglio lungo e difficile;
stimolazione delle contrazioni con ossitocina;
sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, nascite multiple);
età della donna (oltre 30 anni);
malattie del sangue;
travaglio rapido;
uso di antidolorifici durante il parto;
(ad esempio, paura di un intervento chirurgico);
attaccamento denso o placenta accreta;
ritenzione di parte della placenta nell'utero;
e/o rottura dei tessuti molli del canale del parto;
malformazioni uterine, cicatrice uterina, linfonodi miomatosi.

Clinica per le emorragie precoci postpartum

Di norma, l'emorragia postpartum precoce si presenta come ipotonica o atonica (ad eccezione delle lesioni al canale del parto).

Sanguinamento ipotonico

Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando una donna dopo il parto perde 1 litro o più di sangue in pochi minuti. In alcuni casi, la perdita di sangue avviene a ondate, alternando una buona contrazione dell'utero e assenza di sanguinamento con rilassamento improvviso e lassità dell'utero con aumento del sanguinamento.

Emorragia atonica

Sanguinamento che si sviluppa a seguito di sanguinamento ipotonico non trattato o di terapia inadeguata per quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua contrattilità e non risponde agli stimoli (pizzicamento, massaggio esterno dell'utero) e alle misure terapeutiche (utero di Kuveler). Il sanguinamento atonico è abbondante e può portare alla morte della madre dopo il parto.

Opzioni terapeutiche per l’emorragia postpartum precoce

Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni della donna e l’entità della perdita di sangue. Devi metterti del ghiaccio sullo stomaco. Quindi ispezionare la cervice e la vagina e, se ci sono rotture, chiuderle. Se il sanguinamento continua, è opportuno iniziare un esame manuale dell'utero (necessariamente in anestesia) e dopo aver svuotato la vescica con un catetere. Durante l'ispezione manuale della cavità uterina, la mano esamina attentamente tutte le pareti dell'utero e identifica la presenza di una rottura o fessura dell'utero o di resti di placenta/coaguli di sangue. I resti della placenta e i coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi, quindi viene eseguito un massaggio manuale dell'utero. Allo stesso tempo, 1 ml di un agente contraente (ossitocina, metilergometrina, ergotal e altri) viene iniettato per via endovenosa. Per consolidare l'effetto, puoi iniettare 1 ml di uterotonico nel labbro anteriore della cervice. Se non vi è alcun effetto dal controllo manuale dell'utero, è possibile inserire un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina o applicare una sutura trasversale di catgut sul labbro posteriore della cervice. Dopo tutte le procedure, il volume della perdita di sangue viene reintegrato con la terapia infusionale e la trasfusione di sangue.

Il sanguinamento atonico richiede un intervento chirurgico immediato (isterectomia o legatura delle arterie iliache interne).

Sanguinamento postpartum tardivo

Il sanguinamento postpartum tardivo è il sanguinamento che si verifica 2 ore dopo la nascita o successivamente (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è un'estesa superficie della ferita che sanguina per i primi 2 o 3 giorni, poi la secrezione diventa sanguinea e poi sierosa (lochia). Lochia dura 6 – 8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero si contrae attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parete addominale anteriore) e durante l'esame bimanuale raggiunge una dimensione che corrisponde a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero si forma il canale cervicale.

Cause di sanguinamento postpartum tardivo

Le principali cause di emorragia postpartum tardiva includono:

ritenzione di parti della placenta e/o delle membrane fetali;
disturbi emorragici;
subinvoluzione dell'utero;
coaguli di sangue nella cavità uterina con canale cervicale chiuso (taglio cesareo);
endometrite.

Clinica per le emorragie postpartum tardive

Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta ad una grave anemia nella donna dopo il parto e persino allo shock emorragico. Il sanguinamento postpartum tardivo deve essere distinto dall'aumento del sanguinamento durante l'allattamento al seno (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumentata produzione di ossitocina). Un segno caratteristico del sanguinamento tardivo è l'aumento delle perdite sanguinolente di colore rosso vivo o il cambio dell'assorbente più spesso di ogni 2 ore.

Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva

Se si verifica un'emorragia postpartum tardiva, se possibile, è necessario eseguire un'ecografia degli organi pelvici. L'ecografia rivela un utero più grande del previsto, la presenza di coaguli di sangue e/o residui delle membrane e della placenta e l'espansione della cavità.

In caso di emorragia postpartum tardiva, è necessario eseguire il curettage della cavità uterina, sebbene numerosi autori non aderiscano a questa tattica (il fusto dei leucociti nella cavità uterina viene interrotto e le sue pareti vengono danneggiate, il che in futuro può portare alla diffusione dell'infezione al di fuori dell'utero o). Dopo l'arresto chirurgico del sanguinamento, la terapia emostatica complessa continua con l'introduzione di agenti contrattili ed emostatici, il rifornimento del volume sanguigno circolante, le trasfusioni di sangue e plasma e la prescrizione di antibiotici.

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