Si trova il secondo neurone della via motoria piramidale. tratto piramidale motorio

La principale struttura efferente è il motoneurone centrale, rappresentato dalle cellule piramidali giganti di Betz dello strato V della corteccia motoria di proiezione (giro prerolandico e lobulo paracentrale, 4° campo). L'insieme dei processi delle cellule di Betz fa parte del percorso piramidale. Una parte significativa delle sue fibre proviene da altre parti della corteccia cerebrale: la corteccia motoria secondaria della superficie interna del lobo frontale, la circonvoluzione frontale superiore, la corteccia premotoria (6° campo), nonché la circonvoluzione postcentrale, e non solo dalle grandi cellule piramidali dello strato V, ma anche dalle piccole cellule piramidali dello strato III e da altre. La maggior parte delle fibre del percorso piramidale termina nelle formazioni del sistema extrapiramidale: lo striato, la palla pallida, la substantia nigra, il nucleo rosso e anche nella formazione reticolare del tronco cerebrale, svolgendo l'interazione del piramidale e sistemi extrapiramidali. Altre fibre, in particolare quelle densamente mielinizzate, provengono dalle cellule giganti di Betz della corteccia motoria di proiezione e terminano sui dendriti del motoneurone periferico.

Il motoneurone si trova in due punti: le corna anteriori del midollo spinale e nei nuclei motori dei nervi cranici, e quindi il percorso piramidale è costituito da due percorsi: corticospinale e corticonucleare (Fig. 1.2.1).

La parte principale delle fibre del tratto corticospinale al confine del midollo allungato e del midollo spinale passa dall'altro lato e lì va nei cordoni laterali del midollo spinale, terminando segmentalmente: la maggior parte del percorso è nelle corna anteriori dell'ispessimento cervicale e lombare, i cui motoneuroni innervano gli arti, l'altra parte va di lato nel canale anteriore. Presumibilmente i muscoli del tronco hanno un'innervazione bilaterale.

La via corticonucleare termina nel tronco cerebrale sui dendriti dei nuclei motori dei nervi cranici. materiale dal sito

Il principio funzionale della localizzazione somatotopica si attua nella corteccia motoria di proiezione: la rappresentazione dei muscoli che eseguono i movimenti volontari più complessi e significativi occupa la massima area. Questo vale per i muscoli facciali (l'espressione facciale è un mezzo di biocomunicazione), i muscoli della lingua, la faringe, la laringe (l'articolazione è la base del linguaggio motorio), così come le mani, in particolare le dita della mano e la mano stesso, presentato rispettivamente nella parte inferiore e mediana della corteccia motoria di proiezione (Fig. 1.2.2). Quest'ultimo occupa la parte posteriore della superficie esterna del lobo frontale (giro precentrale). Anteriormente alla corteccia motoria di proiezione si trova la corteccia premotoria, che svolge un ruolo importante nel trasformare i movimenti in azioni, e anteriormente alla corteccia premotoria si trova la corteccia prefrontale, che è responsabile dell'attuazione delle attività olistiche. Anche la corteccia premotoria fa parte del sistema extrapiramidale. Quando le abilità motorie complesse vengono acquisite, vengono già eseguite automaticamente secondo i programmi letti dalla corteccia premotoria.

Le lesioni della corteccia motoria di proiezione causano paralisi centrale, premotoria - disturbi dell'azione (prassi) e prefrontale - attività. La corteccia prefrontale è importante anche nella deambulazione eretta negli esseri umani e la sua sconfitta porta a un disturbo della posizione eretta e della deambulazione.

Il sistema piramidale (sinonimo del percorso piramidale) è un insieme di lunghe fibre efferenti di proiezione dell'analizzatore motorio, originate principalmente dal giro centrale anteriore della corteccia cerebrale, che termina sulle cellule motorie dei corni anteriori del midollo spinale e su le cellule dei nuclei motori che compiono movimenti volontari.

Il percorso piramidale va dalla corteccia, dalle cellule giganti piramidali di Betz dello strato V del campo 4 come parte della corona radiante, occupando i due terzi anteriori del femore posteriore e il ginocchio della borsa cerebrale interna. Quindi passa attraverso il terzo medio della base del tronco cerebrale nel ponte (varoli). Nel midollo allungato il sistema piramidale forma fasci compatti (piramidi), alcune delle quali fibre, a livello del confine tra midollo allungato e midollo spinale, passano dal lato opposto (la croce delle piramidi). Nel tronco cerebrale dal sistema piramidale ai nuclei dei nervi facciale e ipoglosso e ai nuclei motori, le fibre si dipartono, incrociando leggermente al di sopra o al livello di questi nuclei. Nel midollo spinale, le fibre incrociate del sistema piramidale occupano la parte posteriore delle corde laterali e le fibre non incrociate occupano le corde anteriori del midollo spinale. L'analizzatore motorio riceve impulsi afferenti da muscoli, articolazioni e. Questi impulsi passano alla corteccia cerebrale attraverso il tubercolo ottico, da dove raggiungono il giro centrale posteriore.

Nella circonvoluzione centrale anteriore e posteriore ci sono distribuzioni di punti corticali per i singoli muscoli, in coincidenza con la distribuzione dei muscoli corrispondenti del corpo. L'irritazione della parte corticale del sistema piramidale, ad esempio, da una cicatrice delle meningi, provoca le convulsioni di Jackson (vedi). Con la perdita della funzione del sistema piramidale nel cervello (vedi), appare la paralisi o la paresi (vedi), così come i sintomi piramidali (aumento del tendine e comparsa di riflessi patologici, aumento dei muscoli paralizzati muscolari). Il danno alle vie corticonucleari del nervo facciale porta alla paresi centrale di questo nervo. Il centro di sconfitta di sistema piramidale nel campo di una borsa interna conduce a un gemiplegia (vedi). Il danno al sistema piramidale nel tronco cerebrale dà una combinazione di sintomi piramidali sul lato opposto con sintomi di danno ai nuclei dei nervi cranici sul lato della lesione - sindromi alternate (vedi). Danni al sistema piramidale nel midollo spinale - vedi.

Il sistema piramidale (tractus pyramidalis; sinonimo di percorso piramidale) è un sistema di lunghe fibre efferenti di proiezione dell'analizzatore motorio, originate dal giro centrale anteriore della corteccia cerebrale (campi citoarchitettonici 4 e c) e parzialmente da altri campi e aree . Il sistema piramidale prende il nome dalle cosiddette piramidi del midollo allungato, formate sulla sua superficie ventrale dai tratti piramidali che vi passano.

Nei vertebrati inferiori il sistema piramidale è assente. Appare solo nei mammiferi e la sua importanza nell'evoluzione sta gradualmente aumentando. Nell'uomo, il sistema piramidale raggiunge il suo massimo sviluppo e le sue fibre nel midollo spinale occupano circa il 30% dell'area del diametro (nelle scimmie superiori il 21,1%, nei cani il 6,7%). La rappresentazione del sistema piramidale nella corteccia cerebrale è il cuore dell'analizzatore motorio. Nei mammiferi inferiori, il nucleo dell'analizzatore motorio non è separato spazialmente dal nucleo dell'analizzatore cutaneo e ha uno strato granulare IV (un segno della corteccia sensibile). Questi nuclei si sovrappongono reciprocamente, diventando sempre più isolati l'uno dall'altro man mano che lo sviluppo filogenetico procede. Sono più isolati nell'uomo, sebbene abbiano anche resti di sovrapposizione sotto forma di campi 3/4 e 5. Nell'ontogenesi, il nucleo corticale dell'analizzatore motorio si differenzia presto, all'inizio della seconda metà della vita uterina. Fino alla nascita, l'area 4 conserva lo strato granulare IV, che è una ripetizione nell'ontogenesi delle caratteristiche trovate nelle prime fasi della filogenesi dei mammiferi. Il rivestimento mielinico delle fibre nervose del sistema piramidale viene effettuato durante il 1° anno di vita.

In un adulto, la principale rappresentazione corticale del sistema piramidale corrisponde ai campi citoarchitettonici 4 e 6 del giro centrale anteriore del cervello. Il campo 4 è caratterizzato dalla presenza di cellule di Betz piramidali giganti nello strato V, agranularità (assenza di strati granulari) e un'ampia larghezza della corteccia (circa 3,5 mm). Il campo 6 ha una struttura simile, ma non ha le cellule piramidali giganti di Betz. Da questi campi, dalle cellule piramidali giganti di Betz e da altre cellule piramidali degli strati V e III, e secondo dati moderni, da altri campi e aree della corteccia cerebrale, ha origine il tratto piramidale. È formato da fibre discendenti di calibro da 1 a 8 micron e più, che, nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, convergono nella corona radiante verso la sacca interna, dove, formando un fascio compatto, occupano i due terzi della coscia e del ginocchio posteriori.

Quindi le fibre del sistema piramidale vanno al terzo medio della base del tronco cerebrale. Entrando nel ponte, si rompono in piccoli fasci separati che passano tra le fibre disposte trasversalmente della via frontale-ponte-cerebellare e i nuclei propri del ponte. Nel midollo allungato, le fibre del sistema piramidale sono nuovamente assemblate in un fascio compatto e formano piramidi. Qui, la maggior parte delle fibre passa sul lato opposto, costituendo l'intersezione delle piramidi. Nel tronco cerebrale, le fibre ai nervi motori cranici (corticonucleari; tractns corticonuclearis) e ai corni anteriori del midollo spinale (corticospinale; tractus corticospinals lat. et ant.) corrono insieme al bordo inferiore dell'oliva superiore. Quindi la via corticonucleare cede gradualmente le sue fibre ai nuclei motori dei nervi facciale, ipoglosso, trigemino e vago. Queste fibre si incrociano a livello dei nuclei o direttamente sopra di essi. Le fibre cortico-spinali scendono nel midollo spinale (vedi), dove le fibre incrociate del sistema piramidale si concentrano nella colonna laterale, occupandone la schiena, e le fibre non incrociate passano nella colonna anteriore. Terminando sulle cellule motorie delle corna anteriori (o cellule intercalari) del midollo spinale, le fibre del sistema piramidale, gradualmente esaurite, raggiungono il midollo spinale sacrale. Il numero di fibre del sistema piramidale supera 1 milione Oltre al motore, ci sono anche fibre vegetative.

La sezione corticale del sistema piramidale, o zona motoria della corteccia cerebrale, è il nucleo dell'analizzatore motorio. La natura dell'analizzatore, o afferente, di questo nucleo è confermata dalle fibre afferenti che gli arrivano dal talamo. È stato accertato che le fibre del sistema piramidale provengono da un'area della corteccia cerebrale più ampia rispetto al giro centrale anteriore e il sistema piramidale è strettamente connesso con il sistema extrapiramidale, soprattutto nella regione corticale (Fig. 1). Pertanto, con una varietà di localizzazioni di lesioni cerebrali, il sistema piramidale di solito soffre in un modo o nell'altro.

Fisiologicamente, il sistema piramidale è un sistema che esegue movimenti volontari, sebbene questi ultimi siano in definitiva il risultato dell'attività dell'intero cervello. Nel giro centrale anteriore, c'è una distribuzione somatotopica di punti corticali per i singoli muscoli, la cui stimolazione elettrica provoca movimenti discreti di questi muscoli. Particolarmente ampiamente rappresentati sono i muscoli che eseguono i movimenti volontari di lavoro più sottili (Fig. 2).

Riso. 1. Schema del tratto piramidale e distribuzione dei suoi luoghi di origine nella corteccia cerebrale: 1 - regione limbica; 2 - regione parietale; 3 - zona precentrale; 4 - zona frontale; 5 - regione insulare; 6 - regione temporale; 7 - tubercolo visivo; 8 - sacca interna.

Riso. 2. Schema della distribuzione somatotopica dei muscoli degli arti, del tronco e della faccia nella corteccia del giro centrale anteriore (secondo Penfield e Baldry).

Le lesioni del sistema piramidale nei mammiferi inferiori non causano una compromissione significativa delle funzioni motorie. Più alto è l'organizzazione del mammifero, più significative sono queste violazioni. Processi patologici nella parte corticale del sistema piramidale, specialmente nel giro centrale anteriore, irritando la corteccia cerebrale, causano epilessia parziale (parziale) o jacksoniana, manifestata principalmente da convulsioni cloniche dei muscoli della metà opposta del viso, tronco e arti sul lato opposto. La perdita delle funzioni del sistema piramidale si manifesta con paralisi, paresi.

Le lesioni del sistema piramidale vengono rilevate dall'esame neurologico dei movimenti volontari (attivi), del loro volume in varie articolazioni, della forza muscolare, del tono muscolare e dei riflessi in combinazione con altri sintomi neurologici. L'elettroencefalografia e l'elettromiografia stanno acquistando sempre più valore diagnostico. Con una lesione unilaterale della corteccia cerebrale nella zona del giro centrale anteriore, si osservano più spesso la monoplegia e la monoparesi del braccio o della gamba del lato opposto del corpo. Il danno alle vie corticonucleari del nervo facciale è solitamente espresso dalla paresi centrale dei rami inferiore e medio di questo nervo. Il ramo superiore è solitamente meno colpito a causa della sua innervazione bilaterale, sebbene la sua sconfitta possa essere spesso rilevata (il paziente non può chiudere l'occhio sul lato della lesione in isolamento). Una lesione focale del sistema piramidale nella regione della borsa interna di solito porta a emiplegia (o emiparesi) e con danno bilaterale alla tetraplegia.

Le lesioni del sistema piramidale nella regione del tronco cerebrale sono determinate dalla combinazione di sintomi piramidali sul lato opposto con danni ai nuclei dei nervi cranici o alle loro radici sul lato della lesione, cioè dalla presenza di sindromi alternate (vedi).

Con l'emiplegia piramidale e l'emiparesi, le estremità distali di solito soffrono di più.

L'emiplegia e l'emiparesi nella sconfitta del sistema piramidale sono solitamente caratterizzate da un aumento dei riflessi tendinei, un aumento del tono muscolare, la perdita dei riflessi cutanei, in particolare i riflessi plantari, la comparsa di riflessi patologici - estensori (Babinsky, Oppenheim, Gordon, ecc. .) e flessori (Rossolimo, Mendel - Bekhterev, ecc.). ), nonché riflessi protettivi. Dalla zona estesa vengono evocati i riflessi tendinei e periostale. Ci sono riflessi incrociati e movimenti amichevoli: la cosiddetta sincinesi (vedi). Nelle fasi iniziali dell'emiplegia piramidale, il tono muscolare (e talvolta i riflessi) è ridotto a causa del diascismo (vedi). Un aumento del tono muscolare viene rilevato più tardi, dopo 3-4 settimane dall'inizio della lesione. Molto spesso, specialmente con le lesioni capsulari, un aumento del tono muscolare predomina nei flessori dell'avambraccio e negli estensori della parte inferiore della gamba. Tale distribuzione dell'ipertensione muscolare porta alla comparsa di contratture di tipo Wernicke-Mann (vedi contratture di tipo Wernicke-Mann).

Neurologia e neurochirurgia Evgeny Ivanovich Gusev

3.1. sistema piramidale

3.1. sistema piramidale

Esistono due tipi principali di movimenti: involontario e arbitrario.

Gli involontari comprendono semplici movimenti automatici eseguiti dall'apparato segmentale del midollo spinale e del tronco encefalico sotto forma di un semplice atto riflesso. I movimenti intenzionali arbitrari sono atti del comportamento motorio umano. Movimenti volontari speciali (comportamentali, lavorativi, ecc.) Vengono eseguiti con la partecipazione principale della corteccia cerebrale, nonché del sistema extrapiramidale e dell'apparato segmentale del midollo spinale. Nell'uomo e negli animali superiori, l'attuazione di movimenti volontari è associata al sistema piramidale. In questo caso, la conduzione di un impulso dalla corteccia cerebrale al muscolo avviene lungo una catena costituita da due neuroni: centrale e periferico.

Motoneurone centrale. I movimenti muscolari volontari si verificano a causa degli impulsi che viaggiano lungo le fibre nervose lunghe dalla corteccia cerebrale alle cellule delle corna anteriori del midollo spinale. Queste fibre formano il motore ( cortico-spinale), o piramidale, sentiero. Sono assoni di neuroni situati nel giro precentrale, nel campo citoarchitettonico 4. Questa zona è un campo stretto che si estende lungo la fessura centrale dal solco laterale (o silviano) alla parte anteriore del lobulo paracentrale sulla superficie mediale del emisfero, parallelo all'area sensoriale della corteccia del giro postcentrale.

I neuroni che innervano la faringe e la laringe si trovano nella parte inferiore del giro precentrale. Successivamente, in ordine crescente, ci sono i neuroni che innervano il viso, le braccia, il busto e le gambe. Pertanto, tutte le parti del corpo umano sono proiettate nel giro precentrale, per così dire, capovolte. I motoneuroni si trovano non solo nel campo 4, ma si trovano anche nei campi corticali vicini. Allo stesso tempo, la stragrande maggioranza di essi è occupata dal 5° strato corticale del 4° campo. Sono "responsabili" di singoli movimenti precisi e mirati. Questi neuroni includono anche cellule piramidali giganti di Betz, che hanno assoni con una spessa guaina mielinica. Queste fibre a conduzione rapida costituiscono solo il 3,4-4% di tutte le fibre del tratto piramidale. La maggior parte delle fibre del tratto piramidale proviene da piccole cellule piramidali o fusiformi (fusiformi) nei campi motori 4 e 6. Le cellule del campo 4 danno circa il 40% delle fibre del tratto piramidale, il resto proviene da cellule di altro campi della zona sensomotoria.

I motoneuroni di campo 4 controllano i fini movimenti volontari dei muscoli scheletrici della metà opposta del corpo, poiché la maggior parte delle fibre piramidali passano dal lato opposto nella parte inferiore del midollo allungato.

Gli impulsi delle cellule piramidali della corteccia motoria seguono due percorsi. Uno - il percorso cortico-nucleare - termina nei nuclei dei nervi cranici, il secondo, più potente, cortico-spinale - commuta nel corno anteriore del midollo spinale sui neuroni intercalari, che a loro volta terminano nei grandi motoneuroni delle corna anteriori. Queste cellule trasmettono impulsi attraverso le radici anteriori e i nervi periferici alle piastre terminali motorie dei muscoli scheletrici.

Quando le fibre del tratto piramidale lasciano la corteccia motoria, passano attraverso la corona radiata della sostanza bianca del cervello e convergono verso la gamba posteriore della capsula interna. In ordine somatotopico, passano attraverso la capsula interna (il suo ginocchio e i due terzi anteriori della coscia posteriore) e vanno alla parte centrale delle gambe del cervello, scendono attraverso ciascuna metà della base del ponte, essendo circondati da numerose cellule nervose dei nuclei del ponte e fibre di vari sistemi. A livello dell'articolazione pontomidollare, la via piramidale diventa visibile dall'esterno, le sue fibre formano piramidi allungate su entrambi i lati della linea mediana del midollo allungato (da cui il nome). Nella parte inferiore del midollo allungato, l'80-85% delle fibre di ciascun tratto piramidale passa dal lato opposto all'intersezione delle piramidi e forma tratto piramidale laterale. Le fibre rimanenti continuano a scendere non incrociate nelle corde anteriori come tratto piramidale anteriore. Queste fibre si incrociano a livello segmentale attraverso la commessura anteriore del midollo spinale. Nelle parti cervicale e toracica del midollo spinale, alcune fibre si collegano con le cellule del corno anteriore del loro fianco, in modo che i muscoli del collo e del tronco ricevano l'innervazione corticale da entrambi i lati.

Le fibre incrociate scendono come parte del tratto piramidale laterale nelle corde laterali. Circa il 90% delle fibre forma sinapsi con interneuroni, che a loro volta si connettono con i grandi neuroni alfa e gamma del corno anteriore del midollo spinale.

Le fibre che si formano via cortico-nucleare, vengono inviati ai nuclei motori (V, VII, IX, X, XI, XII) dei nervi cranici e forniscono l'innervazione volontaria dei muscoli facciali e orali.

Degno di nota è un altro fascio di fibre, che inizia nel campo "occhio" 8, e non nel giro precentrale. Gli impulsi che percorrono questo fascio forniscono movimenti amichevoli dei bulbi oculari nella direzione opposta. Le fibre di questo fascio a livello della corona radiante si uniscono alla via piramidale. Quindi passano più ventralmente nei cru posteriori della capsula interna, girano caudalmente e vanno ai nuclei dei nervi cranici III, IV, VI.

Motoneurone periferico. Fibre del tratto piramidale e vari tratti extrapiramidali (reticolare, tegmentale, vestibolo, rosso nucleare-spinale, ecc.) e fibre afferenti che entrano nel midollo spinale attraverso le radici posteriori terminano sui corpi o dendriti di grandi e piccole cellule alfa e gamma ( direttamente o tramite neuroni intercalari, associativi o commissurali dell'apparato neuronale interno del midollo spinale) Contrariamente ai neuroni pseudounipolari dei nodi spinali, i neuroni delle corna anteriori sono multipolari. I loro dendriti hanno molteplici connessioni sinaptiche con vari sistemi afferenti ed efferenti. Alcuni di loro facilitano, altri sono inibitori nella loro azione. Nelle corna anteriori, i motoneuroni formano gruppi organizzati in colonne e non divisi in segmenti. C'è un certo ordine somatotopico in queste colonne. Nella parte cervicale, i motoneuroni laterali del corno anteriore innervano la mano e il braccio, mentre i motoneuroni delle colonne mediali innervano i muscoli del collo e del torace. Nella regione lombare, i neuroni che innervano il piede e la gamba si trovano anche lateralmente nel corno anteriore, mentre quelli che innervano il tronco sono mediali. Gli assoni delle cellule del corno anteriore escono dal midollo spinale ventralmente come fibre radicolari, che si raccolgono in segmenti per formare le radici anteriori. Ogni radice anteriore si collega alla radice posteriore distalmente ai nodi spinali e insieme formano il nervo spinale. Pertanto, ogni segmento del midollo spinale ha la propria coppia di nervi spinali.

La composizione dei nervi comprende anche fibre efferenti e afferenti che emanano dalle corna laterali della materia grigia spinale.

Gli assoni ben mielinizzati e a conduzione rapida di grandi cellule alfa corrono direttamente verso il muscolo striato.

Oltre ai motoneuroni alfa grandi e piccoli, le corna anteriori contengono numerosi motoneuroni gamma. Tra i neuroni intercalari delle corna anteriori, vanno notate le cellule di Renshaw, che inibiscono l'azione dei grandi motoneuroni. Grandi cellule alfa con un assone spesso e a conduzione rapida effettuano contrazioni muscolari rapide. Piccole cellule alfa con un assone più sottile svolgono una funzione tonica. Le cellule gamma con un assone sottile ea conduzione lenta innervano i propriocettori del fuso muscolare. Grandi cellule alfa sono associate a cellule giganti nella corteccia cerebrale. Le piccole cellule alfa hanno una connessione con il sistema extrapiramidale. Attraverso le cellule gamma, viene regolato lo stato dei propriocettori muscolari. Tra i vari recettori muscolari, i fusi neuromuscolari sono i più importanti.

fibre afferenti chiamate anello-spirale, o primarie, terminazioni, hanno un rivestimento mielinico abbastanza spesso e sono fibre a conduzione rapida.

Molti fusi muscolari hanno non solo terminazioni primarie ma anche secondarie. Queste terminazioni rispondono anche agli stimoli di allungamento. Il loro potenziale d'azione si propaga nella direzione centrale lungo fibre sottili che comunicano con i neuroni intercalari responsabili delle azioni reciproche dei corrispondenti muscoli antagonisti. Solo un piccolo numero di impulsi propriocettivi raggiunge la corteccia cerebrale, la maggior parte viene trasmessa attraverso circuiti di feedback e non raggiunge il livello corticale. Questi sono gli elementi dei riflessi che servono come base per i movimenti volontari e di altro tipo, così come i riflessi statici che si oppongono alla gravità.

Le fibre extrafusali in uno stato rilassato hanno una lunghezza costante. Quando il muscolo è allungato, il fuso è allungato. Le terminazioni anello-spirale rispondono allo stiramento generando un potenziale d'azione, che viene trasmesso al grande motoneurone lungo le fibre afferenti a conduzione rapida, e poi di nuovo lungo le fibre efferenti spesse a conduzione rapida - muscoli extrafusali. Il muscolo si contrae, la sua lunghezza originale viene ripristinata. Qualsiasi allungamento del muscolo attiva questo meccanismo. La percussione lungo il tendine di un muscolo provoca l'allungamento di questo muscolo. I mandrini reagiscono immediatamente. Quando l'impulso raggiunge i motoneuroni del corno anteriore del midollo spinale, questi reagiscono provocando una breve contrazione. Questa trasmissione monosinaptica è alla base di tutti i riflessi propriocettivi. L'arco riflesso copre non più di 1-2 segmenti del midollo spinale, che è di grande importanza nel determinare la localizzazione della lesione.

I neuroni gamma sono sotto l'influenza di fibre che discendono dai motoneuroni del SNC come parte di percorsi come piramidale, reticolo-spinale, vestibolo-spinale. Le influenze efferenti delle fibre gamma consentono di regolare finemente i movimenti volontari e forniscono la capacità di regolare la forza della risposta dei recettori all'allungamento. Questo è chiamato il sistema gamma-neurone-mandrino.

Metodologia di ricerca. Vengono eseguite l'ispezione, la palpazione e la misurazione del volume muscolare, vengono determinati il ​​volume dei movimenti attivi e passivi, la forza muscolare, il tono muscolare, il ritmo dei movimenti attivi e i riflessi. I metodi elettrofisiologici vengono utilizzati per identificare la natura e la localizzazione dei disturbi del movimento, nonché i sintomi clinicamente insignificanti.

Lo studio della funzione motoria inizia con un esame dei muscoli. Si richiama l'attenzione sulla presenza di atrofia o ipertrofia. Misurando il volume dei muscoli dell'arto con un centimetro, è possibile identificare la gravità dei disturbi trofici. Quando si esaminano alcuni pazienti, si notano contrazioni fibrillari e fascicolari. Con l'aiuto della palpazione, puoi determinare la configurazione dei muscoli, la loro tensione.

movimenti attivi vengono controllati in sequenza in tutte le articolazioni ed eseguiti dal soggetto. Possono essere assenti o limitati nella portata e indeboliti nella forza. La completa assenza di movimenti attivi si chiama paralisi, la limitazione dei movimenti o l'indebolimento della loro forza si chiama paresi. La paralisi o paresi di un arto è chiamata monoplegia o monoparesi. La paralisi o paresi di entrambe le braccia è chiamata paraplegia o paraparesi superiore, la paralisi o paraparesi delle gambe è chiamata paraplegia o paraparesi inferiore. La paralisi o paresi di due arti con lo stesso nome è chiamata emiplegia o emiparesi, paralisi di tre arti - triplegia, paralisi di quattro arti - tetraplegia o tetraplegia.

Movimenti passivi sono determinati con il completo rilassamento dei muscoli del soggetto, il che consente di escludere un processo locale (ad esempio cambiamenti nelle articolazioni), che limita i movimenti attivi. Insieme a questo, la definizione dei movimenti passivi è il metodo principale per studiare il tono muscolare.

Indagare il volume dei movimenti passivi nelle articolazioni dell'arto superiore: spalla, gomito, polso (flessione ed estensione, pronazione e supinazione), movimenti delle dita (flessione, estensione, abduzione, adduzione, opposizione del primo dito al mignolo) , movimenti passivi nelle articolazioni degli arti inferiori: anca, ginocchio, caviglia (flessione ed estensione, rotazione verso l'esterno e verso l'interno), flessione ed estensione delle dita.

forza muscolareè determinato in modo coerente in tutti i gruppi con resistenza attiva del paziente. Ad esempio, quando si esamina la forza dei muscoli del cingolo scapolare, al paziente viene chiesto di alzare il braccio ad un livello orizzontale, resistendo al tentativo dell'esaminatore di abbassare il braccio; poi si offrono di alzare entrambe le mani sopra la linea orizzontale e tenerle, offrendo resistenza. Per determinare la forza dei muscoli della spalla, al paziente viene chiesto di piegare il braccio all'articolazione del gomito e l'esaminatore cerca di raddrizzarlo; viene anche esaminata la forza degli abduttori e degli adduttori della spalla. Per studiare la forza dei muscoli dell'avambraccio, al paziente viene affidato il compito di eseguire la pronazione, quindi supinazione, flessione ed estensione della mano con resistenza durante il movimento. Per determinare la forza dei muscoli delle dita, al paziente viene offerto di fare un "anello" del primo dito e di ciascuno degli altri, e l'esaminatore cerca di romperlo. Controllano la forza quando il dito V viene rapito dal IV e le altre dita vengono avvicinate, quando le mani sono serrate a pugno. La forza dei muscoli della cintura pelvica e della coscia viene esaminata quando viene chiesto di alzare, abbassare, addurre e rapire la coscia, fornendo resistenza. Viene esaminata la forza dei muscoli della coscia, invitando il paziente a piegare e raddrizzare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio. La forza dei muscoli del polpaccio viene verificata come segue: al paziente viene chiesto di piegare il piede e l'esaminatore lo tiene esteso; poi viene dato il compito di distendere il piede piegato all'altezza dell'articolazione della caviglia, superando la resistenza dell'esaminatore. La forza dei muscoli delle dita dei piedi viene esaminata anche quando l'esaminatore cerca di piegare e distendere le dita e piegare e distendere separatamente il primo dito.

Per identificare la paresi delle estremità si esegue un test di Barre: il braccio paretico, teso in avanti o sollevato, si abbassa gradualmente, anche la gamba sollevata sopra il letto si abbassa progressivamente, mentre quella sana viene mantenuta nella posizione data. Con una lieve paresi, si deve ricorrere a un test per il ritmo dei movimenti attivi; mani pronate e supinate, stringere le mani a pugno e aprirle, muovere le gambe come su una bicicletta; l'insufficienza della forza dell'arto si manifesta nel fatto che è più probabile che si stanchi, i movimenti vengono eseguiti non così rapidamente e con meno destrezza rispetto a un arto sano. La forza delle lancette si misura con un dinamometro.

Tono muscolare- tensione muscolare riflessa, che fornisce la preparazione al movimento, il mantenimento dell'equilibrio e della postura, la capacità del muscolo di resistere allo stiramento. Ci sono due componenti del tono muscolare: il proprio tono muscolare, che dipende dalle caratteristiche dei processi metabolici che si verificano in esso, e il tono neuromuscolare (riflesso), il tono riflesso è più spesso causato dallo stiramento muscolare, ad es. irritazione dei propriorecettori, determinata dalla natura degli impulsi nervosi che raggiungono questo muscolo. È questo tono alla base di varie reazioni toniche, comprese quelle antigravitazionali, eseguite in condizioni di mantenimento della connessione dei muscoli con il sistema nervoso centrale.

La base delle reazioni toniche è il riflesso di stiramento, la cui chiusura si verifica nel midollo spinale.

Il tono muscolare è influenzato dall'apparato riflesso spinale (segmentale), dall'innervazione afferente, dalla formazione reticolare e dal tonico cervicale, inclusi i centri vestibolari, il cervelletto, il sistema del nucleo rosso, i nuclei basali, ecc.

Lo stato del tono muscolare viene valutato durante l'esame e la palpazione dei muscoli: con una diminuzione del tono muscolare, il muscolo è flaccido, morbido, pastoso. con tono aumentato, ha una consistenza più densa. Determinante è però lo studio del tono muscolare attraverso i movimenti passivi (flessori ed estensori, adduttori e abduttori, pronatori e supinatori). L'ipotensione è una diminuzione del tono muscolare, l'atonia è la sua assenza. Una diminuzione del tono muscolare può essere rilevata durante l'esame del sintomo di Orshansky: quando si solleva (in un paziente sdraiato sulla schiena) una gamba non piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio, viene rivelata la sua sovraestensione in questa articolazione. L'ipotensione e l'atonia muscolare si verificano con paralisi periferica o paresi (violazione della sezione efferente dell'arco riflesso con danno al nervo, alla radice, alle cellule del corno anteriore del midollo spinale), danno al cervelletto, al tronco encefalico, allo striato e al posteriore corde del midollo spinale. L'ipertensione muscolare è la tensione avvertita dall'esaminatore durante i movimenti passivi. Ci sono ipertensione spastica e plastica. Ipertensione spastica - un aumento del tono dei flessori e dei pronatori del braccio e degli estensori e degli adduttori della gamba (con danno al tratto piramidale). Con l'ipertensione spastica, c'è un sintomo di un "temperino" (un ostacolo al movimento passivo nella fase iniziale dello studio), con l'ipertensione plastica, un sintomo di una "ruota dentata" (sensazione di tremori durante lo studio del tono muscolare negli arti). L'ipertensione plastica è un aumento uniforme del tono di muscoli, flessori, estensori, pronatori e supinatori, che si verifica quando il sistema pallidonigrale è danneggiato.

riflessi. Un riflesso è una reazione che si verifica in risposta all'irritazione dei recettori nella zona riflessogena: tendini muscolari, pelle di una determinata parte del corpo, membrana mucosa, pupilla. Dalla natura dei riflessi, viene giudicato lo stato di varie parti del sistema nervoso. Nello studio dei riflessi, vengono determinati il ​​loro livello, uniformità, asimmetria: a un livello maggiore, si nota una zona riflessogena. Quando si descrivono i riflessi, vengono utilizzate le seguenti gradazioni: 1) riflessi vivi; 2) iporeflessia; 3) iperreflessia (con una zona riflessa estesa); 4) areflessia (assenza di riflessi). I riflessi possono essere profondi o propriocettivi (tendinei, periostale, articolare) e superficiali (pelle, mucose).

I riflessi tendinei e periostiali sono evocati dalla percussione con un martello sul tendine o sul periostio: la risposta si manifesta con la reazione motoria dei muscoli corrispondenti. Per ottenere riflessi tendinei e periostiali sugli arti superiori ed inferiori è necessario richiamarli in una posizione opportuna e favorevole alla reazione riflessa (mancanza di tensione muscolare, posizione fisiologica media).

Arti superiori. Riflesso tendineo bicipite causato da un colpo di martello sul tendine di questo muscolo (il braccio del paziente deve essere piegato all'articolazione del gomito con un angolo di circa 120°, senza tensione). In risposta, l'avambraccio si flette. Arco riflesso: fibre sensoriali e motorie del nervo muscolocutaneo, CV-CVI. Riflesso tendineo del tricipite causato da un colpo di martello sul tendine di questo muscolo sopra l'olecrano (il braccio del paziente deve essere piegato all'altezza dell'articolazione del gomito quasi con un angolo di 90 °). In risposta, l'avambraccio si estende. Arco riflesso: nervo radiale, СVI-СVII. Riflesso del fascio causato dalla percussione del processo stiloideo del radio (il braccio del paziente deve essere piegato all'altezza dell'articolazione del gomito con un angolo di 90° ed essere in posizione tra pronazione e supinazione). In risposta, si verificano flessione e pronazione dell'avambraccio e flessione delle dita. Arco riflesso: fibre dei nervi mediano, radiale e muscolocutaneo, CV-CVIII.

arti inferiori. scatto al ginocchio causato da un colpo di martello sul tendine del muscolo quadricipite. In risposta, la gamba è estesa. Arco riflesso: nervo femorale, LII-LIV. Quando si esamina il riflesso in posizione orizzontale, le gambe del paziente devono essere piegate alle articolazioni del ginocchio con un angolo ottuso (circa 120 °) e sdraiarsi liberamente sull'avambraccio sinistro dell'esaminatore; quando si esamina il riflesso in posizione seduta, le gambe del paziente devono essere ad un angolo di 120° rispetto ai fianchi o, se il paziente non riposa con i piedi sul pavimento, appendersi liberamente oltre il bordo del sedile con un angolo di 90° ai fianchi o una gamba del paziente viene lanciata sull'altra. Se il riflesso non può essere evocato, viene utilizzato il metodo Endrashik: il riflesso viene evocato nel momento in cui il paziente tira verso la mano con le dita strettamente giunte. Riflesso calcaneare (Achille). causato da percussione sul tendine calcaneare. In risposta, la flessione plantare del piede si verifica a causa della contrazione dei muscoli del polpaccio. Arco riflesso: nervo tibiale, SI-SII. In un paziente sdraiato, la gamba deve essere piegata alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il piede all'articolazione della caviglia con un angolo di 90 °. L'esaminatore tiene il piede con la mano sinistra e il tendine calcaneare è percusso con la mano destra. Nella posizione del paziente sullo stomaco, entrambe le gambe sono piegate alle articolazioni del ginocchio e della caviglia con un angolo di 90 °. L'esaminatore tiene il piede o la pianta con una mano e colpisce con un martello con l'altra. Il riflesso è causato da un breve colpo al tendine o alla suola del tallone. Lo studio del riflesso del tallone può essere effettuato ponendo il paziente in ginocchio sul lettino in modo che i piedi siano piegati ad un angolo di 90°. In un paziente seduto su una sedia, è possibile piegare la gamba all'altezza delle articolazioni del ginocchio e della caviglia e provocare un riflesso percuotendo il tendine calcaneare.

Riflessi articolari sono causati dall'irritazione dei recettori delle articolazioni e dei legamenti delle mani. 1. Mayer - opposizione e flessione nella metacarpofalangea ed estensione nell'articolazione interfalangea del primo dito con flessione forzata nella falange principale delle dita III e IV. Arco riflesso: nervi ulnare e mediano, СVII-ThI. 2. Leri - flessione dell'avambraccio con flessione forzata delle dita e della mano in posizione supina, arco riflesso: nervi ulnare e mediano, CVI-ThI.

Riflessi cutanei sono causati dalla stimolazione dell'ictus con l'impugnatura del martello neurologico nella zona cutanea corrispondente nella posizione del paziente sulla schiena con le gambe leggermente piegate. Riflessi addominali: la parte superiore (epigastrica) è causata dall'irritazione della pelle addominale lungo il bordo inferiore dell'arco costale. Arco riflesso: nervi intercostali, ThVII-ThVIII; medio (mesogastrico) - con irritazione della pelle dell'addome a livello dell'ombelico. Arco riflesso: nervi intercostali, ThIX-ThX; inferiore (ipogastrico) - con irritazione cutanea parallela alla piega inguinale. Arco riflesso: nervi ileo-ipogastrico e ileo-inguinale, ThXI-ThXII; c'è una contrazione dei muscoli addominali al livello appropriato e la deviazione dell'ombelico nella direzione dell'irritazione. Il riflesso cremasteriale è attivato dalla stimolazione dell'interno coscia. In risposta, il testicolo viene sollevato a causa della contrazione del muscolo che solleva il testicolo, l'arco riflesso: il nervo femoro-genitale, LI-LII. Riflesso plantare - flessione plantare del piede e delle dita con irritazione tratteggiata del bordo esterno della suola. Arco riflesso: nervo tibiale, LV-SII. Riflesso anale - contrazione dello sfintere esterno dell'ano con formicolio o irritazione tratteggiata della pelle circostante. Chiamato nella posizione del soggetto di fianco con le gambe portate al ventre. Arco riflesso: nervo pudendo, SIII-SV.

Riflessi patologici . I riflessi patologici compaiono quando il tratto piramidale è danneggiato, quando gli automatismi spinali sono disturbati. I riflessi patologici, a seconda della risposta riflessa, sono divisi in estensore e flessione.

Riflessi estensori patologici sugli arti inferiori. Il riflesso di Babinsky è della massima importanza - estensione del primo dito con irritazione tratteggiata della pelle del bordo esterno della suola, nei bambini di età inferiore a 2-2,5 anni - un riflesso fisiologico. Riflesso di Oppenheim - estensione del primo dito del piede in risposta alla corsa delle dita lungo la cresta tibiale fino all'articolazione della caviglia. Riflesso di Gordon: lenta estensione del primo dito del piede e divergenza a forma di ventaglio delle altre dita durante la compressione dei muscoli del polpaccio. Riflesso di Schaefer - estensione del primo dito con compressione del tendine calcaneare.

Riflessi patologici di flessione sugli arti inferiori. Il più importante è il riflesso Rossolimo: flessione delle dita dei piedi con un rapido colpo tangenziale ai polpastrelli. Riflesso di Bekhterev-Mendel - flessione delle dita dei piedi quando viene colpito con un martello sulla superficie posteriore. Riflesso Zhukovsky - flessione delle dita dei piedi quando viene colpito con un martello sulla sua superficie plantare direttamente sotto le dita. Riflesso della spondilite anchilosante - flessione delle dita dei piedi quando viene colpito con un martello sulla superficie plantare del tallone. Va tenuto presente che il riflesso di Babinski appare con una lesione acuta del sistema piramidale, ad esempio con emiplegia in caso di ictus cerebrale, e il riflesso di Rossolimo è una manifestazione tardiva di paralisi spastica o paresi.

Riflessi patologici di flessione sugli arti superiori. Riflesso di Tremner - flessione delle dita in risposta a rapide irritazioni tangenziali da parte delle dita dell'esaminatore della superficie palmare delle falangi terminali delle dita II-IV del paziente. Il riflesso di Jacobson - Weasel - combinava la flessione dell'avambraccio e delle dita in risposta a un colpo di martello sul processo stiloideo del radio. Riflesso Zhukovsky - flessione delle dita della mano quando viene colpito con un martello sulla sua superficie palmare. Il riflesso del dito carpale di Bekhterev - flessione delle dita della mano durante la percussione con il martello del dorso della mano.

Riflessi protettivi patologici, o automatismi spinali, sugli arti superiori e inferiori- accorciamento o allungamento involontario di un arto paralizzato durante una puntura, un pizzico, un raffreddamento con etere o un'irritazione propriocettiva secondo il metodo Bekhterev-Marie-Foy, quando l'esaminatore fa una forte flessione attiva delle dita dei piedi. I riflessi protettivi sono spesso di natura flessionale (flessione involontaria della gamba nelle articolazioni della caviglia, del ginocchio e dell'anca). Il riflesso protettivo estensore è caratterizzato dall'estensione involontaria della gamba nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio e dalla flessione plantare del piede. Riflessi cross-protettivi: la flessione della gamba irritata e l'estensione dell'altra si notano solitamente con una lesione combinata dei tratti piramidale ed extrapiramidale, principalmente a livello del midollo spinale. Quando si descrivono i riflessi protettivi, si nota la forma della risposta riflessa, la zona riflessogena. l'area di richiamo del riflesso e l'intensità dello stimolo.

Riflessi tonici del collo insorgono in risposta a irritazioni associate a un cambiamento nella posizione della testa rispetto al corpo. Riflesso di Magnus-Klein - aumento del tono estensore nei muscoli del braccio e della gamba, verso i quali la testa è girata con il mento, tono flessore nei muscoli degli arti opposti quando si gira la testa; la flessione della testa provoca un aumento dei flessori e l'estensione della testa - tono estensore nei muscoli degli arti.

Riflesso Gordon- ritardo della parte inferiore della gamba nella posizione di estensione quando si provoca un jerk al ginocchio. Fenomeno del piede (Westfalia)- "congelamento" del piede con la sua dorsiflessione passiva. Il fenomeno Shin di Foix-Thevenard- estensione incompleta della parte inferiore della gamba nell'articolazione del ginocchio in un paziente sdraiato a pancia in giù, dopo che la parte inferiore della gamba è stata mantenuta per qualche tempo in posizione di estrema flessione; manifestazione di rigidità extrapiramidale.

Il riflesso di presa di Yaniszewski sugli arti superiori - presa involontaria di oggetti a contatto con il palmo; sulle estremità inferiori - aumento della flessione delle dita e dei piedi durante il movimento o altra irritazione della suola. Riflesso di presa a distanza: un tentativo di catturare un oggetto mostrato a distanza. Si osserva con danno al lobo frontale.

Un'espressione di un forte aumento dei riflessi tendinei sono cloni, manifestata da una serie di rapide contrazioni ritmiche di un muscolo o di un gruppo di muscoli in risposta al loro allungamento. Il clono del piede è causato in un paziente sdraiato sulla schiena. L'esaminatore flette la gamba del paziente nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio, la tiene con una mano e con l'altra mano afferra il piede e, dopo la massima flessione plantare, fa oscillare la dorsiflessione del piede. In risposta, si verificano movimenti ritmici clonici del piede durante il periodo di allungamento del tendine calcaneare. Il clono della rotula è causato in un paziente sdraiato sulla schiena con le gambe raddrizzate: le dita I e II afferrano la parte superiore della rotula, la sollevano, quindi la spostano bruscamente in direzione distale e la mantengono in questa posizione; in risposta, compaiono una serie di contrazioni ritmiche e rilassamenti del muscolo quadricipite femorale e una contrazione della rotula.

Syncinesia- movimento riflesso amichevole di un arto o di un'altra parte del corpo, che accompagna il movimento volontario di un altro arto (parte del corpo). La sincinesi patologica è divisa in globale, imitazione e coordinazione.

Globale, o spastica, è chiamata sincinesi patologica sotto forma di aumento della contrattura in flessione in un braccio paralizzato e contrattura degli estensori in una gamba paralizzata quando si cerca di muovere gli arti paralizzati o quando si muovono attivamente arti sani, tendendo i muscoli del tronco e del collo , tosse o starnuti. La sincinesi imitativa è una ripetizione involontaria da parte di arti paralizzati di movimenti volontari di arti sani sull'altro lato del corpo. La sincinesi del coordinatore si manifesta sotto forma di movimenti aggiuntivi eseguiti dagli arti paretici nel processo di un complesso atto motorio intenzionale.

contratture. La tensione muscolare tonica persistente, che causa limitazione del movimento nell'articolazione, è chiamata contrattura. Distinguere in flessione di forma, estensore, pronatore; per localizzazione - contratture della mano, del piede; monoparaplegico, tri- e tetraplegico; secondo il metodo di manifestazione - persistente e instabile sotto forma di spasmi tonici; al momento del verificarsi dopo lo sviluppo del processo patologico - precoce e tardivo; in connessione con il dolore - riflesso protettivo, antalgico; a seconda del danno alle varie parti del sistema nervoso - piramidale (emiplegico), extrapiramidale, spinale (paraplegico), meningeo, con danno ai nervi periferici, come quello facciale. Contrattura precoce - ormetonia. È caratterizzato da spasmi tonici periodici in tutti gli arti, comparsa di riflessi protettivi pronunciati, dipendenza da stimoli intero- ed esterocettivi. Contrattura emiplegica tardiva (posizione di Wernicke-Mann) - avvicinamento della spalla al corpo, flessione dell'avambraccio, flessione e pronazione della mano, estensione della coscia, parte inferiore della gamba e flessione plantare del piede; quando si cammina, il piede descrive un semicerchio.

Semiotica dei disturbi del movimento. Avendo rivelato, sulla base di uno studio del volume dei movimenti attivi e della loro forza, la presenza di paralisi o paresi causata da una malattia del sistema nervoso, determinarne la natura: se si verifica a causa di un danno al motore centrale o periferico neuroni. La sconfitta dei motoneuroni centrali a qualsiasi livello del tratto cortico-spinale provoca l'insorgenza centrale, o spastico, paralisi. Con la sconfitta dei motoneuroni periferici in qualsiasi area (corno anteriore, radice, plesso e nervo periferico), periferica, o lento, paralisi.

Motoneurone centrale : il danno all'area motoria della corteccia cerebrale o del percorso piramidale porta alla cessazione della trasmissione di tutti gli impulsi per l'attuazione di movimenti volontari da questa parte della corteccia alle corna anteriori del midollo spinale. Il risultato è la paralisi dei muscoli corrispondenti. Se l'interruzione del tratto piramidale si verifica improvvisamente, il riflesso di stiramento viene soppresso. Ciò significa che la paralisi è inizialmente flaccida. Potrebbero essere necessari giorni o settimane prima che questo riflesso si riprenda.

Quando ciò accade, i fusi muscolari diventeranno più sensibili all'allungamento rispetto a prima. Ciò è particolarmente evidente nei flessori del braccio e negli estensori della gamba. L'ipersensibilità dei recettori dell'allungamento è causata dal danno alle vie extrapiramidali che terminano nelle cellule delle corna anteriori e attivano i motoneuroni gamma che innervano le fibre muscolari intrafusali. Come risultato di questo fenomeno, gli impulsi lungo gli anelli di feedback che regolano la lunghezza dei muscoli cambiano in modo che i flessori del braccio e gli estensori della gamba siano fissi nello stato più corto possibile (la posizione della lunghezza minima). Il paziente perde la capacità di inibire volontariamente i muscoli iperattivi.

La paralisi spastica indica sempre un danno al sistema nervoso centrale, ad es. cervello o midollo spinale. Il risultato del danno al tratto piramidale è la perdita dei movimenti volontari più sottili, che si vedono meglio nelle mani, nelle dita e nel viso.

I principali sintomi della paralisi centrale sono: 1) una diminuzione della forza combinata con una perdita dei movimenti fini; 2) aumento del tono spastico (ipertonicità); 3) aumento dei riflessi propriocettivi con o senza clono; 4) diminuzione o perdita dei riflessi esterocettivi (addominali, cremasterici, plantari); 5) la comparsa di riflessi patologici (Babinsky, Rossolimo, ecc.); 6) riflessi protettivi; 7) movimenti amichevoli patologici; 8) l'assenza della reazione di rinascita.

I sintomi variano a seconda della posizione della lesione nel motoneurone centrale. La sconfitta del giro precentrale è caratterizzata da due sintomi: crisi epilettiche focali (epilessia jacksoniana) sotto forma di convulsioni cloniche e paresi centrale (o paralisi) dell'arto sul lato opposto. La paresi della gamba indica una lesione del terzo superiore del giro, la mano - il terzo medio, metà del viso e la lingua - il terzo inferiore. È diagnosticamente importante determinare dove iniziano le convulsioni cloniche. Spesso le convulsioni, che iniziano in un arto, si spostano poi in altre parti della stessa metà del corpo. Questa transizione avviene nell'ordine in cui i centri si trovano nel giro precentrale. Lesione sottocorticale (corona radiosa), emiparesi controlaterale nel braccio o nella gamba, a seconda di quale parte del giro precentrale è più vicino al fuoco: se nella metà inferiore, il braccio soffrirà di più, nella parte superiore della gamba. Danno alla capsula interna: emiplegia controlaterale. A causa del coinvolgimento delle fibre corticonucleari, vi è una violazione dell'innervazione nell'area dei nervi facciali e ipoglossi controlaterali. La maggior parte dei nuclei motori cranici riceve l'innervazione piramidale da entrambi i lati in tutto o in parte. Un rapido danno al tratto piramidale provoca una paralisi controlaterale, inizialmente flaccida, poiché la lesione ha un effetto simile a uno shock sui neuroni periferici. Diventa spastico dopo poche ore o giorni.

Il danno al tronco cerebrale (tronco cerebrale, ponte, midollo allungato) è accompagnato da un danno ai nervi cranici sul lato del fuoco e da emiplegia sul lato opposto. Peduncolo cerebrale: una lesione in quest'area provoca emiplegia o emiparesi spastica controlaterale, che può essere associata a lesione del nervo oculomotore omolaterale (sul lato della lesione) (sindrome di Weber). Ponte cerebrale: se colpito in quest'area, si sviluppa emiplegia controlaterale e possibilmente bilaterale. Spesso non tutte le fibre piramidali sono interessate.

Poiché le fibre che scendono ai nuclei dei nervi VII e XII si trovano più dorsalmente, questi nervi possono essere intatti. Possibile coinvolgimento omolaterale dell'abducente o del nervo trigemino. La sconfitta delle piramidi del midollo allungato: emiparesi controlaterale. L'emiplegia non si sviluppa, poiché solo le fibre piramidali sono danneggiate. Le vie extrapiramidali si trovano dorsalmente nel midollo allungato e rimangono intatte. Se il chiasma delle piramidi è danneggiato, si sviluppa una rara sindrome di emiplegia crociante (o alternata) (braccio destro e gamba sinistra e viceversa).

Per il riconoscimento delle lesioni focali del cervello nei pazienti in coma, il sintomo di un piede ruotato verso l'esterno è importante. Sul lato opposto alla lesione, il piede è rivolto verso l'esterno, per cui non poggia sul tallone, ma sulla superficie esterna. Per determinare questo sintomo, puoi utilizzare il metodo della massima rotazione dei piedi verso l'esterno: il sintomo di Bogolepov. Sul lato sano, il piede torna immediatamente nella sua posizione originale e il piede sul lato dell'emiparesi rimane rivolto verso l'esterno.

Se il tratto piramidale è danneggiato al di sotto della decussazione del tronco encefalico o dei segmenti cervicali superiori del midollo spinale, si ha emiplegia che coinvolge gli arti omolaterali o, in caso di danno bilaterale, tetraplegia. Il danno al midollo spinale toracico (coinvolgimento del tratto piramidale laterale) provoca la monoplegia spastica ipsilaterale della gamba; il coinvolgimento bilaterale porta a una paraplegia spastica inferiore.

Motoneurone periferico : il danno può catturare le corna anteriori, le radici anteriori, i nervi periferici. Nei muscoli colpiti non viene rilevata né l'attività volontaria né quella riflessa. I muscoli non sono solo paralizzati, ma anche ipotonici; c'è un'areflessia dovuta all'interruzione dell'arco monosinaptico del riflesso da stiramento. Dopo alcune settimane, inizia l'atrofia e la reazione alla degenerazione dei muscoli paralizzati. Ciò indica che le cellule delle corna anteriori hanno un effetto trofico sulle fibre muscolari, che è la base per la normale funzione muscolare.

È importante determinare esattamente dove è localizzato il processo patologico: nelle corna anteriori, nelle radici, nei plessi o nei nervi periferici. Quando il corno anteriore è colpito, i muscoli innervati da questo segmento soffrono. Spesso nei muscoli atrofizzanti si osservano rapide contrazioni delle singole fibre muscolari e dei loro fasci: contrazioni fibrillari e fascicolari, che sono il risultato dell'irritazione del processo patologico dei neuroni che non sono ancora morti. Poiché l'innervazione dei muscoli è polisegmentale, la paralisi completa richiede la sconfitta di diversi segmenti adiacenti. Raramente si osserva il coinvolgimento di tutti i muscoli dell'arto, poiché le cellule del corno anteriore, che forniscono vari muscoli, sono raggruppate in colonne situate a una certa distanza l'una dall'altra. Le corna anteriori possono essere coinvolte nel processo patologico nella poliomielite acuta, nella sclerosi laterale amiotrofica, nell'atrofia muscolare spinale progressiva, nella siringomielia, nell'ematomielia, nella mielite e nei disturbi circolatori del midollo spinale. Con il danno alle radici anteriori, si osserva quasi la stessa immagine della sconfitta delle corna anteriori, perché anche il verificarsi della paralisi qui è segmentale. La paralisi del carattere radicolare si sviluppa solo con la sconfitta di diverse radici vicine.

Ogni radice motoria ha contemporaneamente il proprio muscolo "indicatore", che consente di diagnosticare la sua lesione mediante fascicolazioni in questo muscolo su un elettromiogramma, soprattutto se la regione cervicale o lombare è coinvolta nel processo. Poiché la sconfitta delle radici anteriori è spesso causata da processi patologici nelle membrane o nelle vertebre, che coinvolgono contemporaneamente le radici posteriori, i disturbi del movimento sono spesso combinati con disturbi sensoriali e dolore. Il danno al plesso nervoso è caratterizzato dalla paralisi periferica di un arto in combinazione con dolore e anestesia, nonché da disturbi autonomici in questo arto, poiché i tronchi del plesso contengono fibre nervose motorie, sensoriali e autonome. Spesso ci sono lesioni parziali dei plessi. Quando un nervo periferico misto è danneggiato, si verifica una paralisi periferica dei muscoli innervati da questo nervo, in combinazione con disturbi sensoriali causati da una rottura delle fibre afferenti. Il danno a un singolo nervo può essere solitamente spiegato da cause meccaniche (compressione cronica, trauma). A seconda che il nervo sia completamente sensoriale, si verificano rispettivamente disturbi motori o misti, sensoriali, motori o autonomi. L'assone danneggiato non si rigenera nel SNC, ma può rigenerarsi nei nervi periferici, il che è assicurato dalla conservazione della guaina nervosa, che può guidare l'assone in crescita. Anche se il nervo è completamente reciso, unire le sue estremità con una sutura può portare alla completa rigenerazione. La sconfitta di molti nervi periferici porta a disturbi sensoriali, motori e autonomi diffusi, il più delle volte bilaterali, principalmente nei segmenti distali delle estremità. I pazienti lamentano parestesie e dolore. Vengono rivelati disturbi sensibili come "calzini" o "guanti", paralisi muscolare flaccida con atrofia e lesioni cutanee trofiche. Si nota polinevrite o polineuropatia, derivanti da molte ragioni: intossicazione (piombo, arsenico, ecc.), Insufficienza alimentare (alcolismo, cachessia, cancro degli organi interni, ecc.), Infettiva (difterite, tifo, ecc.), metabolica ( diabete mellito, porfiria, pellagra, uremia, ecc.). A volte non è possibile stabilire la causa e questa condizione è considerata polineuropatia idiopatica.

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- questo è percorso dei due neuroni (2 neuroni centrali e periferici) , collegando la corteccia cerebrale con i muscoli scheletrici (striati) (percorso cortico-muscolare). Il percorso piramidale è un sistema piramidale, il sistema che fornisce movimenti arbitrari.

Centrale neurone

Centrale il neurone si trova nello strato Y (uno strato di grandi cellule piramidali di Betz) del giro centrale anteriore, nelle sezioni posteriori del giro frontale superiore e medio e nel lobulo paracentrale. C'è una chiara distribuzione somatica di queste cellule. Le cellule situate nella parte superiore del giro precentrale e nel lobulo paracentrale innervano l'arto inferiore e il tronco, situato nella sua parte centrale - l'arto superiore. Nella parte inferiore di questo giro ci sono neuroni che inviano impulsi al viso, alla lingua, alla faringe, alla laringe, ai muscoli masticatori.

Gli assoni di queste cellule hanno la forma di due conduttori:

1) percorso cortico-spinale (altrimenti chiamato tratto piramidale) - dai due terzi superiori del giro centrale anteriore

2) tratto cortico-bulbare - dalla parte inferiore del giro centrale anteriore) andare dalla corteccia in profondità negli emisferi, passare attraverso la capsula interna (il percorso cortico-bulbare - nella zona del ginocchio, e il percorso cortico-spinale attraverso i due terzi anteriori di la parte posteriore della coscia della capsula interna).

Quindi passano le gambe del cervello, il ponte, il midollo allungato e, al confine del midollo allungato e del midollo spinale, il tratto cortico-spinale subisce una decussazione incompleta. Un'ampia parte incrociata del percorso passa nella colonna laterale del midollo spinale ed è chiamata fascio piramidale principale o laterale. La parte più piccola non incrociata passa nella colonna anteriore del midollo spinale ed è chiamata fascio diretto non incrociato.

Le fibre del tratto cortico-bulbare terminano a nuclei motori nervi cranici (Y, YII, IX, X, XI, XII ), e le fibre del tratto cortico-spinale - in corna anteriori del midollo spinale . Inoltre, le fibre del tratto cortico-bulbare subiscono una decussazione sequenziale, avvicinandosi ai corrispondenti nuclei dei nervi cranici (decussazione “sopranucleare”). Per l'oculomotore, i muscoli masticatori, i muscoli della faringe, della laringe, del collo, del tronco e del perineo, vi è un'innervazione corticale bilaterale, cioè ad alcuni dei nuclei motori dei nervi cranici e ad alcuni livelli delle corna anteriori del rachide cordone, le fibre dei motoneuroni centrali si avvicinano non solo dal lato opposto, ma anche con il proprio, garantendo così l'avvicinamento degli impulsi provenienti dalla corteccia non solo dell'opposto, ma anche del proprio emisfero. L'innervazione unilaterale (solo dall'emisfero opposto) ha arti, lingua, muscoli facciali inferiori. Gli assoni dei motoneuroni del midollo spinale vengono inviati ai muscoli corrispondenti come parte delle radici anteriori, quindi ai nervi spinali, ai plessi e infine ai tronchi nervosi periferici.

neurone periferico

neurone periferico parte dai punti dove terminava il primo: le fibre del percorso pugnale-bulbare terminavano sui nuclei dei nervi cranici, il che significa che vanno come parte dei nervi cranici, e il percorso cortico-spinale terminava nei corni anteriori di il midollo spinale, il che significa che va come parte delle radici anteriori dei nervi spinali, quindi dei nervi periferici, raggiungendo la sinapsi.

La paralisi centrale e periferica si sviluppa con l'omonima lesione di un neurone.

sistema piramidale- un sistema di neuroni efferenti, i cui corpi si trovano nella corteccia cerebrale, terminano nei nuclei motori dei nervi cranici e nella materia grigia del midollo spinale. Nell'ambito del tratto piramidale (tractus pyramidalis) vengono isolate le fibre cortico-nucleari (fibrae corticonucleares) e le fibre cortico-spinali (fibrae corticospinales). Sia quelli che gli altri sono assoni delle cellule nervose dello strato piramidale interno corteccia cerebrale . Si trovano nel giro precentrale e nei campi adiacenti dei lobi frontali e parietali. Nel giro precentrale è localizzato il campo motorio primario, dove si trovano i neuroni piramidali che controllano i singoli muscoli e gruppi muscolari. In questo giro c'è una rappresentazione somatotopica della muscolatura. I neuroni che controllano i muscoli della faringe, della lingua e della testa occupano la parte inferiore del giro; sopra ci sono aree associate ai muscoli dell'arto superiore e del tronco; la proiezione dei muscoli dell'arto inferiore si trova nella parte superiore del giro precentrale e passa alla superficie mediale dell'emisfero.

La via piramidale è formata principalmente da sottili fibre nervose che passano attraverso la sostanza bianca dell'emisfero e convergono alla capsula interna ( Riso. 1 ). Le fibre cortico-nucleari formano il ginocchio e le fibre cortico-spinali formano i 2/3 anteriori della gamba posteriore della capsula interna. Da qui, la via piramidale prosegue fino alla base del tronco encefalico e più avanti fino alla parte anteriore del ponte (vedi Fig. Cervello ). In tutto il tronco cerebrale, le fibre cortico-nucleari passano dal lato opposto alle aree dorsolaterali della formazione reticolare, dove passano ai nuclei motori III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII nervi cranici ; solo le fibre non incrociate vanno al terzo superiore del nucleo del nervo facciale. Parte delle fibre della via piramidale passa dal tronco cerebrale al cervelletto.

Nel midollo allungato, il percorso piramidale si trova nelle piramidi, che formano una croce (decussatio pyramidum) al confine con il midollo spinale. Sopra la decussazione, la via piramidale contiene da 700.000 a 1.300.000 fibre nervose su un lato. Come risultato dell'incrocio, l'80% delle fibre passa sul lato opposto e si forma nel funicolo laterale midollo spinale percorso cortico-spinale laterale (piramidale). Le fibre non incrociate del midollo allungato continuano nel funicolo anteriore del midollo spinale sotto forma di un percorso cortico-spinale anteriore (piramidale). Le fibre di questo percorso passano dal lato opposto attraverso il midollo spinale nella sua commessura bianca (segmentalmente). La maggior parte delle fibre cortico-spinali terminano nella sostanza grigia intermedia del midollo spinale sui suoi neuroni intercalari, solo una parte di esse forma sinapsi direttamente con i motoneuroni delle corna anteriori, che danno origine alle fibre motorie del midollo spinale . nervi . Circa il 55% delle fibre cortico-spinali termina nei segmenti cervicali del midollo spinale, il 20% nei segmenti toracici e il 25% nei segmenti lombari. Il tratto corticospinale anteriore prosegue solo fino ai segmenti toracici medi. A causa dell'intersezione delle fibre in P. s. l'emisfero sinistro del cervello controlla i movimenti della metà destra del corpo e l'emisfero destro controlla i movimenti della metà sinistra del corpo, tuttavia i muscoli del tronco e del terzo superiore del viso ricevono fibre della piramide percorso da entrambi gli emisferi.

La funzione di P. con. consiste nella percezione di un programma di movimento volontario e nella conduzione degli impulsi da questo programma all'apparato segmentale del tronco cerebrale e del midollo spinale.

Nella pratica clinica, la condizione di P. con. determinato dalla natura dei movimenti arbitrari. Il range di movimento e la forza di contrazione dei muscoli striati sono valutati secondo un sistema a sei punti (forza muscolare completa - 5 punti, "compliance" della forza muscolare - 4 punti, una moderata diminuzione della forza con una gamma completa di movimenti attivi - 3 punti, la possibilità di una gamma completa di movimenti solo dopo la relativa eliminazione degli arti di gravità - 2 punti, la sicurezza del movimento con una contrazione muscolare appena percettibile - 1 punto e l'assenza di movimento volontario - 0). La forza della contrazione muscolare può essere valutata quantitativamente utilizzando un dinamometro. Per valutare la sicurezza della via cortico-nucleare piramidale ai nuclei motori dei nervi cranici si utilizzano test che determinano la funzione dei muscoli della testa e del collo innervati da questi nuclei, il tratto corticospinale - nello studio dei muscoli del tronco e degli arti. La sconfitta del sistema piramidale è anche giudicata dallo stato del tono muscolare e dal trofismo muscolare.

Patologia. Violazioni della funzione di P. con. osservato in molti processi patologici. Nei neuroni di P. con i loro lunghi assoni si verificano spesso disturbi metabolici che portano a cambiamenti degenerativi-distrofici in queste strutture. Le violazioni sono determinate geneticamente o sono il risultato di intossicazione (endogena, esogena), nonché di danni virali all'apparato genetico dei neuroni. La degenerazione è caratterizzata da una disfunzione graduale, simmetrica e progressiva dei neuroni piramidali, principalmente quelli con gli assoni più lunghi, cioè termina ai motoneuroni periferici dell'ispessimento lombare. Pertanto, il piramidale in questi casi viene prima rilevato negli arti inferiori. La paraplegia spastica della famiglia di Strumpell appartiene a questo gruppo di malattie (vedi. Paraplegia ), encefalomielopatia portocavale, mielosi funicolare , così come la sindrome di Mills - ascesa unilaterale di eziologia poco chiara. Di solito inizia all'età di 35-40 a 60 anni con un torace centrale delle parti distali dell'arto inferiore,

che si diffonde gradualmente alle parti prossimali dell'arto inferiore, e poi a tutto l'arto superiore e si trasforma in emiplegia spastica con disturbi autonomici e trofici agli arti paralizzati. P.s. spesso affetti da infezioni virali lente, come laterale amiotrofica , sparpagliato e altri Quasi sempre nel quadro clinico delle lesioni focali del cervello e del midollo spinale ci sono segni di disfunzione del sistema piramidale. Con lesioni vascolari del cervello (emorragia) i disturbi piramidali si sviluppano in modo acuto o subacuto con progressione nell'insufficienza cerebrovascolare cronica. P.s. possono essere coinvolti nel processo patologico encefalite e mielite , a trauma cranico e lesioni del midollo spinale , con tumori del sistema nervoso centrale, ecc.

Alla sconfitta di P. con. centrale se paralisi con disturbi caratteristici dei movimenti volontari. Il tono muscolare aumenta in base al tipo spastico (il trofismo muscolare di solito non cambia) e i riflessi profondi sugli arti, i riflessi cutanei (addominali, cremasterici) diminuiscono o scompaiono, compaiono riflessi patologici sulle mani - Rossolimo - Venderovich, Yakobson - Lask, Bekhterev , Zhukovsky, Hoffmann, sui piedi - Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Rossolimo, Bekhterev, ecc. (vedi. riflessi ). Il sintomo di Juster è caratteristico dell'insufficienza piramidale: una puntura della pelle nella zona dell'eminenza del pollice fa flettere il pollice portandolo all'indice estendendo contemporaneamente le restanti dita e dorsiflettendo la mano e avambraccio. Abbastanza spesso viene rivelato un sintomo di un coltello pieghevole: con l'estensione passiva dell'arto superiore spastico e la flessione dell'arto inferiore, l'esaminatore sperimenta prima una forte resistenza elastica, che poi si indebolisce improvvisamente. Alla sconfitta di P. con. globale, di coordinamento e di imitazione sincinesi .

Diagnosi di sconfitta di P. con. stabilito sulla base di uno studio dei movimenti del paziente e dell'identificazione di segni di insufficienza piramidale (presenza di a o a, aumento del tono muscolare, aumento dei riflessi profondi, cloni, segni patologici della mano e del piede), decorso clinico e risultati di studi speciali (elettroneuromiografia, elettroencefalografia, tomografia, ecc.).

La diagnosi differenziale della paralisi piramidale si effettua con ami e ami periferici,

che si sviluppano con danno ai motoneuroni periferici. Questi ultimi sono anche caratterizzati da muscoli paretici, diminuzione del tono muscolare (ipo e atonia), indebolimento o assenza di riflessi profondi, alterazioni dell'eccitabilità elettrica di muscoli e nervi (reazione di rinascita). All'atto di sviluppo affilato della sconfitta di P. di pagina. nelle prime ore o giorni si ha spesso una diminuzione del tono muscolare e dei riflessi profondi negli arti paralizzati. È legato allo stato diaschiza , dopo la cui eliminazione si ha un aumento del tono muscolare e dei riflessi profondi. Allo stesso tempo, sullo sfondo dei segni di diaschisi vengono rilevati anche segni piramidali (sintomo di Babinski, ecc.).

Trattamento delle sconfitte di P. con. diretto alla malattia sottostante. Vengono utilizzati farmaci che migliorano il metabolismo delle cellule nervose (nootropil, cerebrolysin, encephabol, acido glutammico, aminalon), la conduzione degli impulsi nervosi (prozerin, dibazol), la microcircolazione (farmaci vasoattivi), la normalizzazione del tono muscolare (mydocalm, baclofen, lioresal), vitamine di il gruppo C, E. La terapia fisica, il massaggio (punto) e la riflessoterapia sono ampiamente utilizzati per ridurre il tono muscolare; fisioterapia e balneoterapia, misure ortopediche. Il trattamento neurochirurgico viene eseguito per tumori e lesioni del cervello e del midollo spinale, nonché per una serie di incidenti cerebrovascolari acuti (con e o e arterie extracerebrali, ematomi intracerebrali, malformazioni dei vasi cerebrali, ecc.).

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