Pho és belépési sebek. Elsődleges sebészeti debridement - mi ez, algoritmus és alapelvek

*
a) Definíció, lépések
A SEB ELSŐDLEGES SEBÉSZETI KEZELÉSE az első olyan sebészeti műtét, amelyet aszeptikus körülmények között, altatásban végeznek egy sebesülten, és a következő lépések egymás utáni végrehajtásából áll:

• A seb boncolása.
• A sebcsatorna felülvizsgálata.
• A seb széleinek, falainak és aljának kimetszése.
• Vérzéscsillapítás.
• A sérült szervek és struktúrák integritásának helyreállítása
• Seb varrása vízelvezetéssel (javallatok szerint).

Így a PHO-nak köszönhetően a véletlenül fertőzött seb bemetsződik és aszeptikus lesz, ami megteremti annak lehetőségét, hogy elsődleges szándékkal gyorsan gyógyuljon.
A seb boncolása szükséges a sebcsatorna terjedési zónájának és a károsodás természetének teljes felülvizsgálatához a szem ellenőrzése alatt.
A seb széleinek, falainak és aljának kimetszését a nekrotikus szövetek, idegen testek, valamint a seb során fertőzött teljes sebfelület eltávolítása céljából végezzük. Ennek a szakasznak a befejezése után a seb bemetsződik és steril lesz. A további manipulációkat csak szerszámcsere és feldolgozás vagy kesztyűcsere után szabad elvégezni.
Általában javasolt a seb széleit, falait és alját egyetlen blokkban körülbelül 0,5-2,0 cm-rel kimetszeni (4.3. ábra). Ebben az esetben figyelembe kell venni a seb lokalizációját, mélységét és a sérült szövetek típusát. Szennyezett, zúzott sebeknél, alsó végtagokon lévő sebeknél a kimetszésnek elég szélesnek kell lennie. Az arcon lévő sebeknél csak a nekrotikus szöveteket távolítják el, és bemetszett seb esetén a szélek kivágását egyáltalán nem végzik el. Lehetetlen kivágni a seb életképes falait és alját, ha azokat belső szervek szövetei (agy, szív, belek stb.) képviselik.
A kimetszés után gondos vérzéscsillapítást végeznek a hematóma és az esetleges fertőző szövődmények megelőzése érdekében.
A helyreállító szakaszt (idegek, inak, erek varrása, csontok összekötése, stb.) azonnal a PST során kívánatos elvégezni, ha a sebész szakképzettsége ezt lehetővé teszi. Ha nem, akkor ezt követően egy második műtétet hajthat végre az ín vagy az ideg késleltetett varrásával, hogy késleltetett csontszintézist hajtson végre. A teljes helyreállító intézkedéseket nem szabad háborús időszak alatt PST-ben végrehajtani.
A sebzárás a PST utolsó szakasza. A művelet végrehajtásához a következő lehetőségek állnak rendelkezésre.

1. A seb szoros varrása rétegenként

Kisebb sérüléssel (vágás, szúrás stb.), enyhén szennyezett sebekre, az arcon, a nyakon, a törzsön vagy a felső végtagokon lokalizálódó sebekre a károsodás pillanatától számítva rövid időn belül történik. .

1. Sebzárás vízelvezetőt hagyva

Olyan esetekben végezzük, amikor fennáll a fertőzés veszélye,
de nagyon kicsi, vagy a seb a lábfejen vagy a lábszáron lokalizálódik, vagy nagy a károsodás területe, vagy a sérülés után 6-12 órával PST-t végeznek, vagy a betegnek olyan kísérő patológiája van, amely hátrányosan érinti a seb folyamata stb.

1. A seb nincs varrva

Ez a fertőző szövődmények nagy kockázatával történik:

• késő PHO,
• a seb bőséges szennyeződése földdel,
• súlyos szövetkárosodás (zúzott, zúzódásos seb),
• kísérő betegségek (vérszegénység, immunhiány, diabetes mellitus),
• lokalizáció a lábon vagy a lábszáron,
• a beteg előrehaladott életkora.

A lőtt sebeket nem szabad varrni, valamint a háborús segítségnyújtás során keletkezett sebeket.
A seb szoros varrása kedvezőtlen tényezők jelenlétében teljesen indokolatlan kockázat és a sebész egyértelmű taktikai hibája!
b) Főbb típusok
Minél korábban történik a seb PST-je a sérülés pillanatától kezdve, annál kisebb a fertőzéses szövődmények kockázata.
A seb felírásától függően háromféle PST-t alkalmaznak: korai, késleltetett és késői.
A korai PST-t a seb beütésének pillanatától számított 24 órán belül végzik el, magában foglalja az összes fő szakaszt, és általában az elsődleges varratokkal végződik. A bőr alatti szövet kiterjedt károsodásával, a kapilláris vérzés teljes leállításának képtelenségével a sebben a vízelvezetést 1-2 napig hagyják. A jövőben a kezelést "tiszta" posztoperatív sebbel végezzük.
A késleltetett PST-t a seb okozása után 24-48 órával végezzük. Ebben az időszakban gyulladásos jelenségek alakulnak ki, ödéma, váladék jelenik meg. A korai PXO-hoz képest az antibiotikum bevezetésének hátterében végzett műtét és a beavatkozás befejezése a seb nyitva hagyásával (nem varrással), majd az elsődleges késleltetett varratok felrakásával különbözik.
A késői PHO-t 48 óra elteltével végezzük, amikor a gyulladás már közel van a maximumhoz, és megkezdődik a fertőző folyamat kialakulása. Még a PHO után is magas a gennyesedés valószínűsége. Ebben a helyzetben a sebet nyitva kell hagyni (nem varrva), és antibiotikumos kezelést kell végezni. A korai másodlagos varratokat a 7-20. napon lehet felvinni, amikor a sebet teljesen beborítják a granulátumok, és viszonylagos ellenállóvá válik a fertőzés kialakulásával szemben.

c) Javallatok
A seb PST-jének indikációja bármely mély véletlenszerű seb jelenléte az alkalmazástól számított 48-72 órán belül.
A PHO-kra nem vonatkoznak a következő típusú sebek:

• felületes sebek, karcolások és horzsolások,
• kis sebek 1 cm-nél kisebb széllel,
• több kis seb az alatta lévő szövetek károsodása nélkül (például lőtt seb),
• szúrt sebek a belső szervek, erek és idegek károsodása nélkül,
• egyes esetekben lágy szövetek golyós sebein keresztül.

d) Ellenjavallatok
A seb PST-jének csak két ellenjavallata van:

1. A fejlődés jelei gennyes folyamat sebben.
2. A beteg kritikus állapota (terminális állapot, sokk

1. fok).

1. A varratok TÍPUSAI

A seb hosszú fennállása nem járul hozzá a funkcionálisan előnyös gyógyuláshoz. Ez különösen igaz kiterjedt sérülésekre, amikor jelentős folyadék-, fehérje-, elektrolitveszteség megy végbe a sebfelületen keresztül, és nagy a gennyedés. Ezenkívül a seb granulálással történő végrehajtása és a hám általi lezárása meglehetősen hosszú időt vesz igénybe. Ezért törekedni kell arra, hogy a seb széleit a lehető legkorábban csökkentsék különféle varratok segítségével.
A varrás előnyei:

• gyógyulási gyorsulás,
• a sebfelületen keresztüli veszteségek csökkentése,
• csökkenti a seb kiújulásának valószínűségét,
• a funkcionális és kozmetikai hatás fokozása,
• a sebkezelés megkönnyítése.

Az elsődleges és másodlagos varratok kiosztása.
a) Elsődleges varratok
Az elsődleges varratokat a granulációk kialakulása előtt helyezik a sebbe, míg a seb elsődleges szándékkal gyógyul.
Leggyakrabban az elsődleges varratokat közvetlenül a műtét vagy a seb PST befejezése után alkalmazzák, ha nincs nagy kockázata a gennyes szövődmények kialakulásának. Az elsődleges varratokat nem tanácsos használni késői PST-ben, PST-ben háborús időben, lőtt sebek PST-jében.
A varratok eltávolítását a sűrű kötőszöveti adhézió és egy bizonyos időpontban történő epithelializáció kialakulása után végezzük.

Az elsődleges késleltetett varratokat a granulációs szövet kialakulása előtt is alkalmazzák a sebre (a seb az elsődleges szándék szerint gyógyul). Olyan esetekben használják őket, amikor fennáll a fertőzés veszélye.
Technika: a műtét utáni sebet (PHO) nem varrják, a gyulladásos folyamatot kontrollálják, 1-5 napig enyhülve, elsődleges késleltetett varratokat alkalmaznak.
Különféle elsődleges késleltetett varratok ideiglenesek: a műtét végén varratokat varrnak, de a szálakat nem kötik össze, a seb szélei így nem csökkennek. A szálakat 1-5 napig kötik, amikor a gyulladásos folyamat lecseng. A különbség a hagyományos primer késleltetett varratokhoz képest az, hogy nincs szükség ismételt érzéstelenítésre és a sebszélek varrására.
b) Másodlagos varratok
A másodlagos varratokat olyan granuláló sebekre alkalmazzák, amelyek másodlagos szándékkal gyógyulnak. A másodlagos varratok használatának célja a sebüreg csökkentése (vagy megszüntetése). A sebdefektus térfogatának csökkenése a kitöltéséhez szükséges granulátumok számának csökkenéséhez vezet. Ennek eredményeként a gyógyulási idő lerövidül, a gyógyult seb kötőszövet-tartalma a nyílt sebekhez képest jóval kevesebb. Ez kedvezően befolyásolja a heg megjelenését és funkcionális jellemzőit, méretét, szilárdságát és rugalmasságát. A seb széleinek konvergenciája csökkenti a fertőzés lehetséges belépési kapuját.
A másodlagos varratok felrakásának indikációja a granuláló seb a gyulladásos folyamat megszüntetése után, gennyes csíkok és gennyes váladékozás nélkül, nekrotikus szövetterületek nélkül. A gyulladás süllyedésének tárgyiasításához használhatja a sebváladék vetését - patológiás mikroflóra növekedésének hiányában másodlagos varratok alkalmazhatók.
Léteznek korai másodlagos varratok (6-21 napon belül alkalmazzák) és késői másodlagos varratok (21 nap után). Az alapvető különbség közöttük az, hogy a műtét után 3 héttel a seb szélein hegszövet képződik, amely megakadályozza mind a szélek konvergenciáját, mind az összeolvadás folyamatát. Ezért a korai másodlagos varratok felhordásakor (a szélek hegesedése előtt) elegendő a seb széleit egyszerűen összevarrni, és a szálak megkötésével összehozni. Késői másodlagos varratok felhordásakor a seb cicatrialis széleit aszeptikus körülmények között kell kimetszeni („szélek felfrissítése”), és csak ezután kell varrni és megkötni a szálakat.
A granuláló seb gyógyulásának felgyorsítása érdekében a varrás mellett a seb széleinek ragasztószalag csíkokkal történő meghúzását is használhatja. A módszer nem szünteti meg teljesen és megbízhatóan a sebüreget, de már a gyulladás teljes múlása előtt is alkalmazható. A seb széleinek ragasztószalaggal történő meghúzását széles körben alkalmazzák a gennyes sebek gyógyulásának felgyorsítására.

Az arc sebeinek elsődleges sebészeti kezelése(PHO) egy olyan intézkedéscsomag, amelynek célja a sebgyógyulás optimális feltételeinek megteremtése.

A PHO megelőzi az életveszélyes szövődményeket (külső vérzés, légzési elégtelenség), megőrzi az étkezési képességet, a beszédfunkciókat, megelőzi az arc eltorzulását, fertőzések kialakulását.

A sebesültek szakkórházba (szakosodott osztályra) történő felvételekor már a sürgősségi osztályon megkezdődik a kezelésük. Szükség esetén sürgősségi ellátást kell nyújtani. A sebesülteket nyilvántartásba veszik, orvosi válogatást és fertőtlenítést végeznek. Elsősorban létfontosságú indikációk (vérzés, fulladás, sokk) esetén nyújtanak segítséget. A második helyen - a sebesültek az arc lágyrészeinek és csontjainak kiterjedt megsemmisítésével. Ezután - a sebesültek, könnyű és közepes sérülésekkel.

N.I. Pirogov rámutatott, hogy a sebek sebészeti kezelésének feladata "a zúzódásos seb vágott sebbé alakítása".

A fog- és állcsonti sebészeket a katonaorvosi doktrína és a maxillofacialis régióban előforduló sebek sebészeti kezelésének alapelvei vezérlik, amelyeket a Nagy Honvédő Háború idején széles körben alkalmaztak. Szerintük a sebek sebészeti kezelésének korai, egyidejű és kimerítőnek kell lennie. A szövetekhez való hozzáállásnak rendkívül kíméletesnek kell lennie.

Megkülönböztetni elsődleges A sebészeti debridement (SW) a lőtt seb első debridementje. Másodlagos A sebészeti debridement a második sebészeti beavatkozás olyan sebben, amely már átesett. A sebben kialakult gyulladásos szövődményekkel vállalják, annak elsődleges műtéti kezelése ellenére.

A sebészeti beavatkozás időpontjától függően a következők vannak:

- korai PST (legfeljebb 24 órán keresztül a sérülés pillanatától számítva);

- késleltetett PHO (legfeljebb 48 órán keresztül);

- késő PHO (48 órával a sérülés után).

A PXO egy sebészeti beavatkozás, amely optimális feltételeket teremt a lőtt sebek gyógyulásához. Ezenkívül feladata a szövetek elsődleges helyreállítása terápiás intézkedések végrehajtásával, befolyásolva azokat a mechanizmusokat, amelyek biztosítják a seb megtisztulását a nekrotikus szövetektől a posztoperatív időszakban és a vérkeringés helyreállítását a szomszédos szövetekben. (Lukyanenko A.V., 1996). E feladatok alapján fogalmazta meg a szerző elveket az arcon sebesültek speciális sebészeti ellátása, amely a katonaorvosi doktrína klasszikus követelményeit hivatott összhangba hozni a katonai terepsebészet vívmányaival és a modern fegyverek által okozott arcon okozott lőtt sebek sajátosságaival bizonyos mértékig. Ezek tartalmazzák:

1. A seb egylépcsős átfogó primer sebészeti kezelése csonttöredékek rögzítésével, lágyszöveti defektusok helyreállításával, a seb és a szomszédos sejtterek be- és kiáramlásával.

2. A posztoperatív időszakban a sebesültek intenzív ellátása, amely nemcsak a vérveszteség pótlását foglalja magában, hanem a víz- és elektrolitzavarok korrekcióját, a szimpatikus blokádot, a kontrollált hemodilúciót és a megfelelő fájdalomcsillapítást is.

3. Posztoperatív seb intenzív terápia, melynek célja a gyógyuláshoz kedvező feltételek megteremtése, valamint a seb mikrokeringésére és a helyi proteolitikus folyamatokra gyakorolt ​​célzott szelektív hatás.

A sebészeti kezelés előtt minden sérültet antiszeptikus (gyógyszeres) kezelésben kell részesíteni az arc és a szájüreg területén. Általában a bőrrel kezdődnek. Különösen óvatosan kezelje a sebek körüli bőrt. Használjon 2-3% -os hidrogén-peroxid-oldatot, 0,25% -os ammóniaoldatot, gyakrabban - jód-benzint (1 liter benzinhez 1 g kristályos jódot adunk). Előnyösebb a jód-benzin használata, mivel jól oldja a felgyülemlett vért, szennyeződéseket, zsírt. Ezt követően a sebet tetszőleges fertőtlenítő oldattal átöblítik, ami lehetővé teszi a szennyeződések és a kis szabadon fekvő idegen testek kimosását. Ezt követően a bőrt leborotválják, ami készségeket és képességeket igényel, különösen lógó lágyrészlebenyek jelenlétében. Borotválkozás után ismét leöblítheti a sebet és a szájüreget antiszeptikus oldattal. Az ilyen higiénikus kezelést ésszerű úgy végezni, hogy előzetesen fájdalomcsillapítót adnak be a sebesültnek, mivel az eljárás meglehetősen fájdalmas.

Az arc és a szájüreg fenti kezelése után a bőrt gézzel szárítjuk, és 1-2%-os jódotinktúrával kezeljük. Ezt követően a sebesülteket a műtőbe viszik.

A sebészeti beavatkozás mértékét és jellegét a sebesült vizsgálatának eredménye határozza meg. Ez nemcsak az arc szöveteinek és szerveinek pusztulási fokát veszi figyelembe, hanem annak lehetőségét is, hogy ezek az ENT szervek, a szemek, a koponya és más területek károsodásával kombinálódjanak. Döntés alatt áll a más szakemberekkel való konzultáció szükségessége, a röntgenvizsgálat lehetőségének kérdése, figyelembe véve a sebesült állapotának súlyosságát.

Így a sebészeti kezelés mennyiségét egyénileg határozzák meg. Lehetőség szerint azonban radikálisnak és maradéktalanul végre kell hajtania. A radikális primer sebészeti kezelés lényege a műtéti manipulációk maximális mennyiségének végrehajtása a szakaszok szigorú sorrendjében: a csontseb, a csontsebbel szomszédos lágy szövetek kezelése, az állkapocstöredékek immobilizálása, a nyálkahártya varrása. szublingvális régió, nyelv, száj előcsarnoka, varrás (javallatok szerint) a bőrön kötelező sebvízelvezetéssel.

A sebészeti beavatkozás történhet általános érzéstelenítésben (a súlyos sérüléssel érintett sebesültek kb. 30%-a) vagy helyi érzéstelenítésben (a sebesültek kb. 70%-a). A speciális kórházba (osztályra) felvett sebesültek körülbelül 15%-ának nincs szüksége PST-re. Elég nekik elvégezni a seb "vécéjét". Érzéstelenítés után eltávolítják a sebből a kilazult idegen testeket (föld, szennyeződés, ruhadarabok stb.), apró csontdarabokat, másodlagos sebző lövedékeket (fogtöredékeket), vérrögöket. A sebet ezenkívül 3% -os hidrogén-peroxid oldattal kezelik. A teljes sebcsatorna mentén auditot végzünk, szükség esetén mély zsebeket boncolunk. A seb széleit tompa horgokkal tenyésztik. Az idegen testeket a sebcsatorna mentén távolítják el. Ezután folytassa a csontszövet feldolgozását. A szövetek kíméletes kezelésének általánosan elfogadott koncepciója alapján az éles csontszéleket megharapják és kisimítják küretkanállal vagy vágóvágóval. A fogakat eltávolítják a csonttöredékek végéről, amikor a gyökerek szabaddá válnak. Távolítsa el a kis csontdarabokat a sebből. A lágyszövetekhez kapcsolódó töredékeket tárolják és a rendeltetésszerű helyükre helyezik. A klinikusok tapasztalata azonban azt mutatja, hogy olyan csontdarabokat is el kell távolítani, amelyek merev rögzítése lehetetlen. Ezt az elemet kötelezőnek kell tekinteni, mivel a mozgó fragmentumok végül elveszítik vérellátásukat, nekrotikussá válnak, és az osteomyelitis morfológiai szubsztrátjává válnak. Ezért ebben a szakaszban a „mérsékelt radikalizmust” megfelelőnek kell tekinteni.

Figyelembe véve a modern nagysebességű lőfegyverek sajátosságait, a katonaorvosi doktrínában megfogalmazott rendelkezések felülvizsgálatra szorulnak.

(M.B. Shvyrkov, 1987). A lágy szövetekhez kapcsolódó nagy töredékek általában elhalnak, és szekveszterekké alakulnak. Ennek oka az intraosseus tubularis rendszer tönkremenetele a csonttöredékben, ami a plazmaszerű folyadék csontból való kiáramlásával és az oszteociták halálával jár együtt a hipoxia és a felhalmozódott metabolitok következtében. Másrészt a mikrokeringés zavart okoz magában a tápláló szárban és a csonttöredékben. Sequesterekké alakulva támogatják az akut gennyes gyulladást a sebben, amelyet a mandibulatöredékek végén kialakuló csontelhalás is okozhat.

Ennek alapján célszerűnek tűnik a mandibulatöredékek végén lévő csontnyúlványokat nem harapni és simítani, hanem a kapillárisvérzés előtt a töredékek végét egy feltételezett másodlagos nekrózis zónával lefűrészelni. Ez lehetővé teszi olyan életképes szövetek feltárását, amelyek fehérjék granulátumait – a reparatív oszteogenezis szabályozóit –, életképes oszteoklasztokat és pericitákat tartalmaznak. Mindez a teljes értékű reparatív osteogenezis előfeltételeinek megteremtését szolgálja. Az alsó állkapocs alveoláris részének lövésénél a sebészi kezelés a törött csontszakasz eltávolításából áll, ha az megőrizte kapcsolatát a lágyszövetekkel. A keletkező csontnyúlványokat vágógéppel elsimítjuk. A csontsebet nyálkahártyával zárják le, mozgatva a szomszédos területekről. Ha ez nem sikerül, le kell zárni egy jódoformos géz tamponnal.

A felső állkapocs lőtt sebeinek műtéti kezelése során, ha a sebcsatorna áthalad a testén, a fenti intézkedések mellett a maxilláris sinus, az orrjáratok és az etmoid labirintus vizsgálatát is elvégzik.

A sinus maxilláris revízióját a sebcsatornán (seb) keresztül történő hozzáféréssel végezzük, ha az jelentős méretű. A vérrögöket, az idegen testeket, a csontdarabokat és a sebző lövedéket eltávolítják a sinusból. Az arcüreg megváltozott nyálkahártyáját kimetsszük. Az életképes nyálkahártyát nem távolítják el, hanem a csontvázra helyezik, majd jódformos tamponnal rögzítik. Ügyeljen arra, hogy mesterséges anasztomózist alkalmazzon alsó orrjárattal, amelyen keresztül a jodoform tampon vége az orrba kerül az orrmelléküregből. A lágyszövetek külső sebét az általánosan elfogadott módszer szerint kezelik, és szorosan varrják, néha plasztikai technikákat alkalmazva „helyi szövetekkel”. Ha ez nem sikerül, lemezvarratokat alkalmazunk.

Ha a bemenet kicsi, a maxilláris sinus auditálása a klasszikus maxilláris sinusectomia típusának megfelelően Caldwell-Luke szerint történik, a szájüreg előcsarnokából való hozzáféréssel. Néha tanácsos egy perforált érkatétert vagy csövet bevezetni a maxilláris sinusba a kihelyezett orrcsőbe, hogy azt antiszeptikus oldattal átöblítsük.

Ha a felső állkapocs sebét a külső orr, a középső és a felső orrjáratok megsemmisülése kíséri, akkor lehetséges az ethmoid labirintus és az etmoid csont károsodása. A műtéti kezelés során a csonttöredékeket, vérrögöket, idegen testeket gondosan el kell távolítani, biztosítani kell a sebváladék szabad kiáramlását a koponya tövéből a bazális agyhártyagyulladás megelőzése érdekében. Meg kell vizsgálni a liquorrhoea jelenlétét vagy hiányát. Végezze el az orrjáratok auditját a fenti elv szerint. Az életképtelen szöveteket eltávolítják. Az orr, a vomer és a kagylók csontjai be vannak állítva, ellenőrizze az orrjáratok átjárhatóságát. Utóbbiba 2-3 réteg gézbe csavart polivinil-klorid vagy gumicsövek kerülnek a teljes mélységig (a choanae-ig). Biztosítják a megőrzött orrnyálkahártya rögzítését, az orrlégzést, és bizonyos mértékig megakadályozzák az orrjáratok cicatricialis szűkületét a műtét utáni időszakban. Az orr lágy szöveteit, ha lehetséges, összevarrjuk. Az orr csonttöredékeit áthelyezésük után szoros gézhengerek és ragasztógipszcsíkok segítségével rögzítik a megfelelő pozícióba.

Ha a felső állkapocs sebét járomcsont és ív törés kíséri, akkor a töredékek végeinek feldolgozása után a töredékeket áthelyezzük és rögzítjük

csontvarrat vagy más módon a csontdarabok visszahúzódásának megakadályozására. Jelzés esetén a maxilláris sinus auditálása történik.

A kemény szájpadlás sérülése esetén, amely leggyakrabban az alveoláris folyamat puskalövéses törésével (lövésével) párosul, olyan defektus képződik, amely összeköti a szájüreget az orrral, maxilláris sinusszal. Ebben a helyzetben a csontsebet a fent leírt elv szerint kezeljük, és a csontsebhibát a szomszédból vett lágyrészlebeny segítségével (a kemény szájpad nyálkahártyájának maradványaival) meg kell próbálni lezárni (eltávolítani). , az arc nyálkahártyája, felső ajak). Ha ez nem lehetséges, egy védő, elválasztó műanyag lemez gyártása látható.

Szemgolyó sérülése esetén, amikor a sérült a fennálló sérülés jellegéből adódóan a maxillofacialis részlegre kerül, tudatában kell lenni annak a veszélynek, hogy a gyulladás terjedése miatt az ép szem látásvesztése fennáll. folyamat az optikai kiazzon keresztül az ellenkező oldalra. Ennek a szövődménynek a megelőzése az elpusztult szemgolyó enukleációja. Szemész szakorvosi konzultáció kívánatos. A fogsebésznek azonban el kell tudnia távolítani a szem felszínéről az apró idegen testeket, le kell mosni a szemet és a szemhéjat. A felső állkapocs régiójában lévő seb kezelésekor meg kell őrizni a nasolacrimalis csatorna integritását vagy helyreállítani az átjárhatóságát.

A csontseb műtéti kezelésének befejezése után a seb szélei mentén ki kell vágni az életképtelen lágyrészeket, amíg a kapilláris vérzés meg nem történik. Gyakrabban a bőrt a seb szélétől 2-4 mm távolságra vágják ki, a zsírszövet - egy kicsit több. Az izomszövet kivágásának elégségességét nemcsak a kapilláris vérzés határozza meg, hanem az egyes rostok csökkenése is szikével történő mechanikai irritáció során.

Kívánatos az elhalt szövetek kivágása a seb falán és alján, ha ez technikailag lehetséges, és nem jár együtt az arcideg nagy ereinek vagy ágainak sérülésének kockázatával. Csak az ilyen szövetkivágás után lehet az arcon lévő bármely sebet kötelező vízelvezetéssel varrni. A lágy szövetek (csak életképtelen) kíméletes kimetszésére vonatkozó ajánlások azonban továbbra is érvényben maradnak. A lágyszövetek feldolgozása során el kell távolítani a sebcsatornából az idegen testeket, amelyek másodlagosan megsértik a lövedékeket, beleértve a törött fogak töredékeit is.

A szájban lévő összes sebet gondosan meg kell vizsgálni, méretétől függetlenül. A bennük lévő idegen testek (fogtöredékek, csontok) súlyos gyulladásos folyamatokat okozhatnak a lágyszövetekben. Ügyeljen arra, hogy vizsgálja meg a nyelvet, vizsgálja meg a sebcsatornákat, hogy felfedezzen benne idegen testeket.

Ezután a csontfragmensek áthelyezését és immobilizálását hajtják végre. Ehhez az immobilizálás konzervatív és sebészeti módszereit (osteoszintézis) alkalmazzák, mint a nem lövés nélküli törések esetén: különféle kialakítású sínek (beleértve a fogászati ​​síneket is), csavaros csontlemezek, különféle funkcionális orientációjú extraorális eszközök, beleértve a kompressziós- figyelemelterelők. Csontvarrat és Kirschner-drótok használata nem megfelelő.

A felső állkapocs törése esetén gyakran Adams-módszer szerinti immobilizáláshoz folyamodnak. Az állkapocs csonttöredékeinek repozíciója és merev rögzítése a rekonstrukciós műtét eleme. Segíti a csontsebből való vérzés elállítását is, megakadályozza a vérömleny kialakulását és a sebfertőzés kialakulását.

A sínek és az osteosynthesis alkalmazása a töredékek megfelelő helyzetbe történő rögzítését jelenti (harapáskontroll alatt), ami az alsó állkapocs lövéshibája esetén hozzájárul annak megőrzéséhez. Ez további szükségessé teszi a többlépcsős oszteoplasztikus műtétek elvégzését. A kompressziós-elterelő készülék (CDA) használata lehetővé teszi a töredékek egymáshoz közelítését az érintkezés előtt, optimális feltételeket teremt a szájban lévő seb varrásához a méretcsökkenés miatt és

A PST vége után szinte azonnal kezdje el az oszteoplasztikát. A klinikai helyzettől függően többféle csontplasztikai lehetőség is alkalmazható.

Az állkapcsok töredékeinek rögzítése után elkezdik varrni a sebet - először ritka varratokat alkalmaznak a nyelv sebeire, amelyek az oldalsó felületeken, a hegyen, a háton, a gyökéren és az alsó felületen lokalizálhatók. A varratokat a nyelv teste mentén kell elhelyezni, nem pedig keresztben. Varratokat alkalmaznak a nyelvalatti régió sebére is, amelyet a külső sebben keresztül hozzáférhetővé tesznek a töredékek rögzítésének körülményei között, különösen bimaxilláris sínekkel. Ezt követően vak varratokat alkalmaznak a száj előcsarnokának nyálkahártyájára. Mindez a külső seb szájüregtől való elkülönítésére szolgál, ami elengedhetetlen a sebfertőzés kialakulásának megelőzéséhez. Ezzel együtt meg kell próbálnia lágy szövetekkel lefedni a csont fedetlen területeit. Ezután varratokat helyeznek a vörös szegélyre, az izmokra, a bőr alatti zsírszövetre és a bőrre. Lehetnek süketek vagy lamellásak.

A vakvarratok a katonaorvosi doktrína szerint a PXO után a felső és alsó ajak szöveteire, szemhéjakra, orrnyílásokra, fülkagylóra (az ún. természetes nyílások körül), a szájnyálkahártyára alkalmazhatók. Az arc más területein lamináris varratokat vagy egyéb (matrac, csomóponti) varratokat alkalmaznak, hogy csak a seb széleit közelítsék egymáshoz.

A seb varrásának időzítésétől függően megkülönbözteti a következőket:

- korai varrat(közvetlenül egy lőtt seb PST után alkalmazzák),

- késleltetett elsődleges varrat(a PST után 4-5 nappal kiszabható olyan esetekben, amikor vagy szennyezett sebet kezeltek, vagy kezdődő gennyes gyulladás jeleit tartalmazó sebet, vagy nem lehetett teljesen kimetszeni a nekrotikus szöveteket, amikor nincs bizonyosság a posztoperatív időszak lefolyása az optimális lehetőség szerint: komplikációk nélkül, addig alkalmazzák, amíg a granulációs szövet aktív növekedése meg nem jelenik a sebben),

- másodlagos varrás korai(7. - 14. napon a nekrotikus szövetektől teljesen megtisztított granuláló sebben kell alkalmazni. A seb széleinek kimetszése és a szövetek mobilizálása lehetséges, de nem szükséges),

- másodlagos varrat késő(15-30 napig alkalmazva hegesedő sebre, melynek szélei hámozottak vagy már hámosodnak és inaktívvá válnak. Szükséges a seb hámozott széleinek kimetszése, az érintkezés felé közeledő szövetek szikével és ollóval történő mobilizálása).

Egyes esetekben a seb méretének csökkentésére, különösen nagy lógó lágyrészlebenyek, valamint gyulladásos szöveti beszivárgás jelei esetén, lemezvarrat alkalmazható. Funkcionális cél szerint lemezvarrás osztva:

összehozni;

kirakodás;

útmutató;

Süket (granuláló sebre).

A szöveti ödéma csökkenésével vagy infiltrációjuk mértékének csökkenésével a seb szélei lamelláris varrat segítségével fokozatosan közelíthetők egymáshoz, ilyenkor „konvergáló”-nak nevezzük. A seb törmeléktől való teljes megtisztítása után, amikor lehetővé válik a granuláló seb széleinek szoros érintkezése, vagyis a seb szoros összevarrása, ez egy lamellás varrat segítségével történhet, amely ebben az esetben „vakvarrat”. Abban az esetben, ha hagyományos megszakított varratokat alkalmaztak a sebre, de bizonyos szöveti feszültség mellett, lehetőség van egy lemezvarrat alkalmazására is, amely csökkenti a szöveti feszültséget a megszakított varratok területén. Ebben a helyzetben a lemezvarrat "kirakodás" funkciót lát el. Lágyszövet lebenyek új helyen vagy optimális pozícióban történő rögzítésére, mely

utánozza a szövetek sérülés előtti helyzetét, használhat lamináris varratot is, amely "útmutatóként" fog működni.

A lemezvarrat felhordásához egy hosszú sebészeti tűt használnak, amellyel egy vékony drótot (vagy poliamid, selyemszálat) vezetnek át a seb teljes mélységében (aljáig), a seb széleitől 2 cm-re visszahúzódva. A drót két végére egy speciális fémlemezt fűznek fel, amíg érintkezésbe nem kerül a bőrrel (használhat egy penicillinpalackból egy nagy gombot vagy egy gumidugót), majd 3-3 ólompellet. Utóbbiak a huzalvégek rögzítésére szolgálnak, miután a seb lumenét az optimális helyzetbe hozták (a fémlemeztől távolabb lévő felső pelleteket először lelapítják). A már lapított pellet és a lemez között elhelyezkedő szabad pelletekkel szabályozzák a varrat feszességét, közelebb hozzák egymáshoz a seb széleit és csökkentik a lumenét, ahogy a gyulladásos ödéma megszűnik a sebben.

Lavsan vagy poliamid (vagy selyem) cérna "masni" formájában köthető csomóba a parafa fölé, amely szükség esetén kioldható.

Elv radikalizmus A modern nézetek szerint a sebek elsődleges sebészeti kezelése nem csak az elsődleges nekrózis területén, hanem az állítólagos másodlagos nekrózis területén is magában foglalja a szövetek kimetszését, amely „oldalütközés” következtében alakul ki (nem korábban, mint 72 órával a sérülés után). A PHO kímélő elve, bár deklarálja a radikalizmus követelményét, a szövetek gazdaságos kimetszését foglalja magában. Lőtt seb korai és késleltetett PST-je esetén ebben az esetben a szöveteket csak az elsődleges nekrózis területén vágják ki.

Az arc lőtt sebeinek radikális primer sebészeti kezelése a kimetszett szövetek kímélő kezelésének elvét alkalmazva 10-szer csökkentheti a seb felhordása és a varratok eltérése formájában jelentkező szövődmények számát a seb PST-jéhez képest.

Még egyszer meg kell jegyezni, hogy az arcon lévő seb varrásakor először a nyálkahártyára helyezzük a varratokat, majd az izmokat, a bőr alatti zsírt és a bőrt. A felső vagy az alsó ajak sérülése esetén először az izmokat varrják, majd a bőr és a vörös szegélyre varratot helyeznek, varrják a bőrt, majd az ajak nyálkahártyáját. Kiterjedt lágyszöveti hiba jelenlétében, amikor a seb behatol a szájba, a bőrt a száj nyálkahártyájára varrják, ami kedvezőbb feltételeket teremt a hiba későbbi műanyag lezárásához, jelentősen csökkentve a hegszövet területét.

Az arcsebek elsődleges műtéti kezelésének fontos pontja a vízelvezetés. A vízelvezetés két módszerét alkalmazzák:

1. ellátási és áramlási módszer, amikor egy 3-4 mm átmérőjű, lyukakkal ellátott vezető csövet a szöveteken átszúrással a seb felső részébe visznek. A seb alsó részébe külön szúrással egy 5-6 mm belső átmérőjű ürítőcsövet is vezetnek. Antiszeptikumok vagy antibiotikumok oldatával a lőtt seb hosszú távú öblítését végezzük.

2. Megelőző vízelvezetés a submandibularis régió és a nyak sejtterei a lőtt seb mellett kettős lumencsővel az N.I. módszere szerint. Kanshin (további szúrással). A cső megközelíti a sebet, de nem kommunikál vele. Mosóoldatot (antiszeptikumot) fecskendeznek be a kapillárison (a cső szűk üregén), és a mosófolyadékot szívják fel a széles üregén keresztül.

A posztoperatív időszakban az arcsérültek kezelésének modern nézetei alapján intenzív terápia javasolt. És a görbe előtt kell lennie. Az intenzív terápia több alapvető összetevőből áll (A.V. Lukjanenko):

1. Hipovolémia és vérszegénység, mikrokeringési zavarok megszüntetése. Ezt infúziós-transzfúziós terápia elvégzésével érik el. Az első 3 napban legfeljebb 3 liter táptalajt (vérkészítmények, teljes vér, sóoldat krisztalloid) transzfundálnak

oldatok, albumin stb.). A jövőben az infúziós terápia vezető láncszeme a hemodilúció lesz, amely rendkívül fontos a sérült szövetek mikrokeringésének helyreállításában.

2. Posztoperatív fájdalomcsillapítás.

Jó hatás a fentanil (50-100 mg 4-6 óránként) vagy tramal (50 mg 6 óránként - intravénás) bevezetése.

3. Felnőttkori légzési distressz szindróma és tüdőgyulladás megelőzése. Hatékony érzéstelenítéssel, racionális infúzióval-transzfúzióval érhető el

ionterápia, a vér reológiai tulajdonságainak javítása és a tüdő mesterséges lélegeztetése. A felnőttkori légzési distressz szindróma megelőzésében vezető szerepet tölt be a mechanikus mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV). Célja a pulmonalis extravascularis folyadék térfogatának csökkentése, a lélegeztetés-perfúzió arányának normalizálása és a mikroatelektázia megszüntetése.

4. A víz-só anyagcsere zavarainak megelőzése és kezelése.

Ez a napi infúziós terápia mennyiségének és összetételének kiszámításából áll, figyelembe véve a kezdeti víz-só-állapotot és az extrarenális úton történő folyadékvesztést. Gyakrabban a posztoperatív időszak első három napjában a folyadék adagja 30 ml / testtömeg-kg. Sebfertőzés esetén ez 70-80 ml / testtömeg-kg-ra nő.

5. A felesleges katabolizmus megszüntetése és a szervezet energiahordozókkal való ellátása.

Az energiaellátás parenterális táplálással történik. A tápközegnek tartalmaznia kell glükózoldatot, aminosavakat, vitaminokat (B és C csoport), albumint, elektrolitokat.

Elengedhetetlen a posztoperatív seb intenzív terápiája, melynek célja a gyógyulás optimális feltételeinek megteremtése a mikrokeringés és a lokális proteolitikus folyamatok befolyásolásával. Ehhez használjon reopoliglyukin, 0,25%-os novokain oldatot, Ringer-Lock oldatot, trental, contrycal, proteolitikus enzimeket (tripszin oldat, kemotripszin stb.).

Seb - bármilyen mélységű és területű károsodás, amelyben az emberi test mechanikai és biológiai akadályainak integritása, a környezettől elhatárolva megsérül. A betegek olyan sérülésekkel érkeznek az egészségügyi intézményekbe, amelyeket különböző természetű tényezők okozhatnak. Hatásukra válaszul lokális (változások közvetlenül a sérült területen), regionális (reflex, vaszkuláris) és általános reakciók alakulnak ki a szervezetben.

Osztályozás

A mechanizmustól, a lokalizációtól és a károsodás természetétől függően többféle seb különböztethető meg.

A klinikai gyakorlatban a sebeket számos jel szerint osztályozzák:

• eredet (, hadműveleti, harci);
• a károsodás lokalizációja (nyak, fej, mellkas, has, végtagok sebei);
• a sérülések száma (egyszeri, többszörös);
• morfológiai jellemzők (vágott, aprított, csorba, zúzódás, fejbőr, harapott, vegyes);
• hossza és viszonya a testüregekhez (áthatoló és nem áthatoló, vak, érintő);
• a sérült szövetek típusa (lágy szövetek, csont, erek és idegtörzsek, belső szervek károsodásával).

Külön csoportban megkülönböztetik a lőtt sebeket, amelyeket a sebfolyamat lefolyásának különös súlyossága különböztet meg a jelentős kinetikus energiájú szöveteknek és a lökéshullámnak való kitettség következtében. Jellemzőjük:

• sebcsatorna jelenléte (különböző hosszúságú és irányú szöveti hiba a testüregbe való behatolással vagy anélkül, vak "zsebek" kialakulásával);
• primer traumás nekrózis zónájának kialakulása (életképtelen szövetek területe, amely kedvező környezet a sebfertőzés kialakulásához);
• másodlagos nekrózis zóna kialakulása (ebben a zónában a szövetek károsodnak, de élettevékenységük helyreállítható).

Minden seb, származásától függetlenül, mikroorganizmusokkal szennyezettnek minősül. Ugyanakkor különbséget kell tenni a sérüléskori elsődleges mikrobiális szennyeződés és a kezelés során fellépő másodlagos szennyeződés között. A következő tényezők járulnak hozzá a sebfertőzéshez:

• vérrögök, idegen testek, nekrotikus szövetek jelenléte benne;
• szöveti trauma az immobilizálás során;
• a mikrocirkuláció megsértése;
• az immunrendszer gyengülése;
• többszörös károsodás;
• súlyos szomatikus betegségek;

Ha a szervezet immunvédelme legyengül, és nem tud megbirkózni a kórokozó mikrobákkal, akkor a seb elfertőződik.

A sebfolyamat fázisai

A sebkezelés során 3 fázist különböztetnek meg, amelyek szisztematikusan helyettesítik egymást.

Az első szakasz a gyulladásos folyamaton alapul. Közvetlenül a sérülés után szövetkárosodás és érrepedés következik be, amihez a következők társulnak:

• vérlemezkék aktiválása;
• degranulációjuk;
• aggregáció és teljes értékű trombus kialakulása.

Először is, az erek azonnali görcsökkel reagálnak a károsodásra, amelyet gyorsan felvált a bénító tágulásuk a károsodás területén. Ugyanakkor nő az érfal permeabilitása és nő a szöveti ödéma, ami 3-4 napon belül éri el a maximumot. Ennek köszönhetően megtörténik a seb elsődleges megtisztulása, melynek lényege az elhalt szövetek, vérrögök eltávolítása.

Már az első órákban a károsító faktornak való kitettség után a leukociták behatolnak a sebbe az érfalon keresztül, kicsit később csatlakoznak hozzájuk a makrofágok és a limfociták. Fagocitizálják a mikrobákat és az elhalt szöveteket. Így folytatódik a sebtisztítás folyamata és kialakul az úgynevezett demarkációs vonal, amely elhatárolja az életképes szöveteket a sérült szövetektől.

Néhány nappal a sérülés után kezdődik a regenerációs szakasz. Ebben az időszakban granulációs szövet képződik. Különösen fontosak a plazmasejtek és a fibroblasztok, amelyek részt vesznek a fehérjemolekulák és a mukopoliszacharidok szintézisében. Részt vesznek a sebgyógyulást biztosító kötőszövet kialakításában. Ez utóbbit kétféleképpen lehet megtenni.

• Az elsődleges szándékkal történő gyógyulás lágy kötőszöveti heg kialakulásához vezet. De ez csak a seb enyhe mikrobiális szennyeződésével és a nekrózis gócainak hiányával lehetséges.
• A fertőzött sebek másodlagos szándékkal gyógyulnak, ami azután válik lehetővé, hogy a sebhibát megtisztítjuk a gennyes-nekrotikus tömegektől és granulátumokkal feltöltjük. A folyamatot gyakran bonyolítja a kialakulás.

Az azonosított fázisok minden sebtípusra jellemzőek, jelentős eltéréseik ellenére.

Sebek elsődleges sebészeti kezelése

Mindenekelőtt el kell állítani a vérzést, majd fertőtleníteni kell a sebet, kimetszeni az életképtelen szöveteket, és fel kell helyezni egy kötést, amely megakadályozza a fertőzést.

Az időben történő és radikális sebészeti kezelés a sikeres sebkezelés kulcsa. A károsodás azonnali következményeinek kiküszöbölése érdekében elsődleges sebészeti kezelést végeznek. A következő célokat követi:

• a gennyes jellegű szövődmények megelőzése;
• a gyógyulási folyamatok optimális feltételeinek megteremtése.

Az elsődleges sebészeti kezelés fő szakaszai a következők:

• a seb vizuális felülvizsgálata;
• megfelelő érzéstelenítés;
• minden részlegének megnyitása (elég széles körben kell végrehajtani, hogy teljes hozzáférést kapjon a sebhez);
• idegen testek és életképtelen szövetek eltávolítása (a bőrt, az izmokat, a fasciákat takarékosan, a bőr alatti zsírszövetet pedig széles körben vágják ki);
• megállítsa a vérzést;
• megfelelő vízelvezetés;
• a sérült szövetek (csontok, izmok, inak, neurovaszkuláris kötegek) integritásának helyreállítása.

A beteg súlyos állapotában a helyreállító műtétek a szervezet létfontosságú funkcióinak stabilizálódása után késve hajthatók végre.

A sebészeti kezelés utolsó szakasza a bőr összevarrása. Ráadásul ez nem mindig lehetséges azonnal a művelet során.

• Az elsődleges varratokat szükségszerűen alkalmazzák a behatoló hasi sebek, az arc, a nemi szervek és a kéz sérülései esetén. A seb a műtét napján is varrható, ha nincs mikrobiális szennyeződés, a sebész nem bízik a beavatkozás radikalitásában és a seb széleinek szabad konvergenciája.
• A műtét napján ideiglenes varratokat lehet felhelyezni, amelyeket nem azonnal, hanem bizonyos idő elteltével húznak meg, feltéve, hogy a seb folyamata nem bonyolult.
• Gyakran a sebet néhány nappal a műtét után varrják (elsősorban késleltetett varratok), gennyedés hiányában.
• A másodlagos korai varratokat a granuláló sebre annak megtisztítása után (1-2 hét múlva) visszük fel. Ha a sebet később kell varrni, és szélei kalaposan megváltoztak, merevek, akkor először a granulátumokat kimetsszük és a hegeket feldaraboljuk, majd megkezdjük a tulajdonképpeni varrást (másodlagos-késői varratok).

Meg kell jegyezni, hogy a heg nem olyan tartós, mint az ép bőr. Ezeket a tulajdonságokat fokozatosan sajátítja el. Ezért célszerű lassan felszívódó varróanyagokat használni, vagy a seb széleit ragasztószalaggal meghúzni, ami segít megelőzni a seb széleinek eltérését és a heg szerkezetének megváltozását.

Melyik orvoshoz kell fordulni

Bármilyen, első pillantásra kicsi seb esetén a sürgősségi osztályra kell menni. Az orvosnak fel kell mérnie a szövetek szennyezettségének mértékét, antibiotikumot kell felírnia és kezelnie kell a sebet.

Következtetés

Annak ellenére, hogy a sebek eredete, mélysége, lokalizációja eltérő, kezelésük elvei hasonlóak. Ugyanakkor fontos, hogy a sérült terület elsődleges sebészeti kezelését időben és maradéktalanul elvégezzük, ami segít elkerülni a későbbi szövődményeket.

E. O. Komarovsky gyermekorvos elmondja, hogyan kell megfelelően kezelni a gyermek sebet.

Elsődleges sebészeti kezelés alattértik az első beavatkozást (adott sebesültnél), amely elsődleges indikációk szerint történik, azaz magát a szövetkárosodást tekinti olyannak. Másodlagos debridement- másodlagos indikációk alapján végzett beavatkozásról van szó, azaz a fertőzés kialakulása által okozott utólagos (másodlagos) elváltozásokról a sebben.

A lőtt sebek bizonyos típusainál nincs javallat a sebek elsődleges sebészeti kezelésére, így a sebesültek nem esnek ki ennek a beavatkozásnak. A jövőben egy ilyen kezeletlen sebben jelentős másodlagos nekrózis gócok képződhetnek, a fertőző folyamat fellángol. Hasonló a kép azokban az esetekben, amikor az elsődleges műtéti kezelés javallata nyilvánvaló volt, de a sérült későn került a sebészhez, és a sebfertőzés már kialakult. Ilyen esetekben másodlagos indikáció szerinti műtétre van szükség - a seb másodlagos sebészeti kezelésében. Az ilyen sebesülteknél az első beavatkozás a másodlagos sebészeti kezelés.

Gyakran előfordul, hogy a másodlagos kezelés indikációi akkor fordulnak elő, ha az elsődleges sebészeti kezelés nem akadályozta meg a sebfertőzés kialakulását; az ilyen másodlagos kezelést, amelyet az elsődleges (azaz a sorban a második) után hajtanak végre, a seb újrakezelésének is nevezik. A sebszövődmények kialakulása előtt esetenként ismételt kezelést kell végezni, azaz elsődleges indikációk szerint. Ez akkor fordul elő, ha az első kezelést nem lehetett teljes mértékben elvégezni, például egy lövéses törést szenvedett sérült röntgenvizsgálatának lehetetlensége miatt. Ilyen esetekben tulajdonképpen az elsődleges műtéti kezelés két lépésben történik: az első műtét során elsősorban a lágyrész sebet kezelik, a második műtét során pedig a csontsebet, töredékeket helyeznek át, stb. A másodlagos sebészeti kezelés gyakran megegyezik az elsődleges kezeléssel, de néha a másodlagos kezelés csak a sebből való váladék szabad kiáramlásának biztosítására redukálható.

A seb elsődleges sebészeti kezelésének fő feladata- kedvezőtlen feltételeket teremteni a sebfertőzés kialakulásához. Ezért ez a művelet annál hatékonyabb, minél korábban hajtják végre.

A műtét időzítése szerint szokás megkülönböztetni a sebészeti kezelést - korai, késleltetett és késői.

Korai debridement hívja a műtétet, mielőtt a fertőzés láthatóan kialakulna a sebben. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a sérülés pillanatától számított első 24 órában, a legtöbb esetben a fertőzés kialakulását „előre” végzett műtéti kezelések, azaz korainak minősülnek. Ezért a háborús sebészeti ellátás tervezésének és megszervezésének különféle számításaiban a sérülés utáni első napon végzett beavatkozásokat feltételesen korai műtéti kezelésnek tekintik. Azonban az a helyzet, amelyben a sebesültek szakaszos kezelését végzik, gyakran szükségessé teszi a műtét elhalasztását. Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása bizonyos esetekben csökkentheti az ilyen késleltetés kockázatát - késlelteti a sebfertőzés kialakulását, és ezáltal meghosszabbítja azt az időszakot, amely alatt a seb műtéti kezelése megőrzi megelőző (elővigyázatossági) értékét. Az ilyen debridementumot, bár késéssel, de a sebfertőzés klinikai tüneteinek megjelenése előtt (amelynek kialakulását az antibiotikumok késleltetik), késleltetett debridementnek nevezzük. A számítás és a tervezés során a sérülés pillanatától számított második napon végzett beavatkozások késleltetett kezelésnek minősülnek (feltéve, hogy a sebesültek szisztematikusan antibiotikumot adnak). Mind a korai, mind a késleltetett sebkezelés bizonyos esetekben megakadályozhatja a seb gennyedését, és feltételeket teremthet annak elsődleges szándékkal történő gyógyulásához.

Ha a seb a szövetkárosodás természeténél fogva elsődleges sebészeti kezelésnek van kitéve, akkor a nyálkahártya egyértelmű jeleinek megjelenése nem akadályozza meg a sebészeti beavatkozást. Ebben az esetben a műtét már nem akadályozza meg a seb felszaporodását, hanem továbbra is hatékony eszköz marad a súlyosabb fertőzéses szövődmények megelőzésére, és megállíthatja azokat, ha van idejük. Az ilyen kezelést, amelyet a seb gennyedésének jelenségeivel végeznek, az ún késői műtéti kezelés. Megfelelő számítással a késői kategória a sérülés pillanatától számított 48 (antibiotikumot nem kapott sebesülteknél 24) óra után végzett kezeléseket tartalmazza.

Késői selejtezés ugyanazokkal a feladatokkal és technikailag ugyanolyan módon hajtják végre, mint korán vagy késve. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor a beavatkozásra csak kialakuló fertőző szövődmény következtében kerül sor, és a szövetkárosodás természeténél fogva nem igényel sebészeti kezelést. Ezekben az esetekben a művelet főként a ürítés kiáramlásának biztosítására redukálódik (flegmon kinyitása, szivárgás, ellennyílás előírása stb.). A sebek sebészeti kezelésének besorolása végrehajtásuk időzítésétől függően nagyrészt önkényes. A sérülés után 6-8 órával súlyos fertőzés alakulhat ki a sebben, és fordítva, a sebfertőzés nagyon hosszú inkubációja (3-4 nap); feldolgozás, amely a végrehajtási idő szempontjából késni látszik, egyes esetekben késésnek bizonyul. Ezért a sebésznek elsősorban a seb állapotából és a klinikai kép egészéből kell kiindulnia, nem csak a sérülés pillanatától eltelt időszakból.

A sebfertőzés kialakulását megakadályozó eszközök között fontos, bár kiegészítő szerepet töltenek be az antibiotikumok. Bakteriosztatikus és baktericid tulajdonságaik miatt csökkentik a sebek kitörésének kockázatát olyan sebekben, amelyeken műtéti sebeltávolítást végeztek, vagy ahol a sebeltávolítást szükségtelennek tartják. Az antibiotikumok különösen fontos szerepet játszanak, ha ezt a műveletet kénytelenek elhalasztani. Sérülés után a lehető leghamarabb be kell őket venni, és a műtét előtt, alatt és után ismételt beadással több napig fenn kell tartani a gyógyszer hatékony koncentrációját a vérben. Erre a célra penicillin és sztreptomicin injekciókat használnak. Azonban a [szakaszos kezelés körülményei között az érintett számára kényelmesebb elhúzódó hatású profilaktikus gyógyszert, a streptomycellint (900 000 NE intramuszkulárisan naponta 1-2 alkalommal, a sérülés súlyosságától és a kezelés időpontjától függően) beadni. a seb elsődleges sebészeti kezelése). Ha a sztreptomicellin injekciót nem lehet végrehajtani, a biomicint szájon át írják fel (200 000 NE naponta négyszer). A kiterjedt izompusztulás és a sebészeti ellátás késedelme miatt kívánatos a sztreptomicellint biomicinnel kombinálni. A csontok jelentős károsodása esetén tetraciklint használnak (ugyanolyan adagokban, mint a biomicin).

Nincsenek javallatok a seb elsődleges sebészeti kezelésére a következő típusú sérülésekkel: a) a végtagok behatoló golyós sebei, pontos bemeneti és kimeneti lyukakkal, a seb területén szöveti feszültség hiányában, valamint haematoma és a nagy véredény károsodásának egyéb jelei; b) mellkasi és háti golyó vagy apró töredékes sebek, ha nincs mellkasfali haematoma, csonttöredezettség jelei (pl. lapocka), valamint nyitott pneumothorax vagy jelentős intrapleurális vérzés (utóbbi esetben thoracotomia válik). szükséges); c) felületes (általában nem hatolnak mélyebbre, mint a bőr alatti szövet), gyakran többszörös, apró töredékekkel rendelkező sebek.

Ezekben az esetekben a sebek általában nem tartalmaznak jelentős mennyiségű elhalt szövetet, gyógyulásuk legtöbbször komplikáció nélkül megy végbe. Ezt különösen az antibiotikumok alkalmazásával lehet elősegíteni. Ha a jövőben egy ilyen sebben gennyedés alakul ki, akkor a másodlagos sebészeti kezelés indikációja elsősorban a genny visszatartása lesz a sebcsatornában vagy a környező szövetekben. A váladékozás szabad kiáramlásával a gennyes sebet általában konzervatív módon kezelik.

Az elsődleges sebészeti kezelés ellenjavallt sebesülteknél, akik sokkos állapotban vannak (átmeneti kontraindikáció), és akik agonizálnak. A Nagy Honvédő Háború alatt szerzett adatok szerint az elsődleges sebészi kezelés alatt nem állók száma a lőfegyverrel érintettek 20-25%-a (S. S. Girgolav).

Katonai terepsebészet, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Sebek sebészeti kezelése- sebészeti beavatkozás, amely a seb széles körű boncolását, a vérzés leállítását, az életképtelen szövetek kimetszését, az idegen testek, szabad csontdarabok, vérrögök eltávolítását foglalja magában a sebfertőzés megelőzése és a sebgyógyulás kedvező feltételeinek megteremtése érdekében. Két típusa van sebek sebészeti kezelése elsődleges és másodlagos.

A seb elsődleges sebészeti kezelése- az első sebészeti beavatkozás szövetkárosodás esetén. Elsődleges sebek sebészeti kezeléseátfogónak és átfogónak kell lennie. A sérülés utáni 1. napon készült, korai, 2. napon - késleltetett, 48 után h a sérülés pillanatától kezdve – későn. késve és késve sebek sebészeti kezelése szükséges intézkedés a sebesültek tömeges befogadása esetén, amikor lehetetlen a korai stádiumban sebészi kezelést végezni minden rászorulóban. A megfelelő szervezés elengedhetetlen orvosi osztályozás, amelyben a sebesülteket folyamatos vérzéssel, érszorítókkal, leválásokkal és a végtagok kiterjedt károsodásával izolálják, gennyes és anaerob fertőzés jelei, amelyek azonnali igényt igényelnek sebek sebészeti kezelése. A többi sebesült esetében a sebesült eltávolítása késhet. Az elsődleges H. o. r a későbbiekben olyan intézkedéseket tesznek, amelyek csökkentik a fertőző szövődmények kockázatát, antibakteriális szereket írnak fel. Az antibiotikumok segítségével a seb mikroflóra létfontosságú tevékenységének csak átmeneti elnyomása lehetséges, ami lehetővé teszi a fertőző szövődmények kialakulásának késleltetését, nem pedig megelőzését. Sérült állapotban traumás sokk előtt sebek sebészeti kezelése hajtson végre egy sor sokk elleni intézkedést. Csak folyamatos vérzés esetén megengedett a sebészeti sebészi eltávolítás késedelem nélkül az anti-sokk terápia során.

A műtét mennyisége a sérülés természetétől függ. A kisebb szövetkárosodással, de hematómákkal vagy vérzéssel járó szúrt és vágott sebeket csak a vérzés megállítása és a szövetek tömörítése céljából kell preparálni. A nagyobb sebek, amelyek további szöveti disszekció nélkül is feldolgozhatók (például kiterjedt tangenciális sebek), csak kimetszéssel, átmenő és vak sebekkel, különösen többszörösen aprított csonttörésekkel, kimetszéssel és kivágással járnak. A sebcsatorna összetett architektonikájával, a lágyszövetek és csontok kiterjedt károsodásával rendelkező sebeket feldarabolják és kimetssék; további bemetszések és ellennyílások is készülnek a sebcsatornához való jobb hozzáférés és a seb elvezetése érdekében.

A sebészeti kezelést szigorúan betartva az aszepszis és az antiszepszis szabályait. Az érzéstelenítés módját a seb súlyosságának és lokalizációjának, a műtét időtartamának és traumájának, valamint a sebesült általános állapotának súlyosságának figyelembevételével választják ki.

A seb bőrszéleinek kimetszését nagyon takarékosan kell végezni; csak az életképtelen, összezúzott bőrterületeket távolítsa el. Ezután az aponeurosist széles körben kiboncolják, a seb sarkaiban keresztirányban további bemetszést végeznek úgy, hogy az aponeurosis bemetszése Z alakú legyen. Erre azért van szükség, hogy az aponeurotikus eset sérülés és műtét után ne nyomja össze az ödémás izmokat. Ezután a seb széleit horgokkal tenyésztik ki, és a sérült életképtelen izmokat kivágják, amelyeket a vérzés hiánya, az összehúzódás és az izomszövet jellegzetes ellenállása (rugalmassága) határoz meg. A sérülés utáni korai szakaszban végzett elsődleges feldolgozás során gyakran nehéz meghatározni az életképtelen szövetek határait; ezen kívül késői szövetelhalás is lehetséges, ami a későbbiekben a seb újbóli kezelését teheti szükségessé.

Kénytelen késéssel vagy késéssel sebek sebészeti kezelése Az életképtelen szövetek határai pontosabban meghatározhatók, ami lehetővé teszi a szövetek kivágását a vázolt határvonalakon belül. A szövetek kivágása során az idegen testeket és a laza kis csontdarabokat eltávolítják a sebből. Én Kövér sebek sebészeti kezelése nagy ereket vagy idegtörzseket találunk, ezeket tompa horgokkal óvatosan félretoljuk. A sérült csont töredékeit általában nem dolgozzák fel, kivéve az éles végeket, amelyek másodlagos traumát okozhatnak a lágy szövetekben. Az akut traumás osteomyelitis megelőzése érdekében ritka varratokat alkalmaznak az ép izmok szomszédos rétegére, hogy lefedjék a szabadon lévő csontot. Az izmok a szabaddá vált főbb ereket és idegeket is lefedik, hogy elkerüljék a vaszkuláris trombózist és az ideghalált. A kéz, láb, arc, nemi szervek, az alkar és a lábszár disztális részének sérülése esetén a szöveteket különösen takarékosan vágják ki, mert. ezeken a területeken a kiterjedt kimetszés maradandó működési zavarokhoz vagy kontraktúrák és deformitások kialakulásához vezethet. Harci körülmények között sebek sebészeti kezelése helyreállító és helyreállító műtétekkel kiegészítve: erek és idegek varrása, csonttörések fémszerkezetekkel történő rögzítése stb. Békeidőben a helyreállító és helyreállító műtétek általában a sebek elsődleges sebészeti kezelésének szerves részét képezik. A műtétet a sebfalak antibiotikus oldatokkal történő beszivárgásával fejezzük be, vízelvezetés. Célszerű a sebváladékot aktívan leszívni szilikon perforált csövekkel, amelyek vákuumkészülékekhez vannak csatlakoztatva. Az aktív aspiráció kiegészíthető a seb fertőtlenítő oldattal történő átöblítésével és a sebre elsődleges varrattal, ami csak folyamatos megfigyelés és kórházi kezelés mellett lehetséges.

A legjelentősebb hibák a sebek sebészeti kezelése: a seb területén a változatlan bőr túlzott kimetszése, elégtelen sebdisszekció, ami lehetetlenné teszi a sebcsatorna megbízható revízióját és az életképtelen szövetek teljes kimetszését, elégtelen kitartás a vérzés forrásának keresésében, feszes sebtamponád a vérzéscsillapítás célja, géztamponok használata a sebek elvezetésére.

Másodlagos debridement olyan esetekben, amikor az elsődleges kezelés nem működött. A másodlagos jelzések sebek sebészeti kezelése sebfertőzés (anaerob, gennyes, rothadó), gennyes-reszorpciós láz vagy szepszis kialakulása, amelyet késleltetett szövetváladék, gennyes csíkok, sebközeli tályog vagy flegmon okoz. A seb másodlagos sebészeti kezelésének volumene eltérő lehet. A gennyes seb teljes műtéti kezelése magában foglalja a kivágást az egészséges szövetekben. Gyakran azonban az anatómiai és működési feltételek (erek, idegek, inak, ízületi táskák károsodásának veszélye) csak részben teszik lehetővé az ilyen sebek műtéti kezelését. Amikor a gyulladásos folyamat a sebcsatorna mentén lokalizálódik, az utóbbit széles körben (néha a seb további boncolásával) kinyitják, a genny felhalmozódását eltávolítják, és a nekrózis gócait kivágják. A seb további fertőtlenítése céljából antiszeptikus pulzáló sugárral, lézersugarakkal, alacsony frekvenciájú ultrahanggal, valamint porszívózással kezelik. Ezt követően proteolitikus enzimeket, szénszorbenseket alkalmaznak az antibiotikumok parenterális adagolásával kombinálva. A seb teljes megtisztítása után, a granulátumok jó fejlődése esetén megengedett másodlagos varratok. Az anaerob fertőzés kialakulásával a másodlagos sebészeti kezelést legradikálisabban hajtják végre, és a sebet nem varrják. A seb kezelését egy vagy több szilikon vízelvezető csővel történő leeresztéssel és a seb összevarrásával fejezzük be.

A drenázsrendszer lehetővé teszi a posztoperatív időszakban a sebüreg antiszeptikumokkal történő mosását és a seb aktív leeresztését, amikor vákuumszívás van csatlakoztatva (lásd 1. Vízelvezetés). A seb aktív aspirációs-mosó drenázsa jelentősen lerövidítheti a seb gyógyulásának idejét.

A sebek elsődleges és másodlagos sebészeti kezelését követően antibakteriális szerekkel, immunterápiával, helyreállító terápiával, proteolitikus enzimekkel, antioxidánsokkal, ultrahanggal stb. történik. A sebesültek hatékony kezelése gnotobiológiai izoláció körülményei között (lásd. Antibakteriálisan kezelt környezet), anaerob fertőzés esetén pedig - használatával hiperbár oxigénterápia.

Bibliográfia: Davydovsky I.V. Egy személy lőtt sebe, 1-2. kötet, M., 1950-1954; Deryabin I.I. és Alekseev A.V. Sebek sebészeti kezelése, BME, v. 26, p. 522; Dolinin V.A. és Bisenkov N.P. Műtétek sebekre és sérülésekre, L., 1982; Kuzin M.I. stb. Sebek és sebfertőzés, M., 1989.