Allergológiai anamnézis: allergiás szembetegségek. Az anamnézis fogalmának, fajtáinak és leírásának lényege az orvostudományban Allergológiai anamnézis mit

Módszertani anyagok gyakorlati órákhoz tanulóknak

Klinikai immunológiában és allergológiában.

Téma: Allergiadiagnosztikai módszerek.

Cél: allergiadiagnosztikai ismeretek oktatása.

A tanulónak tudnia kell:

· Allergiadiagnosztikai módszerek

A tanulónak képesnek kell lennie:

§ Az anamnézis összegyűjtése és az allergiás patológiás beteg klinikai vizsgálatának előírása

§ Értelmezze az alapvető diagnosztikai allergiavizsgálatok eredményeit

A tanulónak birtokolnia kell

Algoritmus az előzetes allergológiai diagnózis felállításához, majd allergológus-immunológushoz való beutalással

Az allergiás betegségek diagnosztizálásának alapelvei

Az allergiás betegségek diagnosztizálása az allergiás betegségek kialakulásában, kialakulásában és progressziójában szerepet játszó okok és tényezők azonosítására irányul. Erre a célra specifikus és nem specifikus vizsgálati módszereket alkalmaznak.

A diagnózis felállítása mindig a panaszok összegyűjtésével kezdődik, amelyek jellemzői gyakran előzetes diagnózisra utalnak, valamint a beteg élettörténetéből, betegségéből származó adatok gyűjtésével és elemzésével.

A klinikai nem specifikus vizsgálati módszerek magukban foglalják az orvosi vizsgálatot, a klinikai és laboratóriumi vizsgálati módszereket, a radiológiai, műszeres, funkcionális kutatási módszereket és egyéb, a jelzett módon.

Az allergiás betegségek specifikus diagnosztizálása olyan módszerek összességét foglalja magában, amelyek célja egy allergén vagy allergének csoportjának azonosítása, amely kiválthatja az allergiás betegségek kialakulását. allergiás betegségek. Az allergiás betegségek specifikus diagnosztizálásának alapelve az allergiás antitestek vagy szenzitizált limfociták, valamint az allergének (AG) és antitestek (AT) specifikus kölcsönhatásának termékeinek azonosítása.

Az allergiás anamnézis összegyűjtése után határozzák meg a speciális allergológiai vizsgálat körét, amely magában foglalja:

Bőrvizsgálatok elvégzése;

Provokatív tesztek;

Laboratóriumi diagnosztika.

Allergiatörténet összegyűjtése

A helyes anamnézis felvétel nagy, néha meghatározó jelentőségű az allergia diagnosztizálásában. Az anamnézis gyűjtése során olyan tényezőket keresnek, amelyek hozzájárulnak a betegség kialakulásához.

A páciens megkérdezésekor különös figyelmet fordítanak a betegség első tünetei kialakulásának sajátosságaira, a megnyilvánulások intenzitására és időtartamára, fejlődésük dinamikájára, a korábbi diagnózis és kezelés eredményeire, valamint a beteg érzékenységére a korábbi tünetekkel szemben. felírt farmakoterápiás szerek.

Az allergiatörténet összegyűjtésekor a következő feladatokat kell meghatározni:

A betegség allergiás jellegének megállapítása, feltehetően nosológiai forma (az allergiás betegség jelenlétének egyik valószínű jele, hogy egyértelmű kapcsolat van a betegség kialakulása és bizonyos kiváltó tényező hatására bekövetkező megnyilvánulása között , a betegség tüneteinek eltűnése az ezzel a faktorral való érintkezés megszűnése esetén - az eliminációs hatás - és a betegség megnyilvánulásainak újraindulása, gyakran kifejezettebb a feltételezett okozó tényezővel való ismételt érintkezés esetén);

Etiológiailag jelentős allergén feltételezhető azonosítása;

Az allergiás betegségek kialakulását elősegítő kockázati tényezők azonosítása;

Örökletes hajlam megállapítása;

A környezeti tényezők (klíma, időjárás, fizikai tényezők) hatásának felmérése a betegség kialakulására és lefolyására;

■ a betegségtünetek megnyilvánulásának szezonalitásának azonosítása;

A háztartási tényezők (túlzsúfoltság, nedvesség a helyiségben, szőnyegek, háziállatok, madarak stb.) hatásának azonosítása a betegség kialakulásának és lefolyásának jellegére;

■ kapcsolat megállapítása a betegség kialakulása és súlyosbodása között táplálék- és gyógyszerfelvétellel;

Az egyidejű szomatikus patológia azonosítása;

A beteg egyéb allergiás betegségeinek azonosítása;

A foglalkozási veszélyek jelenlétének azonosítása;

■ antiallergiás szerek alkalmazásának és/vagy allergén eliminációjának klinikai hatásának felmérése.

Az anamnézis gyűjtése során különös figyelmet kell fordítani a családi hajlamra: a beteg közeli hozzátartozóiban olyan betegségek jelenléte, mint a bronchiális asztma, egész évben vagy szezonális nátha, ekcéma, csalánkiütés, Quincke-ödéma, élelmiszer-, gyógyszer-, vegyszer- vagy biológiai intolerancia. drogok. Ismeretes, hogy nál nél Az allergiás megbetegedésben szenvedőknek az esetek 30-70%-ában megterhelő allergiás anamnézis (vagyis rokonok allergiás megbetegedése) fordul elő. Azt is ki kell deríteni, hogy a beteg családtagjai vagy közeli hozzátartozói körében előfordult-e tuberkulózis, reuma, cukorbetegség, mentális betegség.

A helyesen összegyűjtött anamnézis nemcsak a betegség természetét tisztázza, hanem etiológiájára is utal, pl. azonosítja a feltételezett allergént vagy allergének csoportját. Ha a betegség súlyosbodása az év bármely szakában, de gyakrabban éjszaka, lakástakarításkor, poros, sok „porgyűjtővel” (kárpitozott bútorok, szőnyegek, függönyök, könyvek stb.) ellátott helyiségekben tartózkodik, akkor feltételezhető, hogy a beteg fokozott érzékenységet mutat a háztartási allergénekre (házi por, könyvtári por). A házi por és a benne élő atkák bronchiális asztma és egész évben tartó allergiás nátha, ritkábban bőrelváltozások (dermatitis) kialakulását okozhatják. A betegség egész éven át tartó lefolyása a hideg évszakban (ősz, tél, kora tavasszal) súlyosbodva az otthonok porának telítődésével és az atkák számának növekedésével jár együtt ebben az időszakban. Ha a betegség tünetei rendszeresen jelentkeznek állatokkal (madarakkal, halakkal) való érintkezéskor, különösen cirkuszban, állatkertben, kisállat vásárlás után, valamint gyapjúból vagy szőrméből készült ruhák viselésekor, az állati allergiára utalhat. haj vagy szőr. Előfordulhat, hogy ezek a betegek nem tolerálják az állati vérfehérjéket tartalmazó gyógyszerek (heterológ szérumok, immunglobulinok stb.) beadását. Az ilyen betegek vizsgálati terve magában foglalja a porral és epidermális allergénekkel végzett vizsgálati módszerek beépítését.

A felmerült feltételezéseket speciális vizsgálati módszerekkel - bőr-, provokatív és egyéb tesztekkel - meg kell erősíteni.

Bőrtesztek

A bőrtesztek egy diagnosztikai módszer a test specifikus szenzibilizációjának azonosítására oly módon, hogy allergént juttatnak be a bőrön keresztül, és felmérik az ebből eredő duzzanat vagy gyulladásos reakció mértékét és természetét. Különféle módszerek léteznek az allergénekkel végzett bőrvizsgálatra: szúrópróba , skarfikáció, alkalmazás, intradermális tesztek.

A bőrteszthez szabványos kereskedelmi allergéneket használnak, amelyek 1 ml-ben 10 000 protein nitrogénegységet (PNU) tartalmaznak, növényi pollenből, házi porból. , gyapjú, pehely, állatok és madarak hámja, élelmiszertermékek és egyéb nyersanyagok.

A bőrtesztek elvégzésének technikáját, alkalmazásuk indikációit és ellenjavallatait, valamint a bőrvizsgálati eredmények értékelését az AD.Ado (1969) által javasolt általánosan elfogadott módszertan szerint végezzük.

A bőrvizsgálatok indikációja a kórelőzmény, amely jelzi egy adott allergén vagy allergének csoportjának ok-okozati szerepét a betegség kialakulásában.Jelenleg nagyon sok nem fertőző és fertőző diagnosztikai allergén ismeretes.

A bőrvizsgálat ellenjavallatai a következők:

Az alapbetegség súlyosbodása;

■ akut interkurrens fertőző betegségek;

Tuberkulózis és reuma a folyamat súlyosbodásának időszakában;

Ideg- és mentális betegségek az exacerbáció során;

A szív, a máj, a vesék és a vérrendszer betegségei a dekompenzáció stádiumában;

Anafilaxiás sokk anamnézisében;

■ terhesség és szoptatás.

Szteroid hormonokkal, hörgőgörcsölő szerekkel és antihisztaminokkal (ezek a gyógyszerek csökkenthetik a bőr érzékenységét), valamint akut allergiás reakciót követően a betegek bőrtesztjének mellőzése javasolt, mivel ebben az időszakban a vizsgálatok kiderülhetnek negatív legyen a bőrszenzitizáló antitestek kimerülése miatt.

A bőrtesztek elvégzésének elve azon a tényen alapul, hogy a bőrre felvitt ok-okozatilag jelentős allergén kölcsönhatásba lép az antigénprezentáló sejtekkel és a T-limfocitákkal. A bőrben az antigénprezentáló sejtek Langerhans-sejtek és makrofágok. Szenzibilizáció esetén az ilyen interakció eredménye az allergia mediátorok felszabadulása és helyi allergiás reakció kialakulása, melynek intenzitását az allergológus egy meghatározott allergológiai vizsgálati lapon rögzíti.

A bőrteszteket általában az alkar belső felületére, a csuklóízülettől 5 cm-re helyezik el. 3-5 cm távolságra a mintákat tesztkontroll folyadékkal, hisztaminnal és standard vízsóval helyezzük el uh allergén kivonatok diagnosztikához.

Az allergia a szervezet reakciója bármely anyaggal való érintkezésre akut formában. Bármely allergén reakciót válthat ki a szervezetben. Ismeretes, hogy ez a hajlam lehet veleszületett vagy szerzett allergénnel való hosszan tartó érintkezés következtében.

Az allergia nagy probléma a modern ember számára

Mivel a szem rendkívül érzékeny és finom nyálkahártyájú, a leginkább érzékeny az allergénekre, amelyek többsége a levegőben található.

Allergén lehet:

• élelmiszerekkel bevitt termékek;
• dekorkozmetikumok (szempillaspirál, krém),
• por, penész, gomba;
• háztartási vegyszerek;
• állati szőr;
• növények, virágok pollenje.

Az Egészségügyi Világszervezet kijelenti, hogy bolygónkon minden ötödik ember szenved különféle típusú allergiáktól.

Adatok az allergia történetéhez

Allergiás kötőhártya-gyulladás

A szemész ugyanúgy összegyűjti az allergia anamnézist, mint bármely más diagnózisú beteg vizsgálatakor. A feltett kérdések a szemallergiára és a gyakori allergiás reakciókra vonatkoznak. Az allergiának nagyon sok oka lehet, ezért fontos, hogy egy felmérést helyesen készítsünk, anélkül, hogy a legapróbb részleteket és pillanatokat is kihagynánk.

Gyűjtsön információkat, például:

1. a betegség kezdete és egy bizonyos tényezőnek való kitettség közötti közvetlen kapcsolat azonosítása;
2. az örökletes tényezők meghatározása, a patológiák jelenléte a közeli és távoli rokonokban;
3. a környezet (időjárás, éghajlat, szezonalitás) hatásának tisztázása a betegség kialakulására;
4. a háztartási okok hatása (nedvesség, szőnyegek jelenléte, háziállatok);
5. más szervek betegségei közötti kapcsolatok levelezése;
6. a veszélyes munkakörülmények azonosítása;
7. a gyógyszerekre adott reakciók azonosítása;
8. a fizikai túlterhelés és a negatív érzelmek következményei;
9. a múltbeli fertőző és megfázásos betegségek hatása;
10. az allergiát okozó élelmiszerek listája.

A kapott információk alapján előzetesen meg lehet állapítani az allergiás reakció megnyilvánulását befolyásoló okokat és tényezőket.

Allergiatörténet, allergiás szembetegségek

Még a gyógyszerek is allergénné válhatnak

Bármilyen allergia formája általában nátha és a szem kivörösödésével kezdődik. A legtöbb szemszerv allergiája szemhéj dermatitisben és a kötőhártya gyulladásában nyilvánul meg. Az okok közé tartozik a szemészeti gyógyszerek cseppek és kenőcsök formájában történő alkalmazása.

Allergiás szembetegségek

Az allergiás kötőhártya-gyulladás a szem kivörösödésével, a szemhéjgyulladással, bőrpírral és viszketéssel (blefaritisz) kezdődik. Ritkábban gyulladás (keratitis) alakulhat ki.

A szemgolyó legszélsőségesebb és legérzékenyebb része, anatómiai elhelyezkedése miatt minden allergiás reakció tükröződik állapotában.

Az allergiák típusai:

• Allergiás dermatitisz akkor fordul elő, ha a bőr és az allergiás anyag közvetlen érintkezésbe kerül. Tünetek:

1. a szemhéjak és a szem körüli bőr vörössége;
2. a szem duzzanata;
3. kiütés a szemhéjak felszínén, ahol a szempillák vannak, buborékok formájában;
4. viszketés és irritáció előfordulása.

• Az allergiás kötőhártya-gyulladás lehet akut vagy krónikus. A következő tünetei vannak:

1. a kötőhártya és a szemgolyó felületének vörössége;
2. bőséges könnyezés;
3. vastag és nyálkás váladék jelenléte;
4. előrehaladott stádiumban a szem nyálkahártyájának üveges ödémája van (kemózis).

• A széna kötőhártya-gyulladás a növények és virágok bőséges virágzásának időszakában alakul ki. Elérhető tünetek:

1. a szemek viszketnek és könnyeznek, kipirosodnak;
2. fájdalom a szemekben, erős fényben;
3. allergiás orrfolyás és folyamatos tüsszögés jelentkezik;
4. paroxizmális fulladás, bőrkiütés a testen.

• A tavaszi kötőhártya-gyulladás az ultraibolya sugárzás megnövekedett dózisával jár. A tünetek kifejezettebb formában. A kötőhártya felszíne heterogénné válik.
• Allergia a lencse anyagára és az oldatra, amellyel kezelik.

Allergia tesztek

Az allergia korai életkorban jelentkezhet

Az allergiás anamnézist felvevő szemészhez való látogatás után allergológus konzultációra van szükség. Összeállítja a kórelőzményét, mintát vesz, az eredményeket elemzi.

Az allergiavizsgálati eljáráshoz speciális oldatokat állítanak elő, amelyek különböző típusú allergén kis részecskéit tartalmazzák. Speciális lemezekkel karcolják meg a páciens alkarját, és egyfajta oldatot alkalmaznak, számoznak és felírnak.

15 perc elteltével az orvos megvizsgálja a beteget, a bőr változásait, ha bőrpír, duzzanat van, ez azt jelenti, hogy reakció van erre az allergénre.

Minden intézkedés összessége: kórelőzmény, vizsgálatok és minták gyűjtése világos képet ad a betegségről és annak okairól. Az ok feltárásával és az irritáló tényezők kiküszöbölésével a betegség következményei gyógyíthatók.

Mi az a devírusos kötőhártya-gyulladás, az orvos elmagyarázza:

A környezetökológia változásai, a szintetikus anyagok, köztük a gyógyszerek és az élelmiszer-összetevők mennyiségének lavinaszerű növekedése jelentősen megnövelte az allergiás betegségekben szenvedők számát. A lakosság allergizálódását nagymértékben elősegíti a gyógyszerek öngyógyítás céljából történő ellenőrizetlen alkalmazása, ezért Az allergiatörténet (AA) a kórtörténet lényeges részévé vált.

Az AA fő céljai a gyógyszerhasználat lehetséges reakcióinak, az egyidejű allergiás reakciókkal járó fertőzés klinikai megnyilvánulásainak változásainak tisztázása, valamint az allergiás megbetegedések differenciáldiagnózisának elvégzése szindrómával összefüggő fertőző betegségekkel, különösen azokkal együtt, amelyekhez társul. exantémák.

Mindenekelőtt tisztázni kell az antibiotikumokkal és más gyógyszerekkel szembeni intolerancia tényeit, a korábbi oltásokra adott reakciókat, valamint bizonyos élelmiszerek (tej, csokoládé, citrusfélék stb.) intoleranciáját. Különös figyelmet kell fordítani a korábban használt gyógyszerekre, amelyek fokozott szenzibilizáló tulajdonságokkal rendelkeznek (heterogén szérumok, antibiotikumok, különösen az ampicillin stb.). Az allergiás megbetegedések különféle klinikai formáit figyelembe veszik (szénanátha, bronchiális asztma, Quincke-ödéma, csalánkiütés, Lyme-kór stb.), mivel ezeket a betegeket a súlyos allergiás reakciók fokozott kockázatának kitett csoportba kell sorolni.

Az allergiás anamnézis értékelésekor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy egyes betegségek (brucellózis, intestinalis yersiniosis, pseudotuberculosis, trichinosis és néhány más helmintikus fertőzés) esetenként kifejezett allergiás komponenssel fordulnak elő, és a gócos fertőzések (odontogén, tonsillogén) hozzájárulnak az allergiához. a testé.

Jó allergiás anamnézis esetén megengedhető, hogy a rögzítésre korlátozódjunk." Nem fordult elő allergiás betegségek vagy reakciók, ételintolerancia vagy gyógyszerintolerancia.”

5.5. Az élet anamnézise

A kórelőzménynek ez a része a beteg, mint vizsgálati alany egyedi szocio-biológiai jellemzőit kell, hogy adja, melynek eredménye a betegség diagnózisa és feltételezése a lehetséges prognózisról. Valójában a társadalmi tényezők morbiditásban betöltött szerepével kapcsolatos jól ismert álláspontot tükrözi.

Az élettörténet információkat tartalmaz a beteg életkörülményeiről, a munka jellegéről és jellemzőiről. Kedvezőtlen egészségügyi és higiéniai környezetben, illetve természetes fertőzési gócokban való tartózkodás vagy szolgálat a múltban bizonyos betegségcsoportra utalhat (cseppbetegségek, vírusos hepatitis A, malária, agyvelőgyulladás, vérzéses láz stb.) Kedvezőtlen éghajlati viszonyok között, tengeralattjárók segít csökkenteni a szervezet ellenállását.

Egyes betegségek terjedéséhez fontosak az emberek – a kollégiumi – elhelyezési és életkörülményei. laktanya (meningococcus fertőzés betegségei, diftéria nagy túlzsúfoltság esetén, akut bélfertőzések kitörése a járványügyi követelményeknek megfelelő higiéniai és higiéniai feltételek elmulasztása esetén).

A munkakörülmények sajátosságainak és a szakmai munka jellegének tisztázása feltárhatja a kedvezőtlen specifikus tényezők (kémiai, sugárzás, mikrohullámú expozíció, krónikus munkahelyi és környezeti stressz stb.) hatását az adott fertőzésre való hajlamra, valamint a lefolyásának súlyossága.

Az anamnézis az orvostudományban mindenki számára ismert, aki különféle típusú allergiás reakciókkal találkozott. A betegség diagnosztizálásához a beteg kórtörténetének felvétele szükséges. Ez az egyik legfontosabb szakasz az orvostudományban történő kezelés felírásakor. A terápia sikere attól függ, hogy az orvos mennyire tudja összegyűjteni az információkat. Valamennyi allergiadiagnosztika elsősorban a páciens életéről és öröklődéséről szóló teljes körű információ megszerzésén alapul.

Az anamnézis fogalma olyan információhalmazt jelent, amelyet a beteg orvosi vizsgálat során történő kikérdezéséből nyernek. Az életről és a betegségről szóló információkat nemcsak a betegtől, hanem hozzátartozóitól is gyűjtik.

Az anamnézis minden információt tartalmaz a korábbi műtétekről, krónikus betegségekről, öröklődésről, valamint az esetleges allergiás reakciókról.

Az anamnézis felvétele a fő diagnosztikai módszer, amelyet az orvostudomány minden ágában alkalmaznak. Bizonyos betegségek esetén az anamnézis összegyűjtése után további vizsgálat nem szükséges.

Az információgyűjtés típusai felnőttektől és gyermekektől

Az orvos az első látogatáskor elkezdi gyűjteni az információkat a páciensről. Minden információt rögzítenek a beteg kártyájában vagy kórtörténetében. A diagnózis felállításához használt információgyűjtés több típusra oszlik.

Betegségtörténet (Morbi)

Az információgyűjtés mindig a kórtörténettel kezdődik. Az orvos tájékoztatást kap a kórházba történő felvételkor, vagy amikor a beteg a klinikára megy. A Morbi anamnézisét egy bizonyos séma szerint végzik. Az előzetes diagnózis felállításához az orvosnak a következő adatokat kell beszereznie:

1. A beteg személyes adatai, teljes neve, lakcíme, telefonszáma.
2. A patológia első tüneteinek megjelenési ideje. Ez több órától több évig is eltarthat a betegség krónikus stádiumában.
3. Hogyan kezdtek megjelenni a tünetek: fokozatosan vagy akutan.
4. Milyen tényezők vagy események az ember életében kapcsolódnak a betegség első megnyilvánulásaihoz.
5. Mit csinált a beteg, járt-e korábban orvosnál, vett-e gyógyszereket.

Ha a beteg bekerült a kórházba, a jelentésben szerepel, hogyan és mikor szállították.

Szülészeti (nőgyógyászati)

A szülészeti anamnézis fontos szerepet játszik a várandós nőknél, valamint a gyermekek betegségeinek eseteiben. Az orvos információkat gyűjt arról, hogyan haladt a terhesség, és milyen szövődményekkel találkozott a nő a gyermekhordozás során. A rejtett krónikus betegségek gyakran terhesség alatt diagnosztizálhatók.

Allergológiai

Az allergiás anamnézis fontos pontja a diagnózisnak, amely lehetővé teszi, hogy információt szerezzen az allergiás betegség kialakulásának okáról. Az orvos meghatározza az allergiás reakciók jelenlétét a betegben és rokonaiban.

Az információgyűjtés során az allergológus azonosítja az allergént, valamint azt a reakciót, amely a páciensben a találkozáskor fellép. Ezenkívül az orvosnak tisztáznia kell a gyógyszerekre adott allergiás reakció jelenlétével kapcsolatos információkat.

A beteg étrendjének története

Nemcsak a táplálkozási szakértők, hanem más szakterületek orvosai számára is fontos, hogy azonosítsák a beteg étrendjének rendellenességeit. A táplálkozási előzmények összegyűjtésekor a következő tényezőket tisztázzák:

1. A páciens táplálkozásának sajátosságai a patológia kialakulása előtt.
2. Súlyingadozások, éles csökkenés vagy növekedés.
3. Egyes termékkategóriák hordozhatósága.

Allergiás megbetegedések esetén leggyakrabban étkezési naplót vezet a beteg. Ennek alapján összegzik az eredményeket.

Epidemiológiai

Az epidemiológiai anamnézis a betegről és arról a csoportról, amelyben a betegség kezdete előtt tartózkodott, adatok gyűjtése. Arról is tisztázódnak az információk, hogy egy személy milyen területen tartózkodhat, ahol járvány lehet.

Az ilyen információk megszerzése lehetővé teszi a fertőzés forrásának pontos meghatározását, és segít megelőzni a betegség további terjedését.

A fertőzés időpontjától járványügyi anamnézis beszerzése szükséges. Ha nem állapítható meg, az orvos megpróbálja rekonstruálni az események menetét, hogy megtudja a hozzávetőleges időpontot.

Gyakran meg kell állapítani, hogy a beteg mely állatokkal vagy rovarokkal érintkezett, és hogy történt-e harapás.

Genealógiai

A genealógiai történetet családtörténetnek is nevezik. Az információgyűjtés során az orvos kideríti az örökletes hajlamot, a közeli hozzátartozók krónikus betegségeit, a már elhunytak halálozási okait.

Az információkat tisztázzák annak megállapítására, hogy a szülőknél vagy a testvéreknél vannak-e a gyanús betegség jelei.

Élettörténet (vita)

Az anamnézis a beteg életével kapcsolatos információk gyűjteménye, amelyek fontosak a betegség diagnosztizálásához. Először is meg kell határozni a születési helyet. Erre azért van szükség, mert sok betegség társul a területhez. Ezenkívül a diagnózis felállításához tisztázni kell:

1. A beteg szüleinek életkora a születéskor.
2. Hogyan zajlott a terhesség?
3. A szülés folyamata, voltak-e komplikációk. Milyen táplálékot kapott a beteg csecsemőkorában?
4. A gyermek általános életkörülményei.
5. Gyermekkorban elszenvedett betegségek, mind a fertőző, mind a gyakori megfázás.
6. Információ a munkavégzés helyéről, hogy összefügg-e veszélyes termeléssel.

A családi és élettörténet gyűjtése során nagyon fontos, hogy ne csak a betegség jelenlétét, hanem az esetleges hajlamot is meghatározzuk.

Szociális

Az ilyen típusú információgyűjtés a beteg körülményeiről és lakóhelyéről való információszerzést jelenti. Fontos szempont a rossz szokások jelenléte, a beteg életmódja, aktív vagy passzív.

Súlyos kórtörténet: mit jelent?

Először is, a vizsgálat során az orvos tisztázza, hogy a beteg hozzátartozóinál vannak-e hasonló allergiás reakciók. Ha a családban nincsenek ilyen megnyilvánulások, ez azt jelenti, hogy az anamnézis nem terhelt.

Ha nincs genetikai hajlam, ez arra utal, hogy allergiás reakció léphet fel a következők miatt:

1. Változások a munka- és életkörülményekben.
2. Az év bizonyos szakaszaiban, például nyáron virágzásra.

A családi anamnézist nagyon gyakran allergiás reakciók terhelik. Ebben az esetben az orvosok könnyebben diagnosztizálják és előírják a kezelést.

Algoritmus egy rövid és általános üzenet összegyűjtésére: mit tartalmaz?

Az anamnézis gyűjtése a betegség diagnosztizálásának szerves része. Általános és rövid információ gyűjthető. Leggyakrabban a sürgősségi orvosok rövid anamnézist szereznek be, hogy sürgősségi ellátást nyújthassanak a betegnek.

Amikor a beteg kórházba kerül, vagy klinikára megy, általános anamnézist gyűjtenek. Van egy bizonyos algoritmus, amely szerint a betegnek vagy hozzátartozóinak kérdéseket tesznek fel:

1. Betegtájékoztató.
2. A patológia tünetei.
3. A beteg érzései, panaszai.
4. A beteg életének jellemzői, szükségesek a betegség okának kiderítéséhez.
5. Családi anamnézis, hogy vannak-e a betegség jelei a közeli rokonoknál.
6. Adatgyűjtés a HIV kórtörténetéről, a beteg felnőttkori körülményeiről, végzettségéről, munkahelyéről.
7. A beteg jelenlegi szociális helyzete és életkörülményei.
8. Korábbi orvosi műtétek, súlyos betegségek.
9. Mentális patológiák jelenléte.
10. A beteg személyiségének jellemzői, életmódjának sajátosságai, rossz szokásai.

Az általános anamnézis összegyűjtése lehetővé teszi a pontosabb diagnózis felállítását, figyelembe véve a lehetséges szövődményeket.

Az anamnézis felvétele nemcsak orvosi szempontból fontos. A sikeres kezeléshez nagyon fontos a páciens pszichológiai hangulata és a kezelőorvoshoz való hozzáállása. A beteg és az orvos között kialakult bizalmi kapcsolat döntő szerepet játszik a kezelésben.

A betegség diagnosztizálásához nem csak a vizsgálatok és a kezdeti vizsgálat fontos. Ebben a folyamatban fontos szerepet játszanak a pszicho-érzelmi tényezők és a szövődményekhez vezethető kísérő betegségek jelenléte.

A pácienssel folytatott részletes interjú során a szakember képes lesz átfogó képet alkotni a problémáról. Egyes betegségek korai szakaszában enyhe tünetekkel járnak. Ezért a beszélgetés során a legkisebb árnyalatok is fontosak.

A gyermektől származó üzenetek gyűjtésének jellemzői

Az allergiatörténet különösen fontos a gyermek kórtörténetének összeállításakor. Korai életkorban a gyerekek nagyon érzékenyek a környezeti hatásokra. Az orvos különös figyelmet fordít a páciens anyja terhességének természetére. Tisztázzák a gyermek táplálási történetével kapcsolatos információkat. Volt korábban allergiás reakciója?

A szakembert az is érdekli, hogy van-e terhelt kórelőzmény vagy sem. Van-e betegség a családban?

Hogyan számoljuk ki a genealógiai történeti terhelési indexet?

Az orvostudomány egész diagnosztikai komplexumokat fejleszt. Az anamnézis, mint egy ilyen komplexum része, magában foglalja a felmérés eredményeinek elemzését. Genealógiai történelem, indexét a következőképpen számítják ki: az összes ismert rokon betegségeinek számát elosztják a rokonok teljes számával.

A kockázati csoportban az eredmény 0,7 vagy magasabb lesz.

Információgyűjtés elmebeteg betegektől

Különös nehézségek merülnek fel a mentális zavarokkal küzdő betegek anamnézisének gyűjtése során. Az orvos feladata, hogy meghatározza a páciens megfelelő képességét a kérdések megválaszolására. Ha a betegtől magától nem lehet beszerezni a szükséges információkat, akkor azt a hozzátartozóktól kell begyűjteni.

A diagnózis felállításakor figyelembe kell venni a beteg korábbi kezelésének adatait és pszichiátriai értékeléseit. Fontos meghatározni, hogy az egészségi állapot romlása hatással lehet-e egy személy mentális állapotára.

Jelentéstétel a törvényszéki gyakorlatban

Az igazságügyi orvostani anamnézisnek számos jellemzője van. Ez a módszer a következő forrásokat használja:

1. Minden elérhető orvosi dokumentum - ide tartozik a kórtörténet, a szakértői vélemény, a laboratóriumi vizsgálati eredmények.
2. Anyagok az előzetes vizsgálatról, például jegyzőkönyvek, vizsgálati eredmények.
3. Az áldozatok és a tanúk vallomásai.

A dokumentumokban az adatok előzetes információként lesznek megjelölve. A dokumentumokban szereplő összes információt szó szerint rögzíteni kell.

Példák egy felnőtt és egy gyermek anamnézisére

Példaként egy 1980-ban született beteg nő kórtörténetét tekinthetjük. Súlyos allergiás reakcióval került a kórházba. A diagnózis a genealógiai anamnézis alapján történik. A beteg a Komi Köztársaságban, Vorkuta városában született. 18 évesen a Novgorod régióba költözött.

Gyermekként gyakran szenvedett megfázástól. Regisztrált pyelonephritis. A beteg tagadja a műtétet. Nem szenvedett vírusos patológiákban.

A családtörténet összegyűjtése során kiderült, hogy a család nem szenved allergiás reakciókban. A beteg édesanyja magas vérnyomásban szenved.

Jelenleg az életkörülmények kielégítőek. A munka jellege nem jár káros tényezőkkel.

Gyermeket érintő esetekben a beteg szüleitől vagy képviselőitől allergiatörténetet gyűjtenek össze. Példa információszerzésre:

1. Bogdanov Stanislav Borisovich – 2017. szeptember 21-én született. A gyermek az első terhességből való, a szülés komplikáció nélkül, időben zajlott.
2. A család története nem terhelt. A családban nincs ismert allergiás reakció.
3. A gyermek korábban nem mutatott allergiás megnyilvánulásokat.
4. Eperevés után a gyermeknek vörös kiütések jelentek meg az egész testén.

Mikor és milyen allergiás betegségekben szenvedett a beteg. Szülei, testvérei, nővérei, gyermekei allergiás megbetegedései. Mellékhatások a gyógyszerek beadásával, táplálékfelvétellel stb.

Az élet anamnézise

- kisgyermekek számára

a) Információk a szülőkről és rokonokról:

1. A gyermek anyjának és apjának életkora.

2. Szülők és közvetlen hozzátartozók egészségi állapota, krónikus, örökletes betegségek jelenléte, krónikus vírus- és baktérium hordozás.

3. Milyen terhességből született a gyermek, hogyan zajlott az utolsó terhesség és szülés, illetve az előzőek.

4. Voltak halvaszületések? Gyerekek haltak meg? Halálok?

b) Információk a gyermekről

5. Azonnal felsikoltott, vagy újraélesztették (a fulladás típusa és időtartama?)

6. Súly és magasság születéskor

7. Melyik napon/órán kented a mellre, hogyan vetted a mellet, hogyan szoptad?

8. Hány éves korig szoptattak, hány évesen tértek át vegyes vagy mesterséges táplálásra?

9. Jelenlegi táplálkozási minták.

10. Melyik életnapon esett le a köldökzsinór, és hogyan gyógyult be a seb?

11. Volt-e sárgaság, annak intenzitása és időtartama?

12. Melyik életnapon és milyen súllyal engedték ki a kórházból?

13. A gyermek motorikus képességeinek fejlesztése: hány évesen kezdte feltartani a fejét, borulni, ülni, kúszni, járni?

14. Neuropszichés fejlődés: amikor elkezdte rögzíteni a tekintetét, mosolyogni, járni, felismerni anyját, szavakat és kifejezéseket beszélni.

15. Fogzás ideje, számuk évi.

16. Korábbi betegségek, milyen életkorban, lefolyásuk súlyossága, szövődmények kialakulása, hol történt a kezelés, milyen gyógyszerekkel.

17. A gyermek viselkedése otthon, csoportos környezetben.

- nagyobb gyerekeknek:

Válaszoljon az 1., 2., 16., 17. pontra, valamint az étrendjének jellegére, hogy otthon vagy a menzán étkezik-e, valamint az iskolai teljesítményét.

Életkörülmények: 1. Tárgyi feltételek (kielégítő, jó, rossz). 2. Lakhatási feltételek (kollégium, szoba közös konyhában, közös fürdőszoba, magánház, külön lakás). A lakás jellemzői (világos, sötét, száraz, nedves), vízellátás és csatorna. 3. Jár-e a gyermek gyermekgondozási intézménybe (bölcsődébe, óvodába, iskolába) Hány éves korától? 4. Használja-e a bébiszitter szolgáltatásait?

Objektív adatok.

A BETEG ÁLTALÁNOS MEGJELENÉSE

Általános tudat: kielégítő, közepes, súlyos, nagyon súlyos, gyötrelmes. A beteg helyzete: aktív, passzív, adinamikus, kényszerített. Tudat: tiszta, kétséges, kábult, kábult, kóma. Arckifejezés: nyugodt, izgatott, lázas, maszkszerű, szenvedő. Hőmérséklet..., magasság..., súly... Fizikai fejlettség felmérése.

BŐR. Szín: rózsaszín, piros, halvány, icterikus, cianotikus, márványos, földes stb. A bőrszín intenzitásának mértéke (gyenge, közepes, éles). Turgor: konzervált, redukált, élesen redukált. Páratartalom: normál, magas, alacsony (száraz).

Kiütések: lokalizáció és karakter (roseola, folt, vérzés, papulák stb.). Karcolások, felfekvés, hyperkeratosis, hematómák, hemangiomák, duzzanat, viszketés, visszér jelenléte a bőrön, lokalizációjuk. Érintésre a bőr hideg vagy meleg érzés.

NYÁLKAHÁRTYÁK. A látható nyálkahártyák elszíneződése. Nedves száraz. Plakk, szájpenész, vérzések, enanthema, afták, eróziók, fekélyek és egyéb kóros elváltozások jelenléte.

BŐR ALATTI-ZSÍROSZT. A bőr alatti zsírréteg fejlettségi foka (a zsírredők vastagsága). Ha a bőr alatti zsírréteg nem eléggé fejlett, határozza meg az alultápláltság mértékét, ha pedig túlzott, akkor határozza meg a felesleg százalékát (a paratrófia vagy az elhízás mértékének megállapításához).

A NYIROKCSOMÓK. Méretük (cm-ben), alakjuk, állaguk, mozgékonyságuk, fájdalmuk és a kórosan megváltozott nyirokcsomók lokalizációja.

NYÁLMIRIGYEK. Határozza meg a megnagyobbodás és fájdalom jelenlétét a parotis és submandibularis nyálmirigyek területén, a bőr színének megváltozását, konzisztenciáját és az ingadozások jelenlétét.

IZOMRENDSZER. Általános izomfejlődés: jó, közepes, gyenge. Izomtónus, fájdalom tapintásra vagy mozgásra. Atrophia, hypertrophia és tömörödés jelenléte.

CSONT-KÖZÖSSÉGI RENDSZER. A fájdalom jelenléte a csontokban és ízületekben, természetük és erősségük. Deformációk, repedések, megvastagodás, duzzanat, fluktuáció, roppanás, kontraktúrák, ankylosis. A koponya csontjainak csomói és felpuhulása, a nagy és kis fontanelek állapota, élei.

LÉGZŐRENDSZER. Légszomj, annak természete és súlyossága.

KÖHÖGÉS: megjelenési idő és jellege (száraz, nedves, gyakori), állandó vagy paroxizmális (a roham időtartama), fájdalmas, fájdalommentes. KÖPET: nyálkás, gennyes, nyálkahártyagennyes, vérkeverék. FÁJDALOM A MELLKASBAN: a fájdalom lokalizációja és jellege (éles, tompa). A fájdalom kapcsolata a mozgás intenzitásával, a fizikai stresszel, a légzés mélységével vagy a köhögéssel. ORR: a légzés szabad, nehéz. Orrfolyás: mennyisége és jellege (savós, gennyes, véres). HANG: hangos, tiszta, rekedt, halk, aphonia. MELLKAS: normál, emphysemás, rachiticus, „csirke”, tölcsér alakú stb. Mellkas deformációja, rózsafüzér jelenléte. A mellkas mindkét felének egyenletes kitágulása légzés közben. A bordaközi terek állapota (a segédizmok részvétele a légzésben, a mellkas hajlékony helyeinek visszahúzódása).

A tüdő topográfiai ütése. A tüdő határa mindkét oldalon a midclavicularis, a középső hónalj és a lapocka vonala mentén helyezkedik el.

A tüdő összehasonlító auskultációja. Légzéskép: gyermekkori, hólyagos, kemény, legyengült, elhúzódó kilégzés, amforikus, légzési zaj hiánya. zihálás: száraz (zúgó, fütyülő, zümmögő), nedves (zöngés, zöngés, nagy-buborékos, közepesen buborékos, finom buborékos, recseg). Pleurális súrlódási dörzsölés jelenléte. Percenkénti légzésszám.

A SZÍV-ÉR-RENDSZER. A szív csúcspontját (kiömlött vagy sem) vizuálisan vagy tapintással (amely bordaközi térben) határozzuk meg. Ütőhangszerek: a szív határai (jobbra, balra az 5. vagy 4. bordaközben, a 3. bordaközben és érkötegben). Hallgatózás: szívhangok (tiszta, tompa, taps), a hangok kettéhasadása és hasadása. Ékezetek. Gallop ritmus (precardialis, kamrai). Zörej, kapcsolatuk a szívműködés fázisaival: szisztolés, diasztolés. Érrendszeri vizsgálat. Az artériák vizsgálata, pulzálásuk mértéke és a nyaki vénák duzzanata. Impulzus: percenkénti gyakoriság, feszültség mértéke (gyenge, kielégítő), ritmus (rendszeres, aritmiás). Légzési aritmia, egyéb ritmuszavarok. Az artériás és vénás nyomás értéke.

EMÉSZTŐSZERVEK. Szájüreg: a nyálkahártya elszíneződése, rigó jelenléte, hyperemia, Belsky-Filatov-Koplik foltok, afták, fekélyek. Fogak száma, fogszuvasodás jelenléte bennük. Nyelv: száraz, nedves, lepedékkel bevont, „bíbor”, „krétás”, „földrajzi”, „lakk”, fognyomok jelenléte. Zev: hiperémia (diffúz vagy korlátozott), a mandulák normálisak vagy hipertrófiák, plakk (morzsás, fibrines, nekrotikus, szigetszerű, szilárd, az íveken túl terjed), gennyes tüszők, tályogok, fekélyek jelenléte. A garat hátsó fala: hyperemia, cianózis, szemcsézettség, plakk. Nyelv: hiperémiás, ödémás, ennek és a palatinus függönynek mobilitása. Rossz lehelet: kellemetlen, édeskés, acetonos stb. Triszmus jelenléte. Hányás (egyszeri, ismétlődő, többszöri). Gyomor: konfiguráció, flatulencia jelenléte (jelezze meg annak mértékét), hasi retrakció, részvétel a légzésben, látható perisztaltika és antiperisztaltika, a vénás hálózat kialakulása, a hasizmok divergenciája, sérvek jelenléte (inguinalis, köldök, femorális, linea alba), beszűrődés, intussuscepció, fájdalom, peritoneális irritáció tünetei, Choffard-féle fájdalom, Desjardins, Mayo-Robson stb. fájdalompontjai, hasi izomfeszülés, általános vagy lokalizált. Újszülötteknél: köldökállapot (hiperémia, sírás, gennyedés). MÁJ: fájdalom a jobb hypochondriumban (állandó, paroxizmális), erőssége, besugárzása. A máj határainak meghatározása Kurlov szerint. A máj tapintása: éles él, lekerekített, konzisztencia (rugalmas, sűrű, kemény), tapintási fájdalom és lokalizációja. Az epehólyag tapintása. Hólyagos tünetek (Murphy, Kera, Mussi, Ortner stb.). LÉP fájdalom jelenléte a bal hypochondriumban (tompa, éles). Ütőhangszerek: átmérő és hossz meghatározása. Tapintás: érzékenység, sűrűség, tuberositás.

Széklet (formás, folyékony, pépes, bőséges, kevés, szín, szag, kóros szennyeződések).

GINOROGENITÁLIS RENDSZER. Fájdalom az ágyéki régióban és jellemzői. Duzzanat a vese területén. A vesék tapintása, elmozdulása. Pasternatsky tünete. Hólyag (tapintás, ütőhangszerek). Fájdalom vizelés közben. A vizelet mennyisége, színe, a vizelés gyakorisága és a húgycsőből való váladékozás (vér, genny). A herezacskó és a herék állapota. A nemi szervek fejlődése lányoknál. Biológiai érettség (szexuális képlet: Ma, Axe, P, Me, G).

PAJZSMIRIGY. Méret, konzisztencia, exophthalmus, palpebrális repedések szélessége, a szemek fényessége, az ujjak finom remegése, Graefe-jel, Moebius-jel.

LÁTOMÁS: nystagmus, strobizmus, ptosis, anisokaria, látásélesség, „köd”, „háló”, „lebegés” jelenléte a szem előtt, kettőslátás, keratitis, kötőhártya-gyulladás. MEGHALLGATÁS: súlyosság (normál, csökkentett). Váladék a fülből, fájdalom a tragusra és a mastoid folyamatokra gyakorolt ​​nyomással.

IDEGRENDSZER: tudat (tiszta, elsötétült, kábult állapot, kábulat, eszméletlenség, kóma), delírium, hallucinációk. Az életkor és a szellemi fejlődés összefüggése. Viselkedés: aktív, passzív, nyugtalan. Fejfájás: időszakos, állandó, lokalizációjuk, kíséri-e hányinger, hányás. Szédülés. Zaj a fejben, fülben, ájulás, görcsös készenlét, görcsök. Járás: normál, bizonytalan, ataxiás, bénító. Romberg jele. Szemhéj remegése csukott szemmel. Pupillák: tágulásuk egyenletessége, fényreakció. Reflexek: ín, has, kötőhártya, garat, bőr. Patológiás reflexek jelenléte. Dermographizmus. Bőrérzékenység: csökkent, fokozott (tapintható, fájdalom, termikus). Meningealis tünetek (nyakizmok merevsége, Kernig-jel, Brudzinski-jel felső, középső, alsó stb.

VIII. ELŐZETES KLINIKAI DIAGNÓZIS................

Az előzetes diagnózis a beteg vizsgálati adatai (panaszok, kórelőzmény, járványtörténet, objektív vizsgálat eredménye) alapján történik.

Összefüggő betegségek........................

IX. KEZELÉSI TERV A BETEG SZÁMÁRA: 1) étrend 2) diéta 3) gyógyszerek

A kurátor aláírása

Kapcsolódó információ.