Atóniás vérzéssel a korai szülés utáni időszakban. Szülés utáni vérzés: tünetek és kezelés
6607 0
A korai szülés utáni időszak vérzése olyan vérzés, amely a szülés utáni első 2 órában jelentkezik.
A méh hipotenziója - a méh kontraktilitásának gyengesége és elégtelen tónusa.
A méh atóniája a méh tónusának és kontraktilitásának teljes elvesztése, amely nem reagál az orvosi és egyéb stimulációra.
Járványtan
Osztályozás
Lásd a "Vérzés a szülés utáni időszakban" alfejezetet.
Etiológia és patogenezis
A korai szülés utáni időszakban a vérzés oka lehet a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében, a méh hipo- és atóniája, a véralvadási rendszer megsértése, a méh szakadása.
A hipo- és atóniás vérzés okai a myometrium kontraktilitásának megsértése a szülés miatt (preeclampsia, szomatikus betegségek, endokrinopátiák, a myometrium cicatricial változásai stb.).
A vérzéscsillapító rendszer megsértése esetén a vérzés okai lehetnek a vérzéscsillapító rendszer veleszületett és szerzett hibái (trombocitopéniás purpura, von Willebrand-kór, angiohemofília), amelyek a terhesség előtt jelen vannak, valamint különböző típusú szülészeti patológiák, amelyek hozzájárulnak a fejlődéshez. a DIC és a vérzés előfordulása a szülés során és a korai szülés utáni időszakban. A thrombohemorrhagiás véralvadási zavarok kialakulása az intravaszkuláris véralvadás kóros aktiválódási folyamatain alapul.
Klinikai jelek és tünetek
A méhlepény egyes részeinek visszatartásából adódó vérzést vérrögökkel járó bőséges vérzés, nagy szülés utáni méh, annak időszakos ellazulása és bőséges vérfolyás jellemzi a nemi szervekből.
A méh hipotenziója esetén a vérzést hullámzás jellemzi. A vér részletekben, rögök formájában választódik ki. A méh petyhüdt, összehúzódásai ritkák, rövidek. Az üregben felhalmozódnak a vérrögök, aminek következtében a méh megnagyobbodik, elveszti normál tónusát és összehúzódását, de a gyakori ingerekre mégis összehúzódásokkal reagál.
A frakcionált vérveszteség viszonylag kis mérete (150-300 ml) lehetővé teszi a gyermekágyi időszak átmeneti alkalmazkodását a hipovolémiához. A vérnyomás a normál határokon belül marad. A bőr sápadtsága, fokozódó tachycardia figyelhető meg.
A méh hipotenzió korai kezdeti időszakában végzett elégtelen kezeléssel a kontraktilis funkció megsértésének súlyossága előrehalad, a terápiás intézkedések kevésbé hatékonyak, nő a vérveszteség mennyisége, fokozódnak a sokk tünetei, kialakul a DIC.
A méh atóniája rendkívül ritka szövődmény. Atónia esetén a méh teljesen elveszíti tónusát és összehúzódását. Neuromuszkuláris apparátusa nem reagál mechanikai, termikus és farmakológiai ingerekre. A méh petyhüdt, a hasfalon keresztül rosszul kontúrozott. A vér széles patakokban folyik ki, vagy nagy rögökben szabadul fel. A gyermekágyi általános állapot fokozatosan romlik. A hipovolémia gyorsan előrehalad, hemorrhagiás sokk, DIC-szindróma alakul ki. Folyamatos vérzés esetén előfordulhat a gyermekágyi halál.
A szülész-nőgyógyász gyakorlatában a vérzés hipotóniás és atóniás felosztása a differenciáldiagnózis bonyolultsága miatt feltételes.
A hemosztázis rendszer megsértésével a klinikai képet a koagulopátiás vérzés kialakulása jellemzi. A véralvadási faktorok mély hiánya esetén a hemosztatikus trombusok képződése nehéz, a vérrögök elpusztulnak, a vér folyékony.
A méhlepény egyes részeinek visszatartása miatti vérzés esetén a diagnózis a méhlepény és a membránok alapos vizsgálatán alapul a placenta születése után. Ha a méhlepény épségével kapcsolatos hiba vagy kétségek merülnek fel, a szülés utáni méh kézi vizsgálata és a placenta visszamaradt részeinek eltávolítása javasolt.
A hipotóniás és atóniás vérzés diagnózisa a fizikális vizsgálat eredménye és a klinikai kép alapján történik.
A koagulopátiás vérzés diagnózisa a hemosztázis paramétereken (vérlemezkék hiánya, fibrin/fibrinogén bomlástermékek nagy molekulatömegű frakcióinak jelenléte) alapul.
Megkülönböztető diagnózis
A méhüregben a placenta egyes részeinek visszatartásából eredő vérzést meg kell különböztetni a hipotenzióval és a méh atóniájával, a véralvadási rendszer megsértésével, a méhrepedéssel járó vérzéstől.
A méh hypotoniáját és atóniáját általában megkülönböztetik a lágy születési csatorna traumás sérüléseitől. Erős vérzés nagy, ellazult, rossz kontúrú méhtel az elülső hasfalon keresztül hipotóniás vérzést jelez; a sűrű, jól összehúzódó méhvérzés a szülőcsatorna lágyszöveteinek károsodását jelzi.
A koagulopátia differenciáldiagnózisát eltérő etiológiájú méhvérzés esetén kell elvégezni.
Vérzés a placenta egyes részeinek visszatartása miatt
A méhlepény egyes részeinek méhének késleltetésével azok eltávolítása jelzi.
A méh hipotenziója és atóniája
A méh kontraktilitásának megsértése esetén a korai szülés utáni időszakban, amikor a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (350-400 ml), minden eszközt alkalmazni kell a patológia leküzdésére:
■ hólyagürítés puha katéterrel;
■ a méh külső masszázsa;
■ hideg alkalmazása az alhasra;
■ olyan szerek alkalmazása, amelyek fokozzák a myometrium összehúzódását;
■ a szülés utáni méh üregének falainak kézi vizsgálata;
■ terminálok a paraméterekhez Baksejev szerint;
■ ha a megtett intézkedések hatástalanok, a laparotomia és a méh extirpációja indokolt.
Folyamatos vérzés esetén a medence embolizálása vagy a belső csípőartériák lekötése javasolt.
A hipotóniás vérzés kezelésében fontos az időben történő infúziós terápia és a vérveszteség kompenzálása, a vér reológiai tulajdonságait és a mikrocirkulációt javító szerek alkalmazása, amelyek megakadályozzák a vérzéses sokk és a véralvadási rendellenességek kialakulását.
Terápia uterotoniás szerekkel
Dinoprost IV csepegtető 1 ml (5 mg) 500 ml 5%-os dextróz oldatban vagy 500 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, egyszer
Metilergometrin, 0,02%-os oldat, intravénásán 1 ml, egyszer
Oxytocin IV csepegtessen 1 ml-t (5 U) 500 ml 5%-os dextróz oldatban vagy 500 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban egyszer.
Vérzéscsillapító
és vérpótló terápia
Albumin, 5% -os oldat, intravénás csepegtetés 200-400 ml 1 r / nap, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg
Aminometilbenzoesav IV 50-100 mg 1-2 r / nap, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg
Aprotinin IV csepegtető 50 000-100 000 NE legfeljebb 5 r / nap vagy 25 000 NE 3 r / nap (az adott gyógyszertől függően), a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg
Hidroxietil-keményítő, 6% vagy 10% oldat, IV csepegtető 500 ml 1-2 r / nap, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg
Ez annak a ténynek köszönhető, hogy ez a patológia a nők 60-70% -ának fő és azonnali halálozási oka. Ebből következik, hogy a szülés utáni vérzés az egyik legfontosabb hely az anyai halandóság rendszerében. Mellesleg meg kell jegyezni, hogy a szülészeti vérzések között a vezető szerepet a hipotóniás vérzések foglalják el, amelyek a szülés után az első 4 órában megnyíltak.
Lehetséges okok
Az esetleges hipotóniás vérzés fő okai lehetnek: a méh atóniája és hipotenziója, rossz véralvadás, a gyermek helyének olyan része, amely nem hagyta el a méhüreget, a szülőcsatornában lévő lágyrészek traumája.
Mi a méh hipotenziója
A méh hipotenziója olyan állapot, amelyben a tónus és az összehúzódási képessége élesen csökken. A megtett intézkedéseknek köszönhetően és a kontraktilis funkciót gerjesztő szerek hatására az izom összehúzódni kezd, bár gyakran a kontraktilis reakció ereje nem egyenlő az ütközés erejével. Emiatt hipotóniás vérzés alakul ki.
Erőtlenség
A méh atóniája olyan állapot, amelyben a méh gerjesztését célzó pénzeszközök nem képesek semmilyen hatással lenni rá. A méh neuromuszkuláris rendszerének apparátusa bénult állapotban van. Ez az állapot nem gyakran fordul elő, de súlyos vérzést okozhat.
A vérzést provokáló tényezők
A vérzés hipotóniás és atóniás jellegének okai eltérőek lehetnek. Az egyik fő ok a szervezet legyengülése, i.e. az elhúzódó és fájdalmas szülés miatt legyengül a központi idegrendszer, gyengül a tartós vajúdási aktivitás, emellett a gyors vajúdás és az oxitocin alkalmazása lehet az oka. Az okok közé tartozik továbbá a súlyos gestosis (nephropathia, eclampsia) és a magas vérnyomás. A szülés utáni hipotóniás vérzés nagyon veszélyes.
A következő ok a méh alsóbbrendűsége lehet anatómiai szinten: a méh rossz fejlődése és fejlődési rendellenességei; különböző miómák; hegek jelenléte a méhen korábbi műtétek után; gyulladás vagy abortusz okozta betegségek, az izom jelentős részét kötőszövettel helyettesítve.
Ezenkívül a hipotóniás vérzés következményei a korai stádiumban: a méh diszfunkciója, i.e. erős megnyúlása polihidramnion következtében, több magzat jelenléte, ha a magzat nagy; a placenta megjelenése és alacsony kötődése.
Hipotenzió vagy atónia
A hipotóniás és atóniás jellegű vérzés a fenti okok közül több kombinációjából is eredhet. Ebben az esetben a vérzés veszélyesebbé válik. Abból a tényből kiindulva, hogy az első tüneteknél nehéz lehet megtalálni a különbséget a hipotóniás és az atóniás vérzés között, helyénvaló az első definíció alkalmazása, és a méhatónia diagnosztizálása, ha a megtett intézkedések eredménytelenek voltak.
Mi a vérzés leállítása
A vérzés leállását, amelyet a placenta leválása és a méhlepény születése okozott, általában két fő tényező magyarázza: a myometrium visszahúzódása és a trombusképződés a placenta helyének ereiben. A myometrium fokozott visszahúzódása ahhoz vezet, hogy a vénás erek összenyomódnak és csavarodnak, és a spirális artériák is behúzódnak a méhizom vastagságába. Ezt követően megindul a trombusképződés, melyben a véralvadási folyamat is hozzájárul. A vérrögképződés folyamata meglehetősen hosszú ideig tarthat, néha több óráig is.
A korai szülés utáni hipotóniás vérzés kockázatának kitett vajúdó nőket gondosan el kell érzésteleníteni, mivel az erős fájdalommal járó összehúzódások a központi idegrendszer és a szubkortikális képződmények közötti szükséges kapcsolatok megzavarásához vezetnek. , az agykéreg. Ennek eredményeként lehetséges az általános domináns megsértése, amelyet a méhben egyenértékű változások kísérnek.
Klinikailag az ilyen vérzés abban nyilvánul meg, hogy gyakran a szülés utáni időszakban kezdődhet, majd a korai szülés utáni időszakban vérzéssé válhat.
A hipotenzió klinikai változatai
M. A. Repina (1986) a méh hipotenziójának két klinikai változatát azonosította. Ezen elmélet szerint az első lehetőségnél a kezdetektől hatalmas a vérveszteség. A méh petyhüdtté, atonikussá válik, gyenge reakciót mutat a csökkentéséhez hozzájáruló gyógyszerek bevezetésére. Gyorsan hipovolémia alakul ki, vérzéses sokk lép fel, és gyakran előfordul disszeminált intravaszkuláris koaguláció.
Az elmélet második változatában a vérveszteség jelentéktelen, a klinikai kép a méh hipotóniás állapotára jellemző: ismétlődő vérveszteség váltakozik a myometrium tónusának rövid távú regenerációjával és a vérzés átmeneti leállásával konzervatív kezelés eredményeként ( mint például redukálószerek bevezetése, külső méhmasszázs). A viszonylag kis ismétlődő vérveszteség következtében a nő átmenetileg hozzászokik a progresszív hipovolémiához: a vérnyomás enyhén csökken, a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága figyelhető meg, és jelentéktelen tachycardia lép fel.
A kompenzált frakcionált vérveszteség következtében a hipovolémia megjelenése gyakran észrevétlen marad az egészségügyi szakemberek számára. Ha a méh hipotenzió kezdeti stádiumában a kezelés hatástalan volt, a csökkent kontraktilis funkciója előrehalad, a terápiás hatásokra adott válaszok rövid életűek lesznek, és nő a vérveszteség mennyisége. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen növekedni kezd, ami a beteg állapotának éles romlásához vezet, és a hemorrhagiás sokk és a DIC-szindróma minden jele kialakul.
Az első szakasz intézkedéseinek hatékonyságát viszonylag gyorsan kell meghatározni. Ha 10-15 percig. Ha a méh nem zsugorodik jól, és a szülés utáni időszakban a hipotóniás vérzés nem szűnik meg, akkor azonnal kézi méhvizsgálatot kell végezni, és az öklön méhmasszázst kell alkalmazni. A gyakorlati szülészeti tapasztalatok alapján a méh időben történő kézi vizsgálata, a felgyülemlett vérrögöktől való megtisztítása, majd az öklön végzett masszírozás segíti a megfelelő méhvérzéscsillapítást és a súlyos vérveszteség megelőzését.
A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzések esetén a méh megfelelő kézi vizsgálatát szükségessé tevő jelentős információkat M. A. Repina ad "Vérzés a szülészeti gyakorlatban" (1986) című saját monográfiájában. Megfigyelései szerint az emiatt elhunytaknál átlagosan 50-70 perc telik el a vérzés kezdetétől a méhüreg kézi vizsgálatáig. Ezen túlmenően a műtét hatástalansága és a myometrium hipotóniás állapotának változatlansága nemcsak a műtét késői elvégzésére utal, hanem arra is, hogy más konzervatív kezelési módszerek alkalmazása mellett is valószínűtlen a vérzés megállításának prognózisa.
Terminál módszer N. S. Baksheev szerint
A második szakasz tevékenységei során olyan technikákat kell alkalmazni, amelyek hozzájárulnak a méh véráramlásának legalább a legkisebb csökkenéséhez, amelyet az aortára gyakorolt ujjnyomással, paraméterek szorításával, a főerek lekötésével stb. N. S. Bakseev szerint a mai napig a sok közül a szorító módszer a legnépszerűbb, aminek köszönhetően sok esetben sikerült megállítani a hipotóniás méhvérzést, ami viszont segített a méheltávolítás műtét nélkül. .
N. S. Baksheev módszerét akkor alkalmazzák, ha a vérveszteség mennyisége nem túl nagy (legfeljebb 700-800 ml). A terminálok jelenlétének időtartama a paramétereken nem haladhatja meg a 6 órát Azokban az esetekben, amikor egymásra helyezett terminálok jelenlétében a vérzés nem áll el, legalábbis kis mennyiségben, időben kell elgondolkodni a méh eltávolításának kérdésével. Ezt a műtétet szupravaginális amputációnak vagy a méh extirpációjának nevezik. Az időben elvégzett méheltávolító műtét a legmegbízhatóbb módszer a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítására.
Időszerű és szükséges intézkedések
Ennek oka a vérzési rendellenességek kockázata. Így a méh hipotenziója elleni küzdelemben, valamint a hemodinamika helyreállítása érdekében gondosan figyelemmel kell kísérni a betegben a nemi szervekből származó vérrögök természetét, valamint a petechiális bőrvérzések előfordulását, különösen az injekció beadásának helyén.
Ha a hypofibrinogenemia legcsekélyebb tünetei megjelennek, sürgősen olyan gyógyszereket kezdenek beadni, amelyek növelik a vér koagulációs tulajdonságait. Ha ebben az esetben felmerül a kérdés, hogy kötelező-e a méheltávolítás, akkor extirpációra van szükség, nem pedig a méh amputációjára. Ez azzal magyarázható, hogy valószínűleg a méhnyak megmaradt csonkja a kóros nyűgös folyamat folytatásaként szolgálhat, ha a véralvadás megsértése történik. És a hipotóniás vérzés leállításának időben kell lennie.
8. előadás
VÉRZÉS A KÖVETKEZŐBEN ÉS KORAI
SZÜLÉS UTÁN
1. Vérzés a szülés utáni időszakban.
2. Vérzés a korai szülés utáni időszakban.
3. A vérzés patogenezise.
4. Terápia.
5. Irodalom.
A modern szülészetben a vérzés továbbra is az anyai halálozás egyik fő oka. Nemcsak a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak lefolyását bonyolítják, hanem a neuroendokrin patológia kialakulásához is vezetnek a nő életének késői szakaszában.
Évente 127 000 nő hal meg vérzésben világszerte. Ez az összes anyai halálozás 25%-át teszi ki. Oroszországban a vérzés a vezető halálok a betegek körében, és a terhességgel, szüléssel és a szülés utáni időszakkal összefüggő halálozások 42%-áért felelős. Ugyanakkor az esetek 25%-ában a vérzés az egyetlen oka a terhesség kedvezőtlen kimenetelének.
A halálozás okai:
megkésett elégtelen vérzéscsillapítás;
Helytelen infúziós-transzfúziós taktika;
A szülészeti ellátás szakaszainak és sorrendjének megsértése.
A fiziológiailag fellépő terhesség soha nem jár vérzéssel. Ugyanakkor az emberi placentáció hemochoriális típusa előre meghatároz egy bizonyos mennyiségű vérveszteséget a vajúdás harmadik szakaszában. Fontolja meg a normál placentáció mechanizmusát.
A megtermékenyített petesejt a morula stádiumban kerül be a méh üregébe, minden oldalról körülvéve a trofoblaszttal. A trofoblaszt sejtek képesek proteolitikus enzim kiválasztására, ennek köszönhetően a magzati petesejt a méh nyálkahártyájával érintkezve hozzátapad, feloldja a deciduális szövet mögöttes területeit, és 2 napon belül megtörténik a nidáció. A nidációval a citotrofoblaszt proteolitikus tulajdonságai nőnek. A decidua elpusztulása az ontogenezis 9. napján az elpusztult erekből kiöntött anyai vért tartalmazó lacunák kialakulásához vezet. A 12-13. naptól kezdődően a kötőszövet az elsődleges bolyhokká, majd az erekké nő. Másodlagos, majd harmadlagos bolyhok képződnek. A gázcsere és a magzat tápanyagellátása a bolyhok helyes kialakulásától függ. A terhesség fő szerve kialakul - a placenta. Fő anatómiai és élettani egysége az placenton. Alkotó részei az cotylidon és curuncle. Cotylidon- ez a méhlepény termő része, termőedényeket tartalmazó, számos ágú szárbolyhból áll. Fő tömegük a méhnyálkahártya felületes - tömör rétegében lokalizálódik, ahol szabadon úsznak az anyai vérrel teli üregekben. A méhlepénynek a méh falához való rögzítésének biztosítása érdekében "horgonyzó" bolyhok vannak, amelyek behatolnak az endometrium mélyebb - szivacsos rétegébe. Sokkal kisebbek, mint a fő bolyhok, és éppen ezek szakadnak el a méhlepénynek a méhfaltól való elválasztása során a szülés utáni időszakban. A laza szivacsos réteg könnyen elmozdul a méh üregének éles csökkenésével, míg a kinyílt horgonybolyhok száma nem nagy, ami csökkenti a vérveszteséget. Normál placentáció esetén a chorionbolyhok soha nem hatolnak be az endometrium bazális rétegébe. Ebből a rétegből fog a jövőben újjászületni az endometrium.
Így a normál placentáció garantálja a nő számára a jövőben a legfontosabb szerv - a méh - normális működését.
Az anyai felületről minden sziklevél a decidua egy bizonyos szakaszának felel meg - curuncle. Alján egy spirális artéria nyílik, amely vérrel látja el a lacunát. Ezeket hiányos válaszfalak választják el egymástól - válaszfalak. Így az intervillous terek üregei - curuncles - kommunikálnak. A spirális artériák teljes száma eléri a 150-200-at. A méhlepény kialakulása óta az intervillous térhez közeledő spirális artériák a trofoblaszt hatására elveszítik izomelemeiket és elvesztik érszűkületi képességüket, nem reagálnak minden vazopresszorra. Lumenük 50 mikronról 200 mikronra nő, a terhesség végére pedig 1000 mikronra. Ezt a jelenséget "a méh fiziológiás denervációjának" nevezik. Ez a mechanizmus szükséges a placenta vérellátásának állandó optimális szinten tartásához. A szisztémás nyomás növekedésével a placenta vérellátása nem csökken.
A trofoblaszt invázió folyamata a terhesség 20. hetére befejeződik. Ekkorra az uteroplacentáris körben 500-700 ml vér, a magzati-placenta körben 200-250 ml vér található.
A terhesség élettani lefolyása alatt a méh-placenta-magzat rendszer zárt. Az anyai és a magzati vér nem keveredik és nem ömlik ki. Vérzés csak a méhlepény és a méhfal közötti kapcsolat megsértése esetén fordul elő, általában a szülés harmadik szakaszában, amikor a méh térfogata meredeken csökken. A placenta platformja nem zsugorodik a terhesség és a szülés során. A magzat kilökődése és a hátsó vizek kifolyása után a méhen belüli nyomás meredeken csökken. A méhlepény egy kis területén a szivacsos rétegen belül a horgonybolyhok felszakadnak, és vérzés kezdődik a szabaddá vált spirális artériákból. A placenta helyének területe látható, amely vaszkularizált sebfelület. Ebbe a zónába 150-200 spirális artéria nyílik, amelyek végszakaszai nem rendelkeznek izmos falúval, és nagy vérveszteség veszélyét okozzák. Ezen a ponton a myotamponade mechanizmusa működésbe lép. A méh izomrétegeinek erőteljes összehúzódása a vérző erek szájának mechanikai átfedéséhez vezet. Ebben az esetben a spirális artériák csavarodnak és a méh izomzatának vastagságába húzódnak.
A második szakaszban a trombotamponád mechanizmusa valósul meg. Az összeszorított spirális artériákban intenzív vérrögképződésből áll. A placenta helyének területén a véralvadási folyamatokat nagy mennyiségű szöveti tromboplasztin biztosítja, amely a placenta leválása során képződik. A vérrögképződés sebessége ebben az esetben 10-12-szer haladja meg a szisztémás keringésben a trombusképződés sebességét.
Így a szülés utáni időszakban a hemosztázist az első szakaszban hatékony myotamponade végzi, amely a myometrium rostok összehúzódásától és visszahúzódásától függ, és teljes értékű trombotamponáddal, amely a gyermekágyi hemosztázis rendszer normál állapotában lehetséges. .
A sűrű trombus végleges kialakulása és az érfalon való viszonylag megbízható rögzítése 2 órát vesz igénybe. Ebben a tekintetben a korai szülés utáni időszak időtartamát, amely alatt fennáll a vérzés veszélye, ez az időtartam határozza meg.
A szukcessziós periódus normál lefolyása során az elvesztett vér térfogata megegyezik az intervillus tér térfogatával, és nem haladja meg a 300-400 ml-t. Figyelembe véve a placentaágy trombusképződését, a külső vérveszteség mennyisége 250-300 ml, és nem haladja meg a nő testtömegének 0,5%-át. Ez a kötet nem befolyásolja a gyermekágyi állapotot, amellyel kapcsolatban a szülészetben a "fiziológiás vérveszteség" fogalma szerepel.
Ez a placentáció normális mechanizmusa, valamint a szülés utáni és korai szülés utáni időszak lefolyása. A placentációs mechanizmusokkal - a vezető tünet az vérzés.
A placentáció mechanizmusának megsértése
A placentációs mechanizmus megsértésének okai az endometriumban a terhesség előtt bekövetkezett kóros változások:
1. Krónikus gyulladásos folyamatok az endometriumban (akut vagy krónikus endomyometritis).
2. A myometrium disztrófiás elváltozásai, amelyek gyakori abortuszokból, vetélésekből erednek a méhüreg falainak kürétázásával, különösen a későbbi gyulladásos szövődmények miatt.
3. Disztrófiás elváltozások a myometriumban többszörszülő nőknél.
4. Az endometrium inferioritása infantilizmusban.
5. Az endometrium változásai méhmiómás terhes nőknél, különösen a csomópontok nyálkahártya alatti lokalizációjával
6. Az endometrium inferioritása a méh fejlődésének rendellenességeivel.
Vérzés a szülés utáni időszakban
A placenta elválasztási folyamatainak megsértése
A placenta szoros rögzítése
Valódi placenta accreta
A méh hipotóniás állapota
A méhlepény elhelyezkedése a méh egyik szögében
Méh szakadás, puha szülőcsatorna
Ø Az elválasztott méhlepény megsértése
Ø DIC
Ø A szülés utáni időszak irracionális kezelése (a köldökzsinór meghúzása - a méh elfordulása, az uterotonika idő előtti alkalmazása).
Az endometrium változásaival, amelyek lényege a szivacsos réteg elvékonyodása vagy teljes hiánya, a méhlepény patológiás rögzítésének négy lehetősége lehetséges.
1. Placentaadhaerens- A méhlepény hamis rotációja. Az endometrium szivacsos rétegének éles elvékonyodása esetén fordul elő. A méhlepény elválasztása csak a bolyhok mechanikai megsemmisítésével lehetséges a tömör rétegen belül. A horgonybolyhok behatolnak a bazális rétegbe, és az izomréteg közelében helyezkednek el. A méhlepény, úgymond, "ragad" a méh falához, és a szivacsos réteg hiánya ahhoz vezet, hogy a méh kiürítése után a méhlepény és a méh fala közötti kapcsolat nem sérül. .
2. Placentaaccraeta - a placenta valódi forgása. Az endometrium szivacsos rétegének teljes hiányában a bazális rétegből sarjadó chorionbolyhok behatolnak az izomszövetbe. Ebben az esetben a myometrium megsemmisülése nem következik be, de a placenta kézzel történő elválasztása a méh falától lehetetlen.
3. Placentaincraeta – a chorionbolyhok mélyebb inváziója, melyet a myometrium vastagságába való behatolás kísér, izomrostok pusztulásával.Az endometrium teljes sorvadása esetén, súlyos szeptikus szülés utáni, abortusz utáni szövődmények, valamint méhnyálkahártya-rendellenességek következtében, amelyek a méhen végzett sebészeti beavatkozások során keletkeztek. Ugyanakkor az endometrium bazális rétege elveszíti antienzimek termelő képességét, amelyek általában megakadályozzák a chorionbolyhok behatolását a szivacsos rétegnél mélyebbre. Az ilyen méhlepény elválasztásának kísérlete az endometrium súlyos traumájához és halálos vérzéshez vezet. Ennek megállításának egyetlen módja a szerv eltávolítása a benőtt placentával együtt.
4. Placentapercraeta- ritka, chorionbolyhok csíráztatják a méh falát a savós fedőig és elpusztítják azt. A bolyhok szabaddá válnak, és bőséges intraabdominális vérzés kezdődik. Ez a patológia akkor lehetséges, ha a méhlepény a heg területére csatlakozik, ahol az endometrium teljesen hiányzik, és a myometrium szinte nem fejeződik ki, vagy ha a magzati tojás a méh kezdetleges szarvában található.
Ha a méhlepény tapadásának megsértése történik a placenta helyének bizonyos területén, ez a placenta részleges rendellenes tapadását jelenti. A magzat születése után változatlan területeken beindulnak a normális placenta-leválási folyamatok, ami vérvesztéssel jár. Minél nagyobb, annál nagyobb a kitett placenta területe. A méhlepény nem elválasztott, abnormálisan tapadt területen megereszkedik, nem engedi a méh összehúzódását, a méhlepény szétválásának semmi jele. A myotamponade hiánya a placenta elválásának jeleinek hiányában vérzéshez vezet. Ez szülés utáni vérzés, megállításának módja a méhlepény kézi leválasztása és eltávolítása. A műtétet általános érzéstelenítésben végzik. A műtét nem tart tovább 1-2 percnél, de a pácienst gyorsan érzéstelenített állapotba kell vinni, mert. minden az elállhatatlan vérzés hátterében történik. A műtét során meghatározható a placentációs patológia típusa és a méhfalba való behatolás mélysége. Pl adharenssel a méhlepény könnyen elválik a méhfaltól, mert. az endometrium funkcionális rétegében dolgozik. A Pl accraetával ezen a területen nem lehet elválasztani a méhlepényt - szövetszakaszok lelógnak a méhfalról, a vérzés pedig felerősödik és bőséges jelleget ölt. Pl incraetával a placenta szövetének eltávolítására tett kísérletek defektusok, rések kialakulásához vezetnek a méhizomzatban, a vérzés fenyegetővé válik. A méhlepény részleges sűrű rögzítése esetén nem szabad kitartóan megpróbálni elválasztani a placenta nem elválasztó területeit, és sebészeti kezelési módszereket kell alkalmazni. Soha nem szabad megkísérelni a méhlepény izolálását a méhlepény szétválásának jelei hiányában szülés utáni vérzés esetén.
A placenta teljes sűrű kötődése esetén a klinikai kép rendkívül ritka. A szukcessziós periódusban nem sérülnek meg az intervillous terek integritása, nincsenek a méhlepény leválásának és a vérzésnek jelei. Ebben az esetben a várakozási idő 30 perc. Ha ezalatt nem mutatkoznak a méhlepény-leválás jelei, nincs vérzés, akkor nyilvánvalóvá válik a méhlepény teljes sűrű kötődésének diagnózisa. Taktika - a méhlepény aktív elválasztása és a méhlepény kiosztása. A méhlepény anomáliájának típusát a műtét során határozzák meg. Ebben az esetben a vérveszteség meghaladja a fiziológiás, mert. szétválás a tömör rétegen belül történik.
VÉRZÉS A KÖVETKEZŐ IDŐSZAKBAN.
A GYERMEK HELYÉNEK ÉS RÉSZEINEK MEGTARTÁSA A MÉHÜREGBEN
A magzat születése után fellépő vérzést a szülés utáni időszakban vérzésnek nevezzük. Akkor fordul elő, ha a gyermek helye vagy részei késnek. A szukcessziós periódus fiziológiás lefolyásával a magzat születése után a méh térfogata csökken és élesen összehúzódik, a placenta helye mérete csökken, és kisebb lesz, mint a méhlepény mérete. A későbbi összehúzódások során a méh izomrétegeinek visszahúzódása következik be a méhlepény helyének régiójában, ennek következtében a decidua szivacsos rétegének megrepedése következik be. A méhlepény elválasztásának folyamata közvetlenül összefügg a visszahúzódási folyamat erejével és időtartamával. A követési időszak maximális időtartama általában nem haladja meg a 30 percet.
Szülés utáni vérzés.
Az előfordulás időpontja szerint korai - a szülés utáni első 2 órában keletkező és késői - ezt követően és a szülés utáni 42. napig oszlik.
Korai szülés utáni vérzés.
A korai szülés utáni vérzés okai a következők lehetnek:
A. a méh hipo- és atóniája
b. születési csatorna sérülés
V. koagulopátia.
A méh hipotenziója- ez egy olyan állapot, amelyben a méh tónusa és összehúzódása élesen csökken. A méh összehúzódási aktivitását serkentő intézkedések és eszközök hatására a méhizom összehúzódik, bár gyakran a kontraktilis reakció ereje nem egyezik meg az ütközés erejével.
Méh atónia- ez egy olyan állapot, amelyben a méh stimulánsai nem hatnak rá. A méh neuromuszkuláris apparátusa bénult állapotban van. A méh atóniája ritka, de súlyos vérzést okoz.
A méh hipotenziójának okai a korai szülés utáni időszakban. Egy izomrost három esetben veszíti el a normális összehúzódási képességét:
1. Túlzott túlfeszítés: ezt elősegíti a polihidramnion, a többes terhesség és a nagy magzat jelenléte.
2. Az izomrost túlzott fáradtsága. Ez a helyzet a szülési aktus hosszú lefolyása során, nagy dózisú tonomotoros gyógyszerek irracionális alkalmazása mellett, gyors és gyors szülés mellett figyelhető meg, aminek következtében kimerültség lép fel. Emlékeztetlek arra, hogy a böjtöt 6 óránál rövidebb ideig tartó szülésnél, többszülésnél 4 óránál rövidebb ideig kell figyelembe venni. A szülés akkor tekinthető gyorsnak, ha az elsőnél kevesebb, mint 4 óra, a többszülésnél kevesebb mint 2 óra.
3. Cicatricialis, gyulladásos vagy degeneratív jellegű szerkezeti változások esetén az izom elveszíti a normális összehúzódási képességét. Elhalasztott akut és krónikus gyulladásos folyamatok, amelyek a myometriumot érintik, különböző eredetű méhhegek, méhmióma, a méhüreg falának számos és gyakori kiütése, többszörszülő nőknél és rövid időközökkel a szülések között, vajúdó nőknél infantilizmus megnyilvánulásaival, a nemi szervek fejlődési rendellenességei.
A vezető szindróma a vérzés, panasz hiányában. Az objektív vizsgálat kimutatja a méh tónusának csökkenését, amelyet tapintással határoznak meg az elülső hasfalon keresztül, enyhe növekedését a vérrögök és a folyékony vér felhalmozódása miatt az üregében. A külső vérzés általában nem felel meg a vérveszteség mennyiségének. Amikor a méhet az elülső hasfalon keresztül masszírozzák, folyékony, sötét vért öntenek ki rögökkel. Az általános tünetek a BCC hiányától függenek. Ha több mint 15% -kal csökken, a hemorrhagiás sokk megnyilvánulása kezdődik.
A korai szülés utáni hipotóniás vérzésnek két klinikai változata van:
1. A vérzés kezdettől fogva erős, néha jet. A méh petyhüdt, atóniás, a folyamatban lévő terápiás intézkedések hatása rövid ideig tart.
2. A kezdeti vérveszteség kicsi. A méh időnként ellazul, a vérveszteség fokozatosan növekszik. A vér kis adagokban - egyenként 150-200 ml-ben, adagonként - elveszik, ami lehetővé teszi a gyermekágyi test számára, hogy egy bizonyos időn belül alkalmazkodjon. Ez a lehetőség veszélyes, mert a beteg viszonylag kielégítő egészségi állapota megzavarja az orvost, ami nem megfelelő terápiához vezethet. Egy bizonyos szakaszban a vérzés gyorsan növekedni kezd, az állapot élesen romlik, és a DIC gyorsan fejlődni kezd.
Megkülönböztető diagnózis hipotóniás vérzést a születési csatorna traumás sérüléseivel végeznek. A születési csatorna traumájánál fellépő hipotóniás vérzéssel ellentétben a méh sűrű, jól redukált. A méhnyak és a hüvely tükrök segítségével történő vizsgálata, a méhüreg falainak kézi vizsgálata megerősíti a szülőcsatorna lágyrész-repedésének és az azokból való vérzésnek a diagnózisát.
A korai szülés utáni időszakban a vérzés elleni küzdelem módszereinek 4 fő csoportja létezik.
1. A méh összehúzódási aktivitásának helyreállítását és fenntartását célzó módszerek a következők:
Oxitotikus gyógyszerek (oxitocin), ergot gyógyszerek (ergotál, ergotamin, metilergometrin stb.) alkalmazása. Ez a gyógyszercsoport gyors, erőteljes, de meglehetősen rövid távú összehúzódást ad a méh izmainak.
A méh masszírozása az elülső hasfalon keresztül. Ezt a manipulációt adagolva, óvatosan, túlzottan durva és hosszan tartó expozíció nélkül kell elvégezni, ami tromboplasztikus anyagok visszaáramlásához vezethet az anya véráramába, és DIC kialakulásához vezethet.
Hideg az alsó hasban. A hosszan tartó hidegirritáció reflexszerűen fenntartja a méhizmok tónusát.
2. A hüvelyboltozatok és a méhnyak reflexzónáinak mechanikai irritációja:
A hátsó hüvelyi fornix tamponálása éterrel.
A méh elektrotonizálása berendezés jelenlétében történik.
A felsorolt, méhre gyakorolt reflexhatásokat kiegészítő, segédmódszerként hajtják végre, amelyek kiegészítik a főbb módszereket, és csak a méhüreg falainak kézi vizsgálata után hajtják végre.
A méhüreg falainak kézi vizsgálatának művelete a méhizomzat reflexhatásainak módszereire vonatkozik. Ez a fő módszer, amelyet konzervatív intézkedések sorozata után azonnal el kell végezni.
A méhüreg kézi vizsgálata során megoldandó feladatok:
n a méh trauma kizárása (teljes és nem teljes szakadás). Ebben az esetben sürgősen áttérnek sebészeti módszerekre a vérzés megállítása érdekében.
n a magzati petesejt maradványainak eltávolítása, a méhüregben elhúzódó (placenta lebenyek, membránok).
n a méhüregben felgyülemlett vérrögök eltávolítása.
n a műtét utolsó szakasza a méh ökölre történő masszírozása, amely a méh befolyásolásának mechanikus és reflexes módszereit ötvözi.
3. Mechanikai módszerek.
Lásd az aorta kézi megnyomását.
A paraméterek rögzítése Baksejev szerint.
Jelenleg ideiglenes intézkedésként használják, hogy időt nyerjenek a vérzéscsillapítás műtéti módszereire való felkészüléshez.
4. Sebészeti műtéti módszerek. Ezek tartalmazzák:
n a főerek befogása és lekötése. Technikai nehézségek esetén fordulnak hozzájuk a császármetszés során.
n hysterectomia - a méh amputációja és extirpációja. Súlyos, bénító műtétek, de sajnos az egyetlen helyes intézkedés masszív vérzéssel, megbízható vérzéscsillapítást tesz lehetővé. Ebben az esetben a műtét volumenének megválasztása egyéni, és a vérzést okozó szülészeti patológiától, valamint a beteg állapotától függ.
A méh szupravaginális amputációja lehetséges hipotóniás vérzéssel, valamint a méhlepény valódi elfordulásával, magasan elhelyezkedő placenta hellyel. Ezekben az esetekben ez a kötet lehetővé teszi a vérzés forrásának eltávolítását és megbízható vérzéscsillapítást. Ha azonban DIC-szindróma masszív vérveszteség következtében alakult ki, a műtét hatókörét ki kell terjeszteni a méh függelék nélküli egyszerű extirpációjára, a hasüreg további kettős elvezetésével.
Függelék nélküli méh extirpációja a méhlepény nyaki isthmusos elhelyezkedése esetén, masszív vérzéssel, PONRP-vel, DIC jelekkel járó Kuveler-méhben, valamint bármilyen DIC-vel járó masszív vérveszteség esetén javasolt.
Öltözködés Art Iliaca interna. Ez a módszer független, megelőző vagy akár helyettesítő méheltávolításként javasolt. Ez a módszer ajánlott a vérzés elleni küzdelem utolsó szakaszaként a méheltávolítás és a megfelelő vérzéscsillapítás hiánya után előrehaladott DIC esetén.
Bármilyen vérzés esetén a vérzés megállítására irányuló folyamatban lévő intézkedések sikere az időben történő és ésszerű infúziós-transzfúziós terápiától függ.
KEZELÉS
A hipotóniás vérzés kezelése összetett. A kezelést késedelem nélkül megkezdik, ugyanakkor intézkedéseket tesznek a vérzés megállítására és a vérveszteség pótlására. A terápiás manipulációkat konzervatív manipulációkkal kell kezdeni, ha azok hatástalanok, akkor azonnal lépjen át a sebészeti módszerekre, egészen a méh ablációjáig és eltávolításáig. Minden manipulációk és intézkedések a vérzés megállítására szigorúan meghatározott sorrendben, megszakítás nélkül kell végrehajtani, és célja a méh tónusának és összehúzódásának növelése.
A hipotóniás vérzés elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll.
Első fázis: A vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5%-át, átlagosan 401-600 ml.
Az első szakasz fő feladata a vérzés megállítása, a nagy vérveszteség megelőzése, a vérveszteség-kompenzáció hiányának megelőzése, a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása, 0,5-1,0, 100%-os kompenzáció.
Az első szakasz tevékenységei A vérzés szabályozása a következő:
1) a hólyag ürítése katéterrel, a méh terápiás adagolású masszázsa a hasfalon keresztül 20-30 másodpercig. 1 perc elteltével helyi hipotermia (jég a gyomorban), krisztalloidok intravénás beadása (sóoldatok, tömény glükóz oldatok);
2) metilergometrin és oxitocin egyidejű intravénás beadása, mindegyik 0,5 ml. egy fecskendőben, majd ezeket a gyógyszereket csepegtetjük ugyanabban a dózisban 35-40' sapkával. min. 30-40 percen belül;
3) a méh kézi vizsgálata a falak integritásának meghatározására, a parietális vérrögök eltávolítására, a méh kétkezes masszázsának elvégzésére;
4) a szülőcsatorna vizsgálata, hézagok varrása;
5) vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának fokozására: 100-150 ml. 40%-os glükóz oldat, 12-15 egység inzulin (szubkután), 10 ml. 5%-os aszkorbinsav oldat, 10 ml. kalcium-glükonát oldat, 50-100 mg. kokarboxiláz-hidroklorid.
Hatás hiányában, a vérzés megszűnésében bízva, valamint 500 ml-es vérveszteség esetén vérátömlesztést kell végezni.
Ha a petefészekben a vérzés nem állt meg vagy nem folytatódott, azonnal továbblépnek a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába.
Folyamatos vérzéssel lépjen a harmadik szakaszba.
Harmadik szakasz: meghaladja a vérveszteséget tömegek test i.e. 1001-1500 ml.
A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának fő feladatai: a méh eltávolítása a fejlődés előtt hipokoaguláció, kártérítési hiányra vonatkozó figyelmeztetés vérveszteség több mint 500 ml., a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése: 1, a légzésfunkció időben történő kompenzálása (IVL)és a vesék, ami lehetővé teszi a stabilizálást hemodinamika. A vérveszteség kompenzációja 200 .
A harmadik szakasz tevékenységei .
ellenőrizetlen vérzés esetén, intubációérzéstelenítés gépi lélegeztetéssel, hasi műtét, a vérzés átmeneti leállítása a normalizálás érdekében hemodinamikaiÉs koaguláció indikátorok (bilincsek elhelyezése a méh sarkaiban, a széles szalagok alapjaiban, isthmikus a csövek egy része, a petefészkek saját szalagjai és a méh kerek szalagjai).
A műtét volumenének megválasztását (a méh amputációja vagy extirpációja) a tempó, időtartam, térfogat határozza meg vérveszteség a rendszerek állapota vérzéscsillapítás. A fejlesztéssel DIC csak méheltávolítást kell végezni.
Nem javaslom a pozíció alkalmazását Trendelenburg, ami drasztikusan rontja a tüdő szellőzését és működését szeretettel-érrendszer, ismételt manuális vizsgálat és vyskab öntés méhüreg, terminális repozíció, nagy mennyiségű gyógyszer egyidejű beadása tonomotoros akciókat.
Lositskaya szerint a méhtamponádot és a varratokat, mint a szülés utáni vérzés elleni küzdelem módszereit, kivonták az alapok színteréről, mint veszélyes és félrevezető orvost az igazi értékről vérveszteségés a méh tónusát kapcsolatokat, amellyel az operatív beavatkozás késik.
A hemorrhagiás sokk patogenezise
A súlyos sokk kialakulásában a vezető helyet a BCC és az érágy kapacitása közötti aránytalanság jelenti.
A BCC hiánya a vénás visszatérés és a perctérfogat csökkenéséhez vezet. A jobb pitvar valyumoreceptorainak jele bejut a vazomotoros központba, és katekolaminok felszabadulásához vezet. A perifériás érgörcs főleg az erek vénás részében jelentkezik, mert. ebben a rendszerben található a vér 60-70%-a.
A vér újraelosztása. Szüléskor ezt a méhkörből a véráramba engedve hajtják végre, amely legfeljebb 500 ml vért tartalmaz.
A folyadék újraelosztása és az extravaszkuláris folyadék átmenete a véráramba autohemodilúció. Ez a mechanizmus kompenzálja a vérveszteséget a BCC 20%-áig.
Azokban az esetekben, amikor a vérveszteség meghaladja a BCC 20%-át, a szervezet nem tudja visszaállítani a BCC és az érrendszer megfelelőségét tartalékainak rovására. A vérveszteség a dekompenzált fázisba kerül, és a vérkeringés centralizálódik. A vénás visszatérés fokozása érdekében arteriovenosus söntöket nyitnak, és a vér a kapillárisokat megkerülve belép a vénás rendszerbe. Ez a fajta vérellátás a szervek és rendszerek számára lehetséges: bőr, s / c rostok, izmok, belek és vesék. Ez a kapilláris perfúzió csökkenésével és e szervek szöveteinek hipoxiájával jár. A vénás visszatérés térfogata kissé növekszik, de a megfelelő szívteljesítmény biztosítása érdekében a szervezet kénytelen növelni a pulzusszámot - a klinikán a szisztolés vérnyomás enyhe csökkenése mellett fokozott diasztolés tachycardia jelenik meg. A lökettérfogat nő, a szívkamrákban a maradék vér minimálisra csökken.
A szervezet hosszú ideig nem tud ilyen ritmusban dolgozni, és a szervekben és szövetekben szöveti hipoxia lép fel. Feltárul a további kapillárisok hálózata. Az érrendszer térfogata meredeken növekszik a BCC hiányával. Az ebből eredő eltérés a vérnyomás kritikus értékekre történő csökkenéséhez vezet, amelynél a szervekben és rendszerekben gyakorlatilag leáll a szöveti perfúzió. Ilyen körülmények között a perfúzió a létfontosságú szervekben fennmarad. A nagy erekben a vérnyomás 0-ra történő csökkenésével az agyban és a koszorúerekben a véráramlás megmarad.
A BCC másodlagos csökkenése és a kapilláris hálózatban a lökettérfogat éles csökkenése miatti alacsony vérnyomás esetén "iszap szindróma" ("söpredék") lép fel. A kialakult elemek kötése mikrorögök képződésével és a mikrovaszkulatúra trombózisával történik. A fibrin megjelenése a véráramban aktiválja a fibrinolízis rendszert - a plazminogén plazminná alakul, ami megszakítja a fibrinszálakat. Az erek átjárhatósága helyreáll, de újra és újra kialakult vérrögök, amelyek felszívják a vérfaktorokat, kimerültséghez vezetik a véralvadási rendszert. Az agresszív plazmin, nem találva megfelelő mennyiségű fibrint, elkezdi lebontani a fibrinogént – a fibrin bomlástermékeivel együtt a fibrinogén bomlástermékei is megjelennek a perifériás vérben. A DIC a hipokoaguláció szakaszába lép. Gyakorlatilag mentes a véralvadási faktoroktól, a vér elveszíti alvadási képességét. A klinikán vérzés lép fel nem alvadó vérrel, amely többszörös szervi elégtelenség hátterében a test halálához vezet.
A szülészeti hemorrhagiás sokk diagnózisának világos és hozzáférhető kritériumokon kell alapulnia, amelyek lehetővé teszik, hogy elkapjuk azt a pillanatot, amikor egy viszonylag könnyen visszafordítható helyzet dekompenzálódik és visszafordíthatatlanná válik. Ehhez két feltételnek kell teljesülnie:
n a vérveszteséget a lehető legpontosabban és legmegbízhatóbban kell meghatározni
n objektív egyéni értékelést kell végezni az adott beteg adott vérveszteségre adott válaszáról.
E két komponens kombinációja lehetővé teszi a megfelelő cselekvési algoritmus kiválasztását a vérzés megállítására és az infúziós-transzfúziós terápia optimális programjának összeállítására.
A szülészeti gyakorlatban nagy jelentősége van a vérveszteség pontos meghatározásának. Ez annak köszönhető, hogy minden szülés vérvesztéssel jár, a vérzés pedig hirtelen, erős, gyors és korrekt intézkedést igényel.
Számos tanulmány eredményeként alakult ki a különböző szülészeti helyzetekben a vérveszteség átlagos mennyisége. (csúszik)
Természetes szülőcsatornán keresztül történő szülés esetén vizuális módszer a vérveszteség felmérésére mérőedényekkel. Ez a módszer még a tapasztalt szakemberek számára is 30% -os hibát ad.
A vérveszteség meghatározása hematokrit alapján, amelyet Moore-képletek képviselnek: Ebben a képletben a hematokrit helyett egy másik mutatót is használhatunk - a hemoglobintartalom, ezeknek a paramétereknek a valódi értékei csak 2-3 nappal a vér teljes hígítása után válnak valósággá. .
A Nelson-képlet a hematokriton alapul. Az esetek 96%-ában megbízható, de csak 24 óra múlva informatív. Ismerni kell a kezdeti hematokrit értékét.
Kölcsönös függőség van a vérsűrűség, a hematokrit és a vérveszteség között (dia)
Az intraoperatív vérveszteség meghatározásakor gravimetriás módszert alkalmaznak, amely magában foglalja a műtéti anyag lemérését. Pontossága attól függ, hogy milyen intenzitással áztatja át a műtőruhát vérrel. A hiba 15%-on belül van.
A szülészeti gyakorlatban a legelfogadhatóbb vizuális módszer és Libov képlete. Van egy bizonyos kapcsolat a testtömeg és a BCC között. A nők esetében a BCC a testtömeg 1/6-a. A fiziológiás vérveszteség a testtömeg 0,5%-a. Ez a képlet szinte minden terhes nőre alkalmazható, kivéve azokat a betegeket, akik elhízottak és súlyos gestosisban szenvednek. A 0,6-0,8-as vérveszteség kórosan kompenzált, 0,9-1,0-es kóros dekompenzált és több mint 1% -os - masszív. Az ilyen értékelés azonban csak olyan klinikai adatokkal együtt alkalmazható, amelyek a hemorrhagiás sokk kialakulásának jeleinek és tüneteinek értékelésén alapulnak a vérnyomás, a pulzusszám, a hematokrit és az Altgower-index kiszámítása alapján.
Az Altgower-index a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya. Általában nem haladja meg a 0,5-öt.
A vérzés elleni intézkedések sikere a myotamponade helyreállítását és a vérzéscsillapítást biztosító intézkedések időszerűségének és teljességének, valamint az infúziós-transzfúziós terápia időszerűségének és jól megtervezett programjának köszönhető. Három fő összetevő:
1. infúzió térfogata
2. az infúziós közeg összetétele
3. infúzió sebessége.
Az infúzió mennyiségét a rögzített vérveszteség mennyisége határozza meg. A testtömeg 0,6-0,8%-os vérvesztesége (a BCC legfeljebb 20%-a) esetén a vérveszteség térfogatának 160%-a kell, hogy legyen. 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Hatalmas vérveszteség esetén - a testtömeg több mint 1% -a (a BCC több mint 40% -a) - 250-250%.
Az infúziós közeg összetétele a vérveszteség növekedésével bonyolultabbá válik. A BCC, a kolloidok és a krisztalloidok 20% -os hiánya esetén 1: 1 arányban a vér nem kerül transzfúzióra. A BCC 25-40%-ánál a vérveszteség 30-50%-a vér és készítményei, a többi kolloid: krisztalloidok - 1:1. A vérveszteség több mint 40% -a BCC - 60% - vér, a vér aránya: FFP - 1: 3, a többi - krisztalloidok.
Az infúzió sebessége a szisztolés vérnyomás nagyságától függ. Ha a vérnyomás kevesebb, mint 70 Hgmm. Művészet. - 300 ml / perc, 70-100 Hgmm mutatókkal - 150 ml / perc, majd - a szokásos infúziós sebesség a CVP irányítása alatt.
Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban
1. A gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az abortusz és a visszatérő vetélés elleni küzdelem.
2. A terhesség megfelelő kezelése, a preeclampsia és a terhességi szövődmények megelőzése.
3. A szülés megfelelő lebonyolítása: a szülészeti helyzet kompetens felmérése, a szülési tevékenység optimális szabályozása. A szülés érzéstelenítése és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.
4. Az uterotoniás gyógyszerek profilaktikus beadása a fej behelyezésének pillanatától, gondos megfigyelés a szülés utáni időszakban. Főleg a szülés utáni első 2 órában.
Gyermek születése után a hólyag kötelező ürítése, a méhlepény születése után jég az alhason, a méh időszakos külső masszázsa. Az elveszett vér gondos számbavétele és a gyermekágyi általános állapot felmérése.
1. Szülészet / szerk. G.M. Saveljeva. - M.: Orvostudomány, 2000 (15), 2009 (50)
2. Nőgyógyászat / Szerk. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004
3. Szülészet. Ch. 1,2, 3 / Szerk. V.E. Radzinsky.-M., 2005.
4. Szülészet tíz tanártól / Szerk. S. Campbell.-M., 2004.
5. Gyakorlati készségek a szülészet-nőgyógyászatban / L.A. Suprun.-Mn., 2002.
6. Smetnik V.P. Nem műtéti nőgyógyászat.-M., 2003
- Bohman Ya.V. Útmutató az onkogynekológiához.-SPb., 2002
- Gyakorlati útmutató szülész-nőgyógyásznak / Yu.V. Tsvelev és társai – Szentpétervár, 2001
- Gyakorlati nőgyógyászat: (Klinikai előadások) / Szerk. AZ ÉS. Kulakov és V.N. Prilepskaya.-M., 2002
- Útmutató a gyakorlati gyakorlatokhoz a nőgyógyászatban / Szerk. Yu.V. Tsvelev és E.F. Kira.-SPb., 2003
- Khachkuruzov S.G. Ultrahang vizsgálat a terhesség korai szakaszában.-M., 2002
- Útmutató az endokrin nőgyógyászathoz / Szerk. ESZIK. Vikhljaeva.-M., 2002.
A szülések mindössze 14%-a megy komplikáció nélkül. A szülés utáni időszak egyik patológiája a szülés utáni vérzés. Ennek a szövődménynek számos oka van. Ez lehet mind az anya betegsége, mind a terhesség szövődményei. Vannak szülés utáni vérzések is.
Korai szülés utáni vérzés
A korai szülés utáni vérzés olyan vérzés, amely a placenta születése utáni első 2 órában jelentkezik. A korai szülés utáni időszakban a vérveszteség mértéke nem haladhatja meg a 400 ml-t vagy a nő testtömegének 0,5%-át. Ha a vérveszteség meghaladja a jelzett értékeket, akkor kóros vérzésről beszélnek, de ha 1 százalék vagy több, akkor ez masszív vérzést jelez.
A korai szülés utáni vérzés okai
A korai szülés utáni vérzés okai összefügghetnek az anyai betegséggel, a terhesség és/vagy a szülés szövődményeivel. Ezek tartalmazzák:
- hosszú és nehéz szülés;
- összehúzódások stimulálása oxitocinnal;
- a méh túlnyúlása (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség);
- nő életkora (30 év felett);
- vérbetegségek;
- gyors szülés;
- fájdalomcsillapítók használata szülés közben;
- (például a műtéttől való félelem);
- a placenta sűrű kötődése vagy növekedése;
- a placenta egy részének visszatartása a méhben;
- és/vagy a szülési csatorna lágy szöveteinek szakadása;
- a méh fejlődési rendellenességei, heg a méhen, myomatózus csomók.
Korai szülés utáni vérzéses klinika
A korai szülés utáni vérzés általában hipotóniás vagy atóniás formában fordul elő (kivéve a születési csatorna sérüléseit).
Hipotóniás vérzés
Ezt a vérzést gyors és masszív vérveszteség jellemzi, amikor a gyermekágyas néhány perc alatt 1 liter vagy annál többet veszít. Egyes esetekben a vérveszteség hullámokban jelentkezik, felváltva a jó méhösszehúzódás és a vérzés hiánya, valamint a méh hirtelen ellazulása és petyhüdtsége fokozott vérzéssel.
Atonikus vérzés
Kezeletlen hipotóniás vérzés vagy ez utóbbi nem megfelelő terápiája következtében kialakuló vérzés. A méh teljesen elveszíti összehúzódási képességét, és nem reagál az irritáló tényezőkre (csipesz, a méh külső masszázsa) és a terápiás intézkedésekre (Kuveler-méh). Az atóniás vérzés bőséges természetű, és a gyermekágyi gyermek halálához vezethet.
Terápiás intézkedések korai szülés utáni vérzés esetén
Mindenekelőtt fel kell mérni a nő állapotát és a vérveszteség mértékét. A jeget a gyomorra kell helyezni. Ezután vizsgálja meg a méhnyakot és a hüvelyt, és ha szakadások vannak, varrja össze őket. Ha a vérzés folytatódik, el kell kezdeni a méh manuális vizsgálatát (szükségszerűen altatásban), majd a hólyag katéteres kiürítése után. A méhüreg kézi ellenőrzése során a méh összes falát kézzel gondosan megvizsgálják, és kimutatják a méh repedését vagy repedését, illetve a placenta/vérrögök visszamaradását. A placenta maradványait és a vérrögöket óvatosan eltávolítják, majd kézi masszázst végeznek a méhben. Ezzel egyidejűleg 1 ml összehúzószert (oxitocint, metilergometrint, ergotált és másokat) intravénásan injektálnak. A hatás megszilárdítása érdekében 1 ml uterotoniát adhat a méhnyak elülső ajkába. Ha a méh kézi vezérlésének nincs hatása, lehet, hogy éteres tampont juttatnak a hüvely hátsó fornixjába, vagy keresztirányú catgut varratokat helyeznek el a méhnyak hátsó ajkán. Minden eljárás után a vérveszteség mennyiségét infúziós terápiával és vérátömlesztéssel pótolják.Az atóniás vérzés azonnali műtétet igényel (a méh extirpációja vagy a belső csípőartériák lekötése).
Késői szülés utáni vérzés
A késői szülés utáni vérzés olyan vérzés, amely a szülés után 2 órával és később (de legfeljebb 6 héttel) jelentkezik. A szülés utáni méh kiterjedt sebfelület, amely az első 2-3 napban vérzik, majd a váladékozás észszerűvé, majd savóssá (lochia) válik. A Lochia 6-8 hétig tart. A szülés utáni időszak első 2 hetében a méh aktívan összehúzódik, így 10-12 napra eltűnik a méh mögé (vagyis nem tapintható át az elülső hasfalon), és bimanuális vizsgálattal eléri azt a méretet, a terhesség 9-10 hetének felel meg. Ezt a folyamatot méhinvolúciónak nevezik. A méh összehúzódásával egyidejűleg kialakul a nyaki csatorna is.
A késői szülés utáni vérzés okai
A késői szülés utáni vérzés fő okai a következők:
- a placenta és/vagy a magzati membránok részeinek visszatartása;
- véralvadási zavarok;
- a méh szubinvolúciója;
- vérrögök a méh üregében zárt nyaki csatornával (császármetszés);
- endometritis.
Késői szülés utáni vérzés klinikája
A késői szülés utáni időszakban a vérzés hirtelen kezdődik. Gyakran nagyon masszív, és éles gyermekágyi vérszegénységhez, sőt vérzéses sokkhoz vezet. A késői szülés utáni vérzést meg kell különböztetni a szoptatás alatti fokozott vérzéstől (a méh az oxitocin fokozott termelése miatt összehúzódni kezd). A késői vérzés jellegzetes jele az élénkvörös színű fokozott foltosodás vagy a betét 2 óránál gyakrabban történő cseréje.
Késői szülés utáni vérzés kezelése
Késői szülés utáni vérzés esetén lehetőség szerint a kismedencei szervek ultrahangvizsgálatát kell végezni. Az ultrahangon meghatározzák a méhet, nagyobb, mint az előírt méret, vérrögök és / vagy a membránok és a placenta maradványai, az üreg kitágulása.
Késői szülés utáni vérzés esetén szükséges a méhüreg küretálása, bár számos szerző nem tartja be ezt a taktikát (a méhüregben lévő leukocita tengely megsérül, falai megsérülnek, ami később fertőzés terjedéséhez vezethet a méhen kívül vagy). A vérzés műtéti leállítása után a komplex vérzéscsillapító terápia folytatódik redukáló és vérzéscsillapító szerek bevezetésével, a keringő vérmennyiség pótlásával, vér- és plazma transzfúzióval, antibiotikumokkal.
4. előadás
A szülés kóros lefolyása és a szülés utáni időszak
PM.02 Részvétel az orvosi diagnosztikai és rehabilitációs folyamatokban
MDC 02.01 SP a szülészetben és a reproduktív rendszer patológiájában férfiak és nők esetében
Szakterület szerint
gondozás
Vérzés a szülés utáni időszakban
A szülés utáni vérzés okai:
- A méh tónusának csökkenése.
- A méh összehúzódási aktivitásának megsértése.
- A méhlepény-tapadás anomáliái: inkomplett placenta previa.
- A méhlepény elhelyezkedésének anomáliái: alacsony kötődés vagy elhelyezkedés a méh egyik petevezető sarkában.
- A szülés utáni időszak irracionális kezelése: a méh masszírozása, fenekének nyomása, a köldökzsinór meghúzása elfogadhatatlan.
A szülés utáni vérzés klinikai tünetei:
1) Ha a vérzés elérte a 350 ml-t (vagy az anya testtömegének 0,5%-át) és folytatódik, akkor ez kóros vérzés. A vérzés erőssége a méhlepény hámlott részének nagyságától és a méhlepény tapadási helyétől függ.
2) Sápadt bőr, tachycardia, tachypnea, hipotenzió.
3) A méh megnagyobbodott, gömb alakú, élesen feszült, ha a vér nem jön ki, hanem felhalmozódik a méh üregében.
A szülés utáni késleltetés diagnózisa:
1) Annak megértéséhez, hogy a placenta szétválása megtörtént-e vagy sem, használhatja a placenta elválasztásának leírt jeleit:
- Schroeder jele: a méhlepény szétválása után a méh a köldök fölé emelkedik, szűkül és jobbra eltér;
- Alfeld jele: a hámló méhlepény a méhnyak belső garatába vagy a hüvelybe ereszkedik, míg a köldökzsinór külső része 10-12 cm-rel meghosszabbodik;
- Mikulich jele: a méhlepény leválasztása és lesüllyesztése után a vajúdó nőnek lökdösni kell;
- Klein jele: a vajúdó nő megfeszítésekor a köldökzsinór megnyúlik. Ha a placenta elvált, akkor próbálkozás után a köldökzsinórt nem húzza meg;
- Kyustner-Chukalov jele: amikor a szülész a szeméremszimfizisre nyomja az elvált méhlepényt, a köldökzsinór nem húzódik vissza.
Ha a szülés normálisan zajlik, akkor a méhlepény legkésőbb 30 perccel a magzat kilökődése után elválik.
A placenta késleltetett részeinek diagnózisa:
1) A méhlepény és a membránok szülés utáni vizsgálata: ha szabálytalanságok, érdességek és benyomódások vannak, akkor ez a méhlepény hibája.
A méhlepény és részei méhüregben való visszatartásának kezelése:
1) Konzervatív módszer:
1 ml (5 egység) oxitocin injekciója az utóhatások fokozására
Abban az esetben, ha a placenta elválik a méhtől, de visszatartja az üregben, külső módszereket alkalmaznak a méhlepény izolálására a méhből: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevics módszerek stb.
2) Műtéti módszer: ha a konzervatív intézkedések nem hoznak hatást, és a vérveszteség túllépte a fiziológiai határokat, azonnal folytassa a méhlepény kézi leválasztását és eltávolítását (orvos végezze).
A méh kiürítése után összehúzó ágenseket vezetnek be, hidegen rájuk a hasban.
Antibiotikumok.
A testtömeg több mint 0,7% -át meghaladó vérveszteséggel - infúziós terápia.
A placenta egyes részei késésének megelőzése:
1) A szülés és a szülés utáni időszak ésszerű kezelése.
2) A vetélés és a gyulladásos nőgyógyászati betegségek megelőzése.
Vérzés a korai szülés utáni időszakban
Vérzés a korai szülés utáni időszakban - a nemi szervek vérzése, amely a placenta születése utáni első 4 órában fordult elő.
A vérzés okai a korai szülés utáni időszakban:
1) Késés a méh üregében a gyermek helyének egyes részeiben.
2) A méh atóniája vagy hipotenziója.
3) A szülőcsatorna lágyszöveteinek sérülése.
Hipotóniás vérzés (görög hypo- + tonos tenzió) - méhvérzés, amelynek oka a myometrium tónusának csökkenése.
A hipotóniás vérzés okai:
1) A szervezet, a központi idegrendszer erőinek kimerülése hosszan tartó fájdalmas szülés következtében.
2) Súlyos preeclampsia, GB.
3) A méh anatómiai inferioritása.
4) A méh funkcionális inferioritása: a méh túlnyúlása többes terhesség, többes terhesség miatt.
5) Gyermekülés bemutatása és alacsony rögzítése.
A hipotóniás vérzés klinikája:
1) Masszív vérzés a méhből: a vér sugárban vagy nagy vérrögökben folyik ki.
2) Hemodinamikai zavarok, vérszegénység jelei.
3) Fokozatosan kialakul a vérzéses sokk képe.
A hipotóniás vérzés diagnózisa:
1) A vérzés jelenléte.
2) Objektív adatok a méh állapotáról: tapintásra a méh nagy, ellazult.
Hipotóniás vérzés kezelése:
1) Intézkedések a vérzés megállítására: az összes személyzet egyidejűleg, megszakítás nélkül hajtja végre
A hólyag ürítése katéterrel.
Oxytocin vagy Ergometrine 1ml IV.
A méh külső masszázsa. Ha a masszázs során a méh nem vagy rosszul húzódik össze, akkor folytassa a következőkkel:
A méhüreg falainak kézi vizsgálata. Ha ez nem hatékony - laparotomia. Ha a vérzés elállt, a méh tónusának növekedése konzervatív.
2) A hemodinamikai rendellenességek elleni küzdelem.
3) Chestectomia és a méh eltávolítása.
4) Sebészeti módszerek:
A méh ereinek lekötése. Ha ez nem segít, akkor
A méh amputációja (a méh testének eltávolítása) vagy extirpációja (a test és a méhnyak eltávolítása).
A vérzés megelőzése a korai szülés utáni időszakban:
1) Patológiás terhes nők azonosítása és kórházi ápolása a szülészeti kórházban.
A törzsi erők anomáliái
A születési erők anomáliái a születési aktus meglehetősen gyakori szövődményei. A szülés során a méh összehúzó tevékenységében fellépő rendellenességek következményei nagyon veszélyesek lehetnek mind az anyára, mind a magzatra nézve.
A szülési rendellenességek okai:
Anyai patológia: szomatikus és neuroendokrin betegségek; a terhesség bonyolult lefolyása; patológiás változás a myometriumban; a méh túlfeszülése; a myocyták genetikai vagy veleszületett patológiája, amelyben a myometrium ingerlékenysége élesen csökken.
A magzat és a méhlepény patológiája: a magzat idegrendszerének fejlődési rendellenességei; magzati mellékvese aplázia; placenta previa és alacsony elhelyezkedése; felgyorsult, késleltetett érés.
A magzat előrehaladásának mechanikai akadályai: keskeny medence; kismedencei daganatok; rossz helyzet; a fej helytelen behelyezése; a méhnyak anatómiai merevsége;
Az anya és a magzat testének nem egyidejű (nem szinkron) készenléte;
iatrogén faktor.
