nefrotoxikus gyógyszerek. Vese mérgező antibiotikumok

Kushnirenko S.V. ., K. édes. n., az NMAPE Nephrológiai Tanszékének docense, N.I. P.L. Shupyk, Kijev, Ukrajna

Az antibakteriális gyógyszer helyes megválasztása és az antibiotikum-terápia taktikája nagymértékben meghatározza a nephrológiai betegek fertőzései elleni küzdelem sikerét.

Az antibiotikumok nefrológiában történő alkalmazásának fő indikációi a következők

• Felső és alsó húgyúti fertőzések

Fluorokinolonok

Cefalosporinok 3 generáció

• A kockázati tényezők megelőzése krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, beleértve a dializált betegeket is

Streptococcus agresszió (penicillinek)

Hasmenés (fluorokinolonok)

• Szomatikus mikrobiális folyamatok a betegek minden kategóriájában, beleértve a glomerulonephritist és a pyelonephritist is, valamint a fertőzéses szövődmények megelőzése veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Pyelonephritis.

A pyelonephritis kezelésére ma három lehetőség kínálkozik:

• A kórházban - antibiotikus fokozatos terápia
• Ambuláns antibiotikum peros
• Kórház / otthon - intravénásan kórházban, ambulánsan.

A pyelonephritis kezelésére felnőtteknél és gyermekeknél a választott gyógyszerek a cefalosporinok (1. táblázat). Előnyben részesítik a 3. generációt, kisebb mértékben a 2. és 4. generációt. Ha a lépcsőzetes terápiáról beszélünk, az antibiotikum parenterális beadását értjük: intravénás adagolással kezdjük (az intramuszkuláris adagolást fel kell hagyni!!!), és amint pozitív dinamikát érünk el 24 órás hőmérséklet-normalizáció formájában, regressziót végzünk. A mérgezési tünetek, a vér- és vizeletparaméterek normalizálódására való hajlam esetén jogunk van a beteget orális adagolásra átállítani.

A nem lépcsős tepapiát gyakrabban használják a gyermekorvosok, belgyógyászok és háziorvosok járóbeteg-praxisában. Ebben az esetben egy gyógyszert (cefutil vagy cefix, leflocin vagy ciprofloxacin) adnak be szájon át 10 napig. Meg kell jegyezni, hogy gram-pozitív flóra esetén az amoxicillin klavulánsavval kombinálva a választott gyógyszernek tekinthető.

Generáció	Orális	parenterális
	Cefuroxim-axetil (cefutil)	Cefuroxim (cefumax)
	Cefixime (cefix)
	Ceftibuten (Cedex)
	Cefpodoxim (cefodox)
			x3r, 3-5 nap	ellenállás
Co-amoxicillin/klavulanát 500 mg	x2r, 3-5 nap
Cefalexin 500 mg	x3r, 3-5 nap	ellenállás
	egyszer
Trimetoprim-szulfametoxazol	x2r, 3-5 nap	Ne alkalmazzon trimetoprimot az 1. trimeszterben és szulfametoxazolt a 3. trimeszterben

2. táblázat. Bakteriuria és cystitis kezelése terhes nőknél.

A pyelonephritis kezelése terhes nőknél

A terhes nők pyelonephritisét természetesen bonyolult fertőző és gyulladásos folyamatnak kell tekinteni. A pyelonephritis kezelésére cefalosporinokat, piperacilint, ampicillint használnak (3. táblázat). Jelenleg a terhes nők kezelésének időtartama pozitív dinamika esetén 14-ről 10 napra csökkent, és ezt követően kötelező áttérni a megelőző kezelésre.

Antibiotikum	Dózis
	1-2 g IV vagy IM naponta
	1 g i.v. x2-3r
Piperacillin-tazobaktám	3,375–4,5 g IV x 4p
Imipenem-cilasztatin	500 mg IV x 4
Gentamicin (talán ototoxikus hatás a magzatra!!!)	3-5 mg/kg/nap i.v. x 3p

3. táblázat A pyelonephritis kezelése terhes nőknél.

Összefoglalva a fentieket, azt szeretném hangsúlyozni

• alsó húgyúti fertőzések kezelésére jobb a cefalosporinok alkalmazása (az első epizód kezelése - 3 nap, a visszaesés esetén - 7 nap)
• a pyelonephritis kezelésére manapság a legracionálisabb a lépcsőzetes terápia (méregtelenítés kombinálva egy 3. generációs cefalosporin intravénás beadásával, majd áttérés a Cefix orális adagolására 10 napig)
• a jövőben át kell térni a profilaktikus kezelésre (a gyógyszer profilaktikus dózisa, canephron N).

Glomerulonephritis

A glomerulonephritisben szenvedő betegek antibiotikum-terápiáját végzik

a fertőző ágens és a folyamat megnyilvánulása közötti egyértelmű kapcsolat jelenlétében

krónikus fertőzés gócainak jelenlétében

a szubklavia katéter hosszan tartó tartózkodása esetén.

Az etiotróp antibiotikum-terápiát 10-14 napig végezzük a második és harmadik generációs cefalosporinok felhasználásával (a cefadox 10 mg/ttkg a légzőrendszerre gyakorolt ​​tropizmusa miatt, a cefutil pedig a gram- pozitív és gram-negatív flóra, makrolidok).

Azokban az esetekben, amikor van érrendszeri hozzáférés, a legjobb intravénás antibiotikumokat adni a katéterrel összefüggő fertőzés megelőzésére.

Ha egy beteg antisztreptoloisin O titere pozitív, vagy β-hemolitikus streptococcus hordozója, a 14 napos antibiotikum terápia lejárta után át kell vinni a penicillin adjuváns formáira (például bicillin 5). Ha indokolt, az antibiotikum-terápia folytatható. A katéterrel összefüggő fertőzések megelőzése során az antibiotikumok adagja a terápiás dózis 30-50%-a.

Krónikus vesebetegség (CKD).

Különböző országok szakértői szerint a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek 13-17,6%-a hal meg fertőző szövődmények következtében. A dializált betegek fertőző szövődményei mindmáig a harmadik vezető halálokot jelentik a szív- és érrendszeri és onkológiai betegségek után.

A kockázati csoportot a policisztás vesebetegségben, diabetes mellitusban, urolithiasisban, vesicoureteralis refluxban, neurogén húgyúti rendellenességben szenvedő, veseátültetésre készülő vagy áteső betegek alkotják.

Szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy a legtöbb antibiotikum nem igényel dózismódosítást legalább 20-30 ml/perc glomeruláris filtrációs sebességnél (ami a veseelégtelenség harmadik szakaszának felel meg), kivéve a potenciálisan nefrotoxikus. gyógyszerek (aminoglikozidok, glikopeptidek). Ez nemcsak a krónikus veseelégtelenségre vonatkozik, hanem az akut veseelégtelenségre is.

Ne feledje, hogy a kacsdiuretikumok cefalosporinokkal, aminoglikozidokkal való kombinációja nefrotoxikus!

Hemodialízis

A hemodializált betegeknek az antibiotikumokat intravénásan adják be, hogy elkerüljék a dialízises eljárást követően a caterer-asszociált fertőzések (CAI) előfordulását. A CAI kockázata jelentősen megnő a katéter hosszabb (több mint 10 napos) tartózkodása esetén.

A CAI megelőzése egy állandó érrendszeri hozzáférés kialakítása és antibiotikum profilaxis (cefoperazon, cefotaxim, ceftriaxon 1,0 g intravénásan hemodialízis után).

Ha a betegnél katéterrel összefüggő fertőzés jelei vannak, de a katétert nem lehet eltávolítani, fluorokinolonokat alkalmaznak (leflocin 500 mg telítési dózisban, majd 250 mg 48 óránként; vankomicin 1 g 710 napig; imipenem 250 500 mg 12 óránként).

veseátültetés

A veseátültetést követő bakteriuria a betegek 3580%-ánál figyelhető meg, és a kockázat a korai posztoperatív időszakban a legmagasabb. A betegek 42%-ánál ismétlődő húgyúti fertőzések figyelhetők meg.

Ebben a tekintetben a következő taktikákat alkalmazzák a veseátültetésen átesett betegek kezelésében:

• a recipiens fertőzéseinek kötelező kezelése a transzplantáció előtt
• preoperatív antibiotikum profilaxis
• profilaxis napi 480 mg trimetoprim/szulfametoxazollal a transzplantációt követő 6 hónapban
• nitrofurantoin és tetraciklinek ellenjavallt!!!
• nyilvánvaló fertőzések empirikus kezelése cefalosporinokkal, fluorokinolonokkal, trimetoprimmel/szulfametoxazollal 1014 napig.

Az antibiotikumok negatív hatásai

1. Mérgező hatás

Az aminoglikozidok nefrotoxikus hatása (a vesék károsodott koncentrációs funkciója, proteinuria, azotémia). Az aminoglikozidok kijelölése után 72 órával ellenőrizni kell a vér kreatininszintjét - a kreatinin 25% -os növekedése a nefrotoxikus hatás kialakulását jelzi, 50% vagy több a gyógyszer abbahagyását jelzi.

Ototoxicitás, vestibulotoxicitás (aminoglikozidok, vankomicin). Ezért ezeket a gyógyszereket nem írják fel terhes nők számára.

Paresztézia, szédülés (nátrium-kolisztimetát).

2. A vizelet minőségi összetételének változása:

Glucosuria (tranziens) a cefalosporinok hatására, amelyek átmenetileg letiltják a glükóz reabszorpciójáért felelős membránhordozó fehérjéket a proximális tubulusokban.

Cylindruria, intersticiális nephritis provokálhatja a trimetoprim szulfametoxazollal, glikopeptidekkel, karbapenemekkel.

Crystalluria kiváltható fluorokinolonok szedésével, a húgysav fokozott kiválasztódása miatt.

3. A gyomor-bél traktus működésének zavarai

Szinte minden gyógyszer okozhat hasmenést és dyspeptikus tüneteket (hányinger, hányás). De már bebizonyosodott, hogy az antibiotikumok szedésével járó hasmenés gyakorisága nem függ a gyógyszer beadási módjától (parenterális vagy orális). A folyékony széklet gyakoribb előfordulása, amikor a gyermekek szirup formájában szájon át szedik az antibiotikumokat, gyakran a gyógyszer részét képező szorbit hashajtó hatásával magyarázhatók. Ugyanez történik a makrolidokkal, amelyek az ilyen receptorokra gyakorolt ​​​​hatás miatt növelik a székletürítés gyakoriságát.

4. Akut veseelégtelenség kialakulása. Szinte minden antibiotikum akut veseelégtelenséget okozhat:

Aminoglikozidok alkalmazásakor a nefrotoxikus hatás a betegek 10-15%-ában alakul ki 710 napos kezelés után, a proximális tubulusok S1, S2 szegmenseinek károsodása miatt.

Amfotericin B

Cefalosporinok (a toxikus károsodás lokalizációja - interstitium)

Fluorokinolonok, penicillinek, polimixinek, rifampicin, szulfonamidok, tetraciklin, vankomicin

következtetéseket

1. A mai napig a cefalosporinok a legnépszerűbb antibiotikum-csoport, amelyet minden nefrológiai nozológiában (húgyúti fertőzések, glomerulonephritis, akut veseelégtelenség, krónikus vesebetegség) alkalmaznak.

2. A fluorokinolonokat leggyakrabban húgyúti fertőzésekre használják.

3. Az aminopenicillin/klavulanátot Gram-pozitív mikrobiális gyulladásos vesebetegségben és profilaxisként alkalmazzák invazív vizsgálatokban krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

4. A karbapenemek, glikopeptidek, nátrium-kolisztimetát tartalék gyógyszerek, és katéterrel összefüggő fertőzések kezelésére használják.

Jegyzőkönyv a sich rendszer fertőzésében és tubulointerstitialis nephritisben szenvedő gyermekek kezelésére, 627. sz., 2008.11.3.

Jegyzőkönyv krónikus nirk-hiányos gyermekek kezeléséről 365. sz., 2005.07.20.

· 593. sz., 2004.12.02-án kelt pyelonephritis betegek orvosi segítségnyújtási jegyzőkönyve.

A jelentést az NMAPE-n a Vese Világnapja alkalmából rendezett tudományos-gyakorlati szemináriumon mutatták be, „A vesék védelme – mentsd meg a szívet” (2011.02.11.). P.L. Shupyk Kijevben. Országos Orvosi Internet Portál LIKAR. Az INFO az esemény információs szponzoraként működött.

(API) eléri a 2000-3500 beteg/millió, i.e. az év során a teljes lakosság mintegy 0,2-0,3%-a szenved különböző etiológiájú akut vesekárosodást. Akut vesekárosodással minden szakorvos találkozhat, mind az orvosi, mind a sebészeti szakterületen. Az AKI önmagában egy meglehetősen súlyos szindróma, amely a beteg életének rövid távú fenyegetésével és a krónikus veseelégtelenség kialakulásának hosszú távú kockázatával is összefüggésbe hozható. Az akut vesekárosodás az alapbetegség súlyosbodását is okozza, 3-as típusú kardiorenális szindróma kialakulásához vezethet, és magas betegellátási költséggel jár. Ugyanakkor egyes betegeknél az akut vesekárosodás kialakulása elkerülhető, elsősorban a nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazásának minimalizálásával.

Számos fő gyógyszercsoport létezik, amelyek potenciálisan nefrotoxikus hatással bírnak. Ez a lista természetesen nem korlátozódik a dián látható és alább tárgyalt gyógyszerekre, sokkal szélesebb. A felsorolt ​​gyógyszercsoportok általánosan használt gyógyszercsoportokat tartalmaznak, amelyek egy része ráadásul bármelyik gyógyszertárban vény nélkül megvásárolható.

Külön ki kell emelni a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazását meglévő (CKD) betegeknél. Az AASK tanulmányban végzett hosszú távú követés eredményei azt mutatják, hogy a CKD-ben szenvedő betegek csaknem 8,5%-ánál tapasztalható a glomeruláris filtrációs ráta meredek csökkenése, pl. az akut vesekárosodás és a krónikus veseelégtelenség rétegződése van. Ezért a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél különös figyelmet kell fordítani a gyógyszerek lehetséges nefrotoxikus hatásaira, a gyógyszerkölcsönhatásokra, és szükség esetén a hipovolémia megszüntetésére a diagnosztikai vizsgálatok vagy az intrarenális hemodinamikát befolyásoló gyógyszerek felírása előtt. Ezen túlmenően, mivel számos potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer kapható vény nélkül, a betegnek ismernie kell ezeknek a gyógyszereknek a listáját, és mielőtt bármilyen új gyógyszert (beleértve a gyógynövénykészítményeket és táplálék-kiegészítőket) elkezdené, konzultáljon nefrológussal.

ξ A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek felírásának általános elvei:

• Gondosan mérlegelje a gyógyszer szedésének kockázatait és előnyeit ennél a betegnél. Számos potenciálisan nefrotoxikus gyógyszernek hasonló hatékonyságú analógjai vannak a vesére gyakorolt ​​mellékhatások nélkül.
• A krónikus vesebetegségben szenvedő betegnek konzultálnia kell orvosával, mielőtt bármilyen gyógyszert szedne, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket és étrend-kiegészítőket is.
• A gyógyszerek felírásakor figyelembe kell venni a glomeruláris filtrációs sebességet, és ettől függően csökkenteni kell számos gyógyszer adagját és / vagy beadási gyakoriságát (ezért a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek szedése előtt meg kell határozni minden beteg vér kreatininszintje).
• A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek rövid kezelését követően újra meg kell határozni a kreatinin szintjét a vérben, és meg kell győződni arról, hogy a betegnek nincs akut vesekárosodása.
• A potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket hosszú ideig szedő betegeknél rendszeresen meg kell határozni a plazma káliumszintjét. Gondosan ellenőrizni kell a gyógyszer szintjét a vérben (kalcineurin inhibitorok, lítium).
• Ha egy vagy másik potenciálisan nefrotoxikus gyógyszer szedése szükséges, mérlegelni kell a betegnek már felírt gyógyszerek ideiglenes visszavonásának lehetőségét, amelyek befolyásolhatják az intrarenális hemodinamikát (angiotenzin-konvertáló enzim gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók, renin inhibitorok, aldoszteron-gátlók, nem szteroid gyulladáscsökkentők) vagy hipovolémiát okoznak (diuretikumok)

ξ Az akut vesekárosodás kialakulásának kockázati tényezői:

• Idős kor
• krónikus vesebetegség
• Szív elégtelenség
• Érelmeszesedés
• Májbetegség
• Cukorbetegség
• hipovolémia
• Nefrotoxikus gyógyszerek szedése

ξ Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)

Az NSAID-ok az egyik leggyakrabban használt gyógyszercsoport az általános gyakorlatban. Mivel az NSAID-ok vény nélkül kaphatók, a beteget mindig tájékoztatni kell azok lehetséges nefrotoxikus hatásairól és a használatuk minimalizálásának szükségességéről. Ezenkívül nem szabad elfelejteni, hogy a beteg nem mindig rendelkezik elegendő tudással ahhoz, hogy a felírt gyógyszert (vagy egyszerűen a barátok által ajánlott „jó” fájdalomcsillapítót vagy „influenza elleni” gyógyszert) az NSAID osztályba sorolja. Ezért a gyógyszer vásárlása vagy szedése előtt a betegnek el kell olvasnia a betegtájékoztatót, hogy megtudja, egy adott gyógyszer a nem szteroid gyulladáscsökkentők osztályába tartozik-e. Meg kell jegyezni, hogy abszolút minden NSAID, beleértve a szelektív ciklooxigenáz 2-es típusú gátlókat is, potenciálisan nefrotoxikus hatással bír.

Az NSAID-ok nefrotoxicitásának fő mechanizmusa a prosztaglandinok (amelyek értágító hatással bírnak) szintézisének csökkenése a veseszövetben, ami a vese glomerulus afferens arteriolájának tónusának növekedéséhez és ennek megfelelően csökkenéséhez vezethet. a glomerulusban a véráramlás és a vizelettermelés csökkenése. Ebben az esetben akut vesekárosodás alakulhat ki. Az NSAID-ok még az értágító prastostaglandinok szintézisének gátlása miatti rövid távú alkalmazás esetén is a vérnyomás emelkedéséhez és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának csökkenéséhez, ödémával járó folyadékretencióhoz és szívelégtelenség kialakulásához vezethetnek. A nem szteroid gyulladáscsökkentők hosszú távú alkalmazása esetén fájdalomcsillapító nephropathia alakulhat ki, amely egyes országokban igen jelentős szerepet játszik a terminális krónikus veseelégtelenség felépítésében.

Mivel az NSAID-ok szedésének fő indikációja a fájdalom, el kell mondani, hogy a fájdalomnak többféle előfordulási mechanizmusa lehet, és nem mindig szükséges NSAID-ok alkalmazása. Ezenkívül az NSAID-ok dózisának csökkentése lehetséges a fájdalomcsillapító más osztályok gyógyszereivel való kombinációjuk miatt. A fájdalom patogenezisével és kezelésével kapcsolatban meglehetősen sok irodalom található, köztük az Orosz Orvosi Lap különszáma a fájdalom szindrómáról.

Ha a klinikai helyzet nem teszi lehetővé a fájdalomcsillapítók és NSAID-ok alkalmazásának elkerülését, akkor emlékezni kell a felírásuk fokozatos sémájára (és krónikus vesebetegségben szenvedő betegek esetében - az általános populációhoz viszonyított jellemzőkre), amely elsősorban a a mellékhatások kialakulásának minimalizálása.

A fájdalomcsillapítók felírásának lépésenkénti rendszere több szintet foglal magában:

1. Az első szakaszban, ha lehetséges, el kell kezdeni az NSAID-okkal együtt helyileg alkalmazható géleket vagy krémeket, ami elkerüli a szisztémás hatásokat, beleértve a nefrotoxicitás kialakulását.
2. Ha a fájdalom szindróma súlyos, vagy a gélek / krémek használata NSAID-okkal nem elég hatékony, akkor a következő lépés az acetaminofen (paracetamol) kinevezése. A paracetamol döntően befolyásolja a prosztaglandinok metabolizmusát a központi idegrendszerben, míg a többi rendszerre gyakorolt ​​hatás minimális más fájdalomcsillapítókhoz képest. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél emlékezni kell arra, hogy az acetaminofen adagja nem haladhatja meg a 650 mg-ot * naponta négyszer. Ezen túlmenően, mint minden gyógyszer esetében, a paracetamol szedése is megfelelő folyadékbevitelt igényel a megfelelő hidratáció és a normál intrarenális hemodinamika fenntartásához.
3. A helyi gyógyszerek és a paracetamol elégtelen hatékonysága esetén az NSAID-k minimális mellékhatásokkal írhatók fel (mind a nefrotoxicitás, mind a nefrotoxicitás szempontjából). A krónikus vesebetegségben nem szenvedő lakosság számára ezek a gyógyszerek az ibuprofén vagy a naproxen. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek csak az ibuprofén javasolt rövid felezési idejű gyógyszerként. Azt is meg kell jegyezni, hogy még az ibuprofén szedése is ajánlott csökkentett adagban, ill a teljes napi adag nem haladhatja meg az 1200 mg-ot 3-4 fogadásra. Az ibuprofén szedése során fontolóra kell venni az intrarenális hemodinamikát befolyásoló egyéb, felírt gyógyszerek (beleértve az ACE-gátlókat, ARB-ket, reningátlókat, aldoszteron-blokkolókat) vagy a potenciálisan hipovolémiához vezető diuretikumok ideiglenes felfüggesztését, hogy csökkentsék az NSAID-ok nefrotoxikus hatásának kialakulásának kockázatát.
4. Ha a fenti kezelés nem elég hatékony, a fájdalom kezelésére más osztályokba tartozó gyógyszerekre kell váltani. Külön meg kell jegyezni, hogy az NSAID-ok olyan meglehetősen elterjedt képviselői, mint a diklofenak és az indometacin, valamint más, hosszú felezési idejű (azaz napi 1 vagy 2 adagolási gyakoriságú) NSAID-ok alkalmazása krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél betegséget kerülni kell.

Azoknál a betegeknél, akiknek a glomeruláris filtrációs rátája kisebb, mint 30 ml/perc/m2, kerülni kell minden NSAID alkalmazását, más osztályba tartozó gyógyszerekkel a fájdalom kezelésére.

Emlékeztetni kell arra is, hogy a lítium és az NSAID-ok egyidejű alkalmazása ellenjavallt, mivel ebben az esetben a nefrotoxicitás kockázata jelentősen megnő.

ξ Radiokontraszt szerek

A számos röntgenvizsgálatban használt radiokontraszt szerek akut vesekárosodás kialakulásához vezethetnek, elsősorban az AKI kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél (lásd fent). Emlékeztetni kell arra még a krónikus vesebetegségben nem szenvedő betegeknél is (azaz minden betegnél) megfelelő folyadékpótlás szükséges- orális vagy intravénás, a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia kialakulásának kockázatának felmérésétől függően. A radiokontraszt szerek használatára vonatkozó ajánlások és a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia kialakulásának megelőzésére vonatkozó intézkedések mind a hivatalos, mind az (orosz nyelvre lefordítva) szerepeltek.

Különösen azoknál a betegeknél, akiknél a GFR kevesebb, mint 60 ml / perc / m 2 radiopaque szerek alkalmazása esetén, szükséges:

• Gondosan mérlegelje a vizsgálat kockázatait és előnyeit
• Kerülje a nagy ozmoláris radiopaque szerek használatát
• Használja a lehető legalacsonyabb dózisú radiokontraszt anyagot
• Ha lehetséges, hagyja abba a potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket a vizsgálat előtt és után
• Biztosítson megfelelő hidratálást a vizsgálat előtt, alatt és után
• 48-96 órával a radiokontraszt beadása után

A gadolíniumot tartalmazó termékek használatával kapcsolatban:

• A gadolínium tartalmú gyógyszerek alkalmazása a GFR-ben erősen nem javasolt<15 мл/мин/1,73м 2
• Ha a GFR-hez gadolínium tartalmú gyógyszereket kell alkalmazni< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotikumok

Számos antibiotikum potenciális nefrotoxikus hatással bír, és akut vesekárosodás kialakulásához vezethet. Ez mindenekelőtt az aminoglikozidokra, az amfotericin B-re és a szulfonamidokra vonatkozik.. Ha lehetséges, ezeknek a gyógyszereknek a nefrotoxikus hatás nélkül összehasonlítható antibakteriális hatású analógjait kell választani. Ebben az esetben, mint minden más gyógyszer kijelölésénél, a betegnél figyelembe kell venni a gyógyszeradagolás gyakoriságának és/vagy dózisának korrigálását.

Az ajánlások szigorúan korlátozzák az amfotericin B alkalmazását GFR-ben szenvedő betegeknél< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Ami a szulfonamidokat és a trimetoprim/szulfametaxazol Oroszországban igen népszerű kombinációját illeti (co-trimoxazol, biseptol, bactrim és más márkanevek), azt kell mondani, hogy gyakorlatilag elvesztette jelentőségét a fertőzések kezelésében - mind a gyakori nefrotoxikus reakciók és más szervek mellékhatásai, valamint a co-trimoxazollal szembeni E. coli-rezisztencia meglehetősen magas százaléka miatt.

ξ A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlói

Az angiotenzin konvertáló enzim-gátlók (ACE-gátlók) és az angiotenzin-II-receptor-blokkolók (ARB-k) a fő osztályok nefroprotektív gyógyszerek, azaz célja a veseműködési zavar progressziójának lassítása, a glomeruláris filtrációs ráta csökkenésének és a proteinuria súlyosságának csökkentése. Nefroprotektív hatásukat számos tanulmány igazolta a nephropathiák széles körében..

Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy ezek a gyógyszercsoportok az intrarenális hemodinamikára gyakorolt ​​​​hatás miatt akut vesekárosodás kialakulásához vezethetnek. Ezért feltétlenül emlékeznie kell a RAAS-gátlók kijelölésére vonatkozó abszolút ellenjavallatokra - kétoldali veseartéria szűkület (vagy egyetlen vese artériájának szűkülete), terhesség, nem korrigált hiperkalémia, egyéni intolerancia. Óvatosan kell előírni a RAAS-gátlókat széles körben elterjedt érelmeszesedés, 2-es típusú cukorbetegség, idősek, dehidráció, NSAID-ok szedése (ha nem lehet lemondani) és egyéb olyan állapotok esetén, amelyekben az intraglomeruláris GFR jelentős csökkenése lehetséges. Néhány nappal az ACE-gátló vagy ARB-kezelés megkezdése előtt fel kell hívni a figyelmet az esetlegesen nefrotoxikus hatású gyógyszerekre, és lehetőség szerint a diuretikumok szedését is átmenetileg abba kell hagyni a hypovolemia kockázatának minimalizálása érdekében.

Mindenképpen mérje meg a vér kreatinin c-értékét az ACE-gátlók vagy ARB-k szedésének megkezdése előtt, valamint a szedés megkezdése után 7-10 nappal a plazma káliumtartalmának meghatározásához. Ha a kreatininszint emelkedése vagy a GFR csökkenése 30%-kal vagy nagyobb a kiindulási értékhez képest, ezek a gyógyszercsoportok megszűnnek.

A kezelést alacsony dózisokkal kell kezdeni, és az ACE-gátlók vagy ARB-k dózisának minden egyes emelése után (és időszakonként ezeknek a gyógyszereknek a stabil adagjainak szedése közben) meg kell mérni a kreatinint, ki kell számítani a GFR-t, és meg kell határozni a plazma káliumszintjét, hogy kizárja a kialakulását. a vesekárosodástól. A hipovolémiát el kell kerülni (vagy korrigálni kell, ha annak gyanúja merül fel), mind az első használat során, mind az ACE-gátló vagy ARB hosszú távú alkalmazásakor. A nephrotoxicitás kialakulásának kockázatának minimalizálása érdekében a beteget tájékoztatni kell arról, hogy ACE-gátló vagy ARB szedése közben kerülni kell a fent leírt, potenciálisan nefrotoxikus gyógyszereket (elsősorban a nem szteroid gyulladásgátló fájdalomcsillapítókat).

Külön hangsúlyozni kell, hogy az ACE-gátlók és ARB-k lehetséges nefrotoxicitása ellenére, a betegek túlnyomó többsége számára a veseprotekció kötelező alapgyógyszere, amelyre nézve a szedés előnyei jelentősen meghaladják a lehetséges kockázatokat.

ξ Más osztályokba tartozó gyógyszerek

Számos, az első tárgylemezen felsorolt ​​gyógyszer (immunszuppresszánsok, daganatellenes szerek) és más gyógyszerek akut vesekárosodáshoz vezethetnek, de alkalmazásuk a betegek jelentős részénél nincs alternatívája. Ezért a nefrotoxicitás kialakulásának valószínűségének minimalizálása érdekében be kell tartani a fent felsorolt ​​általános felírási elveket, valamint biztosítani kell a beteg megfelelő hidratáltságát, és ellenőrizni kell a veseműködést (mindkettő az adagolás megkezdése előtt az adag módosítása és/vagy multiplicitás a GFR függvényében, valamint az AKI időben történő diagnosztizálása).

ξ Nefrotoxikus hatás nélküli gyógyszerek

Számos olyan gyógyszer létezik, amelyeknek nincs nefrotoxikus hatása, de szűk terápiás ablakuk van, és teljesen vagy nagyrészt a vesék ürülnek ki. Ez különösen vonatkozik a digoxinra és a metforminra. Az ilyen gyógyszerek esetében a túladagolás és a kapcsolódó mellékhatások kockázata jelentősen megnő az akut vesekárosodás kialakulásával, és ennek megfelelően a vizelettel történő kiválasztódásuk csökkenésével. Ezért az ajánlások azt javasolják, hogy súlyos interkurrens betegségek kialakulása esetén, amelyek növelik az akut vesekárosodás kialakulásának kockázatát, vagy ha potenciálisan nefrotoxikus gyógyszerek felírása szükséges, a digoxin, a metformin és más, túlnyomórészt vesén keresztül eliminálódó gyógyszerek ideiglenes leállítását javasolják.

»» 2 / 2002

ESZIK. Lukyanova
Orosz Állami Orvosi Egyetem, Moszkva

Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása a betegségek fő oka minden korcsoportban. A vesekárosodás két fő mechanizmuson keresztül történik, különösen közvetlenül és immunológiai mediátorok segítségével. Egyes antibiotikumok (aminoglikozidok és vankomicin) esetében a gyógyszer abbahagyása után reverzibilis nefrotoxicitás nagyon gyakori mellékhatás, egészen az akut veseelégtelenség kialakulásáig, amelynek előfordulása jelenleg növekszik. Az antibakteriális gyógyszereket nagyon gyakran alkalmazzák az újszülött korban, különösen a nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél.

A vesekárosodás korai non-invazív markereinek (vizelet mikroglobulinok, fehérjék és növekedési faktorok) meghatározása nagyon fontos mindaddig, amíg a nefrotoxicitás hagyományos laboratóriumi paraméterei csak jelentős vesekárosodás esetén térnek el a normától.

Jelenleg az aminoglikozidokat és glikopeptideket gyakran alkalmazzák monoterápiaként vagy kombinációban, alacsony terápiás indexük ellenére. Nefrotoxicitást okozhat (béta-laktámok és rokon vegyületek. A nefrotoxicitás lehetősége a gyógyszerek vonatkozásában a következőképpen oszlik meg: karbapenemek > cefalosporinok > penicillinek > monobaktámok. Újszülötteknél gyakran alkalmazzák a harmadik generációs cefalosporinokat.

Az antibakteriális gyógyszerek más csoportjainak nefrotoxicitását nem tárgyalják, vagy azért, mert kivételes körülmények között adják újszülötteknek, mint például a kloramfenikol vagy a ko-trimoxazol (trimetoprim-szulfametoxazol), vagy azért, mert nem járnak jelentős nefrotoxicitással, például makrolidokkal, klindamicin, kinolonok, rifampicin és metronidazol.

Az újszülöttek antibiotikum-terápiájának kiválasztásakor a következő paramétereket kell figyelembe venni:

Antibiotikum nefrotoxicitás, antibakteriális hatásspektrum, farmakokinetika, alkalmazás utáni hatás, klinikai hatékonyság, fő mellékhatás profil és a kezelés költsége.

A vesekárosodás fő okai egyes antibakteriális gyógyszerek jelentős nefrotoxicitása, a legtöbb antibiotikum túlnyomórészt a vesén keresztül történő kiválasztódása, a magas vesevéráramlás és a tubulussejtek nagyfokú specializálódása. Az antibiotikumok két mechanizmuson keresztül károsíthatják a veséket. A károsodás közvetlen típusa (a leggyakoribb) dózisfüggő, gyakran alattomos kezdetű (a tüneteket gyakran nem észlelik a korai stádiumban), és a vese proximális tubulusai sejtjeinek egy részének elhalása jellemzi. . Súlyos esetekben a kóros elváltozások megfelelnek az akut tubularis nekrózis képének, amely jellemző az aminoglikozidok és glikopeptidek expozíciójából eredő károsodásokra. Újszülötteknél ez a fajta károsodás figyelhető meg.

Az immunológiailag közvetített károsodás típusa nem függ a gyógyszer dózisától, és általában akutan jelentkezik, allergiás megnyilvánulásokkal kísérve. Szövettanilag mononukleáris sejtekből, plazmasejtekből és immunglobulin IgE-ből álló infiltrátumok jelenléte jellemzi [3]. A túlérzékenységi reakció előfordulhat celluláris mechanizmusokon keresztül (leggyakrabban), ami akut tubulointerstitialis nephritist, vagy humorális mechanizmusokon keresztül (ritkábban), fokális glomerulonephritist eredményezve. Az ilyen károsodás jellemző a penicillinekre, és nagyon ritka újszülötteknél. A cefalosporinok mind a közvetlen, mind az immunológiailag közvetített károsodást potencírozhatják.

Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer okozta nephropathia kialakulása teljesen eltér az idiopátiás nephropathiától. Valójában a vesekárosodás általában megszűnik, amikor a gyógyszert abbahagyják [I]. A veseműködés károsodása azonban megzavarhatja az antibiotikumok farmakokinetikáját, csökkentve a vesén keresztüli kiválasztódást, és veszélyes ördögi kört hozhat létre. Lehetséges következmény lehet más szervek, például hallószerv érintettsége, akut veseelégtelenség kialakulása.

Felnőtteknél az esetek harmadában az akut veseelégtelenséget az antibakteriális gyógyszerek szedése okozza. Az újszülötteknél az AKI előfordulására vonatkozó szisztematikus epidemiológiai adatok hiányában az incidencia 8-szorosára nőtt az elmúlt 10 év során mind az újszülötteknél, mind a gyermekeknél minden életkorban. Az antibiotikumok nefrotoxicitást okozó szerepe továbbra is tisztázatlan, mivel az antibiotikumokat olyan újszülöttek kapják, akik gyakran súlyosan betegek, hemodinamikai és/vagy elektrolitzavarban szenvednek, amelyek a vesebetegségek előfordulásának egyidejű tényezői.

Az újszülött korban gyakran alkalmaznak antibakteriális gyógyszereket. A nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél az antibiotikumok alkalmazása igen gyakori, az újszülöttek 98,8%-a, és ez a betegcsoport kivételesen hajlamos lehet a vesekárosodás kialakulására. Így az újszülött életkora kockázati tényező lehet az antibiotikumok által kiváltott nefrotoxicitás kialakulásában, és annál fontosabbá válik, minél nagyobb a koraszülöttség mértéke. Sok kutató azzal érvel, hogy az antibakteriális gyógyszerek (különösen az aminoglikozidok vagy glikopeptidek) szedése által okozott vesekárosodás kevésbé gyakori és kevésbé súlyos az újszülötteknél, mint a felnőtteknél.

Jelenleg három általánosan elfogadott hipotézis létezik: (1) a „vesetérfogat és a testtérfogat” aránya magasabb az újszülötteknél; (2) az újszülöttek kevesebb antibiotikumot vesznek fel a proximális tubulusokban a nem teljes tubuláris érés miatt; (3) az éretlen vesék kevésbé érzékenyek a mérgező szerre. Fontos hangsúlyozni, hogy károsodott vesefunkciójú betegeknél mindig módosítani kell az adagot, mielőtt az antibiotikumok felhalmozódása a renális és extrarenális mellékhatások fokozódásához vezethet.

A nefrotoxicitás meghatározása és értékelése

A nefrotoxicitás meghatározása az aminoglikozidok esetében jól ismert, és más antibiotikumokhoz is használható. Az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást kezdetben klinikailag úgy határozták meg, mint a szérum kreatininszintjének a kiindulási értékhez képest 20%-ot meghaladó növekedését. Később a nefrotoxicitást részletesebben definiálták: a szérum kreatininszint >44,2 mikromol/l-rel (0,5 mg/dl) történő emelkedése a kiindulási kreatininszinttel rendelkező betegeknél<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >A 265 mikromol/l (3 mg/dl) kezdeti kreatininszint feletti betegeknél a 88 mikromol/l volt a felírt gyógyszer nefrotoxikus hatásának indikátora.

A nefrotoxicitás hagyományos laboratóriumi paraméterei, mint például a szérum kreatinin, a karbamid-nitrogén és a vizeletvizsgálat azonban csak jelentős vesekárosodás jelenlétében voltak abnormálisak. A közelmúltban újszülötteknél izolálták a cisztatin C új indikátorát, amely a glomeruláris funkció markere abban az időszakban, amikor a kreatininszint nem emelkedik. A vizelet nefrotoxicitásának biomarkereit (mikroglobulinokat, fehérjéket és növekedési faktorokat) az újszülöttgyógyászatban használják az antibiotikum-terápia alkalmazásakor fellépő vesetubuláris károsodás korai, non-invazív azonosítására. Ezen túlmenően segítenek a sérülés mértékének meghatározásában és a szállítási idő nyomon követésében.

A tubulusok funkcionális károsodása. A vizelet mikroglobulinjai (a béta-2-mikroglobulin, az alfa-1-mikroglobulin és a retinol-kötő fehérje alacsony molekulatömegű fehérjék)<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

A tubulusok szerkezeti károsodása. A szerkezeti károsodást a vizelet enzimszintjének, a proximális (például adenozin-deamináz-kötő fehérje) és a disztális tubuláris antigének, valamint a foszfolipidek (összes és foszfatidil-inozitol) mérésével diagnosztizálják.

A legfontosabb enzimek a lizoszómákban jelenlévő N-acetil-béta-D-glükózaminidáz (EC: 3.2.1.30) és a tubulussejtek kefeszegélyében található alanin-aminopeptidáz (EC: 3.4.11.2). Nagy molekulatömegük miatt (136 000, illetve 240 000 D) a glomerulusok nem szűrik ki őket. Intakt glomeruláris funkció jelenlétében az alanin-aminopeptidáz magas szintje és az N-acetil-béta-D-glükózaminidáz aktivitása a vizeletben kizárólag a vese parenchyma károsodásával jár.

A veseelégtelenség megszüntetése. A veseelégtelenség megszüntetését növekedési faktorok végzik, amelyek olyan polipeptidek vagy fehérjék, amelyek autokrin és/vagy parakrin mechanizmusokon keresztül szabályozzák a sejtproliferáció fő pontjait. Különösen fontos az epidermális növekedési faktor (molekulatömeg - 6045 D), amelyet a Henle-hurok sejtjei és a disztális tubulusok termelnek. A húgyhólyag-növekedési faktor szintje csökken akut vagy krónikus veseelégtelenségben, vesekárosodás utáni növekedése pedig előrevetíti a veseműködés helyreállításának szintjét és mértékét. További fontos tényezők az inzulinszerű növekedési faktor (IGF)-1 és IGF-2, a transzformáló növekedési faktor (TGF)-alfa és TGF-béta, valamint a Tam-Horsfall fehérje.

Aminoglikozidok

Alacsony terápiás indexük ellenére továbbra is alkalmazzák az aminoglikozidokat. Az újszülöttgyógyászatban jelenleg az ampicillin és egy aminoglikozid kombinációját javasolják az empirikus kezelés első számú terápiájának a bakteriális fertőzés kezdetén, és nagyszámú újszülött részesül aminoglikozid kezelésben. Például az összes újszülött körülbelül 85%-a kapott netilmicint.

Az akut veseelégtelenség eseteinek körülbelül 50%-a, amelyek a kórházban, gyógyszerszedés közben fordultak elő, minden életkorú betegeknél aminoglikozidok használatának tulajdonítható. A betegek 6-26%-ánál alakult ki akut veseelégtelenség a gentamicin szedése közben. Az antibiotikumok szedése során fellépő akut veseelégtelenség szerkezetében 80% az aminoglikozidok szedésekor fellépő elégtelenség (60% egy gyógyszerrel és 20% cefalosporinokkal kombinálva).

Az aminoglikozid-terápia során a glomeruláris károsodás a felnőtt betegek 3-10%-ánál (és a magas kockázatú betegek 70%-ánál) és az újszülöttek 0-10%-ánál fordult elő [1]. Az aminoglikozidokkal kezelt felnőttek és újszülöttek 50-100%-ánál tubuláris sérülést figyeltek meg az egyéni terápiás gyógyszerellenőrzés ellenére. Az M-acetil-béta-D-glükózaminidáz vizeletszintje felnőtteknél a kiindulási szint 20-szorosára, újszülötteknél pedig 10-szeresére nőtt.

Az aminoglikozidok szinte teljesen glomeruláris szűréssel ürülnek ki. A proximális tubulusok sejtjeiben az aminoglikozidok kölcsönhatásba lépnek az ecsetszegéllyel, ami megsérti a tubulusokban lévő fehérjék normál reabszorpcióját. Pontosabban, az aminoglikozidok a glikoprotein 330-hoz kötődnek, amely a proximális tubuláris sejtek receptora, amely az aminoglikozidok sejtfelvételét és toxicitását közvetíti. Klinikailag az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást a szérum kreatininszint tünetmentes emelkedése jellemzi, amely 5-10 napos kezelés után következik be, és a kezelés abbahagyása után néhány napon belül visszaáll a normális szintre. A betegek általában nem mutatnak oliguriát, bár a súlyosabb rendellenességek ritkábban fordulhatnak elő, különösen, ha egyidejű vesekárosodás is van. Az alacsony molekulatömegű fehérjék és enzimek vizeletben való megjelenése olyan eredmény, amely előrevetítheti a szérum kreatininszint emelkedését. Különösen a vizelet fehérjeszintjének emelkedése az első kimutatható mutató az aminoglikozidok hatása által okozott veseelégtelenség kialakulásában.

A proximális tubuláris sejtekben az aminoglikozidok a lizoszómákban halmozódnak fel, ahol foszfolipidekhez kötődnek. Lizoszómális foszfolipidek szabadulnak fel, amikor a lizoszóma megszakad, a mitokondriális légzés megzavarodik, az endoplazmatikus retikulum fehérjeszintézise megszakad, és a nátrium-kálium pumpa gátolt. Az utólagos szerkezeti károsodás sejtelhaláshoz vezethet, ami fénnyel (többrétegű membránszerkezetek felhalmozódása: mieloid testek) vagy elektronmikroszkóppal is látható.

Az aminoglikozidok károsodás esetén is gátolják a sejtjavító folyamatokat. A tobramicint kapó újszülötteknél az epidermális növekedési faktor szintjének csökkenését észlelték a gyógyszer terápiás gyógyszeres monitorozásának hiányában.

Feltételezték, hogy az újszülött vese alacsony érzékenységgel rendelkezik az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás kialakulására. Azonban a gentamicin transzplacentális hatása a vese proximális tubulusainak sejtjeire olyan patkányokban, amelyeknek intrauterin gentamicint adtak be (a nefronok végső számának 20%-os csökkenése, a filtrációs gát késleltetett érése a glomerulusokban és proteinuria) óvatosságra utal. aminoglikozidok felírásakor, amelyeknek éretlen gyermekek vannak kitéve.vesék, különösen életük első napjaiban.

Az aminoglikozidokkal kapcsolatos kockázati tényezők.

a toxicitás mértéke. Az aminoglikozidok a következő sorrendbe sorolhatók aszerint, hogy mennyire toxikusak a glomerulusokra: gentamicin > tobramycin > amikacin > netilmicin. Felnőtteknél a netilmicin magas vesetubuláris toleranciáját újszülötteknél is megfigyelték, amikor a vese szerkezeti károsodásának mértékét a vizelet fehérjeszintjével mérték, de nem, amikor a vizelet foszfolipideit használták indikátorként. Azonban egyik aminoglikozid sem bizonyult kevésbé nefrotoxikusnak, mint a többi.

Adagolási rendek. Bár az aminoglikozidokat rendszerint naponta két vagy három adagban adják be, számos adat arra utal, hogy a napi egyszeri, nagyobb dózisban történő alkalmazás előnyöket jelent a hatékonyság, a test egésze és külön a vesék szempontjából. Kísérletileg az aminoglikozid-kezelések (folyamatos vagy szakaszos infúzió) nefrotoxicitásuk ellenére befolyásolják az aminoglikozid-felhalmozódás kinetikáját. A gentamicin és a netilmicin felhalmozódhat a vesékben. A gentamicin és a netilmicin felhalmozódása a vese velőben lényegesen kisebb, ha a gyógyszer adagját hosszú időközönként, lehetőleg naponta egyszer adják be. Prins et al. egy 1250 beteg bevonásával végzett populációs vizsgálat kimutatta, hogy a gentamicin nefrotoxicitása 5-szörös különbséget mutatott a napi egyszeri és háromszori adagolás között (a betegek 5%-a kapta a teljes adagot napi egy adagban, a betegek 24%-a pedig naponta többször is) . Egy másik 12 vizsgálatban 1250 különböző aminoglikozidokkal kezelt betegen nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns különbséget, bár a gyógyszer napi egyszeri adagolásával a nefrotoxicitás csökkenésének tendenciája jelentkezett.

Ezzel szemben a tobramicin nem halmozódik fel a vesékben. Az amikacin vesében való felhalmozódásának kinetikája vegyes, alacsony szérumkoncentrációnál halmozódik fel, és nem halmozódik fel magasan, amit klinikai vizsgálatok igazolnak. Ezzel szemben az első 3 hónapban gentamicint folyamatos vagy szakaszos infúzióban kapó 105 idős és koraszülött csecsemőnél, ugyanazon napi adag bevétele mellett, nem találtak szignifikáns különbséget a fermenturia (alanin-aminopeptidáz és N-acetil-béta) tekintetében. -D-glükózaminidáz) . Ezenkívül nem találtak szignifikáns különbséget az alanin-aminopeptidáz vizelettel történő kiválasztódásában 20 teljes korú csecsemőnél (életük első 3 hónapjában), akik naponta kétszer vagy egyszer ugyanazt az aminoglikozid adagot kapták.

Felnőtteknél a közelmúltban végzett metaanalízis-sorozat eredményei, amelyek a napi egyszeri adagolási rendet hasonlították össze a naponta többszöri adagolási renddel, azt mutatták, hogy az előbbi adagolási rend is hatékony és potenciálisan kevésbé toxikus, mint az utóbbi. Ezzel szemben a felnőttek napi egyszeri aminoglikozid kezelésének közelmúltbeli felülvizsgálatának eredményei azt mutatták, hogy ez a kezelési rend nem bizonyult hatékonyabbnak vagy kevésbé toxikusnak. Az áttekintés szerzői szerint az aminoglikozidok napi egyszeri beadásának jelentősége e gyógyszerek toxikus hatásának csökkentésében az újszülöttkori időszakban további tanulmányozást igényel.

Magas maradék és csúcskoncentráció. Jelenleg a nefrotoxicitás terápiás gyógyszermonitoring segítségével történő csökkentésének lehetőségét tárgyalják. A megemelkedett szérum maradékkoncentráció hosszabb időn keresztül történő előfordulása (amit naponta többszöri adagolási renddel érnek el) nagyobb valószínűséggel okoz nefrotoxicitást (és ototoxicitást), mint a napi egyszeri adagolást követően elért átmeneti, magas csúcsszintek előfordulása. Bár úgy tűnik, hogy a magas csúcs- és legalacsonyabb koncentrációk korrelálnak a toxicitással, sok betegnél még mindig gyenge előrejelzői lehetnek a nefrotoxicitásnak. Sok kutató a nefrotoxicitást a magas maradék koncentrációnak tulajdonítja (közvetlenül az előző aminoglikozid adag bevétele után mérve).

elhúzódó terápia. Felnőttekkel végzett vizsgálatokban az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás előfordulási gyakorisága a betegek 2-4%-ától akár körülbelül 55%-ig terjedhet, a kezelés időtartamától függően. A kezelés időtartamának (több mint 10 nap) növekedésével a nefrotoxicitás kockázatának növekedését figyelték meg.

A társbetegségekkel kapcsolatos kockázati tényezők

Az újszülötteknél leggyakrabban észlelt klinikai állapotok súlyosbíthatják az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást. Az újszülöttkori hipoxia az újszülöttek 50%-ában vesekárosodást okoz. Asphyxiás újszülötteknél a retinol-kötő fehérje szintje a vizeletben olyan indikátor, amely előrevetíti az akut veseelégtelenség kialakulását. A béta 2-mikroglobulinnal végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az újszülöttkori anoxia és az aminoglikozidok alkalmazása kölcsönösen potencírozza egymást.

A légzési distressz szindróma és a gépi lélegeztetés jól ismert negatív hatással van a vesére. Ezeket a hatásokat aminoglikozidok alkalmazása fokozza. Hiperbilirubinémiában szenvedő újszülötteknél a bilirubin és fotoszármazékai, valamint az aminoglikozidok alkalmazása a veséket károsító hatás fokozódásához vezet (a fermenturiára összpontosítva). Ezek a károsító hatások az egyes faktorok külön-külön hatásának eredményeként várhatók, valószínűleg magukat a célsejteket érintve (oxidatív foszforiláció).

A Gram-negatív szepszis aminoglikozidok által kiváltott vesekárosodással jár, különösen vese hypoperfúzió, láz és endotoxémia esetén.

Az újszülöttek elektrolitzavarai (hiperkalcémia vagy kálium- és magnéziumhiány) további kockázatot jelenthetnek az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitásban. Másrészt az aminoglikozid-terápia koraszülötteknél ördögi kört indíthat el, ami a nátrium és a magnézium kiválasztásának növekedését idézheti elő.

Továbbra sem világos, hogy a mögöttes veseelégtelenség valóban hajlamos-e az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitásra, vagy egyszerűen csak megkönnyíti annak azonosítását. A fenti hipotézis nem igazolódott be.

Farmakológiai kockázati tényezők

Az aminoglikozidok és cefalosporinok kombinált használatából eredő nefrotoxicitásról széles körben beszámoltak az irodalomban, de határozott következtetésre nem jutottak.

Az indometacin használata kétféleképpen növelheti az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást: (1) az aminoglikozidok csúcs- és legalacsonyabb koncentrációjának növelésével, (2) a vizelet prosztaglandin E2 szintézisének blokkolásával, és (3) a fejlődés során normálisan termelődő értágító blokkolásával. aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás. Az aminoglikozidokkal kezelt patkányokban az M-acetil-béta-D-glükóz-deamináz szintje a vizeletben fordítottan arányos volt a vizelet PGE 2 szintjével.

A furoszemid, a leggyakrabban használt diuretikum az újszülöttkori időszakban, súlyosbítja az aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitást, különösen a BCC kimerülése esetén. Egyéb nefrotoxinok az amfotericin és a radiokontraszt szerek. Az aminoglikozidokkal végzett kezelés során mindkét csoport kerülendő.

A kérdés megvitatása során először meg kell vizsgálni az aminoglikozidok alkalmazásának okát. Például a harmadik generációs cefalosporinok és az aztreonám alacsony nefrotoxikus potenciálja jelentős érv amellett, hogy ezeket a gyógyszereket szélesebb körben alkalmazzák, mint például az aminoglikozidokat a legtöbb súlyos fertőzésben szenvedő gyermeknél. Különösen az aminoglikozidok alkalmazását kell kerülni azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a kockázata olyan tényezők kialakulásának, mint a hypovolemia, csökkent veseperfúzió, károsodott vesefunkció. Gyakorlati szempontból az N-acetil-béta-D-glükóz-deamináz magas vizeletürítésének jelenlétében a kezelés előtt (99°-nál nagyobb: >2 E/nap az élet első 2 hetében), alternatív antibiotikum-terápia. a fertőzés empirikus kezelésére lehet szükség. Hasonlóképpen, az N-acetil-béta-D-glükóz-deamináz jelentős növekedése a kezelés során arra utal, hogy az aminoglikozid-kezelést óvatosan kell folytatni.

Ha úgy döntöttek, hogy aminoglikozidokkal terápiát végeznek, akkor kevésbé nefrotoxikus anyagokat (netilmicint, amikacint) kell alkalmazni.

Az empirikus kezdő adag minden esetben a következő legyen: 2,5 mg/ttkg gentamicin, tobramycin és netilmicin esetében 12 óránként 1 hetes korban, majd 8 óránként vagy 18 óránként nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél az első hónapban. életkorban, és 7,5 mg/ttkg 12 óránként, ha 1 hetes életkorban (vagy nagyon alacsony születési súly esetén) amikadint alkalmaznak, majd ezt követően 7,5-10 mg/kg 8-12 óránként.

Terápiás gyógyszerellenőrzés szükséges: a csúcs- és a legalacsonyabb koncentrációt az 5. aminoglikozid adag után kell mérni, ha a gyógyszert naponta kétszer alkalmazzák.

A kezelés minden második napján kötelező a plazma kreatinin- és elektrolitszint-meghatározása, az elektrolitzavarokat pedig korrigálni kell. Ha a plazma kreatininszintje >44,2 mmol/l-re (0,5 mg/dl) emelkedik, az aminoglikozid-terápiát fel kell függeszteni, még akkor is, ha a koncentráció szubtoxikus, és más vesekárosodási forrást nem találnak. Ha a mérgező maradék koncentrációt elérte, módosítani kell az adagot és/vagy az adagolási intervallumot.

Glikopeptidek

Jelenleg a glikopeptidek, különösen a vankomicin alkalmazása újszülötteknél nagyon elterjedt. Valójában a vankomicin jelenleg a választott antibiotikum a súlyos staph fertőzések kezelésére. Ezenkívül a vankomicin és a ceftazidim kombinációja javasolható az újszülöttkori késői szepszis empirikus kezelésére, különösen az újszülött intenzív osztályokon, ahol a koaguláz-negatív staphylococcusokban jelentős a meticillin rezisztencia. Egyes újszülött intenzív osztályokon a meticillinnel szembeni rezisztencia akár 70% is lehet. A vankomicin alkalmazása azonban nagyon gyakran anafilaktoid reakciók megjelenésével és a hallószervre és a vesére gyakorolt ​​toxikus hatásokkal jár. A teikoplanin alkalmazása előnyökkel jár a gyógyszer kezelésében, és kevesebb mellékhatással jár.

Vankomicin. Jelenleg nincs teljes körű ismerete a vankomicin nefrotoxicitásának mechanizmusáról. Számos kísérleti és klinikai tanulmány azonban rávilágított a probléma néhány aspektusára:

A vankomicin felhalmozódása a proximális tubuláris sejtek lizoszómáiban nem hasonlít az aminoglikozidokéhoz;

Az aminoglikozidok több nefrotoxicitást okoznak, mint a glikopeptidek. A tobramicin lényegesen toxikusabbnak bizonyult, mint a vankomicin, és a két gyógyszer kombinációja sokkal mérgezőbb, mint az egyetlen gyógyszer. Ugyanezeket az eredményeket kaptuk a vankomicin és a gentamicin esetében is;

A vankomicin beadása után valamivel fellépő toxicitást a kefeszegély és a lizoszómális enzimek állapota alapján értékelik. Ezenkívül a gyógyszer reggeli adagjai kevesebb mellékhatással járnak, mint az esti adagok;

Farmakodinámiás szempontból a vankomicin nefrotoxicitása a koncentráció-idő görbe alatti nagy terület és a terápia időtartamának együttes hatásával függ össze;

A legtöbb esetben a vankomicinnel összefüggő nefrotoxicitás még nagy dózisú gyógyszer alkalmazása után is visszafordítható;

A vankomicin nefrotoxicitásának fő mechanizmusa két különböző folyamaton keresztül valósul meg: (1) a glikopeptidek energiafüggő tubuláris transzportja a vérből a tubuláris sejtekbe a bazolaterális (bazális) membránon keresztül, amint az egyes aminoglikozidok telítődésével történik ezzel a transzporttal. bizonyos koncentrációban; (2) tubuláris reabszorpció, bár valószínűleg ez a mechanizmus érintett. Úgy tűnik azonban, hogy nem kapcsolódik olyan erősen a nefrotoxicitás előfordulásához.

A vankomicin nefrotoxicitásával kapcsolatos klinikai vizsgálatok eredményei ellentmondásosak. Valójában ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei jelentősen eltérnek a következő tényezőktől függően: megfigyelési időszak, kezelt populáció, alkalmazott adagolási rend, a terápia időtartama, a nefrotoxicitás meghatározása, a vesekárosodás meghatározására használt módszerek érzékenysége, a kezelt fertőzés típusa és kísérő betegségek és/vagy gyógyszerek jelenléte.

A vankomicin-kezelés során kialakuló nefrotoxicitás mérsékelt, és a betegek kevesebb mint 5%-ánál fordul elő minden korcsoportban; néhány tanulmány azonban azt sugallja, hogy aminoglikozidokkal együtt adják be nagyobb gyakorisággal. Minél jobban tisztított a gyógyszer, annál kevésbé gyakoriak a mellékhatások. A glomeruláris toxicitás incidenciája 460 felnőtt betegnél, akiket egyetlen gyógyszeres terápiaként vancomycinnel kezeltek, 8,2% volt. Éppen ellenkezőleg, a vizeletben lévő fő biomarkerek értékei stabilak maradtak egészséges önkénteseknél, akik 3 napig kaptak vankomicint.

Bár a téma ellentmondásos, az újszülött veséi általában kevésbé érzékenyek a vankomicin toxicitásra, mint a felnőtt vesék, amint azt számos kísérleti megfigyelés bizonyítja. A proximális tubuláris sejtek éretlensége a többi gyermekkorúhoz képest alacsonyabb vankomicin felvételt okozhat. A csak vancomycinnel kezelt gyermekeknél a nefrotoxicitás előfordulási gyakorisága 11% volt. Egy másik vizsgálatban a vankomicinnel kezelt újszülötteket és kisgyermekeket jól tolerálták, a vesefunkciós tesztekben nem mutattak eltérést. A BUN- és a szérum kreatininszintet azonban hetente vagy hetente 2-3 alkalommal kell mérni vancomycin-kezelésben részesülő újszülötteknél.

A vankomicinnel kapcsolatos kockázati tényezők. Még mindig vita folyik a vankomicin terápiás monitorozásának szükségességéről. Míg a vankomicin farmakokinetikája újszülötteknél nagyon változó, a gyógyszer terápiás monitorozása erősen ajánlott a megfelelő koncentráció fenntartása és a mellékhatások elkerülése érdekében. A helyzet továbbra is tisztázatlan, mert a különböző vizsgálatokban az infúzió utáni mintavételi idő 15 perctől 3 óráig vagy még tovább változik. A plazmakoncentrációt 30 perccel az infúzió előtt és 30 perccel azután kell mérni, különösen a vankomicin harmadik adagja után. Nincs egyetértés abban sem, hogy milyen gyakran kell megismételni az ilyen meghatározásokat: ez a különböző kockázati tényezők meglététől függ.

Magas maradványértékek. A 10 mg/l-nél nagyobb maradék vankomicinkoncentráció a nefrotoxicitás kockázatának 7,9-szeres növekedésével jár. Ezenkívül a gyógyszer magas maradékkoncentrációja kóros farmakodinámiás profilra utalhat, amely mind a nefrotoxicitás, mind az ototoxicitás fokozott kockázatával jár. Ha a terápiás gyógyszer-ellenőrzés nem kivitelezhető, a javasolt adagot 1 hetes korban kell kiszámítani a terhességi kor és az 1 hetes kor utáni vesefunkció alapján. A táblázat a vankomicin adagolására vonatkozó iránymutatásokat tartalmazza.

Az ezen irányelvek szerint kezelt betegek 78%-ánál volt a vankomicin optimális és csúcs- és maradékkoncentrációja. A gyógyszer folyamatos infúzióban történő bevételét a vesék is jól tolerálják.

Magas maradék koncentrációk. Nincs megerősített bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az átmenetileg magas maradék koncentrációk (>40 mg/l) összefüggésbe hozhatók a toxicitás előfordulásával. Ezért egyes szerzők úgy vélik, hogy a gyógyszer folyamatos ellenőrzése biztosíthatja, hogy minden szükséges információ rendelkezésre álljon.

elhúzódó terápia. Azoknál a betegeknél, akik több mint 3 hétig kaptak kezelést, és ennek megfelelően nagy összdózist kaptak, nagyobb volt a nefrotoxicitás kialakulásának kockázata. Az újszülöttkori időszakban a terápia rendkívül ritkán hosszabb, mint 2 hét.

asztal

A vankomicin adagolása újszülötteknél

A komorbiditással összefüggő kockázati tényezők, A magas kiindulási szérum kreatininszint és a májbetegség, a neutropenia és a hashártyagyulladás jelenléte jelentős kockázati tényezőnek számít a nefrotoxicitás kialakulásában.

Farmakológiai kockázati tényezők. Ha a vankomicint más nefrotoxikus gyógyszerekkel, például aminoglikozidokkal, amfotericinnel vagy furoszemiddel kombinálják, a nefrotoxicitás kockázata nagyon magas lehet, előfordulási gyakorisága akár 43%. Az aminoglikozidok vankomicinnel való kombinációja 7-szeresére növeli a nefrotoxicitás kockázatát; gyermekgyógyászati ​​betegeknél a nefrotoxicitás előfordulása 22% volt. Ezzel szemben a glikopeptid és az aminoglikozid gondos terápiás monitorozása 60 gyermeknél és 30 újszülöttnél minimálisra csökkentette a nefrotoxicitást. Ezenkívül a vankomicinről nem találták, hogy fokozza az amikacin által kiváltott tubuláris nefrotoxicitást leukémiában, lázban és neutropeniában szenvedő gyermekeknél. Mindazonáltal az aminoglikozid és vankomicin kombinációt óvatosan kell alkalmazni alternatív kombinációkban, ahol mindkét gyógyszer terápiás monitorozása nem kivitelezhető, és nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél.

Az indometacin vankomicinnel kombinált alkalmazása a glikopeptid felezési idejének kétszeres növekedésével járt. Hasonló eredményeket írtak le vancomycinnel és extracorporalis membrán oxigénnel kezelt betegeknél.

Teicoplanin. Egy 11, felnőtteken végzett összehasonlító vizsgálat metaanalízisében a mellékhatások általános előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik vankomicin helyett teikoplanint kaptak (14 vs. 22%). Ezenkívül a teikoplanin nefrotoxicitása kevésbé volt gyakori (4,8%), ha bármilyen aminoglikoziddal kombinálták, mint amikor a vankomicint aminoglikoziddal kombinálták (10,7%).

Egy 3377, teikoplaninnal kezelt, kórházban kezelt felnőtt részvételével végzett nagy populáció-alapú vizsgálatban a nefrotoxicitás (ebben az esetben a szérum kreatininszint átmeneti emelkedéseként definiált) incidenciája 0,6% volt. Gyermekeknél a nefrotoxicitás előfordulási gyakorisága hasonló vagy alacsonyabb volt.

7 újszülöttekkel foglalkozó tanulmány eredményeit és áttekintését publikálták, és a teikoplanint kapott 187 vizsgálati résztvevő egyike sem tapasztalta a szérum kreatininszint átmeneti emelkedését. A vizsgálatban résztvevők 8-10 mg/ttkg adagot kaptak 15-20 mg/kg/nap terhelési rendet követően. Ugyanebben a betegcsoportban két vizsgálatban hasonlították össze a nefrotoxicitás előfordulását a vankomicin és a teikoplanin között. Az első vizsgálatban, amelyben 63 neutropeniás gyermek vett részt, a vankomicinnel kezelt betegek 11,4%-ánál és a teikoplaninnal kezelt betegek 3,6%-ánál nem figyelték meg a szérum kreatininszint emelkedését. A második vizsgálatban, amelyben 36 nagyon alacsony születési súlyú csecsemő vett részt (21 kapott teikoplanint, 15 vankomicint), szignifikáns különbséget írtak le az átlagos szérum kreatininszint között a teikoplanin és a vankomicin csoportban (60,5, illetve 84,4 cmol/l); azonban mindkét érték a normál tartományon belül volt.

Jó általános és vesebiztonságot mutattak ki a teikoplanin esetében késői staphylococcus szepszisben szenvedő koraszülötteknél, és amikor a gyógyszert profilaktikusan alkalmazták nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél. A teikoplanint a vesék jól tolerálják, még akkor is, ha újszülötteknél túllépik a dózist; a szérum kreatinin, cisztatin C, karbamid-nitrogén és biomarkerek értéke a vizeletben folyamatosan a normál tartományon belül maradt.

Cefalosporinok

A cefalosporinokat és más harmadik generációs antibiotikumokat nagyon gyakran alkalmazzák az újszülöttgyógyászatban a sürgősségi ellátásban. Az alacsony nefrotoxicitás a fő érv amellett, hogy súlyos fertőző betegségben szenvedő gyermekeknél aminoglikozidok helyett gyakrabban alkalmazzák őket. Az ampicillin + cefotaxim kombinációt az ampicillin + gentamicin helyettesítőjeként használják újszülöttkori szepszis és meningitis esetén, különösen akkor, ha a terápiás gyógyszermonitoring nem lehetséges.

A cefalosporinok nefrotoxicitása, amelyet alaposan tanulmányoztak, főként két tényezőtől függ:

1) a gyógyszer intrakortikális koncentrációja és

2) a gyógyszer belső újraaktiválása.

intrakortikális koncentráció. A szerves savak szállításának fontossága teljes mértékben alátámasztott. Valójában a cefalosporinok (főként (3-laktámok)) okozta nefrotoxicitás a rendszeren kívülre szállított komponensekre korlátozódik. Ezen túlmenően ennek a transzportnak a gátlásával vagy elnyomásával a nefrotoxicitás megelőzése lehetséges, végső soron a cefalosporinok intracelluláris felvételének növelése növeli a toxicitást.

belső reaktivitás. A cefalosporinok belső reaktivitása három szintre oszlik a sejtcélpontokkal való lehetséges negatív kölcsönhatása szerint: lipidperoxidáció, sejtfehérjék acetilezése és inaktiválása, valamint a mitokondriális légzés kompetitív gátlása. A lipid-peroxidáció nagy szerepet játszik a cefaloridin által kiváltott károsodások patogenezisében. A mitokondriális légzés kompetitív gátlása az aminoglikozidok és cefalosporinok kombinációs terápia esetén gyakori kóros útja lehet a károsodás kiterjedésének. A cefaloridin és a cefaloglicin terápiás dózisban az egyetlen cefalosporin, amely a gyermek szervezetében a mitokondriális pusztulás szintjén károsíthatja.

A cefalosporinok nefrotoxicitásának csökkenő mértéke szerint a megoszlás a következő: cefaloglicin > cefaloridin > cefaclor > cefazolin > cefalotin > cefalexin > ceftazidim. A cefalexin és a ceftazidim más szerekhez képest nagyon csekély nefrotoxicitást okoz. Megfelelő időben történő beadás esetén a ceftazidim minimálisan toxikusnak tekinthető a vesekárosodás kialakulásában.

Harmadik generációs cefalosporinok. A harmadik generációs cefalosporinok használatával összefüggő irányított nefrológiai toxicitás jelenléte (a vér kreatininszintjének kifejezett emelkedésétől függően) a megfigyelt betegek kevesebb mint 2%-ánál volt megfigyelhető, kivéve a cefaperazont, amelynél ez az érték 5 volt. %.

A vér kreatininszintjének mérése során a cefalosporinok képesek megváltoztatni a Jaffe-reakció lefolyását, amelyet általában a vér és a vizelet kreatininszintjének laboratóriumi vizsgálataiban használnak.

Cefalotaxim. Nem gyakori, hogy a cefalotaxim jelentős vesekárosodást okoz. Nem mutatja az alanin-aminopeptidáz és N-acetil-béta-D-glükózaminidáz enzimek vizeletszintjének növekedését, amelyet általában aminoglikozidok és furoszemid okoznak.

Hasonló eredményeket találtak a vizeletenzim-szinteknél súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél vagy összetett műtéten áteső betegeknél. A cefalotaximot aktívan használják gyermekgyógyászatban, az újszülött betegek jól tolerálják, még akkor is, ha netilmicinnel együtt írják fel.

A cefalotaxim másik érdekes tulajdonsága az alacsony nátriumtartalom (kb. 20, illetve 25% nátrium a cefazidimben és a ceftriaxonban), ami optimális a hypernatraemiás és/vagy magas folyadéktartalmú betegek számára.

Ceftriaxon. A ceftriaxonnal szembeni vese toleranciát mind az összes gyermeknél (a ceftriaxonnal kezelt 4743 beteg közül csak 3-nál figyelték meg a vér kreatininszintjének változását), mind az újszülötteknél, még gentamicinnel kombinálva is. A ceftriaxon azért vonzó, mert naponta egyszer adják be. Ezenkívül újszülötteknek is adható, különösen életük első hetében és/vagy alacsony születési súlyú újszülötteknek, két okból:

a kezelt gyermekek 24-40%-ánál megfigyelhető hasmenéssel járó bilirubin és albumin felszabadulása. Emlékeztetni kell arra is, hogy a készítmény nátriumtartalma 3,2 mmol. Az imipenem újszülöttkori adagja 20 mg/ttkg 12 óránként.

Kimutatták, hogy a meropenem minden életkorban kisebb potenciállal rendelkezik epileptogén aktivitásra és nefrotoxicitásra. Ezek az adatok azonban további megerősítést igényelnek.

Monobaktámok

Az aztreonam a monobaktám osztály első tagja. Felnőtteknél (2388 beteg) és gyermekeknél (665 beteg) nem mutattak ki nefrotoxicitást ezzel a gyógyszerrel. A 283 kezelt újszülöttben végzett 5 nemzetközi vizsgálat eredményei alapján mindössze két esetben volt szérum kreatininszint emelkedés (0,7%), és a fermenturia értékek az alacsony születési súlyú gyermekeknél is a normál határok között maradtak. Így az aztreonám ésszerű alternatíva az aminoglikozid-terápia helyett Gram-negatív fertőzésben szenvedő újszülötteknél a nefro- és ototoxicitás elkerülése érdekében, vagy ha az aminoglikozidok terápiás gyógyszeres monitorozása nem lehetséges. 1 hetes életkor a következő adagolási rend a legmegfelelőbb: 30 mg/ttkg 12 óránként, majd 8 óránként ugyanazt az adagot kell beadni.

következtetéseket

1. Az antibakteriális gyógyszerek a gyógyszer okozta vesebetegségek vezető okai minden korcsoportban. A károsodás két mechanizmuson keresztül következik be, nevezetesen a toxikus és az immunológiai károsodáson keresztül. Az újszülöttkori nefrotoxicitás tárgyalásakor elsősorban a toxikus károsodást veszik figyelembe. Általában a nefrotoxicitás reverzibilis a kezelés abbahagyása után. Előfordulhat azonban akut veseelégtelenség, és nő a gyógyszerek vesekárosodást okozó szerepe, különösen az intenzív osztályon lévő újszülötteknél. A sérülések megelőzése csökkenti a halálozást, valamint csökkenti a kórházi tartózkodás hosszát és költségeit.
2. Újszülötteknél, különösen a nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél az antibiotikum-érzékenység széles körben elterjedt lehet. Az aminoglikozidokat (ampicillinnel kombinálva) és a vankomicint (ceftazidim-mel kombinálva) széles körben kínálják empirikus kezelésként korai és késői újszülöttkori fertőzések kezelésére.
3. Az aminoglikozidok a leginkább nefrotoxikus antibiotikumok, és a vankomicin jelentős vesetoxicitást okozhat. A fentiek részben igazak a magas kockázatú betegekre. Más antibiotikumok, például a penicillinek, a cefalosporinok és a monobaktámok kevésbé nefrotoxikusak.

A nefrotoxicitás előfordulásának megelőzésének módjai a következők.

1. A bizonyított nefrotoxinok használatának minimalizálása. A harmadik generációs cefalosporinok (például cefotaxim) vagy monobaktámok (például aztreonám) alkalmazhatók aminoglikozidok helyett a korai fertőzések empirikus kezelésére magas kockázatú betegeknél, vagy ha az aminoglikozidok terápiás gyógyszeres monitorozása nem lehetséges. Ilyen körülmények között a teikoplanin a vankomicin alternatívája lehet a késői fertőzések kezelésében.
2. Az antibiotikumok nefrotoxikus potenciáljának minimalizálása a gyógyszer helyes adagolásával érhető el: nevezetesen a gyógyszer terápiás monitorozásával és a maradék koncentrációk normál tartományon belüli tartásával, elkerülve a kezelés túlzott időtartamát és lehetőség szerint az egyidejű nefrotoxinok adását.
3. A nefrotoxicitás korai felismerése, különösen az akut veseelégtelenség, majd a károsító szer gyors visszavonása. Az alacsony molekulatömegű fehérjék és enzimek fokozott vizeletürülése megelőzheti a szérum kreatininszintjének emelkedését. Különösen a vizelet N-acetil-béta-D-glükózaminidáz szintjének gyors és jelentős emelkedése (>99° percentilis) jelezheti az újraértékelés vagy akár a terápia leállításának szükségességét.

Tekintettel tehát az antibiotikumok rendkívül elterjedt újszülöttgyógyászati ​​alkalmazására, valamint az újszülötteknél előforduló számos potenciálisan nefrotoxikus faktorra, a cikkben tárgyalt pontok ismerete különösen fontos az iatrogén hatások megelőzése érdekében.

Absztrakt

Az antibakteriális gyógyszerek gyakori okai a gyógyszer által kiváltott nefrotoxikózisnak. A leggyakrabban nefrotoxikus antibiotikumok az aminoglikozidok és a vankomicin. A többi antibakteriális gyógyszer, mint például a b-laktámok, kevésbé mérgező a vesére. A kábítószer okozta nefrotoxikáció leküzdésének számos módja van:

1. A bizonyítottan nafrotoxikus tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek felhasználásának minimalizálása.

2. Az antibakteriális gyógyszerek ésszerű használata minimalizálhatja a lehetséges vesekárosodást.

3. A nefrotoxikózis feltárása a kezelés korai szakaszában, különös tekintettel az akut veseelégtelenségre, lehetővé teszi a tényleges kezelési séma megszüntetését.

IRODALOM

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Gyógyszer okozta nephropathiák. Prat tiszteletes 1992; (17):2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A. et al. Aminoglikozidok, kockázati tényezők és újszülött vese. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Antibiotikumhoz kapcsolódó nefropátia. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S. et al. Glikopeptidek és az újszülött vese. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L. Aminoglikozidok által kiváltott nefrotoxicitás újszülöttben. In: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, szerkesztők. Újszülött nefrológia folyamatban. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. és mtsai. Az akut veseelégtelenség epidemiológiája az újszülött időszakban. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. A vese éretlenségének klinikai következményei apró, koraszülötteknél. In: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, szerkesztők. Újszülött nefrológia folyamatban. Lecce: Agora, 1996:129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I. et al. A vesebetegségek miatti halálozás a 20 évnél idősebb olasz lakosság körében az 1979-99 közötti időszakban. Med Surg Ped 1997; 19. cikk (5) bekezdése; 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Gyógyszerek, vese, fejlődés. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L. és mtsai. A cisztatin C szérumszintjének értékelése egészséges terhes nőkben és újszülöttekben Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V. et al. Szérum cisztatin C egészséges, teljes idős újszülöttekben: előzetes referenciaértékek a glomeruláris filtrációs ráta ígéretes endogén markeréhez. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M. A vizelet enzimek és mikroglobulinok értékelésének jelentősége az újszülöttkori időszakban UP 1995; 6:775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulin (protein HC): a proximális tubuláris diszfunkció ígéretes indikátora. Eur J. Clin Chem. Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. Újszülöttkori tubuláris proteinuria: a vizelet alfa-1 mikroglobulin normalitási értékei. IJP 1992; 3(18):323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M. és mtsai. A vizelet alfa 1 mikroglobulinja a proximális tubuláris funkció indexe korai csecsemőkorban. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M. és munkatársai. A retinol-kötő fehérje kiválasztásának értékelése normál gyermekeknél. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M. et al. Enzim- és tubuláris fehérjetartalom a magzatvízben. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A. és mtsai. Alacsony molekulatömegű fehérje és vizelet enzimek egészséges terhes nők magzatvízében a terhesség progresszív szakaszában. Clin Biochem. 1:1-8 (1996).
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Az alfa-1 mikroglobulin, a béta-2 mikroglobulin és a retinol-kötő fehérje stabilitása a vizeletben. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L. és mtsai. Az újszülötteknél az adenozin-dezamináz-kötő fehérje vizelettel történő kiválasztását tobramicinnel kezelik. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. Ár G. A NAG (N-acetil-béta-D-glükózaminidáz) szerepe a vesebetegségek diagnosztizálásában, beleértve a nefrotoxicitás monitorozását. Clin Nephrol 1992; 36(1. melléklet): 14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. A vankomicin vese toleranciája: frissítés a glikopeptidek használatáról a Gram-pozitív fertőzések kezelésében. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K. és mtsai. A vizelet epidermális növekedési faktor szintje akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Am J Kidney Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Az antibakteriális szerek klinikai farmakológiája. In: Remington JS, Klein JO, szerkesztők. A magzat, újszülöttek és csecsemők fertőző betegségei. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. et al. A vizelet N-acetil-b-D-glükózaminidáz (NAG) és az alfa 1 mikroglobulin kiválasztása az újszülött vese tubuláris diszfunkciójának indexeként. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N. és mtsai. Antibiotikum-terápiák felmérése a gyermek intenzív osztályokon. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Aminoglikozid beadása napi egyszeri adagban: a jelenlegi gyakorlat javulása vagy a korábbi hibák megismétlése? Drugs 1996; 52(D): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C. és mtsai. Bizonyíték arra, hogy az epiteliális glikoprotein 330/megalin közvetíti a többbázisú gyógyszerek felvételét. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J. A gyógyszer okozta nefrotoxicitás megelőzése az intenzív osztályon. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P. és munkatársai. A gentamicin transzplacentális hatásai az endocitózisra patkány vese proximális tubuláris sejtjeiben. Pediatr Nephron 1994; 8(4):447-50.
31. Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. A vizelet foszfolipidek kiválasztása amikacinnal kezelt újszülötteknél. Int. J. Clin. Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J. és munkatársai. Súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél napi egyszeri és háromszori gentamicin. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L. és mtsai. Enzimuria gentamicin folyamatos intravénás infúzióban részesülő újszülötteknél. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies B. és mtsai. A napi gentamicin farmakokinetikája és antibakteriális hatása. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. Sprintage J.E. Mérgező nephropathiák. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. Deamer R., Tárcsázza L. Az aminoglikozid terápia fejlődése: napi egyszeri adag. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D. Napi egyszeri aminoglikozid adagolás immunkompetens felnőtteknél: metaanalízis. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A. és munkatársai. Csökkentheti-e a farmakokinetikai adagolás az aminoglikozid-terápiával kapcsolatos nefrotoxicitást? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N. és munkatársai. Akut veseelégtelenség előrejelzése szülés utáni fulladás. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A. Endotoxémia, vese hipoperfúzió és láz: interaktív kockázati tényezők az aminoglikozidokhoz és a szepszishez kapcsolódó akut veseelégtelenséghez. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I. et al. Vesefunkció koraszülötteknél az aminoglikozid-terápia során. Pediatr Nephrol 1995; 9(2):163-6.
42. Suzuki T., Togari H. A hipoxia hatása a vese prosztaglandin E2 termelésére emberi és patkány újszülöttekben. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein és diuretikumok. Progress Neonat 1998; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D. és munkatársai. Antibiotikumos nephropathia újszülött korban. Gyermekorvos 1997; 12(b): 5-14.
45. Aujard Y.Újszülöttkori fertőzések – különleges eset? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
46. Odio S. Szepszis gyermekeknél - terápiás megközelítés. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S. et al. A szérum vankomicin-koncentráció Bayes-féle előrejelzése újszülöttekben és csecsemőkben. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A. és mtsai. Staphylococcus epidermidis izolálása és antibiotikum-rezisztencia az újszülött intenzív osztályon. J. Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. A tikoplanin áttekintése súlyos újszülöttkori fertőzések kezelésében. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D. és társai. A vankomicin farmakokinetikai és beadási rendje újszülötteknél, csecsemőknél és gyermekeknél. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M. és mtsai. Vankomicinnel kapcsolatos szívmegállás újszülöttben. Arch Dis Child 1995; 73 (F kiegészítés): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M. és mtsai. A tobramycin és vancomycin szubcelluláris lokalizációja önmagában és kombinációban proximális tubuláris sejtekben, immunarany jelöléssel meghatározva. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Krononefrotoxicitás patkányban vankomicin és gentamicin kombinációban. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glikopeptidek és nefrotoxicitás Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
55. Philips G. Golledge C. Vankomicin és teikoplanin: valami régi, valami új. Med J Aust 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A. et al. Szérum vankomicin koncentrációk: újraértékelés; klinikai értékükről. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C. és társai. A vankomicin nefrotoxicitása önmagában és aminoglikoziddal együtt. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C. és munkatársai. A vankomicin folyamatos infúziója újszülötteknél. Pathol Biol 1994; 42. (5) bekezdés; 525-9.
59. Saunders N.J. Miért kell ellenőrizni a vankomicin csúcskoncentrációját? Lancet 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B. és munkatársai. A vankomicin farmakokinetikája újszülötteknél és csecsemőknél: retrospektív értékelés. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
61. fa mj. A teikoplanin és a vankomicin összehasonlító hatékonysága és biztonságossága. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
62. Contra T. Teicoplanin/vancomycin: neutropeniás betegeken végzett összehasonlító vizsgálatok Can J Infect 1995; 6:309 °C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I. és mtsai. Proteinuria nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél a teikoplanin és vancomycin fertőzés megelőzésében. Pediatr Nephrol 1995; 9:54 C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H. és munkatársai. A teikoplanin alkalmazása koraszülötteknél staphylococcus késői újszülöttkori szepszisben. Biol Neonate 1998; 75(D): 287-95.
65. MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R. és mtsai. Teicoplanin farmakológia a nagyon alacsony születési súlyú csecsemők koaguláz-negatív staphylococcus szepszisének megelőzésében. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J. et al. Vese; teikoplanin toleranciája újszülöttkori túladagolás esetén. J. Chemother 1998; 10(5):381-4.
67. Fekety F.R. A parenterális, harmadik generációs cefalosporinok biztonságossága. Am J. Med. 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A. Harmadik generációs cepohalosporinok: áttekintés. Clin Ther 1992; 14:616-52.
69. Tipe V.M. A béta-laktám antibiotikum vese tubuláris transzportja és nephrotoxicitása: szerkezet-aktivitás összefüggés. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
70. Tipe V.M. Bet-laktám antibiotikumok nefrotoxicitása: a megelőzés mechanizmusa és stratégiái. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J. Antibiotikumokkal kapcsolatos nefrotoxicitás. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 kellék): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Az antibiotikum-terápiával kapcsolatos vese- és elektrolit-szövődmények. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 kiegészítő): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Ceftazidim és cefotaxim: a klinikus választása, Clin Ther 11(2): 186-204 (1984).
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A. és munkatársai. Napi egyszeri ceftriaxon a szövődménymentes B csoportú Streptococcus fertőzés újszülöttek kezelésének befejezésére / Clin Pediatr 1992 május, 274-8.
75. Dajani A.S. A cefotaxim biztonsága, spektruma és jövőbeli kilátások. Res Clin fórumok 1997; 19:57-64.
76. Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidim gyakori gyermekkori fertőzésekben: tapasztalat 262 esetben Clin Ther 1991; 13:327-32.
77. Fanos V. Cefalosporinok és az újszülött vese. Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, editors. 1998. április 14.; Róma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. Edwards M.S. Antimikrobiális terápia várandósságban és újszülöttekben. Clin Perinatol 1997; 24(I):91-105.
79. Sült T. Akut intersticiális nephritis: miért nem működnek a vesék? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
80. Kuigh M. Gyógyszermellékhatások újszülötteknél. J. Clin. Pharmacol. 1994; 34 (2): 128-35.
81. Arrietta A. A meropenem alkalmazása súlyos fertőzések kezelésére gyermekeknél: a jelenlegi irodalom áttekintése. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropenem: új, rendkívül széles spektrumú béta-laktám antibiotikum súlyos fertőzések kezelésére gyermekgyógyászatban. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: a klinikai tapasztalatok áttekintése és a gyermekgyógyászatban való lehetséges felhasználások. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Fekete P.G. Az aztreonám alkalmazása gyermekgyógyászati ​​betegeknél: áttekintés. Farmakoterápia 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D. et al. Az aztreonám farmakokinetikája és vese toleranciája koraszülötteknél. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:1726-8.

Számos klinikailag fontos anyag, amely vesetoxicitást okozhat. Legtöbbjük ismert vagy ismeretlen módon közvetlen toxikus hatással van a sejtekre. Mások közvetett módon károsíthatják a vesét, ami gyakran nem nyilvánvaló abból, amit az anyagról tudunk. Számos anyag nefrotoxikus hatása összefügg a methemoglobin képződésével.

Ha a beteg vesebeteg, különösen óvatosnak kell lennie azokkal a gyógyszerekkel, amelyek kiválasztásában a veséknek van nagy szerepe a szervezetből. Veseelégtelenségben a savas gyógyszerek fehérjékhez való kötődése jelentősen csökken a plazmafehérjék elvesztése miatt. A fehérjékkel való asszociáció nemcsak a farmakokinetika szempontjából fontos, hanem számos szerv sejttoxicitása szempontjából is. A veseelégtelenség befolyásolja a gyógyászati ​​anyagok oxidációs és redukciós folyamatait, glükuroniddal, szulfátokkal és glicerinnel való konjugációját, acetilezését és hidrolízisét is.

Itt csak néhány nefrotoxin jöhet szóba részletesebben. A kórházakban kétségtelenül a nefrotoxikus veseelégtelenség fő oka (az összes akut elégtelenség körülbelül 25%-a) antibiotikumok alkalmazása elsősorban aminoglikozidok. A sztreptomicin, kanamicin, neomicin, gentamicin, tobramicin, amikacin és szisomicin nefrotoxikusak. Felhalmozódnak a proximális tubulusok sejtjeiben, amiloid testekkel citoegroszómák (citoplazmatikus organellumok, amelyek a lizoszómával egyesülve képesek eltávolítani az életképtelen anyagot) képződését okozzák, növelik a vizelet enzim- és fehérjetartalmát, csökkentik a kreatinin-clearance-t. ; ha a toxikus hatás nem túl kifejezett, általában ahhoz vezet neoligurikus veseelégtelenség.Úgy tűnik, hogy az aminoglikozidok szinergikus toxicitásúak a cefaloridinnel, cefalotinnal és meticillinnel. A kumuláció miatt a toxicitás egy késleltetett vagy egy ismételt kezelés kezdetén jelentkezhet. A polipeptideknek, például a polimixinnek közvetlen és előre megjósolható nefrotoxikus hatásai vannak, akárcsak a bacitracin és az amfotericin B gombaölő szer. A lejárt tetraciklinek Fanconi-szerű szindrómát okozhatnak.

Az akut tubulointerstitialis nephritis (TIN) kialakulásában, penicillinek (különösen meticillin), rifampin, szulfonamidok vagy trimetoprim és szulfametoxazol kombinációja által okozott allergiás folyamatok.

Az akut TIN diagnózisát a láz, az eosinophilia, az eosinophiluria, az emelkedett IgE és a vesék pozitív gallium radioizotópos képalkotása javasolhatja; vesebiopsziát használnak a diagnózis megerősítésére.

Minden radiopaque szer kissé nefrotoxikus, különösen intraartériás beadás esetén. A hajlamosító kockázati tényezők (amellett, hogy ezeket az anyagokat gyakran használják) a szöveti hipoperfúzió, az extracelluláris folyadék mennyiségének csökkenése, a veseelégtelenség, a 60 év feletti életkor, a veseelégtelenség, a cukorbetegség, a mielóma, a hiperurikémia és a szívelégtelenség.

Fájdalomcsillapítók szedésével összefüggő nefropátia, Az Egyesült Államokban a végstádiumú vesebetegségek körülbelül 2%-áért, Ausztráliában és Dél-Afrikában pedig legalább 20%-áért felelős. Általánosságban elmondható, hogy gyakorlatilag minden perifériás hatású gyulladásgátló fájdalomcsillapító potenciálisan nefrotoxikus, míg a legtöbb központi fájdalomcsillapító nem. A szalicilátok közvetlen nefrotoxikus hatást fejtenek ki, és szinergistaként működnek vegyes fájdalomcsillapító nefropátiák esetén. Nehéz felmérni, hogy a normál gyakorlatban milyen széles körben alkalmazzák őket.

Szinte minden nem szteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók(változó hatású prosztaglandin szintetáz gátlók) tubuláris hámkárosodást, hipoperfúziót, papilláris nekrózist és krónikus TIN-t okozhatnak. Sok közülük ma már könnyen elérhető.

A legtöbb nehézfém felhalmozódik a proximális nefronokban transzportjuk vagy kötőhelyek, például szulfhidril (SH) csoportok jelenléte miatt. Az ólom mérgező hatása élelmiszerek megrongálódása, ipari expozíció, szennyezett víz, bor vagy egyéb alkoholos italok használata során, bányászati ​​üzemekben, füst vagy ólom-adalékos benzin égéstermékeinek belélegzése során figyelhető meg. A tetraetil-ólom áthatol az ép bőrön és a tüdőn.

Megnyilvánulások krónikus ólommérgezés ide tartozik a zsugorodott vese, az urémia, a magas vérnyomás, a bazofil granuláris vérszegénység, az encephalopathia, a perifériás neuropátia és a Fanconi-szindróma. Akutabb mérgezés esetén görcsös hasi fájdalom (ólomkólika) lehetséges. A higany, a bizmut és a tallium okozta mérgező vesekárosodás előfordulása jelenleg csökkenni látszik, de a kadmiumnak, réznek, aranynak, uránnak, arzénnek és vasnak való kitettséggel kapcsolatos nefrotoxicitás továbbra is gyakori; ezen elemek közül az utóbbi proximális myopathiát okozhat hemochromatosisban és a vastúlterhelés más formáiban, például többszörös transzfúzión átesett dialízises betegeknél.

Oldószer nefrotoxicitás főként szénhidrogének belélegzésével (Goodpasture-szindróma), metanol, glikolok és halogénezett vegyületek, például szén-tetraklorid és triklór-etilén hatására nyilvánul meg. Halogén tartalmú érzéstelenítők (pl. metoxiflurán) részvétele is várható.

Az immunkomplex vesekárosodást, proteinuriát és a nefrotikus szindróma számos jellemzőjét okozó gyógyszerek közé tartozik a penicillamin, a kaptopril, a levamizol és a parenterálisan beadott aranysók a rheumatoid arthritis kezelésében.

Szerk. N. Alipov

"A toxikus nephropathia okai" - egy cikk a szakaszból

Ezek a gyógyszerek nélkülözhetetlenek, és akár életeket is menthetnek. De az is bebizonyosodott, hogy az ilyen gyógyszerek közvetlenül befolyásolják a vesék működését.
A veséink a vér szűrésének funkcióját látják el. Ez azt jelenti, hogy a szervezetben lévő méreganyagoknak be kell jutniuk a vesékbe, ahol átalakulnak és kiválasztódnak a vizelettel. Ez a két kis szerv naponta többször megtisztítja a test összes vérét.

A vesebetegséget olyan nehéz felismerni, hogy még ha veseműködésének akár 90%-át is elveszíti, előfordulhat, hogy semmilyen tünetet nem tapasztal!
Azokat a gyógyszereket, amelyek súlyosan károsíthatják a vesét, nefrotoxikus gyógyszereknek nevezik. Ezek a gyógyszerek mérgezőek, és az esetek 25%-ában veseműködési zavart okoznak. A még enyhe veseelégtelenségben szenvedőknek is ez ok arra, hogy komolyan gondolkodjanak, és konzultáljanak orvossal, mielőtt elkezdik szedni ezeket a gyógyszereket.
Ez a lista tartalmazza a szokásos antibiotikumokat és fájdalomcsillapítókat, amelyeket mindenki szed.
Antibiotikumok mint például a "ciprofloxacin", "meticillin", "vankomicin", szulfonamidok. Az antibiotikumok miatti veseműködési zavart erős szomjúság, a kiürült vizelet mennyiségének növekedése vagy csökkenése, ágyéki fájdalom, a vér kreatinin- és karbamidszintjének emelkedése jellemzi.

Fájdalomcsillapítók, beleértve az "acetaminofen" és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok): "Ibuprofen", "Naproxen", "Paracetamol", "Aspirin". Csökkentik a vese véráramlását, növelik a vesekárosodás kockázatát, egészen a veseelégtelenségig Fájdalomcsillapítót csak feltétlenül szükséges esetben és a lehető legkisebb adagban szabad szedni.
Szelektív COX-2 gátlók celekoxib, meloxicam, nimesulide, nabumeton és etodolac. Ezen gyógyszerek szedése esetén vesekárosodás lehetséges: reverzibilis veseelégtelenség emelkedett kreatininszinttel, tubuláris nekrózis, akut intersticiális nephritis, nephrosis szindróma.

Gyomorégés elleni gyógyszerek a protonpumpa-gátlók (PPI-k) egy osztálya, mint az omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. A baltimore-i Johns Hopkins Egyetemen végzett tanulmány szerint a PPI napi kétszeri szedése 46%-kal növelte a krónikus vesebetegség kockázatát.

Vírusellenes szerek, beleértve az Acyclovirt, Indinavirt és Tenofovirt. Vírusfertőzések, herpesz és HIV fertőzések kezelésére használják. Ezek a veszélyes tabletták krónikus veseelégtelenséget okoznak, és növelik a vesebetegség kialakulásának kockázatát, ráadásul ezek a gyógyszerek bizonyítottan akut tubuláris nekrózist (OKN) is kiváltanak.
magas vérnyomású tabletták, köztük Captopril, Lisinopril, Ramipril. Angiotenzin receptor blokkolók, mint a Candesartan és a Valzartan. Egyes esetekben a veseműködés romlásához vezethetnek az első bevételükkor, ezért kerülendők a kiszáradásban szenvedő betegeknél.

Gyógyszerek rheumatoid arthritis kezelésére beleértve az infliximabot is. A veszélyt a malária és a lupus erythematosus kezelésére használt gyógyszerek jelentik - "Chloroquine" és "Hydroxychloroquine". Kiterjedt szövetkárosodás esetén a veseműködés csökken, ami krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet, ami gyakran a halál oka.
Antidepresszánsok, különösen a bipoláris zavar kezelésére használt lítiumkészítmények. A Salerno Medical School tanulmánya szerint az Amitriptilint, Doxepint, Fluoxetint szedő betegeknél nyolcszoros a kockázata az akut veseelégtelenség kialakulásának.

Kemoterápiás gyógyszerek mint például az interferon, pamidronat, karboplatin, ciszplatin, kinin. Valamint néhány pajzsmirigy-gyógyszer, például a Propylthiouracil, amelyeket a pajzsmirigy túlműködésének kezelésére írnak fel.

Diuretikumok, vagy a diuretikumok, mint a triamterén, akut interstitialis nephritist és kristályos nephropathiát okoznak.

Most már tudja, mely tablettákat nem ihat, hogy ne rontsa el a veséket. Ha a fenti anyagokat tartalmazó gyógyszereket látja az ajánlások listájában, kérdezze meg kezelőorvosát, hogy lehetséges-e ezeket más, kevésbé mérgező szerekkel helyettesíteni. Egy igazi szakember mindig megértéssel kezeli kérését.
Az alkoholfogyasztóknál nagy a vese- és májelégtelenség kialakulásának kockázata. Ezért mértékkel fogyasszon erős italokat, vagy teljesen hagyja el őket.