Anestesia per bambini sotto i 4 anni. Anestesia nei bambini: conseguenze e controindicazioni
Capitolo 19. Caratteristiche dell'anestesia nei bambini e negli anziani
19.1. Caratteristiche dell'anestesia nei bambini
Le caratteristiche dell'anestesia nei bambini sono determinate dalle differenze anatomiche e fisiologiche tra il bambino in crescita e l'organismo adulto che ha completato il suo sviluppo.
Una delle principali differenze tra adulti e bambini è il consumo di ossigeno, che è quasi 2 volte maggiore nei bambini rispetto agli adulti. Nel sistema cardiovascolare e respiratorio del bambino esistono meccanismi fisiologici che garantiscono un elevato consumo di ossigeno.
Il sistema cardiovascolare nei bambini è caratterizzato da elevata labilità e grandi capacità compensatorie. Lo stato funzionale del sistema cardiovascolare dopo l'ipossia, la perdita di sangue e le lesioni si normalizza rapidamente non appena l'effetto del fattore patologico viene eliminato. L'indice cardiaco nei bambini è aumentato del 30-60% per garantire livelli elevati di ossigeno. Il volume del sangue circolante è relativamente maggiore rispetto agli adulti e la velocità del flusso sanguigno è circa il doppio. Il miocardio neonatale contiene molti mitocondri, nuclei, reticolo sarcoplasmatico e altri organelli intracellulari per supportare la sintesi proteica e la crescita cellulare. Tuttavia, non tutte queste strutture partecipano alla contrazione muscolare, il che rende il miocardio più rigido. Il volume delle aree non contraenti del muscolo cardiaco è di circa il 60%. Questa circostanza compromette il riempimento diastolico del ventricolo sinistro e limita la sua capacità di aumentare la gittata cardiaca a causa di un aumento della gittata sistolica (meccanismo di Frank-Starling). Sulla base di ciò, il volume sistolico nei bambini è in gran parte fisso e il modo principale per aumentare la gittata cardiaca è aumentare la frequenza cardiaca.
I bambini presentano un'elevata variabilità della frequenza cardiaca e l'aritmia sinusale è comune, ma le aritmie gravi sono molto rare. La pressione sanguigna aumenta gradualmente con l’età. In un neonato sano, la pressione arteriosa sistolica è 65-70 mmHg. Art., diastolica – 40 mm Hg. Arte. All'età di 3 anni è rispettivamente di 100 e 60 mmHg. Arte. e verso i 15-16 anni raggiunge le consuete figure adulte.
Sistema respiratorio. Le caratteristiche strutturali delle vie aeree creano una maggiore tendenza all'ostruzione. I bambini hanno un'abbondante secrezione di muco, passaggi nasali stretti, una lingua grande, spesso adenoidi e tonsille ipertrofiche. I bambini hanno una piccola capacità polmonare funzionale, che, in combinazione con un diaframma alto e un piccolo numero di alveoli, provoca basse riserve di volume corrente, quindi un aumento del volume respiratorio minuto si verifica solo a causa della tachipnea. Tutti questi fattori portano ad una diminuzione della capacità di riserva dei polmoni e quindi, anche in un bambino ben ossigenato con ostruzione delle vie aeree superiori, la cianosi si sviluppa entro pochi secondi.
A causa della posizione elevata della laringe e dell'epiglottide grande e ampia, quando si intuba la trachea è meglio utilizzare una lama diritta che solleva l'epiglottide. La dimensione del tubo endotracheale è molto importante, poiché la mucosa nei bambini è molto vulnerabile e un tubo di diametro troppo grande contribuirà all'edema postintubazione con ostruzione della trachea dopo l'estubazione. Nei bambini di età inferiore a 10 anni è necessario utilizzare un tubo senza cuffia, con una leggera perdita di flusso di gas attorno al tubo durante la ventilazione.
Il metabolismo idrico-elettrolitico nei bambini piccoli è caratterizzato da una variabilità significativa, associata ai cambiamenti giornalieri del peso corporeo, della struttura delle cellule e dei tessuti.
La predominanza della percentuale di acqua rispetto al peso corporeo, i cambiamenti nel rapporto tra liquido extracellulare e intracellulare e l'aumento del contenuto di cloro nel settore extracellulare creano i prerequisiti per una rottura precoce dell'equilibrio idroionico nei bambini dei primi anni di vita. La funzione renale non è sufficientemente sviluppata, per cui i bambini non possono tollerare carichi pesanti di acqua e rimuovere efficacemente gli elettroliti.
Il liquido extracellulare costituisce circa il 40% del peso corporeo dei neonati, rispetto al 18-20% degli adulti. Una conseguenza dell'aumento del metabolismo dei neonati è l'intenso ricambio di acqua extracellulare, quindi un'interruzione della normale assunzione di liquidi porta ad una rapida disidratazione, che determina l'importanza di un regime di infusione intraoperatoria. L'infusione di mantenimento per interventi non troppo traumatici che non comportano perdita di sangue viene calcolata su base oraria in base al peso corporeo: 4 ml/kg per i primi 10 kg, più 2 ml/kg per i secondi 10 kg e 1 ml/kg per ogni kg oltre i 20 kg. L'infusione di mantenimento sostituisce il fluido che il bambino consuma normalmente. Dopo la maggior parte degli interventi di piccola e media entità, i bambini iniziano a bere abbastanza rapidamente e a reintegrare da soli la carenza di liquidi.
La termoregolazione nei bambini è imperfetta. Un cambiamento della temperatura corporea verso l'ipotermia e l'ipertermia provoca gravi disturbi nelle funzioni vitali. Una diminuzione della temperatura corporea di 0,5-0,7°C porta all'interruzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti, al deterioramento della microcircolazione e all'acidosi metabolica, con conseguenti cambiamenti evidenti nel sistema cardiovascolare, nella funzionalità epatica e renale. I bambini che soffrono di ipotermia durante l'anestesia sperimentano un risveglio ritardato e una soppressione prolungata dei riflessi.
I bambini possono surriscaldarsi in una sala operatoria calda, soprattutto se avevano la febbre alta prima dell’intervento. L'ipertermia può essere provocata dalla somministrazione di atropina e dall'inalazione di etere. Un aumento della temperatura, se non correlato alla natura della malattia per la quale si esegue l'intervento, costituisce una controindicazione all'intervento. La reazione ipertermica non deve essere identificata con la sindrome dell'ipertermia maligna, o “pallida”. La temperatura dell'aria nella sala operatoria deve essere costantemente monitorata utilizzando un termometro convenzionale.
Il dosaggio dei farmaci per un bambino dell'età appropriata fa parte della dose per un adulto. È conveniente che un anestesista che lavora con la categoria di pazienti "adulti" sia guidato dalla seguente regola: i bambini hanno 1 mese. – 1/10 della dose dell’adulto, da 1 a 6 mesi. – 1/5, da 6 mesi. fino a 1 anno – 1/4, da 1 a 3 anni – 1/3, da 3 a 7 anni – 1/2 e da 7 a 12 anni – 2/3 della dose dell’adulto.
La preparazione preoperatoria nei bambini, come negli adulti, dovrebbe essere mirata a valutare lo stato funzionale, identificare e prevedere possibili disturbi con la loro successiva correzione. Molto importante è la preparazione psicologica all'intervento (non è necessaria per i bambini sotto i 5 anni).
La premedicazione nei bambini viene effettuata non solo con l'obiettivo di creare pace mentale nel reparto prima dell'intervento chirurgico, ma anche durante il trasporto del bambino in sala operatoria, nonché durante il posizionamento sul tavolo operatorio. Da queste posizioni possono essere utilizzati diazepam, midazolam e ketamina. Quest'ultimo è il più diffuso. La ketamina viene somministrata per via intramuscolare alla dose di 2,5-3,0 mg/kg con atropina, droperidolo o diazepam in dosaggi appropriati. Questa combinazione di farmaci fornisce non solo la premedicazione, ma anche l'induzione parziale dell'anestesia, poiché i bambini entrano in sala operatoria praticamente in uno stato di sonno narcotico.
Negli ultimi anni è stata acquisita esperienza positiva nell'uso del midazolam. Il farmaco è più gestibile del diazepam. A volte viene utilizzato per la premedicazione nei bambini come unico rimedio. Può essere utilizzato in gocce transnasali, per via orale come sciroppo o per via intramuscolare.
L'induzione dell'anestesia nei bambini viene spesso effettuata utilizzando il metodo di inalazione con fluorotano e protossido di azoto. Se la premedicazione è efficace, la maschera dell’apparecchio per l’anestesia viene gradualmente avvicinata al viso del bambino addormentato, fornendo prima ossigeno, poi una miscela di protossido di azoto e ossigeno in un rapporto 2:1. Dopo che la maschera è stata applicata sul viso, inizia l'inalazione di ftorotan in una concentrazione minima. A poco a poco, man mano che ti abitui, aumentalo a 1,5-2,0 vol.%. È conveniente utilizzare un'iniezione intramuscolare di ketamina alla dose di 8-10 mg/kg di peso corporeo per indurre l'anestesia. L'uso di tale dosaggio fornisce non solo la premedicazione, ma anche l'induzione dell'anestesia. Il metodo endovenoso di induzione dell'anestesia viene utilizzato in misura limitata, a causa della reazione estremamente negativa del bambino alla venipuntura e all'ambiente circostante. Questo percorso è giustificato solo nei casi in cui il paziente ha una vena cateterizzata in anticipo.
Mantenimento dell'anestesia. Quando si eseguono interventi chirurgici minori, l'anestesia monocomponente con anestetici non inalatori (ketamina, propofol) o l'anestesia inalatoria (una miscela di ossigeno e protossido di azoto con l'aggiunta di fluorotano) è abbastanza giustificata.
Le indicazioni per l'anestesia endotracheale nei bambini sono quasi le stesse degli adulti. Gli interventi chirurgici a lungo termine vengono eseguiti in anestesia combinata utilizzando farmaci per la neuroleptanalgesia, protossido di azoto, fluorotano e ketamina.
Come componente dell'anestesia combinata, dovrebbero essere utilizzati vari tipi di anestesia regionale. L'anestesia endotracheale, in combinazione con l'epidurale, consente non solo di fornire un'analgesia efficace durante l'intervento, ma anche di fornire sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio. Questa tecnica presenta indubbi vantaggi, ma dovrebbe essere utilizzata solo da anestesisti esperti.
I miorilassanti nella pratica pediatrica sono utilizzati per le stesse indicazioni degli adulti. Tuttavia, va ricordato che la frequenza del loro utilizzo è solitamente inferiore a quella degli adulti, poiché il tono muscolare inizialmente basso nei bambini sullo sfondo della ventilazione artificiale dei polmoni è ulteriormente ridotto. Inoltre, la depressione del centro respiratorio sotto l'influenza di anestetici generali e analgesici nei bambini è più pronunciata. Di solito è sufficiente che un bambino somministrasse rilassanti muscolari 1-2 volte. Successivamente, durante l’intero intervento, spesso non si pone più la necessità di una curarizzazione totale. La dose di miorilassanti depolarizzanti prima dell'intubazione tracheale è di 2-3 mg/kg di peso corporeo e la dose ripetuta è 1/2 - 1/3 dell'originale. Non esistono raccomandazioni chiare riguardo all’uso di miorilassanti antidepolarizzanti. La maggior parte degli autori è cauta nell'uso di questi farmaci o utilizza miorilassanti antidepolarizzanti per la precurarizzazione.
I bambini di solito si riprendono più velocemente dall’anestesia e dall’intervento chirurgico rispetto agli adulti. È opportuno tenere presente la possibilità che si verifichino laringotracheiti o edema sottoglottico nelle prime ore dopo l'estubazione. La laringotracheobronchite si manifesta con una tosse violenta e, in una forma più grave, con difficoltà respiratorie, retrazione dello sterno e ventilazione inadeguata. Nei casi lievi, è solo necessario continuare l'osservazione e fornire al bambino l'inalazione di ossigeno umidificato. Nelle situazioni più gravi, l'adrenalina viene somministrata tramite un nebulizzatore. I glucocorticoidi possono talvolta essere efficaci. Se tutte le misure di cui sopra risultano inefficaci, si nota un aumento dei disturbi degli scambi gassosi, è necessario reintubare la trachea con un tubicino. Questa complicanza può essere evitata selezionando in anticipo la dimensione ottimale del tubo endotracheale per l'anestesia.
Gli interventi chirurgici nei bambini e l'anestesia hanno le loro caratteristiche. Ciò è spiegato dall’AFO del bambino, nonché dall’imperfezione del sistema immunitario del bambino.
Il sistema cardiovascolare del bambino è resistente agli effetti che si verificano durante l’intervento chirurgico, ma la regolazione del tono vascolare non è perfetta, il che porta allo sviluppo del collasso.
Il volume del sangue del bambino alla nascita è di 85 ml/kg (negli adulti: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). In caso di perdita di sangue in un bambino, è necessario effettuare una terapia trasfusionale - "goccia dopo goccia", poiché 50 ml di sangue di un bambino corrispondono a 1 litro di sangue di un adulto.
Il polso nei bambini è frequente, tachicardia. La pressione sanguigna è bassa ed è determinata dalla formula di Molchanov:
PA = 80 + età × 2.
La pressione diastolica è 1/3 o 1/2 sistolica.
La velocità del flusso sanguigno nei bambini è 2 volte più veloce che negli adulti, quindi la tendenza al gonfiore delle mucose, della pelle e del cervello è molto più rapida.
Il muscolo cardiaco del bambino viene rifornito principalmente di sangue dall'arteria coronaria sinistra e ha le stesse proprietà dell'adulto (eccitabilità, conduttività, contrattilità, automatismo). Il pacemaker è il nodo senoatriale. Per i bambini, una caratteristica fisiologica è la tachiaritmia sinusale. Mentre espiri, il polso accelera e mentre inspiri rallenta, causando aritmia respiratoria. Tutti gli altri disturbi del ritmo sono patologici.
La pressione sanguigna periferica viene mantenuta dalla frequenza cardiaca e non dalla gittata sistolica come negli adulti. Il volume della massa muscolare non contrattile del cuore in un bambino è del 60% (fino a 14 anni), in un adulto è del 15-20%.
La bradicardia non è tipica dei bambini. Tenendo conto di questo fatto, al posto dell'atropina viene somministrata come premedicazione la metacina, che non aumenta la frequenza cardiaca.
Il sistema respiratorio è estremamente instabile rispetto al sistema cardiovascolare.
Testa grande
Collo corto
Grande lingua
Passaggi nasali stretti
Posizione anteriore alta della laringe
Forma ad “U” dell'epiglottide
Una piccola glottide: tutto ciò rende difficile l'intubazione nei bambini, quindi, quando si sceglie l'anestesia nei bambini, si procede dal volume dell'intervento chirurgico. Il 1° posto è occupato dall'anestesia non inalatoria, il 2° dall'anestesia con maschera e il 3° in casi estremi dall'anestesia endotracheale.
In pediatria si utilizza un laringoscopio con lama dritta e un tubo endotracheale senza cuffia, preferibilmente un tubo di Cole. La lunghezza della trachea del bambino è di 4 cm. [il diametro è lo stesso]
Il diaframma è alto. Il volume respiratorio è fortemente limitato a causa delle costole posizionate orizzontalmente e dell'addome relativamente grande. Pertanto, l'attrezzatura respiratoria per l'anestesia dovrebbe essere selezionata individualmente ed eseguita solo in un asilo nido speciale, dove dovrebbe esserci la minima resistenza durante l'inalazione, e per i bambini piccoli dovrebbe essere utilizzato un sistema a pendolo.
Il consumo di ossigeno nei bambini è 2 volte superiore rispetto agli adulti. Per 1 kg è di 6 ml/min e negli adulti 3 ml/min. A causa della ristrettezza delle coane, della presenza di adenoidi, delle tonsille ipertrofiche, dell'abbondanza di muco, dell'ipersecrezione delle ghiandole del cavo orale e dell'albero tracheobronchiale, ogni intubazione è pensata nei minimi dettagli. La lunghezza del tubo endotracheale è calcolata dalla formula: dal lobo dell'orecchio all'ala del naso × 2. Il tubo endotracheale è lubrificato solo con unguento ormonale.
Biforcazione della trachea a livello della 2a costola. La continuazione della trachea è il bronco destro e quello sinistro è ad angolo. Il centro respiratorio si trova nel midollo allungato, ma è più sensibile agli analgesici narcotici. Tipo di respirazione mista.
Il sistema nervoso del bambino è immaturo e molto sensibile agli stimoli esterni. I bambini sono inclini a reazioni generalizzate; il bambino reagisce violentemente anche al tatto. È difficile stabilire un contatto psicologico con un bambino, quindi è consigliabile somministrare ai bambini l'anestesia generale piuttosto che utilizzare l'anestesia locale o regionale. Ai bambini viene somministrata più spesso un'anestesia di base che dovrebbe essere delicata ed evitare manipolazioni dolorose.
L'immaturità del sistema nervoso si manifesta con l'apnea. Gli anestetici deprimono facilmente il centro respiratorio e modificano la sua sensibilità all'anidride carbonica. Pertanto, i bambini sviluppano ipossia e ipercapnia più velocemente degli adulti. I bambini sono più sensibili ai miorilassanti, in particolare ai miorilassanti non depolarizzanti, ma entrambi vengono utilizzati quando necessario.
Il bambino avverte dolore fin dal primo minuto di vita e reagisce piangendo e muovendosi, quindi se sono necessarie ulteriori manipolazioni nel periodo postoperatorio, non c'è fretta di svegliarsi.
La termoregolazione del bambino è instabile. La temperatura corporea dipende dalla temperatura ambiente. Questo è spiegato:
1) Strato a basso contenuto di grassi
2) Massa muscolare non sufficientemente sviluppata
3) Immaturità del sistema nervoso
Va ricordato che la superficie della testa del bambino costituisce una parte significativa della superficie totale del corpo. Se raffreddi la testa del bambino, ciò porterà a un raffreddamento generale, ovvero la temperatura corporea del bambino diminuirà. In genere, i bambini a termine affrontano da soli piccoli cambiamenti nell'ambiente esterno, ma i bambini prematuri e indeboliti no. Pertanto, i bambini dovrebbero stare nelle incubatrici, la cui temperatura è di ~ 28 0 C. Surriscaldare un bambino è pericoloso quanto raffreddarlo. Il surriscaldamento è possibile a causa di:
1) Sottosviluppo delle ghiandole sudoripare
2) Immaturità del sistema nervoso
La costanza della temperatura e dell'umidità nella miscela aria-gas o gas-narcotico inalata è molto importante. Per i bambini piccoli vengono utilizzati tavoli operatori riscaldati e la costanza della temperatura e dell'umidità della miscela gas-narcotico viene ottenuta utilizzando un ventimetro elettrico installato sulla linea di inalazione.
Un aumento o una diminuzione della temperatura di 1 0 C porta allo sviluppo di acidosi in un bambino.
Nei bambini sotto i 14 anni si verifica la sindrome della ghiandola del timo (sindrome da immunodeficienza): una risposta inadeguata del corpo a una sostanza irritante. Pertanto, nei bambini di età inferiore a 14 anni, la premedicazione viene somministrata con prednisolone. Le reazioni allergiche nei bambini sono sempre violente e l'uso del prednisolone (25 mg) è sempre giustificato.
Un ruolo importante nella preparazione preoperatoria dei bambini è svolto da un esame completo con esame obbligatorio da parte di un otorinolaringoiatra.
Prima dei 14 anni la preparazione del farmaco non viene effettuata il giorno prima e si tenta di effettuare la premedicazione in modo indolore (applicazione cutanea, caramelle da masticare). La METOCINA viene sempre utilizzata come premedicazione e il promedolo viene usato raramente, sostituendolo con difenidramina.
La venipuntura viene eseguita dopo l'anestesia locale utilizzando il metodo di applicazione o durante l'anestesia con maschera.
Gli ipnotici scelgono quelli meno tossici e più spesso utilizzano il metodo di inalazione.
Anestesia di base N 2 O + O 2 + tracce di fluorotano o miscela azeotropica.
Successivamente viene collegato il sistema I/O.
Vengono introdotti rilassanti a breve durata d'azione (ditilina).
Intubazione. I bambini vengono intubati attraverso il meato nasale inferiore. Il tempo impiegato per l'intubazione è 2 volte inferiore (~ 7 secondi). Deve avere pinze o pinze Megilla.
L'anestetico deve essere delicato e non irritare il tratto respiratorio superiore.
La ventilazione viene effettuata in modalità di iperventilazione moderata e, se il sistema a pendolo, raddoppia il volume.
Le apparecchiature per anestesia utilizzate in pediatria devono soddisfare determinati requisiti:
ü Avere una resistenza minima all'inalazione
ü Hanno uno spazio morto minimo
ü La miscela gas-narcotico deve essere fornita a temperatura e umidità costanti
ü Il tavolo operatorio deve essere riscaldato
ü L'ossigeno nella miscela inalata deve essere almeno al 60% e il circuito deve essere semiaperto o pendolo
L'ipossia e l'ipercapnia, che possono svilupparsi durante l'anestesia, portano molto rapidamente (soprattutto nei bambini piccoli) all'edema cerebrale. Pertanto, tutta l'anestesia nella pratica pediatrica viene eseguita solo in presenza di un medico e con un attento monitoraggio secondo lo standard di monitoraggio di Harvard.
La terapia infusionale viene calcolata nei bambini tenendo conto delle condizioni iniziali del bambino, della preparazione preoperatoria, delle perdite intraoperatorie e delle esigenze postoperatorie. Per le perdite ematiche la terapia infusionale è “goccia a goccia”. Per i bambini di età inferiore a un anno, la terapia infusionale comprende soluzioni colloidali con un contenuto minimo di sale, poiché i bambini hanno un'insufficienza funzionale del parenchima renale. In 1 minuto dovrebbe esserci 1 ml di urina. L'anestesia generale colpisce i reni in modo direttamente proporzionale, cioè quanto più profonda è l'anestesia, tanto più inibisce lo stato funzionale dei reni.
Nel periodo postoperatorio, soprattutto nei bambini sotto i 5 anni, se il volume dell'intervento chirurgico lo consente, dopo 3 ore il bambino viene trasferito alla nutrizione enterale, poiché i bambini sono inclini all'ipoglicemia e il loro livello di zucchero nel sangue diminuisce rapidamente fino a 5- 6 ore.
Il fabbisogno giornaliero di liquidi per un bambino fino a 10 kg è di 100 ml/kg
10-20kg – 150ml/kg
il calcolo tiene conto della malattia, dell'età e delle perdite fisiologiche.
Fabbisogno di elettroliti (Na+, K+) – 3 mmol/kg al giorno
PS: Nei bambini indeboliti, la dose di rilassanti viene ridotta della metà rispetto alla dose richiesta. L'anestesia viene eseguita allo stadio III: livelli 1 e 2. Più il bambino è piccolo, più velocemente avviene il passaggio dal livello 1 al livello 2. Il pallone respiratorio è progettato per controllare la respirazione. Dopo l'eventuale anestesia, il bambino viene trasportato in reparto solo con il medico e la borsa Ambu.
Quando si introduce e si rimuove l'anestesia nella pratica pediatrica, prestare maggiore attenzione. Non c'è bisogno di affrettarsi per risvegliarsi.
Le capacità di ventilazione dei polmoni di un bambino possono essere significativamente ridotte dalle mani o dagli strumenti del chirurgo (semplicemente premendo sul torace).
Caratteristiche dell'uso di vasocostrittori
durante l'anestesia nei bambini
Nei bambini sotto i 5 anni, un vasocostrittore non viene aggiunto alla soluzione anestetica, perché A questa età predomina il tono del sistema nervoso simpatico, per cui l'adrenalina può causare un aumento della frequenza cardiaca, un aumento della pressione sanguigna e disturbi del ritmo cardiaco. Sotto l'influenza dell'adrenalina, è possibile un forte restringimento dei vasi sanguigni nella cavità addominale e nella pelle, che provoca tremore, forte pallore, sudore freddo appiccicoso e svenimento. Per i bambini di età superiore a 5 anni viene aggiunta una soluzione di adrenalina alla diluizione 1:100.000 (1 goccia per 10 ml di soluzione anestetica, ma non più di 5 gocce per l'intera quantità di soluzione se somministrata contemporaneamente). Il dosaggio deve essere effettuato tenendo conto del peso corporeo e dell'età del bambino.
Allo stesso tempo, gli stessi vasocostrittori possono causare lo sviluppo di una reazione tossica, i cui segni caratteristici sono ansia, tachicardia, ipertensione, tremore e mal di testa. Le reazioni avverse che si verificano in risposta alla somministrazione di vasocostrittori nello studio dentistico sono spesso associate a errori tecnici, superamento della concentrazione della soluzione iniettata e introduzione ripetuta di un vasocostrittore con anestetico locale nel letto vascolare. A questo proposito, la principale misura preventiva è l'uso di soluzioni di fiale standard, in cui la concentrazione di vasocostrittori è strettamente conforme allo standard.
1. Il bambino deve essere distratto durante l'iniezione.
2. Per l'area della mucosa è necessaria un'anestesia superficiale.
3. Si dovrebbe spiegare al bambino che il dolore derivante dall'iniezione è dovuto alla pressione della soluzione anestetica sul tessuto orale.
4. Durante l'anestesia iniettabile, il medico deve mantenere il contatto con il bambino, monitorare il colore della pelle, il polso e la respirazione.
5. La dose totale di anestetico nei bambini dovrebbe essere sempre inferiore a quella degli adulti.
6. Il momento migliore per curare i bambini è la mattina, poiché i bambini stanchi sono difficili da persuadere e non entrano in contatto con il medico.
Nei bambini piccoli è presente solo una piccola quantità di tessuto lasso nel solco tra i processi alveolare e palatino della mascella lungo il fascio neurovascolare palatino. Non sono presenti fibre nella parte anteriore del palato a livello del foro incisivo, per cui è quasi impossibile iniettare un anestetico sotto la mucosa, ad eccezione della zona della papilla incisiva, che è la più riflessogena zona.
L'anestesia di conduzione sulla mascella superiore nei bambini non viene praticamente utilizzata per l'estrazione dei denti, perché La placca corticale sulla mascella superiore durante l'infanzia è molto sottile, grazie alla quale l'anestetico si diffonde facilmente attraverso di essa, garantendo un buon effetto anestetico. Molto spesso, l'anestesia di conduzione durante l'infanzia durante l'estrazione del dente viene utilizzata per anestetizzare la rimozione dei molari (temporanei e permanenti) e dei premolari nella mascella inferiore.
Una caratteristica speciale della somministrazione dell'anestesia di conduzione in un bambino è che non richiede il posizionamento preciso dell'estremità dell'ago per iniezione nel foro da cui emerge il fascio neurovascolare, perché l'abbondanza di fibre nello spazio pterigomandibolare garantisce una buona diffusione della soluzione anestetica ai tronchi nervosi.
Posizione foro mandibolare nei bambini varia a seconda dell’età:
1. Da 9 mesi fino a 1,5 anni- 5 mm sotto l'apice del processo alveolare.
2. A 3,5–4 anni- 1 mm sotto la superficie masticatoria dei denti.
3. A 6-9 anni- 6 mm sopra la superficie masticatoria dei denti.
4. Entro i 12 anni a causa del predominante aumento delle dimensioni del processo alveolare, il forame mandibolare “scende” a 3 mm sopra la superficie masticatoria dei molari inferiori. Il diametro del foro aumenta da 3,3 mm a 4,5 mm.
Riassumendo quanto sopra, possiamo concludere che nei bambini di età inferiore a 5 anni la zona di iniezione si trova appena sotto la superficie masticatoria dei denti della mascella inferiore e nei bambini di età superiore a 5 anni è 3-5 mm sopra la superficie masticatoria. superficie dei denti.
Foro sul mento nei bambini piccoli si trova nella zona dei canini temporanei, e a 4-6 anni si trova vicino agli apici delle radici dei secondi molari temporanei.
Foro palatino maggiore nei bambini si trova a livello della superficie distale della corona VêV, e successivamente sembra spostarsi posteriormente e si localizza sequenzialmente a livello della superficie distale prima del primo molare permanente, poi del secondo molare permanente
U foro incisale, tenendo conto della riflessogenicità della zona, si effettua un'iniezione non al centro della papilla incisiva, ma lateralmente alla sua base, quindi si sposta la siringa in posizione centrale. L'avanzamento della siringa più in profondità nel canale incisivo di oltre 5 mm non è accettabile a causa della possibile penetrazione dell'ago nella cavità nasale.
Foro infraorbitario situato sotto gli apici delle radici dei primi molari temporanei.
Caratteristiche del sollievo dal dolore
nella vecchiaia
Negli anziani, l'anestesia locale presenta una serie di caratteristiche dovute ai cambiamenti nel corpo legati all'età. Nei pazienti anziani e senili i farmaci vengono assorbiti più lentamente rispetto ai pazienti giovani. Pertanto, si consiglia di somministrare prima circa la metà della dose, quindi aumentarla gradualmente, seguendo la regola: È più facile e più sicuro somministrare una dose aggiuntiva se necessario piuttosto che far fronte a un sovradosaggio del farmaco.
Gli anziani sono più sensibili all’anestesia locale; spesso sperimentano intossicazione, collasso, diminuzione della pressione sanguigna e crisi ipertensive. Pertanto, la dose di anestetico deve essere inferiore al solito (è più consigliabile utilizzare anestetici amidici) e l'anestetico deve essere somministrato molto lentamente.
La scelta del metodo per alleviare il dolore dovrebbe basarsi su un’analisi approfondita delle condizioni generali del paziente, tenendo conto della portata dell’intervento. I pazienti gerontodentali reagiscono acutamente a qualsiasi lesione, quindi è consigliabile applicare l'anestesia topica al sito di iniezione.
L'anestesia per infiltrazione viene eseguita secondo il metodo generalmente accettato. La soluzione anestetica va somministrata più lentamente per non danneggiare le pareti sclerotiche dei vasi. All'età di oltre 70 anni, il danno vascolare è nettamente espresso (ispessimento delle pareti, sclerosi, forte restringimento del lume dei vasi sanguigni fino alla completa obliterazione). Parallelamente a questo, si stanno rapidamente sviluppando anastomosi artero-venose come la chiusura delle arterie. A causa della crescente difficoltà nel movimento del sangue attraverso le vene, queste ultime, per facilitare la circolazione venosa, aumentano di dimensioni ed il loro numero aumenta. A volte, al posto di più vene, si formano interi plessi e compaiono prerequisiti anatomici per la comparsa di ematomi quando i vasi vengono feriti da un ago per iniezione.
Poiché negli anziani e nei senili le placche corticali esterne delle mascelle sono più dense, i canalicoli ossei sono ristretti e l'osso è sclerotico, la penetrazione dell'anestetico nelle terminazioni nervose è difficile. A questo proposito, l'anestesia da infiltrazione in questo contingente non è sufficientemente efficace ed è preferibile utilizzare l'anestesia di conduzione.
Una delle difficoltà dell'anestesia nei pazienti anziani e senili è la riduzione o la completa assenza di punti di riferimento sulle mascelle con atrofia pronunciata. In questi casi, dovresti prestare attenzione alla larghezza del ramo della mascella inferiore e al grado della sua atrofia. In alcuni casi, lo spessore della parete viene determinato mediante una radiografia. Nei pazienti senza denti si consiglia di eseguire l'anestesia con metodi extraorali.
Quando l'anestesia tuberale viene eseguita intra ed extraorale per una mascella superiore senza denti, il punto di riferimento principale è la cresta zigomaticoveolare. È necessario iniettare nella sua superficie posteriore e spostare l'ago rigorosamente lungo l'osso di 2–2,5 cm posteriormente, verso l'alto e verso l'interno rispetto al sito di iniezione. La soluzione anestetica deve essere rilasciata prima della somministrazione. Il vantaggio dell'anestesia extraorale rispetto all'anestesia intraorale è che con questo metodo l'ago può essere diretto quasi perpendicolarmente al piano sagittale, evitando lesioni ai vasi sanguigni e la formazione di ematomi.
Poiché nei pazienti anziani, a causa dei processi atrofici pronunciati e del cuscinetto adiposo della guancia poco sviluppato, la cresta zigomaticoveolare è facilmente palpabile con il metodo extraorale, non è difficile eseguire l'anestesia extraorale. Eppure, a causa della vicinanza del plesso venoso pterigoideo al tubercolo della mascella superiore, esiste il pericolo del suo danno, soprattutto negli anziani. La ferita è accompagnata da emorragia con formazione di ematomi, che possono infettarsi e suppurare. Ciò è particolarmente pericoloso a causa della presenza di una stretta connessione con il seno cavernoso della dura madre.
Per anestetizzare l'area del forame infraorbitario, è meglio eseguire l'anestesia extraorale, poiché non ci sono punti di riferimento intraorali (denti) sulle mascelle. La mancata entrata dell'ago nel foro può essere spiegata dalla direzione atipica del canale e dalle anomalie nel numero dei fori.
Nelle persone anziane che portano protesi mobili, a causa dell'influenza della plastica e della pressione della protesi, anche il colore della mucosa del palato duro è rosso scuro. In questi casi, quando si determina il confine tra palato duro e palato molle, la linea A funge da guida.
In caso di atrofia della papilla incisiva, durante l'anestesia incisiva, l'iniezione viene effettuata 0,5 cm distalmente all'eminenza alveolare lungo la linea mediana, che può essere determinata dalla sutura mediana del palato.
Le difficoltà nell'esecuzione dell'anestesia mandibolare nelle persone senza denti sono associate all'atrofia del processo alveolare, alle pieghe pterigomascellari, alla fossa retromolare, al bordo anteriore della linea obliqua interna e all'ipertrofia della lingua. Lingula, sulcus mylohyoideus e f. le mandibole costituiscono un insieme funzionalmente unificato. L'effetto si ottiene quando la soluzione penetra sopra la lingula e lateralmente al legamento shenomandibolare. Con la bocca spalancata, la piega pterigomandibolare può fungere da guida. Se lo dividi mentalmente a metà e lo inietti al centro, quindi puntando la siringa dal lato opposto (a livello del 5° dente), puoi colpire l'osso con l'ago sopra f. mandibole di 1 cm (la siringa deve essere in posizione orizzontale). Tuttavia, a volte, anche con un’anestesia mandibolare eseguita perfettamente, non si verifica un’anestesia completa. Per raggiungere questo obiettivo, non solo è necessario rilasciare la soluzione anestetica man mano che l'ago avanza, ma anche farlo avanzare di una distanza sufficiente (4-5 cm) e passare attraverso la fascia interpterigoidea. Quindi la soluzione anestetica laverà equamente i nervi alveolari inferiori e linguali.
Quando si esegue l'anestesia mandibolare secondo Bershe-Dubov, è necessario tenere conto dello spessore della base sottocutanea e immergere l'ago ad una profondità di 2–2,5 cm Questo tipo di anestesia viene utilizzato per alleviare il trisma dei muscoli masticatori, eliminare la lussazione dell'articolazione temporo-mandibolare e anestetizzare il nervo mandibolare. Va ricordato che negli anziani, per l'assenza di denti o per la loro usura patologica, il morso è ridotto, per cui, a bocca chiusa, non vi è spazio tra il bordo inferiore dell'osso zigomatico arco e la tacca del ramo della mascella inferiore. In questo caso l'ago non può passare attraverso la tacca del ramo, perché poggia sul ramo della mascella inferiore. Pertanto, è necessario chiedere al paziente di aprire leggermente la bocca e solo allora effettuare l'iniezione. Se l'iniezione viene somministrata e... Se l'ago poggia sull'osso, è necessario rimuoverlo alla base sottocutanea, chiedere al paziente di aprire leggermente la bocca e quindi continuare a far avanzare l'ago.
Effettuare l'anestesia mentale non è difficile, ma è necessario ricordare che a causa dell'atrofia del processo alveolare, il foro mentale sembra spostarsi verso l'alveolo.
L'uso di anestetici con vasocostrittori in età avanzata è limitato, il che è associato all'elevata prevalenza di malattie somatiche generali, in particolare del sistema cardiovascolare.
Anestesiologia pediatrica si occupa dell’assistenza pre, intra e post operatoria dei bambini dalla nascita all’adolescenza. Sebbene molti farmaci e tecniche siano utilizzati sia in anestesia pediatrica che in quella adulta, esistono molte differenze nei dettagli del loro utilizzo. I bambini sono anatomicamente e fisiologicamente diversi dagli adulti e varia anche la gamma di malattie a cui sono più suscettibili. Un'altra caratteristica è l'interazione con i genitori, poiché spesso è molto più difficile stabilire un contatto con la madre o il padre del bambino che con un paziente adulto.
UN) Preparazione preoperatoria. A causa dello sviluppo incompleto del sistema immunitario, i bambini sono molto più suscettibili a malattie come infezioni del tratto respiratorio superiore, faringite, congiuntivite e otite media. Questa è spesso un'indicazione per un intervento chirurgico (ad esempio, tonsillectomia o bypass timpanico).
Infezioni tratto respiratorio superiore, anche se risolti 2-4 settimane prima dell'intervento, possono aumentare la secrezione delle ghiandole mucose, causare ipossiemia e iperreattività delle vie respiratorie e aumentare il rischio di laringo- e broncospasmo. La durata e la durata dei sintomi di un'infezione del tratto respiratorio superiore dovrebbero sempre essere valutate perché Spesso dipende da loro se l'operazione debba essere rinviata o comunque eseguita.
Anche per pianificazione della cura anestesiologicaè estremamente importante chiarire la modalità del parto (parto naturale o taglio cesareo, comprese le motivazioni di quest'ultimo), l'epoca in cui è avvenuto il parto, il peso alla nascita, i ricoveri nei primi mesi di vita (compresa la terapia intensiva neonatale) , informazioni su eventuali malattie genetiche, malformazioni cardiache-vascolari e respiratorie. È inoltre necessario scoprire come il paziente ha tollerato l'anestesia in passato e chiarire la storia familiare dell'anestesia (in particolare eventuali segni indicanti ipertermia maligna).
B) Anatomia delle vie respiratorie, farmaci anestetici e loro metabolismo. La forma delle vie aeree nei bambini è diversa da quella degli adulti. Negli adulti la forma è più cilindrica, mentre nei bambini è conica, si trovano più anteriormente e più in alto. Le cartilagini della laringe e dell'epiglottide sono più sottili e più soggette a collasso. Fino all'età di cinque anni, il punto più stretto delle vie respiratorie nei bambini è l'area della cartilagine cricoide (negli adulti è il livello della glottide).
Nei bambini lingua abbastanza grande(rispetto alla cavità orale) e un occipite grande, che può causare alcune difficoltà nel dare al bambino la postura corretta per il supporto della ventilazione. Inoltre, nei neonati, il numero degli alveoli diminuisce, la compliance dei polmoni diminuisce e la rigidità del torace aumenta, il che porta ad una diminuzione della capacità funzionale residua dei polmoni e ad una diminuzione delle riserve di ossigeno, che aumenta il rischio di ipossiemia e atelettasia durante i periodi di apnea.
Scambio d'aria negli alveoli dei neonati e dei bambini si verifica più intensamente che negli adulti; il flusso sanguigno negli organi ricchi di sangue, cuore e cervello, aumenta. Questi due fatti portano al fatto che quando si usano farmaci per inalazione, i bambini entrano in anestesia più velocemente e ne escono più velocemente. La concentrazione alveolare minima raggiunge i suoi valori massimi nell'infanzia, diminuendo gradualmente con l'età.
Minuto gittata cardiaca nei neonati e nei lattanti dipende principalmente dalla frequenza cardiaca piuttosto che dal volume sistolico. Nei bambini, il ventricolo sinistro è relativamente rigido e sottosviluppato e non è in grado di aumentare significativamente la gittata cardiaca. La frequenza cardiaca è un indicatore più importante della pressione arteriosa media. La frequenza cardiaca è massima nei neonati, la norma è di 120-160 battiti al minuto. Quindi la frequenza cardiaca diminuisce gradualmente, raggiungendo 100-120 nei neonati e 80-100 nei bambini di età compresa tra 3 e 5 anni.
Termoregolazione nei bambini ha anche le sue caratteristiche. I neonati hanno un aumento del rapporto superficie corporea/peso e una diminuzione della quantità di tessuto adiposo. Questi due fattori, combinati con le basse temperature della sala operatoria e i farmaci per inalazione, aumentano il rischio di ipotermia. È importante monitorare la temperatura corporea, utilizzare dispositivi di riscaldamento speciali, ad esempio le coperte operatorie Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) e aumentare la temperatura dell'aria nella sala operatoria prima degli interventi sui bambini. L'ipotermia porta a depressione respiratoria, aumento del tempo di recupero dall'anestesia e aumento della resistenza polmonare.
Anestesista Dovresti anche ricordare la probabilità di sviluppare ipertermia, un forte aumento della temperatura corporea del paziente. La temperatura corporea elevata è uno dei segni di ipertermia maligna (ma di solito si sviluppa piuttosto tardi).
Ansia dovuta alla separazione dai genitori e paura davanti alla sala operatoria sono abbastanza comuni. Pertanto, molti ospedali e centri ambulatoriali consentono ai genitori di essere presenti durante l'induzione dell'anestesia. I genitori dovrebbero rassicurare il bambino, fornendogli maggiore conforto psicologico prima di entrare in anestesia. In alcuni casi, nel periodo preoperatorio possono essere utilizzati sedativi (midazolam 0,5 mg/kg per via orale 30 minuti prima dell'intervento). Tipicamente, tale premedicazione viene eseguita in bambini molto irrequieti o con gravi malattie concomitanti (ad esempio difetti cardiaci congeniti). Nei pazienti irrequieti è possibile anche la somministrazione intramuscolare di ketamina.
V) Gestione dell'anestesia in un bambino durante un intervento chirurgico. Vengono utilizzate apparecchiature standard per il monitoraggio anestesiologico: pulsossimetro, elettrocardiografo a 3 o 5 canali, tonometro, capnografo, monitor della temperatura. L'induzione dell'anestesia viene effettuata utilizzando una miscela di ossigeno, ossido nitrico e un farmaco inalato. Il sevoflurano è quello utilizzato più spesso; fornisce l'introduzione più delicata all'anestesia, perché non irrita le vie respiratorie e non provoca tosse. Dopo che il bambino si è addormentato, prima dell'intubazione viene installato un catetere endovenoso e inizia la somministrazione degli altri farmaci necessari (atropina, analgesici, propofol).
Importante utilizzare un tubo endotracheale dimensione corretta, perché Un tubo troppo grande irrita le vie aeree, provocando gonfiore e maggiore resistenza dopo l'estubazione. Pertanto, i tubi senza cuffia vengono spesso utilizzati nei bambini. Il volume di perdita dovrebbe essere 18-25 cm 2 aq. Arte. La dimensione del tubo è determinata dalla formula generale (4+età)/4 o dalla lunghezza della falange distale del mignolo del paziente. Dopo aver installato il tubo, è necessario fissarlo. Successivamente gli occhi del paziente vengono coperti, lo stomaco viene decompresso, la biancheria intima morbida viene posta sotto il bambino per evitare la compressione dei tessuti molli durante un lungo periodo di tempo in posizione supina.
Una delle più rilassanti muscolari comuni, la succinilcolina, è usata raramente nei bambini. E sebbene sia un rilassante muscolare depolarizzante affidabile in grado di fermare rapidamente il laringospasmo, nei bambini, quando viene utilizzato, il rischio di iperkaliemia, rabdomiolisi, spasmo dei muscoli scheletrici e masticatori e disturbi del ritmo (inclusa bradicardia fino all'arresto cardiaco) aumenta notevolmente . Inoltre, il suo utilizzo può provocare ipertermia maligna.
Durante la manutenzione anestesia viene effettuata la somministrazione endovenosa di liquidi e farmaci farmacologici (antibiotici, corticosteroidi, antiemetici, analgesici narcotici), somministrazione di farmaci anestetici inalatori. Quando si somministrano liquidi per via endovenosa, dovresti prestare estrema attenzione, perché il margine di errore è estremamente ridotto. Il volume del fluido somministrato dipende dal peso del paziente. Nella maggior parte dei casi si applica la regola 4-2-1: 4 ml/kg/ora per i primi 10 kg di peso + 2 ml/kg/ora per i successivi 10 kg + 1 ml/kg/ora per pesi superiori a 20 kg.
U neonati con ipovolemia si sviluppa ipotensione, ma non tachicardia. Inoltre, i neonati richiedono l'introduzione di una soluzione di glucosio, mentre i bambini più grandi possono limitarsi alla soluzione di Ringer o alla soluzione salina. L'eccesso di liquidi liberi che si accumula durante la somministrazione incontrollata di soluzioni ipotoniche può portare a iponatriemia, convulsioni, coma e morte, soprattutto se si perdono liquidi ricchi di elettroliti (p. es., vomito prolungato).
Di man mano che l'operazione si avvicina verso il completamento iniziano i preparativi per il recupero dall'anestesia e dall'estubazione. Le dosi degli analgesici narcotici vengono titolate, il paziente viene disconnesso dall'apparecchio e trasferito alla respirazione spontanea e, se necessario, vengono utilizzati antagonisti miorilassanti. Per ridurre il rischio di laringospasmo, è estremamente importante eseguire l'intubazione mentre il paziente è ancora sotto anestesia o dopo aver ripreso conoscenza (lo spasmo dei muscoli laringei può portare alla completa ostruzione delle vie aeree). L’estubazione più pericolosa avviene nella cosiddetta “seconda fase”, quando le vie aeree sono più sensibili e il paziente non si è ancora completamente ripreso dall’anestesia. Anche la somministrazione endovenosa di lidocaina (1 mg/kg) aiuta a ridurre il rischio di laringospasmo.
Durante lo sviluppo laringospasmo La ventilazione con una maschera respiratoria di solito porta ad un rapido sollievo. Se inefficace, viene somministrata succinilcolina. Dopo che le vie aeree sono state ripristinate, quando il paziente inizia a respirare autonomamente, viene trasferito nella sala di risveglio continuando a monitorare la saturazione di ossigeno. Nella sala di risveglio, al paziente viene fornito supporto di ossigeno e gli organi vitali vengono monitorati.
Al giorno d'oggi, sempre più spesso bambini è prevista assistenza ambulatoriale, anche se più recentemente è stato effettuato il ricovero in quasi tutti i casi. I criteri per la dimissione a casa sono i seguenti: assenza di dolore intenso, assenza di nausea e vomito, capacità di muoversi, capacità di assumere cibo e liquidi. I neonati prematuri e i neonati meritano un’attenzione particolare. I neonati prematuri di età inferiore a 46 settimane dal concepimento hanno un rischio maggiore di sviluppare apnea centrale a causa dell'immaturità del sistema nervoso centrale. Richiedono il monitoraggio della funzione respiratoria per 12 ore dopo il recupero dall'anestesia. Quando un bambino ha 46-60 settimane, il tempo di monitoraggio richiesto è di almeno sei ore; in presenza di malattie concomitanti del sistema nervoso, respiratorio o cardiovascolare, dovrebbe essere aumentato a 12 ore.
G) Sollievo dal dolore nei bambini. Molti farmaci utilizzati per alleviare il dolore negli adulti possono essere utilizzati anche nei bambini. Questi includono fentanil, morfina, codeina e ossicodone. L'ossicodone è stato utilizzato con successo per via orale nel periodo postoperatorio. Il paracetamolo può essere utilizzato come supposta rettale (30-40 mg/kg) durante l'induzione dell'anestesia e riduce la necessità postoperatoria di analgesici narcotici. La codeina può essere utilizzata per via orale (eventualmente in combinazione con paracetamolo) o per via rettale, alla dose di 1 mg/kg ogni 6 ore (secondo necessità). Circa il 10% della popolazione è privo dell’enzima responsabile della conversione della codeina in morfina, quindi la sua efficacia non è universale.
Vale la pena ricordarlo se lo raggiungi adeguato sollievo dal dolore Non funziona con la codeina. Al contrario, l’1-7% delle persone presenta una mutazione nel DNA che codifica il citrocromo-450 2d6. Questo gruppo di pazienti ha una maggiore concentrazione di morfina nel plasma sanguigno, che richiede un aggiustamento del dosaggio verso il basso, soprattutto prima dell'adenotonsillectomia per insufficienza respiratoria.
D) Mangiare prima dell'intervento chirurgico. Le raccomandazioni dietetiche (niente per os, “niente per via orale”) differiscono per adulti e bambini. In generale, per ridurre il rischio di aspirazione e complicanze polmonari, è vietato mangiare prima dell’intervento. A causa della loro fisiologia, i neonati e i bambini sotto i tre anni sono più soggetti alla disidratazione, quindi il regime “niente per via orale” viene seguito per un periodo di tempo più breve per evitare il rischio di disidratazione. I neonati possono bere acqua potabile pulita, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) o succo di mela due ore prima dell'intervento chirurgico per accelerare lo svuotamento gastrico, ridurre il volume residuo gastrico e ridurre il rischio di aspirazione.
Umano latte materno Inoltre viene rapidamente evacuato dallo stomaco all'intestino, può essere nutrito quattro ore prima dell'intervento. Nei bambini di età inferiore a 36 mesi, il latte animale e il latte artificiale possono essere assunti entro e non oltre sei ore prima dell'intervento. I bambini di età pari o superiore a 36 mesi non devono consumare alimenti o liquidi grassi (come il latte) per almeno otto ore; piccole quantità di acqua pulita possono essere consumate fino a due ore prima dell'intervento.
e) Complicazioni dell'anestesia in un bambino. La maggior parte delle complicazioni nella pratica pediatrica derivano dal sistema respiratorio, il più comune è il laringospasmo. Le condizioni che si sviluppano durante il periodo perioperatorio sono il broncospasmo, la groppa postintubazione e l'edema polmonare postoperatorio. Il broncospasmo si sviluppa a causa della costrizione dei muscoli dei bronchi e dei bronchioli. Quelli a maggior rischio sono i pazienti con vie aeree facilmente irritabili, ipersensibili, asma bronchiale e bambini che hanno avuto un'infezione del tratto respiratorio superiore poco prima dell'intervento chirurgico. Clinicamente, il broncospasmo si manifesta con respiro sibilante, ipossiemia e incapacità di ventilare adeguatamente il paziente, nonostante le vie respiratorie libere (poiché l'ostruzione avviene a livello dei bronchi e dei grandi bronchioli).
Per coppettazione Vengono utilizzati broncodilatatori inalatori e la somministrazione sottocutanea di terbutalina, un agonista β2. Se non è possibile alleviare il broncospasmo, si può utilizzare l'isoproterenolo; è inoltre necessario continuare la somministrazione di farmaci anestetici inalatori con potenziali effetti broncodilatatori.
« Groppa post-intubazione“Colpisce soprattutto i bambini da uno a quattro anni di età, si manifesta con stridore inspiratorio e tosse forte, che si sviluppano dopo l'intervento chirurgico accompagnato dall'intubazione tracheale. La causa è l'irritazione e il gonfiore causati dal tubo endotracheale, il più delle volte a livello dello spazio sottoglottico. Nella maggior parte dei casi, la condizione si risolve da sola. Un effetto positivo si ottiene anche dopo la somministrazione endovenosa di corticosteroidi o l'inalazione di adrenalina racemica. Il rischio di groppa post-intubazione aumenta con l'utilizzo di un tubo di diametro troppo grande, con ripetuti tentativi di intubazione con traumi alle mucose, con ripetute manipolazioni del tubo endotracheale, con interventi prolungati e con alcune malattie del sistema nervoso testa e collo.
Edema polmonare postoperatorio(edema polmonare a pressione negativa) è una condizione pericolosa per la vita causata dall’ostruzione delle vie aeree. Di solito si sviluppa durante l'induzione o il recupero dall'anestesia in pazienti che spesso non presentano alcuna patologia del sistema cardiovascolare o respiratorio. Negli individui che hanno avuto un precedente episodio di ostruzione delle vie aeree che ha richiesto un intervento medico, il rischio di gonfiore postoperatorio aumenta al 10-15%.
Fattori di rischio sono: la presenza di malattie delle vie respiratorie, difficoltà di intubazione, nonché interventi eseguiti sulla cavità nasale e sulla laringe. L'edema polmonare si sviluppa a seguito della creazione di un'elevata pressione negativa nel torace in presenza di ostruzione delle vie aeree (il più delle volte a livello della glottide con laringosiasmo). Come risultato della creazione di una pressione fortemente negativa nel torace, il liquido extracellulare trasuda negli alveoli.
La condizione si manifesta con un calo di saturazione ossigeno, ipossiemia, retrazione degli spazi intercostali. Il primo segno di edema è la comparsa di espettorato e secrezione schiumosa rosa nel lume del tubo respiratorio. A causa della presenza di liquido nei polmoni, all'auscultazione si sentono sibili e sibili. È anche possibile sviluppare tachicardia o bradicardia, ipertensione e sudorazione profusa. Una radiografia del torace rivela infiltrati interstiziali e alveolari, nonché un “velo bianco” sul tessuto polmonare. Il trattamento utilizza ossigeno supplementare, ventilazione con pressione positiva di fine espirazione nei pazienti intubati e ventilazione spontanea con pressione positiva continua delle vie aeree nei pazienti estubati.
Non è stata ricevuta alcuna prova efficacia dell’uso quotidiano i diuretici quando alleviano l’edema polmonare postoperatorio, ma possono aiutare a compensare l’ipervolemia. L'obiettivo principale del trattamento è alleviare l'ipossiemia e ridurre la quantità di liquido nei polmoni. La condizione di solito si risolve abbastanza rapidamente una volta effettuata la diagnosi corretta, di solito entro 24 ore. Per prevenire lo sviluppo di complicanze tardive, sono necessari una diagnosi precoce e un trattamento adeguato.
E) Cure anestetiche per vari interventi chirurgici nei bambini. Tonsillectomia e adenoidectomia. Nonostante la prevalenza di questa procedura, tutti i bambini sottoposti ad adenotonsillectomia sono a rischio di sviluppare complicanze delle vie aeree. L’intervento chirurgico deve essere eseguito dopo che tutti i sintomi delle infezioni virali si sono risolti; in caso di infezione acuta o di infezione delle vie respiratorie superiori è meglio rimandare l’intervento. Le complicanze gravi dell'adenotonsillectomia sono il sanguinamento postoperatorio, il laringospasmo e l'edema polmonare postoperatorio. Il sanguinamento dalle nicchie delle tonsille richiede cure mediche immediate e l'arresto dell'emorragia, nella maggior parte dei casi in sala operatoria.
Questo dovrebbe sempre essere dato per scontato pazienti con il sanguinamento dall'orofaringe, lo stomaco si riempie di sangue, quindi per ridurre il rischio di un intervento chirurgico, è necessaria l'induzione dell'anestesia il più rapida possibile. Quindi, dopo l'intubazione e la protezione delle vie aeree, tutto il contenuto deve essere rimosso dallo stomaco durante l'estubazione per ridurre il rischio di aspirazione.
Shunt della cavità timpanica(installazione di tubi per timpanostomia): per indurre l'anestesia vengono solitamente utilizzati farmaci inalatori; il mantenimento dell'anestesia è assicurato anche dalla somministrazione di farmaci inalatori attraverso una maschera respiratoria. A seconda della patologia concomitante e della comodità di ventilare il bambino attraverso una maschera, si decide di installare un catetere endovenoso, attraverso il quale possono successivamente essere somministrati i farmaci.
Delirio risveglio: abbastanza comune durante l'infanzia, è un effetto collaterale del sevoflurano. Gli studi hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa di propofol dopo la sospensione del sevoflurano riduce il rischio di sviluppare delirio al risveglio.
H) Punti chiave in anestesia pediatrica:
La frequenza cardiaca normale nei neonati è di 120-160 battiti/min, nei neonati 100-120 battiti/min, nei bambini di 3-5 anni 80-100 battiti/min.
La scelta della dimensione del tubo endotracheale viene effettuata utilizzando la formula (4+età)/4.
Il regime standard di liquidi per via endovenosa nei bambini che seguono una dieta “niente per bocca” è calcolato secondo il seguente schema: 4 ml/kg/ora per i primi 10 kg di peso + 2 ml/kg/ora per i successivi 10 kg + 1 ml/kg/ora per peso superiore a 20 kg.
I neonati prematuri di età inferiore a 46 settimane dal concepimento hanno un rischio maggiore di sviluppare apnea centrale a causa dell'immaturità del sistema nervoso centrale. Richiedono il monitoraggio della funzione respiratoria per 12 ore dopo il recupero dall'anestesia. Quando un bambino ha 46-60 settimane, il tempo di monitoraggio richiesto è di almeno 6 ore; in presenza di malattie concomitanti del sistema nervoso, respiratorio o cardiovascolare, dovrebbe essere aumentato a 12 ore.
Quando si sviluppa broncospasmo, vengono utilizzati broncodilatatori per via inalatoria e terbutalina sottocutanea. Se sono inefficaci, l'isoproterenolo viene utilizzato per via endovenosa.
