Súlyos neurológiai sérülés. Traumás agysérülés

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Változat: Archívum - A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2007 (764. számú végzés)

Egyéb koponyaűri sérülések (S06.8)

Általános információ

Rövid leírás

Zárt traumás agysérülés (CTBI)- a koponya és az agy károsodása, amely nem jár együtt a fej lágyrészeinek integritásának megsértésével és/vagy a koponya aponeurotikus megnyúlásával.

NAK NEK nyissa meg a TBI-t olyan sérüléseket foglalnak magukban, amelyek a fej lágyrészeinek integritásának megsértésével és a koponya aponeurotikus sisakja és/vagy

A törési zónának felel meg.

NAK NEK átható sérülés ide tartozik az ilyen fejsérülés, amelyet a koponyacsontok törése és az agy keményhártyájának károsodása kísér liquor fistulák (agy-gerincvelői folyadék szivárgások) előfordulásával.

Protokoll kód: E-008 "Zárt koponyaagyi sérülés (agyrázkódás, agyi zúzódás, koponyaűri vérömleny stb.)"
Profil: vészhelyzet

A színpad célja: az összes létfontosságú rendszer és szerv funkcióinak helyreállítása

Kód(ok) az ICD-10-10 szerint:

S06.0 Agyrázkódás

S06.1 Traumás agyödéma

S06.2 Diffúz agysérülés

S06.3 Fokális agysérülés

S06.4 Epidurális vérzés

S06.5 Traumás subduralis vérzés

S06.6 Traumás subarachnoidális vérzés

S06.7 Koponyán belüli sérülés hosszan tartó kómával

S06.8 Egyéb intracranialis sérülések

S06.9 Intrakraniális sérülés, nem meghatározott

Osztályozás

A TBI patofiziológiája szerint:

1. Elsődleges- a sérülést a traumás erők közvetlen hatása okozza a koponya csontjaira, az agyhártyára és az agyszövetre, az agyi erekre és a cerebrospinalis folyadékrendszerre.

2. Másodlagos- a károsodás nem jár közvetlen agykárosodással, hanem az elsődleges agykárosodás következményeiből származik, és főként másodlagos ischaemiás elváltozásokként alakul ki az agyszövetben (intrakraniális és szisztémás).

Intrakraniális- cerebrovaszkuláris elváltozások, liquor keringési zavarok, agyödéma, koponyaűri nyomásváltozások, diszlokációs szindróma.

Rendszer- artériás hipotenzió, hypoxia, hyper- és hypocapnia, hyper- és hyponatraemia, hyperthermia, károsodott szénhidrát-anyagcsere, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma.

A TBI-s betegek állapotának súlyosságától függően- az áldozat tudati depressziójának mértéke, a neurológiai tünetek megléte és súlyossága, más szervek károsodásának megléte vagy hiánya értékelésén alapul. A legszélesebb körben használt a Glasgow Coma Skála (G. Teasdale és B. Jennet 1974). Az áldozatok állapotát a beteggel való első érintkezéskor, 12 és 24 óra elteltével három paraméter szerint értékelik: szemnyitás, beszédreakció és külső irritációra adott motoros reakció.

A TBI-ben a tudatzavarok osztályozása létezik, amely a tudatdepresszió fokának kvalitatív értékelésén alapul, ahol a tudatállapot következő fokozatai léteznek:

Mérsékelt kábítás;

Mély kábítás;

Mérsékelt kóma;

Mély kóma;

Extrém kóma;

Az enyhe traumás agysérülés magában foglalja az agyrázkódást és az enyhe agyi zúzódást.
Közepes súlyosságú CCI - közepes agyi zúzódás.
A súlyos agysérülés magában foglalja a súlyos agyi zúzódást és mindenféle agykompressziót.

A TBI-s betegek állapotának 5 fokozata van:

Kielégítő;

Mérsékelt;

Nehéz;

Rendkívül nehéz;

Terminál.

A kielégítő állapot kritériumai a következők:

Tiszta tudat;

Nincsenek zavarok a létfontosságú funkciókban;

Másodlagos (diszlokációs) neurológiai tünetek hiánya, az elsődleges féltekei és craniobasalis tünetek hiánya vagy enyhe súlyossága. Életveszély nincs, a gyógyulás prognózisa általában jó.

A közepesen súlyos állapot kritériumai a következők:

Tiszta tudat vagy mérsékelt kábulat;

A létfontosságú funkciók nem károsodnak (csak bradycardia lehetséges);

Fokális tünetek - bizonyos féltekei és craniobasalis tünetek kifejeződhetnek. Néha izolált, enyhén kifejezett agytörzsi tünetek (spontán nystagmus stb.) figyelhetők meg.

A közepes súlyosságú állapot megállapításához elegendő a megadott paraméterek egyike. Az életveszély jelentéktelen, a munkaképesség helyreállításának prognózisa gyakran kedvező.

A súlyos állapot kritériumai (15-60 perc):

Tudatváltozás mély kábulatba vagy kábultságba;

A létfontosságú funkciók megsértése (egy vagy két mutató szerint mérsékelt);

Fokális tünetek - a törzs mérsékelten kifejezett (anisocoria, a felfelé irányuló tekintet enyhe korlátozása, spontán nystagmus, kontralaterális piramis-elégtelenség, meningealis tünetek disszociációja a test tengelye mentén stb.); A féltekei és craniobasalis tünetek kifejezettek lehetnek, beleértve az epilepsziás rohamokat, parézist és bénulást.

Súlyos állapot megállapításához megengedhető, hogy legalább az egyik paraméterben a jelzett jogsértések szerepeljenek. Az életveszély jelentős és nagymértékben függ a súlyos állapot időtartamától, a munkaképesség helyreállításának prognózisa gyakran kedvezőtlen.

A rendkívül súlyos állapot kritériumai (6-12 óra):

Eszméletvesztés közepes vagy mély kómáig;

A létfontosságú funkciók élesen kifejezett zavara több paraméterben;

Fokális tünetek - agytörzs egyértelműen kifejeződik (a felfelé irányuló tekintet parézise, ​​kifejezett anisocoria, a szemek függőleges vagy vízszintes eltérése, tónusos spontán nystagmus, legyengült pupillareakció a fényre, kétoldali kóros reflexek, decerebrált merevség stb.); a féltekei és craniobasalis tünetek kifejezettek (akár kétoldali és többszörös parézisig).

Ha rendkívül súlyos állapotot állapítanak meg, akkor minden paraméterben kifejezett károsodásra van szükség, és az egyikben szükségszerűen szélsőséges, az életveszély maximális. A munkaképesség helyreállításának prognózisa gyakran kedvezőtlen.

A terminálfeltételek a következők:

Tudatkárosodás az extrém kóma szintjéig;

A létfontosságú funkciók kritikus zavara;

Fokális tünetek - szártünetek szélsőséges kétoldali mydriasis formájában, szaruhártya- és pupillareakciók hiánya; a féltekés és a craniobazálisakat általában agyi és agytörzsi rendellenességek borítják. A beteg túlélési prognózisa kedvezőtlen.

A TBI klinikai formái

Típus szerint vannak:

1. Elszigetelt.

2. Kombinált.

3. Kombinált.

4. Ismételt.

A traumás agysérülés a következőkre oszlik:

1. Zárva.

2. Megnyitás:
- nem áthatoló;
- átható.

Az agykárosodás különböző típusai vannak:

1. Agyrázkódás- olyan állapot, amely gyakrabban fordul elő kis traumás erőnek való kitettség miatt. A TBI-s áldozatok csaknem 70%-ánál fordul elő. Az agyrázkódást az eszméletvesztés hiánya vagy a sérülés utáni rövid távú eszméletvesztés jellemzi: 1-2 perctől 10-15 percig. A betegek fejfájásra, hányingerre, ritkábban hányásra, szédülésre, gyengeségre és a szemgolyó mozgatásakor jelentkező fájdalomra panaszkodnak.

Az ínreflexek enyhe aszimmetriája lehet. A retrográd amnézia (ha előfordul) rövid életű. Anterográd amnézia nem létezik. Agyrázkódás esetén ezeket a jelenségeket az agy funkcionális károsodása okozza, és 5-8 nap múlva eltűnnek. A diagnózis felállításához nem szükséges mindezen tünetek fennállása. Az agyrázkódás egyetlen forma, és nincs felosztva súlyossági fokokra.

2. Agyi zúzódás- ez az agy anyagának makrostrukturális pusztulása formájában jelentkező károsodás, gyakran vérzéses komponenssel, amely traumatikus erő alkalmazásakor lép fel. Az agyszövet károsodásának klinikai lefolyása és súlyossága szerint az agyi zúzódásokat enyhe, közepes és súlyos zúzódásokra osztják.

3. Enyhe agyi zúzódás(az áldozatok 10-15%-a). A sérülés után több perctől 40 percig eszméletvesztés figyelhető meg. Legtöbbjük retrográd amnéziája akár 30 percig is fennáll. Ha anteroretrográd amnézia lép fel, az rövid életű. Eszméletének helyreállítása után az áldozat fejfájásra, hányingerre, hányásra (gyakran ismétlődően), szédülésre, figyelem- és memóriavesztésre panaszkodik.

Kimutatható - nystagmus (általában vízszintes), anisoreflexia és néha enyhe hemiparesis. Néha patológiás reflexek jelennek meg. A subarachnoidális vérzés miatt enyhe meningealis szindróma észlelhető. Brady- és tachycardia, a vérnyomás átmeneti 10-15 Hgmm-es emelkedése figyelhető meg. Művészet. A tünetek általában a sérülés után 1-3 héten belül visszafejlődnek. Az enyhe agyi zúzódást a koponyacsontok törése kísérheti.

4. Mérsékelt agyi zúzódás. Az eszméletvesztés több tíz perctől 2-4 óráig tart. A mérsékelt vagy mély kábulat szintjéig tartó tudatdepresszió több óráig vagy napig is fennállhat. Erős fejfájás, gyakran ismétlődő hányás jelentkezik. Vízszintes nystagmus, legyengült pupillareakció a fényre, lehetséges konvergenciazavar.

Az ínreflexek disszociációja, néha mérsékelt hemiparézis és kóros reflexek figyelhetők meg. Érzékszervi zavarok és beszédzavarok léphetnek fel. Az agyhártya-szindróma mérsékelten kifejezett, a cerebrospinális folyadék nyomása mérsékelten megnövekedett (kivéve a liquorrhoeás áldozatokat).

Tachy- vagy bradycardia van. Légzési zavarok mérsékelt tachypnea formájában, ritmuszavar nélkül, és nem igényelnek hardveres korrekciót. A hőmérséklet subfebrilis. Az 1. napon pszichomotoros izgatottság, esetenként görcsrohamok léphetnek fel. Retro- és antero-retrográd amnézia van.

5. Súlyos agyi zúzódás. Az eszméletvesztés több órától több napig tart (néhány olyan betegnél, aki apallikus szindrómába vagy akinetikus mutizmusba megy át). Tudatdepresszió egészen kábultságig vagy kómáig. Előfordulhat kifejezett pszichomotoros izgatottság, majd atónia.

Az agytörzsi tünetek kifejeződnek - a szemgolyók lebegő mozgása, a szemgolyók szétszóródása a függőleges tengely mentén, a tekintet lefelé rögzülése, anisocoria. A pupillák fényre adott reakciója és a szaruhártya reflexei le vannak nyomva. A nyelés károsodott. Néha a hormetonia fájdalmas ingerekre válaszul vagy spontán módon alakul ki. Kétoldali kóros lábreflexek. Változások vannak az izomtónusban, gyakran hemiparesis és anisoreflexia. Lehetnek görcsrohamok.

Légzési zavar - központi vagy perifériás típusú (tachy- vagy bradypnea). A vérnyomás emelkedik vagy csökken (lehet normális is), atóniás kómában pedig instabil, és állandó gyógyszeres támogatást igényel. A meningealis szindróma kifejezett.

Az agyi zúzódás egy speciális formája magában foglalja diffúz axonális agysérülés. Klinikai tünetei közé tartozik az agytörzs diszfunkciója - a tudat depressziója a mély kómáig, az életfunkciók kifejezett károsodása, amelyek kötelező gyógyszeres és hardveres korrekciót igényelnek.

A diffúz axonális agykárosodással járó mortalitás nagyon magas, eléri a 80-90%-ot, és a túlélőknél apallikus szindróma alakul ki. A diffúz axonkárosodást intracranialis hematómák képződése kísérheti.

6. Agykompresszió(növekvő és nem növekvő) - az intrakraniális tér térfogati képződmények általi csökkentése miatt következik be. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a TBI során minden „nem növekvő” kompresszió fokozódhat, és súlyos összenyomódáshoz és az agy elmozdulásához vezethet. A nem fokozódó kompresszió magában foglalja a koponyacsontok töredékei általi összenyomódást nyomott törések során, valamint más idegen testek által az agyra gyakorolt ​​nyomást. Ezekben az esetekben magát az agyat összenyomó képződmény térfogata nem nő.

Az agykompresszió kialakulásában a másodlagos intracranialis mechanizmusok játszanak vezető szerepet. A kompresszió fokozása magában foglalja a koponyán belüli hematómák és agyi zúzódások minden típusát, tömeghatás kíséretében.

Intrakraniális hematómák:

Epidurális;

szubdurális;

Intracerebrális;

Intraventricularis;

Több intratekális hematóma;

Subdurális hidromák.

A hematómák lehetnek: akut (az első 3 nap), szubakut (4 nap - 3 hét) és krónikusak (3 hét után).

Az intracranialis hematómák klasszikus klinikai képe fényrés, anisocoria, hemiparesis és bradycardia jelenléte, amely kevésbé gyakori. A klasszikus klinikai kép jellemző a hematómákra, egyidejű agyi zúzódás nélkül. Az agyi zúzódással kombinált hematómában szenvedő betegeknél már a TBI első óráitól kezdve az elsődleges agykárosodás jelei, valamint az agyszövet zúzódása által okozott összenyomás és az agy elmozdulásának tünetei.

Kockázati tényezők és csoportok

1. Alkoholmérgezés (70%).

2. TBI epilepsziás roham következtében.

A TBI fő okai:

1. Közúti sérülések.

2. Családi trauma.

3. Esés és sportsérülés.

Diagnosztika

Diagnosztikai kritériumok

Ügyeljen a fejbőr látható sérüléseinek jelenlétére.
Periorbitális haematoma („szemüveg tünete”, „mosómedveszem”) az elülső koponyaüreg aljának törésére utal.
Haematoma a mastoid régióban (csata jele) kíséri a halántékcsont piramis törését.
A hemotimpanum vagy a dobhártya szakadása a koponyaalap törésének felelhet meg.
Az orr- vagy fülüreg liquorrhoea a koponyaalap törésére és átható fejsérülésre utal.
A koponya megütésekor a „megrepedt edény” hangja a koponyaboltozat csontjainak törésekor jelentkezhet.
A kötőhártya ödémával járó exophthalmos carotis-cavernosus fisztula vagy kialakult retrobulbaris hematóma kialakulását jelezheti.
Az occipito-nyaki régió lágyrész-hematómáját az occipitalis csont törése és (vagy) a homloklebenyek pólusainak és bazális részeinek, valamint a halántéklebenyek pólusainak zúzódása kísérheti.

Kétségtelenül kötelező felmérni a tudatszintet, a meningealis tünetek meglétét, a pupillák állapotát és fényreakcióját, a koponyaidegek működését és a motoros funkciókat, a neurológiai tüneteket, a megnövekedett koponyaűri nyomást, az agyi diszlokációt, valamint a akut cerebrospinális folyadék elzáródás kialakulása.

Kezelés

Az orvosi ellátás taktikája

Az áldozatok kezelési taktikájának megválasztását az agykárosodás, a boltozat és a koponyaalapi csontok, az egyidejű extracranialis trauma és a sérülésből adódó szövődmények kialakulása határozza meg.

A TBI-s áldozatok elsősegélynyújtásának fő feladata az artériás hipotenzió, hipoventiláció, hipoxia, hypercapnia kialakulásának megelőzése, mivel ezek a szövődmények súlyos ischaemiás agykárosodáshoz vezetnek, és magas mortalitást kísérnek.

Ebben a tekintetben a sérülés utáni első percekben és órákban minden terápiás intézkedésre az „ABC” szabályt kell alkalmazni:

A (légút)- a légutak átjárhatóságának biztosítása.

Lélegző- a megfelelő légzés helyreállítása: légúti elzáródás megszüntetése, mellhártya üreg elvezetése pneumo-, hemothorax esetén, gépi lélegeztetés (jelzés szerint).

C (keringés)- a kardiovaszkuláris rendszer aktivitásának ellenőrzése: a bcc gyors helyreállítása (krisztalloidok és kolloidok oldatainak transzfúziója), szívizom elégtelenség esetén - inotróp gyógyszerek (dopamin, dobutamin) vagy vazopresszorok (adrenalin, noradrenalin, mezaton) adása. Emlékeztetni kell arra, hogy a keringő vér tömegének normalizálása nélkül a vazopresszorok beadása veszélyes.

Légcső intubáció és gépi lélegeztetés indikációi apnoe és hypoapnoe, a bőr és a nyálkahártyák cianózisának jelenléte. Az orr intubációnak számos előnye van, mert... a TBI-vel a nyaki-gerinc sérülés lehetősége nem zárható ki (és ezért minden áldozatot, amíg a sérülés jellegét a kórház előtti szakaszban nem tisztázzák, a nyaki gerincvel kell rögzíteni speciális nyakörvek alkalmazásával). A TBI-s betegek arteriovenosus oxigénkülönbségének normalizálására célszerű legfeljebb 35-50%-os oxigén-levegő keveréket használni.

A súlyos TBI kezelésének kötelező eleme a hipovolémia megszüntetése, erre a célra általában napi 30-35 ml/kg mennyiségben folyadékot adnak be. Kivételt képeznek az akut okklúziós szindrómában szenvedő betegek, akiknél a CSF termelés üteme közvetlenül függ a vízháztartástól, így náluk indokolt a kiszáradás az ICP csökkentése érdekében.

Intracranialis hypertonia megelőzéséreés ennek agykárosító következményei, a glükokortikoid hormonokat és a saluretikumokat a prehospital szakaszban alkalmazzák.

Glükokortikoid hormonok a vér-agy gát permeabilitásának stabilizálásával és a folyadék agyszövetbe történő extravazációjának csökkentésével megakadályozzák az intracranialis hypertonia kialakulását.

Segítenek csökkenteni a perifokális ödémát a sérülés területén.

A prehospitális szakaszban 30 mg-os prednizolon intravénás vagy intramuszkuláris beadása javasolt.

Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy az egyidejű mineralokortikoid hatás miatt a prednizolon képes megtartani a nátriumot a szervezetben, és növeli a kálium kiürülését, ami hátrányosan befolyásolja a TBI-s betegek általános állapotát.

Ezért előnyös a dexametazon alkalmazása 4-8 mg-os dózisban, amely gyakorlatilag nem rendelkezik mineralokortikoid tulajdonságokkal.

Keringési rendellenességek hiányában az agy kiszáradását okozó glükokortikoid hormonokkal egyidejűleg gyors hatású saluretikumok, például 20-40 mg-os Lasix (2-4 ml 1% -os oldat) is felírhatók.

Ganglion-blokkoló gyógyszerek magas fokú intrakraniális magas vérnyomás kezelésére ellenjavallt, hiszen a szisztémás vérnyomás csökkenésével az agyi kapillárisok ödémás agyszövet általi összenyomása miatt az agyi véráramlás teljes blokádja alakulhat ki.

Az intracranialis nyomás csökkentésére- mind a prehospital stádiumban, mind a kórházban - ozmotikusan aktív anyagokat (mannit) nem szabad használni, mert ha a vér-agy gát sérül, nem lehet koncentrációjuk gradiensét létrehozni az agyi anyag és az érrendszer között. ágy és a beteg állapota valószínűleg romlik a koponyaűri nyomás gyors másodlagos emelkedése miatt.

A kivétel az agyi diszlokáció veszélye, amelyet súlyos légzési és keringési zavarok kísérnek.

Ebben az esetben a mannit (mannit) intravénás beadása 0,5 g/ttkg mennyiségben, 20%-os oldat formájában.

A sürgősségi ellátási intézkedések sorrendje a prehospitális szakaszban

Agyrázkódás miatt nincs szükség sürgősségi segítségre.

Pszichomotoros izgatottsággal:

Légcső intubáció (izomrelaxánsok nélkül!), függetlenül attól, hogy mechanikus lélegeztetést végeznek-e vagy sem; izomrelaxánsok (szukcinil-kolin-klorid - dicilin, listenone 1-2 mg/kg dózisban; az injekciókat csak az intenzív terápiás sebészeti csapatok orvosai végzik).

Ha a spontán légzés nem hatékony, a tüdő mesterséges lélegeztetése mérsékelt hiperventiláció módban javasolt (12-14 l/perc 75-80 kg testtömegű betegnél).

5. Pszichomotoros izgatottságra, görcsökre és premedikációként:

0,5-1,0 ml 0,1%-os atropin oldatot szubkután;

Intravénás propofol 1-2 mg/kg, vagy nátrium-tiopentál 3-5 mg/kg, vagy 2-4 ml 0,5%-os seduxen oldat, vagy 15-20 ml 20%-os nátrium-hidroxi-butirát oldat, vagy Dormicum 0,1-0, 2 mg /kg;

Szállítás közben a légzési ritmus szabályozása szükséges.

6. Intracranialis hypertonia szindróma esetén:

2-4 ml 1%-os furoszemid (Lasix) oldat intravénásan (az összefüggő trauma miatti dekompenzált vérveszteségre Ne adja be a Lasix-ot!

Információ

A Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem 2. számú Belgyógyászati ​​Sürgősségi és Sürgősségi Osztályának vezetője. SD. Asfendiyarova - az orvostudományok doktora, Turlanov professzor K.M.

elnevezett Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem 2. számú Belgyógyászati ​​Mentő- és Sürgősségi Osztályának dolgozói. SD. Asfendiyarova: az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Vodnev V.P.; az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Dyusembayev B.K.; az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Akhmetova G.D.; az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens Bedelbaeva G.G.; Almukhambetov M.K.; Lozhkin A.A.; Madenov N.N.

Az Almati Állami Haladó Orvostudományi Intézet Sürgősségi Orvostudományi Osztályának vezetője - az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Rakhimbaev R.S.

Az Almati Állami Haladó Orvostudományi Intézet Sürgősségi Orvostudományi Osztályának alkalmazottai: az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.; Szedenko V.A.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

A traumás agysérülés a koponya csontjának (vagy csontjainak), a lágyszövetek, beleértve az agyhártyát, az idegeket és az ereket, károsodása. Minden traumás agysérülés két nagy kategóriába sorolható: nyitott és zárt. Egy másik besorolás szerint a behatolásról beszélnek, és nem, az agyrázkódásról és az agyi zúzódásokról.

A TBI klinika minden esetben más lesz - minden a betegség súlyosságától és természetétől függ. A tipikus tünetek a következők:

• fejfájás;
• hányás;
• hányinger;
• szédülés;
• memóriazavar;
• eszméletvesztés.

Például egy intracerebrális hematóma vagy agyi zúzódás mindig fokális tünetekkel fejeződik ki. A betegség a kapott anamnesztikus mutatók alapján, valamint neurológiai vizsgálat, röntgen, MRI vagy CT vizsgálat során diagnosztizálható.

A traumás agysérülés osztályozásának elvei

A biomechanika alapján a TBI következő típusait különböztetjük meg:

Biomechanikai szempontból a traumás agysérülések következő típusairól beszélünk:

• sokk-anti-sokk (amikor a lökéshullám a fej és a tárggyal való ütközési ponttól áthalad az egész agyon, egészen az ellenkező oldalig, és gyors nyomásesés figyelhető meg);
• gyorsulási-lassulási trauma (amikor az agyféltekék a kevésbé rögzített agytörzsről a rögzítettebb agytörzs felé kerülnek);
• kombinált sérülés (amelyben a fent felsorolt ​​két mechanizmus párhuzamos hatása van).

A sérülés típusa szerint

Háromféle TBI-sérülés létezik:

1. Fokális: makrostrukturális jellegű, úgynevezett lokális károsodás jellemzi őket a medulla alapjának; Általában az agy anyagának károsodása a teljes vastagságban jelentkezik, kivéve a kisebb és nagyobb vérzés helyeit az ütközés vagy lökéshullám területén.
2. Diffúz: a szemiovális központban vagy corpus callosumban, valamint a kéreg alatti régiókban vagy az agytörzsben elhelyezkedő axonok elsődleges vagy másodlagos repedése jellemzi őket.
3. Fokális és diffúz károsodást kombináló sérülések.

Az elváltozás genezise szerint

A lézió keletkezését tekintve a traumás agysérülések a következőkre oszlanak:

1. Elsődleges (ezek közé tartoznak a fokális típusú zúzódások, a diffúz típusú axonális sérülések, az elsődleges intracranialis hematómák, a törzsrepedés, a jelentős intracerebrális vérzések);
2. Másodlagos:

• másodlagos léziók, amelyek másodlagos típusú intrakraniális tényezők következtében keletkeztek: a cerebrospinális folyadék keringésének vagy vérkeringésének károsodása intravénás vérzés, agyödéma vagy hiperémia következtében;
• másodlagos típusú extracranialis tényezők következtében fellépő másodlagos elváltozások: hypercapnia, anaemia, artériás magas vérnyomás stb.

A TBI típusa szerint

Típusuk alapján a traumás agysérüléseket általában a következőkre osztják:

• zárt - olyan típusú károsodás, amely nem sérti a fejbőr integritását;
• nyitott, nem áthatoló TBI, amelyet nem jellemez az agy dura materének károsodása;
• nyitott behatoló TBI, amelyet az agy kemény membránjainak károsodása jellemez;
• a kálvárium csontjainak törése (a szomszédos lágyszövetek károsodása nélkül);
• a koponyaalap törése liquorrhoea vagy fül- (orr)vérzés további kialakulásával.

Egy másik osztályozás szerint a TBI három típusa létezik:

1. Elszigetelt megjelenés - az extracranialis sérülések jelenléte nem jellemző.
2. Kombinált típus - extracranialis típusú sérülések jelenléte jellemzi, mechanikai hatás következtében.
3. Kombinált típus - különböző típusú (mechanikai, sugárzási vagy kémiai, termikus) károsodások kombinációja jellemzi.

A természet

A betegségnek három súlyossági fokozata van: enyhe, közepes és súlyos. Ha a betegség súlyosságát a Glasgow Coma Skála segítségével értékeljük, akkor az enyhe TBI 13-15 pont alá esik, a közepes TBI 9-12 pont, a súlyos TBI pedig 8 pont vagy kevesebb.

Tüneteit tekintve az enyhe fokú TBI az enyhe agyi zúzódáshoz, a közepes fokú a mérsékelt agyi zúzódáshoz, a súlyos pedig a súlyosabb agyi zúzódáshoz hasonlít.

A TBI előfordulási mechanizmusa szerint

Ha a TBI-t előfordulási mechanizmusa szerint osztályozzuk, akkor a sérülések két kategóriáját különböztetjük meg:

1. Elsődleges: amikor nem előzi meg agyi (vagy extracerebrális) katasztrófa az agyra irányuló mechanikai természetű traumás energiát.
2. Másodlagos: amikor egy agyi (vagy extracerebrális) katasztrófa általában megelőzi a mechanikai típusú traumás energiát.

Azt is meg kell mondani, hogy a jellegzetes tünetekkel járó traumás agysérülések először vagy ismételten előfordulhatnak.

A TBI következő klinikai formáit különböztetjük meg:

A neurológiában a TBI számos formájáról beszélnek, amelyek feltűnőek a tüneteikben, beleértve:

• agyi zúzódások (enyhe, közepes és súlyos stádiumban);
• agyrázkódás;
• az agy összenyomása;
• diffúz axonkárosodás.

A TBI felsorolt ​​formáinak lefolyása akut, közepes és hosszú távú időszakokkal rendelkezik. Minden időszak másképp tart, a sérülés súlyosságától és típusától függően. Például az akut időszak 2-10-12 hétig tarthat, míg a köztes időszak akár hat hónapig, a hosszú távú pedig akár több évig is eltarthat.

Agyrázkódás

Az agyrázkódást tartják a leggyakoribb sérülésnek a TBI-k között. Az összes eset több mint 80%-át teszi ki.

Diagnózis

Az agyrázkódás pontos diagnózisa első alkalommal nem is olyan egyszerű. Általában a diagnózist traumatológus és neurológus végzi. A diagnózis fő mutatója a szubjektíven összegyűjtött anamnézis. Az orvosok részletesen kikérdezik a beteget a sérülés mikéntjéről, meghatározzák annak természetét, és kihallgatják a sérülés lehetséges tanúit.

Jelentős szerepet szánnak az otoneurológus vizsgálatának, aki az úgynevezett prolapsus jeleinek egyértelmű hiányában megállapítja a vestibularis analizátor irritációját okozó tünetek jelenlétét.

Tekintettel arra, hogy az agyrázkódás jellege általában enyhe, előfordulásának oka lehet az egyik pre-traumás patológia, a diagnózis során nagy jelentőséget tulajdonítanak a klinikai tünetek változásának.

Ezt a diagnózist csak a tipikus tünetek megszűnése után lehet véglegesen megerősíteni, ami általában 3-5 nappal a TBI átvétele után következik be.

Mint tudják, az agyrázkódás nem jár a koponyacsontok törésével. Ugyanakkor a koponyanyomás mutatója, valamint a cerebrospinális folyadék biokémiai összetétele változatlan marad. A CT vagy az MRI pontos diagnosztikai módszernek számít, de nem tár fel koponyán belüli tereket.

Klinikai kép

A traumás agysérülés klinikai képének fő mutatója a tudat depressziója, amely néhány másodperctől egy percig vagy tovább tarthat. Egyes esetekben a tudat depressziója teljesen hiányzik.

Ezenkívül a betegnél retrográd, antegrád vagy kongrád típusú amnézia alakulhat ki. A TBI-t kísérő másik jellegzetes tünet a hányás és a gyors légzés, amely gyorsan helyreáll. A vérnyomás is gyorsan normalizálódik, kivéve azokat az eseteket, amikor a kórtörténetet magas vérnyomás bonyolítja. A testhőmérséklet normális marad.

Miután a beteg visszanyerte az eszméletét, fejfájásról, szédülésről és általános gyengeségről kezd panaszkodni. A páciens bőrén hideg verejték jelenik meg, az orcák kipirosodnak, hallucinációk léphetnek fel.

Ha kifejezetten a neurológiai állapotról beszélünk, akkor azt a lágy típusú ínreflexek aszimmetriája, valamint a szemzugokban megjelenő vízszintes nystagmus és enyhe agyhártya-tünetek jellemzik, amelyek a betegség első hetét követően megszűnhetnek.

Fejsérülés okozta agyrázkódás esetén két hét elteltével a beteg egészségesnek érzi magát, de bizonyos aszténiás jelenségek fennmaradhatnak.

Kezelés

Amint egy traumás agysérülést szenvedett személy magához tér, azonnal elsősegélyt kell nyújtani. Kezdésként fektesse le, vízszintes helyzetbe adva, miközben kissé felemeli a fejét.

A még eszméletlen, traumás agysérült beteget oldalára kell helyezni (lehetőleg jobbra), arcát a talaj felé fordítva, karját és lábát derékszögben behajlítva, de csak akkor, ha a térd vagy a könyök. az ízületekben nincsenek törések. Ez a pozíció segíti a levegő szabad áramlását, elérve a tüdőt, és egyúttal megakadályozza, hogy a nyelv lesüllyedjen vagy megfulladjon a saját hányástól.

Ha a beteg fején nyílt sebek vannak, akkor aszeptikus kötést kell alkalmazni. A legjobb, ha egy traumás agysérülést szenvedett személyt azonnal kórházba szállítanak, ahol diagnosztizálhatják a TBI-t, és egyéni alapon ágynyugalmat írhatnak elő (minden az egyes betegek klinikai jellemzőitől függ).

Ha a CT és MRI vizsgálat után a vizsgálati eredmények nem mutatnak gócos agyi elváltozásra utaló jeleket, akkor gyógyszeres kezelést nem írnak elő, és a beteget szinte azonnal hazaengedik ambuláns kezelésre.

Agyrázkódás esetén aktív gyógyszeres kezelést általában nem írnak elő. A kezdeti kezelés fő célja az agy állapotának normalizálása, működőképességének helyreállítása, valamint a fejfájás enyhítése és az alvás normalizálása. Erre a célra különféle fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat használnak.

Előrejelzés

Agyrázkódás és az orvos utasításainak betartása esetén a folyamat gyógyulással és munkába való visszatéréssel ér véget. Egy idő után az agyrázkódás minden jele (depresszió, szorongás, ingerlékenység, figyelemvesztés stb.) teljesen eltűnik.

Enyhe agyi zúzódás

Diagnosztika

Ha mérsékelt agyi zúzódásról beszélünk, akkor a CT segít felismerni és azonosítani a különböző típusú fokális változásokat, amelyek magukban foglalják a rosszul elhelyezkedő, csökkent sűrűségű területeket és a kis területeket, éppen ellenkezőleg, fokozott sűrűséggel. A CT-vel együtt ebben az esetben további diagnosztikai módszerre lehet szükség: lumbálpunkció, elektroencefalográfia és mások.

Klinikai kép

Meg kell jegyezni, hogy az ilyen mértékű agyi zúzódás fő jellemzője az eszméletvesztés időtartama, amely a sérülés után nyilvánul meg. Az eszméletvesztés közepesen súlyos sérülés esetén hosszabb ideig tart, mint enyhe sérülés esetén.

Az eszméletvesztés a következő 30 percig folytatódhat. Egyes esetekben ez az állapot több órát is igénybe vehet. Ebben az esetben az amnézia congrade, retrográd vagy anterográd típusai különösen kifejezettek. A beteg súlyos hányást és fejfájást tapasztalhat. Egyes esetekben fontos létfontosságú funkciók zavara léphet fel.

A mérsékelt agyi zúzódás elsősorban változó időtartamú eszméletvesztésben nyilvánul meg. Hányás, fejfájás, szív- és érrendszeri és légzőrendszeri rendellenességek lépnek fel.

Egyéb lehetséges tünetek a következők:

• tachycardia;
• bradycardia;
• tachypnea (a légzés megváltozása nélkül);
• megnövekedett testhőmérséklet;
• burkolt jelek megjelenése;
• piramisjelek megnyilvánulása;
• nystagmus;
• meningealis tünetek disszociációjának lehetősége.

A legkifejezettebb gócjelek között külön kategóriába sorolhatók: különböző típusú pupillazavarok, beszédzavar, érzékenységi zavar. Mindezek a jelek a megjelenés után 5 héttel visszafejlődhetnek.

Zúzódás után a betegek gyakran panaszkodnak súlyos fejfájásról és hányásról. Ezenkívül nem zárható ki a mentális zavarok, a bradycardia, a tachycardia, a tachypnea és a magas vérnyomás megnyilvánulása. A meningealis tünetek nagyon gyakoriak. Egyes esetekben az orvosok a koponyacsontok törését és a subarachnoidális vérzést észlelik.

Mérsékelt agyi zúzódás

Jellemzően enyhe agyi zúzódásokat észlelnek a traumás agysérülést szenvedők 15%-ánál, míg közepesen súlyos zúzódásokat az áldozatok 8%-ánál, súlyos zúzódásokat pedig az emberek 5%-ánál diagnosztizálnak.

Diagnózis

Az agyi zúzódás diagnosztizálásának fő módszere a CT-vizsgálat. Ez a módszer segít meghatározni az agy alacsony sűrűségű területét. Ezenkívül a CT képes kimutatni a koponyacsontok törését, valamint kimutatni a subarachnoidális vérzést.

Súlyos zúzódás esetén a CT heterogénen megnövekedett denzitású területeket tárhat fel, és általában a perifokális agyödéma kifejezett, jelentős hypodensus nyomvonallal, amely az oldalkamra proximális részének tartományába nyúlik. Ezen a helyen figyelhető meg a folyadék felszabadulása az agyszövet és a plazma különböző bomlástermékeivel együtt.

Klinikai kép

Ha egy enyhe agyi zúzódás klinikájáról beszélünk, akkor azt a sérülés után néhány perccel az eszméletvesztés jellemzi. Miután az áldozat visszanyerte az eszméletét, súlyos, jellegzetes fejfájásra, hányingerre és szédülésre panaszkodik. Nagyon gyakran megfigyelhető a congrade és anterográd amnézia is.

Ismétlődő hányás időszakosan előfordulhat. Ugyanakkor minden létfontosságú funkció megmarad. A tachycardia és a bradycardia nagyon gyakori az áldozatoknál, és a vérnyomás időnként megemelkedhet. Ami a légzést illeti, változatlan marad, csakúgy, mint a testhőmérséklet, amely normál szinten marad. Egyes neurológiai jellegű tünetek 2 hét után visszafejlődhetnek.

Súlyos agyi zúzódás

Ami a súlyos agyi zúzódást illeti, eszméletvesztéssel jár, amely akár két hétig is eltarthat. Nagyon gyakran egy ilyen zúzódás kombinálható a koponyaalap csontjainak törésével, valamint súlyos szubarachnoidális vérzéssel.

Ebben az esetben az emberi létfontosságú funkciók következő rendellenességei figyelhetők meg:

• légzési ritmuszavar;
• megnövekedett vérnyomás;
• bradyarrhythmia;
• tachyarrhythmia;
• légúti elzáródás;
• súlyos hipertermia.

Érdekes módon az érintett félteke fókusztünetei gyakran más tünetek mögött rejtőznek (tekintet parézis, ptosis, nystagmus, dysphagia, mydriasis és decerebrate rigiditás). Ezenkívül az ín- és lábreflexek megváltozhatnak.

Többek között az orális automatizmus tünetei, valamint a parézis és a gócos rohamok kifejeződhetnek. A sérült funkciók helyreállítása rendkívül nehéz lesz. Nagyon gyakran a gyógyulás után a betegek az izom-csontrendszerben maradó rendellenességeket tapasztalnak, és nyilvánvaló mentális zavaraik lehetnek.

Súlyos agysérülés esetén a beteg állapota kritikusnak tekinthető. Az embert kómás állapot jellemzi, amely több órától több napig tart. A beteg pszichomotoros izgatottságban lehet, váltakozva depressziós hangulattal.

Az érintett agyszövet koncentrálódási helyeivel kapcsolatban a tünetek bizonyos megnyilvánulásairól beszélnek, mint például a nyelési reflex megsértése, a légzőrendszer és a szív-érrendszer működésének megváltozása.

A súlyos agyi zúzódással járó eszméletvesztés időtartama nagyon hosszú, és akár több hétig is eltarthat. Ezenkívül a motoros rendszer elhúzódó gerjesztése is megfigyelhető. A neurológiai tünetek (például nystagmus, nyelési nehézség, miózis, kétoldali mydriasis) dominanciája az ilyen súlyosságú traumás agysérülésben szenvedő betegekre is jellemző.

A súlyos zúzódások gyakran halálhoz vezetnek.

Diagnosztika

A diagnózis a következő kritériumok értékelése után történik - általános állapot, létfontosságú szervek állapota, neurológiai rendellenességek.

A súlyos traumás agysérülés diagnosztizálását általában CT és MRI segítségével végzik.

Diffúz axonális agysérülés

Ha az agy axonális károsodásának diffúz típusáról beszélünk, akkor ezt mindenekelőtt a kóma megnyilvánulása jellemzi, amely traumás agysérülés után következik be. Ezenkívül gyakran kifejeződnek a szártünetek.

A kómát általában szimmetrikus vagy aszimmetrikus decerebráció (vagy decortication) kíséri. Szokásos irritáció, például fájdalom is kiválthatja.

Az izomállapot változása mindig változó: diffúz hipotenzió és hormetonia egyaránt megfigyelhető. Nagyon gyakran előfordulhat a végtag piramis-extrapiramidális parézise, ​​beleértve az aszimmetrikus tetraparézist is. A légzőrendszer működésében bekövetkező durva változások (a szokásos légzés ritmusának és gyakoriságának zavarai) mellett vegetatív rendellenességek is megfigyelhetők, amelyek magukban foglalják a testhőmérséklet emelkedését, a vérnyomás emelkedését és a hyperhidrosis megnyilvánulását.

A diffúz axonális agykárosodás legszembetűnőbb jele a beteg állapotának átalakulása, amely a kómából átmeneti vegetatív állapotba kerül. Ennek az állapotnak a kialakulását a hirtelen kinyíló szem jelzi, de előfordulhat, hogy a szemkövetés és a tekintetrögzítés mindenféle jele hiányzik.

Diagnózis

A CT diagnosztika segítségével az érintett agy axonális károsodása esetén az agy térfogatának növekedése figyelhető meg, aminek következtében az oldalkamrák, valamint a subarachnoidális konvexitális területek vagy az ún. az agy alapja, összenyomható. Nagyon gyakran előfordulnak kis fokális jellegű vérzések, amelyek az agyféltekék fehérállományán és a corpus callosumban, valamint az agy kéreg alatti struktúráin találhatók.

Agykompresszió

A TBI összes esetének körülbelül 55%-ában a betegek az agy összenyomódását tapasztalják. Általában intracranialis hematoma okozza. Ebben az esetben a legnagyobb veszélyt az emberi életre a gócos, agytörzsi és agyi tünetek gyors növekedése jelenti.

Diagnózis

A CT feltárhat egy bikonvex vagy plano-konvex korlátozott zónát, amelyet fokozott sűrűség jellemez, a kálvárium mellett, vagy egy vagy akár két lebeny határain belül. Ha több vérzési forrást is azonosítottak, akkor a megnövekedett sűrűségű terület még nagyobb méretűvé válhat, amelyet félhold alakja különböztet meg.

Traumatikus agysérülések kezelése

Amint egy TBI-s beteg kórházba kerül, az orvosok a következő tevékenységeket végzik el:

• ellenőrzés;
• a koponya röntgenfelvétele;
• A mellkas és a hasüreg ultrahangja;
• laboratóriumi kutatások;
• vizeletvizsgálatok és konzultációk különböző szakemberekkel.

TBI vizsgálat

Például a test vizsgálata magában foglalja a horzsolások és zúzódások kimutatását, az ízületi deformitások, valamint a mellkas vagy a has alakjának változásait. Ezenkívül a kezdeti vizsgálat során orrvérzés vagy fülvérzés észlelhető. Különleges esetekben a szakorvos a vizsgálat során a végbélben vagy a húgycsőben fellépő belső vérzést is megállapítja. A betegnek rossz lehelete lehet.

A koponya röntgenfelvétele

Röntgenfelvételek segítségével két vetületben vizsgálják a páciens koponyáját, az orvosok a nyaki és mellkasi gerinc, a mellkas, a medencecsontok és a végtagok állapotát vizsgálják.

Laboratóriumi kutatás

A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a vér és a vizelet általános klinikai elemzését, biokémiai vérvizsgálatot, a vércukorszint meghatározását és az elektrolitszint elemzését. A jövőben az ilyen laboratóriumi vizsgálatokat rendszeresen el kell végezni.

További diagnosztikai intézkedések

Ha az EKG-ról beszélünk, akkor három szabványos és hat mellkasi vezetékre írják elő. Többek között további vér- és vizeletvizsgálatok rendelhetők el bennük az alkohol kimutatására. Szükség esetén kérjen tanácsot toxikológustól, traumatológustól és idegsebésztől.

Az ilyen diagnózissal rendelkező betegek diagnosztizálásának egyik fő módszere a CT. A végrehajtására általában nincs ellenjavallat. Tudnia kell azonban, hogy nyilvánvaló vérzéses vagy traumás sokk vagy rossz hemodinamika esetén a CT nem írható elő. Azonban a CT segít azonosítani a kóros fókuszt és annak elhelyezkedését, a hiperdenz (vagy éppen ellenkezőleg, hipodenzus) területek számát és sűrűségét, az agy középvonali struktúráinak elhelyezkedését és elmozdulásának mértékét, állapotukat, a károsodás mértéke.

Az agyhártyagyulladás legkisebb gyanúja esetén általában lumbálpunkciót és a cerebrospinális folyadék vizsgálatát írják elő a gyulladásos elváltozások nyomon követésére.

Ha egy TBI-s személy neurológiai vizsgálatáról beszélünk, akkor azt legalább 4-5 óránként el kell végezni. A tudatzavar mértékének meghatározására általában a Glasgow Coma Scale-t használják, amely lehetővé teszi a beszéd állapotának megismerését és a szemmel a fényingerekre való reagálás képességét. Többek között meghatározható a fokális és szemmotoros zavarok mértéke.

Ha a beteg tudatzavara a Glasgow-i skálán 8 pontos, akkor az orvosok légcső intubációt írnak elő, amely segít fenntartani a normál oxigénellátást. Ha a tudat kóma szintjére süllyedt, akkor általában további mechanikus lélegeztetést jeleznek, amely akár 50% -kal több oxigént biztosít a betegnek. A gépi szellőztetés segítségével általában a szükséges oxigénellátást tartják fenn. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél súlyos TBI-t találtak jellegzetes hematómákkal és agyödémával, általában meg kell mérni a koponyaűri nyomást, amelyet 20 Hgmm alatt kell tartani. Ebből a célból olyan gyógyszereket írnak fel, mint a mannit vagy a barbiturátok. A szeptikus szövődmények megelőzése érdekében fokozó (vagy de-escalation) antibakteriális terápiát alkalmaznak.

Kezelés utáni terápia

Például a poszttraumás agyhártyagyulladás kezelésére különféle antimikrobiális gyógyszereket használnak, amelyek általában az orvosok lehetővé teszik az endolumbar beadását.

Ha az ilyen súlyos sérülést szenvedett betegek megfelelő táplálkozásáról beszélünk, akkor az a sérülés után 3 nappal kezdődik. A táplálék mennyisége fokozatosan növekszik, és a legelső hét végén az étel kalóriatartalmának 100%-a kell, hogy legyen az emberi szervezet szükségletének.

Az etetési módokról szólva a két leggyakoribbat kell kiemelnünk: az enterális és a parenterális. Az epilepsziás rohamok megállítása érdekében görcsoldó gyógyszereket írnak fel minimális adaggal. Ilyen gyógyszerek közé tartozik például a levetiracetám és a valproát.

A sebészeti beavatkozás fő indikációja az epidurális hematoma, amelynek térfogata meghaladja a 30 cm³-t. Ennek megszüntetésére a leghatékonyabb módszer a koponyán át történő eltávolítás. Ha szubdurális típusú hematómáról beszélünk, amelynek vastagsága meghaladja a 10 mm-t, akkor sebészeti úton is eltávolítják. A kómában lévő betegeknél az akut szubdurális hematóma koponyavágással eltávolítható, és a csontlebeny eltávolítható vagy megőrizhető. A 25 cm³-nél nagyobb térfogatú hematómát is a lehető leghamarabb el kell távolítani.

A traumás agysérülés prognózisa

Az agyrázkódás eseteinek több mint 90%-ában a beteg felépül, állapota teljesen helyreáll. A felépült emberek kis százaléka agyrázkódás utáni szindrómát tapasztal, amely a kognitív funkciók károsodásában, a beteg hangulatának és viselkedésének változásában nyilvánul meg. Egy évvel később ezek a maradéktünetek teljesen eltűnnek.

A glasgow-i skála alapján bármilyen prognózist lehet adni a súlyos TBI-re. Minél alacsonyabb a traumás agysérülés súlyossága a Glasgow-i skála szerint, annál nagyobb a valószínűsége ennek a betegségnek a kedvezőtlen kimenetelének. A korhatár prognosztikai jelentőségét elemezve egyénre szabottan vonható le következtetés a korhatár befolyására vonatkozóan. A TBI legkedvezőtlenebb tüneti kombinációja a hypoxia és az artériás magas vérnyomás.

Lehetőség van a traumás agysérülés utáni rehabilitációra hitelből. A kezeletlen traumás agysérülés ezt követően állandó fejfájáshoz és koponyaűri nyomászavarokhoz vezethet. A TBI utáni szövődmények elkerülése és a test összes funkciójának helyreállítása érdekében ajánlott hiba nélkül elvégezni a rehabilitációs eljárásokat. Hogyan lehet felgyorsítani a gyógyulást egy sportsérülés után és visszatérni a teljes edzéshez?

Traumás agysérülések (TBI): kezelés és rehabilitáció

A kockázat életünk szerves kísérője. Gyakran nem is veszünk róla tudomást. Kevesen gondolnak egy esetleges autóvezetési balesetre, a munka közbeni biztonsági előírások megkérdőjelezhetetlen betartására, vagy a sportolás közbeni sérülésekre. Az egyik leggyakoribb sérülés a fejsérülés, és az áldozatok jelentős százaléka olyan sportoló, aki versenyen vagy akár edzés közben szenvedett agysérülést.

A TBI osztályozása

Úgy tűnik, hogy az erős koponya megbízható védelmet nyújt a legfontosabb emberi szerv számára. Mindazonáltal a traumás agysérülések a leggyakoribb sérüléstípusok, és főleg az 50 év alattiakat érintik.

A traumás agysérülés vagy TBI a fej lágy szöveteinek, magának a koponyának és az arccsontoknak, valamint az agyszövetnek a mechanikai károsodása. A traumás agysérüléseknek természetüktől függően többféle osztályozása létezik. Tehát a súlyosság mértéke szerint osztódnak tüdő , átlagos És súlyos sérülések . Súlyos TBI esetén a beteg több mint egy órán át eszméletvesztést (akár kómáig) tapasztal, enyhe TBI esetén pedig folyamatosan eszméleténél maradhat.

Besorolva is nyisd ki , zárva És átható traumás agyi sérülések. Az előbbiekre jellemző a seb jelenléte, amelyben a csont vagy aponeurosis látható; a második esetében - a bőr sérülésének megléte vagy hiánya, miközben az aponeurosis és a csont sértetlen; a harmadik esetben a koponya feszessége megtörik és a dura mater megsérül.

A nyitott és zárt sérüléseknek különböző klinikai formái vannak:

• Agyrázkódás. A sérülések közül a legenyhébb, melynek tünetei általában néhány nap múlva megszűnnek. Ebben az esetben minden agykárosodás visszafordítható.
• Agykompresszió. Az agy súlyos zúzódása vagy duzzanata, valamint törésből származó csontdarabok okozhatják.
• Agyi zúzódás, amelyben az agyszövet egy bizonyos területének károsodása és nekrózisa következik be. Az elváltozás méretétől és az eszméletvesztés mélységétől függően az agyi zúzódás három fokozatát különböztetjük meg: enyhe, közepes és súlyos.
• Axonális károsodás- olyan típusú sérülés, amelyben a fej túlzottan hirtelen mozgása (például esés közben vagy ütés után) axonszakadást okoz. Ezt követően az agy mikroszkopikus vérzései kómához vezethetnek.
• Intrakraniális (beleértve az intracerebrális) vérzést. Az egyik legsúlyosabb patológia, amely az idegszövet károsodását és az agyi struktúrák elmozdulását okozza.

Mindegyik formát a koponyacsontok repedése vagy törése és/vagy az arcváz törései kísérhetik.

TBI statisztikák
A rögzített esetek statisztikái szerint a legtöbb fejsérülés háztartási sérülés miatt következik be (60%), ezt követik a közúti balesetek (30%), 10%-a pedig sportsérülés.

A traumás agysérülések következményei

A traumás agysérülések az egyik leggyakoribb rokkantsági és halálozási ok az általános traumatológiában (a teljes esetek 40%-áig). A sérülés következményeit azonban nem mindig lehet előre megjósolni: néha egy enyhének tűnő agyrázkódás szomorú kimenetelű, a kiterjedt, átható sérülések pedig a beteg felépülését eredményezhetik.

A legtöbb esetben azonban mind a súlyos, mind az enyhe sérülések kellemetlen következményekkel járnak, mind korai (azonnali megjelenés), mind késleltetett (poszttraumás szindróma). A koraiak közé tartozik:

• kóma;
• állandó szédülés;
• vérzések;
• hematómák;
• alvászavarok;
• fertőző betegségek kialakulása.

A traumás agysérülés hosszú távú következményei hosszú ideig figyelhetők meg. Lehet:

• alvás-, beszéd-, memóriazavarok;
• gyors fáradékonyság;
• különféle mentális rendellenességek;
• krónikus fejfájás;
• depresszió.

A következmények súlyossága nemcsak a sérülés természetétől és összetettségétől, hanem az áldozat életkorától, valamint a nyújtott segítség gyorsaságától is függ.

Az agysérülés jelei

Az időben történő diagnózis lehetővé teszi a szükséges orvosi ellátás időben történő biztosítását, és megakadályozza a sérülések és szövődmények súlyos következményeinek kialakulását. Ehhez figyelnie kell a TBI jeleit, és még akkor is, ha gyanítja őket, azonnal hívjon mentőt.

A koponya- és agysérülés tünetei:

• eszméletvesztés (még rövid távú - néhány másodpercig);
• különböző típusú szédülés és fejfájás (akut vagy fájdalmas);
• hányinger, hányás;
• zaj vagy fülzúgás, rövid távú halláskárosodás, beszédkárosodás;
• vérzés vagy színtelen folyadék váladékozása az orrból és a fülből (súlyos traumás agysérülés jele);
• amnézia, tudatzavar: hallucinációk, téveszmék, nem megfelelő viselkedés (agresszív vagy túlzottan apatikus);
• rövid távú vagy folyamatos vakság (részleges vagy teljes);
• hematómák megnyilvánulása az arcon, a fül mögött, a nyakon;
• az arc görbülete (a koponyaalap törésével).

Ha traumás agysérülésre vagy azok összetettségére utaló jelek vannak, amint már említettük, az áldozatot kórházba kell vinni, ahol megkapja a szükséges segítséget.

A TBI kezelése

Az agysérülések kezelése két szakaszban történik: elsősegélynyújtás (kórház előtti vagy orvosi), majd a beteg megfigyelése a klinikán, majd a kórházban. Az elsődleges intézkedések segítenek elkerülni a másodlagos károsodás kialakulását, és megakadályozzák az agyi hipoxiát és az intrakraniális magas vérnyomást.

Amikor az áldozat kórházba kerül, diagnosztikát (röntgen vagy tomográfia) végeznek a károsodás jellegének és mértékének meghatározására. A vizsgálat eredményei alapján kezelési rendet alakítanak ki: súlyos esetekben idegsebészeti beavatkozás, műtéti igény hiányában konzervatív intézkedések. A nem műtéti kezelés magában foglalja a gyógyszeres módszereket (kalciumcsatorna-blokkolók, nootropikumok, kortikoszteroidok, stb.)

Általánosságban elmondható, hogy a kezelés folyamatát mindig egyénileg alakítják ki, figyelembe véve az összes tényezőt: a beteg korát és általános állapotát, a sérülés jellegét, az egyidejű sérülések és betegségek jelenlétét. A kórházi kezelés időtartama 10 naptól (zúzódások és enyhe agyrázkódások esetén) több hónapig (súlyos traumás agysérülések esetén) tart.

Rehabilitáció fejsérülések után

A TBI utáni rehabilitációs időszak nem kevésbé fontos, mint az intenzív kezelési szakasz, hiszen a rehabilitációs kúra az, amely lehetővé teszi a sérülések és az ismételt agykárosodások utáni szövődmények elkerülését. Ezenkívül a rehabilitációs időszakban a beteg helyreállítja a betegség során elvesztett testfunkciókat (beszéd, motoros készségek, memória), számos intézkedést megtesznek az áldozat pszicho-érzelmi állapotának stabilizálására, felkészítve őt a teljes visszatérésre. élet a családban és a társadalomban.

A kórházból való elbocsátás után sok beteg nem tartja szükségesnek egy további rehabilitációs kezelést szanatóriumban vagy szakosodott klinikán, mivel úgy gondolja, hogy otthon biztosítani tudják a rehabilitációhoz szükséges összes feltételt. Célszerűbb azonban egy kis időt eltölteni egy speciális központban, szakemberek felügyelete alatt: neurológusok, fiziko- és foglalkozásterapeuták, pszichológusok. Így a páciens nem csak a kognitív képességek és a mobilitás hatékonyabb helyreállítására lesz képes, hanem a szükséges szocializáción és az új életkörülményekhez való alkalmazkodáson is átesik. Ez különösen igaz azokra a betegekre, akik súlyos agysérülést szenvedtek.

A traumás agysérülések nagyon veszélyesek az emberi egészségre, következményeik, különösen helytelen diagnózis vagy kezelés esetén rokkantsághoz vagy halálhoz vezethetnek. Ezért nagyon fontos az áldozat időben történő elsősegélynyújtása, alapos diagnózis elvégzése és a megfelelő orvosi intézkedések kidolgozása. A betegnek pedig nemcsak fekvőbeteg-kezelésen, hanem rehabilitáción is részt kell vennie.

Hol vehetek részt egy traumás agysérülés utáni felépülési tanfolyamon?

Hazánkban egészen a közelmúltig kevés figyelmet fordítottak a különféle sérülések, betegségek utáni rehabilitációs kezelések szükségességére, még olyan súlyos esetekre is, mint agykárosodás, szélütés, csípőtörés stb. Emiatt kevés olyan klinika van, ahol a betegek rehabilitációja történik ilyen betegségek után, és ezek többnyire magánrendelők.

Az egyik leghíresebb központ, amelyre érdemes odafigyelni, a rehabilitációs klinika. Itt a szanatóriumi állapotú betegek TBI után kórházi kezelésen esnek át szakképzett orvosok és egészségügyi személyzet felügyelete mellett. A központban folyamatosan alkalmaznak neuropszichológust, aki segít az agysérülések áldozatainak minden elvesztett képesség visszaszerzésében és a mentális folyamatok kijavításában. Itt minden feltétel adott a testi-lelki egészség gyors és kényelmes helyreállításához: a kezelési eljárásokat friss levegőn tett séták és rekreációs tevékenységek tarkítják, amelyekben animátorok és pszichológusok egyaránt részt vesznek a betegek kezelésében. A Three Sisters étterem szakácsai az egyes betegek számára ajánlott étrend figyelembevételével kivételesen egészséges és ízletes ételeket készítenek, és a vendégekkel együtt étkezhet - a központ nyitva áll ügyfelei rokonai és barátai előtt.

A Moszkvai Régió Egészségügyi Minisztériumának LO-50-01-009095 számú engedélye, 2017. október 12-én.

szerda, 2018.03.28

Szerkesztői vélemény

Bármilyen csekélynek is tűnik a sérülés – apró zúzódás, agyrázkódás – minden esetben orvoshoz kell fordulni. Ha súlyos sérülésről beszélünk, akkor a lehető leghamarabb sürgősségi segítséget kell hívni. Az orvosok megérkezéséig folyamatosan figyelnie kell az áldozat légzését, és meg kell akadályoznia, hogy a folyadékok (nyál, hányás, vér) a légutakba áramoljanak - ehhez a beteget az oldalára kell fektetni. Steril kötést kell felhelyezni a nyílt sebbe.

A probléma orvosi jelentőségét meghatározza a traumás agysérülés patogenezisének összetettsége, a súlyos sérülések továbbra is magas halálozási aránya, amelyet az életfunkciók zavarai kísérnek, a klinikai megnyilvánulások változatossága és a betegség lefolyása, mind akut időszakban. és hosszú távú sérülés, valamint e betegség miatti súlyos és magas rokkantság.

A TBI társadalmi jelentőségét az okozza, hogy főként a munkaképes korúakat érinti, akik szociális, munkaügyi és katonai szempontból a legaktívabbak.

A traumás agysérülés problémájának relevanciáját nemcsak az ilyen típusú sérülések orvosi és társadalmi jelentősége határozza meg, hanem az agysérülés miatti rokkantság és mortalitás magas szintje is. Orvosi szempontból nagyon fontos azonosítani és rendszerezni mind a sérülés megnyilvánulásait és következményeit neurológiai és mentális deficit formájában, mind a korábbi TBI megnyilvánulásait, amelyek befolyásolják az ember munkaképességét, szakmai alkalmasságát, társadalmi és mindennapi tevékenysége a családban, csapatban, társadalomban. A modern képalkotó módszerek, immunológiai, biokémiai és neurohumorális vizsgálatok alkalmazása lehetővé tette az elmúlt években a traumás agybetegség fogalmának jelentős kiterjesztését.

Egyes tudósok szerint ma nincs egységes osztályozás (és különösen annak következményei). Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az agysérülés különböző következményei hasonló klinikai szindrómákkal és tünetekkel jelentkezhetnek. A sérülés óta eltelt idő nagyon fontos a szakértői döntés és a munkaügyi javaslatok meghozatalakor, de ez nem ennyire egyértelmű egy idegsebész vagy neurológus szemszögéből, aki először szembesül a TBI problémájával és annak következményeivel. órákkal a sérülés után.

Szintén N.I. Grashchenkov és I.M. Irger rámutatott, hogy az egységes osztályozás hiányának oka, hogy esetenként ugyanazok a patomorfológiai és kórélettani elváltozások, amelyek a TBI késői periódusában jelentkeznek, különböző klinikai szindrómákban nyilvánulhatnak meg, és hasonló klinikai szindrómákat okozhatnak különböző patoanatómiai és kórélettani folyamatok.

Ma szinte az egész posztszovjet térben a szakemberek a traumás agysérülések L.B. által javasolt rendszerezett osztályozását használják. Lichterman 1999-ben

Javasoljuk és igyekszünk igazolni kiegészítésünket a TBI osztályozásával az agysérülés periodizációja formájában az orvosi és szociális szakértelem álláspontjából.

Az alábbiakban egy általános osztályozási séma látható alapján biomechanika, típus, típus, természet, forma, sérülések súlyossága, klinikai fázis, tanfolyam időtartama, fejsérülés következményei agy, lehetséges szövődményei, a traumás agysérülés kimenetelének változatai (2.1. ábra).

Modern szempontból a traumás agysérülés a következőkre oszlik: sokk-anti-sokk, gyorsítás - lassítás és kombinált .

Ütés-ütés sérülés olyan esetekben fordul elő, amikor a sérülés következtében fellépő lökéshullám a traumás ágens fejre való felvitelének helyéről az agyon keresztül annak ellenkező pólusáig terjed, gyors nyomáseséssel az ütközési ponttól az ellensokk helyéig. .

A sérülések számos következménye agyi zúzódások, epidurális hematómák stb. formájában általában sokkhatás-trauma következménye.

Gyorsulás-lassítás akkor fordul elő, ha mechanikai hatás a fej gyors mozgásához vagy mozgásának gyors leállásához vezet. Ez a fajta sérülés akkor következik be, amikor a magasból esik vagy közlekedési baleset történik. Még rögzített fej esetén is a biomechanikában fellépő traumatikus hatás gyorsuláshoz és lassuláshoz vezet, mivel az agy bizonyos mobilitás miatt elmozdulhat a koponyaüregben.

Biomechanika kombinált sérülés olyan esetekben diagnosztizálják, amikor mindkét mechanizmus egyidejű hatása van. Ugyanakkor a legsúlyosabb elváltozások az agyban következnek be, ami annak többszörös károsodásának képét idézi elő.

A sérülés típusa.

A károsodás típusa alapján megkülönböztetik őket fokális, diffúz és kombinált agyi sérülések.

Fókusz károsodás túlnyomórészt sokkhatás-trauma okozza. Ebben az esetben mind az agyi anyag kisebb, mikroszerkezeti károsodása, mind az agyszövetek különböző mértékű vérzéses telítettségével járó törmelék képződésével járó agypusztulási területek, az agyszövetek különböző mértékű vérzéses telítettségével, pontos, kis- és nagygócú vérzések előfordulhatnak az agyszövet helyén. ütközés, ellenhatás, út mentén diagnosztizálható.lökéshullám.

Diffúz károsodás gyorsulási-lassulási trauma okozza. Ebben az esetben az utak károsodása következik be, amelyet a projekciós axonok, az agytörzs asszociatív és commissuralis rostjai, a középső semiovale, a kéreg alatti ganglionok és a velő feszültsége és szakadása okoz. Ezenkívül ugyanazon struktúrákban tűpontos és kis fokális vérzések találhatók.

Kombinált sérülések A gyorsulás-lassítás és a sokk-ellensokk mechanizmusok agyra gyakorolt ​​egyidejű hatását jelenti, ami mind a diffúz, mind a fokális agykárosodás jeleinek megjelenéséhez vezet.

Patogenezis.

A TBI során fellépő patofiziológiai rendellenességek kiváltó mechanizmusa összetett intrakraniális topográfia körülményei között a mechanikai energia hatása. Az ütközés erejétől és a gyorsulás nagyságától függően átmeneti deformáció, repedések, koponyacsontok törései, egyes agyrészek egymáshoz képesti elmozdulása, agyrázkódás, agyi zúzódások az ütközés helyén, ellen- ütések, zúzódások a rostos válaszfalakon stb. Ebben az esetben az agyi anyag megrázkódtatása, az agy koponya belső falára gyakorolt ​​​​hatása, valamint a cerebrospinális folyadékhullám hatása következtében neurodinamikai változások következnek be a kéregben és a kéreg alatt, a vénás koponyaűri nyomás emelkedik, megváltozik a fehérjék kolloid állapota, acidózis felé fordul a sav-bázis egyensúly, ödéma, agyduzzanat lép fel, vénás pangás, pia mater hyperemia, diapedetikus kispontos vérzések észlelhetők.

Az agykárosodás genezise alapján primer és másodlagos elváltozásokat különböztetnek meg.

Elsődleges elváltozások traumás agysérülés idején fordulnak elő. Ebben az esetben gócos zúzódások és intracranialis hematómák, törzsrepedések, többszörös intracerebrális vérzés lép fel.

Az elsődleges sérülést olyan traumás agysérülésnek is nevezik, amely nem volt összefüggésben bármely korábbi egészségügyi rendellenességgel, amely eséshez és fejsérüléshez vezethet.

Másodlagos elváltozások agysérülések nem a sérülés idején, hanem egy idő után következnek be. Néhányuk másodlagos intrakraniális tényezők hatására keletkezik, amelyek közé tartoznak:

Másodlagosnak minősül az agysérülés is, amely agyi és szomatikus rendellenességek következtében fellépő tudat-, egyensúly-, tájékozódási zavarok (például szélütés, ájulás, epilepsziás roham, hipoglikémiás állapot, szédülési rohamok stb.) következtében keletkezett.

Sokféleség.

Az elszenvedett sérülések gyakorisága szerint osztják őket első és ismételt traumás agysérülés.

Első sérülés akkor tekintendő, ha a személy korábban nem szenvedett traumás agysérülést.

A visszatérő sérülést ún olyan esetekben, amikor az adott személynél korábban egy vagy több agysérülést diagnosztizáltak.

Típus.

A TBI modern osztályozásában a sérülések három típusát különböztetik meg: izolált, kombinált és kombinált .

1. Izolált TBI– Olyan esetekben diagnosztizálják, amikor nincs extracranialis sérülés.
2. Kombinált TBI- olyan esetekben diagnosztizálják, amikor a mechanikai hatás egyszerre okoz intracranialis és extracranialis károsodást (vagyis csontok és (vagy) belső szervek károsodását.

Figyelembe véve az extracranialis sérülések helyét, a kombinált TBI-t traumákra osztják:

a) az arcváz károsodásával;

b) a mellkas és szervei sérülésével;

c) a hasi szervek és a retroperitoneális tér károsodása;

d) a gerinc és a gerincvelő károsodásával;

e) a végtagok és a medence sérülésével;

g) többszörös belső sérülésekkel.

1. Kombinált TBI magában foglalja a mechanikai behatásokkal egyidejűleg más károsító tényezők hatását is - termikus, sugárzási, vegyi. Az ilyen típusú traumás agysérülések különösen gyakran fordulnak elő ipari balesetek, természeti katasztrófák és katonai műveletek során.

A TBI természete.

Természetüknél fogva, figyelembe véve az intrakraniális tartalom megfertőzésének képességét, a sérülések fel vannak osztva zárt és nyitott .

A lezárt TBI-hoz olyan sérüléseket foglalnak magukban, amelyekben a fejbőr integritása nem sérül, vagy lágyrészes sebek vannak az aponeurosis károsodása nélkül.

Nyissa meg a TBI-t- olyan károsodás, amelynél a fej lágyrészeinek sebei vannak aponeurosis károsodásával, vagy a boltozat csontjainak törése a szomszédos szövetek sérülésével, vagy a koponyaalap törése, amelyet vérzéssel vagy liquorrhoea kísér (orrból vagy fülből).

Ha a dura mater integritása sértetlen, akkor a nyitott TBI nem áthatolónak minősül, ha épsége megsérül, áthatolónak minősül. Áthatoló craniocerebrális sérülések közé tartozik a koponyaalap törése is, amely az orrmelléküregek falának törésével vagy a halántékcsont piramisának törésével (belső fül, hallócső, eustachianus cső szerkezetei) társul, ha ez károsítja a dura mater és nyálkahártya. Az ilyen károsodások egyik jellegzetes megnyilvánulása a CSF szivárgása, az orr- és fülliquorrhoea.

A TBI súlyossága.

A traumás agysérülés súlyossága az agy morfodinamikai szubsztrátjában bekövetkezett változások mértékét tükrözi. A TBI három súlyossági foka van: könnyű, közepes és nehéz .

Enyhe TBI-ig enyhe agyrázkódás és agyrázkódás.

A TBI moderálása súlyossághoz tartozik egy mérsékelt zúzódás, amelyet az egyik lebenyen belüli agykárosodás, a boltozat és a koponyaalap törései, valamint subarachnoidális vérzés jellemez.

Súlyos TBI-hez ide tartozik a súlyos agyi zúzódás, az agy diffúz axonális károsodása és az agy minden típusú akut kompressziója. A súlyos agysérülés egy lebenyen túli károsodással jár, és több lebenyre, vagy kéreg alatti struktúrákra és az agytörzsre terjed ki.

A túlélés és a funkciók helyreállításának prognózisa szempontjából azonban nemcsak maga a sérülés súlyossága fontos, hanem az áldozat állapotának súlyossága is a TBI minden időszakában. Ez különösen fontos az akut periódusban, amikor nemcsak a tudatzavarok szintjét és a gócos tünetek jelenlétét kell figyelembe venni, hanem a szervezet életfunkcióinak állapotát is a vizsgálat időpontjában ( 2.1. táblázat). A 2.1. egységes kritériumokat adunk az állapot súlyosságának meghatározásához, és az egyes paramétereknél megadjuk a megsértési határokat.

2.1. táblázat

Traumatikus agysérülést szenvedett beteg állapotának súlyosságának meghatározása

A páciens állapotának súlyosságát az akut periódusban gyakran a Glasgow Coma Skála segítségével határozzák meg, amely lehetővé teszi a TBI tudatzavarainak helyes mennyiségi értékelését és a sérülés súlyosságának objektív meghatározását. A beteg állapotát a felvételkor és 24 óra elteltével három paraméter szerint értékelik: a szem hangra vagy fájdalomra való kinyitása, a külső ingerekre adott verbális vagy motoros válasz (2.2. táblázat). Az összpontszám 3 és 15 pont között változhat. A súlyos sérülést 3-7 ponttal, a közepes sérülést 8-12 ponttal, az enyhe sérülést 13-15 ponttal értékelik.

Skála KómaGLASGOW KÓMA MÉRLEG (ÁltalG. Teasdale, B. Jennet, 1974)

Klinikai formák.

A TBI következő klinikai formáit különböztetjük meg: agyrázkódás, enyhe, közepes és súlyos agyi zúzódás, diffúz axonális agysérülés, agykompresszió, fejkompresszió.

Klinikai fázis.

A kezelési és rehabilitációs intézkedések végrehajtásakor, valamint a sérülés kimenetelének általános prognózisának és a károsodott funkciók helyreállításának előrejelzett mértékének elkészítésekor fontos figyelembe venni az agysérülés klinikai szakaszát. A következő klinikai fázisokat különböztetjük meg:

1. Klinikai kompenzációs szakasz. Ez a szakasz magában foglalja a társadalmi és munkaügyi aktivitás helyreállítását. Ebben az esetben nincsenek általános agyi tünetek, a fokális tünetek vagy minimálisan kifejeződnek, vagy teljesen hiányoznak. A beteg szinte teljes felépülése ellenére azonban műszeres kutatási módszerek alkalmazásakor TBI-ra utaló elváltozások észlelhetők.
2. Klinikai szubkompenzációs fázis.Általában a beteg általános állapota kielégítő, a kábulat és az álmosság elemei megfigyelhetők. A neurológiai vizsgálat enyhe fokális neurológiai tüneteket tár fel. Nem észlelnek diszlokációs tüneteket, az életfunkciók nem károsodnak.
3. Mérsékelt klinikai dekompenzáció fázisa. A beteg állapotát közepesnek vagy súlyosnak értékelik. Amikor az agy összenyomódik az intracranialis hipertónia hátterében, mind a prolapsus, mind az irritáció új fokális tünetei jelennek meg. A szár beépülésének és a létfontosságú funkciók megzavarásának jelei vannak.
4. A súlyos klinikai dekompenzáció fázisa. A beteg állapota súlyos vagy rendkívül súlyos. A tudat a mély kábultságtól a kómáig romlik. A diszlokáció tünetei egyértelműen kifejeződnek, ami a törzs beékelődését jelzi, gyakran a tentorialis foramenbe.

A létfontosságú funkciók fenyegető zavarai vannak.

1. Terminál fázis. Irreverzibilis kóma súlyos létfontosságú zavarokkal, areflexia, atónia, kétoldali fix mydriasis a pupilla fényre adott válaszának hiányával.

TBI időszak.

Az agysérülés során három alapvető időszak van: akut, közepes és hosszú távú.

1. Akut időszak a traumás expozíció pillanatától a stabilizálódásig tart a károsodott funkciók különböző szintjein. Ez az időszak a traumás szubsztrát kölcsönhatásán, a károsodási reakciókon és a védekezési reakciókon alapul.
2. Átmeneti időszak a funkciók stabilizálásának pillanatától azok teljes vagy részleges helyreállításáig vagy stabil kompenzációjáig tart. Ebben az időszakban a károk felszívódása, szerveződése, a kompenzációs és alkalmazkodási folyamatok továbbfejlődése következik be.
3. Távoli időszak– ez a klinikai felépülés időszaka vagy a károsodott funkciók maximális rehabilitációja, vagy a trauma által okozott új kóros állapotok kialakulása és/vagy progressziója. Vagyis kedvező lefolyás esetén az agysérülés okozta patogenetikai eltolódások teljes vagy csaknem teljes klinikai kiegyensúlyozása, kedvezőtlen lefolyás esetén adhéziók klinikai megnyilvánulása, cicatricialis, atrófiás, hemo- és liquorocirkulációs, vegetatív. zsigeri, autoimmun és egyéb, a sérülés által kiváltott folyamatok. Progresszív tanfolyam esetén ez az időszak nincs időben korlátozva.

L.B. Lichterman úgy véli, hogy az akut periódus a TBI klinikai formájától függően 2-10 hétig tart, a köztes periódus a sérülés súlyosságától függően 2-6 hónapig, a hosszú távú periódus pedig 2 évig tart. , klinikai gyógyulással és progresszív lefolyással, időtartama nem korlátozott. A fehérorosz tudósok ugyanezen a véleményen vannak - L.S. Gitkina, F.V. Oleshkevich et al.

A TBI ezen periodizációját a 2.3. táblázat mutatja.

A traumás agysérülés periódusainak hozzávetőleges időtartama a klinikai formától függően

A TBI szakértői periodizálása.

A traumás agysérülésen átesett betegek nyomon követésének vizsgálata azt bizonyítja, hogy a klinikai gyakorlatban gyökerező elképzelés az agyrázkódást vagy enyhe zúzódást szenvedett személyek gyors és teljes felépüléséről nem teljesen igaz. Adataink azt mutatják, hogy gyakrabban nem gyógyulásról beszélünk, hanem csak a kompenzációs állapot kezdetéről. Ha a TBI súlyosabb formáiról beszélünk, akkor annak következményei annál inkább vezethetnek különböző súlyosságú új tünetek és szindrómák megjelenéséhez, és a meglévő betegségek dekompenzációjához a TBI előtt.

Megállapítottuk, hogy nincs közvetlen összefüggés a TBI típusa, súlyossága és a különféle tünetek megjelenésének időpontja között, amelyek nagyon gyakran rokkantsághoz vezetnek. Orvosi és szociális szakértelem szempontjából fontos annak megállapítása, hogy a TBI után hosszú távon is előfordulhat szub- és dekompenzáció. Ezért a szakértő orvosoknak szükségük van a TBI periódusainak osztályozására, amely lehetővé teszi számukra, hogy a szakember figyelmét a sérülés után eltelt specifikusabb időszakokra összpontosítsák, ami bizonyos esetekben lehetővé teszi a pontosabb szakértői döntés meghozatalát és/vagy helyes összeállítását. egyéni rehabilitációs program.

Szóval, Yu.D. Arbatskaya és munkatársai (1981) klinikai és szakértői szempontból célszerűnek tartják a korai (a sérülés súlyosságától függően 1-6 hónapig vagy tovább tart), a késői (1-4 hónap után kezdődik, és néha azután) megkülönböztetést. 6 hónapig és 3-4 évig tart) és a TBI hosszú távú időszaka (amelynek időtartama nincs korlátozva).

Annak ellenére, hogy a TBI szakértői pozícióból történő periodizálásának ilyen megközelítése célszerű, úgy gondoljuk, hogy a feltüntetett kifejezések nagyon homályosak és nem specifikusak, ezért javasoljuk a TBI következő periodizálásának használatát a szakértői és rehabilitációs gyakorlatban:

1. Akut időszak.
2. Korai gyógyulási időszak(legfeljebb 3 hónappal a TBI után).
3. Gyógyulási időszak(3-6 hónappal a TBI után).
4. Késői gyógyulási időszak(6-12 hónappal a TBI után).
5. A TBI következményeinek időszaka(1 évről 3 évre a TBI után).
6. A TBI hosszú távú időszaka(3 év felett).

A TBI következményei.

A TBI következményeként a betegek tartós patológiás állapotokat tapasztalhatnak, amelyek a traumás agysérülés közvetlen következményei, amelyek tartós (néha visszafordíthatatlan) diszfunkció kialakulásához vezethetnek. Különböző szerzők azonosítják a TBI különböző típusú következményeit.

Szóval, L.B. Lichterman (1994) a TBI következményeinek osztályozását javasolta, amely a morfológiai változások természetén és az agy funkcionális aktivitásának dezorganizációs fokán alapult. Ez a besorolás két nagy részből áll:

1. Többnyire nem progresszív: lokális vagy diffúz agysorvadás, meningeális hegek, subarachnoidális és intracerebrális ciszták, aneurizmák; a koponya csonthibái, intracranialis idegentestek, koponyaidegek elváltozásai stb.
2. Többnyire progresszív: hydrocephalus, bazális liquorrhoea, subduralis hygroma, krónikus subduralis (epidurális) hematoma, carotis-cavernosus anasztomózis, porencephalia, agyi arachnoiditis, epilepszia, parkinsonizmus; vegetatív és vesztibuláris diszfunkciók, artériás magas vérnyomás, agyi érrendszeri betegségek, mentális zavarok stb.).

Egyes szerzők a klinikai-szindromológiai elv alapján megkülönböztetnek aszténiás, vegetatív-disztóniás, liquor-hipertóniás (vagy hypertoniás-hidrokefáliás), parkinson-kóros, oculostaticus, vestibularis, epileptiform és egyéb szindrómákat.

Más szerzők olyan kombinált osztályozásokat javasoltak, amelyek egyszerre vették figyelembe a vezető klinikai szindrómákat, a károsodás mértékét, a különböző agyi funkciók károsodásának mértékét, az organikus, funkcionális, pszichogén-személyi rendellenességek arányát stb.

MM. Odinakov és A. Yu. Emelyanov (1998) a vezető (alap) poszttraumás neurológiai szindrómák azonosítását javasolja (vascularis, vegetatív-disztóniás; liquorodinamikai rendellenességek szindróma, cerebrofokális, poszttraumás epilepszia, aszténiás, pszichoorganikus).

A TBI következményeinek még részletesebb osztályozását kínálja A.Yu. Makarov et al., a TBI következményeinek négy nagy szakaszát kiemelve: I. Az előfordulás (fejlődés) patogenetikai jellemzői szerint:

1) többnyire közvetlen következmények– hemiparesis, afázia, hemianopszia, vestibulopathia, koponyahibák, aszténiás szindróma és még sok más. stb.;

2) többnyire közvetett(közvetett) következmények - vegetatív dystonia szindróma, poszttraumás artériás magas vérnyomás, korai agyi atherosclerosis, neuroendokrin szindrómák, poszttraumás epilepszia késői formái, pszichoorganikus szindróma stb.; II. Klinikai formák szerint, az uralkodó morfológiai változásoktól függően:

1) szövet;

2) szeszes ital;

3) vaszkuláris.

III. A fő vezető szindróma szerint:

1) vegetatív-disztóniás;

2) vaszkuláris;

3) liquorodynamic;

4) agyi fokális;

5) poszttraumás epilepszia;

6) poszttraumás narkolepszia;

7) vestibularis;

8) neuroendokrin;

9) aszténiás;

10) pszichoorganikus.

1. Az áramlás jellemzői szerint:

1) túlnyomórészt nem progresszív – meningeális hegek, koponyacsontok és intrakraniális idegentestek hibái, agyi fokális szindrómák stb.;

2) túlnyomórészt progresszív - agy atrófia, hydrocephalus károsodott cerebrospinális folyadék dinamikával, epilepszia, cochleovestibulopathia, autonóm dystonia, poszttraumás magas vérnyomás, korai agyi atherosclerosis, pszichoorganikus szindróma stb.; kombinált.

Az orvosi vizsgálat és az orvosi rehabilitáció szempontjából L.S. Gitkina és munkatársai (1993); A TBI következményeinek következő csoportjait különböztetjük meg.

Első csoportún. hiányszindrómákat alkotnak, amelyek közé tartoznak a neurológiai (végtagbénulás, afáziás zavarok, érzékenységvesztés, látás-, halláscsökkenés stb.) és pszichopatológiai (pszicho-szerves szindróma - a személyiség szintjének értelmi-mnesztikus csökkenése), kritika károsodása, érzelmi szféra) szindrómák.

Második csoport magában foglalja a neurózis-szerű szindrómákat (aszténiás, hipochondriális, depresszív, neuraszténiás vagy ezek kombinációja és pszichopatikus szindróma).

Harmadik csoport– vegetatív-érrendszeri megnyilvánulások.

Negyedik csoport ide tartoznak az egyéb neurológiai szindrómák (hipertóniás, epilepsziás, vesztibuláris, hiperkinetikus stb.).

A TBI következményeinek valamennyi fenti besorolása megilleti az élethez való jogot; mind magának az agysérülésnek a következményeinek, mind az áldozatban fellépő klinikai szindrómáknak különböző aspektusait tükrözik.

A TBI általános osztályozási sémájában (2.1. ábra) a „Következmények” részben feltüntetjük az agysérülések következményeinek M.N. által javasolt csoportosítását. Puzin et al. :

 heg-atrófiás változások– poszttraumás arachnoencephalitis, poszttraumás pachymeningitis, poszttraumás agysorvadás porencephaliával és cisztaképződéssel, poszttraumás meningealis hegek, poszttraumás koponyahibák;

 liquorodynamic- poszttraumás hydrocephalus, poszttraumás liquorrhoea, alkoholos hiper- vagy hipotenzió;

 hemodinamikai- poszttraumás agyi ischaemia;

 neurodinamikus– poszttraumás epilepszia, poszttraumás parkinsonizmus, poszttraumás autonóm diszfunkció;

A TBI szövődményei.

A TBI szövődményei alatt a sérüléssel összefüggő kóros folyamatokat kell érteni, amelyek nemcsak az agy és annak belső részei károsodásából erednek, hanem különféle további exogén és endogén tényezőknek való kitettségből is. A TBI leggyakoribb szövődményei a következők:

1) gennyes-szeptikus:

a) poszttraumás agyhártyagyulladás;

b) poszttraumás meningoencephalitis, ventriculitis, szepszis, pyelonephritis, tüdőgyulladás stb.;

c) poszttraumás tályog, empyema;

d) a fejbőr sebei, flegmon, tályogok felszaporodása;

2) érrendszeri szövődmények:

a) carotis-cavernosus anasztomózis;

b) az orrmelléküregek és vénák poszttraumás trombózisa;

c) cerebrovaszkuláris balesetek;

3) neurotróf szövődmények - cachexia, felfekvések, kontraktúrák, ankylosis, csontosodások;

4) immunológiai szövődmények másodlagos immunhiány formájában;

5) iatrogén szövődmények.

A TBI eredményei.

A TBI kimenetele lehet teljes felépülés vagy súlyos rokkantság, egészen az I. csoportig, valamint halál.

elnevezett Idegsebészeti Intézetben. N.N. Burdenko a TBI-eredmények differenciált iskoláját dolgozta ki, kiemelve a beteg állapotának és munkaképességének alábbi kombinációit:

1) Helyreállítás. A munkaképesség teljes helyreállítása, a beteg egy helyen dolgozik, nincs panasza, jól érzi magát, szociális magatartásban, munkában és tanulásban ugyanolyan, mint a sérülés előtt;

2) Enyhe asthenia. A fáradtság fokozódik, de nincs memóriavesztés vagy koncentrációs nehézség; teljes terhelésen dolgozik ugyanazon a helyen; a gyermekek a tanulás és a tanulmányi teljesítmény trauma előtti mértékét mutatják;

3) Mérsékelt asthenia memóriavesztéssel. A beteg ugyanazon a munkahelyen dolgozik, de kevésbé produktív, mint a TBI előtt; A gyermekek tanulmányi teljesítménye enyhe hanyatlást tapasztalhat;

4) Súlyos asthenia. A beteg gyorsan elfárad fizikailag és pszichésen, csökken a memória, kimerül a figyelem; fejfájás és a kellemetlen érzés egyéb megnyilvánulásai gyakran előfordulnak; kevésbé képzett munkakörben dolgozik; III rokkantsági csoport; gyermekeknél észrevehetően csökken a tanulmányi teljesítmény;

5) Súlyos mentális és/vagy motoros diszfunkció. A beteg képes gondoskodni önmagáról; rokkantsági csoport II; gyermekeknél a tanulási képesség kifejezett csökkenése, csak speciális iskolai program áll rendelkezésre;

6) Súlyos mentális, motoros vagy látási zavarok. személyes gondoskodást igényel; I rokkantsági csoport; a gyerekek csak az alapismeretek elsajátítására képesek;

7) Vegetatív állapot;

8) Halál.

A vizsgált osztályozásban (lásd a 2.1. ábrát) a TBI kimenetelét a Glasgow-i skála szerint értékeljük, amely 5 lehetőséget vesz figyelembe.

1. Jó helyreállítás kisebb maradék hibákkal– asthenia, fokozott fáradtság, enyhe memória- és koncentrálóképesség-csökkenés a teljes munkaképesség mellett.

Vagyis szinte teljes a szülés és a szociális adaptáció, a beteg ugyanazt az életmódot folytatja, mint a TBI előtt.

1. Mérsékelt funkcionális hibák súlyos neurológiai és/vagy pszichoemotikus (különösen kognitív) zavarokkal és gyakori fejfájással; a betegek megőrzik függetlenségüket a külső ellátástól, és könnyebb körülmények között dolgozhatnak (kevésbé szakképzett munkával, rövidebb munkaidővel és további szabadnapokkal).

Más szóval, a beteg közepesen fogyatékos. Ugyanakkor a betegek szociálisan alkalmazkodtak, nem szorulnak külső ellátásra, de a vajúdás utánpótlást akár mentális, akár mozgási zavarok nehezítik.

1. Súlyos funkcionális hibák (súlyos mentális zavarok, látás, motoros funkciók, személyiségváltozások, poszttraumás epilepszia); a környezet tudatossága megmarad, de a betegek nem tudnak dolgozni, és állandó külső segítségre szorulnak.

Így a beteg súlyos fogyatékossággal rendelkezik.

Súlyosabb motoros és mentális zavarok miatt a betegek külső ellátást igényelnek.

1. Stabil vegetatív állapot a környezet megértésének elvesztésével, az ellenőrizetlen élettani funkciókkal és az alvás-ébrenlét rendszerének zavaraival. Vagyis a beteg vegetatív állapotban van: ébren van, nyitott szemmel fekszik, de nem mutatja mentális tevékenység jeleit.
2. Halál.

Így P. V. Voloshin és I. I. Shogam teljesen jogosan mutat rá arra, hogy nem valószínű, hogy az orvostudomány bármely más ágában a diagnózisok ilyen elképesztő és megmagyarázhatatlan sokfélesége található, amely a kezelési elvek mellett meghatározza a társadalmi, ill. jogi védelmet.

Ismételten arra a tényre összpontosítunk, hogy a TBI nem csak a sérülések egyik fajtája, amely sokféle következménnyel jár, mind a már meglévő betegségek dekompenzációja, mind új szindrómák megjelenése formájában, a TBI fontos orvosi és társadalmi probléma a traumás agysérülés gyakorisága, a következmények és kimenetelek súlyossága miatt gyermekeknél, fiataloknál és munkaképes korúaknál.

A traumás agysérülések egészségkárosodásának súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése: Módszertani ajánlások / B.V. Gaidar, A.N. Belykh, A.Yu.Emeljanov, V.D. Isakov, P. A. Kovalenko, V. V. Kolkutin, M.M. Odinak, V.E. Parfenov, I.A. Tolmachev, Yu.E. Loginov. - M.: GVKG im. N.N. Burdenko, 2007.

Módszertani ajánlások „Az egészségkárosodás súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése traumás agysérülések esetén” az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának igazságügyi szakértőinek szólnak. A munka célja az volt, hogy egységes megközelítést biztosítsunk a traumás agysérülések igazságügyi orvosszakértői vizsgálatai során, különösen az enyhe formái által okozott egészségkárosodás súlyosságának meghatározásakor. A gyakorlatban az ilyen vizsgálatok során figyelhető meg a legtöbb szakértői hiba.

Szerzői:
B.V. Gaidar, az S.M. után elnevezett Katonai Orvosi Akadémia vezetője. Kirov, az Orosz Orvostudományi Akadémia rendes tagja (akadémikusa), professzor, az orvosi szolgálat főhadnagya;
A.N. Belykh, professzor;
A.Yu.Emeljanov, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
V.D. Isakov, professzor;
P.A.Kovalenko, Ph.D. édesem. tudományok, egyetemi docens;
V.V. Kolkutin, az RF védelmi minisztérium igazságügyi főszakértője, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
MM. Odinakov, az RF Védelmi Minisztérium ideggyógyász főorvosa, az Orosz Orvostudományi Akadémia levelező tagja, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
V.E. Parfenov, az RF védelmi minisztérium idegsebész főorvosa, professzor, az egészségügyi szolgálat ezredese;
I.A. Tolmachev, Dr. med. tudományok, egyetemi docens, az orvosi szolgálat ezredese;
Yu.E. Loginov, az RF védelmi minisztérium igazságügyi pszichiátriai főszakértője, az egészségügyi szolgálat ezredese.

A traumás agysérülések során okozott egészségkárosodás súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése

bibliográfiai leírás:
A traumás agysérülések egészségkárosodásának súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése / Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov – 2007.

html kód:
/ Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu.E. – 2007.

beágyazott kód a fórumhoz:
A traumás agysérülések egészségkárosodásának súlyosságának igazságügyi orvosszakértői értékelése / Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov – 2007.

wiki:
/ Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu.E. – 2007.

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ VÉDELMI MINISZTÉRIUMA

FŐ KATONAI EGÉSZSÉGÜGYI IGAZGATÓSÁG

AZ EGÉSZSÉGÜGYI KÁR SÚLYOSSÁGÁNAK IGAZSÁGÜGYI ORVOSI ÉRTÉKELÉSE A CRANOAGYSÉRÜLÉSEKBEN

GVKG im. N.N. Burdenko

A TRANO AGYSÉRÜLÉS ÁLTALÁNOS JELLEMZŐI

A traumás agysérülésnek (TBI) három fő formája van:

• 1) agyrázkódás (CMC);
• 2) agyi zúzódás (CBM):
  • a) enyhe fokozat;
  • b) mérsékelt;
  • c) súlyos;
• 3) az agy összenyomódása.

A traumás agysérülés akkor tekinthető zártnak, ha a bőr épsége megmarad, és nyitottnak, ha seb van, pl. a bőr minden rétegének károsodása az agykoponya területén, mivel csak a bőr természetes gát, amely elválasztja a külső környezetet a test belső környezetétől.

Ha a dura mater sértetlen, a TBI nem áthatoló, és ha sérült, akkor áthatoló. Így a koponyaalap törését, ahol a dura mater csonthártyaként működik, és még lineáris törés területén is megsérül, átható sérülésnek kell tekinteni. A behatoló sérülés abszolút klinikai kritériuma a naso- vagy otoliquorhea (a cerebrospinális folyadék kiszivárgása az orrból vagy a fülből).

Nyitott, és még inkább behatoló TBI esetén fennáll a veszélye az intracranialis tartalom elsődleges vagy másodlagos fertőzésének.

A TBI egységes osztályozását e munka 1. függeléke mutatja be részletesebben.

A tudatállapot gradációi traumás agysérülésben

A TBI károsodott tudatállapotának következő fokozatai különböztethetők meg: tiszta, mérsékelt kábulat, mély kábulat, kábultság, mérsékelt kóma, mély kóma, terminális kóma.

Tiszta tudat- minden mentális folyamat megőrzése, különös tekintettel a helyzet helyes észlelésére és megértésére, valamint a saját és mások számára hasznos cselekvések megtételére, a lehetséges következmények teljes tudatában.

A tiszta tudatra az ébrenlét, a teljes tájékozódás és a megfelelő reakció rn jellemző. Az áldozatok kiterjedt verbális érintkezést folytatnak, minden utasítást helyesen követnek, és értelmesen válaszolnak a kérdésekre. Megőrződik az aktív figyelem, a gyors és céltudatos reagálás bármilyen ingerre, mindenfajta tájékozódás (önmagában, helyben, időben, környező személyekben, szituációban stb.). Lehetséges amnézia.

Stun- tudatzavar, miközben korlátozott verbális érintkezést tart fenn a külső ingerek észlelésének küszöbének növekedése és a saját aktivitás csökkenése miatt.

Mérsékelt kábítás enyhe időorientációs hibák, a szóbeli parancsok (utasítások) kissé lassú megértése és végrehajtása, mérsékelt álmosság jellemzi. A mérsékelt kábításban szenvedő betegeknél az aktív figyelem képessége csökken. A beszédkapcsolat megmarad, de előfordulhat, hogy a kérdéseket meg kell ismételni a válaszok megszerzéséhez. A betegek helyesen, de kissé lassan hajtják végre a szóbeli parancsokat, különösen az összetetteket; a szemek spontán módon vagy megszólításkor azonnal kinyílnak. A fájdalomra adott motoros válasz aktív és céltudatos. Fokozott kimerültség, letargia, az arckifejezések némi kimerülése, álmosság. Az önorientáció megmarad. Az időben, helyen, környezetben és arcokban való tájékozódás pontatlan lehet. A kismedencei szervek működésének kontrollja megmarad.

Mert mély kábítás Időben, helyen és a környező személyekben való tájékozódási zavar, mély álmosság és csak egyszerű parancsok végrehajtása jellemzi. Az alvási állapot dominál; váltakozás motoros gerjesztéssel lehetséges. A beszédkontaktus nehéz a mentális folyamatok éles lelassulása miatt. A válaszok egyszótagúak, például „igen - nem”. A páciens megadhatja keresztnevét, vezetéknevét és egyéb adatait, gyakran kitartással (ismételt cselekvések vagy gondolatok ismétlésével); lassan reagál a parancsokra, és ismételt kérések után egyszerű feladatokat hajt végre (nyitott szem, nyelvet mutasson, kezet emel stb.). A kapcsolat folytatásához ismételt hívásokra és hangos hívásokra van szükség, néha fájdalmas ingerekkel kombinálva. A fájdalomra adott koordinált védekező reakció fejeződik ki. Az önorientáció megőrizhető. A kismedencei szervek működésének kontrollja gyengül.

Kábulat- a tudat mély depressziója az összehangolt védekező reakciók megőrzésével és a szemek megnyitásával a fájdalom és egyéb irritáló tényezők előtt. A beteg álmos, állandóan csukott szemmel fekszik, és nem követi a szóbeli parancsokat. A stuporra jellemző a mozdulatlanság vagy az automatizált sztereotip mozgások. Fájdalmas ingerek alkalmazásakor a végtagok összehangolt védekező mozgása, a másik oldalra fordulás (fájdalom lokalizációja), fájdalmas, ezek megszüntetését célzó fintorok az arcon, felnyöghet a beteg. A kóros álmosságból való rövid távú kiút lehetséges, ha kinyitja a szemét a fájdalomra vagy egy éles hangra. Nem követi a szóbeli parancsokat. Erős irritáció nélkül a beteg mozdulatlan vagy automatizált sztereotip mozgásokat végez. A pupilla, a szaruhártya, a nyelés és a mély reflexek megmaradnak. A záróizom szabályozása károsodott. A létfontosságú funkciók megmaradnak vagy mérsékelten megváltoznak valamelyik paraméterben.

Kóma- a tudat kikapcsolása a mentális tevékenység minden jelének eltűnésével. Közepes kóma (I), mély kóma (II) és extrém kóma (PI).

Mérsékelt kóma (1)- „ébreszthetetlenség”, a szemek fel nem nyitása, koordinálatlan védekező mozdulatok a fájdalmas ingerek lokalizálása nélkül, a végtagok elvonása, nem nyitja fel a szemét a fájdalomra. Néha spontán motoros nyugtalanság lép fel. Nincsenek reakciók külső irritációra. A pupilla és a szaruhártya reflexei általában megmaradnak. A hasi reflexek lenyomottak; ín - változó, gyakran emelkedett. Megjelennek az orális automatizmus reflexei és a patológiás lábreflexek. A nyelés nagyon nehéz. A felső légutak védőreflexei viszonylag megmaradtak. A záróizom szabályozása károsodott. A légzés és a kardiovaszkuláris aktivitás viszonylag stabil, fenyegető eltérések nélkül.

Mély kóma (II)- „Felébredhetetlenség”, a védőmozgások hiánya a fájdalomra válaszul. Külső irritációra nem reagálnak, csak erős fájdalom okozhat kóros extensor, ritkábban hajlító mozgást a végtagokban. Az izomtónus változásai változatosak: a generalizált hormetópiától a diffúz hipotenzióig (a meningealis tünetek testtengelye mentén történő disszociációval - az occipitalis izmok merevségének eltűnése a Kernig-tünet fennmaradásával). A bőr-, ín-, szaruhártya- és pupillareflexek elnyomása, hiánya vagy mozaikos jellege (rögzített mydriasis hiányában), túlnyomórészt gátlásukkal. Súlyos zavarok a spontán légzésben és a szív- és érrendszeri aktivitásban.

Kóma teriinális, transzcendentális (III)- izomatónia, areflexia, kétoldali fix mydriasis, a szemgolyók mozdulatlansága. A terminális kómát diffúz izomatónia, teljes areflexia, életfunkciók kritikus zavarai jellemzik - súlyos légzési ritmus- és gyakorisági zavarok vagy apnoe, súlyos tachycardia, 60 Hgmm alatti vérnyomás. Művészet.

A tudatállapot felmérésének tárgyiasítására a Glasgow-i skálát alkalmazzák, amely szerint három klinikai tünet gradációját pontokban határozzák meg: szemnyitás, motoros aktivitás és verbális válaszok (2. és 3. melléklet).

A traumás agysérülés zavarai és szövődményei

A TBI összes rendellenessége vegetatív, agyi és fokális neurológiai rendellenességekre oszlik, amelyek között megkülönböztetik az agytörzsi, a szemitartalis és a craniobasalis jeleket.

A szár jellemzői:

• Nincsenek rendellenességek: a pupillák egyenlőek a fényre adott aktív reakcióval, a szaruhártya reflexei megmaradnak;
• mérsékelt károsodás: a szaruhártya reflexei egyről egyre csökkennek
• mindkét oldalon enyhe anisocoria, klónikus spontán nystagmus;
• kifejezett rendellenességek: a pupilla egyoldali kitágulása, klonóniás nystagmus, a pupillák egyik vagy mindkét oldali csökkent fényreakciója, a felfelé irányuló tekintet mérsékelt parézise, ​​kétoldali patológiás
• jelek, meningealis tünetek disszociációja, izomtónus és ínreflexek a test tengelye mentén;
• durva zavarok: durva anisocoria, felfelé irányuló tekintet durva parézise, ​​tónusos többszörös spontán nystagmus vagy lebegő tekintet, a szemgolyók durva divergenciája a vízszintes vagy függőleges tengely mentén, erősen kifejezett kétoldali patológiás jelek, durva disszociáció
• meningealis tünetek, izomtónus és reflexek a test tengelye mentén;
• kritikus rendellenességek: bilaterális mydriasis a pupilla fényreakciójának hiányával, areflexia, izomatónia.

Félgömbi és craniobasalis jelek:

• Nincsenek rendellenességek: az ínreflexek mindkét oldalon normálisak, a koponya beidegzése és a végtagok ereje megmarad;
• mérsékelt fokú rendellenességek: egyoldalú kóros tünetek, mérsékelt mono- vagy heJVrnnapez, mérsékelt beszédzavarok, a koponyaidegek mérsékelt diszfunkciója;
• súlyos rendellenességek: súlyos mono- vagy hemiparesis, súlyos koponyaidegek paresis, súlyos beszédzavarok, klónikus vagy klono-tónusos görcsrohamok a végtagokban;
• súlyos rendellenességek: súlyos mono- vagy hemiparesis, végtagbénulás, koponyaidegek bénulása, durva beszédzavarok, gyakran visszatérő klónos görcsök a végtagokban;
• kritikus rendellenességek: súlyos triparesis, triplegia, súlyos tetraparesis, tetraplegia, kétoldali arcbénulás, teljes afázia, állandó görcsök.

A TBI szövődményei.

A TBI összes szövődménye két nagy csoportra oszlik: koponya és extracranialis. A TBI szövődményeinek részletes osztályozása a 4. függelékben található.

Diszlokációs szindróma traumás agysérülésben

Az agyféltekék vagy a kisagy természetes koponyán belüli repedésekbe való eltolódása során fellépő klinikai tünetegyüttes és morfológiai elváltozásokat az agytörzs másodlagos károsodásával, diszlokációs szindrómának nevezzük. Leggyakrabban TBI esetén diszlokációs szindróma alakul ki azokban az áldozatokban, akiknél intrakraniális hematómák, masszív zúzódásos elváltozások, fokozódó agyödéma és akut hydrocephalus szenved.

A diszlokációknak két fő típusa van:

• egyszerű elmozdulások, amelyek során az agy egy bizonyos területének deformációja becsípett horony kialakulása nélkül történik;
• agyterületek herniális, összetett elváltozásai, amelyek csak olyan helyeken fordulnak elő, ahol sűrű, kezelhetetlen anatómiai képződmények lokalizálódnak (agyi tentorium bevágás, falx cerebri, occipito-cervicalis duralis infundibulum).

A diszlokációs szindróma lefolyásának fázisos jellege olyan szekvenciális folyamatokból áll, mint a kiemelkedés, elmozdulás, beékelődés és becsípődés.

A diszlokációs szindróma klinikai képe az agytörzs másodlagos károsodásának jeleiből adódik annak különböző szintjein, az általános agyi és fokális féltekei vagy kisagyi tünetek hátterében.

A diszlokáció típusának differenciáldiagnózisa nehéz. Súlyos TBI esetén a diszlokációs szindróma olyan gyorsan kialakulhat, hogy a sérülés utáni első órákban halál következik be. Az intracranialis hematómák szubakut lefolyásában azonban a sérülés után 7-12 nappal diszlokációs szindróma alakulhat ki.

A TRANO AGYSÉRÜLÉS SPECIÁLIS FORMÁINAK JELLEMZŐI

Agyrázkódás

Az agyrázkódás formálisan a TBI legenyhébb formája. Ugyanakkor ez a sérülés a legnehezebb az objektív diagnózis szempontjából, és nagy jelentőséggel bír az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat szempontjából.

A tompa trauma SHM-hez vezet. A kis méretű és súlyú, nagy mozgási energiával működő tárgyak általában más típusú károsodást okoznak a koponyában és az agyban: csonttöréseket, intratekális vérzéseket, agyi anyag zúzódásokat stb. , amelyek között a vezető szerepet a reflex, vazomotoros reakciók és a liquorodinamikai zavarok illetik. Az FMS patogenezisében a mechanikai és vazomotoros tényezők mellett a koponyaűri nyomás emelkedése, valamint a másodlagos liquorodinamikai zavarok (agyi folyadékhiperszekréció, vénás stasis stb.) is fontosak.

Következésképpen az SHM az agy funkcionális, reverzibilis elváltozásainak összessége, amelyek általános cerebrális és asthenovegetatív szindrómákkal nyilvánulnak meg. A patomorfológiai vizsgálat makroszkópos elváltozásokat nem tár fel.

Enyhe TBI esetén a szervezet kóros elváltozásai nem tűnnek el, hanem csak átmenetileg kompenzálódnak. Ez a kompenzáció fokozatosan kimerül, és a kóros jelenségek növekedni kezdenek az áldozatban, amit az igazságügyi szakértők tévesen úgy értelmeznek, mint egy sérüléssel nem összefüggő patológiát, ezért: emlékezni kell arra, hogy az enyhe TBI klinikai megnyilvánulásainak képzeletbeli jelentéktelensége a az akut időszak bizonyos esetekben nem felel meg a poszttraumás elváltozások súlyosságának.
Az SHM során bekövetkező változások szubcelluláris szinten kimutathatók perinukleáris tigrolízis, gliociták duzzanata, kromatolízis elemei, neuronok hiperkrómiája és magjaik excentrikus helyzete, szinaptikus membránok károsodása, neurofibrillumok duzzanata, neurofilamentumok dezorganizációja és axonális plazmaléma formájában. . Elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy néha még 1-4 hónappal az SGM után is kóros elváltozásokat észlelnek az agy diencephalicus és mesencephalicus területén (5. melléklet). Így az SHM során az agyban végbemenő változások tartósak lehetnek, és hosszú távon szubsztrátot jelenthetnek a cerebrovisceralis patológiás klinikai szindrómák kialakulásában.

Az SHM-re jellemző a rövid távú tudatzavar (több másodperctől 5-8 percig tartó eszméletvesztésig), fejfájás, fülzúgás, hányinger, hányás, koncentrálási nehézség, retro-, kon- és anterográd amnézia. Az SHM alatti tudatszint megfelelhet tisztanak vagy kábultnak, a Glasgow-i skálán 15 vagy 13-14 pont (lásd 2. és 3. melléklet). Az eszméletvesztés jelenléte nem kötelező (8-12%) nem észleli. A nagy koponyaűri tartalék terek miatt a gyermekek és az idősek ritkán veszítik el az eszméletüket még súlyos TBI esetén is.

Az eszméletvesztés és a hányás megállapításának kérdései nagyon összetettek. Ezeket a jeleket a TBI érvényes tüneteinek értékelik, ha egészségügyi szakember vagy tanúk megfigyelik őket, és megfelelően dokumentálják az orvosi feljegyzésekben.

Nem szabad rövid ideig tartó eszméletvesztést állítani azoknál az áldozatoknál, akik azt állítják, hogy a sérülés pillanatában „szikra esett a szemükből”, vagy rövid ideig fátyol jelent meg a szemük előtt; Egy másik jel sokkal fontosabb - traumás amnézia.

Az FMS diagnózisának értékeléséhez fontos szubjektív és objektív tünetek összessége:

1. Szubjektív tünetek: eszméletvesztésre vagy zavarra vonatkozó panaszok, fejfájás, szédülés, fülzúgás, fényfóbia, általános gyengeség, fáradtság, ingerlékenység, alvászavarok, arc kipirulása, izzadás, vesztibuláris hiperesztézia és egyéb vegetatív jelenségek, fájdalom a szemmozgások során, érzés a szemgolyók eltérései olvasás közben, hányinger, hányás. Az orvosi dokumentumokban rögzített eszméletvesztés és hányás objektív jelnek tekinthető.
2. A betegek általános állapota: jelentősen javul a sérülést követő 1., ritkábban a 2. héten.
3. A központi idegrendszer károsodásának objektív tünetei:
   tudatzavar (letargia, álmosság, letargia, kábulat), anisocoria, kis léptékű nystagmus, csökkent fotoreakciók, konvergenciazavar, Sedan-tünet, Mann-Gurevich-tünet, nyelveltérés, Marinescu-Radovici tünet, labilis, enyhe bőr- és ín-aszimmetria reflexek, csökkent hasi reflexek, ataxia (bizonytalanság Romberg pozícióban, szándék a koordinációs vizsgálatok során), szemhéj- és ujjremegés, enyhe membrántünetek, amelyek az első 3-7 napban megszűnnek. SGM-mel járó kóros láb- és kézjelek meglehetősen ritkán figyelhetők meg.
4. Az autonóm idegrendszer károsodásának objektív tünetei: a bőr sápadtsága vagy hyperemia, a kezek és lábak hyperhidrosis, alacsony fokú láz, artériás magas vérnyomás (ritkábban hipotenzió), tachycardia, ritkábban bradycardia.
5. Az SHM-et más kutatási módszerekkel észlelt változások jellemzik az akut periódusban:
   • elektroencephalográfia (általában diffúz változások a bioelektromos aktivitásban);
   • a szemfenék változásai (tágulás, vénák torlódása);
   • neurosonográfia (mérsékelt agyi hiperémia).

Az SHM-re, mint minden TBI-re, a fázisos lefolyás jellemző. Az FMS klinikai lefolyásának három szakasza van:

1. Akut- tudatzavar időszaka. Ebben az időszakban általános agyi tünetek (tudatzavar, hányás, bradycardia) és autonóm rendellenességek figyelhetők meg.

Az agyrázkódás lényegében autonóm sokk. Az italhullám megsérti a magasabb autonóm központokat. Feljegyezték a kapillárisjáték tüneteit a vazopresszor központ irritációja, a vérnyomás instabilitása és a pulzus labilitása miatt (6. függelék); korai hipertermia; fokozott izzadás; néha „libabőrös”.

2. Akut időszak: legfeljebb 3-5 nappal a sérülés után, ritkán 7 napig. Az áldozat magához tért és produktív kapcsolatba került vele.

Szindrómák:

• - általános agyi szindróma - fejfájás, hányás (gyakran egyszeri), bradycardia, de gyakrabban tachycardia, szédülés, zaj, fülzúgás. Az áldozat vizsgálatakor az arc sápadtságát vagy hiperémiáját, adynamiát észlelhetünk. A légzés normális, ritkábban bradypnea;
• - vegetatív szindróma - a „kapilláris játék”, fokozott izzadás, vérnyomás labilitás, pulzus, alacsony fokú láz tünete. A pulzus vagy gyors, vagy mérsékelt bradycardiára hajlamos; pozitív ortoklinosztatikus Schelong-teszt figyelhető meg (a pulzusszám több mint 12 ütem/perc növekedése vízszintes helyzetből függőleges helyzetbe történő mozgáskor). A vérnyomás mind felfelé, mind mérsékelt hipotenzió irányába változhat; a vérnyomás aszimmetriája jellemzi. Időseknél a vérnyomás emelkedhet (főleg hipertóniás betegeknél) vagy csökkenhet (főleg hipotóniás betegeknél). Perzisztens vörös diffúz dermographizmust rögzítenek, esténként alacsony fokú láz lehetséges. Hiperglikémia (lehetséges traumás diabetes mellitus). A vér klorid- és kalciumszintje csökken;
• - asthenia - általános gyengeség, letargia, rossz közérzet, ingerlékenység, álmatlanság, étvágytalanság.

Neurológiai státuszban: pozitív Gurevich-Mann tünet (a szemgolyó mozgatásakor fejfájás jelentkezik vagy fokozódik), fotofóbia, a pupillák fényreakciójának csökkenése. Gyakran megfigyelhető vízszintes, gyakran kis léptékű nystagmus és a szemgolyó konvergenciájának gyengesége (Sedan-tünet). A felszíni reflexek (az első napokban) vagy azok aszimmetriájának újjáéledése és csökkenése tapasztalható: a végtagok reflexei mérsékelten csökkentek vagy élénkülnek, a hasi reflexek általában elnyomódnak, és gyorsan múló anisoreflexia lehetséges. Romberg pozícióban a betegek tántorognak, a koordinációs teszteket bizonytalanul végzik. Előfordulhat enyhe remegés a nyelvben és a végtagokban.

3. Klinikai felépülési időszak, általában 5-7 nap után következik be, amikor a BMS fő klinikai megnyilvánulásai visszafejlődnek. Azonban további 2-3 hétig az áldozatok teljesítménycsökkenést, gyors fáradtságot és csökkent koncentrációt észlelnek. A fizikai dolgozókat nem lehet azonnal munkába bocsátani, mivel az akut időszak klinikai képének helyreállításával a kompenzáció megszakadhat.

Az oftalmoszkópia nem mutatott ki patológiát a szemfenékben. A patológiás rendellenességek tanulmányozására szolgáló további laboratóriumi és műszeres módszereket nem regisztráltak.

M-echo elmozdulás és az agykompresszió klinikai jelei hiányában lumbálpunkciót célszerű végezni. A lumbálpunkció következő indikációit különböztetjük meg: diagnosztikai (a cerebrospinális folyadék színének és átlátszóságának meghatározása, a liquor nyomásának mérése, a cerebrospinális folyadék összetételének laboratóriumi meghatározása - általános és gyakori citózis a változások differenciálásával) és terápiás (átmeneti agy-gerincvelői folyadék nyomásának csökkenése, bizonyos mennyiségű agy-gerincvelői folyadék evakuálása agyhártyagyulladás során, agyműtétek után, gyógyszerek beadása a subarachnoidális térbe). Az esetek 15-35%-ában az italnyomás csökkenését vagy növekedését diagnosztizálják (7. melléklet). A likőrnyomás általában 5-7 napon belül normalizálódik.

Ha ágynyugalmat vagy félágynyugalmat követ, elsőként az általános agyi tünetek szűnnek meg: hányinger, fejfájás, szédülés stb. (4-7 nap múlva). Az objektív tünetek általában legfeljebb 7 napig tartanak. Az autonóm rendellenességek több ideig is fennállhatnak
hosszabb (legfeljebb 11-ig lényegében több). Alkoholmérgezés jelenlétében (a sérülés idején) a klinikai kép hosszabb, és néha csak a 3. héten normalizálódik. A GMS súlyosabb formában fordul elő krónikus alkoholizmusban szenvedőknél.

A neurológiai rendellenességek visszafejlődésével és az áldozat jólétének javulásával az asthenovegetatív szindróma megnyilvánulásai kerülnek előtérbe: a pszicho-érzelmi reakciók instabilitása; alvászavar; a kezek és lábak hyperhidrosis. Ezek a tünetek általában 2-4 héten belül visszafejlődnek, bár egyes esetekben az asthenovegetatív szindróma hosszabb ideig fennáll. Az elektroencefalogram általában nem változik. Irritatív változások figyelhetők meg egyenetlen amplitúdó és az a-ritmus gyakoriságának csökkenése, fokozott P- és A-aktivitás formájában. Az ilyen változások a sérülés pillanatától számított 1,5 hónapig fennmaradhatnak. Az echoencephalográfiával az echo pulzációk amplitúdójának növekedése figyelhető meg (M-echo elmozdulás hiányában), ami az enyhe TBI megnyilvánulási komplexumában az agyi traumát is megerősítheti.

Az SHM jellemzői idős és szenilis korban. Az idős és szenilis emberek anatómiai és élettani sajátosságai rányomják bélyegüket az FMS megnyilvánulásaira és klinikai lefolyására. Az életkor előrehaladtával (az agytömeg 20-30%-os csökkenése, a víztartalom csökkenése, az agysűrűség növekedése, a szövetek hidrofilitásának csökkenése, az érfal permeabilitása, az agyi erek hiporeaktivitása) az agy azon képessége, csökken az ödéma és duzzanat, csökken az agyi véráramlás reaktivitása. Az SHM-vel e csoport áldozatainál az elsődleges eszméletvesztés sokkal ritkábban figyelhető meg, mint a fiataloknál. Gyakran kifejezett dezorientáció van helyben és időben, különösen az agyi erek egyidejű atherosclerosisával és a magas vérnyomással. A tudat helyreállítása és az aszténiás jelenségek visszafejlődése lassabb, mint a fiatalok és a középkorúak esetében. A szédülés gyakori, általában szisztémás. Enyhe fokális tünetek észlelhetők, amelyek tartósak, ami megnehezíti a BMS diagnózisát időseknél. Figyelembe kell venni, hogy számos áldozatnál a gócos tünetek a korábban elszenvedett betegségek vagy azok súlyosbodásának következményei (tranziens cerebrovaszkuláris baleset, múltbéli akut cerebrovascularis balesetek maradványhatásai, agyi érbetegség, agyi érelmeszesedés, krónikus cerebrovaszkuláris balesetek, magas vérnyomás stb.). Az autonóm patológia (izzadás, pulzus labilitás stb.) általában kevésbé kifejezett, mint a fiatalok és a középkorúak esetében. Az FGM a cerebrovascularis és cardiovascularis patológia súlyosbodásához vezethet, ami meghosszabbítja a betegek egészségügyi intézményben való tartózkodásának idejét, azonban ezek az állapotok nem állnak közvetlen ok-okozati összefüggésben az FGM-vel, és nem képezik szakértői értékelés tárgyát.

Az SHM jellemzői gyermekeknél és serdülőknél. A növekvő szervezet anatómiai és fiziológiai jellemzői (az agyszövet nagy sérülékenysége, a gyermek agyának megnövekedett érzékenysége a hipoxiára, a fokozott érpermeabilitás miatti ödémára való hajlam, a víz- és elektrolit-egyensúly labilitása és egyéb biokémiai folyamatok, és ezzel egyidejűleg az agyszövet magas funkcionális alkalmazkodóképessége a morfológiai hibákhoz) meghatározzák az SHM lefolyásának jellegét gyermekeknél. Ez az agyi reakciók diffúz hajlamában fejeződik ki: fejfájás, hányás, hányinger stb.). A szimpatikus idegrendszer tónusának túlsúlya gyermekeknél klinikailag a hipertermiára való hajlamban, a perifériás véráramlás károsodásában, a szívfrekvencia és a légzés fokozódásában nyilvánul meg, amelyeknek szintén megvannak a sajátosságai a gyermek életkorától függően (lásd a 6. mellékletet). .

Alkoholos mérgezés az SGM során eredetiséget vezet be klinikai lefolyásába, megnehezíti az időben történő diagnózist és ennek eredményeként a megfelelő kezelést, ami rontja a prognózist. Az etanol, amely a patogenetikai lánc ugyanazon láncszemein hat, mint a BGM, felerősítheti és felerősítheti a trauma által okozott rendellenességeket. A toxikus hatás (8. melléklet) nemcsak az agykérget, az ereket, a membránokat és az agy retikuláris képződményének sejtjeit érinti, hanem a légző-, kiválasztó- és a szív- és érrendszert is. Az alkohol kétfázisú hatással van a regionális agyi véráramlásra és az agyi erek reaktivitására: enyhe mérgezés esetén (0,5-1,5%o) az első 3-40 percben az agyi véráramlás enyhén megnövekszik és jelentősen csökken. benne az eliminációs fázisban és azt követően .

Alkoholmérgezés esetén az FMS-t a mérgezés mértékétől függően kifejezettebb és elhúzódóbb tudatzavar jellemzi. A tudat súlyos pszichomotoros izgatottsággal, kábultsággal és akár kómával is lenyomható. BGM esetén az alkoholmérgezés hátterében a retro- és congrade (eszméletvesztéskor) kétszer gyakoribb az amnézia, ritkábban a fejfájás, amely az alkohol elhagyása után (6-18 óra elteltével) jelentkezik. ugyanakkor szédülés, gyengeség, fokozott fáradtság panaszai vannak: kifejezett vegetatív, vesztibuláris rendellenességek, konvergenciazavarok, fájdalom a szemgolyók szélsőséges elrablásakor, vízszintes nystagmus. Ezek a rendellenességek kifejezettebbek és tartósabbak, mint a BMS-ben szenvedő józan betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy gyakran nincs egyértelmű összefüggés az alkoholmérgezés mértéke és a neurológiai tünetek súlyossága között.

Így az SGM által okozott egészségkárosodás mértékének igazságügyi orvosszakértői értékelése során a fő kritérium az egészségkárosodás időtartama. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésére szolgáló másik kritérium (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 111. cikke) lehet a pszichiáter által az áldozatban diagnosztizált mentális zavar kialakulása (9. melléklet).

Az FMS diagnózisa orvosi adatok komplexuma alapján történik, beleértve a sérülések történetét, betegségeket, panaszokat, objektív klinikai tüneteket, műszeres és laboratóriumi vizsgálatok adatait. Ezenkívül figyelembe kell venni a korábbi patológiát és a sérülés dinamikáját. Az SHM diagnózisát gyakran meg kell különböztetni az enyhe UHM-től (10-13. melléklet). Az FMS diagnózisának alátámasztásához objektív tünetegyüttes szükséges az orvosi dokumentumokban. Ilyen adatok hiányában az orvosi dokumentumokban az FMS diagnózisát megalapozatlannak kell tekinteni, és az ilyen diagnózis további szakértői értékelésére nem kerül sor.

Agyi zúzódás

Az agyi zúzódásnál a funkcionális és morfológiai változások összetett kombinációja következik be. Az SGM-mel ellentétben az UGM során szükségszerűen észlelik az agyi anyag különböző mértékű károsodásának területeit. Az ütközési zónában a szöveti változások a legtöbb esetben felülmúlják az agyi anyag károsodásának súlyosságát az ütközés helyén. Fokális tüneteket, subarachnoidális vérzést vagy csonttörést figyelnek meg a koponya területén. Ezeknek a tüneteknek a jelenléte mind együttesen, mind egyénileg az UGM tagadhatatlan jeleinek tekinthető, amelyek súlyossága a klinikai megnyilvánulások súlyosságától és megnyilvánulásának időtartamától függ. A tanfolyam fázisainak megfelelően három szakaszt különböztetünk meg: a legakutabb időszakot (több órától hetekig és hónapokig), az akut időszakot és a klinikai gyógyulás időszakát.

Az agyi zúzódás klinikai képét a következő szindrómák uralják:

• agyi szindróma (súlyosabban kifejezve);
• vegetatív szindróma (hipertermia +39-40 ° C-ig, a hyperhidrosis és egyéb tünetek kifejezettebbek és hosszabb ideig tartanak);
• aszténiás szindróma;
• fokális szindróma (közvetlenül a sérülés után megjelenő, tartós gócos tünetek jelenléte). A fokális tünetek jellegét a zúzódásos elváltozás(ok) lokalizációja határozza meg. A tünetek súlyossága a károsodás súlyosságától és mértékétől függ;
• agyhártya szindróma (az agyhártya vérrel és bomlástermékeivel való irritációja következtében).

Az agyi zúzódásnál nincs „fényes rés”. Az agyszövet szerves károsodásának súlyosságától és mértékétől függően az UGM három fokozatra oszlik.

Enyhe agyi zúzódás. Mérsékelt általános agyi és kisebb fokális tünetek jellemzik (életfunkciók károsodásának jelei nélkül).

Patomorfológia: lehetséges koponyatörések és szubarachnoidális vérzés, az agyi anyag lokális ödémájának területei, a kis piálerek szakadásaira korlátozódó, pontos diapedetikus vérzések.

Az általános agyi megnyilvánulások tovább tartanak, mint az SHM esetén (lásd a 10. függeléket). Nem tűnnek el az első napokban. Az eszméletvesztés a sérüléskor következik be, és néhány perctől több tíz percig tart (ritkábban 1-2 óráig). Néha ismételt hányás fordul elő. Az áldozat általános állapota az első napon kielégítő vagy közepes.

Enyhe piramis-elégtelenség tünetei lehetnek anisoreflexia, gyorsan múló )vfOHO- vagy hemiparesis formájában. Az egyes agyidegek rövid távú működési zavara is lehetséges. A fokális neurológiai tünetek 2-10-12 napig tartanak. A literográd és retrográd amnézia akár egy hétig is fennállhat. A legtöbb esetben a 9-10. nap végére a mentális zavarok visszafejlődnek, a kritika, a memória, és minden típusú tájékozódás helyreáll.

Szubjektív jelek. A panaszok hasonlóak az SHM-hez: fejfájás, zaj a fejben, hányinger, fokozott fény- és hangérzékenység, ingerlékenység.

Objektív jelek. A sérülést követő első napokban az idegrendszer szervi károsodásának tünetei: konvergenciazavar, a szemgolyók szélsőséges elrablásának korlátozása, klónos nystagmus, enyhe (tranziens) anisocoria, a nasolabialis redők aszimmetriája, a nyelv eltérései, a szem aszimmetriája mély reflexek, agyhártya tünetei, hyperhidrosis, bőrsápadtság, tachycardia (ritkán bradycardia), vérnyomás aszimmetriája és szintjének változása, alacsony láz. A neurológiai tünetek általában enyhék, főként a sérülést követő 2-3. héten visszafejlődnek. A fokális tünetek már a poszttraumás időszak első napján egyértelműen visszafejlődnek. Az általános agyi tünetek valamivel tovább fennállnak, de idővel vissza is enyhülnek. Az agytörzs károsodásának nincsenek tünetei; piramis-elégtelenség jelei. Aszténikus kép jelenik meg: gyengeség, fáradtság, fizikai és szellemi kimerültség.

A vérben - fokozott eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és leukocitózis. A cerebrospinális folyadék laboratóriumi vizsgálatainak eredményei normálisak, ritkábban - a fehérje mennyiségének enyhe növekedése és a vér korai keveredése. A cerebrospinális folyadék nyomása alacsony vagy magas (lásd a 7. mellékletet).

3-4 napon belül az általános állapot kielégítő, de szubjektív és objektív jelek is kifejezhetők. Egyes betegeknél angiopátia és a retina vénák enyhe tágulása figyelhető meg a 3-5. napon. A 9-10. napon a tünetek jelentős csökkenése és az általános állapot javulása figyelhető meg. Ezzel együtt néhány neurológiai mikrotünet is fennmarad, horizontális nystagmoid, nasolabialis redők aszimmetriája, anisoreflexia és meningealis tünetek formájában. Az agy bioelektromos aktivitásának változásai ugyanazokkal a jellemzőkkel bírnak, mint a BMS esetében, de gyakrabban rögzítik őket.

Néha fokális változásokat észlelnek (a sérülés fókuszának területén) az a-oszcillációk csökkenése és lassulása formájában, éles hullámokkal kombinálva. Oldalsó (oldalsó) enyhe agyi zúzódások esetén, amelyeket perifokális ödéma kísér, néha a medián struktúrák enyhe eltérése (az echoencephalográfia szerint) 2-4 mm-nél nagyobb. A maximális elmozdulást rendszerint a 2-4. napon rögzítik, amely 1-2 hét alatt fokozatosan visszafejlődik. Enyhe UGM esetén a számítógépes tomográfiás vizsgálat nem tár fel nyilvánvaló változásokat az agyszövetben, de bizonyos esetekben azonosítható az agyszövet csökkent sűrűségű területe (+8-+28 vízegység). Az UGM ilyen fokú agyödémája lehet lokális, lebenyes, félgömb alakú, diffúz, vagy a licnoir terek beszűküléseként nyilvánulhat meg. Ezek a változások már a sérülést követő első órákban észlelhetők, általában a 3. napon érik el a maximumot, és 2 hét után eltűnnek, nem hagynak észrevehető nyomokat. A 3. hét végére általában az objektív neurológiai tünetek megszűnnek, és az állapot normalizálódik. Ezzel együtt néhány neurológiai mikrotünet is fennmaradhat horizontális nystagmus, nasolabialis redők aszimmetriája és anisoreflexia formájában. Általában a 20. napon a neurológiai kép teljesen normalizálódik.

A TBI ezen formáját általában az egészségügyi rendellenesség időtartama alapján értékelik. Ritka esetekben a kifejezett gócos tünetekkel járó UHM és a vér jelenléte a cerebrospinális folyadékban hosszabb távú (20-30 napon túli) egészségügyi problémákhoz és maradandó rokkantsághoz vezethet. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésének másik kritériuma lehet az áldozat mentális zavarának diagnosztizálása (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 111. cikke).

Mérsékelt agyi zúzódás.

Patomorfológia: elöl a boltozat és a koponyaalap csontjainak törései, valamint subarachnoidális vérzés figyelhető meg. Jellemzőek a szubkortikális és kortikális zónákban (barázdák, gyri és a pia materrel való kapcsolatok), a beérkező fehérállomány területein a kis vérzéses és vérzéses nekrózis gócok.

A közepes súlyosságú UGM klinikailag egyértelműbben kifejezett és tartósabb általános agyi és fokális szemitartalis tünetekkel (az enyhe UGM-hez képest), és egyes betegeknél gyorsan átmeneti agytörzsi rendellenességekkel nyilvánul meg. Az áldozatok hosszan tartó tudatzavart tapasztalnak: az eszméletvesztés közvetlenül a sérülés után alakul ki, és több tíz perctől több óráig tart; tudatdepresszió kábulat, kábultság vagy kóma formájában 6-48 órán keresztül Az öntudatlan állapot elhagyása után hosszú letargia, tájékozódási zavar, pszichomotoros izgatottság és illuzórikus érzékelés tapasztalható. A tudat helyreállításának időszakában minden típusú amnesztiás zavar megjelenik, beleértve a con-, retro- és/vagy anterográd amnéziát. Az áldozat általános állapotát általában közepes vagy súlyos kategóriába sorolják. A neurológiai rendellenességek dinamikájának általános jellemzője a 2-21 nap alatti fokozatos regresszió.

Szubjektív jelek. Ismételt hányás, hányinger hosszú ideig fennálló panaszai. Az áldozatok jellegzetes hosszan tartó és erős fejfájástól, szédüléstől, fülzúgástól, feji nehézségtől, homályos látástól stb. szenvednek. A leggyakoribb tünet a pszichomotoros izgatottság az első 24 órában. Megjelenhetnek a viselkedési reakciók megváltozása, néha téveszmés állapotok. 1-2 héten belül. Csökkenhet a kritika, dezorientáció időben és térben, :rvsex zavarok. A mentális zavar természetét a sérülés oldala és a lézió intrahemiszférikus elhelyezkedése határozza meg.

Objektív jelek. A gócos féltekei tünetek nem súlyosak, és általában 3 héten belül visszafejlődnek. Az áldozatoknak gyakran meningealis tünetegyüttesük van. A legtöbb esetben ismételt hányás figyelhető meg. A sérülést követő első napoktól kezdve különböző súlyosságú meningealis tünetek (Kernig, Brudzinsky stb.), agytörzsi rendellenességek észlelhetők, amelyek nystagmus, meningealis tünetek disszociációja, fokozott izomtónus és ínreflexek formájában nyilvánulnak meg a test mentén. tengely, kétoldali patológiás jelek, stb.. Helyi, fokális tünetek (az UGM lokalizációja alapján), a végtagok parézise, ​​beszédzavarok, bőrérzékenység stb. . Ezenkívül anisocoria, a pupillák lomha reakciója a fényre, a konvergencia gyengesége, az abducens idegek elégtelensége, spontán nystagmus, csökkent szaruhártya-reflexek, az arc- és hypoglossális idegek centrális parézise, ​​az izomtónus aszimmetriája, a végtagok erejének csökkenése, anisoreflexia (gyakran diencephalicus vagy mesencephalicus szindrómákkal, patológiás reflexekkel kombinálva). Egyes áldozatoknak fokális irritatív (irritáltságérzettel jellemezhető) Jackson-típusú rohamai vannak, későbbi rohamok nélkül. A gócos tünetek fokozatosan (3-5 héten belül) megszűnnek, de hosszú ideig fennmaradhatnak. A kraniográfia az áldozatok csaknem 2/3-ánál a koponyaboltozat töréseit, felüknél pedig a boltozat és a koponyaalap töréseinek kombinációját tárja fel. Egydimenziós echoencephaloscopiával a középvonali struktúrák elmozdulása nem haladja meg a 2: mm-t. A neurológiai tünetek mellett tachypnea (a légzési ritmus és a tracheobronchiális fa átjárhatóságának megzavarása nélkül), szívzavarok (bradycardia vagy tachycardia), a vérnyomás instabilitása hipotenzióra hajlamos, ritmus- és légzési gyakoriság zavara figyelhető meg. . Hipertermia és jelentős vegetatív-érrendszeri rendellenességek, a testhőmérséklet enyhe emelkedése lehetséges; a perifériás vérből - leukocitózis, ritkábban leukopenia, felgyorsult ESR. A szemfenék vizsgálata során (legkorábban 3-6 nappal a sérülés után) a látóidegek pangásos papillái formájában észlelhető elváltozás (a porckorongok enyhe elmosódása és homályos határai láthatók), a retina vénák kanyargóssága és kitágulása észlelhető . A lumbálpunkció során hypo- vagy hypertoniát és vért figyelnek meg a cerebrospinális folyadékban (lásd 7. melléklet).

3-4 napon belül. sérülés után az agyi jelenségek fokozódnak, a betegek állapota ebben az időszakban általában közepesen súlyos.

2 hét után javul az állapot, csökkennek az agyi és agyhártya tünetei. Az autonóm rendellenességek továbbra is hangsúlyosak. Szubjektív és objektív jelek jelentős változások nélkül.

A 4. hétig. A szubjektív tünetek közé tartozik a mérsékelt fejfájás, szédülés, fülzúgás, kettős látás, gyengeség és vegetatív-érrendszeri instabilitás. A gócos tünetek közé tartoznak a szemmozgási zavarok, horizontális nystagmus, a VII és XII agyidegek parézise, ​​gyakran kóros tünetekkel, a végtagok parézise, ​​az érzékenység, a mozgáskoordináció, a magasabb kérgi funkciók (afázia, apraxia stb.) zavarai.

A TBI ezen formáját az egészségi rendellenesség időtartama (21 nap felett) alapján értékelik. Ráadásul maradandó fogyatékossághoz is vezethet. Az egészségkárosodás súlyosságának megítélésének másik kritériuma lehet az áldozatnál diagnosztizált mentális zavar.

Súlyos agyi zúzódás

A súlyos UGM patomorfológiai képe az agyi anyag kiterjedt egyszeri vagy kis többszörös pusztulásán és elhalásán alapul vérzéses impregnálással, törmelék képződésén (amely a membránok károsodása esetén a subarachnoidális térbe kerül), többszörös vérzéseken. (folyékony vér és vérrögök), valamint az ischaemiás nekrózis zónái. A legtöbb esetben a zúzódásos zúzódásos gócok különböző volumenű epidurális és szubdurális vérzésekkel kombinálódnak. A hornyok és a kanyarulatok konfigurációja elveszett, a lágy membránokkal való kapcsolat megszakad. Lehetséges vérzés a kamrai rendszerben és az agytörzsi struktúrákban. Az UGM gócok féltekékben való elhelyezkedésétől függően konvexitálisra, pólus-bazálisra és diffúzra oszthatók. A konvexitális zúzódásos elváltozások általában a traumás ágens alkalmazásának helyén keletkeznek, és leggyakrabban a koponyaboltozat csontjainak aprított, nyomott törésének területeivel kombinálódnak.

Az UGM pólus-bazális elváltozásai leggyakrabban az anti-sokk mechanizmus miatt keletkeznek, és a frontális és temporális lebeny pólus- és bazális részében lokalizálódnak. Az UGM diffúz gócait többszörös kis nekrózis és vérzések jelenléte jellemzi, főleg a lökéshullámok terjedésének útja mentén. Az UGM klinikai képe a zúzódásos fókusz helyétől és méretétől, az agyi ödéma súlyosságától, az agyi diszlokáció jelenlététől és a szárszerkezetek patológiás folyamatban való részvételének mértékétől függ; Sőt, az agytörzs érintettségének okai különbözőek lehetnek - az elsődleges elváltozástól a keringési zavarokig és más másodlagos elváltozásokig. Leggyakrabban a zúzódásos elváltozások a temporális és homloklebenyben fordulnak elő.

A súlyos agyi zúzódást súlyos vagy rendkívül súlyos állapot kialakulása közvetlenül a sérülés után, hosszú ideig tartó (több órától több napig vagy hetekig terjedő) tudatzavar és kóma, életfunkciók károsodása jellemzi a klinikai megnyilvánulások hátterében. elsődleges agytörzsi elváltozás (a károsodás helyétől függetlenül), amely meghatározza az áldozat állapotának súlyosságát. Gyakran előfordul, hogy a törzs felső, középső vagy alsó részének domináns elváltozása van az életfunkciók megzavarásával. A szemgolyó lebegő mozgása, a tekintet, a szemhéjak parézise, ​​spontán, tónusos többszörös nystagmus, nyelési zavarok, a pupilla kétoldali kitágulása vagy összehúzódása (mydriasis vagy miosis), alakváltozások, a pupillák fényre adott reakciójának hiánya, szaruhártya és bulbar reflexek, divergencia (divergencia) figyelhető meg. vizuális tengelyek) a szemek függőleges vagy vízszintes tengelye mentén, az izomtónus változása a merevség csökkenéséig, a reflexek gátlása (vagy irritációja, gerjedése) az inakból, a bőrből, a nyálkahártya, kétoldali kóros reflexek, csökkent vagy hiányzó ínreflexek (jelek), hasi reflexek hiánya, bénulás, afázia, meningealis tünetek.

A gócos féltekei tünetek között a végtagok parézise dominál, egészen a plegiáig. Gyakran megfigyelhetők kéreg alatti rendellenességek: izomtónus, orális automatizmus reflexei stb. Néha generalizált vagy fokális görcsrohamokat észlelnek. Az általános agyi, és különösen a fokális tünetek visszafejlődése lassan megy végbe: gyakran maradnak durva reziduális jelenségek a mentális és motoros szférában.

A tudat megjelenése után a betegek hosszú ideig dezorientált, kábult és kóros álmosság marad, amit időszakonként motoros és beszédizgatottság vált fel. Súlyos mentális zavarok figyelhetők meg (különböző típusú zavartság hosszú távú állapotai, különösen izgatottság kíséretében). Minden áldozatnál amnesztiás rendellenességeket diagnosztizálnak: retro- és/vagy anterográd amnézia (több hétig vagy hónapig tart). Kifejezett neurovegetatív szindróma figyelhető meg, a légzés, a kardiovaszkuláris aktivitás, a hőszabályozás és az anyagcsere zavaraival. Létezik bradycardia vagy tachycardia, gyakran szívritmuszavarral, artériás magas vérnyomással, légzési nehézséggel és ritmusának gyakoriságával (tachypnea vagy bradypnea), a felső légutak vezetőképességének esetleges zavara, hipertermia. Az agy-gerincvelői folyadékban vér található (lásd a 7. mellékletet). A perifériás vér oldaláról - neutrofil leukocitózis balra tolódással és megnövekedett ESR-rel. Egy elektroencefalográfiás vizsgálat az a-ritmus szabályszerűségének zavarait, a δ- és θ-aktivitással való kombinációját tárja fel „törzsvillanások” formájában. A súlyos UGM-mel járó reoencephalogramok általában az agyi erek atóniáját tárják fel. Az echoencephaloscopia feltárhatja az agy középvonali struktúráinak jelentős, tartós elmozdulásának jeleit és további impulzusokat. Az angiogramokon az UGM terület vaszkuláris zónaként jelenik meg, a szomszédos erek ágai el vannak nyomva tőle. A számítógépes tomográfia fókuszos agyi elváltozásokat tár fel egy heterogén sűrűségnövekedés zóna formájában. Lokális tomodenzitometriával a megnövekedett (+54-ről +76 vízegységre) és alacsony sűrűségű (+16-ról +28 vízegységre) területek váltakozását határozzák meg bennük, ami megfelel a zúzódászóna (agytérfogat) morfostruktúrájának. detritus jelentősen meghaladja a kiöntött vér mennyiségét). 30-40 napra. sérülés után a zúzódás helyén sorvadás és/vagy cisztás üregek alakulnak ki. Diffúz axonkárosodás esetén a komputertomográfia számos korlátozott bevérzést tárhat fel mindkét félteke centroidális központjában, az agytörzsben és a periventricularis struktúrákban, valamint a corpus callosumban, a duzzanat vagy generalizált ödéma miatti diffúz agytérfogat-növekedés hátterében. Általában a súlyos UHM-t a boltozat és a koponyaalap csontjainak törései, valamint masszív subarachnoidális vérzések kísérik. Kedvező kimenetel esetén mind az általános agyi, mind a gócos tünetek hosszú ideig fennállnak, gyakran rokkantságot okozva a jövőben. A kompressziós UGM (intrakraniális hematoma, ödéma és duzzanat) a TBI súlyos megnyilvánulása. A TBI ezen formáját az életveszély kritériuma szerint értékelik, és szinte mindig tartós munkaképesség-vesztéssel jár. Az egészségkárosodás súlyosságának értékelésének másik kritériuma lehet a mentális zavar kialakulása az áldozatban.

Intrakraniális hematómák

A helytől függően az intracranialis hematómákat epidurális, szubdurális, intracerebrális és intraventrikulárisra osztják. A klinikai gyakorlatban a szubdurális hematómák a leggyakoribbak. Csökkenő sorrendben az epidurális, intracerebrális és intraventrikuláris következik. Gyakoriak a különböző típusú hematómák kombinációja mindkét oldalon és az egyik oldalon, az úgynevezett padlónkénti hematómák. A leggyakoribb az epi- és szubdurális hematómák kombinációja. Az áldozatok többségénél az intracranialis hematómákat különböző súlyosságú UGM kíséri. Az érfal fokozott törékenysége miatt azonban lehetséges a vérömleny kialakulása UGM nélkül is, különösen idős és szenilis embereknél. Az intracranialis hematómák túlnyomó többsége a sérülést követő első percekben és órákban alakul ki. Az agykompresszió klinikai tüneteinek megnyilvánulásának és a diszlokációs szindróma kialakulásának ideje számos tényezőtől függ, amelyek közül a legjelentősebbek a következők: az UGM súlyossága, a hematómát alkotó vérzésforrások, a vérömleny térfogata és lokalizációja. vérömleny, az agy tartalék kompenzációs képességei, a koponyaűri terek állapota és mérete, az áldozat életkora. Az agykompresszió klinikai tüneteinek megnyilvánulásának időpontjától függően az intrakraniális hematómákat akut (a sérülés utáni első 3 napon belül manifesztálódik), szubakut (a tünetek 3 napon és 3 héten belül jelentkeznek) és krónikus (a kompressziós agy jeleit határozzák meg) részekre osztják. több mint 3 héttel a sérülés után).

A kiöntött vér mennyisége alapján a hematómákat kis (legfeljebb 50 ml), közepes (50-100 ml) és nagy (több mint 100 ml) térfogatra osztják.

A hematoma térfogata és a diszlokációs szindróma kialakulásának ideje között nincs összefüggés. A nagy térfogatú hematómák hosszú ideig nem adnak jelentős klinikai megnyilvánulásokat. Ugyanakkor az agyi ödéma hátterében lévő kis méretű hematómák gyorsan debütálhatnak a létfontosságú funkciók zavarával. A sérülés biomechanikája meghatározza az ütési területen kialakuló epidurális és intracerebrális hematómák, az ütközési területen subduralis és intracerebrális hematómák túlsúlyát. A hematómák képződését a hátsó koponyaüregben az jellemzi, hogy közvetlen sérülési mechanizmuson keresztül fordulnak elő, pl. a sztrájkzónában. Közvetlenül a sérülés után előfordulhat, hogy a hematómának nincsenek jellegzetes klinikai megnyilvánulásai. A hematóma térfogatának növekedésével, az agy hipoxiájával és ödémájával, valamint kompenzációs képességeinek kimerülésével kompressziós szindróma alakul ki - „agykompressziós szindróma” (lásd az „Agykompresszió” alfejezetet). Az epidurális hematómák kialakulásának forrásai leggyakrabban az agyhártyaerek sérült törzsei és ágai (a legtöbb esetben A. sheningea shedia), a diploitikus erek, a duralis sinusok és a pachyon granulátumok. Az artériás forrásokból képződött hematómák klinikailag sokkal gyorsabban manifesztálódnak, és nagyobb térfogatúak a vénásokhoz képest. A dura mater nagy fúziós erőssége a koponyavarratok területén, különösen a koponya alján, meghatározza az epidurális hematómák leggyakoribb lokalizációját a varratokkal határolt temporális, parietális és parieto-occipitalis régiókban. Ezek az anatómiai jellemzők epidurális hematómák kialakulásához vezetnek, amelyek lencse alakú, bikonvex alakúak, gyakran a konvexitális felület mentén.

A szubdurális hematómákat morfológiailag a dura mater alatti vér felhalmozódása jellemzi. Az ellenhatás-mechanizmus által kialakítva gyakran az UGM pole-bazális gócaihoz kapcsolódnak. A szubdurális tér anatómiája meghatározza ezen hematómák nagyobb területét és térfogatát, mint az epidurálisak. A szubdurális hematómák kialakulásának fő forrásai az UGM területen lévő sérült kérgi erek, a parasinus vénák és lacunák, valamint a vénás sinusok.

Úgy gondolják, hogy az agyi kompressziós szindróma tipikus klinikai megnyilvánulásai csak akkor fejezhetők ki, ha a hematóma térfogata legalább 75 ml. Azonban az olyan kedvezőtlen tényezők, mint az egyidejű UHM, exogén mérgezés, ismételt TBI, amelyek hozzájárulnak az agy térfogatának növekedéséhez, súlyos fokális féltekei tüneteket és diszlokációs szindrómát okozhatnak körülbelül 30-40 ml térfogatú hematómákkal. A hátsó koponyaüreg 30-50 ml térfogatú szubdurális hematómái nagynak tekinthetők, mivel ezek a folyadékpályák korai blokkolásához vezetnek ezen a szinten, és a kisagy axiális diszlokációjához vezetnek az occipito-cervicalis dural tölcsérbe. Az agy kompenzációs képességeinek állapota az esetek 10-12%-ában meghatározza a klinikai tünetek szubakut kialakulását, 3-4%-ban pedig a szubdurális hematómák krónikus lefolyását.

Az intracerebrális hematómák, amelyek főként a kéreg alatti csomópontok területén találhatók, a vér felhalmozódása a fehérállományban

agyféltekék és kisagy. Térfogatuk 10-20 és 100 ml között van. A hematómák kialakulásának forrásai a sérült intracerebrális erek.

Az intracerebrális hematómák három formája van:

• konvexitális zúzódásos elváltozásokhoz kapcsolódó vérömlenyek, amelyek rögökből és folyékony vérből állnak. Általában sima falúak, körülhatároltak és kis mennyiségű agytörmeléket tartalmaznak;
• tiszta kontúrok nélküli hematómák, amelyek különböző számú vérrög halmozódása a lágyított fehérállomány között. Az ilyen hematómák nagy mennyiségben foglalják el az agyféltekék lebenyét, és behatolnak az oldalsó kamrákba;
• hematómák, amelyek az agyszövet szétnyomásának elve szerint egyes erek felszakadásából erednek. Gyakran központiak, sima falúak és világos körvonalúak. Az ilyen hematómák, amelyek az esetek körülbelül 2% -ában fordulnak elő, gyakran elérik a kamrák falát, behatolnak rajtuk és tamponádot okoznak.

Az intraventricularis vérzések leggyakrabban intracranialis hematómákkal és zúzódásos elváltozásokkal kombinálódnak. Patogenetikailag primer és szekunder intraventrikuláris vérzések különböztethetők meg.

A kamrai rendszerben az elsődleges vérzések a cerebrospinális folyadék hullámának a kamrák falára és a choroid plexusokra gyakorolt ​​kavitációs hatása következtében alakulnak ki; a másodlagos vérzések gyakrabban alakulnak ki az intracerebrális hematómákból származó vér áttörése és a vérkeringés terjedése következtében. a zúzódásos fókusz traumás nekrózisa a kamra falára.

A vérzés mértékétől függően az intravénás vérzés három típusát különböztetjük meg:

• diffúz intraventrikuláris vérzés (a kamrai rendszerben lévő cerebrospinális folyadék vérfestése);
• részleges hematocephalia (a kamra egy része vagy az egyik kamra vérrögökkel van telve, vérkeverék van a cerebrospinális folyadékban);
• kamrai tamponád vagy teljes hematocephalia (az egész kamrai rendszer megtelt vérrögökkel).

A vér irritáló hatása a kamrák falának reflexogén és autonóm struktúráira az agytörzs diencephaliás és mesencephalicus részeinek működési zavarához vezet. Klinikailag ez mély tudatdepresszió, tachypnea, artériás magas vérnyomás, hyperthermia, hyperhidrosis, hormetonia, oculomotoros rendellenességek és súlyos meningealis szindróma formájában nyilvánul meg. Az intraventrikuláris vérzések objektív igazolása kamrai punkcióval, számítógépes tomográfiával és mágneses rezonancia képalkotással lehetséges. Az egydimenziós echoencephaloscopia lehetővé teszi a kamrai echo komplexum kiterjedésének, esetenként a középvonali struktúrák 2-4 mm-en belüli elmozdulásának rögzítését.

A szubdurális hematómák jellemzői alkoholmérgezésben. Az alkoholfogyasztás és különösen a krónikus alkoholizmus hozzájárul a vérzésekhez az agy anyagában és membránjaiban, mind akut, mind hosszú távú TBI időszakában. Az alkohol megzavarja a neuroregulációs mechanizmusokat és toxikus hatással van az ér endotéliumára, növelve azok permeabilitását, ezért alkoholmérgezésben lévő betegeknél szubdurális hematómák is előfordulhatnak viszonylag enyhe TBI mellett. Az alkoholmérgezés az agyi erek hiperémiáját, vénás pangást és megnövekedett koponyaűri nyomást okoz, ezért alkoholmérgezés esetén a kis szubdurális hematómákat először súlyos agyi kompressziós szindróma kíséri. Az alkohol mérgező hatása a szervezetben való koncentrációjától függően általános agyi tünetként és az idegrendszer fokális károsodásának tüneteiként nyilvánulhat meg, jelentősen súlyosbítva a TBI lefolyását, elmélyítve vagy torzítva annak megnyilvánulásait.

A hosszú ideig alkoholt fogyasztó betegeknél akut szubdurális hematómák alakulhatnak ki enyhe TBI után is (gyakran többszörösek). Ismeretes, hogy az ilyen betegek hajlamosak kétoldali szubdurális hematómák kialakulására.

Az akut subduralis hematómák klinikai lefolyását az ittas állapotban befogadott betegeknél a tünetek széles skálája jellemzi. Az akut szubdurális hematómák leggyakoribb tünete a tudatzavar. A betegek sérülés utáni tudatállapotától függően az akut szubdurális hematómák klinikai megnyilvánulásának három változata különböztethető meg.

• Az első lehetőség - a szubdurális hematómák klasszikus lefolyása „könnyű réssel” ritka (körülbelül 12%). Kisebb mérgezéssel fordul elő. A méregtelenítő terápia után „könnyű időszak” következhet be.
• A második lehetőséget az a tény jellemzi, hogy az alkoholmérgezés tüneteit fokozatosan és észrevétlenül felváltják az agy összenyomódásának tünetei. A tudatzavar eleinte az alkohol mérgező hatásával, később pedig az agy fokozott összenyomódásával (23%) társul.
• A harmadik lehetőséget az a tény jellemzi, hogy az eszméletvesztés közvetlenül a sérülés után következik be. Az agykompresszió általános agyi és fokális neurológiai tünetei megjelennek és fokozódnak, a vitális zavarok korán jelentkeznek. A hematómák klinikai lefolyásának ez a változata gyakori (65%).

Sokszor nagyon nehéz felmérni, hogy a tüneteket szubdurális haematoma vagy alkoholmérgezés okozza-e, ezért az akut szubdurális hematómában szenvedő betegek kezdetben gyakran a sürgősségi osztályra, pszichiátriai, toxikológiai osztályokra, orvosi kijózanítóra kerülnek.

Agykompresszió

Az agy összenyomódása előfordulhat csonttöredékek és -szilánkok, intracranialis és intracerebrális hematómák, szubdurális higroma, pneumocephalus, az agyszövet ödéma-duzzanata következtében.

A koponya és az agy térfogata közötti különbség 40-50 ml, azaz 8-15%, ezért az agyi diszlokáció klinikai megnyilvánulása akkor lesz megfigyelhető, amikor a koponyaűri tartalom eléri a tartaléktér értékét. A meningealis hematómák térfogatának sebészeti jelentősége körülbelül 20-25 ml felnőtteknél, körülbelül 12-20 ml intracerebrális hematómáknál, és gyermekeknél - 10-15 ml és legfeljebb 5 ml. Az ilyen hematómák még minimális térfogat mellett is a diencephalicus-szár rendellenességek gyors és visszafordíthatatlan fejlődését okozzák.

A koponyaüregben kialakuló térfoglaló képződmény (hematóma) nem annyira összenyomja az agyat, mint inkább visszanyomja, eltolja és elmozdítja.

A diszlokációs folyamatok kialakulását agyi ödéma kíséri, miközben tömege növekszik, az anyagcserezavarok fokozódnak, a hipoxia előrehalad, és az agy térfogata még nagyobb lesz. A kóros folyamatok, amelyek ördögi körként erősítik egymást, az agy egyes részeinek elmozdulását és herniációját okozzák, ami az agytörzs károsodását és az áldozat halálát okozza.

A patomorfológia a folyékony vagy alvadt vér térfogati felhalmozódásából, az agy anyagának helyi és általános összenyomásából, a medián struktúrák elmozdulásával, a cerebrospinális folyadéktartályok deformációjából és összenyomódásából, a törzs elmozdulásából és sérüléséből áll.

A koponyaűri nyomás növekedésének mértéke az akut koponyaűri teret elfoglaló képződés kialakulásának sebességétől és az agyödéma növekedésétől függ. A perifokális ödéma növekedésével a cerebrospinális folyadék kiáramlása a kamrai rendszerből a gerinctérbe nehezebbé válik. Akut hydrocephalus lép fel. Ezt elősegíti az intratekális terek összenyomása, amelyen keresztül a cerebrospinális folyadék felszívódása pachyonikus granulációkon keresztül történik.

Ahogy az agy elmozdulása a természetes koponyaűri nyílásokba növekszik, az agy-gerincvelői folyadék kiáramlási utak is megszakadnak. Ez az oka annak, hogy az elzáródás első óráiban az agy kamrái élesen kitágulnak a liquor hypertonia miatt.

A traumás intracranialis vérzések agyi diszlokációinak sokféle lehetősége közül a halántéklebeny eltolódása a kisagyi tentorium foramenjébe, a kisagy a kisagyi tentorium foramenjébe és az occipito-cervicalis duralis infundibulumba, valamint a kisagy oldalirányú elmozdulása az agy a nagyobb falciform folyamat alatt különösen fontos.

Az agy korvmizációjának tünetegyüttesének kialakulása számos tényezőtől függ. Ezek közül a legfontosabbak a következők: a haematoma lokalizációja, a haematoma térfogata, az agy kezdeti állapota, az agyi és agytörzsi rendellenességek súlyossága, mérgezés jelenléte, egyidejű extracranialis sérülések és betegségek.

A kompressziót a tünetek életveszélyes fokozódása jellemzi a sérülést követő bizonyos idő elteltével (fény intervallum), vagy közvetlenül azt követően:

• általános agyi (a tudatzavar megjelenése és elmélyülése, fokozott fejfájás, ismételt hányás, pszichomotoros izgatottság stb.);
• fokális (megjelenés vagy mélyülés: mono- vagy hemiparesis, unilaterális mydriasis, fokális epilepsziás rohamok, érzékszervi zavarok, anisocoria és kontralaterális hemiparesis stb.);
• szár (bradycardia megjelenése vagy elmélyülése, megnövekedett vérnyomás, a felfelé irányuló tekintet korlátozása, tónusos spontán nystagmus, kétoldali kóros reflexek stb.).

Az UGM és traumatikus kompressziójának leginformatívabb tünete közül a legmegbízhatóbbnak az anisocoria, a végtagok parézise és a „fénytér” tekinthető, amely kiterjeszthető, törölhető vagy hiányzik (a háttértől függően: UGM vagy UGM különböző fokú).

AZ ÁLDOZATOK ÁLLAPOTÁNAK SÚLYOSSÁGA (EGYESÜLT KRITÉRIUMOK)

A klinikai gyakorlatban mind a TBI súlyosságát, mind az áldozat állapotának súlyosságát (SSS) megkülönböztetik. A TSP fogalma, bár sok tekintetben a sérülés súlyosságának fogalmából származik, ennek ellenére sokkal dinamikusabb, mint az utóbbi. A TBI minden klinikai formáján belül, lefolyásának időszakától és irányától függően, különböző súlyosságú állapotok figyelhetők meg.

Az áldozat állapotának súlyossága a sérülés pillanatnyi súlyosságát tükrözi. Megfelelhet vagy nem az agysérülés morfológiai szubsztrátjának. Ugyanakkor a TSP objektív értékelése felvételkor a TBI specifikus klinikai formájának diagnosztizálásának első és legfontosabb szakasza, amely jelentősen befolyásolja az áldozatok helyes osztályozását, a kezelési taktikát és a prognózist. A TSP értékelésének szerepe hasonló az áldozat további megfigyelése során. A TSP értékelése legalább három komponens vizsgálatát foglalja magában:

• tudatállapot (lásd 2. függelék);
• a létfontosságú funkciók állapota;
• fokális neurológiai funkciók állapota.

A TBI-s betegek állapotának öt fokozata van: kielégítő, közepes, súlyos, rendkívül súlyos, terminális.

Kielégítő állapot. Kritériumok: 1) tiszta tudat; 2) a létfontosságú funkciók megsértésének hiánya; 3) a másodlagos (diszlokáció) neurológiai tünetek hiánya; az elsődleges féltekei és craniobasalis tünetek hiánya vagy enyhe súlyossága (például a motoros rendellenességek nem érik el a parézis mértékét). Egy állapot kielégítőnek minősítésekor az objektív mutatók mellett megengedett az áldozat panaszainak figyelembe vétele. Nincs életveszély (megfelelő kezelés mellett); a gyógyulás prognózisa általában jó.

Mérsékelt állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: tiszta vagy mérsékelt kábulat; 2) az életfunkciók nem károsodnak, csak bradycardia lehetséges; 3) fokális tünetek: kifejeződhetnek bizonyos, gyakran szelektíven ható semitartalis és craniobazális rendszerek (végtagok monoplegia vagy hemiparesis, egyes agyidegek elégtelensége, látáscsökkenés az egyik szemen, szenzoros vagy motoros afázia stb.). Egyetlen agytörzsi tünetek (spontán nystagmus stb.) figyelhetők meg.

A mérsékelt súlyosságú állapot megállapításához elegendő, ha legalább az egyik paraméterben a jelzett jogsértések vannak. Például a mérsékelt kábítás azonosítása kifejezett fokális tünetek hiányában elegendő ahhoz, hogy a beteg állapotát közepesen súlyosnak minősítsék; az objektív tünetek mellett megengedett a szubjektív tünetek (elsősorban fejfájás) súlyosságának figyelembevétele. Az életveszély (megfelelő kezelés mellett) jelentéktelen, a munkaképesség helyreállításának prognózisa gyakran kedvező.

Súlyos állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: mély kábulat vagy kábulat; 2) az életfunkciók károsodnak, többnyire 1-2 mutató szerint mérsékelten; 3) gócos tünetek: a) agytörzs - mérsékelten kifejezett (anisocoria, csökkent pupillareakciók, a felfelé tekintés korlátozása, homolaterális piramis elégtelenség, menineális tünetek disszociációja a test tengelye mentén stb.); b) semitartalis és craniobasalis - egyértelműen kifejeződik az irritáció (epilepsziás rohamok) és a duzzanat (a motoros zavarok a plegia mértékét is elérheti) formájában.
A beteg súlyos állapotának megállapítása érdekében megengedett, hogy legalább egy paramétert megsértsenek. A létfontosságú funkciók megsértésének kimutatása két vagy több mutató segítségével, függetlenül a tudatdepresszió súlyosságától és a fokális tünetektől, elegendő ahhoz, hogy az állapotot súlyosnak minősítsék. Az életveszély jelentős, és nagymértékben függ a súlyos állapot időtartamától. A munkaképesség helyreállításának prognózisa néha kedvezőtlen.

Rendkívül súlyos állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: közepes vagy mély kóma; 2) létfontosságú funkciók: több paraméter egyidejű súlyos megsértése; 3) gócos tünetek: a) szár - durván kifejezve (reflex parézis vagy plegia felfelé tekintve, durva anisocoria, a szemek függőleges vagy vízszintes tengelyének eltérése, tónusos spontán nystagmus, a pupilla fényre adott reakcióinak éles gyengülése, kétoldali patológiás jelek, hormetopia stb.) ; b) a semitartalis és a craniobasalis élesen kifejeződik (akár kétoldali és többszörös paresisig). Az életveszély maximális; nagyban függ a rendkívül súlyos állapot időtartamától. A munkaképesség helyreállításának prognózisa gyakran kedvezőtlen.

Terminál állapot. Kritériumok: 1) tudatállapot: terminális kóma; 2) létfontosságú funkciók: kritikus károsodás; 3) fokális rendszerek: a) szár - kétoldali rögzített mydriasis, pupilla- és szaruhártya-reflexek hiánya; b) semitartalis és craniobasalis – agyi és agytörzsi rendellenességek által blokkolva.

Prognózis: A túlélés általában nem lehetséges.

Az adott TSP értékelési skála diagnosztikai és különösen prognosztikai megítélésénél figyelembe kell vennie az időfaktort - a beteg adott állapotban való tartózkodásának időtartamát. A sérülést követő 15-60 percen belüli súlyos állapot enyhe agyi zúzódásos áldozatoknál is megfigyelhető, de nem befolyásolja a kedvező élet- és gyógyulási prognózist. Ha a beteg súlyos és rendkívül súlyos állapotban 6-12 óránál tovább tart, akkor ez általában kizárja számos hozzájáruló tényező, például az alkoholmérgezés vezető szerepét, és súlyos TBI-t jelez.

Kombinált TBI esetén figyelembe kell venni, hogy az agyi komponens mellett az elhúzódó súlyos és rendkívül súlyos állapot vezető okai lehetnek extracraniális tényezők (traumás sokk, belső vérzés, zsírembólia, mérgezés stb.).

Az egészségkárosodásnak az életveszély alapján történő minősítésénél figyelembe kell venni az állapot súlyosságának tájékoztató jellegű, az áldozat életveszélyére utaló jeleket.

SZAKÉRTŐI ÉRTÉKELÉS AZ EGÉSZSÉGÁRT SÚLYOSSÁGÁRÓL

Az enyhe TBI-re vonatkozó elsődleges és ismételt igazságügyi orvosszakértői vizsgálatok következtetéseinek elemzése azt mutatja, hogy az egészségkárosodás súlyosságának értékelése közötti eltérés e vizsgálatok során körülbelül 50%. Ennek az eltérésnek az okai általában a következők:

• a klinikai és laboratóriumi adatok orvosok általi alulbecslése a kezdeti vizsgálat során (31%);
• az enyhe TBI szövődményeinek a szakértő általi alulbecslése (26%);
• a szakértő részéről az enyhe TBI jelenlétére vonatkozó gyanú hiánya a vizsgálat során (16%);
• az egészségkárosodás időtartamának okának szakértő általi téves azonosítása (TBI szövődmény jelenléte) 14%;
• a TBI objektív jeleinek szakértő általi helytelen értékelése az orvosi dokumentációban (12%);
• a klinikai és laboratóriumi adatok orvosok általi újraértékelése a kezdeti vizsgálat során - 12%;
• az egészségkárosodás mértékének szakértő általi helytelen minősítése (5%);
• a szakértő hibája az egészségzavar időtartamának (az egyidejű betegségek befolyásának) etiológiájának megállapításában 4% (V.E. Budnik, 2002).

Az áldozat egészségében okozott károsodás súlyosságának meghatározásakor figyelembe kell venni a TBI hosszú távú következményeit, beleértve az SHM-et is.

A TBI által okozott egészségkárosodás súlyosságára vonatkozó igazságügyi orvosszakértői értékelésnek rendszerint jutalékalapúnak kell lennie, és bizonyos esetekben összetettnek kell lennie. A szakértői bizottságnak idegsebésznek (különösen a sérülést követő első hetekben) és neurológusnak (a sérülés akut periódusának lejárta után) kell lennie. A trauma nyilvánvaló pszichopatológiai megnyilvánulásával járó esetekben az áldozat vizsgálatát pszichiáter kötelező részvételével kell elvégezni szakértői bizottság részeként, vagy előzetes igazságügyi pszichiátriai vizsgálattal. A TBI neuropszichológiai funkcióinak különleges sérülékenysége az agy frontális és temporális lebenyének leggyakoribb károsodásához, valamint a féltekék fehérállományának széles körben elterjedt károsodásához (diffúz axonkárosodás) kapcsolódik.

Ha az áldozat vizsgálata során a szakértők a koponya, az agy csontjainak károsodását vagy a koponyaűri vérzést gyanítják, az ilyen áldozatot kórházba kell helyezni.

A sértett közvetlen vizsgálata nélkül, kizárólag valódi orvosi dokumentumok (kórtörténet, fekvőbeteg-kártya, járóbeteg-igazolvány stb.) felhasználásával végzett vizsgálat rendkívül nem kívánatos, és csak kivételes esetekben megengedett, ha az áldozatot az áldozat közvetlenül nem tudja megvizsgálni. szakértő(k), valamint a sérülések természetére, klinikai lefolyására és kimenetelére vonatkozó átfogó adatokat tartalmazó valódi orvosi dokumentumok megléte, beleértve a szakértők elé állított konkrét szakmai kérdések megoldásához szükséges egyéb információkat is.

A sérülés klinikai és morfológiai szerkezetét, dinamikáját és az egészségkárosodás súlyosságát, ideértve a poszttraumás elváltozásokat is jellemzõ orvosi dokumentumok adatainak igazságügyi orvosszakértõi értékelését átfogóan, az illetékes szakemberek részvételével kell elvégezni. Ennek az értékelésnek a károsodás objektív jelein kell alapulnia, amelyeket az áldozat egészségügyi intézményben végzett vizsgálatának eredményei alapján azonosítottak. Az agysérülés maradványhatásainak értékelésekor figyelembe kell venni számos más betegség (vegetatív-érrendszeri dystonia, thyrotoxicosis, alkoholizmus, kábítószer-függőség stb.) hasonló tüneteinek lehetőségét. A TBI által okozott egészségkárosodás súlyosságának meghatározásakor e patológia megnyilvánulásai között fel kell ismerni és figyelembe kell venni a korábbi betegségek súlyosbodásának vagy szövődményeinek következményeit, amelyek a szervezet egyéni sajátosságaiból, vagy hibáiból eredtek. az orvosi ellátás biztosítása.

Ha szükséges az azonosított koponya-tünetek genezisének megállapítása (behatárolása) (akár a felmért TBI következményei, akár a korábban elszenvedett TBI vagy a központi idegrendszeri betegségek hosszú távú következményei), átfogó differenciáldiagnosztikai felméréssel A büntetőeljárás anyagaiból és a sértett szakértői vizsgálatának eredményeiből célszerű összehasonlítani a TBI komplex klinikai morfológiai megnyilvánulásait a traumatikus hatás vektorográfiai jellemzőivel (helye és iránya), valamint a traumás hatás ergometriai jellemzőivel. koponya megnyilvánulásaival, a felmért TBI megnyilvánulásaiként értelmezve.

Ha ez a megkülönböztetés nem lehetséges (az elsődleges orvosi kutatás hiányossága, a bemutatott anyagok információs hiányossága stb. miatt), akkor ennek egyértelműen és egyértelműen tükröződnie kell a szakértői véleményben.

Az élő emberek agyrázkódásából eredő egészségkárosodás súlyosságának értékelése során az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat elvégzésének módszertana a következőket tartalmazza:

1) az előzetes adatok (nyomozói határozat, bírósági határozat stb.) részletes megismerése;

2) az eseti anyagok (ha van ilyen), orvosi dokumentumok (mentőhívókártya, traumakártya, kórtörténet, járóbeteg-kártya stb.) tanulmányozása;

3) anamnézis gyűjtése az áldozattól (ha a vizsgálatot az áldozat részvételével végzik). Az áldozatoknak bemutatott és orvosi dokumentumokban rögzített klinikai tünetek (általános agyi - fejfájás, hányinger, hányás stb. formájában, fokális, vegetatív, érzelmi) megjelenésének sorrendjét és időpontját részletesen elemzik;

4) igazságügyi orvosszakértői vizsgálat:

• neurológiai vizsgálat;
• röntgenvizsgálat (ha fennáll a csont-traumás sérülések gyanúja);
• szemészeti vizsgálat (panaszok és klinikai adatok esetén);
• igazságügyi pszichiátriai vizsgálat (ha vannak panaszok és klinikai adatok).

A szakértői dokumentum kutatási részének tükröznie kell mindazon jeleket, amelyek az expozíció helyén a károsodás típusát (horzsolások, zúzódások, sebek stb.) és a szakértői feladatok megoldásához szükséges egyéb jellemzőket (beleértve az egészségügyi dokumentumokat is) meghatározzák;

5) az elvégzett felmérések és tanulmányok elemzése;

6) következtetések megfogalmazása, figyelembe véve:

• a sérülés körülményeit és mechanizmusát, valamint annak a tárgynak a jellegét, amellyel a fejsérülést okozták;
• a fej és az arc külső sérüléseinek lokalizációja, jellege, száma, mérete stb.;
• az áldozatoknak bemutatott és az orvosi dokumentumokban rögzített klinikai tünetek megjelenésének sorrendje és időpontja;
• laboratóriumi, röntgen, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás, elektroencefalográfiás vizsgálatok eredményei stb.;
• a tünetek klinikai megnyilvánulásai és súlyossága, korábbi betegségek, sérülések és a test egyéb kóros állapotai a TBI idején;
• a közvetlen poszttraumás időszak klinikai megnyilvánulásai (a TBI következményei aszténiás, asthenovegetatív szindróma, poszttraumás encephalopathia görcsös szindróma formájában, piramis-elégtelenség, hydrocephalic és hypertoniás szindróma, arachnoiditis stb.).
• a fekvőbeteg-ellátásban és a járóbeteg-kezelésben való tartózkodás időtartama (a kezelés időtartama);
• a kezelés jellege, mennyisége és időtartama (fekvő- és járóbeteg);
• az általános munkaképesség elvesztésének százalékos aránya és korlátozásának mértéke;
• a szakmai munkaképesség teljes elvesztése (100%).

A SZAKÉRTŐI ÉRTÉKELÉS ALGORITMUSAI

Súlyos egészségkárosodás jelei

A TBI következtében fellépő egészségkárosodás súlyosságának értékelésére szolgáló algoritmusban az elsőbbségi kritérium az életveszély.

A TBI-k és életveszélyes következményeik a következő fő csoportokat foglalják magukban:

• első csoport: súlyos (kompresszióval és anélkül) és közepes (csak az agytörzsi károsodás tüneteinek jelenlétében, az eredménytől függetlenül) fokú agyi zúzódás; a koponyaüregbe behatoló fejsérülések agykárosodás nélkül is; a koponyaboltozat nyitott és zárt törései (kivéve csak az arccsontok törését és csak a koponyaboltozat külső lemezének elszigetelt törését); a koponyaalapi törések (nyílt törések változataként);
• második csoport (a TBI következményei életveszélyes kóros állapotok vagy betegségek formájában): agyi kóma, súlyos, III-IV fokú traumás sokk (izolált TBI esetén ritka, lehetséges más szervek és rendszerek károsodásával kombinálva), súlyos agyi keringési zavar, masszív vérveszteség, akut szív- vagy érelégtelenség, összeomlás, súlyos akut légzési elégtelenség, gennyes-szeptikus állapotok, regionális és szervi keringési zavarok, amelyek agyi erek embóliájához (gáz- és zsírképződéshez) vezetnek, thromboembolia, agyi infarktus, életveszélyes állapotok kombinációja.

A TBI nem életveszélyes, de súlyos egészségkárosodást okozó következményei a következők (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 111. cikke szerint):

• - olyan mentális rendellenesség kialakulása, amelynek diagnosztizálását, súlyosságát és a kialakuló TBI-vel való ok-okozati összefüggését pszichiáterek végzik. A mentális zavart okozó egészségkárosodás súlyosságának felmérése vagy egy átfogó igazságügyi orvosszakértői vizsgálat részeként pszichiáter bevonásával, vagy az igazságügyi pszichiátriai szakorvosi vizsgálatot követően végzett igazságügyi orvosszakértői vizsgálat során történik. eredményeit figyelembe véve). Az utolsó lehetőség előnyösebb. Az egészségkárosodás súlyosságát, amelynek egyetlen megnyilvánulása a pszichés zavar, igazságügyi pszichiátriai vizsgálat állapítja meg;
• - az általános munkaképesség tartós, legalább egyharmadával való elvesztése, amelyet a súlyos TBI maradványhatásai okoznak (meghatározott kimenetelű), és a következőkben nyilvánul meg:
• a) egy korábban fennálló mentális betegség vagy rendellenesség súlyosságának növekedése az epilepsziás rohamok számának növekedése formájában (legalább heti 1 alkalommal, megfelelő antiepileptikus kezelés mellett egy évig - évente 3 roham vagy több), növekedése epilepsziás rohamok esetén (legalább havonta egyszer - az általános munkaképesség 75% -os tartós elvesztése), a memória jelentős gyengülése és az intelligencia csökkenése, a demencia jeleinek megjelenése;
• b) idegrendszeri rendellenességek: bénulás, felismerési folyamatok zavara (agnosia), károsodott célirányos cselekvés (apraxia), jelentős beszédzavar (afázia), mozgáskoordináció hiánya (ataxia), súlyos vesztibuláris és kisagyi rendellenességek (100%-os tartós elvesztés). általános munkaképesség); a végtagok mozgástervének és erőjének jelentős zavarai, a mozgáskoordináció jelentős károsodása, az izomtónus jelentős zavara;
• c) a boltozat és a koponyaalap csontjainak károsodásának következményei, epidurális és szubdurális hematómák, szubarachnoidális vérzések, UGM, valamint trepanadion-hiba jelenléte, beleértve a plasztikai műtéttel lezártot is: kettő vagy több szerv organikus károsodása agyidegek, a koordináció jelentős károsodása, az izomtónus és -erő1 kifejezett növekedése a végtagokban, az intelligencia csökkenése, a memória gyengülése, epilepsziás rohamok (évente 4-12 alkalommal), 20-as területű trepanadium-hiba jelenléte cm2 vagy több (az általános munkaképesség tartós elvesztésének 60%-a); több agyideg szervi károsodása, mérsékelt koordinációs károsodás, mérsékelt izomtónus- és izomerő-növekedés a végtagokban, enyhe mozgászavarok, ritka epilepsziás rohamok (évente 2-3 alkalommal), trepanadium-defektus jelenléte . ​10-20 cm 2 (az általános munkaképesség 45%-os tartós elvesztése).
• - a szakmai munkaképesség teljes elvesztése (100%) TBI okozta (határozott eredménnyel).

Mérsékelt egészségkárosodás jelei

A mérsékelt súlyosságú egészségkárosodást az életveszély jeleinek hiányában, az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 112. cikkében meghatározott következmények hiányában állapítják meg. A mérsékelt súlyosságú egészségkárosodás kritériumai közé tartozik a 21 napon túl tartó, TBI által okozott hosszú távú egészségkárosodás (beleértve annak következményeit is); A teljes munkaképesség egyharmadnál kisebb (10-30%-os) jelentős tartós (meghatározott kimenetelű) vesztesége, amelyet a TBI maradványhatásai okoznak, amelyeket a „Különböző hatások következtében bekövetkezett munkaképesség-csökkenés százalékos arányának táblázata” tartalmaz. sérülések” (a Szovjetunió Pénzügyminisztériumának 1974. május 12-i utasításának melléklete, 110. bekezdés). Ennek a következőket kell tartalmaznia:

• több agyideg szerves károsodása, szaglás-, ízérzékelési zavar, enyhe koordinációs zavarok, enyhe izomtónus- és izomerő-növekedés a végtagokban, mérsékelt mozgászavarok, mérsékelt érzékenységi zavarok, 4-es területű trepanadium-hiba jelenléte 10 cm2 (30%-os általános rokkantság tartós elvesztése);
• TBI maradványhatásai, calvarialis csontok inkomplett törése, UHM, epidurális hematómák, szubarachnoidális vérzések (egyedi gócos tünetek - a palpebralis repedések egyenlőtlensége, nyelveltérés, nystagmus, a nasolabialis fold simasága, as well fold stb. 4 cm2-nél kisebb területű defektus - az általános munkaképesség 20%-os tartós elvesztése; vegetatív tünetek - szemhéj- és ujjremegés, erős ínreflexek, vazomotoros zavarok stb. - a tartós elvesztés 15%-a általános munkaképesség; az SHM reziduális hatásai egyedi objektív jelek formájában - a nasolabialis redő simasága, a palpebrális repedések egyenlőtlensége - az általános munkaképesség tartós elvesztésének 10%-a).

Kisebb egészségügyi problémák jelei

A TBI által okozott enyhe egészségkárosodás kritériumai közé tartozik a rövid távú (legfeljebb 21 napos) egészségkárosodás és az általános munkaképesség enyhe (5%) tartós elvesztése.

Az SHM és az enyhe UHM esetén az egészségkárosodás súlyosságának értékelésekor az egészségi rendellenesség (átmeneti rokkantság) rövid távú (legfeljebb 21 napos) időtartama a meghatározó. Itt az egészségügyi intézmények vezetőinek és a kezelőorvosoknak szóló ajánlások szolgálhatnak előzetes iránymutatásul.

„Az átmeneti rokkantság becsült időszakai a leggyakoribb betegségek és sérülések miatt” (1995). Ebből a dokumentumból az következik, hogy az SHM egészségi rendellenesség teljes hozzávetőleges időtartama 20-22 nap, enyhe SHM esetén 45-60, közepes SHM esetén 80-95, intracranialis vérzésben (subarachnoidális, subduralis és extraduralis) manifesztálódó TBI esetén. ), enyhe - 40-50, közepes - 60-70, súlyos - 80-100 nap.

Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy az SGM és UGM egyes esetekben hosszabb távú egészségi rendellenesség is megfigyelhető, amelyet a cerebrospinalis folyadék keringésének károsodása és a hydrocephalus kialakulása, vegetatív diszfunkció, esetenként kialakulása okoz. arachnoiditis és encephalopathia (ha a diagnózist lumbálpunkció, cerebrospinális folyadék laboratóriumi vizsgálata, elektroencephalográfia dinamikában stb. igazolja).

Az enyhe UHM hosszú távú következményei optikai-chiasmaticus arachnoiditisben (a zúzódás fókuszának az agy alapfelületén történő lokalizálásával), görcsös szindrómában (a fókusz konvexitális lokalizációjával) stb. kórházi kezelés, a rendszer megsértése, elégtelen patogenetikai kezelés, szomatikus betegségek jelenléte stb.

Az egészségkárosodás súlyossága nem határozható meg TBI esetén, ha:

• az áldozat diagnózisát (például BMS) nem állapították meg megbízhatóan (a klinikai kép nem egyértelmű, a klinikai és laboratóriumi vizsgálatokat nem végezték el teljes mértékben);
• a sérülés kimenetele nem világos, vagy még nem határozták meg;
• az alany megtagadja a további vizsgálatot, vagy nem jelenik meg szakorvosi vizsgálaton, ha ez megfosztja a szakértőt attól a lehetőségtől, hogy helyesen értékelje az egészségkárosodás természetét, klinikai lefolyását és kimenetelét;
• Nincsenek olyan dokumentumok, köztük további vizsgálatok eredményei, amelyek nélkül nem lehetne megítélni az egészségkárosodás természetét és súlyosságát.

1. MELLÉKLET

A traumás agysérülés egységes osztályozása

Osztályozási funkció	A traumás agysérülés típusai
Súlyosság szerint	Enyhe (SHM és enyhe UGM) Közepes (közepes súlyosságú UGM) Súlyos (súlyos UHM és az agy összenyomódása)
A fertőzés jellegének és veszélyének megfelelően	Zárt (a fej lágyszöveteinek károsodása nélkül, vagy vannak olyan sebek, amelyek nem hatolnak mélyebbre, mint az aponeurosis, koponyaboltozat törések a szomszédos lágyszövetek károsodása nélkül és aponeurosis) Nyitott (sérülések, amelyekben a fej lágyrészeinek sebei vannak a koponyaalap sérülésével vagy törésével, vérzéssel, orr- és/vagy fülliquorrhoeával) Áthatoló (a dura mater sérülésével)
A traumás ágens testre gyakorolt ​​hatásának típusa és jellege szerint	Izolált (nincs extracranialis károsodás) Kombinált (extrakraniális sérülések is jelen vannak) Kombinált (mechanikai trauma + termikus stb.)
Az előfordulási mechanizmus szerint	Elsődleges Másodlagos (trauma egy korábbi balesetből, amely esést okozott, például szélütés vagy roham)
Előfordulás időpontja szerint:	Először kapott Ismételve (kétszer, háromszor...)
A kár típusa szerint: sérülések	Fokális Diffúz Kombinált
A biomechanika szerint	Shock-anti-sokk (általában fókuszkárosodás) Gyorsítás-lassítás (általában diffúz károsodás) Kombinált
A TBI klinikai formái	Enyhe UGM Közepes fokú UGM Súlyos UGM: extrapiramidális forma; diencephaliás forma; mesencephalobulbar forma. Diffúz axonsérülés Agykompresszió: epidurális hematoma; szubdurális hematóma; intracerebrális hematoma; emeletről emeletre (több kombináció kombinációjaként) hematóma; depressziós törés; pneumoencephalia; agyi zúzódás fókusza. Fejkompresszió
A TBI klinikai fázisai	Kártérítés Alkompenzáció Mérsékelt dekompenzáció Mély dekompenzáció Terminál
A TBI időszakai	Fűszeres Közbülső Távoli
A TBI szövődményei	Gennyes-gyulladásos Neurotróf Immun Iatrogén hatású Egyéb
TBI eredmények	Jó gyógyulást Mérsékelt fogyatékosság Súlyos rokkantság Vegetatív állapot Halál

2. MELLÉKLET

Klinikai jel	A reakció jellege	Pontszám pontban
A szemed kinyitása	Spontán nyitás A szóbeli utasításokra reagálva Fájdalmas stimulációra reagálva Hiányzó
A fizikai aktivitás	A szóbeli utasításra adott válaszként célirányos Fájdalmas stimulációra (végtag visszahúzása) adott válaszként Nem célzott fájdalmas stimulációra adott válaszként (elvonás a végtag hajlításával) Kóros tónusos hajlító mozgások fájdalmas stimuláció hatására Kóros tónusos nyújtó mozgások fájdalmas stimulációra válaszul A fájdalmas stimulációra adott motoros válasz hiánya
Verbális válaszok	A tájékozódás megőrzése: gyors helyes válaszok Elmosódott beszéd Néhány érthetetlen szó; nem megfelelő beszédprodukció Artikulálatlan hangok A beszéd hiánya
Teljes összeg pontokban

Jegyzet. A glasgow-i skála szerint a tudatállapot értékelése pontokban történik, figyelembe véve három klinikai tünet fokozatosságát: szemnyitás, motoros aktivitás és verbális válaszok. A pontok összesítése, a tudatzavar mértékének meghatározása a 3. számú melléklet szerint történik.

3. FÜGGELÉK

Jegyzet. Az SHM-nél a tudat szintje megfelelhet tisztanak vagy kábultnak, azaz 15 vagy 13-14 pontnak.

4. FÜGGELÉK

Osztályozási csoportok	A szövődmények típusai
Koponya-szövődmények
Gyulladásos	Poszttraumás agyhártyagyulladás (1-2 nap vagy 8-9 nap alatt alakul ki) - Poszttraumás meningoencephalitis - Poszttraumás ventriculitis - Poszttraumás empyema - Poszttraumás tályog - Poszttraumás phlebitis - Poszttraumás osteomyelitis - Poszttraumás szövődmények lágy fejszövetek (sebek, flegmonák, tályogok) - Poszttraumás granuloma - Orrmelléküregek és vénák poszttraumás trombózisa - Poszttraumás késleltetett cerebrovascularis balesetek - A koponyacsontok és a fej lágy borításainak poszttraumás nekrózisa
Extrakraniális szövődmények
Gyulladásos	Tüdőgyulladás (néhány órával később - savós bronchiolitis, bronchitis; az 1. év végére - aspirációs bronchopneumonia; az 1. hét végére - konfluens, lebenyes, teljes tüdőgyulladás) - Endocarditis - Pyelonephritis -Májgyulladás -Vérmérgezés -Egyéb
Trophic	Cachexia - Felfekvések - Ödéma -Egyéb
Egyéb szövődmények a belső szervekből és rendszerekből	Neurogén tüdőödéma - Pulmonális dietetikus szindróma felnőtteknél - Aspirációs szindróma - Sokk - Zsírembólia - Coagulopathia (disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma) - A gyomor-bél traktus akut stresszes fekélyei - Akut diabetes insipidus - Immunológiai szövődmények -Egyéb

5. FÜGGELÉK

Vizsgált jellemző	előfordulási gyakoriság,
Pia mater
Megvastagodás az ödéma miatt
Lazítás töredezett területekkel (mikroszakadás)
Az erek torlódása
Fibrin a vénákban
A vörösvértestek finom fokális felhalmozódása a membrán vastagságában
Nagy fokális vérzések a membrán vastagságában
A vörösvértestek fokális felhalmozódása a kéreg felszínén
Cortex, agyanyag
Az erek torlódása
Az erek egyenetlen vértöltése
Erntrostasis az egyes erekben
Plazma keverése vörösvértestekből
Egyszeri diapedetikus vérzések (perivaszkuláris)
A hemosiderin csomók perivascularis felhalmozódása
A kéreg duzzanata
Disztrófiás változások az idegsejtekben
A bazofil golyók fokális felhalmozódása
Agytörzs
Egyes hajók torlódása
Perivaszkuláris vérzések
Ödéma anyag
A myelin rostok duzzanata

6. FÜGGELÉK

Kor	Norma		SGM
	Pulzus	POKOL	Pulzus	POKOL
Újszülöttek	140	80/40	Fokozott gyakoriság	promóció
1 év	120	90/50	Fokozott gyakoriság	promóció
5 év	100	100/50	Fokozott gyakoriság	promóció
10 év	80	110/65	Fokozott gyakoriság	promóció
14 év	70	120/80	Fokozott gyakoriság	promóció
Felnőttek	60-80	110/60 - 140/80	Csökkentés 51-59-re vagy növelje 100-ra	140/80 - 180/100

7. FÜGGELÉK

A cerebrospinális folyadék állapota

A normál folyadéknyomás 100-200 mmH2O. Művészet. ha fekvő helyzetben mérjük. A cerebrospinális folyadék nyomásának csökkenése 100 mm víz alá. Művészet. 200 mm-t meghaladó mennyiségű folyadékot tartalmazó hipotenzióként értelmezhető. Művészet. - alkoholos hipertóniaként.

FGM-nél a cerebrospinális folyadék átlátszó, színtelen, vérkeverék nélkül (mikroszkóppal nincs friss eritrocita vagy leukocita), a fehérje normális. A sérülés utáni első napon a legtöbb áldozat normál agy-gerincvelői folyadéknyomással rendelkezik (legfeljebb 250 ml vízoszlop); az esetek 25-30%-ában emelkedik, 15-20%-ban csökkent.

A hipertóniás ital szindróma gyakrabban fordul elő a fizikailag erős fiatalok és középkorúak körében. Enyhe pszichomotoros izgatottságuk van. Gyakran megszegik a szabályokat. Arc hiperémia, bradycardia és enyhe vagy megkérdőjelezhető meningealis szindróma figyelhető meg.

Hipotenziós szindróma gyakran alakul ki testileg legyengülteknél, lábadozóknál, krónikus betegeknél és időseknél. Aszténiás szindróma uralkodik. Tachycardia, csökkent vérnyomás. A „párna” tünetei, a lehajtott fej tünete, patognomonikusak. A betegek párna nélkül alszanak, vagy a párna alá temetik a fejüket, vagy lehajtják az ágyról, ami megkönnyebbülést jelent.

Emlékeztetni kell arra, hogy a hipotenzív és hipertóniás szindrómák labilisak és átalakulhatnak egymásba.

Enyhe UGM esetén a cerebrospinális folyadék nyomása a legtöbb esetben megnövekszik, ritkábban normális. Az esetek hozzávetőleg 20%-ában liquor hypotensio szindróma figyelhető meg. Az ital makroszkopikusan színtelen és átlátszó. Mikroszkóppal 1 µl-ben akár 100 friss vörösvértestet, leukocitózist és 0,5-0,7 g/l-ig terjedő enyhe fehérje növekedést is kimutathatunk. Az áldozatok hozzávetőleg 1/5-énél az agy-gerincvelői folyadék fehérjeszintje 0,3 g/l alatt van.

Közepes súlyosságú UGM esetén a legtöbb esetben vérkeveréket mutatnak ki makroszkóposan a cerebrospinalis folyadékban. Pandey és N-Apelt pozitív reakciói. A cerebrospinális folyadék fehérjetartalma eléri a 0,7-1,0 g/l-t.

Súlyos UGM esetén a legtöbb esetben a cerebrospinális folyadék nyomása megnövekszik. A cerebrospinális folyadék vérrel festett. A cerebrospinális folyadék vizsgálata igazolja a fehérje mennyiségének jelentős növekedését és a limfocita pleocitózis jelenlétét.

8. FÜGGELÉK

(A vér, a vizelet és a kilélegzett levegő etil-alkohol-tartalmának korrelációs függésének vizsgálata című kézikönyvből)

9. FÜGGELÉK

A TRANAIUS AGYSÉRÜLÉS LEGGYAKORIBB JELEI

1. Szubjektív jelek – panaszok:

• tudatváltozás (teljes elvesztés, részleges - a szem elsötétülése stb.);
• fejfájás;
• szédülés;
• általános gyengeség;
• fáradtság;
• hányinger;
• hányás (tanúk nélkül);
• memóriazavar.

2. Objektív jelek

Neurológiai tünetek:

• eszméletvesztés (hosszú távú, rövid távú);
• vonakodva lép be a szóbeli érintkezésbe, vagy nem lép be;
• a fájdalmas ingerekre adott válasz hiánya;
• letargia, gyengeség, fáradtság, fizikai és szellemi kimerültség;
• motoros izgalom;
• a parancsokat nem hajtják végre azonnal, vagy nem hajtják végre;
• beszédzavar;
• nyakfájás;
• Kernig-jel (tónusos feszültség a JVI izmokban, amelyek hajlítják a sípcsontot);
• Sedan jele (a szemgolyó konvergenciájának gyengesége);
• Danzig jele;
• Strumpel-tünet (a lábujjak kiterjesztése a megfelelő térdízület megnyomásakor);
• Tinnel-tünet (3 változat) - a fejfájás kifejezett növekedése a fej kiegyenesítése (hajlítása) vagy a nyaki vénák összenyomásakor;
• csökkent fotoreakció;
• az abducens ideg parézise;
• az arc fájdalomérzékenysége;
• keskeny, széles pupillák vagy anisocoria;
• a fényreakció megváltozása (beleértve a fokozott érzékenységet);
• a szemgolyó fájdalmas mozgása;
• tekintet parézis;
• nystagmus (vízszintes, forgó, kis- vagy nagy-sweep);
• konvergenciazavar;
• szemhéj remegés;
• lassú szaruhártya reflexek vagy hiányuk;
• orális automatizmus reflex;
• arc aszimmetria;
• a nasolabialis redő simasága;
• halláskárosodás (beleértve a túlérzékenységet);
• kihagyta a jelet az ujj-orr teszt végrehajtásakor;
• instabilitás a Romberg pozícióban;
• csökkent vagy megnövekedett ínreflexek a végtagokból;
• csökkent hasi reflexek;
• anisoreflexia;
• izom hipotenzió;
• változások a test fájdalomérzékenységében;
• ataxia: statikus és dinamikus;
• patológiás lábjelek;
• nyelvi eltérés;
• szemfenéki elváltozások (angiopátia, dilatáció, kanyargósság, a retina vénák torlódása; a látóidegek pangásos papillái enyhe elmosódás formájában, a porckorongok tisztázatlan határai);
• Gurevich-Mann tünet (fokozott fejfájás a szem kinyitásakor, a szemgolyó mozgatásakor, fotofóbia, fülzúgás);
• csökkent garat-reflexek;
• Marinescu-Radovici tünet (a mentális izmok összehúzódása, amikor a tenyér irritálódik a hüvelykujj kiemelkedésének területén).

Morfológiai megnyilvánulások:

• külső sérülések jelenléte horzsolások, zúzódások és sebek formájában;
• vérzés a fülből;
• koponyatörések jelenléte;
• szubarachnoidális vérzések;
• szubdurális vérzések;
• intracerebrális vérzések;
• zúzódásos elváltozások jelenléte;
• a cerebrospinális folyadék állapota (színtelen, rózsaszín vagy véres.

Az autonóm idegrendszer károsodásának tünetei:

• a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága;
• a bőr és a nyálkahártyák hiperémiája;
• a tenyér és a láb hiperhidrosisa;
• a dermographizmus megsértése;
• alacsony fokú láz;
• csökkent testhőmérséklet;
• artériás magas vérnyomás vagy hipotenzió a magas vérnyomás nozológiai diagnózisának hiányában;
• tachycardia vagy bradycardia;
• pulzus labilitás;
• dyspepsia.

Mentális zavar vagy betegség tünetei:

• a környező helyzet helyes észlelésének és megértésének, valamint az önmaga és mások számára hasznos cselekvések megtételének képességének romlása;
• a mentális folyamatok lelassulása;
• gyors mentális kimerültség, psychasthenia;
• kóros álmosság vagy motoros és beszédizgatottság;
• depresszió;
• különféle típusú zavart állapotok, különösen izgatottság kíséretében;
• kitartás (bármilyen cselekvés vagy gondolat ismételt megismétlése);
• a kritika megsértése;
• intellektuális-mnesztikus zavarok;
• demencia (különböző súlyosságú);
• pszichoorganikus szindróma;
• epilepsziás rohamok (görcsös vagy nem görcsös);
• generalizált vagy fokális irritatív (irritációs érzéssel jellemezhető) Jackson típusú rohamok, későbbi veszteség nélkül;
• hallucinációk, téveszmék;
• pszichopata személyiségváltozások kialakulása;
• akut pszichózis kialakulása;
• krónikus mentális betegségek kialakulása.

10. FÜGGELÉK

AZ AGYÜZKEDÉS, KÖNNYÖS AGY-ÉRZÉS ÉS EGYÉB PATOLÓGIA DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKAI JELEI

Információforrás	A TBI típusa
	GM agyrázkódás	Enyhe zúzódás
Fő klinikai tünetek	Lehetséges, hogy eszméletvesztés nem következik be, vagy néhány másodperctől néhány percig tarthat	Néhány másodperctől egy óráig terjedő eszméletvesztés
	Tudatossági szint: letargia, álmosság, letargia, kábultság előfordulhat (akár egy napig)	Tudatossági szint: letargia, kábulat (akár több napig)
	Anterográd és retrográd amnézia (az esetek 20-25%-ában)	Retrográd és anterográd amnézia
	Általános agyi jelenségek: hányinger, hányás, fejfájás, szédülés	Általános agyi jelenségek: mérsékelt fejfájás, hányinger, hányás (ismétlődhet)
	Autonóm rendellenességek: tachycardia, magas vérnyomás, hyperhidrosis, sápadtság stb.	Mérsékelt vegetatív változások: tachycardia, artériás magas vérnyomás, hyperhidrosis stb.
	Fokális tünetek: gyakran nem meggyőző, 1-2 napon belül gyorsan múló anisoreflexia, nystagmus, a nasolabialis redők simasága, a nyelv eltérése, a konvergencia gyengesége, pozitív Mann-Gurevich, Sedan jel, a koordinációs tesztek megsértése (ujj-orr, öttérdű stb.)	Mérsékelt fokális tünetek: piramis-elégtelenség, anisoreflexia, kóros láb- és kézjelek, koordinációs zavarok (ujj-orr, sarok-térd stb.)
	A tünetek regressziója 1-2 hétig.	A tünetek regressziója 2-3 hétig
Klinikai vérvizsgálat	Felgyorsult ESR, leukocitózis	Felgyorsult ESR, leukocitózis
CSF elemzés	Átlátszó, normál agy-gerincvelői folyadéknyomás (200 mm-es vízoszlopig), vörösvértest üledék nélkül. Általában a cerebrospinális folyadékot nem vizsgálják	Átlátszó, megnövelt folyadéknyomás 200 mmH2O felett. Art., eritrocita üledék nélkül a fehérjeszint 0,33 g/l fölé emelkedhet
Echoencephalogram	Norma	A középvonali szerkezetek eltolódása legfeljebb 3 mm lehet
Elektroencefalogram	A bioelektromos aktivitás normál vagy mérsékelt diffúz csökkenése	Esetenként fokális, diffúz kóros elváltozások ritka kóros hullámokkal (szigma, béta)
Számítógépes tomográfia	Norma	Lehetnek agyi ödéma jelei

11. FÜGGELÉK

AZ AGYÜZKEDÉS ÉS AZ enyhe agyfokozat megnyilvánulásainak DIFFERENCIÁLIS-DIAGNOSZTIKAI JELENTŐSÉGE

(E.G. Kolpascsikov, 1987 szerint)

	Klinikai tünetek és fokozataik	A jel diagnosztikai súlya
	Vérzés:
	Tudatállapot: Mérsékelt kábítás A kábítás mély
	Fejfájás:
	Percenkénti légzésszám:
	Pulzusszám percenként:
	Vérnyomás, mm. rt. Művészet.: 180/100-219/119 Több mint 220/120
	Szaruhártya reflexek: Nincs jogsértés Az egyik oldalon leeresztett Mindkét oldalon csökkentett Az egyik oldalon hiányzik Mindkét oldalról hiányzik
	A tanulók állapota: Nincs jogsértés Egyik oldalán enyhén szélesített Egyik oldalán szélesített
	Arcideg károsodása: Kerületi Központi
	Ín reflexek: Hiányzó Mindkét oldalon csökkentett Nincs jogsértés Az egyik oldalon a kézben emelve A láb egyik oldalán megemelkedett Az egyik oldalon a karban és a lábban megemelkedett Mindkét oldalon megemelt
	Hasi reflexek: Nincs jogsértés Az egyik oldalon leeresztett Mindkét oldalon csökkentett Az egyik oldalon hiányzik Mindkét oldalon hiányzik
	Patológiás reflexek:
	A végtagok parézise:
	Nyakfájás:
	Kernig jele:
	Beszédzavarok:
Diagnosztikai összeg: D =

Jegyzet. Az összegzés a következő képlet szerint történik: D = X1 + X2 + X18 A kapott összeg értékelése: ha a diagnosztikai összeget D 2:: + 7, SHM-t diagnosztizáltak; ha a diagnosztikai összeg D::;; 7, enyhe UGM-et diagnosztizáltak.

12. MELLÉKLET

KLINIKAI TÜNETEK ALKOHOLMÉRGEZÉSBEN ÉS TRAUMÁS SUBDURÁLIS VÉMÁMÁBAN

Tünetek	Alkoholos mérgezés	Szubdurális hematómák alkoholmérgezés következtében	Szubdurális hematómák józan betegeknél
Alkohol szaga			Hiányzó
Alkoholkoncentráció a vérben, a cerebrospinális folyadékban, a vizeletben	Leggyakrabban magas (több mint 2,5%o)	Akár 2,5%o és több
	Sápadt, hideg, ragacsos verejték borítja	Hideg, izzadt, néha hőmérsékleti aszimmetria	Normál tapintású, néha hőmérsékleti aszimmetria
Sérülés jelei	Általában hiányzik
Öntudat	Az izgalom átadja helyét a kábítószeres alvásnak vagy kómának, hajlamos a tudat kitisztulására	Az izgalom átadja helyét az elfoglaltságnak. A tudat remissziói ritkák. Az elmélyülésre való hajlam, kivételként „könny a kettő között”.	Lenyűgöző, kábulat. Az izgalom később jön. Néha remissziók. Gyakran „fény a kettő között”. A tudatkárosodás elmélyítésére való hajlam
	Tachycardia, súlyos esetekben a pulzus ritka és gyenge	Tachycardia vagy normál ütem, néha bradycardia	Bradycardia vagy normál ütem
Az artériás nyomás	Normál vagy más	Normál. Bradycardia esetén általában növekszik, majd csökken.	Normál. Bradycardia esetén általában növekszik, majd csökken
Szív hangok	Legyengült	Hangos vagy csillapított
	Általában azonnal (alkoholszag)	Azonnal és később (alkohol szag)	Általában később, alkoholszag nélkül
	Megnövekedett gyakoriság, ritkán kóros. Normalizálódási hajlam	Megnövekedett gyakoriság, gyakran patológiás. A romlásra való hajlam	Megnövekedett gyakoriság, néha kóros. A romlásra való hajlam
Meningealis tünetek	Egyik sem	Ritkán	Általában vannak
	Egyenletesen szűkült, súlyos esetekben egyenletesen bővül. Ritkán „tanulók játéka”. A reakciók csökkennek	Általában tartós anisocoria. Ritkán "tanulók játéka"	Általában tartós anisocoria
Szaruhártya reflexek	Legyengült vagy hiányzik	Legyengült vagy hiányzik	Legyengült
Szemgolyók	„Lebegő”, gyakran divergens strabismus	Gyakran „lebegő”, ritkábban rögzített	Fix, ritkán lebegő
Izomtónus	Hipotenzió, atónia	Az egyes izomcsoportok hipotóniája vagy magas vérnyomása	Az egyes izomcsoportok magas vérnyomása
	Hiányzik, rendkívül ritkán múlik el
Patológiás piramis tünetek	Ritkán	Gyakran, kitartó	Gyakran, kitartó
Perostealis és ínreflexek	Csökkentett vagy hiányzik	Csökkentett, gyakran aszimmetria
Hasi reflexek	Egyik sem	Egyik sem
Fájdalomérzékenység		Csökkentett, néha aszimmetria	Gyakran aszimmetria
Görcsök	Ritkán (gyakori)	Gyakran általános és fókuszált is	Néha általános és fókusz
A kismedencei szervek működése	Akaratlan vizelés, néha székletürítés	Akaratlan vizelés	Hajlam a vizelés késleltetésére
A koponyakárosodás röntgenjelei	Egyik sem	Gyakran elérhető	Gyakran elérhető
Echoencephaloscopos változások	Az M-echo nincs eltolva	M-echo eltolódott	M-echo eltolódott
Méregtelenítő terápia	Javítja az állapotot, eltűnik a klinikai tünetek	A javulás átmeneti	Nincs javulás

13. FÜGGELÉK

MENTÁLIS ZAVAROK A TRANO AGY TRAUMÁBAN ÉS A TRANO AGY TRAUMÁT ALKALMAZOTT SZEMÉLYEK IGAZSÁGÜGYI PSZICHIÁTRIAI VIZSGÁLATÁBAN

A zárt fejsérülés első szakaszában a fő rendellenesség a különböző mélységű és időtartamú eszméletvesztés: az enyhe stuportól (nubiláció) a kómás állapotok teljes eszméletvesztéséig. A TBI enyhe formáiban az eszméletvesztés rövid ideig tart, míg a betegek letargikusak, letargikusak, álmosak és rosszul orientálódnak a környezetükben. Súlyosabb sérüléseknél a beteggel való érintkezés teljes hiánya, gátlása vagy izgatottsága, a beszéd összefüggéstelen, érthetetlen. Igazságügyi pszichiátriai jelentőséggel bírnak a jellegzetes memóriazavarok, amelyek időben egybeeshetnek az eszméletvesztés időszakával, és kiterjedhetnek a sérülést követő (anterográd amnézia), azt megelőző (retrográd aJVrnézia) eseményekre is, vagy mindkettőt magukban foglalják (anterográd) amnézia). A kómából való felépülés fokozatos: a légzésfunkció helyreállításától, a motoros reakcióktól (néha motoros koordinálatlan nyugtalansággal) a másokkal való arc- és verbális kapcsolatfelvétel képességéig. Meg kell jegyezni, hogy a TBI alatti tudatzavar rövid időtartama nem mindig jelez kedvező prognózist.

A traumás betegség vagy akut periódus második szakaszát, amely a tudat és az agyi funkciók helyreállítása után 3-8 hétig tart, sajátos aszténiás szindróma jellemzi, adinamia, kimerültség, csökkent szellemi termelékenység, fáradtság érzésével, hallási és vizuális hiperesztézia. A betegség lefolyása ebben az időszakban hullámszerű: a javulást felválthatja a lelki stressz vagy pszichés trauma miatti újabb közérzetromlás. A betegek általában szeszélyesek, könnyelműek, saját fizikai állapotukhoz kötődnek, érzelmileg depressziósak, és könnyen alkotnak túlértékelt, sőt téveszméket. A tudatzavar hátterében görcsrohamok vagy pszichomotoros izgatottság léphet fel. A pszichotikus szindrómák közül azonban a trauma akut periódusában a leggyakrabban delírium figyelhető meg - a kómából való felépülés hátterében, míg az ingadozó kaotikus mozgásokat céltudatosabbak váltják fel, amelyek a megfogásra, elkapásra, ujjra emlékeztetnek, és ezzel együtt járnak. illuzórikus és hallucinációs tapasztalatok, dezorientáció, félelem vagy düh hatására. A traumás delírium időtartama nem haladja meg a 3 napot, és gyakrabban jellemzi a sérülést megelőző krónikus alkoholizmust. A szürkületi tudatzavarok általában több nappal a tudat megtisztulása után alakulnak ki további káros hatások jelenlétében. A tudatzavar és a környezeti tájékozódási zavar hátterében pszichomotoros izgatottság, félelem és töredékes észlelési megtévesztés figyelhető meg, ami alvással és fájdalmas élmények lemorzsolódásával végződik. Súlyos TBI-ban kóma után corsacovealis szindróma alakulhat ki súlyos memóriazavarokkal, antero-retrográd amnéziával és helyben, időben és környezetben amnesztikus dezorientációval az önelégült-eufórikus hangulat és kritikátlanság hátterében, konfabulációk és pszeudo-reminiszcenciák lehetségesek.

A harmadik szakasz a traumás betegség kedvező lefolyásával a gyógyulás időszaka lehet, amikor az említett rendellenességek fordított fejlődésen mennek keresztül.

A negyedik szakaszban a betegség egy év vagy több év elteltével a hosszú távú következmények időszakába vonulhat át, amelyben vegetatív-érrendszeri és érzelmi rendellenességek kombinációja figyelhető meg affektív ingerlékenység, diszforikus és hisztérikus reakciók formájában, ami az aszténiás, pszichopata-szerű szindrómákba illeszkedik. A betegek alvászavarokra, hőtűrésre, fülledtségre, közlekedés közbeni szédülésre, teljesítménycsökkenésre panaszkodnak, ingerlékenységgel és sebezhetőséggel hívják fel magukra a figyelmet. Az elektroencefalográfiás vizsgálatok a kérgi struktúrák gyengeségét és a szubkortikális formációk fokozott ingerlékenységét tárják fel. A pszichopata-szerű szindróma ebben a traumás periódusban robbanékonyságban, dühös affektusban, agresszív cselekvésekre való hajlamban nyilvánul meg. A hangulat instabil, még enyhe pszichés stressznek van kitéve. A betegek konfliktusosak és veszekedők.

Ismételt TBI vagy alkoholizmus esetén ezek a megnyilvánulások észrevehetően fokozódnak, a konkrétság és a tehetetlenség észrevehető a gondolkodásban. Gyakoriak a féltékenység túlértékelt elképzelései, a pereskedésre való hajlam, az epileptoidizmus (pedánsság, cukiság), a korlátozott figyelem, a csökkent memória és kritikusság. Leírják a gátlástalan késztetéseket: részegségre, csavargásra, szexuális túlzásokra való hajlamot, ami növeli az affektív ingerlékenységet és a bűncselekmények elkövetésére való hajlamot. A diszfóriában fellelhető szomorú, dühös vagy szorongó hangulatot vegetatív-érrendszeri krízisek kísérik, a környezet téves értelmezése az érzelmileg beszűkült tudat hátterében.

Ennek az időszaknak a pszichózisai a következők:

• affektív, depresszív és mániás fázisok formájában jelentkezik, mind unipoláris, mind bipoláris lefolyással; hallucinációs, polimorf témájú és intellektuális és esztétikai elégtelenséggel kombinálva;
• hallucinációs-téveszmés, gyakran a skizofréniára emlékeztet, bár a memória és a figyelem gyengülésével, érzelmi labilitással, a tudatzavar epizódjaival és a téveszmés elképzelések sajátosságával is párosul.

Ezek a pszichotikus megnyilvánulások a trauma után 10-15 évvel alakulnak ki, és lehetnek akutak, átmenetiek, visszatérőek vagy krónikusak.

A traumás betegség végétől-végig tartó periódusa azonban leggyakrabban pszichoorganikus szindrómává válik, amely különböző klinikai változataival a traumás demencia alapjává válik. A pszichoorganikus szindróma az erkölcsi és etikai tulajdonságok csökkenése, az érzelmek és viselkedés megfelelősége, a távolságtartás érzése a másokkal való kommunikációban, az állapot kritikája és a céltudatos tevékenység stabilitásaként nyilvánul meg. A traumás demencia szintjét elérő személyes változások súlyosságát befolyásolja a magasabb intellektuális funkciók, elsősorban a gondolkodás csökkenése (a jelentős jelek vagy jelenségek azonosításának nehézsége, a közmondások átvihető jelentésének megértésének képtelensége, a helyzet megragadásának képtelensége összességében), memóriazavarok rögzítési amnézia formájában és a korábbi tudáskészlet elvesztése az érzelmi töltetű események emlékeinek megőrzése mellett, valamint a mentális folyamatok fokozott kimerültsége és lassúsága, motiváció hiánya és higgadtság.

A hosszan tartó sérülési periódusban a betegek legfeljebb egyharmada görcsös szindrómát mutat, amelyet polimorfizmus jellemez, nagy görcsrohamokkal, lokális görcsrohamokkal, rövid távú eszméletvesztéssel, atipikus rohamokkal, szürkületi tudatállapotokkal és diszfóriával. A hosszú távú paroxizmális állapotok prognózisa kedvezőtlenebb, mint a sérülés akut periódusában, és agresszív izgalom kíséri, majd alvás és amnézia. A jogsértő cselekmények mindig mások élete és egészsége ellen irányulnak, megfelelő motiváció nélkül, és kegyetlenség, a bűncselekmény eltitkolására irányuló intézkedések elmulasztása és a cselekmény elidegenítésének érzése jellemzi, amelyet az igazságügyi pszichiátriai gyakorlat átmeneti fájdalmas zavaraként értékel. mentális tevékenység.

Traumatikus agysérülést szenvedett személyek igazságügyi pszichiátriai vizsgálata

A TBI kezdeti és akut periódusában az alany állapotát a szakértők általában utólag, a rendelkezésre álló orvosi dokumentumok és büntetőügyekből származó anyagok felhasználásával értékelik, de figyelembe veszik az alany sérüléskori állapotának leírását is.

A kábultság vagy tudatzavar diagnózisa kizárja az alanynak azt a képességét, hogy felismerje tettei tényleges természetét és társadalmi veszélyét, és irányítsa azokat, valamint azokban az esetekben, amikor az áldozatok vagy a tanúk képessége az eset körülményeinek helyes észlelésére. és róluk helyes tanúvallomás adása folyamatban van, az eszméletvesztés mélysége és időtartama, valamint a JVtnesztikus zavarok mértéke, ezért az ilyen személyek vallomását gyakran nem lehet megfelelőnek használni.

A legutóbbi sérülés jelenléte elfedi a sértett korábbi állapotát, ezért figyelembe veszik a bizonyítékokat, a korábbi sérüléseket igazoló esetleges orvosi dokumentumokat, valamint az alany által az esetkor leírt állapot jellegét.

Ha a tettes az általa elkövetett cselekmény során TBI-t kapott, a vizsgálat során feltárt személyiségváltozások határozzák meg büntetőeljárási képességét és a vele szemben orvosi intézkedések alkalmazásának szükségességét: kifejezett pszicho-szerves szindróma, visszatérő vagy krónikus elmezavar, demencia feltételezi a vádlott büntetőjogi felelősség alóli felmentését és kényszerkezelésre utalását.

Mérsékelt súlyosságuk azonban csak nem foszthatja meg teljes mértékben a próbaidős személyeket attól, hogy felismerjék cselekedeteik tényleges természetét és társadalmi veszélyességét, és a büntetés végrehajtásával egybekötött orvosi kényszerintézkedések alkalmazásának szükségességével irányítsák őket, vagy nem zárja ki a józanságot. minden.

A sértett bűnügyi helyzetben elszenvedett testi sérülései súlyosságának megállapítása során az átfogó igazságügyi és pszichiátriai vizsgálat figyelembe veszi a sérülés súlyosságát, a kezdeti és akut periódusok időtartamát, valamint a mentális zavarok súlyosságát. hosszú távú időszak, figyelembe véve a rokkantság időtartamát.

A polgári ügyekben végzett igazságügyi pszichiátriai vizsgálat a mentális zavarok vagy a demencia mélységét és súlyosságát is figyelembe veszi, ezért a TBI-n átesett személyek által kötött ügyletek érvénytelennek tekinthetők, ha a beteg nem tudja megérteni tetteik értelmét és nem tudja kezelni azokat, és magukat is inkompetensnek ismerik el.

BIBLIOGRÁFIA

1. Belykh A.N. Az agyrázkódás bekövetkezése és a fejre adott ütések lokalizációja közötti összefüggésről // Igazságügyi orvosszakértői vizsgálat: Az 1997. november 20-21-i tárcaközi régióközi tudományos és gyakorlati konferencia anyaga - Szentpétervár, 1997. - 130. o. -132.
2. Belykh A.N. Az agyi zúzódások és a fegyvertelen személy által okozott fejütések lokalizációjának kapcsolatáról: Az 1992. október 22-i tudományos és gyakorlati konferencia anyaga - Volhov, 1992.- 16-17.o.
3. Bogomolova I.N., Galimov A.R., Shakaryants Zh.E. Agyrázkódás morfológiai változásai és igazságügyi orvostani jelentősége // A vizsgálat problémái az orvostudományban - 2005.- .N1.- 6-8.o.
4. Budnik V.E. Az igazságügyi orvosszakértői diagnózis kritériumai és az enyhe traumás agysérülés azonosításának hibáinak okai: A tézis kivonata. dis... cand. édesem. Sci. - M., 2002.
5. Gaidar B.V., Parfenov V.E., Savenkov V.P., Shcherbut (Yu.A. A koponya és az agy zárt és nyílt sérülései. - Szentpétervár: VMedA, 1996. - 62 p.
6. Galimov A.R. Élő személyek enyhe traumás agysérülésének igazságügyi orvosszakértői értékelése: A szerző absztraktja. dis... cand. édesem. Sci. -M., 2004.
7. Zharikov N.M., Morozov G.V., Khritinin D.F. Igazságügyi pszichiátria: Tankönyv egyetemek számára 1 Az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusának általános szerkesztésében G.V. Morozova, M., 1997.-432 p.
8. Zotov Yu.V., Khilko V.A., Medvegyev Yu.A., Kasumov R.D., Matsko D.E. és mások A fokális agysérülések klinikai és morfológiai osztályozása és gyakorlati alkalmazása a műtéti kezelés taktikájában: Módszertani ajánlások - L., 1989.
9. Kasumova S.Yu. Neurotraumatológia.- M., 1994.- 136-139.o.
10. Kondakov E.N., Krivetsky V.V. Traumás agysérülés (útmutató nem szakosodott kórházak orvosainak) - Szentpétervár, 2002.
11. Konovalov A.N., Samotkin B.A., Vasin N.Ya. A traumás agysérülés egységes interdiszciplináris osztályozása felé // Törvényszéki orvostudomány. vizsga.- 1988.-.N1.- P. 3-8.
12. Kolpascsikov E.G. Számítógépes módszer alkalmazása zárt craniocerebralis sérülés súlyosságának igazságügyi szakértői meghatározására // Forensic Med. szakvélemény. - 1987. -.N3. - 48-49.
13. Latysheva V.Ya. et al. Traumás agysérülés. Osztályozás, klinikai kép, diagnózis és kezelés. - Minszk, 2005.
14. Módszertani ajánlások az agyrázkódás és az agyi zúzódás klinikai diagnózisának értelmezéséhez és szakértői értékeléséhez. -M., 1976.
15. Módszertani ajánlások a traumás agysérülések különböző formáinak klinikai diagnózisának szakértői értékeléséhez és a testi sérülések súlyosságának vizsgálatához. - Minszk, 1994.- 14 p.
16. 0dinak M.M., Emelyanov A.Yu. A traumás agysérülések következményeinek osztályozása és klinikai megnyilvánulásai // Military Med. folyóirat - 1998. - .N1. - Val vel. 46-52.
17. 0dinak M.M., Zagryadsky P.V., Emelyanov A.Yu. Rehabilitáció idegrendszeri betegségek és sérülések esetén // Sebesültek és betegek orvosi rehabilitációja / Szerk. prof. Yu.N. Shanina.- Szentpétervár, 1997.-958 p.
18. 0dinak M.M., Kornilov N.V., Gritsanov A.I. és mások A zúzódásos-komóziós sérülések neuropatológiája béke- és háborús időkben 1 Szerk. prof. A.I. Gritsanova.- Szentpétervár: MORSAR AB, 2000.- 432 p.
19. A leggyakoribb betegségek és sérülések átmeneti rokkantságának becsült időszakai: Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma egészségügyi intézmények vezetőinek és kezelőorvosainak ajánlásai. -M., 1995. - 70 p.
20. 0 agyrázkódás és agyi zúzódás klinikai diagnózisának értelmezése és szakértői értékelése: Útmutató - M., 1975.
21. Pashinyan G.A., Dzhamilev A.V., Belyaeva E.V. és mások: A diszlokációs szindróma patomorfológiájának néhány kérdése traumás agysérülésben // Forensic Med. szakvélemény. - 1994.- m 3.-S. 7-10.
22. Pashinyan G.A., Kasumova S.Yu., Dobrovolsky G.F., Romodanavekiy P.O. A traumás agysérülések agykárosodásának patomorfológiája és szakértői értékelése. - M.-Izhevsk, 1994.
23. Gyakorlati idegsebészet: Útmutató orvosoknak / Szerk. B.V. Gaidar. - Szentpétervár, 2002. - 647 p.
24. Smirnov L.I. Az idegrendszer traumás betegségeinek patológiai anatómiája és patogenezise. - M., 1947.
25. Tomilin V.V., Shtulman D.R., Levia O.S., Pigolkin E.Yu., Obukhova A.V. Az enyhe traumás agysérülés igazságügyi orvostani vonatkozásai: mi // Törvényszéki orvosi. vizsga.- 1999.- .N5.- P. 31-34.
26. Útmutató a katonai neurológiához és pszichiátriához. -M., 1992.
27. Khaes L.B., Cheprov A.G. Az enyhe traumás agysérülés igazságügyi orvostani vizsgálatának nehézségei // Törvényszéki orvosi vizsgálat. szakvélemény. - 1998.- .N2.- P. 29-32.
28. Shershen G.A. Fej- és nyaksérülések - Minszk, 1999. - 295 p.

• A traumás agysérülés általános jellemzői
• A traumás agysérülés egységes osztályozása
• A tudatállapot gradációja traumás agysérülésben Zavarok és szövődmények traumás agysérülésben Dislokációs szindróma traumás agysérülésben
• A traumás agysérülés egyes formáinak jellemzői
• Agyrázkódás Agyi zúzódás Intrakraniális haematoma Az agy összenyomódása
• Az áldozatok állapotának súlyossága (egységes kritériumok) Az egészségkárosodás súlyosságának szakértői értékelése
• Általános ajánlások
• Az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat elvégzésének módszertana agyrázkódás esetén
• Szakértői értékelési algoritmusok

Alkalmazások

1. A traumás agysérülés egységes osztályozása
2. Glasgow skála a tudatdepresszió mértékének meghatározására
3. A tudatállapot jellemzőinek megfelelése a glasgow-i skála szerint a hagyományos fogalmaknak
4. A traumás agysérülés szövődményei
5. Agyrázkódás morfológiai jelei holttestanyagon
6. A pulzusszám és a vérnyomás mutatói gyermekeknél és felnőtteknél normál körülmények között és agyrázkódás esetén
7. A cerebrospinális folyadék állapota
8. A véralkohol koncentráció funkcionális értékelése
9. A traumás agysérülés leggyakoribb jelei
10. Agyrázkódás, enyhe agyi zúzódás és egyéb patológiák differenciáldiagnosztikai jelei
11. Az agyrázkódás és az enyhe agyi zúzódás megnyilvánulásainak differenciáldiagnosztikai jelentősége
12. Az alkoholmérgezés és a traumás szubdurális hematómák klinikai tünetei
13. Mentális rendellenességek traumás agysérülésben és traumás agysérülést szenvedett személyek igazságügyi pszichiátriai vizsgálata

Bibliográfia