Malattia emolitica del fattore Rh neonato. Ittero emolitico nei neonati

Malattia emolitica del neonato e del feto - anemia emolitica isoimmune che si verifica quando il sangue della madre e del feto è incompatibile con gli antigeni eritrocitari, mentre gli antigeni sono gli eritrociti del feto e gli anticorpi contro di essi sono prodotti nel corpo della madre. La malattia emolitica del neonato viene diagnosticata in circa lo 0,6% dei bambini. Mortalità perinatale 2,5%.

Codice ICD-10

P55 Malattia emolitica del feto e del neonato

Quali sono le cause della malattia emolitica del neonato?

Il verificarsi di un conflitto immunitario alla base della malattia emolitica del neonato è possibile se la madre è antigene-negativa e il feto è antigene-positivo. Con lo sviluppo di GBPiN da parte del fattore Rh, gli eritrociti della madre sono Rh-negativi e il feto è Rh-positivo, cioè contengono il fattore O. La realizzazione del conflitto (sviluppo di GBPiN) viene solitamente effettuata durante gravidanze ripetute, poiché è necessaria una precedente sensibilizzazione.

La malattia emolitica del neonato dovuta all'incompatibilità di gruppo si sviluppa con il gruppo sanguigno 0 (1) nella madre e con il gruppo sanguigno A (II) o, meno comunemente, B (III) nel feto. La realizzazione del conflitto è possibile già durante la prima gravidanza. GBPiN può verificarsi anche con incompatibilità per altri sistemi antigenici rari: Kell, Lutheran, ecc.

Come si sviluppa la malattia emolitica del neonato?

Per lo sviluppo della malattia emolitica del neonato, gli eritrociti antigene-positivi del feto devono entrare nel flusso sanguigno di una donna incinta antigene-negativa. Allo stesso tempo, non è tanto il fatto del trasferimento transplacentare degli eritrociti fetali ad essere di grande importanza, ma la quantità di sangue fetale che entra nel corpo della madre. I fattori che contribuiscono all'isoimmunizzazione, in particolare dal fattore Rh, includono:

• precedenti aborti medici e non;
• precedenti aborti spontanei (uno o più);
• precedente gravidanza extrauterina;
• nascite precedenti (precoci e urgenti);
• metodiche diagnostiche invasive (amniocentesi, cordocentesi, corionbiopsia);
• minaccia di aborto.

La base della malattia è l'emolisi (distruzione) degli eritrociti, a causa dell'incompatibilità del sangue della madre e del feto secondo il fattore Rh, il gruppo e altri fattori del sangue, che si verifica a 3-4 mesi di sviluppo intrauterino e aumenta bruscamente dopo la nascita.

Quando gli eritrociti fetali antigene-positivi entrano nel flusso sanguigno di una donna antigene-negativa, nel suo corpo vengono prodotti anticorpi anti-Rhesus o di gruppo. Se gli anticorpi appartengono alla classe IgG, passano per via transplacentare nella circolazione fetale, si legano agli eritrociti antigene-positivi del feto, causandone l'emolisi.

Il sistema dell'antigene Rh è costituito da sei antigeni principali: C, c, D, d, E ed e. Gli eritrociti Rh positivi contengono il fattore D e gli eritrociti Rh negativi non lo contengono, sebbene altri antigeni del sistema Rh siano spesso trovato in loro. Gli eritrociti fetali che sono entrati nel flusso sanguigno di una donna incinta Rh-negativa, avente un antigene D, portano durante la prima gravidanza alla sintesi di anticorpi Rh, correlati alle immunoglobuline di classe M, che non attraversano la placenta. Quindi vengono prodotte immunoglobuline di classe G in grado di superare la barriera placentare. A causa del basso numero di eritrociti fetali e dei meccanismi immunosoppressivi, la risposta immunitaria primaria in una donna incinta è ridotta. Ecco perché l'attuazione del conflitto con l'incompatibilità Rh durante la prima gravidanza praticamente non si verifica e il bambino nasce sano. Con gravidanze ripetute, è possibile lo sviluppo di un conflitto e il bambino nasce con una malattia emolitica del neonato.

Gli antigeni A e B si trovano sulla superficie esterna della membrana plasmatica dell'eritrocita. Gli anticorpi isoimmuni anti-A e anti-B appartengono alla classe IgG, in contrasto con gli anticorpi naturali del gruppo - calamo, che appartengono alla classe IgM. Gli anticorpi isoimmuni possono combinarsi con i corrispondenti antigeni A e B ed essere fissati su altri tessuti, compresi quelli della placenta. Ecco perché la malattia emolitica del neonato secondo il sistema ABO può svilupparsi già durante la prima gravidanza, ma solo nel 10% circa dei casi.

Se è possibile implementare entrambe le varianti del conflitto, un conflitto si verifica più spesso secondo il sistema AB (0).

Ma non solo il fattore Rh è la causa dello sviluppo della malattia. Può verificarsi con incompatibilità del sangue e altri fattori. Inoltre, la malattia emolitica fetale può verificarsi quando il sangue della madre e del feto non corrisponde ai principali gruppi sanguigni del sistema AB0. Gli antigeni A e B ereditati dal padre possono causare la formazione di agglutinine incomplete in una madre di gruppo sanguigno 0, che, a differenza delle normali α- e β-agglutinine, possono passare attraverso la barriera placentare e causare emolisi dei globuli rossi fetali. Il conflitto sulla base dell'incoerenza secondo il sistema AB0 si verifica nel 10% dei casi e procede, di regola, in modo benigno. Va notato che la discrepanza tra il sangue del feto e la madre non porta sempre allo sviluppo della malattia. Ad esempio, l'incompatibilità Rh si verifica nel 5-10% delle gravidanze e il conflitto Rh nello 0,8%.

Patogenesi in forma edematosa della malattia emolitica del neonato

La forma edematosa, o idropisia del feto, si manifesta se l'emolisi inizia anche in utero, da circa 18-22 settimane di gravidanza, è intensa e porta allo sviluppo di una grave anemia fetale. Di conseguenza, si verifica una grave ipossia fetale, che provoca profondi disordini metabolici e danni alla parete vascolare. Un aumento della permeabilità della parete vascolare porta al fatto che l'albumina e l'acqua si spostano dal sangue fetale nell'interstizio dei tessuti. Allo stesso tempo, la sintesi dell'albumina nel fegato del bambino diminuisce, il che aggrava l'ipoproteinemia.

Di conseguenza, nell'utero si forma ancora una sindrome edematosa generale, si sviluppa l'ascite, il liquido si accumula nelle cavità pleuriche, nella cavità pericardica, ecc. Una diminuzione della funzione di drenaggio del sistema linfatico esacerba lo sviluppo di ascite e l'accumulo di liquidi in altre cavità corporee. L'ipoproteinemia, l'accumulo di liquidi nelle cavità, combinati con danni alla parete vascolare, portano allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Come risultato della metaplasia eritroide negli organi e della grave fibrosi nel fegato, si formano epato- e splenomegalia. L'ascite e l'epatosplenomegalia causano un'elevata statura del diaframma, che porta all'ipoplasia polmonare. La maggiore quantità di bilirubina indiretta formata durante l'emolisi viene escreta dal sangue e dai tessuti del feto attraverso la placenta nel corpo della madre, quindi non c'è ittero alla nascita.

Patogenesi in forma itterica della malattia emolitica del neonato

La forma itterica della malattia si sviluppa se l'emolisi inizia poco prima del parto. Come risultato della distruzione dei globuli rossi, la concentrazione di bilirubina indiretta (non coniugata) aumenta rapidamente e in modo significativo, il che porta ai seguenti cambiamenti:

• accumulo di bilirubina indiretta nelle sostanze lipidiche dei tessuti, che provoca la colorazione itterica della pelle e della sclera - ittero, nonché come risultato dell'accumulo di bilirubina indiretta nei nuclei della base del cervello, che porta al suo danno con lo sviluppo di necrosi neuronale, gliosi e formazione di encefalopatia da bilirubina (ittero nucleare);
• un aumento del carico sulla glucuroniltransferasi epatica, che porta all'esaurimento di questo enzima, la cui sintesi inizia nelle cellule del fegato solo dopo la nascita e, di conseguenza, l'iperbilirubinemia viene mantenuta e migliorata;
• aumento dell'escrezione di bilirubina coniugata (diretta), che può portare a una ridotta escrezione della bile e allo sviluppo di complicanze - colestasi.

Come con la forma edematosa, si sviluppa epatosplenomegalia.

Patogenesi della forma anemica della malattia emolitica

La forma anemica si sviluppa quando piccole quantità di anticorpi materni entrano nella circolazione fetale poco prima del parto. Allo stesso tempo, l'emolisi non è intensa e il fegato del neonato rimuove attivamente la bilirubina indiretta. L'anemia domina e l'ittero è assente o minimamente espresso. Caratterizzato da epatosplenomegalia.

I sintomi della malattia emolitica del neonato

La malattia emolitica del neonato e del feto ha tre forme cliniche: anemica, itterica ed edematosa. Tra questi, il più grave e prognosticamente sfavorevole è l'edema.

Segni clinici comuni di tutte le forme di malattia emolitica del neonato: pallore della pelle e mucose visibili a causa di anemia, epatosplenomegalia. Insieme a questo, le forme edematose, itteriche e anemiche hanno le loro caratteristiche.

forma edematosa

La forma più grave di malattia emolitica del neonato. Il quadro clinico, oltre ai suddetti sintomi, è caratterizzato da una comune sindrome edematosa: anasarca, ascite, idropericardio, ecc. Forse la comparsa di emorragie sulla pelle, lo sviluppo di DIC a seguito di ipossia, disturbi emodinamici con insufficienza cardiopolmonare. Notano l'espansione dei confini del cuore, l'attenuazione dei suoi toni. Spesso dopo la nascita si sviluppano disturbi respiratori sullo sfondo dell'ipoplasia polmonare.

Forma itterica di malattia emolitica

Questa è la forma più comune di malattia emolitica del neonato. Oltre alle manifestazioni cliniche generali, che includono il pallore della pelle e le mucose visibili, di regola si nota un ingrossamento molto moderato e moderato della milza e del fegato, si nota anche l'ittero, prevalentemente di una calda tonalità gialla. Alla nascita di un bambino, il liquido amniotico, le membrane del cordone ombelicale e la lubrificazione primordiale possono essere macchiate.

Lo sviluppo precoce dell'ittero è caratteristico: si verifica alla nascita o nelle prime 24-36 ore di vita di un neonato.

Secondo la gravità dell'ittero, ci sono tre gradi di forma itterica di malattia emolitica del neonato:

• lieve: l'ittero compare entro la fine del primo o all'inizio del secondo giorno di vita del bambino, il contenuto di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale non supera i 51 µmol/l, l'aumento orario della bilirubina è fino a 4-5 µmol /l, il fegato e la milza sono moderatamente ingrossati - rispettivamente meno di 2,5 e 1,0 cm;
• moderato: l'ittero si manifesta immediatamente alla nascita o nelle prime ore dopo la nascita, la quantità di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale supera i 68 µmol/l, l'aumento orario della bilirubina è fino a 6-10 µmol/l, l'ingrossamento del fegato è fino a 2,5- milza di 3,0 cm fino a 1,0-1,5 cm;
• grave: diagnosticato secondo l'ecografia della placenta, la densità ottica della bilirubina del liquido amniotico ottenuta durante l'amniocentesi, la quantità di emoglobina e il valore dell'ematocrito del sangue ottenuto durante la cordocentesi. Con un trattamento ritardato o inadeguato, la forma itterica può essere accompagnata dallo sviluppo delle seguenti complicanze.

Ittero nucleare

Allo stesso tempo, si notano sintomi che indicano danni al sistema nervoso. In primo luogo, sotto forma di intossicazione da bilirubina (letargia, sbadigli patologici, perdita di appetito, rigurgito, ipotensione muscolare, scomparsa della II fase del riflesso Moro), e poi encefalopatia da bilirubina (posizione del corpo forzata con opistotono, pianto "cervello", rigonfiamento della grande fontanella, scomparsa del riflesso Moro , convulsioni, sintomi oculomotori patologici - un sintomo del "sole al tramonto", nistagmo, ecc.).

Sindrome da ispessimento della bile, quando l'ittero acquisisce una sfumatura verdastra, il fegato è leggermente ingrandito rispetto ai giorni precedenti, c'è una tendenza all'acolia, aumenta la saturazione del colore delle urine.

Forma anemica di malattia emolitica del neonato

La forma meno comune e più lieve della malattia. Sullo sfondo del pallore della pelle, si notano letargia, scarsa suzione, tachicardia, epatosplenomegalia, sono possibili suoni cardiaci attutiti e soffio sistolico.

Insieme ai cambiamenti nel corpo del feto, ci sono cambiamenti nella placenta. Ciò si esprime in un aumento della sua massa. Se normalmente il rapporto tra la massa della placenta e la massa del feto è 1: 6, allora con il conflitto di Rhesus è 1: 3. L'aumento della placenta si verifica principalmente a causa del suo edema.

Ma questo non si limita alla patologia nel conflitto Rh. Oltre a quanto sopra, con il conflitto Rhesus, si notano morte fetale prenatale (prenatale) e ripetuti aborti spontanei.

Inoltre, con un'elevata attività degli anticorpi, possono verificarsi aborti spontanei nelle prime fasi della gravidanza.

Nelle donne che hanno avuto un conflitto Rhesus, è più probabile che si sviluppino tossicosi della gravidanza, anemia e funzionalità epatica.

Classificazione

A seconda del tipo di conflitto, si distingue la malattia emolitica del neonato:

• con incompatibilità degli eritrociti della madre e del feto secondo il fattore Rh;
• in caso di incompatibilità secondo il sistema ABO (incompatibilità di gruppo);
• con incompatibilità per fattori ematici rari.

Secondo le manifestazioni cliniche, ci sono:

• forma edematosa (anemia con idropisia);
• forma itterica (anemia con ittero);
• forma anemica (anemia senza ittero e idropisia).

In base alla gravità, la forma itterica è classificata come lieve, moderata e grave.

Inoltre, ci sono forme complicate (ittero nucleare, sindrome da ispessimento biliare, sindrome emorragica, danni ai reni, ghiandole surrenali, ecc.) E semplici di malattia emolitica del neonato.

Diagnosi di malattia emolitica del neonato

La diagnosi di malattia emolitica del neonato si basa su un esame immunologico di una donna incinta, ecografia, flusso sanguigno Doppler fetoplacentare e uteroplacentare, metodi di esame elettrofisiologico, esame del liquido amniotico (durante l'amniocentesi), cordocentesi e analisi del sangue fetale.

Uno studio immunologico consente di determinare la presenza di anticorpi, nonché un cambiamento nel loro numero (aumento o diminuzione del titolo). L'ecografia consente di misurare il volume della placenta, determinare l'aumento del suo spessore, rilevare il polidramnios, un aumento delle dimensioni del fegato e della milza del feto, un aumento delle dimensioni dell'addome fetale rispetto alle dimensioni del testa e petto, ascite nel feto. La dopplerometria consente di rilevare un aumento del rapporto sistolico-diastolico e dell'indice di resistenza nell'arteria ombelicale e un aumento della velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media fetale. I metodi elettrofisiologici (cardiotocografia con determinazione dell'indicatore della condizione fetale) consentono di rilevare un ritmo monotono nelle forme moderate e gravi della malattia e un ritmo "sinusoidale" nella forma edematosa di GBP. Lo studio del liquido amniotico (durante l'amniocentesi) consente di determinare l'aumento della densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico. Infine, la cordocentesi e uno studio del sangue fetale possono rilevare una diminuzione dell'ematocrito, una diminuzione dell'emoglobina, un aumento della concentrazione di bilirubina, un test di Coombs indiretto e determinare il gruppo sanguigno fetale, la presenza del fattore Rh.

Poiché la prognosi della malattia dipende dal contenuto di bilirubina, quindi in un bambino nato con sospetta malattia emolitica del neonato, al fine di sviluppare ulteriori tattiche mediche, è prima necessario eseguire un esame del sangue biochimico per determinare la concentrazione di bilirubina (totale, indiretto, diretto), proteine, albumina, ACT, ALT, quindi condurre un esame per determinare l'eziologia dell'iperbilirubinemia. A tale scopo, un neonato viene sottoposto a un esame del sangue generale, determina l'affiliazione Rh con possibile sensibilizzazione Rh e il gruppo sanguigno con possibile sensibilizzazione ABO, determina il titolo anticorpale e la reazione di Coombs diretta.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della malattia emolitica del neonato viene effettuata con altre anemie. Questi includono l'anemia ereditaria dovuta ai seguenti disturbi:

• violazione della morfologia degli eritrociti (microsferocitosi, ellittocitosi, stomatocitosi);
• carenza di enzimi eritrocitari (glucosio-6-fosfato deidrogenasi, glutatione reduttasi, glutatione perossidasi, piruvato chinasi);
• anomalia nella sintesi dell'emoglobina (a-talassemia).

Per escludere queste malattie, dovresti raccogliere attentamente un'anamnesi sulla presenza di altri portatori di questa patologia in famiglia e condurre i seguenti studi:

• determinazione della morfologia eritrocitaria;
• determinazione della stabilità osmotica e del diametro degli eritrociti;
• determinazione dell'attività degli enzimi eritrocitari;
• determinazione del tipo di emoglobina.

Trattamento della malattia emolitica del neonato

Prima di tutto, se stiamo parlando del conflitto Rh, è necessario diagnosticare la malattia anche durante il periodo di sviluppo intrauterino del feto, valutarne la gravità e, di conseguenza, la prognosi della malattia ed eseguire il trattamento fino al il feto raggiunge la vitalità. Tutti i metodi terapeutici e profilattici utilizzati durante questo periodo della vita fetale si dividono in non invasivi e invasivi.

Metodi non invasivi

I metodi non invasivi includono la plasmaferesi e l'introduzione di immunoglobuline per via endovenosa in gravidanza.

La plasmaferesi di una donna incinta viene eseguita ai fini della disintossicazione, della reocorrezione e dell'immunocorrezione.

Controindicazioni per la plasmaferesi:

• grave danno al sistema cardiovascolare;
• anemia (emoglobina inferiore a 100 g/l);
• ipoproteinemia (inferiore a 55 g/l);
• ipocoagulazione;
• stato di immunodeficienza;
• storia di reazioni allergiche a preparati proteici e colloidi, anticoagulanti.

L'immunoglobulina per somministrazione endovenosa viene utilizzata per inibire la produzione dei propri anticorpi materni e il blocco degli anticorpi Rh-correlati durante il loro trasporto placentare. L'immunoglobulina viene utilizzata per la somministrazione endovenosa alla dose di 0,4 g per chilogrammo di peso corporeo di una donna incinta. Questa dose è distribuita in 4-5 giorni. È necessario ripetere i corsi di somministrazione ogni 3 settimane fino alla consegna. Questo metodo di trattamento non è considerato generalmente accettato, poiché nei casi gravi della malattia l'esito per il feto migliora leggermente.

Metodi invasivi

I metodi invasivi includono la cordocentesi e la trasfusione intrauterina di globuli rossi. Queste procedure vengono eseguite solo con sensibilizzazione Rh, attualmente questo è l'unico metodo patogenetico per il trattamento della malattia emolitica del feto.

Indicazioni per la cordocentesi:

• storia ostetrica aggravata (morte di bambini precedenti per forme gravi di malattia emolitica del neonato);
• alto titolo anticorpale (1:32 e oltre);
• con ultrasuoni - segni di malattia emolitica del feto;
• valori elevati della densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico ottenuti durante l'amniocentesi (3a zona della scala del giglio).

I termini durante i quali viene eseguita la cordocentesi: dalla 24a alla 35a settimana di gravidanza.

Un'indicazione per la trasfusione intrauterina della massa eritrocitaria quando viene rilevato un fattore Rh positivo nel feto è una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito di oltre il 15% della norma, determinata a una determinata età gestazionale. Per la trasfusione intrauterina della massa eritrocitaria, vengono utilizzati solo eritrociti "lavati" del gruppo sanguigno 0 (1) Rh-negativo. La trasfusione intrauterina della massa eritrocitaria viene eseguita secondo indicazioni 1-3 volte.

Il trattamento della malattia emolitica del neonato, in contrasto con il trattamento della malattia emolitica del feto, comprende, in primo luogo, il trattamento dell'iperbilirubinemia, in secondo luogo, la correzione dell'anemia e, infine, la terapia post-sindromica volta a ripristinare il funzioni di vari organi e apparati. Tutti i neonati con questa malattia non vengono applicati al seno, ma vengono nutriti artificialmente nei primi 5-7 giorni di vita, poiché gli anticorpi possono penetrare con il latte materno di una donna ed essere assorbiti nell'intestino dei neonati, il che porta ad un aumento dell'emolisi.

Trattamento dell'iperbilirubinemia

Il trattamento dell'iperbilirubinemia prevede l'uso di una terapia conservativa e chirurgica. Iniziano con un trattamento conservativo e, a valori critici di bilirubina, lo combinano con la trasfusione di sangue (ECT) operativa - scambio (scambio).

La terapia conservativa comprende fototerapia (PT) e immunoglobuline per via endovenosa. La terapia infusionale, su raccomandazione dell'Associazione russa degli specialisti di medicina perinatale (RASPM), viene eseguita nei casi in cui è impossibile nutrire adeguatamente il bambino. Il fenobarbital attualmente non è praticamente utilizzato a causa del fatto che l'inizio dell'effetto è significativamente ritardato dal momento in cui è stato iniziato e, sullo sfondo dell'uso, la sindrome della depressione del SNC si intensifica.

Fototerapia

Il meccanismo d'azione della fototerapia si basa sul fatto che quando viene eseguita su aree irradiate della pelle e strato di grasso sottocutaneo a una profondità di 2-3 mm, a seguito dei processi di fotoossidazione e fotoisomerizzazione, un acqua- si forma l'isomero solubile della bilirubina indiretta, la lumirubina, che entra quindi nel flusso sanguigno ed è escreto con la bile e l'urina.

Indicazioni per la fototerapia:

• ingiallimento della pelle alla nascita;
• alta concentrazione di bilirubina indiretta.

Principi di fototerapia:

• dose di radiazioni - non inferiore a 8 μW/(cm2xnm);
• osservare la distanza dalla sorgente al paziente, specificata nelle istruzioni del dispositivo;
• il bambino dovrebbe essere messo nell'incubatrice;
• gli occhi e i genitali del bambino dovrebbero essere protetti;
• la posizione del bambino sotto le lampade FT deve essere cambiata ogni 6 ore.

Concentrazioni minime di bilirubina indiretta (µmol/l) alle quali è indicata la fototerapia

La fototerapia viene eseguita continuamente con pause per l'alimentazione del bambino per 3-5 giorni. La FT deve essere annullata quando il contenuto di bilirubina indiretta scende al di sotto di 170 µmol/L.

Durante la fototerapia possono verificarsi varie reazioni ed effetti collaterali.

Complicazioni ed effetti collaterali della fototerapia

Manifestazioni	Meccanismo di sviluppo	Eventi
Sindrome della "pelle abbronzata"	Induzione della sintesi della melanina	Osservazione
Sindrome del bambino di bronzo	Accumulo di prodotti di fotoossidazione diretta della bilirubina	Annulla FT
	Attivazione della funzione secretoria dell'intestino	Osservazione
carenza di lattasi	Lesioni sierose dell'epitelio dei villi
	Danni ai globuli rossi circolanti a causa della fotosensibilità	Cancellazione di FT
Ustioni della pelle	Emissione eccessiva della lampada	Cancellazione di FT
	Aumento della perdita di liquidi	Aumenta l'assunzione di liquidi del tuo bambino
Eruzioni cutanee	Aumento della formazione e del rilascio di istamina durante la fotosensibilità	Osservazione, se necessaria - cancellazione di FT

Se compaiono segni di colestasi, come evidenziato da un aumento della frazione di bilirubina diretta del 20-30% o più, un aumento dell'attività di ACT e ALT, fosfatasi alcalina, concentrazione di colesterolo, il tempo della fototerapia deve essere limitato a 6 -12 ore/giorno o completamente annullate per evitare la sindrome dello sviluppo "bambino di bronzo".

Uso di immunoglobuline

L'immunoglobulina per somministrazione endovenosa viene utilizzata per bloccare i recettori Fc, che prevengono l'emolisi. È necessario un inizio precoce dell'introduzione dell'immunoglobulina (nelle prime 2 ore di vita), possibile solo con la diagnosi prenatale della malattia. L'introduzione successiva di immunoglobuline è possibile, ma meno efficace.

Vengono utilizzate immunoglobuline standard per somministrazione endovenosa: sandoglobin, IIVEN (Italia), poliglobina Np (Germania), ecc.

Possibili schemi per la somministrazione di immunoglobuline:

• 1 g/kg ogni 4 ore;
• 500 mg/kg ogni 2 ore;
• 800 mg/kg al giorno per 3 giorni.

Indipendentemente dalla dose e dalla frequenza, è stato ottenuto un comprovato (95%) effetto positivo, che si è manifestato in una significativa riduzione della frequenza della PKD e della durata della fototerapia.

Terapia infusionale

La terapia per infusione viene eseguita nei casi in cui non è possibile bere adeguatamente il bambino sullo sfondo della fototerapia in corso. Il volume giornaliero di liquidi somministrato al bambino deve essere aumentato del 10-20% (nei bambini con peso corporeo estremamente basso - del 40%) rispetto al fabbisogno fisiologico.

Quando si esegue la terapia infusionale, è necessario monitorare il peso corporeo del bambino, valutare la diuresi, gli elettroliti, la glicemia e l'ematocrito.

La fluidoterapia prevede principalmente la trasfusione di una soluzione di glucosio al 10%4. La terapia per infusione viene effettuata per via endovenosa o intragastrica attraverso un tubo gastrico. La somministrazione di liquidi intragastrici può essere iniziata dal 3-4° giorno di vita, per prevenire lo sviluppo di colestasi, è possibile aggiungere al contagocce una soluzione al 25% di solfato di magnesio alla velocità di 5 ml / kg, no-shpa - 0,5 ml / kg, soluzione di cloruro di potassio al 4% - 5 ml/kg. Con la somministrazione di liquidi intragastrici, non è necessario ridurre la quantità di alimentazione.

Terapia operatoria - Trasfusione di scambio

Distinguere tra PPC precoce (nei primi 2 giorni di vita) e successivo (dai 3 giorni di vita).

L'indicazione per la PKC tardiva è la concentrazione di bilirubina indiretta, pari a 308-340 µmol/l (per un neonato a termine).

Indicazioni per la trasfusione di scambio tardivo nei neonati a seconda del peso alla nascita

1 * Valori minimi di bilirubina - un'indicazione per l'inizio di un trattamento appropriato nei casi in cui il corpo del bambino è affetto da fattori patologici che aumentano il rischio di encefalopatia bilirubina (anemia; punteggio Apgar al 5° minuto inferiore a 4 punti; Pa02 meno di 40 mm Hg. di durata superiore a 1 ora; pH del sangue arterioso inferiore a 7,15 di durata superiore a 1 ora; temperatura rettale inferiore a 35 °C; concentrazione di albumina inferiore a 25 g/l; deterioramento dello stato neurologico sullo sfondo di iperbilirubinemia ; malattie infettive generalizzate o meningite).

Quando compaiono i primi sintomi di intossicazione da bilirubina, è indicata la PKK immediata, indipendentemente dalla concentrazione di bilirubina.

Scelta dei farmaci per la trasfusione di scambio

Nel conflitto Rh isolato, viene utilizzata una massa eritrocitaria Rh-negativa e plasma dello stesso gruppo del sangue del bambino, ma è possibile utilizzare plasma del gruppo sanguigno AB (IV). In caso di conflitto di gruppo isolato, viene utilizzata la massa eritrocitaria del gruppo 0 (1), che corrisponde al fattore Rh con il fattore Rh degli eritrociti del bambino e plasma AB (IV) o un gruppo con il gruppo sanguigno del bambino. Se è possibile sviluppare sia l'incompatibilità Rh che l'incompatibilità secondo il sistema ABO, nonché dopo trasfusioni di sangue intrauterine, massa eritrocitaria Rh-negativa di 0 (1) gruppo sanguigno e plasma AB (IV) o un gruppo con il bambino gruppo sanguigno sono usati per PPC.

Nella malattia emolitica di un neonato con un conflitto su fattori ematici rari, viene utilizzato il sangue di un donatore che non ha un fattore di "conflitto".

Calcolo del volume di farmaci per la trasfusione di scambio

Il volume totale è 1,5-2 BCC, cioè per un bambino a termine, circa 150 ml/kg, e per un bambino prematuro, circa 180 ml/kg.

Il rapporto tra massa eritrocitaria e plasma dipende dalla concentrazione iniziale di emoglobina prima dell'inizio dell'operazione. Il volume totale è costituito dal volume di cellule impaccate necessarie per correggere l'anemia e dal volume di cellule impaccate e plasma necessario per raggiungere il volume di PPC. Il volume della massa eritrocitaria necessaria per correggere l'anemia è calcolato dalla formula:

il volume dei globuli rossi (ml) \u003d (160 - l'emoglobina del bambino in g / l) x 0,4 x il peso del bambino in kg.

Dal volume totale deve essere sottratto il volume dei globuli rossi necessari per correggere l'anemia; il volume rimanente viene reintegrato con massa eritrocitaria e plasma in un rapporto di 2:1. Quanto sopra corrisponde approssimativamente al seguente rapporto di massa eritrocitaria, a seconda della concentrazione di emoglobina in un bambino.

Tecnica trasfusionale di scambio

ZPK viene effettuato attraverso una delle grandi navi (vena ombelicale, vena succlavia). Prima della PPC, viene prelevato il sangue per determinare la concentrazione di bilirubina, la compatibilità del sangue del donatore e del ricevente. ZPK viene eseguito con il "metodo del pendolo", ovvero prelevare e introdurre alternativamente una porzione di sangue alla velocità fino a 5-7 ml per chilogrammo di peso del bambino. Prima dell'inizio della PKK, il plasma può essere somministrato a una velocità di 5 ml/kg. ZPK inizia con la rimozione del sangue. Prima dell'inizio della PKC e per tutto il tempo, il catetere viene lavato con una soluzione di eparina sodica.

Quando la concentrazione iniziale di emoglobina è inferiore a 80 g/l, l'FPC inizia con la correzione dell'anemia, ad es. con l'introduzione della sola massa eritrocitaria sotto il controllo del contenuto di emoglobina. Dopo aver raggiunto una concentrazione di emoglobina di 160 g/l, vengono iniettati la massa eritrocitaria e il plasma. Per fare ciò, è possibile diluire la massa eritrocitaria con il plasma oppure iniettare alternativamente due siringhe della massa eritrocitaria e una siringa al plasma.

Al termine della ZPK, il sangue viene prelevato nuovamente per determinare la concentrazione di bilirubina. Dopo PKK, la terapia conservativa viene continuata.

ZPK può essere accompagnato dallo sviluppo di effetti collaterali immediati e ritardati.

Complicazioni della trasfusione di scambio

Manifestazioni		Eventi
cardiaco		Controllo cardiaco
	Sovraccarico di volume
	Arresto cardiaco
Vascolare	Tromboembolia, embolia gassosa	Rispetto della tecnica trasfusionale
		Lavare il catetere con una soluzione di eparina sodica
Coagulazione	Sovradosaggio di eparina sodica	Controllo della dose di eparina sodica
	Trombocitopenia	Controllo della conta piastrinica
elettrolita	Iperkaliemia	Per la prevenzione, per ogni 100 ml trasfusi (massa eritrocitaria e plasma in totale), iniettare 1-2 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10%.
	ipocalcemia
	Ipernatriemia	Controllo
		Controllo KOS
contagioso	Virale	Controllo dei donatori
	batterico	Per prevenire complicazioni dopo PKD e per il tempo in cui il catetere si trova in un grande vaso, viene prescritta una terapia antibiotica.
	Distruzione meccanica delle cellule donatrici	Controllo
	Enterocolite necrotizzante	Osservazione, individuazione dei sintomi clinici, terapia adeguata
	Ipotermia	Controllo della temperatura corporea, riscaldamento
	ipoglicemia	Per la profilassi, per ogni 100 ml trasfusi (massa eritrocitaria e plasma in totale), iniettare 2 ml di soluzione di glucosio al 10%4
Reazione trapianto contro ospite		Trasfondere emoderivati ​​irradiati
		Non utilizzare grandi volumi per FPC

L'anemia tardiva si sviluppa 2-3 settimane dopo la PKD. Di solito ha un carattere iporigenerativo e ipoeritropoietico. Per la sua correzione viene utilizzata l'eritropoietina ricombinante (epoetina alfa per via sottocutanea 200 UI/kg una volta ogni tre giorni per 4-6 settimane).

Se viene rilevata una carenza di ferro durante il trattamento con eritropoietina ricombinante, i preparati a base di ferro sono inclusi nella terapia a una dose di ferro utilizzabile di 2 mg/kg per via orale.

Prevenzione

La prevenzione è progettata per le donne con sangue Rh-negativo. Non c'è prevenzione dell'incompatibilità di gruppo.

Per prevenire lo sviluppo della sensibilizzazione Rh, tutte le donne con sangue Rh negativo devono assumere una dose di immunoglobulina anti-D-rhesus.

Per prevenire tutte le conseguenze negative del conflitto Rh e il conflitto su altri fattori del sangue, è necessario determinare il gruppo sanguigno della futura gestante e, se si scopre che c'è sangue Rh-negativo, dovresti scoprire se questa donna ha ricevuto sangue Rh-positivo (e in generale se è stato trasfuso del sangue); scoprire qual è la vera gravidanza (se ci sono stati precedenti aborti artificiali o spontanei, morte intrauterina del feto, nascita prematura o morte del neonato poco dopo la nascita per ittero). Anche le informazioni sull'affiliazione Rh del padre del nascituro sono importanti.

Ai fini della prevenzione, oltre a tutto quanto sopra, viene utilizzata l'immunoglobulina anti-Rhesus. Questo viene fatto o dopo la nascita di un bambino Rh-positivo o dopo il primo aborto indotto. Viene somministrato al puerperale per via intramuscolare, una volta, entro e non oltre 72 ore dopo il parto. Questa specifica prevenzione del conflitto Rh è possibile solo nelle donne non sensibilizzate (sensibilizzazione - aumento della sensibilità), cioè quelle che non hanno ricevuto trasfusioni di sangue Rh positive, non hanno avuto aborti o aborti spontanei e, in generale, questo la gravidanza è la prima

Oltre alla profilassi specifica si effettua anche la profilassi non specifica. Comprende vari farmaci che riducono la sensibilizzazione del corpo e ne aumentano le difese immunobiologiche. A volte, per lo stesso scopo, viene utilizzato il trapianto di un lembo cutaneo incinta di suo marito.

Nel periodo neonatale, il più importante in termini di urgenza del trattamento (minaccia di kernittero, gravi conseguenze o morte) è la malattia emolitica del neonato, per incompatibilità biologica in termini di fattore Rh, suoi sottotipi, gruppi sanguigni del Sistema ABO e fattori più rari. Nei globuli rossi dell'85% delle persone è presente uno speciale antigene del fattore Rh (persone con un fattore Rh positivo). Negli eritrociti del restante 15% delle persone il fattore Rh è assente. Se il padre ha un fattore Rh positivo (+Rh), e la madre non ha fattore Rh (-Rh) e il feto ha ereditato (+Rh) dal padre, allora il fattore Rh del feto, entra nel sangue del la madre che non ha questo fattore induce la produzione di anticorpi. Questi anticorpi, penetrando attraverso la placenta dal sangue della madre nel sangue del feto, causano l'emolisi dell'agglutinazione degli eritrociti. La stessa è la patogenesi della malattia emolitica del neonato con incompatibilità del sangue della madre e del bambino secondo il sistema ABO e altri fattori. Esistono tre forme di malattia emolitica del neonato:

• itterico;

  anemico.

Forma edematosa di malattia emolitica del neonato (la più grave). I bambini nascono per lo più morti, prematuri o muoiono nelle prime ore dopo la nascita.

Sintomi

Il colore della pelle è ceroso, giallo o cianotico, gonfiore generale, spesso con versamento nelle cavità addominali, pleuriche e pericardio, epatosplenomegalia, grave anemia, reticolocitosi elevata (150% o più; leucocitosi con spostamento a sinistra di mieloblasti e mielociti ). Quando si differenzia, si dovrebbe tenere presente un'anamnesi ostetrica sfavorevole, la presenza di sangue Rh-negativo nella madre. Con l'edema congenito nei bambini le cui madri soffrono di diabete, l'informazione anamnestica è diversa (diabete nella madre, nessun conflitto Rh) e il feto è solitamente di grande peso. Con l'ascite fetale, c'è un'idropisia isolata dell'addome. Con l'edema congenito dei neonati dovuto allo scompenso del cuore, il neonato ha cambiamenti fisici nel cuore.

La prognosi è sfavorevole, ma in considerazione del fatto che, secondo alcuni autori, è stato possibile salvare bambini anche con la forma edematosa della malattia emolitica, è necessario prendere tutte le misure subito dopo la nascita, come nella forma itterica grave.

La forma itterica della malattia emolitica del neonato è la forma più comune. C'è una storia ostetrica sfavorevole nella madre: aborti spontanei, aborti spontanei, morte di neonati per malattia emolitica nelle prime ore e giorni o trasfusione madre di sangue incompatibile in passato (la causa della malattia emolitica dei neonati in primipare).

Sintomi:

colore giallo del lubrificante originale, della vescica fetale e del liquido amniotico;

ittero dalle prime ore del primo giorno, talvolta alla nascita, in rapido aumento al giallo-verde, al giallo-marrone;

condizioni generali gravi, letargia, scarso appetito, ansia, suoni cardiaci attutiti;

c'è una tendenza a emorragie cutanee e sanguinamento;

il fegato e la milza sono ingrossati;

il colore delle feci è normale o giallo scuro, a volte dal 5° al 17° giorno c'è uno scolorimento delle feci solo a causa della "sindrome da ispessimento biliare" - coaguli di bile (sintomi di ostruzione meccanica);

iperbilirubinemia precoce con un aumento prevalentemente marcato della bilirubina indiretta;

spesso anemia, aumento della reticolocitosi, ipoproteinemia;

c'è bilirubinuria; l'urobilinuria è assente, può comparire più tardi in violazione della funzionalità epatica e nel kernittero;

conferma dell'incompatibilità Rh del sangue della madre e del bambino:

• nel sangue materno, la formazione di anticorpi rhesus (reazione indiretta di Coombs);

  nel sangue di un neonato (cordone ombelicale), il rilevamento della sensibilizzazione degli eritrociti da parte di anticorpi incompleti (la presenza di anticorpi materni rhesus fissati sugli eritrociti del bambino) è un test di Coombs diretto positivo.

Pertanto, per fare una diagnosi alla nascita di un bambino con sospetto conflitto di Rhesus, sono necessarie le seguenti misure: prelevare 10 ml di sangue dal cordone ombelicale e 10 ml da una vena dalla madre per esami di laboratorio urgenti:

determinazione del gruppo e Rh-affiliazione del sangue della madre e del bambino;

analisi clinica generale del sangue del bambino: la percentuale di emoglobina, il numero e le forme nucleari degli eritrociti, la bilirubina;

determinazione degli anticorpi Rh incompleti nel siero sanguigno della madre (reazione indiretta di Coombs) e principalmente nel siero sanguigno del bambino mediante reazione diretta di Coombs (presenza di anticorpi Rh materni fissati sugli eritrociti del bambino).

Una reazione di Coombs diretta positiva con sangue Rh-positivo di un bambino e un quadro clinico caratteristico è un'indicazione assoluta per un trattamento urgente con una trasfusione di scambio.

Ma indipendentemente dal risultato delle reazioni sierologiche o se è impossibile effettuare urgentemente una diagnosi e un trattamento senza indugio, dovrebbero essere basati sul quadro clinico della malattia.

La conferma della malattia emolitica da incompatibilità ABO è il rilevamento di isoimmunoanticorpi incompleti fissanti il ​​complemento ad alto titolo. La combinazione più comune di gruppi sanguigni nell'incompatibilità ABO è O nella madre e A o meno comunemente B nel bambino.

Nella malattia emolitica del neonato dovuta all'incompatibilità ABO, i sintomi sono gli stessi dell'incompatibilità Rh, ma di solito in forma più lieve. I sintomi dello sviluppo del kernittero si osservano con una diagnosi tardiva di malattia emolitica:

fluttuazioni significative della temperatura corporea;

sete, progressiva malnutrizione;

irrequietezza, contrazioni, sbadigli, letargia;

alta bilirubinemia;

insufficienza respiratoria con edema polmonare e polmonite.

La diagnosi differenziale della forma itterica della malattia emolitica del neonato è talvolta molto difficile. È necessario differenziare con ittero "fisiologico" dei bambini prematuri, difetti congeniti nello sviluppo delle vie biliari, malattia emolitica del tipo Minkowski-Choffard, ittero nella sepsi, epatite infettiva, toxoplasmosi, sifilide.

È necessario menzionare una serie di farmaci che possono aumentare la bilirubinemia e, se non trattati, causare il kernittero. Ciò è stato dimostrato in relazione alla vitamina K quando somministrata a neonati prematuri alla dose di 10 mg, a neonati a termine alla dose di 30 mg, nonché quando alle madri vengono somministrate dosi maggiori di vitamina K negli ultimi giorni prima parto. Lo stesso vale per i sulfamidici, in particolare i farmaci a lunga durata d'azione somministrati alle madri poco prima del parto o ai neonati. È possibile che le sulfonamidi passino nella circolazione fetale, dove possono rimanere invariate a lungo e spostare la bilirubina dai suoi composti con proteine, dopodiché la bilirubina libera si diffonde facilmente e, entrando nel canale spinale senza ostacoli, può portare a ittero nucleare . Una grave sindrome emolitica tossica, pericolosa nelle sue conseguenze (fino all'ittero nucleare) può anche essere causata dal naftalene quando si usano pannolini e coperte che sono stati a lungo nel naftalene. La sindrome emolitica può anche essere causata dall'uso di lozioni e oratori con resorcina.

nelle forme gravi di malattia emolitica del neonato, il principale metodo di trattamento è precoce, nelle prime 12 ore, la trasfusione di scambio (la trasfusione di scambio il 2 ° giorno dà il risultato peggiore) di citrato fresco, un gruppo (o gruppo zero) , Sangue Rh-negativo (con incompatibilità ABO la trasfusione è obbligatoria solo per il gruppo 0 compatibile con il sangue del bambino in relazione al fattore Rh);

la quantità di sangue iniettato è di 130-150 ml per 1 kg di peso del bambino, non inferiore a 300-00 ml (sostituzione del 75% del sangue del bambino). Nei casi più gravi vengono somministrati da 600 ml (85% di sostituzione del sangue) a 900 ml (95% di sostituzione del sangue). Allo stesso tempo, rilasciano 50-80 ml in meno;

l'infusione viene eseguita lentamente, ½-2 ore, alternando aspirazione e infusione in dosi frazionate di 30-40 ml (secondo le istruzioni) rispettando le regole dell'asepsi, proteggendo il bambino dal raffreddamento e fornendo continuamente ossigeno.

Per prevenire l'ipocalcemia, iniettare 1 ml di una soluzione al 10% di gluconato di calcio in 10 ml di una soluzione di glucosio al 20% dopo aver rimosso ogni 100 ml di sangue di un neonato. La trasfusione di scambio si completa con l'introduzione di 200.000-300.000 UI di penicillina.

Indicazioni assolute per la trasfusione di scambio urgente:

scarsa storia ostetrica;

colorazione gialla del cordone ombelicale, liquido amniotico, ittero precoce;

anemia, emoglobina dalla nascita inferiore a 100 g/l (80% nel sangue venoso e 95% nel sangue capillare), eritroblasti, reticolocitosi significativa del 1150% o più);

bilirubina del sangue del cordone ombelicale 3 mg% e oltre, bilirubina sierica superiore a 15 mg% (in particolare il suo aumento di 1 mg% all'ora e oltre);

test di Coombs diretto positivo.

In assenza di sangue appena citrato, è necessario, in via eccezionale, utilizzare sangue monogruppo Rh negativo in scatola (con incompatibilità ABO del gruppo 0) di età non superiore a 3-4 giorni. Gli aspetti negativi della somministrazione di sangue in scatola consistono nel simultaneo aumento indesiderato del potassio, nei cambiamenti nelle proprietà ossigenate biochimiche degli eritrociti e nella loro minore vitalità. Recentemente, è stato proposto di introdurre sangue ricco di eritro e Rh-negativo del gruppo O al posto del sangue nitrato.Le trasfusioni di sangue sostitutive possono essere combinate con la somministrazione endovenosa di gemodez (6% polivinilpirrolidone), 5-15 ml per 1 kg di corpo pesare 1-2 volte per 3-4 giorni, sempre secondo le indicazioni. Per la trasfusione di sangue sostitutivo nelle prime ore e non oltre i 2 giorni si utilizza il metodo ombelicale, successivamente viene introdotto nelle vene safene, principalmente della testa, con simultaneo salasso dall'arteria radiale. Di solito, dopo una trasfusione, il benessere e l'appetito del bambino migliorano con una diminuzione dell'ittero, delle dimensioni del fegato e della milza nei giorni successivi. Gli indicatori ematologici di efficacia sono una diminuzione della bilirubinemia, un aumento del numero di eritrociti ed emoglobina, la scomparsa degli eritroblasti. Il mancato miglioramento e il progressivo aumento della bilirubinemia sono indicazioni per ripetute trasfusioni di sangue.

Somministrazione abbondante di peros liquidi, in forme gravi, soluzione di glucosio al 5%, soluzione salina fisiologica per via endovenosa alla velocità di 150 ml al giorno per 1 kg di peso, nonché trasfusione di dosi frazionarie di sangue, plasma secco (30-40 ml). reintroduzione delle gammaglobuline. Appuntamento di prednisone o prednisolone a 0,5 1 mg per 1 kg al giorno per 5-10 giorni. I corticosteroidi ritardano la formazione di anticorpi isoimmuni, emolisine, regolano il metabolismo della bilirubina e normalizzano il sistema enzimatico dei glucuronidi. Il loro uso è anche una terapia sostitutiva per il danno postpartum alle ghiandole surrenali. Vitamine C e B in dosi di età, B1 g a 30-50 a giorni alterni, 8-10 iniezioni, vitamina B6 a 1 ml di una soluzione all'1% per 8-10 giorni. Campolon o antianemin 1 ml a giorni alterni, metionina 0,2 g 2 volte al giorno per 10 giorni in quanto migliora la funzionalità epatica insieme alla vitamina B6 con la regolazione degli aminoacidi più importanti.

Alimentazione nei primi 5-7-10 giorni con latte espresso di altre donne (a seconda del contenuto di anticorpi Rh nel latte materno) o dal 5° giorno con latte materno espresso, riscaldato a 70° per 5 minuti o bollito. Nei casi più lievi, con bilirubinemia inferiore a 15 mg%, invece della trasfusione di sangue sostitutiva, emoterapia con trasfusioni di sangue frazionate di gruppo Rh-negativo o gruppo 0, 50-70 ml ogni 2-3 giorni. Oltre alle trasfusioni di sangue, eseguire misure terapeutiche indicate per le forme gravi (in base alle manifestazioni cliniche).

Con ittero nucleare, è necessario ripetere 2-3 volte le trasfusioni di sangue sostitutive, per eseguirle lentamente con pause di mezz'ora o più. Queste procedure contribuiscono alla diffusione (washout) della bilirubina dai tessuti nel flusso sanguigno. Altri trattamenti sono elencati sopra.

La forma anemica della malattia emolitica del neonato è la più lieve e si verifica senza ittero.

Sintomi

Entro il 7-10° giorno dalla nascita, il pallore della pelle è chiaramente rilevato e, nei casi più gravi, già nei primi giorni di vita. Nel sangue, la quantità di emoglobina ed eritrociti è ridotta, si notano microcitosi, anisocitosi, reticolocitosi e talvolta eritroblastosi. La milza e il fegato sono ingrossati.

Per un trattamento mirato adeguato, è importante differenziarlo dall'anemia iporigenerativa dei neonati di altra eziologia, che viene diagnosticata principalmente sulla base della reazione negativa di Coombs. È necessario eseguire altri test sierologici per l'incompatibilità ABO e tenere conto delle informazioni anamnestiche.

Trattamento: agenti antianemici, trasfusioni di sangue ripetute e frazionate, vitaminizzazione (vitamine C, complesso B, inclusa B12, P).

Misure preventive durante la gravidanza:

esame di tutte le donne in gravidanza per il fattore Rh, a partire dal terzo mese di gravidanza, ripetutamente donne con anamnesi ostetrica sfavorevole (aborti spontanei, nati morti, malattia emolitica del neonato), prendendole sotto speciale controllo;

3-4 settimane prima del parto, le donne con sangue Rh-negativo devono essere ricoverate in ospedale;

misure preventive periodiche: tre cicli di trattamento per 12-14 giorni all'inizio della gravidanza, nel mezzo ea 33-34 settimane.

Corso di trattamento: infusioni endovenose di soluzione di glucosio al 10% 20 ml con acido ascorbico, soluzione di vitamina E 1 cucchiaino al giorno, vitamina B1 10 mg, rutina 0,02 g e vikasol 0,015 g 3 volte al giorno, inalazione di ossigeno 2-3 cuscini al giorno, irradiazione ultravioletta generale, mangiare fegato leggermente fritto, assunzione di metionina, campolone. In maternità è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca fetale negli ultimi giorni di gravidanza per la tempestiva adozione delle misure terapeutiche necessarie. In casi estremi è indicata la chirurgia ostetrica.

Vogistamine;

sanificazione di focolai purulenti.

La malattia emolitica del neonato (HDN) è una malattia associata all'incompatibilità del sangue fetale con il sangue materno. Le cause di questa condizione, la diagnosi e il trattamento della patologia saranno discusse in questo articolo.

Le ragioni

L'incompatibilità del sangue materno e del sangue fetale può essere associata al fattore Rh e all'incompatibilità di gruppo. È noto che esistono 4 diversi gruppi sanguigni: 0 (I), A (II), B (III) e AB (IV). L'85% degli europei ha un fattore Rh nel sangue e il 15% della popolazione europea è Rh-negativo.

L'HDN nel 3-6% dei casi si sviluppa con incompatibilità Rh, quando un feto Rh positivo si sviluppa in una madre Rh negativa: si verifica un conflitto Rh. L'incompatibilità per antigeni di gruppo (ABO-conflitto) si sviluppa quando il feto ha A (II) gr. sangue (2/3 casi) o B (III) (circa 1/3 dei casi) e 0 (I) gr. alla madre. Con l'incompatibilità di gruppo, HDN procede più facilmente rispetto al conflitto Rhesus.

In tutti questi casi, gli eritrociti nel feto hanno qualità antigeniche diverse. Se tali eritrociti superano la barriera placentare ed entrano nel sangue della madre, il corpo della madre inizia a produrre anticorpi contro questi eritrociti.

Quando questi anticorpi specifici entrano nel feto, può iniziare il processo di distruzione dei globuli rossi (emolisi), che porterà allo sviluppo non solo dell'anemia, ma anche dell'ittero pericoloso per il feto.

La sensibilizzazione materna (acquisizione di ipersensibilità a un determinato antigene) si verifica non solo durante la gravidanza: in misura molto maggiore, gli eritrociti fetali entrano nel corpo della madre durante il parto. Pertanto, il rischio di sviluppare HDN per il primo figlio è minore (gli anticorpi non sono stati ancora sviluppati nel corpo materno) rispetto ai figli successivi.

Va tenuto presente che la sensibilizzazione può verificarsi anche durante l'interruzione della gravidanza (aborto spontaneo o aborto medico artificiale), poiché il fattore Rh si forma nel feto dalla 5a settimana di gravidanza. La sensibilizzazione può verificarsi quando una donna viene trasfusa con sangue incompatibile con Rh (anche se la trasfusione è stata eseguita nella prima infanzia).

Non sempre con l'incompatibilità Rh del sangue nei coniugi, l'HDN si sviluppa in un bambino. Un bambino può ereditare o meno il fattore Rh da uno dei genitori.

Pertanto, l'HDN a causa dell'incompatibilità Rh si sviluppa nello 0,5% dei neonati, mentre l'incompatibilità Rh nei coniugi si nota 20 volte più spesso. Inoltre, a bassi tassi di natalità, non tutte le madri sviluppano una sensibilizzazione così grave che il feto sviluppi un grave TTH. È importante per lo sviluppo della malattia e il grado di permeabilità della placenta.

Quando si verifica TTH nel sistema ABO, il numero di gravidanze precedenti non ha importanza, poiché molti fattori possono contribuire alla sensibilizzazione.

Il meccanismo di sviluppo dell'HDN

La distruzione dei globuli rossi porta non solo all'anemia del feto o del bambino, ma anche a un aumento significativo del livello di bilirubina nel sangue. Normalmente, la bilirubina indiretta si lega all'albumina (un tipo di proteina del sangue) e si trasforma in bilirubina diretta. Ma troppa bilirubina indiretta rilasciata dai globuli rossi distrutti non ha il tempo di legarsi all'albumina del sangue e continua a circolare e crescere nel sangue.

La bilirubina indiretta è tossica per il sistema nervoso. Quando raggiunge livelli superiori a 340 µmol/l nei neonati a termine e superiori a 200 µmol/l nei neonati pretermine, è in grado di penetrare la barriera emato-encefalica e influenzare il cervello (principalmente la corteccia e i nuclei sottocorticali). Di conseguenza, si sviluppa l'encefalopatia da bilirubina, o kernittero.

La bilirubina indiretta è pericolosa non solo per il sistema nervoso: è un veleno tissutale che provoca alterazioni degenerative in molti organi fino alla morte cellulare. Quando il fegato è danneggiato nel sangue, aumenta anche il livello della bilirubina diretta, si sviluppa un ispessimento della bile, il suo ristagno nei dotti biliari e l'epatite reattiva.

Come risultato della distruzione dei globuli rossi, in un bambino si sviluppa anemia, in risposta alla quale compaiono focolai atipici di ematopoiesi. Negli organi interni si depositano i prodotti di decomposizione dei globuli rossi. Si sviluppa una carenza di oligoelementi (rame, ferro, ecc.).

Sintomi

L'ittero è uno dei sintomi dell'HDN.

Esistono tali forme cliniche di HDN:

• edematoso (la forma più grave, che si sviluppa nel 2% dei casi), si verifica in utero, può portare ad aborto spontaneo e natimortalità. In caso di progressione, porta a ipossia, grave compromissione, diminuzione del livello delle proteine ​​​​del sangue ed edema tissutale. A volte questa forma viene definita "idropisia comune del feto".

Il feto muore in utero, oppure il bambino nasce in una condizione molto grave, con grave edema.

La pelle è pallida, con una sfumatura itterica. Il bambino è letargico, il tono muscolare è fortemente ridotto, anche la milza è significativamente ridotta, i fenomeni di edema polmonare sono espressi. Il livello di emoglobina è inferiore a 100 g/l. Con questa forma, i neonati muoiono entro 1-2 giorni dalla nascita.

• forma itterica si sviluppa più spesso, nell'88% dei casi. Questa è una forma clinica moderata della malattia. Le sue manifestazioni principali sono: sviluppo rapido e precoce (il primo giorno di vita, raramente il secondo) ingiallimento della pelle, anemia, ingrossamento del fegato e della milza. La caratteristica è una sfumatura arancione di giallo. Cresce letteralmente di ora in ora. Prima appare l'ittero, più grave è il decorso della malattia.

Con un aumento del livello di bilirubina, la sonnolenza e la letargia del bambino aumentano, si nota una diminuzione del tono muscolare e appare un pianto monotono. Con un aumento della concentrazione di bilirubina indiretta a livelli critici (più spesso nei giorni 3-4), compaiono segni di ittero nucleare: convulsioni tiranti, rigonfiamento di una grande fontanella, tensione muscolare nella parte posteriore della testa, pianto monotono, un compare il sintomo del “sole al tramonto” (una piccola parte dell'iride è visibile sopra la palpebra inferiore).

Indicatore critico del livello di bilirubina:

Per il 10% dei neonati a termine con HDN, l'eccesso è di 340 µmol/l;

Per il 30% dei bambini - oltre 430 µmol / l;

Per il 70% dei neonati - oltre 520 µmol / l.

In rari casi, anche un livello così alto di bilirubina indiretta come 650 µmol / l non porta allo sviluppo del kernittero.

Se non curato, il bambino può morire nel 3-6° giorno di vita. Con l'ittero nucleare nei bambini sopravvissuti, potrebbe esserci una violazione dell'intelletto fino all'idiozia, una violazione dello sviluppo fisico.

Entro 7-8 giorni di vita, sullo sfondo della terapia in corso, si sviluppa la stasi biliare: il bambino sviluppa una sfumatura verdastra della pelle, urine scure e feci scolorite, la bilirubina diretta sale nel sangue. L'anemia si nota nell'analisi del sangue, che può persistere fino a 2-3 mesi. Anche il giallo della pelle persiste a lungo. In assenza di danni al sistema nervoso, il recupero, anche se lungo, è comunque completo.

• forma anemica si verifica nel 10% dei casi di HDN. Ha un decorso benigno. I sintomi della malattia compaiono immediatamente dopo la nascita o nella prima settimana di vita. In alcuni casi, il caratteristico pallore della pelle non viene rilevato immediatamente - a 2-3 settimane, già con un grave grado di anemia.

La condizione generale del bambino soffre poco. All'esame, viene rivelato un aumento delle dimensioni del fegato e della milza. La concentrazione di bilirubina indiretta a volte aumenta leggermente. La prognosi è generalmente favorevole.

L'HDN risultante da un conflitto nel gruppo sanguigno ABO è il più delle volte lieve, ma se non diagnosticata in tempo può portare all'encefalopatia da bilirubina.

Con una combinazione di incompatibilità Rh e incompatibilità ABO, cioè con doppia incompatibilità, HDN procede più facilmente che con un conflitto Rh isolato.

Diagnostica

Esiste una diagnosi prenatale (prenatale) e postnatale (postpartum) della probabilità di HDN.

Il prenatale viene effettuato con incompatibilità Rh del sangue degli sposi e tenendo conto della storia ostetrica e ginecologica della donna (aborti spontanei, aborti, nati morti, trasfusioni di sangue). Determina la possibilità di un conflitto immunitario.

La diagnosi prenatale comprende:

• Durante il periodo di gestazione, il sangue di una donna Rh-negativa viene esaminato per la presenza di anticorpi anti-Rh almeno 3 volte. Di maggiore importanza non è l'entità del titolo anticorpale, ma la natura dei cambiamenti nel titolo, in particolare le sue forti fluttuazioni.
• Se viene identificato il rischio di un conflitto immunitario, viene effettuato uno studio del liquido amniotico per determinare il livello di proteine, oligoelementi (rame, ferro), glucosio, immunoglobuline.
• L'ecografia può confermare lo sviluppo dell'HDN fetale: l'ispessimento della placenta e la sua rapida crescita (a causa dell'edema), il polidramnios, l'ingrossamento del fegato e della milza del feto lo testimoniano.

La diagnosi postnatale di HDN viene effettuata tenendo conto di:

• sintomi clinici della malattia al primo esame dopo la nascita del bambino e in dinamica (ittero, ingrossamento della milza e del fegato, anemia);
• studi di laboratorio: un aumento del livello di indiretto e il suo aumento, il rilevamento di giovani globuli immaturi - eritroblasti, un aumento del numero di reticolociti nel sangue, una diminuzione della dinamica del numero di eritrociti, una diminuzione dell'emoglobina, un positivo al test di Coombs (rilevamento di anticorpi anti-Rhesus e anti-eritrociti mediante esame sierologico del sangue) . Gli studi di laboratorio sono condotti in dinamica.

Trattamento

Nel trattamento delle forme gravi di HDN, è indicata una trasfusione di sangue di un donatore fresco (di età non superiore a 3 giorni) per prevenire un aumento del livello di bilirubina a una concentrazione pericolosa per la vita (20 mg%). La trasfusione di sangue viene eseguita secondo indicazioni rigorose.

Se esiste il rischio di sviluppare HDN, viene eseguito un esame del sangue del cordone ombelicale. Se il livello di bilirubina al suo interno è superiore a 3 mg% e il test di Coombs è positivo, la trasfusione deve essere eseguita immediatamente.

In assenza di un esame del sangue del cordone ombelicale e vi è il sospetto di HDN, viene eseguito un test di Coombs e viene determinato il livello di bilirubina nel sangue del bambino.

Attraverso un catetere, il sangue Rh-negativo viene iniettato nella vena ombelicale alla velocità di 180-200 ml/kg del peso corporeo del neonato (sostituendo così il 95% del sangue del bambino). Dopo l'infusione di ogni 100 ml di sangue, vengono iniettati 1-2 ml di gluconato di calcio. Al fine di prevenire l'infezione della vena ombelicale, al bambino viene prescritto un ciclo di antibiotici di 3 giorni.

Dopo 96 ore di vita di un bambino, viene eseguita una trasfusione di sangue a seconda delle condizioni generali del bambino. Con un livello di bilirubina di 20 mg%, una grave anemia e un test di Coombs positivo, viene eseguita una trasfusione. Se il test è negativo, viene monitorato l'ulteriore contenuto di bilirubina nel sangue.

Dopo la trasfusione di sangue, i livelli di bilirubina vengono monitorati ogni 6 ore. Se viene rilevata un'emolisi continua, la trasfusione può essere ripetuta.

L'ittero è una manifestazione visiva dell'iperbilirubinemia. La bilirubina, uno dei prodotti finali del catabolismo dell'anello della protoporfirina dell'eme, si accumula nel corpo in grandi quantità, provoca una colorazione gialla della pelle e delle mucose. Con la scomposizione di 1 g di emoglobina, si formano 34 mg di bilirubina. Negli adulti, appare a un livello di bilirubina superiore a 25 μmol / l, nei neonati a termine - 85 μmol / l e nei neonati prematuri - più di 120 μmol / l.

In quasi tutti i neonati si osserva un aumento transitorio della concentrazione di bilirubina nel sangue nei primi 3-4 giorni dopo la nascita. Circa la metà dei neonati a termine e della maggior parte dei prematuri è accompagnata dallo sviluppo della sindrome itterica. Un compito importante di un operatore sanitario durante il periodo di monitoraggio dello stato di salute di un neonato è distinguere tra caratteristiche fisiologiche e disturbi patologici del metabolismo della bilirubina.

Ittero fisiologico

Criteri clinici:

appare 24-36 ore dopo la nascita;

aumenta durante i primi 3-4 giorni di vita;

inizia a svanire dalla fine della prima settimana di vita;

scompare nella seconda o terza settimana di vita;

le condizioni generali del bambino sono soddisfacenti;

le dimensioni di un fegato e una milza non sono aumentate;

colore normale delle feci e delle urine.

Laboratorio criteri:

la concentrazione di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (il momento della nascita) -< 51 мкмоль;

la concentrazione di emoglobina nel sangue è normale;

la concentrazione massima di bilirubina totale nei giorni 3-4 nel sangue periferico o venoso: ≤240 µmol/l a termine e ≤ 150 µmol/l nei neonati prematuri;

la bilirubina totale nel sangue aumenta a causa della frazione indiretta;

la proporzione relativa della frazione diretta è inferiore al 10%.

Iperbilirubinemia patologica

Sono presenti alla nascita o compaiono il primo giorno o il secondo

settimana di vita

Combinato con segni di emolisi (anemia, reticolocitosi alta, in uno striscio di sangue - forme eritroidi nucleari, sferociti in eccesso), pallore, epatosplenomegalia;

Dura più di 1 settimana. a tempo pieno e 2 settimane. - nei neonati prematuri;

Procedono a ondate (il giallo della pelle e delle mucose aumenta di intensità dopo un periodo di diminuzione o scomparsa);

Il tasso di crescita (aumento) della bilirubina non coniugata (NB, bilirubina indiretta) è >9 µmol/l/ho 137 µmol/l/giorno.

Il livello di NB nel siero del sangue cordonale -> 60 µmol/l o 85 µmol/l - nelle prime 12 ore di vita, 171 µmol/l - al 2° giorno di vita, i valori massimi di NB su ogni giorno di vita supera i 221 µmol/l

Il livello massimo di bilirubina diglucuronide (RDG, bilirubina diretta

bidone) - >25 µmol/l

Deterioramento delle condizioni generali del bambino sullo sfondo di un progressivo aumento dell'ittero,

Urina scura o feci scolorite

L'ittero fisiologico è una diagnosi di esclusione di ittero patologico.

Esistono quattro meccanismi principali per lo sviluppo dell'iperbilirubinemia patologica:

1. Iperproduzione di bilirubina dovuta all'emolisi;

2. Violazione della coniugazione della bilirubina negli epatociti;

3. Violazione dell'escrezione di bilirubina nell'intestino;

4. Violazione combinata di coniugazione ed escrezione.

A questo proposito, da un punto di vista pratico, è opportuno individuare quattro tipi di ittero:

1) emolitico;

2) coniugazione;

3) meccanico;

4) epatico.

La malattia emolitica del neonato (HDN) è un'anemia emolitica isoimmune che si manifesta nei casi di incompatibilità del sangue della madre e del feto per gli antigeni eritrocitari, mentre gli antigeni sono localizzati alla madre e al feto, e gli anticorpi ad essi sono prodotti nel il corpo della madre. L'HDN in Russia viene diagnosticata in circa lo 0,6% di tutti i neonati.

Classificazione HDN prevede la costituzione di:

Tipo di conflitto (Rh-, AB0-, altri sistemi antigenici);

Forma clinica (morte fetale intrauterina con macerazione, edematosa, itterica, anemica);

Gradi di gravità nelle forme itteriche e anemiche (lieve, moderata e grave);

Complicanze (encefalopatia bilirubina - ittero nucleare, altri disturbi neurologici; sindrome emorragica o edematosa, danni al fegato, cuore, reni, ghiandole surrenali, sindrome "ispessimento biliare", disturbi metabolici - ipoglicemia, ecc.);

Malattie concomitanti e condizioni di fondo (prematurità, infezioni intrauterine, asfissia, ecc.)

Eziologia. Può verificarsi un conflitto se la madre è antigene-negativa e il feto è antigene-positivo. Esistono 14 principali sistemi di gruppi di eritrociti che combinano più di 100 antigeni, nonché numerosi antigeni eritrocitari privati ​​e comuni con altri tessuti. L'HDN di solito causa incompatibilità tra il feto e la madre per gli antigeni Rh o ABO. È stato stabilito che il sistema antigenico di Rhesus è costituito da 6 antigeni principali (la cui sintesi è determinata da 2 coppie di geni localizzati sul primo cromosoma), denominati C, c; D, d; Ε, e (terminologia di Fischer), o Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (terminologia del vincitore). Gli eritrociti Rh-positivi contengono il fattore D (Rho-factor, nella terminologia di Winner) e i cosiddetti eritrociti Rh-negativi non lo hanno. L'incompatibilità dell'antigene ABO che porta al TTH di solito si verifica nel gruppo sanguigno materno 0(1) e nel bambino di gruppo sanguigno A (II). Se l'HDN si sviluppa con una doppia incompatibilità del bambino e della madre, ad es. la madre O (I) Rh (-) e il bambino A (II) Rh (+) o B (III) Rh (+), quindi, di regola, è causato da antigeni A o B. La sensibilizzazione di una madre Rh-negativa all'antigene Rh-O di solito porta a Rh-THN, che di solito precede la gravidanza. I fattori sensibilizzanti sono principalmente le gravidanze precedenti (incluse quelle ectopiche e terminate con l'aborto), e quindi l'Rh-HDN, di regola, si sviluppa nei bambini nati non dalla prima gravidanza. Con il conflitto ABO, questo modello non è stato notato e l'ABO-THN può verificarsi già durante la prima gravidanza, ma in violazione delle funzioni di barriera della placenta a causa della presenza di patologia somatica nella madre, preeclampsia, che ha portato a intrauterina ipossia fetale.

Patogenesi.

Precedenti aborti, aborti spontanei, gravidanza extrauterina, parto, ecc. predispongono all'ingresso di eritrociti antigene-positivi del feto nel flusso sanguigno di una madre antigene-negativa. In questo caso, l'organismo materno produce anticorpi anti-Rhesus o di gruppo. Anticorpi anti-eritrociti incompleti correlati alle immunoglobuline di classe G danneggiano la membrana eritrocitaria, portando ad un aumento della sua permeabilità e disordini metabolici nell'eritrocita. Questi eritrociti, alterati sotto l'azione degli anticorpi, vengono attivamente catturati dai macrofagi del fegato, della milza e del midollo osseo e muoiono prematuramente; nelle forme gravi della malattia, l'emolisi può essere anche intravascolare. La grande quantità risultante di NB che entra nel sangue non può essere escreta dal fegato e si sviluppa iperbilirubinemia. Se l'emolisi non è troppo intensa con una piccola quantità di anticorpi materni in entrata, il fegato rimuove attivamente NB, quindi il quadro clinico dell'HDN del bambino è dominato dall'anemia in assenza o gravità minima dell'ittero. Si ritiene che se gli anticorpi alloimmuni anti-eritrociti penetrassero nel feto per lungo tempo e attivamente durante la gravidanza prima dell'inizio del travaglio, si sviluppasse la macerazione intrauterina del feto o la forma edematosa di HDN. Nella maggior parte dei casi, la placenta impedisce la penetrazione degli anticorpi alloimmuni nel feto. Al momento della nascita, le proprietà di barriera della placenta vengono fortemente violate e gli isoanticorpi materni entrano nel feto, il che, di regola, provoca l'assenza di ittero alla nascita e la sua comparsa nelle prime ore e giorni di vita. Gli anticorpi anti-eritrociti possono essere forniti al bambino con il latte materno, il che aumenta la gravità dell'HDN.

Caratteristiche della patogenesi in forma edematosa di HDN. L'emolisi inizia a 18-22 settimane. gravidanza, ha un carattere intenso e porta a una grave anemia del feto. Di conseguenza, si sviluppa una grave ipossia fetale, che provoca profondi disturbi metabolici e danni alla parete vascolare, la sintesi dell'albumina diminuisce, l'albumina e l'acqua si spostano dal sangue fetale all'interstizio tissutale, che forma una sindrome edematosa generale.

Caratteristiche della patogenesi in forma itterica di HDN. L'emolisi inizia poco prima del parto, il livello di bilirubina aumenta rapidamente e in modo significativo, il che porta al suo accumulo nelle sostanze lipidiche dei tessuti, in particolare nei nuclei del cervello, un aumento del carico sulla glucuronil transferasi epatica e un aumento della escrezione di bilirubina coniugata (diretta), che porta a una violazione dell'escrezione biliare .

Caratteristiche della patogenesi della forma anemica di HDN. La forma anemica di HDN si sviluppa quando piccole quantità di anticorpi materni entrano nella circolazione fetale poco prima del parto. Allo stesso tempo, l'emolisi non è intensa e il fegato del neonato rimuove attivamente la bilirubina.

Sebbene l'iperbilirubinemia con NB porti a danni a vari organi e sistemi (cervello, fegato, reni, polmoni, cuore, ecc.), il danno ai nuclei della base del cervello ha un significato clinico di primo piano. La colorazione dei gangli della base, del globo pallido, dei nuclei caudali, del guscio del nucleo lenticolare è espressa al massimo, meno spesso il giro ippocampale, le tonsille cerebellari, alcuni nuclei del talamo, le olive, il nucleo dentato, ecc .; questa condizione, su suggerimento di G. Schmorl (1904), fu chiamata "ittero nucleare".

quadro clinico.

forma edematosa - la manifestazione più grave di Rh-THN È tipica una storia gravata della madre - la nascita di bambini precedenti in una famiglia con HDN, aborti spontanei, nati morti, prematurità, trasfusioni di sangue Rh-incompatibile, aborti ripetuti. Un esame ecografico del feto è caratterizzato da una posa di Buddha: la testa è in alto, gli arti inferiori sono piegati alle articolazioni del ginocchio a causa di un aumento a forma di botte dell'addome, insolitamente lontano dal corpo; "alone" attorno alla volta cranica. A causa dell'edema, la massa della placenta è notevolmente aumentata. Normalmente, la massa della placenta è 1/6-1/7 del peso corporeo del feto, ma con una forma edematosa, questo rapporto raggiunge 1:3 e anche 1:1. I villi della placenta sono ingrossati, ma i loro capillari sono morfologicamente immaturi, anormali. Caratterizzato da poliidroamnios. Di norma, le madri soffrono di grave gestosi sotto forma di preeclampsia, eclampsia. Già alla nascita il bambino presenta: un pallore acuto (raramente con una sfumatura itterica) ed un edema generale, particolarmente pronunciato sui genitali esterni, sulle gambe, sulla testa, sul viso; addome a forma di botte nettamente ingrandito; significativa epato- e splenomegalia (una conseguenza della metaplasia eritroide negli organi e grave fibrosi nel fegato); espansione dei confini della relativa ottusità cardiaca, suoni cardiaci attutiti. L'ascite è generalmente significativa anche in assenza di edema fetale generale. L'assenza di ittero alla nascita è associata al rilascio di NB dal feto attraverso la placenta. Molto spesso, subito dopo la nascita, si sviluppano disturbi respiratori dovuti a polmoni ipoplasici o malattie della membrana ialina. La causa dell'ipoplasia polmonare è vista in un diaframma elevato con epatosplenomegalia, ascite. Spesso nei bambini con forma edematosa della sindrome emorragica HDN (sanguinamento nel cervello, nei polmoni, nel tratto gastrointestinale). Una minoranza di questi bambini ha DIC scompensata, ma tutti hanno livelli plasmatici molto bassi di procoagulanti, che sono sintetizzati nel fegato. Caratteristiche: ipoproteinemia (il livello delle proteine ​​sieriche scende al di sotto di 40-45 g/l), aumento dei livelli di BDH nel sangue del cordone ombelicale (e non solo NB), grave anemia (concentrazione di emoglobina inferiore a 100 g/l), normoblastosi ed eritroblastosi di varia natura gravità, trombocitopenia. L'anemia in questi bambini è così grave che, in combinazione con l'ipoproteinemia, il danno alla parete vascolare può portare a insufficienza cardiaca. I sopravvissuti dopo il trattamento attivo di bambini con forma edematosa congenita di HDN (circa la metà di questi bambini muore nei primi giorni di vita) spesso sviluppano gravi infezioni neonatali, cirrosi epatica ed encefalopatia.

forma ittericaè la forma più comune di HDN. Alla nascita, il liquido amniotico, le membrane del cordone ombelicale e la lubrificazione primaria possono essere itterici. È caratteristico lo sviluppo precoce dell'ittero, che si nota alla nascita o entro 24-36 ore dalla vita di un neonato. Prima è apparso l'ittero, più grave è di solito il decorso dell'HDN. L'ittero è prevalentemente di colore giallo caldo. L'intensità e la tonalità del colore itterico cambiano gradualmente: prima arancione, poi bronzo, poi limone e infine il colore del limone acerbo. Sono anche caratteristici un aumento del fegato e della milza, si osserva spesso una colorazione itterica della sclera, delle membrane mucose e la pastosità dell'addome. All'aumentare del livello di NB nel sangue, i bambini diventano letargici, adinamici, succhiano male, i loro riflessi fisiologici per i neonati diminuiscono, compaiono altri segni di intossicazione da bilirubina Gli esami del sangue rivelano anemia di varia gravità, pseudoleucocitosi dovuta ad un aumento del numero di normoblasti ed eritroblasti, spesso trombocitopenia, raramente reazione leucemoide. Significativamente aumentato e il numero di reticolociti (oltre il 5%).

Con un trattamento prematuro iniziato o inadeguato, la forma itterica di HDN può essere peggiorata dall'encefalopatia da bilirubina e dalla sindrome da ispessimento della bile. La sindrome da ispessimento biliare viene diagnosticata quando l'ittero acquisisce una sfumatura verdastra, il fegato aumenta di dimensioni rispetto agli esami precedenti e l'intensità del colore delle urine aumenta.

Encefalopatia da bilirubina(BE) è clinicamente rilevato raramente nelle prime 36 ore di vita e di solito le sue prime manifestazioni vengono diagnosticate nel 3-6° giorno di vita. I primi segni di BE sono manifestazioni di intossicazione da bilirubina: letargia, diminuzione del tono muscolare e dell'appetito fino al rifiuto del cibo, pianto monotono e privo di emozioni, rapido esaurimento dei riflessi fisiologici, rigurgito, vomito. Quindi compaiono i classici segni di ittero nucleare: spasticità, torcicollo, posizione forzata del corpo con opistotono, arti rigidi e mani serrate; eccitazione periodica e un acuto grido "cervello" ad alta frequenza, rigonfiamento di una grande fontanella, contrazioni dei muscoli del viso o completa amimia, tremore delle mani su larga scala, convulsioni; sintomo di "sole al tramonto"; la scomparsa del riflesso di Moro e la reazione visibile a un suono forte, il riflesso di suzione; nistagmo, sintomo di Graefe; arresto respiratorio, bradicardia, letargia. L'esito di BE sarà atetosi, coreoatetosi, paralisi, paresi; sordità; paralisi cerebrale; funzione mentale compromessa; disartria, ecc.

I fattori di rischio per l'encefalopatia da bilirubina sono ipossia, grave asfissia (soprattutto complicata da grave ipercapnia), prematurità, ipo o iperglicemia, acidosi, emorragie nel cervello e nelle sue membrane, convulsioni, neuroinfezioni, ipotermia, fame, ipoalbuminemia, alcuni farmaci (sulfonamidi, alcol, furosemide, difenina, diazepam, indometacina e salicilati, meticillina, oxacillina, cefalotina, cefoperazone).

forma anemica diagnosticata nel 10-20% dei pazienti. I bambini sono pallidi, un po' letargici, succhiano male e ingrassano. Trovano un aumento delle dimensioni del fegato e della milza, nel sangue periferico - anemia di varia gravità in combinazione con normoblastosi, reticolocitosi, sferocitosi (con conflitto ABO). A volte si osserva anemia ipogenerativa, ad es. non c'è reticolocitosi e normoblastosi, che è spiegata dall'inibizione della funzione del midollo osseo e da un ritardo nel rilascio di forme immature e mature di eritrociti da esso. I livelli di NB sono generalmente normali o moderatamente elevati. I segni di anemia compaiono alla fine della prima o anche della seconda settimana di vita.

Diagnostica.

Gli studi necessari per la diagnosi di HDN sono presentati nella Tabella 3.

Tabella 3

Esami della donna incinta e del feto con sospetto

malattia emolitica del feto.

Indagine	Indice	Cambiamenti caratteristici nella malattia emolitica fetale
Esame immunologico di una donna incinta	Determinazione del titolo degli anticorpi anti-Rh	La presenza del titolo anticorpale, così come la loro dinamica (aumento o diminuzione del titolo)
	Misurazione del volume della placenta	Aumentare lo spessore della placenta
	Misurare la quantità di liquido amniotico	Polidramnios
	Misurare le dimensioni del feto	Un aumento delle dimensioni del fegato e della milza, un aumento delle dimensioni dell'addome rispetto alle dimensioni della testa e del torace, ascite
Flusso sanguigno uterino fetoplacentare Doppler	arteria ombelicale	Aumento del rapporto sistolico-diastolico dell'indice di resistenza
	Arteria cerebrale media fetale	Aumentare la velocità del flusso sanguigno
Metodi elettrofisiologici	Cardiotocografia con la determinazione dell'indicatore della condizione del feto	Ritmo monotono nelle forme moderate e gravi di malattia emolitica e ritmo "sinusoidale" nella forma edematosa di malattia emolitica del feto
Esame del liquido amniotico (durante l'amniocentesi)	Il valore della densità ottica della bilirubina	Aumento della densità ottica della bilirubina
Cordocentesi e analisi del sangue fetale	Ematocrito
	Emoglobina
	Bilirubina
	Test di Coombs indiretto	Positivo
	Gruppo sanguigno fetale
	Fattore Rh del feto	Positivo

In tutte le donne con sangue Rh-negativo, il titolo degli anticorpi anti-Rh viene esaminato almeno tre volte. Il primo studio viene effettuato al momento della registrazione presso una clinica prenatale. È ottimale condurre ulteriormente un secondo studio a 18-20 settimane e nel terzo trimestre di gravidanza dovrebbe essere eseguito ogni 4 settimane. Gli anticorpi RH materni non predicono accuratamente la futura gravità dell'HDN in un bambino e la determinazione dei livelli di bilirubina nel liquido amniotico è di grande valore. Se il titolo degli anticorpi Rh è 1:16-1:32 o più, allora a 6-28 settimane. condurre l'amniocentesi e determinare la concentrazione di sostanze simili alla bilirubina nel liquido amniotico. Se la densità ottica con un filtro da 450 mm è superiore a 0,18, di solito è necessaria una trasfusione di scambio intrauterino. Non viene effettuato su feti di età superiore a 32 settimane. gestazione. Un altro metodo per diagnosticare la forma edematosa congenita di HDN è un esame ecografico che rivela l'edema fetale. Si sviluppa con una carenza di livelli di emoglobina di 70-100 g / l.

Poiché la prognosi dell'HDN dipende dal contenuto di emoglobina e dalla concentrazione di bilirubina nel siero del sangue, prima di tutto è necessario determinare questi indicatori per sviluppare ulteriori tattiche mediche, quindi condurre un esame per identificare le cause dell'anemia e iperbilirubinemia.

Piano di esame per sospetta HDN:

1. Determinazione del gruppo sanguigno e dell'affiliazione Rh della madre e del bambino.

2. Analisi del sangue periferico del bambino con valutazione dello striscio di sangue.

3. Esame del sangue con conteggio del numero di reticolociti.

4. Determinazione dinamica della concentrazione di bilirubina nel siero del sangue

tu piccola.

5. Studi immunologici.

Ricerca immunologica. In tutti i figli di madri Rh-negative, il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh, il livello di bilirubina sierica sono determinati nel sangue del cordone ombelicale. In caso di incompatibilità Rh si determina il titolo di anticorpi Rh nel sangue e nel latte materno, una reazione di Coombs diretta (preferibilmente un test di agglutinazione aggregata secondo L.I. Idelson) con gli eritrociti del bambino e una reazione di Coombs indiretta con il siero del sangue della madre, analizzare la dinamica degli anticorpi Rh nel sangue della madre durante la gravidanza e l'esito di precedenti gravidanze. Con incompatibilità ABO, il titolo di alloemoagglutinine (all'antigene eritrocitario presente nel bambino e assente nella madre) viene determinato nel sangue e nel latte materno, nei mezzi proteici (colloidali) e salini, al fine di distinguere le agglutinine naturali (hanno un grande peso molecolare e appartengono alle immunoglobuline di classe M, non attraversano la placenta) da immuni (hanno un piccolo peso molecolare, appartengono alle immunoglobuline di classe G, che attraversano facilmente la placenta, e dopo la nascita - con il latte, cioè responsabili dello sviluppo di HDN). In presenza di anticorpi immuni, il titolo di alloemoagglutinine nel mezzo proteico è di due gradi o più (cioè 4 volte o più) superiore rispetto al mezzo salino. Il test di Coombs diretto in caso di conflitto ABO in un bambino, di regola, è debolmente positivo, ad es. una leggera agglutinazione compare dopo 4-8 minuti, mentre con un conflitto Rhesus si nota un'agglutinazione pronunciata dopo 1 minuto. In caso di conflitto tra il bambino e la madre per altri fattori antigenici eritrocitari rari (secondo vari autori, la frequenza di tale conflitto è dal 2 al 20% di tutti i casi di HDN), il test di Coombs diretto nel bambino e i test indiretti nella madre sono generalmente positivi e l'incompatibilità degli eritrociti del bambino e del siero materno nel test di compatibilità individuale.

Cambiamenti nel sangue periferico del bambino: anemia, iperreticolocitosi, durante la visualizzazione di uno striscio di sangue - un numero eccessivo di sferociti (+++, +++++), pseudoleucocitosi a causa di una maggiore quantità di forme nucleari della serie eritroide in il sangue.

Il piano per ulteriori esami di laboratorio del bambino prevede la determinazione regolare del livello di glicemia (almeno 4 volte al giorno nei primi 3-4 giorni di vita), NB (almeno 2-3 volte al giorno fino al livello di NB nel sangue inizia a diminuire), emoglobina plasmatica (nel primo giorno e oltre secondo indicazioni), conta piastrinica, attività delle transaminasi (almeno una volta) e altri studi, a seconda delle caratteristiche del quadro clinico.

Tabella 4

Indagini per sospetto HDN.

Indagine	Indice	Cambiamenti caratteristici nell'HDN
Chimica del sangue	Bilirubina (totale, indiretta, diretta)	Iperbilirubinemia dovuta ad un aumento della frazione prevalentemente indiretta, un aumento della frazione diretta in un decorso complicato - lo sviluppo della colestasi
	Proteine ​​(totali e albumina)	L'ipoproteinemia e l'ipoalbuminemia riducono il trasporto della bilirubina al fegato e l'assorbimento da parte degli epatociti, mantenendo la bilirubinemia
		L'attività è moderatamente aumentata in un corso complicato: lo sviluppo della colestasi
	Colesterolo	Aumento del decorso complicato della colestasi
	Gammaglutamiltransferasi, fosfatasi alcalina	L'attività aumenta con un corso complicato: lo sviluppo della colestasi
Analisi del sangue generale	Emoglobina		Anemia iperrigenerativa, normocromica o ipercromica
	globuli rossi	Quantità ridotta
	indice di colore	Normale o leggermente rialzato
	Reticolociti	Sollevato
	normoblasti	Sollevato
	Leucociti	La quantità può essere aumentata in risposta a un'ipossia intrauterina prolungata con emolisi a esordio precoce.
	piastrine	La quantità può essere ridotta
Affiliazione Rh con possibile sensibilizzazione Rh	Rh affiliazione della madre	negativo
	Rh affiliazione del bambino	Positivo
Gruppo sanguigno per possibile sensibilizzazione ABO	Gruppo sanguigno della madre	Principalmente O(I)
	Gruppo sanguigno del bambino	Prevalentemente A (II) o B (III)
Determinazione del titolo anticorpale	Anti-rhesus
	Gruppo  o 	Immune in qualsiasi titolo o naturale nel titolo 1024 e superiori
Reazione di Coombs diretta	Conflitto Rhesus	Positivo
	Conflitto ABO	negativo

Criteri diagnostici per HDN:

Criteri clinici:

* Dinamica di ittero

Appare nelle prime 24 ore dopo la nascita (di solito le prime 12 ore);

Aumenta durante i primi 3-5 giorni di vita;

Comincia a svanire dalla fine della prima all'inizio della seconda settimana di vita;

Scompare entro la fine della terza settimana di vita.

*Caratteristiche del quadro clinico

La pelle in AB0-conflict è solitamente di colore giallo brillante, con Rh-conflict può avere una sfumatura limone (ittero su fondo pallido),

Le condizioni generali del bambino dipendono dalla gravità dell'emolisi e dal grado di iperbilirubinemia (da soddisfacente a grave)

Nelle prime ore e nei primi giorni di vita, di regola, c'è un aumento delle dimensioni del fegato e della milza;

di solito - il colore normale delle feci e delle urine, sullo sfondo della fototerapia, potrebbe esserci un colore verde delle feci e un oscuramento a breve termine delle urine.

Criteri di laboratorio:

Concentrazione di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (momento della nascita) - nelle forme lievi di conflitto immunologico in Rh e in tutti i casi di incompatibilità AB0 -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

La concentrazione di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale nei casi lievi è al limite inferiore della norma, nei casi gravi è significativamente ridotta;

L'aumento orario della bilirubina nel primo giorno di vita è superiore a 5,1 µmol/l/ora, nei casi più gravi - superiore a 8,5 µmol/l/ora;

La concentrazione massima di bilirubina totale nei giorni 3-4 nel sangue periferico o venoso: >> 256 µmol/l nei neonati a termine, >> 171 µmol/l nei neonati prematuri;

La bilirubina totale nel sangue aumenta principalmente a causa della frazione indiretta,

La proporzione relativa della frazione diretta è inferiore al 20%;

diminuzione del livello di emoglobina, conta eritrocitaria e aumento del numero di reticolociti negli esami del sangue clinici durante la 1a settimana di vita.

Sulla base dei dati clinici e di laboratorio, si distinguono tre gradi di gravità:

a) Una forma lieve di malattia emolitica (1° grado di gravità) è caratterizzata da un po' di pallore della pelle, una leggera diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale (fino a 150 g/l), un moderato aumento della bilirubina in il sangue del cordone ombelicale (fino a 85,5 µmol/l), ogni ora un aumento della bilirubina fino a 4-5 µmol/l, un moderato aumento del fegato e della milza rispettivamente di meno di 2,5 e 1 cm, una leggera pastosità del grasso sottocutaneo .

b) La forma moderata (2° grado di gravità) è caratterizzata da pallore della pelle, diminuzione dell'emoglobina nel sangue del cordone ombelicale nell'intervallo 150-110 g / l, aumento della bilirubina nell'intervallo 85,6-136,8 μmol / l , un aumento orario della bilirubina fino a 6-10 µmol/l, pastosità del grasso sottocutaneo, un aumento del fegato di 2,5 - 3,0 cm e della milza di 1,0 - 1,5 cm.

c) La forma grave (3° grado di gravità) è caratterizzata da un forte pallore della pelle, una significativa diminuzione dell'emoglobina (inferiore a 110 g / l), un aumento significativo della bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (136,9 μmol / l o più ), edema generalizzato, presenza di sintomi bilirubina danno cerebrale di qualsiasi gravità e in ogni momento della malattia, disturbi respiratori e cardiaci in assenza di dati indicanti pneumo- o cardiopatia concomitante.

Diagnosi differenziale di HDN effettuati con anemia emolitica ereditaria (sferocitosi, elliptocitosi, stomatocitosi, deficit di alcuni enzimi eritrocitari, anomalie nella sintesi dell'emoglobina), che sono caratterizzate da una comparsa ritardata (dopo 24 ore di vita) dei suddetti segni clinici e di laboratorio, nonché un cambiamento nella forma e nelle dimensioni degli eritrociti durante un esame morfologico di uno striscio di sangue, violazione della loro stabilità osmotica nella dinamica, cambiamenti nell'attività degli enzimi eritrocitari e nel tipo di emoglobina.

Esempi di diagnosi.

Malattia emolitica sulla base del conflitto Rh, forma edematosa-itterica, grave, complicata dalla sindrome da ispessimento della bile.

Malattia emolitica sulla base del conflitto secondo il sistema ABO, forma itterica, gravità moderata, semplice.

Principi moderni di prevenzione e cura.

Il trattamento della malattia emolitica del feto viene effettuato con l'isoimmunizzazione Rh durante il periodo di sviluppo intrauterino del feto al fine di correggere l'anemia nel feto, prevenire l'emolisi massiccia e mantenere la gravidanza fino a quando il feto non raggiunge la vitalità. Vengono utilizzate la plasmaferesi e la cordocentesi con trasfusione intrauterina di massa eritrocitaria (usano eritrociti "lavati" del gruppo sanguigno 0 (II), Rh-negativo).

Tattiche di gestione per HDN.

Una condizione importante per la prevenzione e il trattamento dell'iperbilirubinemia nei neonati è la creazione di condizioni ottimali per l'adattamento neonatale precoce del bambino. In tutti i casi di malattia in un neonato, è necessario avere cura di mantenere una temperatura corporea ottimale, fornendo al suo organismo una quantità sufficiente di liquidi e nutrienti, e prevenendo disturbi metabolici come ipoglicemia, ipoalbuminemia, ipossiemia e acidosi.

In caso di segni clinici di una forma grave di malattia emolitica al momento della nascita di un bambino in una donna con sangue Rh-negativo (grave pallore della pelle, colorazione itterica della pelle dell'addome e del cordone ombelicale, gonfiore di dei tessuti molli, un aumento delle dimensioni del fegato e della milza), è indicato un intervento di emergenza della PPC senza attendere i dati di laboratorio. (In questo caso viene utilizzata la tecnica del PBV parziale, in cui 45-90 ml / kg di sangue del bambino vengono sostituiti con lo stesso volume di globuli rossi del donatore del gruppo 0 (1), Rh-negativo)

In altri casi, la tattica di gestione di questi bambini dipende dai risultati dell'esame di laboratorio primario e dall'osservazione dinamica.

Per prevenire la PKD nei neonati con TTH isoimmune per uno qualsiasi dei fattori del sangue (il test di Coombs è positivo), che hanno un aumento orario della bilirubina superiore a 6,8 µmol/l/h, nonostante la fototerapia, si consiglia di prescrivere standard immunoglobuline per somministrazione endovenosa. Le preparazioni di immunoglobuline umane per neonati con HDN vengono somministrate per via endovenosa lentamente (entro 2 ore) alla dose di 0,5-1,0 g/kg (800 mg/kg in media) nelle prime ore dopo la nascita. Se necessario, la reintroduzione viene effettuata dopo 12 ore dalla precedente.

La tattica di gestione dei bambini con HDN di età superiore alle 24 ore di vita dipende dai valori assoluti della bilirubina o dalla dinamica di questi indicatori. È necessario valutare l'intensità dell'ittero con una descrizione del numero di aree cutanee colorate con bilirubina.

Allo stesso tempo, va ricordato che esiste una corrispondenza relativa tra la valutazione visiva dell'ittero e la concentrazione di bilirubina: più ampia è la superficie cutanea di colore giallo, maggiore è il livello di bilirubina totale nel sangue: Colorazione di la 3a zona nei prematuri e la 4a zona nei neonati a termine richiedono una determinazione urgente della concentrazione della bilirubina totale nel sangue per un'ulteriore gestione dei bambini.

Scala delle indicazioni per la trasfusione di scambio (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

L'asse delle y mostra la concentrazione di bilirubina nel siero del sangue (in µmol/l); lungo l'asse delle ascisse - l'età del bambino in ore; linea tratteggiata - concentrazioni di bilirubina, che richiedono PKC nei bambini senza fattori di rischio per l'encefalopatia da bilirubina; linee continue - concentrazioni di bilirubina alle quali la ZPK è necessaria nei bambini con fattori di rischio per l'encefalopatia da bilirubina (rispettivamente con conflitto ABO e Rhesus)

Malattia emolitica del neonato (HDN): cause, manifestazioni, come trattarla

La malattia emolitica del neonato (HDN) è una malattia molto comune. Circa lo 0,6% dei bambini nati registra questa patologia. Nonostante lo sviluppo di vari metodi di trattamento, la mortalità per questa malattia raggiunge il 2,5%. Sfortunatamente, un gran numero di "miti" scientificamente infondati sono diffusi su questa patologia. Per una profonda comprensione dei processi che si verificano nella malattia emolitica, è necessaria la conoscenza della fisiologia normale e patologica, oltre, naturalmente, dell'ostetricia.

Qual è la malattia emolitica del neonato?

TTH è il risultato di un conflitto tra il sistema immunitario della madre e del bambino. La malattia si sviluppa a causa dell'incompatibilità del sangue di una donna incinta con gli antigeni sulla superficie degli eritrociti del feto (prima di tutto, questo è). In poche parole, contengono proteine ​​che sono riconosciute dal corpo della madre come estranee. Ecco perché nel corpo di una donna incinta iniziano i processi di attivazione del suo sistema immunitario. Cosa sta succedendo? Quindi, in risposta all'ingestione di una proteina sconosciuta, avviene la biosintesi di molecole specifiche che possono legarsi all'antigene e "neutralizzarlo". Queste molecole sono chiamate anticorpi e la combinazione di anticorpi e antigeni è chiamata immunocomplessi.

Tuttavia, per avvicinarsi un po' ad una vera comprensione della definizione di TTH, è necessario comprendere il sistema sanguigno umano. È noto da tempo che il sangue contiene diversi tipi di cellule. Il maggior numero di composizione cellulare è rappresentato dagli eritrociti. Allo stato attuale di sviluppo della medicina, ci sono almeno 100 diversi sistemi di proteine ​​antigeniche presenti sulla membrana eritrocitaria. I seguenti sono i più studiati: Rhesus, Kell, Duffy. Ma, sfortunatamente, è molto comune il giudizio erroneo che la malattia emolitica del feto si sviluppi solo in base al gruppo o agli antigeni Rh.

La mancanza di conoscenze accumulate sulle proteine ​​di membrana degli eritrociti non significa affatto che l'incompatibilità sia esclusa per questo antigene in una donna incinta. Questa è l'esposizione del primo e, forse, il mito più elementare sulle cause di questa malattia.

Fattori che causano conflitto immunitario:

Video: sui concetti di gruppo sanguigno, fattore Rh e conflitto Rh

La probabilità di conflitto se la madre è Rh-negativa e il padre è Rh-positivo

Molto spesso, una donna che ha un Rh negativo si preoccupa della sua futura prole, anche prima di essere incinta. Ha paura della possibilità di sviluppare un conflitto Rhesus. Alcuni hanno persino paura di sposare un uomo Rh positivo.

Ma è giustificato? E qual è la probabilità di sviluppare un conflitto immunologico in una coppia del genere?

Fortunatamente, il segno di appartenenza di Rh è codificato dai cosiddetti geni allelici. Cosa significa? Il fatto è che le informazioni che si trovano nelle stesse sezioni dei cromosomi accoppiati possono essere diverse:

• L'allele di un gene contiene un tratto dominante, che è quello principale e si manifesta nell'organismo (nel nostro caso il fattore Rh è positivo, lo indicheremo con la R maiuscola);
• Un tratto recessivo che non si manifesta ed è soppresso da un tratto dominante (in questo caso, l'assenza dell'antigene Rh, lo indicheremo con una r minuscola).

Cosa ci danno queste informazioni?

La linea di fondo è che una persona che è Rh-positiva può contenere nei propri cromosomi due tratti dominanti (RR) o entrambi dominanti e recessivi (Rr).

In questo caso, la madre, che è Rh-negativa, contiene solo due tratti recessivi (rr). Come sapete, durante l'eredità, ogni genitore può dare a suo figlio un solo tratto.

Tabella 1. Probabilità di ereditare un tratto Rh-positivo in un feto se il padre è portatore di un tratto dominante e recessivo (Rr)

Tabella 2. Probabilità di ereditare un tratto Rh-positivo in un feto se il padre è portatore di soli tratti dominanti (RR)

	Madre(r)(r)	Padre (R) (R)
Bambino	(R)+(r) Rh positivo	(R)+(r) Rh positivo
Probabilità	100%	100%

Pertanto, nel 50% dei casi, potrebbe non esserci affatto un conflitto immunitario se il padre è portatore del segno recessivo del fattore Rh.

Quindi, possiamo trarre una conclusione semplice ed ovvia: il giudizio che l'incompatibilità immunologica debba essere certamente in una madre Rh-negativa e un padre Rh-positivo è fondamentalmente sbagliato. Questa è l '"esposizione" del secondo mito sulle cause dello sviluppo della malattia emolitica del feto.

Inoltre, anche se il bambino ha ancora un'affiliazione Rh positiva, ciò non significa affatto che lo sviluppo dell'HDN sia inevitabile. Non dimenticare le proprietà protettive. Con una gravidanza che procede fisiologicamente, la placenta praticamente non trasmette anticorpi da madre a figlio. La prova è il fatto che la malattia emolitica si manifesta solo nel feto di ogni ventesima donna Rh-negativa.

Prognosi per le donne con una combinazione di Rh negativo e il primo gruppo sanguigno

Dopo aver appreso dell'appartenenza del loro sangue, le donne con una combinazione simile di gruppo e Rhesus si fanno prendere dal panico. Ma quanto sono giustificate queste paure?

A prima vista, può sembrare che la combinazione di "due mali" crei un alto rischio di sviluppare HDN. Tuttavia, la solita logica non funziona qui. È il contrario: la combinazione di questi fattori, stranamente, migliora la prognosi. E c'è una spiegazione per questo. Nel sangue di una donna con il primo gruppo sanguigno, ci sono già anticorpi che riconoscono una proteina estranea sui globuli rossi di un gruppo diverso. Così stabiliti dalla natura, questi anticorpi sono chiamati alfa e beta agglutinine, sono presenti in tutti i rappresentanti del primo gruppo. E quando una piccola quantità di eritrociti fetali entra nel flusso sanguigno della madre, vengono distrutti dalle agglutinine già esistenti. Pertanto, gli anticorpi contro il sistema del fattore Rh semplicemente non hanno il tempo di formarsi, perché le agglutinine sono davanti a loro.

Nelle donne con il primo gruppo e Rh negativo, un piccolo titolo di anticorpi contro il sistema Rh, quindi, la malattia emolitica si sviluppa molto meno frequentemente.

Quali donne sono a rischio?

Non ripeteremo che un Rh negativo o il primo gruppo sanguigno è già un certo rischio. Tuttavia, è importante conoscere l'esistenza di altri fattori predisponenti:

1. Trasfusione di sangue a vita in una donna Rh-negativa

Ciò è particolarmente vero per coloro che hanno avuto varie reazioni allergiche dopo la trasfusione. Spesso in letteratura si può trovare un giudizio secondo cui ad essere a rischio sono proprio quelle donne che vengono trasfuse con un gruppo sanguigno senza tener conto del fattore Rh. Ma è possibile nel nostro tempo? Tale probabilità è praticamente esclusa, poiché l'affiliazione Rh viene verificata in più fasi:

• Quando si preleva sangue da un donatore;
• presso la stazione trasfusionale;
• Il laboratorio dell'ospedale dove si effettuano le trasfusioni di sangue;
• Un trasfusiologo che esegue un triplice test di compatibilità del sangue del donatore e del ricevente (la persona che deve essere trasfusa).

Sorge la domanda: come si può allora sensibilizzare una donna (presenza di ipersensibilità e anticorpi) agli eritrociti Rh-positivi?

La risposta è stata data abbastanza di recente, quando gli scienziati hanno scoperto che esiste un gruppo di cosiddetti "donatori pericolosi" nel cui sangue sono presenti globuli rossi con un antigene Rh-positivo debolmente espresso. È per questo motivo che il loro gruppo è definito dai laboratori come Rh-negativo. Tuttavia, quando tale sangue viene trasfuso nel corpo del ricevente, gli anticorpi specifici possono iniziare a essere prodotti in una piccola quantità, ma anche la loro quantità è sufficiente affinché il sistema immunitario "ricordi" questo antigene. Pertanto, in donne con una situazione simile, anche nel caso della prima gravidanza, può sorgere un conflitto immunitario tra il corpo di lei e il bambino.

2. Ri-gravidanza

Si ritiene che in Durante la prima gravidanza, il rischio di sviluppare un conflitto immunitario è minimo. E la seconda e le successive gravidanze procedono già con la formazione di anticorpi e incompatibilità immunologica. E infatti lo è. Ma molte persone dimenticano che la prima gravidanza dovrebbe essere considerata il fatto dello sviluppo dell'uovo fetale nel corpo della madre prima di qualsiasi periodo.

Pertanto, a rischio sono le donne che hanno avuto:

1. Aborti spontanei;
2. Gravidanza congelata;
3. Interruzione medica, chirurgica della gravidanza, aspirazione sottovuoto dell'uovo fetale;
4. Gravidanza ectopica (tubarica, ovarica, addominale).

Inoltre, anche i primigravidas con le seguenti patologie sono maggiormente a rischio:

• Distacco del corion, placenta durante questa gravidanza;
• Formazione di un ematoma postplacentare;
• Sanguinamento con placenta previa bassa;
• Donne che hanno utilizzato metodi diagnostici invasivi (perforazione della vescica fetale con prelievo di liquido amniotico, prelievo di sangue dal cordone ombelicale del feto, biopsia del sito del corion, esame della placenta dopo 16 settimane di gravidanza).

Ovviamente, la prima gravidanza non sempre significa assenza di complicazioni e sviluppo di un conflitto immunitario. Questo fatto sfata il mito secondo cui solo la seconda e le successive gravidanze sono potenzialmente pericolose.

Qual è la differenza tra malattia emolitica fetale e neonatale?

Non ci sono differenze fondamentali tra questi concetti. Solo la malattia emolitica nel feto si verifica nel periodo prenatale. HDN indica il corso del processo patologico dopo la nascita del bambino. In questo modo, la differenza sta solo nelle condizioni di permanenza del bambino: in utero o dopo il parto.

Ma c'è un'altra differenza nel meccanismo del decorso di questa patologia: durante la gravidanza, gli anticorpi della madre continuano a entrare nel corpo del feto, il che porta a un deterioramento delle condizioni del feto, mentre dopo il parto questo processo si interrompe. Ecco perchè alle donne che hanno partorito un bambino con malattia emolitica è severamente vietato allattare il proprio bambino. Ciò è necessario per escludere l'ingresso di anticorpi nel corpo del bambino e non aggravare il decorso della malattia.

Come sta procedendo la malattia?

Esiste una classificazione che ben riflette le principali forme di malattia emolitica:

1. Anemico- il sintomo principale è una diminuzione del feto, che è associata alla distruzione dei globuli rossi () nel corpo del bambino. Un tale bambino ha tutti i segni:

2. Forma di edema. Il sintomo predominante è la presenza di edema. Una caratteristica distintiva è la deposizione di liquidi in eccesso in tutti i tessuti:

• Nel tessuto sottocutaneo;
• Nel torace e nella cavità addominale;
• Nel sacco pericardico;
• Nella placenta (durante il periodo prenatale)
• Sono possibili anche eruzioni cutanee emorragiche sulla pelle;
• A volte c'è una violazione della funzione della coagulazione del sangue;
• Il bambino è pallido, letargico, debole.

3. Forma itterica caratterizzato, che si forma a seguito della distruzione dei globuli rossi. Con questa malattia si verificano danni tossici a tutti gli organi e tessuti:

• L'opzione più grave è la deposizione di bilirubina nel fegato e nel cervello del feto. Questa condizione è chiamata "ittero nucleare";
• È caratteristica la colorazione giallastra della pelle e della sclera degli occhi, che è una conseguenza dell'ittero emolitico;
• È la forma più comune (nel 90% dei casi);
• Forse lo sviluppo del diabete mellito con danni al pancreas.

4. Combinato (il più grave) - è una combinazione di tutti i sintomi precedenti. È per questo motivo che questo tipo di malattia emolitica ha la più alta percentuale di mortalità.

Come determinare la gravità della malattia?

Per valutare correttamente le condizioni del bambino e, soprattutto, per prescrivere un trattamento efficace, è necessario utilizzare criteri affidabili nella valutazione della gravità.

Metodi diagnostici

Già durante la gravidanza, puoi determinare non solo la presenza di questa malattia, ma anche la gravità.

I metodi più comuni sono:

1. Determinazione del titolo di Rh o anticorpi di gruppo. Si ritiene che un titolo di 1:2 o 1:4 non sia pericoloso. Ma questo approccio non è giustificato in tutte le situazioni. Qui sta un altro mito secondo cui "più alto è il titolo, peggiore è la prognosi".

Il titolo anticorpale non riflette sempre la reale gravità della malattia. In altre parole, questo indicatore è molto relativo. Pertanto, è necessario valutare le condizioni del feto, guidato da diversi metodi di ricerca.

2. La diagnostica a ultrasuoni è un metodo molto informativo. I segni più caratteristici:

• Ingrossamento della placenta;
• La presenza di liquidi nei tessuti: fibra, torace, cavità addominale, gonfiore dei tessuti molli della testa fetale;
• Aumento della velocità del flusso sanguigno nelle arterie uterine, nei vasi cerebrali;
• La presenza di sospensione nel liquido amniotico;
• Invecchiamento prematuro della placenta.

3. Aumentare la densità del liquido amniotico.

4. Alla registrazione - segni e violazione del ritmo cardiaco.

5. In rari casi, viene eseguito un esame del sangue del cordone ombelicale.(determinare il livello di emoglobina e bilirubina). Questo metodo è pericoloso per l'interruzione prematura della gravidanza e la morte del feto.

6. Dopo la nascita di un bambino, esistono metodi diagnostici più semplici:

• Prelievo di sangue per determinare: emoglobina, bilirubina, gruppo sanguigno, fattore Rh.
• Esame del bambino (nei casi gravi sono pronunciati ittero e gonfiore).
• Determinazione degli anticorpi nel sangue di un bambino.

Trattamento dell'HDN

Puoi iniziare il trattamento per questa malattia durante la gravidanza, per prevenire il deterioramento del feto:

1. L'introduzione di enterosorbenti nel corpo della madre, ad esempio "Polysorb". Questo farmaco aiuta a ridurre il titolo degli anticorpi.
2. Somministrazione a goccia di soluzioni di glucosio e vitamina E. Queste sostanze rafforzano le membrane cellulari dei globuli rossi.
3. Iniezioni di farmaci emostatici: "Dicinon" ("Etamzilat"). Sono necessari per aumentare la capacità di coagulazione del sangue.
4. Nei casi più gravi può essere necessario un feto intrauterino. Tuttavia, questa procedura è molto pericolosa e irta di conseguenze negative: morte fetale, parto prematuro, ecc.

Metodi per il trattamento di un bambino dopo il parto:

Con un grado grave della malattia, vengono utilizzati i seguenti metodi di trattamento:

1. Trasfusione di sangue. È importante ricordare che per la trasfusione di sangue viene utilizzato solo sangue "fresco", la cui data di preparazione non supera i tre giorni. Questa procedura è pericolosa, ma può salvare la vita del bambino.
2. Purificazione del sangue con l'ausilio di dispositivi per emodialisi e plasmaferesi. Questi metodi contribuiscono alla rimozione di sostanze tossiche dal sangue (bilirubina, anticorpi, prodotti di distruzione degli eritrociti).

Prevenzione dello sviluppo del conflitto immunitario durante la gravidanza

Donne a rischio per lo sviluppo di incompatibilità immunologica devi rispettare le seguenti regole, ce ne sono solo due:

• Cerca di non abortire, per questo è necessario consultare un ginecologo per la nomina di metodi contraccettivi affidabili.
• Anche se la prima gravidanza ha avuto successo, senza complicazioni, dopo il parto, entro 72 ore, è necessario introdurre l'immunoglobulina anti-Rhesus ("KamROU", "HyperROU", ecc.). Il completamento di tutte le gravidanze successive deve essere accompagnato dalla somministrazione di questo siero.

La malattia emolitica del neonato è una malattia grave e molto pericolosa. Tuttavia, non si dovrebbero credere incondizionatamente a tutti i "miti" su questa patologia, anche se alcuni di essi sono già saldamente radicati nella maggior parte delle persone. Un approccio competente e una rigorosa validità scientifica sono la chiave per una gravidanza di successo. Inoltre, occorre prestare la dovuta attenzione alle problematiche di prevenzione al fine di evitare il più possibile potenziali problemi.