A vérzés osztályozása a szülés utáni időszakban. Vérzés a korai szülés utáni időszakban Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban

A nemi szervek vérzése a korai szülés utáni időszakban (a méhlepény születése utáni első 2 órában) a következők miatt következhet be:

A placenta egy részének visszatartása a méh üregében;

a méh hipotóniája és atóniája;

A vérzéscsillapítás örökletes vagy szerzett hibái (lásd: A vérzéscsillapító rendszer zavarai terhes nőknél);

A méh és a szülési csatorna lágyszöveteinek szakadása (lásd Anyai születési trauma).

A szülés utáni vérzés az összes születés 2,5%-ában fordul elő.

A méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében. A méhlepény születése után kezdődő vérzés gyakran attól függ, hogy annak egy része (a méhlepény lebenyei, membrán) a méhben marad, ezáltal megakadályozza annak normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek a méhben való visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a placenta nem megfelelő kezelése (túlzott aktivitás). A méhlepény egyes részeinek a méhben való visszatartásának diagnosztizálása nem nehéz. Ezt a patológiát közvetlenül a méhlepény születése után, annak gondos vizsgálata során észlelik, amikor szöveti hibát állapítanak meg.

Ha a méhlepény szöveteiben hiba van, membránok, elszakadt méhlepény, valamint a méhlepény széle mentén elhelyezkedő erek, amelyek a membránokra való átmenet helyén szakadtak le (lehetőség, hogy egy további lebeny maradjon el a méhüregben), vagy ha kétség merül fel a méhlepény épségével kapcsolatban, sürgősen el kell végezni a méh manuális vizsgálatát és tartalmának eltávolítását. Ezt a méhlepény-hibás műtétet vérzés hiányában is végrehajtják, mivel a méhlepény egyes részeinek jelenléte a méhben előbb-utóbb vérzéshez, valamint fertőzéshez vezet.

A méh hipotóniája és atóniája. A korai szülés utáni időszakban a vérzés leggyakoribb okai a hipotenzió és a méh atóniája, amelyekben a szülés utáni vérzéscsillapítás megszakad, és a méhlepény területén a megrepedt erek összehúzódása nem következik be. A méh hipotóniája olyan állapot, amelyben jelentősen csökken a tónusa és csökken a kontraktilitása; a méh izmai különböző ingerekre reagálnak, de ezeknek a reakcióknak a mértéke nem megfelelő az irritáció erősségéhez. A hipotenzió visszafordítható állapot (22.7. ábra).

Rizs. 22.7.

A méhüreg tele van vérrel.

Atónia esetén a myometrium teljesen elveszíti tónusát és kontraktilitását. A méh izmai nem reagálnak az ingerekre. A méh egyfajta „bénulása” következik be. A méh atóniája rendkívül ritka, de súlyos vérzés forrása lehet.

A méh hipotóniáját és atóniáját a vajúdó nők túlzottan fiatal vagy idős kora, neuroendokrin elégtelenség, méhfejlődési rendellenességek, mióma, dystrophiás izomelváltozások (korábbi gyulladásos folyamatok, hegszövet jelenléte, nagyszámú korábbi szülés és abortusz) hajlamosítják. ); a méh túlnyúlása terhesség és szülés alatt (többszörös terhesség, polihidramnion, nagy magzat); gyors vagy elhúzódó vajúdás gyenge vajúdással és elhúzódó oxitocin aktiválással; kiterjedt placenta terület jelenléte, különösen az alsó szegmensben. Ha a fenti okok közül több kombinálódik, súlyos méh hypotensio és vérzés figyelhető meg.

A méh hipotenzió súlyos formái és masszív vérzés általában vérzéscsillapítási zavarokkal kombinálódnak, amelyek disszeminált intravaszkuláris koagulációként (DIC-szindróma) jelentkeznek. Ebben a tekintetben különleges helyet foglal el a vérzés, amely különféle etiológiájú sokk (toxikus, fájdalmas, anafilaxiás) után jelentkezik, az alsó pudendális véna kompressziós szindrómával járó összeomlás vagy a savas aspirációs szindróma (Mendelssohn-szindróma) hátterében. magzatvíz embóliával. A méh hipotenziójának oka ezekben a kóros állapotokban a méh kontraktilis fehérjéinek blokádja a fibrin (fibrinogén) vagy a magzatvíz bomlástermékei által (gyakrabban az embólia kis mennyiségű magzatvíz, a tromboplasztin behatolásával jár. amelyek közül beindítja a disszeminált intravaszkuláris koaguláció mechanizmusát).

A szülés utáni masszív vérzés a többszörös szervi elégtelenség szindróma megnyilvánulása lehet, amelyet gestosis és extragenitális patológia esetén figyeltek meg. Ugyanakkor a mikrokeringési elégtelenség hátterében ischaemiás és disztrófiás elváltozások, vérzések alakulnak ki a méh izomzatában, ami a sokk méh szindróma kialakulását jellemzi. Összefüggés van a nő általános állapotának súlyossága és a méh károsodásának mélysége között.

Intézkedések a vérzés megállítására a méh összehúzódási képességének károsodása esetén

A vérzés megállítására irányuló összes intézkedést az infúziós-transzfúziós terápia hátterében a következő sorrendben hajtják végre.

1. A hólyag ürítése katéterrel.

2. Ha a vérveszteség meghaladja a 350 ml-t, a méh külső masszázsát végezzük az elülső hasfalon keresztül. Tegye a kezét a méh aljára, kezdjen el könnyű masszírozó mozdulatokkal. Amint a méh sűrűvé válik, a Crede-Lazarevics technikával a felgyülemlett vérrögöket kipréselik belőle. Ezzel egyidejűleg uterotoniás gyógyszereket (oxitocin, metilergometrin) adnak be. A hazai oraxoprostol gyógyszer jól bevált. Az alsó hasra jégcsomagot helyeznek.

3. Ha a vérzés folytatódik és a vérveszteség meghaladja a 400 ml-t, vagy nagy a vérzési ráta, szükséges a méh altatásban történő manuális vizsgálata, melynek során eltávolítjuk a tartalmát (hártyák, vérrögök), majd külső -öklön a méh belső masszázsát végezzük (22.8. ábra). A méhben található kéz ökölbe szorul; ököllel, akár állványon, külső kézzel az elülső hasfalon keresztül masszírozzuk egymás után a méhfal különböző részeit, miközben a méhet a szemérem szimfízishez nyomjuk. A méh kézi vizsgálatával egyidejűleg intravénásan adják be az oxitocint (5 egység 250 ml 5% -os glükóz oldatban) prosztaglandinokkal. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhből. Ezt követően ellenőrzik a méh tónusát, és intravénásan adják be a méhösszehúzó gyógyszereket.

4. Ha a vérzés folytatódik, melynek térfogata 1000-1200 ml, akkor a műtéti kezelés és a méheltávolítás kérdését kell eldönteni. Nem támaszkodhat az oxitocin ismételt beadására, a kézi vizsgálatra és a méhmasszázsra, ha ezek az első alkalommal nem voltak hatékonyak. Az időveszteség ezen módszerek megismétlésekor fokozott vérveszteséghez és az anya állapotának romlásához vezet: a vérzés tömegessé válik, a vérzéscsillapítás megzavarodik, vérzéses sokk alakul ki, és a beteg prognózisa kedvezőtlenné válik.

A műtétre való felkészülés során számos intézkedést alkalmaznak a méh véráramlásának megakadályozására és az ischaemiára, ezáltal fokozva a méhösszehúzódásokat. Ezt úgy érjük el, hogy a hasi aortát az elülső hasfalon keresztül a gerinchez nyomjuk (22.9. ábra). A méhösszehúzódások fokozása érdekében Baksheev szerint bilincseket alkalmazhat a méhnyakra. Ebből a célból a méhnyakot tükrökkel szabadítják fel. 3-4 abortuszt végzőt helyeznek az oldalára. Ebben az esetben a bilincs egyik ága a nyak belső felületére kerül, a második - a külső felületre. A bilincsek fogantyúinak meghúzásával a méh lefelé mozog. A méhnyakra kifejtett reflexhatás és a méhartériák leszálló ágainak esetleges összenyomása segít csökkenteni a vérveszteséget. Ha a vérzés eláll, az abortuszhüvelyeket fokozatosan eltávolítják. A méh hipotenziójának sebészeti kezelését intenzív komplex terápia, infúziós-transzfúziós terápia modern érzéstelenítéssel és mesterséges lélegeztetés hátterében kell elvégezni. Ha a műtétet gyorsan, 1300-1500 ml-t meg nem haladó vérveszteséggel hajtják végre, és a komplex terápia stabilizálta a létfontosságú rendszerek funkcióit, akkor korlátozhatja magát a méh supravaginális amputációjára. Ha a vérzés a hemosztázis egyértelmű megsértésével, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma és hemorrhagiás sokk kialakulásával folytatódik, méheltávolítás javasolt. A műtét (extirpáció vagy amputáció) során a hasüreget le kell üríteni, az extirpáció után a hüvelyt ráadásul varratlanul hagyjuk. A méh ereinek lekötése, mint önálló sebészeti módszer a vérzés megállítására, nem terjedt el. A méh extirpációja után a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakult képének hátterében a hüvelycsonkból vérzés lehetséges. Ebben a helyzetben szükséges a belső csípőartériák lekötése. Ígéretesnek tűnik a vérzés megállításának módja a méh ereinek embolizálásával.

Klinikai kép. A méh hipotenziójának fő tünete a vérzés. A vér különböző méretű rögökben szabadul fel, vagy patakokban folyik ki. A vérzésnek lehet hullámszerű jellege: leáll, majd újra folytatódik. A későbbi összehúzódások ritkák és rövidek. Vizsgálatkor a méh petyhüdt, nagy méretű, felső határa a köldökig és feljebb ér. A méh külső masszázsa során vérrögök szabadulnak fel belőle, ami után a méh tónusa helyreállítható, de ezután ismét hipotenzió lehetséges.

Atónia esetén a méh puha, tésztaszerű, körvonalai nem meghatározottak. Úgy tűnik, hogy a méh szétterjed a hasüregben. Az alja eléri a xiphoid folyamatot. Folyamatos és erős vérzés lép fel. Ha nem nyújtanak időben segítséget, gyorsan kialakul a hemorrhagiás sokk klinikai képe. Megjelenik a bőr sápadtsága, tachycardia, hipotenzió és a végtagok hidegsége. A szülés utáni nő által elvesztett vér mennyisége nem mindig felel meg a betegség súlyosságának. A klinikai kép nagymértékben függ a szülés utáni nő kezdeti állapotától és a vérzés mértékétől. Gyors vérveszteség esetén percek alatt vérzéses sokk alakulhat ki.

Diagnosztika. Figyelembe véve a vérzés jellegét és a méh állapotát, a méh hipotenziójának diagnosztizálása nem nehéz. Eleinte a vér alvadékkal együtt felszabadul, de később elveszti alvadási képességét. A méhösszehúzódás károsodásának mértéke kézi vizsgálat során a kéz üregébe történő behelyezésével tisztázható. A méh normál motoros működése esetén a méhösszehúzódások erejét az üregébe helyezett kéz egyértelműen érzékeli. Atónia esetén nincsenek összehúzódások, a méh nem reagál a mechanikai stimulációra, míg hipotenzió esetén gyenge összehúzódások jelentkeznek a mechanikai stimuláció hatására.

A differenciáldiagnózist általában a méh hipotenziója és a születési csatorna traumás sérülései között végzik. Az elülső hasfalon keresztül rosszul kontúrozott, ellazult nagy méhű súlyos vérzés hipotóniás vérzést jelez; a sűrű, jól összehúzódó méhrel járó vérzés a lágyrészek, a méhnyak vagy a hüvely károsodására utal, amelyeket hüvelyi tükörrel végzett vizsgálattal véglegesen diagnosztizálnak. Intézkedések a vérzés megállítására.

Megelőzés. A szülés utáni időszakban a vérzés megelőzése a következőket foglalja magában.

1. Gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az indukált vetélések és vetélések elleni küzdelem.

2. A terhesség racionális kezelése, gestosis és terhességi szövődmények megelőzése, teljes körű pszichofiziológiai és megelőző felkészítés a szülésre.

3. A szülés racionális irányítása: a szülészeti helyzet helyes felmérése, a vajúdás optimális szabályozása, a vajúdás alatti fájdalomcsillapítás és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. A szülés utáni időszak racionális kezelése, méhösszehúzódást okozó gyógyszerek profilaktikus adása a kilökődési időszak végétől, beleértve az utószülés időszakát és a korai szülés utáni időszak első 2 óráját is.

5. A szülés utáni méh fokozott kontraktilitása.

Kötelező a hólyag ürítése a baba születése után, a méhlepény születése után az alhasi jég, a méh időszakos külső masszázsa, a vérveszteség gondos rögzítése és a szülés utáni nő általános állapotának felmérése. .

Szülés utáni vérzés. Osztályozás

1. definíció

A szülés utáni vérzés több mint 0,5 liter vérveszteség a szülőcsatornán keresztül szülés után és több mint egy liter vérveszteség császármetszés után.

A legtöbb esetben az 500 ml-es vérveszteséget hozzávetőlegesen becsülik, ami a vérveszteség valódi képének alulbecslését vonja maga után. Fiziológiásnak tekintik hagyományosan a nő testtömegének legfeljebb 0,5%-át elérő vérveszteséget.

Normál és kóros szülés után vérzés alakulhat ki.

Súlyos vérveszteséghez vezet

• akut vérszegénység kialakulása vajúdó nőnél;
• a létfontosságú szervek (tüdő, agy, vesék) működésének megzavarása;
• az elülső agyalapi mirigy érgörcse és a Sheehan-szindróma kialakulása.

A szülés utáni vérzés osztályozása az előfordulás időpontja alapján:

• korai vérzés jelentkezik a születés után 24 órán belül;
• a korai szülés utáni időszakban - két órával a születés után;
• késői vérzés a születés után 24 órával jelentkezik;
• a késői szülés utáni időszakban - a születés után legfeljebb 42 nappal.

Az Egészségügyi Világszervezet osztályozása a következő típusú vérzéseket azonosítja:

• elsődleges szülés után;
• másodlagos szülés után;
• késleltetett elválasztás és a placenta felszabadulása.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban

2. definíció

A korai szülés utáni időszakban fellépő vérzést kóros vérzésnek nevezik a nő nemi szervéből a szülés utáni első két órában. A születések 2-5%-ában fordul elő.

A vérzés fő okai a korai szülés utáni időszakban:

• hipotenzió és a méh atóniája;
• a véralvadási rendszer patológiái, csökkent hemosztázis, koagulopátia;
• a születési csatorna lágyszöveti sérülései;
• gyógyszerek irracionális gyógyszeradagolása (görcsoldó és tokolitikus szerek, véralvadásgátlók, thrombocyta-aggregáció gátló szerek hosszú távú alkalmazása, oldatok masszív infúziója).

Vérzés a késői szülés utáni időszakban

A késői szülés utáni időszakban a vérzés a születést követő két órán belül és 42 napon belül jelentkezik. Leggyakrabban a szülés utáni késői vérzés a születés után 7-12 nappal jelentkezik.

Normál involúció és az anya normál állapota mellett a szülés utáni időszakban a méhvérzés 3-4 napig tart, sötét színű és mérsékelt mennyiségben. Legfeljebb egy hétig véres folyás figyelhető meg.

A késői szülés utáni vérzés okai változatosak:

• zavarok az endometrium hámképződésének és a méh involúciójának folyamatában;
• a méh jó- vagy rosszindulatú betegségei (méhnyakrák, nyálkahártya alatti méhmióma);
• a placenta egyes részeinek visszatartása a méhben;
• a méh kontraktilitásának csökkenése;
• a méh nem teljes szakadása;
• szülés utáni fertőzések;
• a heg kudarca császármetszés után;
• chorionepithelioma;
• placenta polip;
• veleszületett coaugolopathiák;
• a placenta egyes részeinek visszatartása a méhben;
• az elhalt szövetek elutasítása szülés után;
• sebélek dehiszcenciája császármetszés után.

A késői vérzés klinikai megnyilvánulásai:

• véres váladék a méhből, bőséges vagy kevés, fokozatosan alakul ki, lehet időszakos vagy állandó;
• fájdalom az egész hasban vagy az alsó hasban - fájó, görcsös, állandó vagy visszatérő;
• Fertőzéskor fokozódik az izzadás, fejfájás, hidegrázás jelentkezik, a testhőmérséklet emelkedik.

Masszív vérzéssel disszeminált intravascularis koagulációs szindróma vagy hemorrhagiás sokk alakul ki. Fertőző folyamat jelenlétében tachycardia jelentkezik, a vérfolyás kellemetlen szagot kap, fájdalom az alsó hasban, és a szülés utáni nő lázas.

A szülés utáni vérzés megelőzése érdekében azonnal azonosítani kell azokat a nőket, akiknél fennáll a vérzés veszélye:

• a méh hiperextenziójával;
• többszülő;
• a kórelőzményében abortusz szerepelt;
• veleszületett koagulopátiák és a nemi szervek gyulladásos betegségei;
• preeclampsiával.

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény szétválási folyamatainak megzavarása és a méhlepény váladékozása, a myometrium csökkent összehúzódási aktivitása (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás károsodása és a véralvadási rendszer zavara következtében. .

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. Az ennél a mutatónál nagyobb mennyiségű vérveszteséget kórosnak kell tekinteni, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteséget masszívnak kell tekinteni. A kritikus vérveszteség 30 ml testtömegkilogrammonként.

Hipotóniás vérzés a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken a kontraktilitása és ingerlékenysége. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati ​​hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ebben az esetben a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonyságát és a DIC-szindróma kialakulását.

Mi okoz vérzést a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel minden egyes klinikai megfigyelés feltárja a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A placentáció hemochorionos típusa határozza meg a vérveszteség fiziológiás térfogatát a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a szülés utáni nő állapotát.

A méhlepény szétválása után kiterjedt, gazdagon vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentáris terület nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a placenta elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izom vastagságába. Ezzel párhuzamosan megindul a trombusképződés folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leválik, és a véráram kimossa őket, amikor a méh hipotenziója kialakul. Megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, hibáit fedő sűrű, rugalmas fibrines vérrögök kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen vérrögök kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Következésképpen a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás zavarai

A hemokoagulációs rendszer zavarait a következők okozhatják:

• a terhesség előtt fennálló hemosztázis változásai;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti halála és hosszan tartó retenciója a méhben, gestosis, korai placenta-leválás).

A myometrium kontraktilitásának zavarai, amelyek hipo- és atóniás vérzéshez vezetnek, különféle okokkal járnak, és mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során előfordulhatnak.

Ezenkívül a méh hypotensio kialakulásának minden kockázati tényezője négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai státuszának jellemzői (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások) által meghatározott tényezők.
• A terhes nő premorbid háttere által meghatározott tényezők.
• A terhesség lefolyásának és szövődményeinek sajátosságai által meghatározott tényezők.
• E szülések lefolyásának és szövődményeinek jellemzőivel kapcsolatos tényezők.

Következésképpen a következőket tekinthetjük a méhtónus csökkenésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 év felettiek a leginkább veszélyeztetettek a méh hypotensio szempontjából, különösen az elsőszülő nők esetében.
• Diáklányoknál a szülés utáni vérzés kialakulását elősegíti a nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlerőltetés.
• A születési paritásnak nincs döntő befolyása a hipotóniás vérzés gyakoriságára, mivel primigravidákban a kóros vérveszteség olyan gyakran figyelhető meg, mint a többszörszülő nőknél.
• Idegrendszeri, értónus, endokrin egyensúly, víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; szív- és érrendszeri, bronchopulmonalis rendszer patológiája; vese-, máj-, pajzsmirigy-betegségek, cukorbetegség cukorbetegség), nőgyógyászati ​​betegségek, endokrin betegségek, lipid anyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt. méh), krónikus és akut gyulladásos folyamatok, méhdaganatok (méh mióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus, a méh rendellenes fejlődése és a petefészek alulműködése hátterében.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPN, vetélés veszélye, previa vagy a placenta alacsony elhelyezkedése. A késői gestosis súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal fokozott permeabilitása, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túltágulása nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív vajúdás (gyors és gyors szülés);
• a munka koordinációja;
• elhúzódó vajúdás (munkaerőtlenség);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nincs jelentős hatással a méh alsó szegmensének tónusára, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtető beadásra van szükség.

Az oxitocin hosszú távú alkalmazása a szülés indukálására és stimulálására a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát és ezt követő immunitást eredményezhet a myometrium összehúzódásait stimuláló gyógyszerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin stimuláló hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Sebészeti szállítás. A műtéti szülés utáni hipotóniás vérzés gyakorisága 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtéti szülés utáni hipotenzív vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek műtéti szülést okoztak (szülésgyengeség, placenta previa, gestosis, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Megjegyzendő, hogy az operatív szülés nemcsak a hipotóniás vérzés kialakulásának kockázatát növeli, hanem megteremti a hemorrhagiás sokk kialakulásának előfeltételeit is.

A myometrium neuromuszkuláris készülékének károsodása a megtermékenyített petesejt elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis) tartalmazó tromboplasztikus anyagok bejutása a méh érrendszerébe. Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és egyéb patológiák által okozott klinikai kép homályos, abortív jellegű és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánulhat meg.

Szülés közben olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók). Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenése a fenti körülmények között más okok miatt következhet be:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• sűrű kötődés vagy placenta accreta;
• a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében.

A hipotóniás és atóniás vérzést ezen okok kombinációja okozhatja. Ekkor a vérzés a legveszélyesebb jellegét veszi fel.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhes nők kezelésében mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés alatti hipotóniás vérzés kialakulásának bonyolító előfeltételeit:

• a szülés koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a szülés gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh hiperextenziójához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (a megfigyelések 90% -a).

Az a vélemény, hogy a szülészeti vérzés miatti halál elkerülhetetlen, mélyen téves. Minden egyes konkrét esetben számos megelőzhető taktikai hibát észlelnek, amelyek az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával kapcsolatosak. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség késleltetett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség a nem hatékony konzervatív vérzésmegállítási módszerek alkalmazásakor (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - késői műtét - a méh eltávolítása;
• a műtéti technika megsértése (hosszú működés, a szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) a méhlepény vérzése során és a korai szülés utáni időszakokban

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden megfigyelésben a súlyos vérveszteség utáni akut vérszegénység jelei mutatkoznak, amelyet a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérhiány jellemez. sejtek bennük vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú minta (47,7%) kóros korionbolyhok növekedését mutatta ki. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemeinek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterus hypotensio sok esetben funkcionális jellegű, és a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, a méh intenzív masszázsa „ökölön”, nagyszámú vörösvértest vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása figyelhető meg az izomrostok között, ami csökkenti az izomrostok kontraktilitását myometrium.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis az esetek 1/3-ában rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh kontraktilitását. Az ödémás kötőszövetben szabálytalanul elhelyezkedő izomrostok rétegei között bőséges limfoleukocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak a fennmaradása jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek és gestosis következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh összehúzódási funkciójának hibáját gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei okozzák, amelyek gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak elszigetelt esetekben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis - eredményeként.

A vérzés tünetei a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Vérzés a szülés utáni időszakban

A méh hipotóniája gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami ugyanakkor hosszabb lefolyású. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nem figyelhető meg a méh intenzív összehúzódása. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy lényegesen magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a méhlepény részleges vagy teljes elválasztása megtörtént. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban szabadul fel, gyakran vérrögökkel együtt. Amikor a placenta elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méhüregben és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés oka lehet az elvált méhlepény visszatartása annak egy részének a méhszarvba való bezáródása vagy a nyaki görcs miatt.

A nyaki görcs a kismedencei idegfonat szimpatikus részének patológiás reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna sérülésére. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris rendszer normál ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, vérzés lép fel. A nyaki görcs eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a placenta felszabadulásával. Ellenkező esetben, altatásban, a méhlepény kézi eltávolítását kell végezni a szülés utáni méh vizsgálatával.

A méhlepény ürítési zavarait leggyakrabban a méh indokolatlan és durva manipulációja okozza a méhlepény korai ürítési kísérlete során, vagy nagy dózisú uterotonikus gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta kóros kötődése miatt

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozik, és a bazális (a beültetett megtermékenyített petesejt alatt található), a kapszuláris (a megtermékenyített petesejtet takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) részből áll. .

A bazális deciduában tömör és szivacsos rétegek találhatók. A placenta bazális laminája a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. Az egyes chorionbolyhok (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzülnek. A méhlepény élettani szétválása során a szivacsos réteg szintjén válik le a méh falától.

A méhlepény leválásának megsértését leggyakrabban annak szoros rögzítése vagy felszaporodása, ritkábban benőttség és csírázás okozza. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán vagy részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábban szenvedett gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása sebészeti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méhküret, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van a megtermékenyített petesejt beültetésére olyan területeken is, ahol fiziológiás endometrium hypotrophia van (az isthmus és a méhnyak területén). A méhlepény patológiás kötődésének valószínűsége nő a méh fejlődési rendellenességeivel (szeptum a méhben), valamint a nyálkahártya alatti myomatózus csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a méhlepény szoros rögzítése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan együtt nőnek a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Létezik a méhlepény részleges sűrű kötődése (placenta adhaerens partialis), amikor is csak az egyes lebenyek kötődése kóros jellegű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta oka a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomréteg mellett helyezkednek el, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes placenta accreta totalis.

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan súlyos szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok benövése (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a visceralis peritoneumig. .

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és jellegétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges szoros tapadásakor, illetve részleges placenta accreta esetén annak töredezett és egyenetlen elválasztása miatt mindig fellép a vérzés, amely attól a pillanattól kezdődik, amikor a placenta normálisan összetapadt területei szétválnak. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megzavarásától függ a placenta tapadási helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh közeli területein nem húzódik össze megfelelő mértékben. , szükség szerint a vérzés megállításához. A kontrakciógyengülés mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzés klinikai képét.

Az uterus kontraktilis aktivitása a placenta behelyezésen kívül általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes vajúdó nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, hipo- vagy atóniát okozva.

A méhlepény teljes szoros rögzítésével és a méhlepény teljes felszaporodásával, valamint a méhfaltól való kényszerű elválasztásának hiányával vérzés nem következik be, mivel a köztes tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a placenta normális rögzítésétől a kétszarvú és a kettős méh peteszögében.

Ha a méhlepény szorosan össze van kötve, általában mindig lehetséges a placenta minden része kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében erős vérzés lép fel, amikor megpróbálják kézzel szétválasztani. A méhlepény darabokban válik le, és nem válik el teljesen a méh falától, a lepénylebenyek egy része a méh falán marad. Az atóniás vérzés, a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyorsan kialakul. Ebben az esetben a vérzés megállítására csak a méh eltávolítása lehetséges. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és növekedésével a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik lehetőség szerint a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény kiürülése után kezdődik, annak tudható be, hogy részei visszamaradnak a méhüregben. Ezek lehetnek a méhlepény lebenyei, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni gondos vizsgálatakor leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek hibája, a membránok és a méhlepény széle mentén elhelyezkedő megrepedt erek jelenléte derül ki. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatának jelzéseként szolgál a tartalom eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha a méhlepényben észlelt hiba észlelésekor nincs vérzés, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta terület ereiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb esetben a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak ezt követően alakul ki méh atónia.

Az atóniás és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága vagy a hatás hiánya. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának károsodásának mértékét, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos károsodásának tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt, folyamatos méh hypotensio következménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, és hatalmas vérveszteséggel jár;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• A hipovolémia gyorsan fejlődik;
• hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki;
• a szülés utáni nő létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanná válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzések (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek váltakoznak a méh tónusának átmeneti helyreállításával, a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével a konzervatív kezelés hatására;
• az anya átmeneti alkalmazkodása a hipovolémiához: a vérnyomás a normál értékeken belül marad, a bőr sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Így hosszú időn át tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé kifejezettek, és a nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben. összeomlás és a halál gyorsabban alakulhat ki.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától, hanem az általános kezdeti állapottól is függ. Ha a szülés utáni nő testének ereje kimerült, és a szervezet reakcióképessége csökken, akkor a vérveszteség fiziológiai normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha már kezdetben vérmennyiség csökkenés volt (vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában történő elégtelen kezeléssel a kontraktilis aktivitás zavarai előrehaladnak, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnő, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki, amely hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökken a vérlemezkék száma, a fibrinogén koncentrációja és a VIII-as faktor aktivitása;
• a protrombin fogyasztás és a trombin idő növekedése;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékei jelennek meg.

Kisebb kezdeti hipotenzió és ésszerű kezelés esetén a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával kombinálva a vérzés időtartama megnő, és a prognózis romlik a kezelés jelentős összetettsége miatt.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és erős vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A posztmortem vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős bevérzéseket a medence területén, ödémát, tüdőpangást és atelektázist, máj- és vese disztrófiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziója miatti vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek meglévő károsodását a vizsgálat során, tükör segítségével azonosítják, és megfelelő fájdalomcsillapítással megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

• A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
• A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán elválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
• A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
• 0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a placenta elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzés során a szülés kimenetelét meghatározó fő jellemző az elveszett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
• masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
• időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
• a vérveszteség pontos elszámolása;
• ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszírozása a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
• Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
• A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. Az anya külső nemi szervének és a sebész kezének kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják a méh falát, hogy kizárják a sérüléseket és a méhlepény megmaradt maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot alkalmaznak a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A hipotóniás vérzés leküzdésére alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a parametrium bilincseinek alkalmazása a méh ereinek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb. Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Amikor a bcc helyreáll, 40% -os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP, valamint antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) oldatának intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni anya általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései:

Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és endotracheális érzéstelenítéssel megkezdődik a transzekció.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban hajtják végre.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
• ne engedje, hogy a vérnyomás sokáig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén nem lehet megállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet ellátó főerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul ki: a belső pudendális artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső végbélartéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy kiterjesztett méheltávolítás során az arteria méhnyak megsérül függelékekkel. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a hegyfoktól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a hegyét a kísérő belső csípővénába, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldaláról és alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell kötni, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a felmerülő szövődmények megelőzése és kezelése. Amikor terhes nőt regisztrálnak a terhességi klinikán, meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni modern műszeres (ultrahang, Doppler, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint konzultálni kell a terhes nőkkel kapcsolódó szakemberekkel.

Terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának fenntartására.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, a járóbeteg-körülmények között a megelőző intézkedések magukban foglalják a racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezését, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó egészségügyi eljárások lefolytatását. Mindez hozzájárul a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a lefolyás jellegét, és azonnal azonosítják és kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázatának kitett terhes nőket az átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának elvégzése érdekében 2-3 héttel a szülés előtt kórházba kell helyezni, ahol világos szüléstervet dolgoznak ki. és a terhes nő megfelelő előzetes vizsgálatát elvégzik.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a placenta elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén komoly figyelmet érdemel a páciens hemosztatikus rendszerének állapotának felmérése. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. A kórházban ki kell választani a terhes nők csoportját, hogy a tervek szerint császármetszést hajtsanak végre.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

A szülés szakképzett lebonyolítása a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a vajúdás optimális szabályozásával, megfelelő fájdalomcsillapítással (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzó funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A hüvelyi szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzó aktivitásának jellege;
• a magzat jelenlévő részének mérete és az anya medencéje közötti megfelelés;
• a magzat jelenlévő részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdás anomáliái lépnek fel, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig sürgősségi alapon a megfelelő indikációk szerinti operatív szállítás javára kell megoldani.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszait. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő mennyiségű vérkomponenssel és vérpótlóval kell rendelkeznie a megfelelő infúziós és transzfúziós terápia érdekében.

Október 12-én, 13-án és 14-én Oroszország egy nagyszabású társadalmi eseménynek ad otthont az ingyenes véralvadási vizsgálatokhoz - „INR Day”. A kampányt a Trombózis Világnapjára időzítjük.

07.05.2019

A meningococcus fertőzés előfordulása az Orosz Föderációban 2018-ban (2017-hez képest) 10%-kal nőtt (1). A fertőző betegségek megelőzésének egyik általános módja a védőoltás. A modern konjugált vakcinák célja a meningococcus fertőzés és a meningococcus okozta agyhártyagyulladás előfordulásának megakadályozása gyermekeknél (még nagyon fiatal gyermekeknél is), serdülőknél és felnőtteknél.

Orvosi cikkek

A szemészet az orvostudomány egyik legdinamikusabban fejlődő területe. Évről évre megjelennek olyan technológiák, eljárások, amelyek lehetővé teszik olyan eredmények elérését, amelyek még 5-10 éve még elérhetetlennek tűntek. Például a 21. század elején lehetetlen volt kezelni az életkorral összefüggő távollátást. A legtöbb, amire egy idős beteg számíthatott, az...

Az összes rosszindulatú daganat közel 5%-a szarkóma. Nagyon agresszívak, gyorsan hematogén módon terjednek, és a kezelés után hajlamosak a visszaesésre. Egyes szarkómák évekig fejlődnek anélkül, hogy bármilyen jelet mutatnának...

A vírusok nemcsak a levegőben lebegnek, hanem a kapaszkodókon, üléseken és egyéb felületeken is leszállhatnak, miközben aktívak maradnak. Ezért utazáskor vagy nyilvános helyen nem csak a másokkal való kommunikációt célszerű kizárni, hanem kerülni...

Sok ember álma a jó látás visszaszerzése és a szemüvegek és kontaktlencsék örökre való búcsúja. Most gyorsan és biztonságosan valóra váltható. A teljesen érintésmentes Femto-LASIK technika új lehetőségeket nyit meg a lézeres látásjavításban.

Vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Mi a vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban?

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény szétválási folyamatainak megzavarása és a méhlepény váladékozása, a myometrium csökkent összehúzódási aktivitása (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás károsodása és a véralvadási rendszer zavara következtében. .

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. Az ennél a mutatónál nagyobb mennyiségű vérveszteséget kórosnak kell tekinteni, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteséget masszívnak kell tekinteni. A kritikus vérveszteség 30 ml testtömegkilogrammonként.

Hipotóniás vérzés a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken a kontraktilitása és ingerlékenysége. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati ​​hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ebben az esetben a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonyságát és a DIC-szindróma kialakulását.

Mi provokálja / okai a vérzésnek a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel minden egyes klinikai megfigyelés feltárja a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A placentáció hemochorionos típusa határozza meg a vérveszteség fiziológiás térfogatát a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a szülés utáni nő állapotát.

A méhlepény szétválása után kiterjedt, gazdagon vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentáris terület nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a placenta elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izom vastagságába. Ezzel párhuzamosan megindul a trombusképződés folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leválik, és a véráram kimossa őket, amikor a méh hipotenziója kialakul. Megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, hibáit fedő sűrű, rugalmas fibrines vérrögök kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen vérrögök kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Következésképpen a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás zavarai

A hemokoagulációs rendszer zavarait a következők okozhatják:

• a terhesség előtt fennálló hemosztázis változásai;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti halála és hosszan tartó retenciója a méhben, gestosis, korai placenta-leválás).

A myometrium kontraktilitásának zavarai, amelyek hipo- és atóniás vérzéshez vezetnek, különféle okokkal járnak, és mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során előfordulhatnak.

Ezenkívül a méh hypotensio kialakulásának minden kockázati tényezője négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai státuszának jellemzői (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások) által meghatározott tényezők.
• A terhes nő premorbid háttere által meghatározott tényezők.
• A terhesség lefolyásának és szövődményeinek sajátosságai által meghatározott tényezők.
• E szülések lefolyásának és szövődményeinek jellemzőivel kapcsolatos tényezők.

Következésképpen a következőket tekinthetjük a méhtónus csökkenésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 év felettiek a leginkább veszélyeztetettek a méh hypotensio szempontjából, különösen az elsőszülő nők esetében.
• Diáklányoknál a szülés utáni vérzés kialakulását elősegíti a nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlerőltetés.
• A születési paritásnak nincs döntő befolyása a hipotóniás vérzés gyakoriságára, mivel primigravidákban a kóros vérveszteség olyan gyakran figyelhető meg, mint a többszörszülő nőknél.
• Idegrendszeri, értónus, endokrin egyensúly, víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; szív- és érrendszeri, bronchopulmonalis rendszer patológiája; vese-, máj-, pajzsmirigy-betegségek, cukorbetegség cukorbetegség), nőgyógyászati ​​betegségek, endokrin betegségek, lipid anyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt. méh), krónikus és akut gyulladásos folyamatok, méhdaganatok (méh mióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus, a méh rendellenes fejlődése és a petefészek alulműködése hátterében.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPN, vetélés veszélye, previa vagy a placenta alacsony elhelyezkedése. A késői gestosis súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal fokozott permeabilitása, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túltágulása nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív vajúdás (gyors és gyors szülés);
• a munka koordinációja;
• elhúzódó vajúdás (munkaerőtlenség);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nincs jelentős hatással a méh alsó szegmensének tónusára, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtető beadásra van szükség.

Az oxitocin hosszú távú alkalmazása a szülés indukálására és stimulálására a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát és ezt követő immunitást eredményezhet a myometrium összehúzódásait stimuláló gyógyszerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin stimuláló hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Sebészeti szállítás. A műtéti szülés utáni hipotóniás vérzés gyakorisága 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtéti szülés utáni hipotenzív vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek műtéti szülést okoztak (szülésgyengeség, placenta previa, gestosis, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Megjegyzendő, hogy az operatív szülés nemcsak a hipotóniás vérzés kialakulásának kockázatát növeli, hanem megteremti a hemorrhagiás sokk kialakulásának előfeltételeit is.

A myometrium neuromuszkuláris készülékének károsodása a megtermékenyített petesejt elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis) tartalmazó tromboplasztikus anyagok bejutása a méh érrendszerébe. Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és egyéb patológiák által okozott klinikai kép homályos, abortív jellegű és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánulhat meg.

Szülés közben olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók). Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenése a fenti körülmények között más okok miatt következhet be:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• sűrű kötődés vagy placenta accreta;
• a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében.

A hipotóniás és atóniás vérzést ezen okok kombinációja okozhatja. Ekkor a vérzés a legveszélyesebb jellegét veszi fel.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhes nők kezelésében mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés alatti hipotóniás vérzés kialakulásának bonyolító előfeltételeit:

• a szülés koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a szülés gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh hiperextenziójához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (a megfigyelések 90% -a).

Az a vélemény, hogy a szülészeti vérzés miatti halál elkerülhetetlen, mélyen téves. Minden egyes konkrét esetben számos megelőzhető taktikai hibát észlelnek, amelyek az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával kapcsolatosak. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség késleltetett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség a nem hatékony konzervatív vérzésmegállítási módszerek alkalmazásakor (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - késői műtét - a méh eltávolítása;
• a műtéti technika megsértése (hosszú működés, a szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) a szülés utáni és korai szülés utáni vérzés során:

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden megfigyelésben a súlyos vérveszteség utáni akut vérszegénység jelei mutatkoznak, amelyet a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérhiány jellemez. sejtek bennük vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú minta (47,7%) kóros korionbolyhok növekedését mutatta ki. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemeinek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterus hypotensio sok esetben funkcionális jellegű, és a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, a méh intenzív masszázsa „ökölön”, nagyszámú vörösvértest vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása figyelhető meg az izomrostok között, ami csökkenti az izomrostok kontraktilitását myometrium.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis az esetek 1/3-ában rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh kontraktilitását. Az ödémás kötőszövetben szabálytalanul elhelyezkedő izomrostok rétegei között bőséges limfoleukocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak a fennmaradása jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek és gestosis következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh összehúzódási funkciójának hibáját gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei okozzák, amelyek gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak elszigetelt esetekben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis - eredményeként.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés tünetei:

Vérzés a szülés utáni időszakban

A méh hipotóniája gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami ugyanakkor hosszabb lefolyású. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nem figyelhető meg a méh intenzív összehúzódása. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy lényegesen magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a méhlepény részleges vagy teljes elválasztása megtörtént. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban szabadul fel, gyakran vérrögökkel együtt. Amikor a placenta elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méhüregben és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés oka lehet az elvált méhlepény visszatartása annak egy részének a méhszarvba való bezáródása vagy a nyaki görcs miatt.

A nyaki görcs a kismedencei idegfonat szimpatikus részének patológiás reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna sérülésére. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris rendszer normál ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, vérzés lép fel. A nyaki görcs eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a placenta felszabadulásával. Ellenkező esetben, altatásban, a méhlepény kézi eltávolítását kell végezni a szülés utáni méh vizsgálatával.

A méhlepény ürítési zavarait leggyakrabban a méh indokolatlan és durva manipulációja okozza a méhlepény korai ürítési kísérlete során, vagy nagy dózisú uterotonikus gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta kóros kötődése miatt

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozik, és a bazális (a beültetett megtermékenyített petesejt alatt található), a kapszuláris (a megtermékenyített petesejtet takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) részből áll. .

A bazális deciduában tömör és szivacsos rétegek találhatók. A placenta bazális laminája a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. Az egyes chorionbolyhok (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzülnek. A méhlepény élettani szétválása során a szivacsos réteg szintjén válik le a méh falától.

A méhlepény leválásának megsértését leggyakrabban annak szoros rögzítése vagy felszaporodása, ritkábban benőttség és csírázás okozza. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán vagy részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábban szenvedett gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása sebészeti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méhküret, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van a megtermékenyített petesejt beültetésére olyan területeken is, ahol fiziológiás endometrium hypotrophia van (az isthmus és a méhnyak területén). A méhlepény patológiás kötődésének valószínűsége nő a méh fejlődési rendellenességeivel (szeptum a méhben), valamint a nyálkahártya alatti myomatózus csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a méhlepény szoros rögzítése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan együtt nőnek a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Létezik a méhlepény részleges sűrű kötődése (placenta adhaerens partialis), amikor is csak az egyes lebenyek kötődése kóros jellegű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta oka a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomréteg mellett helyezkednek el, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes placenta accreta totalis.

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan súlyos szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok benövése (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a visceralis peritoneumig. .

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és jellegétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges szoros tapadásakor, illetve részleges placenta accreta esetén annak töredezett és egyenetlen elválasztása miatt mindig fellép a vérzés, amely attól a pillanattól kezdődik, amikor a placenta normálisan összetapadt területei szétválnak. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megzavarásától függ a placenta tapadási helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh közeli területein nem húzódik össze megfelelő mértékben. , szükség szerint a vérzés megállításához. A kontrakciógyengülés mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzés klinikai képét.

Az uterus kontraktilis aktivitása a placenta behelyezésen kívül általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes vajúdó nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, hipo- vagy atóniát okozva.

A méhlepény teljes szoros rögzítésével és a méhlepény teljes felszaporodásával, valamint a méhfaltól való kényszerű elválasztásának hiányával vérzés nem következik be, mivel a köztes tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a placenta normális rögzítésétől a kétszarvú és a kettős méh peteszögében.

Ha a méhlepény szorosan össze van kötve, általában mindig lehetséges a placenta minden része kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében erős vérzés lép fel, amikor megpróbálják kézzel szétválasztani. A méhlepény darabokban válik le, és nem válik el teljesen a méh falától, a lepénylebenyek egy része a méh falán marad. Az atóniás vérzés, a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyorsan kialakul. Ebben az esetben a vérzés megállítására csak a méh eltávolítása lehetséges. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és növekedésével a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik lehetőség szerint a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény kiürülése után kezdődik, annak tudható be, hogy részei visszamaradnak a méhüregben. Ezek lehetnek a méhlepény lebenyei, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni gondos vizsgálatakor leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek hibája, a membránok és a méhlepény széle mentén elhelyezkedő megrepedt erek jelenléte derül ki. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatának jelzéseként szolgál a tartalom eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha a méhlepényben észlelt hiba észlelésekor nincs vérzés, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta terület ereiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb esetben a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak ezt követően alakul ki méh atónia.

Az atóniás és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága vagy a hatás hiánya. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának károsodásának mértékét, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos károsodásának tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt, folyamatos méh hypotensio következménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, és hatalmas vérveszteséggel jár;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• A hipovolémia gyorsan fejlődik;
• hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki;
• a szülés utáni nő létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanná válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzések (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek váltakoznak a méh tónusának átmeneti helyreállításával, a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével a konzervatív kezelés hatására;
• az anya átmeneti alkalmazkodása a hipovolémiához: a vérnyomás a normál értékeken belül marad, a bőr sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Így hosszú időn át tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé kifejezettek, és a nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben. összeomlás és a halál gyorsabban alakulhat ki.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától, hanem az általános kezdeti állapottól is függ. Ha a szülés utáni nő testének ereje kimerült, és a szervezet reakcióképessége csökken, akkor a vérveszteség fiziológiai normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha már kezdetben vérmennyiség csökkenés volt (vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában történő elégtelen kezeléssel a kontraktilis aktivitás zavarai előrehaladnak, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnő, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki, amely hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökken a vérlemezkék száma, a fibrinogén koncentrációja és a VIII-as faktor aktivitása;
• a protrombin fogyasztás és a trombin idő növekedése;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékei jelennek meg.

Kisebb kezdeti hipotenzió és ésszerű kezelés esetén a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával kombinálva a vérzés időtartama megnő, és a prognózis romlik a kezelés jelentős összetettsége miatt.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és erős vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A posztmortem vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős bevérzéseket a medence területén, ödémát, tüdőpangást és atelektázist, máj- és vese disztrófiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziója miatti vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek meglévő károsodását a vizsgálat során, tükör segítségével azonosítják, és megfelelő fájdalomcsillapítással megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése:

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

• A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
• A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán elválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
• A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
• 0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a placenta elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzés során a szülés kimenetelét meghatározó fő jellemző az elveszett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
• masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
• időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
• a vérveszteség pontos elszámolása;
• ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszírozása a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
• Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
• A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. Az anya külső nemi szervének és a sebész kezének kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják a méh falát, hogy kizárják a sérüléseket és a méhlepény megmaradt maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot alkalmaznak a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A hipotóniás vérzés leküzdésére alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a parametrium bilincseinek alkalmazása a méh ereinek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb. Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Amikor a bcc helyreáll, 40% -os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP, valamint antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) oldatának intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni anya általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései:

Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és endotracheális érzéstelenítéssel megkezdődik a transzekció.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban hajtják végre.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
• ne engedje, hogy a vérnyomás sokáig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén nem lehet megállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet ellátó főerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul ki: a belső pudendális artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső végbélartéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy kiterjesztett méheltávolítás során az arteria méhnyak megsérül függelékekkel. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a hegyfoktól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a hegyét a kísérő belső csípővénába, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldaláról és alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell kötni, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a felmerülő szövődmények megelőzése és kezelése. Amikor terhes nőt regisztrálnak a terhességi klinikán, meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni modern műszeres (ultrahang, Doppler, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint konzultálni kell a terhes nőkkel kapcsolódó szakemberekkel.

Terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának fenntartására.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, a járóbeteg-körülmények között a megelőző intézkedések magukban foglalják a racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezését, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó egészségügyi eljárások lefolytatását. Mindez hozzájárul a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a lefolyás jellegét, és azonnal azonosítják és kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázatának kitett terhes nőket az átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának elvégzése érdekében 2-3 héttel a szülés előtt kórházba kell helyezni, ahol világos szüléstervet dolgoznak ki. és a terhes nő megfelelő előzetes vizsgálatát elvégzik.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a placenta elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén komoly figyelmet érdemel a páciens hemosztatikus rendszerének állapotának felmérése. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. A kórházban ki kell választani a terhes nők csoportját, hogy a tervek szerint császármetszést hajtsanak végre.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

A szülés szakképzett lebonyolítása a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a vajúdás optimális szabályozásával, megfelelő fájdalomcsillapítással (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzó funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A hüvelyi szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzó aktivitásának jellege;
• a magzat jelenlévő részének mérete és az anya medencéje közötti megfelelés;
• a magzat jelenlévő részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdás anomáliái lépnek fel, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig sürgősségi alapon a megfelelő indikációk szerinti operatív szállítás javára kell megoldani.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszait. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő mennyiségű vérkomponenssel és vérpótlóval kell rendelkeznie a megfelelő infúziós és transzfúziós terápia érdekében.

Melyik orvoshoz kell fordulnia, ha vérzése van a méhlepényben és a korai szülés utáni időszakokban:

Zavar valami? Szeretne részletesebb információkat tudni a szülés utáni és korai szülés utáni vérzésről, annak okairól, tüneteiről, kezelési és megelőzési módszereiről, a betegség lefolyásáról és az azt követő étrendről? Vagy vizsgálatra van szüksége? tudsz kérjen időpontot orvoshoz– klinika Eurolabor mindig az Ön szolgálatában! A legjobb orvosok megvizsgálják Önt, megvizsgálják a külső jeleket, és segítenek a betegség tünet alapján történő azonosításában, tanácsot adnak, megadják a szükséges segítséget és diagnózist készítenek. te is tudsz hívjon orvost otthon. Klinika Eurolaboréjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.

Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
Kijevi klinikánk telefonszáma: (+38 044) 206-20-00 (több csatornás). A klinika titkára kiválasztja a megfelelő napot és időpontot az orvoshoz való látogatáshoz. A koordinátáink és az irányok feltüntetve

A szülések mindössze 14%-a történik komplikáció nélkül. A szülés utáni időszak egyik patológiája a szülés utáni vérzés. Ennek a szövődménynek számos oka van. Ezek lehetnek az anya betegségei vagy a terhesség szövődményei. Szülés utáni vérzés is előfordul.

Korai szülés utáni vérzés

A korai szülés utáni vérzés olyan vérzés, amely a placenta születése utáni első 2 órában jelentkezik. A korai szülés utáni időszakban a vérveszteség mértéke nem haladhatja meg a 400 ml-t vagy a nő testtömegének 0,5%-át. Ha a vérveszteség meghaladja a jelzett értékeket, akkor kóros vérzésről beszélnek, de ha 1 százalék vagy több, akkor ez masszív vérzést jelez.

A korai szülés utáni vérzés okai

A korai szülés utáni vérzés okai összefügghetnek az anyai betegséggel, a terhesség és/vagy a szülés szövődményeivel. Ezek tartalmazzák:

• hosszú és nehéz munka;
• összehúzódások stimulálása oxitocinnal;
• a méh túldúsulása (nagy magzat, polihidramnion, többszörös születés);
• a nő életkora (30 év felett);
• vérbetegségek;
• gyors munka;
• fájdalomcsillapítók használata szülés közben;
• (például a műtéttől való félelem);
• sűrű kötődés vagy placenta accreta;
• a placenta egy részének visszatartása a méhben;
• és/vagy a szülési csatorna lágy szöveteinek szakadása;
• méhfejlődési rendellenességek, méh heg, myomatózus csomók.

Korai szülés utáni vérzéses klinika

A korai szülés utáni vérzés általában hipotóniás vagy atóniás formában fordul elő (kivéve a születési csatorna sérüléseit).

Hipotóniás vérzés

Ezt a vérzést gyors és masszív vérveszteség jellemzi, amikor egy szülés utáni nő néhány perc alatt 1 liter vagy többet veszít. Egyes esetekben a vérveszteség hullámokban fordul elő, váltakozva a méh jó összehúzódása és a vérzés hiánya között, hirtelen ellazulással és a méh lazaságával, fokozott vérzéssel.

Atonikus vérzés

Kezeletlen hipotóniás vérzés vagy ez utóbbi nem megfelelő terápia eredményeként kialakuló vérzés. A méh teljesen elveszíti összehúzódási képességét, és nem reagál az ingerekre (csípés, a méh külső masszázsa) és a terápiás intézkedésekre (Kuveler-méh). Az atóniás vérzés bőséges, és a szülés utáni anya halálához vezethet.

A korai szülés utáni vérzés kezelési lehetőségei

Először is fel kell mérni a nő állapotát és a vérveszteség mértékét. Jeget kell tennie a hasára. Ezután vizsgálja meg a méhnyakot és a hüvelyt, és ha repedések vannak, zárja le. Ha a vérzés folytatódik, el kell kezdeni a méh manuális vizsgálatát (szükségszerűen altatásban), majd a hólyag katéterrel történő kiürítése után. A méhüreg kézi vizsgálata során a kéz gondosan megvizsgálja a méh összes falát, és azonosítja a méh repedését vagy repedését, vagy placenta/vérrögök maradványait. A méhlepény maradványait és a vérrögöket óvatosan eltávolítják, majd kézi masszázst végeznek a méhben. Ezzel egyidejűleg 1 ml összehúzó szert (oxitocin, metilergometrin, ergotál és mások) intravénásan injektálnak. A hatás megszilárdítása érdekében 1 ml uterotoniát fecskendezhet be a méhnyak elülső ajkába. Ha a méh kézi vezérlésének nincs hatása, lehetőség van éteres tampont behelyezni a hüvely hátsó fornixébe, vagy keresztirányú catgut varratot alkalmazni a méhnyak hátsó ajkára. Minden eljárás után a vérveszteség mennyiségét infúziós terápiával és vérátömlesztéssel pótolják.

Az atóniás vérzés azonnali műtétet igényel (hysterectomia vagy a belső csípőartériák lekötése).

Késői szülés utáni vérzés

A késői szülés utáni vérzés a születés után 2 órával vagy később (de legfeljebb 6 héttel) jelentkező vérzés. A szülés utáni méh kiterjedt sebfelület, amely az első 2-3 napban vérzik, majd a váladék sanguiness, majd savós (lochia) lesz. A Lochia 6-8 hétig tart. A szülés utáni időszak első 2 hetében a méh aktívan összehúzódik, így 10-12 napra eltűnik a méh mögé (vagyis nem tapintható át az elülső hasfalon), és a bimanuális vizsgálat során eléri az anyaméhnek megfelelő méretet. 9-10 hetes terhesség. Ezt a folyamatot méhinvolúciónak nevezik. A méh összehúzódásával egyidejűleg kialakul a nyaki csatorna.

A késői szülés utáni vérzés okai

A késői szülés utáni vérzés fő okai a következők:

• a placenta és/vagy a magzati membrán egyes részeinek visszatartása;
• vérzési rendellenességek;
• a méh szubinvolúciója;
• vérrögök a méh üregében zárt nyaki csatornával (császármetszés);
• endometritis.

Késői szülés utáni vérzéses klinika

A késői szülés utáni időszakban a vérzés hirtelen kezdődik. Gyakran nagyon masszív, és súlyos vérszegénységhez vezet a szülés utáni nőknél, sőt vérzéses sokkhoz is vezethet. A késői szülés utáni vérzést meg kell különböztetni a szoptatás alatti fokozott vérzéstől (a méh az oxitocin fokozott termelése miatt összehúzódni kezd). A késői vérzés jellegzetes jele a fokozott élénkvörös, véres folyás vagy a betét 2 óránál gyakrabban történő cseréje.

Késői szülés utáni vérzés kezelése

Ha késői szülés utáni vérzés lép fel, lehetőség szerint a kismedencei szervek ultrahangvizsgálatát kell végezni. Az ultrahang kimutatja a vártnál nagyobb méhet, vérrögök és/vagy membrán- és placentamaradványok jelenlétét, valamint az üreg kitágulását.

Késői szülés utáni vérzés esetén szükséges a méhüreg küretálása, bár számos szerző nem tartja be ezt a taktikát (a méhüregben lévő leukocita tengely megsérül, falai megsérülnek, ami a jövőben a fertőzés méhen kívüli terjedéséhez vagy). A vérzés műtéti leállítása után a komplex vérzéscsillapító terápia folytatódik kontraktilis és vérzéscsillapító szerek bevezetésével, a keringő vértérfogat pótlásával, vér- és plazmatranszfúzióval, valamint antibiotikum felírásával.