Vale la pena trattare l'Acinetobacter baumannii 10 2. Infezioni causate da acinetobacter: trattamento, sintomi

Viene prelevato un tampone dalla gola per uno studio batteriologico standard al fine di studiare la composizione microbica e il rapporto quantitativo della microflora del rinofaringe. Questo è un metodo diagnostico di laboratorio che consente di identificare gli agenti patogeni di malattie infettive e infiammatorie del tratto respiratorio superiore. Per determinare l'eziologia dell'infezione, è necessario condurre uno studio batteriologico sullo scarico del naso e della faringe per la microflora.

Gli specialisti indirizzano i pazienti con malattie croniche a un laboratorio microbiologico, dove il biomateriale viene prelevato dal naso e dalla faringe con un tampone di cotone sterile ed esaminato. Sulla base dei risultati dell'analisi, lo specialista determina l'agente eziologico della patologia e la sua sensibilità agli antibiotici.

Ragioni e scopi per prelevare uno striscio per la microflora dalla gola e dal naso:

• La diagnosi è causata dallo streptococco beta-emolitico e porta allo sviluppo di gravi complicanze: glomerulonefrite, reumatismi, miocardite.
• La presenza di Staphylococcus aureus nel rinofaringe, che provoca la formazione di foruncoli sulla pelle.
• La semina batteriologica di materiale clinico per l'infiammazione del rinofaringe viene effettuata al fine di escludere l'infezione da difterite.
• Sospetto di infezione da meningococco o pertosse, nonché disturbi respiratori.
• La diagnosi di ascessi stenotici situati vicino alle tonsille comprende un'analisi una tantum.
• Le persone in contatto con un paziente infetto, così come i bambini che entrano all'asilo o a scuola, vengono sottoposti ad un esame preventivo per identificare il portatore batterico.
• Un esame completo delle donne incinte prevede il prelievo di un tampone dalla gola per la microflora.
• Un tampone della gola e del naso per lo stafilococco viene prelevato a scopo preventivo da tutti gli operatori sanitari, maestre d'asilo, cuochi e commessi di alimentari.
• Un tampone faringeo per determinare la composizione cellulare delle secrezioni. Il materiale da studiare viene applicato su uno speciale vetrino. Al microscopio, un tecnico di laboratorio conta il numero di eosinofili e altre cellule nel campo visivo. È in corso uno studio per determinare la natura allergica della malattia.

I pazienti vengono inviati al laboratorio batteriologico per esaminare il materiale del rinofaringe al fine di escludere o confermare un'infezione specifica. La direzione indica il microrganismo la cui presenza deve essere confermata o smentita.

Microflora del rinofaringe

La mucosa della faringe e del naso ospita molti microrganismi che costituiscono la normale microflora del rinofaringe. Uno studio delle secrezioni della gola e del naso mostra la relazione qualitativa e quantitativa dei microbi che vivono in un dato luogo.

Tipi di microrganismi che vivono sulla mucosa nasofaringea nelle persone sane:

1. batterioidi,
2. Veillonella,
3. Escherichia coli
4. Branhamella,
5. Pseudomonas,
6. Streptococco matans,
7. Neisseria meningitides,
8. Polmonite da Klebsiella
9. Stafilococco epidermidis,
10. streptococco viridans,
11. Neisseria non patogena,
12. Difteroidi,
13. Corinebatteri,
14. Candida spp.
15. Haemophilis spp.,
16. Actinomyces spp.

In caso di patologia, in uno striscio dalla gola e dal naso possono essere rilevati i seguenti microrganismi:

• Gruppo beta-emolitico A,
• S. aureus,
• Listeria,
• Branhamella catarrhalis,
• Acinetobacter baumannii,

Preparazione per l'analisi

Affinché i risultati dell'analisi siano il più affidabili possibile, è necessario selezionare correttamente il materiale clinico. Per fare questo, dovresti prepararti.

Due settimane prima del prelievo del materiale sospendere l'assunzione di antibiotici sistemici e 5-7 giorni prima si consiglia di sospendere l'uso di soluzioni antibatteriche, risciacqui, spray e unguenti per uso topico. Il test deve essere effettuato a stomaco vuoto. Prima di ciò è vietato lavarsi i denti, bere acqua e masticare gomme. In caso contrario, il risultato dell'analisi potrebbe essere falso.

Anche un tampone nasale per gli eosinofili viene prelevato a stomaco vuoto. Se una persona ha mangiato, deve aspettare almeno due ore.

Prendere materiale

Per prelevare correttamente il materiale dalla faringe, i pazienti inclinano la testa all'indietro e spalancano la bocca. Il personale di laboratorio appositamente addestrato preme la lingua con una spatola e raccoglie le secrezioni faringee con uno strumento speciale: un tampone di cotone sterile. Poi lo toglie dalla bocca e lo mette in una provetta. La provetta contiene una soluzione speciale che impedisce la morte dei microbi durante il trasporto del materiale. La provetta deve essere consegnata al laboratorio entro due ore dal momento del ritiro del materiale. Fare un tampone faringeo è una procedura indolore ma spiacevole. Toccare un batuffolo di cotone sulla mucosa della faringe può provocare vomito.

Per fare un tampone nasale, è necessario far sedere il paziente di fronte e inclinare leggermente la testa all'indietro. Prima dell'analisi, è necessario pulire il naso dal muco esistente. La pelle delle narici viene trattata con alcol al 70%. Un tampone sterile viene inserito alternativamente, prima nell'uno e poi nell'altro passaggio nasale, ruotando lo strumento e toccandone saldamente le pareti. Il tampone viene rapidamente calato in una provetta e il materiale viene inviato per l'esame microscopico e microbiologico.

Esame microscopico

Il materiale da esaminare viene applicato su un vetrino, fissato su una fiamma di bruciatore, colorato di Gram ed esaminato al microscopio ad immersione in olio. Nello striscio si rilevano bastoncini Gram-negativi o Gram-positivi, cocchi o coccobacilli e si studiano le loro proprietà morfologiche e tintoriali.

I segni microscopici dei batteri sono un importante punto di riferimento diagnostico. Se lo striscio contiene cocchi gram-positivi, situati in grappoli che ricordano grappoli d'uva, si presume che l'agente eziologico della patologia sia lo stafilococco. Se i cocchi risultano positivi al test Gram e si trovano nello striscio in catene o coppie, potrebbero trattarsi di streptococchi; cocchi gram-negativi - Neisseria; bastoncini Gram-negativi con estremità arrotondate e capsula leggera - Klebsiella, piccoli bastoncini Gram-negativi - Escherichia, . Si continua l'ulteriore esame microbiologico tenendo conto dei segni microscopici.

Inoculo del materiale di prova

Ogni microrganismo cresce nel suo ambiente “nativo”, tenendo conto del pH e dell’umidità. I media possono essere diagnostici differenziali, selettivi, universali. Il loro scopo principale è fornire nutrizione, respirazione, crescita e riproduzione delle cellule batteriche.

L'inoculo del materiale di prova deve essere effettuato in una scatola sterile o in una cappa a flusso laminare. L’operatore sanitario deve indossare indumenti sterili, guanti, maschera e copriscarpe. Ciò è necessario per mantenere la sterilità nell'area di lavoro. Nella scatola bisogna lavorare in silenzio, con attenzione, garantendo la sicurezza personale, poiché qualsiasi materiale biologico è considerato sospetto e ovviamente infettivo.

Un tampone nasofaringeo viene inoculato su un terreno nutritivo e incubato in un termostato. Dopo alcuni giorni, sui terreni crescono colonie di diverse forme, dimensioni e colori.

Esistono terreni nutritivi speciali che sono selettivi per un microrganismo specifico.

Il materiale viene strofinato sul terreno con un tampone su una piccola area di 2 metri quadrati. cm, e quindi utilizzando un'ansa batteriologica, le strisce vengono sparse su tutta la superficie della capsula Petri. Le colture vengono incubate in un termostato ad una certa temperatura. Il giorno successivo si esaminano le colture, si tiene conto del numero di colonie coltivate e se ne descrive la natura. Le singole colonie vengono riseminate su terreni nutritivi selettivi per isolare e accumulare una coltura pura. L'esame microscopico di una coltura pura consente di determinare la dimensione e la forma del batterio, la presenza di una capsula, flagelli, spore e la relazione del microbo con la colorazione. I microrganismi isolati vengono identificati per genere e specie e, se necessario, vengono effettuate la fagotipizzazione e la sierotipizzazione.

Risultato della ricerca

I microbiologi scrivono i risultati dello studio su un modulo speciale. Per decifrare il risultato di uno striscio faringeo, sono necessari i valori dell'indicatore. Il nome del microrganismo è composto da due parole latine che denotano il genere e il tipo di microbo. Accanto al nome indicare il numero di cellule batteriche, espresso in particolari unità formanti colonie. Dopo aver determinato la concentrazione del microrganismo, si passa alla designazione della sua patogenicità: la "flora opportunistica".

Nelle persone sane, i batteri vivono sulla mucosa del rinofaringe e svolgono una funzione protettiva. Non causano disagio e non provocano infiammazioni. Sotto l'influenza di fattori endogeni ed esogeni sfavorevoli, il numero di questi microrganismi aumenta notevolmente, il che porta allo sviluppo della patologia.

Normalmente, il contenuto di microbi saprofiti e opportunistici nel rinofaringe non dovrebbe superare 10 3 - 10 4 CFU/ml e i batteri patogeni dovrebbero essere assenti. Solo un medico con competenze e conoscenze speciali può determinare la patogenicità di un microbo e decifrare l'analisi. Il medico valuterà l'opportunità e la necessità di prescrivere al paziente farmaci antinfiammatori e antibatterici.

Dopo aver identificato l'agente eziologico della patologia e averlo identificato in genere e specie, si procede alla determinazione della sua sensibilità ai fagi, agli antibiotici e ai farmaci antimicrobici. È necessario trattare una malattia della gola o del naso con l'antibiotico a cui il microbo identificato è più sensibile.

risultati del test del tampone faringeo

Opzioni per i risultati di un esame del tampone faringeo:

• Risultato colturale negativo per la microflora– non sono presenti agenti patogeni di infezioni batteriche o fungine. In questo caso, la causa della patologia sono i virus, non i batteri o i funghi.
• Risultato colturale positivo per la microflora– si verifica un aumento di batteri patogeni o opportunistici che possono causare faringiti acute, difterite, pertosse e altre infezioni batteriche. Con la crescita della flora fungina si sviluppa la candidosi orale, il cui agente eziologico sono agenti biologici del 3o gruppo di patogenicità: funghi simili a lieviti del genere Candida.

L'esame microbiologico della flora della gola e del naso consente di determinare il tipo di microbi e il loro rapporto quantitativo. Tutti i microrganismi patogeni e opportunistici sono soggetti a completa identificazione. Il risultato della diagnostica di laboratorio consente al medico di prescrivere correttamente il trattamento.

Acinetobacter spp. si riferisce a microrganismi che vivono liberamente nell'ambiente (saprofiti), in vari oggetti nelle istituzioni mediche, nell'acqua e nei prodotti alimentari. Inoltre, Acinetobacter spp. è isolato da vari biotopi (ad esempio, dalla pelle, dalle mucose) dell'uomo.

Presenza Acinetobacter spp. nei biomateriali di un paziente in ospedale, può essere sia una conseguenza della colonizzazione delle mucose e della pelle, sia la causa di complicanze infettive di varie localizzazioni. Il 25% degli adulti presenta una colonizzazione cutanea e il 7% dei bambini presenta una colonizzazione del tratto respiratorio superiore. Acinetobacter spp., come P. aeruginosa, può rimanere in uno stato vitale su vari oggetti ambientali per mesi.
Inoltre, Acinetobacter spp. resistente a molte soluzioni battericide, per esempio.

Secondo il centro per la prevenzione e il controllo delle malattie(NNIS), negli ultimi 20 anni, l’importanza dei bastoncini Gram-negativi non fermentanti del genere Acinetobacter come agenti causali dell’NCI è aumentata significativamente in tutto il mondo. Durante gli interventi chirurgici, Acinetobacter spp. isolato da ferite purulente nel 2,1% dei casi. La specie A. baumannii costituisce l'80% di tutte le specie di questo genere responsabili di EKI, e quindi l'isolamento di qualsiasi altra specie di questo genere suggerisce che il luogo sia copto e la nazione del biomateriale oggetto di studio.

Riselezione Acinetobacter spp. da qualsiasi biomateriale è importante per escludere contaminazioni o colonizzazioni e, in definitiva, per la corretta interpretazione dei risultati degli studi microbiologici. Va notato che molto spesso Acinetobacter spp. isolato da polmonite (Acinetobacter spp. costituisce il 6,9% di tutti i patogeni in questa localizzazione), soprattutto se è stato preceduto dalla colonizzazione delle mucose delle vie respiratorie superiori. Il tasso di mortalità per la polmonite causata da Acinetobacler spp. è del 40-64%.

Insieme ad altri microbi opportunisti(come S. maltophilia) Acinetobacter spp. È altamente resistente alla maggior parte dei farmaci antimicrobici, sebbene esistano differenze significative nella resistenza agli antibiotici dei ceppi nei diversi paesi e regioni. Attualmente, secondo quanto riportato da vari autori, la maggior parte dei ceppi di A. baumannii sono resistenti a molte classi di farmaci antimicrobici. Fino a poco tempo fa, i fluorochinoloni, la tigeciclina, la ceftazidima, il trimetoprim/sulfametossazolo, la doxiciclina, l'imipenem, il meropenem, il doripenem, la polimixina B e la colistina erano considerati attivi contro i ceppi nosocomiali di A. baumannii.

Sviluppo veloce resistenza di A. baumannii alla maggior parte degli antibiotici (MDR-Acinetobacter) è registrato in tutto il mondo. Il sulbactam possiede un’attività battericida naturale contro l’MDR-Acinetobacter più elevata rispetto al tazobactam e all’acido clavulanico, mentre allo stesso tempo si riscontra un aumento della resistenza al sulbactam. La combinazione di imipenem con amikacina negli studi in vitro ha mostrato una sinergia contro i ceppi MDR, mentre in vivo l’effetto è stato meno pronunciato. La combinazione di fluorochinoloni con amikacina è accettabile quando vi è una bassa MIC di fluorochinoloni per i ceppi ospedalieri di A baumannii.

Quando selezionato Ceppi MDR-A. baumannii utilizzare una combinazione di polimixip B con rifampicina (o imipenem o azitromicina). Esistono pochi studi sull'uso della tigeciclina per il trattamento delle infezioni causate da A. baumannii, ma l'uso di questo antibiotico è già stato associato ad un graduale aumento della resistenza. Secondo i dati provenienti dalla Germania, la resistenza alla tigeciclina tra A. baumannii è del 6%, mentre la resistenza a coli è del 2,8%.

Secondo SENTINELLA 2001-2004 (30 paesi europei), la percentuale di ceppi di Acinetobacter spp. resistenti a imipenem, meropenem, ampicillina/sulbactam e polimixina B è rispettivamente 26,3, 29,6, 51,6 e 2,7%. È importante notare che anche nei paesi con bassi livelli di resistenza, il fenomeno della diffusione dei ceppi MDR, XDR o PDR di A. baumannii non è ancora chiaro. Uno dei fattori di rischio per MDR-A. baumannii è considerato una prescrizione per i carbapenemi e le cefalosporine di terza generazione.
Inoltre, il rischio è associato a ventilazione artificiale(ventilatore), lunga degenza in terapia intensiva, intervento chirurgico, contaminazione di oggetti circostanti.

Parte 4. Microrganismi gram-negativi “problematici”: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter" title=" Patogeni clinicamente significativi delle infezioni del tratto respiratorio
Riassunto di un clinico e microbiologo
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Esistono numerosi microrganismi (MO) che, a causa dell'elevato livello di resistenza acquisita, vengono solitamente definiti problematici. Questi tra gli agenti causali delle malattie respiratorie includono Staphylococcus aureus resistente alla meticillina e alcuni rappresentanti della flora gram-negativa - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa), batteri del genere Acinetobacter spp. e, in alcuni casi, singoli microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae (E. coli, K pneumoniae). Questo articolo si concentrerà su P. aeruginosa e Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Dipartimento di Terapia ed Endocrinologia, Accademia medica statale di Dnepropetrovsk, Ucraina; RA. Bontsevich, Ospedale multidisciplinare della città centrale di Labytnang, Russia

introduzione

Pseudomonas aeruginosa era inizialmente noto ai microbiologi come agente patogeno di varie piante, ma in seguito si scoprì che può causare malattie negli esseri umani. Nella maggior parte dei casi, P. aeruginosa è un patogeno opportunista per l'uomo. Non influisce sui tessuti sani e non danneggiati. Tuttavia, qualsiasi tessuto del corpo può essere infettato da P. aeruginosa se è danneggiato o se si verifica una diminuzione generale delle funzioni protettive del macroorganismo (immunodeficienza). Pertanto, le infezioni causate da P. aeruginosa sono abbastanza comuni, soprattutto in ambito ospedaliero, quando una parte significativa di questi microrganismi acquisisce rapidamente resistenza multifarmaco.

Secondo il Centro americano per il controllo delle malattie (CDC), la percentuale totale di infezioni causate da P. aeruginosa negli ospedali statunitensi è di circa lo 0,4%. Questo MO, essendo il quarto più comune tra i patogeni nosocomiali, causa circa il 10,1% di tutte le infezioni nosocomiali. Secondo altri dati, P. aeruginosa è la causa del 28,7% di tutte le infezioni ospedaliere, del 20-40% di tutte le polmoniti nosocomiali tardive. P. aeruginosa rappresenta il pericolo maggiore per i malati di cancro, ustioni e AIDS, nei quali può causare anche batteriemia, in cui la mortalità raggiunge il 50%.

L'habitat naturale dell'Acinetobacter spp. sono acqua e suolo, spesso vengono rilasciati dalle acque reflue. Questi microrganismi fanno parte della microflora della pelle di individui sani (colonizzano spesso le aree tra le dita dei piedi e nella zona inguinale, soprattutto in chi vive in climi caldi e umidi), del tratto gastrointestinale e urogenitale e appartengono a microrganismi a bassa patogenicità, tuttavia, la presenza di alcune proprietà contribuisce ad aumentare la virulenza dell'Acinetobacter spp. .

Clinicamente, gli MO più significativi del genere Acinetobacter spp. L'agente eziologico è considerato la specie A. baumannii, molto meno spesso A. lwoffii. Pertanto quando si parla di infezione da Acinetobacter si intende principalmente A. baumannii.

Nei pazienti gravemente malati (reparti di terapia intensiva, unità di terapia intensiva), A. baumannii può causare polmonite, tracheobronchite, infezioni del flusso sanguigno, infezioni del tratto urinario, infezioni associate a catetere e ferite (Joly-Guillou, 2005). Nelle unità di terapia intensiva (ICU) degli Stati Uniti nel 2003, Acinetobacter spp. ha causato il 6,9% di tutte le polmoniti, il 2,4% delle infezioni del sangue, il 2,1% delle infezioni del sito chirurgico e l'1,6% delle infezioni del tratto urinario. Nei climi tropicali, Acinetobacter spp. può causare una grave polmonite acquisita in comunità (Houang et al., 2001). Inoltre, l'Acinetobacter è in grado di provocare epidemie durante i disastri naturali.

Il tasso di mortalità per l'infezione da acinetobacter è solitamente molto elevato e ammonta al 20-60%, la mortalità attribuibile è di circa il 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

L’incidenza dell’infezione da acinetobacter è in aumento. Nel Regno Unito, il numero di batteriemie dovute ad Acinetobacter è aumentato del 6% dal 2002 al 2003 arrivando a 1.087 casi (Health Protection Agency, 2004). Un problema serio è il significativo aumento della frequenza delle batteriemie causate da ceppi multiresistenti di Acinetobacter spp. – più del 300% dal 2002 al 2003 (rispettivamente 7 e 22 casi) (Health Protection Agency, 2004). Nelle unità di terapia intensiva degli Stati Uniti, il tasso di polmonite da Acinetobacter è aumentato dal 4% nel 1986 al 7% nel 2003 (Gaynes e Edwards, 2005).

Attualmente, la preoccupazione maggiore è l’aumento della resistenza multifarmaco di questi microrganismi; esistono ceppi resistenti a tutti i principali farmaci antimicrobici (AMP). Per questo motivo, il MO è stato soprannominato figurativamente “MRSA Gram-negativi”.

In alcune regioni il problema dell’infezione nosocomiale da Acinetobacter sta diventando una questione importante. Così, in Israele, secondo il sito antibiotic.ru, nell'ultimo decennio Acinetobacter spp. è diventata una delle principali cause di polmonite e batteriemia associata al ventilatore. La diffusione di questo agente patogeno è avvenuta a un ritmo rapido. Solo 7-8 anni fa in Israele non si registravano casi di infezioni causate da Acinetobacter spp., ma oggi solo a Tel Aviv si registrano circa 500 casi all'anno, di cui 50 mortali. Uno studio di coorte retrospettivo su 236 pazienti ha rilevato che le infezioni causate da ceppi di A. baumannii multiresistenti erano associate a un esito meno favorevole. Nel gruppo di pazienti in cui erano stati isolati ceppi multiresistenti, il tasso di mortalità era del 36%, mentre quando infettati da un ceppo non multiresistente era del 21% (p = 0,02). Gli Acinetobacter sono molto difficili da sradicare. Sebbene gli sforzi per eradicare l’MRSA e il Clostridium difficile nelle strutture sanitarie di Tel Aviv abbiano avuto successo, il controllo dell’Acinetobacter spp. fallito. E. Harris (USA) ha affermato nel suo rapporto che oggi è estremamente necessario cercare misure preventive e nuovi farmaci per il trattamento. Sono necessari nuovi antibiotici attivi contro i patogeni Gram-negativi, sebbene tali farmaci non siano attualmente in fase di sviluppo.

Caratteristiche dell'agente patogeno

P. aeruginosa e Acinetobacter spp. appartengono a microrganismi gram-negativi non fermentanti.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) è un batterio gram-negativo, mobile, a forma di bastoncino, aerobio obbligato. Ha dimensioni di 0,5-0,8 micron di spessore e 1,5-3 micron di lunghezza. Appartiene al genere Pseudomonas (che comprende più di 140 specie di batteri) della famiglia delle Pseudomonadaceae (pseudomonas). È estremamente resistente alla maggior parte degli antibiotici grazie alla barriera creata dai liposaccaridi della membrana esterna, nonché alla formazione di un biofilm, che svolge anche un ruolo protettivo. Esistono ceppi che non sono praticamente influenzati da alcun antibiotico conosciuto.

La stragrande maggioranza dei MO della famiglia Pseudomonadaceae, che vivono nel suolo e nell'acqua, hanno scarso significato clinico (ad eccezione di B. mallei e B. pseudomallei, gli agenti causali rispettivamente della morva e della melioidosi). In condizioni domestiche, Pseudomonas aeruginosa è in grado di colonizzare una superficie piastrellata, penetrare nelle cuciture e formare un biofilm protettivo, a causa del quale i disinfettanti standard hanno uno scarso effetto su di essa.

Negli ospedali, P. aeruginosa può essere trovato sulle superfici di vari oggetti e attrezzature, nonché nei serbatoi con liquidi. Spesso trasportato con cibo o acqua contaminati, nonché in transito attraverso servizi igienici, lavandini, maniglie dei rubinetti dell'acqua, oggetti, soprattutto bagnati (ad esempio asciugamani), che possono essere condivisi dai pazienti, attraverso il contatto diretto con il portatore di batteri o indirettamente attraverso le mani del personale medico, ecc. .P. .

L'alta frequenza di isolamento e la patogenicità più pronunciata di P. aeruginosa rispetto ad altri pseudomonadi sono associati alla presenza di numerosi fattori di virulenza in questo microrganismo che promuovono la colonizzazione e l'infezione dei tessuti del corpo umano. I determinanti della virulenza includono fattori di adesione, invasione e citotossicità.

Fosfolipasi C, esotossina A, esoenzima S, elastasi, leucocidina, pigmento piocianina (che provoca il colore blu-verde del terreno quando si coltiva un microrganismo in coltura o secrezione purulenta da ferite infette), lipopolisaccaride (un induttore di una risposta infiammatoria sistemica) , hanno un effetto locale e sistemico sul corpo dei mammiferi. alginato di polisaccaride capsulare (di solito in pazienti con infezioni croniche, ad esempio fibrosi cistica; l'alginato promuove la formazione di un film sulla superficie dell'epitelio, che protegge l'agente patogeno dagli effetti dei fattori di resistenza dell’ospite e degli antibiotici).

P. aeruginosa è caratterizzata da una varietà di meccanismi che regolano l'espressione dei fattori di virulenza, che mira al rapido adattamento del microrganismo alle mutevoli condizioni ambientali. Quando l'MO rimane nell'ambiente esterno, i fattori di virulenza non vengono sintetizzati, ma quando entra nell'ambiente interno del corpo dei mammiferi inizia la sintesi intensiva di proteine ​​che contribuiscono allo sviluppo del processo infettivo.

Numerosi scienziati notano che oltre alla regolazione della sintesi dei fattori di virulenza a livello delle singole cellule microbiche, in P. aeruginosa la regolazione avviene anche a livello di popolazione. Stiamo parlando del fenomeno della “sensibilità cooperativa” o “quorum sensing”, che consiste nell’accumulo nella popolazione microbica di composti a basso peso molecolare (lattoni omoserina), che, raggiunta una certa concentrazione, deprimono la sintesi della maggior parte della virulenza fattori. Pertanto, l’espressione dei geni di virulenza sembra dipendere dalla densità della popolazione microbica. Il significato biologico del fenomeno è probabilmente associato all'inizio coordinato della sintesi dei fattori di virulenza solo dopo che la popolazione microbica ha raggiunto un certo livello di densità. L'espressione della maggior parte dei fattori di virulenza e dei metaboliti secondari in P. aeruginosa è soggetta a regolamentazione a livello di sensibilità cooperativa.

Il genere Acinetobacter comprende coccobacilli gram-negativi (a volte scarsamente sbiancati con alcol quando colorati con Gram) immobili (si può osservare movimento a scatti a causa di fimbrie polarmente localizzate di 10-15 µm di lunghezza e 6 µm di diametro). Aerobi stretti, ossidasi negativi e catalasi positivi.

A. baumannii è un organismo acquatico che vive in vari bacini artificiali e naturali. Allo stesso tempo, questi batteri sono in grado di sopravvivere su una superficie asciutta fino a 1 mese.

In ambito ospedaliero, A. baumannii colonizza spesso soluzioni per uso riutilizzabile esterno, interno e parenterale. MO ha una bassa virulenza. Spesso può essere isolato dalla pelle e dall'espettorato dei pazienti, dalle ferite e dalle urine, il che, di norma, non indica un'infezione, ma una colonizzazione.

Lo sviluppo dell'infezione da acinetobacter è atipico, più tipico dei pazienti immunocompromessi. L'infezione è più tropica nei tessuti e negli organi con un elevato contenuto di liquidi (vie respiratorie e urinarie, liquido cerebrospinale, sangue, liquido peritoneale). Si manifesta sotto forma di polmonite nosocomiale, infezioni associate a dialisi peritoneale a lungo termine, infezioni associate a catetere.

La presenza di MO nelle secrezioni respiratorie dei pazienti intubati indica quasi sempre la colonizzazione. La polmonite può essere epidemiologicamente associata alla colonizzazione di apparecchiature o fluidi respiratori, pleurite - sistemi di drenaggio, sepsi - cateteri e altre apparecchiature e soluzioni per infusione.

Le caratteristiche caratteristiche della colonizzazione e dell'incidenza dell'infezione da Acinetobacter sono presentate nella Tabella 1.

Isolamento del MO

Microbiologicamente, Pseudomonas aeruginosa è poco impegnativo, cresce su vari mezzi artificiali (ENDO, Kligler, Code, Levin, ecc.) in condizioni normali, a temperature fino a 42 ° C (in modo ottimale - 37 ° C), non fermenta il lattosio e forma liscio colonie rotonde di colore verdastro fluorescente con odore dolciastro. In uno striscio preparato da una coltura pura, i bastoncini possono essere disposti singolarmente, a coppie o formare corte catenelle. Una proprietà specifica di P. aeruginosa è il fenomeno della “lisi arcobaleno”, nonché la capacità di colorare intensamente l'ambiente (solitamente blu-verde). Con l'aiuto della diagnostica sierologica, in un tempo relativamente breve è possibile identificare sia gli antigeni dell'agente infettivo che gli anticorpi prodotti in risposta alla stimolazione antigenica del sistema immunitario.

Esistono MO correlati a P. aeruginosa, come S. maltophilia e B. cepacia, con i quali è necessaria una corretta diagnosi differenziale di identificazione microbiologica. Questo perché S. maltophilia è naturalmente resistente ai carbapenemi, B. cepacia è naturalmente resistente agli aminoglicosidi e P. aeruginosa è naturalmente suscettibile ad essi (sebbene sia possibile acquisire resistenza).

L'Acinetobacter viene coltivato su terreni convenzionali nell'intervallo di temperatura 20-30 °C, con una temperatura ottimale di crescita di 33-35 °C; questi MO non richiedono fattori di crescita e non sono in grado di denitrificare. La maggior parte dei ceppi cresce su terreni minerali contenenti etanolo, acetato, piruvato, lattato come unica fonte di carbonio ed energia e sali o nitrati di ammonio come fonte di azoto.

Identificazione. In un laboratorio pratico, per identificare i batteri del genere Acinetobacter e differenziarli da altri MO gram-negativi, è sufficiente utilizzare una serie minima di test. In questo caso, le caratteristiche distintive sono: la forma delle cellule (cocchi o bastoncini), la mancanza di motilità, la natura e la capacità di crescita su terreno MacConkey (colonie lattosio-negative di piccole e medie dimensioni), l'assenza di cambiamenti nel colore dell'indicatore su agar policarboidrato Kligler e alcalinizzazione del terreno, test della citocromo ossidasi negativo. Per differenziare Acinetobacter spp. per gli altri batteri ossidasi-negativi non fermentanti vengono utilizzati test aggiuntivi. L'identificazione della specie di Acinetobacter è molto più difficile e, di regola, non viene effettuata nella pratica di routine.

Resistenza di P. aeruginosa agli AMP

I principali gruppi di antibiotici con attività antipseudomonas clinicamente significativa comprendono i β-lattamici, gli aminoglicosidi e i fluorochinoloni. Tuttavia, P. aeruginosa è caratterizzata dalla presenza di molteplici meccanismi per lo sviluppo di resistenza:

• agli aminoglicosidi – inattivazione enzimatica, diminuzione della permeabilità, modifica del bersaglio d'azione;
• agli AMP β-lattamici – cambiamenti nella struttura del canale della porina (ridotta permeabilità), idrolisi da parte delle β-lattamasi, rilascio attivo con la partecipazione della proteina OprM, modifica del bersaglio dell'azione PBP, cambiamenti nella struttura della porina proteina OprD;
• ai fluorochinoloni – cambiamento nella struttura del bersaglio d’azione (DNA girasi), attivazione del sistema di escrezione (MexA-MexB-OprM), diminuzione della permeabilità della membrana.

È particolarmente importante che nel 30-50% dei pazienti la resistenza multifarmaco a P. aeruginosa si sviluppi anche con la monoterapia.

Resistenza dell'Acinetobacter spp. all'AMP

Gli MO sono resistenti a molti farmaci antibatterici, a seconda della fonte di isolamento e della specie. I ceppi ottenuti dai pazienti sono più resistenti agli antibiotici rispetto ai batteri isolati dal personale medico o da oggetti ambientali e la resistenza di A. baumannii può essere 10-20 volte superiore alle concentrazioni minime inibitorie (MIC) degli antibiotici β-lattamici stabilite per A. lwoffii . La stragrande maggioranza degli isolati clinici è resistente alla penicillina a dosi superiori a 100 U/ml, nonché ai macrolidi, ai lincosamidi, al cloramfenicolo e alle cefalosporine di I-II generazione. I ceppi ospedalieri diventano resistenti a una gamma più ampia di farmaci antibatterici, ma rimangono relativamente sensibili ai carbapenemi e all’amikacina.

Resistenza dell'Acinetobacter spp. agli AMP β-lattamici è associato alla produzione di β-lattamasi plasmidici e cromosomiche, a una diminuzione della permeabilità delle strutture della superficie cellulare e a cambiamenti nella struttura delle proteine ​​leganti la penicillina.

La resistenza degli isolati di Acinetobacter agli aminoglicosidi è dovuta a tutti e tre i gruppi conosciuti di enzimi che modificano gli aminoglicosidi: aminoacetiltransferasi, adeniltransferasi e fosforilasi, che sono controllati da geni localizzati su plasmidi e trasposoni.

La resistenza ai fluorochinoloni si verifica a causa della modifica della DNA girasi batterica, a seguito di cambiamenti nella struttura della proteina della membrana esterna e di una ridotta penetrazione del farmaco nella cellula.

Determinazione della sensibilità agli AMP

Farmaci di prima linea per determinare la sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. sono gli agenti caratterizzati dalla maggiore attività naturale.

Ceftazidima– uno dei principali AMP utilizzati per trattare le infezioni causate dal gruppo di microrganismi in esame.

Cefepime con un livello di attività naturale paragonabile alla ceftazidima, in alcuni casi mantiene l'attività contro i tumori resistenti alla ceftazidima.

Gentamicina, amikacina. Gli aminoglicosidi non vengono utilizzati per la monoterapia delle infezioni causate da questo gruppo di batteri, ma in molti casi costituiscono una componente necessaria dei regimi terapeutici di combinazione.

Ciprofloxacina tra i fluorochinoloni è considerato il farmaco di scelta nel trattamento di questo gruppo di infezioni.

Meropenem, imipenem. Il meropenem è caratterizzato dal più alto livello di attività rispetto a questi MO, l'imipenem è leggermente inferiore ad esso. L'opportunità di includere entrambi i carbapenemi è spiegata dalla mancanza di resistenza crociata tra loro in alcuni casi.

I farmaci aggiuntivi in ​​termini di attività naturale sono generalmente inferiori agli antibiotici di prima scelta, ma in molti casi, principalmente per ragioni economiche, possono essere utilizzati in terapia. Inoltre, si dovrebbe tenere conto del fatto che i batteri non fermentanti differiscono significativamente nel livello di sensibilità naturale agli AMP.

Aztreonam, cefoperazone le sue proprietà di base sono simili alla ceftazidima.

Cefoperazone/sulbactam, ticarcillina/clavulanato. Gli inibitori utilizzati in terapia non sono in grado di sopprimere l'attività della maggior parte delle β-lattamasi sintetizzate da P. aeruginosa, motivo per cui i farmaci combinati non presentano vantaggi significativi rispetto agli antibiotici originali. Allo stesso tempo, cefoperazone/sulbactam, così come ampicillina/sulbactam, possono essere altamente efficaci nel trattamento delle infezioni da acinetobacter grazie all’attività intrinseca del sulbactam.

Carbenicillina. A causa della sua tossicità e dell’elevata incidenza di resistenza, l’uso della carbenicillina per il trattamento delle infezioni causate da P. aeruginosa deve essere considerato inappropriato.

Poiché le infezioni gravi causate da pseudomonas costituiscono un'indicazione alla terapia di combinazione, è consigliabile indicare la combinazione di antibiotici più efficace dal punto di vista microbiologico quando si forniscono alla clinica i risultati degli studi microbiologici.

Requisiti generali per la raccolta dei materiali e la diagnostica microbiologica sono riportate nell'articolo “Agente patogeno clinicamente significativo delle infezioni del tratto respiratorio. Riassunto di un clinico e microbiologo. Parte 1. Pneumococco" (vedi n. 3 (04), 2006).

Fattori di rischio e caratteristiche dell'infezione

A causa della presenza di molteplici fattori di virulenza in P. aeruginosa, le infezioni causate da questo MO sono potenzialmente più pericolose di quelle causate da altri patogeni opportunisti.

La fonte dell'infezione sono principalmente i pazienti con infezione da Pseudomonas aeruginosa e il personale di servizio. Un fattore significativo nella diffusione dell'infezione da Pseudomonas aeruginosa può essere contaminato da oggetti domestici, soluzioni, creme per le mani, asciugamani per il viso, asciugamani genitali, pennelli da barba, ecc. Tra i fattori riscontrati raramente vi è la diffusione dell'infezione attraverso strumenti, dispositivi e attrezzature sottoposti a disinfezione, che si è rivelata inefficace.

Pseudomonas aeruginosa colpisce soprattutto le persone con un sistema immunitario indebolito: pazienti ospedalizzati con malattie concomitanti, anziani e bambini. Numerose condizioni, come la fibrosi cistica, le ustioni, la leucemia, l'urolitiasi e la ventilazione meccanica, sono fattori di rischio predisponenti indipendenti. L'elenco delle condizioni che predispongono allo sviluppo dell'infezione è riportato nella Tabella 2.

La polmonite associata al ventilatore è considerata la più grave delle infezioni nosocomiali. I fattori di rischio per lo sviluppo di tale polmonite causata da P. aeruginosa comprendono la precedente terapia con cefalosporine di terza generazione, l'ospedalizzazione prolungata o la malattia polmonare ostruttiva. Il tasso di mortalità per polmonite associata a ventilazione batteriologicamente confermata (la contaminazione del materiale ottenuto dalle vie respiratorie inferiori utilizzando spazzole speciali protette dalla contaminazione nelle vie respiratorie superiori è superiore a 103 CFU/ml) è del 73% e per la colonizzazione delle vie respiratorie inferiori con P. aeruginosa (la contaminazione del materiale è inferiore a 103 CFU/ml) – 19%.

In qualsiasi localizzazione del focolaio primario dell'infezione causata da P. aeruginosa, può svilupparsi batteriemia, che peggiora significativamente la prognosi della malattia. Secondo lo studio multicentrico europeo SENTRY, l'incidenza della batteriemia causata da P. aeruginosa è del 5%. Allo stesso tempo, i tassi di mortalità complessivi sono del 40-75%, attribuibili al 34-48%.

Il ruolo di P. aeruginosa nell'eziologia delle infezioni acquisite in comunità è piccolo.

L'insorgenza della colonizzazione da acinetobacter (e successivamente dell'infezione) è predisposta dal ricovero ospedaliero a lungo termine o dalla terapia antimicrobica (in particolare antibiotici antimicrobici a bassa attività contro l'acinetobacter), dalla presenza nel reparto di altri pazienti colonizzati da questo MO e dalle condizioni di terapia intensiva - il uso di apparecchiature respiratorie o cateteri invasivi.

Come notato sopra, Acinetobacter spp. colpiscono i pazienti immunocompromessi. Molto spesso, questi MO causano infezioni nosocomiali. Molti di loro sono di natura relativamente indolente, ma sono estremamente resistenti alla terapia.

Trattamento

Il problema del trattamento delle infezioni da Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sta diventando ogni anno sempre più urgente a causa dell'aumento della frequenza di insorgenza, dell'aumento della resistenza del MO e, di conseguenza, della diminuzione dell'efficacia della terapia. In pneumologia, il problema dell'eradicazione di questi MO è più spesso associato a nosologie come la polmonite nosocomiale e la fibrosi cistica, e meno spesso alla bronchite cronica purulenta, alla pleurite e alla polmonite acquisita in comunità.

Negli ultimi anni si è lavorato per creare vaccini anti-pseudomonas, inibitori del biofilm e “quorum sensing”. Fino a poco tempo fa, il trattamento standard per l’infezione da Pseudomonas aeruginosa era una combinazione di ciprofloxacina con ceftazidime o carbenicillina con gentamicina, spesso in combinazione con piperacillina. Tuttavia, i dati attuali mostrano un aumento significativo della resistenza agli ultimi due farmaci citati, nonché ai carbapenemi. Tenendo conto di quanto sopra, i seguenti regimi terapeutici possono essere più efficaci:

• ciprofloxacina + amikacina;
• ceftazidima + amikacina;
• ceftazidima + ciprofloxacina + amikacina.

Inoltre, dovresti assolutamente ricordare la necessità di monitorare regolarmente la sensibilità locale e apportare le opportune modifiche ai regimi di trattamento.

Scelta degli antibiotici per il trattamento causato da Acinetobacter spp. Anche le infezioni ospedaliere sono molto limitate e comprendono imipenem, meropenem, amikacina in combinazione con un β-lattamico efficace o ciprofloxacina. Per il trattamento delle infezioni lievi, l’ampicillina/sulbactam può essere efficace, principalmente grazie all’attività indipendente del sulbactam. Tuttavia, il farmaco di scelta nel trattamento delle infezioni gravi e moderate è l’antibiotico combinato cefoperazone/sulbactam. Il sulbactam quadruplica l’attività del cefoperazone e ne amplia lo spettro d’azione, mentre la MIC dei ceppi di Acinetobacter resistenti al cefoperazone (>128 g/l) diminuisce a 12,5 g/l. La sua efficacia clinica è stata dimostrata in numerosi studi multicentrici.

Se necessario si possono utilizzare le seguenti combinazioni:

• cefoperazone/sulbactam + amikacina;
• carbapenemi + amikacina.

Farmaci che hanno anche attività anti-acinetobacter, secondo Go e Cunha (1999), sono la colistina, la polimixina B, la rifampicina, la mino- e la tigeciclina.

Nel trattamento delle infezioni causate da P. aeruginosa e Acinetobacter spp. è stata recentemente considerata attivamente la possibilità di utilizzare nuovi fluorochinoloni. La levofloxacina è stata studiata in modo più approfondito a questo riguardo ed è già stata raccomandata in numerosi regimi terapeutici standard in diversi paesi.

A titolo di esempio, presentiamo un regime di trattamento per la polmonite nosocomiale tratto dal nostro recente articolo e un regime di trattamento per una grave polmonite acquisita in comunità con rischio di Pseudomonas aeruginosa dal Protocollo americano per il trattamento della polmonite acquisita in comunità ASCAP 1-2005 (Tabella 3).

Conclusione

Alcuni dei patogeni più “problematici” sono P. aeruginosa e Acinetobacter spp. Nella pratica pneumologica e terapeutica, sono significativi in ​​condizioni gravi come la polmonite nosocomiale e associata al ventilatore, la fibrosi cistica. Questi MO sono caratterizzati da una significativa ampiezza di resistenza naturale, ma, soprattutto, da un livello di resistenza acquisita in rapido sviluppo. Allo stesso tempo, alcuni ceppi mostrano resistenza contemporaneamente a tutti i principali gruppi di AMP (multi-resistenza). In alcuni casi, il medico si trova in una situazione senza uscita a causa della mancanza di scelta.

Ciò desta giustamente grande preoccupazione nella comunità medico scientifica; richiede molto lavoro coordinato per monitorare lo stato di sensibilità, creare formulari e standard per l’uso degli AMP, sviluppare nuovi agenti antimicrobici, vaccini e farmaci con altri meccanismi d’azione che potrebbero risolvere il problema dei microrganismi gram-negativi non fermentanti multiresistenti, come Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter.

1 Selezione degli antibiotici e gestione efficace della polmonite acquisita in comunità (ASCAP).

L'elenco dei riferimenti è in redazione

Infezioni causate da Acinetobacter baumannii: fattori di rischio, diagnosi, trattamento, approcci alla prevenzione /

Istituto di ricerca sulla chemioterapia antimicrobica dell'Università medica statale bielorussa, Accademia medica statale di Smolensk, Federazione Russa

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Infezioni indotte daAcinetobacter baumannii: fattori di rischio, diagnostica, trattamento, approcci di prevenzione

Infezioni nosocomiali (lat. nosocomio- ospedale, greco nosocmeo- ospedale, cura del paziente) sono infezioni sviluppatesi nel paziente almeno 48 ore dopo il ricovero, a condizione che al momento del ricovero in ospedale l'infezione non esistesse e non fosse nel periodo di incubazione; infezioni derivanti da precedenti ricoveri ospedalieri, nonché malattie infettive degli operatori sanitari associate alla loro attività professionale.

Secondo vari autori il numero di pazienti che sviluppano infezioni nosocomiali varia dal 3 al 15% ?. Di questi, il 90% sono di origine batterica; gli agenti patogeni virali, fungini e i protozoi sono molto meno comuni.

Dall'inizio dell'era degli antibiotici fino agli anni '60 del XX secolo. circa il 65% delle infezioni nosocomiali (ICA) erano di natura stafilococcica. Con l'avvento dei farmaci antibatterici stabili alla penicillinasi nell'arsenale dei medici, sono passati in secondo piano, lasciando il posto alle infezioni causate da batteri gram-negativi.

Attualmente, nonostante il ruolo eziologico leggermente aumentato dei microrganismi gram-positivi e dei funghi come agenti causali delle infezioni nosocomiali, i ceppi di microrganismi gram-negativi con resistenza multipla ai farmaci antibatterici rappresentano un serio problema negli ospedali di tutto il mondo. Secondo numerosi autori, la loro frequenza varia dal 62 al 72% di tutte le infezioni nosocomiali. Gli agenti patogeni più rilevanti di tutte le infezioni nosocomiali (eccetto quelle angiogeniche) e della sepsi sono i microrganismi della famiglia Enterobatteriacee e batteri non fermentanti, che includono Pseudomonasaeruginosa E Acinetobacterspp. .

La specie clinicamente più significativa del genere AcinetobacterÈ Acinetobacter baumannii(genomospecie 2), che causa il 2-10% delle infezioni da batteri Gram-negativi in ​​Europa e negli Stati Uniti, fino all'1% di tutte le infezioni nosocomiali.

Fattori di rischio

Come fattori di rischio comuni per le infezioni causate da A. baumannii, evidenziare:

Genere maschile;

Età anziana;

La presenza di malattie concomitanti (malattie maligne del sangue, insufficienza cardiovascolare o respiratoria, coagulazione intravascolare disseminata);

Durata dell'uso di metodi invasivi di trattamento e monitoraggio (ventilazione per più di 3 giorni; somministrazione di farmaci per inalazione; inserimento di un sondino nasogastrico; tracheostomia; cateterizzazione della vescica, vena centrale, arteria, intervento chirurgico);

Degenza a lungo termine in un ospedale o in un'unità di terapia intensiva (ICU);

Precedente terapia antibatterica con cefalosporine, fluorochinoloni o carbapenemi.

L’intervento chirurgico prima del ricovero in terapia intensiva aumenta il rischio di infezione di circa 5 volte.

Come fattori di rischio per l’infezione da un ceppo resistente ai carbapenemi UN. baumannii per gli adulti finora sono stati descritti: grandi dimensioni dell'ospedale (più di 500 posti letto); ricovero in terapia intensiva o ricovero per motivi di emergenza; lunga degenza ospedaliera; alta densità di pazienti CRAB nel reparto; genere maschile; immunosoppressione; Ventilazione meccanica, cateterizzazione delle vie urinarie o delle arterie, emodialisi; intervento chirurgico recente; lavaggio pulsato delle ferite; precedente uso di meropenem, imipenem o ceftazidima.

Nella Repubblica di Bielorussia, come fattori di rischio per la colonizzazione/infezione da un isolato nosocomiale Acinetobacter baumannii resistenti agli antibiotici carbapenemici sono stati identificati mediante precedente uso di carbapenemi “antipseudomonas”, cateterizzazione del tratto urinario, ospedalizzazione in un reparto non terapeutico ed età inferiore a 40 anni (Tabella 1).

Tabella 1 Fattori di rischio per colonizzazione/infezione da un ceppo resistente ai carbapenemi A. baumannii nelle organizzazioni sanitarie ospedaliere di Minsk(dati personali non pubblicati)

* Rapporto quote (OR) - definito come il rapporto tra le quote di un evento in uno e le quote di un evento nell'altro, o come il rapporto tra le quote che un evento si verifichi e le probabilità che un evento non si verifichi ; **meropenem, imipenem, doripenem.

Associato ad Acinetobacter

infezioni

A. baumannii nella maggior parte dei casi provoca la malattia in pazienti immunocompromessi gravemente malati. Questo microrganismo può causare infezioni del tratto respiratorio (sinusite, tracheobronchite, polmonite), del flusso sanguigno (sepsi, endocardite di valvole naturali e artificiali), del tratto urinario, infezioni di ferite e chirurgiche, infezioni della pelle e dei tessuti molli (inclusa fascite necrotizzante), sistema nervoso (meningite, ventricolite, ascesso cerebrale), intra-addominale (ascessi di varia localizzazione, peritonite), sistema muscolo-scheletrico (osteomielite, artrite).

Secondo la nostra ricerca condotta in 15 organizzazioni sanitarie ospedaliere a Minsk, nella struttura A. baumannii-infezioni associate predominano le infezioni del sangue, che rappresentano il 39,4% di tutte le infezioni causate da questo agente patogeno. Il secondo posto è occupato dalle infezioni delle vie respiratorie (35,4%), il terzo (19,7%) dalle infezioni della pelle e dei tessuti molli (comprese le infezioni della ferita chirurgica). L'osteomielite è stata osservata nel 4,7% dei casi, le infezioni del tratto urinario - 0,8% dei casi.

Infezioni del sangue. Manifestazioni cliniche di infezioni del sangue causate da A. baumannii, vanno da una batteriemia transitoria a una malattia estremamente grave con un alto tasso di mortalità. La porta dell'infezione è molto spesso il tratto respiratorio, tuttavia, durante lo sviluppo primario del processo settico, il ruolo principale è svolto dai cateteri intravascolari. Portali di ingresso meno comuni includono il tratto urinario, la pelle e i tessuti molli, le ferite da ustione, gli organi addominali e il sistema nervoso centrale. Sepsi nosocomiale causata da A. baumannii, nel 73% dei casi si sviluppa dopo il 15° giorno di ricovero. Lo shock settico si sviluppa in circa il 30% dei pazienti con sepsi associata a Acinetobacter. Tuttavia, i pazienti con batteriemia associata a cateteri intravascolari hanno una prognosi migliore, presumibilmente perché la fonte dell’infezione può essere eliminata dall’organismo quando il catetere viene rimosso.

Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni del sangue causate da A. baumannii, sono ricovero d'urgenza, lunga degenza ospedaliera, pregressa colonizzazione da Acinetobacter, alta percentuale di procedure invasive, ventilazione meccanica, età avanzata o inferiore a 7 giorni, peso inferiore a 1500 g (per i neonati), immunosoppressione, malattie maligne, insufficienza cardiovascolare, insufficienza renale, insufficienza respiratoria durante il ricovero in terapia intensiva, anamnesi di un episodio di sepsi sviluppatosi in terapia intensiva, precedente terapia antibiotica (in particolare ceftazidime o imipenem).

Infezioni delle vie respiratorie. A. baumannii, insieme a Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltofilia e MRSA, è l'agente eziologico degli episodi tardivi (che si sviluppano dopo oltre 5 giorni dal ricovero) di polmonite nosocomiale. Oltre al momento della manifestazione dell'infezione sono importanti anche la precedente terapia antibiotica e il ricovero ospedaliero negli ultimi 60 giorni.

La polmonite nosocomiale associata ad Acinetobacter è molto spesso polisegmentale. Si può osservare la formazione di cavità nei polmoni, versamento pleurico e la formazione di una fistola broncopleurica.

Fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo della VAP causati da A. baumannii, sono pregressa terapia antibatterica e presenza di sindrome da distress respiratorio acuto. Sono stati identificati come pregresso episodio di sepsi, uso di farmaci antibatterici prima dello sviluppo dell'infezione (soprattutto imipenem, fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione, piperacillina/tazobactam), durata della ventilazione meccanica superiore a 7 giorni, reintubazione, durata della degenza ospedaliera. fattori di rischio per lo sviluppo di VAP causata da un ceppo multiresistente A. baumannii .

A. baumanniiè la terza causa più comune di tracheobronchite nosocomiale (NTB) nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, causando rispettivamente il 13,6 e il 26,5% dei casi di NTB in pazienti con patologia chirurgica e terapeutica. Lo sviluppo di NTB ha portato ad un aumento significativo della durata della degenza in terapia intensiva e della durata della ventilazione meccanica, anche nei casi in cui i pazienti non hanno successivamente sviluppato polmonite nosocomiale.

Infezioni della pelle e dei tessuti molli. UN.baumanniiè un agente patogeno significativo nelle lesioni traumatiche, nelle ustioni, nonché in relazione alle complicanze infettive delle ferite postoperatorie. Infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da UN. baumannii, nella maggior parte dei casi sono complicati da batteriemia.

Gli Acinetobacter possono causare infezioni del grasso sottocutaneo nella sede di un catetere endovenoso, la cui risoluzione può essere raggiunta solo dopo la sua rimozione.

Infezioni del sistema nervoso. Acinetobacter baumannii capace di causare meningite nosocomiale e ascessi cerebrali. La meningite può svilupparsi in modo acuto o avere un esordio graduale. Si può osservare un'eruzione petecchiale sulla pelle (fino al 30% dei casi). Cambiamenti nel liquido cerebrospinale nella meningite causata da UN. baumannii, non differiscono dai corrispondenti cambiamenti nella meningite di altre eziologie e sono rappresentati da: pleocitosi con predominanza di neutrofili, aumento dei livelli di proteine ​​e acido lattico e diminuzione dei livelli di glucosio.

I fattori di rischio per lo sviluppo della meningite da acinetobacter comprendono: intervento neurochirurgico d'urgenza, ventricolostomia esterna (soprattutto eseguita entro 5 giorni), presenza di una fistola cerebrospinale, uso irrazionale di farmaci antibatterici nelle unità di terapia intensiva neurochirurgiche.

Infezioni del tratto urinario (UTI). Nonostante la frequente colonizzazione del tratto urinario inferiore, l’Acinetobacter è raramente l’agente eziologico delle infezioni delle vie urinarie. Acinetobacter spp.. sono isolati nell'1-4,6% dei casi di UTI nosocomiali.

I fattori di rischio per le IVU associate ad Acinetobacter comprendono la presenza di un catetere vescicale e la nefrolitiasi.

Altre infezioni. L'Acinetobacter causa peritonite nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale a lungo termine; così come la colangite sullo sfondo della colangiografia transepatica o del drenaggio biliare. Osteomielite e artrite causate da A. baumannii, sono associati all'introduzione di impianti artificiali o a traumi. Sono state descritte anche lesioni oculari associate ad Acinetobacter associate alla contaminazione di lenti a contatto morbide (ulcerazione e perforazione della cornea). È possibile sviluppare altre lesioni dell'organo della vista dalla congiuntivite all'endoftalmite.

Diagnosi e definizione

sensibilità ai farmaci antimicrobici

Nella pratica clinica, le infezioni causate da UN. baumannii, preceduto dalla colonizzazione della pelle, del tratto respiratorio e urinario e del tratto gastrointestinale dei pazienti. Diffusione significativa UN. baumannii come microrganismo colonizzatore richiede una valutazione obiettiva della situazione quando isolato dal materiale biologico di un paziente. Allo stesso tempo, va notato che la selezione Acinetobacterspp. come microrganismo colonizzatore è prognosticamente significativo per determinare l'eziologia della successiva infezione nosocomiale (valore predittivo positivo/negativo - 94/73% per VAP, 43/100% per le infezioni del sangue, rispettivamente).

Diagnosi di infezione nosocomiale, incl. UN. baumannii-associato, da un punto di vista clinico è condizionatamente suddiviso in 4 fasi:

1. Raccolta e trasporto del materiale clinico.

2. Identificazione dell'agente patogeno.

3. Determinazione del significato eziologico del microrganismo isolato.

4. Determinazione della sensibilità ai farmaci antimicrobici e interpretazione dei risultati.

Una raccolta e un trasporto adeguati del materiale clinico possono ridurre al minimo la probabilità di risultati di laboratorio inaffidabili e, di conseguenza, ridurre la prescrizione “inappropriata” di farmaci antimicrobici.

Regole generali per la raccolta di materiale clinico per analisi microbiologiche (e successive modifiche):

1. La raccolta, se possibile, deve essere effettuata prima dell'inizio della terapia antibatterica. Se il paziente sta già ricevendo una terapia antibatterica, allora clinica Il materiale deve essere assunto immediatamente prima della successiva somministrazione del farmaco.

2. Il materiale per la ricerca batteriologica deve essere prelevato direttamente dalla fonte dell'infezione. Se impossibile, utilizzare altro materiale biologico clinicamente significativo.

3. Seguire rigorosamente le regole di asepsi, evitando la contaminazione del materiale con microflora estranea.

4. Per prelevare la secrezione da una ferita, utilizzare strisci dalle mucose, dall'occhio, dall'orecchio, dal naso, dalla faringe, dal canale cervicale, dalla vagina, dall'ano, tamponi di cotone sterili. Per sangue, pus, liquido cerebrospinale ed essudati: siringhe sterili e mezzi di trasporto specializzati; per espettorato, urina, feci - contenitori sterili ermeticamente chiusi.

5. La quantità di materiale deve essere sufficiente per condurre lo studio.

6. Il materiale nativo viene consegnato al laboratorio il prima possibile (entro e non oltre 1,5-2 ore dal ricevimento). È consentito conservare il materiale in frigorifero a 4 o C (ad eccezione del materiale biologico ottenuto da loci normalmente sterili: liquido cerebrospinale, sangue, liquido intrarticolare e pleurico). Quando si utilizzano terreni di trasporto, il materiale clinico può essere conservato per 24-48 ore.

7. Il materiale biologico liquido può essere trasportato direttamente in una siringa, la cui punta è dotata di un cappuccio sterile o di un ago angolato.

Identificazione del patogeno. Genere Acinetobacter(famiglia Moraxellacee) è costituito da coccobatteri aerobi stretti, gram-negativi, lattosio-non fermentanti, ossidasi-negativi, catalasi-positivi, che misurano 1-1,5 x 1,5-2,5 μm, che ossidano il glucosio ad acido solo in presenza di ossigeno e sono in grado di crescere su sostanze nutritive ordinarie media. Sui terreni nutritivi solidi, le colonie sono lisce, opache e di dimensioni leggermente più piccole rispetto ai rappresentanti degli enterobatteri.

Questi microrganismi presentano forme morfologiche tipiche negli strisci realizzati con materiale clinico o con terreni nutritivi liquidi. Quando crescono su terreni solidi in presenza di antibiotici, i batteri negli strisci hanno la forma di bastoncini. Alcuni isolati di Acinetobacter possono trattenere il cristalvioletto, sbiancando scarsamente alla colorazione di Gram e portandoli a essere interpretati erroneamente come batteri Gram-positivi.

Interpretazione dei risultati(con modifiche e integrazioni). È profonda convinzione degli autori che un criterio affidabile per l’infezione associata alla microflora nosocomiale opportunistica, inclusa Acinetobacter baumannii, è l'isolamento di una cultura da una fonte sterile.

Sangue. Il materiale per lo studio deve essere prelevato da almeno due vene periferiche in flaconi diversi. Il sangue non deve essere prelevato da un catetere venoso a meno che non si sospetti un'infezione associata al catetere. Quando si confrontano colture di due campioni di sangue prelevati da un catetere e da una vena periferica e inoculati utilizzando un metodo quantitativo, l'ottenimento di una crescita di colonie dal catetere che è 5-10 volte superiore al numero di colonie identiche ottenute quando coltivate da sangue venoso indica la presenza di un'infezione correlata al catetere.

Liquore. Selezione UN. baumannii a basse concentrazioni rende difficile l'interpretazione dei risultati, soprattutto nei reparti dove questo microrganismo colonizza spesso la pelle dei pazienti. La probabilità del suo significato eziologico aumenta significativamente nel caso di isolamento dell'Acinetobacter dal liquido cerebrospinale di pazienti con un'infezione esistente causata da UN.baumannii, al di fuori del sistema nervoso centrale (la cosiddetta meningite secondaria), dopo interventi neurochirurgici, in pazienti con lesioni penetranti del cranio, soprattutto in considerazione dei fattori di rischio esistenti per le infezioni associate ad Acinetobacter.

L’interpretazione del significato clinico degli acinetobatteri isolati da loci non sterili è un processo multifattoriale che dipende dalle qualifiche del medico, del microbiologo, dello specialista che ha raccolto il materiale e dalle condizioni del paziente. I seguenti criteri sono in una certa misura condizionali, ma allo stesso tempo consentono di aumentare la probabilità di un'interpretazione adeguata del microrganismo isolato come agente colonizzatore o agente infettivo.

Espettorato. L'isolamento di acinetobacter in una quantità di ³ 10 6 CFU/ml (da lavaggi bronchiali ³ 10 4 CFU/ml) è significativo dal punto di vista diagnostico, a condizione che vengano seguite le regole per la raccolta dell'espettorato. Tuttavia, questi valori non sono assoluti, poiché sullo sfondo della terapia antibatterica diminuisce il numero di batteri causalmente significativi nell'espettorato e, al contrario, aumenta la concentrazione della microflora colonizzante.

Quando si esamina l'espettorato, la batterioscopia è obbligatoria, poiché consente di giudicare la qualità del materiale prelevato. La presenza di più di 10 cellule epiteliali e/o meno di 25 leucociti polimorfonucleati in un campo visivo a basso ingrandimento indica contaminazione del campione con saliva, pertanto un ulteriore esame di questo materiale non è appropriato. In questo caso, l'espettorato deve essere raccolto nuovamente rispettando tutte le regole di raccolta.

Materiale per l'infezione della ferita. Dovrebbe essere esclusa la possibile contaminazione del materiale in esame con isolati A. baumannii dalla superficie della pelle, soprattutto quando si usano gli assorbenti interni. Quando si isolano colture miste, si dovrebbe dare la preferenza ai microrganismi isolati in concentrazioni più elevate.

Urina. L'isolamento dei batteri in una concentrazione di ³ 10 5 CFU/ml in presenza di sintomi della malattia è significativo dal punto di vista diagnostico. Quando si raccoglie l'urina dalla vescica direttamente senza cateterizzazione delle vie urinarie, l'isolamento di Acinetobacter a qualsiasi titolo è considerato significativo. La presenza di tre o più tipi di microrganismi in alte concentrazioni indica contaminazione durante la raccolta delle urine o conservazione inadeguata.

Marker aggiuntivo di significato eziologico Acinetobacter baumanniiè la dinamica positiva delle condizioni generali del paziente sullo sfondo della terapia anti-Acinetobacter.

Interpretazione di un antibiogramma(con modifiche e integrazioni). Dopo aver ricevuto i risultati del test della sensibilità dell'agente patogeno ai farmaci antibatterici, la terapia etiotropica non deve essere prescritta formalmente, basandosi solo sulle letture dell'antibiogramma. La sensibilità del corpo a un particolare farmaco antimicrobico in vitro non sempre è correlato alla sua attività in vivo. Ciò può essere dovuto alle caratteristiche individuali della farmacocinetica e/o farmacodinamica del farmaco in questo particolare paziente, nonché ad errori nella metodologia di ricerca, nella qualità dei materiali utilizzati, ecc.

Quando si analizza un antibiogramma, è necessario prestare attenzione non a uno o più farmaci specifici a cui l'agente patogeno è sensibile/resistente, ma al quadro completo. Ciò consente, confrontando il probabile fenotipo di resistenza degli acinetobatteri con i dati reali, di correggere quest'ultimo, evitando così la prescrizione di farmaci inefficaci.

In particolare, per identificare i ceppi che producono beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), è necessario prestare attenzione alla sensibilità del patogeno alla cefoxitina e all'aztreonam. Se l’isolato produce un ESBL, la cefoxitina rimane attiva, ma l’aztreonam no. In questo caso l'isolato deve essere considerato resistente a tutte le cefalosporine di I-IV generazione e all'aztreonam, indipendentemente dai risultati effettivi dell'antibiogramma. Se un ceppo è resistente alla cefoxitina ma sensibile all'aztreonam, produce beta-lattamasi cromosomiche. In questo caso le cefalosporine di IV generazione possono mantenere la loro attività.

Se viene determinata la sensibilità ad uno solo dei carbapenemi “antipseudomonas”, la sensibilità degli altri non deve essere valutata per analogia con esso. Diversi rappresentanti dei carbapenemi sono suscettibili a vari gradi di esposizione all'uno o all'altro meccanismo di resistenza. A. baumannii resistenti, ad esempio, al meropenem, possono rimanere sensibili all'imipenem e/o al doripenem e viceversa.

Se viene rilevato un ceppo resistente alla colistina, questo risultato deve essere trattato con cautela e la sensibilità deve essere nuovamente analizzata con test paralleli sui ceppi di controllo.

Per quanto riguarda gli aminoglicosidi, la valutazione interpretativa del profilo antibiotico è estremamente difficile a causa del gran numero di enzimi che modificano gli aminoglicosidi e della variabilità del loro profilo di substrato. Pertanto, per gli aminoglicosidi, è accettabile un’ampia varietà di combinazioni sensibilità/resistenza all’interno di una classe.

La maggior parte degli isolati clinici UN. baumanniiè resistente ai fluorochinoloni e al cloramfenicolo, pertanto è necessario prestare attenzione nella scelta di questi farmaci come farmaci etiotropi per il trattamento delle infezioni associate a Acinetobacter, nonostante i risultati di determinazione della sensibilità agli antibiotici. Inoltre, quando si valuta la sensibilità Acinetobacter baumannii Per quanto riguarda i chinoloni, si dovrebbe tenere conto del fatto che per sviluppare resistenza ai chinoloni non fluorurati è sufficiente una mutazione nel gene della DNA girasi (gyrA) o della topoisomerasi IV (parC). Per lo sviluppo della resistenza ai fluorochinoloni sono necessarie mutazioni in entrambi i geni. Pertanto, quando si ricevono i risultati di un antibiogramma che indica la sensibilità di un ceppo all'acido nalidixico o pipemidico con simultanea resistenza ai chinoloni fluorurati, si dovrebbe essere estremamente scettici riguardo a questo antibiogramma nel suo complesso.

Quando si interpretano i grammi di antibiotico è necessario tenerne conto Acinetobacterspp. in generale sono naturalmente resistenti alle cefalosporine di 1a e 2a generazione, alle aminopenicilline naturali e al trimetoprim e alla fosfamicina.

Caratterizzare la resistenza Acinetobacter baumannii Si consiglia di utilizzare i seguenti concetti:

Resistente ( resistente) Acinetobacterbaumannii- insensibile a un farmaco antimicrobico;

Multiresistente ai farmaci ( multidroga- resistente - MDR) Acinetobacterbaumannii- insensibile a ³ 1 farmaco in ³ 3 classi elencate in tabella. 2;

Tavolo 2. Antimicrobici utilizzati per la classificazione Acinetobacter spp. per grado di resistenza

Classe	Farmaco antimicrobico
Aminoglicosidi	Gentamicina
	Tobramicina
	Amikacina
	Netilmicina
Carbapenemi "Antipseudomonas".	Imipenem
	Meropenem
	Doripenem
Fluorochinoloni "Antipseudomonas".	Ciprofloxacina
	Levofloxacina
Penicilline “Antipseudomonas” + inibitori delle β-lattamasi	Piperacillina/ta-zobactam
	Ticarcillina/clava-lanato
Cefalosporine	Cefotaxima
	Ceftriaxone
	Ceftazidima
Inibitori del metabolismo dell'acido folico	Co-trimossazolo
Monobattami	Aztreon
beta-lattamici + sulbactame	Ampicillina-sul-
	Cefoperazone-sul-
Polimixine	Colistina
	Polimixina B
Tetracicline	Tetraciclina
	Doxiciclina
	Minociclina

Ampiamente resistente ( ampiamentefarmaco- resistente - XDR) Acinetobacterbaumannii- insensibile a ³ 1 farmaco in ³ 8 classi elencate in tabella. 2;

Resistente alla padella ( pandrug- resistente - PDR) Acinetobacterbaumannii- insensibile a tutti quelli elencati nella tabella. 2 farmaci antimicrobici.

Nell'analisi di un antibiogramma, non meno importante dell'interpretazione delle caratteristiche qualitative della resistenza è la valutazione della concentrazione minima inibente (MIC). In alcuni casi, soprattutto se il microrganismo è intermedio-resistente (ovvero il valore di MIC supera la soglia di sensibilità, ma non raggiunge la soglia di resistenza), in base alle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco, è possibile raggiungere una concentrazione di farmaco superiore alla MIC nel sito di infezione quando si prescrive la dose massima e/o si utilizza un regime di somministrazione prolungato. In particolare, secondo studi randomizzati e controllati, la concentrazione costante del farmaco raggiunta nel siero con la somministrazione continua è 5,8 volte superiore alla concentrazione minima raggiunta con la somministrazione intermittente. E in uno studio di D. Wang, che confrontava l'uso di meropenem alla dose di 1 g ogni 8 ore per via endovenosa per un'infusione di un'ora e alla dose di 0,5 g ogni 6 ore per un'infusione di tre ore nel trattamento di Polmonite associata al ventilatore causata da ceppi multiresistenti A. baumannii, è stato riscontrato che la concentrazione del farmaco nel siero sanguigno superava la MIC rispettivamente per il 54 e il 75,3% del tempo tra le dosi; il costo della terapia antibatterica era significativamente 1,5 volte inferiore nel secondo gruppo. Nella tabella La tabella 3 mostra i criteri per interpretare la sensibilità secondo MIC e le corrispondenti zone di inibizione della crescita di microrganismi su un mezzo nutritivo solido in conformità con le raccomandazioni della Commissione Europea per la determinazione della sensibilità ai farmaci antimicrobici ( Il Comitato Europeo sui Test di Sensibilità Antimicrobica - EUCAST).

Tabella 3 Criteri di interpretazione della sensibilità Acinetobacter spp.. ai farmaci antimicrobici secondo la MIC e le zone di ritardo della crescita (EUCAST)

Antimicrobicouna droga	CMI (mg/l)		nel disco (mcg)		Zona stentata(mm)
Carbapenemi
Doripenem
Imipenem
Meropenem
Fluorochinoloni
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Aminoglicosidi
Amikacina
Gentamicina
Netilmicina
Tobramicina
Colistina*
Trimetoprim-sulfametossazolo

* Si diffonde scarsamente nei mezzi nutritivi solidi. Esclusivamente la definizione dell'IPC!

Trattamento

Trattamento delle infezioni nosocomiali causate da Acinetobacter baumannii, viene effettuato in conformità con le regole generali per la gestione delle infezioni associate alla fornitura di cure mediche (Fig. 1). La prescrizione empirica della terapia anti-Acinetobacter per il sospetto sviluppo di infezione nosocomiale è giustificata in quelle organizzazioni sanitarie o loro divisioni strutturali dove A. baumanniiè uno dei principali agenti causali di queste infezioni, tenendo conto dei fattori di rischio.

La valutazione dell'efficacia della terapia deve essere effettuata 48-72 ore dopo l'inizio, indipendentemente dal fatto che la terapia sia stata prescritta empiricamente o dopo isolamento dell'agente patogeno. Dovrebbe basarsi sulla dinamica del quadro clinico e sui risultati degli studi microbiologici (compresi quelli ripetuti) e il quadro clinico dovrebbe servire come fattore prevalente per la valutazione.

Nonostante numerosi studi indichino la possibilità di ridurre la durata della terapia antibiotica, la durata della terapia antimicrobica non dovrebbe essere ridotta per le infezioni causate da A. baumannii. Pertanto, in uno studio multicentrico randomizzato, è stato riscontrato che ridurre la durata della terapia antibatterica per la VAP causata da microrganismi gram-negativi non fermentanti da 15 a 8 giorni è associato ad un aumento della frequenza delle recidive.

Quando si sceglie la terapia, è necessario tenere conto del fatto che in tutto il mondo i farmaci antibatterici più attivi sono contro A. baumannii sono sulbactam, carbapenemi, aminoglicosidi, polimixine, tigeciclina e minociclina. Tuttavia, è importante la scelta di un farmaco antimicrobico specifico che possa essere utilizzato per la terapia empirica UN. baumannii-le infezioni associate dovrebbero basarsi sui dati locali del dipartimento o dell'organizzazione sanitaria in cui si è sviluppata l'infezione nosocomiale.

Se la terapia antimicrobica viene prescritta dopo l'isolamento degli acinetobatteri da materiale patologico, la scelta dell'antibiotico dovrebbe basarsi sull'antibiogramma, tenendo conto dell'analisi interpretativa dei suoi risultati (sezione “Diagnostica e determinazione della sensibilità ai farmaci antimicrobici”).

Sulbactam. Il sulbactam è attualmente il farmaco di scelta per il trattamento delle infezioni associate ad Acinetobacter. Nella Repubblica di Bielorussia, l'84,8% degli isolati ospedalieri è sensibile a questo farmaco antimicrobico A. baumannii.

Il sulbactam ha attività antimicrobica intrinseca contro A. baumannii, che non dipende dal farmaco beta-lattamico in combinazione con esso.

Negli studi sperimentali sugli animali, l’efficacia del sulbactam è stata paragonabile a quella dei carbapenemi contro gli acinetobatteri sensibili ai carbapenemi. Negli studi clinici, la combinazione sulbactam/beta-lattamico ha mostrato un’efficacia simile rispetto ai carbapenemi nella VAP e nella sepsi causata da isolati multiresistenti A. baumannii. Risultati del trattamento della sepsi causata da un ceppo multiresistente A. baumannii, l'uso del sulbactam non differiva dai risultati osservati nel trattamento della sepsi causata da antibiotici non resistenti con altri farmaci antibatterici. A. baumannii .

Quando somministrato per via parenterale, la concentrazione di sulbactam nel siero del sangue è 20-60 mg/l, nei tessuti - 2-16 mg/l. Il regime posologico ottimale per sulbactam è di 2 g in infusione di 30 minuti ogni 6 ore o 1 g in infusione di 3 ore ogni 6-8 ore.Quando si utilizzano dosi elevate di sulbactam (3 g per somministrazione), lo sviluppo di effetti avversi reazioni al farmaco sotto forma di diarrea, eruzione cutanea, danno renale.

Come risultato di numerosi studi, è stato stabilito un effetto sinergico del sulbactam con meropenem, imipenem, rifampicina, cefpirome e amikacina.

Carbapenemi. Per il trattamento di infezioni gravi causate da A. baumannii, imipenem, meropenem e doripenem possono essere utilizzati. Ertapenem non ha alcuna attività contro Acinetobacterspp. generalmente .

A causa del crescente numero di ceppi resistenti ai carbapenemi A. baumannii, anche nella Repubblica di Bielorussia, l’uso di antibiotici carbapenemici per il trattamento delle infezioni associate ad Acinetobacter in monoterapia è attualmente inappropriato. Fanno eccezione le organizzazioni sanitarie ospedaliere, dove, secondo il monitoraggio locale della resistenza agli antibiotici degli agenti patogeni ospedalieri, la maggioranza assoluta di questi ultimi rimane sensibile ai carbapenemi.

Nella ricerca in vitroè stato accertato un effetto sinergico o additivo delle combinazioni imipenem + amikacina + colistina, doripenem + amikacina, doripenem + colistina, meropenem + sulbactam, meropenem + colistina; in vivo- imipenem + tobramicina.

L'uso di una combinazione di carbapenemi + beta-lattame/sulbactam per il trattamento delle infezioni del sangue causate da ceppi multiresistenti A. baumannii, è associato a risultati terapeutici migliori rispetto all'uso della monoterapia con carbapenemi o della combinazione di carbapenemi + amikacina. Tuttavia, la combinazione di imipenem con sulbactam è stata associata a tassi di sopravvivenza inferiori in un modello murino di polmonite rispetto alla combinazione di imipenem + rifampicina.

Quando si sceglie un farmaco di questa classe per il trattamento delle infezioni associate all'Acinetobacter, è necessario tenere presente che nella Repubblica di Bielorussia l'imipenem ha un'attività leggermente maggiore contro gli isolati nosocomiali A. baumannii rispetto a meropenem (rispettivamente 44,1 e 38,6% dei ceppi sensibili). L’attività del doripenem supera l’attività dell’imipenem e del meropenem solo contro gli isolati UN. baumannii avendo il gene OXA-58, l'attività dell'imipenem è contro i ceppi produttori di OXA-23 UN. baumannii. Tuttavia, nella Repubblica di Bielorussia predominano i ceppi di acinetobatteri produttori di OXA-40, il che non ci consente di parlare dei vantaggi di questo farmaco rispetto ad altri rappresentanti della classe nel trattamento delle infezioni causate da A. baumannii.

Aminoglicosidi. Gli aminoglicosidi sono spesso utilizzati nel trattamento delle infezioni causate da organismi Gram-negativi, ma gli isolati ospedalieri A. baumannii hanno un alto livello di resistenza a questa classe di farmaci antibatterici. Nella Repubblica di Bielorussia, il 64,4% dei ceppi studiati è resistente alla gentamicina e l’89% dei ceppi studiati è resistente all’amikacina. A. baumannii. Il livello relativamente basso di resistenza alla gentamicina è molto probabilmente dovuto alla diminuzione dell’uso di questo farmaco antimicrobico nelle organizzazioni sanitarie negli ultimi anni.

La prescrizione di questa classe di farmaci è possibile solo in combinazione con antibiotici più attivi contro gli acinetobatteri sulla base dei dati locali sulla sensibilità dell'agente patogeno.

Rifampicina. Considerando la sensibilità dei ceppi ospedalieri di acinetobacter alla rifampicina, questo farmaco può essere aggiunto al trattamento delle infezioni causate da ceppi multiresistenti. Numerosi autori hanno dimostrato l'efficacia della rifampicina in monoterapia, nonché in combinazione con imipenem o sulbactam. Il sinergismo è anche caratteristico della combinazione di rifampicina con colistina. È stata dimostrata l'efficacia della rifampicina e della combinazione di rifampicina con colistina nella meningite causata da ceppi resistenti all'imipenem UN. baumannii .

Secondo numerosi studi, la resistenza alla rifampicina si sviluppa durante il trattamento, sia quando usata in monoterapia che in combinazione con imipenem, tuttavia, quando si usa la combinazione rifampicina + colistina, non sono stati mostrati cambiamenti nella MIC della rifampicina.

Tetracicline. Tetracicline (minociclina, doxiciclina, tetraciclina) negli studi Invitro avere attività contro A. baumannii. La più attiva è la minociclina (non registrata nella Repubblica di Bielorussia), che è attiva anche contro gli isolati resistenti ad altre tetracicline. In generale, dati sperimentali e clinici che caratterizzano l'uso delle tetracicline nelle infezioni causate da A. baumannii, sono estremamente pochi. Pertanto, la prescrizione di farmaci di questa classe è giustificata solo sulla base dei dati dell'antibiogramma in assenza di un'altra alternativa.

Polimixine. Dei cinque farmaci conosciuti di questa classe (polimixine A-E), solo la polimixina B e la polimixina E (colistina) sono attualmente disponibili per l'uso clinico. La colistina viene utilizzata in due forme: colistina solfato (per la decontaminazione intestinale e per uso topico per le infezioni dei tessuti molli; raramente per somministrazione endovenosa) e colistimetato sodico (per somministrazione parenterale e per inalazione). Il colistimetato sodico (un precursore inattivo della colistina) ha meno tossicità e attività antibatterica rispetto alla colistina solfato.

Le polimixine hanno un'elevata attività contro i ceppi A. baumannii, compresi gli isolati multiresistenti e resistenti ai carbapenemi . Secondo vari studi, il livello di efficacia clinica della colistina è del 20-83%, microbiologico del 50-92%. Secondo studi di farmacocinetica, la concentrazione di colistina nel plasma sanguigno dopo somministrazione endovenosa è compresa tra 1 e 6 mg/l, nel liquido cerebrospinale è pari al 25% della concentrazione sierica.

A causa della scarsa penetrazione delle barriere istogematiche nei pazienti con infezioni del tratto respiratorio inferiore, le polimixine vengono preferibilmente somministrate per inalazione e nel trattamento delle infezioni del sistema nervoso centrale - per via intraventricolare o intratecale, in combinazione con la somministrazione parenterale o l'uso sistemico di altri antimicrobici droghe.

L'incidenza della nefrotossicità con l'uso delle polimixine, secondo studi moderni, è paragonabile ad altre classi di farmaci antibatterici e ammonta allo 0-37%. Il rischio di sviluppare nefrotossicità durante l'utilizzo delle polimixine è dose-dipendente. Allo stesso tempo, la più alta incidenza di effetti collaterali a livello renale è stata osservata in pazienti con precedente compromissione della funzione, ma l'insufficienza renale in via di sviluppo era solitamente reversibile.

Secondo la ricerca in vitro esiste sinergia tra colistina e rifampicina, imipenem, minociclina e ceftazidime; polimixina B con imipenem, meropenem e rifampicina.

Attualmente, le forme parenterali delle polimixine non sono registrate per l'uso nella Repubblica di Bielorussia.

Tigeciclina. La tigeciclina ha un effetto batteriostatico o battericida su A. baumannii, non è soggetto ai meccanismi di resistenza caratteristici delle tetracicline.

Secondo i risultati di numerosi studi, la tigeciclina può mantenere l’attività contro ceppi resistenti alla minociclina, resistenti all’imipenem, resistenti alla colistina e multiresistenti A. baumannii .

La tigeciclina ha un ampio volume di distribuzione e crea elevate concentrazioni nei tessuti corporei, compreso il polmone, tuttavia, secondo alcuni autori, la concentrazione del farmaco nel sangue e nel liquido cerebrospinale con il regime di somministrazione raccomandato non è ottimale e non fornisce sufficienti proprietà antibatteriche attività. A causa delle basse concentrazioni del farmaco nelle urine, l’uso della tigeciclina per le infezioni delle vie urinarie non è raccomandato.

Secondo gli esperti della Food and Drug Administration (USA), la tigeciclina si è dimostrata efficace nel trattamento di gravi infezioni intraddominali causate da MSSA e VSE, gravi infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da MSSA e MRSA e polmonite acquisita in comunità. . Allo stesso tempo, l’uso della tigeciclina per il trattamento della polmonite nosocomiale (soprattutto VAP) è associato ad un aumento del rischio di morte nei pazienti gravi. Il farmaco non è attualmente registrato nella Repubblica di Bielorussia.

Tabella 4. Dosi di farmaci antibatterici e frequenza della loro somministrazione

durante il trattamento A. baumannii-infezioni associate

Una droga	Dose e frequenza di somministrazione
Ampicillina/sulbactam	EV 12 g/die in 3-4 iniezioni
Cefoperazone/sulbactam	EV 8,0 g/die in 2 iniezioni
Imipenem	Flebo IV per 30 minuti in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, 1,0 g ogni 6-8 ore
Meropenem	Flebo IV per 15-30 minuti in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, 2,0 g ogni 8 ore
Doripenem	EV 1,5 g/die in 3 iniezioni
Netilmicina	EV 4-6,5 mg/kg/die in 1-2 iniezioni
Amikacina	EV 15-20 mg/kg/die in 1-2 iniezioni
Tobramicina	EV 3-5 mg/kg/die in 1-2 iniezioni
Rifampicina	EV 0,5 g/die in 2-4 dosi
Tigeciclina*	IV ad una dose di carico di 0,1 g, seguita da 50 mg ogni 12 ore
Colistina (colistimetato di sodio*)	EV 2,5-5 mg/kg/die in 2-4 iniezioni; inalazione 1-3 milioni di unità ogni 12 ore

* Il farmaco non è registrato nella Repubblica di Bielorussia.

Prospettive per il trattamento delle infezioni causate da A. baumannii. Nella ricerca in vitroÈ stata descritta l'efficacia di una nuova cefalosporina, il ceftobiprolo? contro Acinetobacterspp., tuttavia, non ci sono dati di studi clinici. L'attività del ceftobiprolo è superiore a quella di ceftazidime e cefepime in assenza o bassa espressione di geni responsabili della sintesi delle ADC-beta-lattamasi. Autori britannici nello studio Invitro hanno mostrato l'attività del nuovo monobactam BAL30072 contro il 73% di CRAB ad una concentrazione di 1 mg/L e l'89% a 8 mg/L.

Nello studio Invivo la modellazione delle lesioni da ustione nei topi ha dimostrato l'efficacia della terapia fotodinamica per il trattamento delle infezioni localizzate causate da batteri multiresistenti UN. baumannii .

Tra i farmaci fondamentalmente nuovi in ​​fase di sviluppo con potenziale attività contro A. baumannii possiedono inibitori della pompa di efflusso, inibitori degli enzimi batterici della biosintesi degli acidi grassi (inibitori FabI e FabK), inibitori dei metalloenzimi peptidici deformilasi, peptidi antimicrobici (buforina II, A3-APO), inibitori della beta-lattamasi di classe D a base di acido boronico. Nello studio Invitro ha dimostrato la capacità del farmaco sperimentale NAB741, contenente un frammento polipeptidico ciclico identico a una regione simile della polimixina B, di aumentare la sensibilità Acinetobacterbaumannii ai farmaci per i quali la membrana esterna intatta costituisce una barriera efficace. In un modo diverso Invitro Lo studio ha dimostrato l'efficacia della vancomicina contro UN. baumannii utilizzando la tecnologia dei liposomi fusogenici per trasportarlo nello spazio periplasmatico. È stata descritta la capacità delle sostanze che distruggono il biofilm (in particolare, a base di 2-aminoimidazolo) di ripristinare la sensibilità degli isolati multiresistenti di acinetobacter agli antibiotici. Si sta discutendo la possibilità di sviluppare cosiddetti “antigeni” volti a inibire i geni responsabili della formazione di meccanismi di resistenza; immunizzazione attiva e passiva. Numerosi studi hanno dimostrato l'attività degli estratti di piante e secrezioni animali contro gli acinetobatteri multiresistenti. In particolare, il petrolio Elicrisoitalicum, gli acidi tannico ed ellagico riducono significativamente il livello di resistenza UN. baumannii ai farmaci antibatterici grazie all’inibizione dell’efflusso.

Numerosi studi hanno dimostrato la lisi dell'Acinetobacter Invitro, nonché l'efficacia dell'uso dei batteriofagi nel trattamento delle infezioni sperimentali causate da Acinetobacter spp.., negli animali.

Prevenzione

Data l'elevata resistenza UNcinetobatteribaumannii ai farmaci antimicrobici, così come alla capacità di questo microrganismo di sviluppare rapidamente meccanismi di resistenza, la prevenzione diventa di grande importanza UN. baumannii- infezioni associate in un'organizzazione sanitaria, che si basa sui principi e sugli standard del controllo delle infezioni.

UN. baumannii in grado di colonizzare oggetti normalmente sterili e di sopravvivere sia nelle condizioni asciutte che umide dell'ambiente ospedaliero. Gli oggetti che circondano il paziente (piume di cuscini, materassi, biancheria da letto, tende, letti, comodini e comodini, rubinetti di ossigeno e acqua, acqua utilizzata nei ventilatori o per la somministrazione nasogastrica), così come quelli utilizzati per prendersi cura di lui, sono solitamente soggetto a colonizzazione, monitorando le sue condizioni, effettuando manipolazioni terapeutiche. Tra gli oggetti utilizzati per procedure di cura e terapeutiche UN. baumanniiè isolato da dispositivi di ventilazione polmonare artificiale e aspirazioni meccaniche; possono essere colonizzati anche oggetti associati all'accesso intravascolare (pompe per infusione, misuratori di pressione, sistemi di emofiltrazione a lungo termine, cateteri vascolari). Tra le altre attrezzature, possono essere colonizzate barelle per il trasporto di pazienti, guanti medicali, camici, bracciali per la pressione sanguigna, misuratori di picco di flusso, pulsossimetri, lame per laringoscopi e sistemi di ventilazione e condizionamento dell'aria. Grazie alla capacità di esistere in un ambiente umido UN. baumannii contaminare un'ampia varietà di soluzioni, inclusi alcuni disinfettanti (furacilina, rivanolo). Gli oggetti nell'ambiente ospedaliero che vengono spesso a contatto con le mani del personale (maniglie delle porte, tastiere di computer, cartelle cliniche, tavoli nelle stazioni mediche, lavandini e persino attrezzature per la pulizia), i rivestimenti del pavimento fungono anche da serbatoio aggiuntivo UN. baumannii .

Durante le epidemie nosocomiali di infezioni causate da UN. baumannii Anche le procedure mediche possono essere associate alla diffusione dell'agente patogeno, principalmente a causa della contaminazione dei materiali utilizzati. Tali manipolazioni possono essere l'idroterapia o il lavaggio pulsato di ferite, interventi chirurgici, cateterizzazione, tracheotomia, puntura spinale.

Per un’adeguata attuazione del controllo delle infezioni nosocomiali A. baumannii-infezioni associate, è necessario mantenere costantemente misure volte a prevenire la trasmissione del patogeno da paziente a paziente (Fig. 2), poiché il serbatoio principale UN. baumannii i pazienti ricoverati sono pazienti colonizzati/infetti.

Fatte salve le misure sopra indicate, è importante introdurre indicazioni rigorose per la prescrizione dei farmaci antimicrobici non compresi nella prima linea della terapia antimicrobica (ad esempio carbapenemi, cefalosporine e fluorochinoloni di quarta generazione, ecc.), che riducano la frequenza di prescrizioni inappropriate di antibiotici nell’organizzazione sanitaria ospedaliera nel suo complesso e, di conseguenza, i livelli di resistenza degli isolati ospedalieri, compresi A. baumannii.

In generale, va detto così Acinetobacter baumannii, è attualmente un agente eziologico “problematico” di infezioni nosocomiali, che colpisce principalmente pazienti in condizioni cliniche gravi, ben adattati alla vita in ambiente ospedaliero e altamente resistenti alla maggior parte dei farmaci antisettici e antimicrobici. Quando si prescrive una terapia antibatterica mirata A. baumannii, è necessario tenere conto dei dati locali sulla sua sensibilità in una specifica organizzazione sanitaria, e più preferibilmente in ciascun dipartimento specifico.

Notizie mediche. - 2011. - N. 5. - pp. 31-39.

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Infezioni nosocomiali. Caratteristiche generali. Risultati della ricerca condotta.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Università medica statale della Bielorussia, Repubblica di Bielorussia.

Istituto di ricerca di chemioterapia antimicrobica, Accademia medica statale di Smolensk, Federazione Russa.

Le infezioni nosocomiali (latino nosocomium - ospedale, greco nosocmeo - ospedale, cura del paziente) sono infezioni che si sono sviluppate nel paziente almeno 48 ore dopo il ricovero, a condizione che al momento del ricovero in ospedale l'infezione non esistesse e non fosse presente durante Il periodo di incubazione; infezioni derivanti da precedenti ricoveri ospedalieri, nonché malattie infettive degli operatori sanitari associate alla loro attività professionale.

Secondo diversi autori, il numero di pazienti che sviluppano infezioni nosocomiali varia dal 3 al 15%. Di questi, il 90% sono di origine batterica; gli agenti patogeni virali, fungini e i protozoi sono molto meno comuni.

Dall'inizio dell'era degli antibiotici fino agli anni '60 del XX secolo. circa il 65% delle infezioni nosocomiali (ICA) erano di natura stafilococcica. Con l'avvento dei farmaci antibatterici stabili alla penicillinasi nell'arsenale dei medici, sono passati in secondo piano, lasciando il posto alle infezioni causate da batteri gram-negativi.

Attualmente, nonostante il ruolo eziologico leggermente aumentato dei microrganismi gram-positivi e dei funghi come agenti causali delle infezioni nosocomiali, i ceppi di microrganismi gram-negativi con resistenza multipla ai farmaci antibatterici rappresentano un serio problema negli ospedali di tutto il mondo. Secondo numerosi autori, la loro frequenza varia dal 62 al 72% di tutte le infezioni nosocomiali. I patogeni più rilevanti di tutte le infezioni nosocomiali (eccetto quelle angiogeniche) e della sepsi sono i microrganismi della famiglia delle Enterobacteriaceae e i batteri non fermentanti, che comprendono Pseudomonasaeruginosa e Acinetobacter spp. .

La specie clinicamente più significativa del genere Acinetobacter è Acinetobacter baumannii (specie genomica 2), che causa il 2-10% delle infezioni da batteri Gram-negativi in ​​Europa e negli Stati Uniti, fino all'1% di tutte le infezioni nosocomiali.

Fattori di rischio

I fattori di rischio comuni per le infezioni causate da A. baumannii includono:

•  genere maschile;

•  vecchiaia;

•  presenza di patologie concomitanti (malattie ematologiche maligne, insufficienza cardiovascolare o respiratoria, coagulazione intravascolare disseminata);

•  durata dell'uso di metodi invasivi di trattamento e monitoraggio (ventilazione per più di 3 giorni; somministrazione di farmaci per inalazione; inserimento di un sondino nasogastrico; tracheostomia; cateterizzazione della vescica, vena centrale, arteria, intervento chirurgico);

•  degenza di lunga durata in ospedale o in unità di terapia intensiva (UTI);

•  precedente terapia antibatterica con cefalosporine, fluorochinoloni o carbapenemi.

L’intervento chirurgico che precede il ricovero in terapia intensiva aumenta il rischio di infezione di circa 5 volte.

I seguenti sono stati ora descritti come fattori di rischio per l'infezione da un ceppo di A. baumannii resistente ai carbapenemi negli adulti: grandi dimensioni dell'ospedale (più di 500 letti); ricovero in terapia intensiva o ricovero per motivi di emergenza; rimanere a lungo dentro

Ospedale; alta densità di pazienti CRAB nel reparto; genere maschile; immunosoppressione; Ventilazione meccanica, cateterizzazione delle vie urinarie o delle arterie, emodialisi; intervento chirurgico recente; lavaggio pulsato delle ferite; precedente uso di meropenem, imipenem o ceftazidima.

Nella Repubblica di Bielorussia, l’uso precedente di carbapenemi “anti-pseudomonas”, la cateterizzazione delle vie urinarie, il ricovero in un reparto non terapeutico e l’età sono stati identificati come fattori di rischio per colonizzazione/infezione con un isolato nosocomiale di Acinetobacter baumannii, resistente a antibiotici carbapenemici fino a 40 anni (Tabella 1).

Infezioni associate ad Acinetobacter

A. baumannii nella maggior parte dei casi causa la malattia in pazienti immunocompromessi gravemente malati. Questo microrganismo può causare infezioni delle vie respiratorie (sinusite, tracheo-bronchite, polmonite), del flusso sanguigno (sepsi, endocardite di valvole naturali e artificiali), del tratto urinario, infezioni di ferite e chirurgiche, infezioni della pelle e dei tessuti molli (incluse infezioni necrotizzanti fasciti), sistema nervoso (meningite, ventricolite, ascesso cerebrale), intra-addominale (ascessi di varia localizzazione, peritoniti), sistema muscolo-scheletrico (osteomielite, artrite).

Secondo la nostra ricerca condotta in 15 organizzazioni sanitarie ospedaliere di Minsk, le infezioni del sangue prevalgono nella struttura delle infezioni associate ad A. baumannii, rappresentando il 39,4% di tutte le infezioni causate da questo agente patogeno. Il secondo posto è occupato dalle infezioni delle vie respiratorie (35,4%), il terzo (19,7%) dalle infezioni della pelle e dei tessuti molli (comprese le infezioni della ferita chirurgica). L'osteomielite è stata osservata nel 4,7% dei casi, le infezioni del tratto urinario - 0,8% dei casi.

Infezioni del sangue. Le manifestazioni cliniche delle infezioni del sangue causate da A. baumannii vanno dalla batteriemia transitoria a una malattia estremamente grave con un alto tasso di mortalità. La porta dell'infezione è molto spesso il tratto respiratorio, tuttavia, durante lo sviluppo iniziale del processo settico, i cateteri intravascolari svolgono il ruolo principale. Meno comunemente, i punti di ingresso sono il tratto urinario, la pelle e i tessuti molli, le ferite da ustione, gli organi addominali e il sistema nervoso centrale. La sepsi nosocomiale causata da A. baumannii si sviluppa dopo il 15° giorno di ricovero nel 73% dei casi. Lo shock settico si sviluppa in circa il 30% dei pazienti con sepsi associata a Acinetobacter. Allo stesso tempo, i pazienti con batteriemia associata a cateteri intravascolari

sono caratterizzati da una prognosi migliore, presumibilmente perché la fonte dell’infezione può essere eliminata dal corpo quando il catetere viene rimosso.

Fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni ematiche causate da A. baumannii sono il ricovero d'urgenza, la degenza ospedaliera prolungata, la precedente colonizzazione con acinetobatteri, un'elevata percentuale di procedure invasive, la ventilazione meccanica, l'età avanzata o inferiore a 7 giorni, il peso inferiore a 1500 g ( per i neonati), immunosoppressione, malattie maligne, insufficienza cardiovascolare, insufficienza renale, insufficienza respiratoria durante il ricovero in terapia intensiva, storia di un episodio di sepsi sviluppatosi in terapia intensiva, precedente terapia antibatterica (in particolare ceftazidima o imipenem).

Infezioni delle vie respiratorie. A. baumannii, insieme a Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia e MRSA, è l'agente eziologico degli episodi tardivi (che si sviluppano dopo più di 5 giorni dal ricovero) di polmonite nosocomiale. Oltre al momento della manifestazione dell'infezione sono importanti anche la precedente terapia antibatterica e il ricovero ospedaliero negli ultimi 60 giorni.

La polmonite nosocomiale associata ad Acinetobacter è molto spesso polisegmentale. Si può osservare la formazione di cavità nei polmoni, versamento pleurico e la formazione di una fistola broncopleurica.

Fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo della VAP causata da A. baumannii sono la precedente terapia antibiotica e la presenza di sindrome da distress respiratorio acuto. Sono stati identificati come pregresso episodio di sepsi, uso di farmaci antibatterici prima dello sviluppo dell'infezione (soprattutto imipenem, fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione, piperacillina/tazobactam), durata della ventilazione meccanica superiore a 7 giorni, reintubazione, durata della degenza ospedaliera. fattori di rischio per lo sviluppo di VAP causati dal ceppo multiresistente di A. baumannii.

A. baumannii è la terza causa più comune di tracheobronchite nosocomiale (NTB) nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, causando rispettivamente il 13,6 e il 26,5% dei casi di NTB in pazienti con patologia chirurgica e terapeutica. Lo sviluppo della NTB ha portato in modo affidabile ad un aumento della durata della degenza in terapia intensiva e della durata della ventilazione meccanica, anche nei casi in cui i pazienti non hanno successivamente sviluppato polmonite nosocomiale.

Infezioni della pelle e dei tessuti molli. A. baumannii è un patogeno significativo nelle lesioni traumatiche, nelle ustioni e anche in relazione alle complicanze infettive delle ferite postoperatorie. Le infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da A. baumannii sono nella maggior parte dei casi complicate da batteriemia.

Gli Acinetobacter possono causare infezioni del tessuto adiposo sottocutaneo nel sito di un catetere endovenoso, la cui risoluzione può essere raggiunta solo dopo la sua rimozione.

Infezioni del sistema nervoso. L'Acinetobacter baumannii è in grado di causare meningite nosocomiale e ascessi cerebrali. La meningite può svilupparsi in modo acuto o avere un esordio graduale. Si può osservare un'eruzione petecchiale sulla pelle (fino al 30% dei casi). I cambiamenti nel liquido cerebrospinale durante la meningite causata da A. baumannii non differiscono dai corrispondenti cambiamenti durante la meningite di altre eziologie e sono rappresentati da: pleocitosi con predominanza di neutrofili, aumento del livello di proteine ​​e acido lattico e diminuzione nel livello di glucosio.

I fattori di rischio per lo sviluppo della meningite da Acinetobacter comprendono: intervento neurochirurgico d'urgenza, ventricolostomia esterna (soprattutto eseguita entro 5 giorni), presenza di una fistola cerebrospinale, uso irrazionale di farmaci antibatterici nelle unità di terapia intensiva neurochirurgica.

Infezioni del tratto urinario (UTI). Nonostante la frequente colonizzazione delle basse vie urinarie, gli acinetobatteri raramente rappresentano l’agente eziologico delle infezioni delle vie urinarie. Acinetobacter spp. sono isolati nell’1–4,6% dei casi di UTI nosocomiali.

I fattori di rischio per le IVU associate ad Acinetobacter comprendono la presenza di un catetere vescicale e la nefrolitiasi.

Altre infezioni. L'Acinetobacter causa peritonite in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale a lungo termine; così come la colangite sullo sfondo della colangiografia transepatica o del drenaggio biliare. L'osteomielite e l'artrite causate da A. baumannii sono associate all'inserimento di impianti artificiali o a traumi. Sono state descritte anche lesioni oculari associate ad Acinetobacter associate alla contaminazione di lenti a contatto morbide (ulcerazione e perforazione della cornea). È possibile sviluppare altre lesioni dell'organo della vista dalla congiuntivite all'endoftalmite.

Diagnostica e determinazione della sensibilità ai farmaci antimicrobici

Nella pratica clinica, l'infezione causata da A. baumannii è preceduta dalla colonizzazione della pelle, del tratto respiratorio e urinario e del tratto gastrointestinale dei pazienti. La significativa diffusione di A. baumannii come microrganismo colonizzatore richiede una valutazione obiettiva della situazione quando isolato dal materiale biologico di un paziente. Allo stesso tempo, va notato che l'isolamento di Acinetobacter spp. come microrganismo colonizzatore, è prognosticamente significativo per determinare l'eziologia della successiva infezione nosocomiale (valore predittivo positivo/negativo - 94/73% per VAP, 43/100% per le infezioni del sangue, rispettivamente).

Diagnosi di infezione nosocomiale, incl. A. baumannii-associato, dal punto di vista clinico, viene convenzionalmente suddiviso in 4 stadi:

• 1. Raccolta e trasporto del materiale clinico.

• 2. Identificazione dell'agente patogeno.

• 3. Determinazione del significato eziologico del microrganismo isolato.

• 4. Determinazione della sensibilità ai farmaci antimicrobici e interpretazione dei risultati ottenuti.

Una raccolta e un trasporto adeguati del materiale clinico possono ridurre al minimo la probabilità di risultati inaffidabili dei test di laboratorio e quindi ridurre la prescrizione “inadeguata” di farmaci antimicrobici.

Regole generali per la raccolta di materiale clinico per analisi microbiologiche (con modifiche):

• 1. La raccolta, se possibile, deve essere effettuata prima dell'inizio della terapia antibatterica. Se il paziente sta già ricevendo una terapia antibatterica, il materiale clinico deve essere prelevato immediatamente prima della successiva somministrazione del farmaco.

• 2. Il materiale per la ricerca batteriologica deve essere prelevato direttamente dalla fonte dell'infezione. Se non è possibile, utilizzare altro materiale biologico clinicamente significativo.

• 3. Seguire rigorosamente le regole di asepsi, prevenendo la contaminazione del materiale con microflora estranea.

• 4. Per prelevare la secrezione da una ferita, utilizzare strisci dalle mucose, dall'occhio, dall'orecchio, dal naso, dalla faringe, dal canale cervicale, dalla vagina, dall'ano, tamponi di cotone sterili. Per sangue, pus, liquido cerebrospinale ed essudati: siringhe sterili e mezzi di trasporto specializzati; per espettorato, urina, feci - contenitori sterili ermeticamente chiusi.

• 5. La quantità di materiale deve essere sufficiente per condurre lo studio.

• 6. Il materiale nativo viene consegnato al laboratorio il prima possibile (entro e non oltre 1,5–2 ore dal ricevimento). È consentito conservare il materiale in frigorifero a 4°C (ad eccezione del materiale biologico ottenuto da loci normalmente sterili: liquido cerebrospinale, sangue, liquido intrarticolare e pleurico). Quando si utilizzano terreni di trasporto, il materiale clinico può essere conservato per 24–48 ore.

• 7. Il materiale biologico liquido può essere trasportato direttamente in una siringa, la cui punta è dotata di un cappuccio sterile o di un ago angolato.

Identificazione del patogeno. Il genere Acinetobacter (famiglia Moraxellaceae) è costituito da coccobatteri aerobi stretti, Gram-negativi, non mobili, latto-ossidasi-negativi, catalasi-positivi, che misurano 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, ossidando il glucosio ad acido solo in presenza di ossigeno e capace di crescere su normali terreni nutritivi. Su terreni nutritivi per colonie solide

liscio, opaco, di dimensioni leggermente più piccole rispetto ai rappresentanti degli enterobatteri.

Questi microrganismi presentano forme morfologiche tipiche negli strisci realizzati con materiale clinico o con terreni nutritivi liquidi. Quando crescono su terreni solidi in presenza di antibiotici, i batteri negli strisci hanno la forma di bastoncini. Alcuni isolati di Acinetobacter possono trattenere il cristalvioletto e mostrare una scarsa decolorazione del colore sulle macchie di Gram, il che porta alla loro errata interpretazione come batteri Gram-positivi.

Interpretazione dei risultati (con modifiche e integrazioni). È profonda convinzione degli autori che un criterio affidabile per l'infezione associata alla microflora nosocomiale opportunistica, compreso l'Acinetobacter baumannii, sia l'isolamento di una coltura da una fonte sterile.

Sangue. Il materiale per lo studio deve essere prelevato da almeno due vene periferiche in flaconi diversi. Il sangue non deve essere prelevato da un catetere venoso a meno che non si sospetti un'infezione associata al catetere. Quando si confrontano colture di due campioni di sangue prelevati da un catetere e da una vena periferica e inoculati utilizzando un metodo quantitativo, l'ottenimento di una crescita di colonie dal catetere che è 5-10 volte superiore al numero di colonie identiche ottenute quando coltivate da sangue venoso indica la presenza di un'infezione correlata al catetere.

Liquore. L'isolamento di A. baumannii a basse concentrazioni rende difficile l'interpretazione dei risultati, soprattutto nei reparti in cui questo microrganismo colonizza spesso la pelle dei pazienti. La probabilità del suo significato eziologico aumenta significativamente nel caso di isolamento degli acinetobatteri dal liquido cerebrospinale in pazienti con un'infezione esistente causata da A. baumannii, al di fuori del sistema nervoso centrale (cosiddetta meningite secondaria), dopo interventi neurochirurgici, in pazienti con lesioni penetranti al cranio, soprattutto alla luce dei fattori di rischio esistenti per le infezioni associate a Acinetobacter.

L’interpretazione del significato clinico degli acinetobatteri isolati da loci non sterili è un processo multifattoriale che dipende dalle qualifiche del medico, del microbiologo, dello specialista che ha raccolto il materiale e dalle condizioni del paziente. I criteri indicati di seguito sono in una certa misura condizionali, ma allo stesso tempo consentono di aumentare la probabilità di un'adeguata interpretazione del microrganismo isolato come agente colonizzatore o agente infettivo.

Espettorato. L'isolamento di acinetobacter in una quantità di ³106 CFU/ml (da lavaggi bronchiali ³104 CFU/ml) è significativo dal punto di vista diagnostico, a condizione che vengano seguite le regole per la raccolta dell'espettorato. Tuttavia, questi valori non sono assoluti, poiché sullo sfondo della terapia antibatterica, il numero di batteri causalmente significativi nell'espettorato diminuisce e, al contrario, aumenta la concentrazione della microflora colonizzante.

Quando si esamina l'espettorato, la batterioscopia è obbligatoria, poiché consente di giudicare la qualità del materiale prelevato. La presenza di più di 10 cellule epiteliali e/o meno di 25 leucociti polimorfonucleati in un campo visivo a basso ingrandimento indica contaminazione del campione con saliva, pertanto un ulteriore esame di questo materiale non è appropriato. In questo caso, l'espettorato deve essere raccolto nuovamente, osservando tutte le regole di raccolta.

Materiale per l'infezione della ferita. Dovrebbe essere esclusa la possibile contaminazione del materiale in esame con isolati di A. baumannii dalla superficie cutanea, soprattutto quando si utilizzano tamponi. Quando si isolano colture miste, si dovrebbe dare la preferenza ai microrganismi isolati in concentrazioni più elevate.

Urina. L'isolamento dei batteri in una concentrazione di ³105 CFU/ml in presenza di sintomi della malattia è significativo dal punto di vista diagnostico. Quando si raccoglie l'urina dalla vescica direttamente senza cateterizzazione delle vie urinarie, l'isolamento degli acinetobatteri a qualsiasi titolo è considerato significativo. La presenza di tre o più tipi di microrganismi in alte concentrazioni indica contaminazione durante la raccolta delle urine o conservazione inadeguata.

Un ulteriore indicatore del significato eziologico dell’Acinetobacter baumannii è la dinamica positiva delle condizioni generali del paziente durante la terapia anti-Acinetobacter.

Interpretazione dell'antibiogramma (con modifiche e integrazioni). Dopo aver ricevuto

risultati del test della sensibilità dell'agente patogeno ai farmaci antibatterici, la terapia etiotropica non deve essere prescritta formalmente, basandosi solo sulle indicazioni del grammo antibiotico. La sensibilità di un organismo a un particolare farmaco antimicrobico in vitro non è sempre correlata alla sua attività in vivo. Ciò può essere dovuto alle caratteristiche individuali della farmacocinetica e/o farmacodinamica del farmaco in questo particolare paziente, nonché ad errori nella metodologia di ricerca, nella qualità dei materiali utilizzati, ecc.

Quando si analizza un antibiogramma, è necessario prestare attenzione non a uno o più farmaci specifici a cui l'agente patogeno è sensibile/resistente, ma al quadro generale nel suo complesso. Ciò consente, confrontando il probabile fenotipo di resistenza degli acinetobatteri con i dati reali, di correggere quest'ultimo, evitando così la prescrizione di farmaci inefficaci.

In particolare, per identificare i ceppi che producono beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), è necessario prestare attenzione alla sensibilità del patogeno alla cefoxitina e all'aztreonam. Se l’isolato produce un ESBL, la cefoxitina rimane attiva, ma l’aztreonam no. In questo caso, l'isolato deve essere considerato resistente a tutte le cefalosporine della generazione I-IV e all'aztreonam, indipendentemente dai risultati effettivi dell'antibiogramma. Se un ceppo è resistente alla cefoxitina ma sensibile all'aztreonam, è produttore di beta-lattamasi cromosomiche. In questo caso le cefalosporine di quarta generazione possono mantenere la loro attività.

Se viene determinata la sensibilità ad uno solo dei carbapenemi “antipseudomonas”, la sensibilità degli altri non deve essere valutata per analogia con esso. Diversi rappresentanti dei carbapenemi sono suscettibili a vari gradi di esposizione all'uno o all'altro meccanismo di resistenza. A. baumannii, resistente, ad esempio, al meropenem, può rimanere sensibile all'imipenem e/o al doripenem e viceversa.

Se viene rilevato un ceppo resistente alla colistina, è necessario trattare questo risultato con cautela e rideterminare la sensibilità testando parallelamente i ceppi di controllo.

Per quanto riguarda gli aminoglicosidi, la valutazione interpretativa del profilo antibiotico è estremamente difficile a causa del gran numero di enzimi che modificano gli aminoglicosidi e della variabilità del loro profilo di substrato. Pertanto, per gli aminoglicosidi, è accettabile un’ampia varietà di combinazioni sensibilità/resistenza all’interno della classe.

La maggior parte degli isolati clinici di A. baumannii sono resistenti ai fluorochinoloni e al cloramfenicolo, quindi è necessario prestare attenzione quando si scelgono questi farmaci come farmaci etiotropi per il trattamento delle infezioni associate a Acinetobacter, nonostante i risultati della determinazione della sensibilità agli antibiotici. Inoltre, nel valutare la sensibilità dell'Acinetobacter baumannii ai chinoloni, si dovrebbe tenere conto del fatto che per sviluppare resistenza ai chinoloni non fluorurati è sufficiente una mutazione nel gene della DNA girasi (gyrA) o della topoisomerasi IV (parC). . Per lo sviluppo della resistenza ai fluorochinoloni sono necessarie mutazioni in entrambi i geni. Pertanto, quando si ricevono i risultati di un antibiogramma che indica la sensibilità di un ceppo all'acido nalidixico o pipemidico con simultanea resistenza ai chinoloni fluorurati, si dovrebbe essere estremamente scettici riguardo a questo antibioticogramma nel suo insieme.

Nell'interpretare i grammi di antibiotico è necessario tenere conto anche del fatto che Acinetobacter spp. in generale presentano una resistenza naturale alle cefalosporine di prima e seconda generazione, alle aminopenicilline naturali, al trimetoprim e alla fosfamicina.

Per caratterizzare la resistenza dell'Acinetobacter baumannii, si consiglia di utilizzare i seguenti concetti:

•  Acinetobacter baumannii resistente – insensibile a un farmaco antimicrobico;

•  Acinetobacter baumannii multiresistente ai farmaci (MDR) – insensibile a ³1 farmaco in ³3 classi elencate nella tabella. 2;

•  Acinetobacter baumannii estensivamente resistente ai farmaci (XDR) – non sensibile a ³1 farmaco in ³8 classi elencate nella tabella. 2;

•  Acinetobacter baumannii pan-resistente (pandrug-resistente – PDR) – insensibile a

• tutto elencato nella tabella. 2 antimicrobico

• droghe.

Nell'analisi di un antibiogramma, non meno importante dell'interpretazione delle caratteristiche qualitative della resistenza è la valutazione della concentrazione minima inibente (MIC). In alcuni casi, soprattutto se il microrganismo è intermedio-resistente (cioè il valore di MIC supera la soglia di sensibilità, ma non raggiunge la soglia di resistenza), in base alle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco, è possibile raggiungere una concentrazione di farmaco superiore a la MIC nel sito di infezione, prescrivendo la dose massima e/o utilizzando un regime di somministrazione prolungato. In particolare, secondo studi randomizzati e controllati, la concentrazione costante del farmaco raggiunta nel siero con la somministrazione continua è 5,8 volte superiore alla concentrazione minima raggiunta con la somministrazione intermittente. E in uno studio di D. Wang, confrontando l'uso di meropenem alla dose di 1 g ogni 8 ore per via endovenosa per un'infusione di un'ora e alla dose di 0,5 g ogni 6 ore per un'infusione di tre ore nel trattamento di polmonite associata al ventilatore causata da ceppi multiresistenti di A. baumannii, è stato riscontrato che la concentrazione del farmaco nel siero del sangue superava la MIC rispettivamente per il 54 e il 75,3% del tempo tra le dosi; il costo della terapia antibatterica era significativamente 1,5 volte inferiore nel secondo gruppo. Nella tabella La tabella 3 mostra i criteri per interpretare la sensibilità mediante MIC e le corrispondenti zone di inibizione della crescita di microrganismi su un mezzo nutritivo solido in conformità con le raccomandazioni della Commissione Europea sui test di sensibilità antimicrobica (EUCAST).

Il trattamento delle infezioni nosocomiali causate da Acinetobacter baumannii viene effettuato in conformità con le regole generali per la gestione delle infezioni associate alla fornitura di cure mediche (Fig. 1). La prescrizione empirica della terapia anti-acinetobacter per il sospetto sviluppo di infezione nosocomiale è giustificata in quelle organizzazioni sanitarie o nelle loro unità strutturali in cui A. baumannii è uno dei principali agenti causali di queste infezioni, tenendo conto dei fattori di rischio.

La valutazione dell’efficacia della terapia dovrebbe essere effettuata 48-72 ore dopo l’inizio, indipendentemente dal fatto che sia stata prescritta o meno la terapia em.

per via pirica o dopo l'isolamento del patogeno. Dovrebbe basarsi sulla dinamica del quadro clinico e sui risultati degli studi microbiologici (compresi quelli ripetuti) e il quadro clinico dovrebbe servire come fattore predominante per la valutazione.

Nonostante numerosi studi indichino la possibilità di ridurre la durata della terapia antibiotica, la durata della terapia antimicrobica non dovrebbe essere ridotta per le infezioni causate da A. baumannii. Pertanto, in uno studio multicentrico randomizzato, è stato riscontrato che ridurre la durata della terapia antibatterica per la VAP causata da microrganismi gram-negativi non fermentanti da 15 a 8 giorni è associato ad un aumento della frequenza delle recidive.

Nella scelta della terapia bisogna tenere presente che in tutto il mondo i farmaci antibatterici più attivi contro A. baumannii sono il sulbactam, i carbapenemi, gli aminoglicosidi, le polimixine, la tigeciclina e la minociclina. Tuttavia, la scelta di un farmaco antimicrobico specifico che può essere utilizzato per il trattamento empirico delle infezioni associate ad A. baumannii dovrebbe basarsi sui dati locali del dipartimento o dell’organizzazione sanitaria in cui si è sviluppata l’infezione nosocomiale.

Se la terapia antimicrobica viene prescritta dopo l'isolamento degli acinetobatteri da materiale patologico, la scelta dell'antibiotico dovrebbe basarsi sull'antibiogramma, tenendo conto dell'analisi interpretativa dei suoi risultati (sezione “Diagnostica e determinazione della sensibilità ai farmaci antimicrobici”).

Sulbactam. Il sulbactam è attualmente il farmaco di scelta per il trattamento delle infezioni associate ad Acinetobacter. Nella Repubblica di Bielorussia, l'84,8% degli isolati ospedalieri di A. baumannii sono sensibili a questo farmaco antimicrobico.

Il sulbactam ha un’attività antimicrobica intrinseca contro A. baumannii, che è indipendente dal farmaco beta-lattamico in combinazione con esso.

In studi sperimentali sugli animali, l’efficacia del sulbactam è stata paragonabile all’efficacia dei carbapenemi contro gli acinetobatteri insensibili ai carbapene. Negli studi clinici, la combinazione sulbactam/beta-lattamico ha mostrato un’efficacia simile rispetto ai carbapenemi nella VAP e nella sepsi causata da isolati di A. baumannii multiresistenti. Gli esiti del trattamento della sepsi causata da un ceppo multiresistente di A. baumannii utilizzando sulbactam non differivano dai risultati osservati nel trattamento della sepsi causata da A. baumannii non resistente con altri farmaci antibatterici.

Quando somministrato per via parenterale, la concentrazione di sulbactam nel siero sanguigno è di 20–60 mg/l, nei tessuti – 2–16 mg/l. Il regime di dosaggio ottimale per sulbactam è di 2 g in infusione di 30 minuti ogni 6 ore o 1 g in infusione di 3 ore ogni 6-8 ore.Quando si utilizzano dosi elevate di sulbactam (3 g per somministrazione), è possibile sviluppo di reazioni farmacologiche indesiderate sotto forma di diarrea, eruzione cutanea, danno renale.

Come risultato di numerosi studi, è stato stabilito un effetto sinergico del sulbactam con meropenem, imipenem, rifampicina, cefpirome e amikacina.

Carbapenemi. Imipenem, meropenem e doripenem possono essere usati per trattare infezioni gravi da A. baumannii. Ertapenem non ha attività contro Acinetobacter spp. generalmente .

A causa del crescente numero di ceppi di A. bauma-nnii resistenti ai carbapenemi, anche nella Repubblica di Bielorussia, l’uso di antibiotici carbapenemici per il trattamento delle infezioni associate ad acinetobacter in monoterapia è attualmente inappropriato. Fanno eccezione le organizzazioni sanitarie ospedaliere, dove, secondo il monitoraggio locale della resistenza agli antibiotici degli agenti patogeni ospedalieri, la maggioranza assoluta di questi ultimi rimane sensibile ai carbapenemi.

Studi in vitro hanno stabilito un effetto sinergico o additivo delle combinazioni di imipenem + amikacina + colistina, doripenem + amikacina, doripenem + colistina, meropenem + sulbactam, meropenem + colistina; in vivo – imipenem + tobramicina.

L’uso di una combinazione di carbapenemi + beta-lattamici/sulbactam per il trattamento delle infezioni del sangue causate da A. baumannii multiresistente è associato a risultati terapeutici migliori rispetto all’uso della monoterapia con carbapenemi o alla combinazione di carbapenemi + amikacina. Tuttavia, la combinazione di imipenem con sulbactam è stata associata a tassi di sopravvivenza inferiori in un modello murino di polmonite rispetto alla combinazione di imipenem + rifampicina.

Quando si sceglie un farmaco di questa classe per il trattamento delle infezioni associate a Acinetobacter, è necessario tenere presente che nella Repubblica di Bielorussia l'imipenem ha un'attività leggermente maggiore contro gli isolati nosocomiali di A. baumannii rispetto al meropenem (44,1 e 38,6% di ceppi sensibili, rispettivamente). L’attività di doripenem supera l’attività di imipenem e meropenem solo contro gli isolati di A. baumannii aventi il ​​gene OXA-58, l’attività di imipenem è contro i ceppi di A. baumannii produttori di OXA-23. Tuttavia, nella Repubblica di Bielorussia predominano i ceppi di acinetobatteri produttori di OXA-40, il che non ci consente di parlare dei vantaggi di questo farmaco rispetto ad altri rappresentanti della classe nel trattamento delle infezioni causate da A. baumannii.

Aminoglicosidi. Gli aminoglicosidi sono spesso utilizzati nel trattamento delle infezioni causate da microrganismi gram-negativi, tuttavia, gli isolati ospedalieri di A. baumannii presentano un elevato livello di resistenza a questa classe di farmaci antibatterici. Nella Repubblica di Bielorussia il 64,4% dei ceppi di A. baumannii studiati sono resistenti alla gentamicina e l'89% all'amikacina. Il livello relativamente basso di resistenza alla gentamicina è molto probabilmente dovuto alla diminuzione dell’uso di questo farmaco antimicrobico nelle organizzazioni sanitarie negli ultimi anni.

La prescrizione di questa classe di farmaci è possibile solo in combinazione con antibiotici più attivi contro gli acinetobatteri, sulla base dei dati locali sulla sensibilità dell'agente patogeno.

Rifampicina. Considerata la sensibilità dei ceppi ospedalieri di acinetobatteri alla rifampicina, questo farmaco può essere aggiunto al trattamento delle infezioni causate da ceppi multiresistenti. Numerosi autori hanno dimostrato l'efficacia della rifampicina in monoterapia, nonché in combinazione con imipenem o sulbactam. Il sinergismo è tipico anche per la combinazione di rifampicina e colistina. L'efficacia della rifampicina e della combinazione di rifampicina con colistina è stata dimostrata per la meningite causata da isolati di A. baumannii resistenti all'imipenem.

Secondo numerosi studi, la resistenza alla rifampicina si sviluppa durante il trattamento, sia quando usata in monoterapia che in combinazione con imipenem, tuttavia, quando si usa la combinazione rifampicina + colistina, non sono stati mostrati cambiamenti nella MIC della rifampicina.

Tetracicline. Le tetracicline (minociclina, doxiciclina, tetraciclina) hanno attività contro A. baumannii negli studi in vitro. L'attività maggiore è dimostrata dalla minociclina (non registrata nella Repubblica di Bielorussia), che è attiva anche contro gli isolati resistenti ad altre tetracicline. In generale, i dati sperimentali e clinici che caratterizzano l'uso delle tetracicline per le infezioni causate da A. baumannii sono estremamente limitati. Pertanto, la prescrizione di farmaci di questa classe è giustificata solo sulla base dei dati dell'antibiogramma in assenza di un'altra alternativa.

Polimixine. Dei cinque farmaci conosciuti di questa classe (polimixine A-E), solo la polimixina B e la polimixina E (colistina) sono attualmente disponibili per l'uso clinico. La colistina viene utilizzata in due forme: colistina solfato (per la decontaminazione intestinale e per uso topico per le infezioni dei tessuti molli; raramente per somministrazione endovenosa) e colisti-metato sodico (per somministrazione parenterale e per inalazione). Il colistimetato sodico (un precursore inattivo della colistina) ha meno tossicità e attività antibatterica rispetto alla colistina solfato.

Le polimixine hanno un'elevata attività contro i ceppi di A. baumannii, compresi gli isolati multiresistenti e resistenti ai carbapenemi. Secondo vari studi, il livello di efficacia clinica della colistina è del 20–83%, microbiologico del 50–92%. Secondo studi di farmacocinetica

Secondo i risultati, la concentrazione di colistina nel plasma sanguigno dopo somministrazione endovenosa è compresa tra 1 e 6 mg/l, nel liquido cerebrospinale rappresenta il 25% della concentrazione sierica.

A causa della scarsa penetrazione attraverso le barriere istoematiche nei pazienti con infezioni del tratto respiratorio inferiore, è preferibile somministrare le polimixine per inalazione e nel trattamento delle infezioni del sistema nervoso centrale - per via intraventricolare o intratecale, in combinazione con la loro somministrazione parenterale o uso sistemico. di altri farmaci antimicrobici ratov.

L'incidenza della nefrotossicità durante l'utilizzo delle polimixine, secondo studi moderni, è paragonabile ad altre classi di farmaci antibatterici e ammonta allo 0–37%. Il rischio di sviluppare nefrotossicità durante l'utilizzo delle polimixine è dose-dipendente. Allo stesso tempo, la più alta incidenza di effetti collaterali a livello renale è stata osservata in pazienti con precedente compromissione della funzione, ma l'insufficienza renale in via di sviluppo era solitamente reversibile.

Secondo studi in vitro, la colistina presenta un sinergismo con rifampicina, imipenem, minociclina e ceftazidima; polimixina B con imipenem, meropenem e rifampicina.

Attualmente, le forme parenterali delle polimixine non sono registrate per l'uso nella Repubblica di Bielorussia.

Tigeciclina. La tigeciclina ha un effetto batteriostatico o battericida su A. baumannii e non è soggetta ai meccanismi di resistenza caratteristici delle tetracicline.

Secondo i risultati di numerosi studi, la tigeciclina può mantenere l’attività contro ceppi di A. baumannii resistenti alla minociclina, resistenti all’imipenem, resistenti alla colistina e multiresistenti.

La tigeciclina ha un ampio volume di distribuzione e crea elevate concentrazioni nei tessuti corporei, compresi i polmoni; tuttavia, secondo alcuni autori, la concentrazione del farmaco nel sangue e nel liquido cerebrospinale con il regime di somministrazione raccomandato non è ottimale e non fornisce attività antibatterica sufficiente. A causa delle basse concentrazioni del farmaco nelle urine, l’uso della tigeciclina per le infezioni delle vie urinarie non è raccomandato.

Secondo gli esperti della Food and Drug Administration (USA), la tigeciclina si è dimostrata efficace nel trattamento di gravi infezioni intraddominali causate da MSSA e VSE, gravi infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da MSSA e MRSA e polmonite acquisita in comunità. . Allo stesso tempo, l’uso della tigeciclina per il trattamento della polmonite nosocomiale (soprattutto VAP) è associato ad un aumento del rischio di morte nei pazienti gravi. Il farmaco non è attualmente registrato nella Repubblica di Bielorussia.

Tabella 4. Dosi di farmaci antibatterici e frequenza della loro somministrazione nel trattamento delle infezioni associate ad A. baumannii

Prospettive per il trattamento delle infezioni causate da A. baumannii. L’efficacia di una nuova cefalosporina, il ceftobiprolo, è stata descritta in studi in vitro? contro Acinetobacter spp., invece, non esistono dati provenienti da studi clinici. L’attività di ceftobiprolo supera l’attività di ceftazidima e cefepime in assenza o bassa espressione di geni responsabili della sintesi delle ADC-beta-lattamasi. Autori britannici in uno studio in vitro hanno dimostrato l'attività del nuovo monobattame BAL30072 contro il 73% di CRAB alla concentrazione di 1 mg/l e l'89% a 8 mg/l.

Uno studio in vivo che ha modellato le lesioni da ustione nei topi ha dimostrato l'efficacia della terapia fotodinamica per il trattamento delle infezioni localizzate causate da A. baumannii multiresistente.

Tra i farmaci fondamentalmente nuovi in ​​fase di sviluppo figurano gli inibitori della pompa di efflusso, gli inibitori degli enzimi della biosintesi degli acidi grassi batterici (inibitori FabI e FabK), gli inibitori dei metalloenzimi peptidici deformilasi e i peptidi antimicrobici (buforina II, A3-APO). hanno una potenziale attività contro A. baumannii., inibitori delle beta-lattamasi di classe D a base di acido boronico. Uno studio in vitro ha dimostrato la capacità del farmaco sperimentale NAB741, contenente un frammento polipeptidico ciclico identico a una regione simile della polimixina B, di aumentare la sensibilità dell'Acinetobacter baumannii ai farmaci per i quali la membrana esterna intatta costituisce una barriera efficace. Un altro studio in vitro ha dimostrato l'efficacia della vancomicina contro A. baumannii utilizzando la tecnologia dei liposomi fusogenici per rilasciarla nello spazio periplasmatico. È stata descritta la capacità delle sostanze che distruggono il biofilm (in particolare, a base di 2-aminoimidazolo) di ripristinare la sensibilità degli isolati multiresistenti di acinetobacter agli antibiotici. Viene discussa la possibilità di sviluppare i cosiddetti “antigeni” volti a inibire i geni responsabili della formazione di meccanismi di resistenza; immunizzazione attiva e passiva. Numerosi studi hanno dimostrato l'attività degli estratti di piante e secrezioni animali contro gli acinetobatteri multiresistenti. In particolare, l'olio di Helichrysumitalico, gli acidi tannico ed ellagico riducono significativamente il livello di resistenza di A. baumannii ai farmaci antibatterici grazie all'inibizione dell'efflusso.

Numerosi studi hanno dimostrato la lisi di Acinetobacter spp. in vitro, nonché l'efficacia dell'uso di batteriofagi nel trattamento di infezioni sperimentali causate da Acinetobacter spp. negli animali.

Prevenzione

Considerando l’elevata resistenza dell’Acinetobacter baumannii ai farmaci antimicrobici, nonché la capacità di questo microrganismo di sviluppare rapidamente meccanismi di resistenza, la prevenzione delle infezioni associate ad A. baumannii in ambito sanitario, che si basa sui principi e sugli standard di controllo delle infezioni, è di grande importanza.

A. baumannii è in grado di colonizzare oggetti solitamente sterili e di sopravvivere sia in condizioni asciutte che umide dell'ambiente ospedaliero. Gli oggetti che circondano il paziente (piume di cuscini, materassi, biancheria da letto, tende, letti, comodini e comodini, rubinetti di ossigeno e acqua, acqua utilizzata nei ventilatori o per la somministrazione nasogastrica) sono solitamente soggetti a colonizzazione e utilizzati anche per prendersi cura di lui , monitorare le sue condizioni ed eseguire manipolazioni terapeutiche. Tra gli oggetti utilizzati per cure e procedure mediche, A. baumannii viene isolato da dispositivi di ventilazione polmonare artificiale e aspirazione meccanica; possono essere colonizzati anche oggetti associati ad accesso intravascolare (pompe per infusione, misuratori di pressione, sistemi per emofiltrazione a lungo termine), cateteri vascolari ). Tra le altre attrezzature possono essere colonizzate barelle per il trasporto di pazienti, guanti medicali, camici, bracciali per tonometri, misuratori di picco di flusso, pulsossimetri, lame per laringoscopi, sistemi di ventilazione e condizionamento dell'aria. A causa della capacità di esistere in un ambiente umido, A. baumannii contamina un'ampia varietà di soluzioni, inclusi alcuni disinfettanti (furacilina, rivanolo). Anche gli oggetti nell'ambiente ospedaliero che vengono spesso a contatto con le mani del personale (maniglie delle porte, tastiere dei computer, cartelle cliniche, tavoli nelle stazioni mediche, lavandini e persino attrezzature per la pulizia), i rivestimenti dei pavimenti, fungono da serbatoio aggiuntivo per A. baumannii.

Durante le epidemie nosocomiali di infezioni causate da A. baumannii, anche le procedure mediche possono essere associate alla diffusione del patogeno, principalmente a causa della contaminazione dei materiali utilizzati. Tali manipolazioni possono essere l'idroterapia o il lavaggio pulsato di ferite, interventi chirurgici, cateterizzazione, tracheotomia, puntura spinale.

Per attuare adeguatamente il controllo delle infezioni nosocomiali associate ad A. baumannii, è necessario mantenere costantemente misure volte a prevenire la trasmissione del patogeno da paziente a paziente (Fig. 2), poiché il principale serbatoio di A. baumannii in ospedale sono pazienti infetti/infetti colonizzati.

Fatte salve le misure sopra indicate, è importante introdurre indicazioni rigorose per la prescrizione dei farmaci antimicrobici non compresi nella prima linea della terapia antimicrobica (ad esempio carbapenemi, cefalosporine e fluorochinoloni di quarta generazione, ecc.), che ne riduca la frequenza di prescrizione inappropriata di antibiotici nell’organizzazione sanitaria ospedaliera nel suo complesso e, di conseguenza, i livelli di resistenza degli isolati ospedalieri, incluso A. baumannii.

In generale, va detto che l’Acinetobacter baumannii è attualmente un agente eziologico “problematico” di infezioni nosocomiali, che colpisce principalmente pazienti in condizioni cliniche gravi, ben adattati alla vita in ambiente ospedaliero e dotati di un’elevata resistenza alla maggior parte dei farmaci antisettici e antimicrobici. Quando si prescrive una terapia antibatterica mirata contro A. baumannii, è necessario tenere conto dei dati locali sulla sua sensibilità in una specifica organizzazione sanitaria, e più preferibilmente in ogni specifico dipartimento.

Questo articolo è tratto dalla rivista “Medical News”, n. 5, 2011.