Mitrális szűkület: okok, tünetek, kezelés. A mitralis szűkület tünetei, kezelése és megelőzése

A mitralis szűkület gyakorisága az összes defektus 44-68%-a, főként nőkben alakul ki. Általában a hosszú távú reumás endocarditis miatt fordul elő; nagyon ritkán veleszületett vagy szeptikus endocarditis következtében alakul ki. A bal pitvarkamrai nyílás szűkülése akkor következik be, amikor a bal pitvarkamrai (mitrális) billentyű szórólapjai összeolvadnak, lezáródnak és megvastagodnak, valamint az ínszálak rövidülnek és megvastagodnak. Ezeknek a változtatásoknak köszönhetően a szelep tölcsér vagy membrán formáját ölti, közepén résnyílással. A szűkület eredetében kisebb jelentősége van a billentyűgyűrű cicatricialis-gyulladásos szűkületének. Az érintett szelep szövetének hosszú távú meghibásodása esetén mész rakódhat le.

Hemodinamika. Mitrális szűkület esetén a hemodinamika jelentősen romlik az atrioventricularis nyílás jelentős szűkülése esetén, amikor annak keresztmetszete 4-6 cm 2 -ről (normál) 0,5-1 cm 2 -re csökken. A diasztolé során a vérnek nincs ideje a bal pitvarból a bal kamrába mozogni, és a vér egy része a pitvarban marad, kiegészítve a tüdővénákból kiáramló véráramlással. A bal pitvar túlcsordul és megnövekszik benne a nyomás, amit kezdetben a pitvar fokozott összehúzódása és hipertrófiája kompenzál. A bal pitvar szívizomja azonban túl gyenge ahhoz, hogy hosszú ideig kompenzálja a mitrális nyílás kifejezett beszűkülését, ezért kontraktilitása meglehetősen gyorsan csökken, a pitvar még jobban kitágul, és a nyomás még magasabb lesz. Ez a pulmonalis vénák nyomásának növekedésével, a pulmonalis arteriolák reflexgörcsével és a pulmonalis artériában a nyomás növekedésével jár, ami a jobb kamra több munkáját igényli. Idővel a jobb kamra hipertrófiát okoz (5. ábra). A mitrális szűkülettel járó bal kamra kevés vért kap, a normálnál kevesebb munkát végez, így mérete némileg csökken.

5. ábra Intrakardiális hemodinamika normál körülmények között (a) és a bal atrioventricularis nyílás szűkületében (b).

Diagnosztika. A tüdőkeringés torlódása esetén a betegek légszomjat, szívdobogásérzést, néha szívfájdalmat, köhögést és vérzést okoznak. A vizsgálat során gyakran megfigyelhető akrocianózis; cianotikus árnyalatú pír (faсies mitrale) jellemző. Ha egy hiba gyermekkorban alakul ki, akkor gyakran van elmaradás a testi fejlődésben, infantilizmus („mitrális nanizmus”).

A mitrális szűkület néhány klinikai jele:

Pulsus differens - akkor jelenik meg, amikor a bal pitvart a bal szubklavia artéria összenyomja.

Az anisocoria a szimpatikus törzs egy megnagyobbodott bal pitvar általi összenyomásának eredménye.

Nál nél a szív területének vizsgálata gyakran észrevehető szívimpulzus a jobb kamra tágulása és hipertrófiája miatt. A csúcsütés nem erősödik, tapintással területén az úgynevezett diasztolés macska dorombolása (presystolic remegés) észlelhető, i.e. alacsony frekvenciájú diasztolés zajt határoznak meg.

Ütőhangszerek keresse meg a szívtompulási zóna felfelé és jobbra kiterjedését a bal pitvar és a jobb kamra hipertrófiája miatt. A szív mitrális konfigurációt kap.

Nál nél a szív auszkultációja a mitralis szűkületre jellemző nagyon jellegzetes elváltozásokat találunk. Mivel kevés vér jut a bal kamrába, és annak összehúzódása gyorsan megtörténik, a csúcson lévő I hang hangossá, pukkanóvá válik. Ugyanitt a második hang után egy további hangot is meg lehet hallgatni - a mitrális szelep nyitását. A hangos I, II hang és a mitrális billentyű nyitóhangja a mitralis szűkületre jellemző dallamot hoz létre, amelyet „fürjritmusnak” neveznek. A pulmonalis keringés nyomásának növekedésével a II tónus hangsúlya jelenik meg a tüdőtörzs felett.

A mitrális szűkületet diasztolés zörej jellemzi, mivel a diasztolés során a bal pitvarból a kamrába irányuló véráramlás szűkül. Ez a zörej közvetlenül a mitrális billentyű nyitóhangja után jelentkezhet, mivel a pitvarban és a kamrában tapasztalható nyomáskülönbség miatt a véráramlás sebessége nagyobb lesz a diasztolé elején; a nyomás kiegyenlítődésével a zaj csökken.

Gyakran zaj jelenik meg a diasztolés végén közvetlenül a szisztolés előtt - preszisztolés zörej, amely akkor fordul elő, amikor a véráramlás felgyorsul a kamrai diasztolé végén a pitvari szisztolés kezdete miatt. A mitralis szűkületben a diasztolés zörej a teljes diasztoléban hallható, a szisztolé előtt erősödik, és közvetlenül egyesül az I tapshanggal.

Impulzus mitralis szűkület esetén a jobb és a bal kézen eltérő lehet. Mivel a bal pitvar jelentős hipertrófiájával a bal kulcscsont alatti artéria összenyomódik, a bal oldali pulzus kitöltése csökken (pulsus differens). A bal kamra kitöltésének csökkenésével és a lökettérfogat csökkenésével az impulzus kicsivé válik - pulsus parvus. A mitrális szűkületet gyakran pitvarfibrilláció bonyolítja, ezekben az esetekben a pulzus aritmiás.

Az artériás nyomásáltalában normális marad, néha a szisztolés nyomás enyhén csökken, a diasztolés nyomás pedig emelkedik.

röntgen feltárul a bal pitvar erre a hibára jellemző növekedése, ami a szív „derekának” eltűnéséhez és mitrális konfigurációjának megjelenéséhez vezet. Az első ferde helyzetben a bal pitvar növekedését a nyelőcső eltérése határozza meg, ami jól látható, amikor a beteg bárium-szulfát szuszpenziót vesz. . A pulmonalis keringés nyomásának növekedésével a pulmonalis artéria ívének kidudorodását és a jobb kamra hipertrófiáját észlelik radiológiailag. Néha a röntgenfelvételen a bal atrioventricularis billentyű meszesedését találják. A tüdőkeringés ereinek elhúzódó magas vérnyomása esetén pneumoszklerózis alakul ki, amely röntgenvizsgálattal is kimutatható.

EKG mitrális szűkülettel a bal pitvar és a jobb kamra hipertrófiáját tükrözi; a P hullám mérete és időtartama növekszik, különösen az I és II standard vezetékeknél, a szív elektromos tengelye jobbra eltér, magas fog jelenik meg R a jobb mellkasban vezet és egy markáns fog S a bal mellkasban.

echokardiográfia mitrális szűkület esetén számos jellegzetes tulajdonságot szerez (6. ábra):

6. ábra Echocardiogram bal atrioventricularis szűkületben. A mitrális billentyű szórólapjainak mozgása U alakú.

HS - mellkas; PSVC - a jobb kamra elülső fala; RV - jobb kamra; IVS - interventricularis septum; LV bal kamra; PSMK - a mitrális billentyű elülső szórólapja; ZSLZh - a bal kamra hátsó fala; ZSMK - a mitrális billentyű hátsó szórólapja.

1. Az A csúcs élesen csökken vagy eltűnik, ami tükrözi a bal atrioventricularis billentyű szórólapjainak maximális kinyílását a pitvari szisztolés során.

2. A billentyű elülső szórólapjának diasztolés elzáródási sebessége csökken, ami az E-f intervallum meredekségének csökkenéséhez vezet.

3. A szeleplapok mozgása megváltozik. Ha normál esetben a billentyűk diasztolé alatt ellentétes irányban eltérnek (az elülső levél az elülső falhoz, a hátsó a hátsóhoz), akkor szűkület esetén mozgásuk egyirányúvá válik, mert a commissura összeolvadása miatt a masszívabb elülső. szórólap húzza a hátsót. A szórólapok mozgása az echokardiográfián U-alakú konfigurációt kap. Emellett az echokardiográfia segítségével kimutatható a bal pitvar növekedése, a billentyűk elváltozása (fibrózis, meszesedés).

Mitrális szűkület esetén a pulmonalis keringés korai szakaszában stagnálás lép fel, ami a jobb kamra fokozott munkáját igényli. Ezért a jobb kamra kontraktilitásának gyengülése és a szisztémás keringés vénás pangása mitrális szűkület esetén korábban és gyakrabban alakul ki, mint mitrális billentyű-elégtelenség esetén. A jobb kamra szívizom gyengülése és tágulása néha a jobb atrioventricularis (tricuspidalis) billentyű relatív elégtelenségének megjelenésével jár. Ezenkívül a pulmonalis keringésben a mitralis szűkülettel járó elhúzódó vénás pangás idővel vaszkuláris szklerózishoz és a tüdő kötőszövetének proliferációjához vezet. Egy második, tüdőgát jön létre a vér mozgásához a kis kör edényein keresztül, ami tovább bonyolítja a jobb kamra munkáját.

A mitrális szűkület során 3 időszakot különböztetnek meg:

Kártérítés.

Pulmonális hipertónia, jobb kamrai hipertrófia.

Jobb kamrai elégtelenség (a szisztémás keringés stagnálása).

A mitralis szűkület szövődményei:

Akut bal kamrai elégtelenség (szívasztma, tüdőödéma).

Krónikus szív- és érrendszeri elégtelenség (pangás a tüdőben).

Ritmuszavarok (gyakran pitvarfibrilláció).

thromboemboliás szindróma.

Fertőző endocarditis megtapadása.

A protézis meghibásodása vagy resztenózisa commissurotomiában.

Az MC meszesedésnek 3 foka van:

A kalcium a szelepek szabad szélei mentén vagy külön csomópontokban helyezkedik el;

Leaflet meszesedés az annulus fibrosusba való átmenet nélkül;

A kalciumtömegek átmenete az annulus fibrosusba és a környező struktúrákba.

A mitralis szűkület differenciáldiagnózisa:

A szív myxoma (bal pitvar vagy kamra).

Veleszületett rendellenesség - Lutembashe-szindróma (mitrális billentyű szűkület + ASD).

Nem specifikus aorto-arteritis.

Kezelés

Szív elégtelenség

S=1,0-1,5 cm 2-nél a nagy terhelések korlátozása, és at<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuretikumok - torlódásra

Szívglikozidok - szisztolés diszfunkció esetén

ACE-gátlók óvatosan, mert. értágítók csökkenthetik a perctérfogatot

A hiba műtéti korrekciója

Szelepprotézis

Ballon valvuloplasztika

A ballonos billentyűplasztika indikációi (ACC/ AHA, 2006)

Mérsékelt/súlyos szűkületben (£1,5 cm2) szenvedő betegek, akiknél a szelep alkalmas valvotomiára +

• Szívelégtelenség 2-4 FC.

  Tünetmentes pulmonális hipertóniával (>50 Hgmm) vagy nemrégiben fellépő pitvarfibrillációval.

  Szívelégtelenség 3-4 FC meszes billentyűkkel és nagy műtéti kockázattal.

A szelepcsere jelzései

A betegek nem jogosultak ballon valvotomy +

• Szívelégtelenség 3-4 FC közepes vagy súlyos szűkülettel (£1,5 cm 2).

  Súlyos szűkületben (£1,0 cm 2), súlyos pulmonalis hypertoniában (> 60 Hgmm. Art.) és szívelégtelenségben szenvedő betegek 1-2 FC.

A szelep cseréje mechanikus vagy biológiai, vagy xenoprotézisre.

A mitrális szűkület a mitrális nyílás szűkülete, amely megakadályozza, hogy a vér a bal pitvarból a bal kamrába áramoljon. A leggyakoribb ok a reumás láz. A tünetek ugyanazok, mint a szívelégtelenségben. Objektíven határozza meg a nyitó hangot és a diasztolés zörejt. A diagnózist fizikális vizsgálat és echokardiográfia állapítja meg. A prognózis kedvező. A mitrális szűkület orvosi kezelése vízhajtókat, béta-blokkolókat vagy pulzusszám-csökkentő kalciumcsatorna-blokkolókat és véralvadásgátlókat foglal magában. A súlyosabb mitrális szűkület műtéti kezelése ballon-valvotomiából, commissurotomiából vagy billentyűcseréből áll.

ICD-10 kód

I05.0 Mitrális szűkület

Járványtan

A mitralis szűkület szinte mindig az akut reumás láz következménye. Az incidencia jelentősen eltér: a fejlett országokban 1-2 esetet figyelnek meg 100 000 lakosonként, míg a fejlődő országokban (például Indiában) 100 000 lakosonként 100-150 reumás mitrális defektus figyelhető meg.

A mitralis szűkület okai

A mitrális szűkület szinte mindig akut reumás láz (RF) következménye. Izolált, "tiszta" mitrális szűkület a reumás szívbetegségben szenvedő betegek 40%-ánál fordul elő; más esetekben - kombináció elégtelenséggel és más szelepek károsodásával. A mitrális szűkület ritka okai közé tartoznak a reumás betegségek (rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus) és a mitralis annulus meszesedése.

Patogenezis

A reumás mitralis szűkületben a billentyűlepedékek megvastagodása, fibrózisa és meszesedése, a commissura menti összeolvadás és a húrok gyakori érintettsége figyelhető meg. Normális esetben a mitrális nyílás területe 4-6 cm 2, és a bal pitvar üregében a nyomás nem haladja meg az 5 Hgmm-t. A bal pitvar-kamrai nyílás 2,5 cm 2 -re szűkülésével a bal pitvarból a bal kamrába történő normális véráramlás akadályozódik, és a billentyűnyomás-gradiens növekedni kezd. Ennek eredményeként a bal pitvar üregében a nyomás 20-25 Hgmm-re emelkedik. A bal pitvar és a bal kamra közötti nyomásgradiens elősegíti a vér mozgását a szűkült nyíláson keresztül.

A szűkület előrehaladtával a transzmissziós nyomásgradiens növekszik, hogy fenntartsa a diasztolés véráramlást a szelepen keresztül. A Gorlin-képletnek megfelelően a mitrális billentyű (5MK) területét a transzmissziós gradiens (DM) és a mitrális véráramlás (MK) értékei határozzák meg:

BMK - MK / 37,7 ∆DM

A mitrális szívbetegség fő hemodinamikai következménye a pulmonális keringés (ICC) pangása. A bal pitvarban mérsékelt nyomásnövekedés (legfeljebb 25-30 Hgmm) esetén a véráramlás az ICC-ben megnehezül. A pulmonalis vénák nyomása megnövekszik, és a kapillárisokon keresztül a pulmonalis artériába kerül, ami vénás (vagy passzív) pulmonalis hipertónia kialakulását eredményezi. A nyomás növekedése a bal pitvarban több mint 25-30 mm. Hg nő a tüdőkapillárisok megrepedésének és az alveoláris tüdőödéma kialakulásának veszélye. Ezeknek a szövődményeknek a megelőzése érdekében a pulmonalis arteriolák protektív reflexgörcse lép fel. Ennek eredményeként a jobb kamrából csökken a véráramlás a sejtkapillárisokba, de a pulmonalis artériában erősen megnő a nyomás (artériás, vagy aktív, pulmonális hipertónia alakul ki).

A defektus lefolyásának korai szakaszában a pulmonalis artériában a nyomás csak fizikai vagy érzelmi stressz esetén növekszik, amikor az ICC-ben a véráramlás fokozódnia kell. A betegség későbbi stádiumait a magas nyomásértékek jellemzik. a pulmonalis artéria még nyugalomban is, és még nagyobb növekedést jelent edzés közben. A pulmonalis hipertónia elhúzódó fennállását az ICC arteriolák falában proliferatív és szklerotikus folyamatok kialakulása kíséri, amelyek fokozatosan eltűnnek. Annak ellenére, hogy az artériás pulmonalis hypertonia előfordulása kompenzációs mechanizmusnak tekinthető, a kapilláris véráramlás csökkenése miatt a tüdő diffúz kapacitása is erősen lecsökken, különösen terheléskor, i. a pulmonalis hypertonia hypoxemia miatti progressziójának mechanizmusa bekapcsol. Az alveoláris hypoxia közvetlen és közvetett mechanizmuson keresztül pulmonális érszűkületet okoz. A hipoxia közvetlen hatása az erek simaizomsejtjeinek depolarizációjával (amelyet a sejtmembránok káliumcsatornáinak megváltozása közvetít) és összehúzódásukkal jár. A közvetett mechanizmus az endogén mediátorok (például leukotriének, hisztamin, szerotonin, angiotenzin II és katekolaminok) érfalára gyakorolt ​​hatásából áll. A krónikus hipoxémia endothel diszfunkcióhoz vezet, ami az endogén relaxáló faktorok, köztük a prosztaciklin, a prosztaglandin E2 és a nitrogén-monoxid termelésének csökkenésével jár. Az endothel diszfunkció hosszú távú fennállása miatt a tüdő vaszkuláris obliterációja és az endothel károsodása következik be, ami viszont fokozott véralvadáshoz, a simaizomsejtek in situ trombózisra hajlamos proliferációjához, valamint a trombózisos szövődmények kialakulásának fokozott kockázatához vezet. a későbbi krónikus poszttrombotikus pulmonális hipertónia.

A pulmonális hipertónia okai a mitrális defektusokban, beleértve a mitrális szűkületet is, a következők:

• a nyomás passzív átvitele a bal pitvarból a pulmonalis vénás rendszerbe;
• a pulmonalis arteriolák görcse a tüdővénák megnövekedett nyomására válaszul;
• a kis tüdőerek falának duzzanata;
• a tüdőerek obliterációja az endotélium károsodásával.

A mitralis szűkület progressziójának mechanizmusa mindeddig tisztázatlan. Számos szerző a jelenlegi (gyakran szubklinikai) billentyűgyulladást tartja a fő tényezőnek, mások a billentyűs struktúrák turbulens véráramlás általi traumatizálásának tulajdonítják a vezető szerepet a billentyűkre thrombotikus tömegek behatolásával, ami a mitralis szűkületének hátterében áll. nyílás.

A mitralis szűkület tünetei

A mitralis szűkület tünetei nem korrelálnak jól a betegség súlyosságával, mivel a legtöbb esetben a patológia lassan halad előre, és a betegek anélkül csökkentik aktivitásukat, hogy ezt észrevennék. Sok beteg tünetmentes mindaddig, amíg terhesség meg nem történik, vagy pitvarfibrilláció nem alakul ki. A kezdeti tünetek általában a szívelégtelenség jelei (diszpnoe terheléskor, orthopnea, paroxizmális éjszakai nehézlégzés, fáradtság). Általában 15-40 évvel a reumás láz epizódja után jelentkeznek, de a fejlődő országokban még a gyermekeknél is előfordulhatnak tünetek. A paroxizmális vagy tartós pitvarfibrilláció súlyosbítja a meglévő diasztolés diszfunkciót, tüdőödémát és akut nehézlégzést okozva, ha a kamrai frekvencia rosszul szabályozott.

A pitvarfibrilláció palpitációval is jelentkezhet; az antikoagulánsokat nem kapó betegek 15%-ánál ez szisztémás embóliát okoz végtagischaemiával vagy stroke-kal.

A ritkább tünetek közé tartozik a kis tüdőerek szakadása és a tüdőödéma okozta hemoptysis (különösen a terhesség alatt, amikor a vértérfogat nő); dysphonia a bal oldali visszatérő gégeideg összenyomódása miatt a kitágult bal pitvar vagy tüdőartéria által (Ortner-szindróma); pulmonális artériás hipertónia és jobb kamrai elégtelenség tünetei.

A mitralis szűkület első tünetei

A mitrális nyílás területe >1,5 cm 2 tünetmentes lehet, de a transzmissziós véráramlás növekedése vagy a diasztolés telődési idő csökkenése a bal pitvari nyomás meredek növekedéséhez és a tünetek megjelenéséhez vezet. A dekompenzáció kiváltó (kiváltó) tényezői: fizikai aktivitás, érzelmi stressz, pitvarfibrilláció, terhesség.

A mitralis szűkület első tünete (az esetek kb. 20%-ában) embóliás esemény lehet, leggyakrabban stroke, a betegek 30-40%-ánál tartós neurológiai deficit kialakulásával. A thromboembolia egyharmada a pitvarfibrilláció kialakulását követő 1 hónapon belül, kétharmada az első évben alakul ki. Az embólia forrása általában a bal pitvarban, különösen annak fülében található trombusok. Az agyvérzések mellett a lépben, a vesékben és a perifériás artériákban kialakuló embólia is lehetséges.

A sinus ritmusban az embólia kockázatát a következők határozzák meg:

• kor;
• a bal pitvar trombózisa;
• mitrális nyílás területe;
• kapcsolódó aorta-elégtelenség.

A pitvarfibrilláció tartós formájával jelentősen megnő az embólia kockázata, különösen, ha a betegnek már voltak hasonló szövődményei az anamnézisben. A bal pitvar spontán kontrasztnövelése a nyelőcső echokardiográfiával végzett kamrai echocardiographia során szintén a szisztémás embólia kockázati tényezőjének számít.

Az ICC nyomásának növekedésével (különösen a passzív pulmonális hipertónia szakaszában) az edzés során légszomjra panaszkodnak. A szűkület progressziójával kisebb terhelésnél légszomj lép fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a légszomjjal kapcsolatos panaszok még kétségtelenül pulmonális hipertónia esetén is hiányozhatnak, mivel a beteg mozgásszegény életmódot folytathat, vagy tudat alatt korlátozhatja a napi fizikai aktivitást. A paroxizmális éjszakai nehézlégzés az ICC-ben a vér stagnálása következtében jelentkezik, amikor a beteg fekszik, az intersticiális tüdőödéma és az ICC ereiben a vérnyomás éles emelkedéseként. A tüdőkapillárisokban megnövekedett nyomás, valamint a plazma és a vörösvértestek izzadása miatt az alveolusok lumenébe, hemoptysis alakulhat ki.

A betegek gyakran panaszkodnak fokozott fáradtságra, szívdobogásérzésre, a szív munkájának megszakítására. Előfordulhat átmeneti hangrekedtség (Ortner-szindróma). Ez a szindróma a visszatérő ideg összenyomásából ered a megnagyobbodott bal pitvar által.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek gyakran tapasztalnak mellkasi fájdalmat, ami angina pectorisra emlékeztet. Legvalószínűbb okai a pulmonális hipertónia és a jobb kamrai hipertrófia.

Súlyos dekompenzáció esetén facies mitralis (kékes-rózsaszín pír az arcokon, ami az ejekciós frakció csökkenésével, szisztémás érszűkülettel és jobb oldali szívelégtelenséggel jár), epigasztrikus pulzáció és a jobb kamrai szívelégtelenség jelei figyelhetők meg.

Ellenőrzés és auszkultáció

Vizsgálattal és tapintással definiált I (S1) és II (S2) szívhangok detektálhatók. Az S1 a legjobban a csúcson, az S2 pedig a szegycsont bal felső szélén tapintható. Az S3 (P) pulmonális komponense felelős az impulzusért, és a pulmonális artériás hipertónia eredménye. A bal sternális határon tapintható látható RV pulzáció kísérheti a jugularis véna duzzanatát, ha pulmonális artériás hipertónia áll fenn és jobb kamrai diasztolés diszfunkció alakul ki.

A mitralis szűkületben a csúcsverés leggyakrabban normális vagy csökkent, ami a bal kamra normális működését és a térfogat csökkenését tükrözi. A precordialis régióban tapintható I-tónus a mitrális billentyű elülső ívének megőrzött mozgékonyságát jelzi, a sápadt oldal helyzetében diasztolés remegés érezhető. A pulmonális hipertónia kialakulásával szívimpulzus figyelhető meg a szegycsont jobb széle mentén.

A mitralis stenosis auscultatory képe meglehetősen jellemző, és a következő jellemzőket tartalmazza:

• fokozott (taps) I tónus, melynek intenzitása a szűkület előrehaladtával csökken;
• a második hangot követő mitrális billentyű nyitótónusa, amely a billentyű meszesedésével eltűnik;
• diasztolés zörej a csúcson maximummal (mezodiasztolés, preszisztolés, pandiasztolés), amelyet a bal oldali helyzetben kell hallani.

Auscultatory meghatározza a hangos S 1-et, amelyet a stenotikus mitrális billentyű szórólapjai okoznak, és hirtelen záródnak, mint egy "felfújó" vitorla; ez a jelenség a legjobban a tetején hallható. Az S felosztása általában a pulmonális artériás hipertónia miatt megnövekedett P-vel is hallható. A legszembetűnőbb a billentyűk bal kamrába (LV) nyíló korai diasztolés kattanása, amely a szegycsont bal alsó szélén a leghangosabb. Halk, gyantázó, dübörgő diasztolés zörej kíséri, amely a legjobban a szív csúcsán lévő tölcséres sztetoszkópon (vagy tapintható csúcsütésen) hallható a kilégzés végén, amikor a beteg bal oldalán fekszik. A nyitótónus lágy lehet vagy hiányozhat, ha a mitrális billentyű szklerózisos, fibrotikus vagy indurált. A kattanás közelebb kerül a P-hez (megnöveli a zörej időtartamát), ahogy a mitralis szűkület súlyossága növekszik és a bal pitvarban a nyomás nő. A diasztolés zörej fokozódik a Valsalva manőver során (amikor a vér a bal pitvarba áramlik), edzés után, valamint guggolás és kézfogás közben. Ez kevésbé kifejezett lehet, ha a megnagyobbodott jobb kamra a bal kamrát hátulról kiszorítja, és ha egyéb rendellenességek (pulmonális artériás hipertónia, jobb billentyű betegség, pitvarfibrilláció gyors kamrai frekvenciával) csökkentik a mitrális billentyűn keresztüli véráramlást. A presystolés fokozódás a mitrális billentyű nyitásának beszűkülésével jár a bal kamrai összehúzódás során, ami pitvarfibrilláció esetén is előfordul, de csak egy rövid diasztolés végén, amikor a bal pitvarban még magas a nyomás.

A következő diasztolés zörejek társulhatnak mitrális szűkületes zörejekkel:

• Graham Still zöreje (halk, csökkenő diasztolés zörej, amely a legjobban a szegycsont bal oldalán hallható, és a tüdőbillentyűnél a súlyos pulmonális hipertónia miatti regurgitáció okozza);
• Austin Flint zöreje (a szív csúcsán hallható középső vagy késői diasztolés zörej, amelyet az aorta regurgitációjának áramlása okoz a mitrális billentyű lapjain), amikor a reumás carditis a mitrális és az aortabillentyűket érinti.

A mitralis szűkület zörejét utánzó diasztolés zörejeket okozó rendellenességek közé tartozik a mitralis regurgitáció (a mitrális nyíláson keresztüli nagy áramlás miatt), az aorta regurgitáció (ami Austin Flint zörejt okoz) és a pitvari myxoma (amely általában változó térfogatú és helyzetű zörejt okoz minden szívveréssel).

A mitrális szűkület cor pulmonale tüneteket okozhat. klasszikus jel facies mitralis(a bőr szilva árnyalatú hiperémiája a járomcsont területén) csak akkor fordul elő, ha a szív funkcionális állapota alacsony, és a pulmonális hipertónia kifejezett. Okoz facies mitralis a bőr értágulata és krónikus hipoxémia.

Néha a mitrális szűkület első tünetei embóliás stroke vagy endocarditis megnyilvánulásai. Ez utóbbi ritkán fordul elő mitrális szűkülettel, amelyet nem kísér mitrális regurgitáció.

A pulmonális hipertónia klinikai megnyilvánulásai mitrális szűkületben

A pulmonalis hipertónia első tünetei nem specifikusak, és ez nagymértékben megnehezíti a korai diagnózist.

A légszomj oka a pulmonális hipertónia jelenléte és az, hogy a szív nem képes növelni a perctérfogatot edzés közben. A légszomj általában belégzési jellegű, a betegség kezdetén időszakos, csak mérsékelt fizikai megterhelés mellett jelentkezik, majd a tüdőartéria nyomásának növekedésével minimális fizikai megterhelés mellett jelentkezik, és előfordulhat kb. pihenés. Magas pulmonális hipertónia esetén száraz köhögés léphet fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a betegek tudat alatt korlátozhatják a fizikai aktivitást, alkalmazkodva egy bizonyos életmódhoz, így a légszomj panaszai néha még kétségtelen pulmonális hipertónia esetén is hiányoznak.

Gyengeség, fokozott fáradtság – e panaszok okai lehetnek a fix perctérfogat (az aortába kibocsátott vér mennyisége nem növekszik a fizikai aktivitás hatására), a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia növekedése, valamint a perifériás szervek és a csontváz perfúziójának csökkenése. az izmok a perifériás keringés károsodása miatt.

A szédülést és az ájulást hipoxiás encephalopathia okozza, amelyet általában fizikai aktivitás vált ki.

A szegycsont mögötti és attól balra lévő tartós fájdalom a pulmonalis artéria túlfeszítése, valamint a hipertrófiás szívizom elégtelen vérellátása (relatív koszorúér-elégtelenség) következménye.

Megszakítások a szív és a szívverés munkájában. Ezek a tünetek a pitvarfibrilláció gyakori előfordulásával járnak.

A hemoptysis a pulmonalis-bronchialis anasztomózisok felszakadása miatt következik be magas vénás pulmonális hipertónia hatására, és oka lehet a tüdőkapillárisok megnövekedett nyomása, valamint a plazma és a vörösvértestek izzadása az alveolusok lumenébe. A hemoptysis tüdőembólia és tüdőinfarktus tünete is lehet.

A pulmonális hipertónia lefolyásának súlyosságának jellemzésére használja a WHO által javasolt funkcionális osztályozást az elégtelen vérellátásban szenvedő betegek számára:

• I. osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, de a fizikai aktivitás korlátozása nélkül. A szokásos fizikai aktivitás nem okoz légszomjat, gyengeséget, mellkasi fájdalmat, szédülést;
• osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, ami a fizikai aktivitás némi csökkenéséhez vezet. Nyugalomban jól érzik magukat, de a szokásos fizikai aktivitást légszomj, gyengeség, mellkasi fájdalom, szédülés kíséri;
• III. osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, ami a fizikai aktivitás súlyos korlátozásához vezet. Nyugalomban jól érzik magukat, de a kevés fizikai aktivitás légszomjat, gyengeséget, mellkasi fájdalmat, szédülést okoz;
• IV osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, akik a felsorolt ​​tünetek nélkül nem tudnak semmilyen fizikai tevékenységet végezni. Légszomj vagy gyengeség néha még nyugalmi állapotban is jelentkezik, és a kényelmetlenség minimális megerőltetéssel fokozódik.

Űrlapok

A mitrális szűkületet súlyosság szerint osztályozzák (ACC/AHA/ASE 2003-as útmutató frissítése az echokardiográfia klinikai alkalmazásához).

A mitralis szűkület osztályozása fok szerint

A mitralis szűkületben a mitrális billentyű ívei megvastagodnak és mozdulatlanná válnak, a mitrális nyílás pedig a commissura összeolvadása miatt beszűkül. A leggyakoribb ok a reumás láz, bár a legtöbb beteg nem emlékszik a betegségre. A ritkább okok közé tartozik a veleszületett mitralis szűkület, szeptikus endocarditis, szisztémás lupus erythematosus, pitvari myxoma, rheumatoid arthritis, rosszindulatú karcinoid szindróma jobbról balra pitvari söntéssel. Ha a billentyű nem tud teljesen zárni, mitralis regurgitáció (MP) fordulhat elő mitrális szűkülettel egyidejűleg. Sok reumás láz okozta mitralis szűkületben szenvedő betegnél aorta regurgitáció is van.

A mitrális billentyű nyílásának normál területe 4-6 cm 2. Az 1-2 cm2-es terület mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkületet jelez, és gyakran okoz klinikai tüneteket terheléskor. Négyzet

A bal pitvari dilatációval járó billentyűpatológia hajlamos a pitvarfibrilláció (AF) és a tromboembólia kialakulására.

Komplikációk és következmények

A pulmonalis artériás hipertónia, a pitvarfibrilláció és a thromboembolia gyakori szövődmények.

A mitrális szűkület diagnosztizálása

Az előzetes diagnózist klinikailag állítják fel, és echokardiográfiával igazolják. A kétdimenziós echokardiográfia információt nyújt a billentyű meszesedésének mértékéről, a bal pitvar méretéről és a szűkületről. A Doppler echokardiográfia információt nyújt a transzvalvuláris gradiensről és a pulmonalis artériás nyomásról. A transzoesophagealis echocardiographia segítségével kimutathatók vagy kizárhatók a kisméretű bal pitvari vérrögök, különösen a pitvari függelékben, amelyek gyakran nem mutathatók ki a transthoracalis vizsgálat során.

A mellkasröntgen általában a szív bal oldali határának ellaposodását mutatja a bal pitvari függelék kitágulása miatt. A pulmonalis artéria fő törzse látható lehet; a leszálló jobb pulmonalis artéria átmérője meghaladja a 16 mm-t, ha pulmonalis hypertonia expresszálódik. A felső lebenyek tüdővénái kitágulhatnak, mert az alsó lebenyek vénái összenyomódnak, ami a felső lebenyek torlódását okozza. A megnagyobbodott bal pitvar kettős árnyéka meghatározható a szív jobb kontúrja mentén. Az alsó hátsó tüdőmezők vízszintes vonalai (Kerley-vonalak) a magas bal pitvari nyomással összefüggő intersticiális ödémát jeleznek.

A szívkatéterezés csak a CAD preoperatív kimutatására javasolt: a bal pitvar megnagyobbodása, a pulmonalis artéria nyomása és a billentyű területe értékelhető.

A páciens EKG-ját a P-mitrale megjelenése (széles, PQ bevágással), a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, különösen a pulmonalis hypertonia kialakulásával, valamint a jobb oldali hipertrófia jellemzi izolált mitralis szűkület) és bal (mitrális elégtelenséggel kombinálva) kamrák.

A szűkület súlyosságát Doppler-vizsgálattal értékelik. Az átlagos transzmissziós nyomásgradiens és a mitrális billentyű területe meglehetősen pontosan meghatározható folyamatos hullámtechnikával. Nagy jelentősége van a pulmonalis hypertonia mértékének, valamint az egyidejű mitralis és aorta regurgitációnak.

További információk szerezhetők be stresszteszttel (stressz echokardiográfia) a transzmissziós és tricuspidalis véráramlás regisztrálásával. 50 mm-es mitrális billentyű területtel. rt. Művészet. (edzés után) mérlegelni kell a ballonos mitralis valvuloplasztika kérdését.

Ezenkívül a transzoesophagealis echocardiographia során a spontán echokontraszt az embóliás szövődmények független előrejelzője mitrális szűkületben szenvedő betegeknél.

A transzoesophagealis echokardiográfia lehetővé teszi a bal pitvari trombus jelenlétének vagy hiányának tisztázását, a mitrális regurgitáció mértékének tisztázását a tervezett ballon mitralis valvuloplasztikában. Ezenkívül egy keresztirányú vizsgálat lehetővé teszi a billentyűkészülék állapotának és a szubvalvuláris struktúrák változásainak súlyosságának pontos felmérését, valamint a resztenózis valószínűségének felmérését.

A szív és a nagyerek katéterezése olyan esetekben történik, amikor műtéti beavatkozást terveznek, és a non-invazív vizsgálatok adatai nem adnak egyértelmű eredményt. A nyomás közvetlen mérése a bal pitvarban és a bal kamrában transzseptális katéterezést igényel, ami indokolatlan kockázattal jár. A bal pitvar nyomásának indirekt módszere a pulmonalis artéria éknyomásának meghatározása.

Megkülönböztető diagnózis

Alapos vizsgálattal a mitralis billentyű betegség diagnózisa általában nem kétséges.

A mitrális szűkület megkülönböztethető a bal pitvari myxomától, egyéb billentyűhibáktól (mitralis elégtelenség, tricuspidalis billentyű szűkület), pitvari sövény defektustól, tüdővéna szűkülettől, veleszületett mitralis szűkülettől.

Példák a diagnózis megfogalmazására

• Reumás szívbetegség. Kombinált mitrális defektus a bal atrioventricularis nyílás III fokú szűkületének túlsúlyával. Pitvarfibrilláció, állandó forma, tachysystole. Mérsékelt pulmonális hipertónia. NK PB szakasz, III FC.
• Reumás szívbetegség. Kombinált mitrális defektus. Mitrális szelep csere (Medinzh - 23) NN/MM/YY-tól. NK szakasz IIA, II FC.

A mitralis szűkület kezelése

A mitralis szűkületben szenvedő betegek kezelésének fő célja a prognózis javítása és a várható élettartam növelése, a betegség tüneteinek enyhítése.

A mitralis szűkület orvosi kezelése

A gyógyszereket a mitralis szűkület tüneteinek enyhítésére lehet használni, például a műtétre való felkészülés során.A diuretikumok csökkentik a bal pitvari nyomást és enyhítik az ICC-ben jelentkező pangásos tüneteket. Ugyanakkor a diuretikumokat óvatosan kell alkalmazni, mivel a perctérfogat csökkenése lehetséges, a béta-blokkolók és a lassú kalciumcsatornák ritmuscsökkentői (verapamil és diltiazem) csökkentik a szívfrekvenciát nyugalomban és edzés közben, javítva a telítettséget. a bal kamra a diasztolé meghosszabbításával. Ezek a gyógyszerek enyhíthetik a testmozgással kapcsolatos tüneteket, és különösen sinus tachycardia és pitvarfibrilláció esetén javasoltak.

A pitvarfibrilláció a mitralis szűkület gyakori szövődménye, különösen idősebb embereknél. A thromboembolia kockázata pitvarfibrilláció esetén jelentősen megnő (10 éves túlélés – a betegek 25%-a, szemben a sinusritmusban szenvedő betegek 46%-ával).

Indirekt antikoagulánsok (warfarin, kezdő adag 2,5-5,0 mg, INR által szabályozott) javallt;

• minden pitvarfibrillációval szövődött mitralis szűkületben szenvedő beteg (paroxizmális, perzisztens vagy állandó forma);
• olyan betegek, akiknek kórtörténetében embóliás események fordultak elő, még akkor is, ha a sinusritmus megmaradt;
• a bal pitvarban trombusos betegek;
• súlyos mitralis szűkületben szenvedő betegek és azok a betegek, akiknél a bal pitvar mérete > 55 mm.

A kezelést az INR ellenőrzése alatt végzik, melynek célszintje 2-3. Ha a betegnek embóliás szövődményei vannak, a folyamatban lévő véralvadásgátló kezelés ellenére acetilszalicilsav adagolása javasolt napi 75-100 mg dózisban. (alternatíva a dipiridamol vagy a klopidogrél). Meg kell jegyezni, hogy nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat az antikoagulánsok mitralis szűkületben szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatban, az ajánlások a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kohorszaiból nyert adatok extrapolációján alapulnak.

Mivel mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a pitvarfibrilláció megjelenése dekompenzációval jár, ezért a kamrai frekvencia lassítását célzó kezelés a legfontosabb.Amint már említettük, a béta-blokkolók, a verapamil vagy a diltiazem lehet a választott gyógyszer. Lehetséges a digoxin alkalmazása is, azonban a szűk terápiás intervallum és a béta-blokkolókhoz képest a ritmusnövekedés megelőzésének rosszabb képessége korlátozza a használatát. Az elektromos kardioverzió a perzisztáló pitvarfibrillációban is korlátozottan használható, mivel a pitvarfibrilláció sebészi kezelése nélkül nagyon magas a kiújulásának valószínűsége.

A mitralis szűkület műtéti kezelése

A mitralis szűkület kezelésének fő módja sebészi, mivel jelenleg nincs olyan gyógyszeres kezelés, amely lassítaná a szűkület progresszióját.

Azoknál a betegeknél, akiknél súlyosabb tünetek jelentkeznek, vagy pulmonális artériás hipertónia jelei vannak, valvotómiára, commissurotomiára vagy billentyűcserére van szükség.

A választott eljárás a percutan ballon mitralis valvuloplasztika. Ez a mitralis szűkület sebészi kezelésének fő módszere, emellett nyílt commissurotomiát és mitrális billentyű pótlást alkalmaznak.

A perkután ballonos valvotomia a legkedveltebb módszer a fiatalabb betegek számára; idősebb betegek, akik nem tolerálják az invazívabb műtétet, és olyan betegek, akiknek nincs súlyos billentyűmeszesedése, subvalvuláris deformitása, bal pitvari vérrögök vagy jelentős mitralis regurgitáció. Ennél az eljárásnál echokardiográfiás irányítás mellett a ballont átvezetik a pitvari sövényen jobbról a bal pitvarba, és felfújják, hogy elválasszák a kapcsolódó mitrális billentyű szórólapokat. Az eredmények összehasonlíthatók az invazívabb műtétek hatékonyságával. A szövődmények ritkák, és magukban foglalják a mitralis regurgitációt, az embóliát, a bal kamrai perforációt és a pitvari septum defektusát, amely valószínűleg fennmarad, ha a pitvarok közötti nyomáskülönbség nagy.

A perkután ballonos mitralis valvuloplasztika a következő betegcsoportok számára javasolt, akiknek mitrális nyílása 1,5 cm2-nél kisebb:

• dekompenzált betegek perkután mitralis valvuloplasztikára kedvező tulajdonságokkal (I. osztály, B evidenciaszint);
• dekompenzált betegek, akiknél a műtéti kezelés ellenjavallt vagy magas a műtéti kockázat (I. osztály, evidencia szintje! és C);
• nem megfelelő billentyűmorfológiájú, de kielégítő klinikai jellemzőkkel rendelkező betegeknél a defektus tervezett elsődleges sebészeti javítása esetén (IIa osztály, C evidencia szint);
• megfelelő morfológiai és klinikai jellemzőkkel rendelkező „tünetmentes” betegek, akiknél magas a thromboemboliás szövődmények kockázata vagy a hemodinamikai dekompenzáció magas kockázata;
• embóliás szövődmények anamnézisében (IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• a spontán echokontraszt jelenségével a bal pitvarban (IIa osztály, C evidencia szint);
• perzisztens vagy paroxizmális pitvarfibrillációval (IIa osztály, C evidencia szint);
• 50 Hgmm-nél nagyobb szisztolés nyomás a pulmonalis artériában. (IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• ha jelentős, nem szívműtétre van szükség (IIa osztály, C bizonyítási szint);
• terhesség tervezése esetén (IIa osztály, C evidenciaszint).

A percutan mitralis valvuloplastika megfelelő jellemzői a következők hiánya:

• klinikai: előrehaladott életkor, commissurotomia anamnézisében, IV. funkcionális osztályú szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, súlyos pulmonalis hypertonia;
• morfológiai: bármilyen fokú mitrális billentyű meszesedés fluorográfiával értékelve, nagyon kicsi mitralis billentyű terület, súlyos tricuspidalis regurgitáció.

Súlyos subvalvularis betegségben, billentyű meszesedésben vagy trombusban a bal pitvarban szenvedő betegek commissurotomia jelöltjei lehetnek, ahol a mellékelt mitrális billentyű szórólapokat a bal pitvaron és a bal kamrán átvezetett tágító választja el (zárt commissurotomia) vagy manuálisan (nyílt commissurotomia) ). Mindkét műtét thoracotomiát igényel. A választás a műtéti helyzettől, a fibrózis és a meszesedés mértékétől függ.

A mitralis billentyű javítása (nyílt commissurotomia) vagy mitrális billentyű cseréje az alábbi I. osztályú indikációk esetén történik.

III-IVFC szívelégtelenség és mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkület esetén, ha:

• lehetetlen mitrális ballonos valvuloplasztikát végezni;
• A mitrális ballonos billentyűplasztika ellenjavallt a bal pitvari thrombus miatt az antikoagulánsok alkalmazása ellenére, vagy az egyidejűleg mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció miatt;
• A billentyű morfológiája nem alkalmas mitrális ballonos billentyűplasztikára.

Mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkülettel és egyidejűleg mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitációval (a szelepcsere javasolt, ha a plasztika nem lehetséges).

A szelepcsere az utolsó lehetőség. Mitrális billentyűvel rendelkező betegek számára írják fel

A mitrális billentyű cseréje indokolt (IIa osztályú javallatok) súlyos mitralis szűkület és súlyos pulmonalis hypertonia (a pulmonalis vérnyomás több mint 60 Hgmm), az I-II FC szívelégtelenség tünetei, mitrális ballonplasztika vagy mitrális billentyű javítás esetén. nem javasolt, A mitralis szűkületben szenvedő betegeket, akiknél nem jelentkeznek dekompenzáció tünetei, évente meg kell vizsgálni. A vizsgálat magában foglalja a panaszgyűjtést, anamnézist, vizsgálatot, mellkasröntgen és EKG felvételt. Ha a beteg állapota az előző időszakhoz képest megváltozott, vagy az előző vizsgálat eredménye szerint súlyos mitralis szűkület áll fenn, echokardiográfia javasolt. Minden más esetben az éves echokardiográfia nem kötelező. Ha a beteg szívdobogásról panaszkodik, 24 órás (Holter) EKG monitorozás javasolt a pitvarfibrilláció rohamainak kimutatására.

Terhesség alatt az enyhe vagy közepesen súlyos szűkületben szenvedő betegek csak orvosi kezelésben részesülhetnek. A vízhajtók és a béta-blokkolók használata biztonságos. Ha véralvadásgátló kezelésre van szükség, a betegek heparin injekciót írnak elő, mivel a warfarin ellenjavallt.

Megelőzés

A mitralis szűkületben szenvedő betegek további kezelésének taktikájának legfontosabb kérdése a reumás láz kiújulásának megelőzése hosszú hatástartamú penicillinkészítményekkel egész életen át, valamint minden beteg esetében a hiba műtéti korrekciója után (beleértve a fertőző endocarditis). A benzatin-benzilpenicillint 2,4 millió egység adagban írják fel felnőtteknek és 1,2 millió egység gyermekeknek intramuszkulárisan havonta egyszer.

Minden mitralis szűkületben szenvedő betegnél a reumás láz kiújulásának másodlagos megelőzését mutatják be. Ezenkívül minden betegnél a fertőző endocarditis profilaxisát mutatják be.

A tünetmentes betegeknek csak visszatérő reumás láz esetén van szükségük profilaxisra [pl. benzilpenicillin (steril penicillin G-nátrium) intramuszkuláris injekciója 1,2 millió egység 3-4 hetente] 25–30 éves korig, és endocarditis profilaxisa kockázatos beavatkozások előtt.

Előrejelzés

A mitralis szűkület természetes lefolyása változó, de a tünetek megjelenése és a súlyos rokkantság között körülbelül 7-9 év telik el. A kezelés eredménye a beteg életkorától, funkcionális állapotától, pulmonális artériás hipertóniától és a pitvarfibrilláció mértékétől függ. A valvotomia és commissurotomia eredményei egyenértékűek, mindkét módszer lehetővé teszi a billentyű működésének helyreállítását a betegek 95% -ában. Idővel azonban a legtöbb beteg funkciója romlik, és sokuknál második eljárásra van szükség. A halálozás kockázati tényezői a pitvarfibrilláció és a pulmonális hipertónia. A halál oka általában szívelégtelenség vagy tüdő- vagy agyi érembólia.

A mitrális szűkület általában lassan halad előre, és hosszú kompenzációval folytatódik. A betegek több mint 80%-a 10 évig él túl a CHF tüneteinek vagy mérsékelt jeleinek hiányában (a NUHA szerint FC I-II). A dekompenzált és nem operált betegek 10 éves túlélési aránya sokkal rosszabb, és nem haladja meg a 15%-ot. Súlyos pulmonális hipertónia kialakulásában az átlagos túlélési idő nem haladja meg a 3 évet.

A veleszületett és szerzett szívhibák vezető szerepet játszanak az organikus szívbetegségek között. A mitrális billentyű elváltozásai fontos szerepet játszanak a súlyos hemodinamikai rendellenességek kialakulásában és a szívelégtelenség megjelenésében. A szívhibák egyike a mitralis szűkület, vagyis a szív mitrális billentyű szűkülete, amely más billentyűpatológiákkal kombinálható, és kezelés nélkül súlyos következményekkel jár.

A betegség jellemzői

A mitrális billentyű a bal kamra és a bal pitvar határán helyezkedik el, két vékony, mozgatható csücsökkel rendelkező kötőszöveti képződményt képvisel. A csücsök legfontosabb feladata a következő: amikor a vér a bal pitvarkamrai nyíláson (mitrális nyíláson) keresztül áramlik a pitvarból a kamrába, a csücsök kinyílik és felszabadítja az áramlást. Ezután, amikor a vér a kamrából az aortába áramlik, a szelep bezárul, megakadályozva a vér visszaáramlását a pitvarba. Amikor egy egészséges ember mitrális billentyűje bezárul, még a legkisebb rés sem marad meg, a vér fordított áramlása (regurgitáció) nem következik be.

Különböző okok miatt gyermekeknél és felnőtteknél a kötőszövetet hegszövet helyettesítheti, ami összenövéseket vagy hegcsíkokat eredményezhet a mitrális nyílás annulus fibrosusán vagy magának a mitrális billentyűn. A szívhibák csoportjába tartozó betegséget, amely az atrioventrikuláris nyílás szűküléséhez és a diasztolés véráramlás megzavarásához vezet a szív bal oldalán, mitrális billentyű szűkületnek nevezik. Normális esetben a mitrális nyílás mérete 4-6 cm2, a szűkület diagnózisa kisebb számra szűkül, míg a tünetek 2 cm2-re szűkülve kezdenek megjelenni.

A mitrális billentyű szűkülete a meghatározott határértékekre és még többre a bal pitvarból a vér teljes térfogatának a bal kamrába való kilökődéséhez vezet. Kezdetben kompenzációs mechanizmusok kezdenek működni, amelyek 5-25 Hgmm-ről növelik a pitvari nyomást, a szisztolé megnyúlik, és fokozatosan kialakul a bal pitvari hipertrófia. Mindezek a jelenségek megkönnyítik a vér átáramlását a szűkült pitvarkamrai nyíláson. De annak ellenére, hogy a hemodinamika kezdetben nem változik, a mitrális szűkület és a nyomás növekszik, ami elkerülhetetlenül a pulmonális hipertónia megjelenéséhez vezet.

Pulmonalis hypertonia jelenlétében a jobb kamra terhelése nagy, a jobb pitvar ürítése nehézkes. Ennek eredményeként a szív jobb oldala súlyosan megvastagodik, kamrái megnyúlnak (tágulás). A szívelégtelenség tünetei alakulnak ki, ami hemodinamikai dekompenzációt okoz a szisztémás keringésben. A csökkent perctérfogat miatt az egész szervezet szenved, a szövetek és szervek hipoxiája lép fel. Kezelés nélkül a beteg súlyos szívelégtelenségben hal meg - annak végső stádiumában.

A patológia osztályozása

Először is, a patológia felosztása a szűkült mitrális nyílás területe alapján (fokban):

1. Az első fokozat 3 négyzetcentiméternél nagyobb terület.
2. A második fok területe 2,3-2,9 négyzetcm.
3. Harmadik fokozat - terület 1,7-2,2 nm.
4. A negyedik fokozat 1,0-1,6 négyzetcm terület.

A betegség jelei nem azonosak, attól függően, hogy a mitralis szűkület melyik szakaszában halad át a fejlődésben. A szakaszok besorolása a következő:

1. A teljes kompenzáció szakasza, vagy az első szakasz - a betegnek nincs panasza, de a szív auszkultációja során objektív jelek észlelhetők.
2. A hemodinamikai zavarok kialakulásának szakasza, vagy a második szakasz. Fizikai aktivitással a betegség jellegzetes klinikája jelenik meg.
3. A pulmonalis keringésben a pangás szakasza, vagy a harmadik szakasz. Többek között a stagnálás jelei kezdenek fokozatosan kialakulni a szisztémás keringésben.
4. A kifejezett stagnálás szakasza mindkét vérkeringési körben, vagy a negyedik szakasz. Ebben a szakaszban kezd megjelenni a pitvarfibrilláció.
5. A dekompenzáció szakasza (dystrophia), vagy az ötödik szakasz. A szívelégtelenség eléri a legsúlyosabb fokát.

Okoz

Mint már említettük, a mitrális szűkület etiológiája szinte mindig szerzett betegségekkel és állapotokkal jár. A szűkület veleszületett formái rendkívül ritkák. A legtöbb esetben (legfeljebb 85%) a betegség okai a reuma - akut reumás láz. Ennek hátterében reumás szívbetegség, vagy gyulladásos folyamat alakul ki a szív izom- és kötőszövetében. A reuma az A csoportos hemolitikus streptococcus által okozott angina szövődménye lehet, az angina szövődményei pedig általában 2-3 hét után jelentkeznek. Reuma esetén a billentyűk megvastagodnak, mozgásuk korlátozott, összeforrnak, a mitrális nyílás mérete csökken.

Egyéb okok, amelyek provokálhatják a mitrális billentyű szűkületét:

1. CHD (veleszületett szívhibák). Néha, más hibák hátterében, a mitrális szűkület az életkorral lép fel.
2. Az érelmeszesedés zsíros plakkok képződése a koszorúerekben és a szívben.
3. A meszesedés a kalcium lerakódások megjelenése a szeleplapokon, ami valamilyen módon a bemenet szűküléséhez vezet.
4. A szívkamrák trombózisa - a megjelenő vérrög szűkítheti az atrioventrikuláris nyílást.
5. Szifilisz - ez a patológia az előrehaladott stádiumban szintén képes a mitrális szelepen tapadások és hegek megjelenését provokálni.
6. Szívsérülés - a legritkább esetben egy autóbaleset, egy mellkasi ütés után hegek képződnek a szelepen.
7. Besugárzás, sugárzás - ezek a tényezők a szelepen tapadások és hegek megjelenéséhez is vezethetnek.
8. Fertőző endocarditis - baktériumok vagy vírusok provokálhatják a szívszövet gyulladását és a billentyűhibák megjelenését.
9. Daganatok vagy metasztázisok - az onkológiai folyamatok blokkolhatják a mitrális nyílást, ami szűkülethez vezethet.

Mivel az utóbbi években a reumát sokkal ritkábban diagnosztizálják, mint korábban, a mitralis billentyű szűkülete is kevesebb esetben figyelhető meg. Mindazonáltal a fent felsorolt ​​betegségek mindegyike kockázati tényező marad, csakúgy, mint a sugárkezelés és egyes jelentések szerint a migrén kezelésére szolgáló bögrekészítmények és gyógyszerek szedése.

A mitrális billentyű szűkületének tünetei

Általában a betegség az évek során előrehalad, így előfordulhat, hogy az ember sokáig nem ismeri a fennálló problémát. Mivel az első tünet a gyakorlati tolerancia csökkenése, a páciens egyszerűen fokozatosan megtagadhatja őket, továbbra is nem fordít időt az egészségére. Sok embernél a kezdeti klinikai tünetek terhesség, stressz, a szervezet egyéb túlterhelése során jelentkeznek, vagy már a szövődmények, különösen a pitvarfibrilláció kialakulásával. Gyakran a legelső jel a thromboembolia epizódja, gyakrabban a szélütés vagy a kamrafibrilláció epizódja.

Talán az ilyen szövődmények hiánya hosszú ideig és a szívelégtelenség progressziója. Ezután a betegség tünetei a következők:

• légszomj terheléskor, majd nyugalomban;
• éjszakai légszomj rohamai;
• fokozott fáradtság, fáradtság;
• ortopnoe;
• köhögés;
• hemoptysis;
• átmeneti rekedt hang;
• megszakítások a szívverésben;
• mellkasi fájdalom az angina pectoris típusa szerint;
• sápadt bőr;
• kékes-rózsaszín pír az arcokon;
• pulzáció az epigastriumban;
• nehézség a hasban;
• a máj megnagyobbodása és fájdalma;
• ascites;
• lábduzzanat.

Ha a betegséget reuma váltja ki, de ezek a tünetek 15-30 évvel az átadása után jelentkeznek, de az események gyorsabb fejlődése is lehetséges.

Szövődmények és megelőzésük

Minél kisebb a mitrális nyílás fennmaradó területe, annál kifejezettebbek a tünetek, annál rosszabbul tolerálja a személy bármilyen terhelést, és annál nagyobb a valószínűsége a szövődmények korai kialakulásának. Megelőzésük egyetlen esélye a konzervatív terápia korai megkezdése, amely a betegség kezdeti szakaszában jól megbirkózik a kialakult hemodinamikai zavarokkal, és megakadályozza azok előrehaladását.

A leggyakoribb szövődmények a tüdőben fordulnak elő. Ezek közé tartozik a szív-asztma, hörghurut, bronchopneumonia, lebenyes tüdőgyulladás és tüdőödéma, pneumothorax, és mindegyik a meglévő pulmonális hipertóniából és tüdőpangásból ered. Nagy a valószínűsége az extrasystole, a tachycardia paroxizmusának, a pitvarfibrillációnak, a pitvarlebegésnek is. Ha a betegnél már kialakult pitvarfibrilláció, akkor ezt kritikus időszaknak tekintik a mitralis szűkületben, mert tovább haladva gyorsabban halad.

Gyakran a mitrális billentyű szűkületének súlyos szakaszaiban visszatérő PE tüdőinfarktus lép fel. A bal pitvarból származó vérrögök behatolhatnak az agyba, és stroke-ot válthatnak ki, valamint hatással lehetnek a vesére, a lépre és a lábakra. Pitvarfibrilláció esetén a thromboembolia kockázata magasabb, mint valaha, különösen az időseknél. A beteg meghalhat akut szívelégtelenségben, kamrafibrillációban. Általánosságban elmondható, hogy kezelés nélkül a hemodinamikai rendellenességek elkerülhetetlenül szövődményekhez és halálhoz vezetnek a mitrális billentyű szűkületéből.

A patológia diagnózisa

A beteg vizsgálata és fizikális vizsgálat során az orvos az alábbi eltéréseket azonosíthatja:

• rendellenes szívhangok és zörej (különösen diasztolés zörej);
• fokozott szívzörej edzés közben;
• a szív lüktetése a szegycsont bal szélén;
• a nyaki vénák duzzanata;
• diasztolés remegés a bal oldalon;
• az arc kékes árnyalata az arccsontban;
• a has növekedése;
• a lábak duzzanata (gyakran a lábak és a lábfejek).

Ha a betegnek aktív reuma van, akkor ez a vérvizsgálatokban (megnövekedett fehérvérsejtszám, véralvadási zavarok, specifikus mutatók) tükröződik. A vizelet elemzése során gyakran megjelennek fehérje- és fehérvérsejtek, valamint a vesekárosodás egyéb jelei. De a műszeres vizsgálatok fontosabbak a mitrális szűkület kimutatásához:

1. EKG. Olyan változásokat rögzítenek, amelyek a bal kamra és a pitvar szívizom hipertrófiáját, valamint a szívritmus különböző zavarait tükrözik. A szabványos 12 elvezetéses EKG-hoz szükséges adatok hiányában a Holter monitorozási módszert alkalmazzák.
2. Mellkas röntgen. Felfedi a pangást a tüdőben, a szív konfigurációjának változásait, a szív árnyékának kiterjesztését.
3. A szív ultrahangja. Nemcsak a billentyűvel kapcsolatos összes folyamatban lévő változás azonosítását teszi lehetővé, hanem a nyomás és a véráramlás sebességének, a szívüregek méretének, a szívizom hipertrófia mértékének, egyéb billentyűhibáknak és szerves elváltozásoknak a mérését is.
4. Szívkatéterezés. Bizonytalan diagnózis esetén műtét előtt, illetve a szív bal kamráiban a nyomáskülönbség pontosabb mérése érdekében javasolt.

Konzervatív és sebészeti kezelés

A kezelés típusát minden beteg számára egyénileg választják ki a betegség stádiumától és progressziójának sebességétől, valamint a meglévő szövődményektől függően. Tehát a hiba teljes kompenzálásával és a mitrális nyílás kismértékű szűkítésével a gyógyszerek megakadályozhatják a vérpangást, és a műtét nem javallt. A második és harmadik szakasz (a hiba szubkompenzáció szakasza) már műtétre, valamint folyamatos gyógyszerhasználatra utal. A mitralis szűkület dekompenzált stádiumában fennálló súlyos szövődmények magas kockázata miatt sebészeti kezelést már nem végeznek. A terminális szakasz csak palliatív kezelést tesz lehetővé az ember szenvedésének enyhítése érdekében.

Általában a mitrális szűkület kezelésére használt gyógyszerek a következők:

1. Szívglikozidok pitvarfibrilláció és fokozott kamrai összehúzódás kezelésére (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretikumok az ödéma csökkentésére és a pulmonális keringés stagnálásának csökkentésére (Veroshpiron, Lasix).
3. Nitrátok a perifériás erek tágítására és a fájdalom, a légszomj és egyéb tünetek csökkentésére (Nitroglicerin, Kardiket).
4. ACE-gátlók és angiotenzin-receptor-blokkolók a szívvédő hatás érdekében és a szívizomsejtek pusztulásának megelőzésére (Valz, Ramipril).
5. Béta-blokkolók a ritmus lassítására és az aritmia súlyos formáinak megelőzésére (Nebilet, Bisoprolol).
6. Véralvadásgátlók trombózis megelőzésére (Heparin, Warfarin).
7. Antibiotikumok, glükokortikoszteroidok, NSAID-ok reuma esetén, ha vannak, vagy ismételt reumás rohamok esetén.

A műtétek a mitrális billentyű szűkületének 2-3 (néha 4) szakaszában javallottak.

Ellenjavallatok a betegség súlyos stádiuma mellett az akut fertőzések, a dekompenzáció stádiumában lévő szomatikus betegségek, az akut szívbetegség. A valvuloplasztikát meszesedés, a szelepek súlyos deformációja, a papilláris izmok károsodása, akkordok hiányában végzik. A leggyakrabban végzett ballonos valvuloplasztika a katéter ballonnal történő bevezetése a mitrális nyílásba, és az utóbbi kitágítása a ballon felfújásával. Szelep-elégtelenség és vérrögképződés esetén a szívben a műtétet nem hajtják végre.

Ha ez a beavatkozás tilos vagy hatástalan, vannak más típusú műveletek is. A nyitott billentyűplasztika magában foglalja az összenőtt üreg elvágását a szegycsontban lévő bemetszésen keresztül. A zárt vagy nyitott commissurotomia a meszesedések, vérrögök, összenövések eltávolítását jelenti, majd műanyag billentyűt és mitrális nyílást végeznek. Ha a betegnél a szelepberendezés durva deformációja van, szélsőséges intézkedést alkalmaznak - a mitrális billentyű cseréjét. A mesterséges protézisek nagy kockázatot jelentenek a vérrögök kialakulásában, ezért az embernek élete végéig véralvadásgátlót kell szednie. A biológiai szelepek ebből a szempontból nem veszélyesek, de rövid élettartamuk miatt rendszeres cserét igényelnek.

Népi módszerek és életmód

Egyetlen népi gyógymód sem segít megoldani a problémát - mentse meg az embert a mitrális billentyű szűkületétől. Ezért kívánt esetben csak általános erősítő készítményeket és főzeteket ihat, amelyek pozitív hatással vannak a szívizomra és az erekre. Sokkal fontosabb a helyes táplálkozás gyakorlása - ne élj vissza sóval, zsírokkal, füstölt húsokkal. Az ödéma megelőzése, a gyakoribb séta és a stressz elkerülése érdekében célszerű ellenőrizni az elfogyasztott folyadék mennyiségét.

Mit ne tegyünk

A mitrális szűkület esetén lehetetlen olyan típusú munkát végezni, amely fizikai munkához kapcsolódik, vagy nagy érzelmi stresszel jár. Szigorúan tilos túlhűteni, aktívan sportolni. Hasi műtétek, nőgyógyászati ​​és fogászati ​​eljárások során nem szabad megfeledkezni az antibiotikumok előzetes használatáról. Szigorúan tilos terhességet tervezni 1,6 cm2-nél nagyobb szűkülettel. és a betegség tüneteinek jelenlétében, mert ellenkező esetben egészségügyi okokból megszakad.

Megelőzés és prognózis

Megfelelő kezelés nélkül a hosszú távú prognózis kedvezőtlen - a tünetek megjelenése és a súlyos rokkantság kialakulása között 7-10 év is eltelhet. Az emberek körülbelül 80%-a 10 évig vagy tovább él, de dekompenzációs szakasz hiányában. Ha a patológia már idáig ment, akkor a 10 éves túlélési arány 10%-ra csökken. A pulmonális hipertónia kialakulásával az élettartam nem haladja meg a 3 évet. A szelepcsere nélküli modern típusú műveletek az emberek 95%-át képesek meggyógyítani, de néhány esetben második beavatkozásra van szükség.

A betegség megelőzése érdekében a következő intézkedések fontosak:

• a reuma korai kezelése;
• a krónikus fertőzés gócainak fertőtlenítése;
• a kardiológus megfigyelése a kockázati csoportba való belépéskor;
• mitralis szűkület esetén fontos a reumás láz epizódjainak másodlagos megelőzése a penicillin folyamatos, havi egyszeri adagolásával, életkori dózisban.

mitrális szűkület- a bal atrioventricularis nyílás beszűkülése a kéthúsbillentyű szórólapjainak összeolvadása, a subvalvularis struktúrák megváltozása és a billentyűgyűrű rostos degenerációja miatt. Ez akadályokat képez a bal pitvarból a vér áramlásában, és a lökettérfogat és a perctérfogat csökkenésével jár. A mitrális szűkület pulmonális hipertóniás szindrómához vezet. A mitralis szűkület leggyakoribb oka a reumás láz.

A mitrális szűkület osztályozása

A mitrális szűkület besorolása, amelyet A.N. Bakulev és E.A. Damir.

Ez magában foglalja a hiba kialakulásának 5 szakaszát:

I - a vérkeringés teljes kompenzációjának szakasza. A beteg panaszokat nem mutat, azonban objektív vizsgálattal a mitralis szűkületre jellemző jelek derülnek ki. A mitrális nyílás területe 3-4 cm2, a bal pitvar mérete nem haladja meg a 4 cm-t.

II - a relatív keringési elégtelenség szakasza. A páciens fizikai terhelés során fellépő légszomjra panaszkodik, a pulmonalis keringésben magas vérnyomásra utaló jelek mutatkoznak, a vénás nyomás enyhén emelkedik, de a keringési elégtelenségnek nincsenek kifejezett jelei. A mitrális nyílás területe körülbelül 2 cm2. A bal pitvar mérete 4-5 cm.

III - a súlyos keringési elégtelenség kezdeti szakasza. Ebben a szakaszban a vérkeringés kis és nagy köreiben stagnálási jelenségek vannak. A szív megnagyobbodott. A vénás nyomás jelentősen megnő. A máj megnagyobbodása van. A mitrális nyílás területe 1-1,5 cm2. A bal pitvar mérete legalább 5 cm.

IV - kifejezett keringési elégtelenség szakasza, jelentős stagnálással a nagy körben. A szív nagymértékben megnagyobbodott, a máj nagy és sűrű. Magas vénás nyomás. Néha kis ascites és perifériás hypostasis. A pitvarfibrillációban szenvedő betegek is ebbe a szakaszba tartoznak. A terápiás kezelés javulást eredményez. A mitrális nyílás 1 cm2-nél kisebb, a bal pitvar mérete 5 cm-nél nagyobb.

V - megfelel a keringési elégtelenség terminális disztrófiás stádiumának V.Kh. Vasilenko és N.D. Strazhesko. Jelentősen megnövekszik a szív mérete, nagy máj, meredeken megnövekedett vénás nyomás, ascites, jelentős perifériás ödéma, állandó légszomj, még nyugalomban is. A terápiás kezelés nem működik. A mitrális nyílás területe kisebb, mint 1 cm2, a bal pitvar mérete több mint 5 cm.

klinikai kép.

A mitrális szűkületben szenvedő betegek fő panasza a légszomj a vérkeringés perctérfogatának csökkenése és a külső légzés mechanizmusának megsértése miatt. Intenzitása közvetlenül függ a mitrális nyílás szűkületének mértékétől.

A szívdobogás a mitralis szűkület második jele a légszomj után, és a kompenzációs mechanizmus megnyilvánulása a vérkeringés elégtelen perctérfogata esetén.

A hemoptysis és a tüdőödéma kevésbé gyakori, és főleg akkor fordul elő, ha a reumás vasculitis a tüdővénák és a hörgőerek súlyos torlódásával párosul. Ritkán a hemoptysis tüdőinfarktushoz társul.

A tüdőödémát a kis kör súlyos magas vérnyomása és a bal kamrai elégtelenség okozza. Az így létrejövő hipoxia az érfal permeabilitásának növekedéséhez és a vér folyékony frakciójának az alveolusokba való behatolásához vezet.

A köhögés a mitralis szűkület gyakori tünete, és általában pangásos bronchitishez társul.

A szív régiójában fellépő fájdalom kevésbé állandó jele ennek a hibának, csak a bal pitvar jelentős növekedésével jelennek meg, amelyet a bal koszorúér összenyomódása kísér.

Az általános fizikai gyengeség nagyon jellemző a mitrális szűkületre, és a test, különösen a vázizmok krónikus hipoxiájának következménye. A mitrális szűkület klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak. Elfedheti az intrakardiális hemodinamika egyéb okokból eredő zavarait, egyáltalán nem okoz szubjektív érzeteket, és egyúttal halálos kimenetelű, hirtelen akut szívelégtelenséget okoz.

Diagnosztika.

Tipikus esetekben a bőr sápadtsága az ajkak, az arcok és az orrhegy cianózisával.

A hallási adatok nagyon jellemzőek: "csapkodás", "ágyú" első hang, a második hang akcentusa és elágazása a pulmonalis artéria felett.

Ennek a hangnak a második komponense „kattanásként” kerül rögzítésre.

A szívcsúcs feletti presystolés zörej a mitralis szűkület jellegzetes auscultatory jele, ha a sinus ritmus továbbra is fennáll.

Tachycardia esetén a felsorolt ​​auszkultációs jelek hiányozhatnak. Ezért a beteg vizsgálatakor szívritmuscsökkenést kell elérni (nyugodni, vízszintes helyzetbe hozni a beteget, esetleg gyógyszeres kezelést alkalmazni), majd megismételni az auskultációt és a fonokardiográfiát.

A röntgenjelek meglehetősen jellemzőek: mitrális konfigurációjú szív a tüdőartéria éles kiterjedésével és a bal pitvari függelékkel, a vegyes természetű tüdő ereiben kifejezett torlódás, súlyos esetekben a hemosiderosis jelei. A röntgenfelvételen a jobb oldali vetületben a jobb kamra növekedése látható a retrosternalis tér kitöltésével.

Ebben a vetületben a kontrasztos nyelőcső kis sugarú (legfeljebb 6 cm-es) ív mentén tér el, ami a bal pitvar növekedését jelzi. Jellegzetes elektrokardiográfiás tünet a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, a jobb kamra és a bal pitvar hipertrófiájának jelei, valamint a betegség későbbi szakaszában a pitvarfibrilláció.

A fonokardiográfiás jelek általában megfelelnek más auskultációknak. Az echokardiográfiás adatok nagyon jellemzőek, lehetővé téve a mitrális nyílás nagy pontosságú mérését, képet kaphatunk a billentyű anatómiai változásainak természetéről (2. ábra, a, b), és felismerhetjük a bal pitvari trombózis jelenlétét. és a szív működésének értékelésére.

Kezelés.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek kezelésének fő módja sebészeti.

A sebészeti kezelés a II-IV. stádiumú betegségben szenvedő betegek számára javasolt. Az I. stádiumú betegeknél nincs szükség műtétre. V. stádiumú mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a sebészeti kezelés abszolút ellenjavallt, mivel nagyon magas kockázattal jár.

Mitrális stenosis esetén lehetőség van mind zárt (azaz cardiopulmonalis bypass használata nélkül), mind nyitott (cardiopulmonalis bypass körülményei között) sebészeti beavatkozások elvégzésére. Az utolsó csoportba tartoznak a billentyűmegőrző beavatkozások (nyitott mitralis commissurotomia), valamint a műprotézissel történő billentyűcsere. Komplikációmentes mitralis szűkületben lehetőség van zárt mitralis commissurotomia elvégzésére.

Zárt mitralis commissurectomia

A műtét a mitrális nyílás digitális vagy műszeres kitágításából áll a mitrális billentyű összenövéseinek elválasztásával a subvalvuláris struktúrákkal rendelkező commissura területén. A zárt mitralis commissurotomia szív bal vagy jobb oldali megközelítéséből is végezhető, jelenleg azonban elsősorban jobb oldali anterolaterális thoracotomiából történik. Ez a hozzáférés szükség esetén lehetőséget ad a hiba korrekciójára való átállásra kardiopulmonális bypass alatt. A szív jobb oldali hozzáféréséből történő beavatkozáskor az interatrialis sulcuson keresztül ujjat és műszert vezetünk a mitrális billentyűbe (3. ábra, a, b). A bal pitvarban fellépő trombus, a mitralis billentyű kiterjedt meszesedése, a zárt commissurotomia nem hatékony kísérlete, valamint súlyos billentyű-elégtelenség (II vagy annál magasabb fokozat), a commissura szétválása vagy a billentyű károsodása esetén. struktúrák esetén a hiba nyílt korrekcióját végzik kardiopulmonális bypass körülményei között.

Nyitott mitralis commissurotomia

A nyitott mitrális commissurotomia elvégzése abból áll, hogy a stenotikus mitrális billentyű commissurait és subvalvularis összenövéseit vizuális ellenőrzés mellett, cardiopulmonalis bypass mellett feldarabolják (4. ábra).

Ha a billentyű megmentése nem lehetséges (súlyos subvalvularis összenövések, masszív meszesedés, aktív fertőző endocarditis jelei), valamint korábbi commissurotomiák utáni mitralis billentyű-elégtelenség esetén a protézist (5. ábra) mesterséges vagy biológiai módszerrel végezzük. protézisek (6. ábra) .

A mitralis szűkület szövődménymentes korrekciójának egyik lehetséges módja a perkután ballon tágítás. A módszer lényege, hogy röntgen- és ultrahangvezérlés mellett speciális ballont viszünk be a mitrális billentyű nyílásába, és a ballon éles felfújásával kitágítjuk, melynek eredményeként a szeleplapok szétválnak, ill. a szűkület megszűnik. A mitrális billentyű műszerezése kétféle módon történhet: antegrád (a femorális vénától a pitvari septumon keresztül a bal pitvarig) vagy retrográd (a femorális artériától a bal kamráig).

A szív egyik súlyos betegsége a mitralis szűkület. Jellemzője a bal kamrát és a megfelelő pitvart összekötő nyílás szűkülése, amely között speciális mitrális billentyű található. Ha lumenje csökken, ez okozza a vér áthaladását.

Betegség elterjedtsége

Leggyakrabban a mitrális billentyű szűkületét a nyugdíj előtt álló embereknél diagnosztizálják. 40-60 éves betegeket érint, akik között sokkal gyakrabban fordulnak elő nők. Igaz, a betegség aligha nevezhető gyakorinak, az emberek legfeljebb 0,08% -a szenved tőle.

Igaz, ha szerzett szívbetegséget diagnosztizáltak, akkor 90% az esélye annak, hogy a mitrális billentyű érintett lesz. A reumában szenvedőknél 75% az esélye a szívizom elváltozásainak.

A betegség leírása

A mitralis szűkület és a mitralis elégtelenség fibrotikus billentyűelváltozásokkal alakul ki. Hozzájárul a komiszúrák összeolvadása, a szelepek elmeszesedése, megvastagodása. Emellett előfordulhat a húrok inas részeinek megrövidülése, összeolvadása. A mitrális billentyű tölcsér alakúvá válik. A betegség sajátossága, hogy a járat nem záródik be teljesen. A kamrába áthaladó vér részben visszatér a bal pitvarba. Ezt a folyamatot regurgitációnak nevezik.

Ha normál állapotban a lyuk területe körülbelül 4-6 cm 2 lehet, akkor kritikus helyzetben 0,5 cm 2 -re csökkenhet. Ugyanakkor a bal pitvarban megnő a nyomás, ami annak túlműködését okozza. Ezt követően a pulmonalis vénákban megnő a nyomás, a tüdőkeringésben arteriolák görcsje kezdődik. Mindez a jobb kamra munkájának romlásához, a vénák torlódásához, supraventrikuláris tachyarrhythmiákhoz vezet.

Problémák okai

Ahhoz, hogy időben figyeljünk a betegségre, ismerni kell a mitralis szűkület jeleit. De azt is fontos megérteni, hogy pontosan mi vezethet a betegség kialakulásához.

A leggyakoribb ok a reumás betegségek. Ezek egyébként akár streptococcus-fertőzés okozta torokfájás szövődményeként is kialakulhatnak. Az esetek 75%-ában a reuma vezet ezekhez az elváltozásokhoz. Ha ez a betegség okozta a szűkületet, akkor megnyilvánulásai meglehetősen gyorsan fejlődnek. Ennek oka a megnövekedett vérnyomás állandó traumás hatása a szelepre.

Ezenkívül a betegség veleszületett patológia lehet. Ebben az esetben a mitrális billentyű szűkületét meglehetősen korai életkorban diagnosztizálják. Ilyen helyzetekben a gyógyszeres kezelést általában nem alkalmazzák. A betegség veleszületett formájával csak sebészeti beavatkozással lehet megszabadulni a problémától.

A meglehetősen ritka okok közé tartozik az ionizáló sugárzás vagy bizonyos gyógyszerek, például ürömöt tartalmazó készítmények bevitele is.

Ezenkívül a mitrális szűkületet kalciumkinövések, daganatok vagy vérrögök is provokálhatják.

A betegségtípusok osztályozása

Az orvosok a betegség öt szakaszát különböztetik meg. Ha először a betegség gyakorlatilag semmilyen módon nem nyilvánul meg, akkor a fejlődéssel halált okozhat.

Az első szakaszt kompenzációsnak is nevezik. A betegségnek nincsenek tünetei, a betegek akár jelentős fizikai aktivitást is végezhetnek anélkül, hogy a problémákat sejtenék. Általában a rutinvizsgálatok során fedezik fel őket.

Szubkompenzációs vagy másodfokú mitralis szűkület esetén a tünetek megjelennek az edzés során. A szelep lumenje jelentősen szűkül, növelve a jobb kamra terhelését. A stádiumot a bal pitvarban a vérnyomás gradiensének növekedése jellemzi. Ez szükségessé válik a perctérfogat azonos szinten tartása érdekében.

A harmadik szakaszban torlódás figyelhető meg a vérkeringési körökben. A szívizom és a máj növekedését is diagnosztizálják. Ez jelentősen növeli a vénás nyomást.

A negyedik szakaszban súlyos keringési elégtelenség jelenik meg. Komoly pangást is mutat, a máj jelentős növekedése és szerkezetének tömörödése, perifériás ödéma, ascites jelenik meg.

Az ötödik fokon visszafordíthatatlan változások kezdődnek a belső szervekben. A betegség ödéma megjelenéséhez, légszomjhoz, még nyugalomban is, kardiomegaliához, májcirrózishoz vezet.

A szűkület alakja halszájnak tűnhet – tölcsér alakú. Hasonlíthat a kabát hurkra is, vagy kettős szűkítés jellemzi.

A lumen méretétől függően éles (0,5 cm 2 alatti), kifejezett (0,5-1 cm 2) és mérsékelt (legfeljebb 1,5 cm 2) szűkületet különböztetnek meg.

A betegség tünetei

Ha a mitralis szűkület csak most kezdett kialakulni, akkor speciális vizsgálat nélkül nem fog tudni kideríteni. Igaz, a romlás hirtelen bekövetkezhet. A szív munkájának megszakítása, a kontrakciók gyakoriságának hirtelen növekedése, az ok nélküli légszomj megjelenése utalhat a betegség kialakulására. Mindez arra utal, hogy mitralis szűkület alakulhat ki. A tünetek azt jelzik, hogy a szöveti körkörös hipoxia megkezdődött. Ez az állapot nagyon gyakran kíséri a meghatározott hibát.

A kezdeti szakaszban ezek a jelek jelentős fizikai aktivitás után jelennek meg. De idővel a teljes nyugalom állapotában kezdenek megjelenni.

A betegség másik tünete a köhögés. Így nyilvánul meg a pangásos bronchitis krónikus formája. Egyes esetekben hemoptysis is előfordulhat.

A klinikai kép magában foglalja a fájdalmat a szív régiójában, gyengeséget, fáradtságot és még némi rekedtséget is. Ezek mind arra utalnak, hogy mitrális szűkülete lehet. A tünetek közé tartozik még az ajkak cianózisa, a nasolabialis háromszög és más bőr sápadtsága, az orcák kipirulása, tachycardia, mellkasi deformitás (az úgynevezett szívpúp), a nyaki vénák duzzanata.

Az egyik fő tünet a szívasztma is. Hirtelen fulladásos rohamokban fejeződik ki. A bal kamra hibás működése miatt fordulnak elő.

Betegség meghatározása

A fenti tünetek mellett számos olyan jel is van, amelyekre az orvos összpontosít a pontos diagnózis felállítása érdekében. De ehhez meg kell látogatnia egy kardiológust. Csak ő tudja pontosan meghatározni a mitrális szűkületet. A szív zaja egyébként ennek a betegségnek az egyik jele. De emellett a tüdőpangás, a szívritmuszavar, a trombózis és a pulmonalis hypertonia is a betegségről tanúskodik.

Számos jel van, amelyek alapján az orvos gyaníthatja a betegség kialakulását. Az orvosok a bal pitvar megnagyobbodásának következő tüneteit vizsgálják:

Popova: a bal kéz artériáin a pulzus teltsége csökken.

Nesterov: tapintással meghatározható a bal pitvar és a megfelelő kamra váltakozó sokkja.

Cassio: az apikális impulzus utáni első hang késő.

Botkin I: a mellkas bal fele vizuálisan lecsökken.

Botkin II: a szegycsont bal oldalán sípoló légzés és crepitus van.

Auenbrugger: epigasztrikus pulzáció van a bal kamrában.

Emellett ellenőrzik a szívizom pumpáló funkciójának megsértése által okozott billentyűtünetek és betegség jeleinek jelenlétét is. Ezt bizonyítja az úgynevezett "fürjritmus", az alacsony frekvenciájú diasztolés zaj, a nedves hangok jelenléte, amelyek a bazális régiókban hallhatók. A problémákat a szív határainak jobb oldalra történő kitágulása is jelzi.

A gyanú megerősítésére a kardiológus hardveres vizsgálatot javasolhat, amely megerősíti a mitralis szűkület diagnózisát. Az auskultáció, amely lehetővé teszi a legjelentősebb jelek azonosítását, megbízható diagnosztikai módszer. Ezért ne becsülje alá egy orvos szavait, aki azt mondja, hogy fennáll a szűkület kialakulásának esélye.

Kutatási módszerek

A diagnózis pontos megállapítása és a mitrális nyílás lumenének szűkülésének mértéke érdekében különféle diagnosztikai módszereket használhat.

Az elektrokardiográfia a kezdeti szakaszban gyakran nem változik. De a mitrális billentyű elégtelensége esetén az elektromos tengely balra való eltérése van. Más mutatók is változnak. A kifejezett szűkületet egy tengely jobbra való eltérése jellemzi. Ezenkívül mind a pitvarok, mind a jobb kamra hipertrófiájának jelei figyelhetők meg. Gyakori tünet a pitvari extrasystoles, előrehaladottabb esetekben a pitvarfibrilláció megjelenése.

Az echokardiográfia nemcsak a mitrális nyílás szűkületének meghatározását teszi lehetővé, hanem a bal pitvar és a kamra falainak és üregeinek méreteinek pontos felmérését is. Ezzel a vizsgálattal felmérheti, hogy milyen állapotban van a mitrális billentyű. A Doppler segítségével láthatja a vér kóros mozgását a megfelelő kamrából a bal pitvar felé. Az echokardiográfia az egyik leginformatívabb vizsgálati módszer. Segítségével különféle szívhibákat diagnosztizálnak.

A röntgenvizsgálat az anteroposterior vetületben a 4. ív lekerekítését tárja fel, amely a bal kamrában tapasztalható hipertrófiás jelenségek miatt figyelhető meg. A képeken a 3. boltív kidudorodása is látható. A bal pitvar növekedése következtében fordul elő. Ez különösen jól látszik a bal oldalsó vetületen, ebben a helyzetben ez a szakasz egy nagyobb sugarú ív mentén elmozdítja a nyelőcsövet, amit a benne lévő kontrasztanyag is megjelenít. A mitrális szűkületet a szívizom alakjának megváltozása is jellemzi. Ebben az esetben a pulmonalis törzs jobban tágítható, mint az aorta.

Lehetséges szövődmények

Ha mitrális szűkületet diagnosztizáltak, akkor nem hagyhatja, hogy a betegség lefolyása lefolyása legyen. Ez számos probléma kialakulásával jár.

Például a betegség súlyos szakaszaiban szívelégtelenség alakul ki. Ebben a kóros állapotban a szervezetben lévő vér túl gyengén pumpálódik.

Egy másik szövődmény lehet a pitvarfibrilláció. A bal oldal kitágulása az aritmia kialakulásához vezet. Ennek eredményeként a bal pitvar összehúzódásai kaotikus módon jelentkeznek.

Ezenkívül a betegség a vér stagnálásához vezet a tüdőben. Megkezdődik az ödéma, miközben a plazma összegyűlik az alveolusokban. Mindezt köhögés, egyes esetekben még vérzés is kíséri.

A pitvari üregben egyes esetekben szűkület miatt trombusok kezdenek kialakulni. A vérárammal az egész testben átvihetők, ami súlyos problémákhoz vezethet.

A mitrális szűkület a szív üregének tágulásához is vezet. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a lyuk szűkül, a bal pitvar folyamatosan telítődik vérrel. A betegség kialakulásának folyamatában a szív jobb oldalának mérete növekszik.

Leggyakrabban a kapcsolódó problémák a betegség harmadik szakaszában kezdenek kialakulni.

Orvosi kezelés

Ha a betegséget olyan szakaszban észlelték, amikor a klinikai tünetek még nem fejeződnek ki, akkor a terápia célja annak biztosítása, hogy a hemodinamika ne változzon mitrális szűkülettel. Ehhez az orvosok javasolják a fizikai aktivitás enyhe korlátozását és az étkezési szokások módosítását. Tehát, ha lehetséges, el kell hagyni a só és az olyan élelmiszerek használatát, amelyek folyadékvisszatartáshoz vezetnek a szervezetben.

A tünetek megjelenésekor a kezelés célja a szívelégtelenség csökkentése, az aritmiák megszüntetése és a trombózis megelőzése. A terápia célja továbbá a fertőző endocarditis kialakulásának megakadályozása, amely gyakran a szervezetbe jutó baktériumok következtében alakul ki.

A szívelégtelenség csökkentése érdekében szívglikozidok és diuretikumok alkalmazása szükséges. Az első közülük szelektíven növeli a szívösszehúzódásokat. Ezek általában növényi eredetű termékek. Ezek lehetnek olyan gyógyszerek, mint a Strofantin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Lelassítják a szívverést, növelve az egyes összehúzódások erejét. A diuretikumok célja a felesleges só és víz eltávolítása a szervezetből. Ez csökkenti a szív terhelését. Az orvos diklotiazidot vagy furoszemidet írhat fel.

Megakadályozhatja a trombusképződést olyan gyógyszerekkel, amelyek hatása a vér hígítására irányul. Erre akkor van szükség, ha mitrális billentyű betegsége van, túlnyomórészt szűkülettel. Olyan gyógyszerek írhatók fel, mint a "Heparin", "Warfarin", "Omefin", "Sinkumar", "Pelentan".

Béta-blokkolókat is felírnak, amelyek csökkenthetik a pulzusszámot, és ezáltal csökkenthetik a nyomást. Ezenkívül a terápia során thrombocyta-aggregációt gátló szereket, például acetilszalicilsavat használnak.

A kardiológusok bizonyos esetekben antibiotikumok szedését javasolják. Ez szükséges a kezeléshez, a foghúzáshoz vagy más olyan beavatkozásokhoz, amelyek során fennáll a baktériumok szervezetbe jutásának veszélye. Az a tény, hogy az érintett mitrális billentyű érzékenyebb a lehetséges fertőzésekre.

Sebészet

Nem minden esetben, gyógyszerek segítségével lehet helyreállítani a mitralis szűkülettel diagnosztizált beteg állapotát. A kezelés bizonyos esetekben nem hozza meg a kívánt hatást.

Általános szabály, hogy a betegség harmadik szakaszától kezdve a kardiológusok azt javasolják, hogy ne tagadják meg a sebészeti kezelést. Ez történhet hagyományos vagy minimálisan invazív módszerekkel. Ez utóbbi természetesen előnyösebb. Kevésbé traumatikusak és jobban tolerálhatók.

A hagyományos módszerek közé tartozik a valvuloplasztika. Ez a módszer nyílt bemetszést igényel a szív régiójában. A műtét során a sebész levágja az összeolvadt szórólapokat. De a jövőben újra csatlakozhatnak, és a műveletet meg kell ismételni.

A leghatékonyabb módszer a szelep cseréje. Ennél az eljárásnál sem a hemodinamika mitrális szűkületben, sem a betegség súlyossága nem fontos. Akár futási körülmények között is kivitelezhető. Csereként mechanikus vagy biológiai szelepek használhatók. Igaz, az előbbi alkalmazása tele van a trombózis kialakulásának kockázatával. A másodiknak pedig korlátozott az élettartama.

Valvotomia

A ballonos valvuloplasztika célja a mitrális billentyű javítása közvetlen szívműtét nélkül. Az alábbiak szerint hajtják végre. A sebész egy vékony katétert helyez be a femorális artériába. Egy speciális tartály van a végén. A katétert az artérián keresztül a mitrális billentyűhöz vezetik. Amikor a helyére került, a ballon felfújódik, és ennek következtében az összeolvadt szeleplapok szétválnak. Ezt követően leeresztik és eltávolítják a szívüregből.

Az eljárás röntgenkontroll alatt történik. De a végrehajtásához számos ellenjavallat van. Tehát, ha a mitrális billentyű szűkületét annak elégtelenségével kombinálják, vagy vérrögök vannak a szívüregben, akkor a valvotomia nem hajtható végre. Fennáll a szövődmények veszélye is. Az ilyen beavatkozás következtében a szelep alakja megváltozhat. Emiatt leállhat a lyuk bezárása. Ugyancsak lehetetlen kizárni a tüdőartéria vagy az agyi erek embóliájának kialakulását trombusok vagy a billentyűszövet töredékei által.

A legtöbb esetben körülbelül 10 év elteltével ismételt beavatkozásra van szükség.