Országos klinikai irányelvek „pleurális empyema” Munkacsoport a klinikai irányelvek szövegének elkészítésére. Pleurális empyema (gennyes mellhártyagyulladás, Pyothorax) Krónikus pleurális empyema ICD kód 10

Lapok gennyes tömegek további felhalmozódásával a pleurális üregben. A betegség azonnali és átfogó kezelést igényel, ellenkező esetben szövődmények sora alakulhat ki.

Rövid információ a betegségről

A pleurális empyema (az ICD-10 J86 kóddal rendelkezik ehhez a patológiához) egy súlyos betegség, amelyet a pleurális rétegek gyulladása kísér. Ugyanakkor gennyes tömegek kezdenek felhalmozódni az anatómiai üregekben (ebben az esetben a pleurális üregben).

A statisztikák azt mutatják, hogy a férfiak háromszor gyakrabban tapasztalják ezt a betegséget, mint a tisztességes nem. A legtöbb esetben az empyema más patológiák szövődménye.

A betegség kialakulásának okai

A pleurális empyema okai különbözőek lehetnek. Ha a betegség elsődleges formájáról beszélünk, akkor ebben az esetben a kiváltó mechanizmusok a patogén mikroorganizmusok aktivitása, a vér vagy a levegő behatolása az üregbe, valamint az immunitás jelentős csökkenése. Az elsődleges empiéma (az orvostudományban a betegséget gennyes mellhártyagyulladásnak is nevezik) akkor alakul ki, ha:

• a mellkas integritásának megsértése trauma vagy sérülés miatt;
• korábbi sebészeti beavatkozások, ha bronchiális fisztulák kialakulásához vezettek;
• thoracoabdominalis mellkasi sérülések.

Másodlagos gennyes mellhártyagyulladás alakul ki más patológiák hátterében. Ezek listája lenyűgöző:

• gennyes folyamatok bármely szervrendszerben;
• a tüdőszövet gyulladása;
• tályog képződése a tüdőszövetben;
• a légzőrendszer onkológiai betegségei;
• spontán pneumothorax (a pleurális üreg integritásának megsértése);
• a függelék gyulladása;
• a gyomor és a bélrendszer peptikus fekélye;
• a tüdő gangrénája;
• kolecisztitisz;
• hashártyagyulladás;
• fekélyek kialakulása a májban;
• vérmérgezés;
• osteomyelitis;
• nyelőcső szakadás;
• a szívburok gyulladása;
• gyulladásos folyamatok a hasnyálmirigyben;
• a légzőrendszer fertőző betegségei;
• tuberkulózis.

Érdemes megjegyezni, hogy a betegséget bizonyos patogén mikroorganizmusok, különösen pneumococcusok, streptococcusok, staphylococcusok, tuberkulózisbacilusok, kórokozó gombák és anaerob baktériumok aktiválása okozhatja. A kórokozók bejuthatnak a légzőrendszer szöveteibe más szervekből származó vér és nyirok áramlásával együtt.

Pleurális empyema: osztályozás

Manapság sok olyan rendszer létezik, amely lehetővé teszi az ilyen patológiák osztályozását, mivel számos tényezőt kell figyelembe venni.

Például a tanfolyam jellemzőitől és időtartamától függően megkülönböztetik az akut és krónikus pleurális empyemát. Az ilyen formák tünetei eltérőek lehetnek. Például egy akut gyulladásos-gennyes folyamatban a mérgezés jelei kerülnek előtérbe, és a betegség egy hónapnál rövidebb ideig tart. Ha a betegség krónikus formájáról beszélünk, akkor a tünetek homályosabbak, de hosszú ideig (több mint 3 hónapig) zavarják a beteget.

A váladék természetétől függően az empiéma lehet gennyes, specifikus, rothadó és vegyes. A betegségnek zárt formája van (a gennyes tömegek a pleurális üregben vannak, és nem jönnek ki) és a betegség nyitott formája (fisztulák kialakulása a mellhártya és a tüdő, a hörgők és a bőr között, amelyen keresztül a váladék kering ).

A képződött genny mennyiségét is figyelembe veszik:

• kisebb empyema - a gennyes tömegek térfogata nem haladja meg a 250 ml-t;
• táptalaj, amelyben a váladék térfogata 500-1000 ml;
• nagy empyema - nagy mennyiségű genny halmozódik fel (több mint 1 liter).

Az elváltozás helyétől függően a kóros folyamat egy- vagy kétoldalú lehet. Természetesen mindezen jellemzők fontosak a hatékony kezelési rend kialakításához.

A betegség kialakulásának szakaszai

Ma ennek a patológiának három fejlődési szakasza van.

• Az első fázis savós. A pleurális üregben savós effúzió kezd felhalmozódni. Ha ebben a szakaszban a beteg nem kapott megfelelő segítséget, akkor a piogén flóra aktívan szaporodik a savós folyadékban.
• A második szakasz rostos-sóros. A pleurális üregben lévő váladék zavarossá válik, ami a patogén baktériumok aktivitásához kapcsolódik. Fibrines plakk képződik a parietális és zsigeri réteg felszínén. Fokozatosan tapadások keletkeznek a lapok között. A levelek között vastag genny halmozódik fel.
• A harmadik szakasz rostos. Ebben a szakaszban sűrű adhéziók kialakulása figyelhető meg, amelyek korlátozzák a tüdőt. Mivel a tüdőszövet nem működik normálisan, fibrotikus folyamatokon is keresztülmegy.

A patológia tünetei

A tüdőempyema akut formáját nagyon jellegzetes tünetek kísérik.

• A beteg testhőmérséklete emelkedik.
• Vannak más mérgezési tünetek is, különösen hidegrázás, fájdalom és izomfájdalom, álmosság, gyengeség és izzadás.
• Az empiéma jellegzetes tünete a köhögés. Eleinte száraz, de fokozatosan termékeny lesz. Köhögéskor zöldessárga, szürke vagy rozs árnyalatú köpet szabadul fel. A váladékozás gyakran rendkívül kellemetlen szagú.
• A tünetek listáján szerepel a légszomj is - eleinte csak fizikai aktivitás közben jelentkezik, de aztán már nyugalomban is zavarja a beteget.
• A patológia előrehaladtával mellkasi fájdalom jelentkezik, amely kilégzéssel és belégzéssel fokozódik.
• A légzőrendszer működésében bekövetkező változások a szív működésére is hatással vannak, bizonyos ritmuszavarokat okozva.
• A betegek állandó gyengeségre, fáradtságra, csökkent teljesítményre, gyengeségérzetre és étvágytalanságra panaszkodnak.
• A légzőrendszeri rendellenességeket néha külső tünetek kísérik. Például a páciens ajkán és ujjbegyén a bőr kékes színűvé válik.

A statisztikák szerint az esetek körülbelül 15% -ában a folyamat krónikussá válik. A klinikai kép azonban másképp néz ki. Nincsenek mérgezési tünetek, és nincs hőmérséklet-emelkedés sem. A pácienst folyamatosan köhögés zavarja. A betegek visszatérő fejfájásra is panaszkodnak. Ha nem kezelik, különböző mellkasi deformitások alakulnak ki, valamint gerincferdülés, amely bizonyos kompenzációs mechanizmusokkal jár.

Lehetséges szövődmények

A statisztikák azt mutatják, hogy a megfelelően kiválasztott kezelés segít megbirkózni a pleurális empiémával. Komplikációk azonban lehetségesek. A listájuk a következő:

• disztrófiás változások a vesékben;
• a szívizom, a vesék és néhány más szerv súlyos károsodása;
• vérrögképződés, az erek elzáródása;
• többszörös szervi elégtelenség;
• bronchopleurális fisztulák kialakulása;
• amiloidózis kialakulása;
• trombózissal járó tüdőembólia (sürgősségi műtétet igényel, mert ellenkező esetben nagy a halálozás valószínűsége).

Amint látja, a betegség következményei nagyon veszélyesek. Éppen ezért soha nem szabad figyelmen kívül hagyni a betegség tüneteit, és megtagadni a szakképzett szakember segítségét.

Diagnosztikai intézkedések

A pleurális empyema diagnózisa rendkívül fontos. Az orvosnak nemcsak a pyothorax jelenlétének megerősítése, hanem a kóros folyamat természetének, elterjedésének mértékének és előfordulásának okainak meghatározása is meg kell felelnie.

• Először anamnézist gyűjtenek, és megvizsgálják a páciens egészségügyi adatait. A mellkas külső vizsgálata során a bordaközi terek bizonyos fokú deformációja, kidudorodása vagy simulása észlelhető. Ha krónikus pleurális empyemáról beszélünk, akkor a beteg scoliosisban szenved. Nagyon jellemző a váll lelógása és a lapocka kiemelkedése az érintett oldalon.
• Auszkultáció szükséges.
• Ezt követően a pácienst különféle vizsgálatokra utalják. A vér és a vizelet laboratóriumi vizsgálata kötelező, amely során megállapítható a gyulladásos folyamat jelenléte. A köpet és a leszívott folyadék mikroszkópos vizsgálatát végezzük.
• A váladékmintákat baktériumtenyésztéshez használjuk. Ez az eljárás lehetővé teszi a kórokozó típusának és típusának meghatározását, valamint bizonyos gyógyszerekre való érzékenységének ellenőrzését.
• A tüdő fluoroszkópiája és radiográfiája tájékoztató jellegű. A fényképeken az érintett területek elsötétültek.
• A pleurofistulográfia olyan eljárás, amely segít a sipolyok (ha vannak ilyenek) kimutatásában.
• A mellhártya punkcióját és a pleurális üreg ultrahangját is elvégzik.
• Néha a pácienst mágneses rezonanciára és/vagy számítógépes tomográfiára is küldik. Az ilyen vizsgálatok segítenek az orvosnak értékelni a tüdő szerkezetét és működését, kimutatni a váladék felhalmozódását, megbecsülni annak mennyiségét, valamint diagnosztizálni bizonyos szövődmények jelenlétét.

A kapott adatok alapján az orvos kiválasztja a megfelelő gyógyszereket, és hatékony kezelési rendet készít.

Terápiás kezelés

A pleurális empyema kezelése elsősorban a gennyes tömegek eltávolítását foglalja magában - ez mind a szúrás során, mind a mellkas teljes megnyitásával történhet (ezt a módszert csak végső esetben alkalmazzák).

Mivel a gennyes váladék képződése bizonyos mértékben összefügg a kórokozó mikroorganizmusok aktivitásával, széles spektrumú antibiotikumokat kell tabletta formájában bevezetni a kezelési rendbe. Az aminoglikozidok, cefalosporinok és fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszerek hatásosnak tekinthetők. Ezenkívül néha az antibakteriális szereket közvetlenül a pleurális üregbe fecskendezik a maximális eredmény elérése érdekében.

Néha a betegeket fehérje gyógyszerek, például speciális hidrolizátumok, albumin, tisztított vérplazma transzfúziójára írják fel. Ezenkívül glükóz és elektrolit oldatokat vezetnek be, amelyek segítenek helyreállítani a szervezet működését.

Kötelező az immunmoduláló terápia, valamint a vitaminkomplexek szedése - ez segít erősíteni az immunrendszer működését, ami viszont hozzájárul a szervezet gyors helyreállításához. Azt is elvégzik.Például erős láz esetén lázcsillapító és nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket alkalmaznak.

Miután az empiéma tünetei enyhülnek, a betegeknek fizikoterápia javasolt. A speciális légzőgyakorlatok segítenek megerősíteni a bordaközi izmokat, normalizálják a tüdő működését és telítik a testet oxigénnel. Hasznos lesz a gyógymasszázs is, amely segít megtisztítani a tüdőt a váladéktól és javítja a szervezet közérzetét. Ezenkívül terápiás gyakorlatokat is végeznek. Az ultrahangterápia is jó eredményeket hoz. A rehabilitáció során az orvosok azt javasolják, hogy a betegek helyreállító szanatóriumi-üdülőkezelést végezzenek.

Mikor szükséges a műtét?

Sajnos néha csak a műtét segít megbirkózni a betegséggel. A krónikus lefolyással és nagy mennyiségű genny felhalmozódásával jellemezhető pleurális empyema sebészeti beavatkozást igényel. Az ilyen terápiás módszerek enyhíthetik a mérgezés tüneteit, megszüntethetik a fisztulákat és üregeket, kiegyenesíthetik az érintett tüdőt, eltávolíthatják a gennyes váladékot és fertőtleníthetik a pleurális üreget.

Néha thoracostomiát végeznek, amelyet nyílt vízelvezetés követ. Néha az orvos úgy dönt, hogy eltávolítja a mellhártya egyes területeit az érintett tüdő további decorticálásával. Ha fisztulák vannak a mellhártya, a hörgők, a tüdő és a bőr szövetei között, a sebész lezárja azokat. Ha a kóros folyamat a tüdőn túlra terjedt, az orvos dönthet az érintett szerv részleges vagy teljes reszekciójáról.

Hagyományos gyógyászat

Az ilyen betegség terápiájának átfogónak kell lennie. És néha megengedett a különféle gyógynövények használata.

• A hagyományos hagyma hatékonynak tekinthető. A gyógyszer elkészítése egyszerű. A közepes méretű hagymát meghámozzuk, megmossuk és felaprítjuk. Ezután ki kell préselnie a gyümölcslevet, és kevernie kell természetes mézzel (egyenlő mennyiségben). A gyógyszert naponta kétszer, egy-egy evőkanál bevétele javasolt. Úgy gondolják, hogy a termék kiválóan megbirkózik a köhögéssel, és megkönnyíti a köpet ürítését.
• Otthon készíthet hatékony mucolitikus keveréket. Egyenlő mennyiségben kell összekeverni az elecampane rizómát, a csikóslábfüvet, a mentát, a hársvirágot és az édesgyökér gyökerét. Öntsön 20 g növényi keveréket egy pohár forrásban lévő vízbe, majd hagyja főzni. Lehűlés után szűrjük le a terméket, és osszuk három egyenlő részre - a nap folyamán meg kell inni. Minden nap friss gyógyszert kell készíteni.
• A zsurló is hatékonynak számít. 20 g száraz gyógynövényt (apróra vágva) 0,5 liter forrásban lévő vízbe kell önteni. A tartályt le kell fedni, és négy órán át meleg helyen kell hagyni, majd az infúziót szűrni kell. Naponta négyszer 100 ml-t javasolt bevenni 10-12 napig.
• Van egy gyógyászati ​​keverék, amely megkönnyíti a légzési folyamatot és segít megbirkózni a légszomjjal. Az immortelle füvet, a szárított körömvirágot a ribizli levelekkel, a tansy-t és a madárcseresznyét egyenlő mennyiségben kell keverni. Egy evőkanálnyi keveréket öntünk egy pohár forrásban lévő vízbe, és hagyjuk infundálni. Naponta háromszor 2-3 evőkanál szükséges.
• Ha problémák vannak a légzőrendszer működésével, akkor egyenlő mennyiségben kell keverni a természetes mézet és a friss retek levét. A gyógynövényes szakemberek azt javasolják, hogy a gyógyszert naponta háromszor egy evőkanál (evőkanál) vegye be.

Természetesen csak szakember engedélyével használhatja az otthoni gyógymódokat.

Sajnos nincsenek konkrét megelőző intézkedések. Ennek ellenére az orvosok azt tanácsolják, hogy tartsanak be néhány szabályt:

• minden gyulladásos betegség (különösen, ha gennyes folyamat kíséri) időben történő kezelést igényel;
• fontos az immunrendszer megerősítése, mivel ez csökkenti az ilyen betegségek kialakulásának kockázatát (meg kell próbálnia helyesen, át kell szúrnia a testet, vitaminokat kell szednie, időt kell töltenie a friss levegőn);
• Nem szabad elkerülni a megelőző vizsgálatokat - minél korábban észlelik a betegséget, annál kisebb a valószínűsége bizonyos szövődmények kialakulásának.

Érdemes megjegyezni, hogy a legtöbb esetben ez a betegség jól reagál a terápiára. Nem véletlenül tekintik a pleurális empyemát veszélyes patológiának – nem szabad figyelmen kívül hagyni. A statisztikák szerint a betegek körülbelül 20% -ánál alakulnak ki bizonyos szövődmények. Ennek a betegségnek a halálozási aránya 5-22%.

Összeállította és szerkesztette: V. V. Lisenko, a VTsERM Sebészeti és Innovatív Technológiák Tanszékének docense A.M. Nikiforova Oroszország Sürgősségi Helyzeteinek Minisztériuma, a Katonai Orvosi Akadémia kórházi sebészeti klinikájának gennyes tüdősebészeti osztályának vezetője 1991-1998 között.

Zolotarev D.V., az orvostudományok kandidátusa, a Moszkvai Városi Klinikai Kórház 23. számú, Medsantrudról elnevezett Gennyes Mellkassebészeti Osztályának vezetője, Moszkvai Egészségügyi Osztály; vezető kutató a Kutatóközpont "Sebészeti Fertőzés" Tudományos Kutatóintézetében Állami Költségvetési Felsőoktatási Szakmai Oktatási Intézmény Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem, I. M. Sechenov, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, a Katonai Orvosi Akadémia gennyes tüdősebészeti osztályának alkalmazottja 1996-1999 között.

Skryabin S.A., a Murmanszki Regionális Klinikai Kórház Mellkassebészeti Osztályának vezetője. P.G. Balandina.

Popov V.I., az orvostudományok doktora, a Katonai Orvosi Akadémia gennyes tüdősebészeti osztályának vezetője 1998-2005 között.

Kochetkov A.V., az orvostudományok doktora, professzor, a VTsERM fősebésze. A.M. Nikiforova, a róla elnevezett klinika gennyes tüdőosztályának alkalmazottja. P.A. Kupriyanov Katonai Orvosi Akadémia az 1982-1986 közötti időszakban.

Egorov V.I., az orvostudományok kandidátusa, a szentpétervári Gennyes Tüdősebészeti Központ vezetője.

Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Tanácsadók: Chepcheruk professzor G.S. Akopov professzor A.L.

KÓD ICD 10

J86.0 Piothorax fisztulával

J86.9 Piothorax fisztula nélkül

Meghatározás

A pleurális empyema egy gennyes (putrefaktív) gyulladás, amely a pleurális üregben alakul ki, és a kóros folyamatban a parietális és zsigeri mellhártyát érinti.

Etiológia és patogenezis

A gennyes vagy rothadó gyulladás kialakulását a mellüregben az esetek túlnyomó többségében (kivéve a tüdőből, mediastinumból stb. a mellhártyába történő fekélyek áttörését) a mellhártya elsődleges, nem bakteriális exudatív reakciója előzi meg (nem bakteriális). -fertőző exudatív mellhártyagyulladás). Ennek oka a tüdő kérgi rétegeinek vérének és nyirokkapillárisainak fokozott permeabilitása, amelyek a perifokális gyulladásos reakcióban vesznek részt különböző kóros folyamatokban, elsősorban a pulmonalis parenchymában, valamint a tüdő és a mellkasfal sérüléseinél. A váladék felhalmozódását a pleurális üregben elősegíti a mesotheliális réteg duzzanata, a mellhártya abszorpciós felületeinek elzáródása a rajta lévő fibrin lerakódásokkal.

Gyakran a pleurális empyema kialakulásának hajlamosító tényezője a nem fertőzött mellhártyagyulladás más eredetű - fertőző-allergiás (reumás, rheumatoid), kollagenózissal járó mellhártyagyulladás (szisztémás lupus erythematosus, periarteritis nodosa), posztembóliás tüdőinfarktus, carcinomatosis és a pleura mesotheliomája. A mellüregben lévő folyadék felhalmozódhat a keringési elégtelenség és a chylothorax miatt. Kifejezett exudatív reakció figyelhető meg, amikor vér szivárog a pleurális üregbe (úgynevezett hemopleuritis) a mellkas zárt sérüléseivel.

A mikroorganizmusok behatolása a pleurális váladékba - „a mellhártyagyulladás fertőzése” - különféle módokon történik. A pleurális üreg limfogén fertőzése a szövetfolyadék retrográd áramlásával jár a tüdő parenchyma gyulladásos folyamatai során (tüdőgyulladás, hörghurut, gennyes hörghurut, tüdő tályog), gennyes folyamatok a hasüregben (peritonitis, hasnyálmirigy-gyulladás, subfréniás abscessus). .

Egyes kutatók azonosítják a fertőzés hematogén útvonalát a pleurális üregbe (szepszis, a tüdőkeringés ereinek szeptikus emboliája), de ezekben az esetekben lehetetlen megbízhatóan

kizárják a mellhártyagyulladás és a pleurális empyema parapneumoniás jellegét a pleurális tartalom limfogén fertőzése miatt. A pleurális üreg közvetlen fertőzése pleurális empyema kialakulásával, amikor a mikroorganizmusok levegővel, idegen testekkel, sebző lövedékekkel a környezetből behatolnak a pleurális üregbe, jellemző a nyitott mellkasi sérülésekre, beleértve a mellkasi üreg szervein végzett sebészeti beavatkozásokat. Ebben az esetben az exudatív reakciót a mellhártya traumája, a kiöntött vér irritációja és maga a fertőző folyamat okozza. Ezekben az esetekben egyes szerzők a pleurális empyemát elsődlegesnek nevezik.

A pleurális üreg fertőzésének közvetlen útja akkor jelzi, ha a tüdő parenchyma szubkortikálisan elhelyezkedő tályogjai betörnek. A nagy mennyiségű tályogtartalom bejutása a pleurális üregbe heves exudatív reakciót vált ki, és a mikrobiális toxinok felszívódása az ép mellhártya által a folyamat fejlődésének korai szakaszában fertőző-toxikus sokk kialakulásához vezet. Ugyanez a mechanizmus a fertőző folyamat kialakulására a pleurális üregben a tüdő gangrénájánál figyelhető meg, amikor a tüdő parenchyma nagy területei a zsigeri mellhártyával együtt rothadó bomlásnak vannak kitéve. Az állandó mikrobiális invázió és a folyamat prevalenciája (a mellhártya minden részének érintettsége, beleértve a parietálist is) meghatározza a pleurális empyema különös súlyosságát ezzel az előfordulási mechanizmussal.

A fertőző folyamat további fejlődése és jellege a pleurális üregben a mikroorganizmusok behatolása után számos tényezőtől függ, de a helyi állapot

És általános immunitás, a kórokozó típusa.

BAN BEN A pleurális empyema etiológiai szerkezetében a legújabb tanulmányok szerint a staphylococcusok, a streptococcusok, a Pseudomonas aeruginosa és a Proteus dominálnak. Az esetek több mint egyharmadában ezek a mikroorganizmusok számos nem-klostridiális anaerob mikroflóra (bacteroides, fusobaktérium, peptostreptococcus) kapcsolatban állnak. A betegség kialakulásának kezdeti szakaszában rendszerint a mellhártya exudatív reakciója fokozódik, ami a mellhártya mélyrétegeiben a szöveti struktúrák blokkolása miatti reszorpció gátlásával együtt. gyulladás eredménye, folyadék felhalmozódását okozza a pleurális üregben. A pleurális váladékban lévő magas fibrinogéntartalom jelentős fibrinos lerakódások kialakulásához vezet a pleurális üreg falán, és sűrű törmelék képződik, főleg annak alsó részein. A test kifejezett reaktivitásával a neutrofil leukociták és makrofágok a pleurális üregbe vándorolnak, a fagocitózis folyamatai fokozódnak, és a váladék gyorsan gennyessé alakul. Idővel a gyulladás exudatív fázisa proliferatívvá válik: a pleurális rétegeken granulátumok képződnek, amelyek ezt követően összenövéseket (kikötéseket) képeznek. Nagy mennyiségek elérhetősége

pleurális kikötések esetén a proliferatív reakció túlsúlya az exudatív reakcióval szemben a pleurális empyema kedvezőbb lefolyását okozza. Ez a kóros folyamat körülhatárolásának köszönhető. A szervezet reakciókészségének jelentős csökkenésével és a reparatív folyamatok visszaszorulásával a gennyes vagy rothadó folyamat továbbterjed, az empiéma teljessé válik, ami időben történő segítség hiányában a beteg gyors halálához vezet.

Gyakran előfordul, hogy a pleurális empyema kialakulása a helyi és általános immunitás mérsékelt csökkenése hátterében következik be, ami a folyamat torzulását okozza: jelentős mennyiségű fibrinos lerakódás van a pleurális rétegeken, a köztük lévő adhéziók lazak, a granulátumok petyhüdtek, és az érett kötőszövet képződése késik. A gyulladásos reakció ilyen jellemzői meghatározzák a folyamat krónikus lefolyására való hajlamot, amikor a gennyes gyulladás új gócai jelennek meg a szerveződő fibrines tömegek vastagságában.

Az akut gennyes folyamat krónikussá való átmenetének leggyakoribb oka azonban a pleurális üreg állandó fertőzése annak kommunikációja jelenlétében a tüdő gennyes pusztulási fókuszával (tályog, gangréna), jelenlétében. gennyes folyamat a mellkas és a bordák szöveteiben (osteomyelitis, chondritis), különféle típusú fisztulák kialakulásával - bronchopleurális, pleuropulmonáris.

Hangsúlyozni kell, hogy a pleurális üregből származó gennyes váladék nem szívódik fel. A természetes lefolyású gennyes folyamat elkerülhetetlenül a tályog áttörésével a hörgőfába vagy kifelé, amikor a mellkasfal szövetei megolvad (empyema necessitatis) végződik. Ritkán, kis mennyiségű gennyes váladék esetén erős tapadások határolják be, és hosszú ideig (évekig) fennmaradnak. Az ilyen eredmények általában nem vezetnek gyógyuláshoz, mivel a pleurális üreg természetes higiéniája ezekben az esetekben lehetetlen, és a klinikai jólét bizonyos időszaka után ismét megjelenik a gennyes gyulladás visszaesése.

A pleurális üregben a gyulladásos folyamat lefolyásának felsorolt ​​jellemzői ellenére a betegség általános specifikus megnyilvánulásai is vannak. Ide tartozik mindenekelőtt a külső légzés diszfunkciója, amely a váladék által összenyomott tüdőparenchyma légzésből való kizárásával jár együtt az érintett oldalon, illetve ha a mediastinum elmozdul, az ellenkező oldalon. Az életveszélyes légzési rendellenességek oka gyakran a tüdő teljes összeomlása, amikor a tüdőtályog a pleurális üregbe tör be billentyűmechanizmus (tenziós pyopneumothorax) kialakulásával. A betegség kezdetétől számított későbbi szakaszokban a légzési rendellenességek súlyosságát két tényező határozza meg: a tüdő összeomlás mértéke (az empyema üreg térfogata) és a tüdőparenchyma állapota, mivel a tüdő hosszú ideig tartózkodik. összeesett állapotban a zsigeri mellhártya gennyes károsodásának hátterében, mély, visszafordíthatatlan szklerotikus változásokhoz vezet

tüdőszövet (pleurogén tüdőcirrhosis). A gennyes-gyulladásos folyamat másik jellegzetes általános, szisztémás megnyilvánulása a pleurális üregben a mikrobiális toxinok felszívódásával járó mérgezés, amely nagy mennyiségben súlyos többszörös szervi elégtelenséghez vezet az akut periódusban (toxikus nephritis, myocarditis), ill. ezt követően amiloidózishoz vezet.

Így a pleurális empyema patogenezisében a kulcsfontosságú kapcsolatok a következők:

1. Folyadék jelenléte a pleurális üregben elsődleges kóros folyamat (nem bakteriális mellhártyagyulladás, hidromell) vagy trauma következtében.

2. A pleurális üreg fertőzése és gennyes gyulladás kialakulása, amelynek lefolyását a szervezet ellenálló képessége és a mikroflóra virulenciája határozza meg.

1. A külső környezettel való kommunikáció szerint

A mellhártya empyémája

	Zárva			Nyisd ki
				kommunikált (külső kommunikáció
	nem kommunikált külsőleg kommunikált			külső környezet))
	külső környezet)

Pleurocutan fistulával - bronchopleurális sipolyral

Bronhopleurocutan fisztulával - pleuroorgan sipolyral - bronchopleurocutan fisztulával

Ethmoidális tüdő (a megvitatott probléma)

2. Hangerő szerint

A mellhártya empyémája

Teljes		Részösszeg		Lehatárolt
Rg vizsgálat során		Csak meghatározott		Kikötéskor
tüdőszövet nem
		a tüdő csúcsa		váladék
eltökélt

Lokalizáció szerint

Patogenezis szerint

- parapneumoniás;

Gennyes-pusztító tüdőbetegségek miatt;

- poszt-traumatikus;

- posztoperatív.

3. A legtöbb szerző megkülönbözteti a kóros folyamat időtartamát akut, szubakut és krónikus pleurális empyema. A pleurális empyemának ez a felosztása azonban csak a betegség időtartama szerint, és bizonyos esetekben a krónikus gyulladás morfológiai jeleinek jelenléte (érett kötőszövet kialakulása) feltételes. Egyes, kifejezett reparatív képességekkel rendelkező betegeknél a mellhártyán a fibrinális rétegek gyors fibrotizálódása következik be, míg másokban ezek a folyamatok annyira elnyomottak, hogy a megfelelő fibrinolitikus terápia lehetővé teszi a pleurális rétegek hosszú távú (6-8 hét) „tisztítását” ) a betegség kezdetétől. Így az akut vagy krónikus pleurális empyema osztályozási jeleként (tüdő jelenlétében) nyilvánvalóan nem a mellhártya, hanem a tüdő parenchyma (pleurogén tüdőcirrhosis) morfológiai változásait kell használni, amelyek kritériumként szolgálnak. a kezelési eredmények értékelésére és a sebészeti beavatkozás megfelelő mennyiségének meghatározására. A krónikus betegség kialakulásának jele

mellhártya empyema pneumonectomia után figyelembe kell venni a kóros folyamatok - bronchiális fistulák, a bordák és a szegycsont osteomyelitise, gennyes chondritis, idegen testek - jelenlétét, amelyek lehetetlenné teszik a gennyes folyamat megszüntetését a maradék üregben további műtét nélkül. A krónikus pleurális empyema gyógyításához tehát radikális sebészeti beavatkozás szükséges, akut pleurális empyéma esetén radikális műtét nélkül is elérhető a gyógyulás (pleurectomia decorticálással, tüdő, bordák, szegycsont reszekciójával kombinálva).

Ugyanakkor a betegség időtartamának orientált kritériumként való alkalmazása (1 hónapig - akut, 3 hónapig - szubakut, 3 hónap felett - krónikus) az előzetes diagnózis felállításakor indokoltnak tűnik, mivel így körvonalazható. a diagnózis ellenőrzéséhez és a megfelelő kezelési program meghatározásához szükséges vizsgálatok köre.

Figyelembe véve a fenti körülményeket, a krónikus pleurális empyemának is betudható az „ethmoid tüdő” nevű kóros folyamat. Ez a kifejezés olyan állapotra utal, amely a mellkasban és a tüdőben sebeket (műtéteket) követően alakul ki, amikor a sok kis hörgősipolyt tartalmazó tüdőszövetet egy kiterjedt mellkasi defektushoz „forrasztják”.

Klinikai tünetek és diagnózis

A pleurális empyema klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak, ami a pleurális üreg patológiás elváltozásainak különböző fejlődési mechanizmusaiból, a fertőző folyamat lefolyásának jellemzőiből és az előző kezelés mértékéből adódik. Ezek elsősorban az elterjedtségtől és a helytől függenek. Az esetek túlnyomó többségében azonban a tünetek egyértelműen megjelennek

- általános gennyes mérgezés

- légzési zavarok

- különböző súlyosságú „helyi” megnyilvánulások.

Annak ellenére, hogy a pleurális empiéma fő klinikai megnyilvánulásai közösek, ismerni kell a betegség egyes típusainak jellemzőit.

A pyopneumothorax az akut pleurális empyema egy fajtája (nyitott, bronchopleurális kommunikációval, a tüdő akut gennyes-destruktív folyamatának hátterében), amely a tüdőtályognak a pleurális üregbe történő áttöréséből ered. Ezt a kifejezést S. I. Spasokukotsky (1935) vezette be egy súlyos, „...akut állapot megjelölésére, amely a genny kiömlése és a tüdőtályogból a pleurális üregbe való levegő felszabadulása során, valamint röviddel azután jelentkezik. ...” amikor „...többé-kevésbé egyértelműen kifejezett sokkos állapotot észlelünk

vagy mindenképpen a beteg állapotának jelentős romlása.” A pyopneumothorax jelzett változásai annak idején társulnak

pleuropulmonalis sokk kialakulása, amelyet a mellhártya kiterjedt receptormezőjének genny és levegő irritációja okoz, szeptikus sokk a nagyszámú mikrobiális toxin felszívódása miatt a mellhártyán. A beteg életére azonban a legnagyobb veszélyt a billentyűmechanizmus fellépése jelenti, ami feszültségi pneumothorax kialakulásához vezet, amelyet a mellhártya üregében tapasztalható jelentős nyomásnövekedés, a tüdő összeomlása és a mediastinum éles elmozdulása jellemez a vér károsodásával. kiáramlás a vena cava rendszerben. A klinikai képet a szív- és érrendszeri elégtelenség (vérnyomásesés, tachycardia) és légzési elégtelenség (légszomj, fulladás, cianózis) megnyilvánulásai uralják. A sürgősségi ellátás késedelme ("kirakási" punkció és a pleurális üreg elvezetése) végzetes lehet a beteg számára. Ezért a „pyopneumothorax” kifejezés előzetes diagnózisként történő használata jogos, mivel arra kötelezi az orvost, hogy intenzíven figyelje a beteget, gyorsan ellenőrizze a diagnózist, és az összes egészségügyi személyzetet azonnal nyújtsa a szükséges segítséget.

A poszttraumás, köztük a posztoperatív pleurális empiéma klinikai megnyilvánulásainak jellemzője a fertőző folyamat kialakulása a trauma (műtét) által okozott súlyos változások hátterében: a mellkas integritásának megsértése és a kapcsolódó külső légzési rendellenességek, tüdő sérülés, amely hajlamos a bronchopleurális kommunikációra, a vérveszteségre, a vérrögök és a váladék jelenlétére a pleurális üregben. Ugyanakkor az ilyen típusú pleurális empiéma korai megnyilvánulásait (láz, légzési problémák, mérgezés) a mellkasi sérülések olyan gyakori szövődményei takarják el, mint a tüdőgyulladás, atelektázia, hemothorax, koagulált hemothorax, amelyek gyakran indokolatlan késedelmet okoznak a teljes higiéniában. a pleurális üregből.

A krónikus pleurális empyema klinikai képében a krónikus gennyes mérgezés jelei érvényesülnek, a pleurális üregben a gennyes folyamat időszakos súlyosbodása figyelhető meg, amelyek a krónikus gennyes gyulladást támogató kóros változások hátterében fordulnak elő: hörgő sipolyok, bordák osteomyelitise, szegycsont, gennyes chondritis. A krónikus pleurális empiéma nélkülözhetetlen tulajdonsága a tartósan megmaradt pleurális üreg vastag falakkal, amely sűrű kötőszövet erős rétegeiből áll. A pulmonalis parenchyma szomszédos részeiben szklerózisos folyamatok alakulnak ki, amelyek krónikus folyamat kialakulását okozzák a tüdőben - krónikus tüdőgyulladás, krónikus hörghurut, bronchiectasis, amelyeknek saját jellegzetes klinikai képük van.

A diagnosztika modern szintjén a „pleurális empyema” diagnózisának ellenőrzése, valamint annak az egyik típushoz való hozzárendelése lehetetlen anélkül

sugárkutatási módszerek alkalmazása. Az EP röntgenvizsgálatának leginformatívabb módszere az CT vizsgálat, amelynek modern 3D-s képalkotási lehetőségei lehetővé teszik, hogy közvetlenül a vizsgálat során adatokat szerezzenek a diagnózis felállításához minden osztályozási kategóriára. A röntgenvizsgálat egyszerűbb módja az

polipozíciós fluoroszkópia. Lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának pontos meghatározását, a váladék elhatárolásának mértékét (szabad vagy cysted), és pontosan meghatározza a térfogatát.

Az empyema üreg méretének, konfigurációjának, a falak állapotának (vastagság, fibrines rétegek jelenléte) pontos meghatározásához, valamint a bronchopleurális kommunikáció lokalizációjának ellenőrzéséhez és tisztázásához, a polipozíciós pleurográfia, beleértve a későbbi pozíciót is. Ennek végrehajtásához 20-40 ml vízben oldódó kontrasztanyagot injektálnak a pleurális üregbe vízelvezetéssel (ritkábban szúrással).

Nagyon informatív tanulmány a pleurális üreg ultrahangja.

Ez a módszer lehetővé teszi a pleurális üreg tartalmának részletesebb felmérését (a fibrines lerakódások száma és jellege, a folyadékréteg vastagsága közvetlenül a szúrás előtt stb.).

Pleurocutan fisztula jelenlétében a röntgen- vagy CT-vizsgálat során végzett fisztulográfia segítségével értékes információk nyerhetők.

Endoszkópos módszerek ( bronchoszkópia, thoracoscopia), és ultrahang szkennelés lehetővé teszi számunkra, hogy részletesebben megértsük a pleurális rétegekben, a mellhártya üregében és a tüdőszövetben bekövetkező morfológiai változások természetét.

A mellhártya empyemában szenvedő betegeknél végzett bronchoszkópia célja a központi tüdőrák kizárása, amely gyakran pleurális karcinomatózist (rákos mellhártyagyulladást) okoz, amely a váladék fertőzésekor pleurális empyemává alakul át; végezze el a tracheobronchiális fa fertőtlenítését a tüdőben destruktív folyamat jelenlétében, vizsgálja meg a hörgő mosóvizet (tenyészet stb.) a mikrobiológiai ágens azonosítása és a racionális antibakteriális terápia kiválasztása érdekében. Értékes információkhoz juthatunk, ha a bronchoszkópiát kombináljuk egy létfontosságú festékoldatnak a pleurális üregbe drenázson keresztül történő bevezetésével (retrográd kromobronchoszkópia). Azzal, hogy a festék hogyan jut be a szubszegmentális és szegmentális hörgők lumenébe, nem csak a bronchopleurális kommunikáció helye, hanem mértéke is pontosan meghatározható. Egyes esetekben a bronchopleurális sipoly lokalizációjával kapcsolatos információk szelektív bronchográfia segítségével szerezhetők be vízoldható kontrasztanyag bejuttatásával a zonális hörgőbe telepített fiberopticus bronchoszkóp csatornáján keresztül.

A betegség olyan betegségek szövődménye, mint: tüdőgyulladás, mellhártya- és tüdőkárosodás, tályog, gangréna, gyulladás átmenete a szomszédos és távoli gyulladásos gócokból.

Nagyon gyakran a rendellenességet az okozza, hogy a pleurális üregben savós váladék képződik, amely fokozatosan genny formájában jelentkezik. Ez a szervezet mérgezéséhez vezet, és súlyosbítja a betegség lefolyását.

A különböző légúti megbetegedések számos kóros következménnyel járnak, amelyek diagnosztizálása és kezelése jelentősen bonyolult. A pleurális empyema okai három csoportra oszthatók, tekintsük őket:

1. Elsődleges
   • Poszttraumás - mellkasi sebek, traumák, mellkasi sérülések.
   • Posztoperatív – patológia bronchiális fisztulával vagy anélkül.
2. Másodlagos
   • A szegycsont betegségei - tüdőgyulladás, gangréna és tüdőtályog, ciszták, spontán pneumothorax, tüdőrák, másodlagos gennyedés.
   • A retroperitoneális tér és a hasüreg betegségei - peritonitis, kolecisztitisz, vakbélgyulladás, a nyombél és a gyomor fekélyes elváltozásai, tályogok.
   • A metasztatikus pyothorax bármilyen lokalizációjú gennyes folyamat, amelyet fertőzés és szepszis (phlegmon, osteomyelitis) bonyolít.
3. Nem tisztázott etiológiájú kriptogén empyemák.

A betegség a szomszédos szövetekből és szervekből (tüdő, mellkasfal, szívburok) történő gennyedés terjedésével jár. Ez olyan betegségekben fordul elő, mint például:

• Szívburokgyulladás.
• Nyirokkal és vérrel történő fertőzés átvitele más gyulladási gócokból (angina, szepszis).
• Májtályog.
• A bordák és a gerinc osteomyelitise.
• Cholecystitis.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• Szívburokgyulladás.
• Mediastinitis.
• Pneumothorax.
• Sérülések, sebek, műtétek utáni szövődmények.
• Tüdőgyulladás, gangréna és tüdőtályog, tuberkulózis és a légzőrendszer egyéb fertőző betegségei.

A betegség kialakulásának fő tényezője az immunrendszer védő tulajdonságainak csökkenése, a vér vagy a levegő bejutása a pleurális üregbe és a mikrobiális flóra (pyogen coccusok, tuberkulózisbacilusok, bacillusok). Az akut forma a mikrobiális fertőzés és a tüdőgyulladás során fellépő folyadékgyülem miatt fordulhat elő.

Patogenezis

Minden betegségnek van egy fejlődési mechanizmusa, amelyet bizonyos tünetek kísérnek. A pyothorax patogenezise egy elsődleges gyulladásos betegséghez kapcsolódik. A betegség elsődleges formájában a gyulladás a pleurális üregben található, másodlagos formában pedig egy másik gyulladásos-gennyes folyamat szövődményeként hat.

• Az elsődleges empiéma a pleurális rétegek barrier funkciójának megsértése és a káros mikroflóra bevezetése miatt jelenik meg. Ez általában nyitott mellkasi sérülésekkel vagy tüdőműtét után fordul elő. A sebészeti alapellátás fontos szerepet játszik a patológia kialakulásában. Ha a betegség első óráiban biztosítják, akkor a pyothorax a betegek 25% -ánál fordul elő.
• A másodlagos forma az esetek 80% -ában a tüdő krónikus és akut gennyes elváltozásainak, tüdőgyulladásnak a következménye. Kezdetben tüdőgyulladás fordulhat elő a gennyes mellhártyagyulladással egyidejűleg. A betegség kialakulásának másik lehetősége a gyulladásos folyamat terjedése a mellhártyára a szomszédos szervek szöveteiből és a mellkasfalból. Ritka esetekben a rendellenességet a hasi szervek gennyes és gyulladásos betegségei váltják ki. A káros mikroorganizmusok a hasüregből a nyirokereken vagy hematogén módon behatolnak a mellhártyába.

Ugyanakkor a mellhártya gennyes elváltozásainak akut formáinak patogenezise meglehetősen összetett, és a szervezet immunbiológiai reaktivitásának csökkenése határozza meg a káros mikroorganizmusok behatolásakor. Ebben az esetben a változások fokozatosan növekedhetnek a mellhártyagyulladás (fibrines, fibrinous-gennyes, exudatív) vagy akut módon. A gennyes mérgezés súlyos formája az endokrin szervek működési zavarait okozza, ami kórosan befolyásolja az egész szervezet működését.

A pleurális empyema tünetei

A rendellenesség tünetei fokozatosan fokozódnak, a váladék felhalmozódik, mechanikusan összeszorítva a tüdőt és a szívet. Ez a szervek ellenkező irányú eltolódását okozza, és légzési és szívproblémákat okoz. Időben és megfelelő kezelés nélkül a gennyes tartalom áthatol a hörgőkön és a bőrön, külső és hörgősipolyokat okozva.

A betegség klinikai képe a típusától és az előfordulás okától függ. Nézzük meg a pleurális empyema tüneteit az akut és krónikus formák példáján.

Akut gyulladás:

• Köhögés bűzös nyálkával.
• Mellkasi fájdalom, amelyet csendes légzés enyhít, és mély lélegzetvétel fokoz.
• Cianózis - az ajkak és a kezek bőrén kék árnyalat jelenik meg, ami oxigénhiányra utal.
• Légszomj és az általános állapot gyors romlása.

Krónikus empyema:

• Alacsony fokú testhőmérséklet.
• Kifejezetlen jellegű mellkasi fájdalom.
• Mellkasi deformitás.

Első jelek

Korai szakaszban a mellhártya gennyes folyamatának minden formája hasonló tünetekkel jár. Az első jelek köhögéssel járó köhögés, légszomj és mellkasi fájdalom, láz és mérgezés formájában jelentkeznek.

A kezdeti szakaszban a mellüregben felhalmozódott váladék egy része felszívódik, és csak a fibrin marad a mellhártya falán. Később a nyirokrések fibrinnel eltömődnek, és a keletkező duzzanat hatására összenyomódnak. Ebben az esetben a váladék felszívódása a pleurális üregből leáll.

Vagyis a betegség első és fő jele a váladék felhalmozódása, a szervek duzzanata és összenyomódása. Ez a mediastinalis szervek elmozdulásához és a szív- és érrendszeri és a légzőrendszer funkcióinak éles megzavarásához vezet. A pyothorax akut formájában a gyulladás kórosan halad előre, növelve a szervezet mérgezését. Ennek fényében a létfontosságú szervek és rendszerek működési zavarai alakulnak ki.

Akut pleurális empyema

A mellhártya gyulladásos folyamatát, amely legfeljebb egy hónapig tart, genny felhalmozódása és szeptikus mérgezés tünetei kísérik - ez az akut empiéma. A betegség szorosan összefügg a bronchopulmonalis rendszer egyéb elváltozásaival (gangréna és tüdőtályog, tüdőgyulladás, bronchiectasis). A Pyothorax széles mikrobiális spektrummal rendelkezik, a pleurális károsodás lehet elsődleges vagy másodlagos.

Az akut pleurális empyema tünetei:

• Mellkasi fájdalom, amely belégzéssel, köhögéssel és testhelyzet megváltoztatásával fokozódik.
• Légszomj nyugalomban.
• Az ajkak, a fülcimpák és a kezek kéksége.
• Megnövekedett testhőmérséklet.
• Tachycardia több mint 90 ütem/perc.

A kezelésnek átfogónak kell lennie. A terápia korai szakaszában el kell távolítani a mellhártya tartalmát a tüdő kiegyenesítése és a fisztula elzárása érdekében. Ha az empyema széles körben elterjedt, akkor a tartalmat thoracentesis segítségével távolítják el, majd lecsepegtetik. A leghatékonyabb higiéniai módszernek a pleurális üreg rendszeres mosását tekintik antiszeptikus oldattal, széles spektrumú antibiotikumokkal és proteolitikus enzimekkel.

Progresszív empyema, különféle kóros szövődmények és nem hatékony elvezetés esetén sebészeti kezelést végeznek. A betegeknek széles mellkasi műtétet és nyitott higiéniát mutatnak be, majd a mellkasüreget leürítik és összevarrják.

Krónikus pleurális empyema

A genny hosszú távú felhalmozódása a mellüregben olyan pangásos gyulladásos folyamatot jelez, amely orvosi beavatkozást igényel. A krónikus pleurális empyema két hónapnál tovább tart, a fertőző ágens behatolása a pleurális üregbe jellemzi, és az akut forma szövődménye. A betegség fő okai az akut pyothorax kezelésében elkövetett hibák és a betegség egyéb jellemzői.

Tünetek:

• Alacsony fokú láz.
• Köhögés gennyes köpettel.
• A mellkas deformációja az érintett oldalon a bordaközi terek beszűkülése miatt.

A krónikus gyulladás vastag kagylós összenövések kialakulásához vezet, amelyek megőrzik a gennyes üreget és összeomlott állapotban tartják a tüdőt. A váladék fokozatos felszívódását fibrinszálak lerakódása kíséri a mellhártyán, ami ezek összetapadásához és eltüntetéséhez vezet.

Űrlapok

A pyothorax lehet két- vagy egyoldalú, de az utóbbi forma gyakoribb.

Mivel a mellhártya gyulladásos elváltozásainak számos formája és típusa létezik, speciális osztályozást dolgoztak ki. A pleurális empyema etiológiája, a szövődmények természete és prevalenciája szerint oszlik meg.

Etiológia szerint:

• Fertőző - pneumococcus, streptococcus, staphylococcus.
• Specifikus - aktinomikózis, tuberkulózis, szifilitikus.

Időtartam szerint:

• Akut - legfeljebb két hónapig.
• Krónikus - több mint két hónap.

Elterjedtség szerint:

• Kapszulázott (korlátozott) - a pleurális üreg csak egy falának gyulladása.
  • Rekeszizom.
  • Mediastinalis.
  • Apikális.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Gyakori - a kóros folyamat a mellhártya két vagy több falát érinti.
• Összesen - az egész pleurális üreg érintett.

A váladék természetétől függően:

• Gennyes.
• Savós.
• Savós-szálas.

Súlyosság szerint:

• Tüdő.
• Mérsékelt súly.
• Nehéz.

A betegségeket a gyulladásos folyamat okától és természetétől, valamint számos egyéb, a betegségre jellemző jeltől függően osztályozhatjuk.

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. felülvizsgálata szerint a pleurális empyema a légúti betegségek J00-J99 kategóriájába tartozik.

Nézzük meg közelebbről az ICD 10 kódot:

J85-J86 Az alsó légutak gennyes és nekrotikus állapotai

• J86 Pyothorax
  • A mellhártya empyémája
  • Tüdőpusztulás (bakteriális)
• J86.0 Piothorax fisztulával
• J86.9 Piothorax fisztula nélkül
  • Pyopneumothorax

Mivel a pyothorax másodlagos betegség, az elsődleges lézió diagnosztikai segédkódját használják a végső diagnózis felállításához.

A krónikus pyothorax típusai:

1. Korlátozott
   • Apikális - a tüdő csúcsának területén
   • Basalis - a rekeszizom felületén
   • Mediastinum – a mediastinum felé néz
   • Parietális - befolyásolja a szerv oldalsó felületét
2. Korlátlan
   • Kicsi
   • Teljes
   • Részösszeg

A kezelést a betegség típusától, a beteg életkorától és testének egyéb egyéni jellemzőitől függően választják ki. A terápia célja a légzőrendszer normál működésének helyreállítása.

Beágyazott pleurális empyema

A gennyes-gyulladásos folyamat korlátozott formáját a mellhártya üregének egy bizonyos részében való lokalizáció jellemzi, amelyet pleurális adhéziók vesznek körül. Az insacculated pleurális empyema lehet többkamrás vagy egykamrás (apikális, interlobar, bazális, parietális).

Ennek a fajnak általában tuberkulózisos etimológiája van, ezért az oldalsó mellhártyában vagy supradiaphragmatikusan szétesik. A beágyazott pyothorax exudatív jellegű, az effúzió a mellhártya rétegei közötti összenövésekre korlátozódik. A patológia az akut gyulladás krónikussá való átmenetét jelenti, és olyan tünetekkel jár, mint:

• Az immunrendszer védő tulajdonságainak éles csökkenése.
• Degeneratív változások a kötőszövetek szerkezetében és masszív összenövések.
• Súlyos köhögés köpettel.
• Mellkasi fájdalom.

A diagnózis érdekében ultrahangvizsgálatot végeznek a felhalmozódott folyadék és a radiográfia azonosítására. A betegség okának meghatározásához pleurális szúrást végeznek. A kezelés kórházi körülmények között történik, és szigorú ágynyugalmat igényel. A terápia során kortikoszteroid hormonokat, különféle fizioterápiás eljárásokat és speciális étrendet írnak elő.

Komplikációk és következmények

Bármely betegség ellenőrizetlen lefolyása súlyos szövődményekhez vezet. A mellhártya gennyes folyamatának következményei kórosan befolyásolják az egész szervezet állapotát. A halálozás az esetek körülbelül 30%-át teszi ki, és a betegség formájától és kiváltó októl függ.

Nagyon gyakran a gennyes mellhártyagyulladás krónikus formát ölt, amelyet hosszú lefolyás és fájdalmas tünetek jellemeznek. A genny áttörése a mellkasfalon keresztül kifelé vagy a tüdőbe sipoly kialakulásához vezet, amely összeköti a pleurális üreget a tüdővel vagy a külső környezettel. De a legveszélyesebb következmény a szepszis, vagyis a fertőzés behatolása a keringési rendszerbe és gennyes-gyulladásos gócok kialakulása a különböző szervekben.

A pyothorax formájától függetlenül számos súlyos következménnyel jár. A szövődmények minden szervben és rendszerben előfordulnak. De leggyakrabban ezek bronchopleurális fisztulák, többszörös szervi elégtelenség, bronchiectasia és septicopyemia. A betegség a tüdő perforációjához és a genny felhalmozódásához vezethet a mellkasfal lágy szöveteiben.

Mivel a gennyes váladék nem szűnik meg magától, a genny a tüdőn keresztül a hörgőkbe vagy a mellkason és a bőrön keresztül behatolhat. Ha a gennyes gyulladás kifelé nyílik, akkor nyílt pyopneumothorax formájában jelentkezik. Ebben az esetben a lefolyását másodlagos fertőzés bonyolítja, amely diagnosztikai szúrás vagy kötszer során vezethető be. A hosszan tartó gennyedés gennyes hashártyagyulladáshoz és pericarditishez, szepszishez, a szervek amiloid degenerációjához és halálhoz vezet.

A pleurális empyema diagnózisa

Számos módszert alkalmaznak a gennyes mellhártyagyulladás felismerésére. A pleurális empyema diagnózisa a betegség tünetein alapul, és általában nem okoz nehézségeket.

Tekintsük a betegség korai szakaszában történő azonosításának fő módszereit, meghatározva annak előfordulását és természetét:

1. A vér- és vizeletvizsgálatok kifejezett leukocitózist mutatnak a leukocita képlet jelentős eltolódásával.
2. A pleurális folyadék elemzése - lehetővé teszi a kórokozó azonosítását és a váladék természetének meghatározását. A kutatáshoz szükséges anyagot pleurális punkcióval - thoracentesissel - nyerik.
3. Röntgen – a betegségre jellemző változások azonosítására szolgál. A képen sötétedés látható, ami a gennyes tartalom terjedésének és a mediastinalis szervek egészséges oldalra való elmozdulásának felel meg.
4. Az ultrahang- és CT-vizsgálatok meghatározzák a gennyes folyadék mennyiségét, és lehetővé teszik a pleurális szúrás helyének meghatározását.
5. A pleurofistulográfia egy radiográfia, amelyet gennyes sipolyok jelenlétében végeznek. A kapott lyukba radiopaque kontrasztanyagot fecskendeznek, és fényképeket készítenek.

Elemzések

A műszeres diagnosztikai módszerek mellett laboratóriumi módszereket is alkalmaznak a betegség azonosítására. Vizsgálatok szükségesek a kórokozó, az empiéma stádiumának és a gyulladásos folyamat egyéb jellemzőinek meghatározásához.

Tesztek a gennyes mellhártyagyulladás kimutatására:

• Általános vér- és vizeletelemzés.
• A pleurális folyadék elemzése.
• A leszívott folyadék vizsgálata.
• Bakteriológiai kutatás.
• Kenet bakterioszkópiája Gram-festéssel.
• A pH meghatározása (7,2 alatti pyothorax mellett)

A laboratóriumi diagnosztikát a kezelés minden szakaszában elvégzik, és lehetővé teszik a választott terápia hatékonyságának nyomon követését.

Műszeres diagnosztika

A gennyes-gyulladásos betegség hatékony kezeléséhez sok vizsgálatot kell végezni. Műszeres diagnosztika szükséges a gyulladás természetének, lokalizációjának, terjedési szakaszának és a lefolyás egyéb jellemzőinek meghatározásához.

Alapvető műszeres módszerek:

• Polipozíciós fluoroszkópia - lokalizálja a léziót, meghatározza a tüdő összeomlásának mértékét, a mediastinalis elmozdulás természetét, a váladék mennyiségét és egyéb kóros elváltozásokat.
• Lateroszkópia - meghatározza az érintett üreg függőleges méreteit, és lehetővé teszi a szerv váladékkal töltött bazális részeinek állapotának felmérését.

Tomográfia - a pleurális üreg gennyből való eltávolítása után történik. Ha a szerv térfogatának több mint ¼-ével összeesik, akkor a kapott eredmények értelmezése nehézkes. Ebben az esetben egy drenázs és egy aspirátor csatlakozik a tomográfiás géphez.

• A pleurográfia a tüdő fényképe három vetületben. Lehetővé teszi az üreg méretének, a fibrines lerakódások jelenlétének, a szekvesztrálásnak és a pleurális falak állapotának felmérését.
• Bronchoszkópia - kimutatja a tüdő és a hörgők daganatos elváltozásait, amelyeket a rák bonyolíthat.
• Fiberoptikus bronchoszkópia - képet ad a hörgők és a légcső gyulladásos folyamatának természetéről, amely a pleurális empyema akut formájában fordul elő.

Pleurális empyema röntgenfelvételen

A légúti gyulladás diagnosztizálásának egyik leginformatívabb és leginkább hozzáférhető módszere a röntgen. A röntgenfelvételen a pleurális empyema árnyékként jelenik meg, amely leggyakrabban a tüdő alsó részein található. Ez a jel a folyadék jelenlétét jelzi a szervben. Ha a tüdő alsó lebenyének masszív beszűrődését észlelik, akkor az érintett oldalon fekvő helyzetben röntgenfelvételt készítenek. Így a váladék a mellkas fala mentén oszlik el, és jól látható a képen.

Ha a betegséget bronchopleurális fisztula bonyolítja, akkor a levegő felhalmozódása figyelhető meg a pleurális üregben. A képen láthatja az effúzió felső határát, és felmérheti a tüdő összeomlásának mértékét. A ragasztási folyamat jelentősen megváltoztatja a radiográfiát. A diagnózis során nem mindig lehet azonosítani a gennyes üreget, mivel ez lehet a tüdőben vagy a mellhártyában. Ha a gennyes mellhártyagyulladást a légzőszervek pusztulása kíséri, akkor a röntgenfelvételen deformált parenchyma látható.

Megkülönböztető diagnózis

Mivel a mellhártya gennyes folyamata másodlagos betegség, a differenciáldiagnózis rendkívül fontos annak azonosításához.

Az akut empyema nagyon gyakran a tüdőgyulladás szövődménye. Ha a vizsgálat során a mediastinum elmozdulását észlelik, ez pyothoraxot jelez. Ezenkívül a bordaközi terek részleges kitágulása és kidudorodása, tapintásra fájdalmas érzések és gyengült légzés. A tomográfia, a punkció és a többtengelyes fluoroszkópia meghatározó jelentőségű.

A mellhártyában kialakuló gennyes folyamat radiológiai és klinikai képében hasonló a tályoghoz. A differenciáláshoz bronchográfiát használnak. A vizsgálat során meghatározzák a hörgő ágak elmozdulását és deformációját.

• A tüdő atelectasisa

A diagnózist bonyolítja, hogy a betegség obstruktív formáját a mellhártya üregébe való kifolyás és a tüdő egy részének a pleurális folyadék általi összenyomása kísérheti. A megkülönböztetéshez bronchoszkópiát és a pleurális üreg punkcióját alkalmazzák.

Az onkológiát a pulmonális mező perifériás árnyékolása és a mellkasfalra való átmenet jellemzi. A gennyes mellhártyagyulladás kimutatására a tüdőszövet transzthoracalis biopsziáját végezzük.

• A mellhártya specifikus elváltozása

Tuberkulózisos és gombás elváltozásokról beszélünk, amikor a patológia megelőzi az empyemát. A helyes diagnózis felállításához váladékvizsgálatokat, punkciós biopsziát, thoracoscopiát és szerológiai vizsgálatokat végeznek.

A fent leírt betegségek mellett ne feledkezzünk meg a rekeszizom sérvektől és cisztáktól való megkülönböztetésről sem.

A pleurális empyema kezelése

A tüdő gennyes folyamatának megszüntetésére csak modern és hatékony módszereket alkalmaznak. A pleurális empyema kezelése a légzőrendszer és a test normális működésének helyreállítását célozza. A terápia fő célja a pleurális üreg kiürítése a gennyes tartalomtól. A kezelést kórházi körülmények között végzik, az ágynyugalom szigorú betartásával.

Algoritmus a betegség enyhítésére:

• A mellhártya gennytől való tisztítása vízelvezetéssel vagy szúrással. Minél korábban elvégezték az eljárást, annál kisebb a szövődmények kockázata.
• Antibiotikus gyógyszerek alkalmazása. Az általános gyógyszeres kezelés mellett antibiotikumokat használnak a pleurális üreg mosására.
• A betegnek vitaminterápiát, immunstimuláló és méregtelenítő kezelést kell előírni. Lehetőség van fehérjekészítmények használatára, a vér ultraibolya besugárzására, hemoszorpcióra.
• A gyógyulási folyamat során diéta, terápiás gyakorlatok, fizioterápia, masszázs és ultrahangterápia javasolt a test normál helyreállításához.
• Ha a betegség előrehaladott krónikus formában fordul elő, akkor a kezelést sebészeti úton végzik.

A pleurális empyema gyógyszeres kezelése

A gennyes-gyulladásos betegségek kezelése hosszú és összetett folyamat. A terápia hatékonyságát nagymértékben meghatározzák az alkalmazott gyógyszerek. A gyógyszereket a rendellenesség formája, a lefolyás jellege, a kiváltó ok és a beteg testének egyéni jellemzői alapján választják ki.

A kezeléshez a következő gyógyszereket írják fel:

• Aminoglikozidok - Amikacin, Gentamicin
• Penicillinek - benzilpenicillin, piperacillin
• Tetraciklinek – doxiciklin
• Szulfonamidok - Co-trimoxazol
• Cefalosporinok - Cefalexin, Ceftazidim
• Linkozamidok - klindamicin, linkomicin
• Kinolonok/fluorokinolonok – Ciprofloxacin
• Makrolidok és azalidok - Oleandomicin

A gennyes tartalom felszívásához antibiotikum-terápiát végeznek aminoglikozidok, karbapenemek és monobaktámok felhasználásával. Az antibiotikumokat a lehető legracionálisabban választják ki, figyelembe véve a valószínű kórokozókat és a bakteriológiai diagnosztika eredményei alapján.

• Keverje össze a hagymás levet mézzel 1: 1 arányban. Naponta 2-szer 1-2 evőkanál étkezés után. A gyógyszer fertőzésgátló tulajdonságokkal rendelkezik.
• Távolítsa el a magot a friss cseresznyéből, és aprítsa fel a pépet. A gyógyszert ¼ csészével kell bevenni naponta 2-3 alkalommal étkezés után.
• Az olívaolajat felforrósítjuk, és bedörzsöljük vele az érintett oldalt. Készíthet olajos borogatást, és hagyja egy éjszakán át.
• Keverje össze egyenlő arányban a mézet és a fekete retek levét. Vegye be a terméket 1-2 kanállal naponta 3 alkalommal.
• Vegyünk egy pohár aloe juice-t, egy pohár növényi olajat, hársfavirágot, nyírbimbókat és egy pohár hársmézet. Öntsünk forrásban lévő vizet a száraz hozzávalókra, és hagyjuk 20-30 percig vízfürdőben állni. Adjunk hozzá mézet és aloe-t a kész infúzióhoz, alaposan keverjük össze, és adjunk hozzá növényi olajat. A gyógyszert 1-2 kanállal kell bevenni naponta 2-3 alkalommal étkezés előtt.

NEMZETI KLINIKAI IRÁNYELVEK

"A PLEURA EMPYEMA"

Munkacsoport a klinikai ajánlások szövegének elkészítésére:

Az orvostudományok doktora, professzor E.A. Korymasov (Szamara) – ügyvezető szerkesztő.

Az orvostudományok doktora, professzor P.K. Yablonsky (Szentpétervár).

Az orvostudományok doktora, professzor E.G. Szokolovics (Szentpétervár).

Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens V.V. Lisenko (Szentpétervár).

Az orvostudományok doktora, professzor I.Ya. Motus (Jekatyerinburg).

Az orvostudományok kandidátusa, S.A. Szkrjabin (Murmanszk).

2. Meghatározás

3. ICD-10 kódok

4. Megelőzés

5. Szűrés

6. Osztályozás

7. Diagnosztika

8. Differenciáldiagnózis

9. Kezelés:

10. Mit nem szabad csinálni?

11. Előrejelzés

12. Betegek további kezelése, oktatása, rehabilitációja

13. Bibliográfiai tárgymutató

1. MÓDSZERTAN
A pleurális empyema nem önálló betegség, hanem más kóros állapotok szövődménye. A klinikai kép és a kezelési intézkedések egységessége miatt azonban külön nozológiai egységként emelik ki.

Ezekben a klinikai irányelvekben a pleurális empyemát az American Thoracic Society (1962) osztályozása szerint három szakaszból álló betegségként mutatják be. Ez a megközelítés eltér az empiéma akutra és krónikusra való hagyományos fokozatosságától, amelyet a hazai orvosi gyakorlatban alkalmaznak. A betegség kezelésének bemutatásakor sikerült elkerülni, hogy a külföldi és a hazai megközelítések ellentmondásba kerüljenek.

Ezek a klinikai ajánlások nem tekintik a lobectomia és pneumonectomia utáni akut hörgőcsonk inkompetencia kezelési taktikáját a későbbi pleurális empyema okának, valamint az inkompetencia megelőzésének módszereit. Ez az oka egy külön dokumentumnak.

A tuberkulózisos pleurális empyema (a rostos-barlangos tuberkulózis szövődményeként és a műtéti beavatkozás szövődményeként) a lefolyás és a kezelés sajátosságai miatt nem szerepel ezekben az ajánlásokban.

2. DEFINÍCIÓ
A mellhártya empyema (gennyes mellhártyagyulladás, pyothorax) genny vagy folyadék felhalmozódása a fertőzés biológiai jeleivel a pleurális üregben, a mellhártya parietális és zsigeri mellhártyájának a gyulladásos folyamatban való részvételével és a tüdőszövet másodlagos összenyomódásával.

3. ICD-10 KÓDOK
J86.0 Piothorax fisztulával

J86.9 Piothorax fisztula nélkül

4. MEGELŐZÉS
A pleurális empyema előfordulásának feltételei a következők:

a) folyadék jelenléte a pleurális üregben elsődleges kóros folyamat (nem bakteriális mellhártyagyulladás, hydrothorax) vagy trauma (beleértve a műtőt is) következtében;

b) a pleurális üreg fertőzése és gennyes gyulladás kialakulása, amelynek lefolyását a szervezet ellenálló képessége és a mikroflóra virulenciája határozza meg;

c) az összeesett tüdő kiterjesztésének és a pleurális üreg megszüntetésének feltételeinek hiánya (sipolyok, szklerotikus folyamatok a tüdőparenchymában).

Ezért a pleurális üreg gennyes gyulladásának elkerülésére irányuló speciális megelőző intézkedések az alábbi tényezők megelőzése érdekében:

A közösségben szerzett és nosocomiális tüdőgyulladás kezelési és megelőzési protokolljainak bevezetése és szigorú betartása, mellkassebészeti osztályokon végzett perioperatív empirikus antibakteriális terápia;

Tüdőgyulladásban, tüdőtályogban, bronchiectasisban, tuberkulózisban szenvedő betegek időben történő kórházi kezelésének megszervezése speciális pulmonológiai, mellkassebészeti és phthisiológiai osztályokon;

Légmell, nyelőcsősérülések és mellkasi sérülések időben történő sürgősségi sebészeti és szakosodott mellkassebészeti ellátásának megszervezése;

b) terápiás intézkedések:

A gennyes tüdőbetegségek racionális empirikus antibakteriális terápiája a deeszkaláció elvein alapuló, egy adott kórház helyi mikrobiológiai monitorozásából származó adatok figyelembevételével;

A hörgők vízelvezető funkciójának gyors helyreállítása gennyes tüdőbetegségben szenvedő betegeknél;

Az effúzió időben történő szúrás eltávolítása a pleurális üregből tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél (adott esetben) kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;

A transzudátum időben történő punkciós eltávolítása a pleurális üregből (adott esetben) felhalmozódását okozó körülmények között, kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;

A mellhártyaüreg elvezetésére vonatkozó indikációk korlátozása kényszerítő okok nélkül olyan betegeknél, akiknél transzudátum és kis (klinikailag jelentéktelen) váladék van a pleurális üregben;

A „blokkolt” tüdőtályogok, tüdő gangréna, bronchiectasia sebészeti kezelésének indikációinak időben történő azonosítása;

„Eltömődött” tályog külső vízelvezetése (ha jelzi) csak a komputertomográfiás adatok figyelembevételével (a szabad pleurális üregtől elhatároló összenövések jelenlétében);

- racionális perioperatív antibiotikum profilaxis a mellkassebészetben;

Gyors döntéshozatal a műtétről spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél, akiknél tartós tüdőösszeomlás és/vagy a pleurális üregből történő elvezetésen keresztül távozik a levegő;

A tüdőszövet aerosztázisának és a hörgőcsonk megerősítésének további módszereinek alkalmazása sebészeti beavatkozások során;

A pleurális üreg racionális elvezetése sebészeti beavatkozások során;

A mellhártya üregében a vízelvezetés gondos gondozása;

A mellkasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások után a pleurális üregből a vízelvezetés időben történő eltávolítása;

A szubfréniás térben (tályogok, akut hasnyálmirigy-gyulladás), a mellkasfal kóros folyamatainak időbeni és megfelelő kezelése.
5. SZŰRÉS
1. A mellkas rendszeres sima röntgenvizsgálata, majd ultrahang és/vagy komputertomográfia (ha szükséges) a pleurális üregek effúziójának időben történő kimutatására a következő betegcsoportokban:

3. A pleurális üreg punkciója transzudátum felhalmozódásával járó állapotok esetén (ha vannak klinikai indikációk), makroszkópos ellenőrzéssel, általános klinikai elemzéssel és mikrobiológiai vizsgálattal.

4. A mellhártya üregének punkciója a pneumonectomia utáni korai időszakban (ha vannak klinikai és radiológiai indikációk).

6. OSZTÁLYOZÁS
6.1. Az American Thoracic Society (1962) nemzetközi közösségben általánosan elfogadott osztályozása a betegség 3 klinikai és morfológiai stádiumát különbözteti meg: exudatív, fibrines-gennyes, szerveződő.

Színpad exudatív a fertőzött váladék felhalmozódása a pleurális üregben a pleurális kapillárisok permeabilitásának helyi növekedése következtében. A felgyülemlett pleurális folyadékban a glükóztartalom és a pH-érték normális marad.

Fibrines-gennyes szakasz a fibrin elvesztésében nyilvánul meg (a fibrinolitikus aktivitás gátlása miatt), ami laza, határoló összenövéseket képez gennyképződéssel és gennyes zsebek kialakulásával. A baktériumok fejlődése a tejsavkoncentráció növekedésével és a pH-érték csökkenésével jár.

Szervezési szakasz a fibroblasztok proliferációjának aktiválása jellemzi, ami pleurális adhéziók, zsebeket alkotó rostos hidak megjelenéséhez és a mellhártya rugalmasságának csökkenéséhez vezet. Klinikailag és radiológiailag ez a stádium a gyulladásos folyamat relatív enyhüléséből, a már kötőszöveti jellegű demarkáló összenövések (shvart) progresszív kialakulásából, a mellhártya üreg hegesedésének, ami a tüdő falfalakhoz vezethet, és elszigetelt üregek jelenléte ennek hátterében, amelyet főként a bronchopleurális fisztula megőrzése támogat.

R.W. Light a parapneumoniás folyadékgyülem és a pleurális empiéma osztályait javasolta, meghatározva a fenti osztályozás egyes szakaszait:

Exudatív szakasz:

1. osztály. Kisebb effúzió:

kis mennyiségű folyadék (

2. osztály. Tipikus parapneumoniás folyadékgyülem:

folyadék mennyisége > 10 mm, glükóz > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. osztály. Komplikációmentes határes effúzió:

a kenet Gram-festésének negatív eredménye,

LDH > 1000 U/L, glükóz > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.

Gennyes-fibrines szakasz:

4. osztály. Komplikált pleurális folyadékgyülem (egyszerű):

a Gram-kenet festés pozitív eredményei,

szőlőcukor
5. osztály. Komplikált pleurális folyadékgyülem (komplex):

pozitív Gram foltos eredmények,

szőlőcukor
6. osztály. Egyszerű empyema:

Nyilvánvaló genny, egyetlen zseb genny, vagy laza

genny terjedése a pleurális üregben.

Szervezési szakasz:

7. osztály. Komplex empyema:

Nyilvánvaló genny, többszörös gennyes elváltozás,

rostos kikötések.
Ezen osztályozások gyakorlati jelentősége abban rejlik, hogy lehetővé teszik a betegség lefolyásának tárgyiasítását és a taktikai szakaszok meghatározását (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. A hazai szakirodalomban az empiémát a lefolyás jellege (és bizonyos mértékig az időbeli kritériumok) szerint is megosztják: akut és krónikus(exacerbációs szakasz, remissziós szakasz).

A krónikus pleurális empyema mindig kezeletlen akut pleurális empiéma (Kupriyanov P.A., 1955).

Az akut gennyes folyamat krónikussá történő átmenetének leggyakoribb oka a pleurális üreg állandó fertőzése annak kommunikációja jelenlétében a tüdő gennyes pusztulási fókuszával (tályog, gangréna), a tüdőben. gennyes folyamat a mellkas és a bordák szöveteiben (osteomyelitis, chondritis), különféle típusú fisztulák kialakulásával - bronchopleurális, pleuropulmonalis.

Hagyományosan úgy tartják, hogy az akut empyemából a krónikus állapotba való átmenet 2-3 hónap. Az ilyen felosztás azonban feltételes. Egyes, kifejezett reparatív képességekkel rendelkező betegeknél a mellhártyán a fibrinális rétegek gyors fibrotizálódása következik be, míg másokban ezek a folyamatok annyira elnyomottak, hogy a megfelelő fibrinolitikus terápia lehetővé teszi a pleurális rétegek hosszú távú (6-8 hét) „tisztítását” ) a betegség kezdetétől.

Ezért a krónikus empyema kialakulásának legmegbízhatóbb kritériumai (számítógépes tomográfia szerint): a) merev (anatómiailag irreverzibilis) vastag falú, a tüdőt ilyen vagy olyan mértékben összeomló, hörgősipolyokkal vagy anélküli maradék üreg; b) a pulmonalis parenchyma (tüdő pleurogén cirrhosis) és a mellkasfal szöveteinek morfológiai elváltozásai.

A pneumonectomia utáni krónikus pleurális empyema kialakulásának jele a kóros folyamatok jelenléte (bronchiális fisztulák, a bordák és a szegycsont osteomyelitise, gennyes chondritis, idegen testek), amelyek lehetetlenné teszik a gennyes folyamat megszüntetését a maradék üregben anélkül további műtétek (pleurectomia, decortication, tüdő reszekcióval kombinálva, bordák, szegycsont).

Az időfaktor (3 hónap) alkalmazása indokoltnak tűnik, mert így felvázoljuk a diagnózis igazolásához szükséges vizsgálatok körét és a megfelelő kezelési programot határozzuk meg.

A megközelítőleg krónikus empyema a nemzetközi osztályozás szervezettségi fokának felel meg.

6.3. A külső környezettel való kommunikáció szerint a következőket különböztetjük meg:

- "zárva" , fisztula nélkül (nem kommunikál a külső környezettel);

- "nyisd ki" , fisztulával (a külső környezettel van kommunikáció pleurocutan, bronchopleurális, bronchopleurocutan, pleuroorgan, bronchopleuroorgan sipoly formájában).
6.4. A pleurális üreg károsodásának mértéke szerint:

- teljes (a tüdőszövet sima röntgenfelvételen nem mutatható ki);

- részösszeg (sima röntgenfelvételen csak a tüdőcsúcsot azonosítják);

- körülhatárolt (a váladék kikötése és kikötése során): apikális, parietális paracostal, bazális, interlobar, paramediastinalis.

6.5. Az etiológiai tényezők szerint megkülönböztetik őket:

- para- és metapneumoniás ;

- gennyes-pusztító tüdőbetegségek miatt (tályog, gangréna, bronchiectasis);

- poszt-traumatikus (mellkasi sérülés, tüdősérülés, pneumothorax);

- posztoperatív;

- extrapulmonális okok miatt(akut hasnyálmirigy-gyulladás, subfréniás tályog, májtályog, lágyrészek és a mellkas csontvázának gyulladása).

7. DIAGNOSZTIKA
7.1. Általános klinikai fizikális vizsgálati módszerek.

A specifikus anamnesztikus és fizikai jelek hiánya instrumentális diagnosztikai módszerek nélkül nem egyértelművé teszi a pleurális empyema, különösen a parapneumoniás diagnózisát.

A pleurális empyema diagnózisának ellenőrzése, valamint a típusok közé sorolása lehetetlen radiológiai (beleértve a számítógépes tomográfiát is) kutatási módszerek alkalmazása nélkül.

Ennek a betegségnek bizonyos formái (a legsúlyosabb és legveszélyesebb) azonban még klinikailag is gyanakodhatnak.

Pyopneumothorax– az akut pleurális empyema egy fajtája (nyitott, bronchopleurális kommunikációval), amely a tüdőtályognak a pleurális üregbe történő áttöréséből ered. A fő patológiás szindrómák, amikor előfordul: pleuropulmonalis sokk (a mellhártya kiterjedt receptormezejének genny és levegő általi irritációja miatt); szeptikus sokk (a mellhártya által nagyszámú mikrobiális toxin felszívódása miatt); billentyűfeszültség pneumothorax a tüdő összeomlásával, a mediastinum éles elmozdulása, a vena cava rendszerben a vér kiáramlásának zavarával. A klinikai képet a szív- és érrendszeri elégtelenség (vérnyomásesés, tachycardia) és légzési elégtelenség (légszomj, fulladás, cianózis) megnyilvánulásai uralják. Ezért a „pyopneumothorax” kifejezés előzetes diagnózisként történő használata jogos, mivel arra kötelezi az orvost, hogy intenzíven figyelje a beteget, gyorsan ellenőrizze a diagnózist és azonnali segítséget nyújtson (a mellhártya üregének „kirakodása” punkciója és vízelvezetése). .

Poszttraumás és posztoperatív, pleurális empiéma trauma (műtét) által okozott súlyos változások hátterében alakul ki: a mellkas integritásának megsértése és az ezzel járó külső légzési rendellenességek, tüdősérülés, amely hajlamos a bronchopleurális kommunikációra, vérveszteség, vérrögök és váladék jelenléte a pleurálisban üreg. Ugyanakkor az ilyen típusú pleurális empiéma korai megnyilvánulásait (láz, légzési problémák, mérgezés) a mellkasi sérülések olyan gyakori szövődményei takarják el, mint a tüdőgyulladás, atelektázia, hemothorax, koagulált hemothorax, amelyek gyakran indokolatlan késedelmet okoznak a teljes higiéniában. a pleurális üregből.

Krónikus pleurális empyema krónikus gennyes mérgezés jelei jellemzik, a pleurális üregben a gennyes folyamat időszakos súlyosbodása a krónikus gennyes gyulladást támogató kóros elváltozások hátterében: bronchiális fisztulák, bordák osteomyelitise, szegycsont, gennyes chondritis. A krónikus pleurális empiéma nélkülözhetetlen tulajdonsága a tartósan megmaradt pleurális üreg vastag falakkal, amely sűrű kötőszövet erős rétegeiből áll. A pulmonalis parenchyma szomszédos részeiben szklerózisos folyamatok alakulnak ki, amelyek krónikus folyamat kialakulását okozzák a tüdőben - krónikus tüdőgyulladás, krónikus hörghurut, bronchiectasis, amelyeknek saját jellegzetes klinikai képük van.
7.2. Laboratóriumi módszerek a vér és a vizelet vizsgálatára.

Az általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok, a biokémiai vérvizsgálatok célja a mérgezés és a gennyes gyulladás, valamint a szervi elégtelenség jeleinek azonosítása.

a) A betegség akut periódusában leukocitózis figyelhető meg, a leukocita képlet kifejezett balra tolódásával és az ESR jelentős növekedésével. Súlyos esetekben, különösen egy korábbi vírusfertőzés után, valamint az anaerob destruktív folyamatok során a leukocitózis elhanyagolható, sőt esetenként a leukociták száma is csökken, különösen a limfociták miatt, azonban ezekre az esetekre jellemző a legdrámaibb a képlet (mielocitákra). Általában már a betegség első napjaiban fokozódik a vérszegénység, különösen a betegség kedvezőtlen lefolyása esetén.

b) Hipoproteinémia figyelhető meg, amely mind a köpetben, mind a gennyes váladékban lévő fehérje elvesztésével, valamint a májban mérgezés miatti fehérjeszintézis károsodásával jár. Növekszik a C-reaktív fehérje, a laktát-dehidrogenáz, a kreatin-kináz és a transzaminázok szintje. A katabolikus folyamatok túlsúlya miatt a vércukorszint megemelkedhet. Az akut periódusban a plazma fibrinogén tartalma jelentősen megnő, de előrehaladott gennyes kimerülés esetén csökkenhet a májban e fehérje szintézisének károsodása miatt. A hemosztázis változásai a fibrinolízis gátlásában nyilvánulnak meg. A keringő vér térfogata a betegek több mint felénél csökken, elsősorban a gömbölyű térfogat miatt. Súlyos hipoproteinémia (30-40 g/l) ödéma megjelenéséhez vezet. A folyadékvisszatartás az intersticiális szektorban átlagosan 1,5 liter, a legsúlyosabb betegeknél eléri a 4 litert. A hiperammonémia és a hypercreatininaemia súlyos, előrehaladott krónikus gennyes folyamatra, a vese amiloidózisa miatti krónikus veseelégtelenség kialakulására utal.

A mellhártya empyémája- gennyes váladék felhalmozódása a mellhártya üregében a tüdőszövet másodlagos összenyomásával a mellhártyagyulladás során.

Kód a betegségek nemzetközi osztályozása ICD-10 szerint:

Osztályozás. Lokalizáció szerint.. Egyoldali vagy kétoldali.. Korlátozott (a pleurális üreg bármely részében lokalizálódik, pleurális összenövésekkel körülvéve); részösszeg (az empiéma a pleurális üreg két vagy három anatómiai falára korlátozódik, például bordás és rekeszizom, vagy mediastinalis, diafragmatikus és bordás; teljes (gennyes váladék kitölti az egész pleurális üreget). Basalis vagy paramediastinalis. A metapneumoniás miatt. , tüdőgyulladás következtében alakult ki .. Tüdőgyulladással egyidejűleg kialakuló parapneumoniás.. Posztoperatív, mely műtéti szövődményként alakult ki a mellkasi vagy a felső hasüreg szervein.. Útközben.. Akut (a betegség időtartama - akár 8 hétig).. Krónikus (időtartam - több mint 8 hét)... A kiömlés mennyisége kis pyothoraxra oszlik - váladék felhalmozódása a mellhártya melléküregeiben (mennyiség 200-500 ml); közepes pyothorax - váladék felhalmozódása a lapocka szögéig a 7. bordaközi térben (mennyiség 500-1000 ml); nagy pyothorax - váladék felhalmozódása a lapocka szöge felett (mennyiség több mint 1 liter).

Frekvencia- 100 000 lakosra körülbelül 320 az ipari országokban.

Okoz

Etiológia. Kórokozók: .. staphylococcusok.. pneumococcusok.. fakultatív és kötelező anaerobok. A fertőzés közvetlen útja.. Tüdősérülés.. Mellkasi sebek.. Nyelőcsőrepedés.. Tályog áttörés, tüdő, üreg gangréna.. Tüdőgyulladás.. Tuberkulózis.. A tüdő bakteriális károsodásának előrehaladása (tályog vagy bakteriális) destrukció).. Bronchiectasis.. Tüdőreszekció és egyéb mellkasi műtétek.. Pneumothorax.. Akut mediastinitis.. Bordák és csigolyák osteomyelitise. A fertőzés közvetett útja.. Subdiaphragmaticus tályog.. Akut pancreatitis.. Májtályogok.. A mellkasfal lágyrészeinek és csontvázának gyulladása. Idiopátiás empyema.

Patogenezis. Akut (sóros) fázis (legfeljebb 7 napig). A pleurális folyadékgyülem elsődleges kialakulása. Fibrines-gennyes fázis (7-21 nap). A folyadék a pleurális üreg alsó részeit foglalja el. Megfelelő vízelvezetés hiányában multilokuláris empiéma alakul ki. Krónikus fázis (21 nap után). A fibrinlerakódás következtében a pleura a pleurális folyadékgyülem határa mentén megvastagodik. A szomszédos területeken tályogok fordulnak elő.

Patomorfológia. A mellhártya hiperémia és leukocita beszűrődése. Fibrin lerakódás. Folyadék felhalmozódása a pleurális üregben. A mellhártya megvastagodása, kikötések kialakulása. Empyema szerveződése, kötőszövet kialakulása.

Tünetek (jelek)

Klinikai kép

Akut pleurális empyema Köhögés köpet termeléssel. A hosszan tartó és gyakori köhögési rohamok nagy mennyiségű köpet felszabadulásával bronchopleurális sipoly jelenlétére utalnak A mellkasi fájdalom minimálisan kifejeződik csendes légzéskor, élesen felerősödik teljes mély lélegzetvételkor Légszomj Hangremegés megsértése ill. Tompa vagy tompa ütőhang az érintett oldalon, a tompaság felső határa az Ellis-Damoiso-Sokolov vonalnak felel meg. Légzés gyengülése vagy hiánya auszkultáció során a folyadékgyülem területén. Bronchiális légzés a kompressziós területen az effúzió melletti tüdő. Bőrpír csak akkor jelentkezik, ha a bőr alatti empyema üregből genny tör ki.. Az általános állapot fokozatosan romlik: gyengeség, étvágytalanság, fogyás, hektikus testhőmérséklet, szapora pulzus.

Krónikus pleurális empyema.. A testhőmérséklet subfebrilis vagy normál is lehet, ha a genny kiáramlása zavart, hektikussá válik.. Köhögés gennyes köpet ürítéssel.. Mellkas deformáció az érintett oldalon a bordaközi terek szűkülése miatt . Gyermekeknél gerincferdülés alakul ki Az ütőhangszerek adatai az üreg gennytel való telítettségének mértékétől függenek, az üreg feletti légzési hangok nem hallhatók.

Diagnosztika

Laboratóriumi kutatás. Leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása, hipo- és dysproteinémia, fokozott ESR. A pleurális folyadék - váladék elemzése (relatív sűrűség 1,015 felett, fehérje 30 g/l felett, albumin/globulin arány - 0,5-2,0, Rivalta teszt pozitív, leukociták 15 felett).

Speciális tanulmányok. Thoracentesis - a pleurális folyadék zavaros, sűrű, fokozatosan valódi gennygé alakul, és sajátos kellemetlen szaga van. Aspirált folyadék laboratóriumi vizsgálata.. Kenet bakterioszkópiája Gram-festéssel.. Bakteriológiai vizsgálat (e módszerek eredményei gyakran eltérnek).. pH meghatározása - empyema esetén a pH kisebb, mint 7,2.. A glükóz koncentráció alacsonyabb, mint a glükóz koncentrációja a vérben. Röntgenvizsgálat.. A mediastinum a folyadékgyülem felhalmozódásának oldalával ellentétes oldalra tolódik el.. Basalis sötétedés vízszintes szinten putrefaktív fertőzéssel vagy bronchopleurális fisztulával. A CT lehetővé teszi a folyadék jelenlétének legpontosabban meghatározását a pleurális üregben és az intrapleurális encystation lokalizálását. A pleurofistulográfia a pleurális üreg kontrasztos vizsgálata fistulákon keresztül. Az ultrahang lehetővé teszi az effúzió mennyiségének meghatározását, a szúrás helyének lokalizálását és a pleurális üreg elvezetését.

Megkülönböztető diagnózis. Bordatörés. Costochondritis. A tüdő gangrénája. Caseous tüdőgyulladás. Pleurális mesothelioma. Az interkostális ideg összenyomódása. Övsömör. Akut hörghurut. A szív- és érrendszer és a nyelőcső patológiája.

Kezelés

KEZELÉS

Általános elvek. Az alapbetegség kezelése. A váladék korai teljes eltávolítása a pleurális üregből szúrással vagy vízelvezetéssel. Tüdőegyenesítés állandó aspirációval, tornaterápia. Racionális antibiotikum terápia.

Konzervatív terápia. Korai akut empyema - ismételt pleurális punkciók gennyes váladék felszívásával és megfelelő antibiotikum terápia (klindamicin, ceftriaxon metronidazollal kombinálva; aminoglikozidok, monobaktámok, karbapenemek írhatók fel) szükséges enzimek.. Immunstimuláló terápia.. UV besugárzás vér. Infúziós terápia és részleges parenterális táplálás. A kialakult empyemák sűrű gennyes váladékkal jelzik a hosszú távú zárt vízelvezetést.

Sebészet

Akut empyema.. Ingyenes pleurális empyema - a pleurális üreg állandó mosása két csövön keresztül, 2-3 nap múlva mindkét csövön keresztül kiszívják a tartalmat és teljes tüdőtágulás érhető el.. Széles thoracotomia bordák reszekciójával, WC a pleurális üreg és az azt követő vízelvezetés javallott nagy szekveszterek és vérrögök jelenlétében a pleurális üregben.. Hörgősipoly jelenlétében - a megfelelő hörgő tamponálása.. Ha a fenti intézkedések hatástalanok, a tüdő korai decorticációja jelzi.

Krónikus empyema.. Empyema fertőtlenítése drenázson keresztül aktív aspirációval.. Hörgősipoly jelenlétében: azonos + bronchiális tamponád.. Ha nem hatékony - műtéti kezelés: repneumolízis, tüdődecortication, a pyogenic réteg küretálása a rostos tokba, a hörgő sipoly varrása vagy az érintett terület tüdő reszekciója.. Tuberculosus empyema esetén a műtét térfogatát növeljük - teljes parietalis pleurectomiát végzünk.

Komplikációk. Perforáció.. A tüdőparenchymába bronchopleurális sipolyok képződésével.. A mellkason keresztül genny felhalmozódásával a mellkasfal lágy szöveteiben. Septicopyemia. Másodlagos bronchiectasis. Amiloidózis.

Időben történő kezelés esetén a prognózis kedvező, krónikus empyema esetén azonban kedvezőtlen is lehet.

Szinonimák. Gennyes mellhártyagyulladás. Pyothorax.

ICD-10. J86 Pyothorax