Bélreszekció után. A vékonybél reszekció végrehajtásának indikációi és technikája Vékonybél reszekció anasztomózissal

A vékonybél-reszekciót előnyben részesítik a vékonybél bypass-szal szemben olyan helyzetekben, amikor a tömeg a vékonybél egy részére korlátozódik, és nem kapcsolódik kismedencei struktúrákhoz, különösen besugárzás után és bőséges összenövések esetén, vagy ahol a vékonybél hurokja érintett kismedencei daganat. Bypass reszekciót kell végezni olyan esetekben is, amikor a vékonybél kiterjedt kimetszésére nincs szükség a kóros szegmens azonosításához és mobilizálásához. Ha a sebész az elváltozás mértéke miatt kénytelen a teljes vékonybél mobilizálására és eltávolítására, akkor szükséges az ileum és a szigmabél reszekciója és magas ileograft colostomia elvégzése.

A többszörös enterotómia nemcsak növeli annak kockázatát, hogy a béltartalom bekerüljön a sebbe, hanem gyakran figyelmen kívül hagyják a műtét során. Ezen túlmenően, az enterotómiák, amelyeket utólag javítanak, többszörös tapadást képeznek a medencefalakon, és visszatérő bélbéli bőr- és/vagy hüvelyfisztulák alakulhatnak ki a varratvonalnál. Így a tapasztalt kismedencei sebészek arra a nehéz következtetésre jutottak, hogy abban a néhány esetben kell vékonybél-reszekciót végezni, amikor a vékonybél kóros szegmense könnyen mobilizálható és izolálható. Ellenkező esetben kisebb bél bypass-t kell végezni.

A vékonybél abnormális szakaszát eltávolítják, és a megmaradt vékonybelet újra megnyújtják a bél egészséges szegmensére.

Fiziológiai változások

A vékonybél nagy részének eltávolítása posztoperatív hasmenést és a zsírban oldódó vitaminok felszívódásának csökkenését eredményezheti.

Figyelem!

A vékonybél reszekciójának fő célja az anasztomózis érrendszeri integritásának biztosítása. A vékonybél 10 cm-es részének vaszkularizációja megbízhatatlan. Besugárzás utáni betegeknél az ileum 10 cm-es anasztomózisa esetén ileosztómia helyett ileoscopos colostomiát kell végezni.

A vékonybél sekély bélésének előnye, hogy elkerüli a kiterjedt disszekciót az erősen besugárzott kismedencei térben, bőséges összenövésekkel. Csak a bypass elvégzéséhez szükséges disszekciót kell elvégezni, és a beteg bél többi részét el kell távolítani, ha a kismedencei szervek erősen sugárzásnak voltak kitéve. Mind a reszekciós, mind a bypass eljárások szükségesek a kismedencei műtét korai szakaszában, azonban ebben a részben mindkettőt bemutatjuk.

Végrehajtási technika

Itt látható a vékonybél reszekció végponttól végpontig terjedő anasztomózissal Gambee technikával. Az anasztomózis létrehozását sebészeti tűzőgéppel mutatjuk be a húgyhólyag és az ureter bélhurokkal ellátott példáján.

1 - A vékonybél reszekciós betegeket fekvő helyzetbe kell helyezni. Foley katétert helyeznek be a hólyagba. Egy nasogasztrikus csövet vezetnek a gyomorba.

2 - A műtét előtt alapos kétoldali vizsgálatot végzünk.

3 Egy középvonali metszést végeznek, általában a köldök körül. A laparotomia után a hasüreget megvizsgálják. Amint fentebb említettük, a kismedencei rendellenességekkel összefüggő vékonybél-betegségek legtöbb esetben az ileocecalis szög egy méteren belül találhatók. Ez a tény nagy jelentőséggel bír a kismedencei sebész számára, mivel lehetővé teszi a sebész számára, hogy a vékonybelet a vakbéltől nyomon kövesse, ahelyett, hogy elválasztaná a beleket a trigeminus ínszalagtól. Ezen a ponton dönteni kell a bélreszekció vagy a vékonybél bypass elvégzéséről. Ha a vékonybélbetegség mértéke látható és a mobilizálás kiterjedt disszekció nélkül is lehetséges, akkor a kisebb bélreszekció válik a választott eljárássá. Ha, mint az esetek többségében megtörténik, a vékonybél beteg szegmense mélyen beágyazódik a kismedencébe, különösen intenzív besugárzás után, bölcsebb a bél lokális bypassát végrehajtani.nbsp;

4 - A reszekálandó vékonybelet mobilizáljuk, és a mesenteriumot gondosan megvizsgáljuk, hogy elkülönítsük a vaszkuláris árkádokat. A vágási pontot az érintett résztől elég távol és az egészséges érárkád közvetlen közelében kell megválasztani. A vastagbelet Babcock csipesz vagy sóoldattal átitatott meleg géz közé kell rögzíteni, a hüvelykujj és az első ujj között tartva. A bélfodor hashártyáját szikével nyitják meg, olyan technikával, amely elkerüli az alatta lévő erek keresztezését.

5 - A szárkapcsokat az eltávolítási területtől proximálisan és disztálisan kell felhelyezni. A mesenterium V alakban be van metszve. A vágási vonalat átlépő kis ereket befogják és megkötik.nbsp;

6 - A bemetszendő beleket egy asszisztens tartja, és a sebész kis lyukakat hoz létre a mesenteria vaszkuláris szegmenseiben a metszésvonal mentén. A kis ereket Dexon varrattal rögzítik és megkötik. Felhívjuk figyelmét, hogy a bélben lévő metszésvonal ferde, és nem merőleges a tengelyére. A vékonybél vérellátása olyan mértékű, hogy a bél antimeztikus határa ischaemiássá válhat, ha a reszekált bél szélét ellátó vaszkuláris árkád merőleges. A ferde, nem pedig merőleges béltranszplantáció másik oka, hogy a ferde keresztmetszet nagyobb anasztomózis szélességet biztosít, és csökkenti a szűkület kialakulásának előfordulását.

7 - A beleket kettéválasztják, az érintett részt TA-55 sebészeti tűzőgéppel lezárják, és elválasztják az egészséges csípőbéltől és a vakbéltől.

8 - Az érintett bélrészt oldalra eltávolítjuk, és a proximális ileum egészséges szegmensét (P) a disztális ileum egészséges szegmensének (D) anasztomózisába visszük. Az anasztomózis első lépése egy Lembert 3-0 Dexon varrat elhelyezése a mesenterialis határon, körülbelül 1 cm-re a nyálkahártya szélétől. Ennek az öltésnek az a célja, hogy feszültségmentesítse a leendő varratvonalat, és megfelelő közelítésben tartsa a belet az anasztomózis hátralévő részében.

9 - A belek most rendelkezésre állnak a Gambee szerint egyrétegű, end-to-end anasztomózis alkalmazására.

Anasztomózis Gambi szerint

10 - A Gambee technika első lépése a 8. ábrán korábban látható varrat elhelyezése a bél mesenterialis határán. Ezt itt déli (S) varrásnak hívják.

11 - A Gambee technika egyrétegű, end-to-end anasztomózis; amelynek minden csomópontja a bél lumenén belül van megkötve. b - keresztmetszet a. Vegye figyelembe, hogy a kezdeti Lembert-varrat (L), amely a bél mesenterialis határán található, meg van kötve, és ezért hajlamos kifordítani a nyálkahártya széleit. A nyálkahártyán keresztül Gambee varratot (G) helyeztünk át; a teljes bélfal kilép a szérumból, az ellenkező oldalon belép a bélszérumba, áthalad a bélfalon, és kilép a nyálkahártyából. Amikor rögzíti, tovább fordítja a bél szélét.

12 - Minden következő Gambee varrat kb. 3 mm-re kerül a belek köré.

13 - A Gumby varrás keresztmetszete mutatja a varrás útját. Az „a”-ban a varrat a nyálkahártyán keresztül a bélbe jut, áthalad a teljes bélfalon, kilép a szérumból, áthalad a bél ellenkező szegmensének szérumán, áthatol a teljes bélfalon és kilép a nyálkahártyán, és „ b” a Gambee varrat a bél lumenének oldalán lévő csomóhoz kapcsolódik, és megpróbálja megfordítani az anasztomózist.

14 - A folyamat a bél teljes kerületén majdnem befejeződött.

15 - Miután a bélfalon lévő 5 mm-es lyukat kivéve az egészet összevarrták, egy szomszédos szélső varrat használható. Az ábrán az "a" betű a legközelebbi külső varrást mutatja. Megkötve drámaian megfordítja a teljes varratvonalat. A "b" betű a közel szélsőséges fordított varrás keresztmetszete, amely a technika részleteit határozza meg. Vegye figyelembe, hogy a közel külső kötözőöltés az egyetlen öltés a Gambee-technikában, amely a bél savós szövetéhez kötődik, nem pedig a nyálkahártyához. A varrat úgy kezdődik, hogy a bél egyik szegmenséből, a szélétől körülbelül 1 cm-re áthelyezzük a serozón. A teljes felületen áthatol, és a szélétől körülbelül 1 cm-re kilép a nyálkahártyából. A varrat azonnal megfordul, és áthalad a bél azonos szegmensének nyálkahártyáján, 3 mm-re a szélétől, átszúrja ugyanazon szegmens teljes falát, és kilép a szérumból. Ez a vonal legközelebbi és legtávolabbi fordulója. A varrat ezután a szemközti bélszakasz proximális szélén keresztül kerül, 3 mm-re a szélétől a szérumán keresztül, hogy áthatoljon a teljes bélfalon és kilépjen a nyálkahártyából. A tűt azonnal vissza kell helyezni a nyálkahártyán a szélétől kb. 1 cm-re, átszúrja a teljes bélfalat, és a szélétől kb. 1 cm-re kilép a szérumból. A varrat megkötése drámaian megfordítja az egész anasztomózist.

16 - Négy Lembert 3-0 Dexon tehermentesítő varrat található a béltengelytől északra (É), keletre (K) és nyugatra (Ny). Ezek a varratok tovább fordítják az anasztomózist, és enyhítik a varratvonal feszültségét a gyógyulás elősegítése érdekében.

17 - A vékonybél mesenteriumát megszakított 3-0 szintetikus varratokkal zárják a belső sérv megelőzésére.

Az atlasofpelvicsurgery.com oldal anyagai alapján

A vékonybél reszekciója a gasztroenterológia sebészeti beavatkozása, amelyet széles körben alkalmaznak daganatok kimutatására. Szükséges a kóros folyamat által érintett bél egy részének eltávolítása. A statisztikák szerint nagy a posztoperatív szövődmények kockázata, ezért az eljárást alapos ok nélkül nem végzik el. Annak ellenére, hogy a belek hosszúak, egy töredék eltávolítása negatív hatással van a test általános állapotára.

Használati javallatok

A vékonybél reszekcióját sürgősségi és tervezett jelleggel végezzük. Minden olyan esetben szükséges, amikor a beteg konzervatív kezelése lehetetlen.

A sürgősségi műtét indikációi:

1. Crohn-betegség. Ez az autoimmun folyamat gyulladásos reakcióhoz vezet. Előfordulhat, hogy a betegség hosszú ideig nem jelentkezik. Az exacerbáció során akut has jelenik meg, amely sürgősségi kórházi kezelést igényel a sebészeti osztályon.
2. A Meckel-divertikulum gyulladásos folyamata. Ez a köldök-mezenterialis csatorna maradék része, amely a vakbéltől bizonyos távolságra található.
3. Bélvolvulus. Idősebb felnőtteknél és kisgyermekeknél fordul elő; hajlamosító tényezők az anatómiai jellemzők - a vékonybél és a mesenteria hurkainak meghosszabbodása. Ennek eredményeként csavarodás következik be a hurkok túlzott mobilitása és nekrózisa miatt.
4. A bél vagy a mesenteria súlyos sérülése. Ha a sebet a szokásos orvosi módszerrel nem lehet lezárni, az érintett területet eltávolítják.
5. Köldöksérv, amelyet a vékonybél hurkok fojtogatása bonyolít. A fulladás következtében a vérellátás leáll, ami néhány órán belül a bélhurkok elhalásához vezet. A műtét során az adduktor szakaszt 40 cm-es, az abdukciós szakaszt 15 cm távolságban reszekálják a sértés helyétől. A bél átjárhatóságának helyreállítása érdekében a sebész oldalirányú anasztomózist végez.
6. A mesenterialis erek trombózisa. A műtét annak a ténynek köszönhető, hogy az eltömődött mesenterialis erek által táplált bélhurkok egy része nekrotikus elváltozásokon megy keresztül. Ebben az esetben nehéz meghatározni az eltávolítási határt. Az orvosok olyan idős embereket végeznek, akiknek alapbetegségük van. Egyes esetekben trombolízist végeznek a nekrotikus szövetek vérkeringésének helyreállítására irányuló kísérletekkel. A siker a lézió súlyosságától és a folyamat stádiumától függ.

Rendszerint orvosi műtétet írnak elő, ha daganatokat diagnosztizálnak. A jóindulatú daganatokat gazdaságos vagy ágazati reszekcióval vágják ki. A rosszindulatú daganatokat a bél és a mesenteria kiterjesztett reszekciójával távolítják el. Ebben az esetben is szükséges az elváltozásban lévő artériák és nyirokcsatornák szorítása.

Ellenjavallatok

A sebészeti beavatkozások ellenjavallatai közé tartoznak a súlyos kísérő betegségek dekompenzált állapotban, a terminális állapotok, beleértve a kómát is. És az onkológia utolsó szakaszai is, mivel ebben az esetben a daganat működésképtelen.

Előkészületi szakasz

A műtét utáni pozitív dinamika elérése és a posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentése érdekében a páciensnek gondosan fel kell készülnie. Sürgősségi beavatkozás esetén az előkészítés minimális időt vesz igénybe, és az érzéstelenítés mértékének kiszámításához szükséges tesztek elvégzéséből áll.

A tervezett kórházi kezelés során a páciens az eljárások teljes listáján esik át. Terápiás, sebész, kardiológus, aneszteziológus konzultációt terveznek, vér- és vizeletvizsgálatot vesznek, EKG-t rögzítenek.

A műtét előtti napon este tisztító beöntést kap a beteg. Ez szükséges a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzése érdekében.

A betegnek diétás étrendet kell követnie, és ki kell zárnia az étrendből:

• hüvelyesek;
• alkoholos italok;
• friss gyümölcsök és zöldségek.

Az utolsó étkezés és folyadékbevitel 12 órával a műtét előtt.

A belek előkészítése érdekében a páciensnek speciális oldatokat írnak fel, amelyeket a műtét előtt több liter térfogatban isznak meg.

Ezenkívül a fertőzés kizárása érdekében a kezelés fő szakasza után antibakteriális terápiát írnak elő. Egyes gyógyszerek súlyos vérzést okozhatnak, ezért a betegnek figyelmeztetnie kell a kezelőorvost az általa szedett gyógyszerekről.

A megvalósítás szakaszai

A vékonybél reszekció szakaszai:

1. Általános érzéstelenítés alkalmazása.
2. Hozzáférés - bemetszés a hasfalban az alsó harmadban.
3. A hasüreg felülvizsgálata.
4. A mesenterium mozgósításának elve.
5. A vékonybél nekrotikus területeinek kimetszése.
6. Anasztomózis kialakulása funkcionálisan vagy anatómiailag különböző területek között.

A mesenteriumban van egy olyan terület, ahol az erek nem haladnak át. Egy bilincs segítségével lyukat készítenek benne. Szélei mentén savós varratokat helyeznek el. Ezután a mesenteriumot, a szélső eret és az izomréteget átszúrják. A sebész manipulációkat hajt végre anélkül, hogy behatolna a bélhurok lumenébe.

Ezután egy varrat köt az érre, hogy áthatoljon a bélfalon. Ezeket a varratokat a bél távolabbi és proximális részére helyezik el. Miután a ligatúrák leállították a vérkeringést az egészséges szöveten belül, a mesenterium és a nekrotikus terület metszi egymást. Anasztomózisokat alkalmaznak, ami az üreges szervek kapcsolatainak elnevezése. Három típusa van:

1. Oldaltól a végéig – anatómiailag különböző területek összekapcsolásakor használatos.
2. Végtől a végéig - a leggyakrabban használatos, mivel fiziológiás és összekapcsolja a részeket, ahogyan a műtét előtt voltak. Hátránya a hegképződés lehetősége.
3. Oldalról oldalra – vegye az abduktor és az adduktor végét, és kösse össze oldalfelületeiket.

A kolosztómia a vékonybél proximális szakasza, amelyet eltávolítanak és az elülső hasfalhoz rögzítenek. Ez lehet állandó vagy ideiglenes intézkedés. A béltartalom áthalad rajta. Az érintett területtől távol eső részt szorosan varrjuk. Szükséges, ha a bélműködést anasztomózisokkal nem lehet helyreállítani. Ha ideiglenes intézkedésként kolosztómiát írnak elő, akkor egy bizonyos idő elteltével műtétet hajtanak végre a bélműködés helyreállítására anasztomózis segítségével.

A sebészeti gyakorlatban a laparoszkópos technikák széles körben elterjedtek. A hasban egy kis bemetszés történik, amelybe kamerákat, műszereket és lámpákat helyeznek be.

Szövődmények műtét után

A következmények a műtéthez vezető októl függenek. Előfordulhat, hogy:

• fertőző szövődmények;
• vérzés;
• hegesedés, amely bélelzáródáshoz vezet;
• sérv kiemelkedés a kimetszés helyén.

A kockázat csökkentése érdekében a betegnek a posztoperatív seb napi kötszerét írják elő, a korai aktiválást és különös figyelmet fordítanak a kíméletes táplálkozásra. Néhány nap múlva a beteg csak folyékony táplálékot eszik naponta nyolcszor. Egy hónap elteltével a beteg hússal, zselével főtt húsleveseket ehet. Két év elteltével fokozatosan visszatér a megszokott étrendhez.

A vékonybél reszekciója megköveteli a kezelőorvos ajánlásainak betartását a sikeres rehabilitációs időszak érdekében.

A belekben végzett összes sebészeti beavatkozás több kategóriába sorolható. Tehát megkülönböztetik:

A beavatkozási területtől függően:

1. Műtétek a vastagbélben.
2. A vékonybél műtétei (reszekció):

• patkóbél;
• éhbél;
• ileum.

A megvalósítás módjától függően:

1. Laparotomia (klasszikus hozzáférést jelent a hasfal feldarabolásával).
2. Laparoszkópia (laparoszkóppal a hasfal kis bemetszésein keresztül).
3. Módszerek az anasztomózis típusától függően:

• "egyik oldalról a másikra";
• "végtől végig";
• „oldaltól a végéig”;

A laparoszkóp egy speciális cső alakú műszer, amelyre egy villanykörte és egy videokamera van rögzítve, amely egy nagy monitoron jeleníti meg a képet. Ez a videó bemutatja a sebészt a műtét során. A beavatkozás során speciális laparoszkópos műszereket is alkalmaznak.

A sebészeti beavatkozást a sebész választja ki a teljes vizsgálat eredményei alapján, figyelembe véve az összes vizsgálatot, az egyidejű patológiák jelenlétét és jellegét, a beteg életkorát, súlyát és egyéb szükséges adatokat.

Felkészülés a reszekcióra

Egy ilyen művelet komoly beavatkozást jelent a páciens testében. Ezért végrehajtása előtt az orvosok alaposan megvizsgálják a beteget. A következő vizsgálatok és vizsgálatok kötelezőek:

• általános vérvizsgálat;
• véralvadási teszt;
• májvizsgálatok;
• általános vizelet elemzés;
• gasztroszkópia vagy kolonoszkópia (a vékony- vagy vastagbél patológiájától függően);
• elektrokardiogram;
• A hasi és a mellkasi üreg röntgenvizsgálata;
• CT, MRI szükség esetén az orvos döntése alapján.

Ha az anamnézis gyűjtése során vagy a vizsgálat során kísérő betegségeket tárnak fel a betegnél, nem nélkülözheti a szakorvosi konzultációt!

A műtétre való felkészülés időszaka a vizsgálaton kívül magában foglalja:

1. Táplálkozási korrekció. Egy héttel a műtét tervezett időpontja előtt kerülje a rostot tartalmazó ételeket. 12 órával a beavatkozás előtt nem szabad semmit inni és enni.
2. A véralvadást befolyásoló gyógyszerek szedésének megtagadása.
3. Beöntés és/vagy hashajtók.
4. Az antibiotikumok szedése nem kötelező, de gyakran orvos írja fel.

A teljes körű vizsgálat és az orvos összes ajánlásának betartása a felkészülési időszakban segít megelőzni a lehetséges szövődményeket. A sürgős (sürgős) műtétek során minimális a felkészülés, mert minden késés befolyásolhatja a beavatkozás kimenetelét. A sürgősségi műtétek leggyakoribb indikációi a hashártyagyulladás, a nekrózis (bélinfarktus következtében) stb.

Előzetes aneszteziológus konzultációra is szükség van, melynek eredményeként az orvos következtetést von le az általános érzéstelenítéshez szükséges érzéstelenítő anyag lehetőségéről, típusáról, dózisáról.

Vékonybél reszekciók

A reszekciót csak akkor alkalmazzák, ha a konzervatív terápia nem volt hatékony. Sürgős műtéteket végeznek akkor is, ha a betegség veszélyezteti a beteg életét, például belső vérzés nyitott nyombélfekéllyel, akut elzáródás, nekrózis.

A laparoszkópia kevésbé traumás a beteg számára, és a rehabilitációs időszak észrevehetően rövidebb a hasi műtéthez képest

A vékonybél reszekciójának indikációi a következők lehetnek:

1. Mesenterialis infarktus (a bélelhalás következménye).
2. Akut sérülés.
3. Polip rosszindulatú daganat jeleivel.
4. Peptikus fekély perforációval.
5. Akut elzáródás.
6. Crohn-betegség.

A vékonybél reszekciója általános érzéstelenítésben történik, így a beavatkozás során a beteg nem érez fájdalmat, hanem alvó állapotban marad. A műtét időtartama a műtéti beavatkozás mértékétől függően 1-4 óra között változhat.

Az időtartamot jelentősen befolyásolja a választott megvalósítási mód is. A laparotomia során az idő észrevehetően lerövidül a sebész nagyobb kényelmének és a jobb láthatóságnak köszönhetően.

Szinte minden internetes fórum, ahol a béleltávolítás utáni egészségügyi kérdéseket megvitatják, tele van a laparoszkópiával műtéten átesettektől származó dicsérő véleményekkel. De egy rosszindulatú daganat eltávolításakor fennáll a nyirokcsomók hiányos eltávolításának lehetősége, és a szomszédos daganat észrevétlen marad, ami ezt követően rontja a beteg túlélési prognózisát. Ezért ne csábítsák el a gyönyörű videók, amelyekben a laparoszkópia biztonságosnak tűnik, és nem annyira véres. A sebésznek kell választania – bízzon szakemberre!

Vastagbél reszekció

A vastagbél reszekciójának leggyakoribb indikációja a rosszindulatú daganatok, ezért a laparoszkópos műtétek ritkák. Ez annak köszönhető, hogy nemcsak a daganat által károsodott szöveteket, hanem a mesenteriában „szétszórt” nyirokcsomókat is el kell távolítani a visszaesések megelőzése érdekében, és az ilyen manipulációk laparoszkópon keresztül történő végrehajtása nagyon problematikus.

A reszekció indikációi a következők lehetnek:

1. Rosszindulatú daganatok.
2. Gyulladásos bélbetegségek.
3. Akut bélelzáródás.
4. Elhalás.
5. Divertikulitisz.
6. Jóindulatú daganatok.
7. Veleszületett rendellenességek.
8. Intussuscepció.

A műtétet általános érzéstelenítésben végzik, és általában több óráig tart. A technika sajátossága a teljes hasüreg antiszeptikummal történő kötelező öblítése az esetleges szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében. Ez a szakasz szükséges, mivel a vastagbelet sűrűn benépesíti a legkülönbözőbb mikroflóra, beleértve a feltételesen patogéneket is. Ezenkívül a vastagbél reszekciója során a hasüregbe vízelvezető csöveket kell telepíteni, amelyeken keresztül a váladékot eltávolítják.

Külön ki kell emelni a végbélműtéteket, mivel itt található az anális záróizom, ez a szakasz szorosan össze van kötve a medencefenék szöveteivel, és ezek a tényezők megnehezítik a feladatot. A legkedvezőtlenebb prognózis akkor adható, ha a kóros folyamat a szerv alsó harmadát érinti, és a záróizom megőrzése nem lehetséges. Ebben az esetben a sebészek megpróbálnak plasztikai műtétet végezni, hogy minimalizálják a betegnek a székletürítés során jelentkező kellemetlenségeit. Abban az esetben, ha az anális záróizom megmarad, könnyebb a rehabilitációs folyamat, és sokkal magasabb a beteg életszínvonala utána.

A beavatkozás előrehaladása

A művelet típusától és végrehajtásának módjától függetlenül az első lépés az összes szükséges infúzió csatlakoztatása és a beteg érzéstelenítése. Ezt követően a műtéti területet antiszeptikusan kezelik, és vagy egy nagy (laparotomiához), vagy több (általában 2-3, de laparoszkópiához legfeljebb 6) metszést végeznek.

Ezt követően megkeresik az eltávolítandó szerv területét, és a kivágási határok felett és alatt kapcsot alkalmaznak a vérzés megakadályozására. Figyelembe kell venni, hogy a látszólag egészséges szövet valójában életképtelen (elhalás vezethet ehhez), ezért a kimetszés „tartalékkal” történik. Ezenkívül a bélfodor egy részét el kell távolítani a beleket ellátó erekkel együtt, amelyeket először le kell kötni. A kivágást a lehető leggondosabban kell elvégezni a szöveti nekrózis megelőzése érdekében. Lehetőség szerint a bél egy részének eltávolítása után a két szabad végét azonnal össze kell kötni a megfelelő típusú anasztomózis kiválasztásával (a vékonybélen végzett beavatkozásoknál csak az „oldaltól oldalig” és „végtől a végig” típust alkalmazzuk).

Ha ebben a szakaszban lehetetlen ilyen manipulációt végrehajtani, vagy késleltetni kell, lehetővé téve a bél helyreállítását, akkor ideiglenes vagy állandó ileostomiát alkalmaznak (a végbélen végzett beavatkozásokhoz - kolosztómia). Ideiglenes esetben további sebészeti beavatkozás szükséges a szerv integritásának helyreállításához az anasztomózis egyik típusával.

A műtét végén szükség esetén drenázscsöveket helyeznek el a beteg hasüregébe, vékonybél reszekció esetén a gyomor üregébe a folyadék kiszivattyúzására. Ezt követően öltéseket alkalmaznak. A műtét eredménye a munka összehangolásától, az egészségügyi személyzet figyelmességétől és a választott technika helyességétől függ.

A beavatkozás során kiemelten fontos a hasüreg minél gyakoribb öblítése és a műtött terület gondos tamponnal történő elkülönítése a hashártyagyulladás és egyéb fertőzéses szövődmények megelőzése érdekében!

Lehetséges szövődmények

Az alapos kivizsgálás, a műtétre való felkészülés, a képzett egészségügyi személyzet és az orvos magas szakmai felkészültsége sajnos nem garantálja a szövődmények hiányát. Az orvosi statisztikákat áttanulmányozva elmondhatjuk, hogy az emiatt műtöttek 90%-ára ilyen-olyan nehézség vár.

A leggyakoribb szövődmények:

1. Fertőzés (leggyakrabban a varratok gyulladása, hashártyagyulladás). Magas hőmérséklet, fokozott fájdalom. A bőrpír és a duzzanat ennek az állapotnak az első jelei.
2. Sérv kialakulása. Még a helyesen elhelyezett varratok és a kiváló szövetösszeolvadás sem garantálja a hasfal ugyanolyan szilárdságát, mint a műtét előtt. Ezért a bemetszés helye gyakran sérvnyílássá alakul át.
3. Tapadások és hegek. Nemcsak fájdalmat és húzó érzést okozhatnak, hanem megzavarhatják a bél átjárhatóságát és egyéb kellemetlen következményeket is okozhatnak; Ebben az esetben a hőmérséklet emelkedhet.
4. Vérzés. A bélreszekció után is gyakori előfordulás, amely akár halált is okozhat, ha nem nyújtanak időben segítséget.

A műtét után legalább egy hét, leggyakrabban 10 nap, amelyet a beteg kórházi körülmények között tölt. Ez lehetővé teszi az orvosok számára, hogy folyamatosan ellenőrzés alatt tartsák a beteg állapotát, és szükség esetén módosítsák a kezelést.

Rehabilitációs időszak

Ebben az időben a betegnek a lehető legfigyelemesebbnek kell lennie a testére. Figyelni kell a magas hőmérsékletre, az állandóan növekvő fájdalomra és a rossz általános egészségi állapotra. Ezen jelek mindegyike jelezheti a szövődmények kialakulását, és ronthatja a gyógyulási prognózist.

Nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy a rehabilitáció során a beteget ágynyugalomra írják elő, ami szintén nemkívánatos következményekkel járhat. Leggyakrabban székrekedés és tüdőgyulladás lesz. Ha az első esetben a vazelinolaj hatékony lehet, akkor a másodikban - léggömbök felfújása és légzőgyakorlatok. A tüdőgyulladás és a székrekedés a tüdőkeringés stagnálásának és a hosszan tartó kényszerített vízszintes helyzet miatti elégtelen perisztaltikának a következménye.

A tüdőgyulladás diagnózisára utaló első jelek lehetnek légzési nehézség, alacsony vagy magas láz, valamint belégzéskor sípoló légzés. Éppen ezért feltétlenül szükséges a reggeli körözés a kórházban és az otthoni rokonok, barátok figyelme a beteg felé a hazabocsátás után.

Ha a kórházból való kibocsátás után hőmérséklet-emelkedést, a varratok épségének károsodását, egészségi állapotának meredek romlását észleli, ne kockáztassa egészségét - azonnal hívjon mentőt!

Táplálkozás a posztoperatív időszakban

Annak ellenére, hogy a műtét után kívánatos csökkenteni a beteg belei terhelését, rendkívül szükséges a szervezet minden tápanyaggal való ellátása. Kiterjedt reszekció esetén az első héten a beteget parenterálisan táplálják, majd ennek az időszaknak a letelte után fokozatosan kialakul a normál étrend. És csak hat hónappal a műtét után visszatérhet a szokásos menüjéhez, feltéve, hogy nincs emésztőrendszeri komplikáció.

A legjobb úgy megtervezni az étkezéseket, hogy a napi táplálékmennyiség 6-8 adagra oszlik. Étkezés előtt minden ételt alaposan fel kell vágni (turmixgéppel, szitán átdörzsölni). Fokozatosan áttérnek a pürésített ételekről a finomra vágottakra, ezek lehetnek zöldségek, levesek, valamint zabkása, amelyhez vajat is adhatunk.

A gyógyulási időszakban tilos fogyasztani:

• minden, ami nagy mennyiségű rostot tartalmaz – káposzta, uborka, retek, minden héjas gyümölcs és zöldség;
• szóda, valamint fermentációs termék - a puffadás megelőzésére;
• minden, ami fokozza a perisztaltikát - sárgarépa- és céklalevek, aszalt szilva;
• A zsíros, sült, füstölt ételek szintén ellenjavalltok.

Egyszóval csak olyan egészséges ételeket kell fogyasztania, amelyeket nem nehéz megemészteni.

A posztoperatív időszakban megengedett ételek: főtt zöldségekből készült saláták, amelyeket növényi olajjal lehet fűszerezni; alacsony zsírtartalmú hús- és halfajták párolt szelet, húsgombóc formájában; burgonyapüré, cukkini, sütőtök; Lehet enni zöldséglevest, pürélevest is; a tejsavtermékek nemcsak a tápanyag-utánpótlásban, hanem a belső szervek mikroflórájának helyreállításában is segítenek.

A műtét után ne menjen tanácsot a megfelelő táplálkozással kapcsolatos fórumokra, a gasztroenterológus segít a diéta kialakításában, mivel csak ő tudja figyelembe venni a szervezet összes jellemzőjét.

A reszekció komoly, de nagyon gyakran szükséges intézkedés az ember életének megmentéséhez. A rendszeres orvosi vizsgálatok és a szervezetre való odafigyelés segít abban, hogy a betegség korai stádiumában észrevegye a betegség kialakulását, ami megakadályozza a műtéti beavatkozás szükségességét. De ha mégis szükség van rá, ne késleltesse az elkerülhetetlent, mert az idő gyakran nem kedvez a betegeknek. Egészségesnek lenni!

A vékonybél egy szakaszának reszekcióját vagy kimetszését sérülés, nekrózis esetén érfojtás és trombózis, daganatok esetén végezzük.

Működési technika. Az eltávolítandó bélszakaszt a sebbe eltávolítjuk és gézzel lefedjük. A reszekció határainak a bélben kell lenniük, amely nem vesz részt a kóros folyamatban. Az eltávolítandó bélszakaszt levágjuk a mesenteriumból. Egy kis terület reszekciója során a bél széle közelében elválasztják a mesenteriától. A bél jelentős részének eltávolításával a bélfodor hozzá tartozó részét is el kell távolítani, a mesenteria gyökeréhez képest szögben kimetszve. A bélfodor boncolását az ereire felhelyezett bilincsek vagy az erek alá kötött szálak között Deschamps tűvel végezzük. Az eltávolítandó bélterületet bélbilincsekkel rögzítjük. A sebész további technikája a kialakított anasztomózis megválasztásától függ.

Anasztomózis vagy anasztomózis a végétől a végéig(végtől végig). A lágy bélbilincseket ferdén alkalmazzák a szerv hosszában, a bél érintett területén kívül. Ebben az esetben a reszekált bélszakasz mindkét oldalára 1,5-2 cm-es időközönként 2-2 bilincs kerül beépítésre.A központi bilincsekkel levágunk egy bélszakaszt. A terminálok ferde helyzete szélesebbé teszi a bél átmérőjét a metszés helyén, ami ezt követően megakadályozza az emésztőcső szűkületét, amely az anasztomózis varratok rétegződéséből adódik. A bélvégekkel ellátott perifériás bilincseket egymáshoz hozzák, megakadályozva a bél csavarodását. Tartók - megszakított varratok, a bél mindkét végének falát a bélfodor és a bél szabad szélein keresztül felkapva erősítik az anasztomózis helyzetét. Tartóról tartóra savós-izmos varrat kerül elhelyezésre, amely megragadja a bélvégek falát 3 mm-rel az anasztomózis belső ajkak szélei alatt. Ezután az anasztomózis belső ajkainak falának teljes vastagságán keresztül egy folyamatos varratot alkalmazunk, amely az anasztomózis külső ajkainak Schmiden csavaros varratába kerül. Távolítsa el a terminálokat a bélből, ellenőrizze az anasztomózis átjárhatóságát, cserélje ki a steril szalvétát, és a sebész megmossa a kezét. A becsavarható varratot lezáró seromuscularis varrat folytatásával az anasztomózis létrehozása befejeződik. A mesenterium hibáját ritka megszakított varratokkal varrják. A hasfali sebet rétegesen varrjuk.

Rizs. 152. Vékonybél reszekció. A mesenterialis erek lekötésének technikája.
I - a mesenterium és annak metszéspontjának szorítása; II - ligatúra alkalmazása a keresztezett erekkel rendelkező területen; III - a bélszakasz kivágásának szakaszai. A bélcsonk bemerítése erszényes varratba.

Oldalirányú anasztomózis(153. ábra) (oldalról oldalra). Az érintett területen kívül a beleket a hosszára merőleges zúzóbilincsekkel rögzítik. Az eltávolított bilincsek helyére ligatúrákat alkalmaznak, amelyek megkötéskor elzárják a bél lumenét. Ezektől a ligatúráktól 1,5 cm távolságra seromuscularis erszényes zsinórvarratot alkalmazunk. A megkötött cérnából befelé egy puha szorítót helyezünk, és a belet keresztezzük rajta. A keletkezett bélcsonkot jódtinktúrával megkenjük, és egy erszényes zsinórral bemerítjük, amit ráhúzunk. A megszakított seromuscularis varratokat a tetejére helyezzük. A bél másik végét ugyanígy kezeljük. Az ívelt lágy bilincseket a bél központi és perifériás vak végére helyezik a szabad szélük mentén, és izoperisztaltikusan, azaz a perisztaltika során egymáshoz hozzák. A bélcsonkokat tartókkal 8-9 cm-es időközönként összehozzuk, egyik tartóról a másikra seromuscularis varratot helyezünk. A bél mindkét végén bemetszéseket végeznek a bél lumenének megnyitása érdekében, 0,5-0,75 cm távolságra és párhuzamosan a savós-izom varrattal. Ezeknek a bemetszéseknek a varrat kezdetétől és végétől 1 cm-re kell végződniük.Az anasztomózis belső ajkait Albert varrattal, a külső ajkakat pedig Schmieden varrattal varrják. A szalvéták cseréje és a kézmosás után távolítsa el a bilincseket, és készítse el az utolsó seromuscularis varratot. A mesenteriumban lévő lyukat több varrattal zárják le. A hasfali sebet rétegesen varrjuk. Az oldalsó anasztomózist valamivel könnyebb elvégezni, mint a végponttól végpontig, és ritkábban vezet a bél lumenének szűküléséhez.

Rizs. 153. Vékonybél reszekció oldalirányú anasztomózissal.
a - az első tiszta megszakított varratok Lambert szerint; b - mindkét összekapcsolt bélhurok lumenének megnyitása; 1 - elülső (külső) ajkak; 2 - hátsó (belső) ajkak; c - a hátsó ajkak összevarrása folyamatos körbefutó varrással; d - az elülső ajkak összevarrása folyamatos becsavarható Schmieden varrattal; d - egy második tiszta megszakított varrat felvitele Lambert szerint.

A téma aktualitása:

Az óra időtartama: 2 akadémiai óra.

Általános cél:

Az óra logisztikája

2. Táblázatok és modellek az óra témájában

3. Általános sebészeti műszerek készlete

Technológiai térkép gyakorlati óra lebonyolításához.

Nem.	Szakasz	Idő (perc)	Oktatóanyagok	Elhelyezkedés
1.	A munkafüzetek és a tanulók felkészültségének ellenőrzése a gyakorlati óra témájára		Munkafüzet	Tanulószoba
2.	A hallgatók tudásának, készségeinek korrekciója klinikai helyzet megoldásával		Klinikai helyzet	Tanulószoba
3.	Bábukról, holttestekről szóló anyagok elemzése, tanulmányozása, bemutató videók megtekintése		Bábuk, holttest anyag	Tanulószoba
4.	Tesztkontroll, szituációs problémák megoldása		Tesztek, szituációs feladatok	Tanulószoba
5.	Összegezve a tanulságot		-	Tanulószoba

Klinikai helyzet

Zárt hasi sérüléssel beteg került a sebészeti osztályra. Sürgősségi indikációk szerint medián laparotomiát végeztek. A hasi szervek vizsgálata során vérzést észleltek a bélfodor ereiből, valamint a bélfodor elválasztását a vékonybél falától.

Feladatok:

1. Mi a sebész műtéti taktikája?

2. Milyen módszerek ismertek a vékonybél reszekciójára?

A probléma megoldása:

1. Állítsa le a vérzést a mesenterialis erekből, végezze el a vékonybél marginális reszekcióját, állítsa helyre a bél integritását end-to-end anasztomózissal.

2. Regionális és ék alakú.

Bélvarratok és az anasztomózisok típusai

A gasztrointesztinális traktus szervein végzett legtöbb művelet a természetben az alábbi típusok egyike: nyílás (tomi) az üreg későbbi varrásával, például gasztrotómia - gyomornyitás: fisztula (osztómia) - a szervüreg összekötése egy bemetszés a hasfalban közvetlenül a külső környezettel, például gastrostomia - gyomorsipoly, kolosztómia - vastagbélsipoly, cholecystostomia - epehólyag-sipoly: anasztomózis (anasztomózis) alkalmazása a gyomor-bél traktus részei között, például gastroenteroanastomosis (gasztroenterosztómia) ) - gastrointestinalis anastomosis, enteroenteroanastomosis - interintestinalis anastomosis, cholecystoduodenostomia ya – az epehólyag és a nyombél közötti anasztomózis; egy rész vagy egy egész szerv kimetszése (reszekció, ektómia), például bélreszekció - bélszakasz kimetszése, gastrectomia - a teljes gyomor eltávolítása.

Bélvarrat minden olyan szerven alkalmazható, amelyek falai három rétegből állnak: peritoneális, izmos és nyálkahártya alatti. Ezeknek az üreges szerveknek a traumás eredetű és főleg a műtét során keletkezett sebeinek lezárására bélvarratot használnak, például a bél különböző részei, a belek és a gyomor között anasztomózisok (ostia) alkalmazásakor.

A bélvarratok főbb típusait az ábra mutatja be. 3-14.

Rizs. 3. Jobert varrás (Jobert, 1824)

Rizs. 4. Pirogov varrás (1849)

Rizs. 5. Schmieden varrás

a - általános nézet, b - menet előrehaladása, c - a sejtmembránok érintkezése a menet meghúzása után.

Rizs. 6. Gambi marginális bélvarratán keresztül

(From: Kirpatovsky I.D. A bélvarrat és annak elméleti alapjai. - M., 1964.)

Rizs. 7. Connel varrat

(From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

Rizs. 8. Reverden-Multanovsky varrás

(Feladó: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Általános sebészet. - M., 1985.)

Rizs. 9. Folyamatos bundás bélvarrat

(From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

Rizs. 10. Lambert varrás (Lembert, 1825)

Rizs. 11. Erszényes zsinóröltés (Doyen)

Rizs. 12. Z alakú varrás

Rizs. 13. Kétsoros Albert-öltés

(From: Kirpatovsky I.D. A bélvarrat és annak elméleti alapjai. - M., 1964.)

Rizs. 14. Kétsoros Cherny öltés

a - általános diagram, b - a második varratsor alkalmazása. (From: Kirpatovsky I.D. Bélvarrat és elméleti alapjai. - M., 1964; Simich P. Bélsebészet. - Bukarest, 1979.)

A bélvarrat alkalmazásakor figyelembe kell venni az emésztőrendszer falainak tokszerkezetét, amely egy külső savói rétegből és egy belső nyálkahártya-submucosális rétegből áll. Szem előtt kell tartanunk az alkotó szöveteik különböző biológiai és mechanikai tulajdonságait is: a savós (peritoneális) réteg plasztikus tulajdonságait, a nyálkahártya alatti réteg mechanikai szilárdságát, a hámréteg érzékenységét és instabilitását a sérülésekkel szemben. Bélvarrással az azonos nevű rétegeket össze kell kötni.

Jelenleg a kétsoros vagy kétrétegű Albert varrás általánosan elfogadott. , kétféle bélvarrat kombinációját képviseli: minden rétegen keresztül - savós, izmos és nyálkahártya - a Jelly varrat és a Lambert savós-savas varrat .

A varrandó falakon a Lambert-féle savós varratnál bemetszést és szúrást végeznek a falak peritoneális felületén; A varrat átvágásának megakadályozása érdekében a bélfal izmos rétegét is befogják, ezért ezt a varratot savós-izmosnak szokták nevezni.

A Jeli (vagy Cherni) varrást belsőnek nevezik. Fertőzött, „piszkos”, Lambert varrata külső, nem fertőzött – „tiszta”.

A belső (átmenő) varrat, amely áthalad a nyálkahártya alatti rétegen, mechanikai szilárdságot biztosít. Nem engedi, hogy a bélmetszés szélei elválódjanak a perisztaltika és az intraintesztinális nyomás hatására. Ez a varrat vérzéscsillapító is, mert felfogja és összenyomja a nyálkahártya alatti rétegben lévő nagy ereket.

A külső szeromuszkuláris varrat tömítést hoz létre: felhordásakor a fő feltétel a peritoneum seb melletti területének széles érintkezése; Reaktivitásának és képlékeny tulajdonságainak köszönhetően a műveletet követő legelső órákban megtörténik a ragasztás, majd ezt követően a varrott falak erős összeolvadása következik be. A külső varrat védelme alatt a bélfal belső rétegeinek összeolvadási folyamata következik be.

A fertőzött béltartalommal érintkező belső varratnak felszívódó anyagból (catgut) kell készülnie, hogy a jövőben ne váljon hosszan tartó gyulladásos folyamat forrásává. A seromuscularis réteg széleinek varrásakor nem felszívódó anyagot - selymet - használnak.

A bélvarrat alkalmazásakor gondoskodni kell az alapos vérzéscsillapításról, a minimális traumáról és főként az aszepticitásról.

Az általánosan elfogadott kétsoros varrás a legtöbb esetben megfelel ezeknek a követelményeknek. Egyes esetekben azonban komplikációk lépnek fel: varrat elégtelensége, szűkület kialakulása az anasztomózisban (stenosis), összenövések az anasztomózis kerületében. A bélseb gyógyulását kísérő folyamatokat és a varratok sorsát a közelmúltig kevesen vizsgálták. A modern tanulmányok feltárták az átmenő bélvarrat súlyos hátrányait: egy ilyen varrat súlyos traumát okoz a nyálkahártyában, elhalást, kilökődést okoz, hibák - fekélyek -, amelyek mélyen behatolnak a bélfalba. A kanyargós varratcsatorna útvonalként szolgál a fertőzés számára, hogy mélyen behatoljon a bélfalba; Ennek eredményeként a bélfal mindhárom rétegéből az anasztomózis lumenébe kinyúló szöveti szárban gyulladásos folyamat alakul ki, és másodlagos szándékkal megy végbe a sebgyógyulás. A hámképződés és a mirigyek kialakulása a szokásos 6-7 nap helyett 15-30 napig késik, és a varrott területek érdes, makacs heggé válnak. A bélseb normál gyógyulásához el kell hagyni a traumás varrat végét: a bélhüvely rétegeit külön, egymástól függetlenül kell összekötni. A nyálkahártya alatti varrat izolált varrását - nyálkahártya alatti varrat vagy submucosális varrat nyálkahártyával - kíméletes technika feltételével biztosítjuk, pl. bilincsek használata nélkül, csak a nyálkahártya legszélének behúzásával a varratba, nekrózis hiányával, elsődleges szándékkal, enyhe lineáris heg képződésével 6-9 napon belül és a benyúló szövetszár gyors eltűnésével. az anasztomózisok lumenét.

Rizs. 15. Az intestinalis anasztomózis típusai

a - végtől a végéig, b - oldalról oldalra, c - végtől oldalig. (From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

A vég- és oldalsó anasztomózis bevezetését a vékonybél reszekciójára, a gyomor és a bél összekapcsolásakor, valamint a vastagbeleken bypass anastomosisok alkalmazására használják.

Az anasztomózis harmadik típusa az vége oldalra, vagy „terminolaterális” a gyomor reszekciója során használatos, amikor a csonkját a vékonybél oldalfalába varrják, amikor a vékonybelet a vastagbélhez kapcsolják, amikor a vastagbeleket reszekció után kapcsolják össze (ábra 18).

Rizs. 16. End to end anastomosis

a - a bélszakaszok összekötése Lambert savós-izom varratokkal, b - az anastomosis hátsó falának összevarrása Reverden-Multanovsky varrattal, c - az anastomosis elülső falának összevarrása csavaros Schmieden varrattal. d - Lambert seromuscularis varratok alkalmazása az anasztomózis elülső falára.

Rizs. 17. Oldalirányú anasztomózis

a - a bélszakaszok összekötése Lambert-féle seromuscularis varratokkal, b - az anasztomózis hátsó falának összevarrása Reverden-Multanovsky varrattal, c - az anastomosis elülső falának összevarrása Schmiden csavaros varrattal, d - egy második felhelyezése Lambert-féle seromuscularis varratok sora az anasztomózis elülső falához. (Feladó: Kotovich L.E., Leonov S.V., Rutsky A.V. et al. Techniques for performing seurgical operations. - Minsk, 1985.)

Rizs. 18. Az end-to-side anasztomózis stádiumai

Vékonybél reszekció

Javallatok. Vékonybél vagy bélfodor daganatai, elzáródás miatti bélelhalás, fulladásos sérv, táplálóerek (artériák) trombózisa, többszörös lőtt sebek.

Érzéstelenítés.Érzéstelenítés, helyi érzéstelenítés.

Működési technika. A bemetszést a has középvonala mentén, a szeméremtesttől 2-3 cm-re, a köldök felett folytatjuk. A hasüreg kinyitása után a vékonybél reszekálandó területét eltávolítjuk a sebbe, és gézlapokkal óvatosan elkülönítjük. Az egészséges szöveten belüli reszekció határai körvonalazódnak. A reszekálandó bélszakaszt elválasztjuk a bélfodortól, előzetesen lekötöttük a bél széle közelében található összes véredényt. Az erek lekötését Deschamps tűvel vagy íves bilincsekkel végezzük. A bilincsek között keresztezzük a mesenteriumot, és felhelyezzük a ligatúrákat (19-20. ábra).

Megteheti másként is: készítsen ék alakú metszetet a mesenteriumból az eltávolított hurok területén, lekötve a vágási vonal mentén található összes eret. Óvatosan szigetelje el a műtéti területet géz borogatással. A bél tartalmát a szomszédos hurkokba préselik. Az eltávolított rész mindkét végére zúzóbilincset, a bél megmaradt részének végeire pedig rugalmas szivacsot helyeznek, hogy megakadályozzák a tartalom kiszivárgását. Ezután az egyik végén a beleket levágják a zúzópép mentén, és a fennmaradó részből csonkot képeznek. Ennek érdekében a lumenét egy folyamatos, folyamatos catgut varrattal varrják, így minden öltés belülről a fal átszúrása (bundás varrat, vagy Schmieden varrat); Ezzel a varrással a bélfalat befelé csavarják. A varrás a saroktól indul, ott csomót köt, és a szemközti sarokban egy csomóval végződik, a hurkot a szál szabad végéhez kötve.

A csonkot folyamatos varrással is lehet varrni. A csonk ilyen varrási módszereinek célja, hogy a lehető legkevésbé masszívabb legyen, és a lehető legkevesebb holtteret hagyjon a későbbi laterális enterojejunostomiához. A csonk varrott végét a tetején megszakított seromuscularis varratokkal zárják le . Még gyorsabban dolgozhatja fel a tuskót, ha a beleket a pép által összezúzott helyen erős catgut fonallal megköti, és a keletkező csonkot levágás után tasakba meríti. Ez a módszer könnyebben kivitelezhető, de a csonk masszívabb, a vak vége pedig nagyobb.

Rizs. 19. A vékonybél reszekció szakaszai

a - nyílás kialakítása a vékonybél mesenteriumában, b - intestinalis-mesenterialis varrat alkalmazása. (From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

Rizs. 20. A vékonybél reszekció szakaszai

a - a bél helyes metszéspontja (a metszésvonal meredeksége a mesenterialis széltől a szemköztiig), b - helytelen (a metszésvonal lejtése az antimesenterialis széltől a mesenterialis élig). (From: Simić P. Bélsebészet. - Bukarest, 1979.)

A kimetszett bél eltávolítása után egy második csonkot alakítanak ki, a bélésszalvétákat kicserélik és megkezdődik az oldalsó anasztomózis. A bél központi és perifériás szegmensét megszabadítjuk a tartalomtól, rájuk rugalmas bélszivacsokat helyezünk, az oldalfalakat pedig izoperisztaltikusan, azaz. egyik a másik folytatásaként, elkerülve a tengely mentén történő csavarodást. A bélhurkok falai 8 cm-en keresztül Lambert szerint megszakított selyem-seromuscularis varratokkal vannak összekötve (az első „tiszta” varrat) ; varratokat egymástól 0,5 cm távolságra helyezzük el, befelé haladva a bél szabad (anti-mesentericus) szélétől. Az összevarrt belek másodlagos lefedését szalvétával végezzük, és egy törülközővel letakart műszerasztalon minden műszert előkészítünk a műtét második, fertőzött (szennyezett) szakaszára. Az alkalmazott savós-izom varratok sorának közepén, a varratvonaltól 0,75 cm távolságra két anatómiai csipesszel fogd meg az egyik bélhurok falának redőjét a béltengelyre keresztben, és vágd el egyenesen. ollóval át minden rétegen párhuzamosan a savós-izmos varratok vonalával. A bél lumenének bizonyos távolságra történő kinyitása után egy kis dudort helyezünk bele, és a bélhurok üregét kiürítjük; ezt követően a bemetszés mindkét irányban meghosszabbodik, nem éri el az 1 cm-t a savós-izmos varratok sorának végéig. Ugyanígy megnyílik a második bélhurok lumenje. . Elkezdik varrni a keletkezett lyukak belső széleit (ajkait) egy folyamatos csomagoló catgut öltéssel az összes rétegen keresztül (zseléöltés). A varrás mindkét lyuk sarkainak összekapcsolásával kezdődik ; Miután összehúzta a sarkokat, kössön csomót, és hagyja elvágatlanul a szál elejét. Ha takaróvarratot készít, ügyeljen arra, hogy mindkét oldalon átszúrja az összes réteget. A varratvonal hullámosodásának és az anasztomózis szűkülésének elkerülése érdekében ne húzza túl a cérnát. Miután elérte a csatlakoztatandó lyukak másik végét, rögzítse a varrást egy csomóval, és ugyanazzal a szállal csatlakoztassa a lyukak külső széleit (ajkát) egy szőrös Schmieden varrással (második „piszkos” varrás) . Ehhez az egyik bél nyálkahártya felőli oldaláról, majd a másik bél nyálkahártya oldaláról szúrást végeznek, majd a varrást meghúzzák; A lyuk szélei befelé vannak csavarva. A „piszkos” varrás elejéhez érve a catgut szál végét dupla csomóval kötik az elejéhez. Így a bélhurkok lumenje bezárul, és a műtét fertőzött szakasza véget ér.

Kicserélik a műszereket, eltávolítják a szennyezett szalvétákat; fertőtlenítő oldattal kezet mosunk, a bélzáróizomot eltávolítjuk, és megkezdjük az utolsó szakaszt - megszakított seromuscularis varratok sorozatát (a második „tiszta” varrat) az anasztomózis másik oldalán . Ezekkel a varratokkal zárják le az újonnan felhelyezett Schmieden varratokat. A szúrásokat a „piszkos” varrás vonalától 0,75 cm távolságra kell elvégezni.

Így az anasztomózis széleit teljes hosszában két varratsor köti össze: belső - átmenő és külső - savós-izmos. A vak végeket (csonkokat) több varrattal rögzítjük a bélfalhoz, hogy elkerüljük az intussuscepciót. Az anasztomózis után a mesenteriumban lévő lyukat több megszakított varrattal lezárják; ujjaival ellenőrizze az anasztomózis szélességét (átláthatóságát). A műtét végén a takaró szalvétákat eltávolítjuk, bélhurkokat helyezünk a hasüregbe, majd rétegesen összevarrjuk a hasfalmetszést. A laterális anasztomózis egyik negatív oldala, hogy a vakzsákok nyálkahártyájában erózió alakulhat ki, és vérzés léphet fel.

A vékonybél reszekciója során gyakran véganasztomózist alkalmaznak. Az eltávolítandó alkatrész levágása előtti művelet első pillanatait a fent leírtak szerint hajtjuk végre. A vékonybél reszekciója során a központi és a perifériás végeket ferde vonal mentén levágják: ennek köszönhetően a lumenek szélesebbek, a bélvarrat pedig nem okoz szűkületet. A bélhurkokat a vágási vonaltól 1 cm-re a vágási vonaltól 1 cm-re, azonos irányú végükkel egymásra helyezzük, és kétsoros bélvarratot helyezünk az elülső és hátsó ajkakra. anasztomózis, a fentebb az oldalsó enteroenteroanastomosis esetében leírtak szerint.

Különös figyelmet kell fordítani a lumenek összekapcsolására a mesenterialis szél területén, ahol nincs peritoneum: ezen a területen a peritonizációhoz a varratnak tartalmaznia kell a szomszédos mesenterium egy részét is.

Jelenleg speciális varráseszközöket használnak a varráshoz, a gasztrointesztinális traktus mentén lévő csonkok varrására, valamint az anasztomózisok kialakítására. A bél lumenének lezárására például a vékonybél - reszekciója során a duodenum - gyomor reszekciója során az UKL-60, UKL-40 készüléket használják (az UKL eredetileg a gyökér varrására készült tüdő). A készülék „P” betű alakú tantál tartókkal van ellátva. A tantál kapcsok semlegesek a szövetekhez képest, és nem okoznak gyulladásos reakciót.

A tűzőgép két fő részből áll: tűzőből és tolóerőből. A kapocsrészen kapcsok tárolására szolgáló tár és a fogantyúhoz csatlakoztatott toló található. A tolórész horgán egy hornyokkal ellátott mátrix található, amelyen a kapcsok a varrandó anyagokon áthaladva meghajlanak és a „B” betű alakját veszik fel. Az összevarrandó szövetet – a bélfalat – a tolórész mátrixa és a kapocstár közé helyezzük; az anya forgatásával ezeket a részeket összeillesztik, lefedve a varrandó anyagokat; a fogantyút egészen összenyomják, miközben a kapcsokat kinyomják a tárból és összevarrják; Az eszköz eltávolítása nélkül helyezzen zúzóbilincset (Kocher) az eltávolítandó részre, és vágja le a beleket az alkalmazott eszköz vonala mentén. Az eszközt eltávolítják, és a kapott csonkot megszakított seromuscularis varratokkal bemerítik. A nyombélcsonkot ugyanazzal a készülékkel varrják.

Az UKZH-7 eszköz (gyomorcsonk varrat) kétsoros varratot alkalmaz az első sor bemerítésével. A bél- és gasztrointesztinális anasztomózisok mechanikai alkalmazására szolgáló eszközöket is készítettek.

A vékonybél sebeinek varrása

A hasüreget felnyitjuk egy középvonali bemetszéssel, és megvizsgáljuk az összes beleket; a sérülteket ideiglenesen szalvétába csomagoljuk és félretesszük. Az ellenőrzést követően az észlelt sebeket egymás után kezelje.

Kisebb szúrt seb esetén elég egy erszényes seromuscularis varrat köré helyezni. A tasak meghúzásakor a seb széleit csipesszel a bélüregbe merítjük.

A több centiméter hosszú bemetszett sebeket kétsoros varrattal varrják:

1) belső, a bélfal minden rétegén keresztül - catguttal a Schmiden szerinti élek bevezetésével;

2) külső, seromuscularis - megszakított selyemvarratokat alkalmaznak. Egysoros seromuscularis varrat is használható. A bél szűkülésének elkerülése érdekében a hosszanti sebeket keresztirányban kell varrni.

Egy hurok többszöri egymáshoz közeli sebei esetén reszekció történik (21. ábra).

Rizs. 21. Bélseb varrásának sémája

A – tartóvarratok alkalmazása;

B – Schmieden varrat alkalmazása a seb szélein (első varratsor);

C – Lambert varratok felhordása (az alkalmazás kezdete);

D – Lambert varratok kötése (második varratsor).

Elméleti kérdések a leckéhez:

1. A „bélvarrat” fogalmának meghatározása.

2. Intesztinális varratok javallatai.

3. A bélvarratok osztályozása.

4. A bélvarratok általános követelményei.

5. A Lambert-varrat biológiai alapja.

6. A vékonybél műtéti reszekciójának szakaszai.

7. A mozgósítás típusai.

8. Hibák és szövődmények vékonybél reszekciós műtét során.

Az óra gyakorlati része:

1. Sajátítsa el az erek lekötésének technikáját a mesenteriumban.

2. Sajátítsa el a különböző típusú bélvarratok felvitelének technikáját.

3. Sajátítsa el az end-to-end, end-to-side és side-to-side anasztomózisok alkalmazásának technikáját.

A tudás önkontrollának kérdései

1. A bélvarratok osztályozása.

2. Mely varratok tartoznak az első sor varrataihoz?

3. Nevezze meg az aszeptikus varratok fajtáit!

4. Melyik anasztomózis típus a legfiziológiásabb?

5. Hogyan varrják össze az anasztomózis belső ajkát?

6. Nevezze meg a varratok sorrendjét az anasztomózis külső ajkán!

7. A vékonybél reszekciójának indikációi.

8. Mikor alkalmazzák a bél ékmobilizációját?

9. Hibák és szövődmények vékonybél reszekciós műtét során.

Önkontroll feladatok

1. probléma

Egy beteget akut hasi fájdalom panaszaival vettek fel a sebészeti osztályra. Objektíven: a has duzzadt, tapintásra fájdalmas, a hasfal izmai feszültek, a Shchetkin-tünet pozitív. A sürgősségi laparotomia során a felső mesenterialis artéria trombózisát fedezték fel. Sorolja fel a bél azon részeit, amelyekben a vérkeringés károsodhat!

2. probléma

Sebészeti kezelés és a leszálló vastagbélben lévő seb varrása után egy 68 éves betegnél súlyos bélparézis alakult ki. A műtétet követő harmadik napon peritoneális irritáció, fokozódó leukocitózis és 39°C-ra emelkedett hőmérséklet jelentkezett. Jelölje be a váladék terjedésének lehetséges módjait a vastagbél varratainak széthúzódásából eredő hashártyagyulladás esetén.

3. probléma

A fojtott ferde lágyéksérv műtéte során a sérvzsákban nekrózis (perisztaltika hiánya, mesenterialis vénák trombózisa, a bélfal integritásának megsértése) jeleit mutató vékonybélhurkot találtak. Az afferens és efferens hurok lumenének átmérője közötti eltérés miatt a sebész a bélszakasz reszekciója után „oldalról oldalra” típusú interintestinalis anasztomózist hajtott végre, az anasztomózis mérete 2,5-szeres volt. nagyobb, mint az efferens hurok lumenének szélessége. A posztoperatív időszakban bélelzáródás jelentkezett az anasztomózis területén. Melyek ennek a szövődménynek a valószínű okai, és hogyan lehet megelőzni?

A helyes válaszok szabványai

1. probléma

A vérkeringés károsodott a jejunumban, a csípőbélben, a vakbélben, a felszálló vastagbélben, a %-os keresztirányú vastagbélben és a vakbélben.

2. probléma

A gyulladásos folyamat a bal oldali sinus mesenterialisban alakul ki, és a medenceüregbe, a jobb oldali sinus mesenterialisba kerülhet.

3. probléma

A körkörös izomréteg nagy távolságra történő átlépése következtében bélparézis lép fel az anasztomózis területén, dinamikus bélelzáródás kialakulásával.

Tesztfeladatok az önkontrollhoz

Irodalom

Fő:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. Kijev, Vishcha iskola. – 1989. – p. 225-231, p. 254-258.

2. Kovanov V.V. (szerk.). Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. - M.: Orvostudomány. – 1978. – p. 342-346, p. 349. o. 356. o. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. – Moszkva: MIA. – 2005, p. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topográfiai anatómia és műtéti sebészet. / Szerk. Lopukhina Yu.M. – Moszkva: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 kötet. – 831. o. 99-111. o. 186-193.

További:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. A hasi szervek sebészeti műveleteinek atlasza. // Egészségügy – Kijev. 1965, p. 15-17., p. 321-328.

2. Welker F.I., Vishnevsky A.S. satöbbi. (Szerk. Sevkunenko V.N.) – „Medgiz” - 1951. – p. 340-344., p. 368-376.

Online könyvtár

Jegyzetekhez

Jegyzetekhez

TÉMA: „A hasi szervek műtétei. Bélvarratok. Vékonybél reszekció"

A téma aktualitása: Az emésztőrendszer üreges szervein végzett sebészeti beavatkozások leggyakoribb szövődménye a bélvarrat-elégtelenség. Ebben a tekintetben fontos a bélvarrás technikájának elsajátítása.

Az óra időtartama: 2 akadémiai óra.

Általános cél: Tanulmányozza az elméleti alapokat és sajátítsa el a bélvarratok, a bél-bél anasztomózisok alkalmazásának technikáját, a vékonybél reszekciós műtét szakaszait.

Konkrét célok (tudni, tudni kell):

1. Ismerje az üreges szervek falának szerkezetének anatómiai és élettani sajátosságait.

2. Ismerje a bélvarratok alapvető követelményeit.

3. Legyen képes különféle típusú bélvarratokat és anasztomózisokat alkalmazni.

4. Ismerje a vékonybél reszekció indikációit.

5. Legyen képes a jejunum és az ileum vizsgálatára Gubarev technikájával.

6. Ismerje a vékonybél reszekciós műtét szakaszait és azok elvégzésének technikáját.

7. Legyen képes háromféle anasztomózis kialakítására.