Storia allergologica: malattie allergiche dell'occhio. L'essenza del concetto, varietà e descrizione dei tipi di anamnesi in medicina Anamnesi allergologica cosa

Materiali metodologici per lezioni pratiche per gli studenti

In immunologia clinica e allergologia.

Argomento: Metodi di diagnosi delle allergie.

Bersaglio: insegnare competenze di diagnostica delle allergie.

Lo studente dovrebbe saperlo:

· Metodi diagnostici delle allergie

Lo studente deve essere in grado di:

§ Raccogliere l'anamnesi e prescrivere un esame clinico di un paziente con patologia allergica

§ Interpretare i risultati dei test diagnostici allergologici di base

Lo studente deve possedere

Un algoritmo per effettuare una diagnosi allergologica preliminare con successivo rinvio a un allergo-immunologo

Principi di diagnosi delle malattie allergiche

La diagnosi delle malattie allergiche ha lo scopo di identificare le cause e i fattori che contribuiscono all'emergenza, alla formazione e alla progressione delle malattie allergiche. A questo scopo vengono utilizzati metodi di esame specifici e non specifici.

La diagnosi inizia sempre con la raccolta dei reclami, le cui caratteristiche spesso suggeriscono una diagnosi preliminare, e con la raccolta e l’analisi dei dati della storia della vita e della malattia del paziente.

I metodi di esame clinico non specifico includono esame medico, metodi di esame clinico e di laboratorio, metodi di ricerca radiologica, strumentale, funzionale e altri come indicato.

La diagnosi specifica delle malattie allergiche prevede una serie di metodi volti a identificare un allergene o un gruppo di allergeni che possono innescare lo sviluppo di allergico malattie. Il principio di base della diagnosi specifica delle malattie allergiche è l'identificazione degli anticorpi allergici o dei linfociti sensibilizzati e dei prodotti dell'interazione specifica degli allergeni (AG) e degli anticorpi (AT).

Lo scopo di un esame allergologico specifico è determinato dopo aver raccolto un'anamnesi allergica e comprende:

Esecuzione di test cutanei;

Prove provocatorie;

Diagnostica di laboratorio.

Raccolta di una storia di allergie

La corretta anamnesi è di grande importanza, talvolta decisiva, nella diagnosi delle allergie. Quando si raccoglie l'anamnesi, viene effettuata la ricerca dei fattori che contribuiscono allo sviluppo di questa malattia.

Quando si intervista un paziente, viene prestata particolare attenzione alle caratteristiche dello sviluppo dei primi sintomi della malattia, all'intensità e alla durata delle manifestazioni, alla dinamica del loro sviluppo, ai risultati della diagnosi e del trattamento precedenti e alla sensibilità del paziente a precedenti agenti farmacoterapeutici prescritti.

Quando si raccoglie una storia di allergie, vengono impostate le seguenti attività:

Stabilimento della natura allergica della malattia, presumibilmente una forma nosologica (uno dei probabili segni della presenza di una malattia allergica è l'esistenza di una chiara connessione tra lo sviluppo della malattia e la sua manifestazione con l'influenza di un determinato fattore causale , la scomparsa dei sintomi della malattia in caso di cessazione del contatto con questo fattore - l'effetto di eliminazione - e la ripresa delle manifestazioni della malattia, spesso più pronunciate in caso di contatti ripetuti con il sospetto fattore causale);

Identificazione presunta di un allergene eziologicamente significativo;

Identificazione dei fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di malattie allergiche;

Determinazione della predisposizione ereditaria;

Valutazione dell'influenza dei fattori ambientali (clima, condizioni meteorologiche, fattori fisici) sullo sviluppo e sul decorso della malattia;

■ identificare la stagionalità della manifestazione dei sintomi della malattia;

Identificazione dell'influenza dei fattori domestici (sovraffollamento, umidità nella stanza, tappeti, animali domestici, uccelli, ecc.) sulla natura dello sviluppo e del decorso della malattia;

■ stabilire una connessione tra l'esordio della malattia e le sue riacutizzazioni con l'assunzione di cibo e farmaci;

Identificazione della patologia somatica concomitante;

Identificazione di altre malattie allergiche del paziente;

Individuazione della presenza di rischi professionali;

■ valutazione dell'effetto clinico dell'uso di farmaci antiallergici e/o dell'eliminazione degli allergeni.

Quando si raccoglie l'anamnesi, viene prestata particolare attenzione alla predisposizione familiare: la presenza nei parenti stretti del paziente di malattie come asma bronchiale, rinite annuale o stagionale, eczema, orticaria, edema di Quincke, intolleranza a cibi, farmaci, prodotti chimici o biologici droghe. È risaputo che A Chi soffre di malattie allergiche ha una storia allergica gravata (cioè la presenza di malattie allergiche in parenti) si verifica nel 30-70% dei casi. È inoltre necessario scoprire se ci sono stati casi di tubercolosi, reumatismi, diabete, malattie mentali tra i familiari o parenti stretti del paziente.

Un'anamnesi raccolta correttamente non solo chiarirà la natura della malattia, ma ne suggerirà anche l'eziologia, ad es. identificare un sospetto allergene o un gruppo di allergeni. Se le esacerbazioni della malattia si verificano in qualsiasi periodo dell'anno, ma più spesso di notte, quando si pulisce un appartamento, si soggiorna in stanze polverose con molti "aspiratori di polvere" (mobili imbottiti, tappeti, tende, libri, ecc.), allora noi si può presumere che il paziente abbia una maggiore sensibilità agli allergeni domestici (polvere domestica, polvere della biblioteca). La polvere domestica e gli acari che la abitano possono causare lo sviluppo di asma bronchiale e rinite allergica persistente e, meno comunemente, lesioni cutanee (dermatite). Il decorso della malattia durante tutto l'anno con esacerbazioni nella stagione fredda (autunno, inverno, inizio primavera) è associato alla saturazione di polvere nelle case e all'aumento del numero di acari in esse durante questo periodo. Se i sintomi della malattia compaiono regolarmente a contatto con animali (uccelli, pesci), in particolare nel circo, nello zoo, dopo l'acquisto di animali domestici, nonché quando si indossano abiti di lana o pelliccia, ciò potrebbe indicare un'allergia agli animali capelli o peli. Questi pazienti possono non tollerare la somministrazione di farmaci contenenti proteine ​​del sangue animale (sieri eterologhi, immunoglobuline, ecc.). Il piano di esame per tali pazienti prevede l'inclusione di metodi di test con polvere e allergeni epidermici.

Le ipotesi emerse devono essere confermate da metodi di esame specifici: test cutanei, provocatori e di altro tipo.

Test cutanei

I test cutanei sono un metodo diagnostico per identificare una sensibilizzazione specifica del corpo introducendo un allergene attraverso la pelle e valutare l'entità e la natura del conseguente gonfiore o reazione infiammatoria. Esistono diversi metodi di test cutaneo con allergeni: prick test , scarificazione, applicazione, test intradermici.

Per i test cutanei vengono utilizzati allergeni commerciali standard contenenti 10.000 unità di azoto proteico (PNU) in 1 ml, costituiti da polline di piante, polvere domestica , lana, piumino, epidermide di animali e uccelli, prodotti alimentari e altre materie prime.

La tecnica di esecuzione dei test cutanei, le indicazioni e le controindicazioni per il loro utilizzo, nonché la valutazione dei risultati dei test cutanei vengono eseguite secondo la metodologia generalmente accettata proposta da AD.Ado (1969).

L'indicazione per i test cutanei è l'anamnesi che indica il ruolo causale di un particolare allergene o gruppo di allergeni nello sviluppo della malattia. Attualmente è noto un gran numero di allergeni diagnostici non infettivi e infettivi.

Controindicazioni per i test cutanei sono la presenza di:

Esacerbazione della malattia di base;

■ malattie infettive acute intercorrenti;

Tubercolosi e reumatismi durante il periodo di esacerbazione del processo;

Malattie nervose e mentali durante l'esacerbazione;

Malattie del cuore, del fegato, dei reni e del sistema sanguigno in fase di scompenso;

Storia di shock anafilattico;

■ gravidanza e allattamento.

Si raccomanda di astenersi dall'eseguire test cutanei nei pazienti durante il trattamento con ormoni steroidei, broncospasmolitici e antistaminici (questi farmaci possono ridurre la sensibilità cutanea), nonché dopo una reazione allergica acuta, poiché durante questo periodo i test potrebbero risultare dannosi. essere negativo a causa della deplezione degli anticorpi sensibilizzanti la pelle.

Il principio dell'esecuzione dei test cutanei si basa sul fatto che un allergene causalmente significativo applicato sulla pelle interagisce con le cellule presentanti l'antigene e i linfociti T. Nella pelle, le cellule che presentano l'antigene sono le cellule di Langerhans e i macrofagi. Il risultato di tale interazione in presenza di sensibilizzazione è il rilascio di mediatori dell'allergia e lo sviluppo di una reazione allergica locale, la cui intensità viene registrata dall'allergologo in una specifica scheda di esame allergologico.

I test cutanei vengono solitamente posizionati sulla superficie interna degli avambracci, a 5 cm di distanza dall'articolazione del polso. Ad una distanza di 3-5 cm, i campioni vengono posti con liquido di controllo del test, istamina e sale marino standard eh estratti allergenici per la diagnostica.

Un'allergia è una reazione del corpo al contatto con qualsiasi sostanza in forma acuta. Qualsiasi allergene può causare una reazione nel corpo. È noto che questa predisposizione può essere congenita o acquisita attraverso l'esposizione prolungata ad un allergene.

Le allergie sono un grosso problema per le persone moderne

Poiché l'occhio è altamente sensibile e ha una mucosa delicata, è più suscettibile agli allergeni, la maggior parte dei quali sono presenti nell'aria.

Un allergene può essere:

• prodotti ingeriti attraverso il cibo;
• cosmetici decorativi (mascara, crema),
• polvere, muffe, funghi;
• prodotti chimici domestici;
• peli di animali;
• polline di piante, fiori.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità afferma che una persona su cinque sul pianeta soffre di vari tipi di allergie.

Dati per la storia delle allergie

Congiuntivite allergica

L'oculista raccoglie una storia di allergie allo stesso modo di quando esamina un paziente con qualsiasi altra diagnosi. Le domande poste riguardano il tema delle allergie oculari e delle reazioni allergiche comuni. Ci sono molte ragioni per le allergie, quindi è importante creare un sondaggio correttamente, senza perdere i più piccoli dettagli e momenti.

Raccogli informazioni come:

1. identificare una connessione diretta tra l'insorgenza della malattia e l'esposizione a un determinato fattore;
2. determinazione di fattori ereditari, presenza di patologie in parenti stretti e lontani;
3. delucidazione dell'influenza dell'ambiente (meteo, clima, stagionalità) sullo sviluppo della malattia;
4. l'influenza di cause domestiche (umidità, presenza di tappeti, animali domestici);
5. corrispondenza di connessioni tra malattie di altri organi;
6. identificazione delle condizioni di lavoro pericolose;
7. identificare le reazioni ai farmaci;
8. conseguenze del sovraccarico fisico e delle emozioni negative;
9. l'influenza di malattie infettive e legate al raffreddore passate;
10. elenco dei prodotti alimentari che possono causare allergie.

Sulla base delle informazioni ottenute, è possibile stabilire preliminarmente le cause e i fattori che influenzano la manifestazione di qualsiasi reazione allergica.

Anamnesi allergica, malattie allergiche dell'occhio

Anche i farmaci possono diventare un allergene

La forma di qualsiasi allergia di solito inizia con rinite e arrossamento degli occhi. La maggior parte delle allergie dell'organo oculare si manifesta sotto forma di dermatite palpebrale e infiammazione della congiuntiva. Le ragioni includono l'uso di medicinali per gli occhi sotto forma di gocce e unguenti.

Malattie allergiche degli occhi

La congiuntivite allergica inizia con arrossamento degli occhi, infiammazione delle palpebre, arrossamento e prurito (blefarite). Meno comunemente, può svilupparsi un’infiammazione (cheratite).

La parte più estrema e suscettibile del bulbo oculare, a causa della sua posizione anatomica, tutte le reazioni allergiche si riflettono nelle sue condizioni.

Tipi di allergie:

• La dermatite allergica si verifica quando c'è un contatto diretto tra la pelle e una sostanza allergica. Sintomi:

1. arrossamento delle palpebre e della pelle intorno agli occhi;
2. gonfiore degli occhi;
3. eruzione cutanea sulla superficie delle palpebre, dove si trovano le ciglia, sotto forma di bolle;
4. la comparsa di prurito e irritazione.

• La congiuntivite allergica può essere acuta o cronica. Presenta i seguenti sintomi:

1. arrossamento della superficie della congiuntiva e del bulbo oculare stesso;
2. lacrimazione abbondante;
3. la presenza di secrezioni dense e mucose;
4. nello stadio avanzato è presente un edema vitreo della mucosa oculare (chemosi).

• La congiuntivite da fieno si sviluppa durante il periodo di abbondante fioritura di piante e fiori. Sintomi disponibili:

1. gli occhi pruriscono e lacrimano, diventano rossi;
2. dolore agli occhi, in piena luce;
3. compaiono un naso che cola allergico e starnuti continui;
4. soffocamento parossistico, eruzione cutanea sul corpo.

• La congiuntivite primaverile è associata ad una maggiore dose di radiazioni ultraviolette. I sintomi in una forma più pronunciata. La superficie della congiuntiva diventa eterogenea.
• Allergia al materiale delle lenti e alla soluzione con cui vengono trattate.

Test allergici

Le allergie possono comparire in tenera età

Dopo aver visitato un oftalmologo che ha una storia allergica, è necessaria una consultazione con un allergologo. Compila la sua storia medica, preleva campioni e analizza i risultati.

Per la procedura del test allergologico vengono prodotte soluzioni speciali che contengono piccole particelle di diversi tipi di allergeni. Si effettuano dei graffi sull’avambraccio del paziente con apposite piastre e si applica un tipo di soluzione, numerata e annotata.

Dopo 15 minuti, il medico esamina il paziente, i suoi cambiamenti nella pelle, se c'è arrossamento, gonfiore, significa che c'è una reazione a questo allergene.

L'insieme di tutte le azioni: anamnesi, raccolta di test e campioni fornisce un quadro chiaro della malattia e delle sue cause. Stabilendo la causa ed eliminando i fattori irritanti, è possibile curare le conseguenze della malattia.

Cos'è un congiuntivite denovirus, il medico spiegherà:

I cambiamenti nell'ecologia ambientale, un aumento simile a una valanga della quantità di sostanze sintetiche, compresi medicinali e componenti alimentari, hanno ampliato significativamente la popolazione affetta da malattie allergiche. L’allergia della popolazione è notevolmente facilitata dall’uso incontrollato di farmaci a scopo di automedicazione. L’anamnesi allergica (AA) è diventata una parte essenziale dell’anamnesi medica.

Gli obiettivi principali di AA sono quello di chiarire le possibili reazioni all'uso di farmaci, i cambiamenti nelle manifestazioni cliniche dell'infezione con reazioni allergiche concomitanti, nonché di effettuare la diagnosi differenziale delle malattie allergiche con malattie infettive correlate alla sindrome, in particolare quelle accompagnate da esantemi.

Innanzitutto vanno chiariti i fatti relativi all'intolleranza agli antibiotici e ad altri farmaci, alla presenza di reazioni a vaccinazioni passate e all'intolleranza ad alcuni alimenti (latte, cioccolato, agrumi, ecc.). Particolare attenzione è rivolta ai farmaci precedentemente utilizzati che hanno proprietà aumentate di sensibilizzazione del corpo (sieri eterogenei, antibiotici, in particolare ampicillina, ecc.). Vengono prese in considerazione diverse forme cliniche di malattie allergiche (raffreddore da fieno, asma bronchiale, edema di Quincke, orticaria, malattia di Lyme, ecc.), poiché questi pazienti devono essere classificati come un gruppo a maggior rischio di reazioni allergiche gravi.

Quando si valuta una storia allergica, si dovrebbe tenere conto del fatto che alcune malattie (brucellosi, yersiniosi intestinale, pseudotubercolosi, trichinosi e alcune altre infestazioni da elminti) talvolta si manifestano con una componente allergica pronunciata e le infezioni focali (odontogene, tonsillogeniche) contribuiscono all'allergia del corpo.

Nei casi di buona storia allergica è lecito limitarsi alla registrazione” Non c’erano precedenti di malattie o reazioni allergiche, intolleranze alimentari o intolleranze ai farmaci”.

5.5. Anamnesi di vita

Questa sezione dell'anamnesi dovrebbe fornire le caratteristiche socio-biologiche uniche del paziente come oggetto di esame, il cui risultato dovrebbe essere una diagnosi della malattia e un'ipotesi sulla sua possibile prognosi. In effetti, riflette la posizione ben nota sul ruolo dei fattori sociali nella morbilità.

La storia della vita include informazioni sulle condizioni di vita, sul carattere e sulle caratteristiche del lavoro del paziente. La residenza o il servizio in passato in aree sanitarie e igieniche sfavorevoli o in focolai naturali di infezioni possono far pensare ad un certo gruppo di malattie (malattie da goccioline, epatite virale A, malaria, encefalite, febbre emorragica, ecc.). Servizio in condizioni climatiche sfavorevoli, in i sottomarini aiutano a ridurre la resistenza del corpo.

Per la diffusione di alcune malattie sono importanti le condizioni di alloggio e di vita delle persone – i dormitori. baracche (malattie da infezione meningococcica, difterite in grandi sovraffollamenti, focolai di infezioni intestinali acute in caso di mancata fornitura di condizioni igienico-sanitarie conformi alle esigenze epidemiologiche).

Il chiarimento delle specificità delle condizioni di lavoro e della natura del lavoro professionale può rivelare l'influenza di fattori specifici sfavorevoli (sostanze chimiche, radiazioni, esposizione a microonde, stress lavorativo e ambientale cronico, ecc.) sulla suscettibilità a una particolare infezione, nonché sulla la gravità del suo decorso.

Qual è l'anamnesi in medicina è nota a tutti coloro che hanno riscontrato vari tipi di reazioni allergiche. Per diagnosticare la malattia è necessario raccogliere l'anamnesi del paziente. Questa è una delle fasi più importanti quando si prescrive un trattamento in medicina. Il successo della terapia dipenderà dalla completezza delle informazioni che il medico potrà raccogliere. Tutta la diagnostica delle allergie si basa principalmente sull’ottenimento di una quantità completa di informazioni sulla vita e sull’ereditarietà del paziente.

Con il concetto di anamnesi si intende un insieme di informazioni che si ottengono interrogando il paziente durante una visita medica. Le informazioni sulla vita e sulla malattia vengono raccolte non solo dal paziente, ma anche dai suoi parenti.

L'anamnesi include tutte le informazioni su operazioni precedenti, malattie croniche, ereditarietà e possibili reazioni allergiche.

L'anamnesi è il principale metodo diagnostico utilizzato in tutti i rami della medicina. Per alcune malattie, dopo aver raccolto l'anamnesi, non è richiesto un ulteriore esame.

Tipi di raccolta di informazioni da adulti e bambini

Il medico inizia a raccogliere informazioni sul paziente alla prima visita. Tutte le informazioni vengono registrate nella scheda del paziente o nella storia medica. La raccolta di informazioni utilizzate per effettuare una diagnosi è suddivisa in diverse tipologie.

Storia della malattia (Morbi)

La raccolta di informazioni inizia sempre con una storia medica. Il medico riceve informazioni al momento del ricovero in ospedale o quando il paziente si reca in clinica. L'anamnesi di Morbi è effettuata secondo uno schema certo. Per fare una diagnosi preliminare, il medico deve ottenere i seguenti dati:

1. Dati anagrafici del paziente, nome completo, indirizzo di residenza, numero di telefono.
2. Momento della comparsa dei primi sintomi della patologia. Questo può durare da alcune ore a diversi anni nella fase cronica della malattia.
3. Come hanno cominciato ad apparire i sintomi: gradualmente o acutamente.
4. Quali fattori o eventi nella vita di una persona sono associati alle prime manifestazioni della malattia.
5. Cosa ha fatto il paziente, ha visto un medico prima, ha preso farmaci.

Se il paziente è stato ricoverato in ospedale, il rapporto indica come è avvenuto il parto e a che ora.

Ostetrico (ginecologico)

L'anamnesi ostetrica gioca un ruolo importante per le donne incinte, così come nei casi di malattie dei bambini. Il medico raccoglie informazioni su come è andata avanti la gravidanza e quali complicazioni ha incontrato la donna durante il trasporto del bambino. Le malattie croniche nascoste possono spesso essere diagnosticate durante la gravidanza.

Allergologico

Una storia allergica è un punto importante nella diagnosi, che consente di ottenere informazioni sulla causa dello sviluppo di una malattia allergica. Il medico determina la presenza di reazioni allergiche nel paziente stesso e nei suoi parenti.

Nel processo di raccolta delle informazioni, l'allergologo identifica l'allergene, nonché la reazione che si verifica nel paziente quando lo incontra. Inoltre, il medico deve chiarire le informazioni sulla presenza di una reazione allergica ai farmaci.

Storia della dieta del paziente

È importante non solo per i nutrizionisti, ma anche per i medici di altre specializzazioni identificare i disturbi nella dieta del paziente. Quando si raccoglie una storia nutrizionale, vengono chiariti i seguenti fattori:

1. Peculiarità dell’alimentazione del paziente prima dell’esordio della patologia.
2. Fluttuazioni di peso, forte diminuzione o aumento.
3. Portabilità di alcune categorie di prodotti.

Nei casi di malattie allergiche, molto spesso il paziente tiene un diario alimentare. Sulla base di ciò si riassumono i risultati.

Epidemiologico

L'anamnesi epidemiologica è la raccolta di dati sul paziente e sull'équipe in cui si trovava prima dell'insorgenza della malattia. Si stanno inoltre chiarendo le informazioni sull'eventuale zona in cui si trova una persona dove potrebbe esserci un'epidemia.

Ottenere tali informazioni consente di determinare con precisione la fonte dell’infezione e di aiutare a prevenire l’ulteriore diffusione della malattia.

È necessario ottenere una storia epidemiologica dalla data dell'infezione. Se non è possibile determinarlo, il medico cerca di ricostruire il corso degli eventi per conoscere l'ora approssimativa.

Spesso è necessario stabilire con quali animali o insetti il ​​paziente è stato in contatto e se ci sono stati morsi.

Genealogico

La storia genealogica è anche chiamata storia familiare. Durante la raccolta delle informazioni, il medico scopre la predisposizione ereditaria, le malattie croniche dei parenti stretti e le cause di morte di coloro che sono già morti.

Le informazioni vengono chiarite per determinare se i genitori o i fratelli presentano segni della sospetta malattia.

Storia della vita (vita)

L’anamnesi è una raccolta di informazioni sulla vita del paziente che sono importanti per la diagnosi della malattia. Innanzitutto viene determinato il luogo di nascita. Ciò è necessario poiché molte malattie sono associate all'area. Inoltre, per ottenere una diagnosi è necessario chiarire:

1. L'età dei genitori del paziente al momento della sua nascita.
2. Come è andata avanti la gravidanza?
3. Il processo del parto, ci sono state delle complicazioni. Che tipo di alimentazione ha ricevuto il paziente durante l'infanzia?
4. Condizioni generali di vita del bambino.
5. Malattie sofferte durante l'infanzia, raffreddori sia infettivi che frequenti.
6. Informazioni sul luogo di lavoro, se è associato a produzione pericolosa.

Quando si raccoglie la storia familiare e di vita, è molto importante determinare non solo la presenza della malattia, ma anche una possibile predisposizione.

Sociale

Questo tipo di raccolta di informazioni significa ottenere informazioni sulle condizioni e sul luogo di residenza del paziente. Un punto importante è la presenza di cattive abitudini, quale stile di vita conduce il paziente, attivo o passivo.

Anamnesi aggravata: cosa significa?

Innanzitutto, durante l'esame, il medico chiarisce se i parenti del paziente hanno reazioni allergiche simili. Se non ci sono tali manifestazioni in famiglia, ciò significa che l'anamnesi non è gravata.

Se non esiste una predisposizione genetica, ciò suggerisce che può verificarsi una reazione allergica a causa di:

1. Cambiamenti nelle condizioni di lavoro e di vita.
2. In alcuni periodi dell'anno, ad esempio in estate per la fioritura.

Molto spesso la storia familiare è gravata di reazioni allergiche. In questo caso, è più facile per i medici fare una diagnosi e prescrivere un trattamento.

Algoritmo per raccogliere un messaggio breve e generale: cosa comprende?

Fare un'anamnesi è parte integrante della diagnosi della malattia. Le informazioni possono essere raccolte sia generali che brevi. Molto spesso, i medici d'urgenza ottengono una breve anamnesi per fornire cure di emergenza al paziente.

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale o si reca in una clinica, viene raccolta un'anamnesi generale. Esiste un certo algoritmo secondo il quale al paziente o ai suoi parenti vengono poste domande:

1. Informazioni per il paziente.
2. Sintomi di patologia.
3. Sentimenti e lamentele del paziente.
4. Caratteristiche della vita del paziente, sono necessarie per scoprire la causa della malattia.
5. Storia familiare, se ci sono segni della malattia nei parenti stretti.
6. Raccolta di dati sulla storia medica dell'HIV, sulle condizioni in cui il paziente è cresciuto, sulla sua istruzione, sul luogo di lavoro.
7. Stato sociale e condizioni di vita del paziente al momento attuale.
8. Precedenti interventi medici, malattie gravi.
9. Presenza di patologie mentali.
10. Caratteristiche della personalità del paziente, peculiarità del suo stile di vita, cattive abitudini.

La raccolta di un'anamnesi generale consente di effettuare una diagnosi più accurata, tenendo conto delle possibili complicanze.

Fare l'anamnesi è importante non solo in termini medici. Per il successo del trattamento sono molto importanti l’umore psicologico del paziente e la sua disposizione nei confronti del medico curante. Un rapporto di fiducia ben consolidato tra paziente e medico svolgerà un ruolo decisivo nel trattamento.

Per diagnosticare una malattia, è importante non solo sottoporsi a test e un esame iniziale. I fattori psico-emotivi e la presenza di malattie concomitanti che possono portare a complicanze giocano un ruolo importante in questo processo.

Durante un colloquio dettagliato con il paziente, lo specialista sarà in grado di creare un quadro complessivo del problema. Alcune malattie hanno sintomi lievi nelle fasi iniziali. Pertanto, durante una conversazione, anche le più piccole sfumature sono importanti.

Caratteristiche della raccolta di messaggi da un bambino

La storia delle allergie è di particolare importanza quando si compila la storia medica di un bambino. In tenera età, i bambini sono molto sensibili agli influssi ambientali. Il medico presta particolare attenzione alla natura della gravidanza della madre del paziente. Le informazioni sulla storia alimentare del bambino vengono chiarite. Hai avuto reazioni allergiche prima?

Lo specialista è anche interessato a sapere se esiste o meno una storia medica gravata. Ci sono casi di malattia in famiglia?

Come calcolare l'indice del carico storico genealogico?

La medicina sta sviluppando interi complessi diagnostici. L'anamnesi, come sezione di un tale complesso, include un'analisi dei risultati del sondaggio. Storia genealogica, il suo indice è calcolato come segue: il numero di malattie in tutti i parenti conosciuti è diviso per il numero totale di parenti.

Nel gruppo a rischio, il risultato sarà 0,7 o superiore.

Raccolta di informazioni da pazienti malati di mente

Particolare difficoltà sorge quando si raccoglie l'anamnesi di pazienti con disturbi mentali. Il compito del medico è determinare l'adeguata capacità del paziente di rispondere alle domande. Se non è possibile ottenere le informazioni necessarie dal paziente stesso, è necessario raccoglierle dai parenti.

Quando si effettua una diagnosi, è necessario tenere conto dei dati sul trattamento precedente e sulle valutazioni psichiatriche del paziente. È importante determinare se un deterioramento della salute può influenzare lo stato mentale di una persona.

La reportistica nella pratica forense

L'anamnesi in medicina legale ha una serie di caratteristiche. Questo metodo utilizza le seguenti fonti:

1. Tutti i documenti medici disponibili: inclusi anamnesi, opinioni di esperti, risultati di test di laboratorio.
2. Materiali sull'indagine preliminare, come protocolli, risultati delle ispezioni.
3. Testimonianze di vittime e testimoni.

Nei documenti i dati verranno designati come informazioni preliminari. Tutte le informazioni contenute nei documenti devono essere registrate parola per parola.

Esempi di anamnesi di un adulto e di un bambino

Ad esempio, possiamo considerare la storia medica di una donna malata nata nel 1980. È stata ricoverata in ospedale con una grave reazione allergica. La diagnosi si baserà su una storia genealogica. Il paziente è nato nella Repubblica di Komi, la città di Vorkuta. All'età di 18 anni si è trasferita nella regione di Novgorod.

Da bambina soffriva spesso di raffreddore. Registrato con pielonefrite. Il paziente nega l'operazione. Non soffriva di patologie virali.

Durante la raccolta della storia familiare, si è riscontrato che la famiglia non soffre di reazioni allergiche. La madre del paziente soffre di ipertensione.

Attualmente le condizioni di vita sono soddisfacenti. La natura del lavoro non è associata a fattori dannosi.

Nei casi che coinvolgono un bambino, viene raccolta l'anamnesi allergica dei genitori o dei rappresentanti del paziente. Esempio di ottenimento di informazioni:

1. Bogdanov Stanislav Borisovich – nato il 21 settembre 2017. Il bambino è della prima gravidanza, il parto è avvenuto senza complicazioni, nei tempi previsti.
2. La storia familiare non è gravata. Non sono note reazioni allergiche nella famiglia.
3. Il bambino non aveva precedentemente manifestato manifestazioni allergiche.
4. Dopo aver mangiato le fragole, il bambino ha sviluppato un'eruzione cutanea rossa su tutto il corpo.

Quando e quali malattie allergiche ha sofferto il paziente. Malattie allergiche nei suoi genitori, fratelli, sorelle, figli. Reazioni avverse alla somministrazione di farmaci, all'assunzione di cibo, ecc.

Anamnesi di vita

- per i bambini piccoli

a) Informazioni su genitori e parenti:

1. Età della madre e del padre del bambino.

2. Lo stato di salute dei genitori e dei parenti prossimi, la presenza di malattie croniche, ereditarie, portatori cronici di virus e batteri.

3. Da che tipo di gravidanza è nato il bambino, come sono andate l'ultima gravidanza e parto e quelle precedenti.

4. Ci sono stati bambini nati morti? I bambini sono morti? Causa di morte?

b) Informazioni sul bambino

5. Ha urlato subito o è stato rianimato (tipo e durata dell'asfissia?)

6. Peso e altezza alla nascita

7. In che giorno/ora lo hai applicato al seno, come hai preso il seno, come hai succhiato?

8. Fino a che età sei stata allattata al seno e a che età sei passata all'allattamento misto o artificiale?

9. Attuali modelli nutrizionali.

10. In quale giorno della vita il cordone ombelicale cadde, e come guarì la ferita?

11. C'era ittero, la sua intensità e durata.

12. In che giorno di vita e con quale peso è stato dimesso dall'ospedale?

13. Sviluppo delle capacità motorie del bambino: a che età ha iniziato a tenere la testa alta, rotolarsi, sedersi, gattonare, camminare?

14. Sviluppo neuropsichico: quando inizia a fissare lo sguardo, a sorridere, a camminare, a riconoscere la madre, a pronunciare parole e frasi.

15. Tempo di dentizione, il loro numero all'anno.

16. Malattie precedenti, a quale età, gravità del loro decorso, sviluppo di complicanze, dove è stato effettuato il trattamento, con quali farmaci.

17. Comportamento del bambino a casa, in un contesto di gruppo.

- per i bambini più grandi:

Rispondi ai punti 1, 2, 16, 17, nonché la natura della tua dieta, se mangi a casa o in mensa, e il tuo rendimento scolastico.

Condizioni di vita: 1. Condizioni materiali (soddisfacenti, buone, cattive). 2. Condizioni abitative (dormitorio, stanza in una cucina comune, servizi igienici comuni, casa privata, appartamento separato). Caratteristiche della casa (luce, buio, asciutto, umido), approvvigionamento idrico e fognario. 3. Il bambino frequenta una struttura per l'infanzia (asilo nido, scuola dell'infanzia, scuola) Da che età? 4. Utilizza i servizi di babysitter?

Dati oggettivi.

ASPETTO GENERALE DEL PAZIENTE

Coscienza generale: soddisfacente, moderata, grave, molto grave, angosciante. Posizione del paziente: attiva, passiva, adinamica, forzata. Coscienza: chiara, dubbiosa, stuporosa, stuporosa, coma. Espressione del viso: calma, eccitata, febbrile, simile a una maschera, sofferente. Temperatura..., altezza..., peso... Valutazione dello sviluppo fisico.

PELLE. Colore: rosa, rosso, pallido, itterico, cianotico, marmorizzato, terroso, ecc. Il grado di intensità del colore della pelle (debole, moderato, acuto). Turgore: conservato, ridotto, fortemente ridotto. Umidità: normale, alta, bassa (secca).

Eruzione cutanea: localizzazione e carattere (roseola, macchiolina, emorragia, papule, ecc.). La presenza di graffi, piaghe da decubito, ipercheratosi, ematomi, emangiomi, gonfiore, prurito, vene varicose sulla pelle, la loro localizzazione. La pelle risulta fredda o calda al tatto.

MEMBRANE MUCOSE. Colorazione delle mucose visibili. Bagnato, asciutto. La presenza di placca, mughetto, emorragie, enantemi, afte, erosioni, ulcere e altri cambiamenti patologici.

SOTTOCUTANEO-FIBRA GRASSA. Il grado di sviluppo dello strato di grasso sottocutaneo (lo spessore delle pieghe di grasso). Se lo strato di grasso sottocutaneo non è sufficientemente sviluppato determinare il grado di malnutrizione, se è eccessivo determinare la percentuale di eccesso (per stabilire la paratrofia o il grado di obesità).

I LINFANODI. La loro dimensione (in cm), forma, consistenza, mobilità, dolore e localizzazione dei linfonodi patologicamente modificati.

GHIANDOLE SALIVARI. Determinare la presenza di ingrossamento e dolore nell'area delle ghiandole salivari parotidee e sottomandibolari, i cambiamenti nel colore della pelle sopra di esse, la loro consistenza e la presenza di fluttuazioni.

SISTEMA MUSCOLARE. Sviluppo muscolare generale: buono, moderato, debole. Tono muscolare, dolore alla palpazione o al movimento. La presenza di atrofia, ipertrofia e compattazione.

OSSO-SISTEMA COMUNE. La presenza di dolore alle ossa e alle articolazioni, la loro natura e forza. Deformazioni, fessurazioni, ispessimenti, rigonfiamenti, fluttuazioni, scricchiolii, contratture, anchilosi. Noduli e ammorbidimento delle ossa del cranio, condizioni delle fontanelle grandi e piccole, i loro bordi.

SISTEMA RESPIRATORIO. Mancanza di respiro, sua natura e gravità.

TOSSE: tempo di comparsa e sua natura (secco, umido, frequenza), costante o parossistico (durata dell'attacco), doloroso, indolore. SPUTO: mucoso, purulento, mucopurulento, mescolanza di sangue. DOLORE AL PETTO: localizzazione del dolore e sua natura (acuto, sordo). La relazione del dolore con l'intensità del movimento, lo stress fisico, la profondità della respirazione o la tosse. NASO: la respirazione è libera, difficile. Secrezione nasale: quantità e natura (sierosa, purulenta, sanguinolenta). VOCE: forte, chiaro, rauco, silenzioso, afonia. GABBIA TORACICA: normale, enfisematoso, rachitico, “a gallina”, imbutiforme, ecc. Deformazione del torace, presenza di rosario rachitico. Espansione uniforme di entrambe le metà del torace durante la respirazione. Lo stato degli spazi intercostali (partecipazione dei muscoli ausiliari all'atto della respirazione, retrazione dei luoghi flessibili del torace).

Percussione topografica dei polmoni. Il confine dei polmoni si trova lungo le linee medioclavicolare, medioascellare e scapolare su entrambi i lati.

Auscultazione comparativa dei polmoni. Schema respiratorio: puerile, vescicolare, duro, indebolito, espirazione prolungata, anforico, assenza di rumore respiratorio. Respiro sibilante: secco (ronzio, fischio, ronzio), umido (sonoro, sordo, frizzante grande, frizzante media, frizzante fine, crepitante). Presenza di sfregamento pleurico. Frequenza respiratoria al minuto.

IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE. Il battito apicale del cuore (versato o meno) è determinato visivamente o con la palpazione (in quale spazio intercostale). Percussione: confini del cuore (destro, sinistro nel 5° o 4° spazio intercostale, nel 3° spazio intercostale e fascio vascolare). Auscultazione: suoni cardiaci (chiari, sordi, battimani), biforcazione e sdoppiamento dei toni. Accenti. Ritmo di galoppo (precardiaco, ventricolare). Soffi, loro rapporto con le fasi dell'attività cardiaca: sistolica, diastolica. Esame vascolare. Ispezione delle arterie, grado della loro pulsazione e gonfiore delle vene giugulari. Impulso: frequenza al minuto, grado di tensione (debole, soddisfacente), ritmo (regolare, aritmico). Aritmia respiratoria, altri disturbi del ritmo. Il valore della pressione arteriosa e venosa.

ORGANI DIGERENTI. Cavità orale: colorazione della mucosa, presenza di mughetto, iperemia, macchie di Belsky-Filatov-Koplik, afte, ulcere. Numero di denti, presenza di carie in essi. Lingua: secco, umido, rivestito di placca, “cremisi”, “gessoso”, “geografico”, “vernice”, presenza di segni di denti. Zev: iperemia (diffusa o limitata), tonsille normali o ipertrofiche, placca (friabile, fibrinosa, necrotica, isolana, solida, estesa oltre le arcate), presenza di follicoli purulenti, ascessi, ulcere. Parete posteriore della faringe: iperemia, cianosi, granularità, placca. Lingua: iperemico, edematoso, mobilità dello stesso e della cortina palatina. Alito cattivo: cattivo, dolciastro, acetone, ecc. Presenza di trisma. Vomito (singolo, ripetuto, multiplo). Stomaco: configurazione, presenza di flatulenza (indicarne il grado), retrazione addominale, sua partecipazione all'atto respiratorio, peristalsi e antiperistalsi visibili, sviluppo della rete venosa, divergenza dei muscoli addominali, presenza di ernie (inguinali, ombelicali, femorale, linea alba), infiltrazione, intussuscezione, dolore, sintomi di irritazione peritoneale, area dolorosa di Choffard, punti dolorosi di Desjardins, Mayo-Robson, ecc., tensione muscolare addominale, generale o localizzata. Nei neonati: condizione dell'ombelico (iperemia, pianto, suppurazione). FEGATO: dolore all'ipocondrio destro (costante, parossistico), sua forza, irradiazione. Determinazione dei confini del fegato secondo Kurlov. Palpazione del fegato: bordo tagliente, arrotondato, consistenza (elastica, densa, dura), dolore alla palpazione e sua localizzazione. Palpazione della cistifellea. Sintomi vescicolari (Murphy, Kera, Mussi, Ortner, ecc.). MILZA presenza di dolore nell'ipocondrio sinistro (sordo, acuto). Percussione: determinazione del diametro e della lunghezza. Palpazione: sensibilità, densità, tuberosità.

Feci (formate, liquide, molli, abbondanti, scarse, colore, odore, impurità patologiche).

SISTEMA GINOROGENITALE. Dolore alla regione lombare e sue caratteristiche. Gonfiore nella zona dei reni. Palpazione dei reni, loro spostamento. Il sintomo di Pasternatsky. Vescica (palpazione, percussione). Dolore durante la minzione. Volume dell'urina, colore, frequenza della minzione e secrezione dall'uretra (sangue, pus). Condizione dello scroto e dei testicoli. Sviluppo degli organi genitali nelle ragazze. Maturità biologica (formula sessuale: Ma, Ax, P, Me, G).

TIROIDE. Dimensioni, consistenza, esoftalmo, larghezza delle rime palpebrali, luminosità degli occhi, sottile tremore delle dita, segno di Graefe, segno di Moebius.

VISIONE: nistagmo, strobismo, ptosi, anisokaria, acuità visiva, presenza di “nebbia”, “reticolo”, “mosche volanti” davanti agli occhi, diplopia, cheratite, congiuntivite. UDITO: gravità (normale, ridotta). Secrezione dall'orecchio, dolore con pressione sul trago e sui processi mastoidei.

SISTEMA NERVOSO: coscienza (chiaro, oscurato, stato di stupore, stupore, incoscienza, coma), delirio, allucinazioni. Corrispondenza tra età e sviluppo mentale. Comportamento: attivo, passivo, irrequieto. Mal di testa: periodici, costanti, loro localizzazione, se accompagnati da nausea e vomito. Vertigini. Rumore alla testa, alle orecchie, svenimento, prontezza convulsa, convulsioni. Andatura: normale, instabile, atassica, paralitica. Il segno di Romberg. Tremore delle palpebre con gli occhi chiusi. Pupille: uniformità della loro dilatazione, reazione alla luce. Riflessi: tendinei, addominali, congiuntivali, faringei, cutanei. La presenza di riflessi patologici. Dermografismo. Sensibilità cutanea: diminuita, aumentata (tattile, dolorifica, termica). Sintomi meningei (rigidità dei muscoli del collo, segno di Kernig, segno di Brudzinski superiore, medio, inferiore, ecc.

VIII. DIAGNOSI CLINICA PRELIMINARE....

Una diagnosi preliminare viene effettuata sulla base dei dati dell'esame del paziente (reclami, storia medica, storia epidemiologica, risultati dell'esame obiettivo).

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IX. PIANO DI TRATTAMENTO PER IL PAZIENTE: 1) regime 2) dieta 3) farmaci

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