Klinikai irányelvek a melanoma diagnózisához. Melanoma kezelés

A bőr rosszindulatú daganatai között kiemelt szerepet tölt be a melanoma, amely társadalmilag jelentős probléma a magas mortalitás miatt, ami a daganat jelentős metasztatikus potenciálja és a késői formái kezelésének alacsony hatékonysága miatt. Az előrehaladott melanómás betegek ötéves túlélési aránya nem haladja meg a 18,0%-ot, a várható átlagos élettartam pedig 7,8 hónap. A betegség korai szakaszában történő diagnózis jelentősen javítja a prognózist.

A melanoma kialakulhat a nevus egyes változatainak (diszplasztikus nevus, Reed-nevus, Dubreuil-melanózis) melanocitáiból és de novo, azaz változatlan bőrön.

Rendeletével jóváhagyott, a bőr rosszindulatú daganatos megbetegedései (melanóma, rák) I-IV. stádiumú (vizsgálat a betegség diagnózisának felállítása és a daganatellenes kezelésre való felkészülés érdekében) egészségügyi alapellátására vonatkozó szabvány szerint. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, 2012. december 20-i 1143n sz., a következő vizsgálati módszereket alkalmazzák: bőrvizsgálat, dermatoszkópia, citológiai, morfológiai (szövettani) vizsgálatok.

A szakirodalomban azonban nem fordítanak kellő figyelmet a melanoma kialakulásának kezdeti szakaszában történő diagnosztizálásának problémájára, a korai diagnosztikai jelek leírására. A lakosság és a különböző profilú orvosok aktív tájékoztatása a pigmentfoltos bőrképződmények lehetséges veszélyeiről az onkológiai éberség növekedése miatt növeli a beteglátogatások számát és a betegség korai stádiumban történő felismerését.

1994-ben három értékelési rendszert (WHO Melanoma Program) javasoltak a melanoma differenciáldiagnózisára, beleértve az ABCD algoritmust, a 7 pontos Glasgow rendszert és a FIGARO szabályt.

Az ABCD szabályt R. Friedman (1985) dolgozta ki, és magában foglalja a pigmentált bőrdaganat értékelését négy paraméterben: A (aszimmetria) - a pigmentált formáció aszimmetriája; B (szegély) - egyenetlen körvonalak; C (szín) - színváltozatok; D (átmérő) - átmérő. A meglévő melanocita nevusban kialakuló változásokkal a szerzők a lehetséges rosszindulatú daganatok következő korai „riasztó” klinikai tüneteire összpontosítanak (ABCD-kritériumok melanoma esetén): A - a fókusz egyik fele nem hasonlít a másikhoz; B - a fókusz határai szaggatottak, "hamis láb" formájában; C - különböző színek és árnyalatok; D - átmérője a fókusz leghosszabb tengelye mentén több mint 6 mm. A módszer diagnosztikai pontosságát növeli egy további E kritérium (evolúció): a daganat olyan elváltozásainak a beteg és az orvos általi értékelése, mint a fekély alakja, mérete, színe, megjelenése, vérzés az elmúlt évben. A felsorolt objektív klinikai változásokat szubjektív jelek kísérhetik, beleértve a nevus "érzéseivel" kapcsolatos panaszokat, paresztéziát, enyhe viszketést. A szerzők azt jelzik, hogy a melanoma klinikai diagnózisának szenzitivitása az ABCD szabály alapján 57,0% és 90,0% között, a specificitás 59,0% és 90,0% között mozog. Három vagy több jel jelenléte a rosszindulatú daganatok mellett tanúskodik.

A Glasgow-i Egyetem (Skócia) kutatói által 1989-ben kifejlesztett 7 pontos Glasgow-rendszer egy daganat hét jelének vizsgálatát tartalmazza, amelyek közül három a fő, nevezetesen: 1) méret-, térfogatváltozás; 2) alakváltozás, alak; 3) színváltozás; valamint továbbiak, mint például: 4) gyulladás; 5) kéregképződés vagy vérzés; 6) az érzések, érzékenység változása; 7) 7 mm-nél nagyobb átmérőjű. Tanulmányok szerint a módszer érzékenysége 79,0% és 100,0% között mozog.

A FIGARO szabályt T. Fitzpatrick javasolta, és a melanoma hat jelét tartalmazza: Ф – domború alak – a bőrszint fölé emelkedik, ami oldalsó világítással jobban látható; I - átméretezés; G - szabálytalan határok, "szaggatott élek"; A - aszimmetria; P - nagy méretek, a daganat átmérője meghaladja a ceruza átmérőjét (6 mm); O - egyenetlen színezés, véletlenszerűen elhelyezkedő barna, fekete, szürke, rózsaszín és fehér területek.

Nyugati kutatók felhívják a figyelmet a bőrmelanóma korai diagnosztizálására szolgáló programok hatékonyságára, beleértve a betegek önvizsgálatára és a veszélyeztetett személyek rendszeres orvosi ellenőrzésére való tanítását. Így az Amerikai Bőrgyógyászati Akadémia (AAD) évenkénti bőrgyógyász általi vizsgálatot javasol, amelyet ki kell egészíteni egy havi önvizsgálattal. 1999 óta a belga bőrgyógyászok kezdeményezésére kidolgozták a Melanoma Diagnosis Day kampányt, amelyet ma is rendszeresen tartanak az európai országokban, 2004 óta pedig Oroszországban. A rendezvény célja, hogy felhívja a lakosság figyelmét a korai stádiumú bőrdaganatok megelőzésének és időben történő diagnosztizálásának, a lakosság tömeges elérhető vizsgálatának kérdéseire.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2015. február 3-án kelt, 36an számú, „A felnőtt lakosság bizonyos csoportjainak orvosi vizsgálatára vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló rendelete meghatározza az orvosi vizsgálat fő célját - a halálozási arány csökkentését. populáció, amely rosszindulatú bőrdaganatok (MST) esetén korai diagnózissal elérhető. Tekintettel arra, hogy 1 mm-nél kisebb Breslow-daganatvastagság esetén a daganat nem rendelkezik jellegzetes klinikai képpel, mivel a nem pigmentált forma esetében a kutatók három kockázati csoportot azonosítottak az MSC kialakulására. , amelyet a dermatovenereológusok rendelői megfigyelésének kell alávetni. A rendkívül magas kockázatú csoportba azok a személyek tartoznak, akik a következő jellemzőkkel rendelkeznek: I-es bőr fototípus és 45 év feletti életkor, II-es bőr fototípus és 65 év feletti életkor, vörös haj, melanoma a családban, több mint 100 melanocytás nevi vagy 10-nél több diszpláziás nevi, melanoma, bőrrák vagy több mint 20 szoláris keratózis. A magas kockázatú csoportba a következő jellemzőkkel rendelkező személyek tartoznak: bőr fototípus I és életkor 25-45 év, bőr fototípus II és életkor 45-65 év, bőr fototípus III és életkor 65 év felett, kék szem, bőrrák a családban. , többszörös leégési epizódok története. A mérsékelt kockázatú csoportba azok a 45 év feletti, I-V fototípusú bőrűek tartoznak, akiknek a kórtörténetében többször előfordult napégés.

A bőr melanoma non-invazív diagnózisának egyik módszere a dermatoszkópia. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 15-i, 924n számú, „A „dermatovenereológia” profilban a lakosság orvosi ellátására vonatkozó eljárás jóváhagyásáról szóló rendeletében a dermatoszkóp szerepel a felszerelések listájában dermatovenereológus rendelője. A dermatoszkópos módszer lehetővé teszi a MOK gyanúját a korai stádiumban az epidermisz, a dermo-epidermális csomópont és a papilláris dermis 10-szeres nagyítással történő megjelenítése alapján. A dermoszkópos vizsgálat egyik egyszerű és hozzáférhető algoritmusa egy hárompontos pontozási rendszer, amelyet S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001) javasolt. Az algoritmus szerint a daganat aszimmetriáját, az atipikus pigmenthálózat és a kék-fehér fátyol jelenlétét értékelik.

A szverdlovszki régióban a rosszindulatú daganatok gyanúja esetén, beleértve a rosszindulatú vizuális lokalizációjú daganatokat (MVL) is, az Egészségügyi Minisztérium 2016. január 28-án kelt, 91p sz. a szverdlovszki régió felnőtt lakosságának orvosi ellátása az onkológia területén”. A szabályozó dokumentum szerint a rosszindulatú daganatok és a rákmegelőző betegségek felderítését az egészségügyi dolgozókra bízzák a feldsher-szülészeti állomások, az egészségügyi alapellátást nyújtó egészségügyi intézmények szakaszától, utólagos szakorvosi beutalással.

A korán gyógyítható melanoma időben történő diagnosztizálása ritka, ezért a betegség prognózisának javítása szempontjából nagyon fontos, hogy felhívják az orvosok figyelmét a minimális melanoma "kisebb diagnosztikai jeleire". Klinikai példákat mutatunk be a betegség különböző szakaszaiban diagnosztizált melanomában szenvedő betegekről.

1. klinikai eset

A 31 éves Z. beteg atópiás dermatitisz miatt dermatovenereológushoz fordult gyermekével, egészségesnek tartotta magát. Az orvos felhívta a figyelmet egy barna neoplazmára a váll bőrén.

Objektíven: a jobb váll elülső felszínének bőrén szabálytalan alakú, aszimmetrikus, elmosódott szegélyekkel, világosbarnától feketéig különböző színű, excentrikus hiperpigmentációjú, 10 mm átmérőjű pigmentfolt található (ABCD szerint) rendszer, 5 pont). Dermatoszkópián egy melanocytás természetű, szerkezetében és szerkezetében aszimmetrikus daganat atipikus pigmenthálózattal, fehér-kék struktúrákkal rendelkezik (hárompontos algoritmus szerint 3 pont). Előzetes diagnózissal onkológushoz utalták: "C43.6 Felső végtag rosszindulatú melanoma, beleértve a vállízület területét (?)". Az onkológus vizsgálatakor a daganatképződés teljes kimetszéses biopsziáját végezték, a daganat szélétől behúzva, majd az anyag morfológiai vizsgálatát.

Patológiai leírás: aszimmetrikus általános szerkezet, atípusos melanociták az epidermiszben, túlnyomórészt a felső papilláris dermiszben, önmagában nukleáris pleomorfizmussal és fészkekkel. Következtetés: pigmentált melanoma, invázió mértéke Clark II szerint, vastagsága Breslow szerint 1 mm-nél kisebb, fekély nélkül (1a, b ábra).

Ez az eset a klinikai kép jellegzetes változásait, a bőr melanoma dermoscopos jeleit mutatja a páciens szubjektív panaszainak hiányában.

2. klinikai eset

A. beteg, 67 éves, nyugdíjas, községi lakos. Önállóan a lakóhelyi dermatovenereológushoz fordult. A páciens elmondása szerint hat hónappal ezelőtt szubjektív érzéseket észlelt, például a pigment nevus paresztéziáját a háton.

Objektíven: a hát bőrén sok világosbarna és barna színű, kerek vagy ovális alakú, világos határvonalú, 0,3–2,0 cm átmérőjű csomó található, amelyek klinikailag a seborrheás keratomáknak felelnek meg. A bal vállízület régiójában egy neoplazma látható, amely különbözik a többitől - a „csúnya kiskacsa tünet”, az atipikus, a többitől eltérő megjelenésű, pigmentált képződmények azonosítása a páciensben. Ezt az elemet egy szabálytalan alakú, aszimmetrikus, egyenetlen élekkel rendelkező, polikróm színű, 14 mm átmérőjű, excentrikus hiperpigmentációs fókuszú pigmentált papula képviseli (ABCD rendszer szerint 5 pont). Hárompontos algoritmussal értékelve a dermoszkópos vizsgálat három tünetet tárt fel, köztük szerkezeti és szerkezeti aszimmetriát, atipikus pigmenthálózatot és kék-fehér struktúrákat a neoplazma felső részén. Előzetes diagnózissal onkológushoz utalták: "C43.5 A törzs rosszindulatú melanoma (?), (L82) seborrheás keratosis." Az onkológus által végzett vizsgálat során a daganatképződés teljes kimetszéses biopsziáját végezték el a daganat szélétől származó behúzással, majd az anyag morfológiai vizsgálatát. Következtetés: pigmentált melanoma, Clark II szerint inváziós szint, Breslow szerint 1 mm-nél kisebb vastagság, fekély nélkül (2a, b, c ábra).

3. klinikai eset

Sh. beteg, 71 éves, nyugdíjas, a község lakója. Három hónapja vettem észre egy képződményt a hát bőrén, amikor a neoplazma elkezdte zavarni a ruhák felvételét. Nem kért orvosi segítséget. A neoplazma gyorsan megnőtt, vérezni kezdett, kéreg borította, 1,5 hónap elteltével az Acyclovir kenőcsöt külsőleg két hétig hatás nélkül alkalmazták. A kerületi poliklinikára jelentkeztem onkológushoz, ahonnan a GBUZ SO SOOD-ba küldtek. Objektíven: a hát felső harmadának bőrén kupola alakú, felszínén hyperkeratosisos csomó van, 10 cm átmérőjű, a bőr perifokális gyulladásával. Az onkológus által végzett vizsgálat során a daganatképződés teljes kimetszéses biopsziáját végezték el a daganat szélétől származó behúzással, majd az anyag morfológiai vizsgálatát. A minta kórtani leírása: atípusos melanociták göbös proliferációja, a sejtek egymásba ágyazott elrendeződése, nukleáris pleomorfizmus és bőséges citoplazma. Következtetés: pigmentált melanoma, Clark II inváziós szint, Breslow vastagsága 0,5 cm, fekélyesedéssel. Felhívja a figyelmet arra, hogy ez a beteg asztma bronchiális általános orvosának ambuláns megfigyelése alatt áll; évente 2-3 alkalommal járt orvosnál, hallásvizsgálatot végeztek, de dermatovenereológus vagy onkológus konzultációra nem utalták be az MSC kialakulásának kockázati fokának megállapítása érdekében.

Így a melanoma idő előtti diagnosztizálása a szubjektív érzések hiánya miatt következik be a betegeknél a betegség korai szakaszában, ami azt jelzi, hogy a rákellenes propaganda nem elegendő a lakosság körében és az egészségügyi dolgozók onkológiai műveltsége az általános orvosi hálózatban. A tanulmány eredményei alátámasztják az MSC primer és másodlagos megelőzésére szolgáló további orvosi és szervezeti technológiák kidolgozásának szükségességét.

Irodalom

Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu. A bőr melanoma diagnózisának és terápiájának megközelítései: a személyre szabott orvoslás korszaka // Consilium medicum (melléklet). 2013; 2-3:42-47.
Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A.Útmutató a bazálissejtes karcinóma kezelésére. Bőrgyógyászati Központ, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust – Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
Chervonnaya L.V. A bőr pigmentált daganatai. M.: GEOTAR-Média, 2014. 224 p.: ill.
Lamotkin I. A. Melanocytás és melanin bőrelváltozások: Tankönyv. Atlasz. M.: BINOM Kiadó, 2014. 248 p.: 299 ill.
Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A. Az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) klinikai irányelvei. M.: A RONTS im. kiadócsoportja. N. N. Blokhin RAMS, 2010. 436. o.
Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. Rosszindulatú daganatok Oroszországban 2014-ben (morbiditás és mortalitás). Moszkva: MNIOI im. P. A. Herzen - az orosz egészségügyi minisztérium "NMIRC" szövetségi állami költségvetési intézményének fiókja, 2016. 250 p.: ill.
Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V. Rosszindulatú daganatok Oroszországban 2009-ben (morbiditás és mortalitás). M.: FGU "MNIOI im. P. A. Herzen, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma, 2011. 260 p.: ill.
Shlyakhtunov E. A. Bőrrák: a probléma jelenlegi állapota // A Vitebszki Állami Orvostudományi Egyetem közleménye. 2014. V. 13. No. 3. S. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. A bőrrák epidemiológiája. Előrelépések a kísérleti gyógyászatban és a biológiában. 2014. évf. 810. No. 120. P 40-43.
Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. A nem melanómás bőrrák (keratinocita karcinómák) előfordulási gyakoriságának becslése az Egyesült Államok lakosságában, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma szűrés: terv a korai felismerés javítására // Ann Med. 2016. február 25.: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Invazív ultravékony bőr melanómában szenvedő betegek hosszú távú túlélése: egyközpontú retrospektív elemzés // Medicine (Baltimore). 2016. január; 95(2): e2452.

M. A. Ufimceva*, 1,az orvostudományok doktora
V. V. Petkau**, az orvostudományok kandidátusa
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Az orvostudományok kandidátusa
A. V. Dorofejev**, az orvostudományok doktora
K. N. Sorokina*, Az orvostudományok kandidátusa

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F, Jekatyerinburg
** GBUZ SO SOOD, Jekatyerinburg

Az incidencia a mediterrán országokban évi 100 ezer lakosra jutó 3-5 esettől az észak-európai országokban évi 100 ezer lakosra jutó 12-25 esetig terjed, és folyamatosan növekszik. Az elmúlt évtizedek előfordulásának növekedése legalábbis részben a genetikailag hajlamos populáció által kapott ultraibolya (UV) sugárzás dózisának növekedésével magyarázható. A mortalitás/morbiditás aránya jelentősen eltér a nyugat- és kelet-európai országok között, ami arra utal, hogy a megelőzés javítására van szükség, különösen a kelet-európai országokban. A melanoma fő etiológiai tényezője az UV-sugárzás. Kimutatták, hogy a túlzott expozíció megelőzése, beleértve a fényvédők használatát, csökkenti a bőr melanoma előfordulását.

Diagnosztika

A gyanús képződményekre jellemző az aszimmetria, a homályos határvonalak, az egyenetlen szín, valamint az elmúlt hónapok során bekövetkezett szín-, szint- és méretváltozás (ABCD szabály). Jelenleg sok elsődleges daganat 5 mm-nél kisebb átmérőjű. A "csúnya kiskacsa" koncepció, amelyben egy adott személy testén lévő összes nevi hasonlít egymáshoz, miközben a melanoma nem egyezik ezzel a mintával, növeli a korai diagnózis esélyét.

A tapasztalt orvos által végzett dermatoszkópia növeli a diagnosztikai biztonságot. A diagnózist a daganat szélétől behúzott, teljes kimetszéses biopszia eredményein kell alapul venni, majd az anyag morfológiai vizsgálatát egy erre szakosodott intézményben kell elvégezni.

A szövettani következtetésnek összhangban kell lennie az Amerikai Rákellenes Vegyes Bizottság (AJCC) osztályozásával.

és tartalmazza a következő információkat: – a tumor maximális vastagsága mm-ben (Breslow által);

– mitózis aránya, ha a daganat vastagsága kisebb, mint 1 mm;

- fekély jelenléte;

- a regresszió jeleinek jelenléte és súlyossága;

– távolság a reszekció széleitől.

Ezenkívül meg kell adni a lokalizációt, beleértve az extracutan (nyálkahártya és kötőhártya), a napsugárzás mértékét

sugarak és a melanoma típusa (felületi melanoma, rosszindulatú lentigo, acral lentiginous melanoma, noduláris melanoma). Ritkán a melanoma dermális melanocitákból (rosszindulatú kék nevus) keletkezhet.

Felületes és noduláris melanoma esetén gyakrabban vannak BRAF-és NRAS- mutációk, valamint az acral lentiginous melanoma és melanoma

a nemi szervek nyálkahártyája gyakrabban fordul elő c-kit- mutációk.

Előrehaladott stádiumú (III. vagy IV.) betegeknél kötelező a genetikai mutációs teszt elvégzése, és erősen ajánlott a magas

kockázat reszekálható stádiumban IIC, IIIB-IIIC. Ha a daganat vad típusú BRAF, fontolóra veheti a mutációk tesztelését NRASés c-kit.

Lokális melanoma kezelése

0,5 cm melanoma esetén in situ;

1 cm a daganat vastagságához<2 мм;

2 mm vastagságú daganat esetén 2 cm.

Az acral melanoma funkciójának megőrzése és az arc melanoma lokalizálása érdekében módosított reszekciós lehetőségeket mikrografikus technikákkal kell elvégezni.

A Sentinel nyirokcsomó-biopszia elengedhetetlen az 1 mm-nél vastagabb melanoma pontos stádium meghatározásához. Biopsziát akkor is végeznek, ha a daganat >0,75 mm, és további kockázati tényezők is vannak, mint például a fekélyesedés és a mitózis magas aránya (pT1b). Ha az "őrszem" nyirokcsomó érintett, lehetséges a regionális nyirokcsomók teljes lymphadenectomiája, ezt az eljárást csak erre szakosodott intézményekben szabad elvégezni, és nincs megbízható bizonyíték arra vonatkozóan, hogy javítja az általános túlélést.

Az adjuváns interleukin-kemoterápia, tumorvakcináció, immunkemoterápia, BRAF-gátlók kísérleti terápiák, és csak ellenőrzött klinikai vizsgálatok során alkalmazhatók.

A rosszindulatú lentigo típusa szerint nem megfelelő daganatszegély reszekció, a melanoma metasztázisok nem megfelelő reszekciója (R1), tömeges elváltozások reszekciója esetén mérlegelni kell a sugárterápia lehetőségét.

A melanoma lokoregionális stádiumainak kezelése

A regionális nyirokcsomók izolált elváltozása esetén radikális nyirokcsomó-disszekciót végzünk, nem elegendő csak az érintett nyirokcsomó eltávolítása.

Az agresszívabb sebészeti kezelésre való áttérés előtt meg kell határozni a daganatos folyamat stádiumát, vizualizálni a daganatot (CT, MRI) és ki kell zárni a távoli metasztázisokat. Ha a daganat nem reszekálható, más terápiák, például elektrokemoterápia vagy viroterápia (Talimogene laherparepvec, T-Vec) alkalmazása megfontolandó, de lehetőleg klinikai vizsgálatok során.

Műtéti eltávolítás vagy sztereotaxiás sugárkezelés javasolt egyetlen áttét esetén a parenchymás szervekben, valamint a központi idegrendszerben. Tranzitmetasztázisok vagy inoperábilis primer végtagdaganatok jelenlétében a végtag izolált regionális perfúziója melfalánnal és/vagy tumornekrózis faktorral végezhető, ezt a terápiát csak erre szakosodott intézményekben szabad elvégezni, mivel kiterjedt sebészeti beavatkozást igényel. Sugárterápia, elektrokemoterápia és intraléziós terápia T-VE replikációval is alkalmazható.

Áttétes melanoma kezelése (IV. stádium)

A T-limfocita aktivációt gátló gyógyszerekkel végzett immunterápiát alkalmazó új terápiás stratégiák nagy hatékonyságot mutattak. CTLA-4 receptor blokkolók, mint például ipilimumab, PD-1 gátlók, mint a nivolumab és pembrolizumab, valamint szelektív BRAF-gátlók, mint a vemurafenib, encorafenib és dabrafenib (önmagában vagy MAPK/ERK kináz gátlókkal kombinálva – például binimetinib, MEK, cobimetinib és trametinib) lenyűgöző daganatellenes hatással rendelkeznek. Így a melanoma szisztémás terápiájában az immunterápia és a kinázgátlók a főszerep.

A túlnyomórészt metasztatikus daganatszöveteket meg kell vizsgálni a BRAF V600 mutáció jelenlétére. Ha ilyen mutációt nem észlelnek, akkor ajánlott a szövetek vizsgálata mutációk jelenlétére.

NRAS, c-kit, GNA11 vagy GNAQ, amely megkönnyíti a specifikus célzott terápia alkalmazását, vagy segít a beteg megfelelő klinikai vizsgálatokra való utalásában. A II. fázisú klinikai vizsgálatok korai bizonyítékai arra utalnak, hogy a mutációval rendelkező, metasztatikus melanomában szenvedő betegeknél NRAS a MEK-gátlókkal végzett terápia sikeres lehet. A PD-L1 expresszió további elemzése segít azonosítani azokat a betegeket, akiknél az anti-PD-1 terápia lenne a leghatékonyabb.

Ugyanakkor az első vonalbeli terápia optimális megközelítése az anti-PD-1 antitestek alkalmazása, illetve mutáció esetén BRAF, BRAF és MEK gátlók kombinációi. A BRAF- és MEK-inhibitorok kombinációja magas objektív válaszarányt (70%), a tünetkontrollhoz kapcsolódó gyors válaszindukciót és körülbelül 12 hónapos progressziómentes túlélést mutat. Az anti-PD-1 antitestek és kisebb mértékben az ipilimumab tartós választ mutatnak, de válaszarányuk alacsonyabb.

Az ipilimumabot korábban a vad típusú betegek ellátásának standardjának tekintették BRAF 10% feletti 1, 2 és 3 éves túlélési arány alapján.

Az anti-PD-1 antitestek és az ipilimumab hatékonyságát összehasonlító randomizált vizsgálatok eredményei szerint az anti-PD-1 antitestek előnyösebbek a vad típusú betegek kezelésében az első vonalban. BRAF. Az anti-PD-1 antitestek más mutációkkal rendelkező betegeknél is hatásosnak bizonyultak BRAF. Ezenkívül az ipilimumab hatástalansága esetén 2. vonalbeli terápiaként anti-PD-1 antitestek alkalmazása javasolt.

Egy kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatban, amelyben az anti-PD-1 terápiát nivolumabbal és a dakarbazinnal (DTIC) végzett referencia kemoterápiát hasonlították össze vad típusú betegeken. BRAF Az 1 éves túlélési arány a nivolumab csoportban magasabb, 72,9%, míg a DTIC csoportban 42,1%. A nivolumab és a pembrolizumab jó biztonsági profillal rendelkezik.

Mindkét gyógyszert összehasonlították a standard 2. vonalbeli kemoterápiás szerekkel, és jobb hatékonyságot mutattak, ami hosszabb progressziómentes túlélést eredményezett.

A randomizált vizsgálatok eredményei alapján a pembrolizumab (10 mg/ttkg 2-3 hetente) jobb eredményeket mutatott az ipilimumabhoz képest. Így a 6 hónapos progressziómentes túlélés 47% volt az ipilimumab esetében 26,5%, a 12 hónapos túlélés 70%, a terápiára adott válasz pedig 33% volt a pembrolizumab esetében, míg az ipilimumab esetében ez az arány 58, illetve 11,9% volt.

Olyan betegeknél, akiknek tüneti térfoglaló metasztázisai vannak, amelyek mutációval járó melanomából származnak BRAF Az első és második vonalbeli terápiában elfogadható V600 BRAF és MEK gátlók kombinációja. Ez a kombináció nagy esélyt ad a gyors reagálásra és a jobb életminőségre. Ugyanakkor nincsenek meggyőző adatok, amelyek alapján döntést lehetne hozni a BRAF és MEK gátlók kombinációjának felírási sorrendjéről mutációval áttétes melanomában szenvedő betegeknél. BRAF V600. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a BRAF-gátlás még immunterápia után is hatékony. A BRAF-gátlók hatásosnak bizonyultak olyan betegeknél, akiknél a betegség progresszióját tapasztalták a kinázgátló terápia hatására.

A kinázgátlók és az ipilimumab és/vagy az anti-PD-1 antitestek még a tünetekkel járó agyi metasztázisokkal rendelkező betegeknél is biztonságosak, és rendkívül hatékonynak bizonyultak.

Tekintettel a terápiák folyamatos fejlesztésére és az előrehaladott metasztatikus melanomában szenvedő betegek új kísérleti kezelési lehetőségeinek kidolgozására, ideértve az anti-CTLA-4 és anti-PD-1 antitestekkel végzett kombinációs terápiát is, javasolt a betegek előrehaladott szakorvoshoz történő utalása. olyan intézmények, amelyek nagyszabású klinikai vizsgálati programokban vesznek részt.

Ha a klinikai vizsgálatokban nem lehet részt venni, vagy korszerű gyógyszerek nem állnak rendelkezésre, a betegnek citotoxikus gyógyszereket írhatnak fel, mint például DTIC, temozolomid, taxánok, fotemusztin, platinaszármazékok, citokinek (interferon, interleukin-2) és ezek kombinációi. Ebben a helyzetben a DTIC továbbra is referencia gyógyszernek számít. Agresszív metasztatikus folyamat esetén a paklitaxellel és karboplatinnal vagy ciszplatinnal, vindezinnel és DTIC-vel végzett polikemoterápia jelentős számú betegnél biztosíthat többnyire rövid távú részleges választ és a betegség stabilizálását. A magasabb válaszarány ellenére a polikemoterápia nem javítja a túlélési arányt a monokemoterápiához képest. Egyes esetekben a jó funkcionális állapotú és a daganatos folyamat izolált megnyilvánulásaival rendelkező betegeknél a zsigeri áttétek műtéti kimetszése javasolt.

A műtét célja R0 reszekció. Megfontolandó a palliatív sugárterápia, különösen tüneti agyi áttétek vagy lokalizált és fájdalmas csontmetasztázisok esetén. Agyi áttétek esetén a sztereotaxiás besugárzás előnyösebb, mint a teljes agy besugárzása. Progresszív agyi metasztázis esetén a sztereotaktikus besugárzás optimális, ha a szisztémás terápiával a betegség részleges kontrollja érhető el.

Személyre szabott orvoslás

A gének mutációinak biomarkerei, mint pl NRAS, c-kit, BRAF, már nélkülözhetetlenek az előrehaladott melanómás betegek hatékony kezelésében. További mutációk tanulmányozása és általános gyakoriságuk meghatározása további prognosztikai markereket tárhat fel a közeljövőben. A PDL-1-pozitív melanómában szenvedő betegek anti-PD-1 antitesteinek hatékonyságára vonatkozó friss adatok alapján ez az immunhisztokémiával meghatározott mutató, amely a T-sejtek jelenlétét tükrözi a tumor mikrokörnyezetében, hamarosan releváns markerré válhat. Feltételezhető, hogy az előrehaladott melanoma kezelésére algoritmusok kidolgozhatók a bizonyítékokon alapuló orvoslás paradigmájában, célzott és immunterápia keretében.

Betegtájékoztatás és nyomon követés

A melanómás betegeket figyelmeztetni kell, hogy kerüljék a leégést és a természetes vagy mesterséges UV-sugárzásnak való tartós kitettséget a nem védett bőrön. Ezenkívül rendszeresen meg kell vizsgálniuk a bőrüket és a perifériás nyirokcsomóikat. A betegeket figyelmeztetni kell a melanoma fokozott kockázatára családtagjaikban.

A kezelést követően a betegek kontroll alatt állnak, hogy hamarabb észleljék a kiújulását vagy más bőrdaganatokat. Az elsődleges daganat kimutatását követő 2 éven belül a betegek 8%-ában kiújuló melanoma alakul ki. A melanómás betegeknél nagyobb a kockázata más bőrdaganatok kialakulásának. A rosszindulatú lentigóban szenvedő betegeknél 35% az esélye annak, hogy 5 éven belül más bőrelváltozások alakulnak ki. Jelenleg nincs konszenzus a megfigyelés gyakoriságát és a javasolt vizsgálati kört illetően. Tehát az egyik ajánlás szerint az első három évben 3 havonta, majd 6-12 havonta kell megvizsgálni. A vizitek közötti időközök a páciens egyéni kockázataihoz és szükségleteihez igazíthatók.

Melanoma vastagságú betegeknél<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

A képalkotó diagnosztikai módszerek rutinszerű alkalmazása nem javasolt.

A magas kiújulási kockázatú betegeknél a betegség kiújulásának korai felismerése érdekében célszerű nyirokcsomó ultrahang, CT vagy teljes test PET/PET-CT elvégzése.

Ha vérvizsgálatot javasolnak, figyelembe kell venni, hogy a szérum S-100 emelkedése nagyobb specificitást mutat a betegség progressziójára, mint a laktát-dehidrogenáz.

Általános ajánlások a melanómás betegek diagnosztizálására, kezelésére és nyomon követésére

Diagnosztika
A diagnózisnak a daganat szélétől bemélyedt daganat teljes kimetszéses biopsziájának eredményein kell alapulnia.

A szövettani következtetésnek tartalmaznia kell a melanoma típusára, vastagságára, pT1 esetén a mitózis sebességére, a fekély jelenlétére, a regresszió jeleinek meglétére és súlyosságára, valamint a reszekciós szélek távolságára vonatkozó adatokat.

Kötelező a fizikális vizsgálat, amely figyelmet fordít az egyéb gyanús pigmentált elváltozásokra, tumorszatellitokra, tranzitáttétekre, nyirokcsomó-áttétekre és távoli áttétekre. Alacsony pT1a kockázatú melanomában további vizsgálatra nincs szükség, későbbi képalkotó vizsgálatok javasoltak a melanoma stádiumának tisztázására.

A lokalizált formák kezelése

Az elsődleges daganat széles kimetszése 0,5 cm-es margóval melanómák esetén in situ, 1 cm - vastagságú daganatok esetén<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Az őrcsomó-biopsziát 1 mm-nél vastagabb melanoma és/vagy fekélyesedés esetén végzik. Ezt az eljárást olyan pT1b-betegekkel kell megbeszélni, akiknek daganata >0,75 mm vastag.

A III. stádiumú melanoma reszekcióban szenvedő betegeknél meg kell fontolni az interferon adjuváns kezelését.

A lokoregionális recidíva vagy egy távoli metasztázis műtéti eltávolítása vagy sztereotaktikus besugárzása terápiás lehetőségnek tekintendő a betegség hosszú távú kontrolljának elősegítése érdekében.

Áttétes melanoma kezelése (IV. stádium)

Áttétes melanomában szenvedő betegeknél meg kell határozni a mutáció jelenlétét BRAF V600 metasztázisos szövetekben (előnyös) vagy primer tumorban.

Első és második vonalbeli terápiás lehetőségek:

Anti-PD-1 antitestek és anti-CTLA-4 antitestek minden beteg számára;

BRAF és MEK inhibitorok kombinációja mutációval rendelkező betegeknél BRAF.

Ha a klinikai vizsgálatokban való részvétel nem lehetséges, vagy a jelenlegi gyógyszerek nem állnak rendelkezésre, akkor citotoxikus gyógyszerek, például dakarbazin vagy temozolomid mérsékelt alkalmazása javasolt.

Betegtájékoztatás és nyomon követés

Jelenleg nincs konszenzus a megfigyelés gyakoriságát és a javasolt vizsgálati kört illetően.

A cikket rövidített formában nyomtatjuk.

Bőr melanoma: ESMO klinikai gyakorlati irányelvei a diagnózishoz,

kezelés és nyomon követés, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis és U. Keilholz, az ESMO-irányelvek nevében

Bizottság, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

lefordítottVal velangol. Ekaterina Marushko

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

RENDELÉS

A 2011. november 21-i N 323-FZ „Az Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmének alapjairól” szóló szövetségi törvény 37. cikkével összhangban (Az Orosz Föderáció összegyűjtött jogszabályai, 2011, N 48, 6724. cikk; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)

Rendelek:

melléklet szerint hagyja jóvá a bőrmelanóma, a betegség generalizációja és kiújulása (kemoterápiás kezelés) szakorvosi ellátásának színvonalát.

Miniszter
V. I. Skvorcova

Bejegyzett
az Igazságügyi Minisztériumban
Orosz Föderáció
2012. december 24
regisztrációs szám: N 26319

Alkalmazás. A betegség generalizációjával vagy visszaesésével járó bőrmelanoma speciális ellátásának standardja (kemoterápiás kezelés)

Alkalmazás
minisztérium utasítására
egészségügyi ellátás
Orosz Föderáció
2012. december 24-én kelt N 604н

Padló: Bármi

Fázis: elsődleges folyamat

Színpad: IV

Komplikációk: szövődményektől függetlenül

Az orvosi ellátás típusa: szakorvosi ellátás

Az orvosi ellátás nyújtásának feltételei: helyhez kötött

Az orvosi segítség formája: tervezett

Átlagos kezelési idő (napok száma): 10

Kód ICD X *

________________

* Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, X felülvizsgálat.

Nozológiai egységek

C43 A bőr rosszindulatú melanóma

1. Orvosi intézkedések betegség, állapot diagnosztizálására


Időpont (vizsgálat, konzultáció) szakorvossal
Orvosi szolgáltatás kódja
________________ Az ellátási színvonalban szereplő egészségügyi szolgáltatások nyújtásának vagy gyógyászati célú gyógyszerek (orvosi eszközök) felírásának valószínűsége, amely 0-tól 1-ig terjedhet, ahol az 1 azt jelenti, hogy ezt az eseményt a betegek 100%-a hajtja végre, megfelelő ez a modell, és a számok kisebbek, mint 1 - a megfelelő orvosi indikációkkal rendelkező ellátási standardban meghatározott betegek százalékos aránya.
	Elsődleges időpont (vizsgálat, konzultáció) onkológus szakorvossal



Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos kézbesítési gyakoriság	Átlagos alkalmazási gyakoriság
	Általános (klinikai) vérvizsgálat részletesen
	Általános terápiás biokémiai vérvizsgálat
	Általános vizeletvizsgálat


Instrumentális kutatási módszerek
Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos kézbesítési gyakoriság	Átlagos alkalmazási gyakoriság
	Lágy szövetek ultrahangos vizsgálata (egy anatómiai zóna)
	A nyirokcsomók ultrahangvizsgálata (egy anatómiai zóna)
	A hasi szervek ultrahangvizsgálata (komplex)
	A retroperitoneális tér ultrahang vizsgálata
	Az agy mágneses rezonancia képalkotása kontraszttal
	A csontváz érintett részének radiográfiája
	A mellkasi szervek számítógépes tomográfiája
	A mellkasi üreg spirális számítógépes tomográfiája
	A hasüreg és a retroperitoneális tér számítógépes tomográfiája intravénás bolus kontraszttal
	Csontszcintigráfia

2. Orvosi szolgáltatások betegség kezelésére, állapotra és kezelés ellenőrzésére


Szakorvosi fogadás (vizsgálat, konzultáció) és felügyelet
Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos kézbesítési gyakoriság	Átlagos alkalmazási gyakoriság
	Napi onkológus vizsgálat a kórházi osztály középső és junior egészségügyi személyzetének felügyeletével és gondozásával


Laboratóriumi kutatási módszerek
Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos kézbesítési gyakoriság	Átlagos alkalmazási gyakoriság
	Általános (klinikai) vérvizsgálat

3. Az Orosz Föderáció területén bejegyzett gyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerek listája, feltüntetve az átlagos napi és kezelési adagokat


	Anatómia gyógyászati kémiai osztályozás	A gyógyszer neve**	Átlagos kézbesítési gyakoriság	Egységek
________________ A gyógyszer nemzetközi szabadalmaztatott vagy kémiai neve, hiányában a gyógyszer kereskedelmi neve. * Átlagos napi adag. **** Átlagos kúraadag.
	Szerotonin 5HT3 receptor blokkolók
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Egyéb hányáscsillapítók
		Aprepitáns
	Egyéb vérszegénység elleni szerek
		Darbepoetin alfa
		Alfa-epoetin
		Epoetin béta
	Egyéb öntözési megoldások
		Dextróz
	Elektrolit oldatok
		Nátrium-klorid
	Szulfonamidok
		Furoszemid
	Nitrozourea származékok
		Lomustine
		Fotemustine
	Egyéb alkilezőszerek
		Dakarbazin
		Temozolomid
	Platina készítmények
		Ciszplatin
	Kolónia-stimuláló hozzájáruló tényezők
		Filgrastim
	Interferonok
		Interferon alfa-2a
		Interferon alfa-2b
	Biszfoszfonátok
		Zoledronsav
		ibandronsav
		klodronsav
		pamidronsav
	Vízben oldódó nefrotrop alacsony ozmoláris radiopaque alapok
		Yohexol
		Iopromid
		Iopromid
	Paramágneses kontrasztanyagok
		Gadodiamid
		gadopentetinsav

4. A terápiás táplálkozás típusai, beleértve a speciális terápiás táplálkozási termékeket


Az orvosi táplálkozás típusának megnevezése	Átlagos kézbesítési gyakoriság	Mennyiség
Alap standard diéta

Megjegyzések:

1. Az Orosz Föderáció területén bejegyzett gyógyászati felhasználásra szánt gyógyszereket a gyógyászati felhasználásra szánt gyógyszer használati utasításának és az Egészségügyi Világszervezet által javasolt anatómiai-terápiás-kémiai osztályozásnak megfelelő farmakoterápiás csoportnak megfelelően írják fel. , valamint figyelembe véve a gyógyszer beadásának és felhasználásának módját.

2. Az egészségügyi ellátás színvonalába nem tartozó gyógyászati célú gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és speciális gyógyászati táplálkozási termékek felírása és felhasználása orvosi javallat (egyéni intolerancia, létfontosságú javallat) fennállása esetén az Országgyűlés határozata alapján engedélyezett. orvosi bizottság (a 2011. november 21-i N 323-FZ "Az Orosz Föderáció állampolgárai egészségvédelmének alapjairól" szóló szövetségi törvény 37. cikkének 5. része (Az Orosz Föderáció összegyűjtött jogszabályai, 2011, N 48, art. 6724; 2012, N 26, 3442, 3446)).

A dokumentum elektronikus szövege
a CJSC "Kodeks" készítette és ellenőrzi:
Az orosz igazságügyi minisztérium hivatalos honlapja
www.minjust.ru (szkenner-másolat)
2013.04.01-i állapot szerint

A melanoma kialakulásának nincs egyetlen etiológiai tényezője. A bőrmelanoma szórványos (nem örökletes) formáinak legjelentősebb kockázati tényezőjének a B típusú (290-320 nm hullámhossz) és A típusú (320-400 nm hullámhosszúságú) ultraibolya sugárzásnak való bőrkitettséget kell tekinteni. Ugyanakkor a bőr ultraibolya sugárzásra való érzékenysége az embereknél eltérő, és 6 típusba sorolható, ahol az 1 és a 2 a legérzékenyebb (és ennek megfelelően a leégés valószínűsége), az 5 és a 6 pedig a legkisebb. . Egyéb kockázati tényezők közé tartozik még több mint 10 diszpláziás nevi jelenléte, 100-nál több közönséges szerzett nevi jelenléte, vörös haj (általában 1 bőrfototípushoz társul), gyermekkorban a nap ultraibolya sugárzásának való intenzív, ismétlődő expozíció (napégés). Figyelemre méltóak olyan kockázati tényezők is, mint egy óriási vagy nagy, veleszületett nevus jelenléte (a terület több mint 5%-a a testfelületnek), a családban előfordult bőrmelanoma, személyes bőrmelanoma, diszpláziás nevus szindróma, PUVA-terápia (psoriasis), xeroderma pigmentosa, veleszületett vagy szerzett immunhiány (például szervátültetés vagy más, immunszuppresszáns szedésének szükségességével összefüggő betegség). A melanoma más helyeken (pl. nyálkahártya melanoma, acral melanoma, uvealis melanoma) kockázati tényezőit nem ismerik jól.

2014-ben 9493 ember betegedett meg bőrmelanomában az Orosz Föderációban. A nyers előfordulási arány (mindkét nemnél) 6,5/100 000 lakos, a standardizált arány 4,2/100 000 lakos (4,4 és 3,6 a nőknél és a férfiaknál). A megbetegedések szerkezetében a bőr melanoma 2014-ben a férfiaknál 1,4%, a nőknél 1,9% volt. Az incidencia növekedése a férfiaknál 8,3% volt (növekedést tekintve 4-5. hely), míg a nőknél 10% (8. hely a növekedést tekintve). A betegek átlagéletkora 61,2 év volt. Nyers halálozási arány (mindkét nem) 2,5/100 000 lakos, standardizált 1,5/100 000 lakos (1,3 nő és 1,8 férfi). A halottak átlagéletkora 63,5 év. A halálozás az első évben 11,9% volt (szemben a 2011-es 13,1%-kal). A diagnózis időpontjában I. és II. stádiumú betegek aránya 2014-ben elérte a 74,3%-ot. 2014 végén 79 945 beteg volt megfigyelés alatt (54,8/100 000 lakos), 45 686 beteget figyeltek meg 5 év vagy annál hosszabb idő után. (57,2 %. A kontingensek felhalmozási indexe 9,1 volt (2011-ben 8,4), a halálozási arány 4,3% (szemben a 2011-es 4,6%-kal).

A bőr rosszindulatú melanóma (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Az ajak rosszindulatú melanóma
C43.1 A szemhéj rosszindulatú melanóma, beleértve a szemhéj elváltozásait
C43.2 A fül és a külső hallójárat rosszindulatú melanóma
C43.3 Az arc egyéb és nem meghatározott részeinek rosszindulatú melanóma
C43.4 A fejbőr és a nyak rosszindulatú melanóma
C43.5 A törzs rosszindulatú melanóma (beleértve a perianális régió bőrét, a végbélnyílás és a határzóna bőrét, az emlőmirigy bőrét
C43.6 A felső végtag rosszindulatú melanóma, beleértve a vállrégiót is
C43.7 Az alsó végtag rosszindulatú melanóma, beleértve a csípőt
C43.8 A bőr rosszindulatú melanóma, amely túlnyúlik a fentiek közül egyen vagy többen
C43.9 Meghatározatlan bőr rosszindulatú melanoma
A pénisz rosszindulatú daganata, helye nem meghatározott (C60.9)
A herezacskó rosszindulatú daganata (C63.2)
A szeméremtest rosszindulatú daganata (C51)

A melanoma metasztázisai azonosított elsődleges fókusz nélkül:

Nyirokcsomók másodlagos és nem meghatározott rosszindulatú daganata (C77.0 - C77.9) (újonnan diagnosztizált melanoma áttétek a nyirokcsomókban azonosított elsődleges elváltozás nélkül)
Légző- és emésztőszervek másodlagos rosszindulatú daganata (C78)
Más helyek másodlagos rosszindulatú daganata (C79)
A bőr másodlagos rosszindulatú daganata (C79.2)
Az agy és az agyhártya másodlagos rosszindulatú daganata (C79.3)

Más lokalizációjú elsődleges melanoma:

A szem és a mellékhártya rosszindulatú daganata (C69)
Az emésztőszervek rosszindulatú daganatai (C15-C26)
A női nemi szervek rosszindulatú daganatai (C51-C58)

Morfológiai típusok

felületesen terjedő bőr melanoma
bőr melanoma, mint a lentigo maligna
noduláris melanoma a bőrön
subungualis bőr melanoma
a bőr akral lentiginous melanoma

A morfológiai típusok önállóan nem befolyásolják a betegség lefolyásának prognózisát (csak a daganat Breslow szerinti vastagságával és a tumor ulcerációjával való kapcsolaton keresztül), de a bőr melanoma kialakulásának különböző klinikai változatainak ismerete hasznos lehet a jóindulatú bőrdaganatok differenciáldiagnózisának vizsgálati szakasza.

Melanoma, felületesen terjed

A fehér populációban a leggyakoribb melanocita eredetű rosszindulatú daganat, amelyet a fejlődés kezdeti szakaszában a bőr felszínén terjedő növekedés jellemez.A felületesen terjedő melanoma a fehér populáció melanómás eseteinek 70%-át, az összes 60%-át teszi ki. melanoma típusai.A betegség 30-50 éves korban jelentkezik, gyakrabban nőknél.

A külsőleg változatlan bőrön 2-3 mm átmérőjű folt (vagy lapított papula) jelenik meg, amely fokozatosan növekszik. Az elváltozás ovális vagy szabálytalan alakot ölt, gyakran egy vagy több bemélyedéssel ("öblök"). Fokozatosan alakul ki a konszolidáció, a bőr szintje fölé egyenletesen magasodó, tiszta határvonalú aszimmetrikus plakk alakul ki, melynek átlagos átmérője 8-12 mm, a korai képződmények 5-8 mm, a későbbiek 10-25 mm.

Az elváltozás felszíne a daganat növekedésével egyenetlenné, göröngyössé, kéreggel borított lesz, könnyen megsérül, vérzik, csomók jelenhetnek meg.

Bármilyen lokalizáció.A daganat leggyakrabban a hát felső részén fordul elő mindkét nemnél, nőknél gyakrabban a sípcsontban, férfiaknál - a comb és a törzs elülső felületén figyelhető meg.A daganat kialakulása 1-2 évig tart. .

Lentigo melanoma

A rosszindulatú lentigo helyén kialakuló melanocitikus eredetű rosszindulatú daganat, amely 65 év felett az esetek felében fordul elő. A kaukázusi faj képviselői között a legmagasabb az I., II. és III. bőrtípus fényérzékenysége, az összes bőrmelanóma 5-10%-át teszi ki.

A rosszindulatú lentigo, amely a lentigo melanoma prekurzora, egyetlen folt, végig lapos, színe egyenetlen a barna és fekete különböző árnyalataiban.A folt felszínén egy papula vagy csomó megjelenése a daganatsejtek behatolását jelenti a dermis és a betegség átmenete a következő szakaszba - lentigo melanoma.Ez a folyamat több évig tart, néha akár 10-20.

Az elváltozás szabálytalan alakú, földrajzi térképre emlékeztet "öblök" és "félszigetek", egyenetlen határok 3-20 cm-es vagy nagyobb méretekkel. Egy lapos folt hátterében sötétbarna, fekete, néha papulák vagy csomópontok rózsaszín árnyalattal, fehér-szürke tumorregressziós gócokkal és kék területekkel (melanociták klaszterei a dermisben).

A neoplazma leggyakrabban a bőr nyílt területein lokalizálódik: arc, nyak, alkar, kéz hátsó felülete, alsó lábak.

Melanoma csomós

Melanocytás eredetű rosszindulatú daganat, melyre jellemző a góc.Az összes melanómás eset 14-20%-át teszi ki.A daganat elsősorban középkorú kaukázusiaknál fordul elő A daganat kialakulása tiszta bőrön vagy pigmentált nevusból kb. 6-18 hónap.

A csomós melanoma kialakulása azonnal megkezdődik a vertikális növekedés fázisával. A daganat egyenletesen emelkedik a bőr szintje fölé, és vastag plakk, exofitikus növekedéssel - egy kiálló kerek csomó, amely "áfonyára" vagy polipra emlékeztet. A szín általában egységes, sötétkék vagy kékesfekete, a polipoid képződmények néha rózsaszínűek (pigmentmentesek), barna bevonattal.

A korai stádiumban lévő elváltozás 1-3 cm nagyságú, a jövőben még növekedhet.A melanoma alakja megfelelő, ovális vagy kerek, világos határokkal. Idővel a daganat felszíne kifekélyesedhet, és véres kéreggel borulhat. Nem ritka, hogy a melanomában fekete csomók (metasztatikus elváltozások) alakulnak ki.

Főleg a napfénynek viszonylag ritkán kitett testrészeken lokalizálódik. A nőknél gyakran az alsó lábakon találhatók

Palmar plantáris melanoma

Melanoma subungualis

Acral lentiginous melanoma a körömágy területén, a körömmátrixból fejlődik.20-80 éves korban fordul elő (átlagéletkor 55 év) A bőr melanómák között az esetek 2,5-3,5%-a Kockázati tényezők - trauma, szindróma diszpláziás nevi.

Az ujjak kétszer gyakrabban érintettek, mint a lábak, míg az esetek 80%-ában az első ujj szenved, valószínűleg a fokozott trauma és az ultraibolya sugárzás miatt. A lábfejen a subungualis melanoma szintén túlnyomórészt az 1. ujjon, ritkábban a 2. és 3. ujjon lokalizálódik.

Jellemzője a köröm alatti folt vagy barna vagy sötétkék színű hosszanti csíkok, amelyek a szomszédos kutikula pigmentációjához kapcsolódnak, fokozatosan a pigmentációs zónában lévő körömlemez elpusztul és kilökődik. Helyén gyorsan szaporodnak a granulátumok, néha gomba alakúak, kékesfekete színűek, az alatta lévő és a környező szövetek beszivárgásával. A Hutchinson-jel (pigmentáció a hátsó eponychiumban) előrehaladott melanómához társuló patognomóniás tünet.

A melanoma lefolyása a lábujjakon jóindulatúbb, mint az ujjakon.

A szájnyálkahártya melanoma

szem melanoma

a pénisz melanoma

A szeméremtest melanoma

anorectalis melanoma

A gyakoriság 1,0-1,5% az összes melanoma és 0,25-1,8% az összes ilyen lokalizációjú rosszindulatú daganat között. A betegség különböző korcsoportokban, de leggyakrabban 40-70 éves korosztályban fordul elő.A végbél nyálkahártyája, a perianális régió és a végbélnyílás érintett.Szabálytalan alakú foltok, papulák, sötétbarna vagy fekete csomók, ritkán cseresznye-lila. depigmentált és nem pigmentált formák területein, korai limfogén és hematogén metasztázis jellemzi a lágyéki nyirokcsomókban, a májban, a tüdőben, a csontokban és a test bőrének távoli területein.

Melanoma nem pigmentált

Dezmoplasztikus melanoma

Malignus melanocytás daganat, amely klinikailag hasonlít a nem pigmentált melanomára, specifikus szövettani jellemzőkkel: kifejezett fibroblaszt proliferáció, az epidermális-dermális találkozási pontban található atipikus melanociták csekély (vagy egyáltalán nem) proliferációjával és neurotropizmussal (a daganat növekedését az idegrostok köré fókuszálva). Dezmoplasztikus melanoma rosszindulatú lentigóból, ritkábban acralis lentiginous vagy felületesen terjedő melanomából nőhet ki.

30-90 éves korban (átlagéletkor 56 év) fordul elő, gyakrabban I., II. és III. típusú bőrfényérzékenységű nőknél. Lassú növekedés, korai stádiumban - lentigóra emlékeztető, egyenetlen színű folt, amelyen néha kis kékesszürke csomók láthatók. Késői stádiumban kemény, általában nem pigmentált vagy enyhén pigmentált csomó. Az esetek 85%-ában a fejen és a nyakon, leggyakrabban az arcon, esetenként a törzsön, kézen és lábon lokalizálódik.

A jellegzetes klinikai tünetek és az egyértelmű határok hiánya miatt a dezmoplasztikus melanoma diagnózisa általában későn történik, a dezmoplasztikus melanoma kimetszése után a betegek felében lokális recidívák alakulnak ki, általában az első 3 évben, és vannak, akiknél többszörösen is kiújulnak a daganatok. A nyirokcsomókban kialakuló áttétek ritkábban fordulnak elő, mint a visszaesések, a betegek körülbelül 20%-ánál.

Neurotrop melanoma

gyermekkori melanoma

A gyermekek melanómáját csecsemőkori (születéstől egy éves korig), gyermekkori (az első évtől a pubertás kezdetéig) és serdülőkori (13-16 éves korig) melanomára osztják.

Az esetek 50-92%-ában gyermekeknél a melanoma a veleszületett óriás melanocita nevi helyén alakul ki az élet első 5 évében, a melanoma kialakulásának kockázatát az élet során 6-7%-ra becsülik. Kis, veleszületett nevivel rendelkező gyermekeknél a melanoma kockázata is 3-10-szeresére nő.

Egészséges bőrön gyermekekben a melanoma gyakorlatilag nem alakul ki, néha daganat alakulhat ki diszpláziás melanocytás neviben, a családban előfordult melanoma, xeroderma pigmentosa, valamint immunszuppresszió után. A melanómák előfordulásában fontos szerepet tulajdonítanak az ultraibolya sugárzás intenzív ultraibolya sugárzásának.

A gyermekkori melanoma ritka betegség, az esetek 0,3%-ában más rosszindulatú daganatos gyermekek körében figyelhető meg.A leggyakoribb melanoma 4-6 és 11-15 éves gyermekeknél figyelhető meg.A fiúk és lányok aránya 1:1. 5

A 16 éves kor előtt kialakuló melanómák leggyakrabban a törzsön (50%), ritkábban az alsó végtagokon (20%), a fejen, a nyakon (15%) és a felső végtagokon (15%) fordulnak elő. A mérete 0,5 és 7 cm között változik az óriási pigmentált neviből származó melanomákban. A neoplazma megjelenése változatos. A betegek 95% -ánál a melanoma széles bázisú, a szín a feketétől a normál bőrszínig terjed.

veleszületett melanoma

Spitz-szerű melanoma

Polipoid melanoma

Áttétes melanoma

A melanoma stádiummeghatározási eljáráshoz szövettani megerősítés kötelező. A nyirokcsomók állapotának felmérése a stádium megállapításához klinikai vizsgálat és műszeres vizsgálatok segítségével történik.

Clark szintek

I. szint – a melanomasejtek az epidermiszen belül helyezkednek el, és az invázió természete megfelel az in situ melanómának;
II szint - a daganat elpusztítja az alapmembránt és behatol a papilláris dermis felső részeibe;
III szint - a melanomasejtek kitöltik a dermis teljes papilláris rétegét, de nem hatolnak be a retikuláris rétegbe;
IV. szint - a dermis retikuláris rétegének inváziója;
V. szint - a mögöttes zsírszövet inváziója

Breslow melanoma vastagsága

A távolság a daganat felső szélétől a legmélyebb rétegig.

0,75 mm-nél kisebb dermális komponens vastagságú daganat;
0,75 mm - 1,5 mm;
1,51 mm - 3,0 mm;
3,0 mm - 4,0 mm;
Több mint 4,0 mm

T. kritérium

Az elsődleges daganat kiterjedését tükrözi. A T-kritérium szerinti osztályozás csak a primer tumor eltávolítása és szövettani vizsgálata után lehetséges:

pT X - nem elegendő adat az elsődleges daganat értékeléséhez (beleértve a daganat spontán regressziójának eseteit, valamint a daganat sebészeti eltávolításának hibáit).
pT 0 - nincs elsődleges daganat
pT i s - melanoma in situ (Clark I inváziós szint) (atípusos melanocytás hyperplasia, súlyos melanocytás dysplasia, non-invazív rosszindulatú daganat).
pT1 - a tumor vastagsága Breslow szerint< 1 мм
pT 1a - az invázió szintje Clark II vagy III szerint, tumor fekély nélkül
pT 1b - az invázió szintje Clark IV vagy V szerint, vagy tumorfekély jelenléte
pT 2 - 1 mm Breslow-vastagságú daganat és< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - 2 mm Breslow-vastagságú daganat és< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - 4 mm Breslow-vastagságú daganat pT 4a - nincs tumor fekély pT 4b - tumor fekély jelenléte

N. kritérium

A regionális nyirokcsomókban lévő metasztázisok jelenlétét vagy hiányát jelzi. A regionális nyirokcsomókat elsősorban a test egyik oldalán (bal vagy jobb) található daganatok esetén kell figyelembe venni:

Fej, nyak: azonos oldali parotis, submandibularis, nyaki és supraclavicularis nyirokcsomók
Mellkasfal: azonos oldali hónaljnyirokcsomók
Felső végtag: azonos oldali ulnaris és axilláris nyirokcsomók
Has, hát alsó része és fenék: azonos oldali inguinális nyirokcsomók
Alsó végtag: azonos oldali poplitealis és inguinalis nyirokcsomók
A végbélnyílás széle és a perianális régió bőre: azonos oldali inguinalis nyirokcsomók
Ha a daganat a határzónákban helyezkedik el, akkor mindkét oldali nyirokcsomók regionálisnak tekinthetők.

Határzónák anatómiai tereptárgyai regionális nyirokmedencék meghatározásához

Területek	Határvonal (4 cm széles)
Bal és jobb fél	a test középvonala
Fej és nyak / mellkasfal	Kulcscsont - acromion - felső széle váll
Mellkasfal / felső végtag	Váll - hónalj - váll
Mellkasfal/has, hát alsó része vagy fenék	Elöl: félúton köldök és bordaív; Hátul: a mellkasi csigolya alsó határa (Keresztirányú folyamat)
A has, a hát alsó része vagy a fenék Az alsó végtag	Lágyékredő - nagyobb trochanter - éves barázda
Ha áttétek találhatók a nyirokcsomókban kívül meghatározott regionális metasztázis zónák távoli áttétek közé kell sorolni.
N x - nem elegendő adat a regionális nyirokcsomók értékeléséhez. N 0 - nincs károsodás a regionális nyirokcsomókban

N 1 - metasztázis 1 regionális nyirokcsomóban.
N 1a - mikrometasztázisok 1 regionális nyirokcsomóban (klinikailag, beleértve a műszeres diagnosztikai és képalkotó módszereket is, nem észlelték).
N 1b - makrometasztázisok 1 regionális nyirokcsomóban (klinikailag meghatározva, beleértve a diagnosztikai és képalkotó műszeres módszereket).
N 2 - metasztázisok 2-3 regionális nyirokcsomóban vagy csak szatellit vagy tranzit áttétek
N 2a - mikrometasztázisok 2-3 regionális nyirokcsomóban (klinikailag, beleértve a műszeres diagnosztikai és képalkotó módszereket is, nem mutathatók ki).
N 2b - makrometasztázisok 2-3 regionális nyirokcsomóban (klinikailag meghatározva, beleértve a műszeres diagnosztikai és képalkotó módszereket is).
N 3 - metasztázisok több mint 3 regionális nyirokcsomóban vagy nyirokcsomók konglomerátumai, vagy szatellit/tranzit áttétek regionális nyirokcsomókban metasztázisok jelenlétében.

A műholdakat tumorszűréseknek vagy csomóknak (makro- vagy mikroszkópos) nevezzük az elsődleges daganattól számított 2 cm-en belül. Az átmeneti áttéteket a primer daganattól 2 cm-nél nagyobb távolságra lévő, de a regionális nyirokcsomókon túl nem terjedő bőrben vagy bőr alatti szövetben lévő metasztázisoknak nevezzük.

M. kritérium

Jellemzi a távoli metasztázisok jelenlétét vagy hiányát

M 0 - nincs távoli áttét.
M 1 - távoli metasztázisok jelenléte.
M 1a - áttétek a bőrben, a bőr alatti szövetekben vagy a nyirokcsomókban (a regionálisak kivételével), normál LDH-szinttel a vérben;
M 1b metasztázisok a tüdőben normál LDH-szint mellett a vérben;
M 1s - metasztázisok bármely más szervben, vagy olyan metasztázisok lokalizációja, amelyeknél az LDH szint meghaladja a normál tartomány felső határát.

Az egyik régió perifériás nyirokcsomóiban azonosított elsődleges fókusz nélküli bőrmelanoma metasztázisokat III. stádiumként (III Tx) kell besorolni.

A melanoma szakaszai

Színpad	T. kritérium	N. kritérium	M. kritérium
0	pT i s	N0	M0
én A	RT 1a	N0	M0
I B	RT 1b	N0	M0
I B	RT 2a	N0	M0
II A	RT 2b	N0	M0
II A	RT 3a	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
II B	T 4a	N0	M0
II C	RT 4b	N0	M0
III A	pT 1a - pT 4a	N1a vagy N2a	M0
III B	pT 1b - pT 4b	N1a vagy N2a	M0
	pT 1a - pT 4a	N1b vagy N2b	M0
	pT 1a - pT 4a	N2c	M0
III C	pT 1b - pT 4b	N1b vagy N2b	M0
	pT 1b - pT 4b	N2c	M0
	RT bármilyen	N3	M0
IV	RT bármilyen	bármely N	bármilyen M1

Fizikális vizsgálat

Javasoljuk a beteg panaszainak és anamnézisének összegyűjtését a kezelési taktika megválasztását, a diagnosztikai módszereket és a másodlagos megelőzést befolyásoló tényezők azonosítása érdekében Amikor először jelentkezik a beteg pigmentált bőrdaganattal kapcsolatos panaszokkal, erősen javasolt a bővítés a vizsgált területet és felméri az összes bőrrész (beleértve a fejbőrt is) állapotát. a fej és a láb egy része). Elsődleges többszörös szinkron daganatok (melanómák és nem melanómás bőrdaganatok) a betegek 5-10%-ában találhatók meg.

A beteg vizsgálatát a rosszindulatú bőrdaganatok korai diagnosztizálásában jártas orvosok javasolják, az epilumineszcens mikroszkóp (dermatoszkópia), az optikai koherencia tomográfia alkalmazása jelentősen növelheti a non-invazív diagnosztika pontosságát és csökkentheti annak szükségességét. biopsziára, de csak erre a módszerre képzett szakemberek számára ajánlható. Javasoljuk a regionális nyirokcsomók állapotának felmérését is a vizsgálatba bevonni.

ABCD szabály

7 pontos melanoma felismerő rendszer

1	Méretváltozás	Méretezés, hangerő
2	Alakváltozás	Változás alakban, alakban
3	Színváltozás	Színváltozás
4	Gyulladás	Gyulladás
5	Kéregképződés vagy vérzés	Kéregképződés vagy vérzés
6	Érzékszervi változás	Változás az érzésekben, érzékenységben
7	Átmérő	Átmérője több mint 7 mm

A FIGARO szabály – a melanoma hat jele

F a forma domború - a bőr szintje fölé emelkedik, ami oldalsó világítással látszik a legjobban. Az in situ melanoma és az acral lentiginous melanoma lapos
Ésátméretezés, növekedési gyorsulás - a melanoma egyik legfontosabb jele
G a sebek rosszak - a daganatnak "szaggatott" szélei vannak
DE szimmetria - a daganat egyik fele nem hasonlít a másikhoz
R A méretek nagyok - a daganat átmérője általában meghaladja a ceruza átmérőjét (6 mm)
O egyenetlen festés – véletlenszerűen elhelyezkedő barna, fekete, szürke, rózsaszín és fehér foltok

A rendelésen a panaszok elemzése, az anamnézis és a fizikális vizsgálati adatok alapján javasolt döntést hozni a daganat invazív diagnosztikájának (biopszia) célszerűségéről.

Dermatoszkópia


Atipikus pigmenthálózat	Atipikus erek

Fehér és kék fátyol	egyenetlen pigmentáció

Szabálytalan pontok és gömbök	Pseudopodia

Jogorvoslati struktúrák

Laboratóriumi diagnosztika

A diagnózis morfológiai megerősítéséig a laboratóriumi diagnózis nem javasolt, kivéve, ha az interkurrens patológia vagy a beteg általános állapota megkívánja a biopszia biztonságos elvégzését. A diagnózis megerősítésekor a következők elvégzése javasolt: klinikai és biokémiai vérvizsgálatok (beleértve a laktát-dehidrogenáz szintjének meghatározását), S100b tumormarker.

Műszeres diagnosztika

Megfelelő indikációk (tünetek) esetén a diagnosztikai intézkedéseket (beleértve a sugárdiagnosztikát is) teljes egészében elvégzik, függetlenül a betegség stádiumától. Tünet hiányában a látens áttétek kimutatására a betegség stádiumától függően különböző méretű (a klinikai vizsgálat és a szövettani következtetés alapján megállapított) diagnosztikai vizsgálatok elvégzése javasolt, tükrözve a regionális és távoli áttétek kimutatásának kockázatát.

Ha a bőr melanoma diagnózisát a biopszia megerősíti, a javasolt diagnosztikai intézkedéseket az alábbi táblázat foglalja össze.

Vizsgálati terv a pigmentált bőrdaganat biopsziájának és klinikai vizsgálatának eredményétől függően

Színpad	hangszeres diagnosztika	laboratórium diagnosztika	Biopszia őrzőkutya nyirokcsomó	Molekuláris genetikai tesztek
0, én, IIA	Területi ultrahang nyirokcsomók Sugárzás diagnosztika nem ajánlott ha nem tünetek	Nem	Igen (val vastagság 1,5 mm-es vagy nagyobb daganatok)	Nem
IIB, IIC, III	Területi ultrahang nyirokcsomók Sugárdiagnosztikája a fej teljes MRI-jében agy IV kontraszttal (III. szakaszhoz)	LDH, S100 Általános és biokémiai elemzések vér	Igen (mert szakasz IIB, IIC)	BRAF mutációs teszt lehet ajánlani
IV	Területi ultrahang nyirokcsomók Sugárdiagnosztika teljes agy MRI térfogata magas/alacsony kontraszttal (III. szakaszhoz)	LDH, S100 Összesen és biokémiai elemzések vér	Nem	BRAF mutációs teszt kötelező (nál nél melanóma bőr), mutáció hiányában a génben BRAF teszt a mutáció benne CKIT gén

A diagnózis morfológiai megerősítése előtt műszeres diagnosztika nem javasolt, kivéve, ha az interkurrens patológia vagy a beteg általános állapota ezt a biztonságos biopsziához szükségessé teszi.Szövettani adatok beérkezése előtt kezelési tervet és vizsgálatokat nem szabad készíteni.

Javasolt az optimális mennyiségű sugárdiagnosztika elvégzése: a mellkas, a hasüreg és a kismedence szerveinek állapotának felmérése - a mellkas, a hasüreg és a kismedence szerveinek komputertomográfiája. Intravénás kontrasztanyagot minden esetben el kell végezni, kivéve, ha a jódtartalmú kontrasztanyagok bevezetésére ellenjavallatok állnak fenn. Ebben az esetben az intravénás kontrasztos CT-t MRI helyettesítheti intravénás kontraszttal. A metasztatikus tüdőbetegség kizárásához, dinamikájának felméréséhez nem szükséges intravénás kontraszt fokozás Alternatív megoldás lehet a PET-CT FDG-vel "teljes test" módban A metasztatikus agykárosodás kizárása érdekében javasolt az agyi MRI alkalmazása intravénás beadás mellett kontraszt fokozása, kivéve azokat az eseteket, amikor az MRI ellenjavallt. Ebben az esetben a vizsgálat helyettesíthető az agy CT-vizsgálatával intravénás kontraszttal. Ha az agy MRI-t intravénás kontrasztanyaggal nem lehet elvégezni (a vizsgálat várakozási ideje több mint 1 hónap), akkor megengedett az agy CT-je intravénás kontrasztanyaggal.

Az agy CT-vizsgálata intravénás kontraszt nélkül nem javasolt.
Javasolt 2 hónapon belül agy MRI-vizsgálatot végezni. a "bőrmelanoma" IIB és magasabb stádiumú diagnózisának szövettani megerősítése után.
Csontszcintigráfia elvégzése javasolt, ha a csontváz csontjaiban metasztatikus elváltozás gyanúja merül fel.
Ultrahang/CT-vezérelt biopszia készítése javasolt, ha a CT vagy MRI alapján metasztázis gyanúja merül fel olyan esetekben, amikor azok megerősítése alapvetően megváltoztatja a kezelési taktikát.

Biopszia

A diagnózis megerősítéséhez, valamint a további vizsgálatok és kezelési terv elkészítéséhez az első szakaszban lehetőség van egy gyanús pigmentált képződmény excisionális biopsziájára, amelynek bemélyedése legfeljebb 5 mm (elfogadható behúzás 1-3 mm (0,1-0,3 cm)). Mindig előnyben kell részesíteni a teljes vastagságú biopsziát (legyen az elliptikus kimetszés vagy incisionális punch biopszia) a planáris (borotválkozás) reszekcióval szemben, beleértve az exofitikus elváltozásokat is.

Javasoljuk, hogy a bőrmetszéseket a legközelebbi nyirokgyűjtő felé, a bőr nyirokereivel párhuzamosan tájoljuk (nem pedig bőrvonalak vagy természetes redők), így a heg (szükség esetén) ismételt kimetszése nehézségek nélkül elvégezhető.

Gyanús laphám pigmentált bőrelváltozás excisiós biopsziája biztonságosan elvégezhető helyi infiltrációs érzéstelenítéssel. Ugyanakkor ajánlott elkerülni az eltávolított neoplazma károsodását a kivágásig.

Ha a bőr melanóma diagnózisa beigazolódik, a biopszia után a heget nagy bemélyedéssel vágják ki, a daganat szövettani jellemzőitől függően akár 4-8 hétig.

Szövettani vizsgálat

Kötelező jellemzők:

a maximális tumorvastagság meghatározása mm-ben Breslow szerint;
az invázió szintjének meghatározása Clark szerint;
az elsődleges daganat fekélyesedésének meglétének vagy hiányának jelzése;
a mitotikus index meghatározása (a mitózisok száma 1 mm 2 -enként) legfeljebb 1 mm vastagságú daganat esetén;
a perifériás és mély reszekciós határok értékelése tumorsejtek jelenlétére
átmeneti vagy szatellit metasztázisok jelenléte;

További jellemzők:

daganat lokalizációja
spontán regresszió jelenléte vagy hiánya
neurotropizmus;
desmoplasia;
limfoid infiltráció
szövettani altípus
angiolymphaticus invázió

A melanoma szövettani diagnózisának kritériumai:

heterogén sejtpopuláció;
kifejezett polimorfizmusú területek jelenléte;
a daganat magas cellularitása a sejtek szoros elrendezésével;
atipikus mitózisok jelenléte, valamint mitózisok a daganat mély területein;
kifejezett gyulladásos reakció.

A melanoma szövettani típusai:

A hámszerű típust nagy méretű, kerek vagy sokszög alakú sejtek képviselik, mindig bőséges, enyhén rózsaszínű citoplazmával, amely gyakran nagy mennyiségű csomós pigmentet tartalmaz. A sejtmagok nagyok, szabálytalanul lekerekítettek, különálló magvakkal, kifejezett polimorfizmussal és hiperkrómiával. A sejtek lazán csoportokba rendeződnek, és gyakran barnás melanin pigment szemcséket tartalmaznak. A mitózisok nagyon jellemzőek.
Az orsósejttípust megnyúlt sejtmaggal rendelkező megnyúlt sejtek képviselik, amelyek színintenzitásukban és méretükben polimorfak. A citoplazma világos rózsaszín, apró, porszerű melanin pigment szemcséket tartalmaz. A laza gerendaszerkezeteket alkotó sejtek hajlamosak disszociálni, azaz általában nincs szoros illeszkedés egymáshoz.
A nem sejtes (kissejtes) típusra a kisméretű, kerek alakú sejtek jellemzőek, amelyeknek nagy magja az egész sejtet elfoglalja, így a citoplazma szinte láthatatlan vagy keskeny perem formájában nyomon követhető. A sejtekben szinte nincs pigment. A mitózisokat nehéz megkülönböztetni. Úgy tűnik, hogy a sejtek nem kapcsolódnak egymáshoz, és mintegy szoros csoportokba rendeződnek. A nem sejtes melanomákat nehéz megkülönböztetni az intradermális nevustól.
Vegyes sejttípus epiteliális, orsósejtes és nem sejtes típusok különféle kombinációi.

A melanoma egyes formáinak szövettani jellemzői:

Felületesen terjedő melanoma. A daganat lapos részén áthaladó metszeten a Paget-sejtekhez hasonló, nagy, atipikus melanocitákat határoznak meg. Az epidermisz teljes vastagságában, külön-külön vagy fészkekben helyezkednek el (laptoid típusú melanocytás diszplázia). A csomópontot nagyon nagy, atípusos, bőséges citoplazmával rendelkező melanociták alkotják, amelyekben gyakran egyenletesen eloszló kis melaninszemcsék láthatók. Néha orsó alakú és kis atipikus melanociták találhatók a csomópontokban. Az atípusos melanociták immunhisztokémiailag megfestődnek az S100 fehérjére és a HMB 45 melanocita antigénre.
Lentigo melanoma.A melanociták a daganatban, mint általában, atipikusak, különböző formájúak, egy sorban helyezkednek el az epidermisz bazális rétege mentén. Helyenként az atipikus melanociták behatolnak a dermisbe, és nagy fészkeket képeznek benne. A bőr függelékeinek felületi területeinek hámszövetének korai károsodása, különösen a szőrtüszők korai károsodása jellemzi
Noduláris melanoma. A daganat az epidermisz és a dermis határán ered, ahonnan azonnal megindul a daganatsejtek inváziója a dermisbe (vertikális növekedés). A radiális növekedés gyakorlatilag hiányzik, és a daganat intraepidermális komponensét csak egy kis sejtcsoport képviseli. A csomóponttól elhaladó szakaszon nincsenek atipikus melanociták az epidermiszben. A daganat tartalmazhat nagy epithelioid sejteket, orsósejteket és kis atipikus melanocitákat, vagy e három sejttípus keverékét Az atípusos melanociták immunhisztokémiailag festődnek az S100 fehérjére és a HMB 45 melanocita antigénre.
Palmar plantáris melanoma.A dermisz és hám határán kifejezett limfocitás beszűrődés jellemző. A nagy folyamatú melanociták az epidermisz bazális rétege mentén helyezkednek el, és gyakran behatolnak a dermisbe a merocrin verejtékmirigyek csatornái mentén, nagy fészkeket képezve. Az atipikus melanociták a dermisben általában fusiformak, ezért szövettanilag a dezmoplasztikus melanomára hasonlítanak.
Subungualis melanoma. Nagy vastagsága jellemzi (a tumor átlagos vastagsága eltávolítása után 4,8 mm, és az esetek 79% -ában az invázió szintje Clark szerint IV).
Pigmentmentes melanoma. A daganat gyorsan benő az alatta lévő szövetekbe (zsírszövet), jelentős vastagság jellemzi. A daganatsejtekben még a leggondosabb fénymikroszkóppal sem lehet kimutatni a melanin pigment jeleit. A diagnózis igazolásához hisztokémiai festések szükségesek, amelyek festetlen melanin prekurzorokat tárnak fel (DOPA reakció, Fontan-Masson reakció stb.) vagy immunhisztokémiai vizsgálatok
Dezmoplasztikus melanoma. Atípusos melanociták szaporodása az epidermisz és a dermis határán. A melanociták véletlenszerűen helyezkednek el, vagy fészkeket alkotnak. A kép egy rosszindulatú lentigóra hasonlít. A daganatot fibroblasztokra emlékeztető, megnyúlt sejtkötegek alkotják, amelyeket kötőszöveti rétegek választanak el. A sejtelemek pleomorfizmusa általában rosszul expresszálódik, kevés a mitózis. A Schwann-sejtek felé kifejezett differenciálódással rendelkező területek meghatározásra kerülnek, és nem különböztethetők meg a schwannómától. A daganatot jelentős mélység jellemzi, a kollagén mátrixban orsó alakú sejtek vannak szétszórva, amelyek immunhisztokémiailag megfestődnek az S100 fehérjére. Ezekben a sejtekben néha szabad melanoszómák és premelanoszómák találhatók. A daganat marginális részén kisméretű limfocitacsoportok találhatók A neurotropizmus a dezmoplasztikus melanomára jellemző: a fibroblasztokhoz hasonlóan a daganatsejtek az endoneurium belsejében és a kis idegek körül helyezkednek el. A daganat vastagsága általában meghaladja a 2 mm-t. Általában a napfény által okozott súlyos bőrkárosodásra jellemző egyidejű változásokat találnak.

a fibroblasztok kifejezett proliferációja, valamint az atipikus melanociták csekély (vagy egyáltalán nem) proliferációja az epidermisz és a dermis határán;
neurotropizmus, vagyis a daganat növekedésének koncentrációja az idegrostok körül;
orsó alakú sejtek jelenléte a kollagénmátrixban, immunhisztokémiailag festve az S100 fehérjére (a HMB 45 melanocita antigén festése negatív lehet).

neurotrop melanoma. Lényegében orsósejt vagy dezmoplasztikus melanoma, amely a perineurális tereken keresztül terjed, és a daganatos folyamatban az idegeket is bevonja, nyilvánvaló idegi differenciálódása van, tumormezők képviselik, ahol az orsósejtek csavarodott magvakkal, ill. volt, behelyezzük a stroma fibrosnuk

Egyéb diagnosztika

Bőrmelanóma és azonosított elsődleges fókusz nélküli melanoma metasztázisok esetén javasolt a tumorbiopszia (vagy korábban eltávolított l / y vagy primer tumor [ha az anyag megfelel a laboratóriumi követelményeknek a meglétének vagy hiányának megbízható meghatározásához) elemzése. molekuláris genetikai változások]) a BRAF gén mutációjára (15 exon ), ha távoli melanoma metasztázisokat diagnosztizálnak vagy gyanítanak, ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztását egy áttétes folyamat kezelésében.

A BRAF gén mutációjának hiányában távoli melanoma metasztázisok diagnosztizálása esetén javasolt a tumorbiopszia elemzése elvégezni a CKIT gén mutációját (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon) vagy feltételezhető, ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztását egy áttétes folyamat kezelésében.

Nyálkahártya melanómában javasolt a tumorbiopszia elemzése a CKIT génben (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon) lévő gén mutációja miatt, távoli melanoma áttét diagnosztizálása vagy gyanúja esetén ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztását egy áttétes folyamat kezelésében. A CKIT gén mutációjának hiányában javasolt a tumorbiopszia elemzése a BRAF gén (15 exon) mutációja szempontjából.

Felületesen terjedő melanoma

Jóindulatú nevi
Atípusos (diszplasztikus) nevi
Solar lentigo.

Lentigo melanoma

A pigmentált aktinikus keratosis terjedése
Solar lentigo.
Seborrheás keratosis - a szín sötét lehet, de a daganatot csak jellegzetes szemölcsös felületű papulák vagy plakkok képviselik, amelyeken kis mélyedések és kanos ciszták láthatók; kaparáskor hámlás lép fel.
A szenilis lentigo a rosszindulatú lentigo-hoz hasonlóan foltos, de nem olyan egyenetlenül és intenzíven színezett, a fekete és a sötétbarna színek nem jellemzőek.

noduláris melanoma

Szerzett nem sejtes nevus
A seborrheás keratosis lehet sötét vagy fekete színű, így ezek az epidermális daganatok melanómának tűnnek. Ezenkívül a melanoma előfordulhat a veleszületett melanocitikus nevus meglévő szemölcsös formájának hátterében, amelynek felülete repedésekkel tarkított, ami szintén a seborrheás keratosishoz ad külső hasonlóságot. A csomós melanoma abban különbözik, hogy gyorsabban nő, és vérezhet is. A seborrhoeás keratosisban patognómikus tünet van, amely a felszínen többszörös eltömődött szőrtüszők - kanos ciszták - képződésének megjelenése. A differenciáldiagnózis legnagyobb nehézségét a seborrheás keratosis egy olyan formája jelenti, mint a melanoacanthoma. Erős pigmentációja miatt a melanomára hasonlít.
A vénás hemangioma, akárcsak a noduláris melanoma, 50 év feletti betegeknél fordulhat elő. Ez a jóindulatú vaszkuláris daganat gyakrabban az arcon, az ajkakon vagy a fülkagylókon helyezkedik el, fekete és kék színű daganatszerű képződmény formájában. A melanoma azonban túlnyomórészt fekete, míg a hemangioma kék. Különösen nehéz a differenciáldiagnózis e két daganat között az alapján, hogy a vénás hemangioma nem az arcon helyezkedik el.
A piogén granuloma, mint a noduláris melanoma, vörösesbarna színű daganatszerű képződményként jelenhet meg. A melanoma esetében azonban a barna és a fekete árnyalatok dominálnak, a piogén granulománál pedig a vörös. Ezenkívül az utóbbi könnyen vérzik és nagyon gyorsan fejlődik (egy héten belül nőhet).
A Kaposi-szarkóma a noduláris melanomához hasonlóan egyetlen vörös-barna csomóval is ábrázolható. Az első betegség azonban ritkán csak egy elem által nyilvánul meg, és a bőr gondos vizsgálatakor más elváltozásokat is találnak. Ezenkívül Kaposi-szarkómánál a kékes-vörös szín dominál, melanómánál pedig a barna és a fekete.
Sérült barlangos hemangioma
A felületesen elhelyezkedő bőrér kapilláris trombusát (trombózisát) a göbös melanomához hasonlóan egységes fekete vagy sötétkék színű csomó vagy csomó képviseli. A kapilláris thrombus sima felülettel, világos határokkal, tapintásra lágy textúrájú, hasonlít trombózisos hemangioma. A neoplazma kezdetben 1-2 napon belül gyorsan növekszik, majd mérete nem változik. A formáció körüli bőrgyulladás általában hiányzik.
Pigmentált bazális sejtes karcinóma (keményebb állagú)
Kék nevus (gyermekkorban jelenik meg)
Az angiofibromát és a histiocytómát könnyű megkülönböztetni a melanomától jelentős sűrűsége és korlátozott elváltozásai, nagyon lassú (év) fejlődésük alapján. Ezek a neoplazmák lekerekített alakúak, ritkán nyúlnak ki a bőr szintje fölé, de úgymond bele vannak forrasztva. Ezenkívül angiofibromával a diaszkópia során a daganat színtelítettsége megváltozik - sápadttá válik, ami nem figyelhető meg a melanománál.

subungualis melanoma

Longitudinális melanonychia
Melanocitikus nevus
Subungualis hematóma - a melanomához hasonlóan egy évig vagy tovább is fennáll, azonban a köröm növekedésével a sötét terület fokozatosan a szabad széle felé tolódik. A differenciáldiagnózis egyszerű, ha epilumineszcens mikroszkópiához folyamodunk (a módszer pontossága meghaladja a 95%-ot).A melanomát a pigment terjedése magába a körömlemezbe, a kutikulába és az ujj háti felületére jellemzi.
Onychomycosis (ha a körömlemez megsemmisült, vagy pigmentáció vagy vérzés van)

Palmar plantáris melanoma

Talpi szemölcs - a melanoma Wood's lámpával történő vizsgálatakor látható, hogy a hiperpigmentációs zóna messze túlmutat a daganat normál megvilágítás mellett meghatározott határain.

Dezmoplasztikus melanoma

Rosszindulatú schwannoma (anaplasztikus neurilemmoma)
Sejtkék nevus
neurofibroma
Sebhely

A betegség helyi stádiumainak kezelése (I-II)

A műtéti bemélyedés kiválasztása egy morfológiai vizsgálat eredményei, nevezetesen a daganat vastagsága alapján történik. Jelenleg, amikor a színpad már be van állítva, ajánlatos a következő behúzásokat végrehajtani:

0,5 cm in situ melanoma esetén;
1,0 cm Breslow-daganat vastagságnál< 2 мм;
2,0 cm, 2 mm-es daganatvastagság mellett.

Az ujjak bőrének vagy a fülkagyló bőrének melanómájában a szerv működésének megőrzésére kisebb szélű, módosított reszekciós lehetőségek vannak.

A daganat vastagságának meghatározásához az első stádiumban javasolt a pigmentált képződmény excisionális biopsziája, legfeljebb 0,5 cm-es bemélyedéssel, ha a MC diagnózisa beigazolódik, a biopszia utáni heget egy nagy bemélyedés 4-8 héten belül.

Ha a diagnózis nyilvánvaló volta miatt nem végeznek kimetsző biopsziát, akkor nem ajánlott a daganat látható széleinek bemélyedéseit 3 cm-nél nagyobb mértékben kiterjeszteni, mivel a mikrostádium pontos ismerete nélkül ez szükségtelen manipulációkhoz vezet. a p / o seb lezárásával (például különféle típusú összetett műanyagok).

A regionális nyirokcsomók és a primer tumor területének rutin profilaktikus limfadenectomiája vagy preoperatív sugárkezelése nem javasolt, javasolt őrnyirokcsomó biopszia (SLN) elvégzése, majd regionális lymphadenectomia (ha az őrszem nyirokcsomójában metasztázisok észlelhetők csomópont) 0, 75 mm-es Breslow primer tumor vastagsággal.

A Sentinel nyirokcsomó-biopsziát speciális, képzett személyzettel felszerelt létesítményekben végzik. Ha az intézmény technikailag nem alkalmas SLNB elvégzésére, a regionális nyirokcsomók alapos ultrahangvizsgálata, a nyirokcsomó áttét gyanús területeinek finom tűs aspirációs biopsziája javasolt Profilaktikus lymphadenectomia vagy sugárterápia nem javasolt. csomó(k)ból ) SLNB-ben: erősen ajánlott minél több metszetet elvégezni, és a hematoxilinnel és eozinnal történő festés mellett immunhisztokémiai festést alkalmazni a melanoma-specifikus markerek (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) esetén. Immunhisztokémiai festés rutinszerűen javasolt, még akkor is, ha a hematoxilin és eozin festés alapján metasztatikus elváltozások jelei nincsenek.

SLNB elvégzésének lehetőségének hiányában javasolt a regionális nyirokcsomók minél alaposabb vizsgálata, ultrahang segítségével a gyanús nyirokcsomóhoz navigálás, majd finom tűszúrás és citológiai vizsgálat.

III. stádiumú bőr melanoma kezelése

A bőr III. stádiumú melanómájában szenvedő betegek a kezelési taktika szempontjából heterogén betegcsoportot képviselnek. Gyakorlati szempontból különbséget kell tenni a reszekálható folyamat és a nem reszekálható, lokálisan előrehaladott folyamat között (beleértve a nyirokcsomók konglomerátumait és / vagy a tranzitív vagy szatellit metasztázisokat - a IIIB vagy IIIC stádium klinikai változatait). Javasolt az elsődleges daganat megfelelő kimetszése (ha korábban nem történt meg).

Azon betegeknél, akiknél a regionális nyirokcsomók metasztatikus érintettsége van az őrszem nyirokcsomó-biopsziás eljárás eredményeként, ajánlatos teljes lymphadenectomiát végezni azon az anatómiai területen, ahol metasztatikus őrnyirokcsomókat találtak.

A III. stádiumú bőrmelanómában szenvedő betegek lymphadenectomiája esetén javasolt az anatómiai régió szövetének legteljesebb eltávolítása, amelynek nyirokcsomóiban melanoma metasztázisok észlelhetők (például a nyak Ib-V szövete). Ia - indikációk szerint), I-III rostszintek a hónalj régióban, felületes és mély inguinalis nyirokcsomók).

A mély inguinalis nyirokcsomók klinikailag meghatározott elváltozása esetén nagy figyelmet kell fordítani a külső csípőnyirokcsomókra. Egyes kutatók a mély lágyéki nyirokcsomók masszív elváltozása (több mint 3) vagy a Pirogov-Rosenmuller-Kloke csomópont elváltozása esetén javasolják a műtét kiterjesztését az azonos oldali külső csípőnyirokcsomók eltávolítására, mivel a érintettségük gyakorisága elérheti a 20-24%-ot.

az eltávolított nyirokcsomók száma;
az érintett nyirokcsomók száma;
a nyirokcsomók elváltozásának jellege:
S részleges elváltozás (nyirokcsomók száma);
S teljes elváltozás (nyirokcsomók száma);
S a kapszula csírázása (nyirokcsomók száma).

A radikális lymphadenectomia utáni betegeknek kontraindikáció hiányában adjuváns immunterápia felajánlása javasolt, tájékoztatva a pácienst e kezelési mód lehetséges előnyeiről és korlátairól.

A posztradikális lymphadenectomia regionális kiújulásának magas kockázatával rendelkező betegeknek, ellenjavallatok hiányában, profilaktikus posztoperatív sugárkezelést ajánlani az érintett limfokollektor területére, tájékoztatva a pácienst ennek a kezelési módszernek a lehetséges előnyeiről és korlátairól.

Tanulmányok kimutatták, hogy a posztoperatív sugárterápia csökkenti a regionális kiújulás kockázatát a magas kockázatú betegeknél, de nincs hatással az általános túlélésre. A regionális kiújulás magas kockázati tényezői a következők:

4 vagy több nyirokcsomó daganatos folyamatában való részvétel;
a metasztázis csírázása a nyirokcsomó tokján túl;

A vizsgált sugárkezelési rend ebben az esetben 48 Gy volt 20 frakcióban, legfeljebb 30 napig.

Az adjuváns terápia kijelölésére vonatkozó javallatok meghatározásához javasolt a radikális sebészeti kezelés után felmérni a bőr melanoma progressziójának és halálának kockázatát. A kockázatértékeléshez a főbb prognosztikai tényezőket tartalmazó TNM AJCC/UICC 2009 osztályozás használata javasolt.

Javasoljuk, hogy a radikális műtét után magas és közepes előrehaladási kockázatú betegeket ajánljanak fel (azaz PV-III stádiumú betegeknek, azaz 2,01-4,0 mm vastagságú Breslow-tumor felületi fekélyes vagy 4,01 mm-es vagy nagyobb Breslow-tumor esetén, függetlenül fekély jelenléte, vagy regionális nyirokcsomók károsodása esetén ellenjavallat hiányában adjuváns immunterápia, tájékoztatva a beteget e kezelési mód lehetséges előnyeiről és korlátairól.

Mára bebizonyosodott, hogy létezik hatékony adjuváns adjuváns kezelés a bőr melanómában rekombináns interferon alfa 2 a, b (IFN alfa) és MCA CTLA4 receptor blokkolók (ipilimumab) segítségével. A legutóbbi, 2013-ban elvégzett metaanalízis eredményei a progressziómentes túlélés javulását mutatják alfa-interferon alkalmazásával (relatív kockázat) = 0,83; 95%-os CI (konfidenciaintervallum) 0,78-0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

A rutin gyakorlatban (a klinikai vizsgálatok keretein kívül) nem javasolt más gyógyszerek alkalmazása az adjuváns kezelésben, kivéve az IFN alfa gyógyszereket, beleértve az ipilimumabot is.
A bőr melanoma távoli metasztázisai miatt radikálisan operált betegeknél még nem fejlesztették ki. Javasoljuk, hogy ezeket a betegeket nyomon kövessék, vagy felajánlják, hogy részt vegyenek klinikai vizsgálatokban (ha vannak).
Kedvező prognózisú és a betegség progressziójának alacsony kockázatával (IA, IB, IIA stádiumú) MK-ban szenvedő betegeknél nem javasolt adjuváns terápia IFN alfa-val.
Nem javasolt adjuváns terápia IFN alfa-val olyan MK-ban szenvedő betegeknél, akiknél az IFN alkalmazása során fellépő nemkívánatos események kialakulásával kapcsolatos kockázatok meghaladják a várt előnyöket.

Tekintettel arra, hogy az IFN alfa immunterápia ismert nemkívánatos események kockázatával jár, meg kell határozni a betegek azon csoportját, akiknek ez a kezelés ellenjavallt. Az irodalmi adatok elemzése után a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a kockázat meghaladja az alfa-IFN felírásának előnyeit a következő esetekben (de nem kizárólagosan):

súlyos depresszió
Bármilyen etiológiájú májcirrózis
Autoimmun betegség
Súlyos szervi elégtelenség (szív, máj, vese stb.)
Terhesség vagy tervezett terhesség
Pikkelysömör

A beteg nem tudja megfelelően teljesíteni az orvos előírásait Ebben a tekintetben a szakértők azt javasolják, hogy az interferonos adjuváns immunterápia felírása előtt zárják ki a felsorolt ellenjavallatok jelenlétét a betegeknél, szükség esetén forduljanak szakorvosok (terapeuta, pszichiáter, bőrgyógyász stb.) tanácsához. ). Figyelembe kell vennie a gyógyszer felírásának ellenjavallatait is, amelyeket a gyártó a használati utasításban jelez.

Az IFN alfa adjuváns alkalmazásának biztonságosságára és hatásosságára vonatkozó adatok bőrmelanómában 18 év alattiak esetében egyszeri megfigyelésekre korlátozódnak, ezért a szakértők nem javasolják az IFN felírását ebben a betegcsoportban, kivéve az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás eseteit. primer hypothyreosis kimenetele és a teljes gyógyszeres kompenzáció. Ha az interferon-kezelés során nem lehet elérni a pajzsmirigy működésének kompenzációját, akkor az IFN-t meg kell szakítani.

Az adjuváns immunterápia megkezdése a műtét utáni seb teljes gyógyulása után legkésőbb 9 héttel javasolt. Nem javasolt az adjuváns kezelés megkezdése, ha a műtét óta több mint 9 hét telt el.

Megfelelő tolerancia esetén (és az alapbetegség progressziójának jelei nélkül) a kezelés javasolt maximális időtartama 12 hónap.

Mivel a többi alfa-interferon kezelési sémák hatékonyságára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok, ezeket nem szabad a rutin gyakorlatban alkalmazni. Bizonyítékok vannak arra is, hogy a pegilált alfa-interferon a pegilált IFN 6 μg/ttkg-os adagolási rendjében javult a progresszióig eltelt időben. heti 1 alkalommal * 4 hét, majd 3 mcg/kg * hetente egyszer * 23 hónap Ennek a kezelési rendnek nincs általános túlélési vagy progressziómentes túlélési előnye az alacsony dózisú kezelési rendhez képest, de jelentős toxicitást mutat. Ebben a tekintetben a gyógyszer nem javasolt a bőr melanoma adjuváns terápiájában történő rutinszerű használatra.

Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy a nagy dózisú IFN alfa előnye lenne az alacsony dózisokkal szemben, amelyeket közvetlen összehasonlításuk eredményeként kaptunk. A döntésnél figyelembe kell venni a beteg véleményét és a kezeléshez rendelkezésre álló IFN-alfa készítményeket is.Véletlenszerű vizsgálatok nem mutatták ki az intermittáló interferon-alfa sémák előnyeit, ezért a rutin gyakorlatban alkalmazása nem javasolt.

Számos nemzetközi tanulmány szerint a IIb-III. stádiumú bőrmelanoma radikális kezelését követően az adjuváns kemoterápia alkalmazása nem jár klinikailag, a bőrmelanoma adjuváns kezelésére a rutin gyakorlatban nem javasolt a kemoterápia alkalmazása.

Nem javasolt IFN-induktorok, egyéb interferonok (béta és gamma) alkalmazása a bőr melanoma adjuváns kezelésében. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatokból származó adatok azt mutatják, hogy a gamma-interferon nem hatékony az adjuváns kezelésben, más gyógyszerek esetében a rendelkezésre álló tudományos adatok nem elegendőek a biztonságos használatukhoz.

Színpad	TNM	Kockázat	*1 Javasolt adjuváns kezelés"
IA	T1a	rövid	Adjuváns kezelés nem javasolt a kockázat mértékével kapcsolatban
IB	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Közbülső	A. IFN alfa 3-5 millió egység s/c x 3 r/hét. x 12 hónap B. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, további 10 millió egység / m2 s / c 3 r / hét x 11 hónap.
IIB	T4a	Közbülső
IIC	T4b	Magas	A. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, majd 10 millió U / m2 s / c 3 r / hét. x 11 hónap B. IFN alfa 3-5 millió egység s/c x 3 r/hét . x 12 hónap
IIIA	N1a-N2a a T1-4a	Közbülső	A. IFN alfa 3-5 millió egység s/c x 3 r/hét . x 12 hónap B. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, további 10 millió U / m 2 s / c 3 r / hét. x 11 hónap
IIIB	N1a N2a a T1-4b	Magas	A. IFN alfa 20 millió U/m 2 IV az 1-5. napon x 4 hét, további 10 millió U / m 2 s / c 3 r / hét. x 11 hónap B. IFN alfa 3-5 millió s / c Egység x 3 r / hét. x 12 hónap
IIIB	N1b-N2b a T1-4a
IIIC	N1b-N2 a T1-4b
IIIC	N3
IV	M1a-c	Nagyon magas	Adjuváns hatékonyság kezelés nem bizonyított

* A módok sorrendje (A, B) a klinikai szignifikancia szintjének megfelelően van megadva ezen betegcsoport esetében. Mindig az A módot kell választani, ha az A módot nem lehet végrehajtani, akkor azt B móddal lehet helyettesíteni.

Valamennyi betegcsoportba tartozó betegeknek fel kell ajánlani a klinikai vizsgálatokban való részvételt, ha rendelkezésre állnak az intézményben.

Áttétes vagy inoperábilis bőrmelanómában szenvedő betegek első vonalbeli terápia kiválasztásának általános alapelvei

A bőr áttétes vagy inoperábilis melanómájában szenvedő betegek első vonalbeli terápiájának megválasztását számos tényező befolyásolja: a betegség biológiai jellemzői, a beteg általános állapota és társbetegségei, a kezelési módszerek elérhetősége - mindezt minden esetben figyelembe kell venni az optimális kezelési tervet.

Javasoljuk, hogy alaposan meghatározzák a betegség prevalenciáját (a betegség „stádiumát”) az agyi MRI térfogatában IV kontraszttal (legfeljebb 4 héttel a diagnózis után); mellkasi CT-vizsgálat vagy (ha a diagnózistól számított 2 héten belül nem áll rendelkezésre) mellkasröntgen; A has és a medence CT vizsgálata IV kontraszttal vagy (ha a diagnózistól számított 2 héten belül nem áll rendelkezésre) a has és a medence ultrahangja; Perifériás nyirokcsomók ultrahangvizsgálata, posztoperatív hegek területei. Jódtartalmú kontrasztra adott reakciók esetén megengedett a hasüreg és a kismedence CT-jének intravénás kontrasztnöveléssel történő helyettesítése MRI-vel intravénás kontrasztnöveléssel. A CT-t vagy MRI-t mindig előnyben kell részesíteni az ultrahanggal vagy a radiográfiával szemben a betegség mértékének felméréséhez, kivéve, ha ez befolyásolja a stádiumbesorolási folyamat időtartamát. A PET-CT a mellkas, a has és a medence CT-jét IV kontraszttal is helyettesítheti a betegség prevalenciájának kezdeti értékelése során.

Nincs meggyőző bizonyíték a túlélés javulására, ha CT helyett PET-CT-t alkalmaznak, sem az elsődleges prevalencia, sem a kezelés hatásának értékelésére. Ebben a tekintetben ajánlatos a leginkább hozzáférhető diagnosztikai módszert használni.

Javasoljuk, hogy a tumor molekuláris genetikai vizsgálatát végezzék el a BRAF gén 15. exonjában lévő mutációk jelenlétére. Archív tumoranyag vagy biopsziával nyerhető friss anyag (nyílt, mag-tűs [magbiopszia] stb.) felhasználható a kutatáshoz, ha ez befolyásolja a további kezelési taktika megválasztását.

Ha a BRAF génben nincs mutáció („vad típusú”), ajánlatos a tumorbiopsziát elemezni a CKIT gén (8., 9., 11., 13., 15., 18. exon) mutációja szempontjából, ha ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztása áttétes folyamat kezelésében.

Ha a metasztatikus melanoma diagnosztizálását követő 4 héten belül nem lehetséges a tumor molekuláris genetikai vizsgálata a BRAF (vagy CKIT) gén mutációjának jelenlétére vonatkozóan (nincs elemzési anyag, nincs megfelelő felszerelés intézetben stb.), egyéb ellenjavallat hiányában a beteg terápiájának megkezdése a jelen ajánlások bekezdése szerint javasolt.

Az első vonalbeli terápia megválasztása a BRAF gén mutációjával rendelkező, áttétes vagy inoperábilis bőrmelanomában szenvedő betegeknél

A BRAF V600 gén mutációjával rendelkező betegeknél a terápia első vonalában az anti-PD1 monoterápia vagy a BRAF és MEK gátlók kombinációja javasolt.kifejezett, kezelhetetlen toxikus hatások kialakulása.

A nagy daganattömegű és a betegség nagy arányú progressziójával rendelkező betegeknél a BRAF és MEK gátlók kombinációját kell előnyben részesíteni.

Nem javasolt a BRAF-gátlókkal vagy BRAF-MEK-inhibitorok kombinációjával végzett kezelés olyan betegeknél, akiknél a BRAF-gén mutációja miatt ismeretlen tumorstátuszú, mivel bizonyíték van az ERK jelátviteli útvonal paradox aktiválásának lehetőségére, felgyorsította a tumornövekedést, ha BRAF-inhibitorokat alkalmaznak olyan sejtvonalakon, amelyekben a BRAF-gén mutációja nem mutatkozott.
Különböző gyártóktól származó BRAF-inhibitorok és MEK-gátlók kombinálása nem javasolt, mivel az ilyen kombinációkat nem vizsgálták alaposan.

Tekintettel ezeknek a gyógyszereknek a sajátos bőrgyógyászati nemkívánatos eseményprofiljára, különösen a laphámrák és más bőrdaganatok kialakulásának kockázatára, a kezelés során rendszeres bőrvizsgálatot kell végezni. Laphámrák vagy keratoakantóma kialakulásának gyanúja esetén ezek műtéti eltávolítása, majd szövettani vizsgálata szükséges, míg a BRAF-gátlókkal, illetve a BRAF-MEK-inhibitorok kombinációjával a terápia a vonzás megszakítása és/vagy a gyulladás csökkentése nélkül folytatható. a gyógyszer adagja.

BRAF-inhibitorokkal vagy BRAF- és MEK-inhibitorok kombinációjával végzett kezelés esetén ajánlatos 8-10 hetente értékelni a kezelés hatását, anélkül, hogy a gyógyszer szedését megszakítanák a kezelés hatásának értékelése idejére. A terápia hatásának értékeléséhez javasolt a beteg általános állapotának felmérése és a sugárdiagnosztikai módszerek, valamint a citosztatikus terápiára adott válasz standard kritériumai (RECIST 1.1 vagy WHO).

BRAF és MEK inhibitor kezelési rendek

Terápiás rend	Drog	Dózis	Fogadónapok	Időtartam
Kombinált	Vemurafenib Kobimetinib	960 mg kétszer napi 60 mg naponta egyszer nap	napi	hosszú ideje
Kombinált	Vemurafenib Kobimetinib	960 mg kétszer napi 60 mg naponta egyszer nap	1-től 21-ig nap, 7 nap szünet	hosszú ideje
Kombinált	Dabrafenib	150 mg 2-szer egy nap	napi	hosszú ideje
Kombinált	trametinib	2 mg 1 alkalommal naponta	napi	hosszú ideje
Monoterápia	Vemurafenib	960 mg kétszer egy napon belül	napi	hosszú ideje
Monoterápia	Dabrafenib	150 mg 2 alkalommal egy napon belül	napi	hosszú ideje

Ha a BRAF-gátlók vagy a BRAF- és MEK-inhibitorok kombinációjának alkalmazása hátterében a betegség progressziójának jelei mutatkoznak, vagy ha az ilyen terápiával szembeni intolerancia jelei mutatkoznak, a beteg általános állapotának megőrzése mellett (ECOG 0-2 ) és a várható élettartam több mint 3 hónap. javasolt a beteget immunológiai szinapszis modulátorokkal - PD1 receptor blokkolók - végzett terápiára átvinni.

PD1 receptor blokkolók kezelési rendje

Rendszer terápia	Drog	Dózis	Pálya bemutatkozások	napok bemutatkozások	Időtartam
Monoterápia	nivolumab	3 mg/ttkg test (de nem több 240 mg)	i/v csöpög 60 perc	1 alkalom per 14 nap	hosszú ideje
Monoterápia	pembrolizumab	2 mg/ttkg test (de nem több 200 mg)	i/v csöpög 30 perc	1 alkalom per 21 nap	hosszú ideje

Ha a BRAF-gátlók alkalmazásának hátterében a betegség progressziójának jelei mutatkoznak, a betegek átállítása kombinációs terápiára nem javasolt, mivel a kezelésre adott válasz valószínűsége alacsony, és a progresszió medián ideje nem haladja meg a 3 hónapot.

Ha a BRAF-gátlók valamelyikének vagy a BRAF-inhibitor és a MEK kombinációjának valamelyikének alkalmazása hátterében a betegség progressziójának jelei mutatkoznak, nem javasolt a betegeket másik BRAF-inhibitorra vagy BRAF-inhibitor más kombinációjára váltani. MEK. A rendelkezésre álló preklinikai adatok hasonló hatásmechanizmusra és rezisztenciára utalnak a vemurafenib/kobimetinib és a dabrafenib/trametinib esetében. Az ilyen váltás klinikai hatékonyságára vonatkozó információ szintén hiányzik.

Lassan progresszív metasztatikus és/vagy lokálisan előrehaladott melanoma (III nem reszekálható - IV stádium) esetén legalább 6 hónapos várható élettartamú betegeknél. ellenjavallat hiányában, a BRAF mutációs státuszától függetlenül, a betegség progresszióját követően standard terápia (PD1 receptor blokkolók, BRAF gátlók, BRAF és MEK gátlók kombinációja) vagy intolerancia esetén javasolt az ipilimumab alkalmazása.

Az ipilimumab a citotoxikus T-limfocita antigén 4 (CTLA 4) inhibitora, és az immunonkológiai gyógyszerek kategóriájába tartozik. Az ipilimumabot 3 mg/ttkg IV dózisban alkalmazzák 90 perces infúzióban 3 hetente (1., 4., 7. és 10. héten), összesen 4 injekcióban (az összesített adatok 17%-os 7 éves teljes túlélést mutattak). ipilimumabbal kezelt összes metasztatikus és/vagy lokálisan előrehaladott melanomában szenvedő betegnél). Az első kontrollvizsgálatot a kezelés kezdetétől számított 12 héten belül javasolt elvégezni (kifejezett progresszió klinikai tüneteinek hiányában). Tekintettel az autoimmun nemkívánatos események (hasmenés, colitis, hepatitis, endokrinopátiák, dermatitisz) kialakulásának lehetőségére, ezek időben történő felismerése és az általánosan elfogadott algoritmusok szerinti aktív kezelés szükséges.

CTLA4 receptor blokkoló kezelési rend bőrmelanóma kezelésére

Ha BRAF-gátlókkal vagy BRAF- és MEK-inhibitorok kombinációjával, vagy PD1- vagy CTLA4-receptor-inhibitorokkal első vagy második vonalban a terápia lefolytatása lehetetlen (vagy 1 hónapnál hosszabb várakozási idő a terápia megkezdésére) metasztatikus vagy nem reszekálható betegeknél melanoma és a BRAF gén mutációja a daganatban, miközben a páciens kielégítő általános állapota (ECOG 0-2) és várható élettartama több mint 3 hónap. citotoxikus kemoterápia javasolt.

Ez a fajta kezelés kevésbé hatékony a várható élettartam növekedése, a progresszióig eltelt idő, a kezelésre adott objektív válaszok gyakorisága tekintetében, és a legtöbb esetben súlyosabb mellékhatásokkal jár, mint a BRAF-gátlókkal vagy a BRAF és MEK kombinációjával. inhibitorok vagy PD1 vagy CTLA4 receptor inhibitorok. Ebben a tekintetben lehetőség szerint kerülni kell a kemoterápia alkalmazását a metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában és a BRAF gén mutációjában szenvedő betegek kezelésének első vonalában.

A bőr metasztatikus melanómájában gyakori kemoterápiás sémák

Terápiás rend	Drog	Dózis	Pálya bemutatkozások	napok recepció	Időtartam ciklus, napok, mód
Monoterápia	Dakarbazin	1000 mg/m2	i/v	1	21 -28
Monoterápia	Dakarbazin	250 mg/m2	i/v	1-5	21 -28
Monoterápia	Temozolomid	200 mg/m2	belül vagy i/v	1-5	28
Kombináció	Ciszplatin	20 mg/m2	i/v	1-4
	Vinblasztin	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Kombináció	Paclitaxel	175 mg/m2	i/v	1	21
Kombináció	karboplatin	225 mg/m2		1
Monoterápia	arabinopirán- ozil-metil itrosourea	1000 mg	i/v lassan	nap 1-3	28-35

A kemoterápia során javasolt minden 2-3. ciklus után (7-12 hetente) értékelni a kezelés hatását. A terápia hatásának értékeléséhez javasolt a beteg általános állapotának felmérése és a sugárdiagnosztikai módszerek, valamint a citosztatikus terápiára adott válasz standard kritériumai (RECIST 1.1 vagy WHO).

Az első vonalbeli terápia megválasztása a CKIT gén mutációjával rendelkező, áttétes vagy inoperábilis bőrmelanomában szenvedő betegeknél

CKIT-mutációban szenvedő betegeknél első vonalbeli terápiaként anti-PDl monoterápia vagy CKIT-gátló imatinib javasolt. Az imatinib-kezelést a betegség progressziójáig vagy a dózis csökkentésével nem gyógyítható súlyos toxikus hatások kialakulásáig végezzük.

Imatinib-kezelés bőrmelanoma kezelésére

Terápiás rend	Drog	Dózis	Pálya bemutatkozások	napok bemutatkozások
Monoterápia	imatinib	400 mg 2 r / nap	belül	napi

A terápia hatását legalább 8-10 hetente javasolt értékelni, elkerülve a gyógyszerszedés megszakítását a hatás értékelésének idejére. a beteg általános állapota és a sugárdiagnosztikai módszerek, valamint a citosztatikus terápiára adott válasz standard kritériumai (RECIST 1.1 vagy WHO).

Az imatinib-terápia nem javasolt olyan betegeknél, akiknél CKIT-mutáció miatt ismeretlen tumorstátuszú, mivel nem számoltak be az imatinib klinikai előnyeiről olyan betegeknél, akiknél nincs aktiváló CKIT-mutáció.

Ha az imatinib alkalmazása során a betegség progressziójának jelei mutatkoznak, miközben a beteg kielégítő általános állapota (ECOG 0-2) és a várható élettartam 3 hónapnál hosszabb. javasolt immunológiai szinapszis modulátorokkal - PD1 receptor blokkolók - végzett terápiát végezni.

Imatinib vagy PD1 vagy CTLA4 receptor gátlók az első vagy második vonalban metasztatikus vagy nem reszekálható melanómában szenvedő betegeknél, akiknél a daganatban a CKIT gén mutációja van, miközben a páciens kielégítő általános állapotát (ECOG 0-2) és a várható élettartamot megtartja. több mint 3 hónap. lehetséges citotoxikus kemoterápia.

Ez a fajta kezelés kevésbé hatékony a teljes várható élettartam, a progresszióig eltelt idő, a kezelésre adott objektív válaszarány tekintetében, és a legtöbb esetben súlyosabb mellékhatásokkal jár, mint a CKIT-gátlókkal vagy a PD1- vagy CTLA4-receptor-gátlókkal. Ezért lehetőség szerint kerülni kell az első vonalbeli kemoterápiát metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában és CKIT mutációban szenvedő betegeknél.

Az első vonalbeli terápia megválasztása olyan betegeknél, akik nem mutatnak mutációt a BRAF- vagy CKIT-génekben

A BRAF vagy CKIT gének mutációival nem rendelkező betegeknél, miközben a páciens kielégítő általános állapota (ECOG 0-2) és a várható élettartam 3 hónapnál hosszabb. Az optimális terápiás lehetőségnek az immunológiai szinapszis modulátorokat – a PD1 receptor blokkolókat – kell tekinteni.

A betegség nyilvánvaló progressziójával a PD1 receptor blokkolókkal végzett kezelés során legalább 6 hónapos várható élettartamú betegeknél. ellenjavallatok hiányában a BRAF mutációs státuszától függetlenül ipilimumab alkalmazása javasolt.

A betegség nyilvánvaló progressziójával a PD1 receptor blokkolók egyikével végzett kezelés során nincs tudományos alapja annak, hogy a betegeket másik PD1 receptor blokkolóra váltsák. A rendelkezésre álló preklinikai adatok hasonló hatásmechanizmusra és knivolumabbal és pembrolizumabbal szembeni rezisztenciára utalnak. Az ilyen váltás klinikai hatékonyságára vonatkozó információ szintén hiányzik.

Ha az első vagy második vonalbeli PD1 vagy CTLA4 receptor gátlókkal a terápia lefolytatása lehetetlen (vagy 1 hónapnál hosszabb várakozási idő az ilyen terápia megkezdésére) olyan áttétes vagy nem reszekálható melanomában szenvedő betegeknél, akiknél a BRAF vagy CKIT gén mutációja nincs a daganat kielégítő általános állapotának (ECOG 0-2) és 3 hónapnál hosszabb várható élettartamának megőrzése mellett. citotoxikus kemoterápia javasolt.

Ez a fajta kezelés kevésbé hatékony a várható élettartam növekedése, a progresszióig eltelt idő, a kezelésre adott objektív válaszok gyakorisága tekintetében, és a legtöbb esetben kifejezettebb mellékhatások kísérik, mint a PD1 vagy CTLA4 receptor inhibitorok. Ebben a tekintetben lehetőség szerint kerülni kell a kemoterápia alkalmazását a BRAF- és CKIT-gén mutációival nem rendelkező, metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában szenvedő betegek kezelésének első vonalában.

A modulátorokkal végzett kezelésre adott válasz értékelésének jellemzői

Az immunológiai szinapszis modulátorok (PD1 vagy CTLA4 receptor gátlók) egy alapvetően új gyógyszercsoport, amelyek hatása a páciens immunrendszerének elemeivel való érintkezés eredményeként alakul ki. Maguk a gyógyszereknek nincs daganatellenes hatása, a daganatos sejtek eliminációja a páciens immunrendszerének sejtjeinek aktiválásával valósul meg. Ez határozza meg a kezelésre adott klinikai és radiológiai válasz kialakulásának sajátosságait.

Javasoljuk, hogy a kezelésre adott válasz kezdeti radiológiai értékelését legkorábban a terápia kezdetétől számított 12 héten belül végezzék el (a beteg állapotának klinikai romlása nélkül). Az ismételt vizsgálatokat 8-12 hét elteltével végezzük (a beteg állapotának klinikai romlása nélkül).

A PD1-receptor-gátlókat folyamatosan, 2 (nivolumab) vagy 3 (pembrolizumab) hetes időközönként alkalmazzák a progresszió vagy intolerancia bekövetkeztéig, de legfeljebb két éves terápia után.

A vizsgálatok szerint azonban a kezelésre teljes, részleges választ elért betegeknél a terápia megszakítása nem vezet a betegség progressziójához, e tekintetben, tekintettel a hatékony kezeléshez való hozzáférés nehézségeire, javasolt lehet a kezelés abbahagyása PD1 receptor gátlók olyan betegeknél is, akiknél a kezelésre igazolt objektív válasz (két egymást követő informatív radiológiai vizsgálat [CT vagy MRI] legalább 8 hét különbséggel) 6 hónapnál hosszabb ideig tart.

Lokális és lokálisan előrehaladott bőrmelanoma speciális klinikai formáiban szenvedő betegek kezelése

A bőr melanoma lokálisan előrehaladott formája esetén izolált végtag elváltozással, izolált hipertermiás végtagperfúzió melfalánnal. Ennek az eljárásnak a hatékonysága korlátozott, és a palliatív szervmegtartó terápia módszereként ajánlható olyan lokálisan előrehaladott, nem reszekálható bőrmelanomában szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak a standard terápiára (BRAF/MEK inhibitorok, immunológiai szinapszis modulátorok).

Kiterjedt arcbőrelváltozások (lentigo malignus melanoma) esetén azoknál a betegeknél, akik nem szeretnének rekonstrukciós plasztikai műtétet végezni az arcán, az egyik javasolt kezelési lehetőség az imikimod krém alkalmazása a rosszindulatú lentigo területének csökkentésére. a posztoperatív időszak elhúzódó tumornövekedés vagy pozitív reszekciós margó esetén, vagy önálló kezelésként.

A mai napig nincs konszenzus a bőrmelanómás betegek megfigyelésének gyakoriságát és intenzitását illetően.

Minden betegnek azt tanácsoljuk, hogy kerülje a leégést, végezzen rendszeres önvizsgálatot a bőrön és a perifériás nyirokcsomókon, és időben forduljon orvoshoz, ha bármilyen rendellenességet észlel. A betegség progressziójának kockázata alapján a következő vizsgálati ütemterv javasolt.

A betegség progressziójának nagyon alacsony kockázatával rendelkező betegek nyomon követése (0. stádium) A progresszió alacsony kockázatával rendelkező betegek (I-IIA stádium)

Javasolt fizikális vizsgálatok a bőr és a perifériás nyirokcsomók állapotának alapos felmérésével 6 havonta. 5 évig, majd évente. Műszeres vizsgálatok végzése csak indikációk szerint.

Betegek, akiknél magas a betegség progressziójának kockázata (IIB-III stádium és IV stádium a magányos áttétek eltávolítása után)

A betegség klinikai tüneteit nem mutató betegek ezen csoportjának megfigyelése legalább 3 havonta javasolt. 2 évig, majd 6 havonta. 3 évig, majd évente. A felmérés a következőket tartalmazza:
fizikális vizsgálatok a bőr és a perifériás nyirokcsomók állapotának alapos felmérésével;
műszeres vizsgálat (RG OGK, hasi szervek, perifériás és távoli nyirokcsomók ultrahangja); indikációk szerint: mellkas CT, hasi szervek CT / MRI;
újonnan diagnosztizált távoli metasztázisban szenvedő betegeknél az agyi áttétek kizárására intravénás kontrasztanyaggal végzett agyi MRI-vizsgálat javasolt.

A megfigyelés célja a betegség progressziójának korai felismerése a reszekálható áttétes gócok korai kemoterápiás vagy sebészi kezelése, a visszatérő daganatok, valamint a metakron bőrdaganatok kimutatása céljából.

Ez az első anyag (és remélhetőleg az utolsó), amit teljesen lemásoltam. Az a tény, hogy az NCCN eléréséhez jelszóval rendelkező bejelentkezés szükséges, ami nekem nincs. És gyanítom, hogy ott vagy pénzt kell fizetni, vagy Aesculapiusnak kell lenni. Meg sem próbáltam regisztrálni.

US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) felülvizsgált ajánlásokat a melanoma kezelésére. Az új útmutatót közzétették a szervezet honlapján.

Első vonalbeli kezelésként Nem reszekálható vagy előrehaladott melanoma esetén a szakértők az ellenőrzőpontos immunterápia és a BRAF-célzott terápia alkalmazását javasolták a BRAF-mutációval rendelkező betegek számára.

Immun terápia javasolt mono módban végezni a gyógyszerrel Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) vagy a nivolumab és a Yervoem (ipilimumab) .

Az ipilimumab monoterápiát az NCCN már nem javasolja mert egy friss tanulmány CheckMate 067 e kezelési lehetőség alacsonyabb hatékonyságát mutatta, mint a PD-1 gátlók vagy a nivolumab és az ipilimumab kombináció alkalmazása.

BRAF célzott terápia i metasztatikus betegség esetén magában foglalhatja az inhibitorok kombinált alkalmazását BRAF/MEK trametinib/dabrafenib vagy vemurafenib/kobimetinib, vagy egyetlen BRAF-inhibitor, dabrafenib vagy vemurafenib alkalmazásával.

Második vonalbeli terápia, az új ajánlások szerint a beteg általános állapotát figyelembe véve kell kiválasztani az ECOG skálán. Súlyos állapotú betegeknek (ECOG szerint 3-4 pont) optimális szupportív kezelés javasolt.

A 0-2 pontszámú betegeket a kórtörténetük és a BRAF-státuszuk alapján kell kezelni. A PD-1 gátlók, a dabrafenib, a vemurafenib, a nivolumab és az ipilimumab, a dabrafenib és a trametinib, illetve a vemurafenib és a kobimetinib kombinációinak lehetséges alkalmazása.

NCCN- az Egyesült Államok 25 legnagyobb rákközpontjából álló közösség. A különböző rosszindulatú betegségek kezelésére vonatkozó ajánlásait a világ egyik legjobbjaként ismerik el. Az NCCN Felülvizsgáló Testülete évente többször felülvizsgálja a gyógyszeres terápia szabványait figyelembe véve a legújabb klinikai vizsgálatok adatait.

***********************

Miért loptam el.

Nos, először is, hogy ismét megmutassam, hogy a kemoterápia, az interferon (+ különféle származékok, mint a Refnot) és az interleukin „feledésbe merült”. Nos, ez a szakasz elmúlt. A onkológusaink találkozói ugyanarról beszélnek.

Lehet másképp bánni az Egyesült Államokkal (és én ezt az országot, nos, legalábbis a politikai és pénzügyi elitjüket tekintem a mi kis labdánk minden bajának generátorának), de ami az orvostudományt és az új kezelési módszerek kidolgozását illeti, még mindig a többiek előtt járnak. Ezt nem lehet kikerülni, és az orvosaink is olyanok, mint ők.

Igaz, itt nem szabad elfelejteni, hogy ez az egész mutogatás kevéssé alkalmazható hazánkra, mert egyébként is a túlnyomó többségnek nincs lehetősége célzott gyógyszereket és Yervát (ipilimumab), illetve Keytrudát Nivolumabbal vásárolni/kapni. Az Orosz Föderációt még nem jegyezték be hülyeségként, és egy ritka polgár pénzt gyűjthet, hogy kifizesse a külföldi vásárlást egy teljes éves tanfolyamra (de kb. Ezt minden betegnek figyelembe kell vennie., aki legalább egy kicsit megérti a nézőpontját).

Másodszor pedig És ez a fő szempont, ismét nem találtam az ajánlásokban NEM EGY a kifejezés említése "onkolitikus vírus", habár Imlygic, Imlygic vagy T-VECׁׁ (talimogén laherparepvec) már regisztrált, jelentkezett és rengeteg kutatás folyik rajta.

Vagyis nem "élve" Rigvir lett, sem " Nucastle vírus", sem" Sendai vírus„A hatalmas eladások ellenére (főleg félig földalatti) melanoma kezelés SENKI által nem jóváhagyott és tesztelt a hatékonyság bizonyításához szükséges feltételek mellett. Emiatt gondolja meg 100-szor, mielőtt bárkinek és ok nélkül odaadná a pénzét. A dakarbazin és az interferon jobb.

Kiemelkedik " NewVax vakcina» (NeuVax), amelyet az emlőrák (BC) nagyszabású vizsgálataihoz használtak //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, de ugyanezen vizsgálatokban részt vevők információi szerint hatástalannak bizonyult, és a CT-t leállítják.

És tedd fel magadnak a kérdést, hogy a "kísérleti kezelések" és "tanulmányok", amelyek "vírusokat" említenek, miért járnak mindig valamilyen fizetéssel. Hamarosan teszek egy bejegyzést ebben a témában (egy hete faragok változó sikerrel)

Ne legyél beteg.

KIEGÉSZÍTÉS(a cellatársak kérésére)

Melanoma III. Első vonalbeli terápiára átmeneti metasztázisok jelenlétében is ajánlott Imlygic, Imlygic vagy T-VECׁׁ (talimogén laherparepvec) . Azok. Eltávolíthatja szikével, vagy beadhatja az Imligik injekciót. Itt mindenről az orvos dönt.

*** Átmeneti áttétnek minősül a bőrben vagy a bőr alatti szövetben az elsődleges daganattól több mint 2 cm-re lévő intralimfatikus daganat, de nem a legközelebbi regionális nyirokcsomók készletén kívül.

KATEGÓRIÁK

Szűrés

A végtagok ultrahangja

Az ultrahang típusai

hasi ultrahang

mellkasi ultrahang

NÉPSZERŰ CIKKEK

	Tudjuk, mennyit keres Putyin
	Verbális agresszió és pszichológiai nyomás: hogyan lehet visszaszorítani a bánatot vagy a manipulátort a viselkedés jellemzői pszichológiai nyomás alatt
	Hogyan lehet szponzort találni és miért adnak pénzt
	bérleti szerződés sablon
	Pszichológiai technikák a beszélgetőpartner befolyásolására A figyelem felkeltésének technikái szóbeli előadásban

2022 "kingad.ru" - az emberi szervek ultrahangvizsgálata