Screening della vista. Pianificazione dello screening in oftalmologia pediatrica

In oftalmologia vengono utilizzati metodi di ricerca strumentale basati sui risultati della scienza moderna, che consentono la diagnosi precoce di molte malattie acute e croniche dell'organo della vista. I principali istituti di ricerca e cliniche per le malattie degli occhi sono dotati di tali apparecchiature. Tuttavia, un oculista di varie qualifiche, nonché un medico di medicina generale, possono, utilizzando un metodo di ricerca non strumentale (esame esterno (esame esterno) dell'organo della vista e del suo apparato accessorio), condurre una diagnosi espressa e fare una diagnosi preliminare in molte condizioni oftalmologiche urgenti.

La diagnosi di qualsiasi patologia oculare inizia con la conoscenza della normale anatomia dei tessuti oculari. Per prima cosa devi imparare come esaminare l'organo della vista in una persona sana. Sulla base di queste conoscenze è possibile riconoscere le malattie oculari più comuni.

Lo scopo di una visita oftalmologica è valutare lo stato funzionale e la struttura anatomica di entrambi gli occhi. I problemi oftalmologici si dividono in tre aree a seconda della sede in cui si verificano: gli annessi dell'occhio (palpebre e tessuti perioculari), il bulbo oculare stesso e l'orbita. Un'indagine di base completa include tutte queste aree tranne l'orbita. Per il suo esame dettagliato è necessaria un'attrezzatura speciale.

Procedura generale dell'esame:

1. test dell'acuità visiva - determinazione dell'acuità visiva per lontano, per vicino con gli occhiali, se il paziente li usa, o senza di essi, nonché attraverso un piccolo foro con acuità visiva inferiore a 0,6;
2. autorefrattometria e/o sciaascopia - determinazione della rifrazione clinica;
3. studio della pressione intraoculare (IOP); con il suo aumento viene eseguita l'elettrotonometria;
4. studio del campo visivo mediante il metodo cinetico e secondo le indicazioni - mediante il metodo statico;
5. determinazione della percezione del colore;
6. determinazione della funzione dei muscoli extraoculari (raggio d'azione in tutti i campi visivi e screening per strabismo e diplopia);
7. esame delle palpebre, della congiuntiva e del segmento anteriore dell'occhio sotto ingrandimento (utilizzando lenti di ingrandimento o lampada a fessura). L'esame viene effettuato con o senza coloranti (fluoresceina sodica o rosa bengala);
8. uno studio sulla luce trasmessa: viene determinata la trasparenza della cornea, delle camere oculari, del cristallino e del corpo vitreo;
9. oftalmoscopia del fondo.

Ulteriori test vengono applicati sulla base dei risultati di un'anamnesi o di un esame primario.

Questi includono:

1. gonioscopia: esame dell'angolo della camera anteriore dell'occhio;
2. esame ecografico del polo posteriore dell'occhio;
3. biomicroscopia ad ultrasuoni del segmento anteriore del bulbo oculare (UBM);
4. cheratometria corneale: determinazione del potere rifrattivo della cornea e del raggio della sua curvatura;
5. studio della sensibilità corneale;
6. esame con lente del fondo oculare dei dettagli del fondo;
7. angiografia del fondo con fluorescenza o verde indocianina (FAG) (ICZA);
8. elettroretinografia (ERG) ed elettrooculografia (EOG);
9. studi radiologici (raggi X, tomografia computerizzata, risonanza magnetica) delle strutture del bulbo oculare e delle orbite;
10. diafanoscopia (transilluminazione) del bulbo oculare;
11. esoftalmometria: determinazione della sporgenza del bulbo oculare dall'orbita;
12. pachimetria corneale - determinazione del suo spessore in varie aree;
13. determinazione dello stato del film lacrimale;
14. microscopia a specchio della cornea - esame dello strato endoteliale della cornea.

T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina

IN Tra le mura della nostra clinica, incontriamo spesso situazioni in cui, dopo aver ascoltato l'una o l'altra diagnosi oftalmologica, i genitori pongono la domanda: “ Da quanto tempo abbiamo questo problema?”, e sono molto sorpresi quando sentono in risposta: “Questo problema non è vecchio di tre settimane e nemmeno di diversi mesi, è una malattia congenita". E spesso vediamo lo sguardo stupito e confuso di papà e mamme. E quando iniziamo a chiedere quando hanno visitato un oculista, otteniamo molte risposte, come ad esempio:

- "Perché farlo prima della scuola?"
- "Eravamo - ci è stato detto che con l'età tutto passerà."
- "Ci è stato assicurato che è impossibile esaminare un bambino sotto i 3 anni" e così via.

A noi al centro i bambini vengono esaminati da un oculista di qualsiasi età. Già all'età di 1 anno, il nostro specialista può dire con sicurezza la presenza o l'assenza di una patologia congenita nel bambino, se il suo sistema visivo è in ritardo nello sviluppo, se esiste il pericolo di strabismo, ecc.

Come possiamo controllare rapidamente e facilmente la vista dei bambini di età inferiore a 1 anno?

T ora nel nostro centro di Kharkov, grazie al dispositivo Plusoptix, Germania possiamo con precisione scansionare il sistema visivo del bambino da 3 mesi.
La procedura di verifica è molto semplice e non richiede alcuno sforzo da parte del bambino.

IN Il medico entro 15-30 secondi effettua le misurazioni con il dispositivo Plusoptix. Il bambino in questo momento è tra le braccia dei genitori, attiriamo la sua attenzione con un suono speciale. A seconda del risultato dello screening, il medico fornisce ulteriori raccomandazioni e fornisce al paziente il risultato dell'esame.

Perché lo screening oftalmico nell’infanzia è così importante?

DI la particolarità delle malattie degli occhi è tale che non sono accompagnate da sensazioni dolorose (ad eccezione delle lesioni) , quindi il bambino non riesce a rendersi conto che non vede bene e non posso dirlo ai genitori.

P La prima visita dall'oculista dovrebbe essere pianificata dopo 3-4 mesi. È a questa età che si stabilisce la corretta posizione degli occhi e sono già visibili eventuali patologie. Il medico valuta le condizioni del nervo ottico e dei vasi retinici, che sono un indicatore del tono dei vasi cerebrali. In questa epoca sono visibili segni di malattie così gravi Come:

V glaucoma congenito (aumento della pressione intraoculare),

A ataratta (opacizzazione del cristallino),

P toses (abbassamento della palpebra superiore),

H neoplasie maligne che richiedono un intervento chirurgico urgente.

E Se aggiungiamo anche lo strabismo paralitico e alcune anomalie nello sviluppo della rifrazione, ciò può già essere non solo diagnosticare, ma anche correggere con successo all'età di un anno diventa chiaro come è importante uno screening oftalmico precoce.

Estratto della tesiin medicina sul tema Screening selettivo per l'individuazione dell'oftalmopatologia nei neonati a termine

Come manoscritto

MOLCHANOVA Elena Vyacheslavovna

SCREENING SELETTIVO PER INDIVIDUARE L'OFTALMOPATOLOGIA NEL NEONATO A TERMINE

Mosca – 2008

Il lavoro è stato eseguito presso l'Istituto statale federale "Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia di Rosmedtekhnologii"

Supervisori scientifici:

Dottore in Scienze Mediche, Professoressa Lyudmila Pavlovna Ponomareva Dottore in Scienze Mediche, Professoressa Olga Vladimirovna Paramey

Avversari ufficiali:

Dottore in scienze mediche, professoressa Galina Viktorovna Yatsyk

Dottore in scienze mediche, professoressa Lyudmila Anatolyevna Katargina

Organizzazione principale: Mosca Regional Scientific e

Istituto di ricerca di ostetricia e ginecologia

La discussione della tesi avrà luogo nel 2008 presso

riunione del consiglio di tesi D 001.023.01. presso il Centro scientifico statale per la salute dei bambini dell'Accademia russa delle scienze mediche

Indirizzo: 119991, Mosca, Prospettiva Lomonosovsky, 2/62.

La tesi può essere trovata nella biblioteca dell'Istituto di ricerca di pediatria GU NTsZD RAMS.

Segretario scientifico del Consiglio di tesi, Candidato di scienze mediche

Timofeeva A.G.

Caratteristiche generali del lavoro Rilevanza del problema

La giustificazione della rilevanza e delle prospettive del lavoro sulla conduzione dello screening neonatale selettivo nei neonati sono stati i dati della letteratura secondo cui attualmente ci sono 150 milioni di persone nel mondo con una significativa disabilità visiva. Di questi, 42 milioni sono ciechi, di cui un quarto ha perso la vista durante l'infanzia. Il livello di disabilità visiva dei bambini è -5,2 10 000 (Libman E.S., 2002).

Il problema principale è che la patologia dell'analizzatore visivo, che già esiste in un neonato, viene diagnosticata estremamente tardi, quando si sono già formati cambiamenti cronici e spesso irreversibili.

Secondo studi condotti da oftalmologi a Mosca, quasi un bambino cieco su due (45,1%) e un bambino su tre tra tutti i bambini ipovedenti (36,8%) hanno subito lesioni perinatali. Nella struttura nosologica delle cause di cecità primeggiano le patologie della retina (29,6%) e del nervo ottico (26,8%). Tra le cause dell'ipovisione, le malattie del nervo ottico sono al primo posto (34,8%) (Paramey O.V., 1999)

Tuttavia, la maggior parte degli studi oftalmologici sono dedicati a uno studio ristretto dell'una o dell'altra patologia del periodo perinatale, mentre nei bambini affetti perinatale esiste una combinazione di diversi tipi. Spesso i lavori vengono eseguiti dal punto di vista oftalmologico senza tener conto dello stato neonatale del bambino; ​​gli studi sono prevalentemente dedicati alla retinopatia nei neonati prematuri, mentre i lavori dedicati alla patologia dell'organo della vista nei bambini a termine sono sporadici e non riflettono le statistiche e la natura dell'oftalmopatologia nel periodo del primo adattamento neonatale.

Tra le fasi del periodo perinatale importanti per l'insorgenza di disturbi visivi che portano all'ipovisione e alla cecità /

i più significativi, secondo i ricercatori, sono i periodi pre e postnatali della vita di un bambino. La formazione dell'analizzatore visivo non termina con la nascita: nel periodo postnatale maturano attivamente le strutture sottocorticali dell'analizzatore visivo (corpi genicolati laterali), gli elementi cellulari della corteccia visiva si differenziano con la formazione degli analizzatori visivi corticali, gli sezioni della corteccia coinvolte nella formazione della percezione visiva maturano, si formano le zone maculare e foveolare retina, mielinizzazione delle estremità delle fibre nervose (Barashnev Yu.I., 2002; Somov E.E., 2002).

La privazione - la limitazione dell'esperienza visiva - è pericolosa perché. porta non solo a una diminuzione delle funzioni visive, ma anche a una diminuzione del livello di sviluppo psicomotorio (Sergienko E.A.; 1995, Filchikova L.I., Vernadskaya M.E., Paramey OJ3.; 2003 Hubel D., 1990). Tenendo conto del fatto che lo sviluppo dell'analizzatore visivo avviene più intensamente nei primi sei mesi di vita postnatale del bambino, l'identificazione precoce dei bambini a rischio di oftalmopatologia e la fornitura tempestiva di assistenza loro impediranno lo sviluppo di cecità, ipovisione e ridurre il numero di bambini non vedenti fin dall’infanzia (Avetisov E.S., Khvatova A.V.; 1998, Kovalevsky E.I., 1991).

A questo proposito, nella pratica mondiale sono stati proposti diversi programmi di screening oftalmologico dei neonati, ma nessuno di essi fornisce un livello sufficiente di rilevamento tempestivo dei difetti visivi congeniti (Tailor D, Hoite C., 2002). Ciò è in gran parte dovuto allo studio insufficiente del ruolo dei fattori perinatali e neonatali nella genesi della formazione dei disturbi visivi congeniti e precoci, che richiede un chiarimento del loro ruolo per identificare quelli più significativi. Pertanto, rimane rilevante la rilevanza della valutazione dei fattori di rischio noti e recentemente identificati per la formazione di oftalmopatologia congenita e il problema di ridurre la quantità di ricerca dovuta allo screening selettivo in una sottopopolazione di neonati.

Lo scopo dello studio era quello di sviluppare un programma di screening per la diagnosi precoce dell'oftalmopatologia e la creazione di condizioni per la prevenzione attiva del deficit visivo nei neonati a termine.

Gli obiettivi della ricerca:

2. Valutare il significato dei fattori di rischio perinatali nel verificarsi di lesioni dell'organo della vista nei neonati e formare gruppi di rischio per i bambini in base allo sviluppo dell'oftalmopatologia

4. Sviluppare un regime ottimale di visita oculistica per i neonati

Novità scientifica

Per la prima volta è stata dimostrata l'opportunità di condurre uno screening oftalmologico selettivo nelle condizioni di un centro perinatale nei neonati a termine a rischio perinatale nel primo periodo postnatale.

Sono stati ottenuti nuovi dati sulla frequenza e la natura della patologia oculare nei neonati utilizzando moderne tecnologie diagnostiche, è stata sviluppata una metodologia per l'esame dei bambini in vari dipartimenti del centro.

Per la prima volta è stato studiato il significato della maggior parte dei fattori di rischio prenatali, intra e postnatali per l’insorgenza di patologie oculari

Per la prima volta è stato dimostrato il significato diagnostico del polso venoso retinico nei neonati, che indica violazioni della dinamica dell'emoliquore.

Significato pratico Come risultato della ricerca condotta, i moderni metodi diagnostici strumentali sono stati confermati e introdotti nella pratica dei reparti neonatali, sono state sviluppate raccomandazioni metodologiche per il loro utilizzo nell'ambito dello screening oftalmologico selettivo.

PRINCIPALI DISPOSIZIONI PER LA DIFESA

1. Lo screening oftalmologico neonatale in un centro perinatale ha permesso di determinare la frequenza e la natura dei cambiamenti oculari nei neonati a termine.

2. I fattori di rischio per la formazione di oftalmopatologia nei neonati sono:

materno-fetale

Gravidanza e parto ad alto rischio, vale a dire: decorso complicato della gravidanza (preeclampsia, insufficienza feto-placentare, esacerbazione cronica e presenza di infezione acuta), anomalie dell'attività lavorativa durante parto spontaneo, feto di grandi dimensioni, asfissia alla nascita);

L’uso delle tecnologie riproduttive in donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni)

neonatale

Danno perinatale al sistema nervoso centrale;

Malattie infettive del neonato.

3. Lo screening neonatale selettivo ha permesso di identificare un gruppo di bambini con alterazioni oculari persistenti che necessitano di una correzione precoce e di prevenzione di gravi complicanze.

Implementazione nella pratica

I risultati della ricerca e della valutazione dell'oftalmopatologia nei bambini, la tecnica dell'esame oftalmologico utilizzando moderne apparecchiature diagnostiche sono stati introdotti nel lavoro pratico dei dipartimenti neonatali del Centro scientifico di ostetricia, ginecologia e perinatologia di Rosmedtekhnologii dell'istituzione statale federale (FGU NTsAGiP Rosmedtekhnologii ).

Approvazione del materiale della tesi

Le principali disposizioni della tesi sono state riportate e discusse in occasione della conferenza interclinica dei dipendenti dei reparti neonatali del Centro scientifico dell'istituzione statale federale AGiP Rosmedtekhnologii il 29 marzo 2007. e in una riunione della commissione di approvazione dell'istituto statale federale NC AGiP Rosmedtekhnologii il 29 aprile 2007

Relazionato al convegno internazionale scientifico-pratico “Neurologia dalla nascita alla vecchiaia” tenutosi a Tbilisi dal 4 al 6 ottobre 2003, al X Congresso Internazionale sulla riabilitazione in medicina e immunoriabilitazione ad Atene il 19-25 ottobre 2005, al VII Forum russo "Madre e bambino" dall'11 al 14 ottobre 2005, al I forum scientifico regionale "Madre e bambino" dal 20 al 22 marzo 2007 a Kazan.

Pubblicazioni

Struttura e scopo della tesi Il lavoro è presentato su 182 pagine dattiloscritte e si compone di un'introduzione, otto capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. L'opera è illustrata con 54 tavole e 15 figure. L'indice bibliografico comprende 169 fonti letterarie, di cui 94 opere di autori nazionali e 75 di autori stranieri.

Nel processo di screening neonatale nel periodo dal 2003 al 2006, sono stati esaminati 1400 occhi in 700 neonati che erano nei dipartimenti del Centro di ricerca di ostetricia, ginecologia e perinatologia dell'Accademia russa delle scienze mediche (direttore - accademico dell'Accademia russa Accademia delle scienze mediche, professore [Kulakov V.I |; capo del dipartimento di neonati - Dottore in scienze mediche, professor L.P. Ponomareva, capo del dipartimento di patologia dei neonati - Dottore in scienze mediche, professor N.I. Kudashev). I bambini del gruppo di follow-up (44 bambini affetti a livello perinatale di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni) sono stati esaminati sulla base della clinica oculistica pediatrica (responsabile del policlinico - L. N. Averkieva) presso l'ospedale clinico pediatrico della città di Morozov (medico capo - accademico di dell'Accademia Russa di Scienze Naturali, Professor MA Kornyushin) nel periodo dal 2003 al 2005. È stata effettuata l'analisi dei dati anamnestici della gravidanza e del parto delle loro madri e del decorso del periodo di adattamento neonatale precoce dei neonati, è stata effettuata la valutazione dello stato oftalmologico nel periodo postnatale.

Dei 700 neonati da noi esaminati, abbiamo identificato diversi gruppi con la patologia più comune del periodo perinatale e alterazioni oftalmologiche.

Il gruppo di bambini con sindrome emorragica comprendeva: 171 bambini con emorragie retiniche, 14 bambini con emorragie intracraniche, 22 bambini con cefaloematomi, 96 bambini con sindrome emorragica cutanea

Il gruppo di bambini con lesioni perinatali del SNC comprendeva 175 neonati con presenza di cambiamenti strutturali nel cervello, ischemia cerebrale, patologia sindromica transitoria del SNC.

Il gruppo di bambini nati dalla fecondazione in vitro e dal trasferimento di embrioni era composto da 48 neonati

Il gruppo con infezione intrauterina comprendeva 60 neonati.

Il gruppo di catamnesi comprendeva bambini di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni, che sono stati osservati nel periodo neonatale nell'ottavo ospedale di maternità di Mosca ed esaminati da un oftalmologo nella seconda fase dell'allattamento all'età di 2 giorni a 2 mesi di vita.

Per adempiere ai nostri compiti, nel lavoro sono stati utilizzati metodi di ricerca clinici e speciali:

I metodi generali di ricerca clinica includevano lo studio della storia medica della madre, il corso della gravidanza e del parto, la valutazione delle condizioni dei neonati, il loro stato somatico e neurologico. Sono state monitorate anche l'emodinamica e la termometria.

I dati antropometrici sono stati valutati secondo le tabelle percentili (Standard interregionali per la valutazione della lunghezza e del peso del corpo, della circonferenza della testa e del torace per i bambini da 0 a 14 anni / Linee guida metodologiche del Ministero della Sanità dell'URSS, 1990).

Le consultazioni di specialisti (chirurgo, genetista, neuropatologo, cardiologo, ecc.) si sono svolte secondo le indicazioni

Metodi di ricerca speciali:

Esame oftalmico

L'esame oftalmologico è stato effettuato da noi nei reparti dei neonati, principalmente dal 1o al 5o giorno di vita del bambino, e comprendeva: visometria, valutazione dell'apparato annessiale dell'occhio, esame in luce trasmessa, biomicroscopia, oftalmoscopia in condizioni della midriasi Nel reparto di patologia dei neonati, i bambini sono stati esaminati più tardi, all'età di 12-30 giorni di vita.

Quando si esaminavano i bambini come parte di un esame di follow-up all'età di 4,5-5,5 anni, un esame oftalmologico comprendeva: visometria, determinazione della natura della visione sul test del colore a quattro punti Belostotsky, determinazione dell'angolo di strabismo, determinazione della rifrazione clinica mediante sciascopia e rifrattometria automatica (autorefrattometro canon, Giappone), cheratometria, biomicroscopia, oftalmica e

oftalmocromoscopia. La visometria è stata effettuata utilizzando le tabelle Orlova, Sivtsev-Golovin.

Metodi di ricerca strumentale

I metodi di esame neurovisivo includevano l'ecografia (NSG) e la risonanza magnetica.

Gli ultrasuoni sono stati eseguiti dai dipendenti del Dipartimento di Diagnostica Funzionale dell'Istituto dello Stato Federale NTsAGiP Rosmedtekhnologii utilizzando un sistema a ultrasuoni Hewlett Packard dotato di un trasduttore da 5 MHz.

La risonanza magnetica è stata eseguita su un tomografo Magneton Harmony prodotto da Siemens (Germania) con una direzionalità del campo magnetico superconduttore di 1,0 T.

Metodi di ricerca statistica

L'analisi statistica dei dati è stata effettuata dai dipendenti del Dipartimento di Cibernetica Medica e Biologica dell'Istituto Educativo Statale di Istruzione Professionale Superiore dell'Università Medica Statale Russa di Roszdrav utilizzando il programma originale per un personal computer sviluppato da loro (Ph.D Kilikovsky V.V. e Ph.D. dall'utente di gruppi di dati che utilizzano criteri statistici non parametrici che non dipendono dalla natura della distribuzione - il metodo esatto di Fisher e il test chi-quadrato (in parallelo, tradizionalmente utilizzato nella ricerca biomedica È stato anche calcolato il test t di Student per variabili distribuite normalmente).

RISULTATI E DISCUSSIONE

Cambiamenti oftalmici nel periodo neonatale sono stati riscontrati in più della metà dei bambini a termine. Nel calcolare la frequenza dell'oftalmopatologia nei bambini, abbiamo preso in considerazione solo i cambiamenti ovviamente patologici negli occhi e le piccole anomalie dello sviluppo, che sono state riscontrate in un totale di 437 (62,4%) su 700 neonati (Tabella 1.).

Dai dati presentati nella tabella risulta che ci sono stati cambiamenti patologici nell'apparato accessorio dell'occhio, nel suo segmento anteriore, ma la patologia predominante erano i cambiamenti nel fondo.

Tabella 1

Spettro dei cambiamenti oftalmici nei neonati di età compresa tra 1 e 32 _giorni di vita_

Oftalmopatologia Numero di bambini (n=437)

numero assoluto %

Annessi dell'occhio

■ disturbi congeniti della pervietà 10 1.5

tratto nasolacrimale

■ epicanto 15 2.0

"nistagmo 11 1.5

*blefarofimosi 2 0,2

■ congiuntivite congenita 26 4.0

■ emorragie (petecchie) nella pelle delle palpebre 96 13.7

Segmento anteriore dell'occhio

* microcornea 2 0,1

■ megalocornea 3 0,1

■ edema corneale 6 1,0

■ coloboma dell'iride 1 0,1

■ resti della membrana pupillare 48 7.0

■ appannamento della lente 1 0,1

■ opacizzazione del corpo vitreo 6 1.0

■ emorragie sotto la congiuntiva 103 15.0

■ lipodermoide congiuntivale 1 0,1

Fondo oculare

* focolai infiammatori della retina 6 1.0

■ focolai distrofici della retina 5 1.0

* angiopatia retinica 211 30,0

■ emorragie retiniche 171 24.0

■ zone avascolari della retina 2 0.2

» coloboma retinico 1 0,1

« edema retinico 178 26.0

«Gonfiore dell'ONH 23 3.0

■ gliosi ONH 10 1.4

■ ipoplasia del disco ottico 11 1.4

■ Coloboma OD 1 0,1

TOTALE 437 62,4

¡3 occhi sani £3 oftalmopatologia

Fig. 1. La frequenza dell'oftalmopatologia nei neonati, rivelata durante un esame oftalmologico da 1 a 30 giorni di vita.

Il 37,6% degli O occhi sono sani

Ø transitorio

cambiamenti ■ persistente

i cambiamenti

Fig.2. La percentuale di cambiamenti oftalmici transitori e persistenti nei neonati

Tuttavia, va notato che nella maggior parte dei neonati, i cambiamenti oftalmologici erano di natura transitoria - 387 (55,3%), e solo in 49 (7,1%) neonati erano cambiamenti strutturali persistenti nel segmento anteriore e nell'apparato annessiale 16 (2,3% ), retina e

Nella maggior parte dei neonati sono stati osservati cambiamenti combinati nel fondo. In 80 di loro (20,9%) l'unico sintomo era l'angiopatia sotto forma di aumento del calibro delle vene, stasi venosa e aumento della tortuosità dei vasi venosi. Come si può vedere dalla Tabella 2 seguente, edema retinico in combinazione con stasi venosa è stato osservato in 67 (17,3%) neonati, edema retinico e del disco ottico - in 7 (1,8%). Emorragie sullo sfondo di edema retinico peripapillare e stasi venosa - in 126 (32,5%), sullo sfondo di vene dilatate, edema retinico e ONH - in 3 (0,8%). Il maggior numero di bambini con comorbilità è stato incluso nei gruppi B e O. Pertanto, è stato in questi gruppi che è stato interessante analizzare e correlare lo stato neonatale del bambino con i cambiamenti del fondo oculare. Nei neonati appartenenti al gruppo B significativamente più spesso (P<0,05) период новорожденности сопровождался наличием кожного геморрагического синдрома 27 (40 %), кефалогематом 8 (12%) и синдромом повышенной церебральной возбудимости ЦНС 29 (43%).

DZN 34 (4,8%).

Tavolo 2

Il numero di bambini con diversi tipi di patologia nel fondo

Cambiamenti nel fondo (n=387)

Espansione venosa Espansione venosa + edema retinico Edema retinico + edema ONH Edema retinico + emorragie retiniche Espansione venosa + edema retinico + edema ONH + emorragie retiniche

ass h % ass h % ass % ass % ass %

81 20,9 67 17,3 7 1,8 126 32,5 3 0,8

Tra i neonati del gruppo B, quasi un bambino su cinque è nato con asfissia 26 (20,6%), un quarto nel primo periodo neonatale aveva una sindrome emorragica cutanea - 30 (23,8%) con emorragie sotto la pelle delle palpebre - 41 (32,5 %) e congiuntiva - 45 (35,7%)

I cambiamenti oftalmici nei bambini del gruppo C sono stati combinati in un caso con idrocefalo (14,3%), in due casi con cisti cerebrali (29%), in due casi con la sindrome di aumentata eccitabilità neuro-riflesso del sistema nervoso centrale (28,5%), in un caso con ischemia cerebrale (14,3%), con sindrome emorragica cutanea (14,3%). I bambini di questo gruppo erano inoltre caratterizzati da un lungo intervallo anidro di 500+0,107,8 min.

Pertanto, la patologia più comune nei bambini con alterazioni oftalmologiche combinate era il danno perinatale al sistema nervoso centrale, la sindrome emorragica, l'asfissia alla nascita, spesso causata da anomalie del travaglio

I fattori che contribuiscono al verificarsi di emorragie retiniche sono mostrati nella Fig. 3 e nella Tabella 3. I seguenti fattori hanno avuto il maggiore significato nella genesi delle emorragie retiniche nei neonati, in ordine decrescente di importanza. peso fetale nel parto spontaneo superiore a 3338 g, esacerbazione della cronica e presenza di

infezione virale acuta nella madre nel II-III trimestre, anomalia dell'attività del travaglio (aumento della durata della I e II fase del travaglio, periodo anidro), asfissia del feto durante il parto, impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto.

□ gr. confronti

SH gr.con emorragie retiniche

\ \ \ ú o, "//

Fig.3. Fattori di rischio per emorragia retinica nei neonati a termine.

Quasi la metà dei bambini (45%) presenta emorragie retiniche

il fondo aveva una patologia concomitante sotto forma di pelle

sindrome emorragica (CHS) e cefaloematoma (Fig. 4).

Riso. 4. Frequenza delle emorragie retiniche nei bambini con sindrome emorragica cutanea e cefaloematomi.

Tabella 3

Indicatori clinici e anamnestici, significativamente diversi nella frequenza di insorgenza in gruppi di bambini con e senza emorragie retiniche

Fattori Gruppi di bambini Significato delle differenze

CORSO DELLA GRAVIDANZA

Esacerbazione dell'infezione nei trimestri N-III 30% 25% ** *

Esacerbazione dell'infezione nel 1° trimestre 15% 10% ♦

SARS nel trimestre P-III 13% 7% ** *

CORSO DI CONSEGNA

II fase prolungata del travaglio (più di 20 min) 20,18+5,9 34% 17,9+6,1 28% * -

I fase prolungata del travaglio (più di 7 ore / 420 min) 418,60+139 34% 390+130 27% ** -

Asfissia alla nascita 22% 155 ** *

Impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del feto 28% 19% ** *

Intervallo anidro superiore a 6 ore 10% 3,5% * -

Tabella Indicatori clinici e anamnestici che differiscono significativamente nella frequenza di insorgenza di un gruppo di bambini con e senza emorragie retiniche.

Fattori di rischio GRUPPI DI BAMBINI Affidabilità delle differenze

Con emorragie retiniche Senza emorragie retiniche TMF CI-q

INDICATORI ALLA NASCITA

Peso corporeo 3338,11+465,7 3225,5+728 ** *

Lunghezza corpo 51+2,09 50,5+3,09 * -

CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE

Cefaloematoma 45% 2,4% *** *

Kg. 43% 10,4% »** *

Nota: Livelli significativi delle differenze secondo Fisher (TMF) **p<0,01, *р<0,05

Livelli significativi delle differenze per chi-quadrato **p<0,01, *р<0,05

L'analisi della composizione per età, dello stato di salute, dei dati anamnestici, delle caratteristiche della gravidanza e del parto in corso in 175 madri e nei loro neonati con varie patologie neurologiche del periodo perinatale ha mostrato un alto livello di portatori del virus nelle madri del gruppo di studio (CMV- 34%, HSV-61%), esacerbazione della cronica e presenza di infezione acuta nel periodo gestazionale (41%), anomalia dell'attività del travaglio (travaglio rapido e rapido), ipossia fetale acuta durante il travaglio. È stata notata un'alta frequenza di alterazioni oculari nei bambini con lesioni perinatali del sistema nervoso centrale (50%), la cui natura varia a seconda del tipo e della gravità della patologia neurologica. La frequenza di insorgenza della sindrome emorragica (20%), superiore a quella del gruppo di confronto (12%), conferma il ruolo di un fattore traumatico-meccanico nel processo del parto che influenza la formazione della patologia neurologica della retina e del disco ottico, emorragie retiniche sono state riscontrate nella maggior parte dei bambini con problemi neurologici. La frequenza e la gravità dei cambiamenti nel fondo oculare aumentavano parallelamente alla progressione dei sintomi neurologici. Come si può vedere dalla Tabella 5, un quadro normale del fondo era visualizzato in circa un terzo dei bambini con sindrome da ipereccitabilità del SNC 42 (33%) e presenza di emorragie intracraniche 4 (28%), in quasi la metà dei bambini con sindrome muscolare. sindrome distonia 13 (44%) e cambiamenti strutturali cerebrali 14 (40%). Tra i bambini con ischemia cerebrale, 11 (50%) neonati avevano un quadro normale del fondo. Tra i cambiamenti nel fondo prevalgono manifestazioni di edema e congestione venosa, che si sono verificati con una frequenza dal 35% al ​​75%.

Tabella 5

Varie varianti di cambiamenti nel fondo dell'occhio nei neonati con danno perinatale al sistema nervoso centrale

Patologia del sistema nervoso centrale Numero di bambini Senza patologia Patologia dell'occhio

Distensione della vena retinica Edema retinico peripapillare Edema del disco ottico Emorragie retiniche

Abs Abs % Abs % Abs % Abs %

Sindrome da ipereccitabilità del SNC 124 42 29 23 31 25 10 8 33 26

Sindrome da distonia muscolare 30 13 3 10 20 66 1 3 9 30

Sindrome convulsiva 4 1 2 50 3 75 1 25 1 25

Cambiamenti strutturali nel cervello 35 14 11 27 17 48 3 8 15 36

Emorragie intracraniche (SAH, SEC, IVH) 14 4 3 21 5 35 1 7 3 21

Ischemia cerebrale 22 I 2 9 10 45 1 4,5 4 18

Emorragie retiniche accompagnate da emorragie intracraniche in quasi ogni quinto bambino (21%), in ogni quarto (25-26%) erano accompagnate da sindrome da ipereccitabilità del sistema nervoso centrale e sindrome convulsiva, in ogni terzo neonato sono stati osservati sindrome da distonia muscolare e cambiamenti strutturali nel cervello . L'edema del disco ottico era meno comune: solo nel 7-8% dei casi nei neonati con emorragie intracraniche, cambiamenti strutturali nel cervello e sindrome da ipereccitabilità del sistema nervoso centrale. Ma sono questi bambini ad essere a rischio di implementazione della PANS a causa di possibili danni alle vie visive postgenicolari. Poiché quasi tutte le condizioni di cui sopra hanno un impatto diretto sullo stato della dinamica dell'emolisi cerebrale, è stato interessante per noi tracciare la presenza o l'assenza di pulsazione venosa retinica spontanea (SPVS) in questi gruppi. In totale, nella nostra osservazione, sono stati esaminati per la presenza di polso venoso 325 neonati, di cui 137 bambini presentavano lesioni perinatali.

Sistema nervoso centrale. Lo spettro generale della patologia nei bambini esaminati per la presenza di polso venoso retinico spontaneo (SPV C) è presentato nella Tabella 6

Tabella 6

Frequenza di rilevamento della pulsazione venosa retinica spontanea nei bambini con vari tipi di patologie neurologiche

Tipi di patologia neurologica Numero di misurazioni di SPVS (ass) Presenza di polso venoso

sì no asimmetrico

Ass % Ass % Ass %

Sindrome da ipereccitabilità 69 44 63,7 25 263 16 23,1

Sindrome convulsiva 4 3 75,0 1 25,0 - -

Cambiamenti strutturali 27 12 44,4 15 55,6 b 22,2

Emorragie intracraniche (SAH, SEC, IVH) 8 4 50,0 4 50,0 2 25,0

Ischemia cerebrale 22 13 59,1 9 40,9 4 18,1

Sindrome da distonia muscolare 19 9 47,4 10 52,6 5 26,3

La scomparsa della pulsazione venosa spontanea è stata osservata in un bambino su due con problemi neurologici, anche con disturbi neurologici transitori, come la sindrome da ipereccitabilità cerebrale/depressione del neonato, la sindrome della distonia muscolare

I bambini del gruppo IVF (48 neonati) presentavano differenze significative rispetto al gruppo di confronto in termini di composizione per età delle loro madri, presenza di patologie ostetriche e ginecologiche in loro e, di conseguenza, un decorso più grave della gravidanza. grazie ad un'osservazione più attenta e ad una correzione chiara e tempestiva delle condizioni patologiche, nonché ad un parto delicato (il taglio cesareo è stato eseguito nell'85% delle donne nei gruppi IVF ed ET), la maggior parte dei loro bambini sono nati e si trovavano in condizioni soddisfacenti condizione nel periodo del primo adattamento neonatale Cambiamenti oftalmici nei bambini del gruppo IVF sono stati osservati in 22 casi (45%) La frequenza dei cambiamenti oftalmici sotto forma di stasi venosa ,

L'edema peripapillare della retina e del nervo ottico nei bambini di questo gruppo non presentava differenze significative rispetto al gruppo di confronto.

Fig.5. Coloboma congenito dell'iride in un bambino nato da IVF ed EP

Tuttavia, una grave malformazione congenita dell'oculista sotto forma di colobomi bilaterali dell'iride, della retina e del disco ottico in un bambino del gruppo (2%), che causa grave disabilità visiva fin dall'infanzia, obbliga a condurre un esame oftalmologico del tutti i bambini nati tramite fecondazione in vitro ed EP (Fig. 5. ).

L'analisi dello stato di salute dei neonati del gruppo IUI (60 bambini) ha rivelato una serie di caratteristiche cliniche che indicano uno stato di tensione dei meccanismi adattivi. Rispetto al gruppo di confronto avevano maggiori probabilità di avere prematurità (25%), peso corporeo inferiore e IUGR (12%), una percentuale più elevata di asfissia alla nascita (29%). Questi bambini erano caratterizzati da un'alta incidenza di danni perinatali al sistema nervoso centrale, in particolare cambiamenti strutturali nel cervello e ischemia cerebrale persistente.

La principale differenza tra le madri del gruppo IUI e le madri del gruppo di controllo è stata la mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria durante l'intero periodo gestazionale.

Le alterazioni infiammatorie dell'occhio erano più comuni nel gruppo IUI: la corioretinite congenita è stata diagnosticata nel 5% dei neonati rispetto allo 0,4% nel gruppo di confronto. Cambiamenti nel segmento anteriore dell'occhio sotto forma di congiuntivite (16%), vasodilatazione dell'iride anche 20%

spesso accompagnato da patologia infettiva e infiammatoria dei neonati. La presenza di congestione sotto forma di stasi venosa nel 30%, edema retinico peripapillare nel 25% nei bambini del gruppo IUI è stata diagnosticata senza differenze significative con cambiamenti simili nel gruppo di confronto. La presenza nel 5% dei bambini in questo gruppo di patologia infiammatoria oculare congenita (corioretinite congenita) con prognosi sfavorevole per la funzione visiva indica l'inclusione auspicabile dei bambini IUI nel gruppo di screening selettivo per oftalmopatologia. Non dobbiamo inoltre dimenticare la prognosi sfavorevole in relazione alle funzioni visive nei bambini del gruppo IUI con gravi lesioni strutturali del sistema nervoso centrale, che spesso causano danni alle vie visive postgenicolari.

Durante l'esame di follow-up condotto all'età di 4,5 - 5,5 anni, è stata rilevata una patologia oculare in 20 (45%) dei 44 bambini affetti a livello perinatale.

In 12 (27%) bambini sono state notate anomalie della rifrazione clinica dell'occhio, tra le quali, come si può vedere dalla Tabella 7, predominavano la miopia e l'astigmatismo ipermetropico.

Tabella 7

Refrazione clinica di bambini affetti a livello perinatale di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni

Refrazione clinica Numero di bambini (n=44)

Ipermetropia (debole) 24 54,5

Emmetropia 7 16.0

Miopia 2 4.5

Astigmatismo miope 2 4.5

Astigmatismo ipermetropico 6 13.6

Astigmatismo miopo-ipermetrope (misto) 2 4.5

Nessun riflesso 1 2D

Il gruppo a rischio per lo sviluppo della miopia comprendeva 7 (16%) bambini sani con riserva refrattiva ipermetropica ed emmetropia.

(6,8%) dei bambini hanno notato uno strabismo convergente associato a danni alle vie visive postgenicolari - in 2 (4,5%) bambini, retinopatia regredita di II grado e ambliopia in 1 bambino (2,2%). L'ambliopia è stata registrata in 2 bambini (4,4%), uno dei quali presentava cambiamenti strutturali nel cervello sotto forma di espansione dei ventricoli cerebrali nel periodo perinatale.

Atrofia parziale del nervo ottico è stata rilevata in 1 bambino (2,2%) con danno perinatale al sistema nervoso centrale sotto forma di ischemia cerebrale, sindrome ipertensiva-idrocefalica ed emorragia subependimale verificatasi dopo la nascita

Dopo aver analizzato i dati anamnestici e confrontati con lo stato dell'organo della vista all'età di 5 anni nei bambini del gruppo catamnesi, abbiamo identificato i principali fattori di rischio perinatale nell'insorgenza di patologia oculare - gravidanza complicata (minaccia di parto prematuro ( 94%), preeclampsia nella seconda metà della gravidanza (45%), ipossia fetale intrauterina cronica (68%), decorso complicato del travaglio (discoordinazione del travaglio, ipossia fetale acuta durante il parto (34%), impigliamento del cordone ombelicale attorno il collo del feto (19%)).

Va notato che se nel periodo un neonato "! nei bambini affetti perinatalmente si sono verificati principalmente cambiamenti nella retina (edema (55,3%), presenza di zone avascolari (18,1%), cambiamenti nel calibro dei vasi (38,2%) e, di conseguenza, edema (12,7%) e offuscamento dei confini dell'ONH (38%)), poi all'età di 5 anni, la percentuale di errori di rifrazione è aumentata (27%)

Un'alta percentuale di morbilità oculare (45%) tra i bambini affetti perinatalmente con disturbi prevalentemente refrattivi riflette l'impatto negativo sull'organo della vista dell'ischemia cerebrale (66%), dei cambiamenti strutturali nel cervello (40%), della prematurità e dei disturbi morfologici e funzionali immaturità. Quasi un quarto (27%) dei bambini affetti a livello perinatale presentava disturbi della rifrattogenesi all'età di cinque anni.

1 Lo screening oftalmologico condotto ha mostrato che i cambiamenti nell'analizzatore visivo sono registrati nel 62,4% dei neonati. La maggior parte di essi ha rivelato cambiamenti transitori (55,3%) principalmente sotto forma di emorragie sotto la congiuntiva del bulbo oculare (15%), angiopatia retinica (30%), edema retinico peripapillare (26%) e papilledema (3%), emorragie retiniche (24,4%) Cambiamenti strutturali persistenti si riscontrano nel 7,1% dei bambini, di cui il 4,8% - cambiamenti nella retina e nel nervo ottico, il 2,5% - cambiamenti nel segmento anteriore e negli annessi degli occhi.

Decorso complicato della gravidanza (minaccia di interruzione - 27-30%, infezione acuta ed esacerbazione dell'infezione cronica nei trimestri P-III - 13-30%, mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria nella madre durante il periodo gestazionale);

Anomalie patologiche durante il parto (lungo periodo 1-P - 28%, asfissia alla nascita - 22%, cordone impigliato attorno al collo del bambino - 28%)

3. Il gruppo di rischio per lo sviluppo dell'oftalmopatologia comprende

neonati:

Con infezione intrauterina;

Con sindrome emorragica;

4. È stato rivelato che i cambiamenti negli occhi sono particolarmente frequenti (50-75%) osservati nei bambini con disturbi neurologici: ipossico

danno cerebrale ischemico, sindrome di eccitabilità cerebrale o depressione del sistema nervoso centrale, cambiamenti strutturali nel cervello, emorragie intracraniche

7 La frequenza dei cambiamenti oftalmici nel gruppo IVF ed EP non presentava differenze significative rispetto al gruppo di bambini provenienti da gravidanze spontanee. Tuttavia, le malformazioni congenite degli occhi rilevate nel 2% dei casi impongono la necessità di una visita oftalmologica obbligatoria per tutti i bambini di questo gruppo.

8. I metodi principali per rilevare l'oftalmopatologia nei neonati sono l'esame oculistico esterno e l'oftalmoscopia, che dovrebbero essere eseguiti dal 1o al 5o giorno di vita del bambino, dopo 30-40 minuti. dopo aver mangiato in uno stato di veglia. L'esame ripetuto viene effettuato a seconda della patologia identificata

9 L'esame di follow-up dello stato dell'organo della vista nei bambini affetti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni ha mostrato un'alta frequenza di alterazioni oftalmiche (45%), tra le quali prevalgono disturbi della rifrattogenesi (27%) sotto forma di aumento della la percentuale di miopia e astigmatismo miopico (23%).

Neonatologi

Tenendo conto della frequenza e della natura della patologia oculare rivelata nei neonati, raccomandare un esame da parte di un oculista per i gruppi di neonati ad alto rischio.

Bambini con malformazioni congenite

Una controindicazione all'esame oftalmologico dei neonati è una condizione generale estremamente grave del neonato.

Informare tempestivamente i genitori dei neonati sui cambiamenti oculari identificati e sull'importanza del controllo oftalmologico dinamico,

Se necessario, inviare il bambino a istituti specializzati per bambini (dipartimenti oculistici del policlinico, ospedale)

Oftalmologi

Includere il contingente di bambini che hanno subito nel periodo neonatale sindrome emorragica con emorragie retiniche, ischemia cerebrale ed emorragie intracraniche con danno postgenicolare

percorsi visivi al gruppo di controllo del dispensario a causa della possibilità di disabilità visiva in età prescolare e scolare.

1 Molchanova E.V., Ponomareva L.P. Moderne tecnologie diagnostiche per determinare il danno all'organo della vista nei neonati //Mat. V Forum scientifico russo "Assistenza sanitaria materna e infantile 2003", - M., 2003 - C 176-177.

2 Ponomareva L.P., Paramey O.V., Molchanova E.V. Peculiarità dell'esame oftalmologico dei bambini nel primo periodo neonatale //Mat V del Forum russo "Madre e bambino". - M., 2003. - S.543.

3. Paramey O V., Ponomareva L.P., Molchanova E.V. Risultati oftalmici in neonati con danno al SNC ipossico-ischemico nella prima settimana di vita//Mat. VIII Conferenza neuro-oftalmologica scientifica e pratica di Mosca "Problemi attuali di neuro-oftalmologia", - M., 2004. - Da 136.

4. Ponomareva L.P., Molchanova E.V., Shirin N.S. Fattori di rischio perinatali nella genesi della funzionalità compromessa dell'analizzatore uditivo e visivo // Materiale del 36o congresso annuale della società di ostetrici e ginecologi per lo studio della fisiopatologia della gravidanza e dell'organizzazione della preeclampsia. - M., 2004. - C 179-180

5 Ponomareva L P., Molchanova E.V., Paramey O.V. La frequenza e la natura dei cambiamenti oftalmici nei neonati con sindrome emorragica cutanea //Mat VI del Forum russo "Madre e figlio". - M, 2004. - S.580.

6 Molchanova E.V., Ponomareva L.P., Anisimova E.S. Il ruolo dei fattori di rischio perinatali nello sviluppo dell'oftalmopatologia nei neonati //Mat. V Congresso dell'Associazione Russa degli Specialisti in Medicina Perinatale * Approcci moderni all'individuazione, al trattamento e alla prevenzione della patologia perinatale - M., 14-15 novembre 2005. - P.132-133.

7. Molchanova E.V. Screening oftalmico dei neonati II Mat. X Congresso dei Pediatri della Russia. - M, 8-10 febbraio 2005. - S.354-355.

8. Ponomareva L.P., Shirin N.S., Molchanova E.V. Prevenzione dei disturbi dell'udito e della vista nei neonati //Mat. X Congresso Internazionale sulla Riabilitazione in Medicina e Immunoreabilitazione - Grecia, Atene, 2005. V.6 - N. 3 - P.399.

9. Molchanova E.V., Ponomareva L.P. Fattori di rischio perinatale per disturbi oftalmici nei neonati a termine // Mat. VII Forum russo "Madre e figlio". - M, 2005. - S.580.

Yu.Molchanova E.V., Ponomareva L.P. Fattori di rischio per disturbi oftalmici nei neonati con infezione intrauterina //Mat. I Seminario Internazionale "Le infezioni in Ostetricia e Perinatologia". - M, 36 aprile 2007. - S. 106-107

11 Molchanova E3. Caratteristiche dello stato dell'organo della vista nei bambini nati mediante fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni // Ross. Oftalmologia pediatrica. - 2007. - N. 4. - S. 31-33.

Firmato per la pubblicazione il 23.01.2008.

Serigrafia

Ordine n. 346

Tiratura: 150 copie.

Tipografia LLC "Petrorush" TIN 7704668277 Mosca, st. Palikha-2atel. 250-92-06www.postator.ru

INTRODUZIONE

CAPITOLO I (Rassegna della letteratura). OFTALMOPATOLOGIA IN

PERIODO PERINATALE.

1.1. Cambiamenti nell'organo della visione in condizioni ipossico-ischemiche.

1.2. Cambiamenti nell'organo della vista durante il trauma della nascita.

1.3. Cambiamenti nell'organo della visione nelle lesioni perinatali

1.4. Cambiamenti nell'organo della vista nei bambini con infezione intrauterina.

1.5. Cambiamenti nell'organo della vista nei bambini prematuri.

1.6. Malattie congenite dell'occhio.

1.7. Lo stato dell'organo della vista nei bambini nati mediante fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

CAPITOLO II. MATERIALI E METODI DI RICERCA.

2.1. Caratteristiche cliniche generali dei bambini esaminati.

2.2. Metodi di ricerca.

CAPITOLO III. RISULTATI DELLO SCREENING OFTALMOLOGICO.

CAPITOLO IV. CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI NEI NEONATI CON SINDROME EMORRAGICA.

4.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei neonati esaminati con sindrome emorragica.

4.2. Caratteristiche cliniche dei neonati con sindrome emorragica.

CAPITOLO V

5.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei neonati esaminati con lesioni perinatali del sistema nervoso centrale.

5.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce nei neonati con danno perinatale al sistema nervoso centrale.

5.3. Cambiamenti nell'organo della vista nei neonati con lesioni perinatali del sistema nervoso centrale.

CAPITOLO VI. PECULIARITÀ DELLO STATO DELL'ORGANO DELLA VISTA NEI BAMBINI NATI DA FIV E TRASFERIMENTO DI EMBRIONI.

6.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei bambini esaminati nati mediante fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

6.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce dei bambini nati mediante fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

6.3. Cambiamenti oftalmici nei bambini nati mediante fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni.

CAPITOLO VII. CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI NEI NEONATI CON INFEZIONE INTRAUTERINA.

7.1. Caratteristiche cliniche delle madri dei bambini esaminati con IUI.

7.2. Caratteristiche del periodo di adattamento neonatale precoce dei neonati con IUI.

7.3. Cambiamenti oftalmici nei bambini con IUI.

CAPITOLO VIII. RISULTATI DEL FOLLOW-UP

ESAMI DEI BAMBINI PERINATAMENTE AFFETTI.

8.1. Caratteristiche cliniche dei neonati affetti perinatamente.

8.2. Cambiamenti oftalmici nei bambini affetti perinatalmente.

Introduzione alla tesisull'argomento "Pediatria", Molchanova, Elena Vyacheslavovna, abstract

L'urgenza del problema. Nelle condizioni di bassa natalità in Russia, l'esito positivo di ogni gravidanza è il compito più importante sia per gli ostetrici-ginecologi che per i neonatologi, ad es. L'ostetricia sta diventando sempre più perinatale. Le tendenze negative nello stato di salute delle donne incinte e dei neonati si sono stabilizzate. Nelle donne in gravidanza aumenta il numero di anemia (42,9%), preeclampsia (21,4%), patologie del sistema cardiovascolare e dei reni (1,5 volte). Le nascite normali sono il 25-31,1%.

Tenendo conto della difficile situazione demografica, uno dei compiti principali della medicina perinatale è preservare la vita e la salute dei neonati. In connessione con il miglioramento delle tecnologie riproduttive e dei sistemi infermieristici negli ultimi anni, è stato possibile ridurre significativamente le perdite perinatali, che a loro volta hanno portato ad un aumento dei bambini affetti perinatamente (due volte negli ultimi dieci anni) e dei bambini con VIR, spesso associati con grave patologia somatica e neurologica. La percentuale di neonati prematuri rimane allo stesso livello elevato. Le gravidanze e i parti ad alto rischio rappresentano il 10% della frequenza della popolazione.

L'elevata frequenza del carico perinatale nei neonati ha determinato la necessità di studiare le caratteristiche dell'oftalmopatologia nei bambini affetti perinatamente e di sviluppare metodi per la sua diagnosi tempestiva.

L'organizzazione dell'assistenza oftalmica pediatrica per questa popolazione di bambini è una delle riserve per ridurre il livello di cecità e ipovisione fin dall'infanzia. Le cure oftalmiche per i bambini iniziarono ad acquisire nel nostro paese un carattere scientifico, pratico e organizzativo più o meno unitario a partire dal 1960-1963.

Ciò è avvenuto in connessione con la creazione del Centro di Oftalmologia Pediatrica, diretto dai professori E.S. Avetisov e A.V. Khvatova, l'organizzazione del Dipartimento di Oftalmologia Pediatrica nel 2° MOLGMI sotto la guida del Professor E.I. Kovalevskij, la pubblicazione dei primi libri di testo, monografie e linee guida.

Dal 1968, la posizione a tempo pieno di "oculista pediatrico" è stata inclusa nell'elenco delle specialità del policlinico e della rete stazionaria. Allo stesso tempo iniziarono a essere creati asili nido specializzati, sanatori, cliniche oculistiche consultive e reparti oculistici in ospedali somatici specializzati e generali. Grazie all'interazione di queste strutture è stato determinato per la prima volta il livello di patologia oculare nei bambini. Per affrontare i problemi della lotta all'ipovisione e alla cecità, che erano conseguenze della patologia oculare congenita (7-10% dei bambini sotto i 3 anni), era necessaria l'assistenza attiva di ostetrici, pediatri e oftalmologi.

Tentativi di screening oculistico in bambini affetti perinatalmente nel periodo neonatale sono stati effettuati ripetutamente da Perititskaya V.N., Tron E.Zh., Nizheradze R.I., Mityukov V.A., Birich T.V., Katsnelson A.B., Dubilei O. .V., Kaisarova A.JL, Silyaeva N.F., Paramey O.V., Sidorenko E.I. e così via. .

Grazie a questi fondamentali lavori negli ultimi anni si sono accumulate conoscenze significative nell'oftalmopatologia infantile. Gli oftalmologi nazionali e stranieri sono giunti a un'opinione unanime sull'importante ruolo della patologia della gravidanza, del parto e del periodo postpartum nell'insorgenza della patologia oculare congenita. Tuttavia, la maggior parte della ricerca è dedicata a uno studio ristretto dell'una o dell'altra patologia del periodo perinatale, mentre nei bambini affetti perinatale esiste una combinazione di diversi tipi. Spesso i lavori vengono eseguiti da posizioni oftalmologiche senza tenere conto dello stato neonatale del bambino. Nei sussidi didattici e nei documenti politici non ci sono indicazioni chiare sui tempi e sulla frequenza degli esami oculistici diagnostici nei bambini, sui criteri di prognosi e sul rischio per lo sviluppo di patologie oculari.

I neonatologi clinici non conoscono la metodologia per esaminare l'organo della vista nei neonati, che ha alcune specificità. Non tutti i grandi centri perinatali urbani e gli ospedali di maternità, per non parlare di quelli regionali, hanno un oculista a tempo pieno. Questi sono compiti che dovranno essere risolti nel prossimo futuro da una nuova direzione nella perinatologia: l'oftalmologia perinatale.

È importante studiare la patologia degli occhi nei bambini con lesioni cerebrali ipossico-ischemiche, affetti da infezioni potenzialmente oftalmotropiche, nati prematuri, concepiti tramite fecondazione in vitro e con altri fattori di rischio nosologici.

Tenendo conto del fatto che lo sviluppo dell'analizzatore visivo avviene più intensamente nei primi sei mesi di vita postnatale del bambino, l'identificazione precoce dei bambini a rischio di oftalmopatologia e l'assistenza tempestiva a loro impediranno lo sviluppo di cecità, ipovisione e ridurranno il numero di bambini disabili fin dall’infanzia. In relazione a quanto sopra, l'introduzione dello screening perinatale in oftalmopatologia nelle istituzioni ostetriche è di grande importanza.

Lo screening può essere definito come l'accurata individuazione dei segni subclinici di una malattia. Quando si effettua lo screening, è necessario rispettare le seguenti regole:

1. La malattia da sottoporre a screening deve essere un problema sanitario importante.

2. Le caratteristiche del decorso clinico della malattia devono essere note.

3. Deve esserci un metodo efficace per trattare questa patologia.

4. I test utilizzati nello screening dovrebbero essere tecnicamente semplici, accessibili per un uso di massa, non contenere manipolazioni invasive e non richiedono attrezzature costose.

5. Lo screening utilizza test validi con un livello adeguato di specificità e sensibilità.

6. Per la malattia oggetto dello screening è necessario un servizio diagnostico completo e un trattamento terapeutico adeguato.

7. L'intervento precoce nel processo patologico dovrebbe avere un effetto benefico sul suo esito.

8. I programmi di screening non devono essere costosi.

9. I programmi di screening dovrebbero essere continui.

Screening alla nascita: efficace nel rilevare patologie macroscopiche. L'oftalmoscopia aiuta a identificare l'opacizzazione dei mezzi ottici, i cambiamenti nelle strutture anatomiche dell'occhio e dei suoi annessi. I cambiamenti nella rifrazione durante questo periodo non sono affidabili.

La maggior parte della ricerca è rivolta alla patologia dei neonati prematuri, in quanto gruppo di bambini più vulnerabile. Per l'individuazione della retinopatia del prematuro, lo screening viene eseguito su tutti i neonati prematuri di peso inferiore a 1500 ge con gestazione inferiore a 32 settimane.

Lo screening è appropriato anche in gruppi di bambini ad alto rischio di sviluppare la malattia. Ad esempio, con una predisposizione ereditaria alla cataratta, al glaucoma, al retinoblastoma, ecc.

La questione dello screening per l’individuazione dei processi infettivi nel periodo neonatale rimane controversa.

Per risolvere il problema della formazione di gruppi per lo screening oftalmologico, è necessario studiare e chiarire i dati statistici sulla patologia oculare nel contingente di neonati a termine con varie patologie del periodo perinatale.

SCOPO DELLO STUDIO

Sviluppare un programma di screening per la diagnosi precoce dell'oftalmopatologia e la creazione di condizioni per la prevenzione attiva del deficit visivo funzionale nei neonati a termine.

OBIETTIVI DELLA RICERCA

1. Identificare la frequenza e la natura dell'oftalmopatologia nei neonati a termine.

2. Valutare il significato dei fattori di rischio perinatali nel verificarsi di lesioni dell'organo della vista nei neonati e formare gruppi di rischio per i bambini in base allo sviluppo dell'oftalmopatologia.

3. Determinare i marcatori del deficit visivo precoce e il loro significato prognostico.

4. Sviluppare un regime ottimale di visita oculistica per i neonati.

NOVITÀ SCIENTIFICA

Per la prima volta è stata dimostrata l'opportunità di condurre uno screening oftalmologico selettivo in un centro perinatale nei neonati a termine nel primo periodo postnatale.

Basato sull'utilizzo di moderni dispositivi diagnostici (oftalmoscopio binoculare Skepens e oftalmoscopio panoramico

Panoptics, WelchAllyn, USA) ha determinato la frequenza e la natura della patologia oculare nei neonati.

È stato stabilito che i cambiamenti nell'analizzatore visivo nel periodo neonatale sono registrati nel 62,4% dei bambini. Tuttavia, la maggior parte di essi sono transitori; violazioni persistenti si riscontrano nell'11% dei bambini. Soprattutto spesso, i cambiamenti negli occhi si riscontrano nei bambini nati da donne con una gravidanza patologica e che hanno avuto disturbi al sistema nervoso centrale nel periodo perinatale.

Per la prima volta è stato dimostrato il significato diagnostico del polso venoso retinico spontaneo nei neonati.

SIGNIFICATO PRATICO Come risultato della ricerca svolta, i moderni metodi diagnostici strumentali sono stati confermati e introdotti nella pratica dei reparti neonatali, sono state sviluppate raccomandazioni metodologiche per il loro utilizzo nell'ambito dello screening oftalmologico di massa.

Lo screening oftalmologico crea le basi per la correzione tempestiva della patologia oculare (ambliopia, disturbi della rifrattogenesi, atrofia parziale del nervo ottico, ecc.) L'introduzione del programma di screening oftalmologico sviluppato nelle attività dei centri perinatali regionali ridurrà la disabilità infantile.

DISPOSIZIONI PER LA DIFESA:

1. Lo screening oftalmologico neonatale in un centro perinatale ha permesso di determinare il livello e la natura della patologia oculare tra i neonati a termine.

2. Sono stati stabiliti i fattori di rischio coinvolti nella formazione della patologia oculare:

Frutto materno:

Gravidanza e parto ad alto rischio (corso complicato della gravidanza (preeclampsia, insufficienza fetoplacentare, esacerbazione di infezioni croniche e presenza di infezioni acute), disordinazione del travaglio durante parto spontaneo, feto di grandi dimensioni, asfissia alla nascita, impigliamento del cordone)).

L’uso delle tecnologie riproduttive nelle donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (IVF ed EP)

Neonatale:

Danno perinatale al sistema nervoso centrale

Malattie infettive del neonato (IUI)

3. Lo screening neonatale selettivo ha permesso di identificare un gruppo di bambini con alterazioni oculari persistenti che necessitano di una correzione precoce e di prevenzione di gravi complicanze

IMPLEMENTAZIONE NELLA PRATICA

I risultati della ricerca e della valutazione dell'oftalmopatologia nei bambini, la tecnica dell'esame oftalmologico utilizzando moderne apparecchiature diagnostiche sono stati introdotti nel lavoro pratico dei reparti neonatali del Centro scientifico dell'istituzione statale federale per l'ostetricia, la ginecologia e la perinatologia di Rosmedtekhnologii (FGU NTsAGiP Rosmedtekhnologii) .

Pubblicazioni dei risultati della ricerca: 11 pubblicazioni sull'argomento della tesi.

STRUTTURA E VOLUME DELLA TESI

Il lavoro è presentato su 186 pagine di testo informatico e si compone di un'introduzione, otto capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti. L'opera è illustrata con 54 tavole e 15 figure. L'indice bibliografico comprende 169 fonti letterarie, di cui 94 opere di autori nazionali e 75 straniere.

Conclusione della ricerca di tesisul tema "Screening selettivo per l'individuazione dell'oftalmopatologia nei neonati a termine"

1. Lo screening oftalmologico condotto ha mostrato che i cambiamenti nell'analizzatore visivo sono registrati nel 62,4% dei neonati. La maggior parte di essi ha rivelato cambiamenti transitori (55,3%) principalmente sotto forma di emorragie sotto la congiuntiva del bulbo oculare (15%), angiopatia retinica (30%), edema retinico peripapillare (26%) e papilledema (3%), emorragie retiniche (24,4%). Cambiamenti strutturali persistenti si riscontrano nel 7,1% dei bambini. Di questi, il 4,8% - cambiamenti nella retina e nel nervo ottico, il 2,5% - cambiamenti nel segmento anteriore e negli annessi degli occhi.

2. Dovrebbero essere considerati i fattori di rischio per l'insorgenza di disturbi oftalmici nei neonati:

Applicazione delle tecnologie di riproduzione assistita (IVF e PE);

Decorso complicato della gravidanza (minaccia di interruzione - 27-30%, infezione acuta ed esacerbazione dell'infezione cronica nei trimestri 1I-III - 13-30%, mancanza di un'adeguata terapia antinfiammatoria nella madre durante il periodo gestazionale);

Anomalie patologiche durante il parto (periodo G-II prolungato - 28%, asfissia alla nascita - 22%, impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo del bambino - 28%).

3. Il gruppo a rischio per lo sviluppo dell'oftalmopatologia comprende i neonati:

Con peso corporeo al parto spontaneo superiore a 3340 g;

Con danno perinatale al sistema nervoso centrale;

Con infezione intrauterina;

Con sindrome emorragica;

Concepito con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita.

4. È stato rivelato che i cambiamenti negli occhi sono particolarmente comuni (50-75%) nei bambini con disturbi neurologici: danno cerebrale ipossico-ischemico, sindrome da eccitabilità cerebrale o depressione del sistema nervoso centrale, cambiamenti strutturali nel cervello, emorragie intracraniche.

5. È stato riscontrato che la frequenza dei cambiamenti nell'organo della vista nei bambini con IUI ha raggiunto il 43%, tra cui la frequenza dei cambiamenti infiammatori sotto forma di congiuntivite acuta era del 16%, corioretinite - 5%, uveite congenita - 1,6% .

6. I marcatori di emorragie retiniche sono varie manifestazioni della sindrome emorragica (cefaloematomi, sindrome emorragica cutanea), che li accompagnano nel 45% dei casi.

Il polso venoso retinico spontaneo, la cui scomparsa è stata osservata in quasi un paziente su due con lesioni del sistema nervoso centrale, è un indicatore di patologia neurologica.

7. La frequenza dei cambiamenti oftalmici nel gruppo IVF ed EP non presentava differenze significative rispetto al gruppo di bambini provenienti da gravidanze spontanee. Tuttavia, le malformazioni congenite degli occhi rilevate nel 2% dei casi impongono la necessità di una visita oftalmologica obbligatoria per tutti i bambini di questo gruppo.

8. I metodi principali per rilevare l'oftalmopatologia nei neonati sono l'esame oculistico esterno e l'oftalmoscopia, che dovrebbero essere eseguiti dal 1o al 5o giorno di vita del bambino, dopo 30-40 minuti. dopo aver mangiato durante la veglia. Il riesame viene effettuato a seconda della patologia identificata.

9. Un esame successivo dello stato dell'organo della vista nei bambini affetti perinatalmente di età compresa tra 4,5 e 5,5 anni ha mostrato un'alta frequenza di alterazioni oftalmiche (45%), tra le quali prevalevano i disturbi della rifrattogenesi (27%) sotto forma di aumento della percentuale di miopia e astigmatismo miopico (23%).

Neonatologi

Tenendo conto della frequenza e della natura della patologia oculare rilevata nei neonati, raccomandare un esame da parte di un oculista per gruppi di neonati ad alto rischio:

Bambini nati con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita (IVF ed ET), madri che hanno avuto anomalie patologiche durante la gravidanza e il parto;

Bambini nati da madri la cui gravidanza è avvenuta in un contesto di infezioni acute e esacerbate croniche;

Bambini con malformazioni congenite;

Bambini che hanno subito ipossia e presentano disturbi neurologici (ischemia cerebrale, emorragia intracranica, disfunzione cerebrale, cambiamenti strutturali nel cervello).

Una controindicazione all'esame oftalmologico dei neonati è la condizione generale estremamente grave del neonato.

Per rispettare la fase di osservazione è necessario:

Informare tempestivamente i genitori dei neonati sui cambiamenti oculari identificati e sull'importanza del controllo oftalmologico dinamico;

Informare tempestivamente il pediatra e l'oculista locale sui cambiamenti identificati;

Se necessario, mandare il bambino a istituti specializzati per l'infanzia (dipartimenti oculistici di un policlinico, ospedale).

Oftalmologi

Includere il contingente di bambini che hanno subito sindrome emorragica con emorragia retinica, ischemia cerebrale ed emorragie intracraniche con danno alle vie visive postgenicolari nel gruppo di controllo del dispensario nel periodo neonatale a causa della possibilità di funzioni visive compromesse in età prescolare e scolare.

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Dopotutto, molti credono che questa malattia possa scomparire da sola? Qualsiasi glaucoma, il suo trattamento non è a livello della medicina domiciliare, ma professionale.

SÌ! È semplicemente necessario! Oltre un milione e mezzo di persone negli Stati Uniti soffrono di manifestazioni di glaucoma. Nell'elenco delle malattie che causano la cecità, il glaucoma occupa costantemente il secondo posto.

La più diffusa (circa il 90% dei casi) è la forma di glaucoma ad angolo aperto (OAG), caratterizzata da una progressione graduale fino alla comparsa della cecità completa. Anche altri tipi di glaucoma - congenito, ad angolo chiuso e secondario - sono pericolosi, ma meno insidiosi.

Naturalmente, le statistiche sono sempre condizionali, quindi, menzionando i pazienti con glaucoma ad angolo aperto e problemi di vista, le fonti affermano che la cecità progredisce nel 65% delle persone di età superiore ai 20 anni.

Oltre a peggiorare l'acuità visiva, l'OAG può provocare la comparsa di altre malattie concomitanti. Un caso speciale è una violazione della visione periferica.

Il glaucoma è correlato all’età avanzata e ai criteri razziali. Pertanto, le persone di origine europea dopo i 50 anni di età sperimentano il glaucoma relativamente raramente. Gli anziani se ne lamentano molto più spesso e in età avanzata ne soffre più del 3% di tutti i pazienti nelle cliniche oftalmologiche. I neri sono considerati un gruppo a rischio speciale per il glaucoma e la maggior parte dei casi di cecità nei neri sono causati da questa malattia.

Cause del glaucoma

Oltre ai dati relativi all'età e alle caratteristiche dell'origine razziale, per lo sviluppo del glaucoma sono di particolare importanza

• miopia;
• diabete;
• ereditarietà, quando qualcuno in famiglia ha già il glaucoma;

Caratteristiche dei test di screening per il glaucoma

Esistono molti test per determinare il glaucoma, ma i più comunemente utilizzati nella pratica sono la tonometria, l'oftalmoscopia e la perimetria.

La scelta della tonometria come metodo di test per il glaucoma spetta interamente al medico. In alcuni casi, le persone a rischio (di età inferiore ai 70 anni) sono clinicamente appropriate per essere esaminate per il glaucoma da un oculista.

Per misurare il livello di pressione intraoculare vengono utilizzati vari tipi di tonometri: applanazione e impressione. Quando si utilizza qualsiasi tonometro, si considera per definizione che gli occhi dei pazienti abbiano rigidità, spessore corneale e lo stesso flusso sanguigno simili. I risultati della tonometria dipendono dalla scelta del modello del dispositivo, dalla gravità della malattia e dalle qualifiche dell'oftalmologo.

I problemi nell'uso della tonometria sono legati alle proprietà della pressione oculare. Ciò si riferisce al livello di pressione intraoculare superiore a 21 mm Hg. Arte. Nonostante il fatto che l’ipotensione oculare spesso preceda la riduzione del campo visivo dovuta al glaucoma e sia considerata un ulteriore fattore di rischio (il glaucoma si verifica 5-6 volte più spesso del normale con una IOP superiore a 21 mm Hg), nei pazienti che non affetto da glaucoma.

Allo stesso tempo, il numero di persone affette da glaucoma rappresenta circa l'1% della popolazione totale, che è molto inferiore al numero di pazienti con ipotensione oculare (circa il 15%). L'ipotensione è presente in un quarto di tutti gli anziani. L’ipotensione non è associata al glaucoma. Circa l'80% dei pazienti con HH non ha mai avuto una diagnosi di glaucoma o non ha mai avuto progressione.

Un elevato livello di pressione intraoculare, al contrario, è importante per il rischio di glaucoma. Valore iniziale in 35 mm Hg. Arte. molto meno sensibile nel predire il glaucoma. Il glaucoma ad angolo aperto può progredire nei pazienti che hanno una pressione intraoculare normale.

L'oftalmoscopia è il secondo tipo di screening per il glaucoma ad angolo aperto. L'oftalmoscopia è necessariamente presente nell'esame standard di un oculista, essendo uno dei componenti più importanti nella diagnosi delle malattie degli occhi. Durante questa procedura, con l'aiuto di un oftalmoscopio, è possibile esaminare il fondo, valutare le condizioni dei vasi del fondo, della testa del nervo ottico e della retina.

Inoltre, l'oftalmoscopia consente di rilevare aree colpite da atrofia che possono causare la formazione di nuovi focolai della malattia, trovare luoghi di rotture retiniche e scoprirne il numero. Gli studi possono essere condotti in forma diretta e inversa, con una pupilla ampia e stretta.

Insieme alle malattie degli occhi, l'oftalmoscopia viene utilizzata nella diagnosi di altre patologie, come il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa, ecc.

Il terzo metodo di esame per l'OAG è la perimetria, una procedura che consente di determinare i confini dei campi visivi. La perimetria è caratterizzata da una maggiore precisione rispetto alla tonometria o all'oftalmoscopia. Il volume del campo visivo consente di determinare l'acuità della visione periferica, che influenza lo stato dell'attività vitale del paziente.

• glaucoma;
• distrofia retinica;
• disinserimento retinico;
• ipertensione;
• ustioni agli occhi;
• malattie oncologiche dell'occhio;
• effusione di sangue nella retina;
• trauma, ischemia del nervo ottico.

Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S.

Ramo di Kaluga dell'Istituto statale federale "IRTC" Microchirurgia oculare "dal nome dell'Accademico S.N. Fedorova

Rosmedtechnologii, Kaluga

APPROCCIO INNOVATIVO ALLO SCREENING OFTALMOLOGICO DEI NEONATI PREMATURI

L'uso del sistema video pediatrico retinale mobile "RetCam Shuttle" consente non solo di esaminare in dettaglio tutte le parti del fondo, ma anche di registrare i dati ottenuti per la successiva analisi dei cambiamenti nello stato della retina nella dinamica e nella determinazione del trattamento tattiche.

Parole chiave: screening oftalmico, sistema video pediatrico retinale mobile "RetCam Shuttle"

Rilevanza

La retinopatia del prematuro (RP) appartiene al gruppo di malattie che richiedono gli approcci diagnostici più tecnologici. Ciò è dovuto all'elevata specificità delle sue manifestazioni cliniche, all'esordio precoce (le prime settimane di vita di un bambino prematuro) e al decorso rapido.

Gli esami di screening dei neonati prematuri nei reparti di allattamento dei neonati prematuri utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto sono considerati il ​​metodo standard per diagnosticare la ROP. I principali svantaggi di questo approccio sono la soggettività e la controversia nell’interpretazione dei risultati della ricerca.

Nel 1999 è stato fatto il primo rapporto sull'uso del sistema video pediatrico digitale retinico per lo screening dei neonati prematuri. Attualmente, l'assistenza oftalmologica per i neonati prematuri all'estero è organizzata in modo tale che se con l'aiuto di "IeUat" vengono rilevati segni retinoscopici che indicano la gravità della ROP, i bambini vengono trasferiti dal reparto infermieristico a un centro oftalmologico specializzato per un trattamento adeguato.

Nella Federazione Russa non esistono programmi nazionali di screening per la ROP, il che porta a gravi carenze nell'individuazione di questa patologia e ad un aumento del numero di bambini affetti da forme gravi e avanzate della malattia.

Nel 2003, sulla base del ramo di Kaluga dell'istituto statale federale "MNTK" "Microchirurgia oculare" dal nome. L'accademico S.N. Fedorov di Rosmedtekhnologii ӏ stato creato un servizio interregionale che unisce in un unico sistema centralizzato

mu misure per lo screening precoce, l'osservazione ambulatoriale e il trattamento dei bambini affetti da ROP, basate sull'introduzione di nuovi metodi diagnostici e terapeutici nella pratica clinica.

Scopo dello studio

Valutazione delle capacità del sistema video pediatrico retinale mobile RetCam Shuttle nel migliorare la qualità degli esami di screening dei bambini nei reparti di allattamento dei neonati prematuri.

materiale e metodi

Gli esami di screening dei neonati prematuri sono stati effettuati nei dipartimenti degli ospedali per bambini prematuri di Kaluga, Bryansk, Orel e Tula utilizzando un oftalmoscopio binoculare indiretto e RetCam Shuttle.

Inizialmente sono stati esaminati complessivamente 259 bambini, ne sono stati esaminati nuovamente 141. La percentuale di utilizzo del RetCam Shuttle durante l'esame iniziale è stata del 35,8% (93 bambini) e del 54,3% (77 bambini) durante gli esami ripetuti.

La frequenza degli esami dei bambini in ciascuno dei dipartimenti era una volta ogni 1-2 settimane. Durante un esame sono stati esaminati da 20 a 50 bambini. Lo screening è stato effettuato a partire dalla seconda settimana di vita dei neonati, con particolare attenzione ai bambini con età gestazionale inferiore a 30 settimane e peso alla nascita inferiore a 1500 grammi. L'esame è stato effettuato in condizioni di midriasi indotta da farmaci (doppie installazioni di atropina solfato 0,1%).

Nella prima fase è stata eseguita l'oftalmoscopia binoculare indiretta; se venivano identificati i criteri oftalmoscopici caratteristici di un decorso sfavorevole della ROP,

XX Convegno scientifico e pratico russo "Nuove tecnologie nella microchirurgia oculare"

retinoscopia utilizzando RetCam Shuttle. I criteri oftalmoscopici che richiedono la retinoscopia includono quanto segue:

1) linea di demarcazione, fusto, proliferazione extraretinica in qualsiasi area del fondo;

2) un forte restringimento dei vasi principali durante la vascolarizzazione nella 1a e nella parte posteriore della 2a zona;

3) una forte espansione dei vasi principali durante la vascolarizzazione nelle zone 1-3 del fondo;

4) espansione e aumento della tortuosità dei vasi situati al confine con la retina avascolare.

Lo studio sul "RetCam Shuttle" è stato effettuato in anestesia locale (installazione di una soluzione di inocaina allo 0,4% nella cavità congiuntivale). Sono stati registrati 7 campi-circoli del fondo: centrale, che copre l'area maculare e il disco ottico con arcate vascolari, nasale, nasale superiore, nasale inferiore, temporale, temporale superiore, temporale inferiore.

L'interpretazione dei risultati della retinoscopia digitale è stata effettuata sulla base della classificazione da noi sviluppata degli stadi precoci della ROP, riflettendo la natura del decorso di ogni stadio a seconda dei parametri morfometrici della retina (con un rischio alto o basso di progressione) e consentendo di determinare le caratteristiche del monitoraggio nei diversi decorsi della malattia, nonché sulla base di una classificazione internazionale unificata RN, rivista nel 2005.

A seconda dei risultati ottenuti, sono state determinate le tattiche di ulteriore monitoraggio e trattamento. Se venivano rilevati il ​​2o e il 3o stadio della ROP ad alto rischio di progressione, nonché la ROP posteriore aggressiva, in accordo con i neonatologi, i bambini venivano trasferiti alla filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale IRTC "Microchirurgia oculare" per il laser coagulazione della retina.

Risultati e discussione

La preretinopatia è stata inizialmente registrata in 84 bambini (32,4%), con un alto rischio di ulteriore progressione in 46 bambini (17,8%) (di cui 11 (23,9%) erano a rischio di sviluppare ROP posteriore aggressiva), 1° stadio

la malattia è stata registrata in 63 bambini (24,3%), stadio 2 - in 28 (10,8%), stadio 3 - 10 (3,9%), ROP aggressivo posteriore - in tre bambini (1,2%).

Quando i bambini sono stati riesaminati dopo 2 settimane, la distribuzione per fasi del processo è cambiata: preretinopatia è stata registrata in 44 (31,2%) bambini (con rischio di sviluppare ROP posteriore aggressiva e vascolarizzazione solo della 1a zona del fondo - in 5 (11,4%)) lo sviluppo del 1° stadio attivo della ROP da preretinopatia si è verificato in 17 bambini (20,2%), la malattia è passata dal 1° stadio al 2° stadio in 15 bambini (23,8%), dal 2° stadio stadio alla 3a u - in 11 bambini (39,3%). La transizione dalla pre-retinopatia alla ROP posteriore aggressiva con manifestazioni cliniche iniziali è stata osservata in 4 bambini (4,8%).

Di conseguenza, è cambiata l'idea dei tempi di insorgenza e della durata del decorso delle fasi della malattia. Quindi, nei bambini con un'età gestazionale di 26-28 settimane, la preretinopatia è stata registrata già nella 2a settimana di vita. Nei bambini con un'età gestazionale di 30 settimane o più, il 1° stadio della ROP è stato rilevato alla 2a settimana di vita (Fig. 1a, b, inserto colorato) e la progressione al 2° stadio si è verificata entro 1-1,5 settimane. Allo stesso tempo, la linea di demarcazione inizialmente si notava non nel segmento temporale, ma nei segmenti superiore ed inferiore (Fig. 2, riquadro colorato), mentre nel segmento temporale si notava solo la rottura dei vasi e l'aumento della tortuosità del terminale sono stati visualizzati i vasi al confine con la zona avascolare. Di particolare interesse è stato lo sviluppo di ROP posteriore aggressivo da preretinopatia entro 2 settimane (nei bambini, in media, a 4-5 settimane di età e con localizzazione del processo all'interno della 1a zona del fondo) (Fig. 3 a-d, 4 a-c, scheda colori).

I dati ottenuti ci hanno portato alla necessità di rivedere i tempi di coagulazione laser della retina (RLC). Quindi, in 5 bambini al 2o stadio con un alto rischio di progressione della LKS, la LKS è stata effettuata in media per 3,7 settimane di vita, in 12 bambini al 3o stadio con un alto rischio di progressione della LKS - per 4,8 settimane di vita, in 3 - x bambini con ROP LKS aggressivo posteriore - per 5,6 settimane di vita. In precedenza, questi termini avevano una media rispettivamente di 5,1, 6,3 e 7,1 settimane.

Anche i tempi di regressione della malattia si sono spostati verso il basso: al 2o stadio, la regressione completa è stata osservata in media a 5,8 settimane di vita, al 3o stadio - a 6,3 settimane. 3 bambini

Tereshchenko A.V. e così via.

Un approccio innovativo allo screening oftalmico..

(6 occhi) con ROP posteriore aggressiva, segni di stabilizzazione del processo sono stati rilevati in media alla 7a settimana; a 9,2 settimane di vita, 5 occhi (83%) hanno avuto una regressione completa della ROP (Fig. 4d) (con ROP posteriore aggressiva, termini di regressione del LCS osservati nel 66%), in un caso è stato necessario un intervento chirurgico vitreale precoce.

Nell'aspetto tecnologico, confrontando i metodi dell'oftalmoscopia binoculare e della retinoscopia digitale, è stato rivelato quanto segue. Sono necessari in media 4-5 minuti per esaminare un bambino con un oftalmoscopio binoculare indiretto. Allo stesso tempo, non è possibile esaminare tutte le aree del fondo: è estremamente difficile visualizzare la periferia della retina nei segmenti superiore e inferiore. Inoltre, il confine tra la retina vascolarizzata e quella avascolare non è chiaramente visualizzato nelle prime manifestazioni della malattia.

L'uso di "RetCam Shuttle" consente non solo di esaminare in dettaglio tutte le parti del fondo, ma anche di registrare i dati ottenuti per la successiva analisi dei cambiamenti nello stato della retina in dinamica e per determinare le tattiche di trattamento. In media, l'esame dura fino a 5-6 minuti e la metà del tempo è l'introduzione di informazioni sul bambino nel database del dispositivo. L'esame è possibile sia sul fasciatoio che nell'incubatrice (in caso di gravi condizioni somatiche del bambino). La visualizzazione del fondo oculare avviene in tempo reale, le madri possono osservare l'esame e vedere i cambiamenti nel fondo oculare del bambino, il che rende loro più facile comprendere la patologia e orientarle sulla necessità di trattamento.

Rispetto all'oftalmoscopia binoculare indiretta, RetCam Shuttle consente di localizzare con maggiore precisione il processo in base alle aree del fondo e ottenere risultati dell'esame più informativi.

Conclusione

Nel corso degli studi si è scoperto che due metodi – l'oftalmoscopia binoculare indiretta e la registrazione fotografica con l'ausilio del "RetCam Shuttle" – si completano e si ampliano a vicenda.

I tempi di insorgenza e la durata del decorso della ROP sono stati rivisti in base all'età gestazionale del bambino e, su questa base, i tempi della coagulazione laser della retina.

Nelle condizioni del servizio interregionale per la fornitura di cure oftalmologiche ai neonati prematuri, creato nella filiale di Kaluga dell'Istituto statale federale IRTC "Microchirurgia oculare", l'uso dell'oftalmoscopia binoculare indiretta è conveniente ed efficace per gli esami di screening di massa. L'uso di "RetCam Shuttle" è necessario anche per la diagnosi approfondita di casi complessi nel lavoro sul campo con la possibilità di una previsione più accurata del decorso della malattia.

La soluzione più opportuna è l'equipaggiamento capillare dei reparti di allattamento dei neonati prematuri con sistemi video retinici RetCam e la formazione di specialisti affinché lavorino con loro. L’uso di tecnologie digitali innovative contribuirà alla diagnosi precoce, al trattamento tempestivo e alla riduzione dell’incidenza della retinopatia del prematuro.

Elenco della letteratura utilizzata:

1. Tereshchenko A.V. Diagnosi precoce e monitoraggio della retinopatia del prematuro / Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G.; A cura di H.P. Takhchidi. - Kaluga, 2008. - 84 p.

2. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G. Sistema pediatrico retinico "RetCam-130" nell'interpretazione e analisi dei cambiamenti del fondo oculare nei bambini con retinopatia del prematuro // Oftalmochirurgia. - 2004. - N "4. - S. 27-31.

3. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Volodin P.L., Tereshchenkova M.S. Organizzazione e significato del servizio interregionale per la fornitura di cure oftalmologiche ai bambini prematuri nella regione centrale della Russia // Questioni di pediatria pratica. - 2008. - T. 3. - N5. - P. 52.

4. Tereshchenko A.V., Bely Yu.A., Trifanenkova I.G., Tereshchenkova M.S. Classificazione operativa degli stadi iniziali della retinopatia del prematuro // Oftalmochirurgia. - 2008. - N1. - P. 32-34.

5. Accademia americana di pediatria, Associazione americana per oftalmologia e strabismo pediatrici, Accademia americana di oftalmologia. Esame di screening dei neonati prematuri per la retinopatia del prematuro // Pediatria. - 2001. -Vol. 108. P. 809-810.

6. Ells A., Holmes J., Astle W. et al. Approccio di telemedicina allo screening della retinopatia grave del prematuro: uno studio pilota // Oftalmologia. - 2003. -Vol. 110. - N. 11. P. 2113-2117.

7. Gilbert C. Retinopatia della prematurità come causa di cecità nei bambini: Abstract Book World ROP Meeting. - Vilnius, 2006. - P.24.

8. Comitato internazionale per la classificazione della retinopatia del prematuro. Rivisitata la classificazione internazionale della retinopatia del prematuro // Arch. Oftalmolo. 2005; 123(7):991-9.

9. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Screening basato sulla telemedicina dei neonati a rischio di retinopatia del prematuro // Stad Heals Technol Inform. - 1999. -Vol. 64. - R. 155-163.

10. Il Comitato per la Classificazione della retinopatia del prematuro // Arch. Oftalmolo. 1984; 102:1130-4.