Vérzéses szindrómára jellemző panaszok. vérzéses szindróma
Vérzés és vérvesztés szindróma A diagnózis és a kezelés elvei. Az ápolási folyamat megszervezése. A vérzés okai, osztályozása. A vérzés átmeneti és végleges leállításának módszerei. Az áldozatok szállításának jellemzői. Felkészítők: 302 SD, Birulina Alena és Borodenok Daria tanulók
Az emberi élet, minden szerv normális működése a vérkeringés hatékonyságától függ. A vérkeringés megfelelőségének mutatói a beteg jó egészségi állapota, a bőr és a nyálkahártyák normál elszíneződése, a normális pulzusszám (60-80 ütés percenként), a jó telítettség, a normális artériás és vénás nyomás stb. Ennek egyik fő oka. A keringési zavarokhoz vezet a keringő vértérfogat (CBV) csökkenése. A vérkeringés megfelelőségének szükséges feltétele a megfelelő mennyiségű vér. A vérmennyiség jelentős változása, amelyet leggyakrabban vérveszteség során figyelnek meg, veszélyes az emberi életre.
A vérzés a vér kiömlése a véráramból a külső környezetbe vagy a testüregbe. A vérveszteség a test vérének egy részének vérzés miatti elvesztése. Az emberi véráramban testtömegtől és életkortól függően átlagosan 2,5-5 liter kering. A hozzávetőlegesen BCC-t a következő képlet határozza meg: BCC = testtömeg * 50. A vér körülbelül 60%-a az ereken keresztül kering, a fennmaradó 40%-a pedig a vérraktárban (lép, csontvelő stb.) található.
A vérzés osztályozása 1. Az artériás vérzést a skarlátvörös vér pulzáló áramlása jellemzi; Vénás vérzés - a sötét vagy sötét cseresznye vér lassú áramlása; típusai: Kapilláris - enyhe vérzés a seb teljes felületéről, önmagában megáll; Parenchymális - egyfajta kapilláris vérzés a parenchimális szervekből, de önmagában nem áll le; Vegyes.
2. Miatt: Poszttraumás – sérülés vagy seb következtében, beleértve a műtőt is; Eróziós - az érfalak kóros folyamat által okozott korróziója miatt (gyomorfekély, gennyes olvadás, daganat szétesése stb.) Diapedetikus - vérzés az érfalak épségének károsodása nélkül - vérbetegségek (hemofília) és vitaminhiány esetén ( skorbut).
3. A külső környezettel való kommunikáció szerint: Külső - a vér a külső környezetbe áramlik. A belső – áramló vér nem kommunikál a külső környezettel, a rejtett – áramló vér pedig közvetetten kommunikál a külső környezettel.
Belső vérzés viszont lehet: Szövetben: ü Vérzések - a szövetek diffúz telítettsége vérrel ü Hematoma - a vér felhalmozódása a szövetben üreg képződésével. A testüregben: v A hasüregben - hemoperitonium - parenchymás szervek károsodása esetén; v Az ízületi üregben - hemartosis. v A mellhártya üregébe - hemothorax - bordatörésekkel vagy késes sebekkel. v A szívzsák üregébe - hemopericardium - jelentős mennyiségű vér felhalmozódása a szívburok üregében, ami a szív összenyomódását okozza.
A rejtett vérzés a következőket foglalja magában: Emésztőrendszeri vérzés (peptikus fekély, nyelőcső visszér, erozív gyomorhurut) - „kávézacc” színű hányásban vagy kátrányos székletben nyilvánul meg; A tüdővérzés hemoptysis által nyilvánul meg; Vérzés a húgyutakból és hematuria.
4. Előfordulás időpontja szerint: Elsődleges - közvetlenül a sérülés vagy az erek falának spontán károsodása után; Korai másodlagos - az érsérülés utáni első órákban, a vérrög kilökődése, magas vérnyomás, a ligatúrák elcsúszása vagy elvágása miatt az erekből; Késői másodlagos - néhány nappal, héttel az ér károsodása után, az erek és szövetek falának gennyes olvadása miatt.
A vérzés klinikai megnyilvánulásai: Lokális tünetek: ü Külső vérzéssel a vér a külső környezetbe áramlik; ü A hasüregbe vérzéskor peritoneális irritáció és tompa fájdalom tünetei jelentkeznek a has különböző helyein; ü A mellhártya üregébe történő vérzéskor a tüdő összenyomódása, légszomj, az ütőhangok tompasága, a légzés gyengülése hallás közben; ü Gasztrointesztinális vérzéssel - hányinger, hányás „kávézacc”, széklet „milena” színű. Általános tünetek: ü Sápadt bőr, hideg verejték, gyengeség, szédülés, ájulás, szájszárazság, szem előtt villogó foltok, vérnyomáscsökkenés, tachycardia.
SÚLYOSSÁGI FOKOK: I. fokú enyhe - kompenzált sokkos vérmennyiségveszteség 10 -15%, pulzusszám 80 -90 percenként, p. Vérnyomás 100 Hgmm. II. fokozat: közepes súlyosságú – szubkompenzált sokkvesztés bcc 20 -30%; Pulzusszám 120140/perc; Val vel. Vérnyomás 80-90 Hgmm. Művészet. III. fokozat: súlyos - dekompenzált reverzibilis sokk - 40 -45%-os vérmennyiség veszteség; Pulzusszám több mint 140/perc; Val vel. Vérnyomás 60-70 Hgmm. Művészet. ; a bőr és a nyálkahártyák súlyos sápadtsága, az ajkak cianózisa, légszomj. IV fok: rendkívül súlyos dekompenzált sokk – vérmennyiségvesztés >45%, pulzus nem tapintható, fonalszerű, p. POKOL
További diagnosztikai módszerek Általános vérvizsgálat; Fibroduadenoszkópia (ha gyomor-, nyelőcső-, 12-es típusú bélvérzés gyanúja merül fel); A végbél digitális vizsgálata; Szigmoidoszkópia és fibrokolonoszkópia - ha a vastagbélből származó vérzés gyanúja merül fel; Ultrahang – folyadék felhalmozódására a hasüregben; A hátsó hüvelyi fornix szúrása nőknél - vér méhen kívüli terhesség alatt, petefészek-ciszta szakadása; A pleurális üreg szúrása - hemothorax esetén; Laparocentesis - laparoszkópia intraperitoneális vérzés gyanúja esetén.
Szövődmények 1. Hemorrhagiás sokk; 2. A vérkeringéstől megfosztott szervek nekrózisa; 3. A létfontosságú szervek vér általi összenyomása; 4. Hematómákkal való fertőzés; 5. Krónikus vérszegénység - vérszegénység, hosszan tartó kis vérveszteséggel (gyomorfekély, méhvérzés).
A vérzés megállításának módjai: Ideiglenes: ü Szorosabb nyomókötés felhelyezése; ü A végtag megemelt helyzete; ü A végtag maximális hajlítása az ízületnél; ü Az edény ujjal a csonthoz szorítása; ü Esmarch érszorító alkalmazása; ü Szoros seb tamponád; ü Vérzéscsillapító bilincsek alkalmazása; ü Nagy erek ideiglenes megkerülése különböző csövekkel a vérellátás megőrzése érdekében az egészségügyi intézménybe történő szállításkor. Végső: Mechanikus: Egy ér lekötése a sebben; Az edény teljes lekötése; Hosszan tartó seb tamponád; Vaszkuláris varrat. Fizikai - a hőmérséklet hatásai. ü Vegyi anyag: kb. Cl; adrenalin; aminokapronsav. ü Biológiai: § Vérzéscsillapító szivacs; § Fibrin film; § Izomtamponád; § Vérátömlesztés, plazma, vérlemezke tömeg, Vit. S és K, Vikasol. u u
A gyermekek vérveszteségének jellemzői: 500 ml-es vérveszteség végzetes lehet. Jelek: Sápadt arc, kékes ajkak, nyirkos és hűvös bőr. Ha a gyermek eszméleténél van, állandóan inni akar. A pulzus gyakori és gyenge. Kezdődhet a hidegrázás. Ha a gyermek tud beszélni, akkor panaszkodik, hogy homályosan látja körülötte a dolgokat, fél, aggódik, a gyermek ásíthat és levegő után kapkodhat. Nagy vérveszteséggel eszméletét veszti.
A szállítás jellemzői: 1. 2. 3. A beteg a lehető legrövidebb időn belül egészségügyi intézménybe kerül; Teremts tökéletes békét; Az akut vérveszteség állapotában lévő áldozatokat fekvő helyzetben szállítják, intravénás vérpótló infúzióval, a hordágy lábfejét felemelve; Ha belső vérzés gyanúja merül fel, hideget kell alkalmazni a vérzésgyanús területre; Az orvos által előírt módon adjon be vérzéscsillapító gyógyszereket - Ca. Cl, K- és C-vitamin, Vikasol. A szállítás során figyelemmel kell kísérni az áldozat állapotát: megjelenését, tudatát, a pulzusszám és a vérnyomás szabályozását.
7. ÓRATERV
dátum naptár és tematikus terv szerint
Csoportok: Általános orvoslás
Órák száma: 2
Az edzés témája:Vérzés és vérveszteség szindróma
Az edzés típusa: lecke az új oktatási anyagok elsajátításáról
Az edzés típusa: előadás
A képzés, fejlesztés és oktatás céljai: Az okokról, típusokról, klinikai képről ismeretek fejlesztése,különböző típusú vérzések diagnózisa és kezelésének elvei;az akut vérveszteség alapellátásának szabályainak ismerete.
Képződés: ismeretek a kérdésekben:
1 . Vérzés, meghatározás. A vérzés okai.
2. A vérzés osztályozása.Vérvesztés, a vérveszteség súlyossága.Laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek.
3. A vérzés általános és helyi tünetei. A vérzéses elsősegélynyújtás elvei. Az akut vérveszteség kezelésének alapelvei.
Fejlesztés: önálló gondolkodás, képzelet, memória, figyelem,hallgatói beszéd (szókincs gazdagítása, szakkifejezések)
Nevelés: érzések és személyiségi tulajdonságok (világnézeti, erkölcsi, esztétikai, munka).
SZOFTVERKÖVETELMÉNYEK:
Az oktatási anyag elsajátításának eredményeként a tanulóknak tudniuk kell: vérzésfajták, klinikai tüneteik, diagnosztikai módszerek, a vérzéses elsősegélynyújtás szabályai, az akut vérveszteség alapellátásának szabályai. .
Logisztikai támogatás a tréninghez: előadás, szituációs feladatok, tesztek
AZ OSZTÁLY HALADÁSA
1. Szervezési és oktatási mozzanat: az órákon való részvétel, megjelenés, védőfelszerelés, ruházat ellenőrzése, az óraterv megismerése - 5 perc .
2. A témával való ismerkedés, kérdések (az előadás szövegét lásd lentebb), nevelési célok és célkitűzések kitűzése - 5 perc:
4. Új anyag bemutatása (beszélgetés) - 50 perc
5. Az anyag rögzítése - 8 perc:
6. Reflexió: tesztkérdések a bemutatott anyagon, megértési nehézségek - 10 perc .
2. Hallgatók felmérése az előző témában - 10 perc .
7. Házi feladat - 2 perc . Összesen: 90 perc.
Házi feladat: 29-31.o., 31-36.o
Irodalom:
1. Kolb L.I., Leonovich S.I., Yaromich I.V. Általános sebészet - Minszk: Felsőiskola, 2008.
2. Gritsuk I.R. Sebészet. - Minszk: New Knowledge LLC, 2004
3. Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.I. Sebészet az újraélesztés alapjaival - Szentpétervár: Paritás, 20024. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Ápolás a sebészetben, Minszk, Felsőiskola, 2007
5. A Fehérorosz Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 109. számú végzése „Az egészségügyi szervezetek tervezésére, felszerelésére és karbantartására, valamint a fertőző betegségek megelőzését szolgáló egészségügyi, higiéniai és járványellenes intézkedések végrehajtására vonatkozó higiéniai követelmények az egészségügyben szervezetek.
6. A Fehérorosz Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 165. számú rendelete „Az egészségügyi intézmények által végzett fertőtlenítésről és sterilizálásról
Tanár: L.G.Lagodich
ELŐADÁS SZÖVEGE
Tantárgy: szindróma kvérzés és vérveszteség
Kérdések:
1. Vérzés, meghatározás. A vérzés okai.A vérzés osztályozása.
1. Vérzés, meghatározás. A vérzés okai.A vérzés osztályozása.A vérzés általános és helyi tünetei.
Vérzés- vér felszabadulása a véráramból. Lehet elsődleges, amikor közvetlenül az erek károsodása után következik be, és másodlagos, ha egy idő után jelentkezik.
Vannak artériás, vénás, kapilláris, vegyes, parenchymás vérzések.
A vérzés típusát az áramló patak természete és a vér színe alapján ítélik meg. A legveszélyesebb artériás.
Artériás vérzés - a skarlátvörös vér lüktető sugárban folyik ki (ábra balra, a).
Vénás - erős, zajos patakot tud kibocsátani, de a vénás áramlás mindig gyengébb, mint az artériás, a vér színe sötétebb, sötét cseresznye színű (ábra bal oldalon, b).
Hajszálcsöves - akkor fordul elő, ha a bőr, a bőr alatti szövet és az izmok kis erei károsodnak. Ha sérült, nincs sugár, a seb teljes felülete vérzik. A vér színe a skarlát és a sötét cseresznye között keveredik
Parenchimás - akkor fordul elő, ha a belső szervek károsodnak. Ez a vérzés mindenesetre életveszélyes. Lényegében kapilláris vérzésről van szó, de belső szervekből, ahol dús kapilláris hálózat van és erős a vérzés. Ezenkívül nehéz diagnosztizálni, mivel nincsenek helyi vérzési tünetek.
A vérzés lehet külső vagy belső.
Nál nél külső vérzés - vér áramlik ki a bőrön és a látható nyálkahártyákon vagy üregekből.A külső vérzés a szájüreg nyálkahártyájában, az orrjáratokban és a külső nemi szervekben előforduló lágyrész-sérülések szövődménye. A nagy artériás és vénás törzsek sérülése, a végtagok szétválása az áldozat gyors halálához vezethet. A sérülés helye számít. Még az arc és a fej felületes sebeit, a kezek tenyérfelületét, a talpat, ahol nagyszámú ér található, erős vérzés kíséri. A véráramlás intenzitását az ér kalibere, a vérnyomás szintje, valamint a ruházat és cipő megléte befolyásolja.
Nál nél belső vérzés - vér áramlik a szövetekbe, szervekbe vagy üregekbe, amit vérzésnek neveznek. Ha vérzés lép fel a szövetben, a vér beszivárog, és kék duzzanatot képez, az úgynevezett zúzódás. Ha a vér egyenetlenül hatol át a szöveten, és szétmozdulásuk következtében korlátozott üreg képződik, amely kitöltődik, ún. haematoma.
A vérzés okai: sebek, égési sérülések, traumák, sugárbetegség, nekrózis (felfekvés), egyszóval - minden, ami károsítja a szöveteket és az érfalakat.
Ha a szövetek vérrel telítődnek és a bőr felszínén „zúzódás” keletkezik, akkor ezt az állapotot ún.zúzódás.
Ha a vér kiömlik egy érből, rétegezi a szövetet és felhalmozódik a keletkező üregben, akkor egy ilyen képződményt ún.haematoma.
Ha a vér kiömlik az edényből és felhalmozódik az üregekben, akkor ezt az állapotot nevezik:
hemiperitoneum - ha a vér kiömlik egy edényből és felhalmozódik a hasüregben;
hemothorax - ha a vér kiömlik az edényből és felhalmozódik a pleurális üregben;
hemarthrosis - ha a vér kiömlik az edényből és felhalmozódik az ízületi üregben;
A vérzés helyi tünetei
seb jelenléte;
A vérzés ténye;
A vérző vér színe;
A jet jellege;
A vérzés gyakori tünetei
A vérzés általános tüneteinek jelentősége nagyon nagy. Először is a belső vérzést kell diagnosztizálni, amikor a beteg állapota szenved, és ennek oka nem tisztázott, mivel a vérzésnek nincsenek helyi tünetei. Másodszor, az általános tünetek azonosítása szükséges a vérveszteség súlyosságának (volumenének) felméréséhez, ami rendkívül fontos a kezelési taktika és a terápia jellegének meghatározásához.
A vérzés klasszikus általános jelei:
1. A bőr szokatlan, azonnal észrevehető sápadtsága és nedvessége.
2. Tachycardia, pulzus 90 ütés/perc felett.
3. A vérnyomás (BP) csökkenése 120/80 alá.
Természetesen a tünetek súlyossága a vérveszteség mértékétől függ. Közelebbről megvizsgálva a vérzés klinikai képe a következőképpen mutatható be.
4. Panaszok:
Gyengeség;
Szédülés, különösen a fej felemelésekor, „sötétedés a szemekben”, „foltok” a szemek előtt, a testhelyzet megváltoztatásakor
Ortosztatikus összeomlás: ájulás vízszintes és függőleges helyzetbe váltáskor;
levegőhiány érzése;
Szorongás;
Hányinger.
5. Objektív vizsgálattal:
Sápadt bőr, hideg verejték, akrocianózis;
Fizikai inaktivitás;
Letargia és egyéb tudatzavarok;
Tachycardia, fonalas pulzus;
Csökkent vérnyomás;
nehézlégzés;
Csökkent diurézis.
A helyszíni anyagok alapján http://neboleem.net/
2. Vérvesztés, a vérveszteség súlyossága. Laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek.
A vér térfogata és tömege egy személy súlyából 8%. A vér 80%-a működik, 16-20%-a pedig a depóban van. Hirtelen 50%-os vérveszteség esetén elhalálozás következik be (1-2 liter), különösen súlyos kombinált elváltozások esetén (250 ml 1 perc alatt).
A vérveszteség jelei (általános):
Szomjúság (az ajkak megrepedtek, a nyelv és a szájnyálkahártya száraz);
zaj a fülben;
Körök a szemek előtt;
Álmosság (ásítás);
A bőr sápadt, hideg, hideg, nyirkos verejték;
Csökkent vérnyomás, légzési változások (normál 16-szor percenként), szapora pulzus, bradycardia.
A véralvadási folyamat 5-6 percen belül megtörténik.
A vérzés következményei egy személy esetében 2 tényező határozza meg:a vérveszteség mennyisége és a vérzési idő. A legveszélyesebb az akut vérveszteség.
A térfogat szerint a vérveszteség 3 fokra oszlik, amelyek meghatározzák annak súlyosságát: I - a bcc legfeljebb 15% -a - enyhe; II - 15-50% súlyos; III., az 50%-ot meghaladó vérveszteséget tiltónak tekintik, mivel ilyen vérveszteséggel, még annak azonnali pótlásával is, visszafordíthatatlan változások jönnek létre a homeosztázis rendszerében.
A vérveszteség laboratóriumi diagnózisa a következő mutatók szerint hajtják végre: BCC - a keringő vér mennyisége, a legmegbízhatóbb mutató; hemoglobin - heveny vérvesztés esetén az első napon nem változhat, hematokrit - a vér folyékony és sejtes részeinek aránya.
A hemorrhagiás sokk a szervezet reakciója egy traumatikus tényezőre (több mint 10 perc).
Az összeomlás vaszkuláris reakció (10 perc).
Hemorrhagiás sokk nagy mennyiségű vér gyors elvesztésével alakul ki. Ez egy hirtelen fellépő súlyos állapota test, aminek következtében a test minden funkciója megsérül, különösen a létfontosságúak: pulzus, vérnyomás, hőmérséklet, vizelés, bőrtípus. A 15% -ig terjedő vérveszteség nem érinti a szervezetet, 15% és 25% között - vérzéses sokk jelei jelennek meg. Sokkban a tudat megmarad.
Traumás sokk- súlyos folyamat, amely sérülés hatására alakul ki, és a test minden szervét és rendszerét érinti, elsősorban a vérkeringést. A sokk előfordulása egy hemodinamikai tényezőn (a keringő vér térfogatának csökkenésén) alapul - az érrendszerből való kiszivárgás és a lerakódás eredményeként. Ezzel együtt a belső szervek károsodása is előfordulhat. Az összeomlással (ájulással) ellentétben a traumás sokk fázisfolyamat formájában jelentkezik.
A sokk szakaszainak klasszikus leírását N. I. Pirogov (1810-1881) adta:
Merevedési fázis „Ha erős sikoly és nyögés hallatszik egy sebesülttől, akinek az arcvonásai megváltoztak, az arca görcsösen elcsavarodott, sápadt, kékes és a sikoltozástól duzzadt, ha a pulzusa feszült és gyors, a légzése rövid és gyakori , akkor bármi legyen is a sérülése, sietned kell a segítségedre."
TORPIDS FÁZIS „Leszakadt lábbal vagy karral egy ilyen zsibbadt ember mozdulatlanul fekszik az öltözőhelyen. Nem kiabál és nem sikoltoz, nem panaszkodik, nem vesz részt semmiben és nem követel semmit, teste fázik, arca sápadt, akár egy holttest, tekintete mozdulatlan és a távolba fordult. A pulzus olyan, mint egy fonal, alig észrevehető az ujjak alatt és gyakori váltakozással. A zsibbadt ember egyáltalán nem, vagy csak magának válaszol a kérdésekre, alig hallható suttogással. A légzés is alig észrevehető. A seb és a bőr szinte egyáltalán nem érzékeny, de ha a sebben lógó beteg ideget valami irritálja, akkor a páciens egy enyhe személyes izomösszehúzódással érzések jelét mutatja. Ez az állapot néha néhány órán belül elmúlik a stimulánsok használatától, néha pedig a halálig tart."
Tünetek . A sokk kezdeti időszakában, különösen, ha túlfeszültségről van szó, az áldozat izgatott, eufórikus lehet, és nem ismeri állapota súlyosságát és az elszenvedett sérüléseket - az erekciós fázist. Aztán jön a viharos szakasz: az áldozat gátlásossá és apatikussá válik. Az öntudat megmarad, a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtak.
N. I. Pirogov leírása
A sokk különböző fokozatai vannak:
végzettségem- nem lehetnek nyilvánvaló geodinamikai zavarok, a vérnyomás nem csökken (120/80), a pulzus emelkedik.
II fokozat- A vérnyomás 90-100 mm-re csökken. rt. Art., pulzus megnövekedett, perifériás vénák összeestek.
III fokozat- súlyos állapot, vérnyomás - 60/80, szapora pulzus akár 120 ütés/percig, a bőr súlyos sápadtsága, hideg, ragacsos verejték.
IV fokozat- az állapot rendkívül súlyos. A tudat összezavarodik és elhalványul. A bőr sápadtságának hátterében a bőrön mintázat jelenik meg (cianózis), a vérnyomás 60 alatt van, a pulzus csak nagy erekben tapintható.
A vérveszteség súlyosságának osztályozása mind klinikai kritériumok (tudatszint, perifériás keringés jelei, vérnyomás, pulzusszám, légzésszám, ortosztatikus hipotenzió, diurézis), mind a vörösvérkép alapvető mutatói - hemoglobin ill. hematokrit értékek (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005). Az osztályozás az akut vérveszteség 4 súlyossági fokát különbözteti meg:
I fokozat (enyhe vérveszteség)- nincsenek jellegzetes klinikai tünetek, ortosztatikus tachycardia lehetséges, hemoglobinszint 100 g/l felett van, hematokrit legalább 40%. BCC hiány akár 15%.
II fokozat (közepes vérveszteség)- ortosztatikus hipotenzió a vérnyomás több mint 15 Hgmm-rel csökkenésével. és ortosztatikus tachycardia a szívfrekvencia több mint 20 percenkénti növekedésével, a hemoglobinszint 80-100 g/l tartományban, a hematokrit 30-40% tartományban. BCC hiány 15-25%.
III fokozat (súlyos vérveszteség)- perifériás diszcirkuláció jelei (a disztális végtagok hideg tapintásúak, a bőr és a nyálkahártyák kifejezett sápadtsága), hipotenzió (80-100 Hgmm vérnyomás), tachycardia (pulzusszám több mint 100 percenként), tachypnea (RR több mint 25 percenként) , ortosztatikus összeomlás jelenségei, diurézis csökken (kevesebb, mint 20 ml/h), hemoglobinszint 60-80 g/l, hematokrit 20-30% között van. BCC hiány 25-35%.
IV fokozat (extrém vérveszteség)- tudatzavar, súlyos hipotenzió (80 Hgmm alatti vérnyomás), súlyos tachycardia (pulzusszám több mint 120 percenként) és tachypnea (légzésszám több mint 30 percenként), perifériás diszcirkuláció jelei, anuria; hemoglobinszint 60 g/l alatt van, hematokrit - 20%. A BCC hiány több mint 35%.
A besorolás a legjelentősebb klinikai tüneteken alapul, amelyek tükrözik a szervezet vérveszteségre adott válaszát. A hemoglobin és a hematokrit szint meghatározása is nagyon fontosnak tűnik a vérveszteség súlyosságának megítélésében, különösen a III. és IV. fokozatban, mivel ilyen helyzetben a poszthemorrhagiás hypoxia hemikus komponense igen jelentőssé válik. Emellett a hemoglobinszint továbbra is a döntő kritérium a vörösvérsejt-transzfúziónál.
A vérveszteség súlyossága megközelítőleg kiszámítható Algover-féle sokk index (SI):
pulzus és szisztolés nyomás aránya. Általában 0,5-0,6,
Enyhe vérveszteség esetén - 1,0;
Mérsékelt vérveszteség esetén - 1,5;
Súlyos vérveszteség esetén - 2,0.
Megjegyzendő, hogy a vérzés első tüneteinek megjelenésétől, de még inkább a tényleges kezdetétől a kórházi kezelésig eltelt időszak, amely általában legalább egy nap, a hemoglobin és hematokrit mutatókat a véralvadás következtében meglehetősen reálissá teszi. volt ideje fejlődni. Ha a klinikai kritériumok nem felelnek meg a hemoglobinnak és a hematokritnak, a vérveszteség súlyosságát a normál értékektől leginkább eltérő mutatók alapján kell értékelni.
A vérveszteség súlyosságának javasolt osztályozása legalább két okból elfogadhatónak és kényelmesnek tűnik a sürgősségi sebészeti klinikák számára. Először is, a vérveszteség felmérése nem igényel bonyolult speciális vizsgálatokat. Másodszor, a vérveszteség azonnali meghatározása a sürgősségi osztályon lehetővé teszi az infúziós terápia megkezdését és a beteg intenzív osztályon történő kórházi kezelését.
3. A vérzéses elsősegélynyújtás elvei. Az akut vérveszteség kezelésének alapelvei.
Elsősegélynyújtás akut vérveszteség esetén
1. Külső vérzés ideiglenes leállítása (lásd "A vérzés ideiglenes leállításának módszerei"), a beteg beszállítása a legközelebbi sebészeti kórházba a vérzés végleges leállítására.
2. G a beteg kórházba helyezése mentőautóval (mentőhívás)
Belső vérzés esetén:
A beteg vízszintes helyzete, pihenés;
Vigye fel hidegen a vérző helyet 30 percig, 2 óránként;
Vikasol, decinon intramuszkulárisan, kalcium-glükonát intravénásan;
Bármilyen vérpótló, aminokapronsav intravénás csepegtető infúziója
A beteg kórházba szállítása mentővel, hason fekvő helyzetben (mentő hívása)
A disszeminált intravascularis koagulációs szindróma vérvesztéssel, sokkkal alakul ki, és toxikus hatások (kígyómérgek) is okozhatják.
Megkülönböztetni 4 szakasz a DIC-szindróma patogenezisében:
- 1. Hiperkoagulációs szakasz- ebben a szakaszban a vérlemezkék tapadóképessége meredeken növekszik, és ezzel összefüggésben a koaguláció első fázisának aktiválódása, valamint a fibrinogén koncentrációjának növekedése. Ezeket a mutatókat koagulogram segítségével lehet meghatározni, amely lehetővé teszi a koagulációs és antikoagulációs rendszer állapotának meghatározását a perifériás erekben, vérrögök képződnek: a vérlemezkék összetapadnak, a fibringömbök képződése megkezdődik, a kis erekben vérrögök képződnek. Ez a kis erek trombózisa általában nem vezet nekrózishoz, de jelentős ischaemiát okoz a különböző szervek szöveteiben; trombózis az egész testben előfordul, ezért a szindrómát disszemináltnak (szórtnak) nevezik. A hiperkoagulációs stádium gyakran rövid ideig - néhány percig - tart, és annak érdekében, hogy ne hagyja ki, minden súlyos sokk stádiumában lévő, masszív infúziós terápiában részesülő, szepszis tüneteit mutató beteg számára szükséges. , hogy mielőbb koagulogramot készítsenek, különben a folyamat a következő fázisba lép át.
- 2. Fogyasztói koagulopátia. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció következtében a véralvadási faktorok (fibrinogén, protrombin) fő erőforrásai elvesznek és megfogyatkoznak. A véralvadási faktorok kimerülése vérzés kialakulásához vezet, ha nem állítják le, akkor a fő forrásból, és más edények vérzése is lehetséges - a nyálkahártyákba, a zsírszövetbe. Egy kis sérülés elég ahhoz, hogy egy ér megrepedjen. De a koagulogramon hipo- vagy afibrinogenémia jelei mutatkoznak, de a fibrinogén S koncentrációja még jobban megnő, ami már fibrinné alakul, és elősegíti a peptidázok képződését, aminek következtében érgörcs lép fel, ami tovább növeli a különböző betegségek ischaemiáját. szervek. Hipoprotrombinemia is kimutatható, és a vérlemezkeszám csökkenni fog. Ennek eredményeként a vér elveszíti alvadási képességét. És ebben a szakaszban a fibrinolitikus rendszer aktiválódik. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a kialakult vérrögök elkezdenek feloldódni és megolvadni, beleértve a vérrögök olvadását is, amelyek eltömítették a vérző ereket.
- 3. A harmadik szakasz a fibrinolízis. Védekező reakcióként kezdődik, de a vérző erekben lévő rögök felolvadása következtében a vérzés fokozódik és bőségessé válik. A fibrinolízis stádiumában lévő koagulogram indikátorok nem sokban különböznek a fogyasztási koagulopátia stádiumának mutatóitól, ezért ezt a szakaszt a klinikai megnyilvánulásai ismerik fel: minden szövet, mint egy szivacs, vérezni kezd. Ha a terápiás intézkedések hatékonyak, akkor ez a folyamat bármely szakaszban megállítható, beleértve néha a fibrinolízis szakaszát is. Ezután fejlődik - 4. fázis
- 4. Helyreállítási szakasz. Itt kezdenek előtérbe kerülni a többszörös szervi elégtelenség jelei. Az elhúzódó ischaemia következtében szív- és érrendszeri elégtelenség lép fel. Lehetséges cerebrovaszkuláris baleset. Ezért ennek a szakasznak a kezdetét egy koagulogram rögzíti: a mutatók javulhatnak vagy normalizálódhatnak.
Attól függően, hogy a DIC-szindróma melyik fázisában kezdik a kezelést, a mortalitás körülbelül 5% a hiperkoagulációs stádiumban, 10-20% a fogyasztási koagulopátia stádiumában, 20-50% a fibrinolízis szakaszában és akár 90% a gyógyulási szakaszban. színpad.
A megelőzés alapja a koagulogram paraméterek időben történő meghatározása és az etiológiai tényező kiküszöbölése: fertőzéskontroll, anti-sokk terápia. A DIC-szindrómában a reopoliglucin nemcsak plazmapótló anyagként fejti ki rendkívül jótékony hatását, amely képes pótolni a keringő vér térfogatát, hanem olyan gyógyszerként is, amely csökkenti a vérlemezkék adhézióját és csökkenti a vér viszkozitását.
Kezelés:
a véralvadási és véralvadásgátló rendszerekre gyakorolt hatás a heparin alkalmazásával kezdődik. A heparint 20-30 egység/kg dózisban írják fel a beteg testtömegére vonatkoztatva, és célszerű csepegtető infúzió formájában beadni. A heparin alkalmazása nemcsak a hiperkoaguláció szakaszában indokolt, hanem a DIC minden szakaszában is. A közelmúltban proteázgátlókat alkalmaznak. Az állatok hasnyálmirigyéből állítják elő, és gátló hatást fejtenek ki a proteolitikus enzimekre. Epszilon-kapronsavat is használnak. Intravénásan és helyileg is felírják. Ez a gyógyszer gátolja a fibrinolízist, így az aminokapronsav beadása már a második szakaszban indokolt. Nagyon hatékony intézkedés a friss vér (citrát) transzfúziója. Csak emlékeznie kell arra, hogy ez a gyógyszer nem jelent garanciát a vírusfertőzés ellen, ezért csak a beteg beleegyezésével használható. A vérátömlesztésnek meg kell egyeznie a vérzés során elvesztett térfogattal, különben a vérnyomás emelkedése fokozott vérzéshez vezet. Ha többszörös szervi elégtelenség figyelhető meg, akkor minden funkciót helyre kell állítani: légzési elégtelenség esetén - gépi lélegeztetés, az alveolusok tapadását csökkentő gyógyszerek - felületaktív anyagok, veseelégtelenség esetén - diuretikumok, plazmaferézis stb.
A vérveszteség meghatározása.
A vérveszteség mennyiségétől függően terápiás intézkedéseket dolgoznak ki. Ha a vérzés csekély, az elvesztett vér mennyisége nem haladja meg a teljes vérmennyiség 10%-át, a személy egyáltalán nem igényel kártérítést. Csak csecsemőknél (az ő szervezetük a legérzékenyebb a vérveszteségre) a vér 5%-os elvesztése veszélyes szövődményekhez vezet. Ha a vérveszteség mérsékelt - akár 25%, akkor pótolni kell az elvesztett folyadék mennyiségét. Mindenekelőtt vérzéskor a szervezet hipovolémiában szenved, vagyis a testben lévő folyadék teljes térfogatának csökkenésétől. 25-50%-os vérveszteség esetén a vérzést súlyosnak nevezik, és ebben az esetben nemcsak az elvesztett folyadékot, hanem az elvesztett vörösvértesteket is pótolnia kell. Ha a vérveszteség meghaladja a 35-40%-ot, akkor ezt bőséges vérzésnek vagy túlzott vérveszteségnek nevezik. ilyen állapotban még a legsürgősebb segítségnyújtási intézkedések is hatástalanok lehetnek. Egyetlen módszer sem pontos az elveszett vér meghatározására. Ezt az elvesztett vért nem lehet összegyűjteni tömegének vagy térfogatának meghatározásához, mert a plazma kiszivárog, és vérrögök keletkeznek.
A sebészeti gyakorlatban különféle módszerekkel próbálták meghatározni a vérveszteség mennyiségét - a legegyszerűbb ezek közül a súlymérés. Mérje le a műtéti anyagot - szalvéta, géz, tampon stb. a műtét előtt és után, valamint a súlykülönbség alapján megállapítható, hogy mennyi folyadék ömlött a tamponokba és a gézbe. Ez a módszer helytelen, mert a golyók és tamponok nemcsak vérrel, hanem más folyadékokkal is telítettek, amelyek különböző szervekből és üregekből szabadulnak fel.
A beteg mérlegelése. Ezzel a módszerrel a vérveszteség mutatója élesen túlbecsült, mivel egy személy óránként akár 0,5 kg súlyt veszít az izzadtság és a kilélegzett levegő által felszabaduló folyadék miatt.
Laboratóriumi diagnosztika.
Evans egy módszert javasolt az emberben lévő vér mennyiségének meghatározására. Egy 1%-os metilénkék oldatot fecskendeznek a vénába, majd 10 perc múlva egy másik vénából vért vesznek, centrifugálják, majd megtudják, hogy ebből a festékből mennyi maradt a vérben. De aztán kiderült, hogy ez a technika nagyon pontatlan. A kék idegen anyag a szervezet számára, ezért a fagociták, makrofágok és granulociták intenzíven felszívják, és ez elmosja az eredményt. Meghatározzák az úgynevezett hematokritszámot. Ehhez vegyünk egy vékony üvegkapillárist, amelybe 0,1 ml vért helyezünk, majd a kapillárist kis centrifugába helyezzük és 3 percig centrifugáljuk. Ezt követően a vörösvérsejtek ennek a térfogatnak egy bizonyos részét elfoglalják, és egy vonalzó segítségével határozzák meg, hogy a teljes vértérfogat hány százalékát teszik ki vörösvérsejtek.
A teljes keringő térfogat két térfogat összege - a gömb és a plazma. Egészséges emberben a keringő vér térfogata nemtől és testtömegtől függ, a hematokrit számot egyénileg kell meghatározni. Férfiaknál a normál hematogén szám 49-54, nőknél 39-49%. A vér tömege átlagosan az egész test tömegének 1/12-e. Testsúlyának ismeretében meg tudja határozni a keringő vér megfelelő mennyiségét. Ha a keringő vér megfelelő térfogatából levonjuk a tényleges, és különösen külön a szükséges gömbtérfogatot, megállapíthatjuk, hogy mi a vérhiány. Azt kell mondani, hogy a laboratóriumi diagnosztika is pontatlan. A hemoglobin és a vörösvértestek mutatói a vérveszteség idejétől függenek. A helyzet az, hogy a vérzés kezdetétől számított fél órán belül a kompenzációs mechanizmusoknak még nem volt idejük bekapcsolódni, a vér fokozatos besűrűsödése következik be, mivel a szövetek ugyanannyi folyadékot vesznek fel a véráramból, nem tudva, hogy az folyadékmegtakarításhoz szükséges. Ezután felhígítják a plazma térfogatában. Vagyis ezek a mutatók csak akkor értékesek, ha tudjuk, mennyi idő telt el a vérzés kezdete óta. Ezért a vérveszteség mértékének diagnózisát a klinika alapján kell megállapítani: az Algover-sokk indexet használják, amely a pulzusszám osztva a szisztolés nyomás értékével. Ha az Algover index 0,5 és 1 között van, akkor ez enyhe vérveszteség. 1-1,5 - közepes vérveszteség, 1,5-2 - súlyos. Fontos egy ilyen diagnosztikai indikátor, mint a kötőhártya színe. Meghatározására az alsó szemhéj behúzódik, enyhe vérveszteség esetén világos rózsaszín, közepes vérveszteség esetén halvány narancssárga, erős vérveszteség esetén a kötőhártya elszürkül.
Vérzés leállítása (hemosztázis).
A hemosztázis spontánra oszlik (csak a véralvadási rendszer és a test kompenzációs mechanizmusainak részvételével). Az érgörcsöt a szimpatikus-mellékvese rendszer aktiválása okozza. A vérzés azonban a leállás után egy idő után újraindulhat.
A vérzés ideiglenes leállítása. Az érszorítót csak artériás vérzésre lehet használni. Vénás vérzés esetén elegendő nyomókötés a vérzés helyének elkerülésére. Ha az ulnaris vagy poplitealis fossa erei megsérültek, akkor a végtag maximális hajlítását végezheti el, ha gézpálcikát helyez a mélyedésbe. Ha a szubklavia artéria megsérül, akkor a maximális nyújtás akkor hatásos, ha a könyökízületeket a háton közelebb hozzák egymáshoz.
Egy bilincs alkalmazása a sebre. Sokkal biztonságosabb módszer, mint az érszorító alkalmazása. Ehhez vegyünk vérzéscsillapító bilincset, zárt állkapcsokkal helyezzük be a sebbe, érjük el a vérző eret, válasszuk szét az állkapcsokat, és lassan hozzuk össze, hogy ne szorítsa össze az idegtörzseket. A második világháború alatt minden harmadik sebesültnél vérzéscsillapítót alkalmaztak kellő ok nélkül, míg minden tizedik érszorítós sebesültnél kialakult az elhúzódó kompressziós szindrómához vagy traumás toxikózishoz hasonló devaszkularizációs szindróma (torniquet szindróma). Ez az állapot akkoriban gyógyíthatatlan volt, a sebesültek akut veseelégtelenségben haltak meg.
Az érszorítót a vénák kiürítése után kell felhelyezni, hogy a vérzés ne folytatódjon, először ujjnyomást kell alkalmazni. Helyesen felvitt érszorítóval a végtag bőre nem lilás-kékes, hanem fehér lesz. Az érszorítóhoz egy megjegyzést kell mellékelni, amely jelzi a szorító felvitelének idejét. Ha az érszorító ideje lejárt, ujjnyomással el kell távolítani (egy ideig a végtag vérellátása a kollaterális keringésnek köszönhető), majd ismét meg kell húzni a szorítót.
Vérzés külsőre és belsőre osztva.
Külső vérzés a vér kiáramlása (kiáramlása) jellemzi - a bőr vagy a nyálkahártya sebén keresztül. Külső rejtett („láthatatlan”) vérzésnek nevezzük a külső környezettel kommunikáló üreges szerv (gyomor, belek, hólyag, légcső) lumenébe történő vérzést.
Belső vérzés a vér zárt üregekbe (hasi, mellhártyaüreg, szívburok üreg, koponya) beáramlása (kiáramlása) jellemzi, ezek általában rejtve fordulnak elő, ezért diagnózisuk nagyon nehéz.
Ez a szakasz nem vérzést vesszük figyelembe traumás sérülések okozzák. A vita tárgya a vérzés, amely a szervezet különböző betegségeinek és kóros állapotainak szövődményeiként jelentkezik.
Egy orvos a praxisában találkozhat bármilyen típusú vérzés: a klinikán a leggyakrabban előforduló hemoptysis és tüdővérzés, gyomor-, bél-, orr-, méhvérzés, hematuria.
Akut vérveszteség klinika elsősorban a következőkből áll:
- akutan kialakult vérszegénység tünetei;
- akut érrendszeri elégtelenség jelei;
- megnyilvánulások a vérző szervből (rendszerből);
- hematológiai szindróma.
Kisebb vérzésáltalában csekély hatással vannak a beteg általános állapotára, észrevétlenek maradnak, vagy átmeneti mérsékelt általános gyengeségben és szédülésben, megnövekedett pulzusszámban és enyhe vérnyomásesésben nyilvánulnak meg. A jelentős vérveszteség (300-350 ml vagy több) jelentősen befolyásolja az áldozat állapotát, a jövőben, ha a vérzés folytatódik, a beteg élete veszélybe kerülhet. Néha a vérzés olyan erős és bőséges, hogy rövid időn belül halálhoz vezet.
Akutan kialakult vérszegénység vérzés következtében a beteg szorongása, súlyos gyengeség panaszai, szomjúság, fülzúgás, szemsötétedés, szédülés, hányinger és hányás, ásítás jellemzi. A vizsgálat során felhívják a figyelmet a bőr és a nyálkahártyák sápadtságára; a beteg arca elgémberedett, hegyes arcvonásokkal és beesett szemekkel; Eszméletvesztés és görcsök léphetnek fel.
Akut vérzéses klinika, a vérszegénység és a különböző fokú érelégtelenség jelei mellett egyes esetekben a vérző szerv (rendszer) megnyilvánulásai is kísérik - például légszomj, köhögés, gyakran paroxizmális vérzéscsillapítással és tüdővérzéssel; gyomorvérzés miatti hányinger és véres hányás; vér ürítése a nemi szervekből a méhvérzés során; a hasüreg méretének (alakjának) változása a hasüregbe történő vérzés miatt stb.
Belső vérzés a közeli szervek összenyomódásához és működésük megzavarásához vezethet. Így a szívburok üregében a vérzés a szív összenyomódásához (tamponádhoz), a koponyaüregben pedig az agy összenyomásához vezethet, a vérzés akut légzési és szívelégtelenséget okozhat stb.
Akut vérveszteség hematológiai szindróma a hemoglobin, a vörösvértestek számának és a hematokritnak a fokozatos csökkenése jellemzi. Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy a hemoglobintartalom és a vörösvértestek számának csökkenése a vérben akkor is folytatódhat, ha a kompenzációs hidrémia miatt elállt a vérzés.
Vérzéses betegek nagyjából két csoportra osztható:
I. csoport vérzés- nyilvánvaló („látható”) vérzés, ahol a diagnózis nem nehéz (véres hányás, tüdővérzés stb.) - ehhez kórházi kezelés és a vérzés helyének tisztázása, a vérzés súlyosságának meghatározása, vérszegénység szükséges.
Ha a vérzés folytatódik, ismétlődő vérzés az elváltozás megállapított lokalizációjával felveti a műtéti beavatkozás kérdését. A sürgősségi sebészeti vagy orvosi ellátás biztosításáról minden esetben egyedileg, az adott helyzetek alapján döntenek. Például thrombocytopeniás purpura esetén, súlyos vérzéssel járó éles exacerbáció esetén, amikor minden gyógyszeres módszer hatástalan, lépeltávolításra van szükség. Vagy egy másik példa: ha az orrvérzést az orrnyálkahártya sérülése vagy sérülése okozza, akkor a sürgősségi ellátás sebészeti beavatkozást igényel (fül-orr-gégész szakorvosa); ha magas vérnyomás miatt orrvérzés lép fel, fokozza a vérnyomáscsökkentő terápiát.
A vérzés II csoportja- vérzésre gyanús betegek. A rejtett belső vérzés diagnózisát a vaszkuláris elégtelenség szindróma és a vérszegénység jelei alapján feltételezik, és diagnosztikai vizsgálatokkal tisztázzák (megerősítik) - endoszkópos, punkciós módszerek stb.; szakorvosi konzultációk: sebész, nőgyógyász, urológus stb.
Ezekben az esetekben az orvosi munka sajátossága, hogy szakembereket kell „átvenni”, nem pedig szakorvoshoz vinni a beteget.
Kérdés a vérveszteség mértékével kapcsolatban, a vérzés intenzitásáról is dönteni kell az anamnézis, az általános klinikai kép, az összeomlás súlyossága, a perifériás vér hemoglobinszintje és vörösvérsejtszáma, valamint a hematokrit index alapján.
Külső vérzéssel a diagnózis nagyon egyszerű. Szinte mindig meg lehet határozni annak jellegét (artériás, vénás, kapilláris), és megfelelően, a kiszivárgott vér mennyisége alapján meghatározni a vérveszteség mennyiségét.
Valamivel nehezebb diagnosztizálni a belső nyilvánvaló vérzést, amikor a vér egyik vagy másik formában nem azonnal, hanem egy bizonyos idő elteltével kerül a külső környezetbe. A tüdővérzés vér köhögésével vagy habzó vérrel jár a szájból és az orrból. Nyelőcső- és gyomorvérzéssel véres vagy „zacc” típusú hányás lép fel. A gyomorból, az epeutakból és a nyombélből származó vérzés általában kátrányos székletként nyilvánul meg. Málna, cseresznye vagy skarlát vér jelenhet meg a székletben a vastag- vagy végbél különböző vérzési forrásai miatt. A vesevérzés skarlát színű vizeletben nyilvánul meg - haematuria. Megjegyzendő, hogy nyilvánvaló belső vérzés esetén a vérzés nem azonnal, hanem valamivel később válik nyilvánvalóvá, ami szükségessé teszi az általános tünetek alkalmazását és speciális diagnosztikai módszerek alkalmazását.
A legnehezebb diagnózis a rejtett belső vérzés. A helyi tünetek 2 csoportra oszthatók:
Vérzés észlelése,
· a sérült szervek működésének megváltozása.
A vérzés forrásának helyétől függően a vérzés jelei különböző módon észlelhetők. A pleurális üregbe való vérzéskor (haemothorax) az ütőhang tompa a mellkas megfelelő felületén, a légzés gyengül, a mediastinum elmozdul, valamint a légzési elégtelenség tünetei. Ha vérzik a hasüregbe - puffadás, gyengült perisztaltika, tompa ütőhangszerek a has lejtős területein, és néha a hashártya irritációjának tünetei. Az ízületi üregbe való vérzés az ízület térfogatának növekedésében, erős fájdalomban és működési zavarban nyilvánul meg. A vérzések és hematómák általában duzzanatként és súlyos fájdalomként jelentkeznek.
Egyes esetekben nem a vérveszteség, hanem a vérzés következtében fellépő szervi működési változások okozzák a betegek állapotromlását, sőt halálát is. Ez vonatkozik például a szívburok üregébe történő vérzésre. Kialakul az úgynevezett perikardiális tamponád, ami a perctérfogat éles csökkenéséhez és a szívmegálláshoz vezet, bár a vérveszteség mértéke csekély. Az agy vérzése, a szubdurális és intracerebrális hematómák rendkívül nehéz a szervezet számára. A vérveszteség itt jelentéktelen, és minden tünet neurológiai rendellenességekhez kapcsolódik. Így a középső agyi verőérben kialakuló vérzés általában ellenoldali hemiparézishez, beszédzavarhoz, az érintett oldalon a koponyaidegek károsodásának jeleihez stb.
A vérzések diagnosztizálásában különösen a belső, speciális diagnosztikai módszerek nagy értékűek.
A vérzés általános tünetei.
A vérzés klasszikus jelei:
· Sápadt, nedves bőr.
· Tachycardia.
· Vérnyomás csökkenés (BP).
A tünetek súlyossága a vérveszteség mértékétől függ. Közelebbről megvizsgálva a vérzés klinikai képe a következőképpen mutatható be.
