Periodi di malattie infettive. Periodo di effetti residui: ipotensione muscolare, alterazioni scheletriche residue
Il contenuto dell'articolo
Il periodo di convalescenza è il quarto periodo della malattia da ustione.
Il ripristino della pelle con l'aiuto di operazioni chirurgiche o l'autoepitelizzazione delle ferite da ustione superficiale per molti pazienti non significa che si siano completamente ripresi. Quasi tutti i pazienti in cui è stata diagnosticata una malattia da ustione in base all'area e alla profondità delle ferite da ustione sono indicati per la riabilitazione del sanatorio e della spa. Dal 15 al 40% delle vittime di ustioni profonde necessita di interventi ricostruttivi e riparativi (riabilitazione chirurgica) per le conseguenze di lesioni termiche e disfunzioni dell'apparato muscolo-scheletrico (contratture, ulcere trofiche, cicatrici patologiche, in particolare cheloidi, difetti estetici, ecc.).
La riabilitazione è un sistema di misure conservative e chirurgiche volte al ripristino totale o parziale della funzione dei singoli organi e apparati del corpo umano e al suo ritorno alle attività lavorative o sociali.
Il periodo di riabilitazione dei pazienti con ustioni dipende dalla gravità del decorso della malattia da ustione e varia da 1 a 5 anni negli adulti, nei bambini - fino alla fine del loro periodo di crescita.
Clinica del periodo di convalescenza della malattia da ustione
Le condizioni generali dei pazienti sono soddisfacenti. Le ferite sulla pelle sono completamente guarite. La temperatura corporea è normale. Il sonno viene ripristinato, l'appetito aumenta. I pazienti aumentano rapidamente di peso corporeo (i processi di assimilazione nel corpo prevalgono sui processi di escrezione). Il colore delle aree della pelle post-ustione varia dal rosa e rosso al cianotico. Al loro posto si possono sviluppare dermatosi, infiammazione, piodermite, si formano cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Ci sono deformità cicatriziali, limitazioni della funzione cutanea, difetti estetici. Le vittime sono disturbate da parestesie e prurito, che provocano loro una sensazione di disagio, inferiorità, reazioni nevrotiche e talvolta tendenze suicide.I pazienti con un decorso soddisfacente della malattia da ustione e con conseguenze estetiche e funzionali relativamente favorevoli migliorano notevolmente il loro umore. Entrano volentieri in contatto, diventano più attivi, iniziano a impegnarsi intensamente in esercizi di fisioterapia. Tuttavia, durante il periodo di recupero, 2/3 dei pazienti hanno irritabilità e rapido affaticamento fisico. Presentano vari cambiamenti infiammatori, distrofici e di altro tipo nei reni, nel fegato, nei sistemi cardiovascolare e respiratorio (nefrite, pielite, distrofia miocardica, ridotta capacità polmonare, broncopolmonite, gastrite cronica, cirrosi epatica). Ci sono cambiamenti funzionali nella resistenza naturale e nella reattività immunologica, così come nell'intensità delle reazioni autoimmuni. I cambiamenti negli organi e nei sistemi interni sono di natura compensativa o subcompensativa e i loro sintomi clinici non sono sempre sufficientemente pronunciati. Per determinare il quadro completo di questi disturbi, a volte è necessario condurre studi di laboratorio speciali. Nella maggior parte dei pazienti, disturbi negli organi interni entro 12-18 mesi. dopo la guarigione della ferita, sono significativamente ridotti e possono essere eliminati con una riabilitazione adeguatamente condotta.
Durante un esame di laboratorio di vittime che hanno subito ustioni estese profonde, con un contenuto normale di proteine totali nel siero del sangue, si rilevano ipoalbuminemia e un aumento della concentrazione di γ-globuline. Nell'analisi del sangue generale si osservano eosinofilia, una moderata diminuzione del numero di neutrofili segmentati, linfocitosi e aumento della VES.
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Recupero- uno stato speciale del corpo che si verifica dopo la fine di qualsiasi processo patologico e continua fino al completo ripristino della normale alimentazione e dell'attività di tutti gli organi. Con malattie lievi, questa condizione procede in modo completamente impercettibile, quasi in coincidenza con la fine della malattia. Tuttavia, più a lungo dura la malattia e più importanti per l'organismo i disturbi da essa causati nell'attività dei vari organi, maggiore è l'importanza del periodo di guarigione.
Caratteristiche del processo di recupero
Donna in recupero (foto di Monty)
Il recupero è caratterizzato, innanzitutto, da una diversa periodicità. Ad esempio, le conseguenze che derivano da un'abbondante perdita di sangue nelle zone periferiche del corpo (arti) vengono eliminate con relativa facilità e rapidità, mentre un ictus provoca un periodo di recupero, che spesso dura diversi mesi. Il recupero da una malattia relativamente pericolosa, come la polmonite lobare, a volte si verifica in pochi giorni, mentre un catarro dello stomaco relativamente innocuo può richiedere diversi mesi per ripristinare la normale digestione e nutrizione. Con la fine della forma tipica della febbre tifoide, si raggiunge uno stato di salute in 2-3 settimane. Dopo patologie chirurgiche o interventi chirurgici importanti, il periodo di guarigione, spesso molto lungo, è determinato dal decorso di quei processi locali che stanno alla base del processo patologico o dell'operazione.
Nella descrizione particolare di queste malattie sono considerate le disposizioni e le istruzioni particolari che sono necessarie ai convalescenti riguardo alla loro dieta, arredamento, abbigliamento, occupazioni, ecc., in varie malattie. Qui è necessario soffermarsi solo sul significato sociale e igienico che rappresenta il contingente di convalescenti in una data popolazione o in un dato gruppo sociale.
Recupero nei contesti sociali
I convalescenti, a causa del loro stato di salute, non possono ancora tornare al loro consueto modo di vivere, ma non necessitano più di quelle forme di cura che gli sono state applicate durante il periodo di malattia. Chi si sta riprendendo da molte malattie contagiose conserva ancora per molto tempo la capacità di trasmettere l'infezione a persone sane, in quanto, ad esempio, convalescente da vaiolo, morbillo, scarlattina, e quindi, come i malati, deve essere isolato per qualche tempo da sani e altri convalescenti. I convalescenti vengono assistiti in vari modi. Nelle famiglie, con le cure domiciliari, il medico che visita il paziente continua a monitorare l'andamento della guarigione. Negli ospedali, i convalescenti sono spesso detenuti in una posizione ospedaliera generale fino al completo ripristino delle loro forze e salute, a volte vengono trasferiti in reparti speciali con personale speciale e un'organizzazione speciale.
Quadro istituzionale del processo
In alcuni paesi esistono istituzioni molto speciali designate specificamente per l'accoglienza dei convalescenti. Istituzioni speciali per convalescenti, separate dagli ospedali, provengono dalla Francia, dove la prima istituzione di questo tipo, organizzata sulla base della carità, sorse già nel 1640 per donne e ragazze che lasciavano l'ospedale Hotel-Dieu. Nel 1855 sorsero a Parigi gli asili pubblici per convalescenti: l'Asyle de Vincenne per gli uomini (con 525 posti letto) e l'Asyle de Vesiret per le donne (350 posti letto). Alla fine del 19° secolo, tali rifugi erano comuni in Inghilterra, dove ce n'erano più di 150, insieme a quelli privati.Nell'impero russo, ci sono da tempo alcuni metodi per prendersi cura dei convalescenti, i cosiddetti " squadre deboli” nelle truppe, in sostanza, ricoveri per convalescenti.
Le funzioni degli organi e dei sistemi del corpo, disturbate durante i tre periodi della malattia, si normalizzano gradualmente. Tuttavia, le disfunzioni del cuore, del fegato, dei reni e di altri organi possono essere osservate più tardi e 2-4 anni dopo la lesione. I pazienti che hanno avuto una malattia da ustione sono soggetti all'osservazione del dispensario.
Problemi di trasfusione di sangue, cliniche e trattamento delle complicanze trasfusionali.
La storia delle trasfusioni di sangue ha più di 3 secoli. Dal 17° secolo, i tentativi di trasfondere sangue umano si sono spesso conclusi con un fallimento. Un esito favorevole durante questo periodo potrebbe essere puramente accidentale, poiché le questioni dell'interazione del sangue del donatore e del ricevente non erano state studiate in quel momento. Nel 1901, l'austriaco Karl Landsteiner stabilì che, a seconda della presenza di isoantigeni negli eritrociti e di isoanticorpi nel plasma, l'intera umanità può essere suddivisa in 3 gruppi. Nel 1907, il ceco J. Jansky ha integrato i dati di Landsteiner, mettendo in evidenza il 4° gruppo, e ha creato una classificazione dei gruppi sanguigni, adottata dal 1921 come internazionale.
Gruppi sanguigni.
Per il verificarsi di reazioni emolitiche post-trasfusionali e incompatibilità tra madre e feto, la struttura antigenica dell'eritrocita è di primaria importanza. Gli antigeni sono sostanze di natura proteica che possono causare la formazione di anticorpi nel corpo e reagire con essi. Nel corpo umano, oltre agli anticorpi immunitari che vengono prodotti in risposta all'ingresso di un antigene, esistono anticorpi naturali che esistono dal momento della nascita e sono determinati da tratti genetici ereditati dai genitori. Un esempio di anticorpi naturali sono le isoagglutinine di gruppo aeb. Sono specifici e reagiscono con gli antigeni corrispondenti - agglutinogeni A e B. La temperatura ottimale della reazione è +15 - +25 gradi C. Tutta l'umanità, a seconda del contenuto di antigeni (agglutinogeno) A e B negli eritrociti, è divisa in 4 gruppi:
gruppo - non contiene antigeni;
gruppo - contiene agglutinogeno A;
gruppo - contiene agglutinogeno B;
gruppo - contiene agglutinogeni A e B.
Il sangue di questi gruppi, in stretta dipendenza dalla presenza o assenza degli antigeni di gruppo A e B, che sono chiamati agglutinogeni, contiene anticorpi di gruppo, che sono altrimenti chiamati agglutinine (isoagglutinine, agglutinine di gruppo). Il sistema sanguigno rimane stabile in assenza di agglutinine e agglutinogeni (anticorpi e antigeni) simili in esso. In questo caso, la loro interazione non si verifica, che si manifesta con l'agglutinazione (incollaggio) e l'emolisi (distruzione) degli eritrociti. Pertanto, in base alle proprietà sierologiche degli eritrociti e del plasma, si distinguono 4 gruppi sanguigni.
gruppo ab - non ci sono antigeni (agglutinogeno) nel sangue.
gruppo Ab - non ci sono anticorpi e antigeni con lo stesso nome nel sangue.
gruppo Ba - (agglutinine e agglutinogeni).
gruppo AB - non ci sono anticorpi (agglutinine) nel sangue.
La percentuale di persone con diversi gruppi sanguigni in diverse parti del mondo non è la stessa. Nei paesi della CSI, è approssimativamente il seguente:
O(I gr.) 34%; A(II gr.) 38%; B (III gr.) 21%; AB (IV gr.) 8%.
fattore Rh.
Nel 1937 Landsteiner e Wiener scoprirono il fattore Rh (fattore Rh). Nel corso di esperimenti sull'immunizzazione del coniglio con eritrociti di una scimmia rhesus (Makakus rhesus), è stato ottenuto siero che agglutinava l'85% dei campioni di eritrociti umani, indipendentemente dall'appartenenza al gruppo. È stata così accertata la presenza negli eritrociti umani di una sostanza di natura antigenica, simile a quella della scimmia rhesus. Si chiama fattore Rh. Le persone che hanno questo fattore nel sangue hanno iniziato a essere designate come "Rh-positive", quelle che non lo avevano - "Rh-negative". Il fattore Rh è contenuto nel sangue di circa l'85% delle persone e, a differenza degli agglutinogeni (antigeni) A e B, di regola non ha anticorpi naturali. Gli anticorpi contro il fattore Rh (anti-Rh) sorgono solo a causa della sensibilizzazione di una persona Rh-negativa (senza fattore Rh) da parte dei globuli rossi contenenti il fattore Rh. Gli anticorpi possono anche comparire nel sangue di una donna incinta Rh-negativa in risposta a un feto Rh-positivo. L'incompatibilità Rh (Rh-conflitto) si verifica in caso di contatto ripetuto di una persona sensibilizzata con il fattore Rh (trasfusione di sangue, gravidanza).
Ci sono molti altri antigeni nel sangue. Sono designati come sistemi MN, Kell, Duffy, Lewis, Lutheran, ecc. Le complicanze post-trasfusionali gravi e la malattia emolitica sono estremamente rare. Attualmente, gli antigeni sono stati identificati in leucociti, piastrine e altre strutture proteiche con un numero totale di circa 300 specie.
Sindrome post-epatite di varia gravità è stata da noi osservata in un piccolo numero di casi (0,9-5,5%) durante tutti i periodi dell'indagine.
La discinesia osservata più frequentemente del tratto gastrointestinale e delle vie biliari, espressa in uno stato spastico o (meno spesso) in atonia di questi dipartimenti. Una varietà di discinesia è causata da una lesione del sistema nervoso autonomo con una predominanza del tono di uno dei suoi reparti - simpatico o parasimpatico, che causa vari sintomi clinici.
Insieme alle discinesie, la pancreatite non è rara. Secondo Theuer, questi ultimi sono anche causati dalla sconfitta del pancreas da parte del virus dell'epatite. Una diminuzione degli enzimi escretori da parte del pancreas può anche essere dovuta a una minore assunzione di acidi biliari nel duodeno, che riduce l'escrezione di lipasi e amilasi.
Lesioni della cistifellea e delle vie biliari si osservano, secondo R. V. Zaitseva, N. P. Zhuravlev, molto spesso, mentre Selmair e altri hanno registrato lesioni della cistifellea solo nell'1,5-2% dei casi.
I nostri studi sullo stato delle vie biliari nei convalescenti hanno mostrato che la frequenza delle loro lesioni dipende direttamente dalla durata della convalescenza. Nei primi tre mesi si osserva la più alta incidenza di colecistocolangite (42,4%); se esaminato dopo 3-6 e 6-12 mesi. dall'inizio della malattia, la frequenza di rilevamento di questa patologia è notevolmente diminuita (18-21%), il che ci consente di considerare questi cambiamenti come manifestazioni della malattia sottostante.
I cambiamenti renali sono espressi in ematuria e albuminuria. Tuttavia, la biopsia eseguita in questi casi non rileva un processo infiammatorio; c'è solo infiltrazione cellulare dei glomeruli ed edema interstiziale. Secondo alcuni autori, questi cambiamenti scompaiono 1 anno dopo l'inizio del recupero clinico.
Per risolvere il problema della presenza di un processo infiammatorio nel fegato durante il periodo di convalescenza, è necessario determinare enzimi con diversa localizzazione intracellulare, che, secondo l'espressione figurativa di Wroblewski, crea la possibilità di biopsia biochimica.
Lo studio di un certo numero di enzimi è stato condotto da noi in 213 convalescenti. Dai dati statistici si può vedere che la frequenza degli indicatori patologici di GDH era massima nel periodo della prima convalescenza - alla vigilia della dimissione, indicando un processo infiammatorio incompiuto nel fegato. L'attività della malato deidrogenasi (MDH) si è rivelata più spesso aumentata a 12 mesi di convalescenza. Apparentemente, questo fatto in una certa misura può essere utilizzato come indicatore di processi autoimmuni che portano all'emolisi latente (MDG - presente in grandi quantità negli eritrociti).
Pertanto, è ovvio che per valutare la completezza del recupero, la determinazione dei seguenti enzimi dovrebbe essere considerata la più adatta: HPT, GST, GDH.
Nella maggior parte dei casi, l'iperbilirubinemia postepatite è caratterizzata da un aumento del livello di bilirubina dovuto alla predominanza della sua frazione indiretta ed è simile all'iperbilirubinemia di Gilbert. Teichmann, Schroder ha osservato iperbilirubinemia nel 3,5% dei casi. Secondo i nostri dati, negli ultimi anni la frequenza dell'iperbilirubinemia non supera l'1% dei casi.
Le esacerbazioni dell'epatite virale nella maggior parte dei casi si verificano nei primi mesi di convalescenza, la loro frequenza va dall'1,0 al 10,0% dei casi.
Le esacerbazioni del processo possono essere accompagnate da disturbi del metabolismo del pigmento e si verificano senza ittero.
Secondo i nostri dati, per tutti gli anni (12 anni) della nostra osservazione del dispensario, la frequenza delle riacutizzazioni non supera il 5,3% dei casi. Allo stesso tempo, è interessante notare che nella stragrande maggioranza dei casi le esacerbazioni sono causate da una forte violazione del regime. Nel 4,2% non si sono verificati cambiamenti nel metabolismo dei pigmenti durante le esacerbazioni.
Theuer ha anche osservato esacerbazioni nel primo periodo di convalescenza (fino a 6 mesi). Secondo l'autore, si verificano non più del 5% dei casi.
Secondo alcuni autori, le esacerbazioni sono direttamente correlate alla natura della terapia utilizzata nel periodo acuto della malattia. Pertanto, tra quelli trattati con prednisone, gli autori nominati hanno osservato esacerbazioni nel 14,2% dei casi e tra coloro che non hanno ricevuto terapia ormonale - nel 5,2%. Il nostro confronto di due gruppi di convalescenti - trattati e non trattati con corticosteroidi (portatori di una forma moderata della malattia) - ha portato alla conclusione che la terapia con prednisolone migliora piuttosto il benessere, aiuta ad eliminare l'intossicazione, normalizza il metabolismo dei pigmenti, ma non accelera recupero. La frequenza delle esacerbazioni nei convalescenti di epatite virale che hanno ricevuto e non hanno ricevuto prednisolone nel periodo acuto della malattia non differiva in modo significativo.
La genesi delle esacerbazioni nella maggior parte dei casi può essere considerata come un'esacerbazione di un processo dormiente.
Va notato che solo un esame clinico e biochimico sistematico, e in alcuni casi integrato da una biopsia epatica da puntura, l'esame consente di decidere se la malattia secondaria è un'esacerbazione o una reinfezione. Analizzando le cause del decorso irregolare della convalescenza dell'epatite virale, abbiamo scoperto che nei bambini di età compresa tra 7 e 11 anni si verificano manifestazioni post-epatite a causa di una forte violazione del regime.
La variante della malattia ha anche un effetto significativo sul decorso del periodo di convalescenza: ad esempio, dopo l'epatite virale anitterica, la frequenza delle esacerbazioni è maggiore (6%) rispetto a quella itterica (2%).
Nel processo di convalescenza si verifica una graduale normalizzazione del metabolismo. Quindi, studiando l'amminogramma, è stato riscontrato che la violazione dei rapporti dei singoli amminoacidi persiste per 1 anno. I cambiamenti più significativi si osservano nei convalescenti della forma moderata di epatite virale e sono caratterizzati da un aumento di treonina e tirosina, una diminuzione di istamina e glicina, sebbene la quantità totale di aminoacidi non vada oltre la norma fisiologica.
Nel periodo di convalescenza si registrano ancora disturbi significativi delle parti autonomiche e centrali del sistema nervoso.
In questo periodo, è molto importante decidere la scelta del momento più ottimale per la rivaccinazione e la vaccinazione.
In conformità con il compito assegnato nella nostra clinica, abbiamo studiato l'effetto delle vaccinazioni profilattiche sul corso del periodo di convalescenza mediante l'esame clinico e biochimico dei bambini con l'analisi simultanea della natura della risposta immunologica alla vaccinazione. Come risultato degli studi, è stato riscontrato che la risposta immunologica nei bambini vaccinati 6-12 mesi dopo la dimissione dalla clinica è abbastanza sufficiente in relazione allo sviluppo di un titolo protettivo contro la difterite, le tossine tetaniche e meno in relazione all'antigene della pertosse .
Durante la vaccinazione contro il vaiolo, è stata stabilita la presenza di un titolo sufficiente di anticorpi anti-piccoli nel 70% dei casi.
La vaccinazione è da considerarsi indicata per i convalescenti 10 mesi dopo la loro dimissione dall'ospedale, a condizione che stiano clinicamente bene e abbiano parametri biochimici normali che indicano l'eliminazione del processo infiammatorio a livello epatico.
