Örökletes hemolitikus anémiák. A betegség súlyosságától függően három formája van

A hemolitikus vérszegénység olyan betegségek komplexuma, amelyek egy csoportba kapcsolódnak, mivel mindegyiknél csökken a vörösvértestek várható élettartama. Ez hozzájárul a hemoglobin elvesztéséhez, és hemolízishez vezet. Ezek a patológiák hasonlóak egymáshoz, de eredetük, lefolyásuk, sőt klinikai megnyilvánulásuk is különbözik. A gyermekek hemolitikus anémiájának is megvannak a maga sajátosságai.

A hemolízis a vérsejtek tömeges elpusztítása. Lényegében ez egy kóros folyamat, amely a test két részében fordulhat elő.

1. Extravascularis, vagyis az ereken kívül. Leggyakrabban a gócok parenchimális szervek - a máj, a vesék, a lép, valamint a vörös csontvelő. Ez a típusú hemolízis a fiziológiáshoz hasonlóan megy végbe;
2. Intravascularis, amikor a vérsejtek elpusztulnak az erek lumenében.

Az eritrociták tömeges pusztulása tipikus tünetegyüttessel megy végbe, míg az intravaszkuláris és extravascularis hemolízis megnyilvánulásai eltérőek. Ezeket a beteg általános vizsgálata során határozzák meg, segítik az általános vérvizsgálat és más specifikus vizsgálatok diagnózisát.

Miért fordul elő hemolízis?

A vörösvértestek nem fiziológiás halála különböző okok miatt következik be, amelyek között a vashiány a szervezetben az egyik legfontosabb helyet foglalja el. Ezt az állapotot azonban meg kell különböztetni az eritrociták és a hemoglobin szintézisének megsértésétől, amelyet laboratóriumi vizsgálatok és klinikai tünetek segítenek.

1. A bőr sárgás elszíneződése, amelyet a teljes bilirubin és szabad frakciójának növekedése mutat.
2. Egy kissé távoli megnyilvánulása az epe fokozott viszkozitása és sűrűsége, fokozott kőképződési hajlam mellett. Az epe pigmenttartalmának növekedésével színét is megváltoztatja. Ez a folyamat annak a ténynek köszönhető, hogy a májsejtek megpróbálják semlegesíteni a felesleges bilirubint.
3. A széklet is megváltoztatja a színét, mivel az epe pigmentek "bejutnak" hozzá, ami a szterkobilin, az urobilinogén szintjének emelkedését váltja ki.
4. A vérsejtek extravascularis halálával az urobilin szintje emelkedik, amit a vizelet sötétedése jelez.
5. Az általános vérvizsgálat a vörösvértestek csökkenésével, a hemoglobinszint csökkenésével reagál. A fiatal sejtformák - retikulociták - kompenzációs növekedése.

Az eritrocita hemolízis típusai

Az eritrociták pusztulása vagy az erek lumenében vagy a parenchymalis szervekben történik. Mivel az extravascularis hemolízis kórélettani mechanizmusában hasonló a parenchymalis szervek vörösvértesteinek normális pusztulásához, a különbség csak a sebességében rejlik, és ezt részben leírtuk fent.

Az erek lumenében lévő eritrociták pusztulásával kialakulnak:

• a szabad hemoglobin növekedése, a vér úgynevezett lakkárnyalatot kap;
• a vizelet elszíneződése a szabad hemoglobin vagy hemosziderin miatt;
• A hemosiderosis olyan állapot, amikor vastartalmú pigment rakódik le a parenchymalis szervekben.

Mi a hemolitikus anémia

Lényegében a hemolitikus anémia olyan patológia, amelyben a vörösvértestek élettartama jelentősen csökken. Ez számos külső vagy belső tényezőnek köszönhető. A hemoglobin a kialakult elemek megsemmisítése során részben megsemmisül, és részben szabad formát kap. A hemoglobin 110 g/l alatti csökkenése vérszegénység kialakulását jelzi. Nagyon ritkán hemolitikus anémia társul a vas mennyiségének csökkenésével.

A betegség kialakulását belső tényezők a vérsejtek szerkezetének anomáliái, a külső tényezők pedig az immunkonfliktusok, a fertőző ágensek és a mechanikai sérülések.

Osztályozás

A betegség lehet veleszületett vagy szerzett, míg a hemolitikus vérszegénység kialakulását a gyermek születése után szerzettnek nevezzük.

A veleszületett membranopathiákra, fermentopátiákra és hemoglobinopátiákra oszlik, a szerzett immun-, szerzett membranopathiákra, a formált elemek mechanikai károsodására, fertőző folyamatok következtében.

A mai napig az orvosok nem osztják fel a hemolitikus anémia formáját a vörösvértestek pusztulásának helyén. A leggyakoribb az autoimmun. Ezen túlmenően, ennek a csoportnak a rögzített patológiáinak többsége szerzett hemolitikus anémia, bár minden korosztályra jellemző, az élet első hónapjaitól kezdve. Gyermekeknél fokozott elővigyázatossággal kell eljárni, mivel ezek a folyamatok örökletesek lehetnek. Fejlődésük több mechanizmusnak köszönhető.

1. Az anti-eritrocita antitestek megjelenése, amelyek kívülről származnak. Az újszülött hemolitikus betegségében izoimmun folyamatokról beszélünk.
2. Szomatikus mutációk, amelyek a krónikus hemolitikus anémia egyik kiváltó okai. Nem válhat genetikai örökletes tényezővé.
3. Az eritrociták mechanikai károsodása a nagy fizikai megerőltetés vagy a szívbillentyűk protézisének következménye.
4. A hypovitaminosis, az E-vitamin különleges szerepet játszik.
5. Malária Plasmodium.
6. Mérgező anyagoknak való kitettség.

Autoimmun hemolitikus anémia

Autoimmun vérszegénység esetén a szervezet fokozott érzékenységgel reagál bármilyen idegen fehérjére, és fokozottan hajlamos az allergiás reakciókra. Ennek oka saját immunrendszerük aktivitásának növekedése. A vérben a következő mutatók változhatnak: specifikus immunglobulinok, bazofilek és eozinofilek száma.

Az autoimmun vérszegénységeket a normál vérsejtek elleni antitestek termelése jellemzi, ami a saját sejtjeik felismerésének megsértéséhez vezet. Ennek a patológiának egy alfaja a transzimmun anémia, amelyben az anyai szervezet válik a magzati immunrendszer célpontjává.

A folyamat kimutatására Coombs-teszteket használnak. Lehetővé teszik a keringő immunkomplexek azonosítását, amelyek nincsenek jelen teljes egészségben. Allergológus vagy immunológus foglalkozik a kezeléssel.

Az okok

A betegség számos okból alakul ki, lehetnek veleszületettek vagy szerzettek is. A betegség eseteinek körülbelül 50%-a tisztázott ok nélkül marad, ezt a formát idiopátiásnak nevezik. A hemolitikus anémia okai közül fontos kiemelni azokat, amelyek gyakrabban provokálják a folyamatot, mint mások, nevezetesen:

A fenti triggerek hatására és egyéb triggerek jelenlétében az alakos sejtek elpusztulnak, hozzájárulva a vérszegénységre jellemző tünetek megjelenéséhez.

Tünetek

A hemolitikus anémia klinikai megnyilvánulásai meglehetősen kiterjedtek, de természetük mindig a betegséget okozó októl, annak egyik vagy másik típusától függ. Néha a patológia csak akkor jelentkezik, ha válság vagy súlyosbodás alakul ki, és a remisszió tünetmentes, az ember nem tesz panaszt.

A folyamat összes tünete csak dekompenzált állapot esetén észlelhető, amikor az egészséges, feltörekvő és elpusztult vérsejtek között kifejezett egyensúlyhiány áll fenn, és a csontvelő nem tud megbirkózni a rá nehezedő terheléssel.

A klasszikus klinikai megnyilvánulásokat három tünetegyüttes képviseli:

• vérszegény;
• sárgaság elleni;
• a máj és a lép megnagyobbodása - hepatosplenomegalia.

Általában a kialakult elemek extravascularis pusztulásával alakulnak ki.

A sarlósejtes, autoimmun és egyéb hemolitikus anémiák ilyen jellegzetes jelekkel nyilvánulnak meg.

1. Emelkedett testhőmérséklet, szédülés. A betegség gyermekkorban történő gyors fejlődésével fordul elő, és maga a hőmérséklet eléri a 38 ° C-ot.
2. sárgaság szindróma. Ennek a tünetnek a megjelenése a vörösvértestek pusztulásának köszönhető, ami a máj által feldolgozott indirekt bilirubin szintjének növekedéséhez vezet. Magas koncentrációja elősegíti a szterkobilin és a bél urobilin növekedését, ami miatt a széklet, a bőr és a nyálkahártyák elszíneződnek.
3. A sárgaság kialakulásával lépmegváltozás is kialakul. Ez a szindróma gyakran hepatomegalia esetén fordul elő, vagyis a máj és a lép egyidejűleg megnagyobbodik.
4. Anémia. A vér hemoglobinszintjének csökkenése kíséri.

A hemolitikus anémia egyéb jelei a következők:

• fájdalom az epigastriumban, a hasban, az ágyéki régióban, a vesékben, a csontokban;
• szívrohamszerű fájdalom;
• gyermekek fejlődési rendellenességei, amelyek a magzat méhen belüli képződésének károsodására utalnak;
• a széklet jellegének megváltozása.

Diagnosztikai módszerek

A hemolitikus anémia diagnosztizálását hematológus végzi. A diagnózist a beteg vizsgálata során kapott adatok alapján állítja fel. Először anamnesztikus adatokat gyűjtenek, tisztázzák a trigger tényezők jelenlétét. Az orvos felméri a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtságát, elvégzi a hasi szervek tapintásos vizsgálatát, amely során megállapítható a máj és a lép növekedése.

A következő lépés a laboratóriumi és műszeres vizsgálat. A vizelet, a vér általános elemzését, biokémiai vizsgálatot végeznek, amelyben meg lehet állapítani a közvetett bilirubin magas szintjét a vérben. A hasi szervek ultrahangját is elvégzik.

Különösen súlyos esetekben csontvelő-biopsziát írnak elő, amelyben meg lehet határozni, hogyan alakulnak ki a vörösvérsejtek hemolitikus anémiában. Fontos a helyes differenciáldiagnózis elvégzése az olyan kórképek kizárása érdekében, mint a vírusos hepatitis, hemoblasztózisok, onkológiai folyamatok, májcirrhosis, obstruktív sárgaság.

Kezelés

A betegség minden egyes formája saját megközelítést igényel a kezeléshez az előfordulás jellemzői miatt. Fontos az összes hemolizáló tényező azonnali megszüntetése, ha szerzett folyamatról beszélünk. Ha a hemolitikus anémia kezelése válság idején történik, akkor a betegnek nagy mennyiségű vérátömlesztést kell kapnia - vérplazmát, eritrocitatömeget, valamint metabolikus és vitaminterápiát kell végezni, különös tekintettel az E-vitamin-hiány kompenzációjára.

Néha szükség van hormonok és antibiotikumok felírására. Ha mikroszferocitózist diagnosztizálnak, az egyetlen kezelési lehetőség a splenectomia.

Az autoimmun folyamatok magukban foglalják a szteroid hormonok használatát. A prednizont a választott gyógyszernek tekintik. Az ilyen terápia csökkenti a hemolízist, és néha teljesen leállítja. Különösen súlyos esetekben immunszuppresszánsok kijelölése szükséges. Ha a betegség teljesen ellenáll az orvosi gyógyszereknek, az orvosok a lép eltávolításához folyamodnak.

A betegség toxikus formájában intenzív méregtelenítő terápia - hemodialízis, antidotum kezelés, kényszerdiurézis, vesefunkció megőrzése mellett - szükséges.

Hemolitikus anémia kezelése gyermekeknél

Amint azt korábban említettük, a hemolitikus anémia kóros folyamatok csoportja, amelyek fejlődési mechanizmusa jelentősen eltérhet, de minden betegségben van egy közös vonás - a hemolízis. Nemcsak a véráramban, hanem a parenchymalis szervekben is előfordul.

A folyamat kialakulásának első jelei gyakran nem keltenek gyanút a beteg emberekben. Ha egy gyermeknél gyorsan vérszegénység alakul ki, akkor ingerlékenység, fáradtság, könnyezés és a bőr sápadtsága jelentkezik. Ezek a jelek könnyen összetéveszthetők a baba karakterének jellemzőivel. Főleg, ha gyakran beteg gyerekekről van szó. És ez nem meglepő, mivel e patológia jelenlétében az emberek hajlamosak a fertőző folyamatok kialakulására.

A gyermekek vérszegénységének fő tünete a bőr sápadtsága, amelyet meg kell különböztetni a vesepatológiáktól, a tuberkulózistól, a különböző eredetű mérgezéstől.

A fő jel, amely lehetővé teszi az anémia jelenlétének meghatározását a laboratóriumi paraméterek meghatározása nélkül - vérszegénység esetén a nyálkahártyák is sápadnak.

Komplikációk és prognózis

A hemolitikus anémia fő szövődményei a következők:

• a legrosszabb a vérszegény kóma és a halál;
• a vérnyomás csökkenése, amelyet gyors pulzus kísér;
• oliguria;
• kövek képződése az epehólyagban és az epeutakban.

Meg kell jegyezni, hogy egyes betegek a betegség súlyosbodását jelzik a hideg évszakban. Az orvosok azt tanácsolják az ilyen betegeknek, hogy ne hűtsék túl.

Megelőzés

A megelőző intézkedések elsődlegesek és másodlagosak.

Felnőtteknél az immunhemolízist általában a vörösvértestekben lévő saját antigénekkel szembeni IgG és IgM autoantitestek okozzák. Az autoimmun hemolitikus vérszegénység akut fellépésével a betegek gyengeséget, légszomjat, szívdobogásérzést, szív- és hátfájást, lázat és intenzív sárgaság alakul ki. A betegség krónikus lefolyása során általános gyengeség, sárgaság, lép megnagyobbodás, néha a máj is feltárul.

A vérszegénység normokróm. A vérben makrocitózis és mikroszferocitózis található, normoblasztok megjelenése lehetséges. Az ESR emelkedett.

Az autoimmun hemolitikus anémia diagnosztizálásának fő módszere a Coombs-teszt, amelyben az immunglobulinok (különösen az IgG) vagy a komplement komponensek (C3) elleni antitestek agglutinálják a páciens vörösvértesteit (direkt Coombs-teszt).

Bizonyos esetekben szükséges az antitestek kimutatása a beteg szérumában. Ehhez a páciens szérumát először normál vörösvértestekkel inkubálják, majd antiglobulin szérum (anti-IgG) segítségével – egy közvetett Coombs-teszt – kimutatják az antitesteket.

Ritka esetekben sem IgG, sem komplement nem mutatható ki a vörösvértestek felületén (immun hemolitikus anémia negatív Coombs-teszttel).

Autoimmun hemolitikus vérszegénység meleg antitestekkel

A meleg antitestekkel járó autoimmun hemolitikus anémia gyakoribb felnőtteknél, különösen nőknél. A meleg antitestek IgG-re utalnak, amelyek testhőmérsékleten reagálnak az eritrociták fehérje antigénjeivel. Ez a vérszegénység idiopátiás és gyógyhatású, és hemoblastosis (krónikus limfocitás leukémia, limfogranulomatózis, limfóma), kollagenózisok, különösen SLE, AIDS szövődményeként figyelhető meg.

A betegség klinikája gyengeségben, sárgaságban, splenomegaliában nyilvánul meg. Súlyos hemolízis esetén láz, ájulás, mellkasi fájdalom és hemoglobinuria alakul ki.

A laboratóriumi adatok az extravascularis hemolízisre jellemzőek. Kiderült vérszegénység a hemoglobin 60-90 g/l-re csökkenésével, a retikulociták tartalma 15-30%-ra emelkedik. A közvetlen Coombs-teszt az esetek több mint 98%-ában pozitív, az IgG-t C3-mal kombinálva vagy anélkül mutatják ki. A hemoglobinszint csökken. A perifériás vérkenet mikroszferocitózist mutat.

Az enyhe hemolízis nem igényel kezelést. Közepes vagy súlyos hemolitikus anémia esetén a kezelés elsősorban a betegség okára irányul. A hemolízis gyors leállításához használjon normál immunglobulin G-t 0,5-1,0 g/ttkg/nap IV 5 napon keresztül.

Maga a hemolízis ellen glükokortikoidokat (pl. prednizon 1 mg/ttkg/nap orálisan) írnak fel, amíg a hemoglobinszint 1-2 héten belül normalizálódik. Ezt követően a prednizolon adagját napi 20 mg-ra csökkentik, majd néhány hónapig tovább csökkentik és teljesen megszüntetik. A betegek 80%-ánál sikerül pozitív eredményt elérni, de felüknél kiújul a betegség.

A glükokortikoidok hatástalansága vagy intoleranciája esetén splenectomia javallt, ami a betegek 60% -ánál pozitív eredményt ad.

A glükokortikoidok és a lépeltávolítás hatásának hiányában immunszuppresszánsokat írnak fel - azatioprin (125 mg / nap) vagy ciklofoszfamid (100 mg / nap) prednizolonnal vagy anélkül. Ennek a kezelésnek a hatékonysága 40-50%.

Súlyos hemolízis és súlyos vérszegénység esetén vérátömlesztést végeznek. Mivel a meleg antitestek minden vörösvértesttel reagálnak, a kompatibilis vér szokásos kiválasztása nem alkalmazható. A páciens szérumában jelenlévő antitesteket először a saját vörösvértestek segítségével kell adszorbeálni, amelyek felületéről az antitesteket eltávolították. Ezt követően a szérumot megvizsgálják a donor eritrociták antigénjei elleni alloantitestek jelenlétére. A kiválasztott eritrocitákat lassan, szoros felügyelet mellett adják át a betegeknek hemolitikus reakció esetleges előfordulása miatt.

Autoimmun hemolitikus anémia hideg antitestekkel

Ezt a vérszegénységet az autoantitestek jelenléte jellemzi, amelyek 37 °C alatti hőmérsékleten reagálnak. A betegségnek létezik egy idiopátiás formája, amely az esetek körülbelül felét teszi ki, és szerzett, fertőzésekkel (mikoplazmás tüdőgyulladás és fertőző mononukleózis) és limfoproliferatív állapotokkal társul.

A betegség fő tünete a fokozott hidegérzékenység (általános hipotermia vagy hideg ételek vagy italok), amely a kéz- és lábujjak, a fülek, az orrhegy elkékülésével és kifehéredésével nyilvánul meg.

Jellemzőek a perifériás keringési zavarok (Raynaud-szindróma, thrombophlebitis, trombózis, esetenként hideg urticaria), amelyek intra- és extravascularis hemolízis következtében alakulnak ki, ami az agglutinált eritrocitákból intravaszkuláris konglomerátumok kialakulásához és a mikrovaszkulatúra ereinek elzáródásához vezet.

A vérszegénység általában normokróm vagy hiperkróm. A vérben retikulocitózis, normál leukociták és vérlemezkék száma, magas hideg agglutinin titer, általában IgM és C3 osztályú antitestek mutathatók ki. A közvetlen Coombs-teszt csak az SZ-t mutatja. Gyakran előfordul, hogy az eritrociták agglutinációja in vitro szobahőmérsékleten eltűnik felmelegedéskor.

Paroxizmális hideg hemoglobinuria

A betegség ma már ritka, egyszerre idiopátiás, és vírusfertőzések (gyermekeknél kanyaró vagy mumpsz) vagy harmadlagos szifilisz okozza. A patogenezisben a kétfázisú Donat-Landsteiner hemolizin képződése elsődleges fontosságú.

Klinikai megnyilvánulások hidegnek való kitettség után alakulnak ki. Roham során hidegrázás és láz, hát-, láb- és hasfájás, fejfájás és általános rossz közérzet, hemoglobinémia és hemoglobinuria lép fel.

A diagnózis a hideg Ig antitestek kimutatása után történik kétfázisú hemolízis tesztben. A közvetlen Coombs-teszt vagy negatív, vagy C3-at mutat ki az eritrociták felszínén.

Az autoimmun hemolitikus anémia hideg autoantitestekkel történő kezelésében a fő dolog a hipotermia lehetőségének megelőzése. A betegség krónikus lefolyása során prednizolont és immunszuppresszánsokat (azathioprin, ciklofoszfamid) alkalmaznak. A splenectomia általában hatástalan.

Autoimmun gyógyszerek által kiváltott hemolitikus anémia

Az immunhemolitikus anémiát okozó gyógyszereket a patogenetikai hatásmechanizmus szerint három csoportra osztják.

Az első csoportba azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek olyan betegséget okoznak, amelynek klinikai tünetei hasonlóak a meleg antitestekkel járó autoimmun hemolitikus vérszegénység tüneteihez. A legtöbb betegnél a betegség oka a metildopa. Ha ezt a gyógyszert 2 g / nap dózisban szedik, a betegek 20% -ánál pozitív Coombs-teszt. A betegek 1% -ában hemolitikus anémia alakul ki, a vérben mikroszferocitózist észlelnek. Az IgG az eritrocitákon található. A hemolízis néhány héttel a metildopa abbahagyása után alábbhagy.

A második csoportba azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek az eritrociták felületén adszorbeálódnak, hapténként működnek, és serkentik a gyógyszer-vörösvértest komplex elleni antitestek képződését. Ilyen gyógyszerek a penicillin és más hasonló szerkezetű antibiotikumok. Hemolízis alakul ki, amikor a gyógyszert nagy dózisban (10 millió egység / nap vagy több) írják fel, de általában mérsékelten kifejezett és gyorsan leáll a gyógyszer abbahagyása után. A hemolízisre vonatkozó Coombs-teszt pozitív.

A harmadik csoportba azok a gyógyszerek (kinidin, szulfonamidok, szulfonil-karbamid származékok, fenicitin stb.) tartoznak, amelyek az IgM komplex specifikus antitesteinek képződését okozzák. Az antitestek kölcsönhatása gyógyszerekkel immunkomplexek kialakulásához vezet, amelyek a vörösvértestek felületén telepednek le.

A direkt Coombs teszt csak SZ-re vonatkoztatva pozitív. A közvetett Coombs-teszt csak a gyógyszer jelenlétében pozitív. A hemolízis gyakrabban intravaszkuláris, és a gyógyszerek abbahagyása után gyorsan megszűnik.

Mechanikus hemolitikus anémia

Az eritrociták mechanikai károsodása, amely hemolitikus anémia kialakulásához vezet:

• amikor az eritrociták kis ereken haladnak át a csontnyúlványokon, ahol kívülről nyomás éri őket (menetelő hemoglobinuria);
• a szív és az erek szelepeinek protéziseinek nyomási gradiensének leküzdésekor;
• megváltozott falú kis ereken való áthaladáskor (mikroangiopátiás hemolitikus anémia).

A menetes hemoglobinuria hosszú séta vagy futás, karate vagy súlyemelés után jelentkezik, és hemoglobinémiában és hemoglobinuriában nyilvánul meg.

Szívprotézissel és érbillentyűkkel rendelkező betegek hemolitikus anémiáját az eritrociták intravaszkuláris pusztulása okozza. A hemolízis a protetikus aortabillentyűvel (sztellitbillentyűk) vagy annak diszfunkciójával (perivalvuláris regurgitáció) szenvedő betegek körülbelül 10%-ában alakul ki. A bioprotézisek (sertésbillentyűk) és a mesterséges mitrális billentyűk ritkán okoznak jelentős hemolízist. Aortofemoralis söntben szenvedő betegeknél mechanikus hemolízist találnak.

A hemoglobin 60-70 g/l-re csökken, retikulocitózis, skizociták (eritrociták törmeléke) jelennek meg, a hemoglobintartalom csökken, hemoglobinémia és hemoglobinuria lép fel.

A kezelés célja az orális vashiány csökkentése és a fizikai aktivitás korlátozása, ami csökkenti a hemolízis intenzitását.

Mikroangiopátiás hemolitikus anémia

Ez a mechanikus intravascularis hemolízis egyik változata. A betegség trombotikus thrombocytopeniás purpurával és hemolitikus-urémiás szindrómával, disszeminált intravascularis koagulációs szindrómával, az érfal patológiájával (hipertóniás krízisek, vasculitis, eclampsia, disszeminált rosszindulatú daganatok) fordul elő.

Ennek a vérszegénységnek a patogenezisében elsődleges fontosságú a fibrinszálak lerakódása az arteriolák falán, amelyek szövedékein áthaladva az eritrociták elpusztulnak. A vérben töredezett eritrociták (schistocyták és sisaksejtek) és thrombocytopenia észlelhető. A vérszegénység általában kifejezett, a hemoglobinszint 40-60 g/l-re csökken.

Az alapbetegséget kezelik, glükokortikoidokat, frissen fagyasztott plazmát, plazmaferézist és hemodialízist írnak elő.

Ide tartoznak a betegség veleszületett formái, amelyek a szferociták megjelenésével járnak, és amelyek gyorsan elpusztulnak (az eritrociták csökkent ozmotikus stabilitása). Ugyanebbe a csoportba tartoznak az enzimopathiás hemolitikus anémiák.

Az anémiák autoimmun eredetűek, amelyek a vérsejtek elleni antitestek megjelenésével járnak.

Minden hemolitikus vérszegénységet a vörösvértestek fokozott pusztulása jellemez, ami a perifériás vérben a közvetett bilirubin szintjének növekedését eredményezi.

Autoimmun hemolitikus vérszegénység esetén megnagyobbodott lép észlelhető, és egy laboratóriumi vizsgálatban pozitív Coombs-tesztet észlelnek.

A B 12 - folsavhiányos vérszegénység a B 12 vitamin és a folsav hiányával jár. Ez a fajta betegség a Castle intrinsic faktor hiánya vagy a helminthic invázió kapcsán alakul ki. A klinikai képet a súlyos macrocytás anémia uralja. A színjelző mindig fel van emelve. Az eritrociták normál méretűek vagy megnagyobbodott átmérőjűek. Gyakran előfordulnak funikuláris myelosis tünetei (a gerincvelő oldalsó törzsének károsodása), amely az alsó végtagok parasthesiájában nyilvánul meg. Néha ez a tünet a vérszegénység kialakulása előtt észlelhető. A csontvelő-punkció a hematopoiesis megalocytás típusát tárja fel.

Az aplasztikus anémiákat az összes hematopoietikus hajtás – az eritroid, a mielóma és a vérlemezke – gátlása (aplasia) jellemzi. Ezért az ilyen betegek hajlamosak a fertőzésekre és a vérzésekre. A csontvelő pontjában a sejtesség csökkenése és az összes hematopoietikus hajtás csökkenése figyelhető meg.

Járványtan. A Földközi-tenger medencéjében és az egyenlítői Afrikában az örökletes hemolitikus vérszegénység a második helyen áll, és az anémia 20-40%-át teszi ki.

A hemolitikus anémia okai

A hemolitikus, sárgaságot vagy hemolitikus anaemiát Minkowski és Chauffard izolálta más típusú sárgaságtól 1900-ban. A betegséget hosszan tartó, periodikusan fokozódó sárgaság jellemzi, amely nem a májkárosodással, hanem a kevésbé rezisztens vörösvértestek fokozott bomlásával jár együtt. a lép fokozott vérpusztító funkciója. Gyakran több családtagnál, több generációnál is megfigyelhető a betegség: jellemzőek az eritrociták változásai is; az utóbbiak átmérője kisebb, és gömb alakúak (és nem korong alakúak, ahogy az normális), ezért a betegséget "mikroszferocitás anémiának" nevezik (a sarlósejtes és ovális sejtes vérszegénység ritka eseteit írják le , amikor a vörösvérsejtek is kevésbé stabilak és egyes betegeknél hemolitikus sárgaság alakul ki.) . Ezekben. hajlamosak voltak a vörösvértestek veleszületett anomáliáját látni. A közelmúltban azonban ugyanazt a mikroszferocitózist kapták kis dózisú hemolitikus mérgek hosszan tartó expozíciójának hatására. Ebből arra következtethetünk, hogy családi hemolitikus sárgaság esetén valamilyen méreg tartós hatásáról van szó, amely esetleg tartósan zavart anyagcsere következtében, vagy kívülről a beteg szervezetébe kerülve képződik. Ez lehetővé teszi, hogy a családi hemolitikus sárgaságot egy szintre állítsa egy bizonyos tüneti eredetű hemolitikus anémiával. A familiáris hemolitikus anémiában a vörösvértestek alakváltozása miatt kevésbé stabilak, nagyobb mértékben fagocitizálódnak a mesenchyma aktív elemei, különösen a lép, és teljes bomláson mennek keresztül. A bomló vörösvértestek hemoglobinjából bilirubin képződik, amelyet a lépvéna vére sokkal többet tartalmaz, mint a lépartéria (a lépeltávolító műtét során is látható). A betegség kialakulásában a magasabb idegi aktivitás megsértése is fontos, amit a betegség súlyosbodása, vagy annak első, sokszor érzelmi pillanatok utáni észlelése is bizonyít. Az egyik legaktívabb vérpusztító szerv - a lép -, valamint a vérképzőszervek tevékenysége természetesen folyamatosan az idegrendszer szabályozásának van kitéve.

A hemolízist kompenzálja a csontvelő fokozott munkája, amely nagyszámú fiatal eritrocitát (retikulocitát) bocsát ki, ami sok éven át megakadályozza a súlyos vérszegénység kialakulását.

A vörösvértestek normál élettartamának feltétele a deformálhatóság, az ozmotikus és mechanikai igénybevételnek ellenálló képesség, a normál regenerációs potenciál és a megfelelő energiatermelés. Ezen tulajdonságok megsértése lerövidíti az eritrociták élettartamát, esetenként akár több napig is (corpuscularis hemolitikus anémia). Ezeknek az anémiáknak közös jellemzője az eritropoetin koncentrációjának növekedése, amely a kialakult körülmények között kompenzálóan stimulálja az eritropoézist.

A corpuscularis hemolitikus anémiát általában genetikai hibák okozzák.

A betegségek egyik formája, amelyben a membrán károsodik, az örökletes szferocitózis (szferocitás anémia). Funkcionális anomália (ankyrin defektus) vagy spektrin hiánya okozza, amely az eritrocita citoszkeleton lényeges alkotóeleme, és nagymértékben meghatározza annak stabilitását. A szferociták térfogata normális, azonban a citoszkeleton megsértése azt eredményezi, hogy az eritrociták gömb alakúak a normál, könnyen deformálható bikonkáv helyett. Az ilyen sejtek ozmotikus rezisztenciája csökken, azaz tartós hipotóniás körülmények között hemolizálódnak. Az ilyen vörösvérsejtek idő előtt elpusztulnak a lépben, ezért a splenectomia hatékony ebben a patológiában.

A glükóz metabolizmus enzimek hibája az eritrocitákban:

1. a piruvát-kináz hibája esetén az ATP képződése csökken, a Na + /K + -ATPáz aktivitása csökken, a sejtek megduzzadnak, ami hozzájárul korai hemolízisükhöz;
2. a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hibájával a pentóz-foszfát ciklus megszakad, így az oxidatív stressz hatására képződő oxidált glutation (GSSG) nem tud megfelelően redukált formává (GSH) regenerálódni. Ennek eredményeként az enzimek és a membránfehérjék szabad SH-csoportjai, valamint a foszfolipidek nincsenek védve az oxidációtól, ami idő előtti hemolízishez vezet. A fava bab (Viciafabamajor, favizmust okozó) vagy bizonyos gyógyszerek (primakin vagy szulfonamidok) használata fokozza az oxidatív stressz súlyosságát, ezáltal súlyosbítja a helyzetet;
3. a hexokináz hiánya az ATP és a GSH hiányához vezet.

A sarlósejtes vérszegénységnek és a talaszémiának is van hemolitikus összetevője.

A (szerzett) paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában egyes eritrociták (szomatikus mutációkkal rendelkező őssejtekből származnak) túlérzékenyek a komplementrendszer működésére. Ennek oka egy fehérje horgonyjának (glikozil-foszfatidil-inozitol) membrán részének hibája, amely megvédi a vörösvértesteket a komplementrendszer (különösen a bomlást gyorsító faktor, a CD55 vagy a membránreaktív lízis-gátló) hatásától. Ezek a rendellenességek a komplementrendszer aktiválódásához vezetnek, ami az eritrocita membrán esetleges perforációjához vezet.

Extrakorporális hemolitikus anémia a következő okok miatt fordulhat elő:

• mechanikai, például a vörösvértestek károsodása, amikor mesterséges szívbillentyűkbe vagy érprotézisekbe ütköznek, különösen a perctérfogat növekedésével;
• immunitás, például olyan vérátömlesztés során, amely nem kompatibilis az ABO-val, vagy az anya és a magzat közötti Rh-konfliktus során;
• toxinoknak, például bizonyos kígyómérgeknek való kitettség.

A legtöbb hemolitikus vérszegénységben a vörösvértestek, akárcsak normál körülmények között, a csontvelőben, a lépben és a májban fagocitizálódnak és emésztődnek (extravascularis hemolízis), és a felszabaduló vas hasznosul. Az érágyba felszabaduló kis mennyiségű vas a haptoglobinhoz kötődik. Masszív akut intravaszkuláris hemolízis esetén azonban a haptoglobin szintje nő, és a vesék szabad hemoglobin formájában szűrik. Ez nemcsak hemoglobinuriához vezet (sötét vizelet jelenik meg), hanem a tubulusok elzáródása miatt is az akut veseelégtelenségig. Ezenkívül a krónikus hemoglobinuria vashiányos vérszegénység kialakulásával, a perctérfogat növekedésével és a mechanikai hemolízis további növekedésével jár, ami ördögi körhöz vezet. Végül az intravaszkuláris hemolízis során képződő eritrocita-fragmensek trombusok és embóliák képződését okozhatják, majd az agy, a szívizom, a vesék és más szervek ischaemiájának kialakulását.

A hemolitikus anémia tünetei és jelei

A betegek gyengeségre, csökkent hatékonyságra, időszakos lázra, hidegrázásra, lép- és májfájdalomra, fokozott gyengeségre és nyilvánvaló sárgaság megjelenésére panaszkodnak. Évekig, esetenként életük első évétől kezdve enyhe sárgás a bőrük és a sclera, általában lép megnagyobbodás és vérszegénység.

Vizsgálatkor a bőr enyhén citromsárga; a máj sárgaságával ellentétben nincs karcolás és viszketés; gyakran kimutathatók a fejlődési rendellenességek - tornyosuló koponya, nyereg alakú orr, szélesen elhelyezkedő szemüregek, magas szájpadlás, néha hatujjas.

A belső szervek részéről a legállandóbb jel a lép megnagyobbodása, általában közepes fokú, ritkábban jelentős lépmegnagyobbodás; a lép fájdalmas krízisek során, amikor az izomvédelem miatt tapintása nehézkes lehet, és a bal mellkas légúti mozgása korlátozott. A máj gyakran nem növekszik meg, bár a betegség hosszú lefolyása esetén a bilirubinnal telített epe áthaladása pigmentkövek elvesztését, éles májfájdalmakat (pigmentáris kólika) és magának a szervnek a növekedését okozza.

Laboratóriumi adatok. A portói bor színű vizelet a megnövekedett urobilin tartalma miatt nem tartalmaz bilirubint és epesavat. A széklet a szokásosnál színesebb (hiperkolikus széklet), az urobilin (szterkobilin) ​​felszabadulása eléri a napi 0,5-1,0 értéket a normál 0,1-0,3 helyett. A szérum arany színű; a hemolitikus (indirekt) bilirubin tartalma 1-2-3 mg% -ra emelkedik (a normál 0,4 mg% helyett a diazo-reagenssel végzett módszer szerint), a koleszterintartalom enyhén csökken.

Az eritrociták jellegzetes hematológiai változásai elsősorban a következő triádra redukálódnak:

1. az eritrociták ozmotikus stabilitásának csökkenése;
2. tartósan jelentős retikulocitózis;
3. az eritrociták átmérőjének csökkenése.

Az eritrociták ozmotikus rezisztenciájának csökkenése. Míg a normál eritrociták nem csak fiziológiás sóoldatban (0,9%), hanem valamivel kevésbé koncentrált oldatokban is megmaradnak, és csak 0,5% -os oldattól kezdenek hemolizálni, hemolitikus sárgaság esetén a hemolízis már 0,7-0,8% -os oldatban megindul. Ezért, ha például egy csepp egészséges vért adunk egy pontosan elkészített 0,6%-os nátrium-klorid oldathoz, akkor centrifugálás után az összes vörösvértest az üledékben lesz, és az oldat színtelen marad; hemolitikus sárgaság esetén az eritrociták 0,6%-os oldatban részben hemolizálódnak, és a folyadék rózsaszínűvé válik.

A hemolízis határainak pontos megállapítása érdekében számos kémcsövet vesznek nátrium-klorid oldattal, például 0,8-0,78-0,76-0,74% stb. 0,26-0,24-0,22-0,2%-ig, és megjelölik az elsőt. csövet a hemolízis kezdetével („minimális rezisztencia”) és azt a csövet, amelyben az összes vörösvértest hemolizálódott, és ha az oldatot leengedjük, csak fehéres leukociták csapadéka és vörösvértest-árnyék marad („maximális ellenállás”). A hemolízis határai általában körülbelül 0,5 és 0,3% nátrium-klorid, a hemolitikus sárgaság általában 0,8-0,6% (kezdődő) és 0,4-0,3% (teljes hemolízis).

A retikulociták általában nem haladják meg a 0,5-1,0%-ot, míg a hemolitikus sárgaság eléri az 5-10%-ot vagy azt is, és az ingadozások csak viszonylag kis határok között mozognak több éven át végzett ismételt vizsgálatok során. A retikulocitákat friss, nem fixált kenetben számolják meg, amelyet vékony réteg briliánskrezilkék folttal ellátott üvegre készítenek, és rövid időre nedves kamrába helyezik.

Az eritrociták átlagos átmérője a normál 7,5 µm helyett hemolitikus sárgaság esetén 6-6,5 µm-re csökken; A datív preparátumban lévő eritrociták nem adják meg, mint általában, az érmeoszlopok jelenségét, profilból nézve nem mutatnak visszahúzódást.

A hemoglobin mennyisége gyakrabban csökken 60-50% -ra, az eritrociták - akár 4 000 000-3 000 000-re; a színindex 1,0 körül ingadozik. A vörösvértestek száma azonban a fokozott regeneráció következtében, a fokozott vérbontás ellenére, gyakorlatilag normális lehet; a leukociták száma normális vagy enyhén emelkedett.

A hemolitikus anémia lefolyása, szövődményei és prognózisa

A betegség kialakulása általában a pubertás éveiben fokozatos, esetenként már az élet első napjaitól észlelhető. Gyakran előfordul, hogy a betegséget először véletlen fertőzés, túlerőltetés, trauma vagy műtét, nyugtalanság után észlelik, amelyek a jövőben gyakran lendületként szolgálnak a betegség súlyosbodásához, hemolitikus krízishez. Ha egyszer előfordul, a betegség egy életen át tart. Igaz, kedvező esetekben a betegség hosszan tartó enyhe vagy lappangó lefolyása is előfordulhat.

A krízist éles fájdalmak kísérik a lép területén, majd a májban, láz, gyakran hidegrázás (a vér lebontása miatt), a sárgaság erős növekedése, a beteget ágyba kényszerítő éles gyengeség, a hemoglobinszint 30-ra csökkenése. -20% és az alatt, és ennek megfelelően alacsony vörösvértestszám.

A közös epevezeték kő általi elzáródásával járó pigmentkólikához az obstruktív sárgaság csatlakozhat elszíneződött széklettel, bőrviszketéssel, a hemolitikus mellett máj (direkt) bilirubin, bilirubint tartalmazó icterikus vizelet jelenlétével a vérben. stb., ami nem zárja ki a hemolitikus sárgaságot, mint fő betegséget. A májparenchyma súlyos károsodása, különösen a májcirrhosis, még a betegség hosszú távú lefolyása esetén sem alakul ki, mint ahogy a csontvelő vérképzése sem csökken.

A lépben infarktusok, periszplenitisz alakulhat ki, amely hosszú ideig a betegek fő panaszát jelenti, vagy a betegek nagy vérszegénységével és általános gyengeségével párosul.
Néha trofikus fekélyek alakulnak ki a lábakon, amelyek makacsul ellenállnak a helyi kezelésnek, és patogenetikailag fokozott hemolízissel járnak együtt, mert ezek a fekélyek a lép eltávolítása és a kórosan megnövekedett vérbontás megszűnése után gyorsan gyógyulnak.

A betegség enyhe esetekben szinte csak esztétikai hiba jelentőségű lehet (ahogy mondani szokták, az ilyen "a betegek inkább icterikusak, mint betegek"), közepes esetekben a betegség munkaképesség elvesztésével jár, különösen a fizikai túlterhelés miatt. kétségtelenül fokozza ezeknél a betegeknél a vér lebomlását; ritka esetekben a hemolitikus sárgaság a halál közvetlen oka - súlyos vérszegénység, lépinfarktus következményei, obstruktív sárgasággal járó chalémia stb.

A hemolitikus anémia diagnózisa és differenciáldiagnosztikája

Gyakrabban kell gondolni a családi hemolitikus sárgaságra, mivel sok esetet hosszú ideig félreértelmeznek tartós maláriának, rosszindulatú vérszegénységnek stb.

Maláriában a fokozott vérlebontás csak az aktív fertőzés időszakait kíséri, amikor könnyű kimutatni a plazmódiát a vérben, leukopenia van neutropeniával; periodikusan retikulocitózis is megfigyelhető, csak lázas paroxizmusok, ozmotikus rezisztencia után, az eritrociták mérete nem csökken.

Malignus vérszegénységben a vér bilirubinszintjének emelkedése általában elmarad a vérszegénység mértékétől, a lép megnagyobbodása kevésbé állandó, a betegek általában idősek, előfordul glossitis, achilia, hasmenés, paresztézia és a funicularis myelosis egyéb jelei.

Néha hemolitikus sárgaság esetén fiziológiás zsírlerakódást vesznek fel a kötőhártyán (pinguecula), vagy egészséges egyénekben egyedileg sárgás bőrszínt stb.

Hemolitikus anémia kezelése

Akut hemolitikus válság - a "provokatív" gyógyszeres kezelés eltörlése; erőltetett diurézis; hemodialízis (akut veseelégtelenséggel).

A meleg antitestekkel végzett AIHA-terápiát orális prednizolonnal végezzük 10-14 napig, 3 hónapon keresztül fokozatosan megvonva. Splenectomia - a prednizolon-terápia elégtelen hatásával, a hemolízis visszaesésével. A prednizolonnal és splenectomiával végzett terápia hatástalanságával - citosztatikus terápia.

Az AIHA hideg antitestekkel történő kezelésében kerülni kell a hipotermiát, immunszuppresszív terápiát kell alkalmazni.

Nagy jelentősége van a kímélő étrendnek a munka és a pihenés helyes váltakozásával, a meleg éghajlaton való tartózkodással és a véletlen, akár enyhe fertőzések megelőzésével. Kezelés vas, a máj nem túl hatékony. A vérátömlesztés időnként súlyos reakciókhoz vezet, de gondosan kiválasztott, egycsoportos friss vér felhasználásával jelentős vérszegénység esetén is hasznos lehet.

A vérszegénység fokozatos növekedése, jelentős gyengeség, gyakori hemolitikus krízisek esetén, amelyek miatt a betegek munkaképtelenné válnak, és gyakran rosszul vannak az ágyban, a lép eltávolítására irányuló műtét javasolt, amely gyorsan a tartós sárgaság eltűnéséhez vezet. évek, a vérösszetétel javulása, a munkaképesség egyértelmű növekedése. A splenectomia műtéte természetesen önmagában is komoly beavatkozás, ezért komolyan mérlegelni kell az erre vonatkozó javallatokat. A műtétet bonyolítja a nagy lép jelenléte, kiterjedt tapadással a membránhoz és más szervekhez.

Csak kivételként a lép eltávolítása után ismét fokozott vérbontás léphet fel, a fehérvérből leukemoid reakció figyelhető meg. Az eritrociták csökkent ozmotikus rezisztenciája, a mikroszferocitózis általában megmarad a splenectomiás betegekben.

A hemolitikus anémia egyéb formái

A hemolitikus anémiák számos vérbetegség vagy fertőzés (pl. rosszindulatú vérszegénység, malária, amelyet fentebb a családi hemolitikus sárgaság differenciáldiagnózisában említettek) tünetének tekinthetők.

Komoly klinikai jelentőségű a gyorsan előrehaladó hemolízis, amely a hemoglobinémia, hemoglobinuria és veseszövődmények azonos klinikai képéhez vezet, különféle fájdalmas formákban. A hemoglobinuria kivételként időszakonként megfigyelhető "és klasszikus családi hemolitikus sárgasággal, néha pedig a krónikus hemolitikus anémia speciális formájával, éjszakai hemoglobinuria rohamokkal és súlyos atipikus akut hemolitikus anémiával és lázzal (úgynevezett akut hemolitikus anémia). mikrocitózis nélkül, lépfibrózissal és retikulocitózissal akár 90-95%.

Általánosságban úgy vélik, hogy ha az összes vér legalább 1/50-e gyorsan szétesik, akkor a retikuloendotéliumnak nincs ideje teljesen feldolgozni a hemoglobint és a bilirubint, és hemoglobinémia és hemoglobinuria fordul elő, valamint egyidejűleg kialakul a hemolitikus sárgaság.

Az akut hemolitikus anémia hemoglobinuriával és anuriával összeférhetetlen vér transzfúziója után (a donor vörösvértesteinek hemolízise miatt) a következőképpen alakul ki.
Már a vérátömlesztés folyamatában a beteg panaszkodik fájdalomról a hát alsó részén, a fejben, duzzanat érzésével, a fej "túlcsordulásával", légszomjjal, mellkasi szorítással. Hányinger, hányás, lenyűgöző hidegrázás lázzal, hiperémiás arc, cianotikus árnyalattal, bradycardia, amelyet gyakori, fonalas pulzus követ az érösszeomlás egyéb jeleivel. Már az első adag vizelet feketekávé színű (hemoglobinuria); hamar beáll az anuria; sárgaság alakul ki a nap végére.

Az elkövetkező napokban, akár egy hétig is beáll a látens vagy tüneti javulás időszaka: csökken a hőmérséklet, visszatér az étvágy, pihentető alvás; a sárgaság a következő napokban eltűnik. Azonban kevés vizelet ürül, vagy a teljes anuria folytatódik.

A második héten halálos urémia alakul ki, nagyszámú nitrogéntartalmú hulladékkal a vérben, néha még helyreállt diurézissel is, rossz vesefunkcióval.
Az ilyen jelenségek általában 300-500 ml inkompatibilis vér transzfúziója során figyelhetők meg; a legsúlyosabb esetekben a halál már a sokk korai szakaszában bekövetkezik; 300 ml-nél kevesebb vér transzfúziója esetén a gyógyulás gyakrabban következik be.

Kezelés. 200-300 ml ismert kompatibilis, azonos csoportnál jobb friss vér ismételt transzfúziója (amelyről úgy gondolják, hogy megszünteti a veseartériák romboló görcsét), lúgok és nagy mennyiségű folyadék bejuttatása a vese elzáródásának megelőzésére. hemoglobin detritus által okozott tubulusok, a perirenális rost novokain blokádja, a vese régió diatermiája, májkészítmények, kalcium sók, tüneti szerek, a test általános felmelegedése.

A hemoglobinuria egyéb formái is ismertek, amelyek általában különálló rohamokban (rohamokban) fordulnak elő:

• maláriás hemoglobinuriás láz, maláriában szenvedő betegeknél a kinin bevétele után, ritka esetekben szerzett túlérzékenység esetén;
• paroxizmális hemoglobinuria, hűtés hatása alá kerül - speciális "hideg" autohemolizinekből; ezzel a betegséggel a kémcsőben 10 percig 5 °C-ra hűtött, majd ismét testhőmérsékletre melegített vér hemolízisen megy keresztül, és ez különösen könnyű, ha tengerimalacból származó friss komplementet adnak hozzá; korábban a betegség szifilitikus fertőzéssel járt, ami a legtöbb esetben nem indokolt;
• menetelő hemoglobinuria hosszú átmenetek után;
• myohemoglobinuria a miogemoglobin vizelettel történő kiválasztódása miatt az izmok, például végtagok traumás zúzódásai során;
• toxikus hemoglobinuria mérgezés esetén bartolet-sóval, szulfonamiddal és egyéb kemoterápiás szerekkel, morzsával, kígyóméreggel stb.

Enyhébb esetekben nem éri el a hemoglobinuriát, csak toxikus vérszegénység és hemolitikus sárgaság alakul ki.

Kezelés a fenti elvek szerint kell elvégezni, figyelembe véve az egyes fájdalmas formák sajátosságait és a beteg egyéni jellemzőit.

1

1. Hematológia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [és mások] / szerk. O.A. Rukavitsyn. - Szentpétervár: LLC "DP", 2007. - 912 p.

2. Kardiológia. Hematológia / szerk. ON A. Buna, N.R. College és mások - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 p.

3. Vizuális hematológia / Fordítás angolból. Szerkesztőségében prof. AZ ÉS. Ershov. - 2. kiadás - M.: GEOTAR-Média, 2008. - 116 p.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anémia gyermekeknél: útmutató az orvosok számára. - Szentpétervár: PÉTER. - 2001 - 384 p.

5. Kórélettan: tankönyv: 2 kötetben / szerk. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. - 4. kiadás - GEOTAR-Média, 2010. - V.2. - 848 p.: ill.

6. Kórélettan: tankönyv, 3 kötetben: [A.I. Volozhin és mások]; szerk. A.I. Volozhina, G.V. Rendelés. - M .: "Akadémia" Kiadói Központ, 2006.- V.2 - 256 p.: ill.

8. Útmutató a hematológiához /Szerk. A.I. Vorobieva. - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 p.

9. Shiffman F.J. A vér patofiziológiája. - M.: BINOM Kiadó, 2009. - 448 p.

A hemolitikus anémia olyan betegségek csoportja, amelyeket a vörösvértestek kórosan intenzív pusztulása, bomlástermékeik fokozott képződése, valamint az erythropoiesis reaktív növekedése jellemez. Jelenleg az összes hemolitikus anémiát általában két fő csoportra osztják: örökletes és szerzett.

Az örökletes hemolitikus anémiákat etiológiától és patogenezistől függően a következőkre osztják:

I. Vörösvérsejtek membránpátiája:

a) "fehérjefüggő": mikroszferocitózis; ovalocitózis; sztómatocitózis; piropoikilocitózis; betegség "Rh-null";

b) "lipidfüggő": acanthocytosis.

II. Az eritrociták enzimhiánya miatti enzimpátiák:

a) a pentóz-foszfát ciklus enzimei;

b) glikolízis enzimek;

c) glutation;

d) az ATP használatában részt vevő enzimek;

e) a porfirinek szintézisében részt vevő enzimek.

III. Hemoglobinopátiák:

a) a globinláncok elsődleges szerkezetének megsértésével jár;

b) talaszémia.

Szerzett hemolitikus anémiák:

I. Immunhemolitikus anémiák:

a) autoimmun;

b) heteroimmun;

c) izoimmun;

d) transzimmun.

II. Szerzett membranopathiák:

a) paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Mikeli-kór);

b) spur sejtes vérszegénység.

III. A vörösvértestek mechanikai károsodásához kapcsolódó vérszegénység:

a) menetelő hemoglobinuria;

b) erek vagy szívbillentyűk protéziséből eredő;

c) Moshkovich-kór (microangiopathiás hemolitikus anémia).

IV. Különböző etiológiájú toxikus hemolitikus anémia.

A veleszületett hemolitikus anémiák fejlődési mechanizmusai és hematológiai jellemzői

A hemolitikus anémia fenti osztályozása meggyőzően jelzi, hogy az eritrocita hemolízis kialakulásában a legfontosabb etiopatogenetikai tényezők az eritrocita membránok szerkezetének és működésének megsértése, metabolizmusuk, a glikolitikus reakciók intenzitása, a glükóz pentóz-foszfát oxidációja, valamint a kvalitatív. és a hemoglobin szerkezetének mennyiségi változásai.

I. Az erythrocyta membranopathiák egyes formáinak jellemzői

Amint már említettük, a patológia összefüggésbe hozható a fehérje szerkezetének megváltozásával vagy az eritrocita membrán lipidjeinek szerkezetének megváltozásával.

A leggyakoribb fehérje-dependens membranopathiák közé tartoznak a következő hemolitikus anémiák: mikroszferocitózis (Minkowski-Choffard-kór), ovalocitózis, sztomatocitózis, ritkább formák - piropoikilocitózis, Rh-null betegség. A lipidfüggő membranopathiák más membranopathiák kis százalékában fordulnak elő. Ilyen hemolitikus anémia például az acanthocytosis.

Mikroszferocitás hemolitikus anémia (Minkowski-Choffard-kór). A betegség autoszomális domináns módon öröklődik. A mikroszferocitózisban fellépő zavarok hátterében az eritrocita membránban található aktomiozin-szerű fehérje spektrin csökkenése, szerkezetének megváltozása, valamint az eritrocita membrán belső felületének aktin mikrofilamentumokkal és lipidekkel való kapcsolatának megsértése áll.

Ugyanakkor csökken a koleszterin és a foszfolipidek mennyisége, valamint megváltozik arányuk az eritrocita membránban.

Ezek a rendellenességek a citoplazmatikus membránt nagymértékben áteresztővé teszik a nátriumionok számára. A Na, K-ATPáz aktivitásának kompenzációs növekedése nem biztosítja a nátriumionok megfelelő eltávolítását a sejtből. Ez utóbbi az eritrociták hiperhidratációjához vezet, és hozzájárul alakjuk megváltozásához. Az eritrociták szferocitákká válnak, elveszítik plasztikus tulajdonságaikat, és a lép sinususain és intersinusain áthaladva megsérülnek, elveszítik membránjuk egy részét és mikroszferocitákká alakulnak.

A mikroszferociták élettartama hozzávetőlegesen 10-szer rövidebb, mint a normál vörösvértesteké, a mechanikai ellenállás 4-8-szor kisebb, és a mikroszferociták ozmotikus rezisztenciája is károsodott.

A mikroszferocitás hemolitikus anémia veleszületett természete ellenére első megnyilvánulásait általában idősebb gyermekeknél, serdülőknél és felnőtteknél figyelik meg, ritkán csecsemőknél és időseknél.

Mikroszferocitás anémiában szenvedő betegeknél a bőr és a nyálkahártyák sárgás elszíneződése, lép megnagyobbodás, a betegek 50% -ánál a máj megnagyobbodása, valamint az epehólyagban kőképződésre hajlamos. Egyes betegeknél a csontváz és a belső szervek veleszületett rendellenességei fordulhatnak elő: toronykoponya, gótikus szájpadlás, brady- vagy polydactylia, strabismus, szív- és érrendszeri rendellenességek (ún. hemolitikus alkat).

Vérkép. Változó súlyosságú vérszegénység. A vörösvértestek számának csökkenése a perifériás vérben. A hemoglobin tartalma hemolitikus krízisek idején 40-50 g/l-re csökken, az interkrízis időszakban megközelítőleg 90-110 g/l. A színindex lehet normál vagy enyhén csökkent.

A mikroszferociták száma a perifériás vérben eltérő - a kis százaléktól az eritrociták teljes számának jelentős növekedéséig. A retikulociták tartalma folyamatosan növekszik, és a krízisek közötti időszakban 2-5% és hemolitikus krízis után 20% vagy több (50-60%) között mozog. Válság idején a perifériás vérben egyetlen eritrokariociták is kimutathatók.

A leukociták száma az intercrisis időszakban a normál tartományon belül volt, és a hemolitikus krízis hátterében - leukocitózis, a képlet neutrofil eltolódásával balra. A vérlemezkeszám általában normális.

A csontvelő-pont az erythroblastic csíra kifejezett hiperpláziáját mutatta, megnövekedett számú mitózissal és a felgyorsult érés jeleit.

A mikroszferocitás vérszegénységnél, mint más hemolitikus anémiáknál, megnő a vérszérum bilirubinszintje, főként a nem konjugált frakció miatt.

Ovalocytás hemolitikus anémia (örökletes elliptocitózis). Az ovalociták az eritrociták filogenetikailag régebbi formája. Az egészséges emberek vérében kis százalékban határozzák meg őket - 8-10. Az örökletes elliptocitózisban szenvedő betegeknél számuk elérheti a 25-75% -ot.

A betegség autoszomális domináns módon öröklődik. A patogenezist az eritrocita membrán hibája okozza, amelyből hiányzik a membránfehérjék több frakciója, beleértve a spektrint is. Ez az ovalociták ozmotikus rezisztenciájának csökkenésével, az autohemolízis fokozódásával és az ovalociták élettartamának lerövidülésével jár együtt.

Az ovalociták pusztulása a lépben történik, így a legtöbb betegnél megnövekszik.

Vérkép. Változó súlyosságú, gyakran normokróm vérszegénység. Az ovalociták jelenléte a perifériás vérben több mint 10-15%, mérsékelt retikulocitózis. A vérszérumban az indirekt bilirubin növekedése. Az ovalocitózist gyakran kombinálják a hemolitikus anémia más formáival, például sarlósejtes vérszegénységgel, talaszémiával.

örökletes sztómatocitózis. Az öröklődés típusa autoszomális domináns. Ez egy ritka patológia. A diagnózis a vörösvértestek sajátos típusának vérkenetben történő kimutatásán alapul: a vörösvérsejt közepén egy festetlen területet oldalról összefüggő színes területek vesznek körül, amelyek tátott szájra emlékeztetnek (görög sztóma) . Az eritrociták alakjának megváltozása a membránfehérjék szerkezetének genetikai hibáihoz kapcsolódik, ami a Na + és K + ionok membránpermeabilitásának növekedéséhez vezet (a nátrium passzív behatolása a sejtbe körülbelül 50-szeresére nő, és a kálium felszabadulása az eritrocitákból 5-szörösére nő). Az anomália legtöbb hordozójában a betegség klinikailag nem nyilvánul meg.

Vérkép. A betegeknél vérszegénység alakul ki, gyakran normokróm. A hemolitikus krízis során élesen csökken a hemoglobin, magas a retikulocitózis. A vérszérumban az indirekt bilirubin szintje nő.

Az ozmotikus rezisztencia és a hibás eritrociták élettartama csökken.

A diagnosztikai érték a megváltozott vörösvértestekben megnövekedett nátriumionszám és a káliumionok csökkenésének meghatározása.

Acanthocytás hemolitikus anémia. A betegség a lipid-dependens membranopathiák közé tartozik, autoszomális recesszív módon öröklődik, és kora gyermekkorban nyilvánul meg. Ezzel a patológiával a betegek vérében sajátos eritrociták - akantociták (görög akanta - tüske, tövis) találhatók. az ilyen eritrociták felületén 5-10 hosszú tüskeszerű kinövés található.

Úgy gondolják, hogy az akantociták membránjában zavarok vannak a foszfolipid frakcióban - a szfingomielin szintjének növekedése és a foszfatidilkolin csökkenése. Ezek a változások hibás eritrociták kialakulásához vezetnek.

Ugyanakkor az ilyen betegek vérszérumában a koleszterin, a foszfolipidek, a trigliceridek mennyisége csökken, nincs β-fehérje. A betegséget örökletes abetalipoproteinémiának is nevezik.

Vérkép. Anémia, gyakran normokróm jellegű, retikulocitózis, vörösvértestek jelenléte jellegzetes tüskeszerű kinövésekkel.

A vérszérumban az indirekt bilirubin tartalma megnő.

II. Örökletes hemolitikus anémia, amely az eritrocita enzimek károsodott aktivitásához kapcsolódik

Hemolitikus vérszegénység, amely a pentóz-foszfát ciklus enzimeinek hiányához kapcsolódik. Az eritrociták glükóz-6-foszfát-dehidrogenázának elégtelensége nemhez kötött típusban (X-kromoszómális típus) öröklődik. Ennek megfelelően a betegség klinikai megnyilvánulásait főleg azoknál a férfiaknál figyelik meg, akik ezt a patológiát X-kromoszómával rendelkező anyától örökölték, és homozigóta nőknél - rendellenes kromoszómán. Heterozigóta nőknél a klinikai megnyilvánulások a normál vörösvértestek és a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányos eritrociták arányától függenek.

Jelenleg a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány több mint 250 változatát írták le, amelyek közül 23 változatot fedeztek fel a Szovjetunióban.

A G-6-PDH kulcsszerepe, hogy részt vesz a NADP és NADPH2 helyreállításában, amelyek biztosítják a glutation regenerációját az eritrocitákban. A redukált glutation megvédi a vörösvértesteket az oxidálószerekkel való érintkezéskor bekövetkező bomlástól. A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányában szenvedő egyénekben az exogén és endogén eredetű oxidánsok aktiválják az eritrocita membránok lipid-peroxidációját, növelik a vörösvértest membrán permeabilitását, megzavarják a sejtek ionegyensúlyát és csökkentik az eritrociták ozmotikus rezisztenciáját. Akut intravascularis hemolízis lép fel.

Több mint 40 különböző típusú gyógyászati ​​anyag ismeretes, amelyek oxidálószerek és vörösvértestek hemolízisét váltják ki. Ide tartoznak a malária elleni gyógyszerek, számos szulfanilamid gyógyszer és antibiotikum, tuberkulózis elleni szerek, nitroglicerin, fájdalomcsillapítók, lázcsillapítók, C- és K-vitaminok stb.

A hemolízist endogén mérgezések indukálhatják, például diabéteszes acidózis, acidózis veseelégtelenségben. A hemolízis terhes nők toxikózisával fordul elő.

Vérkép. A gyógyszer szedése által kiváltott hemolitikus válságot normokróm anémia, retikulocitózis, neutrofil leukocitózis és néha leukemoid reakció kialakulása kíséri. A csontvelőben reaktív erythroblastosis figyelhető meg.

A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz aktivitásának kifejezett hiányában szenvedő újszülötteknél a hemolitikus krízisek közvetlenül a születés után lépnek fel. Ez az újszülött hemolitikus betegsége, amely nem jár immunológiai konfliktussal. A betegség súlyos neurológiai tünetekkel folytatódik. E krízisek patogenezise nem teljesen ismert, feltételezhető, hogy a hemolízist a hemolitikus hatású gyógyszerek terhes vagy szoptató anya általi bevétele váltja ki.

Örökletes hemolitikus anémia a vörösvértest-piruvát-kináz aktivitás hiánya miatt. A veleszületett hemolitikus anaemia olyan egyénekben fordul elő, akik homozigóták egy autoszomális recesszív génre. A heterozigóta hordozók gyakorlatilag egészségesek. A piruvát-kináz enzim a glikolízis egyik körülvevő enzime, amely biztosítja az ATP képződését. Piruvát-kináz-hiányban szenvedő betegeknél csökken az ATP mennyisége az eritrocitákban, és felhalmozódnak az előző szakaszok glikolízistermékei - foszfofenol-piruvát, 3-foszfoglicerát, 2,3-difoszfoglicerát, valamint csökken a piruvát- és laktát-tartalom.

Az ATP szintjének csökkenése következtében minden energiafüggő folyamat megszakad, és mindenekelőtt az eritrocita membrán Na +, K + -ATPázának munkája. A Na+, K+-ATP-áz aktivitásának csökkenése a sejt kálium-ionok elvesztéséhez, az egyértékű ionok tartalmának csökkenéséhez és az eritrociták kiszáradásához vezet.

A vörösvértestek kiszáradása megnehezíti a hemoglobin oxigénnel való ellátását és a szövetekben a hemoglobinból oxigén felszabadulását. A 2,3-difoszfoglicerát növekedése az eritrocitákban részben kompenzálja ezt a hibát, mivel a hemoglobin oxigén iránti affinitása csökken, amikor kölcsönhatásba lép a 2,3-difoszfogliceráttal, és ezáltal megkönnyíti az oxigén szállítását a szövetekbe.

A betegség klinikai megnyilvánulásai heterogének, és hemolitikus és aplasztikus krízisként, egyes betegeknél pedig enyhe vérszegénység formájában vagy akár tünetmentesen is megnyilvánulhatnak.

Vérkép. Mérsékelt vérszegénység, gyakran normokróm. Néha makrocitózist észlelnek; az eritrociták ozmotikus rezisztenciája csökken vagy nem változik, válságok idején a plazma indirekt bilirubin tartalma nő. A retikulociták száma a perifériás vérben válság idején meredeken növekszik, egyes betegeknél eritrokariociták jelennek meg a vérben.

III. Hemoglobinopátiák

Ez a hemolitikus anémiák csoportja, amely a hemoglobin szerkezetének vagy szintézisének megsértésével jár.

Vannak hemoglobinopátiák, amelyeket a hemoglobin elsődleges szerkezetének rendellenessége okoz, minőségi (sarlósejtes vérszegénység), valamint a hemoglobinláncok szintézisének megsértése vagy mennyiségi (thalassaemia).

Sarlósejtes vérszegénység. A betegséget először Herrick írta le 1910-ben. 1956-ban Itano és Ingram megállapította, hogy a betegség egy génmutáció következménye, aminek következtében a glutaminsav hemoglobin β-polipeptid lánc VI-os pozíciójában aminosav pótlása következik be semleges valinnal, és abnormális hemoglobin S szintézisbe kerül. amely súlyos poikilocytosis kialakulásával és sarlósejtes eritrocita formák megjelenésével jár.

A sarló alakú eritrociták megjelenésének oka, hogy a hemoglobin S oxigénmentes állapotban 100-szor kisebb oldhatósággal rendelkezik, mint a hemoglobin A, valamint nagy a polimerizációs képessége. Ennek eredményeként a vörösvértest belsejében megnyúlt kristályok képződnek, amelyek félhold alakot adnak a vörösvértestnek. Az ilyen eritrociták megmerevednek, elvesztik plasztikus tulajdonságaikat és könnyen hemolizálódnak.

Homozigóta hordozás esetén sarlósejtes vérszegénységről, heterozigóta hordozás esetén sarlósejtes anomáliáról beszélnek. A betegség a világ "maláriás övének" országaiban (a Földközi-tenger, a Közel- és Közel-Kelet, Észak- és Nyugat-Afrika, India, Grúzia, Azerbajdzsán stb.) gyakori. A hemoglobin S jelenléte a heterozigóta hordozókban védelmet nyújt a trópusi malária ellen. Ezen országok lakosaiban a hemoglobin S a lakosság 40%-ában fordul elő.

A betegség homozigóta formáját mérsékelt normokróm vérszegénység jellemzi, a teljes hemoglobin tartalma 60-80 g/l. A retikulociták száma megnövekszik - 10% vagy több. A vörösvértestek átlagos élettartama körülbelül 17 nap. Jellemző tulajdonsága a sarló alakú eritrociták, bazofil punkcióval rendelkező eritrociták jelenléte a festett kenetben.

Az eritrociták hemolízise hozzájárul a trombózisos szövődmények kialakulásához. Előfordulhat a lép, a tüdő, az ízületek, a máj, az agyhártya ereinek többszörös trombózisa, amelyet szívinfarktus követhet ezekben a szövetekben. A sarlósejtes vérszegénységben a trombózis lokalizációjától függően számos szindrómát különböztetnek meg - mellkasi, mozgásszervi, hasi, agyi stb. A vérszegénység súlyosbodása hipoplasztikus krízissel járhat, amely leggyakrabban gyermekeknél fordul elő fertőzés hátterében. Ugyanakkor a csontvelő hematopoiesisének gátlása figyelhető meg, és a retikulociták eltűnnek a perifériás vérben, csökken az eritrociták, a neutrofilek és a vérlemezkék száma.

Hemolitikus krízis kiváltható sarlósejtes vérszegénységben, fertőző betegségekben, stresszben, hipoxiában szenvedő betegeknél. Ezekben az időszakokban a vörösvértestek száma meredeken csökken, a hemoglobin szintje csökken, fekete vizelet jelenik meg, a bőr és a nyálkahártyák icterikus festődése, valamint a vérben a közvetett bilirubin szintje nő.

A sarlósejtes vérszegénységben aplasztikus és hemolitikus krízisek mellett szekvesztrálási krízisek is megfigyelhetők, amelyekben az eritrociták jelentős része a belső szervekben, különösen a lépben rakódik le. Amikor a vörösvértestek lerakódnak a belső szervekben, a lerakódás helyén elpusztulhatnak, bár egyes esetekben a vörösvértestek nem pusztulnak el a lerakódás során.

A hemoglobinopathia S (sarlósejtes anomália) heterozigóta formája a legtöbb betegben tünetmentes, mivel a vörösvértestekben alacsony a patológiás hemoglobin tartalma. Az abnormális hemoglobin heterozigóta hordozóinak kis százalékánál hipoxiás állapotok (tüdőgyulladás, emelkedés) esetén sötét vizelet és számos trombózisos szövődmény lehet.

Thalassemia. Ez egy olyan betegségek csoportja, amelyek az egyik globinlánc szintézisének örökletes megsértésével, hemolízissel, hipokromiával és hatástalan eritrocitopoiesissel járnak.

A talaszémia gyakori a Földközi-tenger, Közép-Ázsia, Transkaukázia stb. országaiban. Terjedésében jelentős szerepet játszanak a környezeti és etnikai tényezők, a rokonházasságok, a malária előfordulása egy adott területen.

A betegséget először Cooley és Lee amerikai gyermekorvosok írták le 1925-ben (valószínűleg az α-talaszémia homozigóta formája).

A thalassemia etiológiai tényezője a szabályozó gének mutációi, a rendellenesen instabil vagy nem működő hírvivő RNS szintézise, ​​ami a hemoglobin α-, β-, γ- és δ-láncainak képződésének megzavarásához vezet. Lehetséges, hogy a talaszémia kialakulása szerkezeti gének kemény mutációin, például deléciókon alapul, ami a megfelelő globin polipeptid láncok szintézisének csökkenésével is együtt járhat. Egyes hemoglobin-polipeptidláncok szintézisének megsértésétől függően α-, β-, δ- és βδ-talaszémiát izolálnak, azonban mindegyik forma a fő hemoglobinfrakció - HbA - hiányán alapul.

Normális esetben a különböző hemoglobin polipeptid láncok szintézise kiegyensúlyozott. A patológiában az egyik globinlánc szintézisének hiánya esetén más polipeptidláncok túlzott termelése következik be, ami különféle típusú instabil abnormális hemoglobinok túlzott koncentrációjához vezet. Az utóbbiak képesek kicsapódni és kiesni a vörösvértestben "zárványtestek" formájában, így célpont alakot adnak nekik.

Thalassemia osztályozása:

1. A globin α-lánc szintézisének megsértése által okozott talaszémia (α-talaszémia, valamint a H és Barts hemoglobin szintézise által okozott betegségek).

2. A β- és δ-globin láncok szintézisének károsodása által okozott talaszémia (β-talaszémia és β-, δ-talaszémia).

3. A magzati hemoglobin örökletes perzisztenciája, azaz a hemoglobin F genetikailag meghatározott emelkedése felnőtteknél.

4. Vegyes csoport - kettős heterozigóta állapotok a thalassemia gén és az egyik "minőségi" hemoglobinapátia gén számára.

α-talaszémia. Az α-lánc szintéziséért felelős gént két génpár kódolja, amelyek a 11. kromoszómán helyezkednek el. Az egyik pár manifeszt, a másik másodlagos. α-thalassaemia kialakulása esetén gének deléciója következik be. Mind a 4 gén homozigóta diszfunkciójában a globin α-lánc teljesen hiányzik. A Hemoglobin Barts szintetizálódik, amely négy γ-láncból áll, amelyek nem képesek oxigént szállítani.

A homozigóta α-thalassaemia hordozói nem életképesek – a magzat méhen belül elhal a vízkóros tünetekkel.

Az α-thalassaemia egyik formája a hemoglobinopathia H. Ezzel a patológiával a hemoglobin α-láncok szintézisét kódoló három gén deléciója figyelhető meg. Az α-láncok hiánya miatt abnormális hemoglobin H szintetizálódik, amely 4 β-láncból áll. A betegséget az eritrociták számának csökkenése, a hemoglobin (70-80 g / l), az eritrociták súlyos hipokrómiája, a célzás és a bazofil punkció jellemzi. A retikulociták száma mérsékelten növekszik.

Az α-láncot kódoló egy vagy két gén deléciója a hemoglobin A enyhe hiányát okozza, és enyhe hipokróm vérszegénységben, bazofil punkcióval járó vörösvértestek és cél típusú eritrociták jelenlétében, valamint a retikulociták szintjének enyhe növekedésében nyilvánul meg. A hemolitikus anémia más formáihoz hasonlóan a heterozigóta α-talaszémia, a bőr és a nyálkahártyák icterikus festődése esetén a közvetett bilirubinszint növekedése figyelhető meg a vérben.

β-talaszémia. Gyakrabban fordul elő, mint az α-thalassaemia, és lehet homozigóta és heterozigóta formában. A β-lánc szintézisét kódoló gén a 16. kromoszómán található. A közelben találhatók a globin γ- és δ-láncainak szintéziséért felelős gének. A β-thalassaemia patogenezisében a géndeléció mellett a splicing is zavart okoz, ami az mRNS stabilitásának csökkenéséhez vezet.

Homozigóta β-talaszémia (Cooley-kór). Leggyakrabban a betegséget 2-8 éves gyermekeknél észlelik. A bőr és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése, a lép növekedése, a koponya és a csontváz deformitása, növekedési visszamaradás. A homozigóta β-thalassaemia súlyos formája esetén ezek a tünetek már a gyermek életének első évében megjelennek. A prognózis kedvezőtlen.

A vérben súlyos hipokróm vérszegénység (CP körülbelül 0,5) jelei vannak, a hemoglobinszint 20-50 g / l-re csökken, az eritrociták száma a perifériás vérben 1-2 millió per

Heterozigóta β-thalassaemia. Jóindulatú lefolyás jellemzi, a betegség jelei későbbi életkorban jelentkeznek, kevésbé kifejezettek. A vérszegénység mérsékelt.Az eritrociták tartalma körülbelül 3 millió 1 mikronban, a hemoglobin 70-100 g / l. A retikulocin tartalma 2-5% a perifériás vérben. Gyakran észlelhető aniso- és poikilocytosis, eritrocita célzás, jellemzőek a bazofil punkciós eritrociták. A szérum vastartalma általában normális, ritkábban - enyhén emelkedett. Egyes betegeknél az indirekt szérumbilirubin enyhén emelkedhet.

A homozigóta formától eltérően, heterozigóta β-thalassaemia esetén a csontváz deformitásai nem figyelhetők meg, és nincs növekedési retardáció.

A β-thalassaemia (homo- és heterozigóta formák) diagnózisát megerősíti a magzati hemoglobin (HbF) és a HbA2 tartalom növekedése az eritrocitákban.

Bibliográfiai link

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. ELŐADÁS 5. HEMOLITIKUS VÉGszegénység, OSZTÁLYOZÁS. FEJLŐDÉSI MECHANIZMUSOK ÉS HEMATOLÓGIAI JELLEMZŐK A GYELESZLETETT ÉS EREDETŐS HEMOLITIKUS VÉGszegénységhez // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - 6-1. - 162-167. o.;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (Hozzáférés: 2019.03.20.). Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokra.

Az eritrocita membrán kettős lipidrétegből áll, amelybe különböző fehérjék hatolnak be, amelyek pumpaként működnek a különböző mikroelemek számára. A citoszkeleton elemei a membrán belső felületéhez kapcsolódnak. Az eritrocita külső felületén nagyszámú glikoprotein található, amelyek receptorként és antigénként működnek - olyan molekulák, amelyek meghatározzák a sejt egyediségét. A mai napig több mint 250 típusú antigént találtak az eritrociták felszínén, amelyek közül a legtöbbet tanulmányozott az AB0 rendszer és az Rh faktor rendszer antigénjei.

Az AB0 rendszer szerint 4 vércsoport, az Rh faktor szerint 2 csoport van. Ezeknek a vércsoportoknak a felfedezése egy új korszak kezdetét jelentette az orvostudományban, mivel lehetővé tette a vér és annak összetevőinek transzfúzióját rosszindulatú vérbetegségekben, nagymértékű vérveszteségben stb. A sebészeti beavatkozások utáni betegek száma jelentősen megnőtt.

Az AB0 rendszer szerint a következő vércsoportokat különböztetjük meg:

• agglutinogének ( antigének a vörösvértestek felszínén, amelyek ugyanazon agglutininekkel érintkezve vörösvértestek kicsapódását okozzák) hiányoznak az eritrociták felületén;
• agglutinogén A jelen van;
• agglutinogének B vannak jelen;
• Az A és B agglutinogének jelen vannak.

Az Rh faktor jelenléte alapján a következő vércsoportokat különböztetjük meg:

• Rh-pozitív - a lakosság 85% -a;
• Rh-negatív - a lakosság 15% -a.

Annak ellenére, hogy elméletileg teljesen kompatibilis vér átömlésekor egyik betegről a másikra anafilaxiás reakciók nem léphetnek fel, időnként előfordulnak. Ennek a szövődménynek az oka az inkompatibilitás más típusú eritrocita antigénekkel, amelyeket sajnos ma gyakorlatilag nem vizsgálnak. Emellett a plazma egyes komponensei, a vér folyékony része is anafilaxiát okozhatnak, ezért a nemzetközi orvosi útmutatók legújabb ajánlásai szerint a teljes vérátömlesztés nem örvendetes. Ehelyett vérkomponenseket - vörösvértesteket, vérlemezkéket, albuminokat, frissen fagyasztott plazmát, véralvadási faktor koncentrátumokat stb.

A korábban említett glikoproteinek, amelyek az eritrocita membrán felszínén helyezkednek el, egy glikokalix nevű réteget alkotnak. Ennek a rétegnek fontos jellemzője a felületén lévő negatív töltés. Az edények belső rétegének felülete is negatív töltésű. Ennek megfelelően a véráramban a vörösvértestek taszítják egymást az ér faláról, ami megakadályozza a vérrögképződést. Amint azonban egy vörösvértest sérül, vagy az érfal megsérül, a negatív töltésüket fokozatosan pozitívra váltják, a károsodás helye köré csoportosulnak az egészséges eritrociták, és trombus képződik.

Az eritrociták deformálhatóságának és citoplazmatikus viszkozitásának fogalma szorosan összefügg a citoszkeleton funkcióival és a sejt hemoglobinkoncentrációjával. A deformálhatóság a sejt vörösvértestének azon képessége, hogy önkényesen megváltoztatja alakját az akadályok leküzdése érdekében. A citoplazmatikus viszkozitás fordítottan arányos a deformálhatósággal, és növekszik a hemoglobintartalom növekedésével a sejt folyékony részéhez viszonyítva. A viszkozitás növekedése a vörösvértestek öregedése során következik be, és fiziológiás folyamat. A viszkozitás növekedésével párhuzamosan a deformálhatóság csökken.

Ezekben a mutatókban azonban nemcsak a vörösvértestek öregedésének fiziológiás folyamatában fordulhatnak elő változások, hanem számos veleszületett és szerzett patológiában is, például örökletes membranopathiában, fermentopátiában és hemoglobinopátiában, amelyeket az alábbiakban részletesebben ismertetünk.

A vörösvértestnek, mint minden más élő sejtnek, energiára van szüksége a sikeres működéshez. Az eritrocita a mitokondriumokban végbemenő redox folyamatok során kap energiát. A mitokondriumokat a sejt erőműveihez hasonlítják, mivel a glükózt ATP-vé alakítják a glikolízisnek nevezett folyamat során. A vörösvértestek sajátossága, hogy mitokondriumai csak anaerob glikolízissel képeznek ATP-t. Más szóval, ezeknek a sejteknek nincs szükségük oxigénre létfontosságú tevékenységük biztosításához, ezért pontosan annyi oxigént juttatnak el a szövetekbe, amennyit a tüdőalveolusokon való áthaladáskor kaptak.

Annak ellenére, hogy az eritrocitákat az oxigén és a szén-dioxid fő szállítóinak tekintették, ezen kívül számos fontos funkciót is ellátnak.

Az eritrociták másodlagos funkciói a következők:

• a vér sav-bázis egyensúlyának szabályozása a karbonát pufferrendszeren keresztül;
• hemosztázis - a vérzés megállítását célzó folyamat;
• a vér reológiai tulajdonságainak meghatározása - a vörösvértestek számának változása a plazma teljes mennyiségéhez viszonyítva a vér megvastagodásához vagy elvékonyodásához vezet.
• részvétel az immunfolyamatokban - az eritrocita felületén receptorok vannak az antitestek rögzítésére;
• emésztési funkció - bomlás, az eritrociták hemet szabadítanak fel, amely önállóan szabad bilirubinná alakul. A májban a szabad bilirubin epévé alakul, amelyet a táplálékban lévő zsírok lebontására használnak.

Az eritrocita életciklusa

A vörösvérsejtek a vörös csontvelőben képződnek, amelyek számos növekedési és érési szakaszon mennek keresztül. Az eritrocita-prekurzorok összes köztes formája egyetlen kifejezésben - eritrocita csírában - egyesül.

Ahogy az eritrocita prekurzorok érnek, megváltozik a citoplazma savassága ( a sejt folyékony része), a sejtmag önemésztése és a hemoglobin felhalmozódása. Az eritrocita közvetlen előfutára a retikulocita – egy sejt, amelyben mikroszkóp alatt szemlélve olyan sűrű zárványokat találhatunk, amelyek egykor a sejtmag voltak. A retikulociták 36-44 órán keresztül keringenek a vérben, ezalatt megszabadulnak a sejtmag maradványaitól, és befejezik a hemoglobin szintézisét a maradék hírvivő RNS-szálakból ( ribonukleinsav).

Az új vörösvértestek érésének szabályozása közvetlen visszacsatolási mechanizmuson keresztül történik. A vörösvértestek számának növekedését serkentő anyag az eritropoetin, a vese parenchyma által termelt hormon. Az oxigén éhezéssel az eritropoetin termelése megnövekszik, ami a vörösvértestek érésének felgyorsulásához és végső soron a szöveti oxigéntelítettség optimális szintjének helyreállításához vezet. Az eritrocita csíra aktivitásának másodlagos szabályozását az interleukin-3, az őssejt-faktor, a B12-vitamin, a hormonok ( tiroxin, szomatosztatin, androgének, ösztrogének, kortikoszteroidok) és nyomelemek ( szelén, vas, cink, réz stb.).

Az eritrocita fennállása után 3-4 hónap elteltével fokozatos involúciója következik be, ami abban nyilvánul meg, hogy a legtöbb transzport enzimrendszer elhasználódása miatt intracelluláris folyadék szabadul fel belőle. Ezt követi az eritrocita tömörödése, amelyet plasztikus tulajdonságainak csökkenése kísér. A plasztikus tulajdonságok csökkenése rontja az eritrocita kapillárisokon keresztüli áteresztőképességét. Végül egy ilyen eritrocita belép a lépbe, megakad a hajszálereiben, és a körülöttük elhelyezkedő leukociták és makrofágok elpusztítják.

Az eritrocita pusztulása után szabad hemoglobin szabadul fel a véráramba. Ha a hemolízis sebessége kevesebb, mint a napi vörösvértestek számának 10%-a, a hemoglobint egy haptoglobin nevű fehérje fogja meg, és lerakódik a lépben és az erek belső rétegében, ahol a makrofágok elpusztítják. A makrofágok elpusztítják a hemoglobin fehérje részét, de felszabadítják a hemet. Számos vérenzim hatására a hem szabad bilirubinná alakul, majd az albumin fehérje segítségével a májba kerül. A nagy mennyiségű szabad bilirubin jelenléte a vérben citromszínű sárgaság megjelenésével jár együtt. A májban a szabad bilirubin glükuronsavhoz kötődik, és a belekben epe formájában ürül ki. Ha akadály van az epe kiáramlásában, az bejut a véráramba, és konjugált bilirubin formájában kering. Ebben az esetben sárgaság is megjelenik, de sötétebb árnyalatú ( a nyálkahártya és a bőr narancssárga vagy vöröses színű).

A megkötött bilirubin epe formájában a bélbe való felszabadulása után a bélflóra segítségével visszaáll szterkobilinogénné és urobilinogénné. A szterkobilinogén nagy része szterkobilinné alakul, amely a széklettel kiválasztódik és barnára színezi. A szterkobilinogén és urobilinogén többi része felszívódik a bélben, és visszakerül a véráramba. Az urobilinogén urobilinné alakul, és a vizelettel ürül ki, míg a szterkobilinogén újra bekerül a májba, és az epével ürül ki. Ez a ciklus első pillantásra értelmetlennek tűnhet, azonban ez egy téveszme. A vörösvértestek bomlástermékeinek a vérbe való visszajutása során serkentik az immunrendszer aktivitását.

A hemolízis sebességének 10%-ról 17-18%-ra történő növekedésével a napi vörösvérsejtek teljes számának 10%-ról 17-18%-ára, a haptoglobin tartalékok nem elegendőek a felszabaduló hemoglobin megkötéséhez és a fent leírt módon történő felhasználásához. Ebben az esetben a szabad hemoglobin a vérárammal bejut a vese kapillárisokba, kiszűrik az elsődleges vizeletbe, és hemosziderinné oxidálják. Ezután a hemosiderin belép a másodlagos vizeletbe, és kiválasztódik a szervezetből.

Rendkívül kifejezett hemolízis esetén, amelynek aránya meghaladja a napi vörösvértestek teljes számának 17-18% -át, a hemoglobin túl nagy mennyiségben kerül a vesékbe. Emiatt oxidációjának nincs ideje megtörténni, és tiszta hemoglobin kerül a vizeletbe. Így a vizeletben a felesleges urobilin meghatározása enyhe hemolitikus anémia jele. A hemosiderin megjelenése a hemolízis átlagos fokára való átmenetet jelzi. A hemoglobin kimutatása a vizeletben a vörösvértestek nagy intenzitású pusztulását jelzi.

Mi az a hemolitikus anémia?

A hemolitikus vérszegénység olyan betegség, amelyben az eritrociták létezésének időtartama számos külső és belső eritrocita faktor miatt jelentősen lerövidül. Az eritrociták pusztulásához vezető belső tényezők az eritrocita enzimek, a hem vagy a sejtmembrán szerkezetének különböző anomáliái. Az eritrocita pusztulásához vezető külső tényezők a különféle immunkonfliktusok, a vörösvértestek mechanikai pusztulása, valamint a szervezet fertőzése bizonyos fertőző betegségekkel.

A hemolitikus anémiákat veleszületettre és szerzettre osztják.


A veleszületett hemolitikus anémia következő típusai vannak:

• membranopathiák;
• fermentopátia;
• hemoglobinopátiák.

A szerzett hemolitikus anémia következő típusai vannak:

• immun hemolitikus anémia;
• szerzett membranopathiák;
• vérszegénység a vörösvértestek mechanikai pusztulása miatt;
• fertőző ágensek által okozott hemolitikus anémia.

Veleszületett hemolitikus anémiák

Membranopátia

Amint azt korábban leírtuk, az eritrocita normál alakja a bikonkáv lemezé. Ez az alak megfelel a membrán megfelelő fehérjeösszetételének, és lehetővé teszi az eritrocita behatolását a hajszálereken keresztül, amelyek átmérője többszörösen kisebb, mint magának a vörösvértestnek az átmérője. A vörösvértestek nagy áthatoló képessége egyrészt lehetővé teszi számukra, hogy a leghatékonyabban teljesítsék fő funkciójukat - a gázcserét a test belső környezete és a külső környezet között, másrészt elkerüljék túlzott pusztulásukat a szervezetben. a lép.

Egyes membránfehérjék hibája alakjának megsértéséhez vezet. A forma megsértése esetén csökken az eritrociták deformálhatósága, és ennek eredményeként megnövekedett pusztulásuk a lépben.

A mai napig a veleszületett membranopathiák három típusa létezik:

• mikroszferocitózis
• ovalocitózis

Acanthocytosis olyan állapotnak nevezik, amelyben számos kinövéssel rendelkező eritrociták, úgynevezett acantociták jelennek meg a páciens véráramában. Az ilyen eritrociták membránja nem lekerekített, és mikroszkóp alatt egy élhez hasonlít, innen származik a patológia neve. Az akantocitózis okai a mai napig nem teljesen tisztázottak, azonban egyértelmű kapcsolat van e patológia és a magas vérzsírértékekkel járó súlyos májkárosodás között ( összkoleszterin és frakciói, béta-lipoproteinek, triacilgliceridek stb.). E tényezők kombinációja fordulhat elő olyan örökletes betegségekben, mint a Huntington-kór és az abetalipoproteinémia. Az acantociták nem tudnak átjutni a lép kapillárisain, ezért hamarosan elpusztulnak, ami hemolitikus anémiához vezet. Így az acanthocytosis súlyossága közvetlenül korrelál a hemolízis intenzitásával és a vérszegénység klinikai tüneteivel.

mikroszferocitózis- egy betegség, amelyet a múltban családi hemolitikus sárgaságnak neveztek, mivel egyértelműen autoszomális recesszív öröklődése van egy hibás génnek, amely felelős az eritrocita bikonkáv formájának kialakulásáért. Ennek eredményeként az ilyen betegeknél az összes kialakult eritrocita gömb alakú és kisebb átmérőjű, az egészséges vörösvértestekhez képest. A gömb alakú alak kisebb felülettel rendelkezik a normál bikonkáv alakhoz képest, így az ilyen eritrociták gázcsere hatékonysága csökken. Ezenkívül kisebb mennyiségű hemoglobint tartalmaznak, és rosszabbul változnak, amikor áthaladnak a kapillárisokon. Ezek a tulajdonságok az ilyen vörösvérsejtek élettartamának lerövidítéséhez vezetnek a lépben bekövetkező idő előtti hemolízis révén.

Gyermekkoruk óta az ilyen betegeknél az eritrocita csontvelő-csíra hipertrófiája van, ami kompenzálja a hemolízist. Ezért mikroszferocitózis esetén gyakrabban figyelhető meg enyhe és mérsékelt vérszegénység, amely főként a szervezet vírusos betegségek, alultápláltság vagy intenzív fizikai munka miatti gyengülése idején jelentkezik.

Ovalocitózis autoszomális domináns módon terjedő örökletes betegség. A betegség gyakrabban szubklinikai úton halad, a vérben az ovális eritrociták kevesebb mint 25%-a van jelen. Sokkal kevésbé gyakoriak a súlyos formák, amelyekben a hibás eritrociták száma megközelíti a 100%-ot. Az ovalocitózis oka a spektrin fehérje szintéziséért felelős gén hibája. A spektrin részt vesz az eritrocita citoszkeleton felépítésében. Így a citoszkeleton elégtelen plaszticitása miatt az eritrocita a kapillárisokon való áthaladás után nem tudja visszaállítani bikonkáv alakját, és ellipszoid sejtek formájában kering a perifériás vérben. Minél kifejezettebb az ovalocita hosszirányú és keresztirányú átmérőjének aránya, annál hamarabb pusztulása következik be a lépben. A lép eltávolítása jelentősen csökkenti a hemolízis sebességét, és az esetek 87% -ában a betegség remissziójához vezet.

Fermentopathiák

Az eritrocita számos enzimet tartalmaz, amelyek fenntartják belső környezetének állandóságát, a glükózt ATP-vé dolgozzák fel, és szabályozzák a vér sav-bázis egyensúlyát.

A fenti utasítások szerint a fermentopátia 3 típusa létezik:

• a glutation oxidációjában és redukciójában részt vevő enzimek hiánya lásd lejjebb);
• a glikolízis enzimek hiánya;
• az ATP-t használó enzimek hiánya.

Glutation egy tripeptid komplex, amely részt vesz a legtöbb redox folyamatban a szervezetben. Különösen a mitokondriumok munkájához szükséges - bármely sejt energiaállomásaihoz, beleértve az eritrocitát is. Az eritrocita-glutation oxidációjában és redukciójában részt vevő enzimek veleszületett hibái az ATP-molekulák, a legtöbb energiafüggő sejtrendszer fő energiaszubsztrátjának termelési sebességének csökkenéséhez vezetnek. Az ATP-hiány a vörösvértestek anyagcseréjének lelassulásához és gyors önpusztulásukhoz, az úgynevezett apoptózishoz vezet.

glikolízis A glükóz lebontásának folyamata ATP-molekulák képződésével. A glikolízishez számos enzim jelenléte szükséges, amelyek ismételten átalakítják a glükózt intermedierekké, és végül felszabadítják az ATP-t. Amint korábban említettük, az eritrocita olyan sejt, amely nem használ oxigént az ATP-molekulák kialakításához. Ez a típusú glikolízis anaerob ( levegőtlen). Ennek eredményeként egy vörösvértestben egy glükózmolekulából 2 ATP molekula képződik, amelyek a sejt legtöbb enzimrendszerének hatékonyságát fenntartják. Ennek megfelelően a glikolízis enzimek veleszületett hibája megfosztja a vörösvértestet az élet fenntartásához szükséges energiamennyiségtől, és az elpusztul.

ATP egy univerzális molekula, melynek oxidációja során az összes sejt enzimrendszerének több mint 90%-ának működéséhez szükséges energia szabadul fel. Az eritrocita számos enzimrendszert is tartalmaz, amelyek szubsztrátja az ATP. A felszabaduló energiát a gázcsere folyamatára, a sejten belüli és kívüli állandó ionegyensúly fenntartására, a sejt állandó ozmotikus és onkotikus nyomásának fenntartására, valamint a citoszkeleton aktív munkájára fordítják, és még sok minden másra. A glükózfelhasználás megsértése a fenti rendszerek legalább egyikében a funkció elvesztéséhez és további láncreakcióhoz vezet, amelynek eredménye az eritrocita tönkremenetele.

Hemoglobinopátiák

A hemoglobin egy olyan molekula, amely az eritrocita térfogatának 98% -át foglalja el, és felelős a gázok felfogásának és felszabadításának folyamatáért, valamint a tüdő alveolusaiból a perifériás szövetekbe történő szállításáért és fordítva. A hemoglobin bizonyos hibái miatt az eritrociták sokkal rosszabbul szállítják a gázokat. Ezenkívül a hemoglobinmolekula változásának hátterében maga az eritrocita alakja is megváltozik, ami szintén negatívan befolyásolja a vérkeringés időtartamát.

A hemoglobinopátiának két típusa van:

• mennyiségi - talaszémia;
• minőségi - sarlósejtes vérszegénység vagy drepanocytosis.

Thalassemia A hemoglobinszintézis károsodásával összefüggő örökletes betegségek. Szerkezetét tekintve a hemoglobin egy összetett molekula, amely két alfa-monomerből és két béta-monomerből áll, amelyek egymáshoz kapcsolódnak. Az alfa-láncot 4 DNS-szakaszból szintetizálják. Béta lánc - 2 szakaszból. Így ha a 6 régió valamelyikében mutáció lép fel, a károsodott gént tartalmazó monomer szintézise csökken vagy leáll. Az egészséges gének továbbra is monomereket szintetizálnak, ami idővel egyes láncok mennyiségi túlsúlyához vezet másokkal szemben. A feleslegben lévő monomerek törékeny vegyületeket képeznek, amelyek funkciója sokkal rosszabb, mint a normál hemoglobin. A lánc szerint, amelynek szintézise károsodott, a talaszémiának 3 fő típusa van - alfa, béta és vegyes alfa-béta talaszémia. A klinikai kép a mutált gének számától függ.

sarlósejtes vérszegénység egy örökletes betegség, amelyben a normál hemoglobin A helyett abnormális hemoglobin S képződik. Ez a kóros hemoglobin funkcionálisan lényegesen gyengébb, mint a hemoglobin A, és a vörösvértestek alakját is félholdra változtatja. Ez a forma a vörösvértestek pusztulásához vezet 5-70 nap alatt, szemben a létezésük szokásos időtartamával - 90-120 nap. Ennek eredményeként a vérben megjelenik egy arányban sarló alakú eritrociták, amelyek értéke attól függ, hogy a mutáció heterozigóta vagy homozigóta. Heterozigóta mutáció esetén a kóros eritrociták aránya ritkán éri el az 50%-ot, és a beteg csak jelentős fizikai megterhelés mellett vagy a légköri levegő oxigénkoncentrációjának csökkenése esetén észleli a vérszegénység tüneteit. Homozigóta mutáció esetén a páciens összes eritrocitája sarló alakú, ezért a vérszegénység tünetei a gyermek születésétől kezdve jelentkeznek, a betegséget súlyos lefolyás jellemzi.

Szerzett hemolitikus vérszegénység

Immun hemolitikus anémiák

Az ilyen típusú vérszegénységnél a vörösvértestek pusztulása a szervezet immunrendszerének hatására következik be.

Az immunhemolitikus anémiának 4 típusa van:

• autoimmun;
• izoimmun;
• heteroimmun;
• transzimmun.

Autoimmun vérszegénységgel a páciens saját teste antitesteket termel a normál vörösvértestek ellen az immunrendszer meghibásodása és a saját és idegen sejtek limfociták általi felismerésének megsértése miatt.

Izoimmun vérszegénység akkor alakul ki, ha a betegnek olyan vért adnak át, amely az AB0 rendszer és az Rh faktor szempontjából összeférhetetlen, vagy más szóval egy másik csoport vérét. Ilyenkor előző nap az immunrendszer sejtjei és a recipiens antitestei elpusztítják a transzfúziós vörösvértesteket. Hasonló immunkonfliktus alakul ki pozitív Rh faktorral a magzat vérében és negatívmal egy terhes anya vérében. Ezt a patológiát újszülöttek hemolitikus betegségének nevezik.

Heteroimmun anémiák akkor alakulnak ki, amikor az eritrocita membránon idegen antigének jelennek meg, amelyeket a páciens immunrendszere idegenként ismer fel. Idegen antigének jelenhetnek meg a vörösvértest felszínén bizonyos gyógyszerek alkalmazása esetén, illetve akut vírusfertőzések után.

Transzimmun anémiák akkor alakul ki a magzatban, ha vörösvértestek elleni antitestek jelen vannak az anya szervezetében ( autoimmun vérszegénység). Ebben az esetben mind az anyai, mind a magzati eritrociták az immunrendszer célpontjává válnak, még akkor is, ha nem észlelik az Rh-inkompatibilitást, mint az újszülött hemolitikus betegségében.

Szerzett membranopathiák

Ennek a csoportnak a képviselője a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria vagy a Marchiafava-Micheli-kór. Ennek a betegségnek az alapja a vörösvértestek kis százalékának állandó képződése hibás membránnal. Feltehetően a csontvelő egy bizonyos területének vörösvértest-csírája olyan mutáción megy keresztül, amelyet különböző káros tényezők, például sugárzás, vegyi anyagok stb. a szervezet immunvédelmének egyik fő összetevője). Így az egészséges eritrociták nem deformálódnak, a hibás vörösvértesteket pedig a komplement elpusztítja a véráramban. Ennek eredményeként nagy mennyiségű szabad hemoglobin szabadul fel, amely főként éjszaka ürül a vizelettel.

Vérszegénység a vörösvértestek mechanikai pusztulása miatt

Ez a betegségcsoport magában foglalja:

• menetelő hemoglobinuria;
• mikroangiopátiás hemolitikus anémia;
• vérszegénység mechanikus szívbillentyű-transzplantációban.

Menetelő hemoglobinuria, a név alapján hosszú menetelés során alakul ki. A lábakban elhelyezkedő vér képződött elemei a talp hosszan tartó rendszeres összenyomásával deformálódnak, sőt megsemmisülnek. Ennek eredményeként nagy mennyiségű kötetlen hemoglobin kerül a vérbe, amely a vizelettel ürül.

Mikroangiopátiás hemolitikus anémia az eritrociták deformációja és ezt követő pusztulása miatt alakul ki akut glomerulonephritis és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma esetén. Az első esetben a vesetubulusok és ennek megfelelően az őket körülvevő hajszálerek gyulladása miatt lumenük beszűkül, a vörösvértestek a belső membránjukkal való súrlódás következtében deformálódnak. A második esetben a teljes keringési rendszerben villámgyors vérlemezke-aggregáció lép fel, amelyet számos fibrinszál képződése kísér, amelyek elzárják az erek lumenét. A vörösvértestek egy része azonnal megakad a kialakult hálózatban, és több vérrögöt képez, a fennmaradó rész pedig nagy sebességgel átsiklik ezen a hálózaton, útközben deformálódva. Ennek eredményeként az ily módon deformált vörösvértestek, úgynevezett "koronás", még egy ideig keringenek a vérben, majd önmagukban vagy a lép kapillárisain áthaladva elpusztulnak.

Vérszegénység mechanikus szívbillentyű-transzplantációban akkor alakul ki, amikor a nagy sebességgel mozgó vörösvérsejtek ütköznek a mesterséges szívbillentyűt alkotó sűrű műanyaggal vagy fémmel. A pusztulás sebessége a véráramlás sebességétől függ a szelep területén. A hemolízis fokozódik a fizikai munkával, az érzelmi élményekkel, a vérnyomás éles emelkedésével vagy csökkenésével és a testhőmérséklet emelkedésével.

Fertőző ágensek által okozott hemolitikus anémia

Olyan mikroorganizmusok, mint a Plasmodium malária és a Toxoplasma gondii ( toxoplazmózis kórokozója) az eritrocitákat szubsztrátként használják saját fajtájuk szaporodásához és növekedéséhez. Ezekkel a fertőzésekkel való fertőzés következtében a kórokozók behatolnak a vörösvértestbe, és elszaporodnak benne. Aztán egy bizonyos idő elteltével a mikroorganizmusok száma annyira megnő, hogy belülről tönkreteszi a sejtet. Ugyanakkor a kórokozó még nagyobb mennyiségben kerül a vérbe, amely egészséges vörösvértestekben benépesül és megismétli a ciklust. Ennek eredményeként maláriában 3-4 naponta ( a kórokozó típusától függően) hemolízishullám lép fel, melyet a hőmérséklet emelkedik. Toxoplazmózis esetén a hemolízis hasonló forgatókönyv szerint alakul ki, de gyakrabban nem hullámos lefolyású.

A hemolitikus anémia okai

Összefoglalva az előző szakaszból származó információkat, nyugodtan kijelenthetjük, hogy a hemolízisnek nagyon sok oka van. Az okok mind az örökletes, mind a szerzett betegségekben rejlehetnek. Emiatt nagy jelentőséget tulajdonítanak a hemolízis okának felkutatásának nemcsak a vérrendszerben, hanem más testrendszerekben is, mivel a vörösvértestek pusztulása gyakran nem önálló betegség, hanem a vérzés tünete. egy másik betegség.

Így a hemolitikus anémia a következő okok miatt alakulhat ki:

• különböző toxinok és mérgek bejutása a vérbe ( növényvédő szerek, növényvédő szerek, kígyómarások stb.);
• az eritrociták mechanikus pusztulása sok órás séta során, műszívbillentyű beültetése után stb.);
• disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma;
• különböző genetikai anomáliák az eritrociták szerkezetében;
• autoimmun betegség;
• paraneoplasztikus szindróma ( az eritrociták kereszt-immun pusztulása a tumorsejtekkel együtt);
• szövődmények a donor vér transzfúziója után;
• néhány fertőző betegséggel való fertőzés ( malária, toxoplazmózis);
• krónikus glomerulonephritis;
• súlyos gennyes fertőzések, amelyeket szepszis kísér;
• fertőző hepatitis B, ritkábban C és D;
• avitaminózis stb.

A hemolitikus anémia tünetei

A hemolitikus vérszegénység tünetei két fő szindrómába illeszkednek - anémiás és hemolitikus. Abban az esetben, ha a hemolízis egy másik betegség tünete, a klinikai képet a tünetek bonyolítják.

Az anaemia szindróma a következő tünetekkel nyilvánul meg:

• a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága;
• szédülés;
• súlyos általános gyengeség;
• gyors fáradtság;
• légszomj normál fizikai aktivitás során;
• szívverés;

A hemolitikus szindróma a következő tünetekkel nyilvánul meg:

• a bőr és a nyálkahártyák icterikus-sápadt színe;
• sötétbarna, cseresznye vagy skarlátvörös vizelet;
• a lép méretének növekedése;
• fájdalom a bal hypochondriumban stb.

A hemolitikus anémia diagnózisa

A hemolitikus anémia diagnosztizálása két szakaszban történik. Az első szakaszban közvetlenül diagnosztizálják a hemolízist, amely az érrendszerben vagy a lépben fordul elő. A második szakaszban számos további vizsgálatot végeznek a vörösvértestek pusztulásának okának meghatározására.

A diagnózis első szakasza

Az eritrociták hemolízisének két típusa van. A hemolízis első típusát intracellulárisnak nevezik, vagyis a vörösvértestek elpusztulása a lépben történik a hibás vörösvértestek limfociták és fagociták általi felszívódása révén. A hemolízis második típusát intravaszkulárisnak nevezik, vagyis a vörösvértestek pusztulása a véráramban megy végbe a vérben keringő limfociták, antitestek és komplement hatására. A hemolízis típusának meghatározása rendkívül fontos, mert ez támpontot ad a kutatónak, hogy milyen irányban kell tovább kutatni a vörösvértestek pusztulásának okát.

Az intracelluláris hemolízis megerősítése a következő laboratóriumi paraméterekkel történik:

• hemoglobinémia- szabad hemoglobin jelenléte a vérben a vörösvértestek aktív pusztulása miatt;
• hemosiderinuria- hemosiderin jelenléte a vizeletben - a vesékben a felesleges hemoglobin oxidációjának terméke;
• hemoglobinuria- változatlan hemoglobin jelenléte a vizeletben, ami a vörösvértestek rendkívül magas arányú pusztulásának jele.

Az intravaszkuláris hemolízis megerősítése a következő laboratóriumi vizsgálatokkal történik:

• teljes vérkép - a vörösvértestek és / vagy a hemoglobin számának csökkenése, a retikulociták számának növekedése;
• biokémiai vérvizsgálat - a teljes bilirubin növekedése a közvetett frakció miatt.
• perifériás vérkenet - a festés és a kenet rögzítésének különféle módszereivel meghatározzák az eritrocita szerkezetének legtöbb anomáliáját.

Ha a hemolízis kizárt, a kutató átvált a vérszegénység másik okának keresésére.

A diagnózis második szakasza

A hemolízis kialakulásának nagyon sok oka van, ezért a keresésük elfogadhatatlanul sokáig tarthat. Ebben az esetben szükséges a betegség történetének minél részletesebb tisztázása. Vagyis meg kell tudni, hogy a beteg mely helyeken járt az elmúlt hat hónapban, hol dolgozott, milyen körülmények között élt, milyen sorrendben jelentkeztek a betegség tünetei, milyen intenzitású a kialakulásuk, sokkal több. Az ilyen információk hasznosak lehetnek a hemolízis okainak keresésének szűkítéséhez. Ilyen információk hiányában számos elemzést végeznek a vörösvértestek pusztulásához vezető leggyakoribb betegségek szubsztrátjának meghatározására.

A diagnosztika második szakaszának elemzései a következők:

• közvetlen és közvetett Coombs-teszt;
• keringő immunkomplexek;
• az eritrociták ozmotikus rezisztenciája;
• az eritrocita enzimek aktivitásának vizsgálata glükóz-6-foszfát-dehidrognáz (G-6-PDH), piruvát-kináz stb.);
• hemoglobin elektroforézis;
• eritrocita félhold teszt;
• teszt Heinz testekre;
• bakteriológiai vérkultúra;
• egy "vastag csepp" vér vizsgálata;
• mielogram;
• Hem teszt, Hartman teszt ( szacharóz teszt).

Közvetlen és közvetett Coombs-teszt
Ezeket a vizsgálatokat az autoimmun hemolitikus anémia megerősítésére vagy kizárására végzik. A keringő immunkomplexek közvetve jelzik a hemolízis autoimmun természetét.

Az eritrociták ozmotikus rezisztenciája
Az eritrociták ozmotikus rezisztenciájának csökkenése gyakran alakul ki a hemolitikus anémia veleszületett formáiban, például szferocitózisban, ovalocitózisban és acanthocytosisban. A talaszémiában éppen ellenkezőleg, az eritrociták ozmotikus rezisztenciája nő.

Az eritrocita enzimek aktivitásának vizsgálata
Ebből a célból először kvalitatív elemzéseket végeznek a kívánt enzimek jelenlétére vagy hiányára, majd PCR-rel végzett kvantitatív elemzésekhez folyamodnak. polimeráz láncreakció) . Az eritrocita enzimek mennyiségi meghatározása lehetővé teszi a normál értékekhez viszonyított csökkenésük kimutatását és az eritrocita fermentopátia rejtett formáinak diagnosztizálását.

Hemoglobin elektroforézis
A vizsgálatot a kvalitatív és kvantitatív hemoglobinopátiák kizárása érdekében végezzük. thalassaemia és sarlósejtes vérszegénység).

Vvt félhold teszt
Ennek a vizsgálatnak a lényege, hogy meghatározzuk az eritrociták alakjának változását a vérben lévő oxigén parciális nyomásának csökkenésével. Ha a vörösvértestek félhold alakot vesznek fel, akkor a sarlósejtes vérszegénység diagnózisát megerősítettnek tekintik.

Heinz testteszt
Ennek a vizsgálatnak a célja a vérkenetben lévő speciális zárványok kimutatása, amelyek oldhatatlan hemoglobin. Ezt a tesztet az olyan fermentopátia, mint a G-6-PDG hiány igazolására végezzük. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a Heinz testek megjelenhetnek a vérkenetben szulfonamidok vagy anilinfestékek túladagolásával. Ezen képződmények meghatározását sötétterű mikroszkóppal vagy hagyományos fénymikroszkóppal, speciális festéssel végezzük.

Bakteriológiai vérkultúra
Tanktenyésztéssel meghatározzák a vérben keringő fertőző ágensek típusait, amelyek kölcsönhatásba léphetnek a vörösvértestekkel, és közvetlenül vagy immunmechanizmusokon keresztül pusztulásukat okozhatják.

A "vastag csepp" vér vizsgálata
Ezt a vizsgálatot a malária kórokozóinak azonosítására végzik, amelyek életciklusa szorosan összefügg a vörösvértestek pusztulásával.

Mielogram
A mielogram egy csontvelő-punkció eredménye. Ez a paraklinikai módszer lehetővé teszi olyan patológiák azonosítását, mint például a rosszindulatú vérbetegségek, amelyek a paraneoplasztikus szindrómában kialakuló kereszt-immunroham révén a vörösvértesteket is elpusztítják. Ezenkívül az eritroid csíra proliferációját a csontvelő pontjában határozzák meg, ami a hemolízisre adott válaszként a vörösvértestek kompenzációs termelésének magas arányát jelzi.

Sonka teszt. Hartman teszt ( szacharóz teszt)
Mindkét vizsgálatot annak érdekében végezzük, hogy meghatározzuk egy adott beteg vörösvértesteinek fennállásának időtartamát. Pusztulásuk folyamatának felgyorsítása érdekében a vizsgált vérmintát gyenge sav- vagy szacharózoldatba helyezik, majd megbecsülik az elpusztult vörösvértestek százalékos arányát. A Hem teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a vörösvértestek több mint 5%-a elpusztul. A Hartman-teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a vörösvértestek több mint 4%-a elpusztul. A pozitív teszt paroxizmális éjszakai hemoglobinuriát jelez.

A bemutatott laboratóriumi vizsgálatokon túlmenően a hemolitikus anémia okának megállapítására további kiegészítő vizsgálatok és műszeres vizsgálatok is végezhetők, amelyeket a hemolízist kiváltó okként gyanús betegség területén jártas szakember ír fel.

Hemolitikus anémia kezelése

A hemolitikus anémia kezelése összetett, többszintű dinamikus folyamat. A kezelést a teljes diagnózis és a hemolízis valódi okának megállapítása után célszerű elkezdeni. Egyes esetekben azonban a vörösvértestek pusztulása olyan gyorsan megy végbe, hogy nincs elég idő a diagnózis felállítására. Ilyenkor kényszerintézkedésként donorvér vagy mosott vörösvértestek transzfúziójával pótolják az elvesztett eritrocitákat.

Primer idiopátiás ( tisztázatlan ok) hemolitikus anémiával, valamint a vérrendszer betegségei miatt kialakuló másodlagos hemolitikus anémiával hematológus foglalkozik. Más betegségek miatti másodlagos hemolitikus vérszegénység kezelése annak a szakembernek a feladata, akinek tevékenységi területén ez a betegség található. Így a malária okozta vérszegénységet egy fertőző betegséggel foglalkozó orvos fogja kezelni. Az autoimmun vérszegénységet immunológus vagy allergológus kezeli. A rosszindulatú daganatban a paraneoplasztikus szindróma okozta vérszegénységet onkesebész kezeli stb.

Hemolitikus anémia kezelése gyógyszerekkel

Az autoimmun betegségek és különösen a hemolitikus anémia kezelésének alapja a glükokortikoid hormonok. Hosszú ideig használják - először a hemolízis súlyosbodásának megállítására, majd fenntartó kezelésként. Mivel a glükokortikoidoknak számos mellékhatása van, megelőzésük érdekében kiegészítő kezelést végeznek B-vitaminokkal és a gyomornedv savasságát csökkentő gyógyszerekkel.

Az autoimmun aktivitás csökkentése mellett nagy figyelmet kell fordítani a DIC ( véralvadási zavar), különösen közepes és nagy intenzitású hemolízis esetén. A glükokortikoid-terápia alacsony hatékonysága mellett az immunszuppresszánsok jelentik a kezelés utolsó vonalát.

Gyógyszer	A cselekvés mechanizmusa	Alkalmazási mód
Prednizolon	A glükokortikoid hormonok képviselője, amelyek a legkifejezettebb gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatással rendelkeznek.	1-2 mg / kg / nap intravénásan, csepegtetve. Súlyos hemolízis esetén a gyógyszer adagja 150 mg / napra emelkedik. A hemoglobinszint normalizálása után az adagot lassan 15-20 mg / napra csökkentik, és a kezelést további 3-4 hónapig folytatják. Ezt követően az adagot 2-3 naponként 5 mg-mal csökkentik, amíg a gyógyszert teljesen le nem vonják.
Heparin	Ez egy rövid hatású közvetlen antikoaguláns 4-6 óra). Ezt a gyógyszert a DIC megelőzésére írják fel, amely gyakran akut hemolízissel alakul ki. A beteg instabil állapotában alkalmazzák a véralvadás jobb szabályozására.	2500-5000 NE szubkután 6 óránként koagulogram ellenőrzése mellett.
Nadroparin	Ez egy közvetlen, hosszú hatású véralvadásgátló. 24-48 óra). Stabil állapotú betegeknek írják fel a thromboemboliás szövődmények és a DIC megelőzésére.	0,3 ml / nap szubkután koagulogram ellenőrzése mellett.
Pentoxifillin	Perifériás értágító, mérsékelt vérlemezke-ellenes hatással. Növeli a perifériás szövetek oxigénellátását.	400-600 mg/nap 2-3 orális adagban, minimum 2 hétig. A kezelés javasolt időtartama 1-3 hónap.
Folsav	A vitaminok csoportjába tartozik. Autoimmun hemolitikus anémia esetén a szervezet tartalékainak feltöltésére használják.	A kezelés napi 1 mg-os adaggal kezdődik, majd növelje a stabil klinikai hatás megjelenéséig. A maximális napi adag 5 mg.
B 12 vitamin	Krónikus hemolízis esetén a B 12 vitamin tartalékai fokozatosan kimerülnek, ami az eritrocita átmérőjének növekedéséhez és plasztikus tulajdonságainak csökkenéséhez vezet. Ezen szövődmények elkerülése érdekében ezt a gyógyszert további kinevezésre kerül sor.	100-200 mcg / nap intramuszkulárisan.
Ranitidin	A prednizolon gyomornyálkahártyára gyakorolt ​​agresszív hatásának csökkentésére írják elő a gyomornedv savasságának csökkentésével.	300 mg / nap 1-2 orális adagban.
Kálium klorid	A káliumionok külső forrása, amelyek a glükokortikoid kezelés során kimosódnak a szervezetből.	2-3 g naponta az ionogram napi ellenőrzése mellett.
Ciklosporin A	Az immunszuppresszánsok csoportjába tartozó gyógyszer. A glükokortikoidok hatástalanságának és a lépeltávolításnak az utolsó kezelési vonalaként alkalmazzák.	3 mg / kg / nap intravénásan, csepegtetve. Súlyos mellékhatások esetén a gyógyszert egy másik immunszuppresszánsra való átállással leállítják.
Azatioprin	Immunszuppresszáns.
Ciklofoszfamid	Immunszuppresszáns.	100-200 mg / nap 2-3 hétig.
Vincristine	Immunszuppresszáns.	1-2 mg/hét csepegtetve 3-4 hétig.

G-6-PDG hiány esetén ajánlott kerülni a veszélyeztetett gyógyszerek alkalmazását. Ennek a betegségnek a hátterében azonban az akut hemolízis kialakulása esetén az eritrociták pusztulását okozó gyógyszert azonnal megszüntetik, és szükség esetén a mosott donor eritrocitatömeget transzfundáljuk.

A sarlósejtes vérszegénység vagy talaszémia súlyos formáiban, amelyek gyakori vérátömlesztést igényelnek, deferoxamint írnak fel, egy olyan gyógyszert, amely megköti a felesleges vasat és eltávolítja azt a szervezetből. Így a hemochromatosis megelőzhető. Egy másik lehetőség súlyos hemoglobinopátiában szenvedő betegek számára a csontvelő-transzplantáció egy kompatibilis donortól. Ennek az eljárásnak a sikerével lehetőség nyílik a páciens általános állapotának jelentős javulására, egészen a teljes gyógyulásig.

Abban az esetben, ha a hemolízis egy bizonyos szisztémás betegség szövődményeként működik, és másodlagos, minden terápiás intézkedésnek a vörösvértestek pusztulását okozó betegség gyógyítására kell irányulnia. Az elsődleges betegség gyógyulása után a vörösvértestek pusztulása is leáll.

Sebészet hemolitikus anémia esetén

Hemolitikus anémiában a leggyakoribb műtét a splenectomia. splenectomia). Ez a műtét az autoimmun hemolitikus anémia glükokortikoid hormonokkal történő kezelését követően a hemolízis első kiújulására javasolt. Ezenkívül a splenectomia a hemolitikus anémia örökletes formáinak, például szferocitózisnak, acanthocytosisnak és ovalocitózisnak az előnyben részesített kezelése. Az optimális életkor, amikor a lép eltávolítása a fenti betegségek esetén 4-5 éves korban javasolt, azonban egyedi esetekben már korábban is elvégezhető a műtét.

A talaszémia és a sarlósejtes vérszegénység hosszú ideig kezelhető a megmosott donor eritrociták transzfúziójával, azonban ha hipersplenizmusra utaló jelek mutatkoznak, és a vérben lévő egyéb sejtelemek számának csökkenése kíséri, lép eltávolítása műtétet igényel. indokolt.

A hemolitikus anémia megelőzése

A hemolitikus anémia megelőzése elsődleges és másodlagos. Az elsődleges megelőzés olyan intézkedéseket foglal magában, amelyek megakadályozzák a hemolitikus anémia előfordulását, a másodlagos megelőzés pedig egy meglévő betegség klinikai megnyilvánulásainak csökkentését.

Az idiopátiás autoimmun vérszegénység elsődleges megelőzése okok hiánya miatt nem történik meg.

A másodlagos autoimmun vérszegénység elsődleges megelőzése:

• a kapcsolódó fertőzések elkerülése;
• az alacsony hőmérsékletű környezetben való tartózkodás elkerülése vérszegénység esetén hideg antitestekkel és magas hőmérsékletű vérszegénység esetén meleg antitestekkel;
• a kígyómarás elkerülése és a toxinok és nehézfémsók magas tartalmú környezetben való tartózkodása;
• kerülje az alábbi listán szereplő gyógyszerek alkalmazását a G-6-PD enzim hiánya miatt.

G-6-PDH hiányában a következő gyógyszerek hemolízist okoznak:

• maláriaellenes szerek- primakin, pamakin, pentakin;
• fájdalomcsillapítók és lázcsillapítók- acetilszalicilsav ( aszpirin);
• szulfonamidok- szulfapiridin, szulfametoxazol, szulfacetamid, dapson;
• egyéb antibakteriális gyógyszerek- kloramfenikol, nalidixsav, ciprofloxacin, nitrofuránok;
• tuberkulózis elleni gyógyszerek- etambutol, izoniazid, rifampicin;
• más csoportok gyógyszerei- probenecid, metilénkék, aszkorbinsav, K-vitamin analógok.

A másodlagos megelőzés a fertőző betegségek időben történő diagnosztizálásából és megfelelő kezeléséből áll, amelyek súlyosbíthatják a hemolitikus anémiát.