Struttura e caratteristiche delle arterie coronarie. Anatomia delle arterie coronarie del cuore Arteria discendente destra

L'arteria LAD ha una localizzazione permanente della bocca, una certa direzione e posizione nel miocardio. Nella maggior parte dei casi, è una continuazione del tronco dell'arteria sinistra, passa lungo il bordo sinistro dell'arteria polmonare (a livello della valvola) e ulteriormente lungo il solco interventricolare anteriore. Quindi gira attorno all'apice e continua fino al solco interventricolare posteriore, terminando nel suo terzo inferiore. Con l'occlusione RCA, spesso è possibile osservare anastomosi tra LAD e RCA.

Questa arteria è visibile in tutte le proiezioni. Nell'obliquo destro corre lungo il bordo sinistro dell'ombra cardiaca (Fig. 41): questa proiezione è una delle più efficaci per valutare il segmento medio e distale della LAD. Tuttavia, uno o più rami diagonali spesso si sovrappongono al segmento prossimale. Le lesioni localizzate nella LAD prossimale o nelle parti iniziali delle arterie diagonali potrebbero non essere visibili nella proiezione obliqua destra. In questi casi, per una migliore diluizione dei vasi, si utilizza l'iniezione frazionata del mezzo di contrasto e si ottiene la posizione ottimale della provetta. Talvolta la branca del bordo ottuso 0B, quando la bocca è situata a breve distanza dalla biforcazione del tronco, può sovrapporsi al segmento prossimale della LAD.

Nella proiezione anteroposteriore, il LAD è rappresentato da un ramo che corre più verticalmente e caudalmente, piegandosi attorno al LV a destra dello spettatore (Fig. 42). Un'altra caratteristica della LAD è che in anteroposteriore o con una leggera ostruzione del tubo a destra (0,10-15 gradi) forma un angolo superiore a 90 gradi, si piega attorno all'arteria polmonare e scende lungo la via interventricolare anteriore scanalatura. Dal punto di vista chirurgico il punto importante è *l'origine del primo ramo diagonale.

Questa posizione corrisponde all'uscita della LAD oltre l'arteria polmonare e consente di determinare la posizione per un'eventuale anastomosi. A volte, nella proiezione anteroposteriore e obliqua destra, sorgono difficoltà nel differenziare la LAD e altri rami della LCA. Questo problema può essere risolto visualizzando un angiogramma coronarico in dinamica. I vasi situati anteriormente (LAD, rami settali e diagonali) si muovono nella direzione opposta ai vasi situati posteriormente (rami dell'OB, VTK, ZMA). Un'altra caratteristica angiografica della LAD (soprattutto dei rami settali) è la sua minore mobilità rispetto all'OB o alla RCA.

Il LAD nella proiezione obliqua sinistra e laterale sinistra è rappresentato da un grande vaso ed è diretto più ventralmente rispetto agli altri rami (Fig. 43). I rami del setto si trovano a sinistra del LAD nella proiezione obliqua sinistra (45 gradi o più).Quando il tronco LCA è molto corto, il catetere riempie prevalentemente uno dei due grandi vasi (LAD in questo esempio).

I rami della LAD, nell'ordine di origine da un dato vaso, sono: primo diagonale, primo settale, ventricolare destro (raramente visibile), settale minore, secondo diagonale e apicale. Dal punto di vista chirurgico la LAD è divisa in tre segmenti: prossimale, medio e apicale (Fig. 44). I due segmenti aggiuntivi sono il primo e il secondo ramo diagonale. Il punto di riferimento più importante lungo il LAD è l'inizio del ramo settale maggiore (di solito il primo). Quella parte della LAD che si trova tra la sua origine e il primo ramo settale è il segmento prossimale.

Il segmento medio inizia alla foce del primo ramo settale e solitamente termina con il secondo ramo diagonale. Segue distalmente il segmento apicale. Questo segmento raggiunge solitamente l'apice, lo aggira e per un breve tratto corre lungo il solco interventricolare posteriore.

Nella maggior parte dei casi, il primo ramo diagonale della LAD è un vaso abbastanza grande, che si trova approssimativamente a metà strada tra il solco interventricolare anteriore e il bordo ottuso del cuore. A causa della sua direzione diagonale sulla parete libera del ventricolo sinistro, come alcuni altri che hanno una direzione simile, sono chiamati diagonali. "Il primo ramo diagonale inizia spesso vicino alla biforcazione del tronco dell'arteria coronaria sinistra e talvolta lascia un orifizio separato dal tronco dell'arteria coronaria sinistra (quindi il tronco presenta una triforcazione anziché una biforcazione). La proiezione migliore per valutare le imboccature e le direzioni dei rami diagonali è l'obliqua sinistra (Fig. 39, 40, 43). Nella proiezione obliqua destra, il Il LAD è spesso stratificato sul primo ramo diagonale (Fig. 41) e può essere piuttosto difficile separare questi due vasi, almeno i loro segmenti prossimali (Fig. 38, 45). Tuttavia, nella proiezione obliqua destra, il secondo terzo del ramo diagonale è chiaramente visibile. Qui il ramo diagonale corre lungo il bordo sinistro dell'ombra cardiaca, quasi parallelo all'ombra delle costole. Sebbene diversi piccoli rami possano estendersi dai rami LAD - diagonale", uno di essi è considerato il secondo ramo diagonale e aiuta a separare il terzo apicale del LAD dalla sua parte mediana. Questo vaso nasce ad angolo acuto dal LAD e si distribuisce nella parte laterale dell'apice.

Il grande ramo settale (di solito il primo) è di grande importanza poiché fornisce sangue al setto. Ha una localizzazione caratteristica della bocca, direzione e distribuzione nel miocardio,

Il primo ramo settale è il punto di riferimento principale per identificare e descrivere la LAD, sia normalmente che in patologia. Il primo ramo settale consente la divisione del prossimale dal terzo medio. Le lesioni nella LAD sono solitamente descritte in relazione ai segmenti arteriosi. Il primo ramo settale (Fig. 38), come mostrato nella proiezione obliqua destra, parte ad angolo retto dal LAD e si dirige verticalmente al diaframma al centro dell'ombra cardiaca. Nella proiezione obliqua sinistra, il primo ramo settale ha una direzione diversa: appare sopra la LAD, poi va da destra a sinistra, dall'alto verso il basso, parallelamente alla LAD (Fig. 47).

riso. 49

Fig.48

I rami finali della LAD sono apicali (Fig. 49) e sono diretti alla parte anteriore e diaframmatica dell'apice. Di solito si vedono due rami (nella proiezione obliqua destra): il ricorrente posteriore e il ricorrente laterale, che formano un anello attorno all'apice, fornendo sangue alla sua regione diaframmatica; l'ultimo ramo forma un'ansa a “J” rovesciata e si estende lateralmente all'apice.

I rami del setto situati più cranialmente sono meglio visibili durante l'angiografia rispetto ai rami del setto inferiori, poiché sono più lunghi e hanno un diametro maggiore. La loro caratteristica - direzione diritta, leggera tortuosità rispetto ad altri vasi, li rende facili da identificare. Ciò può aiutare a differenziare i grandi rami diagonali da quelli settali, che sono confusi nella visione obliqua destra. Un'altra caratteristica angiografica è l'ampiezza insignificante dell'oscillazione sistole-diastolica, tipica dei rami LAD e settale. Ciò è particolarmente importante quando l'arteria coronaria sinistra è visibile sullo sfondo dell'OB nella vista obliqua destra.

A volte il LAD emette uno o più rami verso il ventricolo destro. Quelle superiori sono dirette al ramo conico della RCA a livello della valvola polmonare (Fig. 48), formando un cerchio di Viste in caso di occlusione, stenosi della RCA o LCA; altri rami passano lungo la parete del ventricolo destro e si anastomizzano con i rami dell'RCA. Questi rami sono raramente visibili negli angiogrammi di persone sane. Diventano però visibili in caso di occlusione LAD, in quanto assumono una grande importanza come garanzie collaterali.

Fig.50

Il ramo circonflesso della LCA.

L'OB parte ad angolo acuto dal tronco dell'arteria sinistra e risale lungo il solco atrioventricolare fino alla croce del cuore, che raggiunge solo nel 16% (12%+4%) dei casi. Nell'84% dei casi l'OB termina distalmente al bordo ottuso, ma non raggiunge il solco interventricolare posteriore. Quando l'OB non solo raggiunge la croce del cuore, ma prosegue anche oltre, dà origine alla ZVV (Fig .50); in questi casi, la LCA fornisce sangue non solo all'intero setto interventricolare, ma dà anche un ramo al nodo AV.

Nella proiezione obliqua destra e anteroposteriore, 0B è rappresentato dal primo vaso che si diparte dal tronco dell'LCA (Fig. 51), formando un arco che si dirige caudalmente e poi al centro del cuore, passando lungo l'atrioventricolare sinistro scanalatura.

Nella proiezione obliqua sinistra, è diretto immediatamente nella direzione opposta alla LAD, dirigendosi caudalmente e posteriormente alla colonna vertebrale, talvolta piegandosi attorno al bordo posteriore dell'ombra cardiaca (Fig. 52). In ordine di origine da 0B, i suoi rami sono i seguenti: ramo del seno (41%), ramo o rami dell'atrio sinistro, ramo del margine ottuso, ramo posterolaterale, LVAD (20%), ramo del nodo AV (12%).

Dal punto di vista chirurgico l'OB è suddiviso in 4 segmenti (Fig. 53): il segmento prossimale inizia dalla bocca dell'OB e termina con un ramo del bordo ottuso. Il secondo segmento è VTK. Tipicamente, si tratta di un grande ramo dell'OB, che si trova in un'area più ampia del bordo ottuso del cuore. Il segmento 3 è il ramo posterolaterale che corre lungo la superficie posterolaterale del ventricolo sinistro. Di solito ha un diametro inferiore al VTK. Questo segmento potrebbe mancare se la ZBV è una filiale della VTK. Il segmento distale è l'OB stesso, situato distalmente al VTC e passante lungo il solco ventricolare precario posteriore sinistro. Questo segmento può avere un diametro piccolo. Nel caso in cui lo ZMZHV si allontani dall'OB, viene considerato l'ultimo segmento.

Subito dopo aver lasciato il tronco, l'OB si divide in due rami paralleli approssimativamente dello stesso calibro. Quello inferiore e quello di diametro maggiore danno origine ai rami del ventricolo sinistro. Quello più alto è chiamato atriale sinistro e dà origine a ramificazioni sulla parete dell'atrio (Fig. 54). In generale, il ramo circonflesso atriale è relativamente sottile, che nella vista obliqua destra corre a sinistra dei rami ventricolari fino all'angolo inferiore sinistro della cornice.

Fig.54

Nella proiezione obliqua sinistra è molto chiaramente visibile il decorso parallelo dei rami atriale sinistro e ventricolare sinistro (Fig. 55). Nel caso qui illustrato, il ramo circonflesso atriale nasce a breve distanza dall'orifizio dell'OB: Il primo ramo dell'OB è il ramo del nodo senoatriale, sottile e lungo (cosa non tipica per questo). Il suo percorso lungo la parete posterosuperiore degli atri sinistro e destro ricorda una linea sinuosa, quindi raggiunge il punto in cui la vena cava superiore sfocia nell'atrio destro.

La branca del nodo senoatriale origina dalla LMCA nel 41% (39%+2%) dei casi. In 4 casi su cinque) l'APU inizia dal segmento prossimale dell'OB, ad una distanza di alcuni millimetri dalla sua bocca (Fig. 56).

Fig.57

Meno comunemente, un ramo del nodo del seno nasce dal segmento distale dell'OB (Fig. 57). Ecco un esempio di come, nella proiezione obliqua destra, il ramo del nodo senoatriale nasce a livello del solco atrioventricolare posteriore sinistro a notevole distanza dall'orifizio della VTC. Segue un angolo a sinistra dell'osservatore e poi bruscamente verso l'alto, descrive un arco a sinistra e raggiunge la regione del nodo senoatriale.

La posizione distale della bocca del ramo del seno è mostrata nella proiezione obliqua sinistra in Fig. 58. Anche questo ramo inizia dall'OB, distalmente alla bocca del VTK. Va dritto verso l'alto quindi curva a sinistra dell'osservatore verso l'area del nodo senoatriale.

Il ramo o i rami grandi e permanenti dell'OB sono il ramo o i rami del margine ottuso. Questo vaso o i vasi corrono lungo la parete del ventricolo sinistro leggermente posteriormente e verso l'apice. Molto spesso uno di questi vasi è rappresentato da un grande ramo, che nella proiezione obliqua sinistra è diretto lungo il bordo posteriore del ventricolo sinistro (Fig. 59).

Nella proiezione obliqua destra del VTK. corre quasi parallelo al LAD. Tuttavia, nella proiezione anteriore, questi rami principali si incrociano Xia tra loro nel terzo medio o distale. Nel 20% dei casi dallo 0V si dipartono anche altri grandi rami, ma in pratica solo il VTC ha un diametro maggiore e fornisce sangue al ventricolo sinistro. In questi casi, i vasi situati distalmente alla VTC sono rappresentati da numerosi piccoli rami atriali.

Il VTC prossimale, il LAD e il ramo diagonale possono sovrapporsi se il segmento iniziale del VTC corre lungo il segmento 0B prossimale. Con una tale stratificazione di più vasi è difficile riconoscere lesioni piccole (e talvolta anche significative) in uno qualsiasi di questi vasi nella proiezione obliqua destra o sinistra (Fig. 61). Per separare le navi in questi casi, è necessario utilizzare sporgenze intermedie.

OB dopo la separazione del VTK. è diretto lungo il solco atrioventricolare sinistro posteriore fino alla croce del cuore. Poiché passa nel solco atrioventricolare (a livello dell'anello della valvola mitrale), questa sezione di 0B oscilla in sistole e diastole (con grande ampiezza) - all'apice in sistole e indietro - in diastole. Questi movimenti sono chiaramente visibili nella proiezione obliqua destra. Nell'84% dei casi, 0B non raggiunge la croce del cuore, ma termina con un ramo grande (o due o tre rami piccoli), che prendono il nome di rami posterolaterali o rami. Raramente, quando è presente un unico ramo posterolaterale, il suo diametro supera i 2 mm. Nel restante 16%, l'OB prosegue oltre il ramo posterolaterale, passa lungo il solco interventricolare posteriore e forma l'arteria interventricolare posteriore (

A seconda che il LVAD nasca da 0V o dall'RCA nel solco interventricolare posteriore, il suo decorso sarà diverso. Se il LVV si estende da 0B, allora è meglio visibile nella proiezione obliqua sinistra (Fig. 59), ma le sezioni distali sono accorciate. Di conseguenza, per una migliore visibilità dei segmenti medio e distale, nonché dell'arteria settale posteriore, che nasce dal LVAD, è meglio utilizzare la proiezione obliqua destra. Nella proiezione obliqua sinistra è ben visibile la branca del nodo AV (Fig. 63), che nel 12% dei casi si diparte dal segmento finale dell'OB. È un vaso diritto e sottile che si estende dall'OB con un angolo di 90° nella direzione opposta al LVV.

Anatomia della circolazione coronarica altamente variabile. Le caratteristiche della circolazione coronarica di ogni persona sono uniche, come le impronte digitali, e quindi ogni infarto miocardico è “individuale”. La profondità e la prevalenza di un infarto dipendono dall'intreccio di molti fattori, in particolare dalle caratteristiche anatomiche congenite del letto coronarico, dal grado di sviluppo dei collaterali, dalla gravità delle lesioni aterosclerotiche, dalla presenza di “prodromi” sotto forma di di angina pectoris, comparsa nei giorni precedenti l'infarto ( “training” ischemico del miocardio), riperfusione spontanea o iatrogena, ecc.

Come è noto, cuore riceve il sangue da due arterie coronarie (coronarie): l'arteria coronaria destra e l'arteria coronaria sinistra [rispettivamente a. coronaria sinistra e arteria coronaria sinistra (LCA)]. Questi sono i primi rami dell'aorta che nascono dai seni destro e sinistro.

Canna LKA[in inglese - arteria coronaria principale sinistra (LMCA)] nasce dalla parte superiore del seno aortico sinistro e va dietro il tronco polmonare. Il diametro del tronco LCA va da 3 a 6 mm, la lunghezza è fino a 10 mm. Tipicamente, il tronco LCA è diviso in due rami: il ramo interventricolare anteriore (AIV) e il ramo circonflesso (Fig. 4.11). In 1/3 dei casi, il tronco LMCA è diviso non in due, ma in tre vasi: i rami interventricolare anteriore, circonflesso e mediano (intermedio). In questo caso, il ramo mediano (ramo mediano) si trova tra i rami interventricolare anteriore e circonflesso dell'LCA.
Questo nave- analogo al primo ramo diagonale (vedi sotto) e solitamente irrora le parti anterolaterali del ventricolo sinistro.

Ramo interventricolare anteriore (discendente) della LCA segue il solco interventricolare anteriore (sulcus interventricularis anterior) verso l'apice del cuore. Nella letteratura in lingua inglese, questo vaso è chiamato arteria discendente anteriore sinistra: arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Ci atterremo al termine più anatomicamente accurato (F. H. Netter, 1987) e accettato nella letteratura russa “ramo interventricolare anteriore” (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Allo stesso tempo, quando si descrivono gli angiogrammi coronarici, è meglio usare il termine “arteria interventricolare anteriore” per semplificare il nome dei suoi rami.

Rami principali scorso- settale (penetrante, settale) e diagonale. I rami settali partono dalla PMV ad angolo retto e si approfondiscono nello spessore del setto interventricolare, dove si anastomizzano con rami simili che originano inferiormente dal ramo interventricolare posteriore dell'arteria coronaria destra (RCA). Questi rami possono differire per numero, lunghezza, direzione. A volte c'è un grande primo ramo settale (che corre verticalmente o orizzontalmente, come se fosse parallelo al PMV), da cui si estendono i rami fino al setto. Si noti che tra tutte le regioni del cuore, il setto interventricolare ha la rete vascolare più densa. I rami diagonali della PMV passano lungo la superficie anterolaterale del cuore, alla quale forniscono sangue. Esistono da uno a tre di questi rami.

In 3/4 dei casi PMV non termina nella zona dell'apice, ma, piegandosi attorno a quest'ultimo a destra, si avvolge sulla superficie diaframmatica della parete posteriore del ventricolo sinistro, irrorando rispettivamente sia l'apice che parzialmente il diaframma diaframmatico posteriore sezioni del ventricolo sinistro. Ciò spiega la comparsa di un'onda Q sull'ECG nell'aVF in derivazione in un paziente con un vasto infarto anteriore. In altri casi, terminando a livello o non raggiungendo l'apice del cuore, il PMV non svolge un ruolo significativo nel suo apporto sanguigno. L'apice riceve quindi il sangue dal ramo interventricolare posteriore dell'RCA.

Zona prossimale davanti Il ramo interventricolare (IVB) dell'LCA è chiamato il segmento dall'imbocco di questo ramo alla partenza del primo ramo settale (penetrante, settale) o alla partenza del primo ramo diagonale (criterio meno rigoroso). Di conseguenza, la sezione centrale è un segmento della PMV dall'estremità della sezione prossimale all'origine del secondo o terzo ramo diagonale. La prossima è la parte distale del PMV. Quando è presente un solo ramo diagonale, i confini delle sezioni mediana e distale sono determinati approssimativamente.

Video didattico sull'afflusso di sangue al cuore (anatomia delle arterie e delle vene)

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Le arterie coronarie sono i due canali principali attraverso i quali il sangue scorre verso il cuore e i suoi elementi.

Un altro nome comune per queste navi è coronoide. Circondano il muscolo contrattile dall'esterno, fornendo alle sue strutture ossigeno e sostanze necessarie.

Due arterie coronarie vanno al cuore. Diamo uno sguardo più da vicino alla loro anatomia. Giusto nutre il ventricolo e l'atrio situati su un lato e trasporta anche il sangue verso una parte della parete posteriore del ventricolo sinistro. Parte dal seno anteriore di Vilsava e si trova nello spessore del tessuto adiposo a destra dell'arteria polmonare. Successivamente, la nave si piega attorno al miocardio lungo il solco atrioventricolare e prosegue verso la parete posteriore dell'organo fino a quella longitudinale. Anche l'arteria coronaria destra raggiunge l'apice del cuore. Per tutta la sua lunghezza dà un ramo al ventricolo destro, cioè alla sua parete anteriore, posteriore e ai muscoli papillari. Questo vaso ha anche rami che si estendono al nodo senoaricolare e al setto interventricolare.

L'apporto di sangue al ventricolo sinistro e parzialmente al ventricolo destro è fornito dalla seconda arteria coronaria. Origina dal seno di Valsava posteriore sinistro e, dirigendosi verso il solco longitudinale anteriore, si trova tra l'arteria polmonare e l'atrio sinistro. Quindi raggiunge l'apice del cuore, si piega su di esso e prosegue lungo la superficie posteriore dell'organo.

Questa nave è piuttosto larga, ma allo stesso tempo corta. La sua lunghezza è di circa 10 mm. I rami diagonali uscenti forniscono sangue alle superfici anteriore e laterale del ventricolo sinistro. Ci sono anche diversi piccoli rami che si estendono dal vaso ad angolo acuto. Alcuni di essi sono settali, situati sulla superficie anteriore del ventricolo sinistro, perforano il miocardio e formano una rete vascolare su quasi tutto il setto interventricolare. Il ramo superiore del setto si estende al ventricolo destro, alla parete anteriore e al suo muscolo papillare.

L'arteria coronaria sinistra emette 3 o 4 rami grandi e importanti. Viene considerato quello principale arteria discendente anteriore, che è una continuazione della coronaria sinistra. Responsabile dell'alimentazione della parete anteriore del ventricolo sinistro e parte di quello destro, nonché dell'apice del miocardio. Il ramo discendente anteriore si estende lungo il muscolo cardiaco e in alcuni punti si immerge in esso, quindi passa attraverso il tessuto adiposo dell'epicardio.

Il secondo ramo importante è arteria circonflessa, che è responsabile dell'alimentazione della superficie posteriore del ventricolo sinistro, e il ramo che si separa da esso trasporta il sangue alle sue parti laterali. Questo vaso parte dall'arteria coronaria sinistra all'inizio ad angolo, corre in un solco trasversale in direzione del bordo ottuso del cuore e, piegandosi attorno ad esso, si estende lungo la parete posteriore del ventricolo sinistro. Passa poi nell'arteria discendente posteriore e prosegue fino all'apice. L'arteria circonflessa ha diversi rami significativi che trasportano il sangue ai muscoli papillari e alle pareti del ventricolo sinistro. Uno dei rami fornisce anche il nodo seno-auricolare.

L'anatomia delle arterie coronarie è piuttosto complessa. Gli orifizi dei vasi destro e sinistro si estendono direttamente dall'aorta, situata dietro la sua valvola. Tutte le vene cardiache si collegano seno coronario, apertura sulla superficie posteriore dell'atrio destro.

Patologie arteriose

A causa del fatto che i vasi coronarici forniscono afflusso di sangue all'organo principale del corpo umano, il loro danno porta allo sviluppo di malattie coronariche e infarto del miocardio.

Le ragioni del deterioramento del flusso sanguigno attraverso questi vasi sono le placche aterosclerotiche e i coaguli di sangue che si formano nel lume e lo restringono e talvolta causano un blocco parziale o completo.

Il ventricolo sinistro del cuore svolge quindi la principale funzione di pompaggio uno scarso apporto di sangue spesso porta a gravi complicazioni, disabilità e persino alla morte. Se una delle arterie coronarie che la irrorano è bloccata, è necessario effettuare un intervento di stent o bypass volto a ripristinare il flusso sanguigno. A seconda del vaso che alimenta il ventricolo sinistro, si distinguono i seguenti tipi di afflusso di sangue:

Giusto. In questa posizione, la superficie posteriore del ventricolo sinistro riceve il sangue dall'arteria coronaria destra.
Sinistra. In questo tipo di afflusso di sangue, il ruolo principale è svolto dall'arteria coronaria sinistra.
Equilibrato. La parete posteriore del ventricolo sinistro è ugualmente irrorata da entrambe le arterie coronarie.

Dopo aver stabilito il tipo di afflusso sanguigno, il medico può determinare quale delle arterie coronarie o dei suoi rami è bloccato e necessita di una correzione chirurgica.

Per prevenire lo sviluppo di stenosi e occlusione dei vasi che forniscono sangue al cuore, è necessario sottoporsi regolarmente a diagnosi e trattare tempestivamente una malattia come l'aterosclerosi.

Riso. 50. Farmaco corrosivo.

Vista posteriore delle arterie coronarie e dell'orifizio aortico.

Il seno non coronarico (non facciale) (N) dell'aorta è situato strettamente posteriormente. L'arteria coronaria destra (RCA) parte dal 1° seno facciale dell'aorta (1), prima davanti alla valvola tricuspide, e poi, aggirandola, situata posteriormente ad essa. Il primo ramo atriale principale della SVA è l'arteria del nodo del seno, che corre posteriormente all'aorta (mostrata da una freccia bianca). L'arteria coronaria sinistra (LCA) si diparte dal 2° seno facciale dell'aorta (2), dando origine ai rami circonflesso e interventricolare anteriore (LAD). La freccia nera mostra il LAD, che fornisce l'apice e dà rami ai muscoli papillari di entrambi i ventricoli. Il decorso della LAD e del ramo interventricolare posteriore (POIB) mostra la divergenza degli assi dei setti interventricolari anteriore e posteriore del cuore. Si può vedere che il setto interventricolare anteriore nella regione del cono è nettamente deviato a sinistra.

WOK: un ramo con un bordo tagliente.

Arteria avventizia

Il terzo ramo permanente del VA destro è l'arteria avventizia. Questa piccola arteria può essere un ramo dell'arteria cono o nascere indipendentemente (vedi Fig. 28) dall'aorta1 7. Sale a destra e si adagia sulla parete anteriore dell'aorta (sopra la giunzione sinotubulare), dirigendosi a sinistra e scomparendo nella guaina grassa che circonda i grandi vasi.

Richiede la coagulazione durante l'incannulamento aortico e durante l'intervento di bypass dell'arteria coronaria, poiché può essere fonte di sanguinamento.

Dopo aver emesso questi tre rami, la VA destra segue il solco atrioventricolare destro e, aggirando il bordo destro del cuore, passa alla superficie diaframmatica. Lungo il percorso nel solco atrioventricolare, questo segmento circonflesso del VA destro dirama diversi rami di dimensioni variabili verso l'atrio destro e il ventricolo destro (vedi Fig. 40, A; 46, 50).

Arteria dal bordo tagliente

L'arteria del margine acuto, o arteria marginale destra, è uno dei rami più grandi della VA destra. Discende dal VA destro lungo il bordo acuto destro del cuore e più spesso raggiunge l'apice (e talvolta si sposta sulla superficie posteriore del cuore) o raggiunge la metà del ventricolo destro (vedi Fig. 46-48, 50). . Questo è il ramo collaterale più grande del VA destro (D. Luzha, 1973; D. Lewin e G. Gardiner, 1988), formando le anastomosi più potenti (di tutti i rami) con il LAD. L'arteria è coinvolta nell'alimentazione delle superfici anteriore e posteriore del bordo acuto del cuore.

Sulla superficie posteriore del ventricolo destro, il VA destro si divide in piccoli rami terminali che conducono all'atrio destro e al ventricolo destro. Dopo aver emesso un grosso ramo - il ramo del bordo acuto (il ramo del ventricolo destro diretto all'apice) - e aver aggirato la valvola tricuspide, la V A destra segue poi lungo la superficie posteriore del cuore lungo il solco atrioventricolare fino al croce del cuore. Qui forma una curva ad U lungo il setto di afflusso e, dopo aver dato origine all'arteria del nodo atrioventricolare, si dirige lungo il solco interventricolare posteriore fino all'apice (Fig. 51).

Arteria del nodo atrioventricolare

L'arteria del nodo atrioventricolare è diretta nello spessore del miocardio attraverso il tessuto fibroso e adiposo sotto il seno coronarico. Secondo la maggior parte degli autori,

Riso. 51. Decorso delle arterie coronarie destra (RVA) e sinistra (LVA) nel solco atrioventricolare.

A - farmaco per il cuore. Vista dal retro e dalla base del cuore.

Si può vedere che l'arteria coronaria destra, originando dall'aorta (A), gira attorno alla valvola tricuspide (T) e, dopo aver emesso il LVAD, si spinge ulteriormente verso il solco atrioventricolare sinistro. È coinvolto nell'afflusso di sangue alla parete posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria sinistra si piega attorno alla valvola mitrale (M) solo anteriormente e non partecipa all'alimentazione della parete posteriore del ventricolo sinistro.

B - diagramma.

A - aorta, LA - arteria polmonare, T e M - valvole tricuspide e mitrale, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, LVA - arteria coronaria sinistra, PLV - ramo interventricolare posteriore (dal PVA), VTK - ramo del bordo ottuso.

(J) - arteria del nodo atrioventricolare; (§) - ramo posterolaterale.

Qui e in tutte le figure successive, il codice di designazione digitale VA mostrato in Fig. 70.

Riso. 52. Vascolarizzazione del setto interventricolare anteriore (IVS).

Schema. Vista dell'IVS dal ventricolo destro.

L'arteria settale superiore destra (1) è molto spesso un ramo dell'arteria coronaria destra (RCA), ma può anche derivare dall'arteria conica (CA). L'arteria settale superiore sinistra (2) è solitamente un ramo del ramo interventricolare anteriore (LAD). Entrambe le arterie partecipano alla vascolarizzazione del nodo atrioventricolare e del fascio di His. W. McAlpine (1975) definisce gli altri rami settali della LAD (indicati dalle frecce) come rami settali anteriori.

Riso. 53. Vascolarizzazione del nodo atrioventricolare (atrioventricolare) (AVN) e del fascio di His.

3 e P - seni posteriori e destri di Valsalva, a. RV - arteria del nodo atrioventricolare, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, LA - atrio sinistro, T - valvola tricuspide, p - parte penetrante, c - parte ramificata del il nodo atrioventricolare.

A - aorta, PA - arteria polmonare, PSM - muscolo papillare anteriore, OB - ramo circonflesso, DV - ramo diagonale, AOC - arteria del bordo acuto.

l'arteria del nodo atrioventricolare nell'88-90% dei casi viene rifornita di sangue dal sistema VA destro (vedi Fig. 40, 42, 43), in circa il 10% dei casi dal sistema VA sinistro e occasionalmente da un sistema misto fonte (V.V. Kovanov e T.N.Anikina, 1974; K.Anderson et al., 1979; G. Gensini, 1984).

Secondo T. James (1958), il setto interventricolare e il sistema di conduzione del cuore sono vascolarizzati a due livelli. La parte distale del nodo atrioventricolare, il fascio di His e le sue due gambe sono localizzati in diverse parti del setto interventricolare. I primi vengono irrorati con sangue dall'arteria del nodo atrioventricolare, mentre i rami del fascio e le fibre di Purkinje sono vascolarizzati dai rami settali della LAD e dai rami settali della LAD. Secondo W. McAlpine, l'area del nodo atrioventricolare è parzialmente irrorata di sangue sia dall'arteria settale superiore destra che da quella sinistra (Fig. 52, 53).

Ramo interventricolare posteriore

Lo ZMZHV può essere una continuazione diretta del VA destro, ma più spesso ne è il ramo. Si tratta di uno dei rami più grandi della V A, che lungo il decorso del solco interventricolare posteriore dà origine a rami settali posteriori, i quali, da un lato, si anastomizzano con i rami dell'omonimo LAD, dall'altro, come già notato, partecipano la vascolarizzazione dei tratti terminali della vena di conduzione sistemi cardiaci.

Circa un quarto dei pazienti con il giusto tipo di dominanza presenta variazioni significative nell'origine della vena cervicale. Queste opzioni includono il doppio LVAD, il LVAD anticipato (prima di raggiungere la croce del cuore), ecc.

Ramo posterolaterale del ventricolo sinistro

Secondo i materiali di G. Gensini e P. Esente (1975), in circa il 20% dei casi il VA destro costituisce il ramo posterolaterale del ventricolo sinistro. Questa sezione terminale del VA destro è chiamata arteria circonflessa destra da V.V. Kovanov e T.N. Anikina (1974). Riteniamo che l'arteria circonflessa destra sia l'intero VA destro nello spazio tra l'arteria conale e l'ultimo ramo discendente del VA destro. Il VA destro può in alcuni casi estendersi al ramo del margine ottuso e in questi casi il ramo ventricolare sinistro posterolaterale è un ramo del VA destro.

Con il tipo di dominanza sinistra, la VA destra, di regola, non raggiunge la croce del cuore. In questa variante della distopia VA, i rami interventricolari posteriori (di solito uno o due) e il LVV iniziano con l'OB del VA sinistro. In questo caso l'arteria del nodo atrioventricolare è spesso anche un ramo dell'OB del VA sinistro.

Sistema dell'arteria coronaria sinistra

L'arteria coronaria sinistra nasce dal seno sinistro (2o facciale) dell'aorta (vedi Fig. 41-43, 48, 54) immediatamente sotto la linea della giunzione sinotubulare. Il tronco del VA sinistro nei diversi cuori varia notevolmente in lunghezza, ma di solito è corto e raramente supera 1,0 cm. Il VA sinistro, di regola, nasce con un tronco, piegandosi attorno alla parte posteriore del tronco polmonare, e all'estremità A livello del seno non facciale dell'arteria polmonare si divide in rami, più spesso due: LAD e OV.

Come sopra accennato, nel 40-45% dei casi, il VA sinistro, prima ancora di dividersi nei rami principali, può emettere l'arteria che irrora il nodo seno-atriale. Questa arteria può essere un ramo e un OB del VA sinistro.

Ramo interventricolare anteriore

Il LAD scende lungo il setto interventricolare anteriore e raggiunge l'apice del cuore. Occasionalmente si osserva un raddoppio della LAD e, molto raramente, una separazione indipendente della LAD dal 2o seno facciale dell'aorta. Meno spesso la LAD non raggiunge l'apice del cuore, ma in circa l'80% dei casi raggiunge l'apice e, piegandosi attorno ad esso, passa alla superficie posteriore del cuore.

Riso. 54. Farmaco corrosivo.

Vista delle arterie coronarie e dell'orifizio aortico (A) a sinistra. Proiezione laterale sinistra.

L'arteria coronaria sinistra (LCA) nasce dal 2° seno facciale dell'aorta (2) e si divide nei rami interventricolare anteriore (LAD) e circonflesso (OB). In questa proiezione, il LAD occupa la posizione estrema sinistra lungo la superficie anteriore del cuore. L'OB quasi immediatamente (questo si osserva molto spesso) dà origine a un grande ramo: il ramo del bordo ottuso (BTC). Successivamente, l'OB si piega attorno alla valvola mitrale (M), situata ad angolo ottuso rispetto al piano della base dell'aorta. L'LMCA in questo cuore è un ramo dell'arteria coronaria destra. Su di esso è stratificato il ramo superficiale terminale dell'OB.

I suoi rami permanenti sono il ramo diagonale (a volte due o anche tre), il ramo settale e il ramo ventricolare destro.

A. Sulla superficie anteriore del cuore, la LAD dà origine ad un'arteria variabile - ramo ventricolare destro. Questa arteria è un residuo del circolo fetale di Viessen e diventa della massima importanza sia nelle cardiopatie congenite che nella malattia coronarica, soprattutto in caso di occlusioni elevate della LAD.

B. Rami settali I LAD variano notevolmente in termini di dimensioni, numero e distribuzione. Più spesso si individua un grosso 1° ramo settale (o ramo settale anteriore), orientato verticalmente e scomposto in più rami secondari che inquadrano il setto interventricolare anteriore (Fig. 55). In alcuni casi, il primo ramo settale si trova parallelo al LAD stesso. Sono stati descritti anche rari casi di passaggio spontaneo (W. McAlpine, 1975). Questa arteria è coinvolta anche nell'afflusso di sangue al sistema di conduzione del cuore (Fig. 56). Pertanto in letteratura vi sono indicazioni della necessità di un suo shunt indipendente, soprattutto nei casi in cui la sua bocca sia localizzata tra due aree di stenosi della LAD

(B.V. Shabalkin e Yu.V. Belov, 1984; J. Moran et al., 1979).

L'ischemia settale derivante dall'occlusione dell'arteria settale anteriore (1° ramo settale della LAD) porta allo sviluppo di tachicardia ventricolare.

Riso. 55. Il primo ramo settale (2) del ramo interventricolare anteriore (1) (secondo R. Anderson e A. Becker, 1980).

Campione di cuore (a sinistra) e angiogramma (a destra).

Riso. 57. Il primo ramo settale (anteriore) nei cani (secondo J. Twedell et al., 1989) e il suo ruolo nell'infarto miocardico.

LVA - arteria coronaria sinistra, OB - ramo circonflesso, ASA - arteria settale anteriore, LAD - ramo interventricolare anteriore.

1-5 - zone di infarto del setto interventricolare anteriore su tratti trasversali del cuore dalla base all'apice.

Riso. 56. Schema dei rami settali del ramo interventricolare anteriore.

Vista del setto interventricolare anteriore (AIV) dal davanti, dal lato del tratto di efflusso del ventricolo destro (la parete anteriore del ventricolo destro è stata rimossa).

Il primo ramo settale (1° SV) è molto spesso il primo ramo del LAD. Di solito è più grande degli altri rami settali della LAD. La LAD ha maggiori probabilità di altre arterie di “immergersi”.

Il ramo circonflesso (BC), subito dopo aver lasciato l'arteria coronaria sinistra, si “perde” in uno spesso strato di tessuto adiposo. La sua esposizione intraoperatoria è inoltre difficile a causa della sporgenza dell'auricola sinistra (LAA) (tagliata nella figura). La figura mostra l'arteria del seno sinistro (ASA) che nasce dall'arteria coronaria sinistra. Questo tipo di afflusso di sangue al nodo senoatriale si verifica nel 10-12% dei casi.

LV - ventricolo sinistro, RA - atrio destro, T - valvola tricuspide, NG - cresta sopraventricolare, PSM - muscolo papillare anteriore, LA - arteria polmonare, A - aorta, SVC - vena cava superiore, PV - vene polmonari (nella figura - Sinistra).

cardias (J. Twedell et al, 1989), che origina, di regola, dal subendocardio e, più spesso, dal ventricolo sinistro (M. DeBakker et al, 1983; L. Harris et al, 1987; J. Twedell et al, 1989). Pertanto, diventa importante un’adeguata protezione di questa regione del cuore durante un intervento chirurgico a cuore aperto.

Nel cane questa arteria irrora il setto interventricolare per il 75-80% (Fig. 57). È chiaro che l'occlusione di questa arteria provoca in loro un infarto del miocardio.

Anche W. McAlpine (1975) identifica la cosiddetta “arteria settale superiore”, anche se osserva che nell'uomo è solitamente di piccole dimensioni o completamente assente. F. Rodriguez et al. (1961) ritengono inoltre che nell'uomo si verifichi solo nel 12-20% dei casi. Questa arteria è molto importante in alcuni animali. Ad esempio, nel cuore di un bovino può fornire sangue fino al 50% dell'area del setto. Ma nell'uomo il suo isolamento non ci sembra del tutto giustificato, soprattutto perché nella maggior parte dei casi è rappresentato nell'uomo

V come ramo della prima arteria settale.

U negli esseri umani, i restanti rami settali del LAD ("anteriore"), di regola, hanno

dimensione più piccola (vedi Fig. 47) (D. Lewin e G. Gardiner, 1988). Questi rami comunicano con rami simili del LVV (“inferiori”), formando una rete di potenziali vasi collaterali. E sebbene l’“efficacia” di tali collaterali non sia stata dimostrata, è un dato di fatto che il setto interventricolare è la regione più vascolarizzata del cuore.

Nell’uomo i rami “anteriori” del setto sono più grandi di quelli “inferiori” (i rami della vena cervicale), ma possono anche essere di uguale calibro.

Vengono rimossi gli atri, parte della parete del ventricolo sinistro (LV) e i vasi arteriosi (a livello dei seni di valzer).L'arteria coronaria sinistra (LCA), che nasce dall'aorta (A), dà origine al circonflesso ramo (OB), che segue posteriormente lungo i solchi atrioventricolari, aggirando la valvola mitrale (M).

Riso. 58. Preparazione del cuore.

(P. Fehn et al., 1968). E, al contrario, nelle quaglie i rami settali “inferiori” sono più grandi di quelli “superiori”. In essi, la maggior parte del setto è rifornita di sangue dalle arterie settali “inferiori”.

B. Ramo/i diagonale/i

Il LAD, che segue lungo la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro, è solitamente uno di quei rami che alimentano l'apice (vedi Fig. 48, 54).

Arteria mediana

Nel 37% dei casi, invece della biforcazione del VA sinistro, è presente una triforcazione (D. Lewin et al, 1982). In questi casi, il “ramo diagonale” è chiamato arteria mediana e, come l’OB e la LAD, origina dal tronco dell’arteria VA sinistra. In questi cuori l’arteria mediana equivale ad un ramo diagonale e vascolarizza la parete libera del ventricolo sinistro (D. Lewin e G. Gardiner, 1988).

Ramo avvolgente

L'OB è il ramo principale successivo del VA sinistro e in alcuni casi può diramarsi da esso

seni aortici indipendentemente. Segue lungo il solco atrioventricolare sinistro (vedi Fig. 43) e, aggirando la valvola mitrale (Fig. 54, 58) e il bordo sinistro (smussato) del cuore, passa alla sua superficie diaframmatica.

Come già notato, più spesso (nel 90% dei casi) non è dominante e varia notevolmente in dimensioni e lunghezza, che è determinata principalmente dalla lunghezza della VA dominante destra. È chiaro che tali condizioni devono essere definite come ipoplasia OB

non appropriato.

Tipicamente l'OB dà origine al frammento sinistro dell'arteria Kugel (vedi Fig. 56), e sebbene più spesso non raggiunga il nodo senoatriale, nel 10-12% dei casi l'arteria del nodo senoatriale può essere formata da questo ramo.

L'OB dà 1-3 grandi rami con bordo smussato, che seguono verso il basso il solco atrioventricolare (Fig. 59), e molto spesso il sistema OB è generalmente rappresentato da un grande VTK e da un OB inespresso.

A. Ramo dell'arteria dal bordo ottuso (sinistra

		ramo marginale) è il ramo più grande
		visualizzare OB (vedi Fig. 54, 60) e può partire come
	Riso. 59. Preparazione del cuore.	dall'inizio dell'OB e a livello del bordo ottuso.
	Riso. 59. Preparazione del cuore.	Questo è un ramo molto importante coinvolto nella pita
		Questo è un ramo molto importante coinvolto nella pita
	Atri e vasi arteriosi (a livello del seno	della parete libera (anteriore e posteriore).
	le civette di Valsalva) vengono rimosse.	superficie) del ventricolo sinistro lungo la sua laterale
	Il ramo della busta (OB), avendo dato il suo più grande	superficie) del ventricolo sinistro lungo la sua laterale
	Il ramo della busta (OB), avendo dato il suo più grande	i bordi. In un numero intero di cuori, OB è generalmente prima
	ramo - ramo del bordo ottuso (BTK) - e aggirando il mit
	valvola ral, di solito ne emette una o più	posto da un ramo dal bordo smussato (Fig. 60).
	rami del ventricolo sinistro posterolaterale e con le	OB, inoltre, può dar luogo a le-
	In questo tipo di afflusso di sangue al cuore finisce	OB, inoltre, può dar luogo a le-
	In questo tipo di afflusso di sangue al cuore finisce	ramo atriale che alimenta il laterale e
	sotto forma di ramo interventricolare posteriore (POIB).	ramo atriale che alimenta il laterale e
	RV e LV: ventricoli destro e sinistro.	superficie posteriore dell'atrio sinistro.

Riso. 60. Anatomia delle arterie coronarie che irrorano le pareti laterali e posteriori del ventricolo sinistro (LV).

LC - valvola polmonare, SVC e IVC - vena cava superiore e inferiore, M - valvola mitrale, KS - seno coronarico, L e 3 - seni sinistro e posteriore dell'aorta, SVA - arteria coronaria destra, a.RV - arteriaatrioventricolare-nodo, RA - atrio destro.

B. Il ramo terminale dell'OB è spesso ramo posterolaterale (ventricolare sinistro), ma l'origine di questo ramo, così come del MRV e dell'arteria del nodo atrioventricolare dall'OB del VA sinistro, è determinata dalla dominanza del VA destro o sinistro.

Con un tipo equilibrato di afflusso di sangue al cuore, la vena ventricolare viene vascolarizzata dai sistemi di entrambi i VA (sia destro che sinistro).

Pertanto, i tronchi epicardici del sistema VA destro sono coinvolti nella vascolarizzazione dell'atrio destro, del setto interatriale, della parete libera del ventricolo destro, della parete posteriore del setto interventricolare, dei muscoli papillari del ventricolo destro e parzialmente del gruppo posteromediale del sistema papillare. muscoli del ventricolo sinistro.

Il nodo del seno più spesso (nel 55-60% dei casi) è la zona di afflusso di sangue al VA destro. Nodo atrioventricolare con dolore predominante

Nella maggior parte dei casi (fino al 90% dei casi), viene fornito anche il sangue proveniente dal sistema VA destro. L'area di afflusso di sangue al VA sinistro comprende l'atrio sinistro, la parete anteriore, laterale e gran parte della parete posteriore del ventricolo sinistro, il setto interventricolare anteriore e il gruppo anterolaterale dei muscoli papillari del ventricolo sinistro. Considerando la significativa variabilità della ramificazione VA, lo studio della variante

W. Grossman, 1986). Inoltre, l'anatomia di ciascuna delle principali arterie epicardiche presenta una serie di caratteristiche e il ruolo dei loro rami nell'afflusso di sangue al miocardio in ciascun caso specifico è ambiguo.

Questa sezione del lavoro è dedicata allo studio di queste caratteristiche. Riteniamo che, con il crescente interesse per la chirurgia di bypass coronarico, la conoscenza di queste caratteristiche, che non sono delineate nelle linee guida nazionali, sarebbe utile.

La nostra comprensione dell'anatomia chirurgica del VA sarà incompleta se non ci soffermeremo brevemente sulla relazione del VA con le valvole atrioventricolari. Ulteriori progressi nel campo della protesi o della ricostruzione plastica delle valvole atrioventricolari sono in gran parte dovuti alla conoscenza accurata dei rapporti topografico-anatomici di queste valvole con le strutture adiacenti del cuore e, in particolare, con i vasi cardiaci.

Secondo GI Tsukerman et al. (1976), le zone più pericolose sono le aree delle commissure esterna ed interna della valvola mitrale, in cui il ramo circonflesso del VA sinistro è il più vicino possibile al suo anello fibroso. Come dimostrato dagli studi di V.I. Shumakov (1959) e L.G. Monastyrsky (1965), la proiezione dell'anello fibroso della valvola mitrale si trova sotto il ramo circonflesso del VA sinistro sulla parete anteriore e sotto il seno venoso - sul posteriore, ma nei cuori di piccole dimensioni (fino a 12 cm di lunghezza) sulla parete anteriore, questa discrepanza in più della metà dei casi non supera 1-6 mm. L'intima adesione della valvola mitrale a queste strutture crea prerequisiti oggettivi per il loro danno iatrogeno (D. Miller et al., 1978), irto dello sviluppo di cambiamenti irreversibili nel miocardio e persino della morte dei pazienti (G.I. Tsukerman et al., 1976; S.S. Sokolov, 1978). Legatura della busta

rami del VA sinistro è una complicanza pericolosa e si verifica nell'1,2-3,1% dei casi durante la sostituzione della valvola mitrale (G.I. Tsukerman et al., 1976). Una concreta possibilità di legare il ramo circonflesso del VA sinistro esiste anche durante l'annuloplastica MV nel caso di sutura profonda dell'anello fibroso (V. A. Prelatov, 1985).

A causa del fatto che con una forte calcificazione della valvola e la diffusione del calcio sull'anello fibroso (e talvolta sulla parete dell'atrio e del ventricolo), si verifica un forte assottigliamento del miocardio per prevenire danni al ramo circonflesso della sinistra VA G. I. Tsukerman et al. (1976) consigliano di non ricorrere alla decalcificazione completa della valvola e dell'anello fibroso, rinforzando (per evitare la calcificazione da scheggiatura) queste aree con suture in Teflon dell'atrio e del ventricolo. Inoltre, a causa del pericolo di formazione di fistole tra il seno coronarico e la cavità del ventricolo sinistro, D. Miller et al. (1978) raccomandano che quando si reimpiantano le protesi, si dovrebbe prestare attenzione al mantenimento dell'integrità della parete posteriore del ventricolo sinistro.

In questa sezione del lavoro non ci siamo soffermati sull'anatomia chirurgica di rare varianti di origine, susseguenza e ramificazione del VA. Le caratteristiche chirurgiche della VA nelle cardiopatie congenite non sono state descritte. Questi materiali sono presentati in modo più dettagliato nelle sezioni pertinenti.

Anatomia chirurgica delle arterie coronarie atriali

Fino a tempi recenti, la descrizione dell'afflusso di sangue arterioso agli atri non ha ricevuto la dovuta attenzione. Nelle opere classiche di anatomia si fa riferimento solo al fatto che le arterie atriali nascono dalla coronaria destra o sinistra (S. S. Mikhailov, 1987; N. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Nel frattempo, le crescenti capacità della cardiochirurgia hanno permesso di ampliare la portata degli interventi chirurgici sul complesso atriale. La sicurezza di tali interventi è in gran parte determinata dalla preservazione delle arterie coronarie (VA), che forniscono sangue agli elementi più importanti del sistema di conduzione del cuore: le arterie del nodo senoatriale (SNA) e del nodo atrioventricolare (AVN). ). (B.A. Konstantinov et al., 1981; S. Marcelletti, 1981). A causa del numero limitato di rapporti che coprono le varianti anatomiche di questi VA, presentiamo i risultati dei nostri studi sulle varianti anatomiche delle arterie SPU e PVA rispetto ai dati della letteratura.

Nonostante il fatto che W. Spatelholz (1924) abbia sviluppato un diagramma regionale delle arterie atriali, attualmente l'esistenza delle arterie atriali anteriore, intermedia, posteriore destra e sinistra (descritte da questo autore) non è stata confermata. Di questo gruppo, l'unica arteria coronaria atriale più o meno permanente è la cosiddetta arteria atriale intermedia destra. Nasce dall'arteria coronaria destra (RCA) nella zona del bordo tagliente, va verticalmente verso l'alto e fornisce il miocardio della zona corrispondente dell'atrio destro. Solitamente si anastomizza con le arterie che circondano l'ostio della vena cava superiore (SVC), e pertanto il suo danno non è associato a conseguenze fatali.

Le arterie coronarie atriali più permanenti sono le arterie che forniscono i nodi senoatriali e atrioventricolari. I primi vanno per primi e gli ultimi vanno negli ultimi rami del VA destro o sinistro (o entrambi).

L'afflusso di sangue al nodo senoatriale viene effettuato principalmente dall'arteria SPU (Fig. 61), il cui danno, nonostante l'abbondanza di ulteriori fonti di afflusso di sangue, porta a disturbi irreversibili del ritmo cardiaco. Secondo A. A. Travin et al. (1982), esistono due tipi di origine dell'arteria SPU. Con il giusto tipo di afflusso di sangue al cuore, l'arteria SPU inizia dalla SVA (61,4% dei casi) e con il tipo sinistro, dall'arteria coronaria sinistra (LCA) (38,6% dei casi). Come dimostrato dagli studi di questi autori, nel 47,5% dei casi l'arteria circonda la bocca della VCS a destra, nel 37,5% a sinistra, e nel 15% dei casi la bocca della VCS è coperta sotto forma di un anello . Secondo T. James e G. Burch (1958), l'arteria SPU nasce dalla SVA nel 6-1% dei casi e da sinistra nel 39% dei casi. Approssimativamente gli stessi dati sono forniti da S. Marcelletti (1981): in

Riso. 61. Opzioni per l'origine e la distribuzione dell'arteria del nodo senoatriale (SNA).

A - origine dell'arteria SPU (1) dall'arteria coronaria destra (RCA); B - origine dell'arteria SPU (2) dall'arteria coronaria sinistra (LCA). In entrambi i casi, l'arteria SPU si trova sulla superficie anteriore del complesso atriale.

C, D - origine di due rami dell'arteria SPU dalla SVA e dalla LVA. In entrambi i casi, un'arteria della SPU (derivante dalla SVA) si estende lungo la superficie anteriore del complesso atriale, l'altra (essendo un ramo della SV LVAD) si estende lungo la superficie posteriore del complesso atriale.

D, E - arteria SPU (1), che è il ramo terminale della SVA, gira attorno al complesso atriale da dietro, poi passa alla sua superficie anterosuperiore (mostrata dalla linea tratteggiata) e gira intorno alla bocca della SVC da dietro (E).

SVC e IVC - vena cava superiore e inferiore, RA e LA - atri destro e sinistro, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, A - aorta, LA - arteria polmonare, M - valvola mitrale, CS - seno coronarico, LAD - anteriore ramo interventricolare, DV - ramo diagonale, OB - ramo circonflesso, PVV - ramo interventricolare posteriore.

Nel b% dei casi, l'arteria SPU nasce dalla SVA. Indipendentemente dalla fonte di afflusso di sangue, l'arteria SPU raggiunge la SVC anteriormente o posteriormente o (meno comunemente) circonda la sua apertura

(K. Anderson e S. Ho, 1979).

Secondo W. McAlpine (1975), l'arteria SPU è un ramo della PVA nel 48% dei casi, un ramo della LVAD nel 30% e un ramo posteriore della VA destra o sinistra nel 22% dei casi. Nel 1968 A. Moberg notò che i VA atriali possono originare anche da vasi extracardiaci. W. McAlpine (1975) cita nel suo atlante uno di questi casi, descritto da N. Nathan et al. (1970). In esso, l'arteria SPU è un ramo dell'arteria bronchiale destra (Fig. 62).

Avendo studiato più di 500 cuori, non abbiamo trovato un solo caso del genere. Ma in un cuore con un falso VA singolo è stata rilevata l'origine indipendente dell'arteria SPU dall'aorta (Fig. 63). In questo cuore abbiamo scoperto una seconda arteria che alimenta la SPU ed è un ramo dell'equivalente della PVA. La rarità della nostra osservazione sta nel fatto che in questo cuore era presente un solo SVA, da cui hanno avuto origine i rami del VA destro e sinistro. L'unico vaso che originava dal 2° seno facciale dell'aorta era l'arteria sinistra della SPU. Tuttavia, la presenza della seconda arteria (destra) della SPU, anche in questa rara osservazione, ha confermato la nostra opinione secondo cui l'apporto della SPU viene, di regola, effettuato da molti rami della VA destra e sinistra. Pertanto, l'allocazione delle arterie che alimentano il nodo è uguale a

Riso. 62. Origine dell'arteria del nodo senoatriale (SNA) dall'arteria bronchiale.

Le designazioni sono le stesse della Fig. 61.

Riso. 63. L'origine dell'arteria SPU (2) è una bocca indipendente dal 2° seno facciale dell'aorta (A).

A, B, C - l'arteria SPU (2) è l'equivalente di un ramo che si estende dalla LVA. Si estende davanti all'arteria polmonare (PA) (frammento A), passa sotto l'appendice atriale sinistra (L) (frammento B) e si diffonde lungo la superficie posteriore del complesso atriale.

Il complesso ventricolare è fornito da un falso VA singolo (1), che origina dal 1° seno facciale dell'aorta.

D - la seconda arteria della SPU è l'equivalente di un ramo derivante dalla SVA. Si diffonde lungo la superficie anteriore del complesso ventricolare, si piega attorno all'appendice atriale destra davanti e si vede che è entrato nella sutura (freccia bianca) nell'area di cannulazione.

È visibile l'origine del falso VA singolo dal 1° seno facciale dell'aorta.

Riso. 70. Schema anatomico isolato dell'albero coronoideo.

1 - arteria coronaria sinistra, 2 - ramo interventricolare anteriore, 3 - ramo circonflesso, 4 - ramo del bordo ottuso, Dj e D2 - 1a e 2a arteria diagonale, 5 - arteria coronaria destra, 6 - arteria conus, 7 - arteria di il nodo del seno, 8 - ramo del bordo acuto, 9 - ramo interventricolare posteriore, 10 - arteria del nodo atrioventricolare.

A - aorta. La conservazione del circolo di Viessen è mostrata da due frecce (rami dell'arteria conica e rami ventricolare destro dell'arteria interventricolare anteriore). La conservazione dell'anello periatriale primario è indicata dalla freccia grande.

Successivamente, nel lavoro (illustrazioni) è stato utilizzato il codice digitale indicato per la designazione delle arterie coronarie.

Questo è lo schema anatomico della struttura dell'albero arterioso coronoideo. Come risulta dai dati presentati, nonché da uno studio multiproiezione di angiografie coronariche e disegni che riproducono la struttura dell'albero arterioso coronarico su preparati corrosivi, in proiezioni corrispondenti a quelle utilizzate nell'angiografia coronarica, i primi non riflettere la struttura del VA nelle proiezioni corrispondenti. Pertanto, forniamo una descrizione dell'anatomia del VA in conformità con la direzione e la rilevabilità del VA su preparati corrosivi nelle proiezioni corrispondenti.

Proiezione anteroposteriore

Come risulta dalle Figure 71-74, nella proiezione anteroposteriore l'origine dei tronchi del VA destro e sinistro è chiaramente definita. Questa è l'unica proiezione che permette di visualizzarli indipendentemente dal livello di provenienza dai seni di Valsalva e dal grado

	Riso. 71. Farmaco corrosivo. Prima
	proiezione non posteriore.	Riso. 72. Farmaco corrosivo. Prima
	1 e 2 - 1o e 2o seni facciali dell'aorta; Dp D2 - 1° e	Riso. 72. Farmaco corrosivo. Prima
	1 e 2 - 1o e 2o seni facciali dell'aorta; Dp D2 - 1° e	proiezione non posteriore.
	2a arteria diagonale; 5 - coronaria destra	proiezione non posteriore.
		1 e 2 - 1o e 2o seno facciale dell'aorta.
		1 e 2 - 1o e 2o seno facciale dell'aorta.

rigurgito di contrasto. L'identificazione dell'origine dell'arteria coronaria e dell'OB del VA sinistro in questa proiezione è difficile.

La proiezione consente di visualizzare una serie di rami diagonali distali della LAD, nonché di valutare la partecipazione della LAD all'afflusso di sangue alla superficie diaframmatica del cuore.

Le caratteristiche di tutti gli altri VA e dei loro rami sono determinate solo confrontando i dati di uno studio multiproiezione.

Arteria coronaria sinistra

In Fig. 75.

1. Proiezione obliqua anteriore sinistra. In questa proiezione il tronco della VA sinistra è in proiezione ortogonale e quindi la valutazione delle sue caratteristiche è difficile. La visualizzazione del tronco del VA sinistro in questa proiezione dipende sia dal livello della sua origine dal 2° seno aortico facciale (a sinistra nel cuore definitivo), sia dal grado di reflusso del mezzo di contrasto nell'aorta (in caso di stenosi grave o occlusione del tronco del VA sinistro, per esempio).

D'altra parte, in questa proiezione è chiaramente visualizzata la biforcazione (triforcazione) del VA sinistro (Fig. 75, B; 76, 77 e 78). In questa proiezione, il LAD corre lungo il contorno destro del cuore, mentre l'OB e i suoi grandi rami seguono quello sinistro.

La LAD è solitamente riconosciuta dalle arterie settali che ne derivano ad angolo retto. Anche l'identificazione del ramo intermedio del VA sinistro è molto importante poiché, se esiste, è responsabile dell'afflusso di sangue ad un ampio bacino, comprendente la superficie anteriore del ventricolo sinistro e l'apice del cuore.

Lo svantaggio della proiezione è la sovrapposizione della porzione prossimale del VTK con l'OB.

E sebbene in questa proiezione la visualizzazione del VTK spesso non sia difficile, l'individuazione dei restringimenti

V il suo terzo prossimale La 1a proiezione obliqua è accompagnata da certe difficoltà.

Pertanto, questa proiezione ci consente di identificare il tipo di ramificazione del VA sinistro e le caratteristiche strutturali di LAD, OB e dei loro rami. E sebbene non consenta di valutare la condizione

Riso. 75. Schema anatomico della distribuzione dei tronchi principali dell'arteria coronaria sinistra e dei loro rapporti con le parti e le strutture del cuore, riprodotto da preparati corrosivi nelle proiezioni oblique anteriori 1a (B) e 2a (A).

L'identificazione del ramo interventricolare anteriore (LAD) è facilmente realizzabile dalla presenza di rami settali (SB).

Nella 1a proiezione obliqua anteriore è possibile una sovrapposizione del ramo circonflesso (OB) e del ramo marginale ottuso (OBB), nella 2a proiezione obliqua anteriore - LAD e ramo diagonale (DB).

A - aorta, LA - arteria polmonare, M - valvola mitrale.

	Riso. 76. Farmaco corrosivo. 1° (a sinistra
	anteriore) proiezione obliqua.	Riso. 77. Farmaco corrosivo. 1°
	Arteria coronaria sinistra (1) e suoi rami.
		(anteriore sinistra) proiezione obliqua.

		Arteria coronaria sinistra (1) e suoi rami,

		i - arteria intermedia (a. intermedia).

		I restanti simboli sono gli stessi della Fig. 70.

il tronco del VA sinistro e talvolta le sezioni prossimali della LAD (fino al 1° ramo settale) e dell'OB, è molto istruttivo per valutare i grandi rami ventricolari sinistri della LAD (diagonale, intermedio, settale) e dell'OB (VTK e, in parte, ramo ventricolare sinistro posterolaterale (PL).

In questa proiezione, anche il LAD e l'AV sono separati, ma non è molto informativo per valutare la zona di biforcazione del VA sinistro. Con assenza

Riso. 78. Angiografia coronarica selettiva della sinistra
arteria coronaria.	Riso. 79. Farmaco corrosivo. 2°
1a proiezione obliqua (anteriore sinistra).
	Sistemi delle arterie coronarie destra (5) e sinistra.
	Rami settali dell'interventricolare anteriore
	Rami settali dell'interventricolare anteriore
	i rami (2) sono indicati dalle frecce, un andamento tipico dell'ogee
	il ramo galleggiante (3) è sottolineato con una linea tratteggiata.
	I restanti simboli sono gli stessi della Fig. 70.

	Riso. 80. Farmaco corrosivo. 2°	Riso. 81. Angiografia coronarica selettiva della sinistra
	Riso. 80. Farmaco corrosivo. 2°	arteria coronaria.
	(anteriore destro) proiezione obliqua.
	Sistemi dell'arteria coronaria destra (5) e sinistra	LAD - ramo interventricolare anteriore, DV - diagonale
		ramo naya, OB - ramo circonflesso, VTK - ramo dal bordo ottuso.
	Andamento tipico del ramo circonflesso (3) e ritorno
	il ramo che si estende da esso presenta una sottolineatura sul bordo smussato (4).	reflusso del mezzo di contrasto nell'aorta questo progetto
	ceci punteggiati.	reflusso del mezzo di contrasto nell'aorta questo progetto
	ceci punteggiati.	La informazione è molto istruttiva per valutare la condizione
	I restanti simboli sono gli stessi della Fig. 70.
	I restanti simboli sono gli stessi della Fig. 70.	aree prossimali di LAD e OB e proxy
		aree prossimali di LAD e OB e proxy
		piccoli rami settali della LAD. Secondo esso possiamo

ma valutare anche lo sviluppo dei rami ventricolari destri della LAD. In questa proiezione, il LAD limita il contorno sinistro del cuore e l'OB si estende alla sua destra (Fig. 75, A; 79-81).

La proiezione è ottimale per l'esposizione del VTK e la sua partenza dall'OB. In questa proiezione, la zona di divergenza tra OB e VTK si trova nella proiezione in cui è indicata l'arteria

Queste navi sono diluite al massimo. Riconoscere il VTK non è difficile: è il primo grande ramo che si estende dall'OB, dirigendosi verso l'apice.

A causa della sovrapposizione di DV e LAD, questa proiezione non è molto informativa per valutare le caratteristiche del DV.

Pertanto, questa proiezione consente di identificare chiaramente l'area di divisione di OB e VTC, valutare lo stato della VT, identificare le caratteristiche strutturali delle sezioni prossimali di OB e LAD e visualizzare i rami ventricolari destri del RAGAZZO.

Arteria coronaria destra

1. Proiezione anteroposteriore. Questa proiezione permette di identificare l'origine del tronco del VA destro dal 1° seno aortico facciale (destro nel cuore definitivo) (vedi Fig. 71, 72), ma fornisce poche informazioni per valutare l'origine del cono arteria.

2. Proiezione obliqua anteriore destra.È ottimale per valutare l'origine (indipendente o dal VA destro) e il passaggio dei primi grandi rami del VA destro (vedi Fig. 70, 79, 82) (conale, arteria del nodo senoatriale, avventiziale). In questa proiezione, l'arteria conica (CA) è diretta verso il basso e l'arteria del nodo seno-atriale è diretta verso l'alto dalla VA destra. La proiezione è anche molto istruttiva per identificare la natura della distribuzione del VA nella regione infundibolare del ventricolo destro. Permette di valutare l'aderenza del CA o l'allontanamento del LAD dal VA destro, cosa molto importante da sapere quando si pianificano interventi per difetti conotruncali. Apparentemente in questa proiezione (così come in quella anteroposteriore) la visualizzazione del passaggio dell'OB dal VA destro o dal 1° seno facciale dell'aorta è ottimale.

La proiezione permette di valutare il grado di sviluppo dei collaterali tra il sistema del VA destro e del LAD (Fig. 83) e il riempimento del canale distale di quest'ultimo (flussi da AV e VOK al LAD). La stessa proiezione è la più informativa per valutare l'origine del LVV (dal VA destro o sinistro) e determinare il tipo di afflusso sanguigno dominante

Riso. 82. Angiografia coronarica selettiva dell'arteria coronaria destra (5).

2a proiezione obliqua (anteriore destra).

VOK - ramo del bordo acuto, a.AVU - arteria del nodo atrioventricolare, PVV - ramo interventricolare posteriore.

Riso. 83. Fotografia a raggi X di un preparato corrosivo.

2a proiezione obliqua (anteriore destra).

Collaterali tra l'arteria coronaria destra (RCA) e il ramo interventricolare anteriore (LAD). Comunicazione tra i rami dell'arteria conica (CA) e i rami del ventricolo destro (RV) attraverso i rami del cono (KB).

1a, 2a s. e 3° s. - primo, secondo e terzo ramo settale, OB - ramo circonflesso, LVA - arteria coronaria sinistra, PLV - ramo interventricolare posteriore.

Riso. 84. Diagramma angiografico dei tipi di circolazione sanguigna dominante (secondo J. Dodge et al., 1988) (nella 2a proiezione obliqua anteriore destra): destra (A), bilanciata (B), sinistra (C).

A - rami ventricolari sinistri dell'arteria coronaria destra (oscurati e indicati da una freccia scura), B - apporto sanguigno accoppiato (da VA destro e sinistro) del ramo interventricolare posteriore (9) è oscurato e indicato da una freccia curva. B - L'afflusso di sangue alla vena cervicale (9) dal sistema VA sinistro è oscurato e mostrato con una freccia chiara.

/ e 2 - 1o e 2o seno facciale dell'aorta. I restanti simboli sono gli stessi della Fig. 70.

Riso. 85. Farmaco corrosivo. Vista posteriore del cuore.

Giusto tipo di dominanza della circolazione sanguigna del cuore. LVAD multipli (9) (ce ne sono tre), che alimentano il setto posteriore, 2 - il segmento circonflesso dell'arteria coronaria destra, 10 - l'arteria del nodo atrioventricolare.

cuori (Fig. 84). Con il giusto tipo di dominanza, lo ZMZHV parte dal VA destro (Fig. 85), con il sinistro - dal VA sinistro (vedi Fig. 80, 81).

Di solito, quando si studiano gli angiogrammi coronarici, si ottengono informazioni sulla condizione delle arterie coronarie: vengono valutate la natura, l'entità e la localizzazione del processo patologico. Parte integrante di questo processo è la valutazione del grado di sviluppo dei collaterali e dei letti distali dei VA di grandi dimensioni (Y.S. Petrosyan e L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley et ah, 1982). Nel frattempo, quando si “legge” un angiogramma, l’interpretazione di un’altra questione non è meno importante: comprendere l’effettiva anatomia del VA e il ruolo dei singoli VA.

V vascolarizzazione del cuore. Una chiara pianificazione dell'intervento di bypass coronarico è impensabile senza valutare quale vaso viene studiato sull'angiogramma e senza identificare quali parti del cuore necessitano di rivascolarizzazione. A questo proposito, riteniamo che i materiali qui presentati possano essere utili in una certa misura.

V per scopi pratici.

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