Akut gennyes mellhártyagyulladás, mellhártya empyéma. Pleurális empyema: okok, tünetek, osztályozás, diagnózis, kezelés, klinikai ajánlások, szövődmények

Az akut pleurális empyema egy olyan betegség, amelyben genny halmozódik fel a pleurális üregben, gyulladása és szeptikus mérgezés tünetei kísérik, és nem tartanak tovább egy hónapnál.

Minden harmadik akut pleurális empyemában szenvedő férfira jut egy nő ugyanabban a betegségben.

Szinte minden betegnél a pleurális empyema szorosan összefügg a bronchopulmonáris rendszer egyéb betegségeivel. Ezek olyan betegségek, mint az akut tüdőgyulladás, tüdőtályog, tüdő gangréna, bronchiectasis. A mikrobiális spektrum széles körben képviselteti magát, a staphylococcusoktól az obligát anaerobokig terjed. Az empyemával járó mellhártya elsődlegesen és másodlagosan is érintett lehet. Az első esetben a gyulladás fókusza kezdetben a pleurális üregben alakult ki. Ez akkor fordul elő, ha a pleurális üreg sértetlen, de megfertőződik, például mellkasi trauma vagy a mellkasi szerveken végzett műtét következtében. A második esetben a pleurális empyema a mellkas vagy a hasüreg bármely szeptikus elváltozásának (tüdőtályog, subfréniás tályog) szövődményeként jelenik meg. Valószínűleg mellhártya empyema fordulhat elő a gerinc és a bordák osteomyelitise vagy szívburokgyulladás esetén.

Az akut pleurális empyema tünetei

• A kóros folyamat következtében fellépő mellkasi fájdalom, amelyet belélegzés, köhögés és a térbeli testhelyzet megváltozása súlyosbít.
• Fekvő helyzet felvétele a fájdalmas oldalon, ami segít csökkenteni a fájdalom intenzitását.
• Gyakran felveszi az orthopnea nevű testhelyzetet, elfordított vállövvel ülve, kezét az ágyon támasztva.
• Súlyos légszomj nyugalomban, a fülcimpák, az ajkak és a kezek cianózisa.
• A testhőmérséklet emelkedése 38-39 ° C-ra.
• Tachycardia (percenkénti 90-nél nagyobb pulzusszám).

Az akut pleurális empyema diagnózisa

• Általános vérvizsgálat: megnövekedett leukociták szintje, a leukocita képlet balra tolódása, megnövekedett eritrocita ülepedési sebesség, alacsony hemoglobin és vörösvértestek szintje.
• Általános vizeletvizsgálat: proteinuria, cylindruria.
• Biokémiai vérvizsgálat: megnövekedett AST és ALT szint, nitrogéntartalmú hulladékok. Albumin okozta hipoproteinémia; az α- és β-globulinok mennyisége nő.
• Tüdőröntgen: a hemithorax intenzív elsötétülése a mediastinalis szervek egészséges oldalra tolódásával. Az árnyék megváltoztatja konfigurációját a páciens testhelyzetének megváltozását követően. Jellemző a vízszintes szinttel járó sötétedés és felette a tisztás, az oldalsó vetületben jobban látható.
• Üvegszálas bronchoszkópia. Értékes információkat nyújt, ha a betegnek hörgő- vagy tüdődaganata van.
• Torakoszkópia. A leginformatívabb kutatási módszer. Lehetővé teszi a folyamat térfogatának, témájának és szakaszának, a hörgőfa és a tüdőszövet pusztulásának, a hörgők és a pleurális üreg közötti fisztulák jelenlétének meghatározását. A technika lehetővé teszi az üreg fertőtlenítését, az idegen testek eltávolítását és a biológiai anyagok felvételét átfogó elemzéshez. Ugyanakkor terápiás manipulációkat is lehet végezni.
• Pleurális punkció: a váladék több mint 80% neutrofilt és kevesebb, mint 20% limfocitát tartalmaz. Mikroszkóp alatt atipikus sejteket, echinococcus scolexeket láthat. A pleurális folyadék biokémiai elemzése lehetővé teszi a gyulladásos folyamat aktivitásának felmérését.

Akut pleurális empyema kezelése

Ezt átfogóan kell végrehajtani. A legfontosabb dolog a pleurális üreg tartalmának mielőbbi evakuálása a tüdő gyors kiegyenesítése és a pleurális üreg és a hörgő közötti sipoly elzárása érdekében. Ha az empyema széles körben elterjedt, akkor az üreg tartalmát toracentézissel ürítik ki, majd Bulau vagy Redon jól ismert módszereivel ürítik ki. Az empiéma megszüntetésének leghatékonyabb módja a pleurális üreg folyamatos mosása antiszeptikus oldatokkal, széles spektrumú antibiotikumokkal és proteolitikus enzimekkel, valamint aktív aspiráció. A korlátozott empyemában szenvedő betegek ismételt szúráson esnek át a tartalom evakuálásával, a tályog üregének antiszeptikus oldatokkal történő mosásával, majd antibakteriális gyógyszerek és proteolitikus enzimek bevezetésével az üregbe. Egyes betegeknél sebészeti kezelés javasolt, nevezetesen:

• progresszív akut empiéma esetén, amelyet a mellkasfal lágy szöveteinek flegmonája, mediastinitis, szepszis bonyolít;
• ha az empyema elvezetése nem hatékony a nagy tüdőszekveszterek és vérrögök jelenléte miatt;
• anaerob empiémával.

Defókuszált lézersugárral vagy alacsony frekvenciájú ultrahanggal széles mellkasi műtétet és az empyema üreg nyílt fertőtlenítését végezzük, majd a mellkasüreget leeresztjük és összevarrjuk. Az empyema kezelésének legprogresszívebb sebészeti módszere a thoracoscopos műtét, amelynek során a meglévő összenövéseket feldarabolják, hogy egyetlen üreget hozzunk létre, és eltávolítják a nekrotikus szövetet és gennyet. Az empyema üreget antiszeptikumokkal fertőtlenítik, defókuszált lézersugárral vagy ultraibolya sugárzással besugározzák, és megfelelően leürítik.

• Konzultáció pulmonológussal.
• Konzultáció mellkassebésszel.
• Mellkas röntgen.

A mellhártya empyema olyan kóros állapot, amelyet súlyos gyulladásos folyamat kialakulása jellemez, egyidejűleg genny képződésével és felhalmozódásával a pleurális üregben. Ezt a betegséget gennyes mellhártyagyulladásnak is nevezik.

Osztályozás

A pleurális empyema esetében a besorolás a következő:

• A betegség kórokozójának típusa szerint az empiéma a következőkre oszlik:

1. bizonyos típusú pyothorax (tuberkulózisos mycobacteriumok, valamint aspergillus, candida stb. provokálják);
2. nem specifikus típusú pleurális empyema (a staphylococcusok, steptococcusok, pneumococcusok, Pseudomonas aeruginosa stb. szaporodása miatt fordul elő);
3. kevert formában (minden meghatározott típusú mikroorganizmus jelen van.

• A betegség természetétől függően a következőket különböztetjük meg:

1. akut pleurális empyema (egy hónapnál rövidebb időtartam);
2. szubakut pleurális empyema (legfeljebb három hónapig tart);
3. krónikus pleurális empyema (több hónapig tart).

• A betegség terjedésének mértéke szerint:

1. korlátozott forma (csak egy pleurális üreg érintett);
2. széles körben elterjedt (empyema két vagy több pleurális lapot érint);
3. teljes (a teljes pleurális üreg érintett - a kupolájától a rekeszizomig).

Okoz

A pleurális empyema gyakran olyan betegségek negatív lefolyásának bonyolult következménye, mint:

• tüdőgyulladás;
• a légzőrendszer gyulladása;
• a légzőszervek gangrénája;
• a pleurális üreg sérülése;
• tüdőgyulladás az aktív szakaszban;
• vérmérgezés;
• kolecisztitisz;
• szívburokgyulladás.

Amikor a gennyképződés és -felhalmozódás folyamata már megkezdődött, a szervezetet általában megmérgezik a termelődő méreganyagok, ami nagymértékben megzavarja a beteg terápiáját.

Így három fő csoportot különböztethetünk meg a pleurális empyema előfordulásának okainak:

1. elsődleges (műtét után vagy bármilyen sérülés következtében fellépő szövődmények);
2. másodlagos (a mellkasi, hasi betegségek hátterében vagy a gennyes folyamat kezdeti szakaszában);
3. kriptogén (az empiéma kórokozója nem határozható meg).

Többek között az empyema akkor jelentkezhet, amikor a szomszédos szervekben képződött genny a mellhártyába kerül.

Sok szakértő szerint azonban a pleurális empyema kialakulásának fő oka a csökkent működési intenzitású immunitás.

Tünetek

Mint már említettük, a pleurális empyema az elsődleges betegség szövődménye. Általában a betegség első megnyilvánulása a mellkas egyik felében jelentkező intenzív, akut fájdalom, amely mozgással erősödik ( köhögés vagy légzés).

Gyakran feljegyzik, hogy a betegnél száraz köhögés alakul ki vagy fokozódik, a testhőmérséklet harminckilenc-negyven fokra emelkedik, a pulzus felgyorsul, enyhül. D a légzés gyakorivá, felületessé válik, légszomj lép fel. Ennek eredményeként a páciens félül ülve próbál ülni, belégzése elmélyítésére az asztal/szék/ágy szélére támaszkodik, ezzel bevonva a segédizmok egy csoportját a munkába.

Ha eltávolítja a beteg ingét, észrevehetővé válik, hogy a mellkas fele, ahol a mellhártya gyulladása és szuporációja jelentkezik, valamivel nagyobb, mint az egészséges, és a bordák között kitágult terek is megfigyelhetők. A légzés során a mellkas érintett része elmarad az egészségestől.

Az érintett felében a hang gyengült remegése figyelhető meg, tapintásra tompaság érezhető, amely alulról erősödik. A páciens meghallgatásakor nem észlelhető légzési hang. A tompaság felett halk légzést lehet hallani, olyan hangot, amely akkor keletkezik, amikor a mellhártya súrlódik. Mindez a transzudátum jelenlétét jelzi a pleurális üregben.

Akut forma

Általában az empyema akut formája akkor fordul elő, amikor a betegnél gangréna/gennyedés alakul ki a légzőszervben, és az üreg áttörik.

Az ilyen típusú betegségek fő tünetei a következők:

• intenzív köhögés, köpet felszabadulásával (zöld, szürke, sárga, zöld, rozsdás árnyalatok);
• fájdalmas érzések jelentkeznek a légzés során;
• légszomj még nyugalomban is előfordul;
• magas testhőmérséklet emelkedik;
• az emberi test mérgezése következik be;
• a beteg gyorsan legyengül és könnyen elfárad.

Ha a genny mennyisége nem csökken, a gyulladásos fókusz nő, és a folyamat aktivitása nő. Lehetséges, hogy a genny bejut a hörgőkbe, valamint a légzőszerv hámjának megsemmisülése, ami viszont genny felszabadulásához vezet a pleurális üregből. Emiatt a mellkasi izmok között gennyedés alakul ki, amely később kijön.

Krónikus forma

Ha a pleurális empyema több mint két hónapig tart, a betegséget nem akutnak, hanem krónikusnak tekintik. Ez a helyzet akkor fordulhat elő, ha az orvos helytelenül értelmezte a tüneteket, és rossz terápiát kezdett, ha a patológiának vannak olyan sajátosságai, amelyek jelentősen megnehezítik a kezelési folyamatot.

Az empyema krónikus formájának fő okai:

• a betegben rendellenes csatorna alakul ki, amely összeköti a hörgőket és a mellhártyát, ezért a fertőzés folyamatosan bejut a pleurális üregbe;
• a légzőszerv hámja elkezd összeomlani;
• a beteg viselkedése kevésbé aktív;
• többüreges jellegű empyemákat kezd kialakítani;
• rosszul végrehajtott antibakteriális kezelés;
• a genny és a levegő nem távolodott el teljesen a pleurális üregből;
• a nyújtott terápia nem tudta kiegyenesíteni a légzőszervet;
• Thoracotomiát végeztek, amely nem tette lehetővé a mellhártya üregének lezárt terét.

A pleurális gyulladás elhúzódó kialakulása esetén általában hegszerű összenövések kezdenek kialakulni, és ragasztás történik - mindez nem teszi lehetővé a légzőszerv kiegyenesedését, ezért az üreg gennyes marad.

Érdekes, hogy a betegség krónikus lefolyása alatt a beteg testhőmérséklete normális marad.

Amikor megtörténik, hogy a gennynek nincs lehetősége elhagyni a mellhártyát, a beteg heves köhögésbe kezd, és a köpet felszabadul, benne bőséges gennyel.

A fizikális vizsgálat során a szakorvos észreveheti, hogyan változott a mell helyzete a gyulladt részen, emiatt csökkennek a bordaközi terek. Az auskultáció során azonban nem hallható zörej vagy zihálás.

Diagnosztika

Az orvos a légzőszervek meghallgatása és kopogtatása mellett bizonyos laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat is végez.

• A betegnek derékig meztelenül kell lennie, és mélyeket kell lélegeznie. A pleurális empiéma esetén az érintett oldalnak le kell maradnia az egészséges oldalról, ezek az oldalak aszimmetrikusnak tűnnek, és a bordák közötti tér vagy kisimul, kidudorodik vagy kiszélesedik.

• A gerinc gyakran meggörbül (a hajlítás a mellkas egészséges része felé fordul), vagy a lapocka az érintett rész fölé kezd kinyúlni.
• A mellkas megérintésével az orvos meghatározhatja, hogy pontosan hol fordul elő a genny felhalmozódásának kóros folyamata. Meghallgatása után gyenge vagy teljesen hiányzó légzést észlelünk az érintett oldalon.
• Röntgenfelvételek készítésekor az empyema területén árnyékok lesznek láthatók.
• Ezt követően pleurográfiát végeznek, amellyel pontosan meghatározhatja a genny felhalmozódásának méretét, alakját és helyét. Vízben oldódó kontrasztanyagot fecskendeznek a pleurális üregbe, aminek köszönhetően minden szükséges jól látható lesz a képeken.
• Mágneses rezonancia képalkotást és számítógépes tomográfiai vizsgálatokat végeznek annak felmérésére, hogy mekkora károsodást okoztak a tüdőszövetben.
• Az ultrahang vizsgálat elegendő információt nyújt a pleurális empyema korlátozott formájáról. Ezen intézkedés segítségével az orvos pontosan megtudja, hol lehet pleurális szúrást végezni. Az orvos egy speciális fecskendővel átszúrja a zsebet gennyel, és kiszívja. A kapott folyadékot mikroszkópos és bakteriológiai elemzéssel elemzik. Nyilvánvaló, hogy a pleurális empyema kezelése csak az elvégzett vizsgálatok és tesztek összes következtetésének megszerzése után kezdődik.

Videó

Videó - pleurális empyema

Kezelés

Mint minden betegség esetében, a pleurális empyema kezelése is lehet konzervatív vagy műtéti. Mindkét kezelési módszer fő célja a genny abszolút eltávolítása a pleurális üregből.

Gyógyszeres kezelés

Amikor a beteg kórházban van, általában a következő intézkedéseket teszik:

• a pleurális üreg teljesen megtisztul az ott található gennytől szúrással vagy drenázssal. Ezt azonnal meg kell tenni a beteg kórházba történő felvétele után, hogy ne alakuljanak ki szövődmények.
• A betegnek az orvos által felírt antibiotikumot kell szednie, amelyet a megtisztított pleurális tér kiöblítésére is használnak.
• A betegnek vitaminkúrát írnak fel annak érdekében, hogy javítsák a szervezet működését, hogy megvédjék, valamint visszaállítsák teljesítményét. A vitaminokon kívül a betegnek olyan gyógyszereket kell szednie, amelyek stimulálják az immunrendszert, eltávolítják a méreganyagokat a szervezetből és fehérjéket.
• A test normális működésének helyreállítása érdekében a páciens fizioterápiás tanfolyamon esik át, terápiás gyakorlatokat végez, és mellkasi masszázst kap. Ezen intézkedések mellett a páciensnek be kell tartania az egészséges és gyorsan emészthető élelmiszerekben gazdag speciális étrendet.
• A betegség krónikus formájának gyógyításához azonban a betegnek sebészeti kezelésre lesz szüksége.

Minden egyes beteg esetében egyedileg választják ki a gyógyszereket, amelyek mindegyikének kiválasztása attól függ, hogy a pleurális empiéma hogyan zajlik, miért jelent meg, milyen formában és a test bármely specifikus tulajdonságának jelenlététől. Ilyen gyógyszerek lehetnek a cefalexin, a gentamicin, a ko-trimoxazol, a doxicilin és mások.

Műtéti beavatkozás

A betegség krónikus lefolyásában lehetőség van video-asszisztált thoracoscopos műtét elvégzésére, melynek lényege a mellhártya megtisztítása az ott felgyülemlett gennytől. Ezenkívül ezzel a módszerrel megtudhatja, miért nem történik meg a gyógyulás. Természetesen maga a sebészeti beavatkozás után be kell állítani a vízelvezetési folyamatot, valamint a pleurális üreget antiszeptikumokkal kell öblíteni.

Gyakran az ilyen műveleteket légzőgyakorlatokkal kombinálják, amelyek segítik a légzőszervek kiegyenesedését.

Ha a fenti intézkedéseknek nincs pozitív eredménye, akkor más módszerek is elvégezhetők:

• pleurectomia;
• korlátozott thocomyoplasztika;
• a maradék üreg tamponádja.

Ezen műveletek során a fő cél a fisztula eltávolítása. Kiterjedt károsodás esetén a légzőszerv díszítését végezzük. Valójában a légzőszervön és a mellhártyán található összes összenövés eltávolítódik, és ennek eredményeként a tüdőnek sikerül kinyílnia és teljes mértékben működik.

Következmények

Az időben nem gyógyult betegség kóros elváltozásokat válthat ki. A betegség összes esetének harminc százalékában előfordulhat halál. Gyakran ez a betegség krónikussá válik, fájdalom kíséretében, a kezelés ebben az esetben nehezebbé válik és több időt vesz igénybe.

Amikor a genny áttöri a szövetet, fisztula képződik, amely a fertőzést vezeti a szervezetbe. Az egyik legveszélyesebb következmény a szepszis, amely akkor fordul elő, amikor a fertőzés bejut a véráramba, és átterjed a beteg testére.

A leggyakoribb következményekkel járó helyzetek:

• amikor genny halmozódik fel a mellkas lágy szöveteiben;
• vérmérgezés;
• bronchiectasis kialakulása;
• a belső szervek meghibásodása nyilvánul meg;
• tüdőperforáció kezdődik;
• szívburokgyulladás vagy nyitott pyopneumothorax fordul elő;
• A gennyes hashártyagyulladás megjelenése is lehetséges.

A felsorolt ​​szövődmények és következmények elkerülhetők azonban, ha betartja az orvos összes ajánlását és az ágynyugalmat.

Megelőzés

A megelőző intézkedések a következők:

• azonnali válasz terápiás intézkedésekkel a különböző fertőzések kialakulására;
• az orvos által felírt antibiotikumok szedése ilyen fertőzések előfordulásakor;
• olyan tevékenységek végrehajtása, amelyek elősegítik a test funkcióinak megerősítését annak védelmében;
• gondosan figyelemmel kíséri saját egészségét;
• fontos az egészséges életmód vezetése;
• Ha az empyema tüneteit észleli, azonnal forduljon orvoshoz.

a pleurális rétegek gyulladása, amelyet gennyes váladék képződés kísér a mellhártya üregében. A mellhártya empyema hidegrázás, tartósan magas vagy hektikus hőmérséklet, erős izzadás, tachycardia, légszomj és gyengeség kíséretében jelentkezik. A pleurális empyema diagnosztizálása röntgenfelvételek, a pleurális üreg ultrahangja, a mellkasi vizsgálat eredményei, a váladék laboratóriumi vizsgálata és a perifériás vér elemzése alapján történik. Az akut pleurális empyema kezelése magában foglalja a mellhártya üregének elvezetését és fertőtlenítését, masszív antibiotikum-terápiát, méregtelenítő terápiát; krónikus empyema esetén thoracostomia, thoracoplasztika, tüdődecorticatióval járó pleurectomia végezhető.

ICD-10

J86 Pyothorax

Általános információ

Az „empyema” kifejezés az orvostudományban általában a genny felhalmozódását jelenti a természetes anatómiai üregekben. Így a gyakorlatban a gasztroenterológusoknak az epehólyag empyémájával (gennyes epehólyaggyulladás), a reumatológusoknak - az ízületek empyémájával (gennyes ízületi gyulladás), a fül-orr-gégészeknek - az orrmelléküregek empyémájával (gennyes arcüreggyulladás), a neurológusoknak - a subduralis és pyeema szubdurális empyémával kell foglalkozniuk. (genny felhalmozódása a dura mater alatt vagy felett). A gyakorlati pulmonológiában a pleurális empyema (pyothorax, gennyes mellhártyagyulladás) az exudatív mellhártyagyulladás egy fajtája, amely a mellhártya zsigeri és parietális rétegei közötti gennyes folyadékgyülem felhalmozódásával fordul elő.

Okoz

Az esetek csaknem 90%-ában a pleurális empyema másodlagos eredetű, és gennyes folyamat közvetlen átmenetével alakul ki a tüdőből, a mediastinumból, a szívburokból, a mellkasfalból és a subdiaphragmaticus térből.

A pleurális empyema leggyakrabban akut vagy krónikus fertőző tüdőfolyamatok során fordul elő: tüdőgyulladás, bronchiectasia, tüdőtályog, tüdő gangréna, tuberkulózis, gennyes tüdőciszta stb. Egyes esetekben a pleurális empyema spontán pneumothorax, exudatív mellhártyagyulladás, pericarditisstinini, , a bordák és a gerinc osteomyelitise, subfréniás tályog, májtályog, akut pancreatitis. A metasztatikus pleurális empyemát a fertőzés hematogén vagy limfogén úton történő terjedése okozza távoli gennyes gócokból (például akut vakbélgyulladás, mandulagyulladás, szepszis stb. esetén).

A poszttraumás gennyes mellhártyagyulladás általában tüdősérülésekkel, mellkasi sérülésekkel és nyelőcsőrepedéssel jár. A posztoperatív pleurális empyema a tüdő, a nyelőcső reszekciója, a szívműtét és a mellkasi szerveken végzett egyéb műtétek után fordulhat elő.

Patogenezis

A pleurális empyema kialakulásában három szakaszt különböztetnek meg: savós, fibrinális-gennyes és rostos szerveződési szakaszt.

• Serous szakasz savós effúzió kialakulásával fordul elő a pleurális üregben. Az antibakteriális terápia időben történő megkezdése lehetővé teszi az exudatív folyamatok visszaszorítását és a spontán folyadékfelszívódás elősegítését. Nem megfelelően kiválasztott antimikrobiális terápia esetén a mellhártya váladékban megindul a piogén flóra növekedése és szaporodása, ami a mellhártyagyulladás következő szakaszba való átmenetéhez vezet.
• Fibrines-gennyes szakasz. A pleurális empyema ebben a fázisában a baktériumok, a detritusok és a polimorfonukleáris leukociták számának növekedése miatt a váladék zavarossá válik, gennyes karaktert kapva. A visceralis és a parietalis pleura felszínén fibrines plakk képződik, a mellhártya rétegei között laza, majd sűrű összenövések jelennek meg. Az összenövések korlátozott intrapleurális enzimációkat képeznek, amelyekben vastag genny halmozódik fel.
• A rostos szerveződés szakasza. Sűrű pleurális zsinórok képződnek, amelyek héjszerűen megkötik az összenyomott tüdőt. Idővel a nem működő tüdőszövet fibrotikus változásokon megy keresztül a tüdő pleurogén cirrhosisának kialakulásával.

Osztályozás

Az etiopatogenetikai mechanizmusoktól függően megkülönböztetünk metapneumoniás és parapneumoniás pleurális empyemát (a tüdőgyulladással összefüggésben), posztoperatív és poszttraumás gennyes mellhártyagyulladást. A tanfolyam időtartamától függően a pleurális empyema akut (legfeljebb 1 hónapig), szubakut (legfeljebb 3 hónapig) és krónikus (3 hónapon túl) lehet.

A váladék jellegét figyelembe véve gennyes, rothadó, specifikus, kevert pleurális empyemát különböztetünk meg. A pleurális empyema különféle formáinak kórokozói a nem specifikus piogén mikroorganizmusok (streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok, anaerobok), specifikus flóra (mycobacterium tuberculosis, gombák) és vegyes fertőzések.

A lokalizáció és a prevalencia kritériuma szerint a pleurális empyema lehet egy- vagy kétoldali; részösszeg, teljes, behatárolt: apikális (apikális), parakostális (parietális), bazális (supradiaphragmatic), interlobar, paramediastinalis. Ha a mellhártya melléküregeiben 200-500 ml gennyes váladék van, akkor kisebb mellhártya empiémáról beszélnek; 500–1000 ml váladék felhalmozódásával, amelynek határai elérik a lapocka szögét (VII. bordaköz), – kb. mérsékelt empyema; ha az effúzió mennyisége több mint 1 liter - nagy pleurális empyema.

A pyothorax lehet zárt (nem kommunikál a környezettel) és nyitott (sipolyok jelenlétében - bronchopleurális, pleurocutan, bronchopleurális bőr, pleuropulmonalis stb.). A nyitott pleurális empyemák pyopneumothoraxnak minősülnek.

A pleurális empyema tünetei

Az akut pyothorax tünetegyüttes kialakulásával nyilvánul meg, beleértve a hidegrázást, a tartósan magas (legfeljebb 39 °C-os) vagy hektikus hőmérsékletet, erős izzadást, fokozódó légszomjat, tachycardiát, az ajkak cianózisát, akrocianózist. Az endogén mérgezés élesen kifejeződik: fejfájás, progresszív gyengeség, étvágytalanság, letargia, apátia.

Az érintett oldalon intenzív fájdalom jelentkezik; szúró mellkasi fájdalom légzéssel, mozgással és köhögéssel fokozódik. A fájdalom kisugározhat a lapockákra és a felső hasra. Zárt pleurális empiéma esetén a köhögés száraz, bronchopleurális kommunikáció jelenlétében - nagy mennyiségű bűzös gennyes köpet felszabadulásával. A pleurális empyemában szenvedő betegeket kényszerhelyzet jellemzi - félig ülve, hangsúlyozva a test mögött elhelyezkedő karokat.

Komplikációk

A fehérjék és elektrolitok elvesztése miatt volémiás és víz-elektrolit zavarok alakulnak ki, amelyek izomtömeg- és súlycsökkenéssel járnak. Az arc és a mellkas érintett fele pépes lesz, és perifériás ödéma lép fel. A hipo- és dysproteinémia hátterében disztrófiás változások alakulnak ki a májban, a szívizomban, a vesékben és a funkcionális többszörös szervi elégtelenségben. A pleurális empyema esetén a trombózis és a tüdőembólia kockázata meredeken megnő, ami a betegek halálához vezet. Az esetek 15%-ában az akut pleurális empyema krónikussá válik.

Diagnosztika

A pyothorax felismerése átfogó fizikális, laboratóriumi és műszeres vizsgálatot igényel. A pleurális empyemában szenvedő beteg vizsgálatakor a mellkas érintett oldalának lemaradása a légzés során, a mellkas aszimmetrikus megnagyobbodása, a bordaközi terek kitágulása, kisimulása vagy kidudorodása derül ki. A krónikus pleurális empyemában szenvedő betegek jellemző külső tünete a gerincoszlop egészséges irányú görbületével járó scoliosis, a váll lelógása és az érintett oldalon kiálló lapocka.

Az ütőhang a gennyes mellhártyagyulladás oldalán tompa; teljes pleurális empiéma esetén abszolút ütőhangszeres tompaságot állapítanak meg. Auskultációkor a pyothorax oldalán a légzés élesen gyengül vagy hiányzik. A pleurális empyemával járó tüdő polipozíciós radiográfiája és fluoroszkópiája intenzív árnyékolást mutat. Az encisztált pleurális empyema méretének, alakjának és a fisztulák jelenlétének tisztázása érdekében pleurográfiát végeznek vízoldható kontrasztanyag bevezetésével a pleurális üregbe. A tüdő destruktív folyamatainak kizárása érdekében a tüdő CT-je és MRI-je javasolt.

A korlátozott pleurális empiéma diagnosztizálásában a pleurális üreg ultrahangja rendkívül informatív, amely lehetővé teszi még kis mennyiségű váladék kimutatását és a pleurális punkció helyének meghatározását. A pleurális empiéma szempontjából döntő diagnosztikai jelentőséggel bír a pleurális üreg punkciója, amellyel megerősítik a váladék gennyes jellegét. A pleurális folyadékgyülem bakteriológiai és mikroszkópos elemzése lehetővé teszi a pleurális empyema etiológiájának tisztázását.

A pleurális empyema kezelése

Bármilyen etiológiájú gennyes mellhártyagyulladás esetén az általános kezelési elveket kell követni. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a pleurális üreg korai és hatékony kiürítésének a gennyes tartalomtól. Ezt a mellhártya üregének elvezetésével, a genny vákuumos aspirációjával, a mellhártya mosásával, az antibiotikumok és a proteolitikus enzimek beadásával, valamint a terápiás bronchoszkópiával érik el. A gennyes váladék kiürítése segít csökkenteni a mérgezést, kiegyenesíteni a tüdőt, forrasztani a mellhártyát és megszüntetni a pleurális empyema üreget.

Az antimikrobiális szerek helyi adagolásával egyidejűleg masszív szisztémás antibiotikum-terápiát (cefalosporinok, aminoglikozidok, karbapenemek, fluorokinolonok) írnak elő. Méregtelenítés, immunkorrekciós terápia, vitaminterápia, fehérjekészítmények (vérplazma, albumin, hidrolizátumok), glükóz oldatok, elektrolitok transzfúziója történik. A homeosztázis normalizálása, a mérgezés csökkentése és a szervezet immunrezisztens képességeinek növelése érdekében a vér ultraibolya besugárzását, plazmacitoferézist és hemoszorpciót végeznek.

A váladék felszívódásának időszakában eljárásokat írnak elő a pleurális összenövések kialakulásának megelőzésére - légzőgyakorlatok, tornaterápia, ultrahang, klasszikus, ütős és vibrációs mellmasszázs. Krónikus pleurális empyema kialakulásakor sebészeti kezelés javasolt. Ebben az esetben thoracostomia (nyílt drenázs), pleurectomia tüdődekortikációval, intrapleurális thoracoplastica, bronchopleurális sipoly lezárása, valamint a tüdő reszekciójának különböző lehetőségei végezhetők.

Prognózis és megelőzés

A pleurális empyema szövődményei közé tartozhatnak a bronchopleurális fistulák, a septicopyemia, a másodlagos bronchiectasis, az amyloidosis és a többszörös szervi elégtelenség. A pleurális empyema prognózisa mindig súlyos, a mortalitás 5-22%. A pleurális empyema megelőzése a tüdő- és extrapulmonális fertőzéses folyamatok időben történő antibiotikumos kezeléséből, a mellkasi sebészeti beavatkozások során gondos aszepszis fenntartásából, a tüdő gyors kiterjedésének eléréséből a posztoperatív időszakban, valamint a szervezet általános ellenállásának növeléséből áll.

A pleurális empyema diagnózisa az életveszélyes betegségek közé tartozik. Magában ez egy gennyes felhalmozódás egy szerv természetes üregében, ebben az esetben - a pleurális üregben. Az empiéma egy általános kifejezés; a második szót a folyamat helyének jelzésére vezetik be, legyen szó ízületről, tüdőről stb. A betegség gyakran sérülések, sebek, műtétek és tüdőgyulladás utáni szövődményként alakul ki.

A betegség osztályozása

A pleurális empiéma esetén a besorolás több alcsoportra osztható. Például a kórokozó típusa szerint:

1. Specifikus pyothorax, amelyet Mycobacterium tuberculosis, szifilisz, gombák - candida, aspergillus stb.
2. A nem specifikus pleurális empyema a staphylococcusok, pneumococcusok, streptococcusok, Pseudomonas aeruginosa stb. aktív proliferációjával alakul ki.
3. A kevert típus akkor figyelhető meg, ha mindkét típusú mikroorganizmus egyidejűleg jelen van.

A betegség természetétől függően:

1. Az akut pleurális empyema legfeljebb 2 hónapig tart.
2. A krónikus pyothorax tovább tart.

A patológia gyakorisága szerint:

1. Korlátozott folyamat, ha csak egy pleurális üreg érintett. Ez a típus fel van osztva: costalis, diafragmatikus, mediastinalis, interlobar és apikális.
2. A gyakori pleurális empyema 2 vagy több lebenyet érint.
3. Teljes mellhártyagyulladás - a lézió kiterjed a teljes pleurális üregre a kupolától a rekeszizomig.

A betegség súlyosságától függően enyhe, közepes és súlyos pyothorax fordul elő.

A patológia okai

A patológia az esetek túlnyomó többségében másodlagos eredetű, amikor a gennyes folyamat a tüdőből (tüdőgyulladás, gangréna vagy tüdőtályog, bronchiectasia), szívburok (perikardiális gyulladás), mediastinum (mediastinitis), mellkasfal (osteomyelitis) ill. subfréniás terület (májtályog, akut pancreatitis).

A fertőzés terjedése a mellhártyába történhet a vérrel vagy a távoli gennyes gócokból származó nyirok áramlásával. Hasonló fertőzés fordul elő akut vakbélgyulladásban, mandulagyulladásban, arcüreggyulladásban, szepszisben stb.

Az akut gennyes mellhártyagyulladás tüdősérülés, átmenő mellkasi seb vagy nyelőcsőrepedés után kezdődhet. A patológia kialakulásának másik oka lehet a mellkasi szervek posztoperatív szövődményei.

A betegség patogenezise

A betegség kialakulása 3 szakaszra oszlik: savós, fibrines-gennyes és krónikus. Az első 7 nap során savós pleurális folyadékgyülem kezd kialakulni az üregben. Ha ebben a szakaszban a beteg megfelelő antibiotikum terápiát kap, a folyamat leáll. A helytelenül kiválasztott antimikrobiális gyógyszerek vagy a kezelés hiánya a második szakaszba való átmenethez vezet.

A fibrines-gennyes szakasz 7-22 napig tart. A mikroorganizmusok aktív szaporodása miatt a váladék zavarossá és gennyessé válik. A mellhártya zsigeri és parenterális felületén kialakuló fibrines plakk összenövések kialakulásához vezet. A mellhártya szirmai közötti összenövések sajátos, gennyel teli zsákokat hoznak létre.

A betegség krónikus stádiumát sűrű fibrin megvastagodások képződése jellemzi, amelyek a deformált tüdőt borítják. Ezt követően a fibrotikus elváltozások következtében a tüdő működése megszűnik, cirrhosis kezdődik.

Tüneti megnyilvánulások

A páciens panaszai 3 csoportba sorolhatók:

• fájdalom;
• gennyes mérgezés szindróma;
• légzési elégtelenség tünetei.

A kezdeti szakaszban a mellkasi fájdalmat pontosan a gyulladás forrása jelzi. A betegek megpróbálnak az érintett oldalon feküdni, hogy csökkentsék a keringő levegő mennyiségét. A fájdalom légzéssel, köhögéssel és mozgással fokozódik. A betegség előrehaladtával a váladék felhalmozódik, ennek eredményeként csökken a pleurális lebenyek súrlódása, és a fájdalom sajgóvá válik. Ha a gennyes képződés a rekeszizom közelében található, a betegek fájdalmat szenvednek a felső hasban, és tapintásra izommerevség figyelhető meg. Amikor a kóros folyamat a mediastinalis pleurára lokalizálódik, bradycardia, arrhythmia és phrenicus tünetek alakulnak ki.

A genny mennyiségének növekedésével előtérbe kerülnek a különböző súlyosságú gennyes mérgezés jelei - gyengeség, hidegrázás, letargia, emelkedett testhőmérséklet, étvágytalanság, apátia. Gennyes empyema esetén a lázat hidegrázás, fokozott izzadás, hányás és a beteg általános súlyos állapota kísérheti.

Leggyakrabban a mérgezés neuropszichiátriai rendellenességekhez vezet, a fejfájástól, alvászavartól és ingerlékenységtől kezdve, túlzott izgatottságig, delíriumig vagy kómáig. A légzési elégtelenséget a gennyes váladék felhalmozódása az üregben és a tüdő összenyomódása, valamint egyéb destruktív folyamatok okozzák. Ezt köhögés, légszomj és cianózis kíséri.

Fokozatosan pépes lesz az arc és az érintett testoldal. A fehérjék és elektrolitok elvesztésének hátterében disztrófiás változások lépnek fel a májban, a vesében, a szívben vagy több szervi elégtelenségben.

A pyothoraxban szenvedő betegeknél gyakran alakulnak ki életveszélyes szövődmények, például a tüdőartériák vagy annak ágai elzáródása. Krónikus pleurális empyema az esetek körülbelül 15%-ában alakul ki.

Diagnosztikai intézkedések

A diagnózis tisztázása érdekében az orvos a külső vizsgálaton és a tüdő kopogtatásán kívül számos laboratóriumi és műszeres vizsgálatot is előír. A pácienst arra kérik, hogy vetkőzzön le derékig, és lélegezzen mélyeket. Ebben az esetben az inspiráció során az érintett oldalon lemaradás, a mellkas aszimmetrikus helyzete, valamint a bordaközi tér kisimulása, kidudorodása vagy kitágulása következik be. Gyakran előfordul, hogy a gerinc görbülete egészséges irányba hajlik, és egy kiálló lapocka a beteg terület felett.

A hang jellege alapján, amikor megérinti a pácienst, az orvos meghatározza, hogy melyik oldalon van a gennyes folyamat. Ha sztetoszkóppal hallgatja a pácienst, a pyothorax oldalán a légzés észrevehetően gyengül vagy teljesen hiányzik.

A fluoroszkópia és a tüdő röntgenfelvétele több pozícióban homályosságot mutat. Ezután a gennyes felhalmozódás méretével és alakjával kapcsolatos információk megszerzése érdekében a pleurográfiát vízben oldódó kontrasztanyaggal végezzük, amelyet közvetlenül a pleurális üregbe fecskendeznek be. A tüdőszövet károsodásának mértékének felmérésére mágneses rezonancia képalkotást és számítógépes tomográfiát írnak elő. Ha korlátozott empyemát észlelnek, a pleurális üreg ultrahangja meglehetősen informatív. Az ultrahangos vizsgálat alapján meg lehet határozni a pleura punkció helyét. Egy speciális fecskendővel az orvos kiszívja a gennyes zseb tartalmát, és a folyadékot mikroszkópos és bakteriológiai elemzésre küldi. A kezelést csak a tesztek és vizsgálatok összes eredményének kézhezvétele után írják elő.

A pleurális empyema kezelése

A pleurális empiéma kezelésének átfogónak kell lennie. A terápia gennyes váladék felszívásával és a pleurális üreg fertőtlenítésével kezdődik, rendszeres szúrással és antiszeptikumok és antibiotikumok injekciózásával (a baktériumtenyésztés eredményei alapján a leghatékonyabb). Nyílt és teljes empiéma esetén drenázst és öblítést végeznek. Az eljárások gyakorisága és időtartama számos tényezőtől függ - a gennyes folyamat lokalizációjától és gyakoriságától, a mikroorganizmusok gyógyszerre való érzékenységétől stb. Átlagosan a pleurális empyema ilyen kezelése 2-3 hét után a genny felszabadulásának megállításához vezet, a tüdő kiegyenesítése, a mérgezés csökkentése és az általános állapot javítása.

Az öblítéssel együtt a betegnek széles spektrumú antibiotikumok - fluorokinolonok, karbopenemek, aminoglikozidok és 3-4 generációs cefalosporinok - intenzív injekciós kezelését írják elő. A mérgezés csökkentése érdekében különféle intravénás infúziókat végeznek, kombinálva helyreállító és immunkorrektív terápiával. A vérplazma, albumin és hidrolizátum transzfúziója javítja a beteg általános közérzetét. Kórházi környezetben plazmaferézist, hemoszorpciót és a vér ultraibolya besugárzását végzik.

A gyógyulási időszakban a mellhártya összenövések kialakulásának megelőzésére légzőgyakorlatok, fizikoterápia, valamint különféle mellkasi masszázsok (vibrációs, ultrahangos, ütős és klasszikus) javasoltak. Ha az intézkedések hatástalanok, és a tüdő nem tágul, műtétre van kilátás. A sebészeti beavatkozás terjedelme és technika közvetlenül függ az adott eset jellemzőitől. Ez lehet nyílt vízelvezetés - thoracostomia, gennyes fisztula lezárása és különféle tüdőreszekció.

A patológia megelőzése

A pyothorax nagyon súlyos betegség, amely az esetek 5-20%-ában halállal végződik. Ennek megakadályozása érdekében jobb, ha időben orvosi segítséget kér, és kövesse az orvos összes ajánlását, különösen, hogy ne hagyja abba az antibiotikumok szedését a teljes tanfolyam befejezése előtt. Bármilyen fertőzés, amely eleinte megfázásnak vagy régi köhögésnek tűnt, súlyos problémákká válhat. Később túl nehéz vagy lehetetlen lesz velük foglalkozni.

Ha mellkasi műtét előtt áll, vagy megsérült, szakosodott egészségügyi intézményekbe kell mennie, ahol a sebészeti eszközök és helyiségek megfelelően fertőtlenítve vannak.

Az egyik vagy másik mellkasi műtét után a kezelést az előírt módon kell folytatnia. Ez segít elkerülni a gennyes szövődményeket, beleértve a pleurális üreget is. Természetesen a fertőzések elleni küzdelem fő harcosa az emberi immunrendszer, amelyet szintén meg kell erősíteni.

A pyothorax a mellhártya veszélyes gennyes gyulladása, amely végzetes lehet. Ennek a patológiának a megelőzése érdekében figyelemmel kell kísérnie egészségét, meg kell erősítenie az immunrendszert, egészséges életmódot kell vezetnie és azonnal szakképzett orvosi segítséget kell kérnie.

A mellhártyagyulladás a mellhártya zsigeri és parietális rétegének akut vagy krónikus gyulladása. Vannak: fibrines (száraz) mellhártyagyulladás, exudatív mellhártyagyulladás, gennyes mellhártyagyulladás. A pleurális empyema a genny felhalmozódása a pleurális üregben. A pyopneumothorax a genny és a levegő felhalmozódása a pleurális üregben.

A pleurális empyema osztályozása

Eredet szerint:

1) Elsődleges:

a) a mellkas csontjainak károsodásával járó sérülések utáni sebek, csontkárosodás nélküli sérülések után;

b) sebészeti beavatkozások után a tüdőben és a mediastinalis szervekben;

c) bakteremia miatt.

2) Másodlagos – a gyulladásos folyamat által érintett szervekből (tüdő, mediastinum és subfréniás tér, mellkasfal) történő fertőzés terjedése miatt:

a) érintkezés útján (meta- és parapneumoniás);

b) limfogén út;

c) hematogén módon.

II. A kórokozó természetétől függően:

Nem specifikus (streptococcus, pneumococcus, staphylococcus, diplococcus, anaerob).

Különleges:

a) tuberkulózis;

b) aktinomikózis;

c) vegyes.

III. A váladék természetétől függően:

1. Bűzös.

   Gennyes-rothadó.

IV. A betegség szakaszai szerint:

1. Akut (3 hónap).

2. Krónikus (3 hónapon túl).

V. A gennyes üreg természetétől és elhelyezkedésétől függően a benne lévő gennytartalom:

1) ingyenes empyema (teljes, közepes, kicsi);

2) encisztált empyemák – többkamrás, egykamrás (apikális, parietális, mediastinalis, bazális, interlobar);

3) kétoldali mellhártyagyulladás (ingyenes és korlátozott).

VI. A külső környezettel való kommunikáció jellege szerint:

1) nem kommunikál a külső környezettel (maga empiéma);

2) kommunikál a külső környezettel (pyopneumothorax).

Krónikus empyemában - maradék empyemás üreg broncho-pleurális, pleuro-cutan vagy broncho-pleuro-cutan fisztulával.

VII. A szövődmények jellegétől függően:

1) nem bonyolult;

2) bonyolult (szubpectoralis flegmon, tüdőfibrózis, károsodott vesefunkció, májműködés, mediastinitis, szívburokgyulladás stb.).

Etiológia, patogenezis, patomorfológia.

Az empyema kialakulásának okai a következők:

1) a tüdő tályogjának (tályogának) áttörése a pleurális üregbe, beleértve a hörgők lumenével kommunikálót és a pyopneumothorax kialakulását;

2) a mellkasi sebben keresztül a pleurális üregbe jutó fertőzés;

3) a reszekált tüdő hörgőcsonkjának varratainak meghibásodása;

4) perforáció egy üreges szerv (nyelőcső, gyomor, vastagbél) pleurális üregébe;

5) a nyelőcső-gyomor vagy a nyelőcső-bél anasztomózis varratainak meghibásodása.

Bakteriális toxinoknak való kitettség, mérgezés kialakulása, a felső vena cava (váladék, levegő) kompressziója, a tüdő szellőzésének károsodása a tüdő váladék (levegő) általi összenyomása miatt, hipoproteinémia, hidroionos zavarok, sav-bázis állapot eltolódása, hipoxia , az egyéb homeosztázis rendellenességek a fő tényezők, amelyek meghatározzák az akut pleurális empyema során fellépő rendellenességek patogenezisét.

Klinika.

Akut kezdet, magas hőmérséklet-emelkedéssel, oldalfájdalmakkal, borzasztó hidegrázással, tachycardiával és fokozódó légszomjjal.
A fizikális vizsgálat feltárja a mellkas megfelelő felének mozgékonyságának korlátozását a légzés során, és az ütési hang rövidülését azon a területen, ahol a váladék található. A légzés élesen gyengül a hallgatás során, vagy egyáltalán nem hallható. Az interkostális terekben duzzanat és fájdalom jelentkezik. Az ütős és radiológiai vizsgálat megállapítja a mediastinum egészséges oldalra tolódását. A röntgenvizsgálat az empyema oldalán is intenzív sötétedést mutat - folyékony, ferde (a Damoiseau-vonal mentén) vagy vízszintes (pyopneumothorax) felső határral. A vérben a leukocitózis eléri a 20-30x10 9 /l-t, a leukocita képlet balra eltolódása figyelhető meg, az ESR 40-60 mm / h-ra nő.

A pleura punkció technikája.

A pleurális punkciót ülve hajtják végre, általában a VI-VIII bordaközi térben a hátsó hónaljvonal mentén, az ütőhangok legnagyobb tompaságának helyén. Nem ajánlott egyszerre 1000-15000 ml folyadéknál többet szívni.

A szúrás során kapott folyadékot speciális vizsgálatoknak vetik alá: citológiai, bakteriológiai stb.

Kezelés.

Az akut pleurális empyema kezelésének alapelvei:

Genny és levegő eltávolítása a mellüregből (punkció, a pleurális üreg állandó elvezetése).

A pleurális üregben a fertőzés visszaszorítása, a fertőzés forrásának megszüntetése (a mikroflóra érzékenységének megfelelő antibiotikum alkalmazása lokálisan és parenterálisan, szulfonamid gyógyszerek felírása, proteolitikus enzimek helyi alkalmazása).

Tüdőtágítás (effúzió megszüntetése, tornaterápia).

A szervezet reakcióképességének növelése (vérátömlesztés, plazma, gamma-globulin adása, immunterápia, vitaminok).

Méregtelenítő terápia.

Homeosztázis zavarok komplex szindróma korrekciója

Az akut empiéma műtéti indikációi a következők: a pyopneumothorax „akut” formája feszültségi pneumothorax kialakulásával (sürgős szúrás, a pleurális üreg elvezetése); sikertelen kezelés szúrással; bronchopleurális fisztula jelenléte; konzervatív módon nem kezelhető tüdőtályoggal kombinálva.

Akut pleurális empiéma esetén a legmegfelelőbb lehetőség az intercostalis thoracotomia a genny és a fibrin gondos eltávolításával, a mellhártya fertőtlenítése antiszeptikumokkal és proteolitikus enzimekkel, a pleurális üreg vízelvezetése dréncsövekkel a későbbi zárt kezeléshez. Az empyema kezelésére egyéb műveletek mellett különböző típusú mellplasztikákat alkalmaznak.

A krónikus empyema kezelése csak műtéttel történik. Az empyema pleurális zsákot teljesen eltávolítják - pleurectomia tüdődekortikációval. Ez a művelet a tüdő kitágulásához vezet, és javítja a légzési funkciót. Gennyes gócok jelenlétében a tüdőben a tüdőreszekció különféle lehetőségeivel egészül ki: szegmens-, lob- és pneumonectomia.