A tojássárgája gyakrabban fordul elő idősebb embereknél. Csírasejtes daganatok

14. fejezet

A csírasejtes daganatok pluripotens csírasejtek populációjából fejlődnek ki. Az első csírasejtek már 4 hetes embriónál megtalálhatók a petezsák endodermájában. Az embrionális fejlődés során a primordiális csírasejtek a tojássárgája zsák endodermájából a retroperitoneum genitális gerincére vándorolnak (14-1. ábra). Itt a csírasejtek ivarmirigyekké fejlődnek, amelyek aztán leszállnak a herezacskóba, létrehozva a heréket, vagy a medencébe, létrehozva a petefészkeket. Ha ennek a migrációnak az időszakában, ismeretlen okból, a normál migrációs folyamat megszakad, a csírasejtek útvonaluk bármely pontján elhúzódhatnak, ahol később daganat képződhet. A csírasejtek leggyakrabban olyan területeken találhatók meg, mint a retroperitoneum, a mediastinum, a tobozmirigy (tobozmirigy) és a sacrococcygealis régió. Ritkábban a csírasejtek a hüvelyben, a hólyagban, a májban és a nasopharynxben maradnak vissza.

Járványtan

A csírasejtes daganatok a daganatos elváltozások nem gyakori típusai gyermekeknél. A gyermek- és serdülőkori rosszindulatú daganatok 3-8%-át teszik ki. Mivel ezek a daganatok jóindulatúak is lehetnek, előfordulásuk valószínűleg sokkal magasabb. Ezek a daganatok két-háromszor gyakrabban fordulnak elő lányoknál, mint fiúknál. A lányok halálozási aránya háromszor magasabb, mint a fiúk körében. 14 éves kor után a férfiak mortalitása magasabb lesz, ami a serdülő fiúk heredaganatainak megnövekedett előfordulásának köszönhető.

Hisztogenezis

A rosszindulatú csírasejtes daganatok nagyon gyakran társulnak különféle genetikai rendellenességekkel, mint például ataxia-telangiectasia, Klinefelter-szindróma stb. Ezeket a daganatokat gyakran kombinálják más rosszindulatú daganatokkal, például neuroblasztómával és hematológiai rosszindulatú daganatokkal. A le nem ereszkedett herék kockázatot jelentenek a heredaganatok kialakulására.

A csírasejtes daganatos betegek leggyakrabban normál kariotípussal rendelkeznek, de gyakran észlelik az I. kromoszóma lebomlását. Az első kromoszóma rövid karjának genomja megkettőzhető vagy elveszhet. A csírasejtes daganatok számos példáját beszámolták testvéreknél, ikreknél, anyáknál és lányoknál.

Az embrionális vonal mentén történő differenciálódás különböző érettségi fokú teratomák kialakulásához vezet. A rosszindulatú extraembrionális differenciálódás choriocarcinomák és tojássárgája-daganatok kialakulásához vezet.

A csírasejt-daganatok gyakran tartalmazhatnak különböző csírasejt-vonal sejtjeit. Így a teratomák tojássárgája sejtekből vagy trofoblasztokból álló populációval rendelkezhetnek.

Az egyes szövettani daganattípusok gyakorisága az életkor függvényében változik. A jóindulatú vagy éretlen teratomák gyakrabban fordulnak elő születéskor, a tojássárgája-daganatok egy és öt éves kor között, a diszgerminómák és a rosszindulatú teratomák a serdülőkorban, a seminomák pedig 16 év után.

A rosszindulatú elváltozásokat okozó tényezők ismeretlenek. A krónikus betegségek és az anyai terhesség alatti hosszú távú gyógyszeres kezelés összefüggésbe hozható a csírasejtes daganatok megnövekedett előfordulásával gyermekeknél.

A csírasejtes daganatok morfológiai képe igen változatos. A germinómák nagy, egységes daganatos sejtek csoportjaiból állnak, amelyeknek magja duzzadt és tiszta citoplazma van. A tojássárgája daganatainak igen jellegzetes képe van: retikuláris stróma, amelyet gyakran csipkésnek is neveznek, amelyben a citoplazmában a-fetoproteint tartalmazó sejtrozetták találhatók. A trofoblaszt tumorok humán koriongonadotropint termelnek. A jóindulatú, jól differenciált teratomák gyakran cisztás szerkezetűek, és különféle szöveti komponenseket tartalmaznak, például csontot, porcot, hajat és mirigystruktúrákat.

A csírasejtes daganatok patológiai jelentésének tartalmaznia kell:
-a daganat lokalizációja (szervhovatartozás);
- szövettani szerkezet;
- a tumor kapszula állapota (integritása);
-nyirok- és érinvázió jellemzői;
-a daganat átterjedése a környező szövetekre;
-AFP és HCG immunhisztokémiai vizsgálata.

A szövettani felépítés és a primer daganat lokalizációja között összefüggés van: a sárgáta zsák daganatai döntően a sacrococcygealis régiót és az ivarmirigyeket érintik, két év alatti gyermekeknél pedig a farkcsont és a herék daganatai gyakrabban jegyezhetők fel, míg idősebbeknél (6-14 évesek) gyakrabban diagnosztizálják a petefészek és a herék daganatait.tobozmirigy régió.

A choriocarcinomák ritka, de rendkívül rosszindulatú daganatok, amelyek leggyakrabban a mediastinumban és az ivarmirigyekben fordulnak elő. Veleszületettek is lehetnek.

A dysgerminomák esetében a tipikus lokalizáció a tobozmirigy és a petefészkek. A dysgerminomák a lányok összes petefészek-daganatának körülbelül 20%-át és az összes intrakraniális csírasejtes daganat 60%-át teszik ki.

Az embrionális karcinóma „tiszta formájában” ritkán fordul elő gyermekkorban; leggyakrabban az embrionális rák elemeinek kombinációja más típusú csírasejt-daganatokkal, például teratomával és tojássárgája-tumorral.

Klinikai kép

A csírasejtes daganatok klinikai képe rendkívül változatos, és mindenekelőtt az elváltozás helye határozza meg. A leggyakoribb hely az agy (15%), a petefészkek (26%), a farkcsont (27%), a herék (18%). Sokkal ritkábban ezeket a daganatokat a retroperitoneumban, a mediastinumban, a hüvelyben, a hólyagban, a gyomorban, a májban és a nyakban (nasopharynx) diagnosztizálják (14-1. táblázat).

Here.
Gyermekkorban ritka az elsődleges heredaganat. Leggyakrabban két éves kor előtt jelentkeznek, és 25%-uk születéskor diagnosztizálódik. Szövettani felépítésük szerint ezek leggyakrabban jóindulatú teratomák vagy a tojássárgája zsák daganatai. A heredaganatok diagnosztizálásának második csúcsa a pubertás időszaka, amikor a rosszindulatú teratomák gyakorisága nő. A gyermekek szeminómái rendkívül ritkák. A here fájdalommentes, rohamosan fokozódó duzzadását leggyakrabban a gyermek szülei veszik észre. A heredaganatok 10%-a hidrocelével és más veleszületett rendellenességekkel, különösen a húgyúti rendellenességekkel társul. A vizsgálat során sűrű, csomós daganatot észlelünk, gyulladásra utaló jelek nélkül. Az alfa-fetoprotein szintjének műtét előtti emelkedése megerősíti a tojássárgája-zacskó elemeit tartalmazó daganat diagnózisát. Az ágyéki régióban jelentkező fájdalom a paraorta nyirokcsomók metasztatikus elváltozásainak tünetei lehetnek.

Petefészek.
A petefészekdaganatok gyakran hasi fájdalommal járnak. Vizsgálat során kimutatható a medencében, és gyakran a hasüregben elhelyezkedő daganatos tömegek, a hasüregben az ascites miatti térfogatnövekedés. Ezek a lányok gyakran belázasodnak (14-3. ábra).

A dysgerminoma a leggyakoribb petefészek csírasejtes daganat, amelyet főként az élet második évtizedében diagnosztizálnak, és ritkán kislányoknál. A betegség gyorsan átterjed a második petefészekre és a hashártyára. A tojássárgája-daganatok is gyakrabban fordulnak elő lányoknál pubertáskorban. A daganatok általában egyoldalúak és nagy méretűek, ezért gyakori előfordulás a tumorkapszula repedése. A rosszindulatú teratomák (teratocarcinomák, embrionális karcinómák) klinikai megnyilvánulásai általában nem specifikus képet mutatnak a medencei daganatok jelenlétével, és menstruációs rendellenességek is megfigyelhetők. A prepubertás korban lévő betegeknél pszeudopubertás (korai pubertás) alakulhat ki. A jóindulatú teratomák általában cisztásak, bármely életkorban kimutathatók, gyakran klinikai képet adnak a petefészek torziójáról, a petefészek ciszta későbbi repedésével és diffúz granulomatosus peritonitis kialakulásával.

Hüvely.
Ezek szinte mindig a petezsák daganatai, minden leírt eset két éves kor előtt fordult elő. Ezek a daganatok általában hüvelyi vérzéssel vagy pecsételő vérzéssel jelentkeznek. A daganat a hüvely oldalsó vagy hátsó falaiból származik, és polipoid tömegek, gyakran kocsányosak.

Sacrococcygealis régió.
Ez a csírasejtes daganatok harmadik leggyakoribb helye. Ezeknek a daganatoknak az előfordulása 1:40 000 újszülöttnél. Az esetek 75%-ában a daganatot két hónap előtt diagnosztizálják, és szinte mindig érett jóindulatú teratoma. Klinikailag az ilyen betegeknél daganatképződmények vannak a perineumban vagy a fenékben. Leggyakrabban nagyon nagy daganatokról van szó (14-4. ábra). Egyes esetekben a neoplazmák intraabdominálisan terjednek, és idősebb korban diagnosztizálják. Ezekben az esetekben a szövettani kép leggyakrabban rosszindulatú, gyakran sárgáta daganat elemeivel. A sacrococcygealis régió progresszív rosszindulatú daganatai gyakran dysuriás tünetekhez, székletürítési és vizelési problémákhoz, valamint neurológiai tünetekhez vezetnek.

Mediastinum.
A mediastinalis csírasejtes daganatok a legtöbb esetben nagy daganatok, de a vena cava superior kompressziós szindróma ritkán fordul elő. A daganat szövettani képe túlnyomórészt vegyes eredetű, teratoid komponenst és a tojássárgája-tumorra jellemző daganatsejteket tartalmaz. Agy.
Az agy csírasejtes daganatai az intrakraniális daganatok körülbelül 2-4%-át teszik ki. Az esetek 75% -ában fiúknál figyelhető meg, kivéve a sella turcica területét, ahol a daganatok a lányokban lokalizálódnak. A germinómák nagy beszűrődő daganatokat képeznek, amelyek gyakran a kamrai és subarachnoidális cerebrospinalis metasztázisok forrásai (lásd a „CNS daganatok” című fejezetet). A diabetes insipidus megelőzhet más daganatos tüneteket.

Diagnosztika

A kezdeti vizsgálat feltárja az elsődleges daganat elhelyezkedését, a daganatos folyamat terjedésének mértékét és a távoli metasztázisok jelenlétét.

A mellkasröntgen egy kötelező kutatási módszer a diagnózis felállításához primer mediastinalis léziók esetén, és javallott a tüdő metasztatikus elváltozásainak azonosítására is, ami nagyon gyakori.

Jelenleg a CT gyakorlatilag a vezető diagnosztikai módszerré vált bármely daganat lokalizációjában. A csírasejtes daganatok sem kivételek. A CT rendkívül hasznos a mediastinalis limfómák differenciáldiagnosztikájában. Ez a legérzékenyebb módszer a tüdőszövet metasztatikus elváltozásainak, különösen a mikrometasztázisok kimutatására. A CT-t petefészek-elváltozások észlelésekor javasolják. Ha a petefészkek érintettek, a CT egyértelműen magának a petefészeknek a károsodását mutatja, és feltárja a folyamat átterjedését a környező szövetekre is. A sacrococcygealis daganatok esetében a CT segít meghatározni a folyamat átterjedését a medence lágy szöveteire, és feltárja a csontszerkezetek károsodását, bár a keresztcsont és a farkcsont hagyományos röntgenvizsgálata is nagyon hasznos és kényelmesebb a monitorozáshoz. A kontrasztanyag bevezetésével végzett röntgenvizsgálat nagyon gyakran szükséges a hólyag, az ureterek és a végbél daganathoz viszonyított helyzetének meghatározásához.

Az agy CT-je és MRI-je szükséges a tobozmirigy csírasejtes daganatainak azonosításához.

Az ultrahang nagyon hasznos vizsgálati módszer az elsődleges elváltozás gyors és egyszerű diagnosztizálására, valamint a kezelés hatásának nyomon követésére. Az ultrahang kényelmesebb módszer, mivel a CT gyakran érzéstelenítést igényel a vizsgálat elvégzéséhez.
tumormarkerek.

A csírasejtes daganatok, különösen az extraembrionális eredetűek, radioimmunoassay-vel kimutatható markereket termelnek, és gyakran használják monitorozásban a kezelésre adott válasz megítélésére.

A trofoblaszt komponenst tartalmazó daganatok HCG-t, míg a sárgájazsák elemeit tartalmazó daganatok AFP származékokat termelhetnek. A legnagyobb mennyiségű AFP szintetizálódik a korai magzati életszakaszban, és a legmagasabb AFP szintet a magzati időszak 12-14 hetében határozzák meg. Az AFP-tartalom születéskor csökken, de szintézise az első életévben folytatódik, fokozatosan csökkenve 6-12 hónappal. élet. A műtét és a kemoterápia előtt meg kell határozni az AFP és a HCG vérszintjét. Kezelés után (műtét és kemoterápia), teljes daganateltávolítás vagy kemoterápia utáni daganatregresszió esetén szintjük csökken, HCG esetében 24-36 óra elteltével felére, AFP esetében 6-9 nap múlva. A mutatók nem kellően gyors csökkenése a daganatos folyamat aktivitásának vagy a daganat terápiával szembeni érzéketlenségének a jele. Az agy-gerincvelői folyadék glikoproteinek meghatározása hasznos lehet központi idegrendszeri daganatos betegek diagnosztizálására.

Színreállítás.

A csírasejtes daganatok stádiumba állítása jelentős nehézségeket okoz a tumor lokalizációjának sokfélesége miatt. Jelenleg a csírasejtes daganatok egységes stádiumbesorolása nem létezik.

Meg kell jegyezni, hogy az intracranialis csírasejtes daganatok esetében két jellemző nagy jelentőséggel bír: a primer tumor mérete és a központi struktúrák érintettsége. Az összes többi helyen a legfontosabb prognosztikai tényező a daganatos elváltozás térfogata. Ez a tulajdonság képezi a jelenleg leggyakrabban használt színpadi besorolás alapját (14-2. táblázat).

Kezelés.

Operatív kezelési módszer.

Ha a hasüregben vagy a medencében csírasejtes daganat gyanúja merül fel, műtéttel lehet eltávolítani a daganatot vagy (nagy daganat esetén) a diagnózis morfológiai megerősítését. Sürgős okokból azonban gyakran alkalmaznak sebészeti beavatkozást, például a cisztaszár elcsavarodása vagy a tumorkapszula repedése esetén.

Ha petefészekdaganatot gyanít, ne korlátozza magát egy klasszikus keresztirányú nőgyógyászati ​​metszésre. Medián laparotomia javasolt. A hasüreg kinyitásakor megvizsgáljuk a medence és a retroperitoneális régió nyirokcsomóit, megvizsgáljuk a máj felszínét, a subfréniás teret, a nagyobb omentumot és a gyomrot.

Ascites jelenlétében az ascites folyadék citológiai vizsgálata szükséges. Ascites hiányában a hasüreget és a medence területét le kell öblíteni, és az így kapott öblítővizet citológiai vizsgálatnak kell alávetni.

Petefészek daganat észlelése esetén a daganatot sürgős szövettani vizsgálatnak kell alávetni, és a petefészket csak a daganat rosszindulatú természetének megerősítése után szabad eltávolítani. Ez a gyakorlat elkerüli a nem érintett szervek eltávolítását. Ha masszív daganatos elváltozás van, kerülni kell a nem radikális műtéteket. Ilyen esetekben a műtét előtti kemoterápiás kúra javasolt, amelyet egy „második pillantás” műtét követ. Ha a daganat egy petefészekben található, elegendő lehet egy petefészek eltávolítása. Ha a második petefészek érintett, lehetőség szerint a petefészek egy részét meg kell őrizni.

Javaslatok a petefészek-károsodás műtéti módszerének alkalmazására:
1. Ne használjon keresztirányú nőgyógyászati ​​metszést.
2. Medián laparotomia.
3. Ascites jelenlétében citológiai vizsgálat kötelező.
4. Aszcites hiányában - öblítse le a hasüreget és a medence területét; mosóvizek citológiai vizsgálata.
5. Kivizsgálás és szükség esetén biopszia:
- a kis medence és a retroperitoneális régió nyirokcsomói;
-máj felszíne, subfréniás tér, nagyobb omentum, gyomor.

A sacrococcygealis teratomákat, amelyeket leggyakrabban közvetlenül a gyermek születése után diagnosztizálnak, azonnal el kell távolítani, hogy elkerüljük a daganat rosszindulatát. A műtétnek tartalmaznia kell a farkcsont teljes eltávolítását. Ez csökkenti a betegség kiújulásának valószínűségét. A rosszindulatú sacrococcygealis daganatokat kezdetben kemoterápiával kell kezelni, majd műtéttel kell eltávolítani a visszamaradt daganatokat.

A mediastinumban lévő lokális daganat és a perzisztáló AFP miatti biopsziás műtét nem mindig indokolt, mivel kockázattal jár. Ezért javasolt preoperatív kemoterápia, majd a daganat méretének csökkentése után műtéti eltávolítás.

Ha a herék érintettek, orchiectomia és a spermiumzsinór magas lekötése javasolt. A retroperitoneális lymphadenectomiát csak indokolt esetben végezzük.

Sugárkezelés

Az orvosi terápia nagyon korlátozott mértékben használható a csírasejt-daganatok kezelésében. Hatékony lehet a petefészek-diszgerminómák kezelésében.

Kemoterápia

A kemoterápia vezető szerepet játszik a csírasejtes daganatok kezelésében. Számos kemoterápiás gyógyszer hatékony ebben a patológiában. Hosszú ideig széles körben alkalmazták a polikemoterápiát három citosztatikummal: vinkrisztinnel, aktinomicinnel "D" és ciklofoszfamiddal. Az utóbbi időben azonban előnyben részesítik az egyéb gyógyszereket, egyrészt új és hatékonyabb, másrészt a legkevesebb hosszú távú következményekkel járó, és mindenekelőtt a sterilizálás kockázatát csökkentő szereket. A csírasejtes daganatok kezelésére manapság leggyakrabban használt gyógyszerek a platina (különösen a karboplatin), a Vepezid és a bleomicin.

Mivel a csírasejtes daganatok spektruma rendkívül változatos, lehetetlen egyetlen kezelési rendet javasolni. A daganat minden lokalizációja és szövettani változata megköveteli a kezelés saját megközelítését, valamint a sebészeti, sugár- és kemoterápiás módszerek ésszerű kombinációját.

A múltban tojássárgája-daganatok kezelése nem keltett optimizmust. Kurman és Norris nem számolt be hosszú távú túlélésről 17, I. stádiumú betegségben szenvedő betegnél, akik további RT-t vagy egyetlen alkilezőszert (daktinomicint vagy metotrexátot) kaptak. 1979-ben Gallion bemutatta az irodalom áttekintését, amely szerint az I. stádiumú betegségben szenvedő 96 betegnek csak 27%-a élt túl 2 évet. A daganat érzéketlen a sugárterápiára, bár a végrehajtás kezdetén pozitív dinamika figyelhető meg. A sebészeti kezelést optimálisnak tartják, de a műtét önmagában nem hatékony, és ritkán vezet gyógyuláshoz.

A múltban voltak optimisták hosszú távú remissziós jelentések egyes betegeknél, akik többkomponensű kemoterápiában (XT) részesülnek műtét után. Vizsgálatuk során a GOG VAC kemoterápiát (XT) alkalmazott 24, teljes reszekció után tiszta sárgáta zsákdaganatban szenvedő, részleges reszekció után 7 beteg kezelésére. A teljes betegszámból (31) 15 esetben volt sikertelen, ebből 24 esetből 11-ben (46%) teljes tumorresectióval.

15 beteg vegyes csírasejtes daganatok tojássárgája-daganat elemeit tartalmazó kemoterápiát (XT) a VAC séma szerint kaptak, 8-ban (53%) hatástalannak bizonyult. Ezt követően a GOG szakértői 6-9 kemoterápiás (XT) kúrát adtak be a VAC-sémának megfelelően 48, teljesen kimetszett I-III. A medián 4 éves követés során 35 (73%) betegnél nem voltak betegségre utaló jelek. Nemrég 21 hasonló daganatos beteget kezeltek bleomicinnel, etopoziddal és ciszplatinnal (BEP). Az első 9 betegnél nem voltak a betegségre utaló jelek.

A betegek kaptak 3 fogásos VER-XT 9 héten belül. Gershenson és munkatársai szerint a VAC-kezeléssel végzett kemoterápia (XT) után 26 tiszta tojássárgája-daganatban szenvedő beteg közül 18 (69%) volt betegségtől mentes. Gallion et al. 25 I. stádiumú betegségben szenvedő beteg közül 17-ről (68%) számoltak be, akik legalább 2 évig éltek túl a VAC-kezelés után. Sessa és mtsai. 13 tojássárgája-daganatban szenvedő beteget kezeltek, akik közül 12-n esett át egyoldalú peteeltávolítás. Mindannyian kemoterápiában (XT) részesültek a VBP-sémának megfelelően, és 20 hónapig éltek. 6 éves korig. 3 betegnél diagnosztizáltak relapszusokat, melyek kezelése sikeresen befejeződött.

Ez az élmény azért fontos 9 beteg IIb vagy a betegség magasabb stádiumában. A kemoterápiás (XT) sémákat az alábbi táblázat mutatja be.

Schwartz et al. a betegség I. szakaszában a VAC-sémát alkalmazták, a II-IV. szakaszban pedig a VBP-t részesítették előnyben. A 15 beteg közül 12 túlélte, és nincsenek betegségre utaló jelek. A szerzők szerint az AFP titer normalizálása után legalább még egy kemoterápiás (XT) kúra szükséges. Ez a pozíció mára számos rákos centrumban szabványossá vált. Egy visszaesést sikeresen kezeltek a BEP-kezeléssel. 2 sikertelen VAC-kezelés esetén a VBP-kúra sem mentette meg a betegek életét. A GOG szakértői elemezték a VBP-kezelés eredményeit a betegség III. és IV. stádiumában, valamint visszatérő rosszindulatú csírasejtes daganatokban, sok esetben ismert és mérhető daganattérfogat esetén a műtéti kezelés után. A tojássárgája-tumorok esetében 29 beteg közül 16-nál (55%) figyelték meg a hosszú távú túlélést.

Rendszer VBP jelentős számú tartós, teljes választ eredményezett, még a korábban kemoterápiában (XT) átesett betegeknél is. Ez a rendszer azonban számos mellékhatást okoz. Bár a második kinézetű laparotomia szerepelt ebben a protokollban, nem minden betegnél végezték el (különböző okok miatt). Smith és mtsai. 3 metotrexáttal, aktinomicin D-vel és ciklofoszfamiddal (MAC), valamint a VBP-kezeléssel szembeni rezisztenciáról számoltak be; teljes választ dokumentáltak az etopozidot és ciszplatint tartalmazó kezelést követően a betegeknél. Minden betegnél nem voltak a betegség jelei 4 évig vagy tovább. Williams szerint a disszeminált csírasejtes daganatok, elsősorban a herék esetében a BEP-kezelés hatékonyabb volt, kisebb neuromuszkuláris toxicitással, mint a VBP.

Williams beszámolt egy adjuváns posztoperatív (XT) BEP-ről szóló GOG-vizsgálatról is, 93 rosszindulatú petefészek csírasejtdaganatban szenvedő betegnél: 42-nek éretlen teratomája, 25-nek tojássárgája-daganatja, 24-nek pedig vegyes csírasejtes daganata volt. A jelentés közzétételekor 93 beteg közül 91-nél nem voltak betegségre utaló jelek a BEP-séma szerinti 3 XT-kúra után, 39 hónapos medián követési idővel. Egy betegnél 22 hónap után. kezelés után akut myelomonocytás leukémia alakult ki, a másodikban 69 hónap után. limfómával diagnosztizáltak.

Dimopoulos hasonló eredményekről számolt be a Hellenic Cooperative Oncology Groupnak. 40, dysgerminomát nem tartalmazó daganatos beteg kapott BEP- vagy VBP-kezelést. Átlagosan 39 hónapos követési idővel. 5 betegnél a betegség előrehaladott és meghalt, de közülük csak 1 beteg kapott VER-t.

Japánban Fujita hosszú megfigyelési időszak alatt (1965-1992) 41 tiszta és kevert tojássárgája-daganatot figyeltek meg; 21 betegen esett át egyoldali petefészek-eltávolítás. A radikálisabb sebészeti beavatkozások nem javították a túlélést. A túlélési arányok nem különböztek a VAC és a VBP között.Minden 1. stádiumú betegségben szenvedő beteg, aki műtét után VAC-t vagy PBV-t kapott, a relapszus jelei nélkül élte túl.

Meghatározás szérum AFP-ben- értékes diagnosztikai módszer a tojássárgája-daganatoknál, ideális daganatmarkernek tekinthető. Az AFP lehetővé teszi a kezelés eredményeinek nyomon követését, a metasztázisok és a visszaesések kimutatását. Amint azt korábban megjegyeztük, sok kutató az AFP-értékeket használja kritériumként az adott betegnél szükséges kemoterápiás (CT) tanfolyamok számának meghatározásához. Sok esetben csak 3 vagy 4 kemoterápiás ciklus (XT) volt szükséges a remisszió eléréséhez hosszú távú túlélés mellett.

Szervmentő műtétek után és kemoterápia(XT) jelentős számú sikeres terhesség következett be. Curtin azonban két olyan betegről számolt be, akiknek normális AFP-szintje volt, de pozitív második kinézetű laparotomiával, bár jelenleg az ilyen eseteket kivételnek kell tekinteni. Publikációk szerint a retroperitoneális nyirokcsomók relapszusai intraperitoneális metasztázisok hiányában fordulhatnak elő.

A leggyakoribb csírasejtes daganat 5 év alatti fiúknál.

Here choriocarcinoma (chorionepithelioma) - embrion kívüli differenciálódású csírasejtekből származó herék rosszindulatú daganata, szerkezete egy terhes nő méhlepényszövetéből származó daganatra hasonlít. Tiszta citoplazmával rendelkező mononukleáris sejtekből (hasonlítanak a citotrofoblaszt sejtekre) és óriássejtekből (hasonlítanak a syncytiotrophoblast struktúrákra) áll.

Makroszkóposan kis fájdalommentes tömörödés nekrózis és bevérzés gócokkal a metszésen. A nagyobb choriocarcinomák ritkábban fordulnak elő.

Mikroszkóposan A syncytiotrophoblastot szabálytalan alakú, erősen vakuolizált citoplazmával rendelkező óriássejtek képviselik. A citotrofoblasztot sokszögű sejtek alkotják kerek hiperkróm magokkal és kis mennyiségű citoplazmával. A daganat rendkívül invazív, ereket növeszt, vérzéses területeket eredményez.Egyes esetekben a vérzéses nekrózis olyan súlyos, hogy meglehetősen nehéz lehet az élő daganatsejteket azonosítani, a here choriocarcinomát hegszövet váltja fel. A csak citotrofoblasztból és syncytiotrophoblastból álló here choricarcinoma ritka, gyakrabban a daganat kevert csírasejtes daganatok összetevőjeként fordul elő.

Vegyes csírasejtes daganatok.

A here csírasejtes daganatainak csaknem fele egynél többfajta transzformált csírasejtből áll, és kevert csírasejtes daganatok közé sorolják őket. A különböző típusú tumorsejteknek több mint egy tucat lehetséges kombinációja létezik.

A leggyakoribbak a következők: 1) teratoma és embrionális rák (teratocarcinoma); 2) teratoma, embrionális karcinóma és szeminoma; 3) embrionális rák és szeminoma. Az ilyen kombinációk tartalmazhatnak
és sárgájazsák daganat komponensei. A teratocarcinomát az esetek 20% -ában (gyakrabban, mint az embrionális ráknál) észlelik az áttétek kialakulása után.

Egyes esetekben a fájdalommentes heredaganatot tévesen epididimitiszként vagy orchitiszként diagnosztizálják. Néha a betegség első tüneteit metasztázisok okozzák. Lehetséges ureter elzáródás(a paraaorta nyirokcsomók elváltozásainak megnyilvánulása). Meg is nézheted hasfájás vagy tüdőtünetek több metasztatikus csomó okozza.

Tumor markerek. A tumor csírasejtek jellegzetes termékeinek jelenléte a vérben segít a betegség diagnosztizálásában, kezelésében és prognózisában. A vér tumormarker-tartalma orchiectomia (a here reszekció) után csökken, és a daganat újbóli növekedésével ismét növekszik.

Metasztázis. A transzformált csírasejtekből származó daganatszövet a függelékbe nő, és áttétet képez a regionális nyirokcsomókban és a tüdőben. A choriocarcinoma, ellentétben más csírasejtes daganatokkal, azonnal hematogén módon terjed a tüdőben. A metasztázisok gyakoriságának csökkenésében a retroperitoneális nyirokcsomókban, a tüdőben, a májban és a mediastinalis nyirokcsomókban találhatók. A távoli áttétek általában a diagnózis és a műtéti kezelés utáni első 2 évben észlelhetők. Az orchiectomia után kemoterápiával kezelt nonseminoma csírasejtes daganatok metasztázisait teratoma komponensek képviselik.

Stromasejtekből és ondótubulusokból származó daganatok.

A Sertoli sejtekből, Leydig sejtekből és granulosa sejtekből származó elsődleges tumornövekedés az összes heretumor 5%-át teszi ki. Vannak daganatok egyfajta sejtből vagy kevert - Sertoli sejtekből és Leydig sejtekből.

T u m o r i s c l e t o c l e d i g a .

Ritka neoplazma (az összes heredaganat körülbelül 2%-a), amely intersticiális Leydig-sejtekből fejlődik ki. A betegséget 4 év feletti fiúknál és 30-60 éves férfiaknál észlelik. A funkcionálisan aktív sejtek androgéneket és/vagy ösztrogéneket szintetizálnak, amelyek szintje a vérben megemelkedhet. Fiúkban a daganatos sejtek aktivitása a pubertás előtti időszakban korai fizikai és szexuális fejlődéshez vezet. Egyes esetekben a férfiaknál éppen ellenkezőleg, feminizációt és gynecomastiát észlelnek.

A csírasejtes daganatok tipikus gyermekkori neoplazmák. Forrásuk az elsődleges csírasejt, azaz. ezek a daganatok az elsődleges csírasejt fejlődési rendellenességei. Az embrió fejlődése során a csírasejtek a genitális gerincre vándorolnak, és ha ez a folyamat megszakad, a csírasejtek útjuk bármely szakaszában késleltethetnek, a jövőben pedig daganatképződésre is van esély.

Az ilyen típusú daganatok a gyermekek és serdülők összes daganatának 7%-át teszik ki. 2-4% - 15 év alatti gyermekeknél és körülbelül 14% 15 és 19 év közötti serdülőknél. A 20 év alatti tinédzser fiúk valamivel nagyobb valószínűséggel kapják el a betegséget, mint a lányok – 12 eset, szemben a 11,1/millió fővel. Egyes adatok szerint a terhesség kóros lefolyása és az anyai dohányzás növeli a csírasejtes daganatok kialakulásának kockázatát a gyermekben.

A csírasejtes daganatokat ivarmirigy daganatokra osztják, amelyek az ivarmirigyeken belül alakulnak ki, és extragonadális daganatokra. A csírasejtes daganatok előfordulási gyakoriságában két csúcs van: az első - 2 éves korig a sacrococcygealis régió daganatainál (74% a lányok), a második - 8-12 év lányoknál és 11-14 éves fiúknál. gonadális elváltozásokkal.

A betegség leggyakoribb tünete az érintett szerv méretének növekedése és a fájdalom. Lehetnek panaszok vizelési nehézségre, bélelzáródásra, a mediastinalis szervek összenyomódásának klinikai tüneteinek megjelenésére vagy a központi idegrendszer károsodására.

A csírasejtes daganatok leggyakoribb helyei:

• sacrococcygeal régió;
• petefészek;
• here;
• tobozmirigy;
• retroperitoneális tér;
• mediastinum.

A daganatok morfológiai felépítésükben, klinikai lefolyásukban és prognózisukban rendkívül változatosak, lehetnek jóindulatúak és rosszindulatúak is.

A csírasejtes daganatok morfológiai osztályozása:

• Dysgerminoma (szeminóma);
• A teratoma érett és éretlen;
• Sárgazacskó daganat;
• Choriocarcinoma;
• Embrionális rák;
• germinoma;
• Vegyes csírasejtes daganat.

Diagnosztika

Ha a gyermeknél tünetek jelentkeznek, átfogó diagnózist javasolunk az Onkológiai Kutatóintézetben. Az indikációktól függően az orvos a következő vizsgálatokat és vizsgálatokat írhatja elő:

• laboratóriumi vizsgálatok: általános vérvizsgálat, általános vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat, AFP, koagulogram;
• műszeres vizsgálatok: mellkas radiográfia, hasi ultrahang, érintett terület ultrahangja, mellkas és hasüreg CT, érintett terület MRI, osteoscintigraphia, mieloscintigráfia;
• invazív vizsgálatok: punkció, csontvelő-trefin biopszia, lumbálpunkció (adott esetben); tumor biopszia.

Kezelés

A csírasejtes daganatos gyermekek kezelése magában foglalja a daganat eltávolítását és kemoterápia alkalmazását. A műtét és a kemoterápia sorrendje a daganat helyétől függ. Általános szabály, hogy az ivarmirigyek károsodása megköveteli a daganat eltávolítását az első szakaszban kemoterápiával a posztoperatív időszakban. Ha a CT- vagy MRI-vizsgálat egyértelmű beszűrődést mutat a környező szövetekbe vagy metasztázisokat, az első terápiás lépés a kemoterápia lesz.

Az extragonadális csírasejtes daganatok többsége nagy méretű, eltávolításuk a tumorkapszula kinyitásának fokozott kockázatával jár. Ezekben az esetekben a betegek kemoterápiát kapnak, hogy csökkentsék a daganat kiújulásának kockázatát. A sugárterápiát ritkán alkalmazzák, és korlátozott indikációi vannak.

Ideális esetben a kezelés célja a betegek gyógyulása, valamint a menstruációs és szaporodási funkciók megőrzése.

Előrejelzés

A csírasejtes daganatok általános túlélési aránya:

• szakaszban 95%
• szakaszban - 80%
• szakaszban - 70%
• IV-nél – 55%.

A csírasejtes daganatos betegek prognózisát a szövettani szerkezet, a tumormarkerek szintje és a folyamat mértéke befolyásolja. A kedvezőtlen tényezők közé tartozik a késői diagnózis, a tumor nagy mérete, a daganat ruptura, a kemorezisztencia és a betegség visszaesése.

Sárgazacskó daganat(infantilis típusú embrionális karcinóma; sinus endodermális daganat) ritka, főként 3 év alatti gyermekeknél, de felnőtteknél is előfordul, általában más csírasejtes daganatokkal kombinálva. A herékben, a petefészkekben és az extragonadális helyeken található. Klinikailag gyorsan progresszív here-megnagyobbodás jellemzi.

Makroszkóposan here megnagyobbodott, a daganat puha, fehéres vagy sárgás színű, vérzésekkel, nyálkahártya-képződéssel és néha ciszták képződésével. Átterjedhet a mellékherére és a spermiumzsinórra.

Mikroszkóposan daganat primitív hámsejtekből áll, amelyek határai elmosódottak, köbös, prizmás vagy lapított alakúak, és amelyek az endotéliumra emlékeztetnek. A citoplazma könnyű, eozinofil, gyakran vakuolizált, változó mennyiségű glikogént, nyálkát és lipideket tartalmaz. Intra- és extracelluláris PAS-pozitív hialintestek találhatók. A magok kicsik, kerekek vagy enyhén megnyúltak, gyakran vakuolizáltak. A sejtek szilárd mezőkön nőnek, és zsinórokat képeznek polivezikuláris típusú anasztomizáló mirigyszerkezetek formájában. A polivezikuláris struktúrákat érettebbnek tekintik, ami a primitív bélré differenciálódást jellemzi. Vannak papillák, amelyeket vékony fibrovaszkuláris stroma alkot, két sor sejt borítja - fejlődő tojássárgája zsákra emlékeztető struktúrák (Schiller-Duval testek).

Telkek elérhetőek hálós szerkezet, amelyben nehéz megkülönböztetni a citoplazmatikus vakuolákat az egymás között anasztomizálódó erektől. Az élesen ödémás stroma tartalmazhat bizarr módon elrendezett tumorsejtek szálait. A stromában esetenként simaizomelemekre emlékeztető sejtek és primitív mesenchyma területek találhatók, ami azonban nem ad alapot a teratoma diagnosztizálására.
Azoknál a betegeknél tojássárgája-daganat az emelkedett fetoproteint mindig meghatározzák.

Prognózis gyermekeknél 2 éves korig kedvezőbb, mint más korcsoportokban (ahol általában a tojássárgája-daganat kombinációja más csírasejtes daganatokkal).

Polyembryoma daganat, amely főleg embrionális testekből áll. Az embrioid testek hengeres korongból és üregből állnak, amelyet laza mezenchim vesz körül, amelyben endodermára emlékeztető csőszerű struktúrák és syncytiotrophoblast elemei találhatók. A lemez egy vagy több rétegből áll, nagy, differenciálatlan hámszerű sejtekből, az üreg lapított hámsejtekkel van bélelve, és a magzatüreghez hasonlít. Az embrioid testek egy kéthetes embrióhoz hasonlítanak. Gyakrabban az embriótestek különféle változatai találhatók fészkek vagy sejtrétegek formájában, amelyek részben az üregben fekszenek, organoid szerkezettel vagy anélkül. A polnembryomák tiszta formájukban rendkívül ritkák. Az embriótesteket általában embrionális rákban és teratomákban találják meg. A prognózis kedvezőtlen.

Choriocarcinoma(chorionethelioma) a herék rendkívül rosszindulatú daganata, amely cito- és syncytitrophoblast sejtekkel azonos sejtekből áll. Az első klinikai tüneteket gyakran a tüdő metasztatikus károsodása (hemoptysis), az agy és a máj okozza. „Tiszta” formájában nagyon ritkán, főként 20-30 éves korosztályban található meg. Makroszkóposan a daganat gyakran kis méretű és sötétvörös színű. Mikroszkóposan a diagnózis egyetlen megbízható kritériuma a cito- és szincititrofoblaszt elemek szoros kapcsolata. A daganat bolyhokra emlékeztető struktúrákat tartalmaz, és egy syncytiotrophoblast által körülvett citotrofoblasztból áll.

Ha van egy ilyen alkatrészek, még magas humán chorion gonadotropinszint esetén sem elegendő a diagnózis felállításához. A syncytiotrophoblast elemei szeminómákban, embrionális rákokban, teratomákban találhatók, de csak a nitotrophoblaszttal való kombinációjuk teszi lehetővé a choriocarcinoma megítélését. A choriocarcinomát jellemzően más csírasejtes daganatokkal (embrionális rák, teratomák stb.) kombinálják. Ezeknél a betegeknél a korion gonadotropin szintje általában magas a vérszérumban és a vizeletben. A prognózis kedvezőtlen.

Teratoma daganat, általában többféle szövetből áll, amelyek mindhárom csíraréteg származékai: endoderma, mezoderma, ektoderma. Azokban az esetekben, amikor a daganat egyetlen csíraszövet (bőr, agy) származékaiból áll, teratomának tekintik. Ha differenciált szövetet (porc, mirigy) szeminómával vagy embrionális karcinómával kombinálnak, ezt a szövetet a teratoma elemeinek kell tekinteni.
Teratoma gyermekeknél és 30 év alatti felnőtt férfiaknál fordul elő.

Makroszkóposan here normál méretű lehet, vagy gyakrabban jelentősen megnagyobbodott. A daganat sűrű, csomós felületű, szürkésfehér keresztmetszetű porc- vagy csontterületekkel (vagy azok nélkül), különböző méretű, barnás, kocsonyás vagy nyálkás tartalommal teli cisztákkal.

Érett teratoma jól differenciált szövetekből áll (porc, simaizom, agy stb.). Gyakran ezek a szövetek organoid struktúrák formájában helyezkednek el, amelyek hasonlítanak a gyomor-bélrendszerre, légzőcsőre, nyálra vagy hasnyálmirigyre stb. Egyszerűbb formában a teratoma cisztákat tartalmaz, amelyeket laphám, légzőszervi vagy bélhám borít. A ciszta falát érett kötőszövet alkotja. Ha az érett epitéliummal bélelt ciszták falát myxomatózus szövet, például primitív mesenchyma alkotja, vagy ha a teratoma primitív mesenchyma területeket tartalmaz, akkor éretlennek kell minősíteni.

Az érett teratoma diagnózisa csak a teljes daganat alapos vizsgálata után diagnosztizálható, hogy kizárjuk más csírasejtes daganatok éretlen komponenseit és elemeit. Gyermekeknél a prognózis kedvező, felnőtteknél a szövetek látható érettsége ellenére lehetetlen megjósolni a daganat klinikai lefolyását, mivel ismertek a metasztázis esetei.

A fentiek mindegyike daganatok az utóbbi években a „nem szeminómák” csoportjába sorolták őket.
Dermoid ciszták, hasonlóan a petefészekben találhatóakhoz, rendkívül ritkák a herében. Meg kell különböztetni őket az érett teratomák csoportjától. Különbséget kell tenni az epidermális ciszták között, amelyek falát rétegzett laphám béleli, de nem tartalmaz bőrfüggelékeket. Ha az epidermális ciszták hegekkel vagy porcokkal szomszédosak, akkor teratomának kell őket besorolni.

Éretlen teratoma hiányos differenciálódású szövetekből áll. Képviselhetik éretlen szövetek, valamennyi csíraréteg származékai. Ezenkívül organoid szerkezetű is lehet, abortív szervek képződésével, leggyakrabban ezek a neurális cső, a gyomor-bél traktus és a légutak szerkezetei. Ezzel együtt vannak érett szövetek elemei. Egyes esetekben az éretlen teratomában szenvedő betegek pozitív reakciót mutatnak a fetoproteinre. Meg kell jegyezni, hogy az éretlen teratoma ritka gyermekeknél. A prognózis kedvezőtlen. ,