A szubfréniás tályognak nincsenek radiológiai jelei. Szubfrén tályog (szubfrén tályog, infrafrén tályog)
A Szentpétervári Orvostudományi Akadémia Posztgraduális Oktatási Akadémia
Történelmi információk
A PDA-ról szóló korai jelentések csak kóros leletként beszélnek róla. A boncolás során talált PDA-kat egy időben Thhylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832) írta le.
1845-ben Barlax írta le először a PDA klinikai képét egy nőben. Hirtelen jelentkező fájdalomra panaszkodott az oldalán. A vizsgálat során a bal lapocka dőlésszögében dobhártyagyulladást és fémes árnyalatú amforos légzést találtak, ott is fröccsenő hang hallatszott, ami folyadék felhalmozódására utalt, ami a timpanitis alatti tompa zóna volt. . Ezen adatok elemzése lehetővé tette a szerző számára, hogy először pontos diagnózist állítson fel a PDA intravitálisan.
A metszet megerősítette a tályog forrásának - két perforált gyomorfekély - jelenlétét.
Ezt követően számos mű jelent meg PDA-n, amelyekben a diagnosztikai kérdések először kerültek előkelő helyre.
Leyden (1870) és Senator (1884) a PDA egyértelmű jeleit írta le. Jaffe (1881) javasolta a „szubdiafragmatikus tályog” kifejezést. Gerlach (1891) meghatározta a tályog anatómiai határait. Novack (1891) leírta kórképét. Schehrlen (1889) volt az első, aki a PDA sebészeti kezelését javasolta.
Ugyanebben az időszakban jelentek meg hazai munkák ebben a témában (E. Moritz, 1882; S. A. Trivus, 1893; V. P. Obraztsov, 1888; L. P. Bogolepov, 1890). 1895-ben A. A. Gromov transzpleurális hozzáférést javasolt a PDA-hoz, és N. V. Pariysky elvégezte a tályog extrapleurális megnyitását.
A 19. század végére léteznek olyan munkák, amelyek a röntgensugarak használatát tárgyalják a PDA diagnosztizálására. Erre a célra először a Beclere használta őket 1899-ben, Oroszországban pedig a Ya.M. Rosenblat 1908-ban.
Ezt követően számos fontos elméleti topográfiai-anatómiai munka jelent meg, amelyek alátámasztották a PDA kezelésére szolgáló sebészeti intézkedéseket (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920).
Az 50-60-as években a Szovjetunióban jelentősen megnőtt az érdeklődés e probléma iránt. 1958-ban a PDA kérdése bekerült az Összoroszországi Sebész Kongresszus programjába.
Az antibiotikus terápia fejlődésével nemcsak a sebészeti, hanem a PDA konzervatív és komplex kezelése is elkezdődött. Ekkoriban alakultak ki a PDA komplex kezelésének alapelvei, amelyek a mai napig nem változtak (de csak kiegészítésre, kiigazításra kerültek). 2 monográfia jelent meg erről a problémáról (Apovat B.L. és Zhielina M.M. „Subdiaphragmatic abscess”, M., 1956 és Belogorodsky V.M. „Subphrenic abscess”, L., „Medicine”, 1964).
A 70-90-es időszakban a Szovjetunióban és Oroszországban a probléma iránti érdeklődés stabil maradt. Ezeknek az éveknek számos cikkében nem a PDA kezelésén van a hangsúly, hanem azok modern módszerekkel (echográfia, CT) történő diagnosztikáján. Ezek a módszerek nagyban megkönnyítették a PDA diagnosztizálását, még a kicsik és mélyen elhelyezkedők esetében is. Ugyanakkor a PDA megelőzése és a lehető legkorábbi felismerés (és ennek következtében a kezelés) számos kérdése megoldatlan.
Sok éven át a PDA gyakorisága viszonylag kicsi volt - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Az utóbbi években azonban, az oroszországi szociális és higiéniai körülmények romlásával, az életszínvonal csökkenésével és a bűnözési helyzet romlásával, megnőtt a PDA (hasi sérülések, gyomorfekély, gyomor- és vastagbélrák műtétei) előfordulása. , az immunreaktivitás csökkenése a lakosság többségében) előre jelezni kell az étrendben lévő fehérjék arányának csökkenésével összefüggésben). Ez azt mutatja, hogy minden gyakorló sebésznek ismernie kell a témát.
A PDA fogalma
PDA - genny halmozódik fel a rekeszizom és az alatta lévő szervek közötti térben. Gyakrabban fejlődését a peritoneum rekeszizom rétege és a szomszédos szervek között figyelik meg (peritonitisként kezdődik). Ez az úgynevezett intraperitoneális PDA. Ritkábban a tályog extraperitoneálisan helyezkedik el, a retroperitoneális térben kezdődik, mint egy flegmon.
A tályogok a subfréniás tér (subdiafragmatikus tér) különböző részein helyezkedhetnek el. Ez a tályog, amely közvetlenül a rekeszizom alatt helyezkedik el, bizonyos fokig megzavarja a rekeszizom és a szomszédos szervek alakját és működését. A tályog lokalizációja a PDP-ben nagy nehézségeket okoz a diagnosztizálásban és az ürítésben, és megkülönbözteti a hasüreg felső szintjének egyéb tályogjaitól (máj, subhepatikus, lép, alsó omentum bursa, hasfali tályogok stb.) .
Statisztikai adat
A PDA megbetegedésének gyakoriságára vonatkozó kérdésre még nem kaptak pontos tudományosan megalapozott, statisztikailag megbízható választ, annak ellenére, hogy számos munka foglalkozik ezzel a patológiával. Ennek fő oka a betegség viszonylagos ritkasága. Belogorodsky (1964) szerint a leningrádi Kujbisev Kórházból (1945-1960) a több mint 300 ezer beteg között a PDA-s betegek aránya 0,01%. A követési vizsgálatok sokkal kisebb számú beteget vizsgáltak, ezért nem tekinthetők statisztikailag megbízhatóbbnak.
A PDA-k közül jelenleg körülbelül 90%-a posztoperatív (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).
A PDA etiológiája és patogenezise
A PDA előfordulásában a mikrobiális flóraé a vezető szerep. A legtöbb szerző szerint a PDA gennyben leggyakrabban streptococcus, staphylococcus és Escherichia coli található. A PDA gennyből származó tenyészetek gyakran a nem klostridiális anaerob flóra növekedését mutatják.
Leggyakrabban a fertőzés forrása a PDA-ban a helyi gennyes-gyulladásos folyamatok, amelyek a hasüregben helyezkednek el. Leggyakrabban (az esetek kb. 90%-ában (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ez a műtét utáni lokális vagy diffúz hashártyagyulladás. Bármilyen hasi szervek műtéte PDA előfordulásához vezethet. De a statisztikák azt mutatják, hogy leggyakrabban PDA gastrectomiák után alakul ki, a gyomor részösszege reszekciója, a hasnyálmirigyrák és a vastagbél bal felének műtétei (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S. N. Malkova (1988) még a PDA kialakulásának „kockázati csoportját” is azonosítja – ezek a betegek akik gastrectomián vagy rák miatti részleges gyomorreszekción estek át, különösen paragasztrikus műtétekkel kombinálva (splenectomia, hasnyálmirigy reszekció).Ennek oka a masszív sebészeti szöveti trauma, vérzés, az anasztomózisok (különösen a nyelőcső-bélrendszer) kudarca, az immunitás csökkenése háttérben rákmérgezés, leukopoiesis rendellenességek, lépeltávolítás és posztoperatív vérszegénység. A műtét során fellépő technikai hibák (a szövetek durva kezelése, rossz vérzéscsillapítás, peritoneum trauma, száraz törlőkendők és tamponok használata) a peritoneum fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenéséhez vezetnek . Bár a PDA viszonylag kisebb, különösebb technikai nehézség nélkül lezajlott műtétek után is előfordulhat (vakbélműtét, perforált fekély varrása stb.).
A PDA okainak második leggyakoribb csoportja a hasi szervek sérülései (zárt és nyitott egyaránt). A traumák sokfélesége mellett következményeinek közös vonásai vannak - hematómák képződése, epe felhalmozódása, amelyek ezután felszaporodnak és a PDP tályogjává válnak. Nyílt sérüléseknél a PDA előfordulása főként a peridiafragmatikus régió károsodása esetén figyelhető meg (lövés, szúrt és bemetszett sebek).
A PDA-ban szenvedő betegek mindössze 10%-ának (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) nem volt korábbi műtétje vagy sérülése. A PDA-t okozó betegségek közül az első helyet a hasüreg felső szintjének szerveinek betegségei (elsősorban gyomorfekély, májtályogok) foglalják el. Sokkal ritkábban a PDA a hasüreg középső és alsó szintjének szerveinek betegségeinek szövődménye (műtetlen vakbélgyulladás, női nemi szervek betegségei, gennyes paranephritis, prosztatagyulladás). Néha a PDA megnehezíti a tüdő és a mellhártya gennyes-gyulladásos betegségeinek lefolyását (ellenkezőleg, a reaktív mellhártyagyulladás sokkal gyakrabban társul a hasi eredetű PDA-hoz).
Patológiai anatómia
Leggyakrabban a PDA-k intraperitoneálisan helyezkednek el, ritkábban - a retroperitoneális térben (89-93 és 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). A kezdeti szakaszban intraperitoneális tályog esetén a vérsejtek transzudációja és emigrációja figyelhető meg. A retroperitoneális PDA a szövetek sejtes beszűrődésével és a lymphadenitis kialakulásával kezdődik. A traumás eredetű PDA a fertőzött vér és epe felhalmozódásán alapul. Ez a PDA fejlesztés I. szakasza. A gyulladás ott megállhat. De Bakey szerint ez az esetek körülbelül 70%-ában történik. Ellenkező esetben váladék jelenik meg a hashártya hasadékaiban, és a periadenitis retroperitoneálisan jelenik meg. A PDA-t a hasüregtől összenövések és fascia határolja el. A tályog fokozatosan növekszik, és jelentős méreteket érhet el. A PDA-k különböző formájúak, leggyakrabban kerekek. Az alak a tályog helyétől függ. A rekeszizom melletti szervek nyomást gyakorolnak a tályog alsó felületére, ami lapos formát adhat.
Vannak intra- és extraperitoneális PDA-k, amelyek bal-, jobb- és mediálisra oszthatók. Ezek a tályogok a rekeszizom boltozatához képest eltérő elhelyezkedésűek. Jobb oldali: anterosuperior, superoposterior, central, posterior-inferior. Bal oldali: superior, inferoanterior, posteroinferior, perisplenicus. Ezenkívül különbséget tesznek az alsó extraperitoneális jobb és bal oldali tályogok között.
A különböző szerzőktől származó adatok a PDA előfordulási gyakoriságáról a különböző lokalizációkban néha meglehetősen jelentősen eltérnek egymástól. Például V. M. Belogorodsky (1964) 163 jobb oldali, 72 bal oldali és 5 kétoldali tályogot figyelt meg. S.M. Malkova (1986) azt írja, hogy munkájában 52% baloldali, 19% jobb oldali és 29% medián PDA volt.
Figyelembe véve a legújabb munkák adatait (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), láthatóan közelítőleg egyenlő előfordulású bal- és jobboldali PDA-ról kellene beszélnünk; mindenesetre gyakoriságuk különbsége nem haladja meg a 10-12%-ot
A tartalom jellegének megfelelően a PDA-k gázmentesek (csak gennyet tartalmaznak) és gáz halmazállapotúak.
A PDA diagnózisa
A PDA tünetei
A PDA első és fő tünete a fájdalom. A PDA okozta fájdalom általában lokalizált. A legtöbb beteg akut, „éles”, „égető” fájdalomról számol be. A betegség kezdetén a fájdalom mérsékelt, ritkábban súlyos. Gyakoriak a panaszok a mellkas jobb felében jelentkező, a nyakba sugárzó fájdalommal. Fájdalom kíséri a PDA-t szinte a betegség teljes lefolyása alatt. A fájdalom enyhülhet és/vagy felerősödhet mozgással, köhögéssel, légzéssel vagy erőlködéssel. Jellemző besugárzás a vállövre, a lapockara, a kulcscsontra a PDA ugyanazon oldalán. Ez a n.phreniсi végződéseinek irritációjának következménye, amelyek rostjai az íncentrumban terjednek, ezért gyakrabban figyelhető meg besugárzás, ha a PDA a rekeszizom közepe alatt helyezkedik el.
A PDA-ban szenvedő betegek testhőmérséklete általában emelkedett. A hektikus láz néha a PDA fejlődésének egyetlen tünete. E.I. Bakuradze szerint a láz a PDA vezető tünete (Belogorodsky V.M, 1964). Hidegrázás, izzadás, sápadt arc, nyelvszárazság, a mellkas alsó részén elnehezült érzés kíséri. Ezeknél a betegeknél a pulzus általában gyors.
Az ellenőrzés és a tapintás lehetővé teszi a PDA-ra utaló változások azonosítását. Az első helyen a beteg kényszerhelyzete áll. Az ágyban a betegek magas, megemelt helyzetet foglalnak el a hátukon, gyakran hajlított lábbal. Néha a betegek az érintett oldalon fekszenek. Mozgás közben a betegek kerülik a szükségtelen testmozgásokat, egyenesen tartva, vagy például jobb oldali PDA-val, előre és jobbra hajolva.
Számos tünetet, a legjellemzőbbeket a mellkas vizsgálatával határozzák meg.
Már a vizsgálat során észlelhető a mellkas kitágulása. Langenbuch (1897) egy haranghoz hasonlította alakját (azonban ma már senki sem ír le ilyen drasztikus változásokat). A kevésbé jelentős változások meglehetősen gyakoriak. Megfigyelhető a bordaközi terek simasága és kiterjedése; a kiemelkedésük a PDA szerint; hamis bordák kiemelkedése a fájó oldalon (kifejezettebb a genny felhalmozódásával a RAP perifériás részein).
A betegség kezdetén a has vizsgálata során nem lehet kimutatni a PDA tüneteit. Később jellegzetes tünetek jelentkeznek - a borda alatti régió duzzanata jobb oldali PDA-val és paradox légzéssel, amelyben az epigasztrikus régió belégzéskor visszahúzódik, kilégzéskor pedig kinyúlik. Egyes esetekben a bőr és a bőr alatti zsír elváltozásait észlelik. A későbbi szakaszokban a bőr enyhén sárgássá válik és érintésre száraz lesz. Néha duzzanat és duzzanatcsík van a mellkas alsó felének oldalsó felületén; ezt a tünetet az ezen a területen lévő rossz keringés okozza.
A mellkas és a has tapintása a rekeszizom közelében a PDA lokalizációjának megfelelő izomfeszülést mutat (világosabb a hasfaltól). Néha érezheti a PDA szélét, amint leereszkedik a rekeszizom alól az elülső hasfal hátsó felülete mentén. A hátsó PDA-val végzett tapintással az ágyéki üreg felső részének simasága és feszülése látható. A paranephritissel ellentétben az ágyéki régió elölről történő tapintása fájdalommentes lesz (pontosabban a vese területén).
A tapintással kapott PDA legfontosabb tünete az érzékenység, és különösen a fájdalom a lokalizáció területén. Ebben az esetben néha a fájdalom diffúz területe figyelhető meg, amely megfelel a tályog helyének. A fájdalom azonosításához ajánlott mellkasi kompressziót végezni (Fakson).
A helyi diagnózishoz meg kell határozni a PDA-nak megfelelő fájdalomterületet. Jellemző a fájdalom a bordaív területén (a IX-XI. bordával szemben), amelyet először M. M. Kryukov (1901) jegyez meg. Ezt a tünetet ma Krjukov-tünetnek nevezik.
Néha erős fájdalommal járó területek vannak a nyakban a sternocleidomastoideus izom lábainak rögzítési helyén, a vállövben.
Fizikai kutatási módszerek
Kimutatják a szomszédos szervek helyzetében és állapotában bekövetkezett változásokat. PDA-val észleli a folyadék és gáz felhalmozódását olyan helyeken, ahol nem lenne szabad, effúziót a pleurális üregben, a tüdőszövet összenyomódását, hepatoptózist. Ezek a tünetek korai stádiumban jelentkeznek, és egyértelműen a II. és III. szakaszban jelentkeznek.
Nem gáz PDA
A mellkas ütése a máj normál határa feletti tompaságot mutathat ki; ez a tompaság kevésbé intenzív, mint a májtompulás. A tüdő alsó szélének mozgékonysága gyakran csökkent vagy hiányzik.
A pleura reakciója PDA-val már az első napokban megfigyelhető (száraz mellhártyagyulladás). A. A. Troyanov száraz, fájdalmas köhögést észlelt PDA-ban szenvedő betegeknél (köpet nélkül), ezt a rekeszizom mellhártya érzékeny idegvégződéseinek irritációjával magyarázva.
A pleurális folyadékgyülem korai PDA-ban is gyakori. A más eredetű mellhártyagyulladás megnehezítheti a diagnózist. Fontos megjegyezni, hogy az ilyen mellhártyagyulladás, még nagy méretűek esetében sem, nem mozdítja el a máj szélét lefelé, hanem (a PDA-val ellentétben) a szív árnyékát.
A tüdő alsó szélét a PDA összenyomja, levegőssége az atelectasisig csökken. A tüdő összenyomásának mértékétől függően az ütés eredménye a pulmonalis hangtól az abszolút tompaságig terjed (különösen egyértelműen elöl). Az auskultáció során különféle változásokat hallhat - a gyengült hólyagos légzéstől a hörgő légzésig. A tályog határán a légzési hangok hirtelen eltűnnek.
A PDA feletti ütőhang tompasága nem változik a légzési mozdulatokkal, de a testhelyzet megváltozásakor a tompa sáv eltolódik. Ha egy jobb oldali tályogos beteget a bal oldalon helyeznek el, a tompa terület balra tolódik el. A tályog el fog távolodni a mellkas jobb oldalfalától, ami itt tiszta tüdőtónus megjelenésében nyilvánul meg.
A máj elmozdulása a felette lévő tályoggal együtt májszavazást eredményez. Ha hátulról megütögeti a mellkast a páciens jobb lapockájának szögében, az elöl jobb hipochondriumba helyezett kéz megérzi a máj ütéseit. Ez G.G. Yaure (1921) tünete.
A jobb oldali PDA-val általában a máj alsó széle leereszkedik és jól tapintható.
A mellkas bal felének vizsgálatakor ugyanazokat az összefüggéseket határozzuk meg, mint a jobb oldalon, de a rekeszizom bal kupola nem emelkedik olyan magasra, mint a jobb (nem magasabb, mint a harmadik borda, míg a jobb - a másodikig borda).
A tompaság megjelenése a mellkas alsó részének hátsó részén retroperitoneális PDA esetén is megfigyelhető. A tompa zóna nem ér el nagy magasságot. A retroperitoneális térben felhalmozódó genny kisimítja az ágyéki üreg felső részét, sőt néha ki is nyúlik. Ezekben az esetekben meghatározzák a fájdalmat, a tapintásra pépes lágyszövetet és az elülső fájdalom hiányát (a paranephritissel ellentétben).
Néha a mellkas elölről történő ütése a tüdőtónus alatt nem tompaságot, hanem timpanitist mutat. Ez a gázképződés jele a tályogüregben (gáz PDA). Az ütőhangszerek 3 különböző tónusú területet tárnak fel – a tüdő tiszta tónusát, a dobüreget és a genny tompaságát. A PDA gáz eltolódik, ha a test helyzete megváltozik. Mindig a PDA tetején található (Dave-tünet). A gáz-folyadék arány jól látható a fluoroszkópiával. A tályog területén történő auskultáció során egy leeső csepp hangja hallható, és amikor a beteg gyorsan helyzetet változtat, Hippokratész „fröccsenő zaja” lép fel.
Ha reaktív mellhártyagyulladás lép fel, az ütőhangszerek során négylépcsős hang hallható - tüdőhang, a váladék tompa hangja, a gáz dobhangja, a genny és a máj tompa hangja (L.D. Bogalkov).
Röntgen módszerek a PDA diagnosztizálására
A PDA radiológiai diagnózisának alapja a rekeszizom állapotának elemzése; gáztisztulás, genny sötétedése. A PDA okozta változások a tüdőben, a szívben és a májban annak közvetett jelei.
Az első vizsgálat (fluoroszkópia vagy radiográfia) során a PDA-ra jellemző elváltozásokat észlelnek: vagy a rekeszizom vonala feletti sötétedést (mintha a máj árnyéka nyúlik ki) gázmentes PDA-val, vagy a tisztás fókuszát alsó vízszintessel. a tüdőtől a rekeszizom ívével elválasztott vonal. Néha megfigyelhető a membrán kupola magasabb pozíciója és mobilitása.
A PDA-ra jellemző a rekeszizom kupolájának teljes mozdulatlansága függőleges helyzetben és mozdulatlanság vagy minimális passzív mobilitás vízszintes helyzetben.
PDA-val a tüdő alsó részének levegősségének csökkenését határozzák meg, amelyet egy magasan álló rekeszizom emel. Ebben az esetben gyakran megfigyelhető a folyadék - reaktív effúzió - felhalmozódása a pleurális sinusban. A röntgenvizsgálat segít a szomszédos szervekben bekövetkező változások azonosításában: a szív hossztengelyének elmozdulása, a gyomor deformációja, a vastagbél lépszögének lefelé irányuló elmozdulása.
A röntgen módszer azonban nem mindig észleli a PDA-t. Ez vagy azért történik, mert a PDA nem „érett meg” és nem öltött formát, vagy azért, mert a vizsgálat során kapott képet rosszul értékelik.
A rekeszizom PDA közbeni duzzanata és beszivárgása miatt 8-17 cm-re megvastagszik.A rekeszizom kupolájának kontúrjai elmosódnak, elmosódnak.
A PDA legjellemzőbb radiológiai jele a rekeszizom crura területén bekövetkezett változások. V. I. Sobolev (1952) azt találta, hogy PDA-val a rekeszizom lábai jobban láthatóvá válnak. Ez a jel nagyon korán megjelenik a PDA-ban, ezért értékes a korai diagnózis szempontjából.
A PD üreges szerveiben gáz jelenléte miatt szükséges lehet a PDA differenciáldiagnózisa a normál képből származó gázzal. A bal oldali PDA diagnózisa nehéz a gyomorban és a vastagbélben lévő gázok miatt. Tisztázatlan esetekben a fluoroszkópia szájon át szedett bárium-szuszpenzióval segít.
A szabad PD levegőjét a röntgenfelvételen nyereg alakú csíkként azonosítják a máj felett, és alatta nincs folyadékszint, mint a PD alsó részén. A tüdőtályogban és a tuberkulózis üregében lévő gáz hasonló a PDA-gázhoz, az egyetlen különbség az, hogy a rekeszizom felett helyezkednek el.
A PDA diagnózisában nagy jelentősége van az ismételt röntgenvizsgálatoknak. Azoknál a betegeknél, akik a posztoperatív időszakban kezdődő szövődmény jeleit mutatják, még ha enyhék is, röntgenvizsgálatot kell végezni. Különösen értékesek a sorozatfotók, amelyeken nemcsak a PDA-t észlelik, meghatározzák annak alakját, elhelyezkedését, hanem a folyamat dinamikája, a tályog méretének változása is látható. Az ismételt vizsgálatok fontosak a pleurális folyadékgyülem evakuálása után, amely gyakran elfedi a PDA-t. A röntgen módszerrel a tályogüreg monitorozható. A PDA anatómiai jellemzői miatt gyakran rosszul ürül még a lefolyókon keresztül is. A fluoroszkópia lehetővé teszi a beteg gyógyulásának késedelmének okainak meghatározását, ha vannak ilyenek.
Az elmúlt években a számítógépes tomográfia (CT) bekerült a klinikai gyakorlatba. Ez a módszer nagyon jó a PDA diagnosztizálására. Felbontása 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). A CT-vel meg kell különböztetni a folyadékot a hasi és a pleurális üregben, mivel a rekeszizom gyakran nem látható az axiális tomogramokon - optikai sűrűsége megegyezik a máj és a lép sűrűségével. Ehhez a képeket megismétlik a gyomorban vagy az egészséges oldalon - a szervek elmozdulnak és a folyadék mozog. A pleurális üregben lévő folyadék posterolateralisan, a hasüregben - elülsően és mediálisan helyezkedik el, ami megfelel a PD és a pleurális sinusok anatómiájának. A CT segítségével a PDA kizárása is lehetséges olyan esetekben, amikor a kép nem teljesen tiszta. Az anyagban E.A. Bazhanova („Számítógépes tomográfia a subdiaphragmaticus tályogok diagnosztizálásában // Sebészet, -1991-3. sz., 47-49. o.) a 49 megfigyelt beteg közül 22-nél a PDA diagnózisát CT után eltávolították, a maradék 27-nél pedig megerősítették és kimutatták a műtéten.
Egyéb műszeres módszerek a PDA diagnosztizálására
Röviden érintsük a PDA diagnosztizálásának radiológiaitól eltérő módszereit.
A legfontosabb, az utóbbi időben elterjedt módszer az ultrahang (echográfia, ultrahang). A PDA-hoz viszonyított felbontása nagyon magas, és megközelíti a 90-95%-ot (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). A bal oldali kis PDA-k valamivel rosszabbul jelennek meg, különösen azok, amelyeket hasi tapadások vesznek körül. A módszer értéke az ártalmatlansága, non-invazivitása, a gennyes üreg posztoperatív állapotának dinamikus megfigyelésének és kontrollálásának lehetősége. Ultrahangos kontroll mellett a tályogok punkciós drenázsa végezhető (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
A folyadékkristályos termográfia hatékonyságát megjegyzik (Smirnov V.E., 1990), de a megfigyelések száma itt csekély.
A laparotomiát a PDA diagnosztikus keresésének utolsó szakaszaként használják (a cél mellett, ha lehetséges, a tályog manipulátorokon keresztül történő kiürítését). A PDA kezelésének „zárt” módszerét azonban nem mindenki ismeri fel (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). A laparotomia lehetőségei a hasüregben kialakuló súlyos összenövések esetén is korlátozottak.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) megjegyzi a Ga 67 és Zn 111 izotópszkennelés hatékonyságát. Ezek az izotópok trópusiak a leukocitákra nézve, ezen alapul ez a technika. A pácienstől kapott fehérvérsejteket az izotóppal inkubálják, majd visszahelyezik. A leukociták a gennyes fókusz felé rohannak, és fokozott „ragyogás” lesz. A módszer nemcsak a PDA, hanem más hasi tályogok diagnosztizálására is alkalmazható.
A PDA laboratóriumi diagnosztikája
Ezek a vizsgálatok hatalmas helyet foglalnak el a PDA diagnózisában és lefolyásának ellenőrzésében. A PDA-ra jellemző változások nincsenek az elemzésekben. A vérvizsgálatok az általános gennyes folyamatokra jellemző elváltozásokat mutatnak (vérszegénység, leukocitózis balra tolódással, felgyorsult vörösvérsejt-ülepedés, dysproteinémia, C-reaktív fehérje megjelenése stb.). Ezenkívül fontos, hogy ezek a változások az antibiotikum-terápia során is fennmaradjanak. A PDA keletkezéséről a punkciók (tirozin, hematoidin, epe pigmentek kimutatása) vizsgálatával nyerhetünk némi információt.
A differenciáldiagnózis főbb pontjai
A PDA diagnosztizálása során szükségessé válik a más betegségektől való megkülönböztetése.
A fő különbség a PDA között a betegség forrásának mély elhelyezkedése, a rekeszizom kupola alakú formája, magas állása, mozgáskorlátozottsága, valamint a rekeszizom alatti timpanitis vagy tompaság megjelenése.
PDA-val rendelkező betegeknél ütőhangszerek használatakor felhívják a figyelmet a szokatlan helyeken megjelenő tompaságra. A máj normál határai felett észlelhető, néha eléri elöl a II-III bordákat, hátul pedig a lapocka közepét. Ez a kép exudatív mellhártyagyulladással figyelhető meg.
A bazális mellhártyagyulladás differenciáldiagnózisa sokkal nehezebb. Megkülönböztető jelei a folyamat helye a mellkasi üregben, a fájdalom éles növekedése a rekeszizom bármilyen mozgásával, sekély és gyakori légzés. Ezeknek a betegségeknek a differenciáldiagnózisa azonban nehéz (lásd 1. táblázat).
Asztal 1
A PDA és az effúziós mellhártyagyulladás differenciáldiagnózisának jelei
| PDA | Gennyes mellhártyagyulladás |
| Hasi betegség anamnézisében | A mellkasi betegségek története |
| Az elülső PDA-val a kupola alakú tompaság eléri a II-III bordákat az l.medioclavicularis mentén | A tompaság legmagasabb pontja a hónaljban van, innentől a tompaság mértéke a gerinc felé és elöl csökken (Garland háromszög) |
| A tompaság felett a tüdő szélének határozott mobilitása van a mély belégzés során. | A tompaság feletti pulmonalis szél mozdulatlan |
| A tüdő alsó lebenyeiben - hólyagos légzés, hirtelen megáll a tompaság határán | A légzés fokozatosan gyengül |
| Hangremegés fokozódott | A hangremegés gyengül |
| A mellhártya súrlódása dörzsölje a tompaságot | Nincs pleurális súrlódási dörzsölés (az effúzió csökkenésével jelenik meg) |
| A PDA tompasága és a szív között van egy normális pulmonalis hangzónás terület (Grievous jel) | A jobb oldalon gennyes mellhártyagyulladás esetén tompasága összeolvad a szívvel |
| A szív enyhe elmozdulása (a máj megemelt élével) | A szív gyakran elmozdul az effúzió mennyiségének megfelelően |
| Fájdalom és érzékenység az alsó bordák területén (Kryukova sm) | Magasabb is lehet, az effúzió felett, a IX-XI. zónában nincsenek bordák |
| Vannak hasi tünetek | Nincsenek hasi tünetek |
| A máj lefelé irányuló elmozdulása (a köldökig) | A májelmozdulás ritka és kicsi |
A tüdő gangrénája esetén a tüdőszövet kiterjedt beszűrődése következik be, ami az ütőhangszerek tompulását okozza, ami hasonlíthat a gázmentes PDA képére. Súlyos általános állapot, magas testhőmérséklet; a kifejezett tüdőtünetek és a bűzös köpet lehetővé teszik a tüdő gangréna helyes diagnosztizálását.
Tüdőtályogok esetén, a PDA-val ellentétben, a betegek hosszan tartó remittáló lázat, az ütőhangszerek tompulását, zihálás hiányában gyengült légzést, valamint gázokkal és gennyel járó tüdőüreg tüneteit tapasztalják. A tályog felnyitása után hosszú ideig gennyes köpet választódik ki a hörgőbe. A differenciáldiagnózist ezekben az esetekben echográfia és radiográfia segíti elő.
Az akut pyopneumothorax gyakran fizikai megerőltetés után fordul elő, sokk vagy összeomlás képét adva éles mellkasi fájdalommal, légszomjjal, sápadtsággal, ami hasonlít a PDA pleurális üregbe történő áttörésének képére. Az akut pyopneumothoraxot hosszú távú tüdőbetegség (tuberkulózis, tüdőtályog) előzi meg.
A májtályog megkülönböztető jelei a betegség szubakut lefolyása, elmúló láz, fájdalom a jobb hypochondriumban, amelyet köhögés és belélegzés súlyosbít, a rekeszizom légúti mozgásának gyengülése, hepatomegalia a máj elülső szélének normális elhelyezkedésével, a máj határainak megváltozása a testhelyzet megváltoztatásakor, fájdalom a suprahepatikus régióban, reaktív mellhártyagyulladás hiánya. A legpontosabb differenciáldiagnózis echográfia és CT segítségével lehetséges.
A retroperitoneális tér betegségei az extraperitoneális PDA tüneteihez hasonló tüneteket produkálhatnak. Ezek a paranephritis, a retroperitoneális tályogok és a flegmon. E betegségek és a PDA gyakori jelei a lokalizált fájdalom a test hátsó és posterolaterális részén, láz és a bőr duzzanata. A paranephritis során fellépő fájdalom a XII borda és a csípőtaraj között lokalizálódik, a combba sugárzik, és a testhelyzet megváltozásával fokozódik. A paranephritishez nincsenek személyes tünetek. A fókusz ebben az esetben közelebb van a test felszínéhez, így a hát lágy szöveteiből származó jelenségek korábban jelennek meg, és gyakrabban fordulnak elő, mint a PDA esetén. A hát körvonalai kisimulnak, a beteg fele kidomborodik, ami különösen jól látható ülő beteg vizsgálatakor. Paraphritis esetén a fájdalom kifejezettebb a XII borda és a hosszú hátizmok közötti szögben. És ismét az ultrahang és a CT eredményei döntőek a diagnózisban.
2. táblázat
PDA és epehólyag betegségek differenciáldiagnosztikája
| Cholecystitis | PDA |
| Láz | Láz |
| Fájdalom a jobb hypochondriumban | Fájdalom a jobb hypochondriumban |
| Rossz étrenddel kapcsolatos | Nem kapcsolódik étrendi rendellenességhez |
| Gyógyszerrel szedték le | Gyógyszerekkel nem lehet megszabadulni |
| Az elhízás, mint hajlamosító állapot | Korábbi gennyes betegség, trauma (műtét) |
| Kehr, Ortner, Murphy tünetek (+) | Kehr, Ortner, Murphy tünetei (-) |
| A jobb vállöv bőrén nincs hiperesthesia zóna | A jobb alkar bőrén hiperesthesia zóna található |
| Normál állás és a membrán mozgékonysága | A membrán magas helyzete és mozgásának korlátozása |
| A betegség lefolyása időszakos, remissziókkal jár | A tanfolyam többé-kevésbé elhúzódó, remissziók nélkül |
| Fájdalom a jobb hypochondriumban | (+) Krjukov tünete |
3. táblázat
PDA és rekeszizom sérv differenciáldiagnózisa
| PDA | Rekeszizom sérv |
| A PD-betegség története (pontosabban a szervei) | Trauma a kórtörténetben a betegség megjelenése előtt |
| A betegség a gyulladás típusának megfelelően alakul ki hosszabb-rövidebb idő alatt | A betegség évekig tart, és fájdalomban és a bélrendszeri áthaladási zavarokban nyilvánul meg |
| Néha kifejezett gyulladásos jelenségek PD-ben | Nincsenek gyulladásos jelenségek |
| A rekeszizom magas helyzete, tompaság az ütőhangon (gázmentes tályog), timpanitis gáztályoggal | Tompaság a rekeszizom felett, ha sűrű szervek sérvei vannak. Timpanitis a rekeszizomban, néha tompaság van alatta az üreges szervek (gyomor) tartalmától |
| Röntgen: a magasan álló rekeszizom alatt félgömb alakú gáz, alatta vízszintes genny | Röntgen: sötétedés a rekeszizom alatt - ha májsérv van, a fojtott szerv perisztaltikája, néha folyadékszint. Az alapvonallal végzett kontrasztvizsgálat segít |
| A röntgenkép állandósága | A röntgenkép jellemzően (!) inkonstancia |
PDA kezelés
A PDA kezelésének alapja a műtéti kezelés (nyitás és vízelvezetés). Általában konzervatív terápia (méregtelenítés, antibakteriális, tüneti) egészíti ki. De a konzervatív módszerek nem helyettesíthetik a sebészeti beavatkozást. Ezért ez a rész a sebészeti módszereket, pontosabban a PDA megnyitásának különféle megközelítéseit tárgyalja.
A PDA kinyitásának művelete korántsem biztonságos beavatkozás, amely a tályogok elhelyezkedésének anatómiai sajátosságaihoz kapcsolódik, és hosszú ideje magas mortalitással jár. A PDA legjobb működésének kérdése valójában a hozzá való biztonságos hozzáférés kérdéséhez vezet.
A PDA sebészi kezelésére a legtöbb módszert a 19. század végén és a 20. század elején javasolták. Jelenleg a PDA legegyszerűbb, legrövidebb és legbiztonságosabb hozzáférése folytatódik.
Minden egyes esetben a PDA megközelítését a PDA lokalizációja és a topográfiai-anatómiai kapcsolatok határozzák meg a tályog területén.
De számos általános rendelkezés létezik a műtét során, függetlenül a beavatkozás módjától. Ez magában foglalja a beteg helyzetét a műtőasztalon. A betegnek vagy az egészséges oldalán, vagy a hátán kell feküdnie, az egészséges oldalán enyhén megdöntve, és a teste alá kell helyezni párnát. Oldalsó helyzetben az asztalon fekvő láb be van hajlítva és hozzá van rögzítve.
A műtétek alatti érzéstelenítés általában általános.
A bemetszés gyakran a tályog területén történik, de nem feltétlenül a közepén. Gyakrabban a tályogot élesen kinyitják egy kis bemetszésen keresztül, majd a lyukat csipesszel a kívánt méretre megnagyobbítják. A PDA ürítését lassan kell végezni, különben a beteg összeeshet. A tályog kiürítése után meg kell vizsgálni a tályog üregét, a meglévő zsinórokat ujjal elszakítani, a zsebeket és a réseket szélesre kell nyitni, megszüntetve a köztük lévő hidakat. Ezután biztosítani kell a tályog üregének jó vízelvezetését. Korábban a Vishnevsky kenőccsel ellátott tamponokat leggyakrabban az üregbe helyezték, néha tampont és vízelvezetést vezettek be. Az utóbbi években a legnépszerűbb módszer (mint hatékonyabb) a PDA-üreg ellátási-aspirációs vízelvezetésének módszere, különösen a kettős lumen szilikon lefolyók (Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980 szerint). Ezzel a kezelési módszerrel a tályogüreg gyorsabban tisztul, és csökken a beteg kórházi tartózkodása.
A leggyakoribb hozzáférések a leggyakoribb lokalizáció DAP-jához
Transzpleurális hozzáférés felső elülső és hátsó tályogokhoz
A PDA helye felett 10-12 cm hosszú bőrmetszést készítünk, lehetőleg annak alsó szélén. A szövetet rétegről rétegre levágják a bordáig. 1-2 bordát szubperiostálisan reszekálunk. Ezt követően varratokat helyeznek el a seb szélei mentén, összeillesztve és összevarrva a periosteumot és a borda mellhártyát a rekeszizommal. Varrjon tűvel, vagy megszakított varratokkal, vagy megszakított. A varratok felhelyezése után a varratok által határolt területen bemetszést végeznek, a mellhártya varrott rétegeit átvágják, a rekeszizom mélyebbre vágják és kiürítik a tályogot. Tamponokat (lefolyókat) helyeznek be a tályog üregébe.
Ennek a módszernek a nehézsége és veszélye, hogy a műveletet mozgó membránon hajtják végre, és finom technikát igényel. Nem mindig lehet elkerülni a genny felszabadulását a rekeszizom átszúrásával, néha a mellhártya megreped, a rajta lévő lyukakat nehéz összevarrni, ezért nagy a gennyes mellhártyagyulladás veszélye.
Az elülső felső tályogok jobb oldali pleurális hozzáférése univerzális. Oldalirányú megközelítés.
Az X borda mentén 10-12 cm hosszú bőrmetszést készítünk, párhuzamosan a mellhártya sinus várható szélével. A bőrt és a bőr alatti szövetet feldaraboljuk, a m.serratus post.-ot bemetsszük; A IX-es és X-es bordákat 8-10 cm-re kimetsszük, a sinus szélét a bordák széleihez rögzítő vékony rostos rostokat levágjuk. Ezt követően a sinus széle könnyen leválik a mellkasfalról, a rekeszizomról és felfelé mozdul el. A mellhártya szakadásait azonnal varrják. A rostok mentén végzett bemetszés feltárja az intraperitoneális fasciát és a tályog feletti rekeszizom peritoneumot. A membránt a seb mentén elvágják, felső szélét catguttal varrják a mellkasizmokhoz. Kilyukasztják a tályogot, és miután gennyet kaptak, kinyitják. Ha nem keletkezik genny, a peritoneumot oldalt lehúzzák, és különböző irányokban szúrják, amíg tályogot nem találnak, majd bemetszéssel kiürítik. Az üreg felülvizsgálata, a falak simítása, tamponálás (vízelvezetés).
Hátsó megközelítés
Bőrmetszés a 11. borda mentén, a hosszú hátizmoktól kezdve. A XI bordát feltárjuk és kimetszjük (szükség esetén a XII végét), a bordaközi izmokat pedig tompán felosztjuk. A sinus mobilizálása után (lásd fentebb a mobilizációs technikát) a mellhártyát elválasztják a bordáktól (szivaccsal), majd a rekeszizomtól és felfelé tolják. A rekeszizom izomzatát a rostok mentén elvágják, és a rekeszizom kinyílik. Nyitás, vízelvezetés. Ha a bemetszés területén nincs tályog, akkor a hashártyát a rekeszizom alsó felületéről lehúzzák, amíg meg nem találják a tályogot.
Extraperitonealis subcostalis hozzáférés. Elülső és oldalirányú megközelítés
A bordaívvel párhuzamos, 10 cm hosszú bőrmetszés a rectus hasizom oldalsó élétől kezdve az l.axillaris ant. (elülső megközelítés) vagy l.medioclav. hogy l.axillaris media. A szövetet az aponeurosishoz és a keresztirányú izom rostjaihoz boncolják. Bemutató részén bemetszést készítünk, a bordaívet felfelé és előre húzzuk. A sebész felfelé csúsztatja az ujját a keresztirányú fascia mentén, lehúzva azt a keresztirányú izom belső felületéről és a rekeszizom alsó felületéről. A fluktuáció meghatározása után a sebész az ujjának felfelé irányuló mozgásával kinyitja a tályogot. Ha a tályog nem tapintható, szúrást végeznek. Hozzáférés hiánya - genny visszatartása, ha a bordaív széle a májhoz nyomódik. Ehhez szükség lehet ellennyílás alkalmazására. A sebtől 5-6 cm-rel kifelé egy második bemetszést végeznek a bőrön, a szövetben és a felületes fasciában, majd az első bemetszésen keresztül csipesszel elválasztják a hasfal szövetét. A második metszéstől ugyanúgy behatolnak az elsőbe. Az új sebről a sebész lehámozza a peritoneumot, és az alján lévő tályog alatt feldarabolja (K.S. Shakhov módszere, 1960).
Hátsó megközelítés
Bőrmetszés a XII bordával párhuzamosan és alatta 12-15 cm, szöveti disszekció m.serratus post.inf. A szövetet feldarabolják, miután a seb kiterjedt a keresztirányú fasciára. A fascia, a szövet és a peritoneum leválása a rekeszizom alsó felületéről. A membránt bemetsszük, és a PDA-t leürítjük.
Felső mediális megközelítés az elülső PDA-hoz
Felső középvonali bemetszés a haránt fasciáig 8 cm Preperitoneális szövetek infiltrációja novokainnal. A peritoneum leválása ujjal felfelé és oldalra. A tályog megnyitása.
Transperitonealis subcostalis megközelítés
Elülső PDA-hoz használják. A hasfal rétegenkénti bemetszése a bordaél alatti ujjon a rectus izomtól az l.axillaris mediaig. A hasüreg kinyitása után a PDA megtalálható. A máj alsó szélét a seb alsó ajkához varrják, hogy elhatárolják a hasüreget. A tampont a hasüregben lévő seb külső sarkába kell behelyezni. Nyitás, vízelvezetés.
Extrapleurális hátsó hozzáférés posterior extraperitonealis tályogokhoz
A 11. borda mentén hátul 10-15 cm-es bemetszés történik. Reszekciója (részösszeg). A mellhártya átmeneti redőjét megtaláljuk és mobilizáljuk. A rekeszizom szabaddá válik, és a rostok mentén a hashártya felé vágódik. Ha tályogot találnak, akkor a hashártyát feldarabolják, ellenkező esetben a rekeszizom alsó felületéről lehámlik a hashártyát és megtalálják a tályogot.
Extraperitonealis posterior hozzáférés
Jó a hátsó extraperitoneális PDA-hoz. A bemetszés a XII borda alatt és azzal párhuzamosan történik, 3 keresztirányú ujjal a paravertebralis vonaltól a hónaljig indul. A szövetet a haránt fasciához (szükség esetén a XII. borda reszekciójával) feldaraboljuk. A további műveletek ugyanazok, mint az elülső megközelítésnél. A retroperitoneális hozzáféréssel a legkedvezőbb feltételek jönnek létre a PDA elvezetéséhez.
A betegek posztoperatív kezelése
A PDA kinyitása után az üreg különböző időpontokban megszűnik. V. M. Belogorodsky (1964) szerint ez 30-50 nap. Aktív betáplálás és kipufogó elvezetés alkalmazásakor az üreg átlagosan 20-27 nap alatt bezárul (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
A műtét után a betegeket olyan helyzetbe kell helyezni, amely alkalmas a genny elvezetésére. Hátsó bemetszések esetén - Fowler-féle; elülső és oldalsó - oldalt. Az első öltözködést 5-7 nap múlva érdemes elvégezni; A tampont fokozatosan kell eltávolítani.
A posztoperatív időszakban nagyon hasznos a fizikoterápia, a légzőgyakorlatok és a beteg korai aktiválása. Az antibiotikumokat szigorú indikációk szerint írják fel (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), amelyek közül az egyik a mellhártya üregének megnyitása a műtét során. A műtét után megfelelő fájdalomcsillapítás szükséges, ami megkönnyíti a motoros aktivitás megnyilvánulását.
A hozzáférés helyes megválasztásával és jól végrehajtott művelettel a prognózis kedvező. A műtét utáni halálozás általában a kardiopulmonális rendszer egyidejű betegségei miatt következik be. A.L. Bystritsky szerint a halálozás 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Bibliográfia
1. Aliev S.A. Subfréniás tályogok diagnózisa és kezelése // Sebészet, - 1991 - 3. sz. 47-49.
2. Bazhanov E.A. Számítógépes tomográfia a szubfréniás tályogok diagnosztizálásában // Sebészeti Értesítő - 1986 - 11. szám, p. 26-29
3. Belogorodszkij V.M. Subfréniás tályog. L., Medicine, 1964, 151 p.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Subfréniás tályogok kezelése // Szovjet Medicina, - 1986 - 12. sz. P. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. A peritoneális üreg tályogjai apindectomia után // Klinikai sebészet - 1984 - 4. sz. 8-10.
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Posztoperatív subdiaphragmaticus tályogok és kezelésük // Sebészeti Értesítő, - 1988 - 10. szám 141. o. 102-105
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Szubfrén tályog retrocecalis vakbélgyulladással gyermekeknél // Sebészeti Értesítő - 1992 - No. 1,2,3 p. 317-319
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. A hasi szervek akut sebészeti megbetegedésének ultrahang diagnosztikája // Sebészet - 1984 - 1. szám p. 89-91
9. Zajtsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subfréniás tályogok // Klinikai sebészet, - 1984 - 1. sz. p. 59-61
10. Zajcev V.T., Szliskov V.P. Subfréniás tályog // Klinikai sebészet. – 1985 – 5. szám p. 64-65
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zárt automata programozott aspirációs-öblítő drenázs az intraabdominalis folyamatok kezelésében // Sebészet - 1980 - 12. szám p. 43-46
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. A máj és a hasüreg tályogainak punkciós elvezetése echotomoszkópia és laparoszkópia ellenőrzése alatt // Klinikai sebészet - 1990 - 1. szám p. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. A subdiaphragmaticus tályog ritka okai // Orvosi ügyek - 1982 - No. 12 p. 51-52
14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. A hasüreg maradék tályogjai // Sebészet - 1986 - No. 10 p. 123-127
15. Malkova S.I. A subdiaphragmaticus tályogok taktikája // Sebészeti közlemény - 1986 - 6. szám, 142. o. 71-74
16.Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiaphragmaticus tályog // Sebészeti Értesítő - 1988 - 3. szám, 140. évfolyam. 52-55
17. Ryskulova K.R. Májtályogok és szubdiafragmatikus tér perkután elvezetése // Kirgizisztán egészségügye - 1988 - 6. sz. 43-44
18. Szmirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Posteroinferior subfréniás tályog diagnózisa folyadékkristályos termográfia segítségével // Klinikai sebészet - 1990 - 1. sz., 72. o.
19. Szulejmenova R.N. A szubfréniás és szubhepatikus tályogok diagnosztizálása // Kazahsztán egészségügyi ellátása - 1988 - 5. sz. 16-19
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnosztikus és terápiás laparoszkópia a hasi szervek műtétei utáni szövődményekre // Klinikai sebészet - 1989 - 1. sz. 58. o.
A subfréniás tályog a rekeszizom alsó felülete és a máj felső felülete (jobbra) vagy a gyomorboltozat és a lép (bal oldali) között kialakuló gennygyűjtemény. A jobb oldali subfréniás tályog gyakoribb. A subdiaphragmatikus tályog forrása a hasi szervek gennyes gyulladásának gócai (perforált és nyombélfekély, epe- és hasnyálmirigy-gyulladás, májtályog, akut vakbélgyulladás, amőbás vérhas, gennyes echinococcus ciszta stb.). A szubfréniás tályog kialakulását nyílt és zárt hasi trauma, mellkasi-hasi sebek is okozhatják. Leggyakrabban a subfréniás tályog intraperitoneálisan helyezkedik el.
A subfréniás tályog klinikai képe gyakran homályos, mivel általában súlyos betegség hátterében jelenik meg. A legjellemzőbb tünetek az elhúzódó láz, hidegrázás, étvágy, gyengeség és lelki depresszió. A páciens kényszerített félig ülő helyzetet vesz fel. A légzés gyengéd. A has, izomfeszültség és fájdalom a jobb hypochondriumban, a máj határainak növekedésével. A vérben leukocitózis, gyorsulás. Súlyosabb esetekben a subfréniás tályog tünetei a jobb hypochondrium fájdalmai, melyet mély légzés, köhögés, hirtelen mozdulatok súlyosbítanak, a vállövbe, jobb kulcscsontba, lapockaba, lázba, leukocitózisba sugároznak. subfréniás tályog esetén meghatározó szerepe van (a membrán kupola megemelkedett, mozdulatlan; alatta gáz és vízszintes folyadékszint).
Subfréniás tályog szövődményei: reaktív, genny áttörése a pleurális vagy hasüregbe, a szívburokba. súlyos, műtét nélkül általában halállal végződik.
A szubfrén tályog fő kezelési módja a műtét. Diagnosztikai szúrás csak azért megengedett, hogy a subdiafragmatikus térből genny felvételekor azonnal megkezdődjön a műtét. A szubfréniás tályoghoz a mellkason keresztül transzpleurális és extrapleurális a hozzáférés. A tályog kiürítése után az üreget kiürítik, és Vishnevsky kenőcsöt tartalmazó tamponokat és gumilefolyókat helyeznek be. A tampon cseréje először az 5-7. napon történik.
A posztoperatív időszakban antibiotikumok, vitaminok alkalmazása, a mellkas és a hasüreg ellenőrzése javasolt. A gennyes váladékozás miatt esetleg átnedvesedő kötszerek cseréje szükséges, valamint bőrápolás: kenés steril vazelinnel, Lassar pasztával.
A szubfréniás tályog (szubfréniás tályog) a genny korlátozott felhalmozódása a rekeszizom és az alsó felületével szomszédos szervek között, főként a jobb oldalon a májban, a bal oldalon a gyomorban és a lépben.
A máj feletti subfréniás teret a máj felfüggesztő szalagja (lig. suspensorium hepatis) egy egymástól elszigetelt nagyobb jobb és kisebb bal felére osztja.
A máj koszorúér-szalagja (lig. coronarium hepatis) hátulról határolja a subfréniás repedést, oldalról pedig két háromszög alakú szalagot (lig. triaagulare dext. et sin.) -. Normális esetben a membrán bal oldali kupolája alatt egy rés is van a rekeszizom és a gyomor és a lép között, annak alsó felülete mellett. Ezek a rések a hasüreggel kommunikálnak, lényegében annak egy részét képviselik; és csak a gyulladásos folyamat során a subdiafragmatikus tér bizonyos területén nagyon korán képződnek adhéziók, amelyekkel a gyulladás területe gyorsan elhatárolódik a szabad hasüregtől. A szubfrén tér leírt területei nem kommunikálnak egymással, ezért az egyikben a gennyes folyamat általában nem terjed át a többire.
A subdiaphragmaticus tályog következő lokalizációit különböztetjük meg: jobb felső elülső; jobb oldali superoposterior; bal felső-hátsó. Ezenkívül extrahepatikus subdiaphragmaticus tályogokat azonosítanak. A hasüreg felső emeletén a keresztirányú vastagbél és a mesocolon felett: jobb alsó máj; bal inferoanterior (pregasztrikus); bal infero-posterior (retrogasztrikus). A subdiaphragmaticus tályog túlnyomórészt a jobb oldali subfréniás térben alakul ki, az összes tályog körülbelül fele a jobb felső aad térben található. Ez azzal magyarázható, hogy az egyik hasi szerv gyulladásos folyamata során a nyirok, és ezzel együtt a fertőzés a centrum tendineum diaphragmatisba rohan, és elsősorban a jobb subfréniás tér fertőződik meg.
A subdiaphragmaticus tályog általában 30-50 éves korban figyelhető meg, férfiaknál háromszor gyakrabban, mint nőknél. Szubfréniás tályog azonban gyermekkorban és időskorban is kialakulhat, de sokkal ritkábban.
A szubfrén tályog általában a hasi szervek gyulladásos folyamatainak szövődménye: perforált vakbélgyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, az akut kolecisztitisz és cholangitis súlyos formái. Ritkábban subfréniás tályog alakul ki paranephritis mellett, és még ritkábban általános gennyes folyamatok és pyaemia esetén. Végül subfréniás tályog alakulhat ki intrahepatikus tályog szakadása, májsérülések vagy thoracoabdominalis sérülések következtében.
A subfréniás tályog a rekeszizom kupolája és a felső hasüreg szomszédos szervei (máj, gyomor és lép) között kialakuló lokális tályog.
A jobb oldali subfréniás tályog gyakoribb. A szubdiafragmatikus tályog forrása a hasi szervek gennyes gyulladásának gócai (gyomor- és nyombélfekély, epe- és hasnyálmirigy-gyulladás, májtályog, akut vakbélgyulladás, amőbás vérhas, gennyes echinococcus ciszta), mellhártya. A subdiaphragmaticus tályog kialakulását nyitott és zárt hasi trauma, mellkasi sebek is okozhatják. Leggyakrabban a szubfrén tályog a peritoneum belsejében található.
A subfréniás tályog klinikai képe gyakran homályos, mivel általában súlyos betegség hátterében jelenik meg. A subfréniás tályog kezdeti szakaszában általános tünetek figyelhetők meg: gyengeség, izzadás, hidegrázás, láz, amelyek más hasi tályogokra is jellemzőek. Néha a subdiaphragmaticus tályog kialakulása gyorsan kezdődik az akut peritonitis tüneteinek megnyilvánulásával. És csak egy idő után az összes helyi tünet a jobb hypochondriumban koncentrálódik. Azokban az esetekben, amikor subfréniás tályog alakul ki lassan növekvő tünetekkel, nagy jelentősége van a beteg fizikális vizsgálati módszereinek.
Vizsgálatkor egy kitüremkedés derül ki előre és a májrégió felé - a jobb borda megemelkedik, és a mellkas alsó részével együtt előre és oldalra kinyúlik. Belégzéskor ez a terület lemarad. A jobb vagy bal alsó bordaközi terek tapintásakor élesen fájdalmas pont derül ki, amely megfelel a szubdiafragmatikus tályog mellkashoz legközelebbi helyzetének - Kryukov tünete. A bordaív elölről hátrafelé vagy oldalról történő összenyomása súlyos fájdalmat okoz. Ha a tályog nagy, a máj lefelé tolódik el, és mozgása korlátozott. Mindezek a tünetek többé-kevésbé egyértelműen kifejeződnek a folyamat fejlődésének későbbi szakaszaiban.
A subfréniás tályog nagyon gyakran a hasi szervek számos olyan betegségének szövődményeként alakul ki, amelyeknél műtétet végeztek. Ezért, amikor a műtétet követő 6-10. napon fokozatosan emelkedik a hőmérséklet, hidegrázás jelentkezik, különösen, ha szövődmények alakultak ki a mellhártyában, megnövekedett pulzusszám, általános gyengeség, gyengeség, magas leukocitózis és az akut gennyes fertőzés egyéb tünetei, szubfréniás tályog kialakulásának lehetőségére kell gyanakodni.
A betegség további fejlődésével a tünetek a szepszis egyre növekvő képére csökkennek. Különböző fokú fájdalom kíséri a felső hasban. Eleinte a fájdalom tompa, és a beteg nem tudja pontosan meghatározni a helyét. Később a jobb vállra és a vállövre gyakorolt hatás hatására egészen élessé válik. A jobb bordaszegély gyakran fájdalmassá válik, amikor megérinti. Mély lélegzetvétellel és jellegzetes száraz, fájdalmas köhögéssel, néha tartós fájdalmas csuklással fokozódik a fájdalom. Légszomj jelenik meg. Amikor a subfréniás tályog a szubfréniás tér jobb felső részén található, a betegek panaszkodnak a jobb vese területén tapasztalható fájdalomról.
A subdiaphragmaticus tályog súlyos szövődménye a genny áttörése a rekeszizomban, pleurális empyema, pulmonalis tályog, bronchopleurális sipoly és tüdő gangréna kialakulásával. Empyema előfordulhat anélkül, hogy genny áttörne a rekeszizomon a jobb pleurális üregben lévő reaktív folyadékgyülem fertőzése következtében. Sokkal ritkábban van a tályog áttörése a szabad hasüregbe, a peritonitis későbbi kialakulásával. A szövődmények rendkívül súlyosbítják a tályog lefolyását, és a halálozás fő okai. Általában a subdiafragmatikus tályog idő előtti és késleltetett felismerésével keletkeznek.
A szubfréniás tályog diagnózisa
A subfréniás tályog megkülönböztethető a gyomor- és nyombélfekélytől, a gennyes vakbélgyulladástól, a máj- és epeúti betegségektől, valamint a máj gennyes echinococcusától.
Diagnosztikai módszerek:
- röntgenvizsgálat;
- A hasüreg ultrahangja;
- CT vizsgálat.
Subfréniás tályog kezelése
Az antibiotikumokkal végzett konzervatív kezelést csak a betegség kezdeti szakaszában végezzük. A kezelés fő módja a tályog műtéti felnyitása és elvezetése. A subfréniás tályog sebészeti beavatkozása transzthoracalis vagy transabdominalis hozzáférésen keresztül történik, amely megfelelő feltételeket biztosít a vízelvezetéshez. A főmetszést néha ellennyílással egészítik ki. A szubfréniás tályog lassan kiürül, és üregét megvizsgáljuk. A subfréniás tályog komplex kezelése antibakteriális, méregtelenítő, tüneti és helyreállító terápiát foglal magában.
Nélkülözhetetlen gyógyszerek
Vannak ellenjavallatok. Szakorvosi konzultáció szükséges.
- (széles spektrumú baktericid antibakteriális szer). Adagolási rend: intravénásan, felnőttek és 12 évesnél idősebb vagy 40 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekek - 1,2 g gyógyszer (1000 + 200 mg) 8 órás időközönként, súlyos fertőzés esetén - 6 órás időközönként .
- (széles spektrumú baktericid antibakteriális szer). Adagolási rend: IV, felnőttek és 12 év feletti gyermekek, az átlagos napi adag 1-2 g ceftriaxon naponta egyszer vagy 0,5-1 g 12 óránként Súlyos esetekben vagy közepesen érzékeny kórokozók okozta fertőzések esetén , a napi adag 4 g-ra emelhető.
- (IV generációs cefalosporin antibiotikum). Adagolási rend: intravénásan, felnőttek és 40 kg-nál nagyobb testtömegű, normál veseműködésű gyermekek 0,5-1 g (súlyos fertőzések esetén 2 g-ig) vagy mélyen intramuszkulárisan 12 órás időközönként (súlyos fertőzések esetén - 8 óra elteltével).
- (protozoális, antibakteriális szer). Adagolási rend: IV felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek, egyszeri adag 0,5 g. Az IV jet vagy csepegtető adagolás sebessége 5 ml/perc. Az injekciók közötti intervallum 8 óra.
- (antimikrobiális, baktericid, antibakteriális szer). Adagolási rend: IV, infúzióval: ≤ 500 mg - 20-30 perc alatt, > 500 mg 40-60 perc alatt. Az átlagos napi adag 2000 mg (4 injekció). A maximális napi adag 4000 mg (50 mg/kg). Az adagot a beteg állapotának súlyosságától, testtömegétől és vesefunkciójától függően állítják be.
- (antibakteriális, baktériumölő szer). Adagolási rend: felnőtteknek 0,5 g intravénásan 6 óránként vagy 1,0 g 12 óránként Az infúzió időtartama legalább 60 perc, sebessége 10 mg/perc.
Meghatározás
A subfréniás tályog a hasnyálmirigyben a rekeszizom és a vastagbél között elhelyezkedő bármely tályog.
A subfréniás tér a felső has egy része, amelyet felül, mögött és oldalról a rekeszizom, alul a máj és a lép, a vastagbél léphajlítása, elől pedig az elülső hasfal határol.
Gerinc és lig. falciforme osztja a subfréniás teret két félre (jobbra és balra). Vannak intraperitoneális és extraperitoneális subfréniás terek.
Okoz
A fertőzés forrása és terjedésének módja egy adott esetben nem mindig határozható meg. A leggyakoribb források a gennyes folyamatok a hasi területen.
A leggyakoribb források a gyomor és a nyombél perforált fekélyei, az akut vakbélgyulladás, a máj és az epehólyag gennyedése. További források lehetnek a lép, a hasnyálmirigy, a paranefritisz tályog, a méh függelékei, a vastagbél, a borda osteomyelitis. Az újabb statisztikákban a subdiaphragmaticus tályog posztoperatív eredetére utaló jelek dominálnak - elsősorban a hasnyálmirigy szerveinek (gyomor, nyombél, epehólyag, máj, hasnyálmirigy) műtétei miatt.
Közvetlen (nyílt trauma), limfogén (tüdőtályog, gangréna, bronchiectasis) és hematogén fertőzések is lehetségesek a subfréniás térben.
A fertőzésnek a subdiafragmatikus térbe történő átjutását olyan tényezők elősegítik, mint például: a rekeszizom légzéssel szinkron mozgása nyomás-ingadozással és pumpáló hatás létrehozása a diafragma alatti térbe, a váladék kiáramlása a hasüregből fekvő helyzetben. , a hidraulika törvényei szerint.
Az antibiotikumok és szulfonamidok alkalmazása elfedi a klinikai képet, de nem akadályozza meg a tályog előfordulását.
Leggyakrabban coli baktériumok, streptococcusok és staphylococcusok találhatók ebben a tályogban. Más kórokozók, köztük az anaerob baktériumok is ritkábban fordulnak elő.
Az intraperitonealis subdiaphragmaticus tályogok gyakoribbak, mint az extraperitonealisak. Gyakrabban jobboldaliak. A kétoldali subfréniás tályogok ritkák.
A subfréniás tályogok tipikus lokalizációi a következők:
- a rekeszizom jobb kupolája és a máj jobb lebenyének domborulata között. A lokalizáció lehet elülső vagy hátsó;
- a rekeszizom bal kupola alatti tér és a máj bal lebenyének felső felülete és a gyomorfenék;
- a rekeszizom bal kupola, a lép és a vastagbél léphajlítása közötti tér.
A subfréniás tályogok jelentős méreteket érhetnek el. Gázok képződésekor meredeken növekednek. A genny feszültsége alatt a szomszédos szervek elmozdulása következik be. Így például a membrán felfelé mozog, a mediastinum az ellenkező oldalra.
Tünetek
A subfréniás tályog tünetei összetettek. Egyesíti az általános jelenségeket, a helyi tüneteket és az alapbetegség tüneteit. Leggyakrabban jelenleg a subdiaphragmaticus tályog műtét utáni szövődmény, így tünetei a posztoperatív időszak jelenségeire, sőt ebben az esetben elhúzódó jelenségekre is ráépülnek.Az antibiotikumos kezelés nagymértékben elhomályosítja a klinikai képet.Ezért egy nem számíthatunk klasszikus tünetek heves megnyilvánulásaira - hidegrázás, magas hőmérséklet, magas leukocitózis stb. De annak ellenére, hogy a tünetek nem túl kifejezettek, az általános állapot továbbra is súlyos, a pulzus gyors, a tachypnea is nyilvánvaló. a hasi állapot posztoperatív feloldódása késik. A has kitágul, a belek paretikusak, tapintási fájdalom figyelhető meg a hypochondrium területén és néha az epigasztrikus régióban, ahol a hasfal stabil lehet. a subfréniás tályog projekciós területei gyakran tészta lágyak, ezek a területek fájdalmasak, ha ütik.
A bordaközi tereket kisimítják. A légzés a mellkas megfelelő oldalán kissé elmarad. Az egyik korai tünet a tartós hányás. A harmadik tünetegyüttes a betegség klinikai képe, melynek szövődménye a subdiaphragmaticus tályog, A laboratóriumi vizsgálatok adatai nemcsak a diafragmatikus tályog jelenlétét jelzik, hanem az alapbetegséget is. Általában magas leukocitózis, balra tolódás, limfopénia, felgyorsult ROE, hipoproteinémia és jelentősen lerövidült Veltman-csík.
A klinikai képet gyakran bonyolítja a kísérő pleurális folyadékgyülem.
Diagnosztika
A subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálása nehéz. A legfontosabb, hogy gondoljunk egy ilyen szövődmény lehetőségére. Szubdiafragmatikus tályogra pedig mindig akkor kell gondolni, ha a hasi heveny gyulladásos folyamatot követően és a hasi műtétek utáni posztoperatív időszakban az általános állapot helyreállítása lassul, amikor megmagyarázhatatlan, miért lépnek fel mérgezési jelenségek, ha szeptikus. hőmérséklet és fájdalom vagy nehézség érzése jelenik meg a diafragma alatti területen. Ezek a tünetek subfréniás tályog jelenlétére utalnak. Nem patognosztikusak. A röntgen adatok is közvetett jelek. A membrán magas helyzete és mozgásának korlátozása, a tályogban lévő gáztartalommal pedig víz-levegő árnyék. A reaktív váladék általában a pleurális sinusban található. Kisebb tályogok esetén tomográfiás vizsgálat szükséges.
A diagnózis helyességét csak a genny kiürítése lehet a subfréniás térből diagnosztikus punkcióval. Ez csak akkor megengedett, ha készen áll az azonnali művelet végrehajtására. A genny evakuálásával járó szúrás és az antibiotikumok belső beadása, mint önálló terápiás módszer, veszélyekkel és a terápiás eredmény megbízhatatlanságával jár együtt.
A subdiaphragmaticus tályogok szövődményei leggyakrabban a mellkasi üregbe (pleurális empyema, tüdőgyulladás, tályogos tüdőgyulladás, bronchiális fisztula, genny áttörése a mellhártyába, a szívburokba) és ritkábban a hasüregbe (genny áttörése a szívburokba) irányulnak. szabad hasüreg, hashártyagyulladást okozva stb.).
A differenciáldiagnózis során szem előtt kell tartani: pleurális empyema, tüdőgyulladás, májtályog, paranephritis és tipikus tályogok az epigasztrikus régióban.
A subdiaphragmaticus tályog általában akut betegség, de figyelembe kell venni, hogy krónikusan is előfordulhat.
Megelőzés
A subfréniás tályog kezelése sebészeti. Ez a tályog felnyitásából és leürítéséből áll. Három klasszikus megközelítéssel hajtják végre: 1. Hasi transzperitoneális vagy hasi extraperitoneális; 2. Transzpleurális; 3. Posterior retroperitoneális.
A legjobb lehetőséget a megtekintésre a transzpleurális megközelítés teremti meg. A pleurális fertőzés veszélye miatt összenövés hiányában előzetes pleuroszkópiát kell végezni - a rekeszizom varrását a parietális pleurára. A legbiztonságosabbak az extrapleurális és az extraperitoneális megközelítések. A nagy tályogok vízelvezetését célszerű szívórendszerrel társítani. A posztoperatív időszakban az antibiotikumokat általános és helyi kezelésre alkalmazzák az antibiogram szerint.
Ha reaktív mellhártyagyulladás lép fel, az ütőhangszerek során négylépcsős hang hallható - tüdőhang, a váladék tompa hangja, a gáz dobhangja, a genny és a máj tompa hangja (L.D. Bogalkov).
Röntgen módszerek a PDA diagnosztizálására
A PDA radiológiai diagnózisának alapja a rekeszizom állapotának elemzése; gáztisztulás, genny sötétedése. A PDA okozta változások a tüdőben, a szívben és a májban annak közvetett jelei.
Az első vizsgálat (fluoroszkópia vagy radiográfia) során a PDA-ra jellemző elváltozásokat észlelnek: vagy a rekeszizom vonala feletti sötétedést (mintha a máj árnyéka nyúlik ki) gázmentes PDA-val, vagy a tisztás fókuszát alsó vízszintessel. a tüdőtől a rekeszizom ívével elválasztott vonal. Néha megfigyelhető a membrán kupola magasabb pozíciója és mobilitása.
A PDA-ra jellemző a rekeszizom kupolájának teljes mozdulatlansága függőleges helyzetben és mozdulatlanság vagy minimális passzív mobilitás vízszintes helyzetben.
PDA-val a tüdő alsó részének levegősségének csökkenését határozzák meg, amelyet egy magasan álló rekeszizom emel. Ebben az esetben gyakran megfigyelhető a folyadék - reaktív effúzió - felhalmozódása a pleurális sinusban. A röntgenvizsgálat segít a szomszédos szervekben bekövetkező változások azonosításában: a szív hossztengelyének elmozdulása, a gyomor deformációja, a vastagbél lépszögének lefelé irányuló elmozdulása.
A röntgen módszer azonban nem mindig észleli a PDA-t. Ez vagy azért történik, mert a PDA nem „érett meg” és nem öltött formát, vagy azért, mert a vizsgálat során kapott képet rosszul értékelik.
A rekeszizom PDA közbeni duzzanata és beszivárgása miatt 8-17 cm-re megvastagszik.A rekeszizom kupolájának kontúrjai elmosódnak, elmosódnak.
A PDA legjellemzőbb radiológiai jele a rekeszizom crura területén bekövetkezett változások. V. I. Sobolev (1952) azt találta, hogy PDA-val a rekeszizom lábai jobban láthatóvá válnak. Ez a jel nagyon korán megjelenik a PDA-ban, ezért értékes a korai diagnózis szempontjából.
A PD üreges szerveiben gáz jelenléte miatt szükséges lehet a PDA differenciáldiagnózisa a normál képből származó gázzal. A bal oldali PDA diagnózisa nehéz a gyomorban és a vastagbélben lévő gázok miatt. Tisztázatlan esetekben a fluoroszkópia szájon át szedett bárium-szuszpenzióval segít.
A szabad PD levegőjét a röntgenfelvételen nyereg alakú csíkként azonosítják a máj felett, és alatta nincs folyadékszint, mint a PD alsó részén. A tüdőtályogban és a tuberkulózis üregében lévő gáz hasonló a PDA-gázhoz, az egyetlen különbség az, hogy a rekeszizom felett helyezkednek el.
A PDA diagnózisában nagy jelentősége van az ismételt röntgenvizsgálatoknak. Azoknál a betegeknél, akik a posztoperatív időszakban kezdődő szövődmény jeleit mutatják, még ha enyhék is, röntgenvizsgálatot kell végezni. Különösen értékesek a sorozatfotók, amelyeken nemcsak a PDA-t észlelik, meghatározzák annak alakját, elhelyezkedését, hanem a folyamat dinamikája, a tályog méretének változása is látható. Az ismételt vizsgálatok fontosak a pleurális folyadékgyülem evakuálása után, amely gyakran elfedi a PDA-t. A röntgen módszerrel a tályogüreg monitorozható. A PDA anatómiai jellemzői miatt gyakran rosszul ürül még a lefolyókon keresztül is. A fluoroszkópia lehetővé teszi a beteg gyógyulásának késedelmének okainak meghatározását, ha vannak ilyenek.
Az elmúlt években a számítógépes tomográfia (CT) bekerült a klinikai gyakorlatba. Ez a módszer nagyon jó a PDA diagnosztizálására. Felbontása 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). A CT-vel meg kell különböztetni a folyadékot a hasi és a pleurális üregben, mivel a rekeszizom gyakran nem látható az axiális tomogramokon - optikai sűrűsége megegyezik a máj és a lép sűrűségével. Ehhez a képeket megismétlik a gyomorban vagy az egészséges oldalon - a szervek elmozdulnak és a folyadék mozog. A pleurális üregben lévő folyadék posterolateralisan, a hasüregben - elülsően és mediálisan helyezkedik el, ami megfelel a PD és a pleurális sinusok anatómiájának. A CT segítségével a PDA kizárása is lehetséges olyan esetekben, amikor a kép nem teljesen tiszta. Az anyagban E.A. Bazhanova („Számítógépes tomográfia a subdiaphragmaticus tályogok diagnosztizálásában // Sebészet, -1991-3. sz., 47-49. o.) a 49 megfigyelt beteg közül 22-nél a PDA diagnózisát CT után eltávolították, a maradék 27-nél pedig megerősítették és kimutatták a műtéten.
Egyéb műszeres módszerek a PDA diagnosztizálására
Röviden érintsük a PDA diagnosztizálásának radiológiaitól eltérő módszereit.
A legfontosabb, az utóbbi időben elterjedt módszer az ultrahang (echográfia, ultrahang). A PDA-hoz viszonyított felbontása nagyon magas, és megközelíti a 90-95%-ot (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). A bal oldali kis PDA-k valamivel rosszabbul jelennek meg, különösen azok, amelyeket hasi tapadások vesznek körül. A módszer értéke az ártalmatlansága, non-invazivitása, a gennyes üreg posztoperatív állapotának dinamikus megfigyelésének és kontrollálásának lehetősége. Ultrahangos kontroll mellett a tályogok punkciós drenázsa végezhető (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
A folyadékkristályos termográfia hatékonyságát megjegyzik (Smirnov V.E., 1990), de a megfigyelések száma itt csekély.
A laparotomiát a PDA diagnosztikus keresésének utolsó szakaszaként használják (a cél mellett, ha lehetséges, a tályog manipulátorokon keresztül történő kiürítését). A PDA kezelésének „zárt” módszerét azonban nem mindenki ismeri fel (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). A laparotomia lehetőségei a hasüregben kialakuló súlyos összenövések esetén is korlátozottak.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) megjegyzi a Ga 67 és Zn 111 izotópszkennelés hatékonyságát. Ezek az izotópok trópusiak a leukocitákra nézve, ezen alapul ez a technika. A pácienstől kapott fehérvérsejteket az izotóppal inkubálják, majd visszahelyezik. A leukociták a gennyes fókusz felé rohannak, és fokozott „ragyogás” lesz. A módszer nemcsak a PDA, hanem más hasi tályogok diagnosztizálására is alkalmazható.
A PDA laboratóriumi diagnosztikája
Ezek a vizsgálatok hatalmas helyet foglalnak el a PDA diagnózisában és lefolyásának ellenőrzésében. A PDA-ra jellemző változások nincsenek az elemzésekben. A vérvizsgálatok az általános gennyes folyamatokra jellemző elváltozásokat mutatnak (vérszegénység, leukocitózis balra tolódással, felgyorsult vörösvérsejt-ülepedés, dysproteinémia, C-reaktív fehérje megjelenése stb.). Ezenkívül fontos, hogy ezek a változások az antibiotikum-terápia során is fennmaradjanak. A PDA keletkezéséről a punkciók (tirozin, hematoidin, epe pigmentek kimutatása) vizsgálatával nyerhetünk némi információt.
A differenciáldiagnózis főbb pontjai
A PDA diagnosztizálása során szükségessé válik a más betegségektől való megkülönböztetése.
A fő különbség a PDA között a betegség forrásának mély elhelyezkedése, a rekeszizom kupola alakú formája, magas állása, mozgáskorlátozottsága, valamint a rekeszizom alatti timpanitis vagy tompaság megjelenése.
PDA-val rendelkező betegeknél ütőhangszerek használatakor felhívják a figyelmet a szokatlan helyeken megjelenő tompaságra. A máj normál határai felett észlelhető, néha eléri elöl a II-III bordákat, hátul pedig a lapocka közepét. Ez a kép exudatív mellhártyagyulladással figyelhető meg.
A bazális mellhártyagyulladás differenciáldiagnózisa sokkal nehezebb. Megkülönböztető jelei a folyamat helye a mellkasi üregben, a fájdalom éles növekedése a rekeszizom bármilyen mozgásával, sekély és gyakori légzés. Ezeknek a betegségeknek a differenciáldiagnózisa azonban nehéz (lásd 1. táblázat).
Asztal 1
A PDA és az effúziós mellhártyagyulladás differenciáldiagnózisának jelei
| PDA | Gennyes mellhártyagyulladás |
| Hasi betegség anamnézisében | A mellkasi betegségek története |
| Az elülső PDA-val a kupola alakú tompaság eléri a II-III bordákat az l.medioclavicularis mentén | A tompaság legmagasabb pontja a hónaljban van, innentől a tompaság mértéke a gerinc felé és elöl csökken (Garland háromszög) |
| A tompaság felett a tüdő szélének határozott mobilitása van a mély belégzés során. | A tompaság feletti pulmonalis szél mozdulatlan |
| A tüdő alsó lebenyeiben - hólyagos légzés, hirtelen megáll a tompaság határán | A légzés fokozatosan gyengül |
| Hangremegés fokozódott | A hangremegés gyengül |
| A mellhártya súrlódása dörzsölje a tompaságot | Nincs pleurális súrlódási dörzsölés (az effúzió csökkenésével jelenik meg) |
| A PDA tompasága és a szív között van egy normális pulmonalis hangzónás terület (Grievous jel) | A jobb oldalon gennyes mellhártyagyulladás esetén tompasága összeolvad a szívvel |
| A szív enyhe elmozdulása (a máj megemelt élével) | A szív gyakran elmozdul az effúzió mennyiségének megfelelően |
| Fájdalom és érzékenység az alsó bordák területén (Kryukova sm) | Magasabb is lehet, az effúzió felett, a IX-XI. zónában nincsenek bordák |
| Vannak hasi tünetek | Nincsenek hasi tünetek |
| A máj lefelé irányuló elmozdulása (a köldökig) | A májelmozdulás ritka és kicsi |
A tüdő gangrénája esetén a tüdőszövet kiterjedt beszűrődése következik be, ami az ütőhangszerek tompulását okozza, ami hasonlíthat a gázmentes PDA képére. Súlyos általános állapot, magas testhőmérséklet; a kifejezett tüdőtünetek és a bűzös köpet lehetővé teszik a tüdő gangréna helyes diagnosztizálását.
Tüdőtályogok esetén, a PDA-val ellentétben, a betegek hosszan tartó remittáló lázat, az ütőhangszerek tompulását, zihálás hiányában gyengült légzést, valamint gázokkal és gennyel járó tüdőüreg tüneteit tapasztalják. A tályog felnyitása után hosszú ideig gennyes köpet választódik ki a hörgőbe. A differenciáldiagnózist ezekben az esetekben echográfia és radiográfia segíti elő.
