Quale fenomeno è mediato dall'attivazione del sistema nervoso simpatico. sistema nervoso parasimpatico

R.R.Wentzel, Yu.V.Furmenkova

Accademia medica statale, Nizhny Novgorod;
Ospedale Universitario, Essen (Germania)

Farmaci antipertensivi e sistema nervoso simpatico

Il sistema nervoso simpatico (SNS) è un importante regolatore dell'attività cardiovascolare. La sua attività è determinata da fattori psicologici‚ nervosi e umorali. L'attivazione dei sistemi neuroumorali, così come l'interruzione dei meccanismi regolatori locali, gioca un ruolo importante nello sviluppo e nella prognosi delle malattie cardiovascolari.

L'attività del SNS aumenta con l'età, indipendentemente dalla presenza di condizioni patologiche 2 . Nell'insufficienza cardiaca congestizia, un aumento significativo dell'attività simpatica è correlato ai tassi di mortalità 3 . L'ipersimpaticotonia contribuisce allo sviluppo dell'ischemia miocardica dovuta alla tachicardia riflessa e al restringimento dei vasi coronarici, combinata con la presenza di ipertensione arteriosa (AH), insulino-resistenza e un alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari 4, 5 . Sebbene il contributo del SNS allo sviluppo dell'ipertensione sia controverso, il ruolo dell'ipersimpaticotonia nelle prime fasi della malattia è fuori dubbio 6-8. Si ritiene che l'ipertensione essenziale sia associata ad un aumento dell'attività simpatica a livello del sistema nervoso centrale 2, 7, 9 . Tuttavia, è possibile che a causa dell'interazione dei plessi neuronali e delle vie coinvolte nella regolazione dell'attività simpatica a livello centrale, la pressione sanguigna (BP) e il rischio di complicanze vascolari possano diminuire. La farmacoterapia dell'ipertensione e il suo effetto sull'attività del SNS sono stati oggetto di questo articolo.

Regolazione del sistema nervoso simpatico

Le fibre efferenti del midollo allungato lo collegano al centro vasomotorio. L'innervazione degli organi interni è svolta da due neuroni uniti in un ganglio. Gli assoni mielinizzati dei neuroni pregangliari del midollo spinale toracico e lombare si avvicinano ai neuroni postgangliari del tronco simpatico e dei gangli prevertebrali. Il mediatore dell'impulso nervoso dal neurone presinaptico al postsinaptico è l'acetilcolina, che si lega ai recettori sensibili alla nicotina. La noradrenalina, un mediatore dei recettori adrenergici, è coinvolta nella trasmissione degli impulsi agli organi effettori.

Le catecolamine epinefrina, norepinefrina e dopamina sono prodotte nelle ghiandole surrenali, che sono filogeneticamente un ganglio. Nei vasi periferici, l'attivazione simpatica provoca vasocostrizione mediata dall'azione dei recettori β1-adrenergici sulle cellule muscolari lisce e dei recettori β-adrenergici sul cuore. Dati sperimentali e clinici precoci hanno dimostrato che i recettori α2-adrenergici sono di secondaria importanza nella regolazione simpatica del sistema cardiovascolare, ma i recettori α2-adrenergici endoteliali sono direttamente coinvolti nella vasocostrizione adrenergica 10‚ 11 .

Il SNS interagisce con il sistema renina-angiotensina (RAS) e l'endotelio vascolare. L'angiotensina (AT) II influenza il rilascio e la ricaptazione della noradrenalina da parte dei recettori presinaptici 12 e attiva il SNS attraverso meccanismi centrali 13‚ 14 . Inoltre, la stimolazione dei recettori b1-adrenergici dell'apparato iuxtaglomerulare porta all'attivazione del RAS aumentando la concentrazione di renina 15; questo meccanismo, oltre alla ritenzione di sodio e acqua, contribuisce all'aumento della pressione sanguigna.

La produzione di norepinefrina nei recettori presinaptici, oltre a istamina, dopamina e prostaglandine, è inibita anche dalla norepinefrina stessa dal meccanismo di regolazione inversa, mentre il rilascio presinaptico di norepinefrina è stimolato dall'adrenalina e dall'AT II.

Metodi per studiare l'attività del sistema nervoso simpatico

Ci sono vari modi per studiare l'attività del SNS. I metodi indiretti ben noti includono la misurazione della pressione sanguigna, della velocità del flusso sanguigno e della frequenza cardiaca (FC). Tuttavia, l'interpretazione di questi dati è difficile, poiché la risposta degli organi effettori ai cambiamenti nell'attività simpatica è lenta e dipende anche da influenze chimiche, meccaniche e ormonali locali. Nella pratica clinica, l'attività del SNS è determinata dalla concentrazione di noradrenalina nel plasma sanguigno. Ma anche il livello di noradrenalina come neurotrasmettitore adrenergico rilasciato dalle terminazioni sinaptiche è un indicatore indiretto. Inoltre, la concentrazione plasmatica di noradrenalina riflette l'attività non solo dei neuroni adrenergici, ma anche delle ghiandole surrenali. I metodi per misurare le catecolamine plasmatiche hanno vari gradi di accuratezza 16 ‚ pertanto, altri metodi, come lo studio della variabilità della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna 17, 18 , meritano attenzione.

La microneurografia permette di determinare direttamente l'attività simpatica cutanea o muscolare di un nervo periferico 19, 20 . Gli impulsi nervosi vengono registrati al momento del loro verificarsi ed è possibile non solo osservarne i cambiamenti in risposta alla stimolazione, ma anche effettuare il monitoraggio 19-23. Questo è un metodo diretto per misurare l'attività del SNS nel midollo allungato. Nuovi progressi nella microneurografia consentono di caratterizzare i cambiamenti nell'attività dei nervi simpatici in risposta all'assunzione di farmaci cardiovascolari e di analizzare le possibilità farmacocinetiche di questi ultimi 24 .

Inoltre, le informazioni sull'influenza del SNS sugli organi effettori sono fornite dalla misurazione degli intervalli sistolici, dalla cardioimpedanceografia, dalla pletismografia e dalla dopplerografia laser 16, 25-28.

L'effetto dei farmaci sul sistema nervoso simpatico

Beta bloccanti

Gli antagonisti β-adrenergici riducono gli effetti inotropi e cronotropi positivi delle catecolamine mediati dai recettori β1-adrenergici e dal rilassamento β2-adrenergico delle cellule muscolari lisce vascolari 29-32. Inoltre, il blocco dei recettori b-adrenergici inibisce gli effetti metabolici delle catecolamine come la lipolisi o la glicogenolisi 31 .

Nel trattamento delle malattie cardiovascolari, il blocco selettivo dei recettori b1 protegge il cuore dall'eccessiva stimolazione simpatica, riducendo la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache e, di conseguenza, il consumo di ossigeno del miocardio 31 .

I beta-bloccanti sono i farmaci di scelta nel trattamento dell'ipertensione e della malattia coronarica (CHD) perché riducono la mortalità, la frequenza degli episodi ischemici, il rischio di infarto miocardico primario e ricorrente, morte coronarica improvvisa 33-36.

Negli ultimi anni, gli antagonisti β-adrenergici sono stati utilizzati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia 37-39. L'effetto positivo del blocco dei recettori b-adrenergici nello scompenso cardiaco, che porta, a quanto pare, a un migliore funzionamento del SNS, si osserva nel bisoprololo 40 ‚ metoprololo 41 e nel carvedilolo 42 . È stato dimostrato che questi farmaci non solo migliorano l'emodinamica e i sintomi clinici, ma riducono anche la mortalità 42, 43, sebbene all'inizio del trattamento, durante il periodo di selezione di una dose adeguata in caso di grave insufficienza cardiaca, la mortalità possa aumentare. Pertanto, gli antagonisti β-adrenergici migliorano la sensibilità di questi ultimi ai loro agonisti 44 . Sul collegamento centrale del sistema nervoso simpatico, il b-blocco ha l'effetto opposto, che non è stato sufficientemente studiato 45, 46 . Sebbene l'attività del nervo simpatico sia aumentata con la somministrazione endovenosa del β-bloccante β1-selettivo metoprololo a pazienti con ipertensione non trattata 45 , è diminuita con l'uso a lungo termine di questo farmaco 46 . È interessante notare che l'effetto dei b-bloccanti selettivi e non selettivi sull'attività del SNS differisce, almeno dopo la prima dose nei volontari sani. Allo stesso tempo, il livello di catecolamine nel plasma aumenta significativamente dopo la somministrazione del b1-adrenobloccante bisoprololo, mentre il b-adrenobloccante non selettivo propranololo non influenza la concentrazione plasmatica di norepinefrina 29, 31.

Diuretici

I diuretici inibiscono il riassorbimento dei sali e dell'acqua nei tubuli, riducendo il pre e postcarico. L'aumentato rilascio di ioni sale e acqua sotto l'azione dei diuretici attiva non solo la vasopressina, il sistema renina-angiotensina-aldosterone, ma anche il SNS, che compensa i disturbi dell'equilibrio acqua-sale 47 .

Nitrati

I nitrati come vasodilatatori periferici causano il rilassamento endotelio-dipendente delle cellule muscolari lisce vascolari. Gli effetti collaterali di alcuni farmaci in questo gruppo includono la tachicardia riflessa. In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, l'isosorbide dinitrato ha aumentato notevolmente sia la frequenza cardiaca che, come misurato dalla microneurografia, l'attività del SNS 24 . Ciò conferma i risultati dello studio dell'azione di altri vasodilatatori somministrati per via endovenosa 48-50 . Questo effetto può essere spiegato dal fatto che, a seguito di una possibile diminuzione della pressione venosa centrale, la pressione del polso diminuisce e si attivano i barocettori 24 .

Altri vasodilatatori‚ compresi gli a1-bloccanti

I vasodilatatori minoxidil e idrolasina abbassano efficacemente la pressione sanguigna riducendo il pre e postcarico. Tuttavia, stimolano il SNS; pertanto, durante il trattamento a lungo termine, predomina l'attivazione compensatoria dei sistemi simpatico e renina-angiotensina 51 .

Gli antagonisti α1-adrenergici selettivi, come la prazosina, riducono anche il pre e il postcarico inibendo la vasocostrizione simpatica periferica, ma non influenzano l'attività simpatica del miocardio, poiché contiene principalmente recettori β-adrenergici 52 . Questo spiega perché il Veterans Administration Cooperative Study (VACS), che ha utilizzato la prazosina, non ha mostrato un miglioramento della prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca 53 . Da notare che l'antagonista α1-adrenergico doxazosina, rispetto al placebo, attiva significativamente il SNS sia a riposo che durante l'esercizio 29,54.

Antagonisti degli ioni calcio

I calcioantagonisti (CA) causano vasodilatazione periferica e inibizione dell'effetto dei vasocostrittori sulla muscolatura liscia a causa del blocco dei canali del calcio lenti di tipo L e di una diminuzione del trasporto di ioni calcio. Una diminuzione della concentrazione intracellulare di quest'ultimo inibisce i processi elettromeccanici, che portano alla vasodilatazione e alla diminuzione della pressione sanguigna. I rappresentanti di tre gruppi di calcioantagonisti - diidropiridina (nifedipina)‚ tipi di fenilalchilamina (verapamil) e benzodiazepine (diltiazem) legano parti diverse della subunità a1 del canale del calcio. Se i farmaci del gruppo delle diidropiridine sono prevalentemente vasodilatatori periferici, sostanze come il verapamil possono influenzare direttamente il nodo senoatriale e probabilmente ridurre l'attività del SNS.

Gli AA hanno effetti antiipertensivi e antiischemici positivi 55 . Inoltre, hanno capacità vasoprotettive, migliorano la funzione endoteliale nell'aterosclerosi e nell'ipertensione, sia nell'esperimento che nel trattamento di pazienti con ipertensione 56, 57. Gli AA inibiscono la proliferazione delle cellule muscolari lisce dell'arteria coronaria umana 58 e, in una certa misura, la progressione dell'aterosclerosi 59-67.

Nonostante l'effetto vasoprotettivo, gli studi clinici di AK in pazienti con malattia coronarica, funzione ventricolare sinistra compromessa e diabete non hanno dato un risultato positivo 60-67.

L'attivazione del SNS dipende non solo dal gruppo di AA utilizzati, ma anche dalla loro farmacocinetica. Ad esempio, gli AK del gruppo diidropiridinico (cioè, nifedipina‚ felodipina‚ amlodipina) aumentano l'attività del SNS e inducono tachicardia riflessa 68, 69. Al contrario, verapamil riduce la frequenza cardiaca e, come dimostrato dallo studio della noradrenalina plasmatica, l'attività del SNS70. Una singola dose di nifedipina da parte di volontari sani, secondo la microneurografia, ha aumentato il tono del SNS, che era tipico sia per i farmaci a breve che a lunga durata d'azione. Tuttavia, la nifedipina colpisce i nervi simpatici del cuore e dei vasi sanguigni in modo diverso. Pertanto, il ritmo cardiaco non era un indicatore accurato dello stato del SNS e un leggero aumento della frequenza cardiaca non indicava una diminuzione dell'attività simpatica 68 .

L'amlodipina, un romanzo AK a lunga durata d'azione, sembra stimolare il SNS in misura minore rispetto ad altri farmaci diidropiridinici. Sebbene i livelli di FC e di noradrenalina plasmatica fossero significativamente elevati durante il test farmacologico acuto per l'amlodipina in pazienti ipertesi, non è stato osservato alcun effetto sulla frequenza cardiaca con l'uso a lungo termine 69 .

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

Bloccando l'enzima, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) interrompono la sintesi di AT II, un potente vasocostrittore che aumenta il rilascio di noradrenalina stimolando i recettori presinaptici periferici 71 . AT II, inoltre, stimola l'attività della parte centrale del SNS 72 . Si ritiene che gli ACE-inibitori prevengano anche l'inibizione della sintesi della bradichinina e quindi promuovano la vasodilatazione. La bradichinina promuove il rilascio di ossido nitrico e prostaciclina dall'endotelio, che migliora la risposta emodinamica al blocco ACE. Tuttavia, la bradichinina può anche avere effetti collaterali come tosse ed edema vascolare 73-77.

A differenza dei vasodilatatori (nitrati o calcioantagonisti), che attivano il SNS, gli ACE-inibitori non provocano tachicardia riflessa e aumentano i livelli plasmatici di noradrenalina 78 . In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, l'ACE-inibitore captopril dopo somministrazione endovenosa a volontari sani ha ridotto l'attività del nervo simpatico nonostante una diminuzione della pressione sanguigna, non ha modificato la risposta allo stress mentale o fisico, mentre i nitrati hanno causato una pronunciata attivazione di il SNS 3, 24 . Pertanto, una diminuzione della concentrazione plasmatica di AT II, che stimola l'attività del SNS, abbassa il tono del SNS 72 . Questa è l'unica spiegazione possibile per l'effetto benefico degli ACE-inibitori sulla sopravvivenza nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, nei quali un tono SNS elevato è stato associato a un'elevata mortalità 79 . L'effetto positivo degli ACE-inibitori sulla morbilità e mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra, così come nei pazienti con infarto del miocardio, è stato documentato in molti studi clinici 79-83.

Tuttavia, esistono numerosi meccanismi che compensano parzialmente gli effetti benefici degli ACE-inibitori osservati con la somministrazione endovenosa acuta. Innanzitutto AT II può essere sintetizzato in modo alternativo, indipendente dall'ACE, con l'ausilio di chimasi; allo stesso tempo, SNS 84-86 viene soppresso in misura minore. D'altra parte, è stato stabilito che l'inibizione permanente dell'ACE non modifica la biosintesi, l'accumulo e il rilascio di catecolamine 87 . Poiché la bradichinina stimola il rilascio di noradrenalina in modo dose-dipendente, anche durante il blocco dell'enzima di conversione, si può ritenere che compensi la mancanza di effetto degli ACE-inibitori favorendo il rilascio di catecolamine 87 . Nello scompenso cardiaco, il trattamento cronico con ACE-inibitori è accompagnato da una marcata diminuzione dell'attività simpatica centrale, probabilmente a causa dell'azione di meccanismi baroriflessi costantemente tesi sul SNS 88 . L'attività del sistema nervoso parasimpatico non sembra cambiare con la somministrazione acuta e cronica di ACE-inibitori, poiché questi farmaci non influenzano i principali riflessi cardiovascolari 89 .

Antagonisti del recettore dell'angiotensina di tipo I

Il blocco dei recettori AT II è il modo più diretto per inibire il RAS. A differenza degli ACE-inibitori, che non influenzano il rilascio di noradrenalina a causa dell'inibizione della sua ricaptazione e del suo metabolismo, l'attivazione di meccanismi compensatori, gli antagonisti del recettore dell'angiotensina di tipo I (AT I) in vitro sopprimono l'assorbimento di noradrenalina indotto dall'angiotensina e, di conseguenza, il suo effetto proliferativo 90, 91.

L'azione degli antagonisti del recettore AT I nel corpo umano in vivo non è stata ancora studiata a sufficienza. Uno studio sull'efficacia del losartan negli anziani ha mostrato che l'antagonista del recettore AT I losartan ha avuto un effetto maggiore rispetto all'ACE inibitore captopril sulla morbilità e mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica 92 . Non ci sono state differenze nelle concentrazioni plasmatiche di norepinefrina tra i gruppi di pazienti trattati con losartan e captopril.

Dati sperimentali hanno dimostrato che gli antagonisti del recettore AT I in misura maggiore rispetto agli ACE-inibitori inibiscono la sintesi delle catecolamine 93 . È stato stabilito che un nuovo antagonista non peptidico dei recettori AT I, eprosartan, inibisce la risposta pressoria all'irritazione del midollo spinale nei ratti, mentre losartan, valsartan e irbesartan non influenzano il SNS. Questo fatto può essere considerato come un'inibizione più pronunciata dei recettori AT II 94 .

Non è noto se questi effetti sul SNS saranno rilevanti in vivo. Tuttavia, i primi risultati clinici di uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, hanno mostrato che almeno il losartan non riduce l'attività del SNS né a riposo né dopo l'esercizio rispetto al placebo o all'enalapril 54 .

Simpaticolitici centrali

Clonidina‚ guafacin‚ guanabenz e a-metil-DOPA sono noti farmaci antiipertensivi che agiscono sui recettori a2-adrenergici centrali 95 e portano alla depressione del SNS e alla diminuzione della pressione sanguigna, principalmente a causa della vasodilatazione e di una successiva diminuzione della vascolarizzazione periferica resistenza. Nonostante un buon effetto ipotensivo, queste sostanze non sono più utilizzate come agenti di prima linea nel trattamento dell'ipertensione a causa dei loro effetti collaterali indesiderati come nausea, secchezza delle fauci e sonnolenza. Con l'uso della clonidina è possibile anche una sindrome da astinenza 96 . Questi effetti collaterali sono principalmente legati all'azione sui recettori a2-adrenergici 97 .

Una nuova generazione di agenti antipertensivi ad azione centrale (ad es. moxonidina e rilmenidina) con minori effetti collaterali è ora in uso clinico. È stato scoperto che hanno un effetto maggiore sui recettori centrali dell'imidazolina1 rispetto ai recettori a2-adrenergici 97-99. Al contrario, altri farmaci antiipertensivi ad azione centrale (α-metil-DOPA‚ guanfacine‚ guanabenz) interagiscono prevalentemente con i recettori a2 centrali 95 . Negli animali da laboratorio, la moxonidina ha inibito l'innervazione simpatica dei vasi resistivi, del cuore e dei reni 97, 100. Uno studio in vivo in doppio cieco, controllato con placebo, con misurazione diretta dell'attività del SNS mediante microneurografia ha mostrato per la prima volta che l'agonista del recettore dell'imidazolina-1 moxonidina abbassa la pressione sistolica e diastolica riducendo il tono del SNS centrale sia nei volontari sani che non trattati pazienti ipertesi 68 . La moxonidina ha ridotto l'attività simpatica ei livelli plasmatici di noradrenalina in entrambi i gruppi di soggetti, mentre le concentrazioni di epinefrina e renina non sono cambiate 68 . La frequenza cardiaca dopo l'assunzione di moxonidina è diminuita negli individui sani; nei pazienti con ipertensione è stata osservata una tendenza alla bradicardia solo di notte 68 .

In termini di capacità di controllare la pressione sanguigna, la moxonidina è paragonabile ad altri farmaci antipertensivi, come a- e b-bloccanti, calcioantagonisti o ACE inibitori; gli effetti collaterali (nausea‚ secchezza delle fauci) sono meno gravi di quelli della clonidina e di altri farmaci ad azione centrale della generazione precedente 30, 101 .

La rilmenidina è un altro agonista del recettore dell'imidazolina-1 con un'affinità ancora maggiore per quest'ultimo 102 . Il suo uso nei pazienti ha dimostrato di ridurre efficacemente la pressione sanguigna con meno effetti collaterali rispetto alla clonidina 103-105. La rilmenidina ha causato la stessa diminuzione della pressione sanguigna dell'antagonista b-adrenergico atenololo, ma rispetto ad essa è stata meglio tollerata dai pazienti. Tuttavia, a differenza dell'atenololo, non ha influenzato le misure della funzione del sistema nervoso autonomo, come la frequenza cardiaca durante l'esercizio e la manovra di Valsalva 106 . L'effetto della rilmenidina sul sistema nervoso centrale non è stato ancora studiato.

Interazione del sistema nervoso simpatico e dell'endotelio vascolare

L'endotelio vascolare svolge un ruolo importante nella regolazione del loro tono. La violazione della secrezione endoteliale dei mediatori può essere uno dei collegamenti nella patogenesi e nella progressione dell'ipertensione e dell'aterosclerosi. Dati sperimentali hanno mostrato la presenza di varie interazioni tra il SNS e l'endotelio vascolare. L'endotelina-1, prodotta dalle cellule endoteliali, è il più potente vasocostrittore; la sua concentrazione plasmatica è correlata alla mortalità per gravi malattie cardiovascolari 107, 108. L'endotelina provoca vasocostrizione periferica e aumento della pressione sanguigna; nei ratti, la somministrazione di endotelina stimola l'attività simpatica 109. Inoltre, questa sostanza è considerata un comitogeno per la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari 108 .

I recettori dell'endotelina sono associati ai canali del calcio tramite le proteine G 110 . Questo fatto può spiegare come gli antagonisti degli ioni calcio riducano la vasocostrizione dipendente dall'endotelio. Uno studio sul flusso sanguigno nell'avambraccio ha mostrato che verapamil o nifedipina intra-arteriosa prevenivano una reazione costrittiva all'infusione endovenosa di endotelina 28 . D'altra parte, i farmaci che attivano il SNS (p. es., nitrati e nifedipina) aumentano le concentrazioni plasmatiche di endotelina nell'uomo, mentre gli ACE-inibitori e la moxonidina inibiscono l'attività del SNS e non influenzano i livelli di endotelina 24, 111.

La terapia a lungo termine con calcio antagonisti nell'esperimento e nei pazienti con ipertensione migliora il rilassamento endotelio-dipendente in risposta all'acetilcolina 112 . Gli ACE-inibitori stimolano anche il rilassamento endotelio-dipendente inibendo l'inattivazione della bradichinina, che porta alla formazione di ossido nitrico e prostaciclina. Nello studio del flusso sanguigno nei vasi resistivi in ratti con ipertensione spontanea, è stato riscontrato che il blocco a lungo termine del RAS da parte dell'antagonista non peptidico del recettore AT II CGP 48369‚ l'ACE inibitore benazepril o il calcio antagonista nifedipina riduce la pressione sanguigna e migliora la funzione endoteliale 56 . Studi clinici hanno dimostrato che l'ACE-inibitore quinapril è in grado di invertire la disfunzione diastolica e ridurre l'incidenza di ischemia coronarica 113-115. La somministrazione dell'ACE inibitore lisinopril a pazienti con ipertensione essenziale aumenta selettivamente la vasodilatazione in risposta alla somministrazione di bradichinina 116 .

Vari ACE-inibitori, come il quinapril e l'enalapril, migliorano la vasodilatazione endotelio-dipendente a vari livelli, con affinità apparentemente diverse per l'ACE. Ciò è evidenziato dal fatto che il quinapril, a differenza dell'enalapril, a causa dell'aumento della quantità di ossido nitrico, favorisce la dilatazione vascolare nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica 117 .

Studi sperimentali e primi studi clinici sulla microcircolazione cutanea umana suggeriscono che gli agonisti dei recettori adrenergici stimolano i recettori a endoteliali e questo porta al rilascio di ossido nitrico 10, 118. Infatti, la costrizione mediata dal recettore α1 delle cellule muscolari lisce vascolari è potenziata dall'inibizione dell'ossido nitrico sia in vitro che in vivo 10, 118. Questo meccanismo può avere un significato fisiopatologico nello sviluppo di aterosclerosi e ipertensione quando la funzione endoteliale è compromessa. L'effetto di altri farmaci sull'endotelio non è stato ancora chiarito.

Conclusione

L'effetto dei farmaci cardiovascolari sul SNS è importante. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l'attività del SNS è stata studiata con metodi indiretti, come l'analisi della variabilità della frequenza cardiaca o delle catecolamine plasmatiche. Al contrario, la microneurografia permette di valutare direttamente la conduzione di un impulso nervoso lungo le fibre simpatiche centrali.

Il complesso effetto dei farmaci antipertensivi sui sistemi pressori (SNS, RAS ed endotelina) è clinicamente importante, soprattutto nel trattamento di pazienti con malattie del sistema cardiovascolare. L'attivazione del SNS è una possibile causa degli effetti collaterali di molti farmaci. Il fatto che i livelli plasmatici di noradrenalina predicono la morte nei pazienti con insufficienza cardiaca 3, 119, 120 suggerisce che hanno un'attività SNS elevata, e questo può essere il caso anche in altri pazienti, specialmente quelli con ipertensione 121 . Inoltre, l'iperattività del SNS può essere rilevata in pazienti con diabete mellito e malattia coronarica, inclusa la sindrome coronarica acuta 122 .

La risposta alla domanda se l'effetto positivo dei farmaci antipertensivi sul sistema nervoso simpatico contribuisca alla riduzione della mortalità cardiovascolare e complessiva può essere ottenuta utilizzando studi invasivi.

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Il sistema nervoso autonomo (autonomico, viscerale) è parte integrante del sistema nervoso umano. La sua funzione principale è quella di garantire l'attività degli organi interni. Si compone di due divisioni, simpatico e parasimpatico, che forniscono effetti opposti sugli organi umani. Il lavoro del sistema nervoso autonomo è molto complesso e relativamente autonomo, quasi non obbedisce alla volontà dell'uomo. Diamo un'occhiata più da vicino alla struttura e alle funzioni delle divisioni simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo.

Il concetto di sistema nervoso autonomo

Il sistema nervoso autonomo è costituito da cellule nervose e dai loro processi. Come nel normale sistema nervoso umano, il sistema nervoso autonomo ha due divisioni:

centrale;
periferica.

La parte centrale esercita il controllo sulle funzioni degli organi interni, questo è il dipartimento di gestione. Non ha una chiara divisione in parti opposte in termini di sfera di influenza. È sempre al lavoro, 24 ore su 24.

La parte periferica del sistema nervoso autonomo è rappresentata dalle divisioni simpatiche e parasimpatiche. Le strutture di quest'ultimo sono presenti in quasi tutti gli organi interni. I reparti lavorano contemporaneamente, ma, a seconda di quanto richiesto al momento dall'ente, uno di essi risulta essere predominante. Sono le influenze multidirezionali delle divisioni simpatiche e parasimpatiche che consentono al corpo umano di adattarsi a condizioni ambientali in costante cambiamento.

Funzioni del sistema nervoso autonomo:

mantenere la costanza dell'ambiente interno (omeostasi);
garantire tutta l'attività fisica e mentale del corpo.

Sarai fisicamente attivo? Con l'aiuto del sistema nervoso autonomo, la pressione sanguigna e l'attività cardiaca forniranno un volume minuto sufficiente di circolazione sanguigna. Ti riposi e i battiti cardiaci frequenti sono completamente inutili? Il sistema nervoso viscerale (autonomico) farà contrarre il cuore più lentamente.

Cos'è il sistema nervoso autonomo e dove si trova "esso"?

Dipartimento centrale

Questa parte del sistema nervoso autonomo rappresenta varie strutture del cervello. Sembra essere sparso in tutto il cervello. Nella sezione centrale si distinguono le strutture segmentali e sovrasegmentali. Tutte le formazioni relative al reparto soprasegmentale sono riunite sotto il nome del complesso ipotalamico-limbico-reticolare.

Ipotalamo

L'ipotalamo è una struttura del cervello situata nella sua parte inferiore, alla base. Non si può dire che questa sia un'area con chiari confini anatomici. L'ipotalamo passa agevolmente nel tessuto cerebrale di altre parti del cervello.

In generale, l'ipotalamo consiste in un accumulo di gruppi di cellule nervose, nuclei. Sono state studiate in totale 32 coppie di nuclei. Nell'ipotalamo si formano gli impulsi nervosi che, attraverso vari percorsi, raggiungono altre strutture cerebrali. Questi impulsi regolano la circolazione sanguigna, la respirazione e la digestione. Nell'ipotalamo ci sono centri per la regolazione del metabolismo del sale marino, della temperatura corporea, della sudorazione, della fame e della sazietà, delle emozioni e del desiderio sessuale.

Oltre agli impulsi nervosi, nell'ipotalamo si formano sostanze con una struttura simile a un ormone: fattori di rilascio. Con l'aiuto di queste sostanze, vengono regolate l'attività delle ghiandole mammarie (allattamento), delle ghiandole surrenali, delle ghiandole sessuali, dell'utero, della tiroide, della crescita, della scomposizione dei grassi e del grado di colorazione della pelle (pigmentazione). Tutto ciò è possibile grazie alla stretta connessione dell'ipotalamo con la ghiandola pituitaria, il principale organo endocrino del corpo umano.

Pertanto, l'ipotalamo è funzionalmente collegato con tutte le parti del sistema nervoso ed endocrino.

Convenzionalmente, nell'ipotalamo si distinguono due zone: trofotropica ed ergotropica. L'attività della zona trofotropica è finalizzata al mantenimento della costanza dell'ambiente interno. È associato a un periodo di riposo, supporta i processi di sintesi e utilizzazione dei prodotti metabolici. Implementa le sue principali influenze attraverso la divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo. La stimolazione di questa zona dell'ipotalamo è accompagnata da aumento della sudorazione, salivazione, rallentamento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vasodilatazione e aumento della motilità intestinale. La zona trofotropica si trova nell'ipotalamo anteriore. La zona ergotropica è responsabile dell'adattabilità del corpo alle mutevoli condizioni, fornisce adattamento e si realizza attraverso la divisione simpatica del sistema nervoso autonomo. Allo stesso tempo, la pressione sanguigna aumenta, il battito cardiaco e la respirazione accelerano, le pupille si dilatano, la glicemia aumenta, la motilità intestinale diminuisce, la minzione e la defecazione sono inibite. La zona ergotropica occupa le sezioni posteriori dell'ipotalamo.

sistema limbico

Questa struttura comprende parte della corteccia temporale, ippocampo, amigdala, bulbo olfattivo, tratto olfattivo, tubercolo olfattivo, formazione reticolare, giro cingolato, fornice, corpi papillari. Il sistema limbico è coinvolto nella formazione di emozioni, memoria, pensiero, fornisce cibo e comportamento sessuale, regola il ciclo del sonno e della veglia.

Per la realizzazione di tutte queste influenze è necessaria la partecipazione di molte cellule nervose. Il sistema operativo è molto complesso. Per formare un certo modello di comportamento umano, abbiamo bisogno dell'integrazione di molte sensazioni dalla periferia, della trasmissione simultanea dell'eccitazione a varie strutture cerebrali, per così dire, della circolazione degli impulsi nervosi. Ad esempio, affinché un bambino possa ricordare i nomi delle stagioni, è necessaria l'attivazione multipla di strutture come l'ippocampo, il fornice e i corpi papillari.

Formazione reticolare

Questa parte del sistema nervoso autonomo è chiamata reticolo, perché, come una rete, intreccia tutte le strutture del cervello. Tale disposizione diffusa gli consente di partecipare alla regolazione di tutti i processi nel corpo. La formazione reticolare mantiene la corteccia cerebrale in buona forma, in costante prontezza. Ciò garantisce l'attivazione istantanea delle aree desiderate della corteccia cerebrale. Ciò è particolarmente importante per i processi di percezione, memoria, attenzione e apprendimento.

Strutture separate della formazione reticolare sono responsabili di funzioni specifiche nel corpo. Ad esempio, c'è un centro respiratorio, che si trova nel midollo allungato. Se è influenzato per qualsiasi motivo, la respirazione spontanea diventa impossibile. Per analogia, ci sono centri di attività cardiaca, deglutizione, vomito, tosse e così via. Il funzionamento della formazione reticolare si basa anche sulla presenza di numerose connessioni tra le cellule nervose.

In generale, tutte le strutture della divisione centrale del sistema nervoso autonomo sono interconnesse attraverso connessioni multi-neuroni. Solo la loro attività coordinata consente di realizzare le funzioni vitali del sistema nervoso autonomo.

strutture segmentali

Questa parte della parte centrale del sistema nervoso viscerale ha una chiara divisione in strutture simpatiche e parasimpatiche. Le strutture simpatiche si trovano nella regione toracolombare e le strutture parasimpatiche si trovano nel cervello e nel midollo spinale sacrale.

Dipartimento simpatico

I centri simpatici sono localizzati nelle corna laterali nei seguenti segmenti del midollo spinale: C8, tutto toracico (12), L1, L2. I neuroni di quest'area sono coinvolti nell'innervazione della muscolatura liscia degli organi interni, dei muscoli interni dell'occhio (regolazione della dimensione della pupilla), delle ghiandole (lacrimali, salivari, sudoripare, bronchiali, digestive), dei vasi sanguigni e linfatici.

Reparto parasimpatico

Contiene le seguenti formazioni nel cervello:

nucleo accessorio del nervo oculomotore (nucleo di Yakubovich e Perlia): controllo della dimensione della pupilla;
nucleo lacrimale: rispettivamente, regola la lacrimazione;
nuclei salivari superiori e inferiori: forniscono la produzione di saliva;
nucleo dorsale del nervo vago: fornisce influenze parasimpatiche sugli organi interni (bronchi, cuore, stomaco, intestino, fegato, pancreas).

La regione sacrale è rappresentata dai neuroni delle corna laterali dei segmenti S2-S4: regolano la minzione e la defecazione, l'afflusso di sangue ai vasi degli organi genitali.

Dipartimento periferico

Questo dipartimento è rappresentato da cellule nervose e fibre situate all'esterno del midollo spinale e del cervello. Questa parte del sistema nervoso viscerale accompagna i vasi, intrecciando la loro parete, va come parte dei nervi e dei plessi periferici (legati al normale sistema nervoso). Il dipartimento periferico ha anche una chiara divisione nelle parti simpatiche e parasimpatiche. Il reparto periferico assicura il trasferimento di informazioni dalle strutture centrali del sistema nervoso viscerale agli organi innervati, ovvero implementa il "concepito" nel sistema nervoso autonomo centrale.

Dipartimento simpatico

È rappresentato da un tronco simpatico situato su entrambi i lati della colonna vertebrale. Il tronco simpatico è costituito da due file (destra e sinistra) di nodi nervosi. I nodi hanno una connessione tra loro sotto forma di ponti che vengono lanciati tra le parti di una parte e l'altra. Cioè, il tronco sembra una catena di noduli nervosi. Alla fine della colonna vertebrale, due tronchi simpatici sono collegati in un ganglio coccigeo spaiato. In totale si distinguono 4 sezioni del tronco simpatico: cervicale (3 nodi), toracica (9-12 nodi), lombare (2-7 nodi), sacrale (4 nodi e più un coccigeo).

Nella regione del tronco simpatico ci sono i corpi dei neuroni. A questi neuroni si avvicinano le fibre delle cellule nervose delle corna laterali della parte simpatica della divisione centrale del sistema nervoso autonomo. L'impulso può attivare i neuroni del tronco simpatico, oppure può passare e attivare i nodi intermedi delle cellule nervose situati lungo la colonna vertebrale o lungo l'aorta. In futuro, le fibre delle cellule nervose dopo aver cambiato i nodi formano trame. Nella zona del collo, è il plesso attorno alle arterie carotidi; nella cavità toracica, è il plesso cardiaco e polmonare; nella cavità addominale, è il solare (celiaco), mesenterico superiore, mesenterico inferiore, aortico addominale, superiore e plessi ipogastrici inferiori. Questi grandi plessi si dividono in più piccoli, dai quali le fibre vegetative si spostano verso gli organi innervati.

Reparto parasimpatico

Rappresentato da nodi nervosi e fibre. La particolarità della struttura di questo reparto è che i nodi nervosi in cui viene commutato l'impulso si trovano direttamente vicino all'organo o addirittura nelle sue strutture. Cioè le fibre provenienti dagli "ultimi" neuroni del reparto parasimpatico alle strutture innervate sono molto corte.

Dai centri parasimpatici centrali situati nel cervello, gli impulsi vanno come parte dei nervi cranici (rispettivamente oculomotore, facciale e trigemino, glossofaringeo e vago). Poiché il nervo vago è coinvolto nell'innervazione degli organi interni, nella sua composizione le fibre raggiungono la faringe, la laringe, l'esofago, lo stomaco, la trachea, i bronchi, il cuore, il fegato, il pancreas e l'intestino. Si scopre che la maggior parte degli organi interni riceve impulsi parasimpatici dal sistema ramificato di un solo nervo: il vago.

Dalle parti sacrali della parte parasimpatica del sistema nervoso centrale viscerale, le fibre nervose vanno come parte dei nervi splancnici pelvici, raggiungono gli organi pelvici (vescica, uretra, retto, vescicole seminali, ghiandola prostatica, utero, vagina, parte del intestino). Nelle pareti degli organi, l'impulso commuta nei nodi nervosi e i rami nervosi corti contattano direttamente l'area innervata.

Divisione metasimpatica

Si distingue come un dipartimento esistente separato del sistema nervoso autonomo. Viene rilevato principalmente nelle pareti degli organi interni che hanno la capacità di contrarsi (cuore, intestino, uretere e altri). È costituito da micronodi e fibre che formano il plesso nervoso nello spessore dell'organo. Le strutture del sistema nervoso autonomo metasimpatico possono rispondere sia alle influenze simpatiche che parasimpatiche. Ma, in aggiunta, è stata dimostrata la loro capacità di lavorare in modo autonomo. Si ritiene che l'onda peristaltica nell'intestino sia il risultato del funzionamento del sistema nervoso autonomo metasimpatico e che le divisioni simpatiche e parasimpatiche regolino solo la forza della peristalsi.

Come funzionano le divisioni simpatico e parasimpatico?

Il funzionamento del sistema nervoso autonomo si basa sull'arco riflesso. Un arco riflesso è una catena di neuroni in cui un impulso nervoso si muove in una certa direzione. Schematicamente, questo può essere rappresentato come segue. Alla periferia, la terminazione nervosa (recettore) cattura l'eventuale irritazione dall'ambiente esterno (ad esempio il freddo), trasmette le informazioni sull'irritazione al sistema nervoso centrale (compreso quello autonomo) lungo la fibra nervosa. Dopo aver analizzato le informazioni ricevute, il sistema autonomo decide le azioni di risposta richieste da questa irritazione (è necessario riscaldarsi in modo che non faccia freddo). Dalle divisioni soprasegmentali del sistema nervoso viscerale, la "decisione" (impulso) viene trasmessa alle divisioni segmentali del cervello e del midollo spinale. Dai neuroni delle sezioni centrali della parte simpatica o parasimpatica, l'impulso si sposta verso le strutture periferiche: il tronco simpatico o i nodi nervosi situati vicino agli organi. E da queste formazioni, l'impulso lungo le fibre nervose raggiunge l'organo immediato - l'implementatore (nel caso di una sensazione di freddo, c'è una contrazione della muscolatura liscia della pelle - "pelle d'oca", "pelle d'oca", il corpo prova riscaldarsi). L'intero sistema nervoso autonomo funziona secondo questo principio.

Legge degli opposti

Garantire l'esistenza del corpo umano richiede la capacità di adattamento. Situazioni diverse possono richiedere azioni opposte. Ad esempio, quando fa caldo devi rinfrescarti (la sudorazione aumenta) e quando fa freddo devi riscaldarti (la sudorazione è bloccata). Le divisioni simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo hanno effetti opposti su organi e tessuti, la capacità di "accendere" o "spegnere" questa o quella influenza e consente a una persona di sopravvivere. Quali effetti provoca l'attivazione delle divisioni simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo? Scopriamolo.

L'innervazione simpatica fornisce:

L'innervazione parasimpatica funziona come segue:

costrizione della pupilla, restringimento della fessura palpebrale, "retrazione" del bulbo oculare;
aumento della salivazione, c'è molta saliva ed è liquido;
diminuzione della frequenza cardiaca;
abbassamento della pressione sanguigna;
restringimento dei bronchi, aumento del muco nei bronchi;
diminuzione della frequenza respiratoria;
aumento della peristalsi fino a spasmi intestinali;
aumento della secrezione delle ghiandole digestive;
provoca un'erezione del pene e del clitoride.

Ci sono eccezioni alla regola generale. Ci sono strutture nel corpo umano che hanno solo innervazione simpatica. Queste sono le pareti dei vasi sanguigni, delle ghiandole sudoripare e del midollo surrenale. Le influenze parasimpatiche non si applicano a loro.

Di solito nel corpo di una persona sana, le influenze di entrambi i dipartimenti sono in uno stato di equilibrio ottimale. Forse una leggera predominanza di uno di loro, che è anche una variante della norma. La predominanza funzionale dell'eccitabilità del reparto simpatico è chiamata simpaticotonia e il reparto parasimpatico è chiamato vagotonia. Alcuni periodi di età di una persona sono accompagnati da un aumento o una diminuzione dell'attività di entrambi i dipartimenti (ad esempio, l'attività aumenta durante l'adolescenza e diminuisce durante la vecchiaia). Se si osserva il ruolo prevalente del reparto simpatico, questo si manifesta con un bagliore negli occhi, pupille larghe, tendenza all'ipertensione, costipazione, ansia eccessiva e iniziativa. L'azione vagotonica si manifesta con pupille strette, tendenza alla pressione sanguigna bassa e svenimento, indecisione e sovrappeso.

Pertanto, da quanto sopra, diventa chiaro che il sistema nervoso autonomo con i suoi dipartimenti diretti in modo opposto garantisce la vita di una persona. Inoltre, tutte le strutture lavorano in maniera coordinata e coordinata. Le attività delle divisioni simpatiche e parasimpatiche non sono controllate dal pensiero umano. Questo è esattamente il caso in cui la natura si è rivelata più intelligente dell'uomo. Abbiamo la possibilità di impegnarci in attività professionali, pensare, creare, lasciarci tempo per piccole debolezze, certi che il nostro stesso corpo non ci deluderà. Gli organi interni funzioneranno anche quando stiamo riposando. Ed è tutto grazie al sistema nervoso autonomo.

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In questo articolo considereremo cosa sono il sistema nervoso simpatico e parasimpatico, come funzionano e quali sono le loro differenze. Abbiamo già trattato l'argomento in precedenza. Il sistema nervoso autonomo, come sapete, è costituito da cellule e processi nervosi, grazie ai quali esiste una regolazione e un controllo degli organi interni. Il sistema autonomo si divide in periferico e centrale. Se il centrale è responsabile del lavoro degli organi interni, senza alcuna divisione in parti opposte, il periferico è semplicemente diviso in simpatico e parasimpatico.

Le strutture di questi dipartimenti sono presenti in ogni organo umano interno e, nonostante funzioni opposte, lavorano contemporaneamente. Tuttavia, in momenti diversi, l'uno o l'altro reparto è più importante. Grazie a loro, possiamo adattarci alle diverse condizioni climatiche e ad altri cambiamenti nell'ambiente esterno. Il sistema autonomo svolge un ruolo molto importante, regola l'attività mentale e fisica e mantiene anche l'omeostasi (la costanza dell'ambiente interno). Se riposi, il sistema autonomo attiva il parasimpatico e il numero dei battiti cardiaci diminuisce. Se inizi a correre e a sperimentare un grande sforzo fisico, il reparto simpatico si accende, accelerando così il lavoro del cuore e la circolazione sanguigna nel corpo.

E questa è solo una piccola parte dell'attività svolta dal sistema nervoso viscerale. Regola anche la crescita dei capelli, la costrizione e l'espansione delle pupille, il lavoro di uno o un altro organo, è responsabile dell'equilibrio psicologico dell'individuo e molto altro. Tutto questo avviene senza la nostra partecipazione consapevole, che a prima vista sembra difficile da trattare.

Divisione simpatica del sistema nervoso

Tra le persone che non hanno familiarità con il lavoro del sistema nervoso, c'è un'opinione che sia una e indivisibile. Tuttavia, in realtà, le cose sono diverse. Quindi, il reparto simpatico, che a sua volta appartiene al periferico, e il periferico si riferisce alla parte vegetativa del sistema nervoso, fornisce al corpo i nutrienti necessari. Grazie al suo lavoro, i processi ossidativi procedono abbastanza rapidamente, se necessario, il lavoro del cuore accelera, il corpo riceve il giusto livello di ossigeno e la respirazione migliora.

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È interessante notare che anche il reparto simpatico è diviso in periferico e centrale. Se la parte centrale è parte integrante del lavoro del midollo spinale, la parte periferica del simpatico ha molti rami e gangli che si connettono. Il centro spinale si trova nelle corna laterali dei segmenti lombare e toracico. Le fibre, a loro volta, si dipartono dal midollo spinale (1 e 2 vertebre toraciche) e 2,3,4 lombari. Questa è una descrizione molto breve di dove si trovano le divisioni del sistema simpatico. Molto spesso, il SNS si attiva quando una persona si trova in una situazione stressante.

Dipartimento periferico

Rappresentare il dipartimento periferico non è così difficile. È costituito da due tronchi identici, che si trovano su entrambi i lati lungo l'intera colonna vertebrale. Iniziano dalla base del cranio e terminano al coccige, dove convergono in un unico nodo. Grazie ai rami internodali, i due tronchi sono collegati. Di conseguenza, la parte periferica del sistema simpatico passa attraverso le regioni cervicale, toracica e lombare, che considereremo più in dettaglio.

Reparto collo. Come sapete, parte dalla base del cranio e termina al passaggio al toracico (nervatura cervicale 1). Ci sono tre nodi simpatici, che sono divisi in inferiore, medio e superiore. Tutti passano dietro l'arteria carotide umana. Il nodo superiore si trova a livello della seconda e della terza vertebra della regione cervicale, ha una lunghezza di 20 mm, una larghezza di 4 - 6 millimetri. Quello centrale è molto più difficile da trovare, poiché si trova all'intersezione dell'arteria carotide e della tiroide. Il nodo inferiore ha il valore più grande, a volte si fonde anche con il secondo nodo toracico.
Reparto toracico. È composto da un massimo di 12 nodi e ha molti rami di collegamento. Si estendono all'aorta, ai nervi intercostali, al cuore, ai polmoni, al dotto toracico, all'esofago e ad altri organi. Grazie alla regione toracica, a volte una persona può sentire gli organi.
La regione lombare è spesso composta da tre nodi e in alcuni casi ne ha 4. Ha anche molti rami di collegamento. La regione pelvica collega i due tronchi e altri rami insieme.

Reparto parasimpatico

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Questa parte del sistema nervoso inizia a funzionare quando una persona cerca di rilassarsi o è a riposo. Grazie al sistema parasimpatico, la pressione sanguigna diminuisce, i vasi sanguigni si rilassano, le pupille si restringono, la frequenza cardiaca rallenta e gli sfinteri si rilassano. Il centro di questo dipartimento si trova nel midollo spinale e nel cervello. Grazie alle fibre efferenti, i muscoli dei capelli si rilassano, il rilascio del sudore viene ritardato e i vasi si espandono. Vale la pena notare che la struttura del parasimpatico comprende il sistema nervoso intramurale, che ha diversi plessi e si trova nel tubo digerente.

Il reparto parasimpatico aiuta a riprendersi da carichi pesanti ed esegue i seguenti processi:

Riduce la pressione sanguigna;
Ripristina il respiro;
Espande i vasi del cervello e degli organi genitali;
Costringe gli alunni;
Ripristina livelli di glucosio ottimali;
Attiva le ghiandole della secrezione digestiva;
Tonifica la muscolatura liscia degli organi interni;
Grazie a questo reparto avviene la purificazione: vomito, tosse, starnuti e altri processi.

Affinché il corpo si senta a suo agio e si adatti alle diverse condizioni climatiche, le divisioni simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo vengono attivate in momenti diversi. In linea di principio, lavorano costantemente, tuttavia, come accennato in precedenza, uno dei reparti prevale sempre sull'altro. Una volta nel caldo, il corpo cerca di raffreddarsi e rilascia attivamente il sudore, quando è necessario riscaldarsi urgentemente, la sudorazione viene bloccata di conseguenza. Se il sistema vegetativo funziona correttamente, una persona non incontra certe difficoltà e non sa nemmeno della loro esistenza, se non per necessità o curiosità professionale.

Poiché l'argomento del sito è dedicato alla distonia vegetovascolare, dovresti essere consapevole che a causa di disturbi psicologici, il sistema autonomo sta subendo fallimenti. Ad esempio, quando una persona ha un trauma psicologico e sperimenta un attacco di panico in una stanza chiusa, il suo reparto simpatico o parasimpatico si attiva. Questa è una normale reazione del corpo a una minaccia esterna. Di conseguenza, una persona avverte nausea, vertigini e altri sintomi, a seconda. La cosa principale che dovrebbe essere compresa dal paziente è che si tratta solo di un disturbo psicologico e non di anomalie fisiologiche, che sono solo una conseguenza. Ecco perché il trattamento farmacologico non è un rimedio efficace, aiutano solo a rimuovere i sintomi. Per una completa guarigione, è necessario l'aiuto di uno psicoterapeuta.

Se a un certo punto viene attivato il reparto simpatico, si verifica un aumento della pressione sanguigna, le pupille si dilatano, inizia la stitichezza e aumenta l'ansia. Sotto l'azione del parasimpatico, si verifica una costrizione delle pupille, possono verificarsi svenimenti, diminuzione della pressione sanguigna, accumulo di massa in eccesso e indecisione. La cosa più difficile per un paziente che soffre di un disturbo del sistema nervoso autonomo è quando viene osservato, poiché in questo momento si osservano simultaneamente violazioni delle parti parasimpatiche e simpatiche del sistema nervoso.

Di conseguenza, se si soffre di un disturbo del sistema nervoso autonomo, la prima cosa da fare è superare numerosi test per escludere patologie fisiologiche. Se non viene rivelato nulla, è sicuro dire che è necessario l'aiuto di uno psicologo che allevierà la malattia in breve tempo.

Capitolo 17

Gli antipertensivi sono farmaci che abbassano la pressione sanguigna. Molto spesso sono usati per l'ipertensione arteriosa, ad es. con la pressione alta. Pertanto, viene anche chiamato questo gruppo di sostanze agenti antipertensivi.

L'ipertensione arteriosa è un sintomo di molte malattie. Esistono ipertensione arteriosa primaria, o ipertensione (ipertensione essenziale), nonché ipertensione secondaria (sintomatica), ad esempio ipertensione arteriosa con glomerulonefrite e sindrome nefrosica (ipertensione renale), con restringimento delle arterie renali (ipertensione renovascolare), feocromocitoma, iperaldosteronismo, ecc.

In tutti i casi, cerca di curare la malattia sottostante. Ma anche se ciò fallisce, l'ipertensione arteriosa dovrebbe essere eliminata, poiché l'ipertensione arteriosa contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi, angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, compromissione della vista e compromissione della funzionalità renale. Un forte aumento della pressione sanguigna: una crisi ipertensiva può portare a sanguinamento nel cervello (ictus emorragico).

In diverse malattie, le cause dell'ipertensione arteriosa sono diverse. Nella fase iniziale dell'ipertensione, l'ipertensione arteriosa è associata ad un aumento del tono del sistema nervoso simpatico, che porta ad un aumento della gittata cardiaca e al restringimento dei vasi sanguigni. In questo caso, la pressione sanguigna viene efficacemente ridotta da sostanze che riducono l'influenza del sistema nervoso simpatico (agenti ipotensivi dell'azione centrale, adrenobloccanti).

Nelle malattie renali, nelle ultime fasi dell'ipertensione, un aumento della pressione sanguigna è associato all'attivazione del sistema renina-angiotensina. L'angiotensina II risultante restringe i vasi sanguigni, stimola il sistema simpatico, aumenta il rilascio di aldosterone, che aumenta il riassorbimento degli ioni Na + nei tubuli renali e quindi trattiene il sodio nel corpo. Devono essere prescritti farmaci che riducono l'attività del sistema renina-angiotensina.

Nel feocromocitoma (un tumore del midollo surrenale), l'adrenalina e la noradrenalina secrete dal tumore stimolano il cuore, restringono i vasi sanguigni. Il feocromocitoma viene rimosso chirurgicamente, ma prima dell'operazione, durante l'operazione o, se l'operazione non è possibile, abbassare la pressione sanguigna con l'aiuto di bloccanti adrenergici della vespa.

Una causa frequente di ipertensione arteriosa può essere un ritardo nel corpo di sodio dovuto al consumo eccessivo di sale da cucina e all'insufficienza di fattori natriuretici. Un aumento del contenuto di Na+ nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni porta alla vasocostrizione (la funzione dello scambiatore Na+/Ca 2+ è disturbata: l'ingresso di Na+ e l'uscita di Ca 2+ diminuiscono; il livello di Ca 2 + nel citoplasma della muscolatura liscia aumenta). Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta. Pertanto, nell'ipertensione arteriosa, vengono spesso utilizzati diuretici che possono rimuovere l'eccesso di sodio dal corpo.

Nell'ipertensione arteriosa di qualsiasi genesi, i vasodilatatori miotropici hanno un effetto antipertensivo.

Si ritiene che nei pazienti con ipertensione arteriosa, i farmaci antipertensivi dovrebbero essere usati sistematicamente, prevenendo un aumento della pressione sanguigna. Per questo, è consigliabile prescrivere farmaci antiipertensivi a lunga durata d'azione. Molto spesso vengono utilizzati farmaci che agiscono 24 ore su 24 e possono essere somministrati una volta al giorno (atenololo, amlodipina, enalapril, losartan, moxonidina).

Nella medicina pratica, tra gli agenti antipertensivi, i diuretici, i β-bloccanti, i calcio-antagonisti, gli α-bloccanti, gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore AT1 sono più spesso usati.

Per fermare le crisi ipertensive, vengono somministrati per via endovenosa diazossido, clonidina, azametonio, labetalolo, nitroprussiato di sodio, nitroglicerina. Nelle crisi ipertensive non gravi, captopril e clonidina sono prescritti per via sublinguale.

Classificazione dei farmaci antipertensivi

I. Farmaci che riducono l'influenza del sistema nervoso simpatico (farmaci neurotropi antiipertensivi):

1) mezzi di azione centrale,

2) significa bloccare l'innervazione simpatica.

P. Vasodilatatori miotropici:

1) donatori N0,

2) attivatori dei canali del potassio,

3) farmaci con meccanismo d'azione sconosciuto.

III. Calcio-antagonisti.

IV. Mezzi che riducono gli effetti del sistema renina-angiotensina:

1) farmaci che interrompono la formazione di angiotensina II (farmaci che riducono la secrezione di renina, ACE inibitori, inibitori della vasopeptidasi),

2) bloccanti dei recettori AT 1.

V. Diuretici.

Farmaci che riducono gli effetti del sistema nervoso simpatico

(farmaci neurotropi antiipertensivi)

I centri superiori del sistema nervoso simpatico si trovano nell'ipotalamo. Da qui, l'eccitazione viene trasmessa al centro del sistema nervoso simpatico, situato nella regione rostroventrolaterale del midollo allungato (RVLM - midollo rostro-ventrolaterale), tradizionalmente chiamato centro vasomotorio. Da questo centro, gli impulsi vengono trasmessi ai centri simpatici del midollo spinale e più avanti lungo l'innervazione simpatica al cuore e ai vasi sanguigni. L'attivazione di questo centro porta ad un aumento della frequenza e della forza delle contrazioni cardiache (aumento della gittata cardiaca) e ad un aumento del tono dei vasi sanguigni - aumento della pressione sanguigna.

È possibile ridurre la pressione sanguigna inibendo i centri del sistema nervoso simpatico o bloccando l'innervazione simpatica. In accordo con ciò, i farmaci antiipertensivi neurotropici sono suddivisi in agenti centrali e periferici.

Per antipertensivi ad azione centrale includono clonidina, moxonidina, guanfacina, metildopa.

Clonidina (clofelina, emitone) - un 2 -adrenomimetico, stimola i recettori 2A -adrenergici al centro del riflesso barocettore nel midollo allungato (nuclei del tratto solitario). In questo caso vengono eccitati i centri del vago (nucleus ambiguus) e dei neuroni inibitori, che hanno un effetto deprimente sull'RVLM (centro vasomotorio). Inoltre, l'effetto inibitorio della clonidina su RVLM è dovuto al fatto che la clonidina stimola i recettori I 1 (recettori dell'imidazolina).

Di conseguenza, aumenta l'effetto inibitorio del vago sul cuore e diminuisce l'effetto stimolante dell'innervazione simpatica sul cuore e sui vasi sanguigni. Di conseguenza, la gittata cardiaca e il tono dei vasi sanguigni (arteriosi e venosi) diminuiscono - la pressione sanguigna diminuisce.

In parte, l'effetto ipotensivo della clonidina è associato all'attivazione dei recettori presinaptici a 2 -adrenergici alle estremità delle fibre adrenergiche simpatiche - il rilascio di norepinefrina diminuisce.

A dosi più elevate, la clonidina stimola i recettori extrasinaptici a 2B-adrenergici della muscolatura liscia dei vasi sanguigni (Fig. 45) e, con una rapida somministrazione endovenosa, può causare vasocostrizione a breve termine e un aumento della pressione sanguigna (quindi, la clonidina per via endovenosa è somministrato lentamente, nell'arco di 5-7 minuti).

In connessione con l'attivazione dei recettori 2-adrenergici del sistema nervoso centrale, la clonidina ha un pronunciato effetto sedativo, potenzia l'azione dell'etanolo e mostra proprietà analgesiche.

La clonidina è un agente antiipertensivo altamente attivo (dose terapeutica quando somministrata per via orale 0,000075 g); agisce per circa 12 ore.Tuttavia, con un uso sistematico, può provocare un effetto sedativo soggettivamente sgradevole (disattenzione, incapacità di concentrazione), depressione, diminuzione della tolleranza all'alcol, bradicardia, secchezza oculare, xerostomia (secchezza delle fauci), stipsi, impotenza. Con una brusca cessazione dell'assunzione del farmaco, si sviluppa una pronunciata sindrome da astinenza: dopo 18-25 ore, la pressione sanguigna aumenta, è possibile una crisi ipertensiva. I β-bloccanti adrenergici aumentano la sindrome da astinenza da clonidina, quindi questi farmaci non vengono prescritti insieme.

La clonidina viene utilizzata principalmente per abbassare rapidamente la pressione sanguigna nelle crisi ipertensive. In questo caso, la clonidina viene somministrata per via endovenosa in 5-7 minuti; con una somministrazione rapida, è possibile un aumento della pressione sanguigna dovuto alla stimolazione dei recettori 2-adrenergici dei vasi sanguigni.

Le soluzioni di clonidina sotto forma di colliri sono utilizzate nel trattamento del glaucoma (riduce la produzione di liquido intraoculare).

moxonidina(cint) stimola i recettori dell'imidazolina 1 1 nel midollo allungato e, in misura minore, i recettori adrenergici 2. Di conseguenza, l'attività del centro vasomotore diminuisce, la gittata cardiaca e il tono dei vasi sanguigni diminuiscono - la pressione sanguigna diminuisce.

Il farmaco è prescritto per via orale per il trattamento sistematico dell'ipertensione arteriosa 1 volta al giorno. A differenza della clonidina, quando si utilizza la moxonidina, la sedazione, la secchezza delle fauci, la stitichezza e la sindrome da astinenza sono meno pronunciati.

Guanfacino(Estulik) similmente alla clonidina stimola i recettori a 2-adrenergici centrali. A differenza della clonidina, non agisce sui recettori 11. La durata dell'effetto ipotensivo è di circa 24 ore Assegnare all'interno il trattamento sistematico dell'ipertensione arteriosa. La sindrome da astinenza è meno pronunciata di quella della clonidina.

Metildopa(dopegit, aldomet) secondo la struttura chimica - a-metil-DOPA. Il farmaco è prescritto all'interno. Nell'organismo, la metildopa viene convertita in metilnorepinefrina e quindi in metiladrenalina, che stimolano i recettori a 2-adrenergici del centro del riflesso barocettore.

Metabolismo della metildopa

L'effetto ipotensivo del farmaco si sviluppa dopo 3-4 ore e dura circa 24 ore.

Effetti collaterali della metildopa: vertigini, sedazione, depressione, congestione nasale, bradicardia, secchezza delle fauci, nausea, stitichezza, disfunzione epatica, leucopenia, trombocitopenia. In connessione con l'effetto bloccante dell'a-metil-dopamina sulla trasmissione dopaminergica, sono possibili: parkinsonismo, aumento della produzione di prolattina, galattorrea, amenorrea, impotenza (la prolattina inibisce la produzione di ormoni gonadotropici). Con una brusca interruzione del farmaco, la sindrome da astinenza si manifesta dopo 48 ore.

Farmaci che bloccano l'innervazione simpatica periferica.

Per ridurre la pressione sanguigna, l'innervazione simpatica può essere bloccata a livello di: 1) gangli simpatici, 2) terminazioni delle fibre simpatiche postgangliari (adrenergiche), 3) adrenergici del cuore e dei vasi sanguigni. Di conseguenza, vengono utilizzati gangliobloccanti, simpaticolitici, adrenobloccanti.

Gangliobloccanti - esametonio benzosolfonato(benzo-esonio), azametonio(pentamina), trimetafano(arfonad) bloccano la trasmissione dell'eccitazione nei gangli simpatici (blocco N N -xo-linorecettori dei neuroni gangliari), bloccano i recettori N N -colinergici delle cellule cromaffini del midollo surrenale e riducono il rilascio di adrenalina e noradrenalina. Pertanto, i bloccanti gangliari riducono l'effetto stimolante dell'innervazione simpatica e delle catecolamine sul cuore e sui vasi sanguigni. C'è un indebolimento delle contrazioni del cuore e l'espansione dei vasi arteriosi e venosi - la pressione arteriosa e venosa diminuisce. Allo stesso tempo, i bloccanti dei gangli bloccano i gangli parasimpatici; eliminano così l'effetto inibitorio dei nervi vaghi sul cuore e di solito causano tachicardia.

I ganglibloccanti sono di scarsa utilità per l'uso sistematico a causa di effetti collaterali (sono possibili gravi ipotensione ortostatica, disturbi dell'alloggio, secchezza delle fauci, tachicardia; atonia intestinale e vescicale, disfunzione sessuale).

L'esametonio e l'azametonio agiscono per 2,5-3 ore; somministrato per via intramuscolare o sottocutanea nelle crisi ipertensive. L'azametonio viene anche somministrato per via endovenosa lentamente in 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio in caso di crisi ipertensiva, gonfiore del cervello, polmoni sullo sfondo di ipertensione, con spasmi dei vasi periferici, con colica intestinale, epatica o renale.

Trimetafan agisce 10-15 minuti; viene somministrato in soluzioni per via endovenosa mediante flebo per l'ipotensione controllata durante gli interventi chirurgici.

Simpaticolitici- reserpina, guanetidina(octadin) riduce il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni delle fibre simpatiche e quindi riduce l'effetto stimolante dell'innervazione simpatica sul cuore e sui vasi sanguigni - diminuisce la pressione arteriosa e venosa. La reserpina riduce il contenuto di noradrenalina, dopamina e serotonina nel sistema nervoso centrale, nonché il contenuto di adrenalina e noradrenalina nelle ghiandole surrenali. La guanetidina non penetra nella barriera ematoencefalica e non modifica il contenuto di catecolamine nelle ghiandole surrenali.

Entrambi i farmaci differiscono per la durata dell'azione: dopo l'interruzione della somministrazione sistematica, l'effetto ipotensivo può persistere fino a 2 settimane. La guanetidina è molto più efficace della reserpina, ma a causa dei gravi effetti collaterali viene usata raramente.

In connessione con il blocco selettivo dell'innervazione simpatica, predominano le influenze del sistema nervoso parasimpatico. Pertanto, quando si utilizzano i simpaticolitici, sono possibili: bradicardia, aumento della secrezione di HC1 (controindicato nell'ulcera peptica), diarrea. La guanetidina provoca una significativa ipotensione ortostatica (associata a una diminuzione della pressione venosa); quando si usa la reserpina, l'ipotensione ortostatica non è molto pronunciata. La reserpina riduce il livello di monoamine nel sistema nervoso centrale, può causare sedazione, depressione.

un -Ldrenobloccanti ridurre la capacità di stimolare l'effetto dell'innervazione simpatica sui vasi sanguigni (arterie e vene). In connessione con l'espansione dei vasi sanguigni, la pressione arteriosa e venosa diminuisce; le contrazioni cardiache aumentano di riflesso.

a 1 - Adrenobloccanti - prazosina(ministampa), doxazosina, terazosina somministrato per via orale per il trattamento sistematico dell'ipertensione arteriosa. Prazosin agisce 10-12 ore, doxazosin e terazosin - 18-24 ore.

Effetti collaterali di un 1-bloccanti: vertigini, congestione nasale, ipotensione ortostatica moderata, tachicardia, minzione frequente.

a 1 a 2 - Adrenobloccante fentolamina utilizzato per il feocromocitoma prima dell'intervento chirurgico e durante l'intervento chirurgico per rimuovere il feocromocitoma, nonché nei casi in cui l'intervento chirurgico non è possibile.

β -Adrenobloccanti- uno dei gruppi di farmaci antiipertensivi più comunemente utilizzati. Con l'uso sistematico, provocano un effetto ipotensivo persistente, prevengono forti aumenti della pressione sanguigna, praticamente non causano ipotensione ortostatica e, oltre alle proprietà ipotensive, hanno proprietà antianginose e antiaritmiche.

I β-bloccanti indeboliscono e rallentano le contrazioni del cuore - la pressione sanguigna sistolica diminuisce. Allo stesso tempo, i β-bloccanti restringono i vasi sanguigni (bloccano i recettori β 2 -adrenergici). Pertanto, con una singola somministrazione di β-bloccanti, la pressione arteriosa media di solito diminuisce leggermente (nell'ipertensione sistolica isolata, la pressione sanguigna può diminuire dopo una singola somministrazione di β-bloccanti).

Tuttavia, se i p-bloccanti vengono utilizzati sistematicamente, dopo 1-2 settimane, la vasocostrizione viene sostituita dalla loro espansione: la pressione sanguigna diminuisce. La vasodilatazione è spiegata dal fatto che con l'uso sistematico di β-bloccanti, a causa di una diminuzione della gittata cardiaca, viene ripristinato il riflesso depressore dei barocettori, che è indebolito nell'ipertensione arteriosa. Inoltre, la vasodilatazione è facilitata da una diminuzione della secrezione di renina da parte delle cellule iuxtaglomerulari dei reni (blocco dei recettori β 1 -adrenergici), nonché dal blocco dei recettori β 2 -adrenergici presinaptici alle estremità delle fibre adrenergiche e da una diminuzione della rilascio di noradrenalina.

Per il trattamento sistematico dell'ipertensione arteriosa, sono più spesso utilizzati i bloccanti β 1 -adrenergici a lunga durata d'azione - atenololo(tenormin; dura circa 24 ore), betaxololo(valido fino a 36 ore).

Effetti collaterali dei β-bloccanti: bradicardia, insufficienza cardiaca, difficoltà nella conduzione atrioventricolare, diminuzione del livello di HDL nel plasma sanguigno, aumento del tono dei bronchi e dei vasi periferici (meno pronunciato nei β 1-bloccanti), un aumento dell'azione degli agenti ipoglicemizzanti, diminuzione dell'attività fisica.

a 2β -Adrenobloccanti - labetalolo(transazione), carvingilolo(dilatrend) riducono la gittata cardiaca (blocco dei recettori p-adrenergici) e riducono il tono dei vasi periferici (blocco dei recettori a-adrenergici). I farmaci sono usati per via orale per il trattamento sistematico dell'ipertensione arteriosa. Il labetalolo viene somministrato anche per via endovenosa nelle crisi ipertensive.

Carvedilolo è anche usato nell'insufficienza cardiaca cronica.

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