Adenomiosi: nuove opzioni terapeutiche. Trattamento completo dei pazienti con adenomiosi Cos'è l'adenomiosi

Considerando la crescente incidenza della malattia, l’endometriosi genitale sta diventando una delle principali cause di infertilità M.M. Damirov, 2004. L'adenomiosi viene rilevata nel 40-45% delle donne con infertilità primaria inspiegata e nel 50-58% con infertilità secondaria. V.P. Baskakov et al., 2002.

Lo scopo del nostro lavoro era l'uso di Roncoleukin (BIOTECH LLC, San Pietroburgo) nella complessa terapia di pazienti con adenomiosi affetti da infertilità.

Sono stati esaminati e trattati 88 pazienti affetti da adenomiosi in età riproduttiva. La diagnosi è stata stabilita attraverso un esame clinico e di laboratorio completo, utilizzando metodi aggiuntivi (isteroscopia, curettage uterino separato, esame ecografico utilizzando la tecnica transvaginale nella dinamica del ciclo mestruale).

Tutti i pazienti sono stati divisi in due gruppi: gruppo I (44 pazienti) – pazienti con adenomiosi che hanno ricevuto la terapia ormonale complessa tradizionale,

II gruppo (principale) (44 pazienti) – pazienti con adenomiosi che hanno ricevuto Roncoleukin in aggiunta al trattamento tradizionale.

Tutti i pazienti hanno ricevuto terapia ormonale con nemestran (5 mg a settimana, due volte a settimana) ininterrottamente per 6 mesi. Inoltre, alle pazienti del gruppo II dopo isteroscopia con curettage separato dell'utero nei giorni 2, 3, 6, 9 e 11 è stato prescritto Roncoleukin secondo il seguente metodo: 0,25 mg di Roncoleukin sono stati diluiti in 2 ml di soluzione NaCL allo 0,9%, il volume è stato portato a 50 ml con l'aggiunta di 0,5 ml di una soluzione di albumina umana al 10% e, attraverso un catetere in polipropilene inserito nella cavità uterina fino al livello del fondo, la si è irrigata per 6 ore con flusso libero di fluido attraverso il canale cervicale. Contemporaneamente sono stati iniettati per via sottocutanea 0,5 mg di Roncoleukin, sciolti in 2 ml di acqua per preparazioni iniettabili, 0,5 ml in quattro punti. Il monitoraggio dinamico dei pazienti con guida ecografica è stato effettuato durante il corso della terapia e 12 mesi dopo il suo completamento.

Un mese dopo la fine del ciclo di terapia ormonale - dopo il ripristino della funzione mestruale, 16 pazienti del gruppo I e 18 pazienti del gruppo II che soffrivano di infertilità hanno pianificato una gravidanza; le rimanenti donne hanno utilizzato un metodo contraccettivo di barriera durante l'intera osservazione periodo.

Nei primi 3 mesi dopo la fine del ciclo principale di trattamento, la gravidanza si è verificata in 10 donne del gruppo II e solo in 2 del gruppo I; nei tre mesi successivi, la gravidanza si è verificata in 7 pazienti del gruppo II e 4 nel gruppo I. . Nei successivi 6 mesi di osservazione, la gravidanza non si è mai verificata nell'unica paziente rimasta nel gruppo II, mentre nel gruppo I la gravidanza si è verificata in 2 donne. Di conseguenza, entro la fine dell'anno di osservazione dopo la fine del trattamento, 8 pazienti del primo gruppo e 1 paziente del secondo presentavano reclami di infertilità. Di conseguenza, 17 pazienti su 18 (94,4%) del gruppo principale (secondo) hanno realizzato il loro desiderio di rimanere incinte e solo 8 pazienti su 16 (50%) (p0,01) hanno ricevuto la terapia tradizionale.

Pertanto, la somministrazione combinata sistemica e locale (intrauterina) del farmaco immunotropico ricombinante altamente attivo IL-2 - Roncoleuchina - apre nuove prospettive nella complessa terapia dell'adenomiosi e consente di migliorare i risultati del trattamento, uno degli indicatori del quale è il ripristino della funzione riproduttiva.

Il termine "adenomiosi" è formato da due parole: "adeno", che significa connessione con qualsiasi ghiandola o ghiandole, e "miosi", che caratterizza una varietà di infiammazioni. Questo è,adenomiosi– malattia, in cui si verifica un processo infiammatorio a causa di un'interruzione del normale funzionamento delle ghiandole. I processi anormali colpiscono lo strato muscolare dell'utero, quindi l'adenomiosi non è altro che una delle varietà di endometriosi.

L'endometrio è lo strato di rivestimento dell'utero. Quando si verifica l'endometriosi, le cellule endometriali penetrano nello strato muscolare dell'utero. Lì “stabiliti” i tessuti endometriali non interrompono le loro normali attività, crescendo e ingrandendosi gradualmente. L’intero sistema (struttura uterina) viene meno, gli ormoni non vengono più prodotti nella quantità necessaria e il sistema immunitario si indebolisce. Le aree localizzate di danno al tessuto muscolare si gonfiano, la dimensione dell'organo aumenta, provocando dolore nella zona pelvica. Il sistema riproduttivo della donna inizia a funzionare con disturbi, cioè si sviluppa un'adenomiosi interna e poi intragenitale che progredisce gradualmente.

Sintomi di adenomiosi

Spesso adenomiosi, Come malattia organi interni del sistema riproduttivo della donna è asintomatico. Questo è tipico principalmente per le fasi iniziali dello sviluppo della patologia. Successivamente, gradualmente aumentando, la donna avverte i seguenti sintomi dolorosi:

• Dolore localizzato (di solito) nella zona pelvica. Osservato durante le mestruazioni, così come prima e dopo il suo verificarsi
• Perdite marroni malsane, color “cioccolato”.
• Accorciamento del ciclo mestruale
• Cambiamenti anormali nella forma e nelle dimensioni dell'utero. Questo sintomo viene rilevato dal medico durante l'esame del paziente.
• Rapporti sessuali dolorosi (dispareunia)

Inoltre, il 40% dei pazienti a cui è stata diagnosticata l'adenomiosi lamenta perdite abbondanti durante le mestruazioni. Quasi la metà delle donne con adenomiosi interna soffre di sindrome premestruale moderata o grave. Inoltre, la metà dei pazienti che cercano assistenza medica se non riescono a rimanere incinte risultano malati proprio di questa malattia, l'adenomiosi.

Cause dello sviluppo dell'adenomiosi

Si ritiene che esista una certa predisposizione genetica all'adenomiosi. Ma la malattia veniva spesso osservata in donne i cui antenati non l'avevano mai avuta. Ne consegue che la tendenza a sviluppare la malattia non è necessariamente ereditaria, ma può essere causata da alcuni fattori individuali.

I ginecologi di solito includono lo stress eccessivo e costante come motivo. Le donne che conducono uno stile di vita eccessivamente attivo sono principalmente a rischio. Potrebbero essere donne che gestiscono la propria attività; crescere figli e lavorare allo stesso tempo; lavoratori di un'impresa che comporta lavoro fisico pesante; ragazze che amano il sollevamento pesi.

Esiste anche una tale opinione: uso eccessivo dei solarium e amore per prendere il sole. Quando esposto ai raggi ultravioletti, il corpo è costretto a sopportare una serie di reazioni che possono provocare adenomiosi o altro malattia legati al settore ginecologico.

Non meno pericoloso è l'uso dei fanghi terapeutici. Questa procedura, popolare ai nostri tempi, deve essere eseguita solo con il permesso del ginecologo. L'uso scorretto dei fanghi può provocare una reazione negativa nell'organismo e creare le condizioni per lo sviluppo di patologie interne di vario tipo.

Tutti gli interventi uterini in un modo o nell'altro aumentano il rischio di sviluppare adenomiosi. Il verificarsi più probabile di adenomiosi sarà se una donna ha subito un intervento chirurgico nel corpo dell'utero dopo un aborto spontaneo, ha avuto un aborto o ha subito lesioni meccaniche agli organi genitali interni.

Oggi gli scienziati confermano solo tali varianti dell'eziologia della malattia. Non esistono ancora dati precisi sulle ragioni che portano allo sviluppo delle cellule endometriali al di fuori della mucosa uterina.

Adamyan L.V.

L'endometriosi rimane un problema scientifico e clinico irrisolto, le cui principali questioni controverse includono quanto segue: l'endometriosi è sempre una malattia; meccanismi di sviluppo e classificazione; aspetti genetici e immunologici dell'endometriosi; endometriosi e adenomiosi esterna, interna; endometriosi retrocervicale; endometriosi e dolore pelvico; endometriosi e aderenze; endometriosi e infertilità; criteri diagnostici; approcci tradizionali e non tradizionali alla diagnosi e al trattamento. L’esame, il trattamento e il monitoraggio di oltre 1.300 pazienti affetti da endometriosi hanno permesso di determinare la posizione degli autori riguardo agli aspetti morfofunzionali, endocrinologici, immunologici, biochimici e genetici dell’endometriosi e di sviluppare programmi di trattamento alternativi.

Concetti di eziopatogenesi

La definizione di endometriosi come un processo in cui avviene una crescita benigna di tessuto al di fuori della cavità uterina, simile per proprietà morfologiche e funzionali all'endometrio, è rimasta invariata nel corso dell'ultimo secolo. Le seguenti teorie di base sull'insorgenza dell'endometriosi rimangono prioritarie:

teoria dell'impianto, basata sulla possibilità di trasferimento dell'endometrio dalla cavità uterina attraverso le tube di Falloppio nella cavità addominale, descritta nel 1921 da J.A. Sansone. Esiste anche la possibilità di traslocazione endometriale durante interventi chirurgici sull'utero e di diffusione delle cellule endometriali per via ematogena o linfogena. È la via ematogena delle “metastasi” che porta allo sviluppo di rare forme di endometriosi con danni a polmoni, pelle e muscoli;

teoria metaplastica, che spiega l'aspetto del tessuto simile all'endometrio mediante metaplasia del mesotelio del peritoneo e della pleura, endotelio dei vasi linfatici, epitelio dei tubuli renali e una serie di altri tessuti;

teoria disontogenetica, basata sulla possibilità di interruzione dell'embriogenesi e dello sviluppo del tessuto endometrioide da rudimenti localizzati in modo anomalo del canale Mülleriano. Secondo le osservazioni degli autori dell'articolo, le lesioni endometriotiche sono spesso associate ad anomalie congenite degli organi genitali (utero bicorne, corno uterino accessorio, che impediscono il normale deflusso del sangue mestruale).

Il punto chiave nello sviluppo dell'endometriosi - la comparsa dell'eterotopia endometrioide - non è stato ancora spiegato da nessuna delle teorie. Non c'è dubbio che ciò richieda che le cellule endometriali abbiano una maggiore capacità di impiantarsi e che le difese dell'organismo siano insufficienti per garantire l'eliminazione delle cellule endometriali ectopiche. L'attuazione di queste condizioni è possibile sotto l'influenza di uno o più fattori: squilibrio ormonale; ecologia sfavorevole; predisposizione genetica; disturbi dell'immunità; infiammazione; lesioni meccaniche; disturbi nei sistemi di proteolisi, angiogenesi e metabolismo del ferro.

L'endometriosi come patologia geneticamente determinata è uno dei concetti più nuovi, che si basa sulla presenza di forme familiari della malattia, sulla frequente combinazione di endometriosi con malformazioni del tratto urogenitale e di altri organi, nonché sulle caratteristiche del decorso dell'endometriosi endometriosi (esordio precoce, decorso grave, recidive, resistenza al trattamento) nelle forme ereditarie della malattia Gli autori dell'articolo descrivono casi di endometriosi in una madre e otto figlie (endometriosi di varie localizzazioni), in una madre e due figlie ( cisti ovariche endometrioidi) ed endometriosi in sorelle gemelle. Sulla base di studi citogenetici è stata stabilita la relazione tra l'antigene HLA (antigene leucocitario umano) e l'endometriosi, nonché cambiamenti quantitativi e strutturali nei cromosomi delle cellule endometriali (aumento dell'eterozigosità del cromosoma 17, aneuploidia); è stato suggerito che le cisti endometrioidi bilaterali possono nascono e si sviluppano indipendentemente da cloni diversi. La scoperta di marcatori genetici specifici consentirà in futuro di identificare la predisposizione genetica, effettuare la prevenzione e diagnosticare gli stadi preclinici della malattia.

Gli aspetti immunologici dell'endometriosi sono stati studiati intensamente dal 1978. Di interesse sono i dati sulla presenza di cambiamenti nell'immunità generale e locale nei pazienti con endometriosi, che svolgono un certo ruolo nello sviluppo e nella progressione della malattia. Alcuni ricercatori ritengono che le cellule endometrioidi abbiano un potenziale aggressivo così potente da causare danni al sistema immunitario.

Le immagini di interferenza della fase intravitale delle cellule nel liquido peritoneale e nel sangue periferico di pazienti con endometriosi infiltrativa profonda ottenute dagli autori dell'articolo indicano in modo convincente la partecipazione attiva del sistema immunitario nella patogenesi di questa malattia. La maggior parte degli studi moderni sono dedicati al ruolo dei macrofagi peritoneali, delle citochine, delle integrine, dei fattori di crescita, dell'angiogenesi e della proteolisi, che favoriscono l'impianto delle cellule endometriali e causano cambiamenti proinfiammatori nell'ambiente peritoneale.Recentemente sono state fatte ipotesi sull'influenza di una situazione ambientale sfavorevole, compreso l'inquinamento ambientale con produzione di prodotti industriali nocivi (in particolare diossine), in caso di endometriosi.

Pertanto, i principali fattori eziopatogenetici dell'endometriosi dovrebbero essere considerati la mestruazione retrograda, la metaplasia celomica, l'attivazione dei resti embrionali, le metastasi ematogene e linfogene, la predisposizione genetica, la disseminazione iatrogena e i disturbi del sistema di proteolisi. I fattori di rischio per lo sviluppo dell'endometriosi comprendono iperestrogenismo, menarca precoce, mestruazioni abbondanti e prolungate, disturbi nel deflusso del sangue mestruale, ambiente sfavorevole, obesità, fumo e stress.

Terminologia e classificazioni

L'endometriosi è tradizionalmente divisa in genitale ed extragenitale e genitale, a sua volta, in interna (endometriosi del corpo uterino) ed esterna (endometriosi della cervice, della vagina, del perineo, della regione retrocervicale, delle ovaie, delle tube di Falloppio, del peritoneo, della cavità rettouterina). Negli ultimi anni l’“endometriosi interna” è stata sempre più considerata una malattia del tutto speciale e viene designata con il termine “adenomiosi”. Un'analisi comparativa delle caratteristiche morfofunzionali dell'endometriosi interna ed esterna ha permesso ad alcuni ricercatori di suggerire che l'endometriosi retrocervicale sia una variante “esterna” dell'adenomiosi (adenomiosi esterna). Esistono più di 20 varianti istologiche dell'endometriosi esterna, tra cui: intraperitoneale o subperitoneale (vescicolare - cistica o polipoide), nonché fibrosa muscolare, proliferativa, cistica (cisti endometrioidi).

Negli ultimi 50 anni sono state sviluppate più di 10 classificazioni dell’endometriosi, nessuna delle quali è riconosciuta come universale. Una delle più utilizzate nella pratica mondiale è stata la classificazione proposta nel 1979 dall'American Fertility Society (dal 1995 - American Society for Reproductive Medicine) e rivista nel 1996, basata sul calcolo dell'area totale e della profondità delle eterotopie endometrioidi, espressa in punti : Stadio I - endometriosi minima (1-5 punti), stadio II - endometriosi lieve (6-15 punti), stadio III - endometriosi moderata (16-40 punti), stadio IV - endometriosi grave (più di 40 punti). La classificazione non è priva di inconvenienti, il principale dei quali è la frequente discrepanza tra lo stadio di diffusione, determinato mediante punteggio, e la reale gravità della malattia.Gli autori dell'articolo utilizzano le proprie classificazioni cliniche dell'endometriosi del corpo uterino, cisti ovariche endometrioidi ed endometriosi retrocervicale, che prevedono l'identificazione di quattro stadi di diffusione delle eterotopie endometrioidi. Non vi è dubbio che la reale gravità della malattia sia determinata dal quadro clinico che caratterizza il decorso di una particolare variante della malattia.

Tumori maligni dell'endometriosi

La degenerazione maligna dell'endometriosi fu segnalata per la prima volta da J.A. Sampson nel 1925, definendo i criteri patologici per un processo maligno in una lesione endometrioide: la presenza di tessuto endometrioide canceroso e benigno nello stesso organo; la comparsa di un tumore nel tessuto endometrioide; circondamento completo delle cellule tumorali da parte delle cellule endometrioidi.

Il decorso clinico dell'endometriosi maligna è caratterizzato da una rapida crescita del tumore, dalle sue grandi dimensioni e da un forte aumento dei livelli dei marcatori tumorali. La prognosi è sfavorevole; il tasso di sopravvivenza per le forme non disseminate è del 65%, per le forme disseminate del 10%. Il tipo più comune di tumore maligno nelle eterotopie endometrioidi è il carcinoma endometrioide (circa il 70%). Con l'endometriosi diffusa, anche dopo la rimozione dell'utero e delle appendici, rimane il rischio di iperplasia del tessuto endometrioide e di malignità dell'endometriosi extraovarica, che può essere facilitato dalla somministrazione di terapia sostitutiva con estrogeni.

Endometriosi extragenitale

Forme rare di endometriosi che richiedono un approccio speciale sono lesioni extragenitali, che possono esistere come malattia indipendente o essere componenti di una lesione combinata. Nel 1989 Markham e Rock proposero una classificazione dell'endometriosi extragenitale: classe I - intestinale; classe U - urinaria; classe L - broncopolmonare; classe O - endometriosi di altri organi. Ogni gruppo comprende varianti della malattia con o senza la presenza di un difetto (con o senza obliterazione) dell'organo interessato, che è di fondamentale importanza nel determinare le tattiche di trattamento.

Diagnostica

F. Koninx nel 1994 propose di designare solo il substrato anatomico con il termine “endometriosi”; e una malattia associata a questo substrato e manifestata da determinati sintomi è chiamata “malattia endometrioide”. L'adenomiosi viene rilevata nei campioni istologici nel 30% delle donne sottoposte a isterectomia totale. Si stima che l’incidenza dell’endometriosi esterna sia del 7-10% nella popolazione generale, raggiungendo il 50% nelle donne con infertilità e l’80% nelle donne con dolore pelvico. L'endometriosi si verifica più spesso nelle donne in età riproduttiva (25-40 anni), spesso associata a fibromi uterini, processi iperplastici nell'endometrio e malformazioni ostruttive degli organi genitali.

La diagnosi definitiva di endometriosi esterna è possibile solo con la visualizzazione diretta delle lesioni, confermata dall'esame istologico, che rivela almeno due delle seguenti caratteristiche: epitelio endometriale; ghiandole endometriali; stroma endometriale; macrofagi contenenti emosiderina. Va ricordato che nel 25% dei casi nelle lesioni non si riscontrano ghiandole endometriali e stroma e, al contrario, nel 25% dei casi si riscontrano segni morfologici di endometriosi in campioni di peritoneo visivamente inalterato. l'adenomiosi viene accertata anche mediante esame patomorfologico del materiale quando vengono rilevati i seguenti segni: presenza di ghiandole endometriali e stroma ad una distanza superiore a 2,5 mm dallo strato basale dell'endometrio; reazione miometriale sotto forma di iperplasia e ipertrofia delle fibre muscolari; ingrossamento delle ghiandole e dello stroma che circondano le fibre muscolari lisce iperplastiche dell'utero; la presenza di proliferazione e l'assenza di cambiamenti secretori.

I sintomi clinici più importanti dell'endometriosi che determinano l'indicazione al trattamento sono il dolore pelvico, l'interruzione del normale sanguinamento mestruale, l'infertilità e la disfunzione degli organi pelvici. La gravità e l'insieme delle manifestazioni della malattia variano individualmente. Un sintomo caratteristico dell'adenomiosi è la menometrorragia e il sanguinamento perimestruale, causato sia dalle trasformazioni cicliche dell'endometrio ectopico sia dalla violazione della funzione contrattile dell'utero. Il dolore pelvico, che di solito si intensifica alla vigilia e durante le mestruazioni, è tipico sia dell'endometriosi esterna che dell'adenomiosi.

Reclami di dispareunia vengono presentati dal 26-70% dei pazienti affetti da endometriosi con danno predominante alla regione retrocervicale e ai legamenti uterosacrali. Questo sintomo è dovuto sia all'obliterazione dello spazio retrouterino da parte di aderenze, all'immobilizzazione dell'intestino inferiore, sia al danno diretto alle fibre nervose dovuto all'endometriosi. Un evento abbastanza comune è l'assenza di dolore con cisti endometrioidi di dimensioni significative. Allo stesso tempo, un intenso dolore pelvico spesso accompagna un'endometriosi da lieve a moderata del peritoneo pelvico ed è presumibilmente causato da cambiamenti nella secrezione di prostaglandine e da altri cambiamenti proinfiammatori nell'ambiente peritoneale. Nel valutare la gravità del dolore, si basano sulla valutazione soggettiva del paziente, che dipende in gran parte dalle sue caratteristiche personali (psico-emotive, socio-demografiche).

Un altro sintomo caratteristico dell'endometriosi (in assenza di altre cause visibili) è l'infertilità, che accompagna questa patologia nel 46-50%. La relazione causa-effetto tra queste due condizioni non è sempre chiara. Per alcuni tipi di endometriosi è stato dimostrato che l'infertilità è una conseguenza diretta di danni anatomici come la deformazione adesiva delle fimbrie, il completo isolamento delle ovaie mediante aderenze periovariche e il danno al tessuto ovarico causato da cisti endometrioidi. Più controverso è il ruolo dei fattori presumibilmente coinvolti nello sviluppo dell'endometriosi o che ne sono la conseguenza: disturbi nel rapporto dei livelli ormonali che portano ad un'ovulazione difettosa e/o ad un'inferiorità funzionale del corpo luteo e dell'endometrio; disturbi locali (aumento dei livelli di citochine proinfiammatorie, aumento della popolazione soppressore/citotossica di linfociti T, fattori di crescita, attività del sistema di proteolisi) e generali (diminuzione del numero di T-helper/induttori e di linfociti T attivati, aumento dell'attività delle cellule killer naturali, aumento del contenuto di soppressori T/cellule citotossiche) immunità.

Uno dei metodi più importanti per diagnosticare l'endometriosi, nonostante la diffusa introduzione nella pratica degli ultrasuoni e della laparoscopia, rimane l'esame ginecologico bimanuale, che consente di rilevare, a seconda della forma della malattia, la formazione di tumori nell'area dell'endometriosi. delle appendici uterine, ingrossamento dell'utero e limitazione della sua mobilità, compattamento nella zona retrocervicale, dolore alla palpazione delle pareti del bacino e dei legamenti uterosacrali. Con l'endometriosi della parte vaginale della cervice e della vagina, all'esame sono visibili formazioni endometriotiche.

Studi comparativi sull'efficacia di vari metodi hanno permesso di determinare un complesso diagnostico che stabilisce la variante clinica e anatomica dell'endometriosi con il massimo grado di accuratezza. L'ecografia è considerata il metodo di screening ottimale e generalmente disponibile nell'algoritmo per l'esame di pazienti con varie forme di endometriosi (cisti ovariche endometrioidi, endometriosi retrocervicale, adenomiosi), sebbene non consenta di identificare gli impianti superficiali. Con il miglioramento della qualità della diagnosi di adenomiosi mediante ultrasuoni, risonanza magnetica (MRI) e tomografia computerizzata spirale (SCT), l'uso dell'isterosalpingografia sta diventando meno rilevante, soprattutto perché il valore diagnostico di questo metodo è limitato. La risonanza magnetica e la SCT hanno il massimo significato diagnostico per gli infiltrati endometrioidi della zona retrocervicale e del parametrio, consentendo di determinare la natura del processo patologico, la sua localizzazione, la relazione con gli organi vicini e anche di chiarire lo stato anatomico dell'intera cavità pelvica . La colposcopia e l'isterocervicoscopia sono metodi preziosi per diagnosticare l'endometriosi cervicale.

Il metodo più accurato per diagnosticare l'endometriosi esterna è attualmente la laparoscopia. In letteratura sono descritti più di 20 tipi di lesioni endometriosiche superficiali del peritoneo pelvico: lesioni rosse, lesioni simili al fuoco, vescicole emorragiche, lesioni polipoidi o papillari vascolarizzate, lesioni classiche nere, lesioni bianche, tessuto cicatriziale con o senza pigmentazione, lesioni atipiche, ecc. La presenza della sindrome di Allen-Masters conferma indirettamente la diagnosi di endometriosi (istologicamente - nel 60-80% dei casi).

I segni laparoscopici di una tipica cisti endometrioide sono: una cisti ovarica con un diametro non superiore a 12 cm; aderenze con la superficie laterale del bacino e/o con la foglia posteriore del legamento largo; contenuto denso color cioccolato. L'accuratezza della diagnosi delle cisti endometrioidi durante la laparoscopia raggiunge il 98-100%. L'endometriosi retrocervicale è caratterizzata dall'obliterazione completa o parziale dello spazio retrouterino con immobilizzazione per aderenze e/o coinvolgimento nel processo infiltrativo delle pareti del retto o del sigma, infiltrazione del setto rettovaginale, degli ureteri distali, della regione dell'istmo, dei legamenti uterosacrali, e parametrio.

L'adenomiosi, che interessa diffusamente tutto lo spessore della parete uterina con coinvolgimento della membrana sierosa, provoca un caratteristico disegno “marmorizzato” e pallore della copertura sierosa, un aumento uniforme delle dimensioni dell'utero o, nelle forme focali e nodulari , un forte ispessimento della parete anteriore o posteriore dell'utero, deformazione della parete da parte di un nodo di adenomiosi, iperplasia del miometrio. L'efficacia della diagnosi dell'endometriosi interna mediante isteroscopia è controversa, poiché i criteri visivi sono estremamente soggettivi e il segno patognomonico - dotti endometriotici aperti con secrezione emorragica proveniente da essi - è estremamente raro.

Alcuni autori suggeriscono di eseguire una biopsia miometriale durante l'isteroscopia seguita dall'esame istologico della biopsia. Il rilevamento di diversi marcatori tumorali nel sangue sta diventando sempre più importante nella diagnosi dell'endometriosi e nella diagnosi differenziale tra questa e un tumore maligno. I metodi attualmente più accessibili sono la rilevazione degli oncoantigeni CA 19-9, CEA e CA 125. Gli autori dell'articolo hanno sviluppato un metodo per la loro determinazione completa al fine di monitorare il decorso dell'endometriosi.

Metodi alternativi per la gestione dei pazienti con endometriosi

Il trattamento dell’endometriosi è diventato negli ultimi anni l’aspetto più dibattuto di questo problema. La situazione oggi indiscutibile è l'impossibilità di eliminare il substrato anatomico dell'endometriosi con qualsiasi intervento diverso dalla chirurgia, mentre altri metodi di trattamento forniscono ad un numero limitato di pazienti una riduzione della gravità dei sintomi della malattia e il ripristino dell'endometriosi. le funzioni delle varie parti del sistema riproduttivo. Tuttavia, il trattamento chirurgico non è sempre appropriato o accettabile per il paziente.

In alternativa si può considerare un tentativo (senza verifica della diagnosi) di trattamento farmacologico dell'endometriosi minima e moderata, o più precisamente dei sintomi presumibilmente causati da questa malattia. Tale terapia può essere intrapresa solo da un medico con una vasta esperienza nel trattamento dell'endometriosi, previa esclusione di formazioni occupanti spazio nella cavità addominale, in assenza di altre possibili cause di sintomi (non ginecologiche) e solo dopo un esame approfondito. della paziente Gli autori dell'articolo considerano il trattamento farmacologico delle cisti ovariche endometrioidi che, sebbene comporti una riduzione delle dimensioni della formazione e dello spessore della sua capsula, contraddice i principi della vigilanza oncologica.

Nonostante i dati di numerosi autori sull’efficacia piuttosto elevata della terapia ormonale in relazione ai sintomi del dolore, i vantaggi del suo effetto positivo sulla fertilità rispetto alla distruzione chirurgica delle lesioni non sono stati dimostrati (il tasso di gravidanza riportato è del 30-60% e 37 –70%, rispettivamente), il valore preventivo riguardo all’ulteriore progressione della malattia è dubbio e il costo del ciclo di trattamento è paragonabile a quello della laparoscopia. D'altro canto, in assenza di dati statistici chiari a favore del trattamento chirurgico o farmacologico dell'endometriosi minimo-moderata, il diritto di scelta resta della paziente.

Gli autori dell'articolo preferiscono la rimozione chirurgica delle lesioni, la cui adeguatezza dipende dall'esperienza e dall'erudizione del chirurgo. Se l'endometriosi viene rilevata accidentalmente durante la laparoscopia, è necessario rimuovere le lesioni senza danneggiare gli organi riproduttivi. I confini visivamente rilevati della lesione endometriosica non sempre corrispondono alla reale estensione dell'estensione, il che rende necessario valutare criticamente l'utilità dell'intervento eseguito.Endometriosi retrocervicale infiltrativa, gli autori dell'articolo rimuovono laparoscopica o combinata laparoscopica - vaginale accesso con il proprio metodo, secondo le indicazioni - con resezione simultanea dell'area interessata della parete rettale o in un unico blocco con l'utero.

Nelle cisti endometrioidi è di fondamentale importanza l'asportazione completa della capsula cistica, sia per motivi di vigilanza oncologica che per prevenire le ricadute, la cui frequenza dopo l'utilizzo di metodi alternativi (puntura, drenaggio della cisti, distruzione della capsula attraverso vari influssi) raggiunge il 20%. In caso di forma cistica nodulare o focale di adenomiosi, è possibile eseguire su pazienti giovani interventi di chirurgia plastica ricostruttiva fino alla resezione del miometrio affetto da adenomiosi, con ripristino obbligatorio del difetto, avvertendo il paziente dell'alto rischio di recidiva a causa della mancanza di confini chiari tra il nodo adenomiotico e il miometrio. Solo l'isterectomia totale può essere considerata un trattamento radicale per l'adenomiosi.

L'osservazione dinamica o il trattamento sintomatico non aggressivo dei pazienti con adenomiosi, così come l'endometriosi infiltrativa profonda, sono accettabili dopo aver chiarito la diagnosi mediante biopsia ed esame istologico. La terapia farmacologica può diventare una componente del trattamento, il cui onere principale ricade sull'insufficiente efficacia del trattamento chirurgico o sul suo rifiuto. Un ruolo speciale è dato ai farmaci antinfiammatori non steroidei (inibitori della sintetasi delle prostaglandine), nonché ai farmaci ormonali o antiormonali, il cui effetto terapeutico si basa sulla soppressione della steroidogenesi nelle ovaie, sulla creazione di uno stato ipoestrogenico o anovulazione.

Si tratta di contraccettivi ormonali, progestinici (medrossiprogesterone), derivati ​​degli androgeni (gestrinone), antigonadotropine (danazolo), agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) (triptorelina, buserelina); Sono attualmente in corso sperimentazioni su antagonisti del GnRH e progestinici di nuova generazione. Il farmaco deve essere scelto rigorosamente individualmente, tenendo conto degli effetti collaterali, se possibile, a partire da quello meno aggressivo.In particolare, gli agonisti del GnRH devono essere prescritti con cautela a pazienti con disturbi dello stato funzionale del sistema nervoso centrale e della regolazione autonomica. , che può aggravarsi durante l'assunzione di farmaci di questo gruppo, mentre il danazolo, sebbene abbastanza efficace, ad alte dosi giornaliere (400-800 mg) ha effetti avversi sul tratto gastrointestinale e ha anche un potenziale androgenizzante e teratogeno.

È dibattuta la prescrizione preoperatoria degli agonisti del GnRH, i cui sostenitori ne giustificano la fattibilità riducendo le dimensioni dei focolai endometriosici, la vascolarizzazione e la componente infiltrativa. Dal punto di vista degli autori dell'articolo, ciò è ingiustificato, poiché come risultato di tale effetto, la rimozione radicale delle eterotopie dovuta al mascheramento di piccoli focolai, l'identificazione dei veri confini della lesione nelle forme infiltrative e l'enucleazione della capsula sclerotica della cisti endometrioide sono difficili. La terapia con agonisti del GnRH è indicata come primo passo nel trattamento dei sintomi dell'endometriosi degli organi non riproduttivi in ​​assenza di obliterazione. In caso di obliterazione (parziale o completa), il metodo di scelta è l'intervento chirurgico con il coinvolgimento di specialisti correlati, seguito dalla terapia ormonale.

Il trattamento postoperatorio con agonisti del GnRH è consigliabile in caso di endometriosi diffusa nelle donne in età fertile nelle quali non è stata eseguita la rimozione radicale dei focolai endometriosici per preservare il potenziale riproduttivo o per il rischio di lesioni agli organi vitali, nonché in pazienti ad alto rischio di recidiva o di persistenza della malattia. In caso di endometriosi diffusa, è opportuno abbinare alla terapia ormonale postoperatoria un trattamento antinfiammatorio e termale, che aiuta a prolungare la remissione del dolore e a ridurre il rischio di ripetuti interventi. I principi della terapia aggiuntiva per ridurre la perdita di densità ossea e gli effetti ipoestrogenici durante la terapia con agonisti del GnRH includono: progestinici; progestinici + bifosfonati; progestinici a basse dosi + estrogeni.

Un posto speciale tra le opzioni di trattamento ormonale è occupato dalla terapia ormonale sostitutiva dopo interventi radicali eseguiti per l'endometriosi (isterectomia con o senza rimozione delle appendici). È stata descritta la persistenza di focolai di endometriosi con recidiva dei sintomi dopo trattamento chirurgico radicale. Tenendo conto del pericolo sia di possibili recidive che di malignità delle lesioni residue, si raccomanda di utilizzare gli estrogeni in combinazione con i progestinici.

La recidiva o la persistenza dell'endometriosi dopo il trattamento è uno dei problemi più controversi nella ginecologia moderna, a causa dell'imprevedibilità del decorso della malattia. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che, in assenza di una metodica che fornisca una valutazione accurata dell'adeguatezza dell'intervento eseguito, la rimozione di tutto il substrato endometrioide non può essere garantita da alcuna tecnica chirurgica, e soprattutto dalla terapia farmacologica. D’altra parte, riconoscendo il ruolo dei disturbi sistemici nella patogenesi dell’endometriosi, non si può negare la possibilità di un’endometriosi de novo.

Il tasso di recidiva dell'endometriosi varia, secondo i diversi autori, dal 2% al 47%. Il più alto tasso di recidiva (19-45%) è l'endometriosi retrocervicale, che è associata sia alla difficoltà di determinare i veri confini della lesione nelle forme infiltrative di endometriosi, sia al rifiuto consapevole di un approccio aggressivo alla rimozione delle lesioni situate vicino ai punti vitali. organi.

Pertanto, l'endometriosi è caratterizzata da aspetti paradossali di eziopatogenesi e contrasti clinici nel suo decorso, che non sono stati ancora spiegati. Infatti, con la natura benigna della malattia, è possibile un decorso aggressivo con invasione locale, ampia diffusione e diffusione dei focolai; l'endometriosi minima è spesso accompagnata da un forte dolore pelvico e le grandi cisti endometrioidi sono asintomatiche; l'esposizione ciclica agli ormoni provoca lo sviluppo dell'endometriosi, mentre il loro uso continuo sopprime la malattia. Questi misteri stimolano l’ulteriore approfondimento ed espansione della ricerca sia fondamentale che clinica in tutte le aree del problema dell’endometriosi.

Nell’ultimo quarto di secolo si è registrato un costante aumento dell’incidenza dell’endometriosi genitale. Attualmente, l'endometriosi si sta gradualmente spostando al terzo posto nella struttura della morbilità ginecologica in Russia, poiché circa l'8-15% delle donne in età riproduttiva soffre di questa patologia. L’endometriosi genitale è la seconda malattia più comune nelle donne in età riproduttiva, causando infertilità, dolore e varie irregolarità mestruali.

Il problema dell'endometriosi genitale è particolarmente rilevante per le giovani donne, poiché la malattia è accompagnata da disturbi significativi nelle funzioni riproduttive e mestruali, dolore persistente, disfunzione degli organi adiacenti, nonché un deterioramento delle condizioni generali dei pazienti e una diminuzione del loro capacità di lavorare. La localizzazione più comune dell'endometriosi genitale è il danno all'utero - adenomiosi, la cui quota nella struttura di questa patologia varia dal 70 all'80%.

Lo scopo del nostro studio era quello di migliorare le tattiche terapeutiche nei pazienti con adenomiosi con manifestazioni iniziali della malattia in base alla correzione dei risultati degli studi morfo-biochimici.

È stato condotto uno studio clinico morfo-biochimico completo su 90 pazienti con adenomiosi, inclusi 50 pazienti (età media 42,6 ± 3,35 anni) con diagnosi verificata istologicamente. Sono stati analizzati i risultati del trattamento conservativo di 40 pazienti con adenomiosi (età media 38,7 ± 2,71 anni).

Per chiarire la diagnosi, è stato effettuato un esame strumentale: ecografia transaddominale e transvaginale utilizzando i dispositivi Aloka-630 (Giappone), Megas (Italia) e isteroscopia utilizzando l'apparecchiatura endoscopica di Karl Storz (Germania). Come mezzo di contrasto sono state utilizzate soluzioni sterili di cloruro di sodio (0,9%) e glucosio (5,0%). Dopo l'esame iniziale, il curettage diagnostico separato del canale cervicale e della mucosa della cavità uterina, seguito dal loro esame istologico, è stata eseguita l'isteroscopia di controllo.

Il materiale istologico è stato processato secondo metodi standard. I metodi istochimici hanno rivelato la sostanza base del tessuto connettivo del miometrio utilizzando il blu Alcian secondo il metodo di A. Krieger-Stoyalovskaya; la determinazione dei polisaccaridi neutri è stata effettuata utilizzando la reazione PHIK, il DNA dei nuclei cellulari - utilizzando il metodo Feulgen, la stabilità macromolecolare delle strutture del tessuto connettivo - utilizzando il metodo di K. Velikan.

L'isolamento dei fosfoinositidi (PIN) è stato effettuato utilizzando un metodo di cromatografia su strato sottile a flusso migliorato, che ha reso possibile determinare il contenuto di vari PIN. È stato studiato il contenuto di FIN nel sangue intero, nei monociti e nei linfociti. Il gruppo di confronto per la determinazione dei livelli di FIN nel sangue era composto da 50 donatrici sane (età media 39,3 ± 2,45 anni).

È stata effettuata un'analisi dei dati anamnestici e clinici, dei risultati di un esame completo (isteroscopia, ecografia) di 40 pazienti con adenomiosi (età media 38,7 ± 2,71 anni) che hanno ricevuto una terapia conservativa.

Sono stati identificati i reclami più tipici dei pazienti: dismenorrea, notata da 34 (86,1%) donne, menorragia - 17 (42,5%), sanguinamento pre e postmestruale dal tratto genitale - 14 (35,0%). Inoltre, 18 (45,0%) pazienti lamentavano dolore al basso ventre; per dolore nella zona pelvica non associato alle mestruazioni o ai rapporti sessuali - 10 (25,0%) donne; Dispareunia è stata notata da 13 pazienti (32,5%). In una donna su cinque la dismenorrea era accompagnata da mal di testa e vertigini. Aumento dell'irritabilità, umore depresso, diminuzione delle prestazioni e disturbi nevrotici sono stati notati da 23 donne (57,5%). Nella maggioranza, la sindrome del dolore era accompagnata da debolezza generale, sentimenti di ansia, paura, eccitabilità, labilità emotiva, attenzione distratta, perdita di memoria, disturbi del sonno e altre manifestazioni psicoasteniche che infastidivano un paziente su due.

Un esame ginecologico ha evidenziato in 31 pazienti un aumento delle dimensioni dell'utero, corrispondente a 6-7 settimane di gravidanza; nelle restanti donne l'utero si è ingrandito fino a 8-9 settimane di gravidanza. Formazioni patologiche nell'area delle appendici uterine non sono state riscontrate in nessun paziente, sia durante gli esami a due mani che ecografici.

Per chiarire la diagnosi clinica, è stato effettuato un esame utilizzando i metodi strumentali più informativi: ecografia e isteroscopia. Il contenuto informativo degli ultrasuoni nel rilevare l'adenomiosi era del 77,5 ± 6,69%, l'isteroscopia - 87,5 ± 5,29%.

È stato effettuato uno studio morfo-biochimico su 50 pazienti operati (età media 42,6 ± 3,35 anni) con adenomiosi verificata mediante esame morfologico. È stato stabilito che la crescita dei focolai eterotopici era accompagnata da una pronunciata congestione della microvascolarizzazione miometriale, linfostasi, edema del tessuto miometriale perivascolare, un aumento del numero di basofili tissutali attorno ai focolai dell'endometriosi e un alto contenuto di alcian-positivi glicosaminoglicani nella sostanza intercellulare. Questi cambiamenti erano più pronunciati nei gradi II-III della lesione. È stata rilevata una compattazione e liquefazione irregolare della sostanza argirofila con perdita della struttura fibrosa attorno alle ghiandole situate nel miometrio. Disturbi nella struttura della sostanza principale e nelle strutture fibrose della struttura del tessuto connettivo del miometrio sotto forma di sviluppo di baso e picrinofilia, progressiva perdita di legami intermolecolari, accumulo di glicosaminoglicani acidi non solfati e aumento nel numero di basofili tissutali sono una conseguenza della conseguente ipossia tissutale. La manifestazione morfologica di quest'ultima può essere considerata la pletora della microvascolarizzazione miometriale presente nei campioni ed il relativo rigonfiamento degli spazi perivasali e pronunciata linfostasi. Un processo patologico che penetra profondamente nei tessuti porta all'ischemia dei nervi e alla loro demielinizzazione. Il risultato di questi processi è un cambiamento nell'input afferente a livello del segmento del midollo spinale, gli impulsi che entrano nel sistema nervoso centrale cambiano permanentemente, il che porta ad un cambiamento nella qualità sensoriale del dolore e alla comparsa delle sensazioni più dolorose . Lo spasmo vascolare riflesso, sviluppandosi in risposta a uno stimolo doloroso, aggravando i disturbi ischemici, migliora ulteriormente gli impulsi afferenti nel cervello, contribuendo alla formazione di "circoli viziosi" nei riflessi simpatici. Inoltre, i focolai funzionanti dell'endometriosi si trasformano in un potente irritante dei centri superiori di regolazione della funzione sessuale, che porta ad un'ulteriore stimolazione dell'attività proliferativa delle cellule. Di conseguenza, si creano le condizioni per la progressione del processo patologico, in cui il ruolo principale appartiene all'interruzione delle relazioni intracomunicative nel sistema sangue-tessuto uterino. Tutto ciò porta alla formazione di un circolo vizioso, caratterizzato da disturbi ormonali, immunitari e cellulari interconnessi, che sono estremamente difficili da eliminare completamente con i soli farmaci ormonali. Ciò è evidenziato dalla scarsa efficacia della terapia utilizzata nei pazienti affetti da questa patologia.

Attualmente molta attenzione è rivolta allo studio dell'acido arachidonico e dei suoi metaboliti (prostaglandine e trombossano A 2) nei processi di proliferazione cellulare. È stato dimostrato che le prostaglandine possono avere un effetto sulla regolazione della proliferazione e/o differenziazione cellulare, soprattutto nell'endometrio. La comparsa di dolore nei pazienti con adenomiosi può essere dovuta alla sovrapproduzione di derivati ​​dell'acido arachidonico - prostaglandine. Il fenomeno della sensibilizzazione ai prodotti algogenici prodotti durante l'infiammazione, l'ischemia e i processi immunopatologici è associato alle prostaglandine. La prostaglandina F 2α (PGF 2α) e la prostaglandina E 2 (PGE 2) si accumulano nell'endometrio durante le mestruazioni e causano sintomi di dismenorrea. PGF 2α e PGE 2 sono sintetizzati dall'acido arachidonico attraverso la cosiddetta via della cicloossigenasi. La principale fonte di iperproduzione di prostaglandine sono le cellule mononucleate attivate. Abbiamo condotto uno studio sul contenuto di FIN nelle cellule mononucleate fagocitiche in pazienti con adenomiosi, valutando il loro contenuto in base alla loro presenza nei monociti. Il contenuto di FIN nel sangue riflette la specificità dei cambiamenti nei processi metabolici che si verificano nel corpo, poiché è stata dimostrata la partecipazione dei lipidi contenenti inositolo nella transizione delle cellule verso una crescita e trasformazione incontrollata. È stato rivelato che nei monociti di pazienti con adenomiosi la quantità del principale FIN, il fosfatidilinositolo (PI), era significativamente ridotta di 1,3 volte rispetto ai valori riscontrati nelle donne del gruppo di controllo. I dati ottenuti indicano che nei pazienti affetti da adenomiosi il deficit di PI svolge un ruolo molto importante nei processi di proliferazione, il che significa che questi disturbi dovrebbero essere corretti nel trattamento di questa malattia.

Attualmente, i farmaci più efficaci per il trattamento dell'adenomiosi sono gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (zoladex, decapeptyl, diferelin, buserelin acetato, buserelin depot, ecc.). Tuttavia, l’elevato costo dei farmaci non ne consente un ampio utilizzo nella pratica clinica. A questo proposito, ai pazienti con risorse finanziarie limitate vengono prescritti progestinici il cui principio attivo è noretisterone acetato - norkolut (Gedeon Richter, Ungheria), primolut-nor (Schering, Germania).

Abbiamo studiato i risultati della terapia ormonale tradizionale e il metodo che abbiamo sviluppato per il trattamento dell'adenomiosi. Il 1° gruppo di pazienti comprendeva 20 donne (età media 38,2 ± 2,88 anni) che hanno ricevuto solo terapia ormonale (Norkolut - 10 mg al giorno dal 5° al 25° giorno del ciclo mestruale per 6 mesi). Nel 2o gruppo di pazienti, che comprendeva 20 pazienti (età media 39,4 ± 2,97 anni), è stato effettuato un trattamento complesso utilizzando i seguenti farmaci: norkolut (regime posologico, come nei pazienti del 1o gruppo) in combinazione con trental (1 compressa 3 volte al giorno per 6 settimane), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 compresse 3 volte al giorno prima dei pasti per 20 giorni) in combinazione con 10 sedute di terapia laser a bassa energia effettuate dal dispositivo RIKTA ( Russia) secondo la metodologia da noi sviluppata (2004). Dopo 2 mesi è stato effettuato un secondo ciclo di laserterapia. L'efficacia terapeutica della terapia laser è dovuta sia agli effetti laser, infrarossi e magnetici di questo dispositivo, sia alla specificità dell'uso combinato di questi tipi di energia. Hofitol è un preparato a base di erbe con pronunciati effetti epato-, nefroprotettivi e diuretici e ha un effetto antiossidante. Il trattamento con questo farmaco influenza il metabolismo dei lipidi e aumenta la produzione di coenzimi da parte degli epatociti. A causa del fatto che l’iperproduzione di prostaglandine gioca un certo ruolo nella comparsa del dolore nei pazienti con adenomiosi, abbiamo incluso nel complesso terapeutico il farmaco antinfiammatorio non steroideo Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

I pazienti hanno iniziato ad assumere trental e hophytol durante il primo ciclo di trattamento con un farmaco ormonale. Nurofen plus è stato prescritto 3-4 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni e durante i primi 3-5 giorni delle mestruazioni (200-400 mg ogni 4 ore). Il farmaco è stato preso tenendo conto della tolleranza individuale. La terapia laser a bassa energia è stata eseguita immediatamente dopo la fine delle mestruazioni, in modo che il corso del trattamento non venisse interrotto e rientrasse nell'ambito di un ciclo mestruale.

Dopo 6 mesi, analizzando l’efficacia della terapia, si è riscontrato che il trattamento era meglio tollerato dai pazienti del gruppo 2. Pertanto, un miglioramento delle condizioni generali, del benessere e dell'umore è stato notato da 5 (25,0%) pazienti del gruppo 1 e 17 (85,0%) donne del gruppo 2. Tali cambiamenti hanno avuto un benefico effetto psico-emotivo e hanno contribuito ad aumentare le prestazioni dei pazienti. Il sonno è migliorato in 2 (10,0%) donne del gruppo 1 e in 10 (50,0%) donne del gruppo 2; 1 paziente del gruppo 1 e 8 donne del gruppo 2 sono diventate meno irritabili. Confrontando la dinamica dei cambiamenti nei sintomi clinici della malattia, il miglior effetto terapeutico è stato osservato nei pazienti del gruppo 2, rispetto alle donne che ricevevano il trattamento ormonale tradizionale. Pertanto, la dismenorrea è diminuita in 11 (64,7%) pazienti del gruppo 1 e in 16 (94,1%) donne del gruppo 2, ed è stata completamente alleviata in 2 e 11 pazienti dei gruppi corrispondenti. Il dolore al basso ventre è diminuito in 4 pazienti su 8 nel gruppo 1 e in 9 donne su 10 nel gruppo 2. Va notato che i pazienti del gruppo 2 hanno notato una diminuzione della gravità del dolore e della dismenorrea già alla mestruazione successiva dopo la terapia laser, effettuata sullo sfondo della terapia farmacologica. La dispareunia è diminuita in 2 pazienti del gruppo 1 e in 6 donne del gruppo 2. Una diminuzione della durata e dell’intensità della perdita di sangue mestruale è stata notata da 7 donne del gruppo 1 e 10 donne del gruppo 2. L'inefficacia della terapia, che ha portato all'intervento chirurgico, è stata osservata in 4 (20,0%) donne del gruppo 1 e in 1 (5,0%) paziente del gruppo 2, a cui era stata diagnosticata una forma nodulare diffusa di adenomiosi.

Pertanto, la correzione completa dei disturbi che si verificano nei pazienti con adenomiosi aiuta ad aumentare l'efficacia del trattamento di questa patologia. L'inclusione della terapia laser a bassa energia nella terapia complessa per pazienti con adenomiosi, nonché di farmaci che migliorano la microcircolazione, un farmaco antinfiammatorio non steroideo (nurofen plus) aiuta ad aumentare l'efficacia del trattamento e ridurre la frequenza degli interventi chirurgici di 4 volte rispetto ai pazienti sottoposti a terapia ormonale tradizionale.

Letteratura

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M. M. Damirov,Dottore in Scienze Mediche, prof
T. N. Poletova, Candidato di Scienze Mediche
K. V. Babkov, Candidato di Scienze Mediche
T. I. Kuzmina, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
L. G. Sozaeva, Candidato di Scienze Mediche
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Mosca

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1,2, Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. 4

1 Università medica statale dell'Altai, Russia

2 Centro consultivo e diagnostico dell'Università medica statale russa, Russia

3 Centro diagnostico regionale Altai, Russia

4 Società per azioni chiusa “Sky LTD”, Russia

Adenomiosi: nuove opzioni terapeutiche

Riepilogo.È stato condotto uno studio randomizzato aperto per valutare l'efficacia e la sicurezza del farmaco Endoferin in 25 pazienti in età riproduttiva con diagnosi istologicamente confermata di adenomiosi. La presenza di una forma diffusa di adenomiosi di grado II-III è stata rilevata in 11 casi (44%) e una forma nodulare diffusa - in 14 casi (56%). Nella sua forma pura, l'adenomiosi si è verificata in 14 (56%) casi, in combinazione con fibromi uterini - in 9 (36%), in combinazione con endometriosi dei genitali esterni (una paziente con endometriosi vaginale, una con endometriosi ovarica) - in 2 ( 8%) casi. Alla fine della terapia, entro 3 cicli mestruali, la menorragia è scomparsa nel 100% dei casi, l'iperpolimenorrea nel 61%, l'algomenorrea nel 53%, in ogni terza paziente (36%) la dimensione e il volume dell'utero sono diminuiti. L'efficacia clinica dell'Endoferin nell'adenomiosi è confermata dai risultati di uno studio immunomorfologico delle biopsie miometriali, che indicano una diminuzione della prevalenza delle eterotopie endometriotiche del 20% e dell'attività dell'adenomiosi del 40%. Durante il trattamento con Endoferin e dopo il suo completamento, i livelli degli ormoni (estrogeni e progesterone) rientravano nei limiti normali, il che indicava l'assenza di un effetto depressivo del farmaco sulla steroidogenesi nelle ovaie.

Parole chiave: adenomiosi, terapia farmacologica.

Riepilogo.È stato condotto uno studio randomizzato aperto per valutare l'efficacia e la sicurezza di Endoferin in 25 pazienti in età riproduttiva con diagnosi istologicamente confermata di adenomiosi. La presenza di una forma diffusa di adenomiosi di II-III grado è stata rilevata in 11 casi (44%) e una forma nodale diffusa - in 14 casi (56%). In forma pura, l'adenomiosi si è verificata in 14 (56%) casi, in combinazione con mioma uterino - in 9 (36%), in combinazione con endometriosi dei genitali esterni (un paziente con endometriosi vaginale, uno con endometriosi ovarica) - in 2 (8%) casi. Alla fine della terapia, durante 3 cicli mestruali, la menorragia è scomparsa nel 100% dei casi, l'iperpolimenorea nel 61%, l'algodismenorea nel 53%, in ogni terzo (36%) pazienti la dimensione e il volume dell'alvo sono diminuiti. L'efficacia clinica di Endoferin in caso di adenomiosi è stata confermata dai risultati dello studio immunomorfologico di campioni bioptici del miometrio, che indicano una diminuzione del 20% nella prevalenza dell'eterotopia endometriosica e un'attività di adenomiosi del 40%. Nel corso del trattamento con Endoferin e dopo la sua conclusione, il livello degli ormoni (estrogeni e progesterone) rientrava nella norma, il che indicava l'assenza di un effetto depressivo del farmaco sulla steroidogenesi nelle ovaie.

Parole chiave: adenomiosi, terapia medicamentosa.

Notizie Meditsinskie. - 2017. - N5. - Pag. 13-15.

L'adenomiosi è un processo patologico benigno caratterizzato dalla comparsa nel miometrio di elementi epiteliali (ghiandolari) e stromali di origine endometrioide. Esistono tre gradi di diffusione dell'adenomiosi, nonché forme focali, cistiche e nodulari. Questa malattia si verifica nel 7-50% delle donne in età riproduttiva, è associata a un fattore ereditario ed è combinata con disturbi dell'omeostasi ormonale e immunitaria. I pazienti con adenomiosi sono caratterizzati da un decorso cronico, un quadro clinico di dismenorrea e menorragia fino allo sviluppo di anemia, sindrome da dolore persistente, la cui conseguenza è un deterioramento della salute generale, una diminuzione delle prestazioni e della qualità della vita.

La diagnosi di adenomiosi si basa sui dati clinici e sui risultati dell'esame ecografico (US) con mappatura color Doppler (CDC) e/o risonanza magnetica (MRI) dell'utero, nonché sull'isteroscopia eseguita immediatamente dopo le mestruazioni, che rende possibile per rilevare eterotopie endometrioidi quando sono localizzate nello strato sottomucoso della parete uterina. La conferma finale della presenza di adenomiosi si basa sull'esame patomorfologico dell'organo rimosso durante l'intervento, meno spesso, effettuando una biopsia mirata del miometrio sotto isteroscopia.

Il trattamento dell'adenomiosi è un processo lungo e non sempre gratificante. La direzione principale è la terapia farmacologica empirica (progestinici, antigonadotropine, agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine), che presenta una serie di gravi controindicazioni e complicanze. Dopo l’interruzione del trattamento farmacologico, il rischio di recidiva è elevato, il che aumenta la necessità di rimozione chirurgica dell’utero.

Pertanto, l'adenomiosi è una patologia cronica. Non esistono metodi universali per il trattamento dell’adenomiosi, una malattia diffusa nei pazienti in età riproduttiva. I farmaci registrati per il trattamento dell'adenomiosi presentano una serie di controindicazioni e complicanze, che escludono la possibilità di un uso diffuso e a lungo termine, e la loro sospensione spesso porta alla ricaduta della malattia. La ricerca di metodi nuovi ed efficaci per il trattamento dell'adenomiosi, che consentano, senza disturbare l'equilibrio ormonale nel corpo, di eliminare i sintomi tipici della malattia e di ripristinare la funzione riproduttiva perduta, sembra estremamente rilevante.

Nell'ambito di uno studio clinico randomizzato aperto sull'efficacia e la sicurezza dell'endoferina (Sky LTD) in pazienti con endometriosi, sono state esaminate e trattate 25 donne di età compresa tra 25 e 45 anni. Criteri di inclusione nello studio: età riproduttiva, presenza di adenomiosi clinica, conferma istologica della diagnosi e consenso volontario alla partecipazione (è stato firmato il consenso informato). Criteri di esclusione: gravidanza, terapia farmaco-ormonale 6 mesi prima dello studio, grave patologia somatica.

Tutti i pazienti hanno ricevuto il farmaco Endoferin, che è stato somministrato per via intramuscolare - 1 iniezione al giorno alla dose di 0,3 mg. Il corso consisteva in 10 iniezioni nella prima fase del ciclo mestruale per tre mesi (30 iniezioni in totale).

L'endoferina è una polvere liofilizzata per la preparazione di una soluzione per somministrazione intramuscolare, 0,3 mg in flaconi nella confezione n. 10. Il farmaco Endoferin (sviluppato da Sky LTD CJSC) è un componente purificato cromatograficamente del fluido follicolare bovino. La base è biologica l'effetto del farmaco è un numero di proteine ​​​​della superfamiglia TGF-?. Il farmaco ha mostrato un'elevata efficacia nei test preclinici sull'endometriosi indotta nei ratti Wistar femmine.

Le caratteristiche cliniche sono state valutate al basale e dopo 20 iniezioni di endoferina, nonché quattro mesi dopo l'inizio della terapia. Il livello di estradiolo è stato determinato nella 1a fase del ciclo mestruale, il progesterone nella 2a fase del ciclo e il marcatore tumorale CA-125 (un aumento è tipico dell'endometriosi). Un'ecografia degli organi pelvici, un'isteroscopia con biopsia del miometrio e il suo esame istologico eseguiti presso il Dipartimento di Anatomia Patologica dell'Università medica statale di Altai (Barnaul) e uno studio immunomorfologico eseguito presso l'Istituto di ricerca di morfologia umana della Russia Accademia delle Scienze Mediche (Mosca).

L'elaborazione statistica dei risultati ottenuti è stata effettuata utilizzando metodi generalmente accettati di statistica delle variazioni utilizzando Microsoft Excel 2010 e Statistica 6.1. Sono state calcolate la media aritmetica (M) e la deviazione standard (?). I valori delle quantità continue sono stati presentati come М±?. La normalità della distribuzione delle caratteristiche è stata valutata mediante curtosi e asimmetria. Nei casi di distribuzione normale è stato utilizzato il test t di Student. I valori delle caratteristiche qualitative sono stati presentati come frequenze e percentuali osservate, per il confronto di quali test non parametrici sono stati utilizzati? 2 con correzione di continuità di Yates e test esatto di Fisher. Nel valutare le caratteristiche qualitative di due campioni correlati (un gruppo prima e dopo il trattamento), è stato utilizzato il criterio McNemar. Il livello di significatività statistica durante il test dell'ipotesi nulla è stato preso al corrispondente p ≤ 0,05.

Al momento dell’inclusione nello studio, l’età media dei pazienti era di 40,2±5,6 anni. La forma diffusa di adenomiosi di II-III grado è stata rilevata in 11 (44%) casi, nodulare diffusa in 14 (56%). L'adenomiosi nella sua forma pura è stata osservata in 14 pazienti (56%), in combinazione con fibromi uterini - in 9 (36%); in associazione con endometriosi dei genitali esterni in 2 (8%) donne (una con endometriosi vaginale, la seconda con endometriosi ovarica). In precedenza, 14 (56%) pazienti avevano già ricevuto vari trattamenti farmacologici per l'adenomiosi, di cui 5 (20%) con agonisti dei fattori di rilascio (agonisti del GnRH).

Nel valutare lo stato somatico, è stato riscontrato che un paziente su cinque presentava ipertensione (20%) o distonia neurocircolatoria (20%), in combinazione con distrofia miocardica (16%), malattie del tratto gastrointestinale - in ogni secondo (56%) , tratto urinario - ogni terzo (36%). In un paziente su due è stata identificata una patologia associata a squilibri ormonali, sotto forma di disfunzione tiroidea - nel 44% dei casi, sindrome metabolica - nel 20%, displasia mammaria benigna - nel 36%.

Nella maggior parte dei pazienti, l'anamnesi ginecologica era gravata da fattori che contribuivano allo sviluppo e alla progressione dell'adenomiosi: malattie infiammatorie croniche degli organi pelvici - in 16 (64%) donne, interventi distruttivi sulla cervice - in 16 (64%), interventi a lungo termine uso a termine di contraccettivi intrauterini - in 9 (36%). La storia riproduttiva è stata aggravata anche dagli aborti medici (64%) e dalle gravidanze tubariche (8%).

All'inizio dello studio, in tutti i 25 pazienti (100%) sono state riscontrate manifestazioni cliniche di adenomiosi: algomenorrea - in 19 (76%), compresa la necessità di utilizzare analgesici in 17 (68%); iperpolimenorrea - in 18 (72%); sanguinamento scarso prima e dopo le mestruazioni - in 15 (60%). Un'anemia cronica da carenza di ferro come conseguenza di mestruazioni abbondanti si è verificata in un paziente su cinque (20%).

Secondo i dati ecografici, tutti i 25 (100%) pazienti presentavano criteri ecografici per adenomiosi, aumento delle dimensioni dell'utero e del suo volume. 11 (44%) donne avevano un volume uterino inferiore a 100 cm 3, 14 (56%) avevano più di 100 cm 3, di cui 4 (16%) la cui dimensione uterina superava i 200 cm 3.

Al termine del ciclo di terapia con Endoferin, l'iperpolimenorrea è scomparsa in 11 su 18 che l'avevano (p = 0,004), in 5 (28%) pazienti, la perdita di sangue è diminuita significativamente, ed è rimasta la stessa solo in due (11%) . L'anemia come conseguenza dell'iperpolimenorrea dopo un ciclo di trattamento è stata riscontrata solo in 1 paziente su 5 che la presentava al momento dell'inclusione nel programma (p = 0,1).

Il sintomo di scarso sanguinamento prima e dopo le mestruazioni, come sintomo più caratteristico dell'adenomiosi, era assente in tutti i pazienti (100%) (p<0,001).

Mestruazioni dolorose che hanno richiesto l'uso di analgesici sono state osservate in 17 donne (68%). Dopo il trattamento, la scomparsa del sintomo è stata notata in 9 (53% di coloro che lo avevano) (p = 0,01), un miglioramento - in 8 (47% di coloro che lo avevano).

Confrontando i risultati degli ultrasuoni prima e dopo il trattamento, è stato rivelato che il volume dell'utero è diminuito in 12 (48%) pazienti (p = 0,0001), nei restanti 13 (52%) è rimasto invariato. Questo è stato considerato un risultato positivo, poiché 10 di loro presentavano una rapida crescita dell'utero prima del trattamento e/o un notevole ingrandimento a causa di una forma nodulare diffusa; in 3 pazienti è stata riscontrata una combinazione di adenomiosi e fibromi uterini.

Secondo l'isteroscopia, prima del trattamento, focolai di adenomiosi sono stati rilevati visivamente in 23 (92%) casi, mentre dopo il corso della terapia - in 18 (72%) pazienti (p = 0,06).

Nella tabella sono presentate le caratteristiche istologiche e immunomorfologiche delle biopsie miometriali di pazienti con adenomiosi prima e dopo la terapia con endoferina.

Tavolo. Caratteristiche istologiche e immunomorfologiche di biopsie miometriali in 25 pazienti con adenomiosi prima e dopo il trattamento con Endoferin

Esame bioptico miometrio	Prima del trattamento			Dopo il trattamento
	Nessuna adenomiosi, addominali, (%)	È presente adenomiosi		Adeno- miosi da- è presente,addominali, (%)	È presente adenomiosi
		attivo, addominali, (%)	inattivo, addominali, (%)		attivo, addominali, (%)	inattivo, addominali, (%)
Istologico
Immunomorfologico

Al termine del ciclo di terapia, secondo l'esame istologico delle biopsie miometriali, l'adenomiosi era assente nel 48% delle donne (p = 0,0001); nel resto le eterotopie endometrioidi diminuivano del 20%. Secondo uno studio immunomorfologico, l'attività dell'adenomiosi è diminuita del 40% (p=0,1) (Figura).

Durante il trattamento con endoferina e dopo il suo completamento, il livello degli ormoni sessuali (estradiolo e progesterone) in tutti i 25 pazienti rientrava nei limiti normali, il che indicava l'assenza di un effetto depressivo del farmaco sulla steroidogenesi nelle ovaie. Inoltre, la scomparsa e la riduzione dei sintomi dell'adenomiosi sono state combinate in 5 casi con la normalizzazione del livello inizialmente elevato del marcatore tumorale CA-125 (p = 0,01).

Durante lo studio, durante la somministrazione intramuscolare del farmaco Endoferin sono stati registrati i seguenti effetti collaterali: aumento di peso (44%); aumento della libido (28%); la comparsa di un sapore (metallico, amaro) durante la somministrazione del farmaco (20%).

Conclusioni:

1. L'efficacia della terapia per l'adenomiosi con il farmaco Endoferin durante 3 cicli mestruali porta a:

a) scomparsa clinica della menorragia nel 100% dei casi, iperpolimenorrea nel 61%, algodismenorrea nel 53% dei casi;

b) stabilizzazione delle dimensioni dell'utero con la sua crescita inizialmente rapida nel 52% dei casi, riduzione delle dimensioni dell'utero - nel 36% dei casi;

c) una diminuzione della prevalenza delle eterotopie endometriosiche, secondo l'istologia della biopsia endometriale, in una paziente su cinque (20%).

2. L'esecuzione di un ciclo di trattamento dell'adenomiosi con il farmaco Endoferin per 3 cicli mestruali (10 iniezioni per ciclo) nelle donne in età riproduttiva non è accompagnata dall'inibizione della steroidogenesi nelle ovaie e aiuta a normalizzare il livello inizialmente elevato del marcatore tumorale CA-125.

3. L'efficacia clinica dimostrata di Endoferin nel trattamento dell'endometriosi (adenomiosi) in assenza del suo effetto negativo sulla funzione ovarica, nonché l'insignificanza degli effetti collaterali durante il suo utilizzo, ci consente di raccomandare questo farmaco per il trattamento dei pazienti in età riproduttiva con forme nodulari diffuse e diffuse di adenomiosi.

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