Possibili complicanze postoperatorie precoci nell'appendicite. Complicanze dell'appendicite acuta Appendicite complicata

Durante un processo infiammatorio acuto nell'appendice del cieco, si verifica un rapido cambiamento di stadio. Già 36 ore dopo l’inizio dell’infiammazione possono insorgere gravi complicazioni che mettono a rischio la vita del paziente. In patologia, si verifica prima l'appendicite semplice o catarrale non complicata, quando l'infiammazione colpisce solo le mucose.

Quando il processo infiammatorio si diffonde più in profondità e cattura gli strati sottostanti in cui si trovano i vasi linfatici e sanguigni, allora si parla dello stadio distruttivo dell'appendicite. È in questa fase che la patologia viene spesso diagnosticata (nel 70% dei casi). Se non si esegue l'intervento, l'infiammazione si estende a tutta la parete e all'interno dell'appendice si accumula pus e inizia la fase flemmonosa.

La parete dell'appendice viene distrutta, compaiono erosioni, attraverso le quali l'essudato infiammatorio penetra nella cavità addominale e le cellule dell'organo muoiono, cioè si sviluppa l'appendicite cancrena. L'ultima fase è la perforazione, in cui l'appendice piena di pus scoppia e l'infezione penetra nella cavità addominale.

Quali complicazioni sono possibili con l'appendicite acuta?

Il numero e la gravità delle complicanze dipendono direttamente dallo stadio della malattia. Pertanto, nel primo periodo (i primi 2 giorni), di solito non si verificano complicazioni dell'appendicite, poiché il processo patologico non si estende oltre l'appendice. In rari casi, più spesso nei bambini e negli anziani, possono verificarsi forme distruttive della malattia e persino la rottura dell'appendice.

Nei 3-5 giorni successivi all'esordio della malattia possono svilupparsi complicazioni come la perforazione dell'appendice, l'infiammazione locale del peritoneo, la tromboflebite delle vene mesenteriche e l'infiltrazione appendicolare. Il quinto giorno della malattia aumenta il rischio di sviluppare peritonite diffusa, ascessi appendicolari, tromboflebite della vena porta, ascessi epatici e sepsi. Questa divisione delle complicazioni in fasi è condizionale.

Quanto segue può causare complicazioni nell'appendicite acuta:

• intervento chirurgico tardivo, che avviene quando il paziente non si applica in modo tempestivo, rapida progressione della malattia, diagnosi a lungo termine;
• difetti nella tecnica chirurgica;
• fattori imprevisti.

Le possibili complicanze si dividono in preoperatorie e postoperatorie. I primi sono particolarmente pericolosi perché possono essere fatali.

Patologie preoperatorie

Le complicanze preoperatorie dell'appendicite acuta includono:

• peritonite;
• perforazione;
• pileflebite;
• ascessi appendicolari;
• infiltrato appendicolare.

Nelle forme distruttive della malattia, la perforazione avviene solitamente 2-3 giorni dopo l'esordio della malattia. Quando un organo si rompe, il dolore si intensifica improvvisamente, si verificano gravi sintomi peritoneali, manifestazioni cliniche di peritonite locale e aumenta la leucocitosi.

Se nelle fasi iniziali la sindrome del dolore non era molto pronunciata, la perforazione viene percepita dai pazienti come l'inizio della malattia. Il tasso di mortalità per perforazione raggiunge il 9%. La rottura dell'appendicite si verifica nel 2,7% dei pazienti che si sono rivolti al medico nelle fasi iniziali della patologia e nel 6,3% dei pazienti che si sono rivolti al medico nelle fasi successive.

Nell'appendicite acuta si sviluppano complicazioni dovute alla distruzione dell'appendice e alla diffusione del pus

La peritonite è un'infiammazione acuta o cronica del peritoneo, accompagnata da sintomi locali o generali della malattia. La peritonite secondaria si verifica quando la microflora batterica penetra dall'organo infiammato nella cavità addominale.

La clinica distingue 3 fasi:

• reattivo (dolore, nausea, ritenzione di gas e feci, tensione della parete addominale, aumento della temperatura corporea);
• tossico (mancanza di respiro, appare vomito da caffè, le condizioni generali peggiorano, l'addome è gonfio, la parete addominale è tesa, la motilità intestinale scompare, vengono trattenuti gas e feci);
• terminale (con il trattamento entro il 3-6° giorno della malattia, il processo infiammatorio può essere limitato e la sindrome da intossicazione può essere ridotta, grazie alla quale le condizioni del paziente migliorano. In assenza di terapia, si verifica un miglioramento immaginario sul 4- 5° giorno, il dolore addominale diminuisce, gli occhi diventano infossati, continua il vomito di liquido verdastro o marrone, la respirazione è superficiale. La morte avviene solitamente entro 4-7 giorni.).

Nel trattamento della peritonite, è necessario eliminare la fonte dell'infezione, eseguire l'igiene della cavità addominale, il drenaggio e un'adeguata terapia antibatterica, disintossicante e infusionale. L'infiltrato appendicolare è chiamato organi interni (omento, intestino) che sono cresciuti insieme attorno all'appendice e sono modificati dall'infiammazione. Secondo varie statistiche, la patologia si verifica in 0,3-4,6-12,5 casi.

Raramente tali cambiamenti vengono rilevati nelle fasi iniziali della malattia; a volte vengono scoperti solo durante l’intervento chirurgico. Una complicanza si sviluppa al 3-4° giorno di malattia, talvolta dopo la perforazione. Si distingue per la presenza nella regione iliaca di una formazione densa, simile ad un tumore, che risulta moderatamente dolorosa alla palpazione.

I sintomi peritoneali diminuiscono, poiché il processo patologico è limitato, l'addome diventa morbido e questo rende possibile palpare l'infiltrato. La temperatura corporea del paziente è solitamente subfebrile, si notano leucocitosi e ritenzione di feci. Se la posizione del processo è insolita, l'infiltrato viene palpato nel punto in cui si trova, se si trova in basso può essere palpato attraverso il retto o la vagina.

Un esame ecografico può confermare la diagnosi. Nei casi difficili, viene eseguita un'operazione diagnostica (laparoscopia).

La presenza di infiltrato è l'unica circostanza in cui non viene eseguito l'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico non può essere eseguito finché l'infiltrato non si è formato un ascesso, poiché esiste un alto rischio che quando si tenta di separare l'appendice dal conglomerato, gli organi fusi (mesentere, intestino, omento) vengano danneggiati, e ciò può portare a gravi conseguenze.

La terapia per infiltrazione è conservativa e viene effettuata in ambito ospedaliero. Sono indicati raffreddore sull'addome, un ciclo di antibiotici, blocco perinefrico bilaterale, assunzione di enzimi, dietoterapia e altre misure che aiutano a ridurre l'infiammazione. L'infiltrato si risolve nella stragrande maggioranza dei casi, solitamente entro 7-19 o 45 giorni.

Se l'infiltrato non scompare, si sospetta un tumore. Prima della dimissione, il paziente deve sottoporsi a irrigoscopia per escludere un processo tumorale nel cieco. Se l'infiltrato è stato rilevato solo sul tavolo operatorio, l'appendice non viene rimossa. Viene effettuato il drenaggio e vengono iniettati antibiotici nella cavità addominale.

La pileflebite è una trombosi della vena porta con infiammazione della sua parete e formazione di un coagulo di sangue che chiude il lume del vaso. La complicazione si sviluppa a seguito della diffusione del processo patologico dalle vene mesenteriche dell'appendice attraverso le vene mesenteriche. La complicanza è estremamente grave e di solito termina con la morte dopo pochi giorni.

Porta ad alta temperatura con ampie fluttuazioni giornaliere (3-4 C), compaiono cianosi e ittero. Il paziente avverte un forte dolore acuto in tutto l'addome. Si sviluppano ascessi epatici multipli. Il trattamento prevede l’assunzione di anticoagulanti, antibiotici ad ampio spettro, che vengono somministrati attraverso la vena ombelicale o la milza.

Gli ascessi appendiciali compaiono nel periodo tardivo, prima dell'intervento chirurgico, principalmente a causa della suppurazione dell'infiltrato, e dopo l'intervento chirurgico a causa della peritonite. Le complicazioni compaiono 8-12 giorni dopo l'esordio della malattia. Per localizzazione si distinguono:

• ascesso ileocecale (paraappendicolare);
• ascesso pelvico;
• ascesso subepatico;
• ascesso subfrenico;
• ascesso interintestinale.

Le complicazioni precoci dell'appendicite possono verificarsi entro 12-14 giorni, le complicanze tardive possono verificarsi entro un paio di settimane

L'ascesso ileocecale si verifica quando l'appendice non viene rimossa a causa della formazione di ascesso dell'infiltrato (altri tipi di ascessi compaiono dopo la rimozione dell'appendicite nelle forme distruttive della malattia e nella peritonite). La patologia può essere sospettata se l'infiltrato aumenta di dimensioni o non diminuisce.

Si apre in anestesia, si drena la cavità e si controlla la presenza di calcoli fecali, quindi si drena. Le riprese vengono rimosse dopo 60-90 giorni. Con l'appendicite flemmonosa-ulcerativa si verifica la perforazione della parete, che porta allo sviluppo di peritonite limitata o diffusa.

Se nell'appendicite flemmonosa la parte prossimale dell'appendice si chiude, allora la parte distale si espande e si verifica un accumulo di pus (empiema). La diffusione del processo purulento ai tessuti che circondano l'appendice e il cieco (peritiflite, periappendicite) porta alla formazione di ulcere incistate e si verifica l'infiammazione del tessuto retroperitoneale.

Condizioni postoperatorie

Le complicazioni dopo la rimozione dell'appendicite sono rare. Di solito si verificano in pazienti anziani e debilitati, pazienti la cui patologia è stata diagnosticata tardivamente. La classificazione delle complicanze nel periodo postoperatorio distingue:

• complicanze derivanti da ferite chirurgiche (suppurazione, fistola legatura, infiltrazione, sieroma, sventramento);
• complicanze manifestate nella cavità addominale (peritonite, ascessi, ulcere, fistole intestinali, sanguinamento, ostruzione intestinale postoperatoria acuta);
• complicazioni da altri organi e sistemi (urinario, respiratorio, cardiovascolare).

Un ascesso pelvico provoca frequenti feci molli con muco, un doloroso e falso bisogno di defecare, un ano aperto o una minzione frequente. Caratteristica di una complicanza è la differenza tra la temperatura corporea misurata sotto l'ascella e quella rettale (normalmente la differenza è 0,2-0,5 C, in caso di complicanza è 1-1,5 C).

Nella fase di infiltrazione, il regime di trattamento comprende antibiotici, clisteri caldi e lavande. Quando l'ascesso si ammorbidisce, viene aperto in anestesia generale, quindi lavato e drenato. L'ascesso subepatico viene aperto nell'area dell'ipocondrio destro, se c'è un infiltrato, viene recintato dalla cavità addominale, quindi l'infiammazione purulenta viene tagliata e drenata.

Appare un ascesso subfrenico tra la cupola destra del diaframma e il fegato. È abbastanza raro. L'infezione penetra qui attraverso i vasi linfatici dello spazio retroperitoneale. Il tasso di mortalità per questa complicanza è del 30-40%. Le complicazioni includono mancanza di respiro, dolore durante la respirazione sul lato destro del torace e tosse secca.

La condizione generale è grave, c'è febbre e brividi, aumento della sudorazione e talvolta si nota ittero della pelle. Il trattamento è solo chirurgico; l'accesso è difficile, poiché esiste il pericolo di infezione della pleura o della cavità addominale. La chirurgia conosce diversi metodi di apertura della cavità addominale applicabili in questo caso.

La prevenzione delle complicanze consiste nella diagnosi precoce del processo infiammatorio e nel rispetto delle raccomandazioni del medico nel periodo postoperatorio

Le complicazioni derivanti dalle ferite chirurgiche sono le più comuni, ma sono relativamente innocue. Molto spesso si verificano infiltrazione, suppurazione e deiscenza della sutura e sono legate alla profondità dell'incisione e alla tecnica di sutura. Oltre all'osservazione dell'asepsi, sono importanti anche il metodo operativo, il risparmio dei tessuti e le condizioni generali del paziente.

L’appendicite acuta è una malattia pericolosa che può essere fatale se non trattata. La maggior parte delle complicazioni si verificano se sono trascorsi 2-5 giorni dall'apparizione della clinica. Le complicanze preoperatorie sono le più pericolose, poiché nella cavità addominale si trova un focolaio infettivo che può esplodere in qualsiasi momento.

Le complicanze postoperatorie dopo l'appendicectomia sono meno gravi ma anche più comuni. Possono verificarsi anche per colpa del paziente stesso, ad esempio se non rispetta il riposo a letto o, al contrario, non si alza per molto tempo dopo l'intervento chirurgico, se nel periodo postoperatorio non segue le istruzioni dietetiche , non cura la ferita né fa esercizi addominali.

Il quadro clinico delle conseguenze è molto vario e dipende dalla durata dell'infiammazione, dal grado di distruzione dell'appendice e dalla qualità delle misure adottate per eliminare la patologia.

Cause

Le cause dell'appendicite complicata sono classificate in gestibili e incontrollabili. Nel primo caso, questi includono diagnosi tardive o errate e tattiche chirurgiche scelte in modo errato.

Tra le ragioni incontrollabili, la più importante è la richiesta tardiva di aiuto medico da parte del paziente.

Sintomi

Il primo periodo di appendicite acuta (i primi 2 giorni) si verifica senza segni pronunciati, poiché il processo infiammatorio è appena iniziato. Il quadro principale della malattia si sviluppa nei giorni 3-5, manifestandosi con la distruzione dell'appendice e il danneggiamento degli organi e dei tessuti adiacenti.

Le seguenti sindromi corrispondono alla clinica generale dell'infiammazione acuta nel periodo transitorio:

• doloroso. Il disagio può essere di natura intensa o moderata e avere localizzazioni diverse;
• dispeptico. Manifestato da nausea, vomito singolo, talvolta diarrea, gonfiore e leggera paresi intestinale;
• intossicante. Con lo sviluppo delle complicanze preoperatorie dell'appendicite acuta, è lui che viene alla ribalta. Il paziente avverte debolezza, letargia, bassa temperatura (37,0–37,2 °C) e brividi.

I sintomi delle complicanze postoperatorie si verificano 5-7 giorni dopo l'appendicectomia e sono intensi:

• dolore moderato o grave;
• temperatura 37,8–38 °C;
• respirazione rapida;
• flatulenza;
• gonfiore bilaterale;
• tachicardia;

Nelle donne in gravidanza, i segni di appendicite acuta possono essere atipici, ma a un esame più attento si osserva la presenza degli stessi sintomi di altri pazienti.

Complicazioni preoperatorie

Le complicazioni dell'appendicite acuta prima del trattamento si verificano molto spesso a causa del ricovero tardivo del paziente in ospedale. Molto meno spesso si sviluppano conseguenze spiacevoli sullo sfondo di una diagnosi errata o di una struttura anormale dell'appendice.

Nel periodo intermedio e tardivo vengono considerate le seguenti complicazioni:

• perforazione;
• ascessi appendicolari (subepatici, subfrenici, pelvici);

La complicanza preoperatoria più comune dell'appendicite è la perforazione dell'appendice. Il processo si sviluppa 2-3 giorni dopo l'inizio dell'attacco e si manifesta con un dolore acuto con un aumento dei sintomi peritoneali. Viene diagnosticata nel 3% dei pazienti che hanno cercato aiuto precocemente e nel 6% dei pazienti ricoverati tardivamente. La morte dovuta alla perforazione viene registrata nel 9-10% di tutti i casi.

L'infiltrazione appendicolare si sviluppa nei giorni 3-4 dall'esordio della malattia. Questa complicanza viene raramente diagnosticata nel periodo preoperatorio e, secondo varie fonti, viene rilevata nel 4-12% dei pazienti solo durante l'intervento. In un periodo successivo (8-10 giorni) si verificano ascessi appendicolari.

La suppurazione negli organi pelvici è più comune e rappresenta il 3,5–4% di tutte le conseguenze dell'infiammazione. Si manifesta con feci molli e minzione frequente, apertura dell'ano e talvolta dolore all'addome. Un ascesso subfrenico è molto più grave. La complicanza si registra raramente, ma nella metà dei casi termina con la morte del paziente.

Nella pileflebite il processo infiammatorio coinvolge le vene mesenteriche ed è accompagnato da febbre debilitante, brividi e ingiallimento della pelle. Colpisce spesso il fegato ed è molto grave. Questa è la condizione più pericolosa esistente e termina con la sepsi o la morte.

Complicazioni postoperatorie

Le complicazioni dopo la rimozione dell'appendicite sono molto meno comuni. Di solito colpiscono pazienti anziani o indeboliti e pazienti che tardano sul tavolo operatorio.

In chirurgia si distingue tra conseguenze precoci e tardive di un intervento. I primi si verificano entro 12-14 giorni dal momento dell'appendicectomia. Questi includono complicazioni derivanti dalla ferita e dagli organi adiacenti:

• divergenza dei bordi dell'incisione;
• rammollimento del moncone dell'appendice, che porta alla peritonite fecale;
• sanguinamento dalla ferita e dalle vene del mesentere con successiva infiammazione del peritoneo;
• suppurazione dei tessuti.

Queste conseguenze sono le più comuni, ma relativamente sicure per la salute e la vita del paziente. Tutti sono soggetti a servizi igienico-sanitari e drenaggio urgenti.

La pileflebite è considerata la complicanza più pericolosa del primo periodo postoperatorio. Si manifesta il primo giorno dopo l'intervento chirurgico e si sviluppa molto rapidamente, spesso accompagnato da danni al fegato e ascite.

Le conseguenze tardive degli interventi chirurgici si verificano dopo un periodo postoperatorio di due settimane.

Tra questi ci sono:

• ascessi e infiltrazioni di ferite;
• cicatrici cheloidi;
• neuromi;
• fistola della legatura (solitamente del colon);
• ernia postoperatoria;
• ostruzione intestinale acuta;
• ascesso addominale.

Tutte le complicanze considerate richiedono un trattamento conservativo o chirurgico urgente con ulteriore osservazione.

La conseguenza più terribile dopo l'appendicite è il blocco dell'arteria polmonare o dei suoi rami. Può svilupparsi immediatamente dopo l'intervento chirurgico o dopo 2 settimane se il paziente è sottoposto a rigoroso riposo a letto.

Il tromboembolismo completo di solito provoca la morte istantanea. Il danno parziale si manifesta con un improvviso deterioramento della salute, pallore della pelle con graduale transizione alla cianosi, mancanza di respiro, dolore al petto. Questa condizione richiede un intervento chirurgico urgente.

Prevenzione

La prevenzione delle complicanze dell'appendicite acuta comprende misure per prevenire le conseguenze preoperatorie e postoperatorie. Il riconoscimento tempestivo della patologia e la ricerca tempestiva di aiuto aiuteranno ad evitare problemi nei periodi intermedi e tardivi.

Se è già stato rimosso, il paziente deve rimanere a letto o semi-letto. Per l'infiammazione semplice, operata precocemente, il paziente può alzarsi e camminare entro 4-5 ore dall'intervento. Nei primi 1-2 giorni si consiglia di consumare solo cibi liquidi: acqua, kefir, succo, tè, brodo. Dopo che la motilità intestinale è stata ripristinata, puoi passare al cibo normale.

In caso di forte dolore, al paziente vengono prescritti analgesici e, se necessario, viene somministrata una terapia antibatterica.

Altre precauzioni:

• Evitare l'attività fisica e il sollevamento di carichi pesanti per 2,5–3 mesi;
• proteggere la ferita dall'acqua fino alla rimozione dei punti di sutura;
• astenersi dal sesso per 12-14 giorni.

Nel primo mese dopo la dimissione dall'ospedale, il tuo stato di salute dovrebbe essere monitorato. Se c'è la minima deviazione dalla norma (dolore, temperatura), è necessario contattare immediatamente un chirurgo.

Nonostante gli enormi progressi della medicina clinica, le conseguenze dell’appendicite acuta esistono ancora e sono pericolose. Solo la diagnosi precoce e l’intervento chirurgico potranno contribuire a preservare la salute e talvolta anche la vita del paziente.

Video utile sull'appendicite acuta

Si riferisce alle malattie degli organi addominali, caratterizzate dalla tendenza a sviluppare tutti i tipi di complicazioni. È la loro presenza che causa esiti sfavorevoli delle appendici.

Le complicanze sono suddivise in base al periodo di insorgenza in preoperatorie e postoperatorie. Le complicanze preoperatorie comprendono l'infiltrato appendicolare, l'ascesso appendicolare, la cellulite retroperitoneale, la peritonite. Le complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono classificate in base a principi clinici e anatomici.

Secondo i tempi di sviluppo, le complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono divise in precoci e tardive. Le prime complicazioni si verificano entro due settimane dal momento. Questo gruppo comprende la maggior parte delle complicanze derivanti da una ferita postoperatoria (processi purulento-infiammatori, deiscenza dei bordi della ferita senza o con sventramento, sanguinamento da una ferita della parete addominale anteriore) e tutte le complicanze degli organi adiacenti.

Le complicanze postoperatorie tardive dell'appendicite acuta sono malattie che si sviluppano dopo un periodo postoperatorio di due settimane. I più comuni tra questi sono:

• Le complicanze della ferita postoperatoria comprendono infiltrato, ascesso, fistola della legatura, ferita postoperatoria, cicatrici cheloidi, neuromi cicatriziali.
• I processi infiammatori acuti nella cavità addominale comprendono infiltrati, ascessi e cultiti.
• Le complicazioni del tratto gastrointestinale includono patologie acute meccaniche.

Le cause delle complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono:

• Incapacità dei pazienti di rivolgersi tempestivamente alle cure mediche.
• Diagnosi tardiva di appendicite acuta (a causa del decorso atipico della malattia, interpretazione errata dei dati clinici disponibili tipica dell'infiammazione dell'appendice).
• Errori tattici (mancanza di monitoraggio dinamico dei pazienti con una diagnosi discutibile di appendicite acuta, sottostima della prevalenza del processo infiammatorio nella cavità addominale, determinazione errata delle indicazioni per la cavità addominale).
• Errori nella tecnica chirurgica (danno tissutale, legatura inaffidabile dei vasi, rimozione incompleta dell'appendice, scarso drenaggio addominale).
• Progressione di malattie croniche o acute degli organi adiacenti.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

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Sta sanguinando. Più spesso, si osserva sanguinamento dal moncone del mesentere del processo, che si verifica a causa di una legatura insufficientemente forte della nave che alimenta il processo. Il sanguinamento da questo vaso di piccolo diametro può portare rapidamente a una massiccia perdita di sangue. Spesso il quadro dell'emorragia interna viene rilevato nel paziente mentre è ancora sul tavolo operatorio.

Non importa quanto insignificante possa sembrare il sanguinamento nella cavità addominale, richiede un intervento chirurgico urgente. Non dovresti mai sperare di smettere di sanguinare da solo. È necessario rimuovere immediatamente tutti i punti di sutura dalla ferita chirurgica, se necessario allargarla, individuare il vaso sanguinante e fasciarlo. Se l'emorragia si è già fermata e non è possibile rilevare il vaso sanguinante, è necessario afferrare il moncone del mesentere dell'appendice con una pinza emostatica e fasciarlo nuovamente alla radice con una forte legatura. Il sangue versato nella cavità addominale deve essere sempre rimosso, poiché è un terreno fertile per i microbi e quindi può contribuire allo sviluppo della peritonite.

La fonte di sanguinamento può essere anche i vasi della parete addominale. Quando si apre la guaina del retto, l'arteria epigastrica inferiore può essere danneggiata. Questo danno potrebbe non essere immediatamente evidente, poiché quando la ferita viene aperta con uncini, l'arteria viene compressa e non sanguina. Dopo l'intervento chirurgico, il sangue può infiltrarsi nei tessuti della parete addominale ed entrare nella cavità addominale tra le suture peritoneali.

È comprensibile che in alcuni pazienti il ​​sanguinamento possa arrestarsi da solo. Tutti i disturbi emodinamici esistenti scompaiono gradualmente. Tuttavia, la pelle e le mucose visibili rimangono pallide, il contenuto di emoglobina e il numero di globuli rossi nel sangue sono significativamente ridotti. Quando si esamina l'addome, i fenomeni dolorosi non possono superare le normali sensazioni postoperatorie; per la determinazione della percussione, la quantità di sangue liquido deve essere significativa.

In alcuni pazienti, il sangue versato nella cavità addominale può essere assorbito senza lasciare traccia. Quindi solo la presenza di anemia e la comparsa di ittero a seguito del riassorbimento di un'emorragia estesa consentono di valutare correttamente i fenomeni esistenti. Tuttavia, un risultato così favorevole anche con un'emorragia minore si osserva abbastanza raramente. Se il sangue accumulato nella cavità addominale viene infettato, si sviluppa la peritonite, che di solito è di natura limitata.

Con un'emorragia più significativa, in assenza della sua delimitazione e con un intervento ritardato, l'esito può essere sfavorevole.

Come complicazione nel decorso postoperatorio va segnalata la formazione di infiltrato nello spessore della parete addominale. Tali infiltrati, se si verificano senza una reazione infiammatoria pronunciata, sono solitamente il risultato di un tessuto sottocutaneo impregnato di sangue (con emostasi insufficiente durante l'intervento chirurgico) o di liquido sieroso. Se tale infiltrato non è grande, si risolverà nei prossimi giorni sotto l'influenza delle procedure termiche. Se, oltre all'infiltrazione, si notano delle increspature lungo la linea di sutura, indicanti l'accumulo di liquido tra i bordi della ferita, è necessario rimuovere il liquido utilizzando una puntura o facendo passare una sonda a bottone tra i bordi della ferita. L'ultimo metodo è più efficace.

Se la formazione di infiltrato avviene con una reazione termica e un aumento del dolore nella ferita, si dovrebbe presumere la suppurazione. Per poter diagnosticare tempestivamente questa complicanza, ogni paziente la cui temperatura non diminuisce nei primi due giorni dopo l'intervento, e ancor più se aumenta, deve essere fasciato per controllare la ferita. Quanto prima verranno rimossi 2-3 punti per drenare il pus, tanto più favorevole sarà il decorso. In caso di grave infezione della parete addominale, la ferita deve essere aperta e drenata, rimuovendo tutte le suture dalla pelle, dall'aponeurosi e dai muscoli, se sotto di essi è presente un accumulo di pus. Successivamente, la guarigione della ferita avviene per seconda intenzione.

A volte, dopo che la ferita guarisce, si formano fistole di legatura. Sono caratterizzati da piccole dimensioni, secrezione purulenta e crescita di tessuto di granulazione attorno all'apertura della fistola. Dopo aver rimosso la legatura utilizzando una pinzetta anatomica o un uncinetto, le fistole guariscono. È ancora meglio utilizzare un grosso amo da pesca piegato sulla fiamma, la cui punta sia piegata in modo da formare un secondo ardiglione.

Nei pazienti, soprattutto con un processo grave dell'appendice e del cieco, operati in presenza di peritonite, dopo l'intervento può formarsi una fistola intestinale. Le fistole possono formarsi quando il danno dalla base del processo si estende alla parte adiacente del cieco. Se questo viene rilevato durante l'intervento chirurgico, l'area interessata dell'intestino viene immersa con suture, chiudendola per la lunghezza richiesta con la parte invariata della parete del cieco. Se, durante la rimozione dell'appendice, la lesione della parete intestinale rimane inosservata, con l'ulteriore progressione del processo può verificarsi una perforazione, che porterà al rilascio delle feci nella cavità addominale libera o nella sua area limitata da aderenze o tamponi.

Inoltre, la causa dello sviluppo delle fistole intestinali può essere un danno all'intestino durante l'intervento chirurgico, oppure una piaga da decubito a causa della pressione prolungata di drenaggi e tamponi, o lesioni alla parete intestinale dovute a manipolazioni insufficientemente delicate durante la medicazione delle ferite. in cui le anse intestinali sono aperte. È inaccettabile rimuovere il pus dalla superficie dell'intestino con garze e tamponi, poiché ciò può facilmente causare gravi danni alla parete intestinale e alla sua perforazione.

L'effetto tossico di alcuni antibiotici, come le tetracicline, può anche svolgere un certo ruolo nella formazione di fistole, che possono portare a gravi danni alla parete intestinale, compresa la necrosi completa della mucosa. Quanto sopra vale sia per l'intestino crasso che per quello tenue.

La formazione di una fistola intestinale con una ferita addominale strettamente suturata porta allo sviluppo di peritonite, che richiede un intervento immediato, consistente nell'ampia apertura della ferita e nell'inserimento di drenaggio e delimitazione dei tamponi sulla fistola. I tentativi di ricucire un buco esistente sono giustificati solo il prima possibile. Se la cavità addominale era già drenata prima della formazione della fistola, la peritonite diffusa potrebbe non verificarsi a causa della formazione di aderenze attorno ai tamponi. Con un decorso favorevole, i fenomeni peritoneali sono sempre più limitati e gradualmente regrediscono completamente. La ferita è piena di granulazioni che circondano la fistola, attraverso le quali viene rilasciato il contenuto intestinale.

Le fistole dell'intestino tenue, del colon trasverso e del sigma, la cui parete può essere a filo con la pelle, sono generalmente labiformi e richiedono la chiusura chirurgica. Le fistole del cieco, di regola, sono tubolari e possono chiudersi da sole con un accurato lavaggio del tratto fistoloso con un liquido indifferente. La chiusura chirurgica della fistola è indicata solo se il trattamento conservativo ha fallito per 6-7 mesi.

Le fistole tubolari non cicatrizzate a lungo termine del cieco dovrebbero suggerire la presenza di un corpo estraneo, tubercolosi o cancro, poiché la rimozione del processo in queste malattie può portare alla formazione di fistole.

La peritonite postoperatoria può svilupparsi gradualmente. I pazienti non sempre lamentano un aumento del dolore, considerandolo un fenomeno evidente dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, il dolore continua ad intensificarsi; nella regione iliaca destra, alla palpazione, si notano dolore sempre più acuto, tensione muscolare e altri sintomi caratteristici dell'irritazione peritoneale. Il polso accelera e la lingua comincia a seccarsi. A volte il primo e inizialmente apparentemente unico segno di peritonite può essere il vomito o il rigurgito, a volte l'aumento della paresi intestinale. L'addome inizia gradualmente a gonfiarsi, i gas non scompaiono, i suoni peristaltici non si sentono e in futuro il quadro si sviluppa esattamente allo stesso modo della peritonite appendicolare nei pazienti non operati. In alcuni pazienti inizialmente si nota solo un aumento della frequenza cardiaca che non corrisponde alla temperatura.

I segni della peritonite possono comparire gradualmente durante i primi giorni dopo l'intervento, aumentando molto lentamente. Ma a volte compaiono rapidamente e nelle ore successive si sviluppa un quadro di peritonite diffusa. Lo sviluppo della peritonite postoperatoria è sempre un'indicazione per una relaparotomia urgente e l'eliminazione della fonte dell'infezione. Quest'ultimo è il moncone dell'appendice, che si è aperto a causa dell'incompetenza delle suture, oppure un foro di perforazione nella parete intestinale. Se l'intervento viene eseguito precocemente è possibile chiudere il moncone o il foro di perforazione con suture. Nelle fasi successive ciò non è possibile perché vengono tagliate le suture poste sui tessuti infiammati, quindi bisogna limitarsi a fornire drenaggi e tamponi.

Quando non viene identificata alcuna causa locale, dobbiamo considerare lo sviluppo della peritonite come il risultato della progressione dell'infiammazione diffusa del peritoneo esistente prima del primo intervento e procedere come descritto nella sezione sul trattamento della peritonite. che si è sviluppato prima dell'operazione.

In caso di peritonite che si sviluppa dopo l'intervento chirurgico, la fonte dell'infezione dovrebbe trovarsi nell'area dell'operazione precedente. Pertanto, la relaparotomia deve essere eseguita rimuovendo tutte le suture dalla ferita chirurgica e aprendola ampiamente. Se la fonte dell'infezione si trova altrove e lo sviluppo della peritonite non è associato all'operazione, ma è causato da qualche altra malattia, la scelta dell'accesso dovrebbe essere determinata dalla localizzazione del focolaio doloroso. La terapia antibiotica e altre misure per combattere la peritonite dovrebbero essere più attive.

Con la peritonite postoperatoria, così come con la peritonite sviluppata prima dell'intervento chirurgico, si può osservare la formazione di ascessi limitati nella cavità addominale. Molto spesso, l'accumulo di pus si verifica nella sacca di Douglas. La formazione di un tale ascesso, di regola, è accompagnata da una reazione termica e da altre manifestazioni generali di natura settica. I sintomi caratteristici di questa complicanza sono la frequente voglia di defecare, feci molli e molli con una grande mescolanza di muco, tenesmo e apertura dell'ano, che è causata dal coinvolgimento della parete rettale nel processo infiammatorio e dall'infiltrazione degli sfinteri. Quando si esamina il retto con un dito, si nota a vari livelli una pronunciata sporgenza della parete anteriore, dove spesso viene rilevata una chiara increspatura.

Va ricordato che tali fenomeni di irritazione del retto possono svilupparsi molto tardi, quando l'ascesso ha già raggiunto dimensioni significative. Pertanto, se il decorso del periodo postoperatorio non è regolare, è necessario eseguire sistematicamente un esame digitale del retto, tenendo presente che l'ascesso di Douglas è la più comune di tutte le gravi complicanze intraddominali osservate dopo l'intervento chirurgico per appendicite. Si apre attraverso il retto o (nelle donne) attraverso la vagina, svuotando l'accumulo purulento attraverso il fornice posteriore.

La formazione di ascessi in altre parti della cavità addominale è meno comune. Inizialmente, gli ascessi interintestinali possono manifestarsi solo come fenomeni settici crescenti. A volte è possibile individuare un infiltrato nell'addome se l'ascesso è parietale. Se non è adiacente alla parete addominale, può essere palpato solo quando il gonfiore intestinale e la tensione dei muscoli addominali diminuiscono. Gli ascessi devono essere aperti con un'incisione adeguata alla sua posizione.

Gli ascessi subfrenici dopo appendicectomia sono estremamente rari. L'ascesso subfrenico deve essere aperto extraperitonealmente. Per fare questo, quando l'ascesso è localizzato nella parte posteriore dello spazio sottodiaframmatico, il paziente viene posto su un cuscino, come per un intervento chirurgico ai reni. L'incisione viene praticata lungo la XII costola, che viene resecata senza danneggiare la pleura. Quest'ultimo viene spinto con attenzione verso l'alto. Successivamente, parallelamente al decorso delle costole, tutti i tessuti vengono sezionati fino al tessuto preperitoneale. Separandolo gradualmente insieme al peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma, penetrano con la mano tra la superficie posterolaterale del fegato e il diaframma nello spazio subfrenico e, spostando le dita a livello dell'ascesso, lo aprono, rompendolo attraverso il peritoneo diaframmatico, che non offre molta resistenza. La cavità purulenta viene drenata con un tubo di gomma.

La pileflebite (tromboflebite dei rami della vena porta) è una complicanza settica molto grave. La pileflebite si manifesta con brividi con aumento della temperatura corporea fino a 40-41 ° C e con cali improvvisi, sudore abbondante, vomito e talvolta diarrea. Caratteristica è la comparsa dell'ittero, che è meno pronunciato e compare più tardivamente rispetto all'ittero con colangite. All'esame dell'addome si notano lievi fenomeni peritoneali e una certa tensione nei muscoli della parete addominale. Il fegato è ingrossato e doloroso.

Quando si tratta la pileflebite, prima di tutto, è necessario adottare tutte le misure per eliminare la fonte dell'infezione - svuotando eventuali accumuli di pus nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale, garantendo un buon deflusso attraverso un ampio drenaggio. Trattamento vigoroso con antibiotici. Quando si formano degli ascessi nel fegato, aprili.

Va notato che esiste un'altra rara complicanza del periodo postoperatorio: l'ostruzione intestinale acuta. Oltre all'ostruzione intestinale dinamica a causa della loro paresi durante la peritonite.

Inoltre, nei giorni successivi all'appendicectomia, può svilupparsi un'ostruzione meccanica a causa della compressione delle anse intestinali nell'infiltrato infiammatorio, piegandole con aderenze, pizzicando le corde formate durante la fusione degli organi addominali, ecc. L'ostruzione può svilupparsi subito dopo l'intervento, ancora in fase infiammatoria della cavità addominale, non si è attenuato, oppure in epoca successiva, quando già sembrava avvenuta la completa guarigione.

Clinicamente, lo sviluppo dell'ostruzione si manifesta con tutti i suoi sintomi caratteristici. La diagnosi di questa complicanza può essere molto difficile, soprattutto quando l'ostruzione si sviluppa precocemente, nei primi giorni dopo l'intervento. Quindi i fenomeni esistenti sono considerati il ​​risultato della paresi intestinale postoperatoria e per questo motivo la diagnosi corretta può essere ritardata. Nelle fasi successive, l’ostruzione si sviluppa più tipicamente. L'improvvisa comparsa “in piena salute” di dolori crampi all'addome, gonfiore locale, vomito e altri segni di ostruzione intestinale facilitano notevolmente la diagnosi.

Se le misure conservative sono inefficaci, il trattamento dell’ostruzione meccanica deve essere chirurgico.

In caso di ostruzione causata dalla flessione degli intestini a causa della loro contrazione da aderenze, o quando sono compressi nell'infiltrato, le aderenze vengono separate se ciò è facilmente fattibile. Se ciò risulta difficile e se è associato a lesioni ad anse intestinali infiammate e facilmente vulnerabili, viene eseguita un'anastomosi interintestinale di bypass o limitata alla posizione della fistola.

Dopo un'appendicectomia possono talvolta svilupparsi altre complicanze, generalmente caratteristiche del periodo postoperatorio, sia a carico degli organi respiratori che di altri organi e apparati. Ciò vale soprattutto per i pazienti anziani.

I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico dell’appendicite acuta nella stragrande maggioranza dei pazienti sono buoni. Gli scarsi risultati osservati raramente sono dovuti per lo più alla presenza di qualche altra malattia che il paziente aveva prima dell'attacco di appendicite o che è insorta dopo l'operazione. Molto meno spesso, le cattive condizioni dei pazienti sono spiegate dallo sviluppo di aderenze postoperatorie nella cavità addominale.

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I. M. MATYASHIN Y. V. BALTAITIS
A. Y. YAREMCHUK
Complicanze dell'appendicectomia
Kiev – 1974
La monografia descrive le cause più importanti delle complicanze dell'appendicectomia, delinea i principi di base della gestione pre e postoperatoria, le misure per prevenire ed eliminare le complicanze dalla ferita chirurgica, dagli organi addominali e da altri sistemi. Vengono descritte le complicanze tardive che si verificano nella parete addominale e negli organi addominali e i metodi del loro trattamento.
Il libro è destinato a chirurghi e studenti senior di istituti medici.

Dagli autori
L'appendicectomia è diventata famosa come una delle operazioni addominali più semplici e, forse, questo è uno dei primi interventi affidati a un giovane specialista. Ciò è in gran parte spiegato dal fatto che la tecnica chirurgica è stata sviluppata in dettaglio, tutte le sue tecniche sono tipiche e, nella maggior parte dei casi, non è accompagnata da grandi difficoltà tecniche.
Ciò potrebbe anche essere dovuto all'enorme afflusso di appendicectomie, motivo per cui è diventata l'operazione più comune e accessibile per un giovane medico. A volte uno studente che ha completato la subordinazione ha già eseguito diverse dozzine di appendicectomie, pur non avendo eseguito una serie di operazioni più semplici e sicure.
Un giovane medico, che ha rapidamente padroneggiato le capacità dell'operazione di rimozione dell'appendice, senza incontrare difficoltà significative e osservando quanto velocemente le condizioni dei pazienti si normalizzano, giunge alla falsa conclusione di essere diventato un chirurgo pienamente addestrato e qualificato e questo dà dargli il diritto di trattare con una certa clemenza tali operazioni “in corso”. Nel tentativo di dimostrare la sua abilità, un medico del genere non può resistere alla tentazione di mostrare il suo virtuosismo chirurgico. Per fare questo, pratica incisioni molto piccole, riduce il tempo dell'operazione a pochi minuti, sperando che proprio questi momenti possano caratterizzarlo come un esperto e brillante maestro chirurgo.

Ciò continua finché il giovane medico non incontra gravi complicazioni. Spesso, con l'appendicite acuta, si presenta una situazione chirurgica molto complessa, quando un'operazione apparentemente estremamente semplice diventa molto complessa. L'idea dell'appendicite come malattia chirurgica abbastanza lieve ha varcato la soglia delle cliniche chirurgiche ed è diffusa tra la popolazione. Se questo è in una certa misura vero per le forme non complicate della malattia, spesso dopo l'appendicectomia si verificano gravi complicazioni che possono causare la morte o una malattia a lungo termine con tutta una serie di successivi interventi chirurgici, che alla fine portano i pazienti alla disabilità.
La morte di un paziente sottoposto a intervento chirurgico è sempre tragica, soprattutto nei casi in cui la complicanza della malattia o dell'intervento avrebbe potuto essere prevenuta o eliminata con la corretta tattica chirurgica e tempestive azioni razionali. Le cifre relative alla mortalità postoperatoria per appendicite sono piccole, di solito raggiungono i due o tre decimi di percentuale, ma se si tiene conto dell'enorme numero di pazienti operati per appendicite acuta, questi decimi di percentuale crescono fino a diventare numeri a tre cifre di realtà pazienti morti. E dietro ciascuna di queste morti c'è una difficile combinazione di circostanze, una malattia non riconosciuta o la sua complicazione, un errore tecnico o tattico da parte di un medico.
Questo è il motivo per cui il problema dell'appendicite e dell'appendicectomia è ancora estremamente attuale, ed è necessario focalizzare ancora una volta l'attenzione dei medici praticanti, soprattutto quelli giovani, sui dettagli dell'operazione, sulle sue possibili gravi conseguenze e metterli in guardia contro tattiche ed errori tecnici in futuro.

Cause delle complicanze postoperatorie dell'appendicectomia

Il problema delle complicanze dell'appendicite acuta e cronica e dell'appendicectomia sin dal primo intervento (Mahomed nel 1884 e Kronlein nel 1897) è stato sufficientemente trattato in letteratura. La maggiore attenzione a questo problema non è casuale. La mortalità dopo appendicectomia, nonostante la significativa diminuzione di anno in anno, rimane ancora elevata. Attualmente, il tasso di mortalità per l’appendicite acuta è in media di circa lo 0,2%. Se si tiene conto che nel nostro Paese vengono eseguite ogni anno 1,5 milioni di appendicectomie, risulta evidente che ad una percentuale così piccola di mortalità postoperatoria corrisponde un gran numero di decessi. A questo proposito, i tassi di mortalità postoperatoria per la SSR ucraina nel 1969 sono molto illustrativi: 0,24%, ovvero 499 decessi dopo appendicectomia. Nel 1970 si sono ridotti allo 0,23% (449 decessi), ovvero, grazie ad una diminuzione della mortalità dello 0,01%, il numero dei decessi è diminuito di 50 persone. A questo proposito, è del tutto comprensibile il desiderio di stabilire chiaramente le cause di quelle complicazioni che rappresentano un pericolo mortale per il paziente operato.
Studio delle cause di mortalità dopo appendicite e appendicectomia da parte di molti autori (G. Ya. Yosset, 1958; M. I. Kuzin, 1968; A. V. Grigoryan et al., 1968; A. F. Korop, 1969; M. X. Kanamatov , 1970; M. I. Lupinsky et al. , 1971; T. K. Mrozek, 1971, ecc.) ha permesso di individuare le complicanze più gravi che si sono rivelate fatali per l'esito della malattia. Tra questi figurano principalmente la peritonite diffusa, le complicanze tromboemboliche, tra cui l'embolia polmonare, la sepsi, la polmonite, l'insufficienza cardiovascolare acuta, l'ostruzione intestinale adesiva, ecc.
Sono state nominate le complicazioni più gravi e pericolose, ma non tutte. È difficile prevedere quale complicazione possa portare a conseguenze particolarmente gravi, fino alla morte. Spesso, anche complicazioni postoperatorie relativamente lievi, che successivamente si sviluppano in modo del tutto inaspettato e grave, aggravano significativamente il decorso della malattia e portano i pazienti alla morte.
D'altro canto, queste complicazioni non così gravi, soprattutto in caso di decorso lento e torpido della malattia, ritardano la durata del trattamento e la successiva riabilitazione dei pazienti sotto osservazione ambulatoriale. Tenendo conto dell'enorme numero di appendicite eseguite, risulta che tali complicazioni, anche relativamente lievi, diventano un serio ostacolo nel sistema generale di trattamento dell'appendicite.
Tutto ciò ha richiesto uno studio più approfondito di tutte le complicanze dell'appendicectomia e delle cause della loro insorgenza. La letteratura fornisce varie classificazioni delle complicanze postoperatorie (G. Ya. Yosset, 1959; L. D. Rosenbaum, 1970, ecc.). Queste complicazioni sono presentate in modo più completo nella classificazione di G. Ya. Iosset. Nel tentativo di creare la classificazione più completa possibile, molti autori l'hanno resa estremamente macchinosa. Riteniamo opportuno presentarne uno integralmente.

Classificazione delle complicanze dopo appendicectomia(secondo G. Ya. Yosset).

1. Complicazioni della ferita chirurgica:
2. Suppurazione della ferita.
3. Infiltrarsi.
4. Ematoma nella ferita.
5. Deiscenza dei bordi della ferita, senza sventramento e con sventramento.
6. Fistola della legatura.
7. Sanguinamento da una ferita nella parete addominale.
8. Processi infiammatori acuti nella cavità addominale:
9. Infiltrati e ascessi della regione ileocecale.
10. La sacca Douglas si infiltra.
11. Gli infiltrati e gli ascessi sono interintestinali.
12. Infiltrati e ascessi retroperitoneali.
13. Infiltrati e ascessi subfrenici.
14. Infiltrati e ascessi epatici.
15. Peritonite locale.
16. Peritonite diffusa.
17. Complicazioni del sistema respiratorio:
18. Bronchite.
19. Polmonite.
20. Pleurite (secca, essudativa).
21. Ascessi e cancrena dei polmoni.
22. Atelettasia polmonare.
23. Complicazioni dal tratto gastrointestinale:
24. Ostruzione dinamica.
25. Ostruzione meccanica acuta.
26. Fistole intestinali.
27. Sanguinamento gastrointestinale.
28. Complicazioni dal sistema cardiovascolare:
29. Insufficienza cardiovascolare.
30. Tromboflebite.
31. Pyleflebite.
32. Embolia polmonare.
33. Sanguinamento nella cavità addominale.
34. Complicazioni dal sistema escretore:
35. Ritenzione urinaria.
36. Cistite acuta.
37. Pielite acuta.
38. Nefrite acuta.
39. Pielocistite acuta.
40. Altre complicazioni:
41. Parotite acuta.
42. Psicosi postoperatoria.
43. Ittero.
44. Fistola tra l'appendice e l'ileo.

Sfortunatamente, l'autore non ha incluso un ampio gruppo di complicanze tardive dell'appendicectomia. Non possiamo essere completamente d'accordo con la sistematizzazione proposta: ad esempio, per qualche motivo, il sanguinamento intra-addominale è incluso dall'autore nella sezione "Complicanze del sistema cardiovascolare".
Successivamente è stata proposta una classificazione leggermente modificata delle complicanze precoci (L. D. Rosenbaum, 1970), che presenta anche alcuni difetti. Nel tentativo di sistematizzare le complicanze secondo il principio della comunanza del processo patologico, l'autore ha classificato in vari gruppi complicazioni correlate come la deiscenza dei bordi della ferita, suppurazione, sanguinamento; gli ascessi della cavità addominale sono considerati in un gruppo e la peritonite è completamente separata, mentre un ascesso della cavità addominale può essere giustamente considerato una peritonite limitata.
Nello studio delle complicanze precoci e tardive dell'appendicectomia, ci siamo basati sulle classificazioni esistenti, cercando, tuttavia, di distinguere rigorosamente tra i loro gruppi principali. Consideriamo le complicanze precoci e tardive fondamentalmente diverse, poiché sono separate non solo dai tempi del loro verificarsi, ma anche dalle cause e dalle caratteristiche del decorso clinico dovute alla mutevole reattività dei pazienti e al loro adattamento al processo patologico in diversi stadi della malattia. Ciò, a sua volta, richiede linee guida tattiche diverse per quanto riguarda i tempi del trattamento, lo scopo dell’intervento chirurgico, le tecniche tecniche specifiche di questi interventi, ecc.
Le complicazioni precoci sono considerate più gravi e richiedono alla maggior parte dei pazienti di adottare le misure più urgenti per eliminarle e prevenire la diffusione del processo patologico. L’urgenza di queste misure è determinata dalla natura della complicanza stessa e dalla sua localizzazione. Pertanto, è logico considerare in gruppi separati le complicanze che si verificano nella ferita chirurgica (all'interno della parete addominale anteriore) e nella cavità addominale. A loro volta, entrambi questi gruppi comprendono complicazioni di natura infiammatoria (suppurazione, peritonite), che sono predominanti, e altre, tra le quali il sanguinamento occupa il posto principale. In particolare possono essere evidenziate le complicazioni generali che non sono direttamente correlate all'area chirurgica (del sistema respiratorio, del sistema cardiovascolare, ecc.).
Allo stesso modo, è logico considerare le complicanze tardive in due grandi gruppi: complicanze degli organi addominali e complicanze nella parete addominale anteriore.
Il terzo gruppo è costituito da complicazioni di natura funzionale, in cui di solito non è possibile rilevare cambiamenti morfologici grossolani. Nella pratica di ogni chirurgo ci sono molte osservazioni quando, a lungo termine dopo l'appendicectomia, i pazienti riferiscono dolore nell'area dell'operazione, che è duraturo e persistente e accompagnato da disturbi del tratto intestinale. Diverse misure terapeutiche prescritte in questo caso non portano sollievo e il fallimento del trattamento in alcuni casi ci spinge ad associarle allo speciale atteggiamento emotivo e psicologico dei pazienti. Tali recidive di dolore dopo l'appendicectomia, di regola, si basano su cambiamenti strutturali che non vengono rilevati dai metodi di ricerca clinica convenzionali. Questo problema ci sembra serio e richiede una considerazione speciale.
Nella letteratura moderna vi sono informazioni contrastanti riguardo alla frequenza delle complicanze postoperatorie. V.I. Kolesov (1959), citando informazioni di altri autori, indica che prima dell'uso degli antibiotici, il numero di complicanze variava dal 12 al 16%. L'uso di antibiotici ha portato ad una riduzione del numero di complicanze del 3-4%. Successivamente, a causa di un certo discredito nei confronti della terapia antibiotica, questa diminuzione non è stata accertata. G. Ya Yosset (1956) non attribuisce un'importanza così decisiva all'uso degli antibiotici, poiché non ha osservato una diminuzione del numero di complicanze purulente durante il periodo del loro uso più intensivo. B. I. Chulanov (1966), citando i dati della letteratura (M. A. Azina, A. V. Grinberg, Kh. G. Yampolskaya, A. P. Kiyashov), scrive circa il 10-12% delle complicazioni dopo l'appendicectomia. Allo stesso tempo, E. A. Sakfeld (1966) osservò complicazioni solo nel 3,2% dei pazienti operati. Dati interessanti sono forniti da Kazarian (1970), notando che l'uso di sulfamidici e antibiotici ha ridotto significativamente la mortalità nell'appendicite acuta. Il numero di complicanze non solo non diminuisce, ma tende ad aumentare (Tabella 1).
Dall’analisi dei dati statistici della clinica per 6 anni (1965-1971) è emerso che sul numero totale di pazienti operati (5100), sono state osservate complicazioni in 506 (9,92%) e 12 (0,23%) sono morte durante questo periodo. Le informazioni sulla frequenza delle varie complicanze sono fornite nelle sezioni pertinenti.

TABELLA 1. Correlazione tra frequenza di perforazioni, complicanze e mortalità nell'appendicite acuta secondo Kazarian

	Prima degli antibiotici	Sulfanil ammidi	Moderno dati
Numero di pazienti
Percentuale perforata
appendicite
Tasso di complicazioni
Mortalità

Considerando le ragioni degli esiti sfavorevoli del trattamento chirurgico dell'appendicite, la maggior parte dei chirurghi si riferisce a quanto segue: ricovero tardivo, diagnosi tardiva nel reparto, combinazione di appendicite acuta con altre malattie, età avanzata dei pazienti (T. Sh. Magdiev, 1961; V. I. Struchkov e B. P Fedorov, 1964, ecc.).
Quando si studiano le cause delle complicanze postoperatorie, è necessario identificare i loro gruppi principali. Ciò include la diagnosi tardiva della malattia. Indubbiamente, il grado di sviluppo del processo patologico, la comparsa di una serie di sintomi patologici da organi adiacenti, la reazione del peritoneo, alcuni cambiamenti in una serie di sistemi del corpo malato determinano essi stessi la natura del decorso postoperatorio periodo e diventare la causa delle più importanti complicanze postoperatorie.
La seconda ragione sono le peculiarità del processo patologico in un dato individuo. Il decorso della malattia è strettamente correlato alle caratteristiche individuali del corpo, al suo sviluppo, alle proprietà immunobiologiche e, infine, alla riserva della sua forza spirituale e all'età del paziente. Le malattie sofferte in passato e semplicemente ciò che è stato vissuto minano la forza di una persona, riducono la sua resistenza, la sua capacità di combattere varie influenze dannose, comprese le malattie infettive.
Tuttavia, entrambi questi gruppi di cause dovrebbero probabilmente essere presi in considerazione per creare il contesto sul quale si svilupperà la malattia o la complicanza in futuro. La necessità di tenerne conto è evidente. Ciò dovrebbe guidare il chirurgo nella scelta del metodo di anestesia e suggerire alcune tattiche per prevenire lo sviluppo di complicanze gravi o attenuarle.
In che misura è legittimo considerare le complicazioni che un paziente ha avuto nel periodo postoperatorio in relazione all'intervento, se la loro causa principale erano condizioni patologiche identificate prima dell'intervento? Ciò vale anche per quelle complicazioni che sono state il risultato di momenti transitori e sono emerse già nel periodo postoperatorio. Questo problema è estremamente importante e ha ripetutamente attirato l'attenzione dei chirurghi. Recentemente, su questo tema si è tenuta una discussione in riviste speciali, nata su iniziativa di Yu I. Dathaev. Vi hanno preso parte numerosi famosi chirurghi del nostro paese: V. I. Struchkov, N. I. Krakovsky, D. A. Arapov, M. I. Kolomiychenko, V. P. Teodorovich. La maggior parte dei partecipanti alla discussione ha ritenuto corretto considerare separatamente le complicanze della malattia stessa e le complicanze postoperatorie. Un gruppo del tutto speciale è costituito dalle malattie concomitanti, talvolta molto gravi, che portano anche alla morte dei pazienti. Secondo la proposta di alcuni autori (M. I. Kolomiychenko, V. P. Teodorovich), non possono essere inclusi nel gruppo delle complicanze postoperatorie.
Possiamo concordare con l'opinione dei partecipanti alla discussione che queste complicazioni non sono postoperatorie nel vero senso della parola, cioè non sono il risultato di impostazioni tattiche errate e di alcuni errori tecnici dell'intervento stesso. Tuttavia, per molte ragioni, dovrebbero essere considerati in questo gruppo generale.