Klinikai irányelvek a melanoma diagnózisához. A melanoma kezelése

A rosszindulatú bőrdaganatok között kiemelt szerepet tölt be a melanoma, amely társadalmilag jelentős problémát jelent magas mortalitása miatt, ami a daganat jelentős metasztatikus potenciáljának, valamint a betegség késői formáinak kezelésének alacsony hatékonyságának köszönhető. A későbbi stádiumban lévő melanómás betegek ötéves túlélési aránya nem haladja meg a 18,0%-ot, a várható átlagos élettartam pedig 7,8 hónap. A betegség korai szakaszában történő diagnózis jelentősen javítja a prognózist.

A melanoma kialakulhat a nevus egyes változatainak (diszplasztikus nevus, Reed-nevus, Dubreuil-melanózis) melanocitáiból és de novo, azaz változatlan bőrön.

A rosszindulatú bőrdaganatok (melanóma, rák) I-IV stádiumú (vizsgálat a betegség diagnosztizálására és a daganatellenes kezelés előkészítésére) vonatkozó alapellátási szabványának megfelelően, amelyet az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának rendelete hagy jóvá. 2012. december 20-án kelt, 1143n sz., A következő vizsgálati módszereket alkalmazzuk: bőrvizsgálat, dermatoszkópia, citológiai, morfológiai (szövettani) vizsgálatok.

Az irodalomban azonban nem fordítanak kellő figyelmet a melanoma diagnosztizálásának a kialakulásának kezdeti szakaszában és a korai diagnosztikai jelek leírására. A lakosság és a különböző profilú orvosok aktív tájékoztatása a pigmentfoltos bőrképződmények lehetséges veszélyéről a fokozott onkológiai éberség miatt növeli a beteglátogatások számát és a betegség korai stádiumban történő felismerését.

1994-ben három pontozási rendszert javasoltak a melanoma differenciáldiagnózisára (WHO Melanoma Program), beleértve az ABCD algoritmust, a 7 pontos Glasgow rendszert és a FIGARO szabályt.

Az ABCD szabályt R. Friedman (1985) dolgozta ki, és magában foglalja a pigmentált bőrtumorok értékelését négy paraméter segítségével: A (aszimmetria) - a pigmentképződés aszimmetriája; B (szegély) - egyenetlen körvonalak; C (szín) - színváltozatok; D (átmérő) - átmérő. Amikor egy meglévő melanocita nevusban változások következnek be, a szerzők a lehetséges rosszindulatú daganatok következő korai „figyelmeztető” klinikai tüneteire összpontosítanak (a melanoma ABCD kritériumai): A - a lézió egyik fele nem hasonlít a másikhoz; B – a lézió határai szaggatottak, „hamis pedicle” formájában; C - különböző színek és árnyalatok; D – átmérője a sérülés leghosszabb tengelye mentén több mint 6 mm. A módszer diagnosztikai pontossága megnő, ha az E (evolúció) további kritériumot alkalmazzuk: a daganat olyan változásainak értékelése a páciens és az orvos által, mint az alak, méret, szín, fekélyek megjelenése, vérzés az elmúlt évben. A felsorolt ​​objektív klinikai elváltozásokat szubjektív jelek kísérhetik, ideértve a nevus „érzésének”, a paresztéziának és az enyhe viszketésnek a panaszait. A szerzők azt mutatják, hogy a melanoma klinikai diagnózisának érzékenysége az ABCD szabály alapján 57,0% és 90,0% között, a specificitás 59,0% és 90,0% között mozog. Három vagy több jel jelenléte rosszindulatú daganatra utal.

A Glasgow-i Egyetem (Skócia) kutatói által 1989-ben kifejlesztett 7 pontos Glasgow-rendszer egy daganat hét jelének vizsgálatát tartalmazza, amelyek közül három a fő, nevezetesen: 1) méret- és térfogatváltozás; 2) alakváltozás, körvonal; 3) színváltozás; valamint továbbiak, mint például: 4) gyulladás; 5) kéregképződés vagy vérzés; 6) az érzések, érzékenység változása; 7) 7 mm-nél nagyobb átmérőjű. A kutatások szerint a módszer érzékenysége 79,0% és 100,0% között mozog.

A T. Fitzpatrick által javasolt FIGARO-szabály a melanoma hat tünetének figyelembevételét tartalmazza: F - domború alak - a bőrszint fölé emelkedik, ami oldalsó világítással jobban látható; És - méretváltozás; G - szabálytalan szegélyek, „rongyos élek”; A - aszimmetria; P - nagy méret, a daganat átmérője meghaladja a ceruza átmérőjét (6 mm); O - egyenetlen színezés, véletlenszerűen elhelyezkedő barna, fekete, szürke, rózsaszín és fehér területek.

Nyugati kutatók megjegyzik a bőrmelanoma korai diagnosztizálására irányuló programok hatékonyságát, beleértve a betegek önvizsgálatra való képzését és a veszélyeztetett személyek rendszeres orvosi ellenőrzését. Így az Amerikai Bőrgyógyászati ​​Akadémia (AAD) évenkénti bőrgyógyász vizsgálatot javasol, amelyet érdemes havi önvizsgálattal kiegészíteni. 1999 óta a belgiumi bőrgyógyászok kezdeményezésére kidolgozták a „Melanoma Diagnosis Day” kampányt, amelyet még mindig rendszeresen tartanak az európai országokban, 2004 óta pedig Oroszországban. A rendezvény célja, hogy felhívja a lakosság figyelmét a korai stádiumú bőrdaganatok megelőzésének és időben történő diagnosztizálásának, a lakosság tömeges elérhető vizsgálatának kérdéseire.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2015. március 2-i 36an számú, „A felnőtt lakosság bizonyos csoportjainak orvosi vizsgálatára vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló rendelete meghatározza az orvosi vizsgálat fő célját - a halálozási arány csökkentését. populáció, ami rosszindulatú bőrdaganatok (MST) esetén korai diagnózissal elérhető. Tekintettel arra, hogy amikor a tumor vastagsága Breslow szerint kisebb, mint 1 mm, a neoplazmának nincs jellegzetes klinikai képe, mint például a nem pigmentált formában, a kutatók három csoportot azonosítottak a CTC kialakulására kockázatos betegeknek. dermatovenerológusok gyógyszerészeti megfigyelésének alá kell vetniük. A rendkívül magas kockázatú csoportba azok a személyek tartoznak, akik a következő jellemzőkkel rendelkeznek: bőr fototípus I és életkor 45 év felett, bőr fototípus II és életkor 65 év felett, vörös haj, melanoma a családban, több mint 100 melanocytás nevi vagy több mint 10 diszpláziás nevi , melanoma, bőrrák vagy több mint 20 szoláris keratózis. A fokozottan veszélyeztetett csoportba azok a személyek tartoznak, akik a következő jellemzőkkel rendelkeznek: bőr fototípus I és életkor 25-45 év, bőr fototípus II és életkor 45-65 év, bőr fototípus III és életkor 65 év felett, kék szemek, bőr családi anamnézisében rák, többszörös leégési epizódok anamnézisében. A mérsékelt kockázatú csoportba azok a 45 év feletti, I-V fototípusú bőrűek tartoznak, akiknek a kórtörténetében többször előfordult napégés.

A bőr melanoma non-invazív diagnosztizálásának egyik módszere a dermatoszkópia. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 15-én kelt, 924n számú, „A dermatovenereológia területén a lakosság orvosi ellátására vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló rendeletében a dermatoszkóp szerepel a felszerelések listáján. dermatovenereológus rendelő. A dermatoszkópos módszer lehetővé teszi a PTC gyanúját a korai stádiumban az epidermisz, a dermo-epidermális csomópont és a papilláris dermis 10-szeres nagyítással történő megjelenítése alapján. A dermoszkópos vizsgálat egyik egyszerű és hozzáférhető algoritmusa az S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001) által javasolt hárompontos pontozási rendszer. Az algoritmus szerint a daganat aszimmetriáját, az atipikus pigmenthálózat és a kék-fehér fátyol jelenlétét értékelik.

A szverdlovszki régióban a rosszindulatú daganatok gyanúja esetén, beleértve a vizuálisan lokalizált rosszindulatú daganatokat (MVL) is, az Egészségügyi Minisztérium 2016. január 28-i SO 91p számú, „Az egészségügyi ellátás megszervezéséről szóló rendelete határozza meg” a szverdlovszki régió felnőtt lakossága az onkológia területén.” A szabályozó dokumentum szerint a rosszindulatú daganatok és a rákmegelőző betegségek felderítését a feldsher-bába állomások, az egészségügyi alapellátást nyújtó egészségügyi intézmények szakaszától az egészségügyi dolgozókra ruházzák át, utólagos szakorvoshoz történő beutalással.

A korán gyógyítható melanoma időben történő diagnosztizálása ritka, ezért a betegség prognózisának javítása szempontjából nagyon fontos, hogy felhívják az orvosok figyelmét a minimális melanoma „kisebb diagnosztikai jeleire”. Klinikai példákat mutatunk be a betegség különböző szakaszaiban diagnosztizált melanomában szenvedő betegekről.

1. számú klinikai eset

A 31 éves Z. beteg gyermeke atópiás dermatitise miatt dermatovenerológushoz fordult, egészségesnek tartotta magát. Az orvos barna növekedést vett észre a váll bőrén.

Objektíven: a jobb váll elülső felszínének bőrén szabálytalan alakú, aszimmetrikus, nem egyértelmű határvonalú pigmentfolt található, világosbarnától a feketéig különböző színű, excentrikus hiperpigmentációval, 10 mm átmérőjű (5 pont szerint). az ABCD rendszer). Dermoszkópos vizsgálat során a melanocytás természetű, szerkezetében és szerkezetében aszimmetrikus daganat atipikus pigmenthálózattal, kék-fehér struktúrákkal rendelkezik (hárompontos algoritmus szerint 3 pont). Előzetes diagnózissal onkológushoz utalva: „C43.6 Felső végtag rosszindulatú melanóma, beleértve a vállízület területét (?).” Az onkológus vizsgálata során a daganatképződés teljes excisiós biopsziája a daganat szélétől behúzással, majd az anyag morfológiai vizsgálata történt.

Patomorfológiai leírás: aszimmetrikus általános felépítés, atipikus melanociták az epidermiszben elsősorban a papilláris dermis felső részein helyezkednek el mag pleomorfizmussal önmagában és fészkekben. Következtetés: pigmentált melanoma, invázió mértéke Clark II szerint, vastagsága Breslow szerint 1 mm-nél kisebb, fekély nélkül (1a, b ábra).

Ez az eset a klinikai kép jellegzetes változásait, a bőr melanoma dermoscopos jeleit mutatja a páciens szubjektív panaszainak hiányában.

2. számú klinikai eset

A. beteg, 67 éves, nyugdíjas, falusi lakos. Önállóan fordult lakóhelyén egy dermatovenerológushoz. A páciens elmondása szerint hat hónappal ezelőtt szubjektív érzéseket észlelt, például egy pigmentált nevus parasthesiáját a háton.

Objektíven: a hát bőrén sok világosbarna és barna színű, kerek vagy ovális alakú, világos határvonalú, 0,3–2,0 cm átmérőjű csomó található, amelyek klinikailag megfelelnek a seborrheás keratomáknak. A bal vállízület területén egy neoplazma látható, amely különbözik a többitől - a „csúnya kiskacsa tünet”, amely azonosítja a páciens atipikus pigmentált képződményeit, amelyek megjelenése különbözik a többitől. Ezt az elemet egy szabálytalan alakú, aszimmetrikus, egyenetlen élekkel rendelkező, polikróm színű, 14 mm átmérőjű, excentrikus hiperpigmentációs fókuszú pigmentált papula képviseli (ABCD rendszer szerint 5 pont). Hárompontos algoritmussal értékelve a dermoszkópos vizsgálat három tünetet tárt fel, köztük szerkezeti és szerkezeti aszimmetriát, atipikus pigmenthálózatot és kék-fehér struktúrákat a neoplazma felső részén. Előzetes diagnózissal onkológushoz utalva: „C43.5 A törzs rosszindulatú melanoma (?), (L82) seborrheás keratosis.” Az onkológus vizsgálata során a daganatképződés teljes excisiós biopsziája a daganat szélétől behúzással, majd az anyag morfológiai vizsgálata történt. Következtetés: pigmentált melanoma, invázió mértéke Clark II szerint, vastagsága Breslow szerint 1 mm-nél kisebb, fekély nélkül (2a, b, c ábra).

3. sz. klinikai eset

Shch. beteg, 71 éves, nyugdíjas, falusi lakos. Három hónapja vettem észre egy növekedést a hátam bőrén, amikor a növekedés zavarni kezdte a ruhák felvételét. Nem kért orvosi segítséget. A daganat gyorsan megnőtt, vérezni kezdett, kérgessé vált, és 1,5 hónap elteltével egymástól függetlenül alkalmaztam az Acyclovir kenőcsöt külsőleg két hétig hatás nélkül. kerületi rendelőintézetbe mentem onkológushoz, ahonnan az Állami Költségvetési Egészségügyi Intézménybe utaltak be. Objektíven: a hát felső harmadának bőrén kupola alakú góc található, felszínén hyperkeratosis, 10 cm átmérőjű, a bőr perifokális gyulladásával. Az onkológus vizsgálata során a daganatképződés teljes excisiós biopsziája a daganat szélétől behúzással, majd az anyag morfológiai vizsgálata történt. A minta kórtani leírása: atípusos melanociták göbös proliferációja, a sejtek egymásba ágyazott elrendeződése, a sejtmagok pleomorfizmusa és a bőséges citoplazma. Következtetés: pigmentált melanoma, invázió mértéke Clark II szerint, vastagsága Breslow szerint 0,5 cm, fekélyesedéssel. Kérjük, vegye figyelembe, hogy ezt a beteget egy általános orvossal követik nyomon bronchiális asztma miatt; évente 2-3 alkalommal járt orvosnál, hallásvizsgálatot végeztek, de nem küldték el dermatovenereológus vagy onkológus konzultációra, hogy megállapítsák a PVD kialakulásának kockázati fokát.

Így a melanoma idő előtti diagnosztizálása a szubjektív érzések hiánya miatt következik be a betegség korai stádiumában lévő betegeknél, ami azt jelzi, hogy a lakosság körében a rákellenes propaganda és az általános orvosi hálózatban dolgozó egészségügyi dolgozók onkológiai ismeretei nem elégségesek. A tanulmány eredményei indokolják az SCD primer és másodlagos megelőzésére szolgáló további orvosi és szervezeti technológiák kidolgozásának szükségességét.

Irodalom

1. Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu. A bőr melanoma diagnosztizálásának és kezelésének megközelítései: a személyre szabott orvoslás korszaka // Consilium medicum (melléklet). 2013; 2-3: 42-47.
2. Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A.Útmutató a bazálissejtes karcinóma kezelésére. Bőrgyógyászati ​​Központ, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust – Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
3. Chervonnaya L.V. Pigmentált bőrdaganatok. M.: GEOTAR-Média, 2014. 224 p.: ill.
4. Lamotkin I. A. Melanocytás és melanin okozta bőrelváltozások: Tankönyv. Atlasz. M.: "BINOM" Kiadó, 2014. 248 p.: 299 ill.
5. Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A. Az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) klinikai irányelvei. M.: RONTs im. kiadócsoport. N. N. Blokhina RAMS, 2010. 436 p.
6. Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. Rosszindulatú daganatok Oroszországban 2014-ben (morbiditás és mortalitás). M.: MNIOI im. P. A. Herzen - az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium "NMRRC" Szövetségi Állami Költségvetési Intézményének fiókja, 2016. 250 p.: ill.
7. Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V. Rosszindulatú daganatok Oroszországban 2009-ben (morbiditás és mortalitás). M.: FGU „MNIOI im. P. A. Herzen Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma", 2011. 260 p.: ill.
8. Shlyakhtunov E. A.és mások Bőrrák: a probléma jelenlegi állapota // A Vitebszki Állami Orvostudományi Egyetem közleménye. 2014. T. 13. 3. szám P. 20-28.
9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. A bőrrák epidemiológiája. Előrelépések a kísérleti gyógyászatban és a biológiában. 2014. évf. 810. No. 120. P 40-43.
10. Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. A nem melanómás bőrrák (keratinocita karcinómák) előfordulási gyakoriságának becslése az Egyesült Államok lakosságában, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma szűrés: terv a korai felismerés javítására // Ann Med. 2016. február 25.: 1-7.
12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Invazív ultravékony bőr melanómában szenvedő betegek hosszú távú túlélése: egyközpontú retrospektív elemzés // Medicine (Baltimore). 2016, jan. 95(2):e2452.

M. A. Ufimceva*, 1,az orvostudományok doktora
V. V. Petkau**, Az orvostudományok kandidátusa
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Az orvostudományok kandidátusa
A. V. Dorofejev**, az orvostudományok doktora
K. N. Sorokina*, Az orvostudományok kandidátusa

* Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény USMU MZ F, Jekatyerinburg
** GBUZ SOOOD, Jekatyerinburg

Az incidencia a mediterrán országokban évi 100 ezer lakosra jutó 3-5 esettől az észak-európai országokban évi 100 ezer lakosra jutó 12-25 esetig terjed, és folyamatosan növekszik. Az elmúlt évtizedekben tapasztalt incidencia növekedés legalább részben a genetikailag hajlamos populációk által kapott ultraibolya (UV) sugárzás megnövekedett dózisának tudható be. A mortalitás/morbiditás aránya jelentősen eltér a nyugat- és kelet-európai országok között, ami arra utal, hogy a megelőzés javítására van szükség, különösen a kelet-európai országokban. A melanoma fő etiológiai tényezője az UV-sugárzás. Kimutatták, hogy a túlzott expozíció elkerülése, beleértve a fényvédők használatát, csökkenti a bőr melanoma előfordulását.

Diagnosztika

A gyanús képződményeket aszimmetria, tisztázatlan határok, heterogén szín, valamint szín-, szint- és méretváltozások jellemzik az elmúlt hónapokban (ABCD szabály). Jelenleg sok primer neoplazma átmérője kisebb, mint 5 mm. A "csúnya kiskacsa" koncepció, ahol az adott személy testén lévő összes nevi hasonló egymáshoz, miközben a melanoma nem illik ehhez a mintázathoz, növeli a korai diagnózis esélyét.

A tapasztalt orvos által végzett dermatoszkópia növeli a diagnosztikai bizalmat. A diagnózist a tumorképződés teljes kimetszéses biopsziájának eredményein kell alapul venni, a daganat szélétől bemélyedve, majd az anyag morfológiai vizsgálatát erre szakosodott intézményben.

A szövettani jelentésnek meg kell felelnie az American Joint Committee on Cancer (AJCC) osztályozásnak

és tartalmazza a következő információkat: – a tumor maximális vastagsága mm-ben (Breslow szerint);

– mitotikus ráta, ha a daganat vastagsága kisebb, mint 1 mm;

- fekélyek jelenléte;

– a regresszió jeleinek jelenléte és súlyossága;

– távolság a reszekciós élektől.

Ezenkívül fel kell tüntetni a helyet, beleértve az extracutan (nyálkahártya és kötőhártya), a napfénynek való kitettség mértékét

sugarak és a melanoma típusa (superficialis melanoma, lentigo maligna, acral lentiginous melanoma, nodularis melanoma). Ritka esetekben a melanoma dermális melanocitákból (rosszindulatú kék nevus) származhat.

Felületes és noduláris melanómák esetén gyakrabban figyelhetők meg BRAF-És NRAS- mutációk, valamint az acral lentiginous melanoma és melanoma

a nemi szervek nyálkahártyája gyakrabban fordul elő készlettel- mutációk.

Előrehaladott (III. vagy IV.) stádiumban lévő betegeknél kötelező a genetikai mutáció vizsgálata, és erősen ajánlott magas

kockázat reszekálható stádiumban IIC, IIIB-IIIC. Ha a daganat vad típusú BRAF, fontolóra veheti a mutációk tesztelését NRASÉs c-Kit.

Lokális melanoma kezelése

0,5 cm melanoma esetén in situ;

1 cm a daganat vastagságánál<2 мм;

2 mm vastagságú daganat esetén 2 cm.

Az acralis melanoma funkciójának megőrzése és a melanoma arcon történő lokalizálása érdekében módosított reszekciós lehetőségeket mikrografikus technikákkal kell elvégezni.

Sentinel nyirokcsomó biopszia szükséges az 1 mm-nél vastagabb melanoma pontos stádium meghatározásához. Biopsziát akkor is végeznek, ha a daganat >0,75 mm, és vannak további kockázati tényezők, mint például a fekélyesedés és a magas mitotikus ráta (pT1b). Az őrszem nyirokcsomó érintettsége esetén a regionális nyirokcsomók teljes lymphadenectomiája lehetséges, ezt az eljárást csak erre szakosodott intézményekben szabad elvégezni, és nincs megbízható bizonyíték arra vonatkozóan, hogy javítja az általános túlélést.

Az adjuváns interleukin kemoterápia, a tumorvakcináció, az immunkemoterápia és a BRAF-gátlók kísérleti terápiák, és csak ellenőrzött klinikai vizsgálatok során alkalmazhatók.

A sugárterápia lehetőségét mérlegelni kell a daganatszegélyek, például lentigo maligna nem megfelelő reszekciója, a melanoma metasztázisok nem megfelelő reszekciója (R1), a teret elfoglaló léziók reszekciója esetén.

A melanoma lokoregionális stádiumainak kezelése

A regionális nyirokcsomók izolált károsodása esetén radikális nyirokcsomó-disszekciót végzünk, nem elegendő csupán az érintett nyirokcsomó eltávolítása.

Mielőtt a sebészeti kezelés agresszívabb taktikájára váltana, meg kell határozni a daganatos folyamat stádiumát, vizualizálni a daganatot (CT, MRI) és ki kell zárni a távoli metasztázisokat. Ha a daganat inoperábilis, más terápiák, például elektrokemoterápia vagy viroterápia (Talimogene laherparepvec, T-Vec) alkalmazása megfontolandó, de lehetőleg klinikai vizsgálatok során.

Sebészi reszekció vagy sztereotaxiás sugárkezelés javasolt egyetlen áttét esetén a parenchymás szervekben, valamint a központi idegrendszerben. Tranzitmetasztázisok vagy inoperábilis primer végtagdaganatok jelenlétében a végtag izolált regionális perfúziója melfalánnal és/vagy tumornekrózis faktorral végezhető, ezt a terápiát kizárólag erre szakosodott intézményekben szabad elvégezni, mivel kiterjedt műtéti beavatkozást igényel. Sugárterápia, elektrokemoterápia és intraléziós T-VE replikációs terápia is alkalmazható.

Áttétes melanoma kezelése (IV. stádium)

A T-limfocita aktivációt gátló gyógyszerekkel végzett immunterápiát alkalmazó új kezelési stratégiák nagy hatékonyságot mutattak. CTLA-4 receptor blokkolók, mint például ipilimumab, PD-1 gátlók, például nivolumab és pembrolizumab, valamint szelektív BRAF-gátlók, mint a vemurafenib, encorafenib és dabrafenib (önmagában vagy MAPK/ERK kináz inhibitorokkal kombinálva - MEK, például cobnimetiininib, cobnimetiinib és trametinib) lenyűgöző daganatellenes aktivitással rendelkeznek. Így az immunterápia és a kinázgátlók a melanoma szisztémás terápiájának alappillérei.

A túlnyomórészt metasztatikus daganatszöveteket meg kell szűrni a BRAF V600 mutáció jelenlétére. Ha ilyen mutációt nem azonosítanak, akkor javasolt a szövet vizsgálata mutációk jelenlétére

NRAS, c-Kit, GNA11 vagy GNAQ, amely megkönnyíti a konkrét célzott terápiák alkalmazását, vagy segít a pácienst a megfelelő klinikai vizsgálatokhoz irányítani. fázisú klinikai vizsgálatokból korai bizonyítékok támasztják alá, hogy a mutációval rendelkező, metasztatikus melanomában szenvedő betegek NRAS A MEK-gátló terápia sikeres lehet. A PD-L1 expresszió további elemzése segít azonosítani azokat a betegeket, akiknél az anti-PD-1 terápia a leghatékonyabb.

Ugyanakkor az első vonalbeli terápia optimális megközelítése az anti-PD-1 antitestek alkalmazása, illetve mutáció esetén BRAF, BRAF és MEK gátlók kombinációi. A BRAF és MEK gátlók kombinációja magas objektív válaszarányt (70%), a tünetkontrollhoz kapcsolódó gyors válaszindukálást és körülbelül 12 hónapos progressziómentes túlélést mutat. Az anti-PD-1 antitestek és kisebb mértékben az ipilimumab tartós választ mutatnak, de válaszarányuk alacsonyabb.

Az ipilimumabot korábban a vad típusú betegek ellátásának standardjának tekintették BRAF 10%-nál nagyobb 1, 2 és 3 éves túlélési arány alapján.

Az anti-PD-1 antitestek és az ipilimumab hatékonyságát összehasonlító randomizált vizsgálatok eredményei szerint az anti-PD-1 antitestek előnyösebbek a vad típusú betegek kezelésében az első vonalban. BRAF. Az anti-PD-1 antitestek más mutációkkal rendelkező betegeknél is bizonyították hatékonyságukat BRAF. Ezenkívül az anti-PD-1 antitestek alkalmazása javasolt második vonalbeli terápiaként, ha az ipilimumab hatástalan.

Egy kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatban a PD-1 elleni nivolumab terápiát a referencia kemoterápiás dacarbazinnal (DTIC) hasonlították össze vad típusú betegeken. BRAF Az 1 éves túlélési arány a nivolumab-csoportban magasabb volt, 72,9%, szemben a DTIC-csoport 42,1%-ával. A nivolumab és a pembrolizumab jó biztonsági profillal rendelkezik.

Mindkét gyógyszert összehasonlították a standard, második vonalbeli kemoterápiával, és kiváló hatékonyságot mutattak, hosszabb progressziómentes túlélést biztosítva.

A randomizált vizsgálatok eredményei szerint a pembrolizumab (10 mg/ttkg 2-3 hetente) jobb eredményeket mutatott az ipilimumabhoz képest. Így a 6 hónapos progressziómentes túlélés 47% volt az ipilimumab esetében 26,5%, a 12 hónapos túlélés 70%, a terápiára adott válasz pedig 33% volt a pembrolizumab esetében, míg az ipilimumab esetében ezek az adatok 58, illetve 11,9% volt.

Olyan betegeknél, akiknek mutációval járó melanómából eredő tüneti tömeges metasztázisai vannak BRAF Az első és második vonalbeli terápiában elfogadható V600 BRAF és MEK gátlók kombinációja. Ez a kombináció nagy esélyt ad a gyors reagálásra és a jobb életminőségre. Ugyanakkor nincs meggyőző adat, amely alapján döntést lehetne hozni a BRAF és MEK gátlók kombinációjának felírásáról a mutációval rendelkező, áttétes melanomában szenvedő betegeknek. BRAF V600. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a BRAF-gátlás még immunterápia után is hatékony. A BRAF-gátlók hatásosnak bizonyultak azoknál a betegeknél, akiknél a kinázgátló terápia hatására a betegség progresszióját tapasztalták.

A kinázgátlók és az ipilimumab és/vagy az anti-PD-1 antitestek még a tünetekkel járó agyi metasztázisokkal rendelkező betegek számára is biztonságosak, és rendkívül hatékonynak bizonyultak.

Tekintettel a terápiás módszerek folyamatos fejlesztésére és a metasztatikus melanoma előrehaladott stádiumában szenvedő betegek új kísérleti kezelési lehetőségeinek kidolgozására, ideértve az anti-CTLA-4 és anti-PD-1 antitestekkel végzett kombinációs terápiát is, javasolt a betegek előrehaladott állapotú kezelésébe utalni. szakosodott intézmények, amelyek nagyszabású klinikai vizsgálati programokban vesznek részt.

Ha a klinikai vizsgálatokban nem lehet részt venni, vagy korszerű gyógyszerek nem állnak rendelkezésre, a betegnek citotoxikus gyógyszereket írhatnak fel, mint például DTIC, temozolomid, taxánok, fotemusztin, platinaszármazékok, citokinek (interferon, interleukin-2) és ezek kombinációi. Ebben a helyzetben a DTIC továbbra is referencia gyógyszernek számít. Agresszív metasztatikus betegség esetén a paklitaxellel és karboplatinnal vagy ciszplatinnal, vindezinnel és DTIC-vel végzett polikemoterápia jelentős számú betegnél biztosít többnyire rövid távú részleges választ és stabil betegséget. A magasabb válaszarány ellenére a polikemoterápia nem javítja a túlélést a monokemoterápiához képest. Egyes esetekben a jó funkcionális állapotú és a daganatos folyamat izolált megnyilvánulásaival rendelkező betegeknél a zsigeri áttétek műtéti kimetszése javasolt.

A műtét célja az R0 reszekció. Megfontolandó a palliatív sugárterápia, különösen tüneti agyi áttétek vagy lokalizált és fájdalmas csontmetasztázisok esetén. Agyi áttétek esetén a sztereotaktikus besugárzás előnyösebb, mint a teljes agy besugárzása. Progresszív agyi metasztázisok esetén a sztereotaktikus sugárzás optimális, ha a szisztémás terápia lehetővé teszi a betegség részleges szabályozását.

Személyre szabott orvoslás

A gének mutációinak biomarkerei, mint pl NRAS, c-Kit, BRAF, már nélkülözhetetlenek a késői stádiumú melanomában szenvedő betegek hatékony kezelésében. További mutációk tanulmányozása és általános gyakoriságuk meghatározása további prognosztikai markereket tárhat fel a közeljövőben. A PDL-1-pozitív melanómás betegekben az anti-PD-1 antitestek hatékonyságát vizsgáló legújabb adatok alapján ez az immunhisztokémiai indikátor, amely a T-sejtek jelenlétét tükrözi a tumor mikrokörnyezetében, hamarosan releváns markerré válhat. Feltételezhető, hogy a késői stádiumú melanoma kezelési algoritmusai a bizonyítékokon alapuló orvoslás paradigmájában a célzott és immunterápia keretében kidolgozhatók.

Betegtájékoztatás és nyomon követés

A melanómás betegeket figyelmeztetni kell, hogy kerüljék a leégést és a védtelen bőr tartós természetes vagy mesterséges UV-sugárzásának kitettségét. Ezenkívül rendszeresen meg kell vizsgálniuk a bőrüket és a perifériás nyirokcsomóikat. A betegeket figyelmeztetni kell a melanoma fokozott kockázatára családtagjaikban.

A kezelés után a betegeket megfigyelés alatt tartják a visszaesés vagy más bőrdaganatok korábbi észlelése érdekében. A melanoma a betegek 8%-ában alakul ki újra az elsődleges daganat kimutatását követő 2 éven belül. A melanómás betegeknél nagyobb a kockázata más bőrdaganatok kialakulásának. A lentigo malignában szenvedő betegeknél 35% az esélye annak, hogy 5 éven belül más bőrdaganatok alakulnak ki. Jelenleg nincs konszenzus a felügyelet gyakoriságát és az ajánlott vizsgálatok terjedelmét illetően. Így az egyik ajánlás szerint az első három évben 3 havonta, majd 6-12 havonta kell megvizsgálni. A vizitek közötti időközök a páciens egyéni kockázataihoz és szükségleteihez igazíthatók.

Vastag melanomában szenvedő betegeknél<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

A diagnosztikai képalkotás rutinszerű használata nem javasolt.

Azoknál a betegeknél, akiknél magas a visszaesés kockázata, a betegség visszaesésének korai felismerése érdekében célszerű a nyirokcsomók ultrahangos vizsgálata, az egész test CT vagy PET/PET-CT vizsgálata.

Ha vérvizsgálatot javasolnak, figyelembe kell venni, hogy a megemelkedett szérum S-100 szint nagyobb specificitást mutat a betegség progressziójára, mint a laktát-dehidrogenáz.

Általános ajánlások a melanómás betegek diagnosztizálására, kezelésére és további megfigyelésére

Diagnosztika
A diagnózisnak a tumortömeg teljes kimetszéses biopsziájának eredményein kell alapulnia, a daganat szélétől bemélyedve.

A szövettani jelentésnek tartalmaznia kell adatokat a melanoma típusáról, vastagságáról, pT1 esetén a mitózis gyakoriságáról, a fekély jelenlétéről, a regresszió jeleinek meglétéről és súlyosságáról, valamint a reszekciós szélek távolságáról.

Kötelező a fizikális vizsgálat, amely figyelmet fordít az egyéb gyanús pigmentképződményekre, tumorszatellitokra, tranzitáttétekre, nyirokcsomó-áttétekre és távoli áttétekre. Alacsony kockázatú pT1a melanoma esetén további vizsgálat nem szükséges, a melanoma stádiumának meghatározásához későbbi képalkotás javasolt.

A lokalizált formák kezelése

Az elsődleges daganat széles kimetszése 0,5 cm-es margóval melanómák esetén in situ, 1 cm – vastagságú daganatok esetén<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinel nyirokcsomó biopsziát végeznek 1 mm-nél vastagabb melanoma esetén és/vagy fekélyesedés esetén. Ezt az eljárást meg kell beszélni a pT1b beteggel és a tumor vastagsága >0,75 mm.

Reszekált III. stádiumú melanómában szenvedő betegeknél megfontolandó az adjuváns interferonterápia.

A lokoregionális recidíva vagy a szoliter távoli metasztázisok műtéti reszekciója vagy sztereotaktikus besugárzása terápiás lehetőségnek tekintendő a betegség hosszú távú kontrolljának elősegítése érdekében.

Áttétes melanoma kezelése (IV. stádium)

Áttétes melanomában szenvedő betegeknél meg kell határozni a mutáció jelenlétét BRAF V600 metasztatikus szövetben (előnyös) vagy primer tumorban.

Első és második vonalbeli kezelési lehetőségek:

Anti-PD-1 antitestek és anti-CTLA-4 antitestek – minden beteg számára;

BRAF és MEK inhibitorok kombinációja mutációban szenvedő betegeknél BRAF.

Ha a klinikai vizsgálatokban való részvétel nem lehetséges, vagy nem állnak rendelkezésre korszerű gyógyszerek, akkor citotoxikus gyógyszerek, például dakarbazin vagy temozolomid mérsékelt alkalmazása javasolt.

Betegtájékoztatás és nyomon követés

A melanómás betegeket figyelmeztetni kell, hogy kerüljék a leégést és a védtelen bőr tartós természetes vagy mesterséges UV-sugárzásának kitettségét. Ezenkívül rendszeresen meg kell vizsgálniuk a bőrüket és a perifériás nyirokcsomóikat.

Jelenleg nincs konszenzus a felügyelet gyakoriságát és az ajánlott vizsgálatok terjedelmét illetően.

A cikk rövidítésben jelenik meg.

Bőr melanoma: ESMO klinikai gyakorlati irányelvei a diagnózishoz,

kezelés és nyomon követés, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis és U. Keilholz, az ESMO-irányelvek nevében

Bizottság, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

LefordítottVal velangol. Ekaterina Marushko

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

RENDELÉS

A 2011. november 21-i N 323-FZ „Az Orosz Föderáció állampolgárai egészségének védelmének alapjairól” szóló szövetségi törvény 37. cikkével összhangban (Az Orosz Föderáció összegyűjtött jogszabályai, 2011, N 48, 6724. cikk; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)

Rendelek:

Melanoma, a betegség generalizációja és visszaesése (kemoterápiás kezelés) szakorvosi ellátásának szabványának jóváhagyása a melléklet szerint.

Miniszter
V.I.Skvortsova

Bejegyzett
az Igazságügyi Minisztériumban
Orosz Föderáció
2012. december 24.
regisztrációs szám: N 26319

Alkalmazás. A betegség generalizációjával vagy visszaesésével járó bőrmelanoma speciális orvosi ellátásának standardja (kemoterápiás kezelés)

Alkalmazás
minisztérium utasítására
Egészség
Orosz Föderáció
2012. december 24-én kelt N 604n

Padló: Bármi

Fázis: elsődleges folyamat

Színpad: IV

Komplikációk: szövődményektől függetlenül

Az orvosi ellátás típusa: szakorvosi ellátás

Az orvosi ellátás feltételei: helyhez kötött

Az orvosi ellátás formája: tervezett

Átlagos kezelési idő (napok száma): 10

Kód ICD X *

________________

* Betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása, X revízió.


Nozológiai egységek

C43 A bőr rosszindulatú melanóma

1. Orvosi intézkedések betegség vagy állapot diagnosztizálására

Időpont (vizsgálat, konzultáció) szakorvossal
Orvosi szolgáltatás kódja
________________ Az ellátási színvonalban szereplő egészségügyi szolgáltatások nyújtásának vagy gyógyászati ​​célú gyógyszerek (orvosi eszközök) felírásának valószínűsége, amely 0-tól 1-ig terjedhet, ahol az 1 azt jelenti, hogy ezt a tevékenységet a betegek 100%-a végzi, megfelel ez a modell, és az 1-gyel kevesebb számok - az egészségügyi ellátás szabványában meghatározott megfelelő orvosi indikációval rendelkező betegek százalékos aránya.
	Elsődleges időpont (vizsgálat, konzultáció) onkológus szakorvossal

Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos ellátási gyakoriság	Az alkalmazás átlagos gyakorisága
	Részletes általános (klinikai) vérvizsgálat
	Általános terápiás biokémiai vérvizsgálat
	Általános vizelet elemzés

Instrumentális kutatási módszerek
Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos ellátási gyakoriság	Az alkalmazás átlagos gyakorisága
	Lágy szövetek ultrahangos vizsgálata (egy anatómiai zóna)
	Nyirokcsomók ultrahangvizsgálata (egy anatómiai zóna)
	A hasi szervek ultrahangvizsgálata (átfogó)
	A retroperitoneum ultrahang vizsgálata
	Az agy mágneses rezonancia képalkotása kontraszttal
	A csontváz érintett részének röntgenfelvétele
	A mellkasi szervek számítógépes tomográfiája
	A mellkasi üreg spirális számítógépes tomográfiája
	A hasüreg és a retroperitoneális tér számítógépes tomográfiája intravénás bolus kontraszttal
	Csontszcintigráfia

2. Orvosi szolgáltatások betegségek, állapotok kezelésére és a kezelés monitorozására

Szakorvosi fogadás (vizsgálat, konzultáció) és megfigyelés
Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos ellátási gyakoriság	Az alkalmazás átlagos gyakorisága
	Napi onkológus vizsgálat a kórházi osztály ápolószemélyzetének felügyeletével és gondozásával

Laboratóriumi kutatási módszerek
Orvosi szolgáltatás kódja	Az orvosi szolgálat neve	Átlagos ellátási gyakoriság	Az alkalmazás átlagos gyakorisága
	Általános (klinikai) vérvizsgálat

3. Az Orosz Föderáció területén bejegyzett gyógyászati ​​felhasználásra szánt gyógyszerek listája, feltüntetve az átlagos napi és kezelési adagokat

	Anatómia gyógyászati kémiai osztályozás	A gyógyszer neve**	Átlagos ellátási gyakoriság	Egységek
________________ ** A gyógyszer nemzetközi generikus vagy kémiai neve, hiányában a gyógyszer kereskedelmi neve. *** Átlagos napi adag. **** Átlagos kúraadag.
	Szerotonin 5HT3 receptor blokkolók
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Egyéb hányáscsillapítók
		Aprepitáns
	Egyéb vérszegénység elleni szerek
		Darbepoetin alfa
		Alfa-epoetin
		Epoetin béta
	Egyéb öntözési megoldások
		Dextróz
	Elektrolit oldatok
		Nátrium-klorid
	Szulfonamidok
		Furoszemid
	Nitrozourea származékok
		Lomustin
		Fotemustine
	Egyéb alkilezőszerek
		Dakarbazin
		Temozolomid
	Platina készítmények
		Ciszplatin
	Kolóniastimuláló tényezőket
		Filgrastim
	Interferonok
		Interferon alfa-2a
		Interferon alfa-2b
	Biszfoszfonátok
		Zoledronsav
		Ibandronsav
		Klodronsav
		Pamidronsav
	Vízben oldódó nefrotróp, alacsony ozmoláris radiokontraszt nal azt jelenti
		Iohexol
		Yopromid
		Yopromid
	Paramágneses kontrasztanyagok
		Gadodiamid
		Gadopentetic sav

4. Az orvosi táplálkozás típusai, beleértve a speciális gyógyászati ​​​​táplálkozási termékeket

Az orvosi táplálkozás típusának megnevezése	Átlagos ellátási gyakoriság	Mennyiség
A standard diéta fő változata

Megjegyzések:

1. Az Orosz Föderáció területén bejegyzett gyógyászati ​​felhasználásra szánt gyógyszereket az Egészségügyi Világszervezet által javasolt anatómiai-terápiás-kémiai osztályozás szerinti, gyógyászati ​​felhasználásra szánt gyógyszer használati utasításának és a farmakoterápiás csoportnak megfelelően írják fel, valamint figyelembe kell venni a gyógyszer beadási módját és felhasználását.

2. Az orvosi ellátás színvonalába nem tartozó gyógyászati ​​célú gyógyszerek, gyógyászati ​​segédeszközök és speciális gyógyászati ​​​​táplálkozási termékek felírása és felhasználása orvosi javallat (egyéni intolerancia, egészségügyi ok) esetén az orvos döntése alapján megengedett. bizottság (A 2011. november 21-i N 323-FZ „Az Orosz Föderáció állampolgárainak egészségvédelmének alapjairól” szóló szövetségi törvény 37. cikkének 5. része (Az Orosz Föderáció összegyűjtött jogszabályai, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)).

Elektronikus dokumentum szövege
a Kodeks JSC készítette és ellenőrzi:
az orosz igazságügyi minisztérium hivatalos honlapja
www.minjust.ru (szkenner másolat)
2013.04.01-i állapot szerint

A melanoma kialakulásának nincs egyetlen etiológiai tényezője. A bőrmelanoma szórványos (nem örökletes) formáinak legjelentősebb kockázati tényezőjének a B típusú (290-320 nm hullámhossz) és A típusú (320-400 nm hullámhosszúságú) ultraibolya sugárzásnak való kitettséget kell tekinteni. Ugyanakkor a bőr ultraibolya sugárzással szembeni érzékenysége az emberek között változik, és 6 típusba sorolható, ahol az 1-es és a 2-es a legnagyobb érzékenység (és ennek megfelelően a leégés valószínűsége), valamint az 5 és 6 - a legkevésbé. További kockázati tényezők közé tartozik a több mint 10 diszpláziás nevi jelenléte, a több mint 100 gyakori szerzett nevi jelenléte, a vörös haj (általában 1 bőrfototípushoz társul), a gyermekkori intenzív, időszakos napsugárzásnak való kitettség (napégés). Figyelembe kell venni az olyan kockázati tényezőket is, mint egy óriási vagy csomós veleszületett nevus jelenléte (a terület több mint 5%-a a testfelületnek), a családban előfordult bőr melanoma, személyes anamnézisben bőr melanoma, diszpláziás nevus szindróma, használat PUVA-terápia (psoriasis), xeroderma pigmentosum, veleszületett vagy szerzett immunhiány (például szervátültetés vagy más, immunszuppresszáns szedésének szükségességével összefüggő betegség). Az egyéb helyek (például nyálkahártya melanoma, acral melanoma, uvealis melanoma) kockázati tényezőit nem vizsgálták alaposan

2014-ben 9493 ember betegedett meg bőrmelanomában az Orosz Föderációban. A nyers előfordulási arány (mindkét nemnél) 6,5/100 000 lakos, a standardizált előfordulási arány 4,2/100 000 lakos (4,4 és 3,6 a nőknél és a férfiaknál). Az előfordulási struktúrában a bőr melanoma 2014-ben a férfiaknál 1,4%, a nőknél 1,9% volt. Az incidencia növekedése a férfiaknál 8,3% volt (4-5. hely a növekedést tekintve), míg a nőknél 10% (8. hely a növekedést tekintve). A betegek átlagéletkora 61,2 év volt. Nyers halálozási arány (mindkét nem) 2,5/100 000 lakos, standardizált 1,5/100 000 lakos (1,3 nő és 1,8 férfi). Az elhunytak átlagéletkora 63,5 év volt. A halálozás az első évben 11,9% volt (szemben a 2011-es 13,1%-kal). A diagnózis időpontjában I. és II. stádiumú betegek aránya 2014-ben elérte a 74,3%-ot. 2014 végén 79 945 beteget (100 000 lakosra 54,8), 45 686 beteget 5 évig vagy tovább (57,2%) figyeltek meg. ).A kontingensek felhalmozási indexe 9,1 (2011-ben 8,4), a halálozási arány 4,3% (2011-ben 4,6%).

A bőr rosszindulatú melanóma (C43, C51, C60.9, C63.2):

• C43.0 Az ajak rosszindulatú melanóma
• C43.1 A szemhéj rosszindulatú melanóma, beleértve a szemhéj-tapadást
• C43.2 A fül és a külső hallójárat rosszindulatú melanóma
• C43.3 Az arc egyéb és nem meghatározott részeinek rosszindulatú melanóma
• C43.4 A fejbőr és a nyak rosszindulatú melanóma
• C43.5 A törzs rosszindulatú melanóma (beleértve a perianális terület bőrét, a végbélnyílás és a határzóna bőrét, a mell bőrét
• C43.6 A felső végtag rosszindulatú melanóma, beleértve a vállízületet is
• C43.7 Az alsó végtag rosszindulatú melanóma, beleértve a csípőt
• C43.8 A bőr rosszindulatú melanóma, amely a fentiek közül egyen vagy többen túlnyúlik
• C43.9 Meghatározatlan bőr rosszindulatú melanoma
• A pénisz rosszindulatú daganatai, nem meghatározott hely (C60.9)
• A herezacskó rosszindulatú daganatai (C63.2)
• A szeméremtest rosszindulatú daganata (C51)

Melanoma metasztázisok azonosított elsődleges fókusz nélkül:

1. Nyirokcsomók másodlagos és nem meghatározott rosszindulatú daganata (C77.0 - C77.9) (újonnan diagnosztizált melanoma áttétek nyirokcsomókban, azonosított elsődleges hely nélkül)
2. A légzőszervek és az emésztőszervek másodlagos rosszindulatú daganata (C78)
3. Másodlagos rosszindulatú daganat más helyeken (C79)
4. Másodlagos bőrrák (C79.2)
5. Az agy és az agyhártya másodlagos rosszindulatú daganata (C79.3)

Primer melanoma más helyeken:

1. A szem és mellékszerveinek rosszindulatú daganata (C69)
2. Az emésztőszervek rosszindulatú daganatai (C15-C26)
3. A női nemi szervek rosszindulatú daganatai (C51-C58)

Morfológiai típusok

• felületesen terjedő bőr melanoma
• Lentigo maligna típusú bőr melanoma
• noduláris melanoma a bőrön
• subungualis bőr melanoma
• a bőr akral lentiginous melanoma

A morfológiai típusok önállóan nem befolyásolják a betegség prognózisát (csak a Breslow-daganat vastagságával és a daganat fekélyesedésével való kapcsolaton keresztül), de a bőr melanoma kialakulásának különböző klinikai lehetőségeinek ismerete hasznos lehet a vizsgálati szakaszban. differenciáldiagnózis jóindulatú bőrdaganatokkal.

Felületesen terjedő melanoma

A fehér populációban a leggyakoribb melanocita eredetű rosszindulatú daganat, amelyet a fejlődés kezdeti szakaszában a bőr felszínén terjedő növekedés jellemez. A felületesen terjedő melanoma a fehér populációban a melanoma esetek 70%-át, az összes 60%-át teszi ki. melanoma típusai.A betegség 30-50 éves korban jelentkezik, gyakrabban nőknél. A külsőleg változatlan bőrön 2-3 mm átmérőjű folt (vagy lapított papula) jelenik meg, amely fokozatosan növekszik. Az elváltozás ovális vagy szabálytalan alakot ölt, gyakran egy vagy több bemélyedéssel („árvízzel”). Fokozatosan alakul ki a tömörödés, a bőrszint fölé egyenletesen magasodó, tiszta határvonalú aszimmetrikus plakk alakul ki, átlagos átmérője 8-12 mm, a korai képződmények 5-8 mm, a későbbiek 10-25 mm. A daganat növekedésével az elváltozás felszíne egyenetlenné, csomóssá válik, kéreg borítja, könnyen megsérül, vérzik, csomók jelenhetnek meg.Színe barna, sötétbarna, kék, fekete és vörös kombinációja, és a regresszió - szürke és kékes-szürke . Bármilyen lokalizáció.A daganat leggyakrabban a hát felső részén fordul elő mindkét nemnél, nőknél gyakrabban a lábak környékén, férfiaknál - a combok és a törzs elülső felületén. A daganat kialakulása 1-2 évig tart.

Lentigo melanoma

A lentigo maligna helyén kialakuló, melanocitikus eredetű rosszindulatú daganat.65 év felett az esetek felében fordul elő. A legmagasabb előfordulási arány a kaukázusi faj I, II és III típusú bőrfényérzékenységű képviselőinél fordul elő, az összes bőrmelanóma 5-10%-át teszi ki. A rosszindulatú lentigo, amely a lentigo melanoma előfutára, egyetlen folt, végig lapos, egyenetlen elszíneződéssel a barna és fekete különböző árnyalataiban.A folt felszínén egy papula vagy csomó megjelenése a tumorsejtek behatolását jelenti a dermis és a betegség átmenete a következő szakaszba - lentigo melanoma Ez a folyamat több évig tart, néha akár 10-20. Az elváltozás szabálytalan alakú, földrajzi térképre emlékeztet „öblök” és „félszigetek”, egyenetlen határok 3-20 cm-es vagy nagyobb méretekkel. Egy lapos folt hátterében sötétbarna, fekete színű papulák vagy csomópontok, néha rózsaszín árnyalattal, fehér-szürke tumor-regressziós területek és kék területek (melanociták felhalmozódása a dermisben). A neoplazma leggyakrabban a bőr nyílt területein lokalizálódik: arc, nyak, alkar, kezek háta, lábak.

Noduláris melanoma

Melanocytás eredetű rosszindulatú daganat, melyre egy csomó jellemző.Az összes melanómás eset 14-20%-át teszi ki.A daganat főleg középkorú kaukázusiaknál fordul elő.A daganat kialakulása tiszta bőrön vagy pigmentált nevusból 6-tól 18 hónap. A csomós melanoma kialakulása azonnal megkezdődik a vertikális növekedési fázissal. A daganat egyenletesen emelkedik a bőrszint fölé, és vastag plakkként jelenik meg, exofitikus növekedéssel pedig egy „áfonyára” vagy polipra emlékeztető, kiálló kerek csomó. A szín általában egységes, sötétkék vagy kékesfekete, a polipoid képződmények néha rózsaszínűek (pigmentmentesek), barna bevonattal. Az elváltozás korai stádiumban 1-3 cm, később megnövekedhet.A melanoma alakja szabályos, ovális vagy kerek, világos határokkal. Idővel a daganat felszíne kifekélyesedhet, és véres kéreggel borulhat. A melanoma körül gyakran megjelennek fekete csomók (metasztatikus elváltozások). Főleg a test olyan részein lokalizálódik, amelyek viszonylag ritkán vannak kitéve napfénynek. Nőknél gyakran az alsó lábszáron találhatók

Palmoplantáris melanoma

Subungualis melanoma

Acral lentiginous melanoma a körömágy területén, a körömmátrixból fejlődik.20-80 éves kor között fordul elő (átlagéletkor 55 év) A bőrmelanómák aránya az esetek 2,5-3,5%-a között mozog.Kockázat tényezők - trauma, szindróma diszpláziás nevi. Az ujjak kétszer gyakrabban érintettek, mint a lábujjak, míg az esetek 80%-ában az első ujj érintett, valószínűleg a fokozott trauma és az ultraibolya sugárzás miatt. A lábfejen a subungualis melanoma szintén túlnyomórészt az első lábujjon, ritkábban a második és a harmadik ujjon lokalizálódik. A köröm alatti folt vagy barna vagy sötétkék színű hosszanti csíkok jellemzik, amelyek a szomszédos kutikula pigmentációjával járnak együtt, és fokozatosan a pigmentációs területen lévő körömlemez elpusztul és kilökődik. Helyén gyorsan szaporodnak a granulátumok, néha gomba alakúak, kékesfekete színűek, az alatta lévő és a környező szövetek beszivárgásával. A késői stádiumú melanomához társuló patognomóniás tünet a Hutchinson-féle tünet (pigmentáció a hátsó eponychiumban). A melanoma lefolyása a lábujjakon jóindulatúbb, mint az ujjakon.

A szájnyálkahártya melanoma

A szem melanóma

A pénisz melanoma

A szeméremtest melanóma

Anorectalis melanoma

A gyakoriság 1,0-1,5% az összes melanoma és 0,25-1,8% az összes ilyen lokalizációjú rosszindulatú daganat között. A betegség különböző korcsoportokban, de leggyakrabban 40-70 éves korosztályban fordul elő A végbél nyálkahártyája, a perianális terület és a végbélnyílás érintett A tünetek nem specifikusak, leggyakrabban vér a székletben és fájdalom a végbélnyílásban Klinikailag , a végbélnyílás és a perianális terület melanómáival, szabálytalan alakú lapos foltok, papulák, csomók sötétbarna vagy fekete színűek, ritkábban cseresznye-lila.Gyakran megfigyelhetők depigmentációs területek és nem pigmentált formák Korai limfogén és hematogén jellemzi metasztázis a lágyéki nyirokcsomókban, a májban, a tüdőben, a csontokban és a test bőrének távoli területein.

Melanoma, nem pigmentált

Dezmoplasztikus melanoma

Klinikailag az amelanotikus melanomára emlékeztető rosszindulatú melanocitikus daganat, amely speciális szövettani jellemzőkkel rendelkezik: kifejezett fibroblaszt proliferáció az epidermális-dermális határfelületen az atipikus melanociták kismértékű (vagy hiányzó) proliferációjával és neurotropizmussal (a daganat növekedésének koncentrálódása az idegrostok körül). Dezmoplasztikus melanoma lentigo malignából, ritkábban acralis lentiginous vagy felületesen terjedő melanomából nő. 30-90 éves korban fordul elő (átlagéletkor 56 év), gyakrabban I., II. és III. típusú bőrfényérzékenységű nőknél. A növekedés lassú, korai stádiumban egy lentigóra emlékeztető, egyenetlen színű folt található, amelyen néha apró kékesszürke csomók láthatók. Késői szakaszban - kemény, általában nem pigmentált vagy enyhén pigmentált csomópont. Az esetek 85%-ában a fejen és a nyakon, leggyakrabban az arcon, esetenként a törzsön, kézen és lábon lokalizálódik. A jellegzetes klinikai tünetek és az egyértelmű határok hiánya miatt a dezmoplasztikus melanoma diagnózisa általában későn történik, a dezmoplasztikus melanoma kimetszése után a betegek felében lokális relapszusok alakulnak ki, általában az első 3 évben, egyes esetekben többszörösen visszatérő daganatok . A nyirokcsomókban kialakuló áttétek ritkábban fordulnak elő, mint a visszaesések, a betegek körülbelül 20%-ánál.

Neurotrop melanoma

Gyermekkori melanoma

A gyermekek melanómáját csecsemőkori (születéstől egy éves korig), gyermekkori (az első évtől a pubertás kezdetéig) és serdülőkori (13-16 éves korig) melanomára osztják. Az esetek 50-92%-ában gyermekeknél a melanoma a veleszületett óriás melanocita nevi helyén alakul ki az élet első 5 évében, a melanoma kialakulásának kockázatát az élet során 6-7%-ra becsülik. Kis, veleszületett nevivel rendelkező gyermekeknél a melanoma kockázata is 3-10-szeresére nő. Egészséges bőrön gyermekekben a melanoma gyakorlatilag nem alakul ki. Néha a daganat kialakulhat diszpláziás melanocytás neviben, a családban előfordult melanoma, xeroderma pigmentosum és immunszuppresszió után. A családi esetek körülbelül 10%-át teszik ki, és összehasonlítva a hétköznapi esetekkel , korábban fejlődjön ki. Az intenzív ultraibolya sugárzás és az ultraibolya besugárzás fontos szerepet játszik a melanómák előfordulásában. A gyermekkori melanoma ritka betegség, az esetek 0,3%-ában más rosszindulatú daganatos gyermekeknél figyelhető meg.A melanoma leggyakrabban 4-6 és 11-15 éves gyermekeknél figyelhető meg.A fiúk és lányok aránya 1:1,5 A 16 éves kor előtt kialakuló melanómák leggyakrabban a törzsön (50%), ritkábban az alsó végtagokon (20%), a fejen, a nyakon (15%) és a felső végtagokon (15%) fordulnak elő. A méretek 0,5 és 7 cm között változhatnak az óriási pigmentált neviből származó melanómák esetében. A neoplazma megjelenése változatos. A betegek 95% -ánál a melanoma széles bázisú, a szín a feketétől a normál bőrszínig terjed.

Veleszületett melanoma

Spitz-szerű melanoma

Polipoid melanoma

Áttétes melanoma

A melanoma stádiummeghatározási eljáráshoz szövettani megerősítés kötelező. A nyirokcsomók állapotának felmérése a stádium megállapításához klinikai vizsgálat és műszeres vizsgálatok segítségével történik.

Clark szintek

I. szint – a melanomasejtek az epidermiszen belül helyezkednek el, és az invázió természete megfelel az in situ melanómának;
II. szint - a daganat elpusztítja az alapmembránt és behatol a papilláris dermisz felső részeibe;
III. szint - a melanomasejtek kitöltik a dermis teljes papilláris rétegét, de nem hatolnak be a retikuláris rétegbe;
IV. szint - a dermis retikuláris rétegének inváziója;
V. szint - a mögöttes zsírszövet inváziója

A melanoma vastagsága Breslow szerint

A távolság a daganat felső szélétől a legmélyebb rétegig.

1. Daganat, amelynek dermális komponensének vastagsága kisebb, mint 0,75 mm;
2. 0,75 mm – 1,5 mm;
3. 1,51 mm – 3,0 mm;
4. 3,0 mm – 4,0 mm;
5. Több mint 4,0 mm

T. kritérium

Az elsődleges daganat kiterjedését tükrözi. A T kritérium szerinti osztályozás csak a primer tumor eltávolítása és szövettani vizsgálata után lehetséges:

• pT X - nem elegendő adat az elsődleges daganat értékeléséhez (beleértve a spontán tumorregresszió eseteit, valamint a műtéti tumoreltávolítás során fellépő hibákat).
• pT 0 - primer tumor hiánya
• pT i s - melanoma in situ (Clark szintű invázió I) (atípusos melanocytás hiperplázia, súlyos melanocytás dysplasia, nem invazív rosszindulatú daganat).
• pT1 – Breslow vastagságú daganat< 1 мм
• pT 1a - az invázió szintje Clark II vagy III szerint, tumor fekély nélkül
• рТ 1b - az invázió szintje Clark IV vagy V szerint, vagy tumor fekélyesedése
• pT 2 - 1 mm Breslow-vastagságú daganat és< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
• pT 3 - 2 mm-es Breslow-vastagságú daganat és< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
• pT 4 - 4 mm Breslow vastagságú daganat pT 4a - tumor fekély nélkül pT 4b - tumor fekély jelenléte

N. kritérium

Áttétek jelenlétét vagy hiányát jelzi a regionális nyirokcsomókban. A regionális nyirokcsomókat figyelembe kell venni a túlnyomórészt a test egyik oldalán (bal vagy jobb) található daganatok esetén:

• Fej, nyak: azonos oldali parotis, submandibularis, nyaki és supraclavicularis nyirokcsomók
• Mellkasfal: azonos oldali hónaljnyirokcsomók
• Felső végtag: azonos oldali ulnaris és axilláris nyirokcsomók
• Has, alsó hát és fenék: azonos oldali inguinális nyirokcsomók
• Alsó végtag: azonos oldali poplitealis és inguinalis nyirokcsomók
• Anális szél és perianális bőr: azonos oldali inguinalis nyirokcsomók
• Ha a daganat a határzónákban helyezkedik el, akkor mindkét oldali nyirokcsomók regionálisnak tekinthetők.

A határzónák anatómiai tereptárgyai a regionális nyirokmedencék meghatározásához

Régiók	Határvonal (4 cm széles)
Bal és jobb fél	A test középvonala
Fej és nyak/mellkasfal	Kulcscsont - acromion - felső széle váll
Mellkasfal/felső végtag	Váll - hónalj - felkar
Mellkasfal/has, hát alsó része vagy fenék	Elöl: közepes távolság között köldök és bordaív; Hátsó: a mellkasi csigolya alsó határa (Keresztirányú folyamat)
A has, a hát alsó része vagy a fenék, Az alsó végtag	Lágyékredő - nagyobb trochanter - éves barázda
Ha áttéteket észlelnek a nyirokcsomókon kívül jelzett regionális metasztázis területek távoli áttétek közé kell sorolni.
N x - nincs elegendő adat a regionális nyirokcsomók értékeléséhez. N 0 - nincs károsodás a regionális nyirokcsomókban

• N 1 - metasztázis 1 regionális nyirokcsomóban.
• N 1a - mikrometasztázisok 1 regionális nyirokcsomóban (klinikailag, beleértve a műszeres diagnosztikai és vizualizációs módszereket is, nem kimutatható).
• N 1b - makrometasztázisok 1 regionális nyirokcsomóban (klinikailag meghatározva, beleértve a műszeres diagnosztikai és vizualizációs módszereket is).
• N 2 - metasztázisok 2-3 regionális nyirokcsomóban vagy csak szatellit vagy tranzit áttétek
• N 2a - mikrometasztázisok 2-3 regionális nyirokcsomóban (klinikailag, beleértve a műszeres diagnosztikai és vizualizációs módszereket is, nem mutathatók ki).
• N 2b- makrometasztázisok 2-3 regionális nyirokcsomóban (klinikailag meghatározva, beleértve a műszeres diagnosztikai és vizualizációs módszereket is).
• N 3 - metasztázisok több mint 3 regionális nyirokcsomóban vagy nyirokcsomók konglomerátumai, vagy műholdas/tranzit áttétek regionális nyirokcsomók metasztázisainak jelenlétében.

A műholdak tumorszűrések vagy csomók (makro- vagy mikroszkópos) az elsődleges daganattól számított 2 cm-en belül. A tranzitmetasztázisok olyan áttétek a bőrben vagy a bőr alatti szövetekben, amelyek az elsődleges daganattól 2 cm-nél nagyobb távolságra vannak, de nem terjednek túl a regionális nyirokcsomókon.

M. kritérium

Jellemzi a távoli metasztázisok jelenlétét vagy hiányát

• M 0 - nincs távoli áttét.
• M 1 - távoli metasztázisok jelenléte.
• M 1a - metasztázisok a bőrben, a bőr alatti szövetekben vagy a nyirokcsomókban (kivéve a regionálisakat), normál vér LDH-szinttel;
• M 1b metasztázisok a tüdőben normál vér LDH szint mellett;
• M 1c - metasztázisok bármely más szervben, vagy olyan metasztázisok lokalizációja, amelyeknél az LDH szintje meghaladja a normál tartomány felső határát.

A bőrmelanóma metasztázisait anélkül, hogy egy régióban a perifériás nyirokcsomókban azonosított elsődleges fókusz található, III. stádiumként (III.

A melanoma szakaszai

Színpad	T. kritérium	N. kritérium	M. kritérium
0	pT i s	N0	M0
én A	рТ 1а	N0	M0
I B	рТ 1b	N0	M0
	рТ 2a	N0	M0
II A	рТ 2b	N0	M0
	рТ 3а	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
	T 4a	N0	M0
II C	рТ 4b	N0	M0
III A	рТ 1а - рТ 4a	N1a vagy N2a	M0
III B	рТ 1b - рТ 4b	N1a vagy N2a	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N1b vagy N2b	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N2c	M0
III C	рТ 1b - рТ 4b	N1b vagy N2b	M0
	рТ 1b - рТ 4b	N2c	M0
	RT bármilyen	N3	M0
IV	RT bármilyen	bármely N	bármilyen M1

Fizikális vizsgálat

Javasoljuk a beteg panaszainak és anamnézisének gyűjtését, hogy azonosítsák azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a kezelési taktika megválasztását, a diagnosztikai módszereket és a másodlagos megelőzést.Amikor a beteg először fordul bőrpigmentált bőrdaganattal kapcsolatos panaszaihoz, az erősen fennáll. javasolt a vizsgálati terület kiterjesztése és az összes bőrrész állapotának felmérése (beleértve a fej és a lábfej fejbőr részét is). Elsődleges többszörös szinkron daganatok (melanómák és nem melanómás bőrdaganatok) a betegek 5-10%-ában találhatók meg.

Javasoljuk, hogy a rosszindulatú bőrdaganatok korai diagnosztizálásában jártas orvosok vizsgálják ki a beteget Az epilumineszcens mikroszkóp (dermatoszkópia) és az optikai koherencia tomográfia alkalmazása jelentősen növelheti a non-invazív diagnózis pontosságát és csökkentheti a biopszia szükségességét , de csak ebben a módszerben képzett szakemberek számára ajánlható. Javasoljuk, hogy a regionális nyirokcsomók állapotának felmérését is tartalmazza a vizsgálat.

ABCD szabály

7 pontos melanoma érzékelő rendszer

1	Méretváltozás	Változó méret, hangerő
2	Alakváltozás	Változó forma, körvonal
3	Színváltozás	Színváltozás
4	Gyulladás	Gyulladás
5	Kéregképződés vagy vérzés	Kéregképződés vagy vérzés
6	Érzékszervi változás	Változások az érzésekben, érzékenységben
7	Átmérő	Átmérője több mint 7 mm

"FIGARO" szabály - a melanoma hat jele

• F a forma domború - a bőr szintje fölé emelkedik, ami oldalsó megvilágításban látszik a legjobban. Az in situ melanoma és az acral lentiginous melanoma lapos
• ÉS A méretváltozás, a növekedés felgyorsulása - a melanoma egyik legfontosabb jele
• G a sebek szabálytalanok - a daganat „rongyos” élekkel rendelkezik
• A szimmetria - a daganat egyik fele nem hasonlít a másikhoz
• R a méretek nagyok - a daganat átmérője általában meghaladja a ceruza átmérőjét (6 mm)
• RÓL RŐL egyenetlen festék - véletlenszerűen elhelyezkedő barna, fekete, szürke, rózsaszín és fehér területek

A rendelésen végzett panaszelemzés, anamnézis és fizikális vizsgálati adatok alapján javasolt döntést hozni a daganat invazív diagnózisának (biopszia) célszerűségéről.

Dermatoszkópia

Atipikus pigmenthálózat	Atipikus erek
Fehér és kék fátyol	Egyenetlen pigmentáció
Szabálytalan pontok és gömbök	Pseudopodia
Jogorvoslati struktúrák

Laboratóriumi diagnosztika

A diagnózis morfológiai megerősítése előtt a laboratóriumi diagnózis nem javasolt, kivéve, ha az interkurrens patológia vagy a beteg általános állapota ezt szükségessé teszi a biztonságos biopsziához. A diagnózis megerősítésekor javasolt a következők elvégzése: klinikai és biokémiai vérvizsgálatok (beleértve a laktát-degilrogenáz szintjének meghatározását), S100b tumormarker.

Műszeres diagnosztika

Megfelelő indikációk (tünetek) esetén a diagnosztikai intézkedéseket (beleértve a sugárdiagnosztikát is) teljes egészében elvégzik, függetlenül a betegség stádiumától. Tünet hiányában a rejtett áttétek azonosítására a betegség stádiumától függően változó terjedelmű (klinikai vizsgálat és szövettani lelet alapján meghatározott) diagnosztikai vizsgálatok elvégzése javasolt, tükrözve a regionális és távoli metasztázisok kimutatásának kockázatát.

Ha a bőr melanoma diagnózisát a biopszia megerősíti, a javasolt diagnosztikai intézkedéseket az alábbi táblázat foglalja össze.

Vizsgálati terv a pigmentált bőrdaganat biopsziájának és klinikai vizsgálatának eredményétől függően

Színpad	Hangszeres diagnosztika	Laboratórium diagnosztika	Biopszia őrszem nyirokcsomó	Molekulárisan genetikai tesztek
0, én, IIA	Területi ultrahang nyirokcsomók Sugárirányú diagnosztika Nem ajánlott, ha nem tünetek	Nem	Igen (ha vastagság 1,5 mm-es vagy nagyobb daganatok)	Nem
IIB, IIC, III	Területi ultrahang nyirokcsomók Sugárdiagnosztika a fej teljes MRI-jében agy IV kontraszttal (III. szakaszhoz)	LDH, S100 Általános és biokémiai tesztek vér	Igen (mert szakasz IIB, IIC)	BRAF mutációs teszt felajánlható
IV	Területi ultrahang nyirokcsomók Sugárdiagnosztika teljes Az agy MRI térfogata v/v kontraszttal (III. szakaszhoz)	LDH, S100 Általános és biokémiai vizsgálatok vér	Nem	BRAF mutációs teszt kívánt (nál nél melanóma bőr), mutáció hiányában a génben BRAF teszt a mutáció benne CKIT gén

A diagnózis morfológiai megerősítése előtt műszeres diagnosztika nem javasolt, kivéve, ha az interkurrens patológia vagy a beteg általános állapota ezt a biztonságos biopsziához szükségessé teszi.Szövettani vizsgálati adatok beszerzése előtt kezelési és vizsgálati tervet nem szabad készíteni.

Javasolt az optimális volumenű sugárdiagnosztika elvégzése: a mellkasi, hasi és kismedencei szervek állapotának felmérése - mellkasi, hasi és kismedencei szervek komputertomográfiája. Intravénás kontrasztanyagot minden esetben el kell végezni, kivéve, ha a jódtartalmú kontrasztanyagok adásának ellenjavallatát azonosítják. Ebben az esetben az intravénás kontrasztos CT helyettesíthető MRI-vel intravénás kontraszttal. A tüdő metasztatikus lézióinak kizárásához vagy dinamikájának felméréséhez nincs szükség intravénás kontrasztanyagra, alternatíva lehet a PET-CT FDG-vel „teljes test” módban Az agyi metasztatikus elváltozások kizárásához MRI alkalmazása javasolt. az agy intravénás kontrasztanyagával, kivéve azokat az eseteket, amikor az MRI ellenjavallt. Ebben az esetben a vizsgálat helyettesíthető az agy CT-vizsgálatával intravénás kontraszttal. Ha az agy MRI-t intravénás kontrasztanyaggal nem lehet elvégezni (a vizsgálat várakozási ideje több mint 1 hónap), lehetőség van az agy CT-vizsgálatára intravénás kontrasztanyaggal.

• Az agy CT-vizsgálata intravénás kontraszt nélkül nem javasolt.
• Javasolt 2 hónapon belül agy MRI-vizsgálatot végezni. a IIB és magasabb stádiumú bőrmelanoma diagnózisának szövettani megerősítése után.
• Osteoscintigráfia elvégzése javasolt, ha a vázcsontok metasztatikus elváltozásai gyanúja merül fel.
• Javasolt ultrahang/CT irányítás mellett biopsziát végezni, ha CT vagy MRI alapján metasztázis gyanúja merül fel olyan esetekben, amikor azok megerősítése alapvetően megváltoztatja a kezelési taktikát.

Biopszia

A diagnózis megerősítéséhez, valamint a további vizsgálati és kezelési terv elkészítéséhez az első szakaszban lehetőség van egy gyanús pigmentált képződmény kimetszéses biopsziájára, amelynek bemélyedése legfeljebb 5 mm (az elfogadható bemélyedés 1 -3 mm (0,1-0,3 cm)). Mindig előnyben kell részesíteni a teljes vastagságú biopsziát (legyen szó elliptikus kivágásról vagy incisionális ütési biopsziáról) a planáris (borotva) reszekcióval szemben, beleértve az exofitikus elváltozásokat is.

Javasoljuk, hogy a bőrmetszések a legközelebbi nyirokgyűjtő felé irányuljanak, párhuzamosan a bőr nyirokereivel (nem pedig a bőrvonalak vagy a természetes redők mentén), így a heg (ha szükséges) újbóli kimetszése anélkül is elvégezhető. nehézség.

Gyanús lapos pigmentált bőrelváltozás excíziós biopsziája biztonságosan elvégezhető helyi infiltrációs érzéstelenítéssel. Javasoljuk, hogy a kimetszés előtt elkerüljük a daganat károsodását.

Ha a bőr melanoma diagnózisa beigazolódik, a biopszia után a heget nagy bemélyedéssel vágják ki, a daganat szövettani jellemzőitől függően akár 4-8 hétig.

Szövettani vizsgálat

Szükséges jellemzők:

1. a maximális tumorvastagság meghatározása mm-ben Breslow szerint;
2. az invázió szintjének meghatározása Clark szerint;
3. az elsődleges daganat fekélyesedésének meglétének vagy hiányának jelzése;
4. a mitotikus index (mitózisok száma 1 mm2-re) meghatározása 1 mm-es tumorvastagságig;
5. a perifériás és mély reszekciós határok értékelése tumorsejtek jelenlétére
6. átmeneti vagy szatellit metasztázisok jelenléte;

További jellemzők:

1. daganat lokalizációja
2. spontán regresszió jelenléte vagy hiánya
3. neurotropizmus;
4. desmoplasia;
5. limfoid infiltráció
6. szövettani altípus
7. angiolymphaticus invázió

A melanoma szövettani diagnózisának kritériumai:

• heterogén sejtpopuláció;
• kifejezett polimorfizmusú területek jelenléte;
• a daganat magas cellularitása a sejtek szoros elrendezésével;
• atipikus mitózisok jelenléte, valamint mitózisok a daganat mély területein;
• kifejezett gyulladásos reakció.

A melanoma szövettani típusai:

1. A hámszerű típust nagyméretű, kerek vagy sokszög alakú sejtek képviselik, mindig bőséges, enyhén rózsaszínű citoplazmával, amely gyakran nagy mennyiségű csomós pigmentet tartalmaz. A sejtmagok nagyok, szabálytalanul kerek alakúak, különálló magvakkal, kifejezett polimorfizmussal és hiperkrómiával. A sejtek lazán, csomókban helyezkednek el, és gyakran tartalmazzák a melanin pigment barnás szemcséit. A mitózisok nagyon jellemzőek.
2. Az orsósejttípust megnyúlt sejtmaggal rendelkező megnyúlt sejtek képviselik, amelyek színintenzitásukban és méretükben polimorfak. A citoplazma világos rózsaszín, és a melanin pigment kis porszerű szemcséit tartalmazza. A laza kötegszerkezetet alkotó sejtek hajlamosak a disszociációra, azaz általában nem tapadnak szorosan egymáshoz.
3. A nem sejtes (kissejtes) típust kisméretű, kerek sejtek jellemzik, nagy maggal, amely az egész sejtet elfoglalja, így a citoplazma szinte láthatatlan, vagy keskeny perem formájában nyomon követhető. A sejtek szinte nem tartalmaznak pigmentet. A mitózisokat nehéz megkülönböztetni. Úgy tűnik, hogy a sejtek nem kapcsolódnak egymáshoz, és szoros csoportokba rendeződnek. A nem sejtes melanomákat nehéz megkülönböztetni az intradermális nevustól.
4. Vegyes sejttípus - epiteliális, orsósejtes és nem sejttípusok különféle kombinációi.

A melanómák egyes formáinak szövettani jellemzői:

• Felületesen terjedő melanoma. A daganat lapos részén áthaladó metszeten nagy, atípusos, Paget-sejtekhez hasonló melanocitákat azonosítanak. Az epidermisz teljes vastagságában, külön-külön vagy fészkekben helyezkednek el (pagetoid típusú melanocitikus diszplázia). A csomópontot igen nagy, atípusos, bőséges citoplazmával rendelkező melanociták alkotják, amelyekben gyakran egyenletesen eloszló kis melaninszemcsék láthatók. Néha orsó alakú és kis atipikus melanociták találhatók a csomópontokban. Az atipikus melanociták immunhisztokémiailag festődnek S100 fehérjére és HMB 45 melanocita antigénre.
• Lentigo melanoma.A melanociták a daganatban, mint általában, atipikusak, különböző formájúak, egy sorban helyezkednek el az epidermisz bazális rétege mentén. Egyes helyeken az atipikus melanociták behatolnak a dermisbe, és nagy fészkeket alkotnak benne. Jellemző a bőrfüggelékek felületi területeinek hámszövetének korai károsodása, különösen a szőrtüszők
• Noduláris melanoma. A daganat az epidermisz és a dermis határán ered, ahonnan a daganatsejtek azonnal elkezdenek behatolni a dermisbe (vertikális növekedés). A radiális növekedés gyakorlatilag hiányzik, és a daganat intraepidermális komponensét csak egy kis sejtcsoport képviseli. A csomóponttól elhaladó szakaszon nincsenek atipikus melanociták az epidermiszben. A daganat tartalmazhat nagy epithelioid sejteket, orsósejteket és kis atipikus melanocitákat, vagy e három sejttípus keverékét.Az atípusos melanociták immunhisztokémiailag megfestődnek az S100 fehérjére és a HMB 45 melanocita antigénre.
• Palmoplantáris melanoma Kifejezett limfocita infiltráció jellemzi a dermisz és az epidermisz határán. A nagy folyamatú melanociták az epidermisz bazális rétege mentén helyezkednek el, és gyakran behatolnak a dermisbe a merocrin verejtékmirigyek csatornái mentén, és nagy fészkeket képeznek. Az atipikus melanociták a dermisben általában orsó alakúak, ezért szövettanilag a dezmoplasztikus melanomára hasonlítanak.
• Subungualis melanoma. Nagy vastagsága jellemzi (a daganat átlagos vastagsága eltávolítása után 4,8 mm, és az esetek 79%-ában az invázió mértéke Clark szerint IV).
• Amelanotikus melanoma. A daganat gyorsan benő a mögöttes szövetbe (zsírszövet), és jelentősen vastag. Még a leggondosabb fénymikroszkóppal sem lehet kimutatni a melanin pigment jeleit a daganatsejtekben. A diagnózis igazolására hisztokémiai festésekre van szükség, amelyek festetlen melanin prekurzorokat tárnak fel (DOPA reakció, Fontan-Masson reakció stb.), vagy immunhisztokémiai vizsgálatokra van szükség.
• Dezmoplasztikus melanoma. Atípusos melanociták szaporodása az epidermisz és a dermis határán. A melanociták véletlenszerűen helyezkednek el, vagy fészkeket alkotnak. A kép lentigo malignára hasonlít. A daganatot fibroblasztokra emlékeztető, megnyúlt sejtkötegek alkotják, amelyeket kötőszöveti rétegek választanak el. A sejtelemek pleomorfizmusa általában rosszul fejeződik ki, és kevés a mitózis. A Schwann-sejtek felé kifejezett differenciálódással rendelkező területek azonosíthatók, és nem különböztethetők meg a schwannómától. A daganatot jelentős mélység jellemzi, a kollagén mátrixban orsó alakú sejtek vannak szétszórva, amelyek immunhisztokémiailag megfestődnek az S100 fehérjére. Ezekben a sejtekben néha szabad melanoszómák és premelanoszómák találhatók. A daganat marginális részén kismértékű limfociták felhalmozódása található A dezmoplasztikus melanomára a neurotropizmus jellemző: a fibroblasztokhoz hasonló daganatsejtek az endoneurium belsejében és a kis idegek körül helyezkednek el. A daganat vastagsága általában meghaladja a 2 mm-t. Általában a bőr súlyos napsütéses károsodására jellemző változások kísérik.
• a fibroblasztok kifejezett proliferációja az atipikus melanociták jelentéktelen (vagy teljesen hiányzó) proliferációjával együtt az epidermisz és a dermis határán;
• neurotropizmus, vagyis a daganat növekedésének koncentrációja az idegrostok körül;
• az S100 fehérjére immunhisztokémiailag megfestett orsósejtek kollagén mátrixában (a HMB 45 melanocita antigén festése negatív lehet).
• Neurotróp melanoma. Lényegében egy orsósejt vagy dezmoplasztikus melanoma, amely a perineurális tereken keresztül terjed, és a daganatos folyamatban az idegeket is bevonja, nyilvánvaló idegi differenciálódása van, tumormezők képviselik, ahol az orsó alakú sejtek csavarodott magokkal rendelkeznek és behelyezve a rostos stromába

Egyéb diagnosztika

Az azonosított elsődleges fókusz nélküli bőrmelanóma és melanoma metasztázisok esetén daganatbiopszia (vagy korábban eltávolított nyirokcsomó vagy primer tumor [ha az anyag megfelel a molekuláris genetikai változások jelenlétének vagy hiányának megbízható megállapításához szükséges laboratóriumi követelményeknek]) elemzése javasolt. a BRAF gén (15. exon) mutációja esetén, ha távoli melanoma metasztázisokat diagnosztizálnak vagy gyanítanak, ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztását a metasztatikus folyamat kezelésében.

A BRAF gén mutációjának hiányában a CKIT gén mutációjára (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon) javasolt daganatbiopsziás elemzést végezni, melanoma távoli áttét diagnosztizálása, ill. gyaníthatóan ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztását a metasztatikus folyamat kezelésében.

Nyálkahártya melanóma esetén javasolt a tumorbiopszia elemzése a CKIT gén génjének mutációjára (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon), ha távoli melanoma metasztázisokat diagnosztizálnak vagy gyanítanak, ez befolyásolhatja a célzott szer kiválasztását a metasztatikus folyamat kezelésében. A CKIT gén mutációjának hiányában javasolt a tumorbiopszia elemzése a BRAF gén (15. exon) mutációja szempontjából.

Felületesen terjedő melanoma

• Jóindulatú nevi
• Atípusos (diszplasztikus) nevi
• Solar lentigo.

Lentigo melanoma

• A pigmentált aktinikus keratosis terjedése
• Solar lentigo.
• Seborrheás keratosis - a szín ugyanolyan sötét lehet, de a daganatot csak jellegzetes szemölcsös felületű papulák vagy plakkok képviselik, amelyeken kis mélyedések és kanos ciszták láthatók; kaparáskor hámlás lép fel.
• A szenilis lentigo a lentigo malignához hasonlóan foltos, de nem olyan egyenetlen és intenzív színű, a fekete és a sötétbarna színek nem jellemzőek.

Noduláris melanoma

• Szerzett nem sejtes nevus
• A seborrheás keratosis lehet sötét vagy fekete színű, így ezek az epidermális daganatok hasonlóak a melanómához. Ezenkívül a melanoma előfordulhat a veleszületett melanocitikus nevus meglévő szemölcsös formájának hátterében, amelynek felülete repedésekkel van tele, ami külsőleg is hasonlít a seborrheás keratosishoz. A csomós melanoma abban különbözik, hogy gyorsabban nő, és vérezhet is. A seborrhoeás keratózisnak patognomonikus jele van, amely többszörös eltömődött szőrtüszők - kanos ciszták - megjelenése a felszínen. A differenciáldiagnózis legnagyobb nehézségét a seborrheás keratosis olyan formája jelenti, mint a melanoakantoma. Erős pigmentációja miatt a melanomára hasonlít
• A vénás hemangioma, akárcsak a noduláris melanoma, 50 év feletti betegeknél fordulhat elő. Ez a jóindulatú vaszkuláris daganat leggyakrabban az arcon, az ajkakon vagy a füleken helyezkedik el, fekete és kék színű daganatszerű képződmény formájában. A melanoma azonban túlnyomórészt fekete árnyalatú, míg a hemangioma kék árnyalatú. A két daganat közötti differenciáldiagnózis különösen nehéz a vénás hemangioma elhelyezkedése alapján, nem az arcon.
• A piogén granuloma, mint a noduláris melanoma, vörösesbarna színű daganatszerű képződményként jelenhet meg. A melanoma esetében azonban a barna és a fekete árnyalatok dominálnak, a piogén granulománál pedig a vörös árnyalatok. Ezenkívül az utóbbi könnyen vérzik, és nagyon gyors fejlődés jellemzi (egy héten belül nőhet)
• A Kaposi-szarkóma a noduláris melanomához hasonlóan egyetlen vörös-barna csomóval is ábrázolható. Az első betegség azonban ritkán csak egy elemben nyilvánul meg, és a bőr gondos vizsgálatakor más elváltozásokat fedeznek fel. Ezenkívül Kaposi-szarkómánál a kékes-vörös szín dominál, melanoma esetén pedig a barna és a fekete.
• Traumatizált barlangos hemangioma
• A felületesen elhelyezkedő bőrér kapilláris trombusát (trombózisát) a göbös melanomához hasonlóan egy egységes fekete vagy sötétkék színű csomó vagy csomó képviseli. A kapilláris trombus felülete sima, határai világosak, tapintásra lágy állagú, és trombózisos hemangiomához hasonlít. A neoplazma kezdetben 1-2 napon belül gyorsan növekszik, majd mérete nem változik. A formáció körüli bőrgyulladás általában hiányzik.
• Pigmentált bazális sejtes karcinóma (keményebb állagú)
• Kék nevus (gyermekkorban jelenik meg)
• Az angiofibroma és a histiocytoma könnyen megkülönböztethető a melanómától a léziók jelentős sűrűsége és korlátozott jellege, valamint nagyon lassú (éveken át tartó) fejlődésük alapján. Ezek az új növedékek lekerekített formájúak, ritkán nyúlnak ki a bőr szintje fölé, de úgymond bele vannak forrasztva. Ezenkívül angiofibromával a diaszkópia során a daganat színtelítettsége megváltozik - sápadttá válik, ami nem figyelhető meg a melanómánál.

Subungualis melanoma

• Longitudinális melanonychia
• Melanocitikus nevus
• Subungualis hematóma - a melanomához hasonlóan egy évig vagy tovább is fennáll, de a köröm növekedésével a sötét terület fokozatosan a szabad széle felé tolódik. A differenciáldiagnózis egyszerű, ha epilumineszcens mikroszkóphoz folyamodunk (a módszer pontossága meghaladja a 95%-ot).A melanomát a pigment terjedése magába a körömlemezbe, a kutikulába és az ujj háti felületére jellemzi.
• Onychomycosis (ha a körömlemez megsemmisült, vagy pigmentáció vagy vérzés van)

Palmoplantáris melanoma

Talpi szemölcs - a melanoma Wood's lámpával történő vizsgálatakor egyértelmű, hogy a hiperpigmentációs zóna messze túlmutat a daganat normál megvilágítás mellett meghatározott határain.

Dezmoplasztikus melanoma

• Rosszindulatú schwannoma (anaplasztikus neurilemmoma)
• Sejtkék nevus
• Neurofibroma
• Sebhely

A betegség helyi stádiumainak kezelése (I-II)

A műtéti bemélyedés kiválasztása egy morfológiai vizsgálat eredményein, nevezetesen a daganat vastagságán alapul. Jelenleg, amikor a szakasz már kialakult, javasolt a következő behúzások végrehajtása:

• 0,5 cm in situ melanoma esetén;
• 1,0 cm tumorvastagsággal Breslow szerint< 2 мм;
• 2,0 cm, daganat vastagsága 2 mm.

Az ujjak bőrének vagy a fülkagyló bőrének melanómájában a szervfunkciók megőrzése érdekében kisebb szélű, módosított reszekciós lehetőségek lehetségesek.

A daganat vastagságának meghatározásához az első stádiumban javasolt a pigmentképződmény kivágási biopsziája, legfeljebb 0,5 cm-es bemélyedéssel. Ha az MC diagnózisa beigazolódik, a biopszia utáni heget kimetszik. nagy bemélyedés 4-8 héten belül.

Ha a diagnózis nyilvánvaló volta miatt nem végeznek kimetszési biopsziát, akkor nem ajánlott a daganat látható széleinek 3 cm-nél nagyobb szegélyét kiterjeszteni, mivel a mikrostádium pontos ismerete nélkül ez szükségtelen manipulációkhoz vezet. a seb lezárásával (például különféle összetett műanyagok).

Rutin profilaktikus lymphadenectomia vagy preoperatív sugárterápia mind a regionális nyirokcsomókban, mind a primer daganat helyén nem javasolt.Az őrszem nyirokcsomó biopszia (SLNB) elvégzése javasolt, majd regionális lymphadenectomia (ha az őrszem nyirokcsomóban metasztázisok észlelhetők) a primer daganat vastagsága Breslow szerint 0. 75 mm.

A Sentinel nyirokcsomó-biopsziát speciális intézményekben végzik, amelyek képzett személyzettel vannak felszerelve. Amennyiben az intézményben nincs technikai lehetőség az SLNB elvégzésére, a regionális nyirokcsomók alapos ultrahangvizsgálata és a nyirokcsomó metasztázisra gyanús területek finomtűs aspirációs biopsziája javasolt Profilaktikus lymphadenectomia vagy sugárterápia nem javasolt Különös figyelem a távoli őrnyirokcsomó(k) SLNB-re történő morfológiai vizsgálatához ajánlott fizetni: erősen javasolt minél több metszet készítése, valamint a melanoma-specifikus immunhisztokémiai festés alkalmazása. markerek (Melan A, tirozináz, S100, HMB45) hematoxilinnel és eozinnal történő festés után. Az immunhisztokémiai festés rutinszerű elvégzése javasolt, beleértve a metasztatikus elváltozások jeleinek hiányát a hematoxilin és eozin festés szerint.

SLNB hiányában javasolt a regionális nyirokcsomók minél alaposabb vizsgálata, ultrahanggal navigálni a gyanús nyirokcsomóhoz, majd finomtűs szúrás és citológiai vizsgálat következik.

III. stádiumú bőr melanoma kezelése

A III. stádiumú bőr melanomában szenvedő betegek a kezelési taktika szempontjából heterogén betegcsoportot képviselnek. Gyakorlati szempontból különbséget kell tenni a reszekálható folyamat és a nem reszekálható, lokálisan előrehaladott folyamat között (beleértve a nyirokcsomó-aggregációkat és/vagy a tranzit vagy szatellit metasztázisokat – IIIB vagy IIIC stádiumú klinikai változatok). Az elsődleges daganat megfelelő kimetszése javasolt (ha korábban nem történt meg).

Azon betegek esetében, akiknél regionális nyirokcsomó-áttétet azonosítottak az őrszem nyirokcsomó-biopszia eredményeként, ajánlatos teljes lymphadenectomiát felkínálni arra az anatómiai régióra, ahol a metasztatikus őrnyirokcsomókat találták.

A III. stádiumú bőrmelanómában szenvedő betegek lymphadenectomiája során javasolt a legteljesebb szövet eltávolítása abból az anatómiai területről, amelynek nyirokcsomóiban melanoma metasztázisokat észleltek (például a nyak Ib-V szövete (Ia - indikáció szerint), a hónaljrégió szöveteinek I-III. szintjei, felszíni és mély inguinalis nyirokcsomók).

A mély inguinalis nyirokcsomók klinikailag kimutatható károsodása esetén nagy figyelmet kell fordítani a külső csípőnyirokcsomókra. Egyes kutatók a mély inguinalis nyirokcsomók súlyos (több mint 3) károsodása vagy a Pirogov-Rosenmüller-Kloquet csomó károsodása esetén javasolják a műtét körének kiterjesztését az azonos oldali külső csípőnyirokcsomók eltávolítására, mivel a gyakoriság káruk elérheti a 20-24%-ot.

• az eltávolított nyirokcsomók száma;
• az érintett nyirokcsomók száma;
• a nyirokcsomók károsodásának természete:
• S részleges elváltozás (nyirokcsomók száma);
• S teljes elváltozás (nyirokcsomók száma);
• S kapszula csírázása (nyirokcsomók száma).

A radikális lymphadenectomia utáni betegeknek kontraindikáció hiányában adjuváns immunterápia felajánlása javasolt, tájékoztatva a beteget e kezelési módszer lehetséges előnyeiről és korlátairól.

Javasoljuk, hogy a radikális lymphadenectomia utáni regionális kiújulás kockázatával rendelkező betegek ellenjavallat hiányában az érintett nyirokcsomó régió profilaktikus posztoperatív sugárkezelését ajánlják fel, tájékoztatva a beteget e kezelési módszer lehetséges előnyeiről és korlátairól.

Tanulmányok szerint a posztoperatív sugárterápia csökkenti a regionális visszaesés kockázatát a magas kockázatú betegeknél, de nincs hatással az általános túlélésre.A regionális relapszus magas kockázati tényezői a következők:

• 4 vagy több nyirokcsomó érintettsége a daganatos folyamatban;
• a metasztázis csírázása a nyirokcsomó tokján túl;

A vizsgált sugárterápia ebben az esetben 48 Gy volt 20 frakcióban, maximum 30 napon keresztül.

Az adjuváns terápia indikációinak meghatározásához javasolt felmérni a bőr melanoma progressziójának és halálának kockázatát radikális sebészeti kezelés után. A kockázat felméréséhez javasolt a TNM AJCC/UICC 2009 osztályozás használata, amely tartalmazza a főbb prognosztikai tényezőket.

Ajánlása azoknak a betegeknek ajánlott, akiknél magas és közepes a progresszió kockázata radikális sebészeti kezelés után (azaz PV-III stádiumú, azaz 2,01-4,0 mm vastagságú Breslow-daganat felületi fekélyes vagy 4,01 mm Breslow-vastagságú betegek vagy több, függetlenül a fekély jelenlététől, vagy a regionális nyirokcsomók károsodása esetén ellenjavallat hiányában adjuváns immunterápia, a beteg tájékoztatása e kezelési módszer lehetséges előnyeiről és korlátairól.

A mai napig kimutatták, hogy létezik egy hatékony adjuváns adjuváns kezelés a bőr melanómának rekombináns interferon alfa 2 a, b (IFN alfa) és mAb CTLA4 receptor blokkolókkal (ipilimumab). A legutóbbi, 2013-ban végzett metaanalízis eredményei szerint javult a progressziómentes túlélés alfa-interferonnal (relatív kockázat) = 0,83; 95%-os CI (konfidenciaintervallum) 0,78-0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

• A rutin gyakorlatban (a klinikai vizsgálatokon kívül) nem javasolt az alfa-IFN-től eltérő gyógyszerek, köztük az ipilimumab adjuváns alkalmazása.
• A bőr melanoma távoli áttétje miatt radikális műtéten áteső betegek számára jelenleg nem fejlesztették ki. Javasoljuk, hogy az ilyen betegeket dinamikus megfigyelés alatt tartsák, vagy felajánlják számukra a klinikai vizsgálatokban való részvételt (ha vannak ilyenek).
• Kedvező prognózisú és a betegség progressziójának alacsony kockázatával rendelkező (IA, IB, IIA stádiumú) MC-ben szenvedő betegeknél nem javasolt IFN alfa adjuváns terápiát végezni.
• Az alfa-interferonnal végzett adjuváns terápia nem javasolt olyan MC-ben szenvedő betegeknél, akiknél az IFN alkalmazása során fellépő nemkívánatos események kialakulásával kapcsolatos kockázatok meghaladják a várt előnyöket.

Tekintettel arra, hogy az IFN alfa immunterápia ismert nemkívánatos események kockázatával jár, meg kell határozni a betegek azon csoportját, akiknek ez a kezelés ellenjavallt. Az irodalmi adatok elemzése után a szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a kockázat meghaladja az alfa-IFN felírásának előnyeit a következő esetekben (de nem korlátozódik ezekre):

• Súlyos depresszió
• Bármilyen etiológiájú májcirrhosis
• Autoimmun betegség
• Súlyos szervi elégtelenség (szív, máj, vese stb.)
• Terhesség vagy tervezett terhesség
• Pikkelysömör

A beteg nem tudja megfelelően teljesíteni az orvos utasításait Ezzel kapcsolatban a szakértők azt javasolják, hogy az interferon adjuváns immunterápia felírása előtt zárják ki a felsorolt ​​ellenjavallatok jelenlétét a betegeknél, szükség esetén forduljanak szakorvoshoz (terapeuta, pszichiáter, bőrgyógyász stb.) .). Figyelembe kell vennie a gyógyszer használatára vonatkozó ellenjavallatokat is, amelyeket a gyártó a használati utasításban határoz meg.

Az IFN alfa adjuváns alkalmazásának biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozóan 18 éven aluliak bőrmelanómája esetén az adatok egyszeri megfigyelésekre korlátozódnak, ezért a szakértők nem javasolják az IFN felírását e betegcsoport számára, kivéve az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás eseteit. primer hypothyreosis kimenetele és a teljes gyógyszeres kompenzáció. Ha az interferon-kezelés nem kompenzálja a pajzsmirigy működését, az IFN-kezelést le kell állítani.

Az adjuváns immunterápia megkezdése a műtét utáni seb teljes gyógyulása után legkésőbb 9 héttel javasolt. Nem javasolt az adjuváns kezelés megkezdése, ha a műtét óta több mint 9 hét telt el.

Kielégítő tolerálhatóság esetén (és az alapbetegség progressziójának jelei nélkül) a kezelés javasolt maximális időtartama 12 hónap.

Tekintettel az egyéb alfa-IFN-kezelések hatékonyságára vonatkozó adatok hiányára, ezeket nem szabad a rutin gyakorlatban alkalmazni.Bizonyíték van a progresszióig eltelt idő javulására is, ha pegilált alfa-interferont alkalmaznak a pegilált alfa-interferonnal a pegIFN 6 mcg/ttkg hetente egyszer. * 4 hét, majd 3 mcg/kg * hetente egyszer * 23 hónap. Ennek a kezelési rendnek nincs előnye a teljes túlélés és a progressziómentes túlélés tekintetében az alacsony dózisú kezelési móddal szemben, de jelentős toxicitása van. Ebben a tekintetben a gyógyszer nem javasolt rutinszerű használatra a bőr melanoma adjuváns kezelésére

Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az IFN-alfa nagy dózisai jobbak, mint a közvetlen összehasonlításuk eredményeként kapott alacsony dózisok. A döntés meghozatalakor figyelembe kell venni a beteg véleményét és az IFN alfa gyógyszerek kezelésre való rendelkezésre állását is Randomizált vizsgálatok nem mutatták ki az intermittáló alfa-interferon adagolási rend előnyeit, ezért alkalmazása a rutin gyakorlatban nem javasolt.

Számos nemzetközi tanulmány szerint a IIb-III. stádiumú bőrmelanoma radikális kezelését követően a kemoterápia adjuváns módban történő alkalmazása nem jár klinikai előnnyel, a bőr melanoma adjuváns kezelésére a rutin gyakorlatban nem javasolt a kemoterápia alkalmazása.

Nem javasolt IFN-induktorok és egyéb interferonok (béta és gamma) alkalmazása bőrmelanóma adjuváns kezelésében. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatokból származó adatok azt mutatják, hogy a gamma-interferon adjuváns módban nem hatékony, más gyógyszerek esetében a rendelkezésre álló tudományos adatok nem elegendőek a biztonságos használatukhoz.

Színpad	TNM	Kockázat	*1 Javasolt adjuváns kezelés
I.A.	T1a	rövid	Adjuváns kezelés nem javasolt a kockázat mértéke miatt
I.B.	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Közbülső	A. IFN alfa 3-5 millió egység szubkután x 3 r/hét. x 12 hónap B. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, további 10 millió egység/m2 p/c 3 r/hét x 11 hónap.
	T4a
IIC	T4b	Magas	A. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, majd 10 millió egység/m2 p/c 3 r/hét. x 11 hónap B. IFN alfa 3-5 millió egység szubkután x 3 r/hét . x 12 hónap
IIIA	N1a-N2a a T1-4a	Közbülső	A. IFN alfa 3-5 millió egység szubkután x 3 r/hét . x 12 hónap B. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, további 10 millió egység/m 2 p/c 3 r/hét. x 11 hónap
IIIB	N1a N2a a T1-4b	Magas	A. IFN alfa 20 millió U/m2 IV az 1-5. napon x 4 hét, további 10 millió egység/m 2 p/c 3 r/hét. x 11 hónap B. IFN alfa 3-5 millió szubkután egység x 3 r/hét. x 12 hónap
	N1b-N2b a T1-4a
IIIC	N1b-N2 a T1-4b
	N3
IV	M1a-c	Nagyon magas	Az adjuváns hatékonysága kezelés nem bizonyított

* A módok sorrendje (A, B) a klinikai szignifikancia szintjének megfelelően van megadva ezen betegcsoport esetében. Mindig válassza az A módot; ha az A mód nem hajtható végre, akkor helyettesítheti B móddal.

Valamennyi betegcsoportba tartozó betegeknek fel kell ajánlani a klinikai vizsgálatokban való részvételt, ha az adott egészségügyi intézményben rendelkezésre állnak

Áttétes vagy inoperábilis bőr melanómában szenvedő betegek első vonalbeli terápia kiválasztásának általános alapelvei

A bőr áttétes vagy inoperábilis melanómájában szenvedő betegek első vonalbeli terápiájának megválasztását számos tényező befolyásolja: a betegség biológiai jellemzői, a beteg általános állapota és egyidejű patológiája, a kezelési módszerek elérhetősége - mindezek. figyelembe kell venni annak érdekében, hogy minden egyes esetben optimális kezelési tervet hagyjunk.

Javasoljuk, hogy alaposan meghatározzák a betegség mértékét ("staging") az agy MRI-vel intravénás kontraszttal (legfeljebb 4 héttel a diagnózis után); a mellkas CT-vizsgálata vagy (ha a diagnózistól számított 2 héten belül nem végezhető el) mellkasröntgen; A hasüreg és a kismedence CT vizsgálata intravénás kontrasztanyaggal vagy (ha a diagnózist követő 2 héten belül nem végezhető el) a hasüreg és a kismedence ultrahangja; Perifériás nyirokcsomók ultrahangvizsgálata, posztoperatív hegek területei. Ha a jódtartalmú kontrasztra reakciók lépnek fel, a has és a medence CT-vizsgálatát intravénás kontrasztanyaggal helyettesíthetjük MRI-vel intravénás kontrasztanyaggal. A CT-t vagy MRI-t mindig előnyben kell részesíteni az ultrahanggal vagy a radiográfiával szemben a betegség mértékének felmérésére, kivéve, ha ez befolyásolja a stádiumbesorolási folyamat időtartamát. A PET-CT a mellkas, a has és a medence CT-jét IV kontraszttal is helyettesítheti a betegség kiterjedésének kezdeti felmérésének szakaszában.

Nincs meggyőző bizonyíték a túlélés javulására, ha CT helyett PET-CT-t alkalmaznak sem az elsődleges kiterjedés értékelésére, sem a kezelésre adott válaszra. Ebben a tekintetben ajánlatos a leginkább hozzáférhető diagnosztikai módszert használni.

Javasoljuk, hogy a tumor molekuláris genetikai vizsgálatát végezzék el a BRAF gén 15. exonjában lévő mutációk jelenlétére. A kutatáshoz archív daganatanyag vagy friss anyag használható, amely biopsziával (nyílt, magbiopszia stb.) nyerhető, ha ez befolyásolja a további kezelési taktika megválasztását.

Ha a BRAF génben nincs mutáció („vad típus”), ajánlatos a tumorbiopsziát elemezni a CKIT gén mutációja szempontjából (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon), ha ez lehetséges. befolyásolják a célzott szer megválasztását a metasztatikus folyamat kezelésében.

Ha a metasztatikus melanoma diagnosztizálását követő 4 héten belül nem lehetséges a tumor molekuláris genetikai vizsgálata a BRAF (vagy CKIT) gén mutációjának jelenlétére vonatkozóan (nincs elemzésre alkalmas anyag, nincs megfelelő felszerelés intézetben stb.), egyéb ellenjavallat hiányában a beteg terápiájának megkezdése a jelen ajánlások bekezdése szerint javasolt.

Az első vonalbeli terápia megválasztása a BRAF gén mutációjával rendelkező, áttétes vagy nem reszekálható bőr melanomában szenvedő betegeknél

A BRAF V600 gén mutációjával rendelkező betegeknél a terápia első vonalában vagy anti-PD1 monoterápia, vagy BRAF és MEK gátlók kombinációja javasolt Ha a BRAF és MEK gátlókkal vagy anti-PD1-gyel végzett kombinációs kezelés nem A kezelést a betegség progressziójáig vagy kifejezett, kezelhetetlen toxikus hatások kialakulásáig végezzük.

Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a daganatterhelés és a betegség előrehaladása magas, a BRAF- és MEK-gátlók kombinációját kell előnyben részesíteni.

• A BRAF-gátlókkal vagy a BRAF- és MEK-inhibitorok kombinációjával történő terápia nem javasolt olyan betegek számára, akiknél a BRAF-gén mutációja miatt ismeretlen a tumorstátusz, mivel bizonyíték van az ERK jelátviteli útvonal paradox aktiválásának és a daganat felgyorsulásának lehetőségére. BRAF-inhibitorok alkalmazása esetén a BRAF-gén mutációja nélküli sejtvonalakon.
• Különböző gyártóktól származó BRAF-inhibitorok és MEK-gátlók kombinálása nem javasolt, mivel az ilyen kombinációkat nem vizsgálták kellőképpen.

Tekintettel e gyógyszerek bőrgyógyászati ​​mellékhatásainak speciális profiljára, különös tekintettel a laphámsejtes karcinóma és egyéb bőrdaganatok kialakulásának veszélyére, a kezelés során rendszeres bőrvizsgálatot kell végezni. Laphámsejtes karcinóma vagy keratoakantóma kialakulásának gyanúja esetén ezek műtéti eltávolítása, majd szövettani vizsgálat szükséges, míg a BRAF-gátlókkal vagy a BRAF-MEK-inhibitorok kombinációjával történő terápia megszakítás nélkül és/vagy a gyógyszer adagjának csökkentése nélkül folytatható. .

BRAF-inhibitorok vagy BRAF- és MEK-inhibitorok kombinációjának alkalmazása esetén a kezelés hatásának értékelése 8-10 hetente javasolt, anélkül, hogy a kezelés hatásának értékelése során szünetet kellene tenni a gyógyszer szedésében. A terápia hatásának értékeléséhez ajánlott a páciens általános állapotának felmérése és radiológiai diagnosztikai módszerek, valamint a citosztatikus terápiára adott válasz standard kritériumai (RECIST 1.1 vagy WHO).

BRAF és MEK inhibitor kezelési rendek

Kezelési rend	Drog	Dózis	Fogadónapok	Időtartam
Kombinált	Vemurafenib Kobimetinib	960 mg kétszer naponta 60 mg naponta egyszer nap	napi	hosszú ideje
			1-től 21-ig nap, 7 nap szünet	hosszú ideje
Kombinált	Dabrafenib	150 mg 2-szer egy nap	napi	hosszú ideje
	Trametinib	2 mg 1 alkalommal naponta	napi	hosszú ideje
Monoterápia	Vemurafenib	960 mg kétszer egy napon belül	napi	hosszú ideje
Monoterápia	Dabrafenib	150 mg 2 alkalommal egy napon belül	napi	hosszú ideje

Ha a BRAF-gátlók vagy a BRAF- és MEK-gátlók kombinációjának alkalmazása során a betegség progressziójára utaló jelek, vagy az ilyen terápia iránti intolerancia jelei mutatkoznak, miközben a beteg kielégítő általános állapota (ECOG 0-2) és a várható élettartam tovább tart. mint 3 hónap. Javasoljuk, hogy a beteget immunológiai szinapszis-modulátorokkal - PD1 receptor blokkolókkal - végzett terápiára vigyék át.

A PD1 receptor blokkolók alkalmazási módjai

Rendszer terápia	Drog	Dózis	Pálya bevezetés	Napok bevezetés	Időtartam
Monoterápia	nivolumab	3 mg/ttkg test (de nem több 240 mg)	IV csöpög 60 perc	1 alkalom per 14 nap	hosszú ideje
Monoterápia	pembrolizumab	2 mg/ttkg test (de nem több 200 mg)	IV csöpög 30 perc	1 alkalom per 21 nap	hosszú ideje

Ha a BRAF-gátlók alkalmazása során a betegség progressziójának jelei mutatkoznak, a betegek átállítása kombinációs terápiára nem javasolt, mivel a kezelésre adott válasz valószínűsége alacsony, és a progresszióig eltelt medián idő nem haladja meg a 3 hónapot.

Ha a BRAF-gátlók egyikének vagy a BRAF-inhibitor és a MEK kombinációjának alkalmazása során a betegség progressziójára utaló jelek mutatkoznak, nem ajánlott a betegeket másik BRAF-inhibitorra vagy a BRAF-inhibitor és a MEK más kombinációjára váltani. A rendelkezésre álló preklinikai adatok hasonló hatásmechanizmusra és rezisztencia kialakulására utalnak a vemurafenib/kobimetinib és a dabrafenib/trametinib kombinációval szemben. Nincs információ egy ilyen váltás klinikai hatékonyságáról sem.

Lassan progrediáló metasztatikus és/vagy lokálisan előrehaladott melanoma (inoperábilis III. stádium – IV. stádium) kezelésére legalább 6 hónapos várható élettartammal rendelkező betegeknél. ellenjavallat hiányában a BRAF mutációs státuszától függetlenül az ipilimumab alkalmazása javasolt a betegség progressziója után standard terápia (PD1 receptor blokkolók, BRAF gátlók, BRAF és MEK gátlók kombinációja) vagy intolerancia esetén.

Az ipilimumab egy citotoxikus T-limfocita antigén 4 (CTLA 4) inhibitor, és immunonkológiai gyógyszerként van besorolva. Az ipilimumabot 3 mg/ttkg IV dózisban, 90 perces infúzióban alkalmazzák 3 hetente (1., 4., 7. és 10. héten), összesen 4 adagban (az összesített adatelemzés 17%-os 7 éves periódust mutatott). ipilimumabbal kezelt összes metasztatikus és/vagy lokálisan előrehaladott melanomában szenvedő beteg túlélési aránya). Az első kontrollvizsgálatot a kezelés kezdetétől számított 12 héten belül javasolt elvégezni (kifejezett progresszió klinikai tüneteinek hiányában). Tekintettel az autoimmun nemkívánatos események (hasmenés, colitis, hepatitis, endokrinopátiák, dermatitisz) kialakulásának lehetőségére, ezek időbeni felismerése és az általánosan elfogadott algoritmusok szerinti aktív kezelés szükséges.

CTLA4 receptor blokkoló kezelési rend bőrmelanóma kezelésére

Ha a terápia nem végezhető (vagy az ilyen kezelés megkezdésének várakozási ideje több mint 1 hónap) BRAF-gátlókkal vagy BRAF-gátlók és MEK- vagy PD1- vagy CTLA4-receptor-gátlók kombinációjával első vagy második vonalban áttétes betegeknél vagy nem reszekálható melanoma és a BRAF gén mutációja a daganatban, miközben a páciens kielégítő általános állapota (ECOG 0-2) és a várható élettartam 3 hónapnál hosszabb. Citotoxikus kemoterápia javasolt.

Ez a fajta kezelés kevésbé hatékonyan növeli a teljes túlélést, a progresszióig eltelt időt, a kezelésre adott objektív válaszarányt, és a legtöbb esetben súlyosabb mellékhatások kísérik, mint a BRAF-inhibitorok vagy a BRAF és MEK-inhibitorok kombinációja vagy a PD1 vagy CTLA4. receptor inhibitorok. Ezért lehetőség szerint kerülni kell a kemoterápia alkalmazását a metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában és BRAF-mutációban szenvedő betegek első vonalbeli kezelésében.

Áttétes bőr melanoma esetén gyakori kemoterápia

Kezelési rend	Drog	Dózis	Pálya bevezetés	Napok recepció	Időtartam ciklus, napok, mód
Monoterápia	Dakarbazin	1000 mg/m2	IV	1	21 -28
Monoterápia	Dakarbazin	250 mg/m2	IV	1-5	21 -28
Monoterápia	Temozolomid	200 mg/m2	belül vagy i.v.	1-5	28
Kombináció	Ciszplatin	20 mg/m2	IV	1-4
	Vinblasztin	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Kombináció	Paclitaxel	175 mg/m2	IV	1	21
	karboplatin	225 mg/m2		1
Monoterápia	arabinopirán- ozil-metil etrosourea	1000 mg	IV lassan	nap 1-3	28-35

A kemoterápia során a kezelés hatását 2-3 ciklus után (7-12 hetente) javasolt értékelni. A terápia hatásának értékeléséhez ajánlott a páciens általános állapotának felmérése és radiológiai diagnosztikai módszerek, valamint a citosztatikus terápiára adott válasz standard kritériumai (RECIST 1.1 vagy WHO).

Az első vonalbeli terápia megválasztása a CKIT gén mutációjával rendelkező, metasztatikus vagy inoperábilis bőr melanomában szenvedő betegeknél

A CKIT-gén mutációjában szenvedő betegeknél vagy az anti-PDl monoterápiát vagy a CKIT-gátló imatinibet javasolták első vonalbeli terápiaként. Az imatinib-kezelést a betegség progressziójáig kell végezni, vagy a dózis csökkentésével nem kontrollálható súlyos toxikus hatások kialakulásáig.

Imatinib-kezelés bőrmelanoma kezelésére

Kezelési rend	Drog	Dózis	Pálya bevezetés	Napok bevezetés
Monoterápia	imatinib	400 mg naponta kétszer	belül	napi

A terápia hatásának felmérése legalább 8-10 hetente javasolt, anélkül, hogy a hatás felmérésének időszakában szünetet kellene tenni a gyógyszer szedésében. a beteg általános állapota és radiológiai diagnosztikai módszerei, valamint a citosztatikus terápiára adott válasz standard kritériumai (RECIST 1.1 vagy WHO).

Az imatinib-terápia nem javasolt olyan betegek számára, akiknek a tumor CKIT-mutációja ismeretlen, mivel nincs bizonyíték az imatinib klinikai előnyeire olyan betegeknél, akiknél nincs aktiváló mutáció a CKIT-génben.

Ha az imatinib alkalmazása során a betegség progressziójának jelei mutatkoznak, miközben a beteg kielégítő általános állapota (ECOG 0-2) és a várható élettartam 3 hónapnál hosszabb. Javasoljuk, hogy a terápiát immunológiai szinapszis modulátorokkal - PD1 receptor blokkolókkal - végezzék.

Ha a terápia nem lehetséges (vagy 1 hónapnál hosszabb várakozási idő van az ilyen terápia megkezdésére), imatinib vagy PD1 vagy CTLA4 receptor inhibitorokkal az első vagy második vonalban metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában szenvedő betegeknél, akiknek mutációja van CKIT gén a daganatban, miközben a páciens kielégítő általános állapotát (ECOG 0-2) és a várható élettartamot több mint 3 hónapig fenntartja. citotoxikus kemoterápia lehetséges.

Ez a fajta kezelés kevésbé hatékonyan növeli a teljes túlélést, a progresszióig eltelt időt, a kezelésre adott objektív válaszarányt, és a legtöbb esetben súlyosabb mellékhatások kísérik, mint a CKIT-gátlókhoz vagy a PD1- vagy CTLA4-receptor-gátlókhoz. Ezért lehetőség szerint kerülni kell a kemoterápia alkalmazását a metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában és a CKIT gén mutációjában szenvedő betegek kezelésének első vonalában.

Az első vonalbeli terápia megválasztása olyan betegeknél, akik nem mutatnak mutációt a BRAF- vagy CKIT-génekben

A BRAF vagy CKIT gén mutációival nem rendelkező betegeknél, miközben a beteg általános állapota kielégítő (ECOG 0-2) és a várható élettartam 3 hónapnál hosszabb. Az optimális kezelési lehetőséget az immunológiai szinapszis modulátorai - PD1 receptor blokkolók - kell tekinteni.

A betegség nyilvánvaló progressziójával a PD1 receptor blokkolókkal végzett kezelés során legalább 6 hónapos várható élettartamú betegeknél. ellenjavallatok hiányában a BRAF mutációs státuszától függetlenül ipilimumab alkalmazása javasolt.

Ha a betegség progressziója nyilvánvaló a PD1 receptor blokkolók egyikével végzett terápia során, nincs tudományos alapja annak, hogy a betegeket másik PD1 receptor blokkolóra váltsák. A rendelkezésre álló preklinikai adatok hasonló hatásmechanizmusra és rezisztenciára utalnak a cnivolumabbal és a pembrolizumabbal szemben. Nincs információ egy ilyen váltás klinikai hatékonyságáról sem.

Ha az első vagy második vonalbeli PD1 vagy CTLA4 receptor gátlókkal a terápia nem végezhető (vagy az ilyen terápia megkezdésének várakozási ideje több mint 1 hónap) olyan betegeknél, akiknél metasztatikus vagy nem reszekálható melanoma mutáció nélkül BRAF ill. CKIT gén a daganatban, miközben a páciens kielégítő általános állapotát (ECOG 0-2) és a várható élettartamot több mint 3 hónapig fenntartja. Citotoxikus kemoterápia javasolt.

Ez a fajta kezelés kevésbé hatékonyan növeli a teljes túlélést, a progresszióig eltelt időt, a kezelésre adott objektív válaszarányt, és a legtöbb esetben súlyosabb mellékhatások kísérik, mint a PD1 vagy CTLA4 receptor inhibitorok. Ezért lehetőség szerint kerülni kell a kemoterápia alkalmazását a BRAF- és CKIT-gén mutációival nem rendelkező, metasztatikus vagy nem reszekálható melanomában szenvedő betegek kezelésének első vonalában.

A modulátorokkal végzett kezelésre adott válasz értékelésének jellemzői

Az immunológiai szinapszis modulátorok (PD1 vagy CTLA4 receptor gátlók) egy alapvetően új gyógyszercsoportot képviselnek, amelyek hatása a páciens immunrendszerének elemeivel való érintkezés eredményeként alakul ki. A gyógyszerek önmagukban nem rendelkeznek daganatellenes hatással, és a daganatsejtek eliminációja a páciens immunrendszerének sejtjeinek aktiválásával történik. Ez határozza meg a kezelésre adott klinikai és radiológiai válasz kialakulásának sajátosságait.

Javasoljuk, hogy a kezelésre adott válasz kezdeti radiológiai értékelését legkorábban a terápia kezdetétől számított 12 héten belül végezzék el (a beteg állapotának klinikai romlása nélkül). Az ismételt vizsgálatokat 8-12 hét elteltével végezzük (a beteg állapotának klinikai romlása nélkül).

A PD1-receptor-gátlókat folyamatosan, 2 (nivolumab) vagy 3 (pembrolizumab) hetes időközönként alkalmazzák a progresszió vagy intolerancia bekövetkeztéig, de legfeljebb két éves kezelésig.

A vizsgálatok szerint azonban a kezelésre teljes, részleges választ elért betegeknél a terápia abbahagyása nem vezet a betegség progressziójához, e tekintetben, tekintettel a hatékony kezeléshez való hozzájutás nehézségeire, a kezelés abbahagyása javasolt lehet. PD1-receptor-inhibitorokkal végzett kezelés olyan betegeknél is, akiknél a kezelésre igazolt objektív válaszreakció (2 egymást követő informatív radiológiai vizsgálat [CT vagy MRI] legalább 8 hetes intervallumban) több mint 6 hónapig tart.

Lokális és lokálisan előrehaladott bőrmelanoma speciális klinikai formáiban szenvedő betegek kezelése

A bőr melanoma lokalizált formája esetén izolált végtag elváltozással, izolált hipertermiás végtagperfúzió melfalánnal. Ez az eljárás korlátozott hatékonyságú, és a palliatív szervmegőrző terápia módszereként ajánlható olyan lokálisan előrehaladott, nem reszekálható bőrmelanomában szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak a standard terápiára (BRAF/MEK inhibitorok, immunológiai szinapszis modulátorok).

Az arcbőr nagy kiterjedésű elváltozásainál (lentigo maligna típusú melanoma) olyan betegeknél, akik nem szeretnének rekonstrukciós plasztikai műtétet végezni, az egyik javasolt kezelési lehetőség az imikimod krém alkalmazása a terület csökkentésére. lentigo maligna kezelésére a posztoperatív időszakban, elhúzódó daganatnövekedés vagy pozitív reszekciós margó esetén, vagy önálló kezelési módszerként.

A mai napig nincs konszenzus a bőr melanómás betegek monitorozásának gyakoriságát és intenzitását illetően.

Minden betegnek azt tanácsoljuk, hogy kerülje a leégést, végezzen rendszeres önvizsgálatot a bőrön és a perifériás nyirokcsomókon, és azonnal forduljon orvoshoz, ha bármilyen rendellenességet észlel. A betegség progressziójának kockázata alapján a következő szűrési ütemterv javasolt.

Olyan betegek monitorozása, akiknél nagyon alacsony a betegség progressziójának kockázata (0. stádium) A progresszió alacsony kockázatával rendelkező betegek (I-IA stádium)

A bőr és a perifériás nyirokcsomók alapos felmérésével 6 havonta fizikális vizsgálat javasolt. 5 évig, majd évente. Műszeres vizsgálatot csak indokolt esetben végezzen.

Betegek, akiknél magas a betegség progressziójának kockázata (IIB-III és IV stádium a magányos áttétek eltávolítása után)

• A betegség klinikai tüneteit nem mutató betegek ezen csoportjának ellenőrzése legalább 3 havonta javasolt. 2 évig, majd 6 havonta. 3 évig, majd évente. A vizsga a következőket tartalmazza:
• fizikális vizsgálatok a perifériás nyirokcsomók bőrének állapotának alapos felmérésével;
• műszeres vizsgálat (RG OGK, hasi szervek, perifériás és távoli nyirokcsomók ultrahangja); indikáció szerint: mellkas CT, hasüreg CT/MRI;
• Az újonnan diagnosztizált távoli metasztázisokkal rendelkező betegeknél javasolt az agy MRI-vizsgálata IV kontrasztanyaggal, hogy kizárják a metasztatikus agyi elváltozásokat.

A felügyelet célja a betegség progressziójának korai felismerése, a kemoterápia vagy a reszekálható áttétes elváltozások, a visszatérő daganatok műtéti kezelésének korai megkezdése, valamint a metakron bőrdaganatok azonosítása.

Ez az első anyag (remélem az utolsó), amit teljesen lemásoltam. A helyzet az, hogy az NCCN eléréséhez bejelentkezési névre és jelszóra van szüksége, ami nekem nincs. És gyanítom, hogy ott vagy pénzt kell fizetni, vagy esculapian. Meg sem próbáltam regisztrálni.

US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) felülvizsgált ajánlásokat a melanoma kezelésére. Az új irányelveket a szervezet honlapján tették közzé.

A kezelés első vonalaként Nem reszekálható vagy előrehaladott melanoma esetén a szakértők az ellenőrzőpontos immunterápia és a BRAF-célzott terápia alkalmazását javasolták a BRAF gén mutációjával rendelkező betegek számára.

Immun terápia javasolt a gyógyszer mono üzemmódban történő végrehajtása Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) vagy gyógyszerek kombinációja nivolumab-val Yervoy (ipilimumab) .

Az NCCN már nem javasolja az ipilimumab monoterápiát , egy friss tanulmány óta CheckMate 067 kimutatták ennek a kezelési lehetőségnek a hatékonyságát, mint a PD-1 gátlók vagy a nivolumab ipilimumab kombinációjával.

BRAF-célzott terápia i metasztatikus betegségben gátlók egyidejű alkalmazásával járhat BRAF/MEK trametinib/dabrafenib vagy vemurafenib/kobimetinib, vagy egyetlen BRAF-inhibitor, dabrafenib vagy vemurafenib alkalmazásával.

A terápia második vonala, az új ajánlások szerint a beteg általános állapotát figyelembe véve kell kiválasztani az ECOG skála szerint. Súlyos állapotú betegeknél (ECOG-pontszám 3-4) optimális szupportív kezelés javasolt.

A 0-2 pontot elérő betegeknél a terápiát a kórtörténet és a BRAF státusz alapján kell előírni. PD-1-gátlók, dabrafenib, vemurafenib, nivolumab és ipilimumab kombinációja, dabrafenib trametinibbel vagy vemurafenib kobimetinibbel kombinációi használhatók.

NCCN– az Egyesült Államok 25 legnagyobb rákközpontjából álló közösség. A különböző rosszindulatú betegségek kezelésére vonatkozó ajánlásait a világ legjobbjai között tartják számon. Az NCCN szakértői tanácsa évente többször felülvizsgálja a gyógyszeres terápia szabványait figyelembe véve a legújabb klinikai vizsgálatokat.

***********************

Miért loptam el ezt?

Nos, először is, hogy ismét megmutassam, hogy a kemoterápia, az interferon (+ különféle származékok, mint a Refnot) és az interleukin „feledésbe merült”. Nos, ez az, ez a szakasz már túl van. Tovább onkológusaink találkozói ugyanarról beszélnek.

Az Egyesült Államokhoz (és én ezt az országot, legalábbis a politikai és pénzügyi elitjét a mi kis labdánk minden bajának generátorának tartom), de az orvostudomány és az új fejlesztések kezelési módszerek, még mindig a többiek előtt járnak. Ez alól nincs menekvés, orvosaink is ugyanúgy felnéznek rájuk.

Igaz, szem előtt kell tartani, hogy ez a sok mutogatás kevéssé alkalmazható hazánkra, mert amúgy a túlnyomó többségnek nincs lehetősége célzott gyógyszereket és Yervoyt (ipilimumabot) vásárolni/kapni, Keytrudának és Nivolumabnak pedig hülyeség. mégis regisztrálva van az Orosz Föderációban, és egy ritka polgár pénzt gyűjthet, hogy kifizesse a külföldi vásárlást egy teljes éves tanfolyamra (de kb. Ezen minden betegnek el kell gondolkodnia., aki legalább egy kicsit megérti a nézőpontját).

Másodszor pedig És ez a fő szempont, megint nem találtam az ajánlásokban NEM EGY a kifejezés említései "onkolitikus vírus", habár Imlygic, Imlygic vagy T-VECׁׁ (talimogén laherparepvec) már regisztrálva van, használatban van, és rengeteg kutatás folyik.

Vagyis nem "élő" Rigvir lett, sem" Newcastle vírus", sem" Sendai vírus", a hatalmas eladások ellenére (főleg félig földalattiból). melanoma kezelés nincs javítva és SENKI által nem tesztelt a hatékonyság megerősítéséhez szükséges feltételek mellett. Ezért gondolja meg 100-szor, mielőtt odaadná a pénzét valakinek, akit nem ismer, és azért, amit nem ismer. Jobb, mint a dakarbazin és az interferon.

Elkülönül" NewVax vakcina"(NeuVax), amelyet az emlőrák (BC) nagyszabású vizsgálataihoz használtak //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, de éppen ezekben a vizsgálatokban résztvevők szerint hatástalannak találták, és a CI-ket leállították.

És a tetejébe, vajon miért jár minden „kísérleti kezelés” és „kutatás”, amely „vírusokat” említ, mindig valamiféle fizetéssel. Hamarosan írok egy bejegyzést ebben a témában (már egy hete faragok, kisebb-nagyobb sikerrel)

Ne legyél beteg.

KIEGÉSZÍTÉS(a rabtársak kérésére)

III. stádiumú melanoma. Első vonalbeli terápiára átmeneti metasztázisok jelenlétében, szintén ajánlott Imlygic, Imlygic vagy T-VECׁׁ (talimogén laherparepvec) . Azok. Eltávolíthatja szikével, vagy beadhatja az Imligik injekciót. Itt mindent az orvos dönt.

***Tranziens metasztázisnak minősül a primer daganattól 2 cm-nél távolabb, de a legközelebbi regionális nyirokcsomó-medencén kívüli bőrben vagy bőr alatti szövetben lévő intralimfatikus daganat.