Manapság az agykárosodás jeleiként a „szem” tünetek közé tartoznak (A. V. Gorbunov, A. A. Bogomolova, K. V. Khavronina, 2014):

■ vérzések a retinában;
■ vér megjelenése a szem elülső kamrájában az üvegtestben (Terson-szindróma);
■ átmeneti mononukleáris vakság;
■ pillantásparézis, amelyet a kérgi „nézőközpont” károsodása okoz (Prevost-tünet);
■ diplopia és strobizmus;
■ oldalra tekintés bénulása megőrzött tudattal;
■ strabismus, amelyben a szemgolyó az érintett oldalon lefelé és befelé, a másik pedig felfelé és kifelé fordul (Hertwig-Magendie szindróma);
■ diplopia és okulomotoros rendellenességek;
■ mindkét szem vaksága vagy kétoldali hemianopia a központi tubuláris látás esetleges megőrzésével.

MAGYARÁZAT
Mivel a szem az idegrendszer része, a vérkeringés szabályozásának zavarai és az ezt követő agyi hipoxia kockázati tényezői a szem ischaemiás szindróma előfordulásának és kialakulásának. A szemészeti artéria a carotis interna (ICA) első intracranialis ága, amely nagymértékben meghatározza az agy vérellátásában való részvételét. A nagyerek extracranialis és intracranialis szegmenseinek kóros elváltozásai nemcsak az agyi erek keringési paramétereit negatívan befolyásolják, hanem a szemerek vérkeringési paramétereinek zavarait is súlyosbítják, ami a szem ischaemiás szindróma progressziójához vezet. W. Gowers 1875-ben az első, aki a jobb oldali hemiplegia és a bal szem vakságának (optikai-piramis szindróma) megjelenését az ICA egyoldali elzáródásával hozta összefüggésbe, ami a vaszkuláris léziók problémájának vizsgálatának kezdetét jelentette. az agy.

Az ICA patológiáját nemcsak magában az ICA-ban, hanem a szem struktúráinak vérellátásában részt vevő ágainak medencéjében is keringési zavarok kísérhetik. Az ICA stenosis számos „szemészeti” tünettel nyilvánulhat meg, így az ICA patológiás betegek első alkalommal kérhetnek orvosi segítséget szemésztől. Az akut keringési zavarok (ACI) klinikai tüneteit mutató betegeknél a retina vérzéseinek kimutatása lehetővé teszi, hogy a folyamatot kialakult vérzéses stroke-nak tekintsük. Vérzés esetén a retinában lévő vérzéses gócokkal együtt vér jelenhet meg az üvegtestben a szem elülső kamrájában (Terson-szindróma). A véráramlás dinamikus zavara az ICA-ban, a szemi artéria eredetétől proximálisan, Petzl-érrendszeri krízisben nyilvánul meg. Ezzel a hemodinamikai rendellenesség oldalán rövid távú látáskárosodás lép fel - átmeneti mononukleáris vakság, és az ellenkező oldalon - paresztézia. A középső agyi artéria medencéjében a lézió kialakulását a Prevost-tünet kíséri - a pillantásparézis, amelyet a kortikális „pillantásközpont” károsodása okoz. M. Fisher 1952-ben tranziens mononukleáris vakságban és ezt követő kontralaterális hemiparézisben (optikai piramis szindróma) szenvedő betegeket írt le.

A vertebrobasilaris rendszer klinikai elváltozásai időszakonként diplopia és strobizmus (strabismus) epizódokkal járhatnak, az agytörzs vagy a kisagy károsodásának egyéb jeleivel kombinálva, rendszerint vaszkuláris krízis kialakulását jelzik a betegben, mint átmeneti ischaemiás rohamot a vertebrobasilarisban. rendszer. Az ideggyulladást a látásélesség gyorsan fejlődő csökkenése jellemzi, a szemfenék párhuzamos változásaival. A látásélesség csökkenésének mértéke a gyulladás intenzitásától és a papillo-macula köteg károsodásának mértékétől függ. Minél jobban érintett, annál élesebben csökken a látásélesség. A neuritis során a látómezők változásait a koncentrikus szűkület és a pozitív központi scotomák jelenléte jellemzi. A látómezők beszűkülése lehet egyenletes vagy egyenetlen, amit a gyulladás lokalizációja és súlyossága is befolyásol. Neuritis esetén a központi scotomákat ritkábban rögzítik, mint a retrobulbaris neuritis esetén. Retrobulbáris neuritis esetén a látás általában jelentősen és gyorsan - néhány órán belül - csökken. Gyakrabban az egyik szem érintett, fájdalom jelentkezhet a szemben, és enyhe exophthalmus figyelhető meg. Az agytörzs tövében, a híd szintjén kialakuló infarktus fókusz kialakulásával, amelyet leggyakrabban az arteria basilaris (BA) paramedián ágainak elzáródása okoz, a „bezárt ember” szindróma kialakulása, ill. ventrális pontin szindróma vagy blokkoló szindróma - tetraplegia, pszeudobulbarus bénulás és oldalnézeti bénulás, megőrzött tudattal és normál elektroencefalogrammal. Továbbá, ha az agytörzs hemodinamikája károsodott, Hertwig-Magendie szindróma lehetséges. Ez a strabismus egy speciális formája, amelyben az érintett oldalon lévő szemgolyó lefelé és befelé, a másik pedig felfelé és kifelé fordul. Az asztma trombózisát diplopia és oculomotoros rendellenességek jellemzik, amelyek természetét az agytörzsben lévő ischaemiás fókusz kialakulásának zónája határozza meg; a tekintet bénulása a hídon keletkezett ischaemiás fókusz irányában figyelhető meg. A BA bifurkáció embolus vagy trombus általi elzáródása ischaemiát okoz mindkét hátsó agyi artéria medencéjében; ezt a folyamatot mindkét szem vaksága vagy kétoldali hemianopsia jellemzi, a központi tubuláris látás esetleges megőrzésével.

A hypothalamus-mesencephalic régió hemodinamikai rendellenességei esetén néha Lhermitte peduncularis hallucinózisa fordul elő: hipnotikus típusú sajátos vizuális hallucinációk. A cerebrovaszkuláris patológiában előforduló vizuális hallucinációk stroke esetén is előfordulhatnak a hátsó agyi artériák ágainak medencéjében. A sinus cavernous vagy sigmoid összenyomása következtében fellépő magas koponyaűri nyomás esetén az orbitális vénás sinusból való kiáramlás megsérülhet, ami exophthalmos és egyéb szemmotoros rendellenességek kialakulásához vezet. Egyszerű távolléti rohammal járó epilepszia során a beteg megmerevedett tekintettel ugyanabba a pozícióba lefagy, néha a szemgolyó vagy a szemhéj ritmikus rángatózása, pupillák kitágulása figyelhető meg, a látási rohamokat hamis észlelés jellemzi, esetenként paroxizmális megjelenése van. scotoma.

23376 0

Anatómia

A külső szemizmok működését az ábra mutatja. 1. A szem felső ferde izomzatát a trochlearis agyideg, a külső rectuszizmot az abducens ideg vezérli. Az összes többi izmot az oculomotoros ideg beidegzi, amely szintén paraszimpatikus rostokat szállít a pupilla záróizomjába, és megközelíti a felső szemhéjat felemelő izomzatot.

Rizs. 1. Motorhatások és a szem külső izomzatának beidegzése (bal szemgolyó)

Felmérés

Az eszméleténél lévő beteg vizsgálata magában foglalja a függőleges és vízszintes irányban mozgó tárgy (orvos ujja, kalapács, toll) követésének felmérését. A szemgolyó mozgásának pontosabb becslése érdekében a tárgynak H-alakú pályán kell mozognia (nem kereszt alakú pályán). Ez lehetővé teszi a szem külső izomzatának működésének egymástól viszonylag független vizsgálatát (1. ábra).

Szemkövetés Egy objektum követése a legjobb módja a meglévő zavarok észlelésének, mivel a normál követést a szemgolyó konjugált mozgásában részt vevő összes útvonal integritása biztosítja. Ennek a komplex rendszernek az elemei külön-külön is vizsgálhatók más klinikai módszerekkel:

• Saccades- gyors tekintetmozgások; akkor érhető el, ha az orvos arra kéri a pácienst, hogy gyorsan nézzen jobbra, balra, felfelé vagy lefelé
• Konvergencia- a szemgolyók azon képessége, hogy barátságosan befelé redukálással alkalmazkodjanak a közeli látáshoz, míg a követés és a saccade a szemtől állandó távolságban történő mozgást alkalmaz
• Optokinetikus mozgások akkor figyelhető meg, amikor a henger váltakozó fehér és fekete csíkokkal forog a páciens szeme előtt. Normál állapotban a lassú követés észrevehető, felváltva gyors korrekciós szakkádokkal ( optokinetikus nystagmus). Ezek a mozgások hiányoznak a tudatzavarban szenvedő betegnél. Az optokinetikus nystagmus vizsgálata értékes a színlelt tudatzavarok azonosításához.
• Vestibulo-okuláris reflex. Ellentétben az összes fent leírt módszerrel, amely megőrzött ébrenléti szintet követel meg, ez a teszt depressziós tudatú betegeknél is használható. Az agytörzsi pályák, különösen azok, amelyek a vestibularis magokat (a belső fülben lévő vesztibuláris apparátustól kapják; lásd alább) összekötik a harmadik, negyedik és hatodik ideg magjával, a következő módokon vizsgálhatók:

Rizs. 2. A vestibulo-ocularis reflex vizsgálata, és - ép törzs - a fej elfordítása a szemgolyók átmeneti ellenkező irányú mozgását okozza - oculocephalicus reflex, vagy babafej tünet. Ez a reflex vonatkozik a szemgolyó függőleges mozgására is, amikor hátradobjuk és leengedjük a fejet. Kalória teszt - 50 ml hideg víz bevezetése a külső hallójáratba a szemgolyó barátságos elrablását okozza az irritáció irányában; b – az agytörzs elhalása: az oculocephalic és a kalorikus reakciók hiánya

Ezek a tesztek fontosak az eszméletlen beteg agytörzsi elváltozásainak diagnosztizálásához.

A szemgolyók és a szemhéjak mozgási zavarai

Tünetek

A beteg panaszkodhat a felső szemhéj lelógására (részleges vagy teljes). ptosis).

Diplopia, vagy kettős látás, a neurológiai gyakorlatban a szemgolyók eltolódása miatt fordul elő, aminek következtében a fény a két retina különböző részeit éri, és az agy nem tudja kombinálni a két képet. Ez az ügy távcső két nyitott szemmel jelentkező diplopia, meg kell különböztetni tőle monokuláris kétszeműség, amely akkor fordul elő, ha egy szemmel nézünk. Ez a rendellenesség nem neurológiai betegség tünete, hanem szemészeti betegség (pl. lencse homályosság) vagy gyakrabban funkcionális hiba következménye lehet.

A binokuláris diplopia oka a szem külső izomzatának felborulása és beidegzésük megzavarása. A diplopia mindig jól látható (vagy van kettős látás, vagy nincs), de súlyossága változhat. A páciens jelezheti, hogy a kép melyik irányban kétágú - vízszintes, függőleges vagy ferde.

Elváltozás szindrómák

Az oculomotor beidegzés főbb rendellenességei éber betegnél meglehetősen könnyen azonosíthatók a klasszikus szindrómák azonosításával egy nyomkövető teszt segítségével.

Oculomotoros idegbénulás (III. ideg)

A ptosist teljes formájában a levator palpebralis izom bénulása okozza. Amikor az orvos felemeli a beteg szemhéját, a szem lefelé és kifelé áll - olyan művelet eredménye, amely nem felel meg a felső ferde és külső egyenes izmok ellenállásának. Az oculomotoros idegbénulás a paraszimpatikus rostok diszfunkciójával is járhat, aminek következtében a pupilla nem reagál a fényváltozásokra és kitágult. "sebészeti" harmadik ideg bénulása) vagy legyengült pupillareflexek ( "gyógyszeres" bénulás). Az okokat a táblázat tartalmazza. 1.

Asztal 1. Az okulomotoros ideg károsodásának okai

Trochleáris idegbénulás (IV. ideg)

Az izolált egyoldali elülső ferde bénulás enyhe fejsérülés következménye lehet. A beteg általában kettős látást tapasztal, amikor lemegy a lépcsőn, és megpróbálja megdönteni a fejét, hogy kompenzálja a kettősséget. A felső ferde izom bénulását megfelelő teszt elvégzésével lehet kimutatni (lásd alább).

Abducens idegbénulás (VI ideg)

A mediális rectus izom ellenőrizetlen működése miatt a beteg nem tudja az érintett szemgolyót kifelé elrabolni, szélsőséges esetben ez konvergens strabismus megjelenéséhez vezet. Diplopia akkor jelenik meg, ha az érintett irányba néz, a kép vízszintes felhasadásával. Az izolált hatodik idegbénulás általában az ideg vérellátásának zavarával jár (károsodás vasa ideg) cukorbetegség vagy magas vérnyomás miatt. Az idegfunkciók helyreállítása ilyenek után mikrovaszkuláris a betegségek több hónapon keresztül jelentkeznek. VI idegbénulás is lehet a lokalizáció hamis jele megnövekedett koponyaűri nyomással, mivel az ideg hosszú, és összetett útvonala van a koponya csontjain keresztül. Ennek eredményeként nagy a károsodás kockázata a megnövekedett koponyaűri nyomás vagy térfogati hatások miatt.

Horner-szindróma

A felső szemhéj megemeléséért felelős izmok egy részét szimpatikus idegrostok beidegzik. Ennek eredményeként a szimpatikus idegrendszer orális részének károsodása részleges ptosisként nyilvánulhat meg miózis(pupillák összehúzódása a pupillát tágító izmot beidegző szimpatikus rostok bénulása következtében). A Horner-szindróma egyéb jelei - a szemgolyó mélyen fekvése a szemüregben (enophthalmus), csökkent vagy hiányzó izzadás az arc érintett oldalán (anhidrosis) - kevésbé gyakoriak. A pupilla szimpatikus beidegzésének forrása a hipotalamusz. A Horner-szindrómát a szimpatikus rostok különböző szintű károsodása okozhatja (3. ábra).

Rizs. 3. A Horner-szindróma okai, a szimpatikus idegrendszer károsodásának mértéke szerint osztályozva - a hipotalamusztól a szemgolyóig

Nystagmus

A nystagmus a szemgolyó önkéntelen ritmikus lengő mozgása, amely akkor jelentkezik, amikor a tekintetet szélsőségesen függőleges vagy vízszintes irányban próbálják rögzíteni, ritkábban, ha magunk elé nézünk. A nystagmus a szemgolyó mindkét irányban azonos sebességű mozgása esetén fordulhat elő ( penduláris nystagmus, azonban gyakrabban a lassú fázis (visszatérés a kiinduló helyzetbe a tekintet irányából) váltakozik egy korrekciós gyors fázissal - ellenkező irányú mozgással ( rángatózó nystagmus). Az ilyen nystagmust a gyors fázis irányának megfelelő lökésként definiáljuk, bár ezek gyakorlatilag normális szakkádok, amelyek célja a lassú komponens által képviselt kóros folyamat kompenzálása.

A rángatózó nystagmus osztályozása:

1. Csak akkor jelenik meg, ha a gyors komponens felé néz.
2. A tekintet normál irányában jelenik meg (egyenesen előre irányítva).
3. Akkor jelenik meg, ha a lassú komponens felé néz.

A nystagmus lehet veleszületett, ilyenkor általában ingaszerű. A szerzett nystagmus a belső fül (labirintus) (lásd alább), az agytörzs vagy a kisagy rendellenességére utalhat, de előfordulhat gyógyszerek (pl. görcsoldók) mellékhatásaként is. A rotációs (rotációs) nystagmus a vesztibuláris analizátor perifériás (labirintus) vagy központi (agytörzs) részének károsodásával figyelhető meg. A nem gyógyszerrel összefüggő vertikális nystagmus általában agytörzsi elváltozást jelez, és bizonyos értéket képvisel a lézió helyi diagnosztizálásában (a foramen magnumban), ha a nystagmus gyors fázisa lefelé néz. A betegek általában nem tapasztalnak nystagmust, bár társulhat szisztémás szédüléssel (vertigo) (lásd alább). Néha a szemgolyók ritmikus mozgását nystagmus alatt szubjektíven érzékeljük ( oszcillopszia), különösen gyakran függőleges nystagmus esetén. Ugyanakkor a páciens rájön, hogy a körülötte lévő világ kellemetlenül fel-le mozog.

Internukleáris ophthalmoplegia

A normál barátságos tekintet mindkét szemmel jobbra vagy balra az egyik szemgolyó külső egyenes izomzatának összehangolt működésének köszönhető, valamint a másik belső egyenes izomzatának fordított hatásának. A szemgolyó házastársi mozgásának anatómiai alapja az medialis longitudinális fasciculus- a híd abducens idegeinek magjait az ellenoldali magokkal összekötő, gyorsan vezető myelinizált idegrostokból álló csík, amely a belső egyenes izmok beidegzését biztosítja. Ennek az útvonalnak a károsodása következtében a szemgolyó házastársi mozgásának lehetősége elvész - az egyik szem normális kifelé történő elrablásának feltételei megmaradnak, míg a másik szem befelé mozdulása lehetetlen. Az is előfordulhat, hogy oldalra nézve nystagmus jelenhet meg, ami a kifelé elrabolt szemben kifejezettebb. Ez a tünetegyüttes internukleáris ophthalmoplegia néven ismert, és általában sclerosis multiplexben fordul elő. A medialis longitudinális fasciculus károsodása is okozhat különböző függőleges helyzetek szemgolyó, amelyben az egyik szemgolyó minden helyzetben magasabban áll a másikhoz képest.

Mindkét szemgolyó bizonyos irányú mozgási képességének teljes vagy részleges elvesztését okozza supranukleáris elváltozás a szemgolyó mozgásáért felelős utak ( supranukleáris tekintetbénulás). Ebben az esetben a III, IV és VI idegmagok kapcsolatai a fedő struktúrákkal érintettek. Általában nincs diplopia, mert az optikai tengelyek egymáshoz igazodva maradhatnak.

Az elváltozást a megfelelő struktúrák összenyomódása és pusztulása egyaránt okozhatja (például vérzés vagy infarktus). A szupranukleáris tekintetbénulás krónikus és progresszív lehet, például extrapiramidális rendellenességek esetén. Ha egy tekintetbénult betegnél az oculocephalicus reflex vizsgálata során a szemmozgások megmaradnak, akkor nagy valószínűséggel supranukleáris elváltozásról van szó. Az agytörzs vagy az agyféltekék kiterjedt károsodása jelentősen befolyásolja a tudatszintet, valamint a szemgolyó mozgásáért felelős rendszerek állapotát, és okozhat konvergens tekintet parézis(4. ábra). A vízszintes szemmozgásokat szabályozó központ a hídon található (magasabb központok az agyféltekéken); A függőleges látás központjait nem vizsgálták olyan alaposan, de úgy gondolják, hogy a középső agy felső részében helyezkednek el.

Rizs. 4. Egyidejű tekintetbénulás. Az eltérés iránya diagnosztikailag értékes a lézió meghatározásában hemiparesisben és tudatzavarban szenvedő betegeknél, valamint - részleges epilepsziában, amelynek patológiás aktivitása az egyik homloklebenyben áll; a szemgolyók az érintett végtagok felé térnek el, ami nem felel meg annak a féltekének, amelyben az epilepsziás fókusz található; b - az egyik homloklebeny megsemmisítése; a szemgolyók eltérnek a bénult végtagoktól, mert a nem érintett féltekén a szemmozgásokat irányító központok (frontális tekintetközpont) nem küldenek jeleket az ellenállásra; c - az agytörzs egyoldalú elváltozása (a híd területén); a szemgolyók az érintett oldalra térnek el. A lézió a piramisok decussációja felett helyezkedik el, így a lézióval ellentétes oldalon hemiparézis észlelhető. A fókusz azonban a kortikális pillantásközpontból kiinduló rostok metszéspontja alatt helyezkedik el, a híd magjai felé irányítva, és szabályozza a szemgolyók vízszintes mozgását. Ebben a helyzetben a híd érintetlen felének oculomotoros központjának ellenállása nem ütköző tevékenység a szemgolyók azonos irányú eltéréséhez vezet.

Komplex okulomotoros rendellenességek

A szemgolyó beidegzését biztosító több ideg bénulásának kombinációi különbözőek lehetnek (például a III, IV és VI ideg károsodása, amelyet a sinus cavernosus kóros folyamata vagy a szemüreg felső szélének törése okoz), amelynek okai nem tisztázottak (például az agytörzs tisztázatlan természetű károsodása). Szem előtt kell tartani a betegség gyógyítható okát - myasthenia gravis vagy a szemgolyó izmainak károsodása pajzsmirigy betegség miatt.

Diplopia

Sok binokuláris diplopiában szenvedő betegnél a mechanizmusa a szemmozgások figyelésével derül ki, amikor bizonyos izmok gyengeségét észlelik. Egyes esetekben a hiba nem olyan hangsúlyos, és a szemgolyó mozgása a vizsgálat során normálisnak tűnik, bár a beteg továbbra is kettős látást észlel. Ilyen esetekben meg kell határozni azt az irányt, amelyben a diplopia a legkifejezettebb, és azt is meg kell határozni, hogy a kép melyik irányban kettéválik - vízszintes, ferde vagy függőleges. A szemeket felváltva csukja be, és vegye figyelembe, hogy melyik kép tűnik el. Általában hamis kép(az érintett szem esetében) a központtól távolabb. Így a jobb külső végizom enyhe bénulásában szenvedő beteg egyik szemgolyójával végzett diplopia felmérése esetén jobbra nézve a kettőslátás maximális, míg a kép vízszintesen kettéágazik. A jobb szemgolyó becsukásakor a középponttól távoli kép eltűnik, míg a bal szemgolyó becsukásakor a hozzá legközelebb eső kép eltűnik.

Neurológia háziorvosoknak. L. Ginsberg

Ha a külső szemizmok bármelyike ​​megbénul, speciális klinikai kép alakul ki, sajátos tüneteivel. Bár elég sok ilyen festmény létezik, mindegyiknek számos közös vonása van.

Ezek a jelek a következők: 1) a megfelelő szemmozgás elvesztése, 2) strabismus, 3) az egészséges szem másodlagos eltérése, 4) kettőslátás, 5) a térbeli összefüggések észlelésének zavara („hamis vetítés”), 6) szédülés, ill. 7) a fej helyzetének megváltozása.

Nézzük meg közelebbről mindegyik tünetet.

1. Az egyik vagy másik szemmozgás elvesztése bármely izom bénulása miatt a legegyszerűbb és legérthetőbb tünet. Például a szem külső egyenes izma - m. rectus externus, - mint ismeretes, a szemet kifelé fordítja. Ha az abducens ideg sérülésétől függően kiderül, hogy lebénult, akkor a beteg nem tudja elvégezni azt a vizsgálatot, amelyről beszéltem, vagyis oldalra fordítani a szemét. Képzelje el, hogy a jobb oldali abducens ideg bénulásával van dolgunk. A páciens teljesíti kérését, hogy jól fordítsa balra a szemét, mivel a megfelelő mechanizmus minden rendben van. De amikor azt kéri, hogy fordítsa jobbra a szemét, a bal szem elvégzi ezt a mozgást, de a jobb szem nem: a m rectus externus nem fog benne működni.

Bármely izom bénulásakor hasonló jelenségeket fog megfigyelni, csak az az irány változik, amelybe az érintett szem nem tud mozogni.

2. Strabismus, strabismus - ez lényegében egy Ön által már ismert passzív kontraktúra - csak nem egy végtagon, hanem a szemen. Emlékszel arra, hogy amikor egy izom megbénul, az antagonistái egy speciális kényszerhelyzetbe hozzák a végtagot, amelyet kontraktúrának neveznek.

Ez a törvény, amely a legtöbb akaratlagos izomra jellemző, a szemizmokra is igaz.

Ha például abducens idegbénulást észlelünk, és ezért m. recti externi, majd az utolsó izom antagonistája, a m. rectus

közben befelé húzza a szemgolyót és szilárdan rögzíti ebben a helyzetben. A szemnek ezt a helyzetét strabismusnak nevezik.

Mivel a szem közel lesz a középvonalhoz, ezt a fajta strabismust konvergensnek (strabismus convergens) nevezik.

Ellenkezőleg, ha a m. megbénult. rectus interims, antagonistája kifelé húzza a szemet és rögzíti ebben a helyzetben. Ezt a fajta strabismust divergensnek (strabisnms divergens) nevezik.

3. Az egészséges szem másodlagos eltérése világossá válik, ha eszébe jut, hogy a szemgolyók mozgása összefügg, és túlnyomórészt egy irányban történik. Ha a jobb szemet önként jobbra térítjük, akkor a bal szem ugyanabba az irányba, azaz jobbra tér el. Ez azt jelenti, hogy az m impulzus milyen erősségű. rectus extermis dexter, a m. kapja ugyanazt. rectus interims baljós. És minél nagyobb az impulzus az első izom számára, annál nagyobb a második izomé.

Most képzelje el, hogy jobb oldali abducens bénulása van. A jobb szem egy egészséges antagonista hatására befelé mozog, azaz a konvergáló strabismus helyzetét veszi fel.

Ami az egészséges bal szemet illeti, első ránézésre nem kell változást szenvednie a telepítésben, hiszen minden rendben van benne. A klinikán azonban megmutatják, hogy ez nem így van: a jobb abducens ideg bénulása esetén a nyilvánvalóan egészséges bal szem szinte ugyanúgy befelé fog térni, mint a beteg jobb szem.

Konvergens strabismus mindkét oldalon előfordul, miközben az egyik szem bénul.

Hogyan magyarázható ez az első pillantásra furcsa jelenség? Amikor a jobb abducens ideg bénulásának pillanatától kezdve a jobb szem befelé mozog, a beteg folyamatosan beidegzi a beteg izmot, hogy a szemet normális helyzetbe hozza.

De ahogy már mondtam, ilyen feltételek mellett n m erősített impulzusokat fog kapni. rectus internus sinister. És ettől a bal szem a középvonalba kerül, vagyis a konvergáló strabismus helyzetébe is kerül.

Így az egyoldalú abducens idegbénulás kétoldali strabismust okoz.

Most képzeljük el a m bénulását. recti interni dextri. Az antagonista hatása alatt a jobb szem kifelé mozdul, és felveszi a divergens strabismus helyzetét. A szem normál helyzetbe hozásához a páciens intenzíven beidegzi a bénult izmot. Ebből ugyanazokat az erősített impulzusokat küldik a m. rectus externus sinister, mivel mindkét izom együttműködik. De ez utóbbi feltétel mellett a bal szem kifelé húzódik, azaz divergens strabismus helyzetébe is kerül.

Így a recti interni egy részének bénulása kétoldali divergens strabismust eredményez.

Világosan meg kell értenünk, hogy a két szem jelenségeinek látszólagos hasonlósága ellenére természetük mélyen különbözik: az egyik szemnél az eltérés bénító eredetű, a másikban úgymond görcsös.

4. A diplopia vagy kettős látás olyan állapot, amikor a páciens egy tárgyra nézve kétszer látja azt. Eredetének megértéséhez emlékeznie kell a vizuális aktusok fiziológiájára.

Amikor egy tárgyra nézünk, minden szem külön-külön érzékeli, de még mindig egy tárgyat látunk, és nem kettőt. Valahol a kéregben zajlik egy folyamat, amelyben két észlelés egyesül. Nem ismerjük ennek a fúziónak a mechanizmusát, de ismerjük az ehhez szükséges egyik feltételt: a vizuális tengelyek párhuzamosságát. Amíg a szemgolyók elhelyezése úgy történik, hogy a vizuális tengelyek párhuzamosak, egy tárgyat látunk mindkét szemünkkel; de amint ez a párhuzamosság megszűnik, a fúzió azonnal megszűnik, és az ember minden szemével külön-külön kezd látni, i.e. kétszeresen. A szemizmok bénulásával, amint azt már tudja, strabismus lép fel, vagyis a szemek eltérnek a normál igazodástól. Ebben az esetben a szemtengelyek párhuzamossága természetesen megszakad, vagyis a diplopia kialakulásának fő feltétele biztosított.

Fenntartani kell azonban, hogy a diplopiát nem mindig kíséri strabismus és a szemgolyó mozgásának elvesztése, ami a normál vizsgálat során észrevehető. Nagyon gyakran a vizsgálat során a szem minden mozgást végrehajt, és a strabismus nem látható, de a beteg továbbra is kétségbeesésre panaszkodik. Ez azt jelenti, hogy néhány izom parézise nagyon jelentéktelen, és csak ahhoz elegendő, hogy a vizuális tengelyek párhuzamosságának enyhe megsértését okozza. Annak kiderítésére, hogy melyik izomban van parézis, speciális kutatási módszert alkalmaznak színes szemüveggel. Ez a módszer, amelynek technikáját a szembetegségek lefolyásából ismernie kell, könnyen megoldja a problémát, ha valamelyik izom paréziséről van szó. Több izom együttes bénulása esetén a feladat nehezen vagy akár teljesen megoldhatatlanná válik.

5. A térbeli kapcsolatok helyes megítélése többek között a szem izomapparátusának állapotától is függ. Bárhogyan is nézik ezt a kérdést a pszichológusok, nekünk, orvosoknak nem férhet kétség afelől, hogy a szemizmok által a távolság meghatározásában megtett erőfeszítés mértéke nagy szerepet játszik.

Amikor egy izom megbénul, a páciens szokatlanul nagy erőfeszítéseket tesz, hogy a szemet normál helyzetbe hozza. Ez a túlzott beidegzés megfelel az objektumok közötti távolság és relatív helyzetük helytelen értékelésének - az úgynevezett „hamis vetítésnek”. Emiatt a beteg, aki például kést, villát stb. szeretne levenni az asztalról, folyamatosan „elhibázik”, és rossz helyre nyújtja a kezét.

6. A tárgyak megkettőzése és a „hamis vetítés” szédülést okoz a betegekben. Nem tudjuk, hogyan következnek ezek a jelenségek egymásból, mi a belső mechanizmusuk, de ennek az összefüggésnek a ténye kétségtelen. Gyakran maguk a betegek is észreveszik ezt, és úgy küzdenek a fájdalmas szédülés érzésével, hogy becsukják vagy sállal bekötik a fájó szemet. Ez a védőtechnika monokuláris látást eredményez, amelyben már nem lehet sem kettőslátás, sem hamis vetítés. És akkor megszűnik a szédülés.

7. A szemkötés tudatos védekezési technika, mellyel a beteg megmenekül a szemizombénulás következményeitől. Vannak más technikák is, lényegében szintén védő jellegűek, de nem teljesen tudatosan találták ki. Ezek különféle sajátos testhelyzetek, amelyeket a fej ilyen betegeknél vesz fel.

Például a jobb oldali abducens ideg bénulása esetén a jobb szem nem tud kifelé fordulni. A beteg nehezen látja a tőle jobbra elhelyezkedő tárgyakat. Ennek a hibának a kijavításához az egész fejét jobbra fordítja, és a fájó szemet a jobb oldalról érkező vizuális benyomásoknak teszi ki,

Ez a védekező technika állandósul, aminek következtében az abducens idegbénulásban szenvedő alany azonosítható abból a módból, ahogyan a fejét a bénulás irányába tartja.

Bénulással a m. recti interni dextri a jobb szem nem tud balra mozdulni, és a beteg teljes fejét balra fordítja, hogy a beteg szemet a megfelelő benyomásoknak tegye ki. Ezért az oldalra fordított fej tartásának módja, azaz lényegében ugyanaz, mint az előző esetben.

Ugyanezen mechanizmusok miatt a bénult betegek m. recti superioris kissé hátradönti a fejét, és a m. recti inferioris engedje le lefelé.

Ezek a külső szemizmok bénulásának gyakori tünetei. Ezek, valamint az egyes izmok anatómiájának és fiziológiájának ismeretében elméletileg külön-külön is meg lehet alkotni az egyes izmok bénulásának sajátos klinikai képét, és ezek az elméleti konstrukciók általánosságban a gyakorlatban igazolódnak.

A részletek közül külön említést érdemel a m. bénulása. levatoris palpebrae superioris - úgynevezett ptosis. Ez az oculomotoros ideg károsodásának eredménye; A ptosis abban nyilvánul meg, hogy a beteg felső szemhéja lelóg, és nem tudja felemelni, kinyitni a szemét.

Az egyes izmok bénulása mellett ezen a területen létezik egy másik típusú bénulás - az úgynevezett asszociált bénulás vagy tekintetbénulás. Vízszintesek és függőlegesek.

Vízszintes látásbénulás esetén a beteg szeme úgy helyezkedik el, mintha egyenesen előre nézne, és nincs strabismus. De nincs oldalirányú mozgása: mindkét szeme nem lépheti át a középvonalat. Érdekes módon a konvergencia néha fennmaradhat.

Ezt a rendellenességet általában a hídon lévő elváltozásokkal figyelik meg; Nyilvánvalóan a hátsó longitudinális fasciculus (fasciculus longitudinalis posterior) károsodásával jár.

Függőleges tekintetbénulás esetén az oldalirányú szemmozgások nem károsodnak, de nincs felfelé vagy lefelé irányuló mozgás, vagy végül felfelé és lefelé irányuló mozgás.

Ez a tünet általában a quadrigeminális régió elváltozásainál figyelhető meg.

Az előzőhöz némileg hasonló okulomotoros rendellenességek egy másik típusa az egyidejű szemeltérés. Leggyakrabban agyi stroke után először figyelik meg. Általában a fej azonos eltérésével kombinálják. A rendellenesség abban áll, hogy a beteg feje oldalra van fordítva, például balra, és a szeme is balra irányul. Ha arra kérik a beteg, hogy fordítsa jobbra a szemét, kis mértékben és rövid ideig hajtja végre ezt a mozgást, majd visszatér korábbi helyzetébe.

Ez a tünet az agy különböző részeinek elváltozásainál figyelhető meg. A szemek általában a kandalló felé hunyorognak, ritkábban az ellenkező irányba (régi képletek: „a beteg a tűzhelyére néz”, „a beteg elfordul a tűzhelyétől”).

Az oculomotor rendszer egy másik rendellenessége, amely már hiperkinézis jellegű, megfigyelhető - nystagmus.

A SZEMIZMOK BÉNSÉGE ÉS BÉNÜLÉSE. Etiológia és patogenezis. Akkor fordulnak elő, amikor az oculomotoros, a trochleáris és az abducens idegek magjai vagy törzsei károsodnak, valamint ezeknek az idegeknek az izmokban vagy magukban az izmokban történő károsodása következtében. A nukleáris bénulást főként vérzésekkel és daganatokkal figyelték meg a nukleáris területen, táblákkal, progresszív bénulással, agyvelőgyulladással, sclerosis multiplextel és koponyasérülésekkel. Agytörzsi vagy bazális bénulás alakul ki agyhártyagyulladás, toxikus és fertőző ideggyulladás, a koponyaalap törése, az idegek mechanikus összenyomódása (például daganat által), valamint az agyalapi érbetegségek következtében. Szemüreg- vagy izomelváltozások a szemüreg betegségeiben (daganatok, periostitis, subperiostealis tályogok), trichinosisban, myositisben, sebek után fordulnak elő.

Tünetek. Az egyik izom izolált elváltozása esetén a beteg szem az ellenkező irányba tér el (paralitikus strabismus). A strabismus szöge növekszik, ahogy a tekintet mozog és az érintett izom működési oldala. Bénult szemű tárgy rögzítésekor az egészséges szem eltér, és lényegesen nagyobb szögben ahhoz képest, amelyre a beteg szem kitért (a másodlagos eltérés szöge nagyobb, mint az elsődleges eltérés szöge). Az érintett izom felé irányuló szemmozgások hiányoznak vagy erősen korlátozottak. Kettős látás (általában friss elváltozásokkal) és szédülés jelentkezik, amelyek eltűnnek, ha az egyik szemét becsukják. Az érintett szem által megtekintett tárgy helyének helyes értékelése gyakran károsodik (téves monokuláris vetítés vagy lokalizáció). Megfigyelhető a fej kényszerhelyzete - egyik vagy másik irányba elfordítva vagy megdöntve.

Változatos és összetett klinikai kép az egyik vagy mindkét szem több izom egyidejű károsodása esetén fordul elő. Az oculomotoros ideg bénulása esetén a felső szemhéj leesik, a szem kifelé és enyhén lefelé elhajlik és csak ezekbe az irányokba tud mozogni, a pupilla kitágult, nem reagál a fényre, az akkomodáció megbénul. Ha mindhárom ideg érintett - oculomotor, trochlearis és abducens, akkor teljes ophthalmoplegia figyelhető meg: a szem teljesen mozdulatlan. Létezik még nem teljes külső szemizmok, amikor a szem külső izmai bénulnak meg, de a pupilla záróizom és a ciliáris izomzat nem érintett, illetve belső ophthalmoplegia, amikor csak ez utóbbi két izom érintett.

Folyam az alapbetegségtől függ, de általában hosszú távú. Néha a folyamat az ok megszüntetése után is tartós marad. Egyes betegeknél a kettős látás idővel megszűnik az eltért szem vizuális benyomásainak aktív elnyomása (gátlása) miatt.

Diagnózis jellemző tünetek figyelembevételén alapul. Fontos megállapítani, hogy melyik izom vagy izomcsoport érintett, amihez elsősorban a kettős képek vizsgálatát veszik igénybe. A folyamat etiológiájának tisztázásához alapos neurológiai vizsgálat szükséges.

Kezelés. Az alapbetegség kezelése. Gyakorlatok a szem mozgékonyságának fejlesztésére. Az érintett izom elektromos stimulációja. Tartós bénulás esetén - műtét. A kettős látás megszüntetése érdekében használjon prizmás szemüveget vagy szemtapaszt.