A vastagbél daganatainak radikális sebészetének mennyisége. A keresztirányú vastagbél reszekciója A keresztirányú vastagbél reszekciója
Javallatok: kóros folyamat jelenléte a keresztirányú vastagbél középső szakaszaiban: rák, rosszindulatú polipok stb. (18. ábra - reszekciós határok, séma).
Rizs. 18. A keresztirányú vastagbél reszekciója (séma).
a - a reszekció határai és a regionális nyirokcsomókba áttétekkel járó end-to-end ascendodescendoanastomosis bevezetése:
b - a reszekció határai és a transzverzális transzverzális anastomol vég bevezetése lovakban metasztázisok hiányában:
1 - középső kólika artéria; 2 - jobb vastagbél artéria; 3 - ileocolic
Rizs. 19. Reszekció keresztirányú vastagbél. A műtét szakaszai a - a nagyobb omentum levágása ollóval az érrendszeri zóna mentén (kiterjedt reszekció esetén az omentumot a béllel együtt eltávolítják); 6 - a gastrocolic ínszalag metszéspontja az edények lekötésével; c - a keresztirányú vastagbél mesenteriumának disszekciója a középső vastagbél artéria lekötésével. A szaggatott vonal a bél metszéspontjának határait jelöli.
Művelet: median laparotomia a hasüreg felülvizsgálatával.
A keresztirányú vastagbél reszekciójának eldöntésekor a további manipulációk megkönnyítése érdekében célszerű a műtétet a nagyobb omentum eltávolításával kezdeni. Ehhez a nagyobb omentumot felemeljük, és a bél közelében lévő vaszkuláris zóna mentén ollóval levágjuk a keresztirányú vastagbélből, teljes hosszában jobbról balra hajlítva (19. ábra, a). Ezt követően a gasztrokólikus ínszalagot részenként keresztezzük a bilincsek között, és a gastrocolic szalagot selyemmel kötjük össze (19.6. ábra).
A jobb mozgékonyság és a reszekció után a keresztirányú vastagbél végeinek szabadabb anasztomózisa érdekében a jobb oldali kapcsok között a máj-kólikás szalagot, a bal oldalon a rekeszizom-vastagbél szalagot is elvágjuk, így a vastagbél mindkét hajlata mozgósított.
A keresztirányú vastagbél bélfodorát a bilincsek között a bélfaltól a lehető legtávolabbi részekben keresztezzük, és selyemmel átkötjük. Rák esetén törekedni kell a nyirokcsomók eltávolítására az erek mentén.
A középső kólikás artériát külön-külön két selyem ligatúrával lekötjük a kiindulási hely közelében a mesenterialis superiortól és keresztezzük (19. ábra, c). Rák esetén célszerű a műtét elején az artériát és a vénát lekötni, valamint a belet gézcsíkkal átkötni a daganat felett és alatt, hogy elkerüljük a hematogén és implantációs áttétek kialakulását a bélen végzett manipulációk során.
A keresztirányú vastagbélben kialakuló jóindulatú folyamatokban célszerű a középső vastagbélartériát megtartani, és csak annak az ágait vágni, kötni, amelyek közvetlenül az eltávolított bélszakaszba mennek.
A keresztirányú vastagbél középső harmadának daganatos megbetegedése esetén a regionális nyirokcsomók metasztázisainak hiányában (I-IIA stádium) a bél jobb és bal kanyarban lévő daganatos eltávolítása elfogadható, elhagyva azokat. Ugyanakkor a középső kólikás artériát nem kötik le, hanem csak az ágait kötik le [Bronstein B. L., 1956]. A bél metszésvonalának legalább 5 cm-re el kell haladnia a daganat széleitől [Demin VN 19641. A keresztirányú vastagbél reszekciója előtt a hasüreget géztamponokkal le kell keríteni. Merev bélbilincseket helyeznek a keresztirányú vastagbél eltávolított részére a daganat mindkét oldalán (jobb és bal oldali hajlítások felől), a bél többi végére pedig lágy bilincseket helyeznek, amelyek között a beleket elvágják. elektromos késsel vagy szikével és eltávolítjuk. A bél végeit 3% -os alkoholos jódoldattal kezeljük.
A vastagbél átjárhatóságát kétsoros megszakított selyemvarrással végzett end-to-end anasztomózissal állítják helyre a szokásos módszer szerint (20. ábra). A keresztirányú vastagbél anasztomizált végeinek megfeszítésekor az anasztomózis szabad felhordása érdekében javasolt mindkét hajlat mobilizálása a hepatocolic ínszalag jobb oldalán, illetve a phrenic-colic ínszalag bal oldalán lévő bilincsek közötti preparációval. Ha ennek ellenére a bél anasztomizált végei megfeszülnek, akkor célszerű a bal flexure és a leszálló vastagbél eltávolítása, majd transzversosigmoid anasztomózis alkalmazása.
Az anasztomózis alkalmazása után a bélfodorban lévő ablakot megszakított selyemvarratokkal varrják, hogy a vékonybél hurkai ne kerüljenek oda, és ne sérüljenek meg.
Rizs. 20. End-to-end anasztomózis. A művelet szakaszai.
a - savós-izmos megszakított selyemvarratok felhelyezése az anasztomózis hátsó falára (a varratok külső sora); b-megszakított varratok felhelyezése az anasztomózis hátsó falának minden rétegén (belső varratsor); c-megszakított varratok csavarozásának felhelyezése az anasztomózis elülső falára (belső varratsor); d- savós-izmos megszakított selyemvarratok felhelyezése az anasztomózis elülső falára (külső varratsor). A keresztirányú vastagbél bélfodor széleinek összevarrása.
A keresztirányú vastagbél többi részét megszakított selyemvarratokkal varrják a gastrocolic ínszalag széleihez.
Az anasztomózis tehermentesítéséhez, különösen a bél elégtelen előkészítése esetén, javasolt a fent leírt módszer szerinti cecostomia alkalmazása. A laparotomiás sebet rétegesen varrják.
A vastagbél daganatainál végzett radikális műtétek mennyisége eltérő lehet: hemicolectomia, szegmentális reszekció.
Vakbél- és felszálló vastagbélrák esetén a jobb oldali hemicolectomia javasolt, a limfogén metasztázis jellemzőinek megfelelően 20-25 cm-es ileum, cecum, felszálló és jobb oldali keresztirányú vastagbél eltávolításával (a szintig). a középső bélartéria) a hátsó peritoneum kimetszésével egyetlen blokkban lévő erekkel.és nyirokerek és csomópontok és a teljes posztintesztinális rost.
A májhajlat és a keresztirányú vastagbél jobb harmadának daganata esetén a jobb oldali hemicolectomia is javallt, mivel ezek a daganatok áttétet adnak a mindhárom vastagbélartéria mentén elhelyezkedő nyirokcsomókba. A keresztirányú vastagbelet a középső és a bal harmad határán reszekálják. A keresztirányú vastagbél középső harmadának kis daganata esetén regionális metasztázis jelei nélkül szegmentális reszekció lehetséges, mindkét irányban 6-7 cm-rel visszalépve a daganat szélétől; a középső vastagbél artériát és az azt kísérő vénát keresztezzük, a nyirokereket és csomópontokat tartalmazó mesenteriumot kimetsszük. Ha regionális áttéteket észlelünk a vastagbél jobb felének erei mentén, ami nem ritka, akkor ebben az esetben kiterjesztett jobb oldali hemicolectomiát jeleznek a bal harmadban a keresztirányú vastagbél átmetszésével.
Ha a daganat a keresztirányú vastagbél bal harmadában, léphajlatban vagy leszálló vastagbélben lokalizálódik, bal oldali hemicolectomiát kell végezni a bal harmadban a vastagbél reszekciójával; Az egyik blokkban a szigma felső harmadának mozgatható részéhez mobilizált vastagbelet kimetsszük az átvágott bal vastagbélartériával, a hátsó peritoneummal erekkel, nyirokcsomókkal és retroperitoneális szövettel. A proximális szigmabél áttét nélküli kis daganata szegmentálisan eltávolítható (egyéb esetekben bal oldali hemicolectomia javasolt). Primer többszörös daganatos megbetegedések esetén a választandó műtét a subtotal colectomia vagy a teljes proctocolectomia.
A mozgósítás a jobb oldalzsebből indul. A belet mediálisan visszahúzzuk, a parietális peritoneumot a vakbél csúcsától a májhajlatig kimetszjük, a bél szélétől 1,5-2 cm-re visszahúzódva. Tompa módon a belek mediálisan és lefelé hámlasztanak, a parietális hashártyával és a retroperitoneális szövettel együtt. A disszekciót megfelelő rétegben kell elvégezni, hogy a duodenum leszálló és vízszintes része, a jobb ureter és a vena cava inferior ne sérüljön (a kis ereket lekötik és keresztezik). A májhajlítás felszabadul a jobb oldali phrenic-colic ínszalag bilincsek közötti keresztezésével (lehet enyhe, sőt hiányzik is) és az erek lekötésével.
A keresztirányú vastagbél mozgósításához a javasolt reszekció során a gastrocolic szalagot, valamint a nagyobb omentumot előzetes lekötéssel keresztezzük. Az eltávolított omentum és a belek felfelé, oldalirányban kerülnek a sebbe, megnyitva a hozzáférést a mesenteriumba. A bélfodor ereit a kívánt szinten lekötik, és a bilincsek között keresztezik. Rák esetén az ereket a lehető legcentrálisabban kell keresztezni, hogy nagyszámú nyirokcsomót eltávolítsunk. A hasüreget szalvétával kerítik el az eltávolított bélből.
Az ileumot és a keresztirányú vastagbelet két bilincs között feldaraboljuk, majd a preparátumot a daganattal együtt eltávolítjuk: először az ileumot keresztezzük, a disztális csonkot gézruhával tekerjük, majd a proximális csonkot két emeleten selyemmel varrjuk ( oldalirányú anasztomózis esetén a csonkot nem varrják, hanem gézszalvétával fedik le); majd a bilincsek között keresztezzük a keresztirányú vastagbelet, és a disztális (maradék) csonkot két emeleten selyem megszakított varratokkal varrjuk (a varrás és a levágás UKL-60 készülékkel végezhető, ami lehetővé teszi az oldalsó felhelyezést -oldali anasztomózis).
A nleotranszverzális anasztomózist úgy alkalmazzák, hogy a vastagbél bemetszése a szabad izomszalagra essen. End-to-side ileotransverzális anasztomózis kialakításakor az ileum proximális végét varrattartókkal rögzítik a keresztirányú vastagbélhez, és a csomóponti szürke-savas (sóros-izom) varratok első sorát (vékony selyem, atraumás tű) rögzítik. alkalmazzuk, figyelembe véve az izomszalag menti bemetszést . Az anasztomózis területét gézzel izoláljuk, és a vastagbél lumenét kinyitjuk, 0,5 cm-rel hátralépve a varratvonaltól. A bélbilincset eltávolítják az ileumból, a nyálkahártyát és a belek lumenét 2% -os alkoholos jódoldattal kezelik, az anasztomózis hátsó ajkait az elülső ajkakra való átmenettel varrják (folyamatos vagy csomós varrat). krómozott catguttal vagy selyemmel). A géz törlőkendőt eltávolítják, kesztyűt cserélnek (a kezet antiszeptikumokkal kezelik), az anasztomózis kialakulását egy második sor szürke-savas varrat felhordásával fejezik be annak elülső felülete mentén.
A side-to-side anasztomózist megbízhatóbbnak, optimálisabbnak és hardveres feldolgozásúnak tartjuk. Csak azt kell figyelembe venni, hogy elfogadhatatlan nagy vak tuskókat hagyni, amelyekben széklet halmozódik fel és gyulladás alakul ki. Az anasztomózisok felhelyezése kényelmesen elvégezhető az NJCA készülékkel. Manuális módszerrel a varrott csonkokat összeillesztik és az ileum antimesenterialis oldalán varrattartókkal rögzítik a szabad szalag területén, azzal a várakozással, hogy egy 5-6 cm hosszú anasztomózissík áthalad. 7-0,8 cm-re egymástól a fent leírt módszer szerint. Az ileum lumenét kinyitjuk, a széleit Alice-bilincsekkel befogjuk, a bél tartalmát tupferrel szárítjuk, a nyálkahártyát jóddal kezeljük. Hasonló módon a vastagbél lumenét kinyitják és feldolgozzák, és az anasztomózis kialakulása befejeződik (katgut megszakította a varratokat az anasztomózis kerülete mentén minden rétegen, és selyem seromuscularis varratokat az elülső falig).
A műtétet az anasztomózis (a vékonybél huroksérülésének megelőzése) után megmaradt bélfodor és a bél eltávolítása után keletkezett hátsó peritoneum defektus (csomóponti vagy folyamatos) összevarrásával fejezzük be. varrat).
A hasüreget rétegesen szorosan varrják; mikroöblítők az antibiotikumok bevezetéséhez.
A keresztirányú vastagbél reszekcióját általában középső szakaszaiban, pontosabban a bél második és harmadik negyedében lokalizált rák esetén végzik. Azokban az esetekben, amikor a daganat a keresztirányú vastagbél marginális szakaszain, azaz a máj- vagy léphajlatok mellett található, kiterjedtebb reszekciót kell végezni - jobb oldali hemicolectomia vagy a leszálló vastagbél egyidejű eltávolítása. A reszekciót gyomor-bélrendszeri sipolyok vagy más nem rákos elváltozások esetén is elvégezhetjük.
Beteg felkészítés - mint minden radikális vastagbélműtétnél.
A beteg helyzete- a háton lapos párnával a hát alsó része alatt.
Fájdalomcsillapítás - intratracheális érzéstelenítés, éter-oxigén vagy azeotróp keverék.
A hasfal bemetszése keresztirányú, 1-2 cm a tapintható daganat felett vagy 5 cm a köldök felett a rectus hasizmok keresztirányú metszéspontjával (177. 1. ábra). A hasüreg kinyitásakor a tapintás feltárja a daganat kiterjedését, valamint a májban és a nyirokcsomókban lévő áttétek jelenlétét vagy hiányát. Gasztrokolikus ínszalag (fogócskajáték. gastrocoiicum) két Bilvrot bilincs között óvatosan a gyomorhoz közelebb boncolva. A sebész mutatóujját behelyezik a kisebbik omentum üregébe, majd ennek az ujjnak az irányítása alatt keresztbe helyezik a bilincsek között, és megkötik a gyomortáji szalagot. (177. 2. ábra) oly módon, hogy mindkét irányban felesleggel szabaduljon fel a keresztirányú vastagbél teljes eltávolítandó szakasza (ne sértse meg a keresztirányú vastagbél bélfodorát).
A nagyobb omentum felemelkedik és teljesen kiszabadul a keresztirányú vastagbélből ollóval az érrendszer mentén. (177. 3. ábra). Ezután a seb jobb és bal sarkában lévő bilincsek között feldarabolják, és teljesen eltávolítják.
A keresztirányú vastagbelet a daganattal együtt az asszisztens felfelé húzza. A sebész 2 bilincset helyez a bélre az eltávolítandó terület mindkét oldalára - egyet (a daganathoz közelebb) kemény keskeny (Oxner), másodszor, 2-án cm az első puhatól - jobban gumival borítva.
Majd a mesenterium transzlucenciájának segítségével colonis keresztirányú a transzilluminátor meghatározza a középső vastagbélartéria lefolyását és a marginális artéria vagy „a bél marginális árkádjainak” jellegét. A mesenteria szomszédos részének levágásakor ajánlatos lehetőség szerint épségben tartani Művészet. gyűjt média és csak a központba tartó ágait kötözze be, valamint a keresztirányú vastagbél marginális artériáját (177. ábra.4).
A keresztirányú vastagbél érintett szakaszának eltávolítása után a lágy terminálok közelednek egymáshoz, és a sebész mindkét csonk nyálkahártyájának jód-tinktúrával történő kenése után az anasztomózist végleg felhelyezi. (lásd még a 171. 5. 6. ábrát. 7. 8).
Kezdetben csomós hátsó savós-izom varratokat készítünk, 1-1,5 visszahúzódással. cm a bél vágott szélétől (rizs.
177.5). Ezután a sebész egy csomós varratot is átvezet a bél minden rétegén, először a hátsó, majd az elülső anasztomózis varratok során. (rizs.177.6). Ezt követően a lágy terminálokat eltávolítják, és külön szálakkal felhordják a második elülső savós-izmos varratsort. A végén gondosan összevarrják a mesenterium ablakát colonis keresztirányú(177. ábra.7). Lóg a gyomorban maradék határ Lig. gastrocolicum 4-5 vékony varrattal a keresztirányú vastagbél felső szélére varrjuk. Antibiotikum oldatot öntünk a hasüregbe.
A hasüreg lezárásakor óvatosan kell varrni a rectus abdominis izom hüvelyének elülső és hátsó falát (az izomszövettel együtt) erős selyemmel. Cecostamia (lásd 198. oldal, 153. ábra) e művelet után kötelezőnek tartjuk.
1. Az elülső hasfal keresztmetszete 5 cm, köldök felett vagy 1-2 cm a tapintható daganat felett.
2. A gyomortáji ínszalagot az ujjon a bilincsek között ollóval feldaraboljuk. Bilvrot.
3. A nagyobb omentumot ollóval választjuk el a keresztirányú vastagbéltől az avascularis zóna mentén.
Rizs. 177. A keresztirányú vastagbél reszekciója:
4. Mezenteriájának leválasztása után 2 pár bilincset helyezünk a keresztirányú vastagbélre, láthatóak a beleket tápláló erek.
5. Az end-to-end anasztomózis hátsó csomós varratsorát alkalmaztuk.
6. A selyemvarratokat az anasztomózis elülső és hátsó falára helyezzük.
7. Elkészült anterior savós-izmos varratsor; varratokat helyeztek az ablakra a mesenteriumban.
A keresztirányú vastagbél reszekcióját falának kiterjedt károsodásával, a középső vastagbélartéria sebeivel, valamint rosszindulatú daganatokkal végezzük. Ennek a műtétnek az indikációja is a gyomorrák csírázása a bélfalban vagy a bélfodorban. A keresztirányú vastagbél reszekcióját ilyen esetekben a gyomor daganatos eltávolításával kombinálva végezzük.
Működési technika. A hasüreget felső középső bemetszéssel nyitjuk meg. A keresztirányú vastagbelet bevisszük a műtéti sebbe. A javasolt reszekció helyén levágjuk a gastrocolic ínszalagot, és a keresztirányú vastagbél bélfodorát is lekötjük és keresztezzük. A mesenterium lekötését óvatosan kell végezni, hogy ne sértse meg a. colicae mediae és ágai, amelyek a bél többi szakaszát táplálják.
Az eltávolítandó bélrészt az egyik, a másik oldalról zúzó bélzáróimmal összenyomjuk, a bél többi szakaszára a szabad és a mesenterialis szél mentén selyemvarratokat viszünk fel. A zúzott pép széle mentén keresztezzük a beleket, és eltávolítjuk a gyógyszert. A bilincsek felhelyezését és a bélmetszéspontot kissé ferdén kell elvégezni, a bél nagy részeit a szabad széle mentén eltávolítva úgy, hogy mindkét végén a lumen átmérője azonos legyen. Az anasztomózis során a bél fennmaradó szakaszainak feszültségének elkerülése érdekében a körkörös reszekciót nem szabad 20 cm-nél hosszabb ideig elvégezni (A. V. Melnikov). A bél mindkét végét varratokkal hozzák egymáshoz.
Ezután folytassa az anasztomózis bevezetésével. Folyamatos marginális catgut varratot alkalmaznak az anasztomózis hátsó ajkaira. Ugyanezzel a cérnával szőrösebb varratot viszünk fel az anasztomózis elülső ajkaira. A folytonos varrás felhordása után a kezdeti és a végső szálakat megkötik, és a végüket levágják. Cserélje ki a szalvétát, a szerszámokat és mosson kezet. Ezt követően savós-izmos megszakított varratokat alkalmaznak először a háton, majd az anasztomózis elülső falán. Külön megszakított varratokkal varrják a keresztirányú vastagbél és a gyomor-bélszalag bélfodorán lévő lyukat. A hasfal sebét szorosan összevarrjuk.
"A hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek atlasza" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcsenko
A bal inguinalis régióban négyszögletű, 10×15 cm-es bőrlebenyet vágunk ki, melynek alapja a lágyékszalag felső kétharmadára irányul. A szárny le van választva és le van fordítva. A lebeny tövében, a lágyékszalaggal párhuzamosan és felette a has külső ferde izomzatának aponeurosisát feldaraboljuk. A belső ferde és haránt hasizmok tompán rétegeződnek, és a parietális peritoneum megnyílik. hurkot visznek a sebbe...
A bél széleit bilincsekkel megfogjuk, és a nyálkahártyát 3%-os jódotinktúrával áttöröljük. Ezután a bélmetszés széleit 5-6 varrattal a perineális bőrmetszésre varrjuk. A perineális régióra pamut-géz kötést helyeznek. A katétert a 3-4. napon, a gézlapokat pedig a műtét utáni 7. napon távolítják el. A műtét sémája kész formában "A hasfalon és a hasi szerveken végzett műveletek atlasza ...
Bőrhüvely kialakulása a szigmabél eltávolított része körül. Bőrseb varrása A gázok és az ürülék megtartásához a kialakult ormányos művégbélnyílást gézszalaggal kötik fel. "A hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek atlasza" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcsenko
Ileotransversostomia. Transzversosigmostómia Az ileotransversostomiát a jobb vastagbél inoperábilis rosszindulatú daganatai, többszörös szűkületei és fekélyei esetén végezzük. Az anasztomózis a terminális ileum és a keresztirányú vastagbél közé kerül. A vastagbél jobb felének hiányos leállása esetén anasztomózist alkalmaznak oldalról oldalra. Ha szükséges a bél érintett szakaszának teljes kikapcsolása, akkor anasztomózist alkalmaznak a végtípusnak megfelelően ...
Bélreszekció.
A vastagbél daganatának radikális kimetszése a bélfodor megfelelő részével együtt az erekkel és a kísérő nyirokerekkel és csomópontokkal a legalkalmasabb a daganat helyi eltávolítására. Alkalmanként egy nagyon korlátozott reszekció megfelelő lehet nem megfelelő betegeknél vagy széles körben elterjedt daganatoknál.
A klasszikus reszekció során a beleket tápláló artériák mentén elhelyezkedő nyirokerek eltávolításra kerülnek, ami vastagbél ischaemiával jár, ezért jobb oldali hemicolectomiával a csípő és a jobb vastagbél artéria eltávolításra kerül. a keresztirányú vastagbél, a középső vastagbél artéria eltávolításra kerül, és bal oldali hemicolectomiával a bal vastagbél artéria. A keresztirányú vastagbél reszekciója azonban nem javasolt, mivel a vele járó anastomosis elégtelensége elfogadhatatlanul magas, és a bal oldali hemicolectomia és a szigmabél reszekciója közötti választás nem megfelelő a radikális eltávolítás elve miatt. a daganat a tápláló érpedikulával együtt. Így ma már sokan azon a véleményen vannak, hogy a műtét típusáról a jobb és a bal oldali colectomia között kell dönteni, a daganat helyétől függően a reszekció mennyiségének növelésével.
A standard jobb oldali hemicolectomia magában foglalja az iliococolikus és a jobb oldali kólikás artériák átmetszését azok eredeténél a felső mesenterialis artériában. A szélső artériát, vagy a középső kólika artéria jobb oldali ágát szintén fel kell osztani a teljes érizolációhoz. A leszálló vastagbél és a szigmabél daganata esetén a hagyományos bal oldali hemicolectomia átmetszéssel jár.
inferior mesenterialis artéria, ahol az aortából ered.
A vastagbél lép (bal) flexure carcinomája
A fő viták a bal lép (bal) flexure régiójában lévő daganatokkal kapcsolatban merülnek fel, és két lehetőség lehetséges. Az első esetben a daganatot baloldalinak tekintjük, bal oldali hemicolectomiát végzünk, a váladékozás helyén keresztezzük az inferior mesenterialis artériát, és keresztezzük a középső vastagbélartéria bal ágát is. Ennek a műtétnek a konzervatívabb megközelítése az inferior mesenterialis artéria törzsének megőrzése, de ez lényegében szegmentális reszekció. Egy másik megközelítés egy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia elvégzése, amely átvágja a középső kólika artériát és a bal oldali kólika artéria leszálló ágát.
A szakértői vélemények megoszlanak arról, hogy melyik megközelítést válasszuk, de a bal oldali hemicolectomia elkerülhetetlenül anasztomózist von maga után a jobb vastagbél és a végbél között, amelyet egyes betegeknél feszültség nélkül nehéz elvégezni.
Ráadásul a vastagbél vérellátása sem állandó. Az esetek 6%-ában a bal oldali kólika artéria hiányzik, a léphajlat vérellátása a középső kólika artériából történik. Az esetek 22%-ában hiányzik a középső kólika artéria, a léphajlat vérellátása a bal és jobb oldali kólika artériából történik. A daganatos műtét során a daganatot az azt elvezető nyirokerekkel együtt eltávolítják, és mivel a nyirokerek kísérik az ellátó artériákat, célszerű a jobb, középső és bal oldali kólikás artériát lekötni, ami jobb oldali hemicolectomiát tenne szükségessé.
Ezen okok miatt előnyben részesítem a kiterjesztett jobb oldali hemicolectomiát a szigmabél és a mobilizált, jól vaszkularizált csípőbél közötti anasztomózissal. Hangsúlyozni kell azonban, hogy az ideális műtétet az egyéni anatómia határozza meg, a legfontosabb kritérium a feszültség hiánya és a jó vérellátás, amit az élénk vérzés és a vágott bélvégek jó színe bizonyít.
A "" program a helyi ismétlődések magas arányát és a rossz túlélést tárta fel.
A lépszög karcinómájában szenvedő betegek többsége, függetlenül a stádiumtól és a klinikai megnyilvánulásoktól, ami az elsődleges műtéti kezelés elégtelenségét tükrözheti.
Előrehaladott stádiumban lévő daganatok
Lokális tumorinvázió esetén még mindig lehetséges a radikális reszekció, ha a sebész a szomszédos érintett szervek, így az ureter, a nyombél, a gyomor, a lép, a vékonybél, a hólyag és a méh reszekciójára készül. Ezenkívül a nők körülbelül 5%-ának lesz makroszkópos petefészek-áttétje, további 2%-ának pedig mikroszkopikus áttétje lesz. Emiatt egyes sebészek rutinszerű peteeltávolítást végeznek minden vastag- és végbélrákos nőnél.
Valóban inoperábilis vastagbéldaganatban szenvedő betegeknél jobb oldali daganat esetén az ileocolicus anasztomózis, míg a distalis vastagbél daganatainál a colostomia lehet előnyös. Több vastagbéldaganat esetén részösszeg vagy teljes kolektómia megfontolandó.
A vastagbélrák műtéti technikája
Jobb hemicolectomia
A középső bemetszést minden vastagbélreszekciónál előnyben részesítik, mert nem károsítja az izmokat, és hozzáférést biztosít a has és a medence minden részéhez. Jobb oldali hemicolectomia esetén a legjobb, ha a metszés kétharmada a köldök felett van, a májhajlítás jobb mobilizálása érdekében.
Ha a sebész a beteg bal oldalán áll, a vastagbél jobb oldalát a középvonal felé húzzuk, és a peritoneumot a jobb oldalsó csatornában feldaraboljuk. A bemetszés a vakbél kupolájától a májhajlatig folytatódik, e pontig disztálisan a kisebbik omentum üregébe lép be, és a nagyobb omentum a gastroepiploicus árkád alatt van kimetszve addig a pontig, ahol a keresztirányú vastagbél metszéspontját tervezzük. Ezután a vastagbél jobb oldali részét visszahúzzuk a középvonalba, és a keresztirányú vastagbél mesenteriája és a hátsó hasfal közötti síkban lévő szövetet diathermokoagulátorral vagy ollóval gondosan feldaraboljuk, ügyelni kell arra, hogy a nyombél ne sérüljön. Ha ez megtörténik, az uretert és a genitális ereket félre kell helyezni anélkül, hogy károsítaná őket.
Ezután át kell keresztezni a vastagbél megfelelő ereit, a fent leírtak szerint, izolálásukat megkönnyítheti a mesenteria áttetszősége. Ha ez megtörtént, a bélfalat szabaddá teszik, és egy zúzóbilincset alkalmaznak a bél kereszteződéseinél. A vékonybélen a zúzóhoz proximálisan, a vastagbélen pedig distalisan a lágy bélbilincseket lehet felhelyezni, a belet a zúzókapcsok mentén keresztezzük, a reszekált vastagbélen hagyva.
Bal hemicolectomia
Valamennyi bal oldali vastagbélreszekciónál javasolt a pácienst Lloyd-Davies pozícióba helyezni, mivel az asszisztens helyzete a beteg lábai között előnyös, és a műtétet végző sebész számára is kiválóan hozzáférhet a léphajlathoz. (Szent Márknál még a vastagbél jobb oldalán végzett műtéteknél is a betegeket Trendelenburg lithotómiás pozícióba helyezik, nemcsak azért, hogy a sebészt, az asszisztenseket és a műtősnővért a műtőasztal körül helyezzék el, hanem azért is, mert jobb oldali daganatok vagy Crohn-betegség, érintettség megtalálható a végbélben.) Hosszú középvonali metszést végzünk, amely a köldök felett kezdődik és a szemérem artikulációig tart. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll, és az egyik asszisztens a szigmabélt mediálisan visszahúzza, míg a másik az elülső hasfal bal oldalát húzza le.
A szigmabéltől és a leszálló vastagbéltől oldalsó peritoneumot a konfluens "fehér vonala" közelében diathermokoagulátorral vagy szikével feldarabolják. Ekkor láthatóvá válik a mesenterium és a retroperitoneális tér struktúrái közötti terület, a jobb láthatóság érdekében kombinálni kell a bél mediális irányú vontatását, amelyet egy asszisztens végez, és a retroperitoneális térre gyakorolt nyomást. csipesszel vagy bilinccsel, a műtétet végző sebész végzi.
Ez a technika biztosítja, hogy az ureter és a belső nemi szervek erei félre legyenek helyezve. A hypogastricus ideget gondosan azonosítani kell és el kell választani a mesenteriumtól, ellenkező esetben a végbél anasztomózisra való előkészítése során károsodhat. Ezután a léphajlatot mobilizálni kell, és ezt a legjobban úgy lehet megtenni, hogy a keresztirányú vastagbélből levágjuk a nagyobb omentumot, és oldalirányban haladunk a flexure felé. Ha azonban a daganat a léphajlat területén helyezkedik el, ajánlatos a gyomor-bélrendszeri ínszalagot feldarabolni és biopsziát venni az omentumról. Bármilyen módszerrel fennáll annak a veszélye, hogy a lép felszakad a vontatás során a peritoneális összenövések miatt, és a rendkívüli óvatosság ellenére néha szükséges lehet. Kis könnyek esetén azonban hatásos vérzéscsillapító szer, például hidroxicellulóz alkalmazása.
A bal vastagbél mobilizálása után az inferior mesenterialis artéria eredetét úgy azonosítják, hogy a peritoneumot az aorta felett a leszálló duodenum közelében feldarabolják, lekötik és átvágják. A teljes mobilitás eléréséhez át kell lépni a mesenterialis inferior artériát közvetlenül a hasnyálmirigy alsó határa alatt. A vastagbelet ezután a jobb oldali hemicolectomiánál leírtak szerint átvágjuk a keresztirányú vastagbél és a rectosigmoid junkció megfelelő helyén.
Érintésmentes technológia a rák kezelésére
Azzal érveltek, hogy a daganat mobilizálását megelőző korai vaszkuláris lekötés (néha még a bél körüli proximális és disztális okkluzív kötések használatával is megerősítve) megakadályozza a tumorsejtek általi embolizációt, és javítja a túlélést.
A technikát a clevelandi Rupert Tumbull népszerűsítette, de egy nemrégiben Hollandiában végzett randomizált, kontrollos klinikai vizsgálat nem mutatott ki túlélési előnyt.
Anasztomózis
A vastagbélrák reszekcióját követő anasztomózisok esetén a kézi varrat jobb, annak ellenére, hogy felismerték, hogy a gépi varrat kiváló eredményt tud nyújtani.
Anasztomózis a savós és submucosális rétegek összehasonlításával
Ezt a módszert eredetileg Mathewson és munkatársai írták le. (Matheson et al.), egysoros csomózott varratot használnak fonott 3/0 poliamid szállal. Mobil anasztomózisok (általában ileocolikus) esetén az első lépés annak biztosítása, hogy az anasztomizált bélhurkok végei azonos átmérőjűek legyenek. Ezt úgy érik el, hogy a vékonybél antimesenterialis pereme mentén bemetszenek, bár egyes sebészek előszeretettel alkalmazzák a végponttól oldalig terjedő anasztomózis technikát. Az anasztomózis egyik oldalát a bél savós oldalából alakítják ki a mesenterialis és antimesenterialis peremek között, 4 mm-es intervallumban és 4 mm-es mélységben varratokat helyeznek el, biztosítva az izom- és nyálkahártya alatti rétegek varrását, de nem a nyálkahártyát. Amíg az összes varrat fel nem kerül, kötetlenül hagyjuk, majd minden csomót kézzel meg kell húzni, megfelelő feszítést biztosítva, de elkerülve a túlfeszítést. A félkész anasztomózist ezután visszahelyezzük a hasüregbe, és a folyamatot megismételjük. A mesenteriális defektus nincs varrva. Kolorektális vagy ileocolicus anasztomózisban először a hátsó varratsort helyezzük fel, mindegyiket speciális varratbilincssel tartva, vagy minden egyes varratra külön érbilincset helyezünk. Ha artériás bilincseket használ, azokat a bilincstartóra kell felcsavarni, hogy elkerülje az összegabalyodást. Az összes varrat összevarrása után ismét kézzel kell meghúzni a varratokat, a csomókat az anasztomózis luminális oldalán kell meghúzni, miután a bél proximális végét lehúztuk a varratok mentén a felső végbélbe. Ezután a csomópontok indáit levágjuk úgy, hogy a varratlan nyálkahártya vágott széle fedje le őket. Az anasztomózis kialakulásának befejezése után a hátsó oldal mentén az elülső részét hasonló módon hajtják végre, de az extraluminális oldalon meghúzzák a csomókat. Az ilyen típusú anasztomózis kialakulását nagyban megkönnyíti az ívelt Heaney tűtartó használata, amikor a tűt a tűtartó pofák domború oldalának homorú oldalával helyezzük el.
Tűzővel kialakított anasztomózis
A jobb oldali hemicolectomia után a legszélesebb körben alkalmazott műszeres anasztomózis a „funkcionális end-to-end anasztomózis”. Ebben az esetben a vastagbél és a csípőbél végeit a daganat eltávolításakor tűzővel (tűzőeszközzel) összevarrják, és két kis enterotómiás lyukat készítenek, amelyek lehetővé teszik egy lineáris vágó- és tűzőeszköz beillesztését a végekbe. a belek. Ezután anasztomózist végzünk a tűzőgép munkafelületeinek lezárásával, ügyelve arra, hogy a mesenterium ne kerüljön az állkapcsokba, majd a varratvonal vérzésének ellenőrzése után a maradék hibát lineáris tűzőgéppel varrjuk. Bal oldali hemicolectomia után valódi végponttól végpontig terjedő anasztomózis alakítható ki egy körkörös tűzőgép segítségével a végbélnyíláson keresztül behelyezett anasztomózis kialakításához, bár egyes férfiaknál az ép végbél nehezen halad át.
Az anasztomózisképzés különböző módszereinek eredményei
A csomóponti szeromuszkuláris anasztomózis kényelme miatt ajánlott minden vastagbélt érintő anasztomózisban, ráadásul egy ilyen anasztomózis alkalmazásakor a nagy vizsgálatok szerint a legjobb eredmények érhetők el (0,5-3%-os fizetésképtelenségi arány).
A mechanikus varratokat több randomizált vizsgálatban hasonlították össze a kézi varrással. Bár az eredmények eltérőek voltak, úgy tűnik, nincs különbség (a hibaarányban) a módszerek között.
Egy tanulmány erős bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a varratcsoportban kevésbé gyakori a tumor kiújulása, de nem tettek különbséget a végbél és a vastagbél reszekciója között.
hasi üreg
Az anasztomózis kialakulása után sok sebész a hasüregben hagyja, hogy minimalizálja az anasztomózis szivárgás hatását, és megakadályozza a folyadék felhalmozódását, amely megfertőződhet.
Nincs bizonyíték erre a gyakorlatra, és három randomizált vizsgálat nem mutatott ki semmilyen előnyt a vastagbél- vagy kolorektális anasztomózis esetén a drenázsnak.
A cikket készítette és szerkesztette: sebész
