Processi compensativi nei disturbi circolatori locali. Vene della circolazione sistemica

Indice dell'argomento "Modelli di distribuzione delle arterie".:

Circolazione collaterale c'è un importante adattamento funzionale del corpo, associato alla grande plasticità dei vasi sanguigni e che garantisce l'afflusso ininterrotto di sangue agli organi e ai tessuti. Il suo profondo studio, di grande importanza pratica, è associato al nome di V. N. Tonkov e alla sua scuola

La circolazione delle garanzie si riferisce flusso sanguigno laterale, circolare, effettuato attraverso i vasi laterali. Si verifica in condizioni fisiologiche con difficoltà temporanee nel flusso sanguigno (ad esempio, quando i vasi sono compressi nei luoghi di movimento, nelle articolazioni). Può verificarsi anche in condizioni patologiche con blocco, ferite, legatura dei vasi sanguigni durante le operazioni, ecc.

In condizioni fisiologiche, il flusso sanguigno rotatorio avviene lungo le anastomosi laterali, che corrono parallele a quelle principali. Questi vasi laterali sono chiamati collaterali (ad esempio, a. collateralis ulnaris, ecc.), da cui il nome del flusso sanguigno "rotonda", o collaterale, circolazione sanguigna.

Se il flusso sanguigno attraverso i vasi principali è difficile a causa del loro blocco, danneggiamento o legatura durante le operazioni, il sangue scorre attraverso le anastomosi fino ai vasi laterali più vicini, che si espandono e diventano tortuosi, la loro parete vascolare viene ricostruita a causa di alterazioni della muscolatura membrana e lo scheletro elastico, e si trasformano gradualmente in collaterali di struttura diversa dal normale.

Pertanto, i collaterali esistono in condizioni normali e possono svilupparsi di nuovo con anastomosi. Di conseguenza, in caso di un disturbo della normale circolazione causato da un'ostruzione nel percorso del flusso sanguigno in un dato vaso, le vie ematiche di bypass esistenti - collaterali - vengono prima attivate e quindi se ne sviluppano di nuove. Di conseguenza, viene ripristinata la circolazione sanguigna ridotta. Il sistema nervoso gioca un ruolo importante in questo processo.

Da quanto precede, è necessario definire chiaramente differenza tra anastomosi e collaterali.

Anastomosi (dal greco anastomos - fornisco la bocca)- fistola, qualsiasi terzo vaso che collega gli altri due; Questo è un concetto anatomico.

Collateral (dal lat. collateralis - laterale)- un vaso laterale che effettua un flusso sanguigno circolare; il concetto è anatomico e fisiologico.

Le garanzie sono di due tipi. Alcuni esistono normalmente e hanno la struttura di un vaso normale, come l'anastomosi. Altri si sviluppano nuovamente dalle anastomosi e acquisiscono una struttura speciale.

Per capire la circolazione collateraleè necessario conoscere quelle anastomosi che collegano i sistemi di vari vasi, attraverso le quali si stabilisce il flusso sanguigno collaterale in caso di lesioni vascolari, legature durante le operazioni e blocco (trombosi ed embolia).

Anastomosi tra rami di grandi autostrade arteriose, fornendo le parti principali del corpo (aorta, arterie carotidi, succlavia, iliaca, ecc.) e rappresentando, per così dire, sistemi vascolari separati, sono detti intersistemici. Le anastomosi tra i rami di una grande strada arteriosa, limitata ai limiti della sua ramificazione, sono dette intrasistemiche. Queste anastomosi sono già state notate nel corso della presentazione delle arterie.

Ci sono anastomosi tra le arterie e le vene intraorgano più sottili - anastomosi artero-venose. Attraverso di loro, il sangue scorre bypassando il letto microcircolatorio quando trabocca e, quindi, forma un percorso collaterale che collega direttamente le arterie e le vene, bypassando i capillari.

Inoltre, partecipano al circolo collaterale le arterie sottili e le vene che accompagnano i vasi principali nei fasci neurovascolari e costituiscono il cosiddetto letto arterioso e venoso perivascolare e perinervoso.

anastomosi, oltre al loro significato pratico, sono espressione dell'unità del sistema arterioso, che, per comodità di studio, dividiamo artificialmente in parti separate.

COLLATERALI VASCOLARI(lat. collateralis lateralis) - vie di flusso sanguigno laterali o rotonde che bypassano il vaso principale, funzionanti in caso di cessazione o difficoltà nel flusso sanguigno in esso, fornendo la circolazione sanguigna sia nel sistema arterioso che venoso. Ci sono A. e nel sistema linfatico (vedi). Di solito è accettato designare come circolazione del sangue collaterale attraverso navi dello stesso tipo, Krom corrisponde a navi con la scanalatura del sangue interrotta. Pertanto, quando un'arteria viene legata, la circolazione collaterale si sviluppa lungo le anastomosi arteriose e quando una vena viene compressa, si sviluppa lungo altre vene.

In condizioni normali di vita dell'organismo, le anastomosi funzionano nel sistema vascolare, collegando i rami di una grande arteria o gli affluenti di una grande vena. A violazione di una scanalatura del sangue nelle navi principali principali oi loro rami A. acquisire un significato speciale, compensativo. Dopo il blocco o la compressione di arterie e vene ad alcuni patol, processi, dopo il bendaggio o l'escissione di vasi sanguigni durante l'operazione, e anche a malformazioni congenite dei vasi sanguigni A. o si sviluppano da anastomosi esistenti (preesistenti), o si formano di nuovo.

L'inizio di ampi studi sperimentali sulla circolazione sanguigna rotatoria fu posto in Russia da N. I. Pirogov (1832). Successivamente sono stati sviluppati da S.P. Kolomnin, V.A. Oppel e dalla sua scuola, V.N. T occhiali e la sua scuola. V.N. Tonkov ha creato la dottrina della plasticità dei vasi sanguigni, inclusa l'idea di fiziol, il ruolo di K. page. e sulla partecipazione del sistema nervoso al processo del loro sviluppo. Un grande contributo allo studio di A. nel sistema venoso è stato introdotto dalla scuola di V.N. Shevkunenko. Sono anche note le opere di autori stranieri - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta nel 1845 descriveva lo sviluppo di nuove navi tra le estremità di una strada interrotta (“collaterali diretti”) o tra i suoi rami più prossimi all'interruzione (“collaterali indiretti”).

Secondo la posizione, K. si distingue con. Extraorganico e intraorganico. L'extraorganico collega rami di grandi arterie o affluenti di grandi vene all'interno del bacino della ramificazione di un dato vaso (pagine C. intrasistemica) o trasferisce sangue da rami o affluenti di altri vasi (pagine C. intersistemica). Quindi, all'interno del bacino dell'arteria carotide esterna, intrasistemico A. sono formati dai composti dei suoi vari rami; intersistema K. con. sono formati dalle anastomosi di questi rami con rami dai sistemi dell'arteria succlavia e dell'arteria carotide interna. Potente sviluppo di arterioso intersistemico A. può fornire un normale apporto di sangue al corpo per decenni di vita anche con coartazione congenita dell'aorta (vedi). Un esempio di intersistema K. con. all'interno del sistema venoso ci sono vasi che si sviluppano da anastomosi porto-cavali (vedi) nell'ombelico (caput medusae) con cirrosi epatica.

Inorganico A. formato da vasi di muscoli, pelle, ossa e periostio, pareti di organi cavi e parenchimali, vasa vasorum, vasa nervorum.

Fonte di sviluppo A. è presente anche un ampio letto accessorio perivascolare, costituito da piccole arterie e vene poste accanto ai corrispondenti vasi più grandi.

Gli strati di una parete dei vasi sanguigni che si trasformano in K. pagina si sottopongono a una riorganizzazione difficile. Si ha rottura delle membrane elastiche della parete con conseguenti fenomeni riparativi. Questo processo interessa tutti e tre i gusci della parete del vaso e raggiunge uno sviluppo ottimale entro la fine del primo mese dopo l'inizio dello sviluppo A.

Uno dei tipi di formazione della circolazione collaterale in condizioni di patologia è la formazione di aderenze con neoplasie dei vasi in esse. Attraverso questi vasi vengono stabilite connessioni tra i vasi di tessuti e organi saldati tra loro.

Tra le ragioni dello sviluppo di A. dopo l'intervento chirurgico, prima di tutto, è stato chiamato un aumento della pressione sopra il sito di legatura della nave. Yu Kongeym (1878) attribuiva importanza agli impulsi nervosi che si verificano durante e dopo l'operazione di legatura della nave. B. A. Dolgo-Saburov ha stabilito che qualsiasi intervento chirurgico su una nave che causa disturbi locali del flusso sanguigno è accompagnato da lesioni al suo complesso apparato nervoso. Questo mobilita i meccanismi compensatori del sistema cardiovascolare e la regolazione nervosa delle sue funzioni. Con l'ostruzione acuta dell'arteria principale, l'espansione dei vasi collaterali dipende non solo da fattori emodinamici, ma è anche associata a un meccanismo neuro-riflesso: una diminuzione del tono della parete vascolare.

Nelle condizioni hron, patol, processo, a difficoltà sviluppando lentamente di una scanalatura del sangue in decadimenti dell'arteria principale condizioni più favorevoli per sviluppo graduale A.

La formazione della neonata To. page, secondo Reykhert (S. Reichert), giunge sostanzialmente al termine in termini di 3-4 settimane. fino a 60-70 giorni dopo la cessazione del flusso sanguigno attraverso il vaso principale. In futuro, c'è un processo di "selezione" delle principali deviazioni che prendono la parte principale nell'afflusso di sangue dell'area anemica. Ben sviluppato preesistente A. può fornire sufficiente afflusso di sangue già dal momento dell'interruzione del vaso principale. Molti corpi sono capaci di funzionare anche prima dell'avvicinarsi del momento di sviluppo ottimale A. pagina. In questi casi funkts, la restituzione di tessuti viene molto prima della formazione di pagine A. morfologicamente espresse, evidentemente, a scapito di strade di riserva di microcircolazione. Vero criterio di funkts, sufficienza della pagina K. sviluppata. gli indicatori fiziol, una condizione di tessuti e la loro struttura nelle condizioni di circolazione sanguigna rotonda dovrebbero servire. L'efficienza della circolazione collaterale dipende dai seguenti fattori: 1) volume (diametro) dei vasi collaterali, i collaterali nell'area delle arterie sono più efficaci delle anastomosi precapillari; 2) la natura del processo di otturazione nel tronco vascolare principale e la velocità di insorgenza dell'otturazione; dopo la legatura della nave, la circolazione collaterale si forma più completamente che dopo la trombosi, a causa del fatto che grandi rami della nave possono essere otturati contemporaneamente durante la formazione di un trombo; alla graduale otturazione A. avere tempo per svilupparsi; 3) funkts, stati dei tessuti, cioè il loro bisogno di ossigeno, a seconda dell'intensità dei processi metabolici (sufficienza della circolazione collaterale a riposo dell'organo e insufficienza durante l'esercizio); 4) lo stato generale della circolazione sanguigna (indicatori del volume minuto della pressione arteriosa).

Circolazione collaterale in caso di danno e legatura delle arterie principali

Nella pratica chirurgica, soprattutto in ambito chirurgico, il problema dell'irrorazione sanguigna collaterale si incontra più spesso con lesioni agli arti con danno alle loro arterie principali e, a seguito di tali lesioni, aneurismi traumatici, nei casi in cui il l'imposizione di una sutura vascolare è impossibile e diventa necessario spegnere il vaso principale legandolo. In caso di lesioni e aneurismi traumatici delle arterie che forniscono gli organi interni, la legatura del vaso principale viene solitamente utilizzata insieme alla rimozione dell'organo corrispondente (p. es., milza, rene) e non si pone la questione del suo afflusso di sangue collaterale affatto. Un posto speciale è occupato dal problema della circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria carotide (vedi sotto).

Il destino di un'estremità, l'arteria principale un taglio è spento, definisce possibilità di rifornimento di sangue attraverso A. pagina - preesistente o neogenic. La formazione e il funzionamento dell'uno o dell'altro migliorano l'afflusso di sangue così tanto che può manifestarsi come un ripristino del polso mancante alla periferia dell'arto. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii ha ripetutamente sottolineato che i funkts, il restauro di K. s. considerevolmente avanza termini morfol, le trasformazioni di collaterali quindi a prima cancrena ischemica di un'estremità possono essere prevenute solo a causa di funzione di A preesistente. Classificandoli, R. Leriche distingue, insieme al "primo piano" della circolazione sanguigna dell'arto (il vaso principale stesso), il "secondo piano" - grandi anastomosi anatomicamente definite tra i rami del vaso principale e i rami del vaso secondario, il cosiddetto. Extraorganico A. (sull'arto superiore è l'arteria trasversale della scapola, su quello inferiore è l'arteria sciatica) e il “terzo piano” sono anastomosi di vasi molto piccole e molto numerose nello spessore dei muscoli (intraorganic C. s .), collegando il sistema dell'arteria principale con il sistema delle arterie secondarie (Fig. uno). Larghezza di banda K. con. Il "secondo piano" per ogni persona è approssimativamente costante: è ampio con un tipo lasco di ramificazione delle arterie e spesso insufficiente con il tipo principale. La pervietà delle navi del "terzo piano" dipende dalle loro funzioni, condizioni e nello stesso soggetto può fluttuare bruscamente, il loro throughput minimo, secondo H. Burdenko et al., Si riferisce al massimo come 1:4. Sono loro che fungono da percorso principale e più costante del flusso sanguigno collaterale e, con una funzione inalterata, di regola, compensano l'assenza del flusso sanguigno principale. Fanno eccezione i casi in cui l'arteria principale ha sofferto dove l'arto non presenta grosse masse muscolari e, quindi, il “terzo piano” di circolazione sanguigna è anatomicamente insufficiente. Questo vale soprattutto per l'arteria poplitea. Funkts, insufficienza A. Il "terzo piano" può essere causato da una serie di motivi: un'estesa lesione muscolare, la loro separazione e compressione da un grande ematoma, un processo infiammatorio diffuso, vasospasmo dell'arto colpito. Quest'ultimo si verifica spesso in risposta a irritazioni provenienti dai tessuti danneggiati, e in particolare dalle estremità del vaso principale danneggiate o trattenute nella legatura. La stessa diminuzione della pressione sanguigna alla periferia dell'arto, l'arteria principale tagliata, può causare vasospasmo - la loro "contrattura adattativa". Ma la cancrena ischemica dell'arto si sviluppa talvolta anche con una buona funzione dei collaterali in connessione con i fenomeni descritti da V. A. Oppel, il cosiddetto. drenaggio venoso: se la vena di accompagnamento funziona normalmente con un'arteria ostruita, allora il sangue proveniente dalla pagina K. può entrare nel sistema venoso senza raggiungere le arterie distali dell'arto (Fig. 2, a). Per prevenire il drenaggio venoso, la vena omonima viene legata (Fig. 2b). Inoltre, fattori come un'abbondante perdita di sangue (soprattutto dall'estremità periferica del vaso principale danneggiato), disturbi emodinamici causati da shock e raffreddamento generale prolungato influiscono negativamente sull'afflusso di sangue collaterale.

Valutazione della sufficienza K. con. necessario per pianificare il volume dell'operazione imminente: sutura vascolare, legatura di un vaso sanguigno o amputazione. Nei casi di emergenza, quando un esame approfondito è impossibile, i criteri, ma non assolutamente affidabili, sono il colore del tegumento dell'arto e la sua temperatura. Per un giudizio affidabile sullo stato del flusso sanguigno collaterale, i test di Korotkov e Moshkovich vengono eseguiti prima dell'operazione, sulla base della misurazione della pressione capillare; Il test di Henle (il grado di sanguinamento quando la pelle del piede o della mano viene puntata), produce capillaroscopia (vedi), oscillografia (vedi) e diagnostica radioisotopica (vedi). I dati più accurati si ottengono mediante angiografia (vedi). Un metodo semplice ed affidabile è il test di fatica: se, con la pressione del dito sull'arteria alla radice dell'arto, il paziente riesce a muovere il piede o la mano per più di 2-2,5 minuti, i collaterali sono sufficienti (test di Rusanov). La presenza di fenomeni di drenaggio venoso può essere stabilita solo durante l'operazione per gonfiare la vena bloccata in assenza di sanguinamento dall'estremità periferica dell'arteria - un segno abbastanza convincente, ma non permanente.

Modi per affrontare l'insufficienza A. suddivisi in quelli eseguiti prima dell'operazione, eseguiti durante l'operazione e applicati dopo di essa. Nel periodo preoperatorio, la formazione dei collaterali (vedi), il blocco della novocaina del caso o della conduzione, la somministrazione intra-arteriosa dello 0,25-0,5% della soluzione di novocaina con antispastici, la somministrazione endovenosa di reopoliglucina sono della massima importanza.

Sul tavolo operatorio, se è necessario legare il vaso principale, la cui pervietà non può essere ripristinata, applicare la trasfusione di sangue nell'estremità periferica dell'arteria spenta, che elimina la contrattura adattativa dei vasi. Questo è stato proposto per la prima volta da L. Ya. Leifer durante la Grande Guerra Patriottica (1945). Successivamente, sia nell'esperimento che nella clinica, il metodo è stato confermato da numerosi ricercatori sovietici. Si è scoperto che l'iniezione intra-arteriosa di sangue nell'estremità periferica dell'arteria legata (contemporaneamente alla compensazione per la perdita totale di sangue) cambia significativamente l'emodinamica della circolazione collaterale: aumenta la pressione sistolica e, soprattutto, del polso. Tutto ciò contribuisce al fatto che in alcuni pazienti, anche dopo la legatura di vasi principali così grandi come l'arteria ascellare, l'arteria poplitea, appare un impulso collaterale. Questa raccomandazione ha trovato applicazione in numerose cliniche del paese. Per la prevenzione di uno spasmo postoperatorio A. possibilmente una resezione più estesa dell'arteria legata, si raccomanda la desimpatizzazione della sua estremità centrale nel sito di resezione, che interrompe gli impulsi vasospastici centrifughi. Allo stesso scopo, S. A. Rusanov ha proposto di integrare la resezione con una dissezione circolare dell'avventizia dell'estremità centrale dell'arteria vicino alla legatura. La legatura della vena omonima secondo Oppel (creazione di "ridotta circolazione sanguigna") è un modo affidabile per affrontare il drenaggio venoso. Indicazioni per queste tecniche chirurgiche e la loro tecnica - vedi Legatura dei vasi sanguigni.

Per combattere l'insufficienza postoperatoria K. page, causata da vasospasmo, viene mostrato un caso di blocco della novocaina (vedi), blocco perirenale secondo Vishnevsky, anestesia epidurale a lungo termine secondo Dogliotti, in particolare il blocco dei gangli simpatici lombari e per la parte superiore arto - il nodo stellato. Se il blocco ha dato solo un effetto temporaneo, dovrebbe essere applicata una simpatectomia lombare (o cervicale) (vedi). La relazione tra ischemia postoperatoria e drenaggio venoso non rilevato durante l'intervento chirurgico può essere stabilita solo mediante angiografia; in questo caso, la legatura della vena secondo Oppel (l'intervento è semplice e meno traumatico) dovrebbe essere eseguita in aggiunta nel periodo postoperatorio. Tutte queste misure attive sono promettenti se l'ischemia degli arti non è causata da insufficienza A. a causa della vasta distruzione dei tessuti molli o della loro grave infezione. Se l'ischemia dell'arto è causata da questi fattori, è necessario, senza perdere tempo, amputare l'arto.

Il trattamento conservativo dell'insufficienza circolatoria collaterale si riduce al raffreddamento dosato dell'arto (rendendo i tessuti più resistenti all'ipossia), alle massicce trasfusioni di sangue, all'uso di antispastici, di agenti cardiaci e vascolari.

Nel tardo periodo postoperatorio, con un'insufficienza di afflusso di sangue relativa (che non porta a cancrena), può sorgere il problema della chirurgia ricostruttiva, delle protesi del vaso principale legato (vedi Vasi sanguigni, operazioni) o della creazione di collaterali artificiali (vedi Bypass sangue navi).

In caso di danno e legatura dell'arteria carotide comune, l'afflusso di sangue al cervello può essere fornito solo da collaterali del "piano secondario" - anastomosi con la tiroide e altre arterie di media grandezza del collo, principalmente (e quando la carotide interna viene spenta esclusivamente) le arterie vertebrali e l'arteria carotide interna del lato opposto, attraverso collaterali che si trovano alla base del cervello - circolo willis (arterioso) - circolo arterioso. Se la sufficienza di questi collaterali non è stabilita in anticipo da studi radiometrici e angiografici, la legatura dell'arteria carotide comune o interna, che generalmente minaccia di gravi complicanze cerebrali, diventa particolarmente rischiosa.

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- gradiente pressorio sopra e sotto la porzione ristretta del vaso;

- accumulo nella zona ischemica di sostanze biologicamente attive con effetto vasodilatatore (adenosina, acetilcolina, Pg, chinine, ecc.);

- attivazione di influenze parasimpatiche locali (contribuendo all'espansione delle arteriole collaterali);

- un alto grado di sviluppo della rete vascolare (collaterali) nell'organo o nel tessuto interessato.

Organi e tessuti, a seconda del grado di sviluppo dei vasi arteriosi e delle anastomosi tra di loro, sono divisi in tre gruppi:

- con collaterali assolutamente sufficienti: muscoli scheletrici, mesentere intestinale, polmoni. In essi, il lume totale dei vasi collaterali è uguale o maggiore del diametro dell'arteria principale. A questo proposito, la cessazione del flusso sanguigno attraverso di essa non provoca una grave ischemia tissutale nella regione dell'afflusso di sangue a questa arteria;

- con collaterali assolutamente insufficienti: miocardio, reni, cervello, milza. In questi organi, il lume totale dei vasi collaterali è molto inferiore al diametro dell'arteria principale. A questo proposito, la sua occlusione porta a grave ischemia o infarto tissutale.

- con collaterali relativamente sufficienti (o, che è lo stesso: con relativamente insufficienti): le pareti dell'intestino, dello stomaco, della vescica, della pelle, delle ghiandole surrenali. In essi, il lume totale dei vasi collaterali è solo leggermente inferiore al diametro dell'arteria principale.L'occlusione di un grande tronco arterioso in questi organi è accompagnata da un grado maggiore o minore della loro ischemia.

Stasi: una forma tipica dei disturbi circolatori regionali, caratterizzata da un significativo rallentamento o cessazione del flusso sanguigno e/o linfatico nei vasi di un organo o tessuto.

Cos'è la circolazione collaterale

Cos'è la circolazione collaterale? Perché molti medici e professori si concentrano sull'importante significato pratico di questo tipo di flusso sanguigno? Il blocco delle vene può portare a un blocco completo del movimento del sangue attraverso i vasi, quindi il corpo inizia a cercare attivamente la possibilità di fornire tessuto liquido attraverso vie laterali. Questo processo è chiamato circolazione collaterale.

Le caratteristiche fisiologiche del corpo consentono di irrorare il sangue attraverso i vasi, che si trovano parallelamente a quelli principali. Tali sistemi hanno un nome in medicina - collaterali, che dal greco viene tradotto come "rotatoria". Questa funzione consente eventuali cambiamenti patologici, lesioni, interventi chirurgici per garantire l'afflusso di sangue ininterrotto a tutti gli organi e tessuti.

Tipologie di circolazione delle garanzie

Nel corpo umano, la circolazione collaterale può avere 3 tipi:

Assoluto o sufficiente. In questo caso, la quantità di collaterali che si apriranno lentamente è uguale o vicina alle arterie principali del vaso principale. Tali vasi laterali sostituiscono perfettamente quelli patologicamente alterati. La circolazione collaterale assoluta è ben sviluppata nell'intestino, nei polmoni e in tutti i gruppi muscolari.
Relativo o insufficiente. Tali collaterali si trovano nella pelle, nello stomaco e nell'intestino e nella vescica. Si aprono più lentamente del lume di un vaso patologicamente alterato.
Insufficiente. Tali collaterali non sono in grado di sostituire completamente il vaso principale e consentire al sangue di funzionare completamente nel corpo. Collaterali insufficienti si trovano nel cervello e nel cuore, nella milza e nei reni.

Come mostra la pratica medica, lo sviluppo della circolazione collaterale dipende da diversi fattori:

caratteristiche individuali della struttura del sistema vascolare;
il tempo durante il quale si è verificato il blocco delle vene principali;
l'età del paziente.

Dovrebbe essere chiaro che la circolazione collaterale è meglio sviluppata e sostituisce le vene principali in giovane età.

Come viene valutata la sostituzione della nave principale con una garanzia?

Se al paziente sono stati diagnosticati gravi cambiamenti nelle arterie e nelle vene principali dell'arto, il medico valuta l'adeguatezza dello sviluppo della circolazione collaterale.

Per dare una valutazione corretta e accurata, lo specialista considera:

processi metabolici e loro intensità nell'arto;
opzioni di trattamento (chirurgia, farmaci ed esercizio fisico);
la possibilità di un pieno sviluppo di percorsi di nuova formazione per il pieno funzionamento di tutti gli organi e sistemi.

Anche la posizione della nave interessata è importante. Sarà meglio produrre flusso sanguigno ad un angolo acuto di scarico dei rami del sistema circolatorio. Se scegli un angolo ottuso, l'emodinamica dei vasi sarà difficile.

Numerose osservazioni mediche hanno dimostrato che per aprire completamente i collaterali è necessario bloccare lo spasmo riflesso nelle terminazioni nervose. Un tale processo può apparire, poiché quando una legatura viene applicata a un'arteria, si verifica un'irritazione delle fibre semantiche nervose. Gli spasmi possono bloccare la piena divulgazione del collaterale, quindi tali pazienti subiscono un blocco della novocaina dei nodi simpatici.

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Circolazione delle garanzie

Il ruolo ei tipi di circolazione delle garanzie

Il termine circolazione collaterale implica il flusso di sangue attraverso i rami laterali alle parti periferiche degli arti dopo che il lume del tronco principale (principale) è stato bloccato. Il flusso sanguigno collaterale è un importante meccanismo funzionale del corpo, dovuto alla flessibilità dei vasi sanguigni ed è responsabile dell'afflusso di sangue ininterrotto a tessuti e organi, aiutando a sopravvivere all'infarto del miocardio.

Il ruolo della circolazione collaterale

In effetti, la circolazione collaterale è un flusso sanguigno laterale circolare, che viene effettuato attraverso i vasi laterali. In condizioni fisiologiche, si verifica quando il normale flusso sanguigno è difficile o in condizioni patologiche: lesioni, blocco, legatura dei vasi sanguigni durante l'intervento chirurgico.

I più grandi, che assumono il ruolo di un'arteria spenta subito dopo il blocco, sono chiamati collaterali anatomici o anteriori.

Gruppi e tipi

A seconda della localizzazione delle anastomosi intervascolari, i collaterali precedenti sono suddivisi nei seguenti gruppi:

Intrasistemico: brevi percorsi di circolazione sanguigna rotatoria, cioè collaterali che collegano i vasi del pool di grandi arterie.
Intersistema - rotatorie o lunghi percorsi che collegano tra loro piscine di navi diverse.

La circolazione delle garanzie è suddivisa in tipi:

Connessioni intraorganiche - connessioni intervascolari all'interno di un organo separato, tra i vasi dei muscoli e le pareti degli organi cavi.
Connessioni extraorganiche - connessioni tra i rami delle arterie che alimentano l'uno o l'altro organo o parte del corpo, nonché tra grandi vene.

I seguenti fattori influenzano la forza dell'afflusso di sangue collaterale: l'angolo di origine dal tronco principale; diametro di rami arteriosi; stato funzionale delle navi; caratteristiche anatomiche del ramo antecedente laterale; il numero dei rami laterali e il tipo della loro ramificazione. Un punto importante per il flusso sanguigno volumetrico è lo stato dei collaterali: rilassato o spasmodico. Il potenziale funzionale dei collaterali determina la resistenza periferica regionale e l'emodinamica regionale generale.

Sviluppo anatomico dei collaterali

I collaterali possono esistere sia in condizioni normali che ri-svilupparsi durante la formazione delle anastomosi. Pertanto, un'interruzione del normale afflusso di sangue causata da qualche ostruzione al flusso sanguigno in una nave attiva bypass circolatori esistenti e quindi iniziano a svilupparsi nuovi collaterali. Ciò porta al fatto che il sangue bypassa con successo le aree in cui la pervietà vascolare è compromessa e viene ripristinata la ridotta circolazione sanguigna.

Le garanzie possono essere suddivise nei seguenti gruppi:

sufficientemente sviluppati, caratterizzati da un ampio sviluppo, il diametro dei loro vasi è uguale al diametro dell'arteria principale. Anche il completo blocco dell'arteria principale ha scarso effetto sulla circolazione sanguigna di tale area, poiché le anastomosi sostituiscono completamente la diminuzione del flusso sanguigno;
quelli insufficientemente sviluppati si trovano negli organi in cui le arterie intraorgano interagiscono poco l'una con l'altra. Di solito sono chiamati anello. Il diametro dei loro vasi è molto più piccolo del diametro dell'arteria principale.
quelli relativamente sviluppati compensano parzialmente la ridotta circolazione sanguigna nell'area ischemica.

Diagnostica

Per diagnosticare la circolazione collaterale, prima di tutto, è necessario tenere conto della velocità dei processi metabolici negli arti. Conoscendo questo indicatore e influenzandolo con competenza con l'aiuto di metodi fisici, farmacologici e chirurgici, è possibile mantenere la vitalità di un organo o di un arto e stimolare lo sviluppo di percorsi di flusso sanguigno appena formati. Per fare ciò, è necessario ridurre il consumo di ossigeno e sostanze nutritive da parte dei tessuti del sangue, oppure attivare la circolazione collaterale.

Flusso sanguigno di tipo collaterale che cos'è

Anche l'anatomia clinica e topografica sta studiando una questione così importante come la circolazione collaterale. La circolazione collaterale (rotonda) esiste in condizioni fisiologiche con difficoltà temporanee nel flusso sanguigno attraverso l'arteria principale (ad esempio, quando i vasi sono compressi nei luoghi di movimento, il più delle volte nelle articolazioni). In condizioni fisiologiche, la circolazione collaterale avviene attraverso i vasi esistenti che corrono paralleli a quelli principali. Questi vasi sono chiamati collaterali (ad esempio, a. collateralis ulnaris superior, ecc.), da cui il nome del flusso sanguigno è "circolazione collaterale".

Il flusso sanguigno collaterale può verificarsi anche in condizioni patologiche - con blocco (-occlusione), restringimento parziale (stenosi), danno e legatura dei vasi sanguigni. Se il flusso sanguigno attraverso i vasi principali è difficile o si interrompe, il sangue scorre lungo le anastomosi fino ai rami laterali più vicini, che si espandono, diventano tortuosi e si collegano gradualmente (anastomosi) con i collaterali esistenti.

Pertanto, i collaterali esistono anche in condizioni normali e possono svilupparsi nuovamente in presenza di anastomosi. Di conseguenza, in un disturbo della normale circolazione causato da un'ostruzione nel percorso del flusso sanguigno in un dato vaso, i percorsi sanguigni di bypass esistenti, i collaterali, vengono prima attivati e quindi se ne sviluppano di nuovi. Di conseguenza, il sangue bypassa l'area con ridotta pervietà della nave e viene ripristinata la circolazione sanguigna distale a quest'area.

Per comprendere la circolazione collaterale, è necessario conoscere quelle anastomosi che collegano i sistemi dei vari vasi, attraverso le quali si instaura il flusso sanguigno collaterale in caso di lesione e legatura o nello sviluppo di un processo patologico che porta al blocco del vaso ( trombosi ed embolia).

Sono chiamate anastomosi tra i rami di grandi arterie stradali che riforniscono le parti principali del corpo (aorta, arterie carotidi, succlavie, arterie iliache, ecc.) E che rappresentano, per così dire, sistemi vascolari separati intersistema. Le anastomosi tra i rami di una grande strada arteriosa, limitata ai limiti della sua ramificazione, sono dette intrasistemiche.

Non meno importanti sono le anastomosi tra i sistemi di vene grandi, come la vena cava inferiore e superiore, e la vena porta. Molta attenzione è dedicata allo studio delle anastomosi che collegano queste vene (anastomosi cavo-cavale, porto-cavale) nell'anatomia clinica e topografica.

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Scanner ad ultrasuoni, doppler: ecografia doppler degli arti inferiori

Ecografo portatile con color e power doppler

Dopplerografia ecografica degli arti inferiori

(Capitolo selezionato dalla Guida didattica e metodologica "CLINICAL DOPPLEROGRAPHY OF OCCLUSIVE LESIONS OF THE BRAIN AND LIMB ARTERIES". E.B. Kuperberg (a cura di) A.E. Gaidashev et al.)

1. Caratteristiche anatomiche - fisiologiche della struttura del sistema delle arterie degli arti inferiori

L'arteria iliaca interna (IIA) fornisce sangue agli organi pelvici, al perineo, ai genitali e ai muscoli glutei.

L'arteria iliaca esterna (IIA) fornisce sangue all'articolazione dell'anca e alla testa del femore. L'immediata continuazione dell'IFA è l'arteria femorale (BA), che si dirama dall'IFA a livello del terzo medio del legamento inguinale.

Il ramo più grande dell'AD è l'arteria femorale profonda (GAB). Svolge un ruolo importante nell'afflusso di sangue ai muscoli della coscia.

La continuazione di BA è l'arteria poplitea (PclA), che inizia 3-4 cm sopra l'epicondilo mediale del femore e termina a livello del collo del perone. La lunghezza di PklA è di circa cm.

Fig.82. Schema della struttura del sistema arterioso degli arti superiori e inferiori.

L'arteria tibiale anteriore, essendosi separata dal popliteo, corre lungo il bordo inferiore del muscolo popliteo fino allo spazio formato da esso con il collo della fibula dall'esterno e il muscolo tibiale posteriore dal basso.

Distale al PTA si trova nel terzo medio della gamba tra il lungo estensore del pollice e il muscolo tibiale anteriore. Sul piede, l'RTA continua nell'arteria dorsale del piede (ramo terminale dell'RTA).

L'arteria tibiale posteriore è una continuazione diretta di PclA. Dietro il malleolo mediale, a metà strada tra il suo bordo posteriore e il bordo mediale del tendine d'Achille, passa alla base del piede. Dal PTA nel terzo medio della gamba, parte l'arteria peroneale, che fornisce sangue ai muscoli della gamba.

Pertanto, la fonte diretta di afflusso di sangue all'arto inferiore è l'LCA, che passa nel legamento femorale al di sotto del legamento pupartito, e tre vasi forniscono l'afflusso di sangue alla parte inferiore della gamba, di cui due (PTA e PTA) forniscono sangue al piede (fig. 82).

Circolazione collaterale nelle lesioni delle arterie degli arti inferiori

Lesioni occlusive di vari segmenti del sistema arterioso degli arti inferiori, così come qualsiasi altro sistema arterioso, portano allo sviluppo di una circolazione collaterale compensatoria. I prerequisiti anatomici per il suo sviluppo sono stabiliti nella struttura stessa della rete arteriosa dell'arto inferiore. Esistono anastomosi intrasistemica, cioè anastomosi che collegano i rami di una grande arteria e intersistemica, cioè anastomosi tra i rami di diversi vasi.

In caso di danno all'LCA in qualsiasi area fino al livello dell'origine dei suoi due rami - l'epigastrico inferiore e il profondo, che circonda l'ileo, l'afflusso di sangue collaterale viene effettuato attraverso anastomosi intersistemiche tra i rami di queste arterie e il VCA ( ileo-lombare, otturatore, gluteo superficiale e profondo) (Fig. 83).

Fig.83. Occlusione della LCA destra con riempimento della BA tramite collaterali.

Quando BA è interessato, i rami dell'HBA si anastomizzano ampiamente con i rami prossimali di PclA e costituiscono la deviazione più importante (Fig. 84).

Quando il PCLA è interessato, si formano le anastomosi intersistemiche più importanti tra i suoi rami e l'RTA (rete dell'articolazione del ginocchio). Inoltre, i rami PCLA al gruppo muscolare della gamba posteriore e i suoi rami all'articolazione del ginocchio formano una ricca rete collaterale con i rami del GBA. Tuttavia, gli overflow collaterali nel sistema PCLA non compensano completamente la circolazione sanguigna come nel sistema BA, poiché la compensazione collaterale in qualsiasi sistema vascolare con lesioni distali è sempre meno efficace rispetto a quelli prossimali (Fig. 85).

Fig.84. Occlusione della BA destra nel terzo medio con overflow collaterale attraverso i rami della GAB (a) e riempimento dell'arteria poplitea (b).

Fig.85. Lesione distale delle arterie delle gambe con scarso compenso collaterale.

La stessa regola è rispettata dal risarcimento collaterale in caso di danno alle arterie tibiali. I rami terminali del PTA e PTA sono ampiamente anastomizzati attraverso l'arco planetario sul piede. Nel piede, la superficie dorsale è irrorata di sangue dai rami terminali dell'anteriore, e la superficie plantare dai rami delle arterie tibiali posteriori, tra di loro sono presenti numerose arterie perforanti che forniscono la necessaria compensazione per la circolazione sanguigna in caso di danno a una delle arterie tibiali. Tuttavia, il coinvolgimento distale dei rami PclA spesso porta a una grave ischemia difficile da trattare.

La gravità dell'ischemia dell'arto inferiore è determinata, da un lato, dal livello di occlusione (maggiore è il livello di occlusione, più il circolo è completamente collaterale) e, dall'altro, dal grado di sviluppo del circolo collaterale a livello stesso livello di danno.

2. Metodo di esame delle arterie degli arti inferiori

L'esame dei pazienti mediante ultrasuoni viene effettuato utilizzando sensori con frequenze di 8 MHz (rami PTA e ZTA) e 4 MHz (BA e PclA).

La tecnica di esame delle arterie degli arti inferiori può essere suddivisa in due fasi. La prima fase è la localizzazione del flusso sanguigno in punti standard con l'ottenimento di informazioni sulla sua natura, la seconda fase è la misurazione della pressione arteriosa regionale con la registrazione degli indici di pressione.

Posizione in punti standard

Quasi l'intera lunghezza delle arterie degli arti inferiori è difficile da localizzare a causa della grande profondità dell'occorrenza. Ci sono diverse proiezioni di punti di pulsazione vascolare, dove la posizione del flusso sanguigno è facilmente accessibile (Fig. 86).

Questi includono:

il primo punto nella proiezione del triangolo di Scarpov, un dito trasversale medialmente al centro del legamento pupart (punto dell'arteria iliaca esterna); il secondo punto nella regione della fossa poplitea nella proiezione di PclA; il terzo punto è localizzato nella fossa formata anteriormente dal malleolo mediale e posteriormente dal tendine d'Achille (ATA);
il quarto punto nella parte posteriore del piede lungo la linea tra la prima e la seconda falange (ramo terminale della PTA).

Fig.86. Punti di localizzazione standard e dopplerogrammi delle arterie degli arti inferiori.

La localizzazione del flusso sanguigno negli ultimi due punti può talvolta presentare qualche difficoltà a causa della variabilità nel corso delle arterie del piede e della caviglia.

Quando si localizzano le arterie degli arti inferiori, i dopplerogrammi hanno normalmente una curva trifase che caratterizza il normale flusso sanguigno principale (Fig. 87).

Fig.87. Dopplerogramma del flusso sanguigno principale.

Il primo picco alto appuntito anterogrado caratterizza la sistole (picco sistolico), il secondo piccolo picco retrogrado si verifica nella diastole a causa del flusso sanguigno retrogrado verso il cuore fino alla chiusura della valvola aortica, il terzo piccolo picco anterogrado si verifica alla fine della diastole ed è spiegato da il verificarsi di un debole flusso sanguigno anterogrado dopo il riflesso del sangue dai lembi della valvola aortica.

In presenza di stenosi sopra o in sede, di norma, si determina un flusso sanguigno principale alterato, caratterizzato da un'ampiezza bifase del segnale Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerogramma del flusso sanguigno principale cambiato.

Il picco sistolico è più piatto, la sua base è espansa, il picco retrogrado può non essere pronunciato, ma comunque molto spesso presente, non c'è un terzo picco anterogrado.

Al di sotto del livello di occlusione arteriosa si registra un tipo collaterale di Dopplerogramma, caratterizzato da una significativa variazione del picco sistolico e dall'assenza sia del picco retrogrado che del secondo picco anterogrado. Questo tipo di curva può essere definita monofasica (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerogramma del flusso sanguigno collaterale.

Misurazione della pressione regionale

Il valore della pressione sistolica arteriosa, come indicatore integrale, è determinato dalla somma dell'energia potenziale e cinetica posseduta dalla massa di sangue che si muove in una determinata area del sistema vascolare. La misurazione della pressione sistolica arteriosa mediante ultrasuoni è, in sostanza, la registrazione del primo suono di Korotkoff, quando la pressione creata dalla cuffia pneumatica diventa inferiore alla pressione arteriosa in questa sezione dell'arteria in modo da avere un flusso sanguigno minimo.

Per misurare la pressione regionale nei singoli segmenti delle arterie dell'arto inferiore, è necessario disporre di polsini pneumatici, essenzialmente gli stessi che per misurare la pressione sanguigna sul braccio. Prima di iniziare la misurazione, viene determinata la pressione sanguigna nell'arteria brachiale, quindi in quattro punti nel sistema arterioso dell'arto inferiore (Fig. 90).

La disposizione standard del bracciale è la seguente:

il primo polsino viene applicato a livello del terzo superiore della coscia; il secondo - nel terzo inferiore della coscia; il terzo - a livello del terzo superiore della parte inferiore della gamba;
il quarto - a livello del terzo inferiore della gamba;

Fig.90. Disposizione standard dei polsini pneumatici.

L'essenza della misurazione della pressione regionale è registrare il primo tono di Korotkoff con il gonfiaggio sequenziale dei polsini:

la prima cuffia è progettata per determinare la pressione sistolica nella BA prossimale; il secondo - nella BA distale; il terzo - in PklA;
il quarto - nelle arterie della parte inferiore della gamba.

Quando si registra la pressione sanguigna a tutti i livelli degli arti inferiori, è conveniente localizzare il flusso sanguigno nel terzo o quarto punto. L'aspetto del flusso sanguigno, registrato dal sensore con una graduale diminuzione della pressione dell'aria nel bracciale, è il momento di fissazione della pressione sanguigna sistolica a livello della sua applicazione.

In presenza di stenosi o occlusione emodinamicamente significativa dell'arteria, la pressione sanguigna diminuisce a seconda del grado di stenosi e, in caso di occlusione, il grado della sua diminuzione è determinato dalla gravità dello sviluppo della circolazione collaterale. La pressione sanguigna nelle gambe è normalmente superiore a quella degli arti superiori di circa000000.

Il valore topico della misurazione della pressione sanguigna nelle gambe è determinato dalla misurazione sequenziale di questo indicatore su ciascuno dei segmenti arteriosi. Il confronto delle cifre della pressione sanguigna fornisce un'idea sufficiente dello stato dell'emodinamica nell'arto.

Una maggiore oggettivazione della misura è facilitata dal calcolo della cd. indici, cioè indicatori relativi. Il più comunemente utilizzato è l'indice di pressione della caviglia (LIP), calcolato come rapporto tra la pressione sistolica arteriosa nell'RTA e/o nella PTA e questo indicatore nell'arteria brachiale:

Ad esempio, la pressione sanguigna alla caviglia è 140 mm Hg e all'arteria brachiale mm Hg, quindi LID = 140/110 = 1,27.

Con un gradiente di pressione arteriosa accettabile nelle arterie brachiali (fino a 20 mm Hg), la PA viene rilevata secondo un indicatore più alto e con una lesione emodinamicamente significativa di entrambe le arterie succlavie, il valore della LID diminuisce. In questo caso, diventano più importanti le cifre assolute della pressione arteriosa e i suoi gradienti tra i singoli segmenti vascolari.

Il LID normale è compreso tra 1,0 e 1,5 a qualsiasi livello.

La fluttuazione massima del LID dal bracciale superiore a quello inferiore non è superiore a 0,2-0,25 in una direzione o nell'altra. Un LID inferiore a 1,0 indica una lesione arteriosa prossimale o in corrispondenza del sito di misurazione.

Lo schema di esame delle arterie degli arti inferiori

Il paziente è in posizione supina (ad eccezione dell'esame PCLA, che si trova quando il paziente è in posizione prona).

Il primo passo è misurare la pressione sanguigna in entrambi gli arti superiori.

La seconda fase consiste nella localizzazione sequenziale dei punti standard con la ricezione e la registrazione dei dopplerogrammi di LVA, BA, PTA e PTA.

Va notato la necessità di utilizzare un gel di contatto, soprattutto quando si individua l'arteria dorsale del piede, dove è presente uno strato di grasso sottocutaneo piuttosto sottile, e la posizione senza creare una sorta di "cuscino" dal gel può essere difficile.

La frequenza del sensore a ultrasuoni dipende dall'arteria da localizzare: quando si localizzano le arterie iliache e femorali esterne, si consiglia di utilizzare un sensore con una frequenza di 4-5 MHz, quando si localizzano PTA e PTA più piccoli - con una frequenza di 8 -10 MHz. L'installazione del sensore deve essere tale che il flusso sanguigno arterioso sia diretto verso di esso.

Per la terza fase dello studio, le cuffie pneumatiche vengono applicate alle aree standard dell'arto inferiore (vedere la sezione precedente). Per misurare la pressione sanguigna (con successiva conversione in LID) in LPA e BA, la registrazione può essere eseguita in 3 o 4 punti del piede, quando si misura la pressione sanguigna nelle arterie della parte inferiore della gamba, in sequenza sia in 3 che in 4 punti. La misurazione della pressione sanguigna a ciascun livello viene eseguita tre volte, seguita dalla selezione del valore massimo.

3. Criteri diagnostici per lesioni occlusive delle arterie degli arti inferiori

Quando si diagnostica una lesione occlusiva delle arterie degli arti inferiori mediante ultrasuoni, la natura del flusso sanguigno con la posizione diretta delle arterie e la pressione sanguigna regionale hanno lo stesso ruolo. Solo una valutazione cumulativa di entrambi i criteri consente di effettuare una diagnosi accurata. Tuttavia, la natura del flusso sanguigno (magistrale o collaterale) è ancora un criterio più informativo, poiché con un livello di circolazione collaterale ben sviluppato, i valori LID possono essere piuttosto elevati e fuorvianti per quanto riguarda il danno al segmento arterioso.

Lesione isolata dei singoli segmenti della rete arteriosa dell'arto inferiore

Con stenosi moderatamente grave che non raggiunge la significatività emodinamica (dal 50 al 75%), il flusso sanguigno in questo segmento arterioso ha un carattere magistrale alterato, prossimale e distale (ad esempio, per BA, il segmento prossimale è LCA, il segmento distale è PclA), la natura del flusso sanguigno è magistrale, i valori LID non cambiano in tutto il sistema arterioso dell'arto inferiore.

Occlusione dell'aorta terminale

In caso di occlusione dell'aorta terminale, il flusso sanguigno collaterale viene registrato in tutte le posizioni standard su entrambi gli arti. Sul primo bracciale, la LID è ridotta di oltre 0,2-0,3, sui restanti polsini, le fluttuazioni LID non sono superiori a 0,2 (Fig. 91).

È possibile differenziare il livello di lesione aortica solo mediante angiografia e in base ai dati di scansione duplex.

Fig.91. Occlusione dell'aorta addominale a livello dell'origine delle arterie renali.

Occlusione isolata dell'arteria iliaca esterna

In caso di occlusione LUA, il flusso sanguigno collaterale viene registrato in posizioni standard. Sul primo bracciale il LID è ridotto di oltre 0,2-0,3, sui restanti polsini le fluttuazioni del LID non sono superiori a 0,2 (Fig. 92).

Occlusione isolata dell'arteria femorale

in combinazione con la sconfitta di GAB

In caso di occlusione BA in combinazione con la lesione del GAB, viene registrato il flusso sanguigno principale al primo punto e quello collaterale al resto. Sul primo bracciale il LID si riduce in modo più significativo per l'esclusione dal compenso collaterale del GAB (il LID può diminuire di oltre 0,4-0,5), sui restanti braccialetti le fluttuazioni del LID non sono superiori a 0,2 ( Fig. 93).

Occlusione isolata dell'arteria femorale sotto l'uscita del GAB

Quando il BA è occluso al di sotto del livello di scarico del GAB (prossimale o terzo medio), il flusso sanguigno principale viene registrato nel primo punto e il flusso sanguigno collaterale viene registrato nel resto, così come con l'occlusione del BA e GAB, ma la diminuzione della LID potrebbe non essere significativa come nel caso precedente e la diagnosi differenziale con una lesione isolata, NPA viene eseguita in base alla natura del flusso sanguigno al primo punto (Fig. 94).

Fig.94. Occlusione isolata della BA nel terzo medio o distale

In caso di occlusione del terzo medio o distale della BA al primo punto - il flusso sanguigno principale, al resto - di tipo collaterale, mentre il LID sul primo bracciale non viene modificato, sul secondo si riduce di più di 0,2-0,3, sul resto - le fluttuazioni nel LID non sono superiori a 0,2 (Fig. .95).

Fig.95. Occlusione isolata PklA

Quando la PclA è occlusa, nel primo punto viene registrato il flusso sanguigno principale, nel resto viene registrato il flusso sanguigno collaterale, mentre il LID sul primo e sul secondo bracciale non viene modificato, sul terzo viene ridotto di oltre 0,3-0,5, sul quarto bracciale il coperchio è approssimativamente lo stesso del terzo (Fig. .96).

Occlusione isolata delle arterie della gamba

Quando le arterie della parte inferiore della gamba sono interessate, il flusso sanguigno non viene modificato nel primo e nel secondo punto standard, nel terzo e nel quarto punto il flusso sanguigno è collaterale. L'indice di pressione della caviglia non cambia sul primo, secondo e terzo bracciale e diminuisce bruscamente sul quarto bracciale di 0,5-0,7, fino al valore dell'indice di 0,1-0,2 (Fig. 97).

Lesione combinata di segmenti della rete arteriosa dell'arto inferiore

Più difficile è l'interpretazione dei dati in caso di danno combinato alla rete arteriosa dell'arto inferiore.

Prima di tutto, viene determinata una brusca diminuzione della LID (più di 0,2-0,3) al di sotto del livello di ciascuna delle lesioni.

In secondo luogo, una sorta di "somma" delle stenosi è possibile in tandem (doppie) lesioni emodinamicamente significative (ad esempio, LAA e BA), mentre il flusso sanguigno collaterale può essere registrato nel segmento più distale, indicando l'occlusione. Pertanto, è necessario analizzare attentamente i dati ottenuti tenendo conto di entrambi i criteri.

Occlusione LCA in combinazione con BA e malattia periferica

In caso di occlusione LAD in combinazione con BA e lesione periferica, il flusso sanguigno collaterale viene registrato in posizioni standard. Sul primo bracciale il LID si riduce di oltre 0,2-0,3; sul secondo bracciale anche il LID diminuisce di oltre 0,2-0,3 rispetto al primo bracciale. Sul terzo bracciale la differenza di LID rispetto al secondo non è superiore a 0,2, sul quarto bracciale la differenza di LID viene nuovamente registrata superiore a 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Occlusione della BA nel terzo medio in combinazione con una lesione del canale periferico

In caso di occlusione BA nel terzo medio in combinazione con danno al canale periferico, il flusso sanguigno principale viene determinato nel primo punto e il flusso sanguigno collaterale viene determinato a tutti gli altri livelli con un gradiente significativo tra il primo e il secondo bracciale, sul terzo bracciale la diminuzione di LID rispetto al secondo è insignificante, e sempre sul quarto bracciale si ha una diminuzione significativa di LID fino a 0,1-0,2 (Fig. 99).

Occlusione PclA in combinazione con lesione periferica

In caso di occlusione PclA in combinazione con danno al letto periferico, la natura del flusso sanguigno non è stata modificata al primo punto standard; al secondo, terzo e quarto punto, il flusso sanguigno era collaterale. L'indice di pressione della caviglia non cambia sul primo e sul secondo polsino e diminuisce bruscamente sul terzo e sul quarto polsino di 0,5-0,7 fino al valore dell'indice di 0,1-0,2.

Raramente, ma contemporaneamente a PklA, non entrambi, ma uno dei suoi rami sono interessati. In questo caso, un'ulteriore lesione di questo ramo (ZTA o PTA) può essere determinata mediante misurazione separata del LID su ciascuno dei rami in 3 e 4 punti (Fig. 100).

Pertanto, con lesioni combinate delle arterie dell'arto inferiore, sono possibili varie opzioni, tuttavia un'attenta osservanza del protocollo di studio aiuterà ad evitare possibili errori nella diagnosi.

Inoltre, il compito di una diagnosi più accurata è svolto dal sistema diagnostico esperto automatizzato per la determinazione della patologia delle arterie degli arti inferiori "EDISSON", che consente, sulla base di indicatori oggettivi del gradiente di pressione, di determinare il livello di danno a queste arterie.

4. Indicazioni per il trattamento chirurgico

Indicazioni per la ricostruzione dei segmenti aorto-iliaco, aorto-femorale, ileo-femorale e femoro-popliteo delle arterie degli arti inferiori

Le indicazioni per operazioni ricostruttive sulle arterie degli arti inferiori con lesioni delle zone aorto-femorali-poplitee sono ampiamente trattate nella letteratura nazionale ed estera e la loro presentazione dettagliata è inappropriata. Ma, probabilmente, i loro punti principali dovrebbero essere ricordati.

Sulla base di criteri clinici, emodinamici e arteriografici, sono state sviluppate le seguenti indicazioni per la ricostruzione:

Gradazione I: grave claudicatio intermittens in un individuo attivo, che incide negativamente sulla capacità di lavorare, l'incapacità di cambiare stile di vita con un'adeguata valutazione del rischio di intervento chirurgico da parte del paziente (ischemia cronica dello stadio n/estremità 2B-3, riduzione della qualità del vita del paziente);

In generale, le indicazioni per il trattamento chirurgico sono stabilite individualmente, a seconda dell'età, delle comorbidità e dello stile di vita del paziente. Quindi, l'ambulatorio della claudicatio intermittens anche dopo metri senza dolore a riposo e senza disturbi trofici non è ancora un'indicazione per l'intervento chirurgico se questa situazione non riduce la “qualità della vita” del paziente (ad esempio spostamenti prevalentemente in auto, opera). C'è anche una situazione direttamente opposta, quando la claudicatio intermittens attraverso i metri, ma tenendo conto della specialità del paziente (ad esempio, l'impiego nel campo del lavoro fisico pesante) lo rende disabile e dà indicazioni per la ricostruzione chirurgica. Tuttavia, in ogni caso, la ricostruzione chirurgica dovrebbe essere preceduta da un trattamento medico che comprenda, insieme ai farmaci vasoattivi e antipiastrinici, la disassuefazione dal fumo, una dieta ipocalorica anticolesterolo.

Gradazione II: dolore a riposo, non suscettibile di trattamento conservativo non chirurgico (ischemia cronica delle n / estremità del 3° stadio, psicoastenia);

Gradazione III: ulcera o cancrena non cicatrizzante, solitamente limitata alle dita dei piedi o al tallone, o entrambi. Il dolore ischemico a riposo e/o la necrosi tissutale, comprese le ulcere ischemiche o la cancrena fresca, sono indicazioni per l'intervento chirurgico se esistono condizioni anatomiche appropriate. L'età raramente funge da motivo di controindicazioni alla ricostruzione. Anche nei pazienti anziani, il TLBAP può essere eseguito insieme al trattamento medico se la ricostruzione chirurgica non è possibile a causa delle condizioni mediche del paziente.

Le indicazioni per il grado I sono per il miglioramento funzionale, i gradi II e III per il salvataggio dell'arto inferiore.

La frequenza delle lesioni aterosclerotiche delle arterie degli arti inferiori è diversa (Fig. 101). La causa più comune di ischemia cronica è la sconfitta delle zone femoro-poplitea (50%) e aorto-iliaca (24%).

I tipi di operazioni utilizzate per il trattamento chirurgico dell'ischemia cronica degli arti inferiori sono estremamente diversi. La maggior parte di loro sono i cosiddetti. operazioni di shunt, il cui significato principale è la creazione di uno shunt di bypass (bypass) tra le sezioni invariate del letto vascolare sopra e sotto la zona della lesione arteriosa.

Fig.101. La frequenza delle lesioni aterosclerotiche delle arterie degli arti inferiori.

1- aorto-iliaco, 2- femorale-popliteo, 3- tibiale,

4 - ileo-femorale, 5 - zona poplitea.

A seconda della frequenza dei danni alle arterie degli arti inferiori, le operazioni più comunemente eseguite sono il bypass femoropopliteo (Fig. 102) e la biforcazione aortofemorale (Fig. 103a) o il bypass unilaterale (Fig. 103b). Molto meno frequentemente vengono eseguite altre operazioni di rivascolarizzazione diretta e indiretta delle arterie degli arti inferiori.

Fig.102. Schema del funzionamento del bypass femorale-popliteo.

B Fig.103. Biforcazione aorto-femorale (a) e unilaterale (b)

Angioplastica transluminale con palloncino delle arterie degli arti inferiori

Come tutti i metodi di cura delle malattie vascolari, le indicazioni per l'uso del TLBAP si basano su criteri clinici e morfologici. Naturalmente, il TLBAP è indicato solo per i pazienti "sintomatici", cioè per quelli in cui il danno al letto arterioso degli arti inferiori è accompagnato dallo sviluppo di sintomi di ischemia di varia gravità - dalla claudicatio intermittente allo sviluppo dell'arto cancrena. Allo stesso tempo, se per la ricostruzione chirurgica (vedi sezione precedente) le indicazioni sono rigorosamente definite solo per l'ischemia grave, e in caso di claudicatio intermittente, il problema viene risolto individualmente, allora per TLBAP le indicazioni cliniche possono essere presentate in modo molto più ampio a causa al minor rischio di complicanze e mortalità.

Anche le complicanze gravi nel trattamento chirurgico sono molto rare, ma tuttavia il rischio di complicanze nel TLBAP, subordinate a tutte le condizioni della procedura e alle indicazioni correttamente stabilite, è ancora più basso. Pertanto, le indicazioni cliniche per TLBAP non dovrebbero includere solo pazienti con ischemia critica degli arti inferiori (dolore a riposo o ulcere ischemiche arteriose, cancrena incipiente), ma anche pazienti con claudicatio intermittente che riduce la qualità della vita.

Indicazioni anatomiche per TLBAP: ideale:

breve stenosi dell'aorta addominale (Fig. 104); stenosi breve che coinvolge la biforcazione dell'aorta compresi gli orifizi delle arterie iliache comuni; breve stenosi dell'arteria iliaca e breve occlusione dell'arteria iliaca (Fig. 105); stenosi corta singola o multipla dell'arteria femorale superficiale (Fig. 106a) o sua occlusione inferiore a 15 cm (Fig. 106b);
breve stenosi dell'arteria poplitea (Fig. 107).

Fig.104. Angiogramma di stenosi arteriosa.

Fig.105. Angiogramma di stenosi aortica addominale iliaca (freccia).

B Fig.106a. Angiogrammi di stenosi (a) e occlusione (b) di BA prima e dopo TLBAP.

Fig.107. Angiogramma di stenosi dell'arteria poplitea.

Alcune tipologie di lesioni possono essere sottoposte anche a TLBAP, ma con efficacia inferiore rispetto al gruppo dei pazienti “ideali”:

stenosi prolungata dell'arteria iliaca comune;
brevi stenosi dei rami dell'arteria poplitea al di sotto dell'articolazione del ginocchio.

Tuttavia, le stenosi LAD prolungate e le stenosi aortiche addominali prolungate non circolari possono essere indicate per TLBAP se ci sono gravi controindicazioni per la ricostruzione chirurgica, anche se va sottolineato ancora una volta che l'efficacia dei periodi immediati ea lungo termine può essere ridotta.

Le controindicazioni si basano su considerazioni anatomiche, tuttavia, devono sempre essere valutate alla luce del rischio di LTBP in relazione a procedure alternative (trattamento chirurgico o medico).

Le seguenti situazioni possono essere accompagnate da una bassa efficacia e, soprattutto, da un alto rischio di complicanze con TLBAP:

occlusione prolungata dell'arteria iliaca con la sua tortuosità; occlusione dell'arteria iliaca, ma che può essere clinicamente e/o angiograficamente sospettata di trombosi;
la presenza di aneurismi, in particolare delle arterie iliache e renali.

In alcuni casi (occlusione relativamente recente) può essere efficace una terapia trombolitica mirata, il cui uso è consigliabile prima del TLBAP.

In presenza di depositi di calcio nel sito della stenosi, il TLBAP può essere rischioso a causa di una possibile dissezione o rottura dell'arteria. Tuttavia, l'uso dell'aterotomia transluminale ha ampliato le possibilità del metodo e lo ha reso fattibile anche in queste situazioni.

Un aspetto importante dell'uso del TLBAP è la possibilità di combinare questo metodo con il trattamento chirurgico, tra cui:

TLBAP di stenosi dell'arteria iliaca prima del bypass femoropopliteo o di altre procedure distali; restenosi TLBAP;
TLBAP di shunt esistenti, ma con un lume filiforme stretto di quest'ultimo.

Pertanto, TLBAP può essere utilizzato sia come alternativa alla chirurgia, sia come ausilio a questo tipo di trattamento, oppure può essere utilizzato prima o dopo l'intervento chirurgico in un gruppo selettivo di pazienti.

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Circolazione delle garanzie

Il ruolo ei tipi di circolazione delle garanzie

Il termine circolazione collaterale implica il flusso di sangue attraverso i rami laterali alle parti periferiche degli arti dopo che il lume del tronco principale (principale) è stato bloccato.

Il flusso sanguigno collaterale è un importante meccanismo funzionale del corpo, dovuto alla flessibilità dei vasi sanguigni ed è responsabile dell'afflusso di sangue ininterrotto a tessuti e organi, aiutando a sopravvivere all'infarto del miocardio.

Il ruolo della circolazione collaterale

I più grandi, che assumono il ruolo di un'arteria spenta subito dopo il blocco, sono chiamati collaterali anatomici o anteriori.

Gruppi e tipi

A seconda della localizzazione delle anastomosi intervascolari, i collaterali precedenti sono suddivisi nei seguenti gruppi:

Intrasistemico: brevi percorsi di circolazione sanguigna rotatoria, cioè collaterali che collegano i vasi del pool di grandi arterie.
Intersistema - rotatorie o lunghi percorsi che collegano tra loro piscine di navi diverse.

La circolazione delle garanzie è suddivisa in tipi:

Connessioni intraorganiche - connessioni intervascolari all'interno di un organo separato, tra i vasi dei muscoli e le pareti degli organi cavi.
Connessioni extraorganiche - connessioni tra i rami delle arterie che alimentano l'uno o l'altro organo o parte del corpo, nonché tra grandi vene.

Sviluppo anatomico dei collaterali

Le garanzie possono essere suddivise nei seguenti gruppi:

sufficientemente sviluppati, caratterizzati da un ampio sviluppo, il diametro dei loro vasi è uguale al diametro dell'arteria principale. Anche il completo blocco dell'arteria principale ha scarso effetto sulla circolazione sanguigna di tale area, poiché le anastomosi sostituiscono completamente la diminuzione del flusso sanguigno;
quelli insufficientemente sviluppati si trovano negli organi in cui le arterie intraorgano interagiscono poco l'una con l'altra. Di solito sono chiamati anello. Il diametro dei loro vasi è molto più piccolo del diametro dell'arteria principale.
quelli relativamente sviluppati compensano parzialmente la ridotta circolazione sanguigna nell'area ischemica.

Diagnostica

Cos'è la circolazione collaterale

Tipologie di circolazione delle garanzie

Nel corpo umano, la circolazione collaterale può avere 3 tipi:

Assoluto o sufficiente. In questo caso, la quantità di collaterali che si apriranno lentamente è uguale o vicina alle arterie principali del vaso principale. Tali vasi laterali sostituiscono perfettamente quelli patologicamente alterati. La circolazione collaterale assoluta è ben sviluppata nell'intestino, nei polmoni e in tutti i gruppi muscolari.
Relativo o insufficiente. Tali collaterali si trovano nella pelle, nello stomaco e nell'intestino e nella vescica. Si aprono più lentamente del lume di un vaso patologicamente alterato.
Insufficiente. Tali collaterali non sono in grado di sostituire completamente il vaso principale e consentire al sangue di funzionare completamente nel corpo. Collaterali insufficienti si trovano nel cervello e nel cuore, nella milza e nei reni.

Come mostra la pratica medica, lo sviluppo della circolazione collaterale dipende da diversi fattori:

caratteristiche individuali della struttura del sistema vascolare;
il tempo durante il quale si è verificato il blocco delle vene principali;
l'età del paziente.

Dovrebbe essere chiaro che la circolazione collaterale è meglio sviluppata e sostituisce le vene principali in giovane età.

Come viene valutata la sostituzione della nave principale con una garanzia?

Se al paziente sono stati diagnosticati gravi cambiamenti nelle arterie e nelle vene principali dell'arto, il medico valuta l'adeguatezza dello sviluppo della circolazione collaterale.

Per dare una valutazione corretta e accurata, lo specialista considera:

processi metabolici e loro intensità nell'arto;
opzioni di trattamento (chirurgia, farmaci ed esercizio fisico);
la possibilità di un pieno sviluppo di percorsi di nuova formazione per il pieno funzionamento di tutti gli organi e sistemi.

La sindrome coronarica acuta è la fase acuta dell'IHD. L'aterosclerosi alla base della CHD non è un processo stabile e lineare. Per l'aterosclerosi delle arterie coronarie, è caratteristico un cambiamento nelle fasi di un decorso stabile e un'esacerbazione della malattia.

IHD - mancata corrispondenza del flusso sanguigno coronarico alle esigenze metaboliche del miocardio, ad es. il volume di consumo di ossigeno del miocardio (PMO2).

In alcuni casi, il quadro clinico della malattia coronarica cronica stabile è dovuto a sintomi e segni di disfunzione ventricolare sinistra. Questa condizione è indicata come cardiomiopatia ischemica. La cardiomiopatia ischemica è la forma più comune di insufficienza cardiaca nei paesi sviluppati, raggiungendo un livello compreso tra 2/3 e 3/4 dei casi di dil.

Circolazione coronarica collaterale

Reti di piccoli rami-anastomosi collegano internamente le principali arterie coronarie (CA) e fungono da precursori della circolazione collaterale, che fornisce perfusione miocardica, nonostante il grave restringimento prossimale delle arterie coronarie (CA) di origine aterosclerotica.

I dotti collaterali possono essere invisibili nei pazienti con arterie coronarie (CA) normali e lievemente danneggiate a causa del loro piccolo (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% stenosi) nei dotti dell'anastomosi si verifica ▲P in relazione alle aree distali ipoperfuse.

La ▲P transstenotica favorisce il flusso sanguigno attraverso i vasi anastomotici, che si dilatano progressivamente fino a diventare visibili come vasi collaterali.

I dotti collaterali visibili derivano o dall'arteria coronaria controlaterale o dall'arteria coronarica laterale situata sullo stesso lato, attraverso i dotti collaterali intracoronarici, o attraverso i canali ponte, che sono serpentini dall'arteria coronaria prossimale all'arteria coronaria distale al occlusione.

Questi collaterali possono fornire fino al 50% del flusso sanguigno coronarico anterogrado nell'occlusione totale cronica e possono essere coinvolti nella creazione di aree "protettive" di perfusione miocardica che non sviluppano ischemia miocardica durante i periodi di maggiore richiesta di ossigeno. Il coinvolgimento dei canali collaterali può verificarsi rapidamente nei pazienti che sviluppano OHM ST a causa di un'occlusione inaspettata da trombosi.

Altri fattori che determinano lo sviluppo dei collaterali includono la condizione delle arterie che forniscono i collaterali, le dimensioni e la resistenza vascolare del segmento distale alla stenosi.

La qualità del flusso collaterale può essere classificata utilizzando i criteri di Rentrop, inclusi grado 0 (nessun riempimento), grado 1 (riempimento di piccoli rami laterali), grado 2 (riempimento epicardico parziale dell'arteria coronaria occlusa) o grado 3 (riempimento epicardico completo dell'arteria coronaria occlusa arteria coronaria).

(A) Un ramo di Kygel ha origine dall'arteria coronaria destra prossimale e continua al ramo discendente posteriore distale dell'arteria coronaria destra (freccia).

(B) Collaterali a ponte (freccia) che collegano le porzioni prossimale e distale dell'arteria coronaria destra.

(B) "Microduct" nell'arteria discendente anteriore centrale sinistra (freccia).

(D) Il collaterale di Viessen va dall'arteria coronaria destra prossimale all'arteria discendente anteriore sinistra (freccia).

Circolazione coronarica collaterale

Quindi da cosa dipende il corso di IHD?

La ragione principale per lo sviluppo e la progressione della malattia coronarica è la sconfitta delle arterie coronarie del cuore da parte dell'aterosclerosi. Una diminuzione del lume dell'arteria coronaria del 50% può già essere clinicamente manifestata da attacchi di angina. Una diminuzione del lume del 75% o più dà i sintomi classici: la comparsa di attacchi di angina durante o dopo lo stress fisico ed emotivo e una probabilità abbastanza alta di sviluppare un infarto del miocardio.

Tuttavia, nel corpo umano, come oggetto biologico di ordine superiore, esiste un enorme potenziale di riserva, che è incluso in qualsiasi processo patologico. Nell'aterosclerosi stenosante delle arterie coronarie, il principale meccanismo di compensazione è la circolazione collaterale, che assume la funzione di afflusso di sangue al muscolo cardiaco nel bacino dell'arteria interessata.

Cos'è la circolazione collaterale?

L'ipotesi scientifica sulle capacità compensative del sistema vascolare nell'insufficienza coronarica ha quasi duecento anni di storia. Le prime informazioni sulla presenza di collaterali furono ottenute da A.Scarpa nel 1813, ma solo il lavoro di dissertazione del chirurgo e ricercatore russo N.I. Pirogov gettò le basi per la dottrina della circolazione collaterale. Tuttavia, un'intera epoca è passata dai numerosi studi patoanatomici effettuati alla moderna comprensione del meccanismo di sviluppo delle vie circolatorie collaterali.

Il letto coronarico, che assicura la vitalità del miocardio, è costituito dalle arterie coronarie sinistra e destra. Il bacino dell'arteria coronaria sinistra è rappresentato dalle arterie interventricolare anteriore, circonflessa e diagonale. Quando si tratta di aterosclerosi coronarica, nella maggior parte dei casi il processo stenotico si sviluppa qui, in una o più arterie.

Oltre alle grandi arterie principali nel cuore, ci sono formazioni vascolari - anastomosi coronariche che penetrano in tutti gli strati del miocardio e collegano le arterie tra loro Il diametro delle anastomosi coronariche è piccolo, da 40 a 1000 micron. In un cuore sano, sono in uno stato "dormiente", sono vasi sottosviluppati e il loro significato funzionale è piccolo. Ma non è difficile immaginare cosa accadrà a questi vasi quando il flusso sanguigno principale incontra un ostacolo lungo il suo percorso abituale. Da bambino, probabilmente, tutti amavano guardare il ruscello dopo la pioggia: vale la pena bloccarlo con un sasso o una scheggia, poiché l'acqua inizia subito a cercare nuovi passaggi, li rompe dove "sente" la minima pendenza, aggira l'ostacolo e ritorna al suo canale nativo. Si può dire che la diga abbia costretto il torrente a cercare le sue garanzie.

Di notevole importanza nel mantenimento della circolazione collaterale sono le anastomosi intramurali: vasi di Tebesius e spazi sinusoidali. Si trovano nel miocardio e si aprono nella cavità del cuore. Il ruolo dei vasi tebsiani e degli spazi sinusoidali come fonti di circolazione collaterale è stato recentemente approfondito in connessione con l'introduzione della rivascolarizzazione laser transmiocardica nella pratica clinica in pazienti con lesioni multiple del letto coronarico.

Ci sono anastomosi non cardiache: connessioni anatomiche delle arterie del cuore con le arterie del pericardio, del mediastino, del diaframma, dei bronchi. Per ogni persona, hanno la propria struttura unica, che spiega il livello individuale di protezione miocardica sotto vari effetti sul sistema cardiovascolare.

L'insufficienza congenita delle anastomosi coronariche può causare ischemia miocardica senza alterazioni visibili nelle principali arterie coronarie. Oltre alle anastomosi presenti nel cuore dalla nascita, si distinguono le connessioni collaterali, che si formano durante la comparsa e la progressione dell'aterosclerosi coronarica. Sono questi vasi arteriosi di nuova formazione che sono veri collaterali. Il destino di un paziente con malattia coronarica, il decorso e l'esito della malattia coronarica spesso dipendono dalla velocità della loro formazione e dalla vitalità funzionale.

L'occlusione acuta delle arterie coronarie (interruzione del flusso sanguigno a causa di trombosi, stenosi completa o spasmo) è accompagnata dalla comparsa di vie circolatorie collaterali nell'80% dei casi. Con un processo di stenosi che si sviluppa lentamente, nel 100% dei casi vengono rilevate vie indirette del flusso sanguigno. Ma per la prognosi della malattia, la questione dell'efficacia di questi bypass è molto importante.

Emodinamicamente significativi sono i collaterali che si estendono dalle arterie coronarie intatte e, in presenza di occlusione, si sviluppano sopra l'area stenotica. Tuttavia, in pratica, la formazione di collaterali al di sopra del sito stenotico si verifica solo nel 20-30% dei pazienti con malattia coronarica. In altri casi, si formano vie circolari di flusso sanguigno a livello dei rami distali (finali) delle arterie coronarie. Pertanto, nella maggior parte dei pazienti con IHD, la capacità del miocardio di resistere alle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie e di compensare lo stress fisico ed emotivo è dovuta all'adeguatezza dell'afflusso di sangue distale. I collaterali che si sviluppano nel processo di progressione a volte sono così efficaci che una persona sopporta carichi abbastanza grandi senza presumere la presenza di una lesione delle arterie coronarie. Questo spiega quei casi in cui un infarto del miocardio si sviluppa in una persona senza precedenti sintomi clinici di angina pectoris.

Questa breve e, forse, di non facile comprensione, rassegna delle caratteristiche anatomiche e funzionali dell'afflusso di sangue al muscolo cardiaco - il principale organo di "pompaggio" che assicura la vita dell'organismo - viene presentata all'attenzione dei lettori non da opportunità. Per resistere attivamente alla malattia coronarica, la malattia "numero uno" nelle tristi statistiche sulla mortalità, una certa consapevolezza medica e una disposizione assoluta di ogni persona è necessaria per una lunga lotta con un avversario così insidioso e forte come l'aterosclerosi. In precedenti numeri della rivista, sono stati presentati in dettaglio i metodi necessari per esaminare un potenziale paziente con malattia coronarica. Tuttavia, sembra opportuno ricordare che i maschi di età superiore ai 40 anni e le donne di età compresa tra 45 e 50 anni dovrebbero mostrare interesse e perseveranza nell'effettuare un esame cardiaco.

L'algoritmo è semplice, disponibile se lo si desidera e include i seguenti metodi diagnostici:

studio del metabolismo lipidico (determinazione di fattori di rischio come ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia - sono stati discussi in ZiU n. 11/2000);
studio del microcircolo, che consente con una metodica non invasiva di identificare i primi segni di danno al sistema cardiovascolare e valutare indirettamente lo stato dei collaterali. (Leggi questo in ZiU n. 12/2000.)
determinazione della riserva coronarica e rilevamento dei segni di ischemia miocardica durante l'esercizio. (I metodi di esame funzionale devono necessariamente prevedere un test ergometrico della bicicletta sotto controllo ECG)
esame ecocardiografico (valutazione dell'emodinamica intracardiaca, presenza di lesioni aterosclerotiche dell'aorta e del miocardio).

I risultati di un tale complesso diagnostico consentiranno, con un alto grado di certezza, di identificare la malattia coronarica e delineare le tattiche per un ulteriore esame e un trattamento tempestivo. Se si hanno già sintomi, forse non del tutto “intelligibili” sotto forma di dolore, fastidio o fastidio con localizzazione dietro lo sterno e irradiazione al collo, alla mandibola, al braccio sinistro, che possono essere associati a stress fisico ed emotivo; se nella tua famiglia i parenti più prossimi soffrono di malattia coronarica o ipercolesterolemia ereditaria, a qualsiasi età dovrebbe essere effettuato un esame cardiologico nel volume specificato.

Naturalmente, il metodo più affidabile per rilevare le lesioni del letto coronarico è l'angiografia coronarica. Consente di determinare il grado e l'entità delle lesioni aterosclerotiche delle arterie, valutare lo stato della circolazione collaterale e, soprattutto, delineare le tattiche di trattamento ottimali. Le indicazioni per questa procedura diagnostica sono determinate dal cardiologo in presenza di segni di malattia coronarica. Questo esame non è facilmente accessibile per i residenti bielorussi, viene effettuato solo in pochi centri specializzati a Minsk e Gomel. In una certa misura, questo spiega l'angiografia coronarica tardiva, in relazione alla quale, di norma, i pazienti con malattia coronarica con una classe "grave" di angina pectoris, che spesso hanno una storia di infarto miocardico, vengono inviati a rivascolarizzazione miocardica chirurgica nel nostro Paese, mentre nei Paesi occidentali Europa e USA, la coronarografia viene eseguita dopo il primo “attacco coronarico” documentato durante la cicloergometria. Tuttavia, la possibilità di angiografia coronarica nel nostro Paese è disponibile e, se indicata, dovrebbe essere eseguita in modo tempestivo.

L'arsenale di effetti terapeutici e tecnologie mediche nella moderna cardiologia bielorussa è sufficiente per fornire un'assistenza adeguata a un paziente con malattia coronarica. Questa è la cardiochirurgia classica - operazioni di bypass aortocorso sia in bypass cardiopolmonare che su un cuore "funzionante". Questa è una chirurgia cardiaca minimamente invasiva - dilatazione del palloncino (espansione) dell'area interessata dell'arteria coronaria con l'installazione di un dispositivo speciale - uno stent, per aumentare l'efficacia della procedura. Questa è la rivascolarizzazione miocardica laser transmiocardica, che è stata menzionata sopra. Si tratta di regimi di trattamento farmacologico che utilizzano la pentossifillina (trental, agapurina) e tecnologie non farmacologiche come la plasmaferesi selettiva e la terapia laser a infrarossi a bassa intensità. Sono le tecnologie di elezione nei pazienti che, per una serie di motivi, non possono sottoporsi a correzione chirurgica delle lesioni aterosclerotiche del letto coronarico.

Circolazione collaterale;

La legatura delle arterie può essere utilizzata non solo come un modo per fermare il sanguinamento da un vaso danneggiato, ma anche come metodo per prevenirlo prima di eseguire alcune operazioni complesse. Per la corretta esposizione dell'arteria ai fini della legatura in tutto, è necessario eseguire un accesso operatorio, che richiede la conoscenza delle linee di proiezione delle arterie. Va sottolineato in particolare che per tracciare la linea di proiezione dell'arteria, è preferibile utilizzare come guida le sporgenze ossee più facilmente definibili e non spostabili. L'uso dei contorni dei tessuti molli può portare a un errore, poiché con edema, sviluppo di un ematoma, aneurisma, la forma dell'arto, la posizione dei muscoli possono cambiare e la linea di proiezione non sarà corretta. Per esporre l'arteria, viene praticata un'incisione rigorosamente lungo la linea di proiezione, sezionando i tessuti a strati. Tale accesso è chiamato accesso diretto. Il suo utilizzo permette di avvicinarsi all'arteria nel modo più breve, riducendo i traumi chirurgici e i tempi di intervento. Tuttavia, in alcuni casi, l'uso dell'accesso diretto può portare a complicazioni. Per evitare complicazioni, viene praticata un'incisione per esporre le arterie un po' lontano dalla linea di proiezione. Tale accesso è chiamato rotonda. L'uso di un approccio rotatorio complica l'operazione, ma allo stesso tempo evita possibili complicazioni. Il metodo operativo per fermare l'emorragia legando l'arteria in tutto esclude l'isolamento dell'arteria dalla guaina del fascio neurovascolare e dalla sua legatura. Per evitare danni agli elementi del fascio neurovascolare, la novocaina viene prima introdotta nella sua vagina a scopo di "preparazione idraulica" e la vagina viene aperta utilizzando una sonda scanalata. Prima della legatura, l'arteria viene accuratamente isolata dal tessuto connettivo circostante.

Tuttavia, la legatura delle grandi arterie principali non solo interrompe il sanguinamento, ma riduce anche drasticamente il flusso sanguigno alle parti periferiche dell'arto, a volte la vitalità e la funzione della parte periferica dell'arto non sono significativamente compromesse, ma più spesso a causa dell'ischemia, si sviluppa la necrosi (cancrena) della parte distale dell'arto. In questo caso, la frequenza di sviluppo della cancrena dipende dal livello di legatura arteriosa e dalle condizioni anatomiche, dallo sviluppo della circolazione collaterale.

Con il termine circolazione collaterale si intende il flusso di sangue nelle parti periferiche dell'arto lungo i rami laterali e le loro anastomosi dopo la chiusura del lume del tronco principale (principale). I più grandi, che assumono la funzione dell'arteria spenta subito dopo la legatura o il blocco, sono indicati come i cosiddetti collaterali anatomici o preesistenti. In base alla localizzazione delle anastomosi intervascolari, i collaterali preesistenti possono essere suddivisi in diversi gruppi: i collaterali che collegano i vasi di un bacino di una grande arteria sono chiamati intrasistemici, o brevi percorsi di circolazione sanguigna rotatoria. I collaterali che collegano tra loro bacini di vasi diversi (arterie carotidi esterne ed interne, arteria brachiale con arterie dell'avambraccio, arterie femorali con arterie della parte inferiore della gamba) sono indicati come percorsi intersistemici o lunghi rotondi. Le connessioni intraorganiche includono connessioni tra vasi all'interno di un organo (tra le arterie dei lobi adiacenti del fegato). Extraorganico (tra i rami della propria arteria epatica nelle porte del fegato, comprese le arterie dello stomaco). I collaterali anatomici preesistenti dopo la legatura (o il blocco da parte di un trombo) del tronco arterioso principale assumono la funzione di condurre il sangue alle parti periferiche dell'arto (regione, organo). Allo stesso tempo, a seconda dello sviluppo anatomico e della sufficienza funzionale dei collaterali, si creano tre possibilità per ripristinare la circolazione sanguigna: le anastomosi sono sufficientemente larghe da garantire completamente l'afflusso di sangue ai tessuti, nonostante l'arresto dell'arteria principale; le anastomosi sono poco sviluppate, la circolazione sanguigna circolare non fornisce nutrimento alle sezioni periferiche, si verifica ischemia e quindi necrosi; ci sono anastomosi, ma il volume di sangue che scorre attraverso di esse verso la periferia è piccolo per un apporto di sangue completo, e quindi i collaterali di nuova formazione sono di particolare importanza. L'intensità del circolo collaterale dipende da una serie di fattori: dalle caratteristiche anatomiche dei rami laterali preesistenti, dal diametro dei rami arteriosi, dall'angolo della loro partenza dal tronco principale, dal numero dei rami laterali e dal tipo di ramificazione , nonché sullo stato funzionale delle navi (sul tono delle loro pareti). Per il flusso sanguigno volumetrico, è molto importante se i collaterali sono in uno stato spasmodico o, al contrario, in uno stato rilassato. È la funzionalità dei collaterali che determina l'emodinamica regionale in generale e l'entità della resistenza periferica regionale in particolare.

Per valutare la sufficienza della circolazione collaterale, è necessario tenere presente l'intensità dei processi metabolici nell'arto. Considerando questi fattori e influenzandoli con l'ausilio di metodiche chirurgiche, farmacologiche e fisiche, è possibile mantenere la vitalità di un arto o di un qualsiasi organo in caso di insufficienza funzionale di collaterali preesistenti e favorire lo sviluppo di vie di flusso sanguigno di nuova formazione . Ciò può essere ottenuto attivando la circolazione collaterale o riducendo l'assorbimento tissutale dei nutrienti e dell'ossigeno trasportati dal sangue. In primo luogo, nella scelta del sito per l'applicazione della legatura, devono essere prese in considerazione le caratteristiche anatomiche dei collaterali preesistenti. È necessario risparmiare il più possibile i grandi rami laterali esistenti e applicare una legatura il più possibile al di sotto del livello della loro partenza dal tronco principale. Di una certa importanza per il flusso sanguigno collaterale è l'angolo di partenza dei rami laterali dal tronco principale. Le migliori condizioni per il flusso sanguigno si creano con un angolo acuto di origine dei rami laterali, mentre un angolo ottuso di origine dei vasi laterali complica l'emodinamica a causa di un aumento della resistenza emodinamica. Quando si considerano le caratteristiche anatomiche dei collaterali preesistenti, è necessario tenere conto della diversa gravità delle anastomosi e delle condizioni per lo sviluppo di vie di flusso sanguigno di nuova formazione. Naturalmente, in quelle zone dove sono presenti molti muscoli ricchi di vascolari, ci sono anche le condizioni più favorevoli per il flusso sanguigno collaterale e le neoplasie dei collaterali. Va tenuto presente che quando si applica una legatura a un'arteria, si verifica un'irritazione delle fibre nervose simpatiche, che sono vasocostrittrici, e si verifica uno spasmo riflesso dei collaterali e il collegamento arteriolare del letto vascolare viene interrotto dal flusso sanguigno . Le fibre nervose simpatiche scorrono nella guaina esterna delle arterie. Per eliminare lo spasmo riflesso dei collaterali e massimizzare l'apertura delle arteriole, uno dei modi è attraversare la parete dell'arteria insieme alle fibre nervose simpatiche tra due legature. Si raccomanda anche la simpatectomia periarteriosa. Un effetto simile può essere ottenuto introducendo la novocaina nel tessuto periarterioso o bloccando i nodi simpatici con la novocaina.

Inoltre, quando l'arteria viene attraversata, a causa della divergenza delle sue estremità, gli angoli diretti e ottusi dei rami laterali vengono modificati in un angolo acuto più favorevole al flusso sanguigno, il che riduce la resistenza emodinamica e migliora la circolazione collaterale.

Circolazione collaterale

La circolazione collaterale è un importante adattamento funzionale del corpo, associato all'elevata plasticità dei vasi sanguigni e che garantisce un afflusso di sangue ininterrotto a organi e tessuti. Uno studio approfondito di esso, che è di grande importanza pratica, è associato al nome di V. N. Tonkov e alla sua scuola.

La circolazione collaterale si riferisce alla circolazione laterale del sangue attraverso i vasi laterali. Si verifica in condizioni fisiologiche con difficoltà temporanee nel flusso sanguigno (ad esempio, quando i vasi sono compressi nei luoghi di movimento, nelle articolazioni). Può anche verificarsi in condizioni patologiche - con blocco, lesioni, legatura dei vasi sanguigni durante le operazioni, ecc.

In condizioni fisiologiche, il flusso sanguigno rotatorio avviene lungo le anastomosi laterali, che corrono parallele a quelle principali. Questi vasi laterali sono chiamati collaterali (ad esempio, collateralis ulnaris, ecc.), Da qui il nome del flusso sanguigno - rotatoria o circolazione collaterale.

Se il flusso sanguigno attraverso i vasi principali è difficoltoso a causa del loro blocco, danneggiamento o legatura durante le operazioni, il sangue scorre attraverso le anastomosi fino ai vasi laterali più vicini, che si espandono e diventano tortuosi, la parete vascolare viene ricostruita a causa di alterazioni della muscolatura membrana e lo scheletro elastico, e si trasformano gradualmente in collaterali di struttura diversa dal normale.

Pertanto, i collaterali esistono in condizioni normali e possono svilupparsi nuovamente in presenza di anastomosi. Di conseguenza, in caso di un disturbo della normale circolazione causato da un'ostruzione nel percorso del flusso sanguigno in un dato vaso, le vie ematiche di bypass esistenti, i collaterali, vengono prima attivate e quindi se ne sviluppano di nuove. Di conseguenza, viene ripristinata la circolazione sanguigna ridotta. Il sistema nervoso gioca un ruolo importante in questo processo.

Da quanto sopra discende la necessità di definire chiaramente la differenza tra anastomosi e collaterali.

Anastomosi (anastomoo, greco - fornisco la bocca) - fistola - questo è un terzo vaso che collega gli altri due - un concetto anatomico.

Collateral (collateralis, lat. - laterale) è un vaso laterale che effettua un flusso sanguigno circolare; concetto - anatomico e fisiologico.

Le garanzie sono di due tipi. Alcuni esistono normalmente e hanno la struttura di un vaso normale, come l'anastomosi. Altri si sviluppano nuovamente dalle anastomosi e acquisiscono una struttura speciale.

Per comprendere la circolazione collaterale, è necessario conoscere quelle anastomosi che collegano i sistemi dei vari vasi, attraverso le quali si stabilisce il flusso sanguigno collaterale in caso di lesioni vascolari, legature durante le operazioni e blocco (trombosi ed embolia).

Le anastomosi tra i rami di grandi arterie stradali che riforniscono le parti principali del corpo (aorta, arterie carotidi, succlavia, iliaca, ecc.) E che rappresentano, per così dire, sistemi vascolari separati, sono dette intersistemiche. Le anastomosi tra i rami di una grande strada arteriosa, limitata ai limiti della sua ramificazione, sono dette intrasistemiche.

Queste anastomosi sono già state notate nel corso della presentazione delle arterie.

Ci sono anastomosi tra le più fini arterie e vene intraorgano - anastomosi artero-venose. Attraverso di loro, il sangue scorre bypassando il microcircolo quando trabocca e, quindi, forma un percorso collaterale che collega direttamente le arterie e le vene, bypassando i capillari.

Le anastomosi, oltre al loro significato pratico, sono espressione dell'unità del sistema arterioso, che, per comodità di studio, dividiamo artificialmente in parti separate.

Circolazione collaterale

Il termine circolazione collaterale si riferisce

flusso sanguigno alle parti periferiche dell'arto lungo il

rami di kovy e loro anastomosi dopo aver chiuso il lume principale

tronco della gamba (principale). I padroni di casa più grandi

assumere la funzione dell'arteria disabile subito dopo la legatura

o blocchi, fare riferimento al cosiddetto anatomico o

garanzie preesistenti. Fascicoli preesistenti

la localizzazione delle anastomosi intervascolari può essere suddivisa

versare in diversi gruppi: collaterali che si connettono tra

combattere i vasi del bacino di qualsiasi grande arteria, chiamata

intrasistemico, o cortocircuiti circolatori circolari

scheniya. I collaterali che collegano i bacini del

vasi (arterie carotidee esterne ed interne, brachiali

arterie con le arterie dell'avambraccio, femorale con le arterie della parte inferiore della gamba),

sono indicati come intersistemi, o lunghe, deviazioni. Verso l'interno

le connessioni riorgan includono le connessioni tra le navi

all'interno dell'organo (tra le arterie dei lobi adiacenti del fegato). Vneor-

gannye (tra i rami della propria arteria epatica nel portale

del fegato, compresi quelli con le arterie dello stomaco). Anatomico

garanzie preesistenti dopo la legatura (o il blocco)

trombo) del tronco arterioso principale principale con

assumere la funzione di condurre il sangue alla periferia

affari di un arto (regione, organo). Tuttavia, a seconda

sviluppo anatomico e sufficienza funzionale

laterali, vengono create tre possibilità per il ripristino del sangue

trattamento: le anastomosi sono abbastanza larghe da essere completamente

garantire l'afflusso di sangue ai tessuti, nonostante l'arresto del

arteria gistrale; le anastomosi sono sangue circolare poco sviluppato

il trattamento non fornisce nutrimento ai reparti periferici,

si verifica l'ischemia e quindi la necrosi; ci sono anastomosi, ma il volume

il sangue che scorre attraverso di loro alla periferia è piccolo per un pieno

afflusso di sangue, in relazione al quale sono di particolare importanza

collaterali di nuova costituzione. L'intensità della garanzia

la circolazione sanguigna dipende da una serie di fattori: dall'anatomico

caratteristiche dei rami laterali preesistenti, diametro

rami arteriosi, l'angolo della loro partenza dal tronco principale,

il numero dei rami laterali e il tipo di ramificazione, oltre che sul funzionale

lo stato delle navi, (dal tono delle loro pareti). Per volumetrico

th flusso sanguigno, è molto importante se i collaterali sono in spasmo

bagno o, al contrario, in uno stato rilassato. Esattamente

la funzionalità delle garanzie determina la regione

emodinamica complessiva e l'entità del peri-

in particolare la resistenza ferrica.

Valutare la sufficienza della circolazione collaterale

è necessario tenere presente l'intensità dei processi metabolici

nell'arto. Considerare questi fattori e influenzarli

attraverso interventi chirurgici, farmacologici e fisici

modi per mantenere la vitalità degli arti

o qualsiasi organo con insufficienza funzionale

garanzie preesistenti e promuovere lo sviluppo di nuove

vie emergenti del flusso sanguigno. Questo può essere ottenuto sia da

attivando la circolazione collaterale, o riducendo

assorbimento tissutale dei nutrienti nel sangue

e ossigeno. Innanzitutto le caratteristiche anatomiche pre-

le garanzie esistenti devono essere considerate nella scelta

siti di legatura. È necessario risparmiare il più possibile

crescere grandi rami laterali e applicare una legatura secondo

al di sotto del livello della loro partenza dal pozzo principale.

Di particolare importanza per il flusso sanguigno collaterale è

angolo di ramificazione dei rami laterali dal tronco principale. Migliore

le condizioni per il flusso sanguigno vengono create con un angolo acuto di scarico

rami laterali, mentre l'angolo ottuso di origine del laterale

vasi sanguigni complica l'emodinamica, a causa di un aumento dell'emodinamica

resistenza dinamica. Quando si considera anatomico

devono essere prese in considerazione le caratteristiche delle garanzie preesistenti

vari gradi di gravità delle anastomosi e delle condizioni

per lo sviluppo di nuove vie del flusso sanguigno. Naturalmente,

che in quelle aree dove ci sono molti muscoli ricchi di vascolari, ci sono

e le condizioni più favorevoli per le emorragie collaterali

ka e neoplasie dei collaterali. Bisogna tenerne conto

quando si applica una legatura a un'arteria, si verifica un'irritazione

fibre nervose simpatiche, che sono vasocostrittori

mi, e vi è uno spasmo riflesso di collaterali, e da

flusso sanguigno, il collegamento arteriolare del letto vascolare è disattivato.

Le fibre nervose simpatiche scorrono nella guaina esterna

arterie. Per eliminare lo spasmo riflesso di collaterali

e la massima divulgazione delle arteriole, uno dei modi è

Xia intersezione della parete dell'arteria insieme ai nervi simpatici

gestione della simpatectomia periarteriosa. simile

l'effetto può essere ottenuto introducendo novocaina nella periarteriosa

ny fibra o blocco della novocaina dei nodi simpatici.

Inoltre, quando si attraversa un'arteria a causa della divergenza

alle sue estremità c'è un cambiamento negli angoli diretti e ottusi dell'uscente

derivazione dei rami laterali ad un arresto più favorevole per il flusso sanguigno

angolo ry, che riduce la resistenza emodinamica e

contribuisce al miglioramento della circolazione delle garanzie.

È noto che lungo il suo percorso l'arteria principale emette numerosi rami laterali per fornire sangue ai tessuti circostanti e i rami laterali delle regioni vicine sono solitamente collegati da anastomosi.

In caso di legatura dell'arteria principale, il sangue lungo i rami laterali della sezione prossimale, dove si crea un'alta pressione, a causa delle anastomosi, verrà trasferito ai rami laterali dell'arteria distale, percorrendoli retrogrado rispetto alla principale tronco e poi nella solita direzione.

Così si formano gli archi collaterali di bypass, in cui si distinguono: il ginocchio adduttore, il ramo di collegamento e il ginocchio abduttore.

ginocchio adduttore sono i rami laterali dell'arteria prossimale;

ginocchio che rapisce- rami laterali dell'arteria distale;

ramo di collegamento fare anastomosi tra questi rami.

Per brevità, gli archi collaterali sono spesso indicati semplicemente come collaterali.

Ci sono garanzie preesistente e appena formato.

I collaterali preesistenti sono grandi rami, spesso con designazioni anatomiche. Sono inclusi nella circolazione collaterale immediatamente dopo la legatura del tronco principale.

I collaterali di nuova formazione sono rami più piccoli, solitamente senza nome, che forniscono il flusso sanguigno locale. Sono inseriti nella circolazione collaterale dopo 30-60 giorni, perché. ci vuole molto tempo per aprirli.

Lo sviluppo della circolazione collaterale (rotonda) è significativamente influenzato da una serie di fattori anatomici e funzionali.

Per fattori anatomici includono: la struttura degli archi collaterali, la presenza di tessuto muscolare, il livello di legatura dell'arteria principale.

Consideriamo questi fattori in modo più dettagliato.

· La struttura degli archi collaterali

È consuetudine distinguere diversi tipi di archi collaterali, a seconda dell'angolo con cui i rami laterali si allontanano dal tronco principale, formando le ginocchia dell'adduttore e dell'abduttore.

Le condizioni più favorevoli si creano quando il ginocchio dell'adduttore si allontana ad angolo acuto e l'abduttore - ad angolo smussato. Gli archi collaterali nell'area dell'articolazione del gomito hanno una tale struttura. Quando si lega l'arteria brachiale, la cancrena non si verifica quasi mai a questo livello.

Tutte le altre varianti della struttura degli archi collaterali sono meno vantaggiose. Soprattutto per le donne non giova il tipo di struttura degli archi collaterali nella zona dell'articolazione del ginocchio, dove i rami adduttori si dipartono dall'arteria poplitea ad angolo ottuso, e quelli efferenti ad angolo acuto.

Ecco perché, quando si lega l'arteria poplitea, la percentuale di cancrena è impressionante: 30-40 (a volte anche 70).

· La presenza di massa muscolare

Questo fattore anatomico è importante per due motivi:

1. Le garanzie preesistenti che si trovano qui sono funzionalmente vantaggiose, perché abituato al cosiddetto "gioco dei vasi" (piuttosto che ai vasi nelle formazioni di tessuto connettivo);

2. I muscoli sono una potente fonte di collaterali di nuova formazione.

L'importanza di questo fattore anatomico diventerà ancora più evidente se consideriamo le figure comparative di cancrena degli arti inferiori. Quindi, quando l'arteria femorale viene ferita immediatamente sotto il legamento pupart, la sua legatura di solito dà il 25% di cancrena. Se la lesione di questa arteria è accompagnata da un danno muscolare significativo, il rischio di sviluppare cancrena degli arti aumenta notevolmente, raggiungendo l'80% o più.

livelli di legatura arteriosa

Possono essere favorevoli allo sviluppo della circolazione sanguigna circolare e sfavorevoli. Per navigare correttamente su questo argomento, il chirurgo deve, oltre a una chiara conoscenza dei luoghi in cui i grandi rami si dipartono dall'arteria principale, avere un'idea chiara delle modalità di sviluppo del flusso sanguigno rotatorio, ad es. conoscere la topografia e la gravità degli archi collaterali a qualsiasi livello dell'arteria principale.

Si consideri, ad esempio, l'arto superiore: diapositiva 2 - 1,4% cancrena, diapositiva 3 - 5% cancrena. Pertanto, la legatura dovrebbe essere eseguita all'interno degli archi collaterali più pronunciati.

Per fattori funzionali che influenzano lo sviluppo dei collaterali includono: indicatori della pressione sanguigna; spasmo dei collaterali.

La bassa pressione sanguigna con una grande perdita di sangue non contribuisce a una circolazione collaterale sufficiente.

Lo spasmo dei collaterali è, purtroppo, un compagno di lesioni vascolari, associato all'irritazione delle fibre nervose simpatiche situate nell'avventizia dei vasi.

Compiti del chirurgo durante la legatura di navi:

I. Considera i fattori anatomici

I fattori anatomici possono essere migliorati, ad es. influenzare gli angoli di origine dei rami laterali dell'arteria in modo da creare un tipo favorevole di struttura degli archi collaterali. A tal fine, con danno incompleto dell'arteria, deve essere completamente attraversata; è necessario attraversare l'arteria quando la si lega dappertutto.

Asportazione economica del tessuto muscolare in caso di PST di una ferita, perché la massa muscolare è la principale fonte di collaterali sia preesistenti che di nuova formazione.

Considera i livelli di medicazione. Cosa si intende qui?

Se il chirurgo ha l'opportunità di scegliere il luogo di legatura dell'arteria, deve farlo consapevolmente, tenendo conto della topografia e della gravità degli archi collaterali.

Se il livello di legatura dell'arteria principale è sfavorevole per lo sviluppo della circolazione collaterale, il metodo di legatura per fermare l'emorragia dovrebbe essere abbandonato a favore di altri metodi.

II. Influenzano i fattori funzionali

Per aumentare la pressione sanguigna, dovrebbe essere eseguita una trasfusione di sangue.

Al fine di migliorare l'afflusso di sangue ai tessuti dell'arto, è stato proposto di introdurre 200 ml di sangue nel moncone periferico dell'arteria danneggiata (Leifer, Ognev).

L'introduzione di una soluzione al 2% di novocaina nel tessuto paravasale, che aiuta ad alleviare lo spasmo dei collaterali.

L'intersezione obbligatoria dell'arteria (o l'escissione della sua sezione) aiuta anche ad alleviare lo spasmo dei collaterali.

A volte, per alleviare lo spasmo dei collaterali ed espandere il loro lume, viene eseguita l'anestesia (blocco) o la rimozione dei gangli simpatici.

Riscaldare l'arto (con cuscinetti riscaldanti) al di sopra del livello della medicazione e raffreddarlo (con impacchi di ghiaccio) al di sotto.

Questa è l'attuale comprensione della circolazione collaterale e dei metodi per influenzarne il miglioramento durante la legatura arteriosa.

Tuttavia, per completare la considerazione della questione della circolazione collaterale, dovremmo presentarvi un altro metodo per influenzare il flusso sanguigno rotatorio, che è in qualche modo diverso dai metodi delineati in precedenza. Questo metodo è associato alla teoria della ridotta circolazione sanguigna, sviluppata e confermata sperimentalmente da Oppel (1906-14).

La sua essenza è la seguente (commento dettagliato sullo schema di ridotta circolazione sanguigna sul codoscopio).

Mediante la legatura dell'omonima vena, il volume del letto arterioso viene allineato a quello venoso, si crea un certo ristagno di sangue nell'arto e, quindi, aumenta il grado di utilizzazione dell'ossigeno da parte dei tessuti, ad es. la respirazione dei tessuti migliora.

Quindi, la circolazione sanguigna ridotta è una circolazione sanguigna ridotta di volume, ma ripristinata nel rapporto (tra arterioso e venoso).

Controindicazioni all'uso del metodo:

Malattie delle vene

Tendenza alla tromboflebite.

Attualmente, si ricorre alla legatura venosa secondo Oppel nei casi in cui la legatura dell'arteria principale porta a un forte imbiancamento e freddezza dell'arto, il che indica una forte predominanza del deflusso di sangue sull'afflusso, ad es. insufficienza di circolazione collaterale. Nei casi in cui questi segni non sono presenti, non è necessario legare la vena.

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