Ix. az abszolút májtompultság és a májméret határainak meghatározása
Első út. Az ütős módszer lehetővé teszi a máj határainak, méretének és konfigurációjának meghatározását. Az ütőhangszerek meghatározzák a máj felső és alsó határát. A máj tompaságának két típusának felső határát különböztetjük meg: a relatív tompaságot, amely képet ad a máj valódi felső határáról, és az abszolút tompaságot, azaz a tompaságot. a máj elülső felülete szakaszának felső határa, amely közvetlenül a mellkas mellett van, és amelyet a tüdő nem takar. A gyakorlatban csak a máj abszolút tompaságának határainak meghatározására korlátozódnak, mivel a máj relatív tompaságának felső határának helyzete nem állandó, és függ a mellkas méretétől és alakjától, a jobb oldal magasságától. a membrán kupolája. Ezenkívül a máj felső széle nagyon mélyen el van rejtve a tüdő alatt, és a máj viszonylagos tompaságának felső határa nehezen meghatározható. Végül, szinte minden esetben a máj megnagyobbodása túlnyomórészt lefelé történik, az alsó szélének helyzete alapján.
A máj abszolút tompaságának felső határa. Csendes ütőhangszerek használatosak. Az ütést felülről lefelé függőleges vonalak mentén hajtják végre, mint a jobb tüdő alsó határainak meghatározásakor. A határokat a tiszta pulmonalis hang és a máj tompa hangja közötti kontraszt találja meg. A talált szegélyt a bőrön a pessziméter ujjának felső széle mentén minden függőleges vonal mentén pontok jelölik. Bírság a máj abszolút tompaságának felső határa a jobb parasternális vonal mentén a VI borda felső szélén, a jobb midclavicularis vonal mentén a VI bordán és a jobb elülső hónalj vonal mentén található a VII bordán, azaz a máj abszolút tompaságának felső határa megfelel a a jobb tüdő alsó szélének helyzete. Ugyanígy meghatározhatja a máj és a hát felső határának helyzetét is, de általában csak e három vonal mentén történő meghatározására korlátozódnak.
Meghatározás a máj abszolút tompaságának alsó határa némi nehézséget okoz az üreges szervek (gyomor, belek) közelsége miatt, amelyek ütéskor erős timpanitist adnak, elfedik a májhangot. Ezt figyelembe véve érdemes a leghalkabb ütőhangszert használni, vagy még jobb, ha Obrazcov módszere szerint egy ujjal direkt ütőhangszert kell használni. Az Obraztsov-Strazhesko szerint a máj abszolút tompaságának alsó határának ütése a has jobb felének területén kezdődik a jobb elülső hónaljvonal mentén, a páciens vízszintes helyzetben. A pessziméter ujját a máj alsó szélének várható helyzetével párhuzamosan és attól olyan távolságra kell felszerelni, hogy ütéskor dobhang hallható (például a köldök szintjén vagy alatta). Fokozatosan felfelé mozgatva az ujj-pesszimétert, elérik a dobhang átmenetének határát az abszolút tompa hangra. Ezen a helyen minden függőleges vonal mentén (jobb midclavicularis vonal, jobb parasternális vonal, elülső középvonal), valamint a máj jelentős megnagyobbodásával és a bal parasternális vonal mentén egy jel keletkezik a bőrön, de a pessziméter alsó széle. ujj
A máj abszolút tompaságának bal oldali határának meghatározásakor ujj-pesszimétert szerelünk fel a bal bordaív szélére merőlegesen a VIII-IX bordák szintjén, és jobbra ütjük közvetlenül a bordaív széle alá, hogy az a pont, ahol a dobhang (Traube térében) tompa hanggá alakul át.
Normostheniás mellkas alakú betegnél a máj abszolút tompaságának alsó határa normál esetben a jobb elülső hónaljvonal mentén halad az X bordán, a midclavicularis vonal mentén a jobb bordaív alsó széle mentén, végig. a jobb parasternális vonal 2 cm-rel a jobb bordaív alsó széle alatt, az elülső középvonal mentén 3-6 cm-re a xiphoid folyamat alsó szélétől, a xiphoid folyamat alapjától mért távolság felső harmadának határán a köldökig, bal oldalon nem terjed ki a hátsó középvonalig. A máj alsó szélének helyzete normál esetben változhat a mellkas alakjától és az ember alkatától függően, de ez elsősorban csak az elülső középvonal mentén elfoglalt pozíció szintjén tükröződik. Így hiperszténiás mellkas esetén a máj alsó széle valamivel a jelzett szint felett helyezkedik el, aszténiás mellkas esetén pedig lejjebb, körülbelül a xiphoid folyamat alapjától a köldökig terjedő távolság közepén. A beteg függőleges helyzetében a máj alsó szélének 1–1,5 cm-rel lefelé történő elmozdulása figyelhető meg. A máj megnagyobbodása esetén alsó szélének elhelyezkedését a bordaív és a xiphoid folyamat szélétől mérik; a máj bal lebenyének határát a jobb parasternális vonal mentén határozzuk meg a bordaív szélétől lefelé és ettől a vonaltól balra (a bordaív mentén).
A májütőhangszerekről kapott adatok lehetővé teszik a májtompultság magasságának és méretének meghatározását. Ehhez mérje meg a távolságot az abszolút májtompulás felső és alsó határának két megfelelő pontja között függőleges vonalak mentén. Ez a magasság általában 10-12 cm a jobb elülső hónalj mentén, 9-11 cm a jobb midclavicularis vonal mentén, és 8-11 cm a jobb parasternális vonal mentén. mögött (összeolvad az alsó hátizmok, a vesék és a hasnyálmirigy vastag rétegéből kialakított tompa hangzónával), de néha 4-6 cm széles csík formájában is lehetséges. Ezzel elkerülhető az a téves következtetés, hogy a máj megnagyobbodik olyan esetekben, amikor lesüllyed, és a jobb bordaív alól kinyúlik, illetve a tengelye körül valamelyest előre is elfordul, ekkor a mögötte lévő tompa hangsáv szűkül.
A második módszer (Kurlov szerint). A máj méretének felmérésére M. G. Kurlov a máj tompaságának három vonal mentén történő mérését javasolta.
Megtörténik az első mérés a jobb midclavicularis vonal mentén. A midclavicularis vonal mentén a bordaközi terekkel párhuzamosan, az ismert tüdőszövet fölé ujj-pesszimétert helyeznek el, és lefelé ütik. A máj felső határának felel meg az a hely, ahol a tiszta pulmonális hang tompává alakul. Miután megjelöltük a máj határát az ujj felső széle mentén, a pessziméter ujját lefelé mozgatjuk (a csípőtaréj szintjéig), és a midclavicularis vonal mentén felfelé ütjük. A máj alsó határának felel meg az a hely, ahol a dobhang ütőhang tompa hanggá vált át. A máj normál mérete ezen a vonalon 9-10 cm.
A következő két mérésben a máj tompaságának felső pontját hagyományosan a máj felső határától a jobb midclavicularis vonal mentén a test középvonaláig húzott merőleges metszéspontjának tekintjük.
A máj második méretének meghatározásakor ujj-pesszimétert kell felszerelni a köldök szintjén (vagy az alatt). a középvonal menténés ütőhangszerek timpanitistől felfelé, amíg az ütőhangok tompává nem válnak. A máj második mérete Kurlov szerint 8-9 cm.
Meghatározzák a máj harmadik méretét a bal bordaív mentén. A plessimeter ujját a bordaívre merőlegesen, a VIII-IX. bordák szintjén kell felszerelni, és jobbra, közvetlenül a bordaív széle alá kell ütni addig a pontig, ahol a dobhang megszólal (Traube tér területén). átmegy egy unalmassá. Egészséges embernél ez a méret 7-8 cm.
A máj ütős határainak és méretének meghatározása diagnosztikus értékű. A máj ütési határainak szisztematikus megfigyelése és a májtompultság magasságának változása lehetővé teszi, hogy megítéljük e szerv növekedését vagy csökkenését a betegség során.
Tolja felfelé a felső szegélyt gyakrabban kapcsolódik:
Extrahepatikus patológia - a rekeszizom magas helyzete (ascites, flatulencia), a rekeszizom bénulása, a jobb tüdő pneumoszklerózisa.
Májpatológia - csak echinococcosis és májrák esetén a felső határ felfelé tolható el.
Tolja le a felső szegélyt extrahepatikus patológiával fordul elő - a rekeszizom alacsony állása (a hasi szervek prolapsusa), tüdőtágulat.
Tolja felfelé az alsó szegélyt méretének csökkenését jelzi (a májcirrhosis terminális stádiuma).
Tolja le az alsó szegélytáltalában akkor figyelhető meg, amikor a szerv megnagyobbodik különféle kóros folyamatok következtében (hepatitis, cirrhosis, rák, echinococcus, vérpangás szívelégtelenségben stb.).
A máj árnyékán pontok jelzik az abszolút májtompultság határait, a relatív és az abszolút májtompulás között 1-2 cm a különbség (egy vagy két borda), ami az alkat típusától függ.
A máj helyzete a hasüregben olyan, hogy csak a felső elülső felület egy részével szomszédos a mellkasfal. Felső része a rekeszizom kupolájához hasonlóan a mellkasfaltól mélyen a mellüregbe nyúlik, részben lefedi a tüdőt. A máj, mint sűrű szerv közelsége a levegőt (gázt) szállító szervekhez (fent a tüdő, lent a belek és a gyomor) kedvező feltételeket teremt határainak, méretének és konfigurációjának ütőhangszeres meghatározásához.
Májütővel A szokásos topográfiai tereptárgyakat használják - a bordákat és a mellkas hagyományos függőleges vonalait. Először a máj felső, majd alsó határait határozzák meg.
A máj tompaságának relatív és abszolút határa
Felülről a máj tompaságának két határa van - relatív és abszolút.
A máj tompaságának relatív határa
Relatív májtompultság- ez a határ a tiszta pulmonalis hang és a rekeszizom mélyen fekvő kupolája miatti tompaság között. Ez a határ közel áll az igazihoz, gyakran egybeesik az ultrahanggal és komputertomográfiával meghatározott határral. Ezt a határt azonban elhelyezkedése mélysége miatt nem mindig könnyű megtalálni ütőhangszerrel, különösen elhízott betegeknél és hiperszténiás betegeknél. Ezért a gyakorlatban gyakran csak az abszolút májtompultság meghatározására korlátozódnak, vagyis a máj felső határának meghatározására, amelyet nem takar a tüdő széle, amely megfelel a tüdő alsó határainak. Véleményünk szerint a máj méretének megítélésekor bizonyos korrekcióval és körültekintéssel folyamatosan az abszolút májtompulásra kell összpontosítani. Számos példa van a klinikán, amikor a tüdő alsó széle „a helyén” van, és a rekeszizom kupolája jelentősen megemelkedik. Ezt figyelik meg a rekeszizom ellazulása, subfréniás tályog, máj echinococcosis és májrák esetén. Ezekben az esetekben a májméret meghatározásának hibája jelentős lehet.
Meghatározzuk a máj relatív tompaságát, mindenekelőtt a jobb midclavicularis vonal mentén, majd a középső hónalj és lapocka vonala mentén. Közepes hangos ütőhangszerek használatosak. Az ütés ereje a személy fizikai fejlettségétől függ: minél nagyobb, annál erősebbnek kell lennie a plesziméter ujját érő ütésnek, egészen az erős tapintású ütésig. Ezzel az ütőhullám 7-9 cm mélységig behatol.. Az ütőhangszerek a II-III bordaközből indulnak a midclavicularis vonal mentén, az ujj 1-1,5 cm-es szekvenciális mozgásával lefelé, csak figyelembe kell venni néhány hangkülönbség a bordák és a bordaközi terek felett, valamint hogy a tiszta pulmonalis hangról a tompa hangra fokozatos átmenet lesz. Az első észrevehető tompaság a tiszta pulmonalis hang hátterében a relatív májtompultság határának felel meg. A pontosság érdekében jobb, ha az ütést 2-3 alkalommal ismételjük meg. Az axilláris vonal mentén az ütés a IV-V bordától kezdődik, a lapocka mentén - a lapocka közepétől.
A relatív májtompultság felső határa egészséges embernél a midclavicularis vonal mentén csendes légzéskor az 5. borda szintjén helyezkedik el; a pessziméter ujjának felső széle mentén van jelölve. A középső hónalj mentén a felső határ a VII borda szintjén, a lapocka vonala mentén - a IX bordánál van.
A máj tompaságának abszolút határa
Az abszolút májtompulás felső határának meghatározása A csendes ütőhangszereket a tüdő alsó szélének meghatározására használják.
A felső abszolút májtompultság határa a midclavicularis vonal mentén a VI bordán (a VI alsó széle vagy a VII borda felső széle), a középső hónaljvonal mentén - a VIII bordán, a lapocka vonala mentén - a X borda. A relatív és az abszolút májtompulás közötti különbség 1-2 bordán belül van.
Az abszolút májtompulás alsó határának ütése elölről és oldalról bizonyos nehézségeket okoz az üreges szervek közelsége miatt, ami magas timpanitist ad, amely elfedi a tompa hangot.
Hátulról ütős hangszerekkel A nehézségeket a máj tompaságának és a vastag ágyéki izmok, a jobb vese tompa hangjának összeolvadása okozza. Lehetetlen megkülönböztetni őket. A máj elölről és oldalról történő ütődése során a hasüreg timpanitisze jelentősen (2-3 cm-rel) „csökkentheti” a máj valódi méretét, különösen, ha a bélduzzadt hurkok a bordaív és a máj közé emelkednek, ami szintén segít visszaszorítani a májat. Ezért a májütőhangszerek eredményeit némi óvatossággal kell értékelni.
A máj alsó határának meghatározására Az elülső és oldalsó felületeken csak halk vagy halk ütőhangszerek használatosak. Használhatja a közvetlen ütős módszert, könnyű ütéseket alkalmazva a középső ujj terminális falanxának húsával közvetlenül a hasfalra (F.G. Yanovsky módszere). A szokásos módon történő ütéskor a pessziméter ujját vízszintesen, párhuzamosan helyezzük el a máj tervezett élével.
A vizsgálat általában a köldök szintjétől kezdődik, és függőleges topográfiai vonalak mentén történik:
- a jobb midclavicularis mentén;
- a jobb parasternális mentén;
- az elülső hónalj jobb oldalán;
- a középső hónalj mentén;
- az elülső medián mentén;
- a bal parasternális mentén.
Az ujj felfelé mozgatása ütés közben legfeljebb 1-1,5 cm lehet, amíg a dobhang teljesen eltompul. Minden vonal mentén egy jelölést kell tenni a pessziméter ujjának külső széle mentén, azaz alulról. A pontok összekapcsolásával képet kaphat a máj alsó szélének helyzetéről és konfigurációjáról.
Egészséges normoszténiában a máj alsó széle található:
- a jobb midclavicularis vonal mentén - a bordaív szélén;
- a jobb parasternális vonal mentén - 2 cm-rel a bordaív széle alatt;
- az elülső hónaljvonal mentén a jobb oldalon - a IX bordán;
- a középső hónalj mentén a jobb oldalon - az X bordán;
- az elülső középvonal mentén - 3-6 cm-rel a xiphoid folyamat széle alatt,
- a bal parasternális vonal mentén - a bordaív szélén (VII-VIII borda).
Aszténikusoknak a máj alsó széle a középvonal mentén a xiphoid folyamat alapjától a köldökig terjedő távolság közepén helyezkedik el, széles mellkasú hiperszténiában - ennek a távolságnak a felső harmadának szintjén, és néha a a xiphoid folyamat tetején. A gyomor nagy gázbuborékával, duzzadt bélrendszerrel és a máj marginális helyzetével (a máj a frontális tengely mentén hátra van fordítva) néha lehetetlen megtalálni a máj alsó szélét.
Módszer a máj méretének meghatározására M.G. Kurlov
A klinikai gyakorlatban legszélesebb körben alkalmazott módszer a májméret meghatározására szolgáló módszer M.G. Kurlov (430. ábra). A hagyományos mérsékelt ütőhangszerek segítségével a máj három méretét határozzák meg:
- az első méret midclavicularis; az ütést a midclavicularis vonal mentén hajtják végre felülről a relatív és abszolút májtompulásig és alulról; a máj jobb lebenyének méretét (vastagságát) tükrözi;
- a második méret a közepes méret; a felső pontot a szív- és májtompultság összeolvadása miatt nem ütőhangszer határozza meg.
A máj határainak és méretének ütőhangszeres meghatározása szerint M.G. Kurlov
A. A rajz tükrözi az ujj helyzete ütés közben, az ütés kezdetének és végének helye.
Közép-kulcscsont mérete:
- az ütőhangszerek kezdete a jobb oldali II-III bordaközből,
- a relatív májtompultság felső határa a V bordán van, abszolút
- a VI bordán,
- a máj alsó határa a bordaív szélén található
Átlagos méret:
- a xiphoid folyamat alapját (a rekeszizom kupolájának szintjét) a máj felső szintjének vesszük;
- az ütés kezdete a köldök szintje alól;
- a máj alsó határa közvetlenül a xiphoid folyamat és a köldök közötti távolság közepe felett helyezkedik el (az alkat típusától függően).
Ferde méret:
- a felső pont a xiphoid folyamat alapja;
- az ütés kezdete a bal közép-kulcscsont vonaltól, az ütés a bordaív mentén;
- a tompaság alsó határa a bal parasternális vonal és a bordaív metszéspontjában van.
B. A kép tükrözi
A-B- midclavicularis méret, relatív májtompulástól 12 cm, abszolút májtompultságtól (A, -B) 10 cm. Ez a méret a jobb lebeny vastagságát tükrözi.
V-G- a medián mérete 9 cm, ami a bal lebeny vastagságát tükrözi.
V-D- ferde mérete 8 cm, a bal lebeny hosszát tükrözi.
A máj méretének képlete M.G. Kurlov
A máj méretének képlete M.G. Kurlov:
- férfiaknál = 12(10), 9, 8
- nőknél - 1-2 cm-rel kevesebb, mint a férfiaknál.
Úgy találjuk meg, hogy merőlegest húzunk a relatív májtompultság pontjától a középvonallal való metszéspontjáig; ez leggyakrabban a xiphoid folyamat alapjának felel meg (membránszint); a második méret legalacsonyabb pontját a köldökszinttől a májtompulásig ütés határozza meg.
Második méret tükrözi a máj vastagságát a középső részén - azaz a bal lebeny vastagságát;
Harmadik méret- az ütőhangszerek a máj alsó határának meghatározásával kezdődik a bal bordaív szélén, a bordaívre merőlegesen ujjpesszimétert szerelnek fel a midclavicularis vonal szintjén, és a bordaív mentén ütik felfelé, amíg a máj tompasága meg nem jelenik; a mérés a talált ponttól a xiphoid folyamat alapjáig történik; ez a méret a máj bal lebenyének hosszát tükrözi.
Egy átlagos magasságú normosztén embernél a máj mérete M.G. Kurlov megközelítőleg egyenlő:
- az első - 12 cm a relatív májtompulástól mérve;
- 10 cm a máj abszolút tompaságától mérve;
- második - 9 cm;
- harmadik - 8 cm.
A nőknél a máj mérete 1-2 cm-rel kisebb, mint a férfiaknál. Magas és alacsony testmagasság esetén az átlagos magasságtól való minden 10 cm-es eltéréshez 2 cm-t kell beállítani.
Lehetőség van a máj méretének meghatározására M.G. szerint. Kurlov, vele csak az I-es méret felső pontját határozzuk meg ütéssel Mindhárom méret alsó pontját tapintással állapítjuk meg. Egy ilyen módosítás bizonyos esetekben pontosabb eredményt adhat, különösen puffadás esetén.
A májméret vizsgálatának eredményei M.G. Kurlov felírható képletként.
A májméret és a valódi májméret ütős mutatói
A máj méretének ütős mutatói a máj valódi patológiája miatt jelentősen eltérhet a normálistól, ami a szerv növekedéséhez vagy csökkenéséhez vezethet. Egyes esetekben azonban normál májállapot esetén az ütőhangszerek adatai túl- vagy alulbecsülhetők (téves eltérés). Ez a szomszédos szervek patológiájával történik, tompa hangot adva, amely összeolvad a májhanggal, vagy dobhanggal, „elnyeli” a máj tompulását.
Valódi növekedés mindhárom májméretben gyakrabban társul hepatitis, hepatocelluláris májrák, echinococcosis, amyloidosis, zsírdegeneráció, epekiáramlás hirtelen megzavarása, cirrhosis, tályogképződés, valamint szívelégtelenség miatti diffúz májkárosodással. Hangsúlyozni kell, hogy a máj megnagyobbodása mindig főként az alsó határának eltolódásával jár együtt, míg a felső határ szinte mindig ugyanazon a szinten marad.
A máj tompaságának hamis növekedése akkor figyelhető meg, ha a jobb tüdő alsó lebenyében tömörödés lép fel, folyadék felhalmozódása a jobb pleurális üregben, cysted diafragmatikus mellhártyagyulladással, subdiaphragmaticus tályoggal, rekeszizom relaxációval, valamint jelentős epehólyag-megnagyobbodás esetén, hasi daganat a jobb hypochondrium.
A máj méretének valódi csökkenése akut májatrófiával és a májcirrhosis atrófiás változatával fordul elő.
A máj tompaságának hamis csökkentése Megfigyelhető, ha a májat duzzadt tüdő (emfizéma), duzzadt belek és gyomor borítja, pneumoperitoneummal, gyomor- és nyombélfekély perforációja miatt a máj felett felgyülemlő levegővel, valamint marginális helyzettel (“ visszadobás”) a máj).
A máj tompaságának eltűnését a következő okok okozhatják:
- pneumoperitoneum;
- pneumoperitonitis a hasfal perforációjával, a gyomor és a belek perforációjával;
- szélsőséges fokú sárga máj atrófia ("vándormáj");
- a máj kifejezett forgása a frontális tengely körül - kissé felfelé vagy lefelé.
Felfelé elmozdulásuk oka lehet a terhesség alatti magas intraabdominalis nyomás, elhízás, ascites, nagyon nagy hasi ciszták, valamint a jobb tüdő térfogatának csökkenése (ráncosodás, reszekció) és a rekeszizom jobb kupola ellazulása. .
Súlyos tüdőemphysema, visceroptosis és jobb oldali tenziós pneumothorax esetén lehetséges a felső és az alsó határ egyidejű lefelé elmozdulása.
Az epehólyag ütése
Az epehólyag ütése (431. ábra) normál méretével nem túl informatív. Ennek az az oka, hogy a máj széle alá legfeljebb 0,5-1,2 cm-rel nyúlik ki, csak az epehólyag megnagyobbodásával lehet tompa hangzónát elérni a hasüregre vetítés helye felett. fal: a bordaív szélének metszéspontja a jobb egyenes hasizom külső élével.
Ütőhangszereknél a pessziméter ujját vízszintesen a hasfalra helyezzük a köldök szintjén úgy, hogy a második falanx közepe az egyenes izom külső szélén legyen. Lágy vagy gyengéd ütésekkel az ujjat lassan felfelé mozgatjuk a bordaív felé. A tompaság mértékének egybeesése a máj alsó szélének határával jelzi az epehólyag normál méretét. Ha az epehólyag ütése előtt a máj alsó szélét már meghatározták a topográfiai vonalak mentén, és simanak bizonyult. akkor nincs értelme az epehólyagot ütögetni. Ha a máj széle deformálódik a midclavicularis vonalon lefelé, vagy enyhén jobbra vagy balra kidudorodva, akkor okunk van feltételezni, hogy megnagyobbodott az epehólyag.
Az epehólyag térfogatának növekedése következik be az epe kiáramlásának megsértése miatt az epeutak rossz átjárhatósága miatt a cisztás vagy közös epevezeték területén (kő, kompresszió, hegek, daganat).
Az epehólyag térfogata nő atóniájával, valamint vízkórjával. A vízcsepp a kő által okozott hosszantartó elzáródás vagy a cisztás csatorna összenyomódása hátterében alakul ki, a cisztás epe felszívódik, és a hólyag megtelik transzudáttal.
A megnagyobbodott epehólyag tapintható rugalmas kerek vagy körte alakú képződmény, amely gyakran könnyen oldalra tolódik. Csak daganat esetén szabálytalan formát, gumósságot és sűrű konzisztenciát kap.
Fájdalom az epehólyag tapintásakor túlfeszített állapotban megfigyelhető, falának gyulladása, beleértve az azt fedő hashártya gyulladását (pericholecystitis). A fájdalmat gyakran észlelik kövek vagy epehólyagrák jelenlétében.
Az epehólyag patológiájának diagnosztizálására számos fájdalmat okozó tapintási technika létezik. 1. Átható tapintás Ker tünetének (438. ábra) és Obraztsov-Murphy tünetének azonosítására (439. ábra). Az orvos kezét a gyomorra helyezi úgy, hogy a II. és a III. ujjak terminális falangjai az epehólyag pontja felett helyezkedjenek el - a bordaív és a jobb egyenes izom külső széle metszéspontja felett. Ezután a pácienst megkérik, hogy vegyen mély levegőt. A belégzés magasságában az ujjak a hipochondrium mélyébe merülnek.
A fájdalom megjelenése az epehólyag patológiájára utal - pozitív Kehr-tünet, a fájdalom hiánya - Kehr-tünet (-). Az orvos kezét az egyenes hasizom mentén helyezi el úgy, hogy a hüvelykujj terminális falanxja az epehólyag pontján legyen. Ezután a páciens nyugodt légzésének hátterében az ujját óvatosan 3-5 cm-rel a hipokondriumba süllyesztjük, majd megkérjük a pácienst, hogy vegyen egy nyugodt, mély lélegzetet, amely alatt az orvos hüvelykujjának a hipochondriumban kell maradnia. nyomás a hasfalon. Belégzéskor az epehólyag az ujjba „ütközik”. Patológiájával fájdalom lép fel, az Obraztsov-Murphy tünet pozitív, a fájdalom hiánya tünet (-).
Itt meg kell említenünk, hogy a helyi hashártyagyulladás, a gyomor pylorus része, a nyombél, az epehólyag és a vastagbél környékén kialakuló, gyakran figyelhető meg a máj tompaságának sajátos elváltozása. A felsorolt szervek között kialakuló összenövéseknek, az ilyenkor jobbra-felfelé nyomódó gyomorduzzanatnak, valamint a jobb oldali kólikagörbület duzzadásának köszönhetően a májnak felfelé kell emelkednie, és a kereszttengely körül forognia kell.
De azonban ezt a mozgást összenövések akadályozzák a jelzett szervekkel és a parietális peritoneummal, ezért nem foglalhat el marginális pozíciót. Főleg a máj hajlékonyabb és kevésbé masszív része mozog felfelé, azaz a bal lebeny és a jobb lebenynek a ligamentum suspensoriumhoz közelebb eső része, míg a jobb oldali lebeny többi része a helyén marad.
Ez körülmény, a gyomor szorosabb illeszkedése miatt, mintha a májhoz lenne forrasztva, és esetenként a vastagbél, amely esetenként a máj alsó szélére költözik, a máj tompaságának deformációját és lenyomat megjelenését okozza az alsó határon tompaság a jobb szegycsont és az emlővonalak között. Ezek a változások a máj tompa alsó határának konfigurációjában nagyon értékes klinikai jelei a helyi hashártyagyulladásnak ezen a területen (perigastritis, periduodenitis, pericholecystitis).
visszatérve a máj tompaságának eltűnése, meg kell említeni, hogy nem csak a belek kolosszális puffadása okozhatja, hanem a máj és a rekeszizom közötti bélhurkok közbeiktatása is.
Ez a jelenség meglehetősen megfigyelhető ritkánés csak bizonyos feltételek mellett. A bélhurkok bejutásához szükséges a máj térfogatának csökkentése és tömörítése; ha a máj normális, ellazítania kell a hasizmokat, és növelnie kell a máj és a belek mobilitását. Ilyen állapotok egyrészt atrófiás cirrhosis és sárga sorvadás, másrészt szerzett splanchnoptosis esetén fordulnak elő.
Egy normális kapcsolatban amikor bélhurkok puffadáskor nyomást gyakorolnak a májra, nem tudnak bejutni a máj és a rekeszizom közé, mert a puha normál máj könnyen alkalmazkodik a térbeli viszonyokhoz. Nemcsak elfordul, hanem úgymond szét is terül, és domború felületével mindvégig érintkezésben marad a membránnal. De ha a máj lecsökken, és főleg ha sűrűsödött is, akkor a bélhurkok nyomásakor nem illeszkedik olyan szorosan a rekeszizomhoz, és a belek bekerülhetnek a rekeszizom közé.
Különösen előnyben részesíti az előrehaladást a belek máján a máj éles leereszkedése splanchnoptosis során, amikor ráadásul a hasprés lomhasága miatt nincs teljes szoros érintkezés a hasfallal, a belekkel pedig a szalagok megnyúlása miatt. és a mesenterium, váljanak mozgékonyabbá. Szerzett splanchnoptosisban a májon a legtöbb bélhurkot kellett megfigyelnem. A bélhurkok ilyen beszorulása (leggyakrabban a flexura hepatica, colon ascendens, néha vékonybél hurok is bejut) perforált hashártyagyulladás esetén és a gázok szabad hasüregbe való felszabadulása esetén fordulhat elő, mivel ebben az esetben a gáz kinyomhatja a máj el a hasfaltól és a rekeszizomtól a középső vonalak felé; A bélhurkok bejuthatnak a megjelenő térbe, sőt összenövésekkel meg is rögzülhetnek.
2. A máj tompaságának meghatározása
Májütőhangszerek (429. ábra)
A máj helyzete a hasüregben olyan, hogy csak a felső elülső felület egy részével szomszédos a mellkasfallal.
Rizs. 429. A máj ütős határai topográfiai vonalak mentén. A máj árnyékán pontok jelzik az abszolút májtompultság határait, a relatív és az abszolút májtompulás között 1-2 cm a különbség (egy vagy két borda), ami az alkat típusától függ.
póló. Felső része a rekeszizom kupolájához hasonlóan a mellkasfaltól mélyen a mellüregbe nyúlik, részben lefedi a tüdőt. A máj, mint sűrű szerv közelsége a levegőt (gázt) szállító szervekhez (fent a tüdő, lent a belek és a gyomor) kedvező feltételeket teremt határainak, méretének és konfigurációjának ütőhangszeres meghatározásához.
A máj ütésekor a szokásos topográfiai tereptárgyakat használják - a bordákat és a mellkas feltételes függőleges vonalait. Először a máj felső, majd alsó határait határozzák meg. Felülről a máj tompaságának két határa van - relatív és abszolút.
Relatív májtompultság- ez a határ a tiszta pulmonalis hang és a rekeszizom mélyen fekvő kupolája miatti tompaság között. Ez a határ közel áll az igazihoz, gyakran egybeesik az ultrahanggal és komputertomográfiával meghatározott határral. Ezt a határt azonban elhelyezkedése mélysége miatt nem mindig könnyű megtalálni ütőhangszerrel, különösen elhízott betegeknél és hiperszténiás betegeknél. Ezért a gyakorlatban gyakran csak az abszolút májtompultság meghatározására korlátozódnak, vagyis a máj felső határának meghatározására, amelyet nem takar a tüdő széle, amely megfelel a tüdő alsó határainak. Véleményünk szerint a máj méretének megítélésekor bizonyos korrekcióval és körültekintéssel folyamatosan az abszolút májtompulásra kell összpontosítani. Számos példa van a klinikán, amikor a tüdő alsó széle „a helyén” van, és a rekeszizom kupolája jelentősen megemelkedik. Ezt figyelik meg a rekeszizom ellazulása, subfréniás tályog, máj echinococcosis és májrák esetén. Ezekben az esetekben a májméret meghatározásának hibája jelentős lehet.
A relatív májtompultságot elsősorban a jobb midclavicularis vonal mentén, majd a középső hónalj és lapocka mentén határozzuk meg. Közepes hangos ütőhangszerek használatosak. Az ütés ereje a személy fizikai fejlettségétől függ: minél nagyobb, annál erősebbnek kell lennie a plesziméter ujját érő ütésnek, egészen az erős tapintású ütésig. Ezzel az ütőhullám 7-9 cm mélységig hatol be.
Az ütőhangszerek a bordaközi térből indulnak a középbillentyű mentén
állvonal az ujj 1-1,5 cm-es szekvenciális lefelé mozgatásával, csak figyelembe kell venni a bordák és a bordaközök közötti hangzásbeli különbségeket, valamint azt a tényt, hogy a tiszta pulmonalis hangról a tompa hangra vált át. fokozatos lesz. Először észrevehető
tompaság a tiszta pulmonalis hang hátterében a relatív májtompultság határának felel meg. A pontosság érdekében jobb, ha az ütést 2-3 alkalommal ismételjük meg. Az axilláris vonal mentén az ütés a IV-V bordától kezdődik, a lapocka mentén - a lapocka közepétől.
A relatív májtompultság felső határa a midclavicularis vonal mentén csendes légzéssel egy egészséges ember a a V borda szintje, a pessziméter ujjának felső széle mentén van jelölve. Felső határ A középső hónaljvonal a VII borda szintjén helyezkedik el, a lapocka vonala mentén - a IX bordán.
A felső határ meghatározásához abszolút májtompultság A csendes ütőhangszereket a tüdő alsó szélének meghatározására használják. A felső abszolút májtompultság határa a midclavicularis vonal mentén a VI bordán van(a VI alsó széle vagy a VII borda felső széle), a középső hónaljvonal mentén - a VIII bordán, a lapocka vonala mentén - az X bordán. A relatív és az abszolút májtompulás közötti különbség 1-2 bordán belül van.
Az abszolút májtompulás alsó határának ütése elölről és oldalról bizonyos nehézségeket okoz az üreges szervek közelsége miatt, ami magas timpanitist ad, amely elfedi a tompa hangot. Hátulról történő ütésnél nehézséget okoz a májtompultság összeolvadása a vastag ágyéki izmok és a jobb vese tompa hangjával. Lehetetlen megkülönböztetni őket.
Jelentős lehet a hasüreg timpanitise a máj elölről és oldalról történő ütésével (2-3 cm-rel) "csökken" a máj valódi mérete, különösen, ha a bordaív és a máj között duzzadt bélhurkok emelkednek ki, ami szintén hozzájárul a máj visszaszorításához. Ezért a májütőhangszerek eredményeit némi óvatossággal kell értékelni.
Csak a máj alsó határának meghatározásához az elülső és oldalsó felületek mentén csendes vagy a leghalkabb ütőhangszerek. Használhatja a közvetlen ütős módszert, könnyű ütéseket alkalmazva a középső ujj terminális falanxának húsával közvetlenül a hasfalra (F.G. Yanovsky módszere).
A szokásos módon történő ütésnél az ujj-pessziméter vízszintesen van elhelyezve párhuzamos a máj várható széle. A vizsgálat általában a köldök szintjétől indul, és függőleges topográfiai vonalak mentén történik: a jobb midclavicular mentén;
A jobb parasternális mentén;
Az elülső hónalj jobb oldalán;
A középső hónaljban;
Az elülső mediánon;
Által bal parasternalis.
Az ujj felfelé mozgatása ütés közben legfeljebb 1-1,5 cm lehet, amíg a dobhang teljesen eltompul. Minden vonal mentén egy jelölést kell tenni a pessziméter ujjának külső széle mentén, azaz alulról. A pontok összekapcsolásával képet kaphat a máj alsó szélének helyzetéről és konfigurációjáról.
Egy egészségesen normosthenics, a máj alsó széle található:
a jobb midclavicularis vonal mentén - a bordaív szélén;
A jobb parasternális vonal mentén - be 2 cm-rel a széle alatt bordaív;
Az elülső hónaljvonal mentén a jobb oldalon - a IX bordán;
a középső hónalj mentén a jobb oldalon - az X bordán;
az elülső középvonal mentén- 3-6 cm-rel az xiphoid folyamat széle alatt,
a bal parasternális vonal mentén- a bordaív szélén (VII-
VIII borda).
Aszténiában a máj alsó széle a középvonal mentén a xiphoid folyamat alapjától a köldökig terjedő távolság közepén helyezkedik el, hiperszténiában széles mellkassal - ennek a távolságnak a felső harmadának szintjén,és néha a xiphoid folyamat csúcsán. A gyomor nagy gázbuborékával, duzzadt bélrendszerrel és a máj marginális helyzetével (a máj a frontális tengely mentén hátra van fordítva) néha lehetetlen megtalálni a máj alsó szélét.
A klinikai gyakorlatban legszélesebb körben alkalmazott módszer a májméret meghatározására szolgáló módszer M.G. Kurlov(430. ábra). A hagyományos mérsékelt ütőhangszerek segítségével a máj három méretét határozzák meg:
az első méret midclavicularis; az ütést a midclavicularis vonal mentén végezzük felülről relatív és abszolút májtompulásés alatta; a máj jobb lebenyének méretét (vastagságát) tükrözi;
a második méret a közepes méret; a felső pontot nem az ütés határozza meg a szív és a máj tompaságának fúziója miatt,
Rizs. 430. A máj határainak és méreteinek ütőhangszeres meghatározása M.G. szerint. Kurlov.
A. Az ábra az ujj helyzetét tükrözi ütés közben, azt a helyet, ahol az ütés kezdődik és véget ér. Közép-kulcscsont mérete:
- az ütés kezdete a jobb oldali bordaközből;
- a relatív májtompultság felső határa az 5. bordán, abszolút határa a 6. bordán van;
-
- a máj alsó határa a bordaív szélén helyezkedik el. Átlagos méret:
- a xiphoid folyamat alapja (a membrán kupolájának szintje) a máj felső szintjének tekinthető;
- az ütés kezdete a köldök szintje alól;
- a máj alsó határa közvetlenül a xiphoid folyamat és a köldök közötti távolság közepe felett helyezkedik el (az alkat típusától függően).
Ferde méret:
- a felső pont a xiphoid folyamat alapja;
Az ütés kezdete a bal közép-kulcscsont vonaltól, az ütés a bordaív mentén történik;
A tompaság alsó határa a bal parasternális vonal és a bordaív metszéspontjában van.
B. A-B - midclavicularis méret, a máj relatív tompasága egyenlő 12 cm, az abszolút májtompulástól (A 1 -B) egyenlő 10 cm. Ez a méret a jobb lebeny vastagságát tükrözi. V-G - az átlagos méret - 9 cm, a bal lebeny vastagságát tükrözi. V-D - ferde méret egyenlő 8 cm, a bal lebeny hosszát tükrözi.
A máj méretének képlete M.G. Kurlov: férfiaknál = 12(10), 9, 8 nőknél - 1-2 cm-rel kevesebb, mint a férfiaknál.
úgy találjuk meg, hogy a relatív májtompultság pontjától a középvonallal való metszéspontjáig merőlegest húzunk; ez leggyakrabban a xiphoid folyamat alapjának felel meg (membránszint); a második méret legalacsonyabb pontját a köldökszinttől a májtompulásig ütés határozza meg. A második méret a máj vastagságát tükrözi a középső részén - vagyis a bal lebeny vastagságát;
harmadik méret - az ütés a máj alsó határának meghatározásával kezdődik a bal bordaív szélén, a bordaívre merőlegesen a midclavicularis vonal szintjén egy ujj-pesszimétert szerelnek fel, és a bordaív mentén felfelé ütik, amíg a máj tompasága meg nem jelenik; a mérés a talált ponttól a xiphoid folyamat alapjáig történik; ez a méret a máj bal lebenyének hosszát tükrözi.
Egy átlagos magasságú normosztén embernél a máj mérete M.G. Kurlov megközelítőleg egyenlő:
Első - tól mérve 12 cm relatív májtompulás; tól mérve 10 cm abszolút májtompulás;
Második - 9 cm;
A harmadik 8 cm.
A nőknél a máj mérete 1-2 cm-rel kisebb, mint a férfiaknál. Magas és alacsony testmagasság esetén az átlagos magasságtól való minden 10 cm-es eltéréshez 2 cm-t kell beállítani.
Van egy lehetőség A máj méretének meghatározása M.G. Kurlov, nála csak az I. méretű felső pontot határozzák meg ütőhangszerek. Mindhárom méret legalacsonyabb pontja tapintással állapítható meg.
Egy ilyen módosítás bizonyos esetekben pontosabb eredményt adhat, különösen puffadás esetén.
A májméret vizsgálatának eredményei M.G. Kurlov felírható képletként:
A máj méretének ütős mutatói lehet jelentősen különböznek miatt a normálistól valódi májpatológia, ami a szerv megnagyobbodásához vagy csökkenéséhez vezet. Egyes esetekben azonban normál májállapot esetén az ütőhangszerek adatai túl- vagy alulbecsülhetők (téves eltérés). Ez a szomszédos szervek patológiájával történik, tompa hangot adva, amely összeolvad a májhanggal, vagy dobhanggal, „elnyeli” a máj tompulását.
Valódi növekedés mindhárom májméretet gyakrabban társítják diffúz májkárosodás hepatitis, hepatocelluláris májrák, echinococcosis, amyloidosis, zsíros elfajulás, az epe kiáramlásának hirtelen megszakadása, cirrhosis, tályogképződés, valamint szívelégtelenség esetén. Hangsúlyozni kell, hogy a máj megnagyobbodása mindig elmozdulással jár főleg alsó határa, felső szinte mindig ugyanazon a szinten marad.
A máj tompaságának hamis növekedése akkor figyelhető meg, ha a jobb tüdő alsó lebenyében tömörödés lép fel, folyadék felhalmozódása a jobb pleurális üregben, cysted diafragmatikus mellhártyagyulladással, subdiaphragmaticus tályoggal, rekeszizom relaxációval, valamint jelentős epehólyag-megnagyobbodás esetén, hasi daganat a jobb hypochondrium.
A máj méretének valódi csökkenése akut májatrófiával és a májcirrhosis atrófiás változatával fordul elő.
A máj tompaságának hamis csökkentése Megfigyelhető, ha a májat duzzadt tüdő (emfizéma), duzzadt belek és gyomor borítja, pneumoperitoneummal, gyomor- és nyombélfekély perforációja miatt a máj felett felgyülemlő levegővel, valamint marginális helyzettel (“ visszadobás”) a máj).
A máj tompaságának eltűnése a következő okok miatt lehet:
Pneumoperitoneum;
Pneumoperitonitis a hasfal perforációjával, a gyomor és a belek perforációjával;
Extrém fokú sárga máj atrófia ("vándormáj");
A máj kifejezett forgása a frontális tengely körül - kissé felfelé vagy lefelé. Felfelé tolódásuk oka lehet magas intraabdominális nyomás terhesség alatt, elhízás, ascites, nagyon nagy hasi ciszták, valamint a jobb tüdő térfogatának csökkenésével (zsugorodás, reszekció) és a rekeszizom jobb kupolája ellazulásával.
Súlyos tüdőemphysema, visceroptosis és jobb oldali tenziós pneumothorax esetén lehetséges a felső és az alsó határ egyidejű lefelé elmozdulása.
Az epehólyag ütése (431. ábra)
Az epehólyag ütése normál méretével nem túl informatív. Ennek az az oka, hogy a máj széle alá legfeljebb 0,5-1,2 cm-rel nyúlik ki, csak az epehólyag megnagyobbodásával lehet tompa hangzónát elérni a hasüregre vetítés helye felett. fal: a bordaív szélének metszéspontja a jobb egyenes hasizom külső élével.
Ütőhangszereknél az ujj-pesszimétert vízszintesen a hasfalra kell helyezni a köldök szintjén úgy, hogy a második falanx közepe az egyenes izom külső szélén volt. Lágy vagy gyengéd ütésekkel az ujjat lassan felfelé mozgatjuk a bordaív felé. A tompaság mértékének egybeesése a máj alsó szélének határával jelzi az epehólyag normál méretét.
Ha az epehólyag ütése előtt a máj alsó szélét már meghatározták a topográfiai vonalak mentén, és simának bizonyult, akkor nincs értelme az epehólyagot ütögetni. Ha a máj széle deformálódik a midclavicularis vonalon lefelé, vagy enyhén jobbra vagy balra kidudorodva, akkor okunk van feltételezni, hogy megnagyobbodott az epehólyag.
A máj és az epehólyag tapintása
A tapintásos módszer döntő a máj és az epehólyag vizsgálatánál, így a legteljesebb képet kaphatjuk
új információk e szervek fizikai állapotáról:
lokalizáció;
méret;
forma;
Rizs. 431. Az epehólyag ütése.
A pessziméter ujját vízszintesen a köldök szintjén kell felszerelni, a falanx közepének a rectus izom külső szélén kell lennie. A buborék a bordaív szélének és a rectus izom külső szélének metszéspontjában helyezkedik el.
a felület jellege;
a máj szélének természete;
érzékenység;
elmozdulás.
A máj és az epehólyag tapintása után az orvosnak minden alkalommal jellemeznie kell azokat a fent bemutatott diagram szerint.
A máj és az epehólyag tapintásának nehézségei abban rejlenek, hogy ezeknek a szerveknek a többsége mélyen a hipochondriumban, ill. Csak kis területük érhető el tapintásra:
A máj bal lebenyének elülső felülete;
A máj elülső alsó széle a jobb midclavicularistól a bal parasternális vonalig;
Részben a máj jobb lebenyének alsó felülete;
Az epehólyag alja.
Gyakran azonban az elülső hasfal jelentős vastagsága és izomfeszülése miatt a máj bal lebenyének elülső felülete és alsó széle nem tapintható, és az orvosnak kell megítélnie a máj állapotát, csak alsó szélének tapintására összpontosítva a bordaívnél a midclavicularis vonal mentén. Csak gyenge hasfal, alacsony táplálkozás, prolapsus, valamint a máj és az epehólyag megnagyobbodása esetén lehet teljes az információ.
A máj és az epehólyag tapintását a hasi szervek mély tapintásának elvei szerint végezzük(432. ábra). A páciens általában vízszintes helyzetben van, ritkábban a vizsgálatot függőleges helyzetben, bal oldalon fekve és ülve végzik.
Ügyeljen az orvos kezeinek helyzetére. A bal kéz lefedi és összenyomja a bordaívet, korlátozva annak mozgását belégzéskor, ami hozzájárul a máj nagyobb lefelé irányú elmozdulásához. A jobb kéz ujjai párhuzamosan helyezkednek el a máj szélével, a kéz a hason fekszik, ferdén, a tenyér a köldök felett helyezkedik el.
Rizs. 432. A máj bimanuális tapintása
A máj fekvő helyzetben történő tapintásának sajátossága, hogy a hasizmokat a lehető legnyugodtabban, A vállak enyhén a mellkashoz nyomódnak, az alkar és a kéz a mellkasra fektetve. Ennek a kézhelyzetnek az a jelentése jelentősen korlátozza a felső bordalégzést és fokozza a rekeszizom légzést. Ezzel a máj maximális lefelé irányuló elmozdulását éri el mély lélegzettel, kilépésével a hipochondriumból és b. O a kutatáshoz való nagyobb hozzáférés.
A máj tapintása során az orvos bal keze is részt vesz. A bal kezet a jobb ágyéki régióra helyezzük az utolsó két borda szintjétől merőlegesen a gerincre és amennyire csak lehetséges, elmerül benne, ami a hátsó hasfal jelentős előretolódásához vezet. Ugyanennek a kéznek a hüvelykujja az elülső bordaív szélére kerül. Ily módon megteremtik a feltételeket a mellkas alsó részének posterolaterális szakaszának jelentős csökkenéséhez, ami megakadályozza annak kitágulását a mély belégzés során, és elősegíti a máj nagyobb elmozdulását a hipokondriumból lefelé.
Az orvos jobb kezének tenyerét a hasra helyezi a jobb hypochondriumban, négy ujját kinyújtva, a középső ujját enyhén behajlítva úgy, hogy az ujjak végei párhuzamosak legyenek a becsült vagy ütőhangszerek által már ismert alsó szélével. máj. Az ujjbegyeket 1-2 cm-rel a máj széle (bordaív) alá kell helyezni a midclavicularis vonal mentén, és a bőrt lefelé mozgatva kis bőrredőt kell készíteni.
A kezek felszerelése után a pácienst megkérik, hogy lélegezzen be és lélegezzen ki átlagos mélységek, minden kilégzés során az ujjak fokozatosan és óvatosan (nem durván) belemerülnek a jobb hypochondrium mélyébe (lefelé és előre a máj alatt). Oda kell figyelnünk belélegzés közben az ujjak víz alatt maradtak, ellenállást biztosít az emelkedő hasfallal szemben. Általában 2-3 ciklus elegendő.
Az ujjak bemerülésének mélysége a páciens hasfalának ellenállásától és érzéseitől függ, Mérsékelt fájdalom esetén a vizsgálat leáll. Az ujjak első bemerítését sekélyen (kb. 2 cm-re) kell elvégezni, tekintettel arra, hogy a máj széle felületesen közvetlenül a hasfal mögött fekszik.
Miután az ujjak behatoltak a hasüregbe, az alany felkérést kap vegyél nyugodt, de mély lélegzetet a hasadból. Ebben az esetben a máj leereszkedik és a máj elülső-alsó széle
mesterséges zsebbe esik (hasfal duplikáció), amely akkor jön létre, amikor az orvos ujjaival megnyomják a hasfalat. A belégzés magasságában, amikor az ujjak nincsenek mélyen bemerítve, a máj széle kicsúszik a zsebből, és megkerüli az ujjakat. Mély merülés során az orvos felfelé mozgatja ujjbegyeit a bordaívhez, végigcsúsztatva a máj alsó felületén, majd annak szélén.
A tapintási technikát többször megismételjük, fokozatosan növekszik az ujjak bemerülése a hipochondrium mélységébe. A jövőben egy hasonló vizsgálatot végeznek az orvos tapintható kezének eltolásával a középső clavicularis vonaltól jobbra és balra. Lehetőség szerint meg kell vizsgálni a máj szélét teljes hosszában jobbról bal oldali bordaívre.
Ha a tapintás sikertelen, a máj széle nem ragad meg, meg kell változtatni az ujjak helyzetét, kissé lefelé vagy felfelé mozgatva őket.
A leírt módszerrel a legtöbb egészséges embernél (fiataloknál 88%-ig) tapintható a máj. A következő okok miatt nem tapintható:
A hasfal izomzatának erőteljes fejlesztése;
A vizsgált személy tapintással szembeni ellenállása;
Elhízottság;
A máj visszafordítása a frontális tengely körül (szélhelyzet - a máj alsó széle felfelé, a felső széle pedig hátra és lefelé mozog);
Duzzadt bélhurkok felhalmozódása a hasfal és a máj elülső felszíne között, ami visszaszorítja a májat. Leggyakrabban a normál máj szélét tapintással határozzák meg
a bordaív szélén a midclavicularis vonal mentén, az inspiráció magasságában pedig 1-2 cm-rel a bordák széle alá esik. Más függőleges vonalak mentén, különösen a jobb parasternális és elülső medián mentén, a máj gyakran nem tapintható a feszült egyenes izmok miatt. A jobb elülső hónaljvonal mentén normál máj szintén nem tapintható, de a bordaív alatti elhelyezkedésének mélysége miatt.
Ha a hasfal nem nyújt erős ellenállást, és nincs elhízás, puffadás, és a máj nem tapintható (ez általában a máj tompaságának jelentős csökkenésével párosul), akkor a máj tapintása függőleges helyzetben, ill. a beteg bal oldali helyzete használható. A tapintás elve ugyanaz. A tapintást álló helyzetben végezzük
a beteg enyhe előredöntésével, ami elősegíti a hasizmok ellazulását és a máj 1-2 cm-es lejtését.
A máj és az epehólyag tapintása a beteg ülve(433. ábra). Ezt a módszert a tankönyvek nem írják le, azonban számos előnye van. Kényelmes, egyszerű és gyakran informatívabb, mint a hagyományos, fekvő beteg tapintása.
Az alany egy kemény kanapén vagy széken ül, enyhén előrehajol, és kezét annak szélére támasztja. Ezzel a hasizmok ellazulnak. A dőlésszög változhat, a légzőmozgásokat a gyomorral végezzük.
A beteg előtt és jobb oldalán elhelyezkedő orvos bal kezével tartja a vállát, és addig változtatja a törzs dőlésszögét, amíg a hasizmok a lehető legjobban el nem ellazulnak. Az orvos jobb kezét a jobb egyenes izom külső szélére helyezzük, merőlegesen a hasfalra, de tenyérrel felfelé. Minden kilégzéskor (2-3 légzési ciklus) az ujjak helyzetváltoztatás nélkül mélyen a hipokondriumba merülnek egészen a hátsó falig. Ezt követően a pácienst megkérik, hogy vegyen lassú mély lélegzetet. Ebben a pillanatban a máj leereszkedik, és alsó felületével a tenyéren fekszik, ideális feltételeket teremtve a tapintáshoz.
Az orvos csúszó mozgást végez az ujjainak enyhe hajlításával
a bordaívhez (májszél), miközben képet kapunk a máj rugalmasságáról, a máj alsó felületének és szélének természetéről, érzékenységükről. A kéz egymás utáni mozgatásával oldalirányban és mediálisan képet kaphat a máj alsó felületének és szélének nagy részéről. Néha az egyenes izom szélén végzett tapintás során az epehólyag vagy a helyi érzékenység tapintható. Ez különösen sikeres olyan embereknél, akiknek gyenge a hasfala és megnagyobbodott az epehólyag. A klasszikus tapintásos módszerrel ez kevésbé valószínű.
Meg kell jegyezni, hogy a máj tapintásának klasszikus módszerével az orvos ujjai csak a szervet érintik.
Rizs. 433. A máj és az epehólyag tapintása a beteg ülő helyzetben.
a terminális phalangus preungualis területei és főleg a máj leginkább kiálló, hozzáférhető részei. Ülő helyzetben történő tapintással a máj és az epehólyag a legnagyobb érzékenységű terminális falangok teljes felületén érezhető, és a vizsgálati terület sokkal nagyobb. Ez a technika gyakran lehetővé teszi a jobb hypochondriumban fellépő fájdalom okának megkülönböztetését - akár a máj vagy az epehólyag, akár mindkettő, akár a nyombél betegsége okozza.
Egészséges ember mája tapintásra rugalmas, felülete sima, egyenletes, a máj széle éles, vagy kissé lekerekített, fájdalommentes, esetenként a vizsgálat során kissé alá is fordulhat.
A máj alsó szélének tapintásakor ritka esetekben két bevágás azonosítható: az egyik a jobb oldalon, az egyenes izom szélén helyezkedik el, és az epehólyag helyének felel meg, a másik az epehólyag elülső középvonalán. test.
A leírt májtapintási módszereken kívül ascites jelenlétében használhatja az úgynevezett „szavazást” vagy rángatózó tapintást. (434. ábra). Ehhez az orvos a jobb kéz összeszorított II-es, III-as és IV-es ujját a hasfalra helyezi az érdeklődő terület fölé, és rövid, rángatózó mozdulatokat végez mélyen a hasüregbe 3-5 cm mélységig.A vizsgálat megkezdődik. a has alsó harmadától a májig felfelé haladva jobb a topográfiai vonalakhoz ragaszkodni.
A máj megérintésekor az ujjak egy sűrű testet észlelnek, amely könnyen lefelé mozog, majd jégdarabként úszik fel a vízben, és megüti az ujjakat.
Hasonló technika bizonyos jellemzőkkel szintén használható ascites hiányában a máj szélének meghatározására, különösen gyenge hasfalú és megnagyobbodott máj esetén. Ehhez használja a jobb keze két vagy három ujját az orvos csúszó mozdulatokat végez enyhe lökésekkel(lehetséges ezek nélkül is) a xiphoid folyamattól, a bordaív szélétől lefelé. Ahol máj van, ott az ujjak ellenállást érzékelnek, ahol véget ér, az ellenállás megszűnik, és az ujjak könnyen a hasüreg mélyére esnek. A technikát némileg módosíthatja – köldökszinttől feljebb. Az ujjakkal szembeni első ellenállás a máj szélének köszönhető.
Rizs. 434. A máj rángatózó tapintása ascites jelenlétében (A.F. Tomilov, 1990).
A- a kéz kezdeti helyzete; B- az ujjak rátolása és fújása a májra (a nyilak a hasfal és a máj közötti térből terjedő folyadékot mutatják); BAN BEN- az ütés után a máj mélyen bemegy a hasba, ismét folyadék tölti ki a hasfal és a máj közötti teret; G- a máj felúszik - a második ütés, amit az ujjak éreznek.
A máj ütésekor és tapintásakor néha nehézségek merülnek fel a frontális (keresztirányú) tengely körüli forgása miatt előre vagy hátra (435. ábra). Visszaforduláskor a máj széle a hipokondriumba kerül, ütés hatására a máj elülső méretei csökkennek, nem tapintható. Előre forduláskor a máj elülső széle a bordaív alá süllyed, miközben a relatív májtompultság felső határa azonos szinten marad. Az ütőhangszerek növelik a máj elülső méreteit és létrehozzák hamis növekedésének benyomása.
Rizs. 435. A máj frontális tengely körüli forgásának sémája:
A- fordulj vissza, B- forduljon előre (a máj marginális helyzete).
A máj valódi és hamis megnagyobbodása vagy méretcsökkenése közötti különbségtételhez az elülső méretek meghatározása után meg kell határozni a máj tompaságának mértékét a hátsó függőleges topográfiai vonalak mentén, ahol általában a tompasági sáv 4-6 cm Ha a májat előre forgatjuk, a sáv beszűkül, vagy eltűnhet, ha visszafordul - növekszik. A méret pontosabb meghatározásához máj ultrahangot és szkennelést használnak.
A máj vizsgálata során szükségszerűen ütőhangszerrel kell meghatározni a máj határait és méretét, majd a tapintást. Ezt a sorrendet azért fontos figyelembe venni, mert a máj leereszkedhet, néha alsó széle a köldök magasságában lehet, ami ütés hiányában a megnagyobbodott szerv hamis benyomását keltheti. N.D. erre különösen felhívta a figyelmet. Strazhesko (436. ábra).
Az epehólyag tapintásának technikája nem különbözik a máj hasonló vizsgálatának technikájától, azonban véleményünk szerint informatívabb a tapintás a beteg ülő helyzetében (433. ábra). Az epehólyag tapintási területe 2-3 cm-rel a vetülete alatt vagy kissé jobbra a középső kulcsvonal szintjén van. Egészséges embernél az epehólyag nem tapintható, mivel sűrűsége kisebb, mint a hasfal sűrűsége, a vizsgálat fájdalommentes.
Rizs. 436. A máj helyzetének változatai a hasüregben:
1 - normál helyzet; 2 - mérsékelt májprolapsus; 3 - jelentős hiányosság.
Felhívjuk figyelmét, hogy főleg a máj jobb külső része ereszkedik le.
Létezik egy speciális technika az epehólyag tapintásos vizsgálatára (437. ábra). Ez az bal tenyér Az orvos a páciens bordaívére helyezi úgy, hogy a hüvelykujj első falanxja az epehólyag területe felett legyen, a többi pedig a mellkasfal felületén. A belégzés magasságában hüvelykujj
kitapintja azt a területet, ahol az epehólyag található, különböző irányokba csúszó mozgást végezve, és fokozatosan 2-3 cm-rel a hipokondriumba merül.
A máj tapintásával feltárt patológia jelei:
A máj méretének növekedése vagy csökkenése, amelyet a máj alsó szélének szintje alapján értékelnek;
Változások a máj alsó szélének és elülső felületének természetében;
Fájdalom jelenléte tapintásra;
A máj pulzációjának jelenléte.
Az orvos elsősorban az ütőhangszerek eredményei alapján ítéli meg a máj méretének növekedését vagy csökkenését, amint azt fentebb részletesen tárgyaltuk. Ez azonban a tapintás eredménye alapján is megtehető, az alsó él szintje szerint. Mint ismeretes, a máj felső szintje jelentős helyzetstabilitással rendelkezik, és a szerv méretének változása esetén csak az alsó határa tolódik el.
Máj megnagyobbodás Lehet egyenruhaÉs egyenetlen.
A máj egyenletes megnagyobbodása májödémával (vérpangás, gyulladás, károsodott epekiáramlás), raktározási betegségekkel (zsírhepatosis, hemochromatosis, obstrukció) fordul elő
Rizs. 437. Az epehólyag tapintása bal kézzel.
rézcsere, amiloidózis), a kötőszövet diffúz fejlődésével, a daganatok diffúz növekedésével és a hematopoiesis gócokkal. A máj legnagyobb megnagyobbodása, amikor alsó széle eléri a köldököt, sőt a csípőcsontot is, a pangásos májra, a hepatocellularis carcinomára, a hipertrófiás májcirrhosisra és az amyloidosisra jellemző.
A máj egyenetlen megnagyobbodása amelyet a daganat egyik lebenyében bekövetkezett növekedés, szifitikus gumiképződés, a máj alveoláris vagy unilocularis echinococcusának növekedése okoz.
A máj méretének csökkentése akut májatrófiával, atrófiás májcirrózissal és néha szifiliszsel fordul elő.
Ismételten felhívjuk a figyelmet arra, hogy a máj méretének növekedése vagy csökkenése hamis lehet a máj frontális tengely körüli forgása miatt előre vagy hátra.
Máj széle-vel ki kell vizsgálni különleges bánás mindenhol. A következő tulajdonságokkal kell jellemeznie:
Lokalizáció;
Élirányosság;
Sűrűség (konzisztencia);
Az élfelület jellege;
Fodrozódás;
Fájdalom.
A máj alsó szélének lokalizációjaáltalában 4 függőleges vonal mentén értékelik: jobb midclavicularis, jobb parasternalis, medián és bal parasternalis. Ő lehet kimaradt a máj megnagyobbodásával, a máj prolapsusával, az elülső tengely mentén történő forgással előre. A máj széle lehet egyszer-
térjen vissza jobbra a sagittalis tengely mentén, míg a máj jobb lebenye leereszkedik, a bal lebeny pedig megemelkedik. Így a máj széle jobbról balra ferdén felfelé halad.
Előfordulhat, hogy a máj széle nem tapintható, ezt elősegíti a máj méretének csökkenése, a máj visszafordítása (marginális helyzet), a máj gázzal vagy duzzadt belekkel való borítása.
A máj marginális sűrűsége növelhető vagy csökkenthető. Mérsékelt éltömörítés jobb kamrai elégtelenség kialakulásában, hepatitisben, zsíros májgyulladásban, szifiliszben figyelhető meg. Jelentős sűrűség májcirrhosis, rák, leukémia, echinococcosis, de különösen amiloidózis (fásűrűség) esetén fordul elő.
Lágy, pépes állagú máj a máj akut atrófiájában figyelhető meg.
Alak szerint kóros állapotokban a máj széle éles, megvastagodott, lekerekített és hullámos lehet.
éles széle májcirrózissal válik, ez mindig a sűrűségének növekedésével párosul. Lekerekített vénás pangás (jobb kamrai elégtelenség), zsíros degeneráció, amiloidózis esetén fordul elő. Hullámos forma a széle cirrózissal és májrákkal szerez. Megvastagodott a széle a vénás pangás, a máj gyulladásos károsodása vagy az epe kiáramlásának nehézségei miatt válik.
A máj elülső és alsó felülete kóros állapotban lehet egyenletes, sima, de lehet csomós is. Rovnaya a felületet hepatitisben, raktározási betegségekben, leukémiában, hepatocelluláris karcinómában észlelik. Darabos a májnak van felülete cirrhosis, áttétes rák, echinococcosis, szifilisz (gumma) esetén. A máj elülső felületén elhelyezkedő echinococcus cisztával kerek, fájdalommentes, rugalmas képződmény mutatható ki.
Fodrozódás a máj teljes széle, teljes felülete tricuspidalis szívbillentyű-elégtelenséggel figyelhető meg. A májpulzáció csak a középvonal mentén transzmissziós pulzáció a hasi aortából.
Májfájás tapintásra mechanikai miatt a túlfeszített májkapszula irritációja, mi történik pangásos máj, hepatitis, tályog, cholangitis, gyors daganatnövekedés, echinococcus, szifilisz esetén. Fájdalom tapintással akkor jelentkezik, ha a gyulladt hashártya irritációja fedi az alsót
a máj felszínén, azaz perihepatitisben. Amiloidózis, cirrhosis, raktározási betegségek, leukémia és májrák esetén gyakran nincs tapintásos fájdalom.
Az epehólyag kóros állapota a tapintás megnyilvánulhat:
A buborék megnagyobbodása;
Fájdalom azon a területen, ahol az epehólyag található. Epehólyag megnagyobbodás tartalmának növelésével történik:
Az epe mennyiségének növekedése;
Kövek jelenléte;
Savós vagy gennyes jellegű gyulladásos folyadék felhalmozódása;
Az epehólyag hidrocele; valamint a hólyagdaganat növekedése. Az epehólyag térfogatának növekedése az epe kiáramlásának megsértése miatt következik be az epeutak rossz átjárhatósága miatt. hólyagos területei vagy közös epevezeték(kő, kompresszió, hegek, duzzanat). Az epehólyag térfogata nő atóniájával, valamint vízkórjával. A vízcsepp a kő által okozott hosszantartó elzáródás vagy a cisztás csatorna összenyomódása hátterében alakul ki, a cisztás epe felszívódik, és a hólyag megtelik transzudáttal.
A megnagyobbodott epehólyag tapinthatóan rugalmas, kerek vagy körte alakú képződményként érzékelhető, amely gyakran könnyen oldalra tolódik. Csak daganat esetén szabálytalan formát, gumósságot és sűrű konzisztenciát kap.
Fájdalom az epehólyag tapintásakor túlfeszítettség esetén figyelhető meg, falának gyulladása, beleértve az azt borító hashártya gyulladását (pericholecystitis). A fájdalmat gyakran észlelik kövek vagy epehólyagrák jelenlétében.
Több is van fájdalomcsillapító tapintási technikák, az epehólyag patológiájának diagnosztizálására szolgál. 1. Átható tapintás Kerah jelének észlelésére
(438. ábra)és Obraztsov-Murphy tünet (439. ábra).
Az orvos kezét a gyomorra helyezi úgy, hogy a II. és a III. ujjak terminális falangjai az epehólyag pontja felett helyezkedjenek el - a bordaív és a jobb egyenes izom külső széle metszéspontja felett. Ezután a pácienst megkérik, hogy vegyen mély levegőt. A belégzés magasságában az ujjak a hipochondrium mélyébe merülnek. A fájdalom megjelenése jelzi
Rizs. 438. A kéz helyzete a Kera tünetének vizsgálatában.
Rizs. 439. A kéz helyzete az Obraztsov-Murphy tünet vizsgálatában.
az epehólyag patológiáját jelzi - pozitív Ker tünet, fájdalom hiánya - Ker tünet (-).
Az orvos kezét az egyenes hasizmok mentén laposan fekteti úgy, hogy a hüvelykujj terminális falanxja az epehólyag pontján volt. Ezután a páciens nyugodt légzésének hátterében az ujját óvatosan 3-5 cm-rel a hipokondriumba süllyesztjük, majd megkérjük a pácienst, hogy vegyen egy nyugodt, mély lélegzetet, amely alatt az orvos hüvelykujjának a hipochondriumban kell maradnia. nyomás a hasfalon. Belégzéskor az epehólyag az ujjba „ütközik”. Patológiájával fájdalom lép fel, az Obraztsov-Murphy tünet pozitív, a fájdalom hiánya tünet (-).
2. Kopogtatás a tenyér ulnaris részével a bordaív mentén balra majd jobbra- A Grekov-Ortner tünet azonosítása (440. ábra). Az epehólyag patológiájában a jobb oldali koppintás fájdalmat okoz.
3. Nyomás a mutatóujjal a supraclavicularis területeken akkor balra
Rizs. 440. A Grekov-Ortner tünet azonosítása.
jobb oldalon a sternocleidomastoideus izmok lábai között - a Mussy tünet azonosítása (phrenicus tünet, rizs. 441). Az epehólyag patológiájával a jobb oldali nyomás fájdalmat okoz.
Tapintással megnagyobbodott, sima, feszült falú, fájdalmas, az inspiráció és tapintás során elmozdult epehólyagot úgy határozzuk meg pozitív Courvoisier-Terrier jel.
Rizs. 441. A Mussi-tünet azonosítása.
A máj és az epehólyag auskultációja
A máj auskultációja nem túl informatív. Célja a perihepatitis és pericholecystitis kialakulása során fellépő peritoneális súrlódási zaj azonosítása. (442. ábra). A hallgatás a fonendoszkóp szekvenciális mozgatásával történik a máj elülső felületén (az epigastrium felső felében) és a bordaív szélén, a jobb oldali midclavicularis vonal mentén. Az auszkultáció során a beteg nyugodt, mély lélegzetet vesz a gyomrával, ami elősegíti a máj, az epehólyag nagyobb elmozdulását és a peritoneum súrlódását.
Egészséges embereknél nincs a hashártya súrlódási zaja a máj és az epehólyag felett, a fül gyakran csak a gáztartalmú szervek perisztaltikáját észleli.
Perihepatitis, pericholecystitis esetén peritoneális súrlódási zaj hallható, amely a pleurális súrlódási zajra emlékeztet, intenzitása eltérő lehet.
Rizs. 442. A peritoneális súrlódási zaj hallgatása perihepatitis és pericholecystitis során.
