Az Acinetobacter baumannii 10 2-t érdemes kezelni. Acinetobacter okozta fertőzések: kezelés, tünetek

Az orrgarat mikroflórájának mikrobiális összetételének és mennyiségi arányának tanulmányozása céljából standard bakteriológiai vizsgálathoz a torokból tampont vesznek. Ez egy laboratóriumi diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi a felső légutak fertőző és gyulladásos betegségeinek kórokozóinak azonosítását. A fertőzés etiológiájának meghatározásához bakteriológiai vizsgálatot kell végezni az orr és a garat mikroflóra váladékáról.

A szakemberek a krónikus betegségben szenvedő betegeket mikrobiológiai laboratóriumba utalják, ahol steril vattacsomóval bioanyagot vesznek az orrból és a garatból, és megvizsgálják. Az elemzés eredményei alapján a szakember meghatározza a patológia kórokozóját és annak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét.

A torok és az orr mikroflóra-kenetének okai és céljai:

• A béta-hemolitikus streptococcus által okozott diagnózis és súlyos szövődmények - glomerulonephritis, reuma, szívizomgyulladás - kialakulásához vezet.
• A Staphylococcus aureus jelenléte a nasopharynxben, ami a bőrön kelések kialakulását idézi elő.
• A diftériafertőzés kizárása érdekében a nasopharynx gyulladásos klinikai anyagának bakteriológiai beoltását végezzük.
• Meningococcus vagy pertussis fertőzés gyanúja, valamint légúti megbetegedések.
• A mandulák közelében elhelyezkedő szűkületes tályogok diagnózisa egyszeri elemzést tartalmaz.
• A fertőző beteggel érintkező személyek, valamint az óvodába vagy iskolába kerülő gyermekek megelőző vizsgálaton esnek át a bakteriális hordozás azonosítására.
• A terhes nők teljes körű vizsgálata magában foglalja a mikroflóra kimutatását a torokból.
• A torokból és az orrból staphylococcusra kenetet megelőzés céljából minden egészségügyi dolgozó, óvónő, szakács és élelmiszerbolti eladó vesz.
• Torokváladék a váladék sejtes összetételének meghatározására. A vizsgálandó anyagot egy speciális üveglemezre visszük fel. A laboratóriumi technikus mikroszkóp alatt megszámolja az eozinofilek és más sejtek számát a látómezőben. A betegség allergiás jellegének meghatározására vizsgálatot végeznek.

A betegeket a bakteriológiai laboratóriumba küldik, hogy megvizsgálják a nasopharynxből származó anyagot, hogy kizárják vagy megerősítsék egy adott fertőzést. Az irány azt a mikroorganizmust jelöli, amelynek jelenlétét meg kell erősíteni vagy cáfolni kell.

A nasopharynx mikroflórája

A garat és az orr nyálkahártyája számos mikroorganizmusnak ad otthont, amelyek a nasopharynx normál mikroflóráját alkotják. A torok és az orr váladékozásának vizsgálata megmutatja az adott lokuszban élő mikrobák minőségi és mennyiségi kapcsolatát.

A nasopharyngealis nyálkahártyán élő mikroorganizmusok típusai egészséges emberekben:

1. Bacteroides,
2. Veillonella,
3. Escherichia coli
4. Branhamella,
5. Pseudomonas,
6. Streptococcus matans,
7. Neisseria meningitis,
8. Klebsiella tüdőgyulladás
9. Staphylococcus epidermidis,
10. viridans streptococcus,
11. Nem patogén Neisseria,
12. difteroidok,
13. Corynebacteriumok,
14. Candida spp.
15. Haemophilis spp.,
16. Actinomyces spp.

Patológia esetén a torokból és az orrból származó kenetben a következő mikroorganizmusok mutathatók ki:

• A béta-hemolitikus csoport,
• S. aureus,
• Listeria,
• Branhamella catarrhalis,
• Acinetobacter baumannii,

Felkészülés az elemzésre

Annak érdekében, hogy az elemzési eredmények a lehető legmegbízhatóbbak legyenek, helyesen kell kiválasztani a klinikai anyagot. Ehhez fel kell készülnie.

Két héttel az anyag begyűjtése előtt hagyja abba a szisztémás antibiotikumok szedését, és előtte 5-7 nappal javasolt az antibakteriális oldatok, öblítők, spray-k és kenőcsök helyi használatra való alkalmazása. A vizsgálatot éhgyomorra kell elvégezni. Ez előtt tilos fogat mosni, vizet inni és rágógumit rágni. Ellenkező esetben az elemzés eredménye hamis lehet.

Az eozinofilek kimutatására szolgáló orrváladékot is éhgyomorra veszik. Ha valaki evett, legalább két órát kell várnia.

Anyagfelvétel

A garatból való megfelelő anyag felvételéhez a betegek hátrahajtják a fejüket, és szélesre nyitják a szájukat. A speciálisan képzett laboratóriumi személyzet spatulával megnyomja a nyelvet, és speciális műszerrel - steril vattacsomóval - összegyűjti a garatváladékot. Aztán kiveszi a szájából és egy kémcsőbe teszi. A kémcső speciális oldatot tartalmaz, amely megakadályozza a mikrobák elpusztulását az anyag szállítása során. A kémcsövet az anyag begyűjtésétől számított két órán belül be kell szállítani a laboratóriumba. A toroktampon levétele fájdalommentes, de kellemetlen eljárás. A vattacsomóval a garat nyálkahártyájához való érintése hányást válthat ki.

Az orrtampon levételéhez le kell ülnie a pácienssel szemben, és kissé hátra kell döntenie a fejét. Az elemzés előtt meg kell tisztítani az orrát a meglévő nyálkahártyától. Az orrlyukak bőrét 70%-os alkohollal kezelik. Felváltva steril pálcikát helyezünk először az egyik, majd a másik orrjáratba, elfordítva a műszert és erősen megérintve a falait. A tampont gyorsan leengedik egy kémcsőbe, és az anyagot mikroszkópos és mikrobiológiai vizsgálatra küldik.

Mikroszkópos vizsgálat

A vizsgálandó anyagot tárgylemezre visszük, égő lángjában rögzítjük, Gram-festéssel megfestjük, és olajimmerziós mikroszkóp alatt megvizsgáljuk. A kenetben Gram-negatív vagy Gram-pozitív rudakat, coccusokat vagy coccocillusokat mutatnak ki, morfológiai és tinctoriális tulajdonságaikat vizsgálják.

A baktériumok mikroszkopikus jelei fontos diagnosztikai mérföldkő. Ha a kenet Gram-pozitív coccusokat tartalmaz, amelyek szőlőfürtökhöz hasonló fürtökben helyezkednek el, feltételezhető, hogy a patológia kórokozója a staphylococcus. Ha a coccusok Gram-pozitívak, és a kenetben láncokban vagy párokban találhatók, akkor streptococcusról lehet szó; gram-negatív coccusok - Neisseria; gramm-negatív rudak lekerekített véggel és könnyű kapszulával - Klebsiella, kis gram-negatív rudak - Escherichia, . A további mikrobiológiai vizsgálat a mikroszkópos jelek figyelembevételével folytatódik.

A vizsgálati anyag beoltása

Minden mikroorganizmus a „natív” környezetében nő, figyelembe véve a pH-t és a páratartalmat. A közegek lehetnek differenciáldiagnosztikai, szelektívek, univerzálisak. Fő céljuk a baktériumsejtek táplálkozása, légzése, növekedése és szaporodása.

A vizsgálati anyag beoltását steril dobozban vagy lamináris áramlású burkolatban kell elvégezni. Az egészségügyi dolgozónak steril ruházatot, kesztyűt, maszkot és cipővédőt kell viselnie. Ez szükséges a sterilitás megőrzéséhez a munkaterületen. A dobozban csendben, óvatosan kell dolgoznia, ügyelve a személyes biztonságra, mivel minden biológiai anyag gyanúsnak és nyilvánvalóan fertőzőnek minősül.

A nasopharyngealis tampont a táptalajra oltják, és termosztátban inkubálják. Néhány nap múlva különböző alakú, méretű és színű telepek nőnek a táptalajokon.

Vannak speciális tápközegek, amelyek szelektívek egy adott mikroorganizmusra.

Az anyagot egy pálcikával dörzsöljük be a közegbe egy kis, 2 négyzetméteres területen. cm, majd bakteriológiai hurok segítségével csíkokat szórunk a Petri-csésze teljes felületén. A növényeket termosztátban inkubálják egy bizonyos hőmérsékleten. Másnap megvizsgálják a termést, figyelembe veszik a termesztett telepek számát, és leírják azok jellegét. Az egyes telepeket szelektív táptalajra újraoltják, hogy izolálják és felhalmozzák a tiszta tenyészetet. A tiszta kultúra mikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi a baktérium méretének és alakjának, a kapszula, flagella, spórák jelenlétének, valamint a mikroba festéshez való viszonyának meghatározását. Az izolált mikroorganizmusokat nemzetségre és fajra azonosítják, és szükség esetén fágtipizálást és szerotipizálást végeznek.

Kutatási eredmény

A mikrobiológusok speciális nyomtatványon írják ki a vizsgálat eredményeit. A torokkenet eredményének megfejtéséhez indikátorértékekre van szükség. A mikroorganizmus neve két latin szóból áll, amelyek a mikroba nemzetségét és típusát jelölik. A név mellett tüntesse fel a baktériumsejtek számát speciális kolóniaképző egységekben kifejezve. A mikroorganizmus koncentrációjának meghatározása után áttérnek a patogenitásának megjelölésére - „opportunista flóra”.

Egészséges emberekben a baktériumok a nasopharynx nyálkahártyáján élnek és védő funkciót látnak el. Nem okoznak kellemetlenséget és nem okoznak gyulladást. A kedvezőtlen endogén és exogén tényezők hatására ezeknek a mikroorganizmusoknak a száma meredeken növekszik, ami patológia kialakulásához vezet.

Normális esetben a szaprofita és opportunista mikrobák tartalma a nasopharynxben nem haladhatja meg a 10 3 - 10 4 CFU/ml-t, és a patogén baktériumok hiányozhatnak. Csak egy speciális készségekkel és ismeretekkel rendelkező orvos tudja meghatározni a mikroba patogenitását és megfejteni az elemzést. Az orvos határozza meg a gyulladáscsökkentő és antibakteriális gyógyszerek felírásának célszerűségét és szükségességét.

A patológia kórokozójának azonosítása és nemzetség és faj szerinti azonosítása után folytatják a fágokkal, antibiotikumokkal és antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározását. A torok vagy orr betegségét azzal az antibiotikummal kell kezelni, amelyre az azonosított mikroba a legérzékenyebb.

toroktampon vizsgálati eredmények

A torokkenet-vizsgálat eredményének lehetőségei:

• A mikroflóra negatív tenyésztési eredménye– nincsenek bakteriális vagy gombás fertőzések kórokozói. Ebben az esetben a patológia oka vírusok, nem baktériumok vagy gombák.
• A mikroflóra pozitív tenyésztési eredménye– megszaporodnak a patogén vagy opportunista baktériumok, amelyek akut pharyngitist, diftériát, szamárköhögést és egyéb bakteriális fertőzéseket okozhatnak. A gombaflóra növekedésével szájüregi candidiasis alakul ki, melynek kórokozója a 3. patogenitási csoport biológiai ágensei - a Candida nemzetség élesztőszerű gombái.

A torok- és orrflóra mikrobiológiai vizsgálata lehetővé teszi a mikrobák típusának és mennyiségi arányának meghatározását. Minden patogén és opportunista mikroorganizmust teljes körűen azonosítani kell. A laboratóriumi diagnosztika eredménye lehetővé teszi az orvos számára, hogy helyesen írja elő a kezelést.

Acinetobacter spp. olyan mikroorganizmusokra vonatkozik, amelyek szabadon élnek a környezetben (szaprofiták), egészségügyi intézmények különféle tárgyaiban, vízben, élelmiszerekben. Ezenkívül az Acinetobacter spp. Az emberiség különféle biotópjaiból (például bőrből, nyálkahártyából) izolálják.

Jelenlét Acinetobacter spp. a kórházban lévő beteg bioanyagaiban egyaránt lehet a nyálkahártyák és a bőr kolonizációjának következménye, valamint különböző lokalizációjú fertőző szövődmények oka. A felnőttek 25%-ánál a bőr, a gyermekek 7%-ánál pedig a felső légutak. Az Acinetobacter spp., hasonlóan a P. aeruginosához, hónapokig életképes állapotban maradhat különböző környezeti objektumokon.
Ezenkívül az Acinetobacter spp. ellenáll például számos baktériumölő oldatnak.

A CDC szerint(NNIS) szerint az elmúlt 20 évben az Acinetobacter nemzetségbe tartozó, nem fermentatív Gram-negatív rudak jelentősége az NCI kórokozójaként világszerte jelentősen megnövekedett. A sebészeti beavatkozások során az Acinetobacter spp. gennyes sebekből izolálva az esetek 2,1%-ában. Az A. baumannii faj a nemzetség összes EKI-ért felelős fajának 80%-át teszi ki, ezért a nemzetség bármely más fajának izolálása arra utal, hogy a hely kopt és a vizsgált bioanyag nemzete.

Újraválasztás Acinetobacter spp. Fontos a szennyeződés vagy kolonizáció kizárása, és végső soron a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek helyes értelmezése. Meg kell jegyezni, hogy leggyakrabban Acinetobacter spp. tüdőgyulladás során izolált (az Acinetobacter spp. az összes kórokozó 6,9%-át teszi ki ebben a lokalizációban), különösen, ha azt a felső légutak nyálkahártyájának kolonizációja előzte meg. Az Acinetobacler spp. által okozott tüdőgyulladás halálozási aránya 40-64%.

Másokkal együtt opportunista mikrobák(például S. maltophilia) Acinetobacter spp. A legtöbb antimikrobiális gyógyszerrel szemben rendkívül ellenálló, bár a törzsek antibiotikum-rezisztenciája között jelentős különbségek vannak a különböző országokban és régiókban. Jelenleg a különböző szerzők jelentései szerint az A. baumannii legtöbb törzse rezisztens az antimikrobiális gyógyszerek számos osztályával szemben. A fluorokinolonok, tigeciklin, ceftazidim, trimetoprim/szulfametoxazol, doxiciklin, imipenem, meropenem, doripenem, polimixin B és kolisztin egészen a közelmúltig hatásosnak számított az A. baumannii nozokomiális törzsei ellen.

Gyors fejlődés az A. baumannii rezisztenciája A legtöbb antibiotikumra (MDR-Acinetobacter) világszerte regisztrálják. A szulbaktám magasabb természetes baktericid hatással rendelkezik az MDR-Acinetobacterrel szemben, mint a tazobaktám és a klavulánsav, ugyanakkor a szulbaktámmal szembeni rezisztencia fokozódik. Az imipenem és amikacin kombinációja in vitro vizsgálatokban szinergiát mutatott az MDR törzsekkel szemben, míg in vivo a hatás kevésbé volt kifejezett. A fluorokinolonok és amikacin kombinációja elfogadható, ha a fluorokinolonok MIC-értéke alacsony az A baumannii kórházi törzsei esetében.

Kiválasztáskor MDR-A törzsek. baumannii használja a polimixip B kombinációját rifampicinnel (vagy imipenemmel vagy azitromicinnel). Kevés tanulmány készült a tigeciklinnek az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésére történő alkalmazásáról, de ennek az antibiotikumnak a használatát már összefüggésbe hozták a rezisztencia fokozatos növekedésével. Németországból származó adatok szerint az A. baumannii tigeciklinnel szembeni rezisztenciája 6%, míg a coli-val szembeni rezisztencia 2,8%.

Alapján ŐRSZEM 2001-2004 (30 európai ország) az imipenemre, meropenemre, ampicillin/szulbaktámra és polimixin B-re rezisztens Acinetobacter spp.-törzsek aránya 26,3, 29,6, 51,6 és 2,7%. Fontos megjegyezni, hogy még az alacsony rezisztenciaszintű országokban is tisztázatlan az A. baumannii MDR, XDR vagy PDR törzsek terjedésének jelensége. Az MDR-A egyik kockázati tényezője. A baumannii karbapenemek és harmadik generációs cefalosporinok vénykötelesnek minősül.
Ezenkívül a kockázat azzal jár, hogy mesterséges szellőztetés(lélegeztetőgép), hosszan tartó intenzív kezelés, sebészeti beavatkozás, környező tárgyak szennyeződése.

4. rész „Problémás” Gram-negatív mikroorganizmusok: Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter" title=" A légúti fertőzések klinikailag jelentős kórokozói
Egy klinikus és mikrobiológus összefoglalója
4. rész „Problémás” Gram-negatív mikroorganizmusok: Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter">!}

Számos mikroorganizmus (MO) létezik, amelyeket a szerzett rezisztencia magas szintje miatt általában problémásnak neveznek. A légúti megbetegedések kórokozói közé tartozik a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus és a gram-negatív flóra néhány képviselője - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa), az Acinetobacter spp. nemzetséghez tartozó baktériumok és egyes esetekben az Enterobacteriaceae családba tartozó egyes mikroorganizmusok. (E. coli, K pneumoniae). Ez a cikk a P. aeruginosa és az Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Kari Terápiás és Endokrinológiai Osztály, Dnyipropetrovszki Állami Orvosi Akadémia, Ukrajna; R.A. Bontsevich, Labytnang Central City Multidiszciplináris Kórház, Oroszország

Bevezetés

A Pseudomonas aeruginosát a mikrobiológusok kezdetben különféle növények kórokozójaként ismerték, de később kiderült, hogy emberekben is betegségeket okozhat. A legtöbb esetben a P. aeruginosa opportunista kórokozó az ember számára. Nem érinti az egészséges, sértetlen szöveteket. Azonban a szervezet bármely szövete megfertőződhet a P. aeruginosa-val, ha az károsodik, vagy a makroorganizmus védő funkciói általánosan csökkennek (immunhiány). Ezért a P. aeruginosa által okozott fertőzések meglehetősen gyakoriak, különösen kórházi környezetben, amikor e mikroorganizmusok jelentős része gyorsan multidrog rezisztenciát szerez.

Az American Center for Disease Control (CDC) szerint a P. aeruginosa által okozott fertőzések teljes aránya az amerikai kórházakban körülbelül 0,4%. Ez a MO, amely a negyedik leggyakoribb a nozokomiális kórokozók között, az összes nozokomiális fertőzés mintegy 10,1%-át okozza. Más adatok szerint a P. aeruginosa az összes kórházi fertőzés 28,7%-ának, az összes késői nozokomiális tüdőgyulladás 20-40%-ának az okozója. A P. aeruginosa a legnagyobb veszélyt a rákos, égési és AIDS-betegekre jelenti, akiknél akár bakteremiát is okozhat, melyben a halálozás eléri az 50%-ot.

Az Acinetobacter spp. természetes élőhelye. víz és talaj, gyakran kikerülnek a szennyvízből. Ezek a mikroorganizmusok az egészséges egyének bőrének mikroflórájának részét képezik (gyakran a lábujjak közötti területeken és a lágyéktájban kolonizálják, különösen a meleg és párás éghajlaton élőknél), a gyomor-bélrendszer és az urogenitális traktusok mikroflóráját, valamint az alacsony patogenitású mikroorganizmusok közé tartoznak. bizonyos tulajdonságok jelenléte azonban elősegíti a virulencia növelését Acinetobacter spp. .

Klinikailag az Acinetobacter spp. nemzetség legjelentősebb MO-i. Az A. baumannii fajt tekintik a kórokozónak, az A. lwoffii pedig sokkal ritkábban a kórokozó. Ezért az Acinetobacter fertőzés említésekor elsősorban az A. baumannii-t kell érteni.

Súlyos betegeknél (intenzív osztályok, intenzív osztályok) az A. baumannii tüdőgyulladást, tracheobronchitist, véráram-fertőzéseket, húgyúti fertőzéseket, katéterrel összefüggő és sebfertőzéseket okozhat (Joly-Guillou, 2005). Az Egyesült Államok intenzív osztályain (ICU) 2003-ban az Acinetobacter spp. az összes tüdőgyulladás 6,9%-át, a véráramfertőzések 2,4%-át, a műtéti hely fertőzéseinek 2,1%-át és a húgyúti fertőzések 1,6%-át okozta. Trópusi éghajlaton az Acinetobacter spp. súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladást okozhat (Houang et al., 2001). Ezenkívül az Acinetobacter képes betegségek kitörését okozni természeti katasztrófák során.

Az acinetobacter fertőzés okozta halálozási arány általában nagyon magas, és eléri a 20-60%-ot, a betudható mortalitás körülbelül 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Az acinetobacter fertőzés előfordulása növekszik. Az Egyesült Királyságban az Acinetobacter okozta bakteriémiák száma 2002 és 2003 között 6%-kal, 1087 esetre nőtt (Health Protection Agency, 2004). Komoly probléma az Acinetobacter spp. multirezisztens törzsei által okozott bakteriémia gyakoriságának jelentős növekedése. – 2002 és 2003 között több mint 300% (7, illetve 22 eset) (Egészségvédelmi Ügynökség, 2004). Az amerikai intenzív osztályokon az Acinetobacter tüdőgyulladás aránya az 1986-os 4%-ról 2003-ban 7%-ra nőtt (Gaynes és Edwards, 2005).

Jelenleg a legnagyobb gondot ezeknek a mikroorganizmusoknak a multidrog rezisztenciájának növekedése okozza, vannak olyan törzsek, amelyek rezisztensek minden fő antimikrobiális gyógyszerrel (AMP) szemben. Emiatt MO-t átvitt értelemben „Gram-negatív MRSA-nak” nevezték el.

Egyes régiókban a nozokomiális Acinetobacter fertőzés problémája egyre nagyobb problémát jelent. Így Izraelben az antibiotic.ru weboldal szerint az elmúlt évtizedben az Acinetobacter spp. a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás és bakteremia vezető okává vált. Ennek a kórokozónak a terjedése gyors ütemben ment végbe. Alig 7-8 évvel ezelőtt Izraelben nem fordult elő Acinetobacter spp. által okozott fertőzés, ma azonban csak Tel-Avivban évente körülbelül 500 esetet regisztrálnak, amelyek közül 50 halálos. Egy 236 beteg bevonásával végzett retrospektív kohorsz vizsgálat megállapította, hogy a multirezisztens A. baumannii törzsek által okozott fertőzések kevésbé kedvező kimenetelűek. Abban a betegcsoportban, ahol multirezisztens törzseket izoláltak, a mortalitási arány 36%, míg nem multirezisztens törzzsel fertőzve 21% volt (p = 0,02). Az acinetobactereket nagyon nehéz kiirtani. Míg a Tel-Aviv-i egészségügyi intézményekben az MRSA és a Clostridium difficile felszámolására tett erőfeszítések sikeresek voltak, az Acinetobacter spp. nem sikerült. E. Harris (USA) jelentésében leszögezte, hogy ma rendkívül szükséges megelőző intézkedések és új gyógyszerek után kutatni a kezeléshez. Új, Gram-negatív kórokozók ellen hatásos antibiotikumokra van szükség, bár ilyen gyógyszerek jelenleg nem állnak fejlesztés alatt.

A kórokozó jellemzői

P. aeruginosa és Acinetobacter spp. Gram-negatív, nem fermentáló mikroorganizmusokhoz tartoznak.

A P. aeruginosa („Pseudomonas aeruginosa”) Gram-negatív, mozgékony, rúd alakú baktérium, obligát aerob. Mérete 0,5-0,8 mikron vastagságú és 1,5-3 mikron hosszúságú. A Pseudomonas nemzetséghez tartozik (amely több mint 140 baktériumfajt tartalmaz) a Pseudomonadaceae (pseudomonas) családjába. A legtöbb antibiotikummal szemben rendkívül ellenálló a külső membrán liposzacharidjai által létrehozott gátnak, valamint a biofilm képződésének köszönhetően, amely védő szerepet is betölt. Vannak olyan törzsek, amelyeket gyakorlatilag egyetlen ismert antibiotikum sem érint.

A Pseudomonadaceae családba tartozó, talajban és vízben élő MO-k túlnyomó többsége csekély klinikai jelentőséggel bír (kivétel a B. mallei és a B. pseudomallei, a takonykór, illetve a melioidosis kórokozói). Hazai körülmények között a Pseudomonas aeruginosa képes megtelepíteni a csempézett felületet, bejutni a varratokba és védő biofilmet képezni, ami miatt a szokásos fertőtlenítőszerek rosszul hatnak rá.

A kórházakban a P. aeruginosa megtalálható különféle tárgyak és berendezések felületén, valamint folyadékot tartalmazó tartályokban. Gyakran szennyezett élelmiszerrel vagy vízzel szállítják, valamint WC-n, mosdókagylón, vízcsap fogantyúján, tárgyakon, különösen nedveseken (például törölközőkön) keresztül szállítják, amelyeket a betegek megoszthatnak, közvetlenül érintkezve a baktériumhordozóval vagy közvetetten. egészségügyi személyzet kezén keresztül stb. .P. .

A P. aeruginosa nagy gyakoriságú izolálása és kifejezettebb patogenitása más pszeudomonádokhoz képest számos virulencia faktor jelenlétével függ össze ebben a mikroorganizmusban, amelyek elősegítik a kolonizációt és az emberi test szöveteinek fertőzését. A virulenciát meghatározó tényezők közé tartoznak az adhéziós, inváziós és citotoxicitási tényezők.

Foszfolipáz C, exotoxin A, exoenzim S, elasztáz, leukocidin, piocianin pigment (amely a táptalaj kékeszöld színét okozza mikroorganizmus tenyésztése során vagy gennyes váladékozást a fertőzött sebekből), lipopoliszacharid (szisztémás gyulladásos válasz indukálója) , lokális és szisztémás hatást fejtenek ki az emlős szervezetre.. kapszuláris poliszacharid alginát (általában krónikus fertőzésben, pl. cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél; az alginát elősegíti a hám felszínén filmképződést, amely megvédi a kórokozót a hatásoktól a gazdaszervezet rezisztencia faktorai és az antibiotikumok).

A P. aeruginosa-ra a virulenciafaktorok expresszióját szabályozó különféle mechanizmusok jellemzik, amelyek célja a mikroorganizmus gyors alkalmazkodása a változó környezeti feltételekhez. Amikor a MO a külső környezetben marad, virulencia faktorok nem szintetizálódnak, de amikor az emlős szervezet belső környezetébe kerül, intenzív fehérjeszintézis indul meg, amely hozzájárul a fertőző folyamat kialakulásához.

Számos tudós megjegyzi, hogy a virulenciafaktorok szintézisének szabályozása mellett az egyes mikrobiális sejtek szintjén, a P. aeruginosa esetében a szabályozás a populáció szintjén is megtörténik. A „kooperatív érzékenység” vagy „kvórumérzékelés” jelenségéről beszélünk, amely kis molekulatömegű vegyületek (homoszerin-laktonok) felhalmozódásában áll a mikrobiális populációban, amelyek egy bizonyos koncentráció elérésekor a legtöbb virulencia szintézisét derepresszálják. tényezőket. Így úgy tűnik, hogy a virulencia gének expressziója a mikrobiális populáció sűrűségétől függ. A jelenség biológiai értelme valószínűleg csak azután kapcsolódik össze a virulenciafaktorok szintézisének összehangolt megindulásával, hogy a mikrobapopuláció elér egy bizonyos sűrűségi szintet. A legtöbb virulenciafaktor és másodlagos metabolit expressziója a P. aeruginosa-ban a kooperatív érzékenység szintjén szabályozott.

Az Acinetobacter nemzetség Gram-negatív (néha rosszul fehérített alkohollal, ha Grammal festették) mozdulatlan (a polárisan elhelyezkedő 10-15 µm hosszú és 6 µm átmérőjű fimbriák miatt rángatózó mozgás figyelhető meg) coccocillusokat tartalmaz. Szigorú aerob, oxidáz-negatív és kataláz-pozitív.

Az A. baumannii egy vízi szervezet, amely különféle mesterséges és természetes tározókban él. Ugyanakkor ezek a baktériumok száraz felületen akár 1 hónapig is képesek életben maradni.

Kórházi környezetben az A. baumannii gyakran kolonizálja a külső, belső és parenterális újrafelhasználható oldatokat. MO-nak alacsony a virulenciája. Gyakran izolálható a betegek bőréből és köpetéből, sebekből, vizeletből, ami általában nem fertőzést, hanem kolonizációt jelez.

Az acinetobacter fertőzés kialakulása atipikus, inkább az immunhiányos betegekre jellemző. A fertőzés trópusibb a magas folyadéktartalmú szövetekre és szervekre (légző- és húgyutak, agy-gerincvelői folyadék, vér, peritoneális folyadék). Nozokomiális tüdőgyulladás, hosszan tartó peritoneális dialízissel járó fertőzések, katéterrel összefüggő fertőzések formájában nyilvánul meg.

A MO jelenléte az intubált betegek légúti váladékában szinte mindig kolonizációra utal. A tüdőgyulladás járványtanilag összefüggésbe hozható a légzőkészülékek vagy folyadékok megtelepedésével, a mellhártyagyulladás - elvezető rendszerek, szepszis - katéterek és egyéb infúziós berendezések és oldatok.

A kolonizáció jellemző jellemzőit és az Acinetobacter fertőzés előfordulását az 1. táblázat mutatja be.

MO izolálása

Mikrobiológiailag a Pseudomonas aeruginosa igénytelen, különböző mesterséges táptalajokon (ENDO, Kligler, Code, Levin stb.) növekszik normál körülmények között, 42 °C-ig (optimálisan - 37 °C), nem erjeszti a laktózt és sima formájú. kerek telepek fluoreszkáló zöldes színű, édeskés illatú. A tiszta tenyészetből készített kenetben a rudak elrendezhetők egyenként, párban, vagy rövid láncokat alkothatnak. A P. aeruginosa sajátos tulajdonsága a „szivárvány lízis” jelensége, valamint a környezet intenzív színezésének képessége (általában kék-zöld). A szerológiai diagnosztika segítségével viszonylag rövid időn belül azonosítani lehet mind a fertőző ágens antigénjeit, mind az immunrendszer antigén stimulációjára válaszul termelődő antitesteket.

Vannak a P. aeruginosa-hoz kapcsolódó MO-k, mint például a S. maltophilia és a B. cepacia, amelyekkel helyes mikrobiológiai azonosító differenciáldiagnózis szükséges. Ennek az az oka, hogy a S. maltophilia természetesen ellenáll a karbapenemeknek, a B. cepacia természetesen rezisztens az aminoglikozidokkal szemben, és a P. aeruginosa természetesen érzékeny rájuk (bár rezisztencia szerezhető).

Az Acinetobactert hagyományos táptalajokon tenyésztik 20-30 °C hőmérséklet-tartományban, optimális növekedési hőmérséklet 33-35 °C; ezek a MO-k nem igényelnek növekedési faktorokat és nem képesek denitrifikációra. A legtöbb törzs olyan ásványi táptalajokon nő, amelyek etanolt, acetátot, piruvátot, laktátot tartalmaznak egyedüli szén- és energiaforrásként, valamint ammóniumsókat vagy nitrátokat nitrogénforrásként.

Azonosítás. Gyakorlati laboratóriumban az Acinetobacter nemzetséghez tartozó baktériumok azonosításához és más Gram-negatív MO-któl való megkülönböztetéséhez elegendő egy minimális tesztsorozatot alkalmazni. Ebben az esetben a meghatározó jellemzők: a sejtek alakja (coccusok vagy kis rudak), a motilitás hiánya, a MacConkey táptalajon való növekedés jellege és képessége (kis és közepes méretű laktóz-negatív telepek), a változások hiánya a Kligler polikarbonát agar indikátor színében és a táptalaj lúgosítása, negatív citokróm-oxidáz teszt. Az Acinetobacter spp. egyéb oxidáz-negatív, nem fermentáló baktériumok esetében további vizsgálatokat alkalmaznak. Az Acinetobacter fajok azonosítása sokkal nehezebb, és általában nem végzik el a rutin gyakorlatban.

A P. aeruginosa rezisztenciája AMP-kkel szemben

A klinikailag jelentős antipszeudomonális hatású antibiotikumok fő csoportjai a β-laktámok, aminoglikozidok és fluorokinolonok. A P. aeruginosa-t azonban a rezisztencia kialakulásának többféle mechanizmusa jellemzi:

• aminoglikozidokhoz – enzimatikus inaktiváció, csökkent permeabilitás, a hatás céljának módosítása;
• β-laktám AMP-okhoz – a porincsatorna szerkezetének megváltozása (csökkent permeabilitás), β-laktamázok hidrolízise, ​​aktív felszabadulás az OprM fehérje részvételével, a PBP hatás célpontjának módosulása, a porin szerkezetének változása protein OprD;
• fluorokinolonokhoz – a hatáscélpont szerkezetének megváltozása (DNS giráz), a kiválasztó rendszer aktiválása (MexA-MexB-OprM), a membrán permeabilitásának csökkenése.

Különösen fontos, hogy a betegek 30-50%-ában multidrog rezisztencia alakul ki a P. aeruginosa-val szemben már monoterápia mellett is.

Acinetobacter spp. rezisztenciája. az AMP-hez

Az MO-k számos antibakteriális gyógyszerrel szemben rezisztensek, ami az izolálás forrásától és a fajtól függ. A betegektől származó törzsek ellenállóbbak az antibiotikumokkal szemben, mint az egészségügyi személyzetből vagy környezeti tárgyakból izolált baktériumok, és az A. baumannii rezisztenciája 10-20-szor magasabb lehet, mint a β-laktám antibiotikumok A. lwoffii esetében megállapított minimális gátló koncentrációja (MIC). . A klinikai izolátumok túlnyomó többsége rezisztens a 100 U/ml-nél nagyobb dózisú penicillinre, valamint az I-II generációs makrolidokra, linkozamidokra, kloramfenikolra és cefalosporinokra. A kórházi törzsek rezisztenssé válnak az antibakteriális gyógyszerek szélesebb körével szemben, de viszonylag érzékenyek maradnak a karbapenemekre és az amikacinra.

Acinetobacter spp. rezisztenciája. A β-laktám AMP-kké plazmid és kromoszómális β-laktamázok termelődésével, a sejtfelszíni struktúrák permeabilitásának csökkenésével és a penicillin-kötő fehérjék szerkezetének megváltozásával jár.

Az Acinetobacter izolátumok aminoglikozidokkal szembeni rezisztenciája az aminoglikozidokat módosító enzimek mindhárom ismert csoportjának köszönhető: aminoacetil-transzferázoknak, adeniltranszferázoknak és foszforilázoknak, amelyeket plazmidokon és transzpozonokon lokalizált gének szabályoznak.

A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia a bakteriális DNS-giráz módosulása miatt következik be, a külső membránfehérje szerkezetében bekövetkezett változások és a gyógyszer sejtbe való behatolásának csökkenése következtében.

Az AMP-k iránti érzékenység meghatározása

Első vonalbeli gyógyszerek a Pseudomonas spp. antibiotikum érzékenységének meghatározására. és Acinetobacter spp. a legnagyobb természetes aktivitással jellemezhető szerek.

Ceftazidim– a vizsgált mikroorganizmuscsoport által okozott fertőzések kezelésére használt egyik fő AMP.

Cefepime a ceftazidimhez hasonló természetes aktivitású, bizonyos esetekben megtartja aktivitását a ceftazidim-rezisztens daganatokkal szemben.

Gentamicin, amikacin. Az aminoglikozidokat nem alkalmazzák e baktériumcsoport által okozott fertőzések monoterápiájára, de sok esetben a kombinált terápia szükséges összetevői.

Ciprofloxacin a fluorokinolonok közül e fertőzéscsoport kezelésében a választott gyógyszernek számít.

Meropenem, imipenem. A meropenemet ezekkel a MO-kkal szemben a legmagasabb aktivitási szint jellemzi, az imipenem valamivel gyengébb. Mindkét karbapenem alkalmazásának célszerűsége azzal magyarázható, hogy egyes esetekben nincs köztük keresztrezisztencia.

A kiegészítő gyógyszerek természetes aktivitásukat tekintve általában elmaradnak az első vonalbeli antibiotikumoktól, de sok esetben – elsősorban gazdasági okokból – a terápiában is alkalmazhatók. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a nem fermentáló baktériumok jelentősen különböznek az AMP-k iránti természetes érzékenység szintjétől.

Aztreonam, cefoperazon alapvető tulajdonságai hasonlóak a ceftazidiméhez.

Cefoperazon/szulbaktám, tikarcillin/klavulanát. A terápiában alkalmazott inhibitorok nem képesek elnyomni a legtöbb P. aeruginosa által szintetizált β-laktamáz aktivitását, ezért a kombinációs gyógyszereknek nincs jelentős előnyük az eredeti antibiotikumokhoz képest. Ugyanakkor a cefoperazon/szulbaktám, valamint az ampicillin/szulbaktám rendkívül hatékony lehet az acinetobacter fertőzések kezelésében a szulbaktám belső aktivitása miatt.

karbenicillin. Toxikussága és nagyfokú rezisztencia miatt a karbenicillin alkalmazása a P. aeruginosa által okozott fertőzések kezelésére nem tekinthető megfelelőnek.

Mivel a pseudomonas okozta súlyos fertőzések kombinációs terápia javallata, a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek klinikára történő kiadásakor célszerű a mikrobiológiai szempontból leghatékonyabb antibiotikum-kombinációt feltüntetni.

Az anyaggyűjtés általános követelményeiés a mikrobiológiai diagnosztikát a „Légúti fertőzések klinikailag jelentős kórokozói. Egy klinikus és mikrobiológus összefoglalója. 1. rész. Pneumococcus" (lásd: 3 (04), 2006).

A fertőzés kockázati tényezői és jellemzői

A P. aeruginosa-ban több virulenciafaktor jelenléte miatt az e MO által okozott fertőzések potenciálisan veszélyesebbek, mint a többi opportunista kórokozó által okozott fertőzések.

A fertőzés forrása elsősorban a Pseudomonas aeruginosa fertőzésben szenvedő betegek, valamint a kiszolgáló személyzet. A Pseudomonas aeruginosa fertőzés terjedésének jelentős tényezője lehet a szennyezett háztartási cikkek, oldatok, kézkrémek, arctörlő, nemi törölköző, borotvakefék stb. Ritkán előforduló tényezők közé tartozik a fertőzés terjedése a fertőtlenítésnek alávetett műszereken, eszközökön és berendezéseken keresztül, amelyek eredménytelennek bizonyultak.

A Pseudomonas aeruginosa elsősorban a legyengült immunrendszerű embereket érinti: a kísérő betegségben szenvedő kórházi betegeket, időseket és gyermekeket. Számos állapot, mint például a cisztás fibrózis, égési sérülések, leukémia, urolithiasis és a gépi lélegeztetés, független hajlamosító kockázati tényezők. A fertőzés kialakulására hajlamosító állapotok felsorolását a 2. táblázat tartalmazza.

A lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás a kórházi fertőzések közül a legsúlyosabb. A P. aeruginosa által okozott ilyen tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a harmadik generációs cefalosporinokkal végzett korábbi kezelés, a hosszan tartó kórházi kezelés vagy az obstruktív tüdőbetegség. A bakteriológiailag igazolt, lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (az alsó légutakból speciális kefével, a felső légutakban szennyeződéstől védett kefével nyert anyag szennyeződése több mint 103 CFU/ml) halálozási aránya 73%, az alsó légutak kolonizációja esetén. P. aeruginosa-val (az anyag szennyezettsége kevesebb, mint 103 CFU/ml) – 19%.

A P. aeruginosa okozta fertőzés elsődleges fókuszának bármely lokalizációja esetén bakteriemia alakulhat ki, ami jelentősen rontja a betegség prognózisát. A SENTRY multicentrikus európai tanulmány szerint a P. aeruginosa által okozott bakteremia előfordulása 5%. Ugyanakkor az összesített halálozási arány 40-75%, betudható - 34-48%.

A P. aeruginosa szerepe a közösségben szerzett fertőzések etiológiájában csekély.

Az acinetobacter kolonizáció (és ezt követően fertőzés) előfordulását hajlamosítja a hosszan tartó kórházi kezelés vagy antimikrobiális terápia (különösen az acinetobacter elleni alacsony aktivitású antimikrobiális antibiotikumok), más, ezzel a MO által megtelepedett betegek jelenléte az osztályon, és intenzív osztályos körülmények között - a invazív légzőkészülék vagy katéter használata.

Mint fentebb említettük, az Acinetobacter spp. befolyásolja az immunhiányos betegeket. Leggyakrabban ezek a MO-k nozokomiális fertőzéseket okoznak. Sokan közülük viszonylag indolens természetűek, de rendkívül ellenállóak a terápiával szemben.

Kezelés

A Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter fertőzések kezelésének problémája évről évre egyre sürgetőbbé válik az előfordulási gyakoriság növekedése, a MO rezisztencia növekedése és ennek megfelelően a terápia hatékonyságának csökkenése miatt. A pulmonológiában ezen MO-k felszámolásának problémája gyakrabban kapcsolódik olyan nosológiákhoz, mint a nosocomialis tüdőgyulladás és a cisztás fibrózis, ritkábban pedig a krónikus gennyes bronchitis, a mellhártyagyulladás és a közösségben szerzett tüdőgyulladás.

Az elmúlt években a pseudomonas elleni vakcinák, a biofilm-gátlók és a „quorum sensing” létrehozásán dolgoztak. Egészen a közelmúltig a Pseudomonas aeruginosa fertőzés standard kezelése a ciprofloxacin és a ceftazidim vagy a karbenicillin és a gentamicin kombinációja volt, gyakran piperacillinnel kombinálva. A jelenlegi adatok azonban az utolsó két említett gyógyszerrel, valamint a karbapenemekkel szembeni rezisztencia jelentős növekedését mutatják. A fentiek figyelembevételével a következő kezelési rendek lehetnek a leghatékonyabbak:

• ciprofloxacin + amikacin;
• ceftazidim + amikacin;
• ceftazidim + ciprofloxacin + amikacin.

Ezenkívül feltétlenül emlékeznie kell a helyi érzékenység rutinszerű monitorozására és a kezelési rend megfelelő módosítására.

Az antibiotikumok megválasztása az Acinetobacter spp. A kórházi fertőzések szintén nagyon korlátozottak, és magukban foglalják az imipenemet, a meropenemet, az amikacint egy hatékony β-laktámmal vagy ciprofloxacinnal kombinálva. Enyhe fertőzések kezelésére az ampicillin/szulbaktám hatásos lehet, elsősorban a szulbaktám független aktivitása miatt. A súlyos és közepesen súlyos fertőzések kezelésében azonban a választott gyógyszer a cefoperazon/szulbaktám kombinált antibiotikum. A szulbaktám megnégyszerezi a cefoperazon aktivitását és kiterjeszti hatásspektrumát, a cefoperazon-rezisztens Acinetobacter törzsek MIC-értéke (>128 g/l) pedig 12,5 g/l-re csökken. Klinikai hatékonyságát számos multicentrikus vizsgálat igazolta.

Szükség esetén a következő kombinációk használhatók:

• cefoperazon/szulbaktám + amikacin;
• karbapenem + amikacin.

Go és Cunha (1999).

A P. aeruginosa és Acinetobacter spp. által okozott fertőzések kezelésében az utóbbi időben aktívan fontolóra vették új fluorokinolonok alkalmazásának lehetőségét. A levofloxacint ebben a tekintetben a legteljesebb mértékben tanulmányozták, és már számos szokásos kezelési rendszerben javasolták a különböző országokban.

Példaként bemutatjuk a közelmúltban megjelent cikkünkből a nozokomiális tüdőgyulladás kezelési rendjét, valamint a Pseudomonas aeruginosa kockázatával járó súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelési rendjét az Amerikai Protokoll a Közösségben szerzett tüdőgyulladás kezeléséről ASCAP 1-2005 (táblázat) 3).

Következtetés

A „legproblémásabb” kórokozók közé tartozik a P. aeruginosa és az Acinetobacter spp. A pulmonológiai és terápiás gyakorlatban olyan súlyos állapotokban jelentősek, mint a nozokomiális és lélegeztetőgépes tüdőgyulladás, cisztás fibrózis. Ezeket az MO-kat a természetes rezisztencia jelentős szélessége jellemzi, de ami a legfontosabb, a szerzett rezisztencia gyorsan fejlődő szintje. Ugyanakkor számos törzs rezisztenciát mutat az AMP-k összes fő csoportjával szemben egyidejűleg (többrezisztencia). Egyes esetekben az orvos a választás hiánya miatt zsákutcába kerül.

Ez joggal kelt nagy aggodalmat a tudományos orvosi közösségben; sok összehangolt munkát igényel az érzékenységi állapot monitorozása, az AMP-k használatára vonatkozó formulák és szabványok kidolgozása, új antimikrobiális szerek, oltások és egyéb hatásmechanizmusú gyógyszerek kifejlesztése. megoldja a többszörösen rezisztens gram-negatív, nem fermentáló mikroorganizmusok, például a Pseudomonas aeruginosa és az Acinetobacter problémáját.

1 Az antibiotikumok kiválasztása és a közösségben szerzett tüdőgyulladás (ASCAP) eredmény-hatékony kezelése.

A hivatkozások listája a szerkesztőségben található

Acinetobacter baumannii által okozott fertőzések: kockázati tényezők, diagnózis, kezelés, megelőzési módszerek /

Fehérorosz Állami Orvosi Egyetem Antimikrobiális Kemoterápiás Kutatóintézet, Szmolenszki Állami Orvosi Akadémia, Orosz Föderáció

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

által kiváltott fertőzésekAcinetobacter baumannii: kockázati tényezők, diagnosztika, kezelés, megelőzési megközelítések

Nozokomiális fertőzések (lat. nosocomium- kórház, görög nosocmeo- kórház, betegellátás) olyan fertőzések, amelyek a betegben a kórházi kezelést követően legalább 48 órával alakultak ki, feltéve, hogy a kórházi felvételkor a fertőzés nem létezett és nem volt lappangási időszakban; korábbi kórházi kezelésből eredő fertőzések, valamint az egészségügyi dolgozók szakmai tevékenységükhöz kapcsolódó fertőző betegségei.

Különböző szerzők szerint a nozokomiális fertőzésben szenvedő betegek száma 3-15% ?. Ezek 90%-a bakteriális eredetű; vírusos, gombás kórokozók és protozoonok sokkal ritkábban fordulnak elő.

Az antibiotikumok korszakának kezdetétől a huszadik század 60-as éveiig. a nozokomiális fertőzések (HAI) körülbelül 65%-a staphylococcus jellegű volt. A penicillináz-stabil antibakteriális gyógyszerek megjelenésével az orvosok arzenáljában ezek háttérbe szorultak, átadva a helyüket a gram-negatív baktériumok okozta fertőzéseknek.

Jelenleg annak ellenére, hogy a gram-pozitív mikroorganizmusok és gombák etiológiai szerepe kissé megnövekedett a nozokomiális fertőzések kórokozójaként, az antibakteriális gyógyszerekkel szemben többszörösen rezisztens gram-negatív mikroorganizmus-törzsek komoly problémát jelentenek a világ kórházaiban. Számos szerző szerint ezek gyakorisága az összes nozokomiális fertőzés 62-72%-a között mozog. Az összes nozokomiális fertőzés (kivéve az angiogén fertőzések) és a szepszis legjelentősebb kórokozói a családba tartozó mikroorganizmusok. Enterobacteriaceaeés nem fermentáló baktériumok, amelyek közé tartozik PseudomonasaeruginosaÉs Acinetobacterspp. .

A nemzetség klinikailag legjelentősebb faja Acinetobacter van Acinetobacter baumannii(genomospecies 2), amely Európában és az Egyesült Államokban a gram-negatív fertőzések 2-10%-át, az összes nozokomiális fertőzés akár 1%-át okozza.

Kockázati tényezők

által okozott fertőzések gyakori kockázati tényezőiként A. baumannii, Kiemel:

Férfi nem;

Idős kor;

Egyidejű betegségek jelenléte (rosszindulatú vérbetegségek, szív- és érrendszeri vagy légzési elégtelenség, disszeminált intravaszkuláris koaguláció);

Az invazív kezelési és monitorozási módszerek alkalmazásának időtartama (lélegeztetés több mint 3 napig; inhalációs gyógyszerek beadása; nasogastricus szonda behelyezése; tracheostomia; hólyag, központi véna, artéria katéterezése, műtét);

Hosszú távú tartózkodás kórházban vagy intenzív osztályon (ICU);

Korábbi antibakteriális terápia cefalosporinokkal, fluorokinolonokkal vagy karbapenemekkel.

Az intenzív osztályra történő felvétel előtti műtét körülbelül ötszörösére növeli a fertőzés kockázatát.

A karbapenem-rezisztens törzzsel való fertőzés kockázati tényezőjeként A. baumannii felnőtteknél eddig a következőket írták le: nagy kórházméret (több mint 500 ágy); kórházi kezelés az intenzív osztályon vagy sürgősségi okokból történő kórházi kezelés; hosszú kórházi tartózkodás; a CRAB betegek nagy sűrűsége az osztályon; férfi nem; immunszuppresszió; Mechanikus lélegeztetés, a húgyutak vagy artériák katéterezése, hemodialízis; közelmúltbeli műtét; sebek impulzusmosása; meropenem, imipenem vagy ceftazidim korábbi alkalmazása.

A Fehérorosz Köztársaságban a nozokomiális izolátummal való kolonizáció/fertőzés kockázati tényezőjeként Acinetobacter baumannii A karbapenem antibiotikumokkal szemben rezisztenseket az „antipseudomonas” karbapenemek korábbi használata, a húgyúti katéterezés, a nem terápiás osztályon történő kórházi kezelés és a 40 év alatti életkor alapján azonosították (1. táblázat).

Asztal 1 Karbapenem-rezisztens törzzsel való kolonizáció/fertőzés kockázati tényezői A. baumannii kórházi egészségügyi szervezetekben Minszkben(személyes, nem publikált adat)

* Esélyhányados (OR) – az egyik esemény valószínűségének aránya a másik eseményének esélyéhez képest, vagy annak az esélyének aránya, hogy egy esemény bekövetkezik, és annak az esélyének az aránya, hogy egy esemény nem következik be. ; ** meropenem, imipenem, doripenem.

Acinetobacterrel kapcsolatos

fertőzések

A. baumannii a legtöbb esetben súlyosan beteg immunhiányos betegeknél okoz betegséget. Ez a mikroorganizmus okozhat légúti fertőzéseket (sinusitis, tracheobronchitis, tüdőgyulladás), vérkeringést (szepszis, természetes és mesterséges billentyűk endocarditise), húgyúti, seb- és műtéti fertőzéseket, bőr- és lágyszöveti fertőzéseket (beleértve a necrotizáló fasciitist), idegrendszeri (agyhártyagyulladás, kamrai gyulladás, agytályog), intraabdominalis (különböző lokalizációjú tályogok, hashártyagyulladás), mozgásszervi rendszer (osteomyelitis, ízületi gyulladás).

Saját kutatásunk szerint 15 kórházi egészségügyi szervezetben Minszkben, a szerkezetben A. baumannii-az összefüggő fertőzések, a véráramfertőzések dominálnak, ez a kórokozó által okozott összes fertőzés 39,4%-át teszi ki. A második helyen a légúti fertőzések állnak (35,4%), a harmadikon (19,7%) a bőr és a lágyszövetek fertőzései (beleértve a műtéti seb fertőzéseit is). Osteomyelitist az esetek 4,7% -ában, húgyúti fertőzéseket - az esetek 0,8% -ában figyeltek meg.

A véráram fertőzései. által okozott véráramfertőzések klinikai megnyilvánulásai A. baumannii, az átmeneti bakteremiától a rendkívül súlyos, magas halálozási arányú betegségig terjednek. A fertőzés portálja leggyakrabban a légutak, azonban a szeptikus folyamat elsődleges kialakulása során az intravaszkuláris katéterek játsszák a főszerepet. A kevésbé gyakori belépési kapuk közé tartozik a húgyutak, a bőr és a lágyszövetek, az égési sebek, a hasi szervek és a központi idegrendszer. Nosocomialis szepszis okozta A. baumannii, az esetek 73%-ában a kórházi kezelés 15. napja után alakul ki. Szeptikus sokk az Acinetobacterrel összefüggő szepszisben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál alakul ki. Az intravaszkuláris katéterekkel összefüggő bakteremiában szenvedő betegek prognózisa azonban jobb, feltehetően azért, mert a fertőzés forrása a katéter eltávolításával eltávolítható a szervezetből.

által okozott véráramfertőzések kialakulásának kockázati tényezői A. baumannii, sürgősségi kórházi kezelés, hosszú kórházi tartózkodás, korábbi Acinetobacter kolonizáció, invazív beavatkozások magas aránya, gépi lélegeztetés, előrehaladott életkor vagy 7 nap alatti életkor, 1500 g-nál kisebb súly (újszülötteknél), immunszuppresszió, rosszindulatú betegségek, szív- és érrendszeri elégtelenség, veseelégtelenség, légzési elégtelenség az intenzív osztályra történő felvétel során, a kórelőzményben szereplő szepszis epizód, amely az intenzív osztályon alakult ki, korábbi antibiotikum terápia (különösen ceftazidim vagy imipenem).

Légúti fertőzések. A. baumannii, együtt Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophiliaés az MRSA a nosocomialis tüdőgyulladás késői (a kórházi kezelést követő 5 napnál később kialakuló) epizódjainak kórokozója. A fertőzés megnyilvánulásának időpontja mellett fontos a korábbi antibiotikum terápia és az elmúlt 60 napon belüli kórházi kezelés is.

Nosocomialis Acinetobacter-asszociált tüdőgyulladás leggyakrabban poliszegmentális. Megfigyelhető üregek kialakulása a tüdőben, pleurális folyadékgyülem és bronchopleurális fisztula kialakulása.

A VAP kialakulásának független kockázati tényezői által okozott A. baumannii, korábbi antibakteriális terápia és akut légzési distressz szindróma jelenléte. Egy korábbi szepszis epizód, antibakteriális gyógyszerek alkalmazása a fertőzés kialakulása előtt (különösen imipenem, fluorokinolonok és harmadik generációs cefalosporinok, piperacillin/tazobaktám), 7 napnál hosszabb gépi lélegeztetés, reintubáció, kórházi tartózkodás időtartama egy multirezisztens törzs által okozott VAP kialakulásának kockázati tényezői A. baumannii .

A. baumannii a nozokomiális tracheobronchitis (NTB) harmadik leggyakoribb oka gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél, az NTB esetek 13,6 és 26,5%-át okozva sebészeti, illetve terápiás patológiás betegeknél. Az NTB kialakulása jelentősen megnövelte az intenzív osztályon való tartózkodás és a gépi lélegeztetés időtartamát, még azokban az esetekben is, amikor a betegeknél nem alakult ki később nosocomiális tüdőgyulladás.

Bőr és lágyrész fertőzések. A.baumannii jelentős kórokozó a traumás sérülésekben, égési sebekben, valamint a posztoperatív sebek fertőző szövődményeiben. által okozott bőr- és lágyrészfertőzések A. baumannii, az esetek többségében bakteriémia bonyolítja.

Az acinetobaktériumok az intravénás katéter helyén a bőr alatti zsírszövet fertőzését okozhatják, melynek feloldása csak annak eltávolítása után érhető el.

Idegrendszeri fertőzések. Acinetobacter baumannii képes nozokomiális agyhártyagyulladást és agytályogokat okozni. Az agyhártyagyulladás akutan vagy fokozatosan alakulhat ki. A bőrön petechiális kiütés figyelhető meg (az esetek 30%-ában). A cerebrospinális folyadék változásai agyhártyagyulladásban, amelyet a A. baumannii, nem különböznek az egyéb etiológiájú agyhártyagyulladás megfelelő változásaitól, és a következők képviselik: pleocytosis a neutrofilek túlsúlyával, a fehérje- és tejsavszint növekedése, valamint a glükózszint csökkenése.

Az acinetobacter meningitis kialakulásának kockázati tényezői: sürgősségi idegsebészeti beavatkozás, külső ventriculostomia (különösen 5 napon belül), cerebrospinalis sipoly jelenléte, antibakteriális gyógyszerek irracionális alkalmazása idegsebészeti intenzív osztályokon.

Húgyúti fertőzések (UTI). Az alsó húgyutak gyakori kolonizációja ellenére az Acinetobacter ritkán az UTI etiológiai ágense. Acinetobacter spp.. a nozokomiális húgyúti fertőzések 1-4,6%-ában izolálják.

Az Acinetobacterrel összefüggő húgyúti fertőzések kockázati tényezői közé tartozik a hólyagkatéter jelenléte és a nephrolithiasis.

Egyéb fertőzések. Az Acinetobacter hashártyagyulladást okoz hosszú távú ambuláns peritoneális dialízisben részesülő betegeknél; valamint cholangitis a transzhepatikus kolangiográfia vagy epeelvezetés hátterében. Osteomyelitis és ízületi gyulladás okozta A. baumannii, mesterséges implantátumok bevezetésével vagy traumával járnak. A lágy kontaktlencsék szennyeződésével (a szaruhártya fekélyesedésével és perforációjával) összefüggő acinetobacterrel összefüggő szemkárosodást is leírtak. A látószerv egyéb elváltozásai is kialakulhatnak a kötőhártya-gyulladástól az endoftalmitisig.

Diagnózis és meghatározás

érzékenység az antimikrobiális gyógyszerekre

A klinikai gyakorlatban a fertőzések által okozott A. baumannii, amelyet a betegek bőrének, légúti és húgyúti, valamint gyomor-bél traktusának kolonizációja előz meg. Jelentős terjedés A. baumannii kolonizáló mikroorganizmusként a helyzet objektív értékelését igényli, amikor izolálják a páciens biológiai anyagától. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a kiválasztás Acinetobacterspp. mint kolonizáló mikroorganizmus prognosztikailag szignifikáns a későbbi nozokomiális fertőzés etiológiájának meghatározásában (pozitív/negatív prediktív érték - 94/73% VAP, 43/100% véráramfertőzések esetén).

Nosocomialis fertőzés diagnosztizálása, beleértve A. baumannii-asszociált, klinikai szempontból feltételesen 4 szakaszra oszlik:

1. Klinikai anyagok gyűjtése és szállítása.

2. A kórokozó azonosítása.

3. Az izolált mikroorganizmus etiológiai jelentőségének meghatározása.

4. Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása és az eredmények értelmezése.

A klinikai anyagok megfelelő gyűjtése és szállítása minimálisra csökkentheti a megbízhatatlan laboratóriumi eredmények valószínűségét, és ennek következtében az antimikrobiális gyógyszerek „nem megfelelő” felírását.

A mikrobiológiai vizsgálatokhoz szükséges klinikai anyagok gyűjtésének általános szabályai (módosítva):

1. A begyűjtést lehetőség szerint az antibakteriális terápia megkezdése előtt kell elvégezni. Ha a beteg már antibakteriális kezelésben részesül, akkor klinikára Az anyagot közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt kell bevenni.

2. A bakteriológiai kutatáshoz szükséges anyagot közvetlenül a fertőzés forrásától kell venni. Ha ez nem lehetséges, használjon más, klinikailag jelentős biológiai anyagot.

3. Szigorúan tartsa be az aszepszis szabályait, elkerülve az anyag idegen mikroflórával való szennyeződését.

4. Sebváladék vételéhez nyálkahártyáról, szemből, fülből, orrból, garatból, méhnyakcsatornából, hüvelyből, végbélnyílásból származó kenetet, steril vattapamacsot kell használni. Vér, genny, agy-gerincvelői folyadék és váladékok esetén - steril fecskendők és speciális szállítóközegek; köpet, vizelet, széklet esetén - steril, szorosan lezárt tartályok.

5. Az anyag mennyiségének elegendőnek kell lennie a vizsgálat elvégzéséhez.

6. A natív anyagot a lehető legrövidebb időn belül (legkésőbb az átvételt követő 1,5-2 órán belül) a laboratóriumba szállítjuk. Az anyagot hűtőszekrényben 4 o C-on tárolhatjuk (kivéve a kapott biológiai anyagot normálisan steril lókuszokból: agy-gerincvelői folyadék, vér, intraartikuláris és pleurális folyadék). Szállítóközeg használata esetén a klinikai anyag 24-48 óráig tárolható.

7. A folyékony biológiai anyag közvetlenül egy fecskendőben szállítható, amelynek hegye steril kupakkal vagy ferde tűvel van ellátva.

Kórokozó azonosítása. Nemzetség Acinetobacter(család Moraxellaceae) szigorú aerob, nem mozgékony gram-negatív laktóz-nem fermentáló oxidáz-negatív, kataláz-pozitív, 1-1,5 x 1,5-2,5 µm méretű coccobaktériumokból áll, amelyek csak oxigén jelenlétében oxidálják a glükózt savvá, és képesek normál tápanyagon szaporodni. média. Szilárd táptalajokon a telepek simaak, átlátszatlanok és valamivel kisebbek, mint az enterobaktériumok képviselői.

Ezeknek a mikroorganizmusoknak tipikus morfológiai formájuk van klinikai anyagból vagy folyékony tápközegből készült kenetekben. Ha szilárd táptalajon, antibiotikumok jelenlétében termesztjük, a kenetekben lévő baktériumok rúd alakúak. Egyes Acinetobacter izolátumok megőrizhetik a kristályibolya színt, gyengén fehérítve a Gram-foltokon, ami tévesen Gram-pozitív baktériumként értelmezhető.

Az eredmények értelmezése(módosításokkal és kiegészítésekkel). A szerzők mély meggyőződése, hogy az opportunista nozokomiális mikroflórával összefüggő fertőzés megbízható kritériuma, pl. Acinetobacter baumannii, a kultúra izolálása steril forrásból.

Vér. A vizsgálathoz szükséges anyagot legalább két perifériás vénából különböző palackokba kell venni. A vénás katéterből nem szabad vért venni, kivéve, ha a katéterrel összefüggő fertőzés gyanúja merül fel. A katéterből és a perifériás vénából vett és kvantitatív módszerrel beoltott két vérminta tenyészeteinek összehasonlításakor a katéterből származó telepek növekedése 5-10-szer nagyobb, mint a vénás vérből tenyésztett azonos telepek száma, azt jelzi, katéterrel kapcsolatos fertőzés jelenléte.

Folyadék. Kiválasztás A. baumannii alacsony koncentrációban megnehezíti az eredmények értelmezését, különösen azokon az osztályokon, ahol ez a mikroorganizmus gyakran kolonizálja a betegek bőrét. Etiológiai jelentőségének valószínűsége jelentősen megnő, ha az Acinetobacter-t izolálják a cerebrospinális folyadékból olyan betegeknél, akiknél fennáll a fertőzés okozta fertőzés. A.baumannii, a központi idegrendszeren kívül (ún. másodlagos agyhártyagyulladás), idegsebészeti beavatkozások után, áthatoló koponyasérüléses betegeknél, különösen az Acinetobacter okozta fertőzések fennálló kockázati tényezőinek hátterében.

A nem steril lókuszokból izolált acinetobaktériumok klinikai jelentőségének értelmezése többtényezős folyamat, amely függ az anyagot gyűjtő klinikus, mikrobiológus, szakember képzettségétől és a beteg állapotától. A következő kritériumok bizonyos mértékig feltételesek, ugyanakkor lehetővé teszik az izolált mikroorganizmus kolonizáló ágensként vagy fertőző ágensként való megfelelő értelmezésének valószínűségét.

Köpet. Az acinetobacter izolálása ³ 10 6 CFU/ml mennyiségben (hörgőmosásból ³ 10 4 CFU/ml) diagnosztikailag jelentős, feltéve, hogy betartják a köpetgyűjtés szabályait. Ezek az értékek azonban nem abszolútak, mivel az antibakteriális terápia hátterében a köpetben az ok-okozatilag jelentős baktériumok száma csökken, és fordítva, nő a kolonizáló mikroflóra koncentrációja.

A köpet vizsgálatakor a bakterioszkópia kötelező, mivel ez lehetővé teszi a vett anyag minőségének megítélését. 10-nél több hámsejt és/vagy 25-nél kevesebb polimorfonukleáris leukocita jelenléte egy látómezőben kis nagyítás mellett a minta nyállal való szennyeződését jelzi, ezért ennek az anyagnak a további vizsgálata nem megfelelő. Ebben az esetben a köpetet az összes gyűjtési szabály betartásával újra össze kell gyűjteni.

Anyag sebfertőzéshez. A vizsgálati anyag izolátumokkal való esetleges szennyeződését ki kell zárni A. baumannii a bőr felszínéről, különösen tampon használatakor. Vegyes kultúrák izolálásakor előnyben kell részesíteni a nagyobb koncentrációban izolált mikroorganizmusokat.

Vizelet. A baktériumok izolálása ³ 10 5 CFU/ml koncentrációban a betegség tüneteinek jelenlétében diagnosztikailag jelentős. Ha a vizeletet közvetlenül a húgyhólyagból gyűjtik a húgyúti katéterezés nélkül, az Acinetobacter izolálása bármely titerben jelentősnek tekinthető. Három vagy több típusú mikroorganizmus jelenléte nagy koncentrációban a vizeletgyűjtés vagy a nem megfelelő tárolás során bekövetkezett szennyeződést jelzi.

Az etiológiai jelentőségű további marker Acinetobacter baumannii a páciens általános állapotának pozitív dinamikája az anti-Acinetobacter terápia hátterében.

Az antibiogram értelmezése(módosításokkal és kiegészítésekkel). Miután megkapta a kórokozó antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének vizsgálatának eredményeit, az etiotróp terápiát nem szabad formálisan előírni, csak az antibiogram leolvasására támaszkodva. A szervezet érzékenysége egy adott antimikrobiális gyógyszerre in vitro nem mindig korrelál a tevékenységével in vivo. Ennek oka lehet a gyógyszer farmakokinetikájának és/vagy farmakodinamikájának egyéni sajátosságai az adott betegnél, valamint a kutatási módszertan hibái, a felhasznált anyagok minősége stb.

Az antibiogram elemzésekor nem egy konkrét gyógyszer(ek)re kell figyelni, amelyekre a kórokozó érzékeny/rezisztens, hanem a teljes képre. Ez lehetővé teszi az acinetobacterek valószínű rezisztencia fenotípusának a tényleges adatokkal való összehasonlításával az utóbbi korrigálását, elkerülve ezzel a hatástalan gyógyszerek felírását.

Különösen a kiterjesztett spektrumú béta-laktamázokat (ESBL) termelő törzsek azonosításához kell figyelmet fordítani a kórokozó cefoxitinnel és aztreonámmal szembeni érzékenységére. Ha az izolátum ESBL-t termel, a cefoxitin aktív marad, de az aztreonam nem. Ebben az esetben az izolátumot az összes I-IV generációs cefalosporinnal és aztreonámmal szemben rezisztensnek kell tekinteni, függetlenül az antibiogram tényleges eredményeitől. Ha egy törzs rezisztens a cefoxitinre, de érzékeny az aztreonámra, akkor kromoszómális béta-laktamázokat termel. Ebben az esetben a IV generációs cefalosporinok megtarthatják aktivitásukat.

Ha az „antipseudomonas” karbapenemek közül csak az egyikre állapítanak meg érzékenységet, a többi érzékenységét nem kell vele analóg módon értékelni. A karbapenemek különböző képviselői érzékenyek az egyik vagy másik rezisztencia mechanizmussal szembeni eltérő mértékű expozícióra. A. baumannii rezisztensek például a meropenemre, érzékenyek maradhatnak az imipenemre és/vagy a doripenemre, és fordítva.

Ha kolisztinre rezisztens törzset észlelnek, akkor ezt az eredményt óvatosan kell kezelni, és az érzékenységet újra meg kell vizsgálni a kontroll törzsek párhuzamos tesztelésével.

Ami az aminoglikozidokat illeti, az antibiotikum profil értelmezése rendkívül nehézkes az aminoglikozidokat módosító enzimek nagy száma és szubsztrátprofiljuk változékonysága miatt. Ezért az aminoglikozidok esetében egy osztályon belül sokféle érzékenység/rezisztencia kombináció elfogadható.

A legtöbb klinikai izolátum A. baumannii rezisztens a fluorokinolonokra és a kloramfenikolra, ezért körültekintően kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket etiotróp gyógyszerként választják az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére, az antibiotikum-érzékenység megállapításának eredményei ellenére. Ezenkívül az érzékenység értékelése során Acinetobacter baumannii Kinolonok esetében figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a nem fluorozott kinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához elegendő egy mutáció a DNS-giráz (gyrA) vagy a topoizomeráz IV (parC) génjében. A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához mindkét gén mutációira van szükség. Ezért, amikor megkapjuk az antibiogram eredményeit, amelyek egy törzs nalidixinsavra vagy pipemidinsavra való érzékenységét jelzik, és egyidejűleg rezisztensek a fluorozott kinolonokkal szemben, rendkívül szkeptikusnak kell lenni az antibiogram egészével kapcsolatban.

Az antibiotikum grammok értelmezésekor azt is figyelembe kell venni Acinetobacterspp. általában természetesen ellenállóak az 1. és 2. generációs cefalosporinokkal, természetes és aminopenicillinekkel, trimetoprimmel és foszfamicinnel szemben.

Az ellenállás jellemzésére Acinetobacter baumannii A következő fogalmak használata javasolt:

Ellenálló ( ellenálló) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen egy antimikrobiális gyógyszerre;

multidrog rezisztens ( multidrog- ellenálló - MDR) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen ³ 1 gyógyszerre a táblázatban felsorolt ​​³ 3 osztályban. 2;

2. táblázat. Az osztályozáshoz használt antimikrobiális szerek Acinetobacter spp. az ellenállás mértéke szerint

Osztály	Antimikrobiális gyógyszer
Aminoglikozidok	Gentamicin
	Tobramicin
	Amikacin
	Netilmicin
"Antipseudomonas" karbapenemek	Imipenem
	Meropenem
	Doripenem
"Antipseudomonas" fluorokinolonok	Ciprofloxacin
	Levofloxacin
„Antipseudomonas” penicillinek + β-laktamáz inhibitorok	Piperacillin/ta-zobaktám
	Ticarcillin/klava-lanát
Cefalosporinok	Cefotaxim
	Ceftriaxon
	Ceftazidim
A folsav metabolizmus gátlói	Co-trimoxazol
Monobaktámok	Aztreonok
béta-laktámok + szulbaktám	Ampicillin-sul-
	Cefoperazon-sul-
Polimixinek	Colistin
	Polimixin B
Tetraciklinek	Tetraciklin
	Doxiciklin
	Minociklin

Kifejezetten ellenálló ( alaposandrog- ellenálló - XDR) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen a táblázatban felsorolt ​​³ 1 gyógyszerre a ³ 8 osztályban. 2;

serpenyőálló ( pandrug- ellenálló - PDR) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen a táblázatban felsoroltakra. 2 antimikrobiális gyógyszer.

Az antibiogram elemzésekor a rezisztencia kvalitatív jellemzőinek értelmezésénél nem kevésbé fontos a minimális gátló koncentráció (MIC) meghatározása. Egyes esetekben, különösen, ha a mikroorganizmus közepesen rezisztens (azaz a MIC-érték meghaladja az érzékenységi küszöböt, de nem éri el a rezisztencia küszöböt), a gyógyszer farmakokinetikai jellemzői alapján a hatóanyagot meghaladó gyógyszerkoncentráció is elérhető. MIC a fertőzés helyén a maximális adag felírásakor és/vagy elhúzódó adagolási rend alkalmazásakor. A randomizált, kontrollált vizsgálatok szerint a folyamatos adagolás mellett a szérumban elért állandó gyógyszerkoncentráció 5,8-szorosa az időszakos adagolással elért minimális koncentrációnak. D. Wang egy tanulmányában pedig összehasonlították a meropenem 8 óránkénti 1 g-os intravénás adagját egyórás infúzióban és 6 óránként 0,5 g-os adagban háromórás infúzió esetén a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás, amelyet multirezisztens törzsek okoznak A. baumannii, azt találták, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérszérumban a dózisok közötti idő 54, illetve 75,3%-ában haladta meg a MIC értéket; az antibakteriális terápia költsége szignifikánsan másfélszer alacsonyabb volt a második csoportban. táblázatban A 3. táblázat az érzékenység MIC szerinti értelmezésének kritériumait és a mikroorganizmusok növekedésének megfelelő gátlási zónáit mutatja be szilárd táptalajon az Európai Bizottságnak az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározására vonatkozó ajánlásai szerint ( Az Európai Bizottság az Antimikrobiális érzékenységi vizsgálattal (EUCAST).

3. táblázat Érzékenység értelmezési kritériumai Acinetobacter spp.. antimikrobiális gyógyszerekre a MIC és a növekedési retardációs zónák (EUCAST) szerint

Antimikrobiálisdrog	MIC (mg/l)		lemezen (mcg)		Satnya zóna(mm)
karbapenemek
Doripenem
Imipenem
Meropenem
Fluorokinolonok
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Aminoglikozidok
Amikacin
Gentamicin
Netilmicin
Tobramicin
Colistin*
Trimetoprim-szulfametoxazol

* Rosszul diffundál szilárd tápközegbe. Kizárólag az IPC meghatározása!

Kezelés

által okozott nozokomiális fertőzések kezelése Acinetobacter baumannii, az orvosi ellátással járó fertőzések kezelésének általános szabályai szerint történik (1. ábra). Az anti-Acinetobacter terápia empirikus felírása kórházi fertőzés gyanúja esetén indokolt azoknál az egészségügyi szervezeteknél vagy szervezeti egységeiknél, ahol A. baumannii kockázati tényezőket figyelembe véve az egyik vezető kórokozója ezeknek a fertőzéseknek.

A terápia hatékonyságának értékelését annak megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni, függetlenül attól, hogy a terápiát empirikusan vagy a kórokozó izolálása után írták elő. Ennek a klinikai kép dinamikáján és a mikrobiológiai vizsgálatok (beleértve az ismételt vizsgálatokat is) eredményein kell alapulnia, és a klinikai képnek kell az értékelésnél az uralkodó tényezőnek lennie.

Annak ellenére, hogy számos tanulmány jelezte az antibiotikum-terápia időtartamának csökkentésének lehetőségét, az antimikrobiális terápia időtartamát nem szabad csökkenteni olyan fertőzések esetén, amelyeket A. baumannii. Így egy multicentrikus randomizált vizsgálatban azt találták, hogy a nem fermentáló gram-negatív mikroorganizmusok által okozott VAP antibakteriális terápia időtartamának 15-ről 8 napra történő csökkentése a visszaesések gyakoriságának növekedésével jár.

A terápia megválasztásakor figyelembe kell venni, hogy világszerte a legaktívabb antibakteriális gyógyszerek ellen A. baumannii szulbaktám, karbapenemek, aminoglikozidok, polimixinek, tigeciklin és minociklin. Azonban az empirikus terápiához használható specifikus antimikrobiális gyógyszer kiválasztása A. baumannii-az összefüggő fertőzéseket azon osztály vagy egészségügyi szervezet helyi adatai alapján kell meghatározni, ahol a nozokomiális fertőzés kialakult.

Ha az acinetobacterek kóros anyagból történő izolálása után antimikrobiális terápiát írnak elő, az antibiotikum kiválasztását az antibiogram alapján kell elvégezni, figyelembe véve annak eredményeinek értelmező elemzését ("Diagnosztika és az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása" szakasz).

Sulbactam. A sulbactam jelenleg a választott gyógyszer az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére. A Fehérorosz Köztársaságban a kórházi izolátumok 84,8%-a érzékeny erre az antimikrobiális szerre A. baumannii.

A szulbaktám belső mikrobaellenes hatással rendelkezik A. baumannii, amely nem függ a béta-laktám gyógyszertől kombinálva.

Kísérleti állatkísérletekben a szulbaktám hatékonysága hasonló volt a karbapenemek hatékonyságához a karbapenemre érzékeny acinetobaktériumokkal szemben. A klinikai vizsgálatok során a szulbaktám/béta-laktám kombináció a karbapenemekhez képest hasonló hatékonyságot mutatott VAP és multirezisztens izolátumok okozta szepszis esetén. A. baumannii. Egy multirezisztens törzs által okozott szepszis kezelésének eredményei A. baumannii, a szulbaktám alkalmazása nem különbözött a nem rezisztens antibiotikumok okozta szepszis más antibakteriális gyógyszerekkel történő kezelése során megfigyelt eredményektől. A. baumannii .

Parenterális beadás esetén a szulbaktám koncentrációja a vérszérumban 20-60 mg/l, a szövetekben - 2-16 mg/l. A szulbaktám optimális adagolási rendje 2 g 30 perces infúzióban 6 óránként vagy 1 g 3 órás infúzióban 6-8 óránként Nagy dózisú szulbaktám (3 g adagolásonként) alkalmazása esetén káros mellékhatások alakulhatnak ki. gyógyszeres reakciók hasmenés, kiütés, vesekárosodás formájában.

Számos vizsgálat eredményeként megállapították, hogy a szulbaktám szinergista hatást fejt ki a meropenemmel, imipenemmel, rifampicinnel, cefpirommal és amikacinnal.

karbapenemek.által okozott súlyos fertőzések kezelésére A. baumannii, imipenem, meropenem és doripenem használható. Az Ertapenemnek nincs hatása ellen Acinetobacterspp. általában .

A karbapenem-rezisztens törzsek növekvő száma miatt A. bauma-nnii, beleértve a Fehérorosz Köztársaságot is, a karbapenem antibiotikumok alkalmazása az Acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére monoterápiában jelenleg nem megfelelő. Kivételt képeznek a kórházi egészségügyi szervezetek, ahol a kórházi kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának helyi monitorozása szerint az utóbbiak abszolút többsége érzékeny marad a karbapenemekre.

A kutatásban in vitro az imipenem + amikacin + kolisztin, doripenem + amikacin, doripenem + kolisztin, meropenem + szulbaktám, meropenem + kolisztin kombinációk szinergikus vagy additív hatását megállapították; in vivo- imipenem + tobramicin.

A karbapenem + béta-laktám/szulbaktám kombináció alkalmazása a multirezisztensek által okozott véráramfertőzések kezelésére A. baumannii, jobb kezelési eredményekkel jár, mint a karbapenem monoterápia vagy a karbapenem + amikacin kombináció alkalmazása. Az imipenem és a szulbaktám kombinációja azonban a tüdőgyulladás egérmodelljében alacsonyabb túlélési arányt eredményezett, mint az imipenem + rifampicin kombináció.

Az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére ebbe az osztályba tartozó gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni, hogy a Fehérorosz Köztársaságban az imipenem valamivel nagyobb hatást fejt ki a nozokomiális izolátumokkal szemben. A. baumannii a meropenemhez képest (az érzékeny törzsek 44,1 és 38,6%-a). A doripenem aktivitása csak az izolátumokkal szemben haladja meg az imipenem és a meropenem aktivitását A. baumannii az OXA-58 gént tartalmazó imipenem aktivitása az OXA-23-at termelő törzsekkel szemben A. baumannii. A Fehérorosz Köztársaságban azonban az OXA-40-et termelő acinetobaktériumok dominálnak, ami nem teszi lehetővé, hogy beszéljünk ennek a gyógyszernek az előnyeiről az osztály más képviselőihez képest a fertőzések kezelésében. A. baumannii.

Aminoglikozidok. Az aminoglikozidokat gyakran alkalmazzák Gram-negatív mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésére, de kórházi izolátumok A. baumannii magas szintű rezisztenciával rendelkeznek az antibakteriális gyógyszerek ezen osztályával szemben. A Fehérorosz Köztársaságban a vizsgált törzsek 64,4%-a rezisztens gentamicinre, a vizsgált törzsek 89%-a pedig amikacinra. A. baumannii. A gentamicinnel szembeni rezisztencia viszonylag alacsony szintje valószínűleg annak tudható be, hogy az elmúlt néhány évben csökkent ennek az antimikrobiális szernek az egészségügyi szervezetekben történő alkalmazása.

Ennek a gyógyszercsoportnak a felírása csak olyan antibiotikumokkal kombinálva lehetséges, amelyek a kórokozó érzékenységére vonatkozó helyi adatok alapján hatékonyabbak az acinetobacterek ellen.

Rifampicin. Figyelembe véve a kórházi acinetobacter törzsek rifampicinre való érzékenységét, ez a gyógyszer kiegészíthető a multirezisztens törzsek által okozott fertőzések kezelésével. Számos szerző kimutatta a rifampicin hatékonyságát monoterápiában, valamint imipenemmel vagy szulbaktámmal kombinálva. A szinergizmus a rifampicin és a kolisztin kombinációjára is jellemző. Kimutatták a rifampicin és a rifampicin és a kolisztin kombináció hatékonyságát imipenem-rezisztens izolátum által okozott meningitisben. A. baumannii .

Számos tanulmány szerint a rifampicinnel szembeni rezisztencia alakul ki a kezelés során, mind monoterápiaként, mind imipenemmel kombinálva, azonban a rifampicin + kolisztin kombináció alkalmazásakor nem mutattak ki változást a rifampicin MIC-ében.

Tetraciklinek. Tetraciklinek (minociklin, doxiciklin, tetraciklin) a vizsgálatokban ban benvitro ellen van tevékenysége A. baumannii. A legaktívabb a minociklin (a Fehérorosz Köztársaságban nem regisztrált), amely más tetraciklinekre rezisztens izolátumok ellen is hatásos. Általánosságban elmondható, hogy a tetraciklinek alkalmazását jellemző kísérleti és klinikai adatok az általa okozott fertőzésekben A. baumannii rendkívül kevesen vannak. Ezért az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek felírása más alternatíva hiányában csak az antibiogram adatok alapján indokolt.

Polimixinek. Az ebbe az osztályba tartozó öt ismert gyógyszer közül (polimixin A-E) jelenleg csak a polimixin B és a polimixin E (kolisztin) áll rendelkezésre klinikai használatra. A kolisztint kétféle formában alkalmazzák: kolisztin-szulfátot (bélrendszeri dekontaminációra és helyi használatra lágyrész-fertőzésekre; ritkán intravénás beadásra) és kolisztimetát-nátriumot (parenterális és inhalációs beadásra). A kolisztimetát-nátrium (a kolisztin inaktív prekurzora) kisebb toxicitású és antibakteriális hatású, mint a kolisztin-szulfát.

A polimixinek nagy aktivitást mutatnak a törzsekkel szemben A. baumannii beleértve a multidrog - rezisztens és a karbapenem - rezisztens izolátumokat . Különböző vizsgálatok szerint a kolisztin klinikai hatékonysága 20-83%, mikrobiológiai 50-92%. Farmakokinetikai vizsgálatok szerint a kolisztin koncentrációja a vérplazmában intravénás beadás után 1-6 mg/l, a liquorban a szérumkoncentráció 25%-a.

Az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek hisztogematikus gátjainak gyenge behatolása miatt a polimixineket előnyösen inhalálással, a központi idegrendszer fertőzéseinek kezelésében pedig intravénásán vagy intratekálisan adják be, parenterális adagolással vagy más antimikrobiális szer szisztémás alkalmazásával kombinálva. gyógyszerek.

A polimixinek alkalmazásakor a nefrotoxicitás előfordulása a modern tanulmányok szerint összehasonlítható az antibakteriális gyógyszerek más osztályaival, és 0-37%. A polimixinek alkalmazása során a nefrotoxicitás kialakulásának kockázata dózisfüggő. Ugyanakkor a vesét érintő mellékhatások legnagyobb gyakorisága azoknál a betegeknél volt megfigyelhető, akiknek korábban már károsodott a funkciója, de a kialakuló veseelégtelenség általában reverzibilis volt.

Kutatások szerint in vitro szinergia van a kolisztin és a rifampicin, az imipenem, a minociklin és a ceftazidim között; polimixin B imipenemmel, meropenemmel és rifampicinnel.

Jelenleg a polimixinek parenterális formáit nem jegyezték be a Fehérorosz Köztársaságban.

Tigeciklin. A tigeciklin bakteriosztatikus vagy baktericid hatással rendelkezik A. baumannii, nincs kitéve a tetraciklinekre jellemző rezisztencia mechanizmusoknak.

Számos tanulmány eredménye szerint a tigeciklin képes fenntartani aktivitását a minociklin-rezisztens, imipenem-rezisztens, kolisztin-rezisztens, multirezisztens törzsekkel szemben. A. baumannii .

A tigeciklin nagy eloszlási térfogattal rendelkezik, és magas koncentrációt hoz létre a test szöveteiben, beleértve a tüdőt is, azonban egyes szerzők szerint a gyógyszer koncentrációja a vérben és a cerebrospinális folyadékban az ajánlott adagolási rend mellett szuboptimális, és nem biztosít elegendő antibakteriális hatást. tevékenység. A vizeletben lévő gyógyszer alacsony koncentrációja miatt a tigeciklin alkalmazása UTI-re nem javasolt.

A Food and Drug Administration (USA) szakértői szerint a tigeciklin hatékonynak bizonyult az MSSA és VSE által okozott súlyos intraabdominális fertőzések, az MSSA és az MRSA által okozott súlyos bőr- és lágyrészfertőzések, valamint a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében. . Ugyanakkor a tigeciklin nozokomiális tüdőgyulladás (különösen a VAP) kezelésére történő alkalmazása súlyos betegeknél fokozott halálozási kockázattal jár. A gyógyszer jelenleg nincs bejegyezve a Fehérorosz Köztársaságban.

4. táblázat Az antibakteriális gyógyszerek adagjai és alkalmazásuk gyakorisága

kezelés alatt A. baumannii- kapcsolódó fertőzések

Drog	Az adagolás és az alkalmazás gyakorisága
Ampicillin/szulbaktám	IV 12 g/nap 3-4 injekcióban
Cefoperazon/szulbaktám	IV 8,0 g/nap 2 injekcióban
Imipenem	IV csepegtetés 30 percig 100 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, 1,0 g 6-8 óránként
Meropenem	IV csepegtetés 15-30 percig 100 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, 2,0 g 8 óránként
Doripenem	IV 1,5 g/nap 3 injekcióban
Netilmicin	IV 4-6,5 mg/kg/nap 1-2 injekcióban
Amikacin	IV 15-20 mg/kg/nap 1-2 injekcióban
Tobramicin	IV 3-5 mg/kg/nap 1-2 injekcióban
Rifampicin	IV 0,5 g/nap 2-4 adagban
tigeciklin*	IV 0,1 g telítő dózisban, majd 50 mg 12 óránként
Kolisztin (kolisztimetát-nátrium*)	IV 2,5-5 mg/kg/nap 2-4 injekcióban; belégzés 1-3 millió egység 12 óránként

* A gyógyszer nincs bejegyezve a Fehérorosz Köztársaságban.

Az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésének kilátásai. A kutatásban in vitro Leírták-e egy új cefalosporin, a ceftobiprol hatékonyságát? ellen Acinetobacterspp. azonban nincsenek klinikai vizsgálati adatok. A ceftobiprol aktivitása jobb, mint a ceftazidim és a cefepim az ADC-béta-laktamázok szintéziséért felelős gének hiányában vagy alacsony expressziójában. Brit szerzők a tanulmányban ban benvitro az új monobaktám BAL30072 aktivitását mutatta 73% CRAB-val szemben 1 mg/l koncentrációban és 89% 8 mg/l koncentrációban.

A tanulmányban ban benvivoégési elváltozások egerekben történő modellezése igazolta a fotodinamikus terápia hatékonyságát a multirezisztens okozta lokális fertőzések kezelésében A. baumannii .

A kifejlesztés alatt álló, alapvetően új, potenciálisan ellen hatásos gyógyszerek között A. baumannii rendelkeznek efflux pumpa gátlókkal, bakteriális zsírsav bioszintézis enzimek gátlóival (FabI- és FabK-gátlókkal), peptid deformiláz metalloenzim gátlókkal, antimikrobiális peptidekkel (buforin II, A3-APO), D osztályú bórsav alapú béta-laktamáz gátlókkal. A tanulmányban ban benvitro kimutatta, hogy a NAB741 kísérleti gyógyszer, amely a polimixin B hasonló régiójával azonos ciklikus polipeptid fragmentumot tartalmaz, képes növelni az érzékenységet Acinetobacterbaumannii olyan gyógyszerekre, amelyek esetében az ép külső membrán hatékony gátat jelent. Egy másikban ban benvitro A tanulmány kimutatta a vankomicin hatékonyságát A. baumannii fuzogén liposzóma technológiát alkalmazva a periplazmatikus térbe juttatva. Leírták a biofilmet elpusztító anyagok (különösen a 2-aminoimidazol alapú) azon képességét, hogy helyreállítsák az acinetobacter multirezisztens izolátumainak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét. A rezisztencia-mechanizmusok kialakulásáért felelős gének gátlását célzó úgynevezett „antigének” kifejlesztésének lehetőségét tárgyalják; aktív és passzív immunizálás. Számos tanulmány kimutatta a növényi és állati váladékok kivonatainak hatását a multirezisztens acinetobaktériumokkal szemben. Különösen az olaj Helichrysumitalicum, csersav és ellagsav jelentősen csökkenti az ellenállás szintjét A. baumannii antibakteriális gyógyszerekre az efluxus gátlása miatt.

Számos tanulmány kimutatta az Acinetobacter lízisét ban benvitro, valamint a bakteriofágok alkalmazásának hatékonysága által okozott kísérleti fertőzések kezelésében Acinetobacter spp.., állatokban.

Megelőzés

Tekintettel a nagy ellenállásra Acinetobacterbaumannii antimikrobiális gyógyszerekkel szemben, valamint e mikroorganizmus azon képessége, hogy gyorsan rezisztencia mechanizmusokat alakítson ki, a megelőzés nagy jelentőséggel bír A. baumannii- kapcsolódó fertőzések egy egészségügyi szervezetben, amely az infekciókontroll elveire és szabványaira épül.

A. baumannii képes a normálisan steril tárgyak megtelepedésére, és túlélni a kórházi környezet száraz és nedves körülményeit egyaránt. A pácienst körülvevő tárgyak (párnák, matracok, ágyneműk, függönyök, ágyak, éjjeliszekrények és éjjeliszekrények, oxigén- és vízcsapok, lélegeztetőgépekben vagy nasogastricus beadásra használt víz), valamint az ellátására használt tárgyak általában gyarmatosítás tárgya, állapotának megfigyelése, terápiás manipulációk elvégzése. Az ápoláshoz és terápiás eljárásokhoz használt cikkek között A. baumannii mesterséges tüdőlélegeztető eszközöktől és mechanikus szívóktól izolálva, az intravaszkuláris hozzáféréssel kapcsolatos tárgyak (infúziós pumpák, nyomásmérők, tartós hemofiltrációs rendszerek, érkatéterek) is kolonizálhatók. Egyebek mellett a betegek szállítására szolgáló tornyok, orvosi kesztyűk, köpenyek, vérnyomásmérő mandzsetták, csúcsáramlásmérők, pulzoximéterek, gégecső lapátok, valamint szellőző- és légkondicionáló rendszerek is kolonizálhatók. A párás környezetben való létezés képességének köszönhetően A. baumannii sokféle oldatot szennyeznek, beleértve néhány fertőtlenítőszert (furacilin, rivanol). A kórházi környezetben lévő, a személyzet kezével gyakran érintkező tárgyak (kilincsek, számítógép-billentyűzetek, orvosi feljegyzések, orvosi állomások asztalai, mosdókagyló, sőt tisztítóberendezések), padlóburkolatok is kiegészítő tartályként szolgálnak. A. baumannii .

által okozott fertőzések nozokomiális kitörése során A. baumannii, orvosi eljárások is összefüggésbe hozhatók a kórokozó terjedésével, elsősorban a felhasznált anyagok szennyezettsége miatt. Ilyen manipulációk lehetnek hidroterápia vagy sebek impulzusmosása, sebészeti beavatkozások, katéterezés, tracheostomia, gerincpunkció.

A nozokomiális fertőzéskontroll megfelelő végrehajtásához A. baumannii-az összefüggő fertőzések esetén folyamatosan be kell tartani azokat az intézkedéseket, amelyek célja a kórokozó betegről betegre történő átvitelének megakadályozása (2. ábra), mivel a fő tartály A. baumannii fekvőbetegek kolonizált/fertőzött betegek.

A fenti intézkedések kivételével fontos szigorú indikációk bevezetése az antimikrobiális terápia első vonalában nem szereplő antimikrobiális gyógyszerek (például karbapenemek, cefalosporinok és negyedik generációs fluorokinolonok stb.) felírásakor, ami csökkenti a a nem megfelelő antibiotikum-felírások gyakorisága a kórházi egészségügyi szervezet egészében, és ennek következtében a kórházi izolátumok rezisztencia szintje, beleértve A. baumannii.

Általában azt kell mondani, hogy Acinetobacter baumannii, jelenleg a nozokomiális fertőzések „problémás” kórokozója, főként súlyos klinikai állapotú betegeket érint, akik jól alkalmazkodnak a kórházi környezetben való élethez, és nagyon ellenállóak a legtöbb antiszeptikus és antimikrobiális gyógyszerrel szemben. Az antibakteriális terápia felírásakor, amelynek célja A. baumannii, figyelembe kell venni az érzékenységére vonatkozó helyi adatokat egy adott egészségügyi szervezetben, és még előnyösebben az egyes osztályokon.

Orvosi hírek. - 2011. - 5. sz. - 31-39.

Figyelem!A cikk szakorvosoknak szól. A cikk vagy töredékeinek újranyomtatása az interneten a forrásra mutató hivatkozás nélkül a szerzői jogok megsértésének minősül.

Nozokomiális fertőzések. Általános jellemzők. Az elvégzett kutatás eredményei.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Fehérorosz Állami Orvosi Egyetem, Fehérorosz Köztársaság.

Antimikrobiális kemoterápiás kutatóintézet, Szmolenszki Állami Orvosi Akadémia, Orosz Föderáció.

A kórházi fertőzések (latinul nosocomium - kórház, görögül nosocmeo - kórház, a beteg ellátása) olyan fertőzések, amelyek a betegben a kórházi kezelés után legalább 48 órával alakultak ki, feltéve, hogy a kórházi felvételkor a fertőzés nem volt és nem volt jelen. a lappangási időszak; korábbi kórházi kezelésből eredő fertőzések, valamint az egészségügyi dolgozók szakmai tevékenységükhöz kapcsolódó fertőző betegségei.

Különböző szerzők szerint a nozokomiális fertőzésben szenvedő betegek száma 3 és 15% között mozog. Ezek 90%-a bakteriális eredetű; vírusos, gombás kórokozók és protozoonok sokkal ritkábban fordulnak elő.

Az antibiotikumok korszakának kezdetétől a huszadik század 60-as éveiig. a nozokomiális fertőzések (HAI) körülbelül 65%-a staphylococcus jellegű volt. A penicillináz-stabil antibakteriális gyógyszerek megjelenésével az orvosok arzenáljában ezek háttérbe szorultak, átadva a helyüket a gram-negatív baktériumok okozta fertőzéseknek.

Jelenleg annak ellenére, hogy a gram-pozitív mikroorganizmusok és gombák etiológiai szerepe kissé megnövekedett a nozokomiális fertőzések kórokozójaként, az antibakteriális gyógyszerekkel szemben többszörösen rezisztens gram-negatív mikroorganizmus-törzsek komoly problémát jelentenek a világ kórházaiban. Számos szerző szerint ezek gyakorisága az összes nozokomiális fertőzés 62-72%-a között mozog. Az összes nozokomiális fertőzés (kivéve az angiogén fertőzések) és a szepszis legfontosabb kórokozói az Enterobacteriaceae családba tartozó mikroorganizmusok és a nem fermentáló baktériumok, köztük a Pseudomonasaeruginosa és az Acinetobacter spp. .

Az Acinetobacter nemzetség klinikailag legjelentősebb faja az Acinetobacter baumannii (2. genomi faj), amely Európában és az USA-ban a Gram-negatív fertőzések 2-10%-át, az összes nozokomiális fertőzések 1%-át okozza.

Kockázati tényezők

Az A. baumannii által okozott fertőzések gyakori kockázati tényezői a következők:

•  férfi nem;

•  idős kor;

•  kísérő betegségek jelenléte (rosszindulatú vérbetegségek, szív- és érrendszeri vagy légzési elégtelenség, disszeminált intravaszkuláris koaguláció);

•  invazív kezelési és monitorozási módszerek alkalmazásának időtartama (lélegeztetés több mint 3 napig; inhalációs gyógyszerek adása; nasogastricus szonda behelyezése; tracheostomia; hólyag, központi véna, artéria katéterezése, műtét);

•  hosszú távú tartózkodás kórházban vagy intenzív osztályon (ICU);

•  korábbi antibakteriális terápia cefalosporinokkal, fluorokinolonokkal vagy karbapenemekkel.

Az intenzív osztályra való felvételt megelőző sebészeti beavatkozás körülbelül ötszörösére növeli a fertőzés kockázatát.

Felnőtteknél a következőket írták le a carbapenem-rezisztens A. baumannii törzs fertőzésének kockázati tényezőiként: nagy kórházi méret (több mint 500 ágy); kórházi kezelés az intenzív osztályon vagy sürgősségi okokból történő kórházi kezelés; hosszú bent maradás

kórház; a CRAB betegek nagy sűrűsége az osztályon; férfi nem; immunszuppresszió; Mechanikus lélegeztetés, a húgyutak vagy artériák katéterezése, hemodialízis; közelmúltbeli műtét; sebek impulzusmosása; meropenem, imipenem vagy ceftazidim korábbi alkalmazása.

A Fehérorosz Köztársaságban az „anti-pseudomonas” karbapenemek korábbi használatát, a húgyúti katéterezést, a nem terápiás osztályon történő kórházi kezelést és az életkort a kolonizáció/fertőzés kockázati tényezőjeként azonosították az Acinetobacter baumannii nozokomiális izolátumával, amely rezisztens karbapenem antibiotikumok 40 éves korig (1. táblázat).

Acinetobacterrel összefüggő fertőzések

Az A. baumannii a legtöbb esetben súlyosan beteg immunhiányos betegekben okoz megbetegedéseket. Ez a mikroorganizmus okozhat légúti fertőzéseket (sinusitis, tracheo-bronchitis, tüdőgyulladás), véráramlást (szepszis, természetes és mesterséges billentyűk endocarditise), húgyúti, seb- és műtéti fertőzéseket, bőr- és lágyszöveti fertőzéseket (beleértve az elhalást fasciitis), idegrendszeri (agyhártyagyulladás, kamrai gyulladás, agytályog), intraabdominalis (különféle lokalizációjú tályogok, hashártyagyulladás), mozgásszervi rendszer (osteomyelitis, ízületi gyulladás).

Saját, 15 minszki kórházi egészségügyi szervezetben végzett kutatásunk szerint az A. baumannii-vel összefüggő fertőzések szerkezetében a véráramfertőzések dominálnak, ami az e kórokozó által okozott összes fertőzés 39,4%-át teszi ki. A második helyen a légúti fertőzések állnak (35,4%), a harmadikon (19,7%) a bőr és a lágyszövetek fertőzései (beleértve a műtéti seb fertőzéseit is). Osteomyelitist az esetek 4,7% -ában, húgyúti fertőzéseket - az esetek 0,8% -ában figyeltek meg.

A véráram fertőzései. Az A. baumannii által okozott véráram-fertőzések klinikai megnyilvánulásai az átmeneti bakterémiától a rendkívül súlyos, magas halálozási arányú betegségig terjednek. A fertőzés portálja leggyakrabban a légutak, azonban a szeptikus folyamat kezdeti kialakulása során az intravaszkuláris katéterek játsszák a főszerepet. Ritkábban a belépési pontok a húgyutak, a bőr és a lágyszövetek, az égési sebek, a hasi szervek és a központi idegrendszer. Az A. baumannii által okozott nozokomiális szepszis az esetek 73%-ában a 15. napos kórházi kezelés után alakul ki. Szeptikus sokk az Acinetobacterrel összefüggő szepszisben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál alakul ki. Ugyanakkor az intravaszkuláris katéterekhez kapcsolódó bakteriémiában szenvedő betegek

jobb prognózis jellemzi, feltehetően azért, mert a fertőzés forrása a katéter eltávolításával eltávolítható a szervezetből.

Az A. baumannii által okozott véráramban előforduló fertőzések kialakulásának kockázati tényezői a sürgősségi kórházi kezelés, a hosszan tartó kórházi tartózkodás, a korábbi acinetobaktériumokkal való kolonizáció, az invazív beavatkozások magas aránya, a gépi lélegeztetés, az előrehaladott életkor vagy 7 napnál kisebb életkor, a súly kevesebb, mint 1500 g ( újszülötteknél), immunszuppresszió, rosszindulatú betegségek, szív- és érrendszeri elégtelenség, veseelégtelenség, légzési elégtelenség az intenzív osztályra kerülés során, az intenzív osztályon kialakult szepszis epizód anamnézisében, korábbi antibakteriális terápia (különösen ceftazidim vagy imipenem).

Légúti fertőzések. Az A. baumannii, a Pseudomonas aeruginosa, a Stenotrophomonas maltophilia és az MRSA mellett a késői (a kórházi kezelést követő 5 napon belül kialakuló) nozokomiális tüdőgyulladás epizódjainak kórokozója. A fertőzés megnyilvánulásának időpontja mellett fontos a korábbi antibakteriális kezelés és az elmúlt 60 napon belüli kórházi kezelés is.

Nosocomialis Acinetobacter-asszociált tüdőgyulladás leggyakrabban poliszegmentális. Megfigyelhető üregek kialakulása a tüdőben, pleurális folyadékgyülem és bronchopleurális fisztula kialakulása.

Az A. baumannii által okozott VAP kialakulásának független kockázati tényezője a korábbi antibiotikum-terápia és az akut légzési distressz szindróma jelenléte. Egy korábbi szepszis epizód, antibakteriális gyógyszerek alkalmazása a fertőzés kialakulása előtt (különösen imipenem, fluorokinolonok és harmadik generációs cefalosporinok, piperacillin/tazobaktám), 7 napnál hosszabb gépi lélegeztetés, reintubáció, kórházi tartózkodás időtartama az A. baumannii multirezisztens törzse által okozott VAP kialakulásának kockázati tényezői.

Az A. baumannii a harmadik leggyakoribb oka a nozokomiális tracheobronchitisnek (NTB) gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél, az NTB esetek 13,6, illetve 26,5%-át okozva sebészeti, illetve terápiás patológiájú betegeknél. Az NTB kialakulása megbízhatóan növelte az intenzív osztályon való tartózkodás és a gépi lélegeztetés időtartamát, még olyan esetekben is, amikor a betegeknél ezt követően nem alakult ki nozokomiális tüdőgyulladás.

Bőr és lágyrész fertőzések. Az A. baumannii jelentős kórokozó a traumás sérülésekben, égési sérülésekben, valamint a posztoperatív sebek fertőző szövődményei kapcsán is. Az A. baumannii által okozott bőr- és lágyrészfertőzéseket a legtöbb esetben bakteriémia bonyolítja.

Az acinetobaktériumok az intravénás katéter helyén a bőr alatti zsírszövet fertőzését okozhatják, melynek feloldása csak annak eltávolítása után érhető el.

Idegrendszeri fertőzések. Az Acinetobacter baumannii képes nozokomiális agyhártyagyulladást és agytályogokat okozni. Az agyhártyagyulladás akutan vagy fokozatosan alakulhat ki. A bőrön petechiális kiütés figyelhető meg (az esetek 30%-ában). A cerebrospinális folyadék változásai az A. baumannii által okozott agyhártyagyulladás során nem különböznek a más etiológiájú agyhártyagyulladás során bekövetkezett megfelelő változásoktól, és ezeket a következők képviselik: pleocytosis neutrofilek túlsúlyával, fehérje- és tejsavszint növekedése és csökkenése a glükóz szintjében.

Az Acinetobacter meningitis kialakulásának kockázati tényezői: sürgősségi idegsebészeti beavatkozás, külső ventriculostomia (különösen 5 napon belül), cerebrospinalis sipoly jelenléte, antibakteriális gyógyszerek irracionális alkalmazása idegsebészeti intenzív osztályokon.

Húgyúti fertőzések (UTI). Az alsó húgyutak gyakori kolonizációja ellenére az acinetobacterek ritkán okozzák az UTI-t. Acinetobacter spp. a nozokomiális húgyúti fertőzések 1-4,6%-ában izolálják.

Az Acinetobacterrel összefüggő húgyúti fertőzések kockázati tényezői közé tartozik a hólyagkatéter jelenléte és a nephrolithiasis.

Egyéb fertőzések. Az Acinetobacter hashártyagyulladást okoz hosszú távú ambuláns peritoneális dialízisen áteső betegeknél; valamint cholangitis a transzhepatikus kolangiográfia vagy epeelvezetés hátterében. Az A. baumannii által okozott osteomyelitis és ízületi gyulladás mesterséges implantátumok behelyezésével vagy traumával jár. A lágy kontaktlencsék szennyeződésével (a szaruhártya fekélyesedésével és perforációjával) összefüggő acinetobacterrel összefüggő szemkárosodást is leírtak. A látószerv egyéb elváltozásai is kialakulhatnak a kötőhártya-gyulladástól az endoftalmitisig.

Diagnosztika és az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása

A klinikai gyakorlatban az A. baumannii által okozott fertőzést a betegek bőrének, légúti és húgyutak, valamint gyomor-bél traktusának megtelepedése előzi meg. Az A. baumannii, mint kolonizáló mikroorganizmus jelentős elterjedése megköveteli a helyzet objektív értékelését, amikor izolálják a páciens biológiai anyagából. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy az Acinetobacter spp. kolonizáló mikroorganizmusként prognosztikailag jelentős a későbbi nozokomiális fertőzés etiológiájának meghatározásában (pozitív/negatív prediktív érték - VAP esetén 94/73%, véráramfertőzéseknél 43/100%).

Nosocomialis fertőzés diagnosztizálása, beleértve Az A. baumannii-asszociált betegség klinikai szempontból hagyományosan 4 szakaszra oszlik:

• 1. Klinikai anyagok gyűjtése és szállítása.

• 2. A kórokozó azonosítása.

• 3. Az izolált mikroorganizmus etiológiai jelentőségének meghatározása.

• 4. Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása és a kapott eredmények értelmezése.

A klinikai anyagok megfelelő gyűjtése és szállítása minimálisra csökkentheti a megbízhatatlan laboratóriumi vizsgálati eredmények valószínűségét, és ezáltal csökkentheti az antimikrobiális gyógyszerek „nem megfelelő” felírását.

A mikrobiológiai vizsgálatokhoz szükséges klinikai anyagok gyűjtésének általános szabályai (módosításokkal):

• 1. A begyűjtést lehetőség szerint az antibakteriális terápia megkezdése előtt kell elvégezni. Ha a beteg már antibakteriális terápiában részesül, akkor közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt klinikai anyagot kell venni.

• 2. A bakteriológiai kutatáshoz szükséges anyagot közvetlenül a fertőzés forrásától kell venni. Ha ez nem lehetséges, használjon más, klinikailag jelentős biológiai anyagot.

• 3. Szigorúan tartsa be az aszepszis szabályait, megakadályozva az anyag idegen mikroflórával való szennyeződését.

• 4. Sebváladék vételéhez nyálkahártyáról, szemből, fülből, orrból, garatból, méhnyakcsatornából, hüvelyből, végbélnyílásból származó kenetet, steril vattapamacsot kell használni. Vér, genny, agy-gerincvelői folyadék és váladékok esetén - steril fecskendők és speciális szállítóközegek; köpet, vizelet, széklet esetén - steril, szorosan lezárt tartályok.

• 5. Az anyag mennyiségének elegendőnek kell lennie a vizsgálat elvégzéséhez.

• 6. A natív anyagot a lehető leghamarabb (legkésőbb az átvételt követő 1,5-2 órán belül) a laboratóriumba szállítjuk. Az anyagot hűtőszekrényben 4 °C-on tárolhatjuk (kivéve a normálisan steril lokuszokból nyert biológiai anyagokat: agy-gerincvelői folyadék, vér, intraartikuláris és pleurális folyadék). Szállítóközeg használata esetén a klinikai anyag 24-48 óráig tárolható.

• 7. A folyékony biológiai anyag közvetlenül egy fecskendőben szállítható, amelynek hegye steril kupakkal vagy ferde tűvel van ellátva.

Kórokozó azonosítása. Az Acinetobacter nemzetség (Moraxellaceae család) szigorú aerob, nem mozgékony Gram-negatív lakto-nem fermentáló oxidáz-negatív, kataláz-pozitív coccobaktériumokból áll, amelyek mérete 1-1,5 x 1,5-2,5 µm, oxigén jelenlétében csak a glükózban oxidálódik. képes normál táptalajokon növekedni. Szilárd telep táptalajokon

sima, átlátszatlan, valamivel kisebb méretű, mint az enterobaktériumok képviselői.

Ezeknek a mikroorganizmusoknak tipikus morfológiai formájuk van klinikai anyagból vagy folyékony tápközegből készült kenetekben. Ha szilárd táptalajon, antibiotikumok jelenlétében termesztik, a kenetekben lévő baktériumok pálcikák formájúak. Egyes Acinetobacter izolátumok megőrizhetik a kristályibolya színt, és gyenge elszíneződést mutathatnak a Gram-foltokon, ami Gram-pozitív baktériumként való félreértelmezéshez vezethet.

Az eredmények értelmezése (módosításokkal, kiegészítésekkel). A szerzők mély meggyőződése, hogy az opportunista nozokomiális mikroflórával, köztük az Acinetobacter baumannii-vel kapcsolatos fertőzés megbízható kritériuma a tenyészet steril forrásból történő izolálása.

Vér. A vizsgálathoz szükséges anyagot legalább két perifériás vénából különböző palackokba kell venni. A vénás katéterből nem szabad vért venni, kivéve, ha a katéterrel összefüggő fertőzés gyanúja merül fel. A katéterből és a perifériás vénából vett és kvantitatív módszerrel beoltott két vérminta tenyészeteinek összehasonlításakor a katéterből származó telepek növekedése 5-10-szer nagyobb, mint a vénás vérből tenyésztett azonos telepek száma, azt jelzi, katéterrel kapcsolatos fertőzés jelenléte.

Folyadék. Az A. baumannii alacsony koncentrációban történő izolálása megnehezíti az eredmények értelmezését, különösen azokon az osztályokon, ahol ez a mikroorganizmus gyakran kolonizálja a betegek bőrét. Etiológiai jelentőségének valószínűsége szignifikánsan megnő az acinetobaktériumok agy-gerincvelői folyadékból történő izolálása esetén A. baumannii által okozott fennálló, központi idegrendszeren kívüli fertőzésben (ún. másodlagos meningitisben), idegsebészeti beavatkozások után, betegeknél. a koponya behatoló sérüléseivel, különösen az Acinetobacterrel összefüggő fertőzések meglévő kockázati tényezőinek hátterében.

A nem steril lókuszokból izolált acinetobaktériumok klinikai jelentőségének értelmezése többtényezős folyamat, amely az anyagot gyűjtő klinikus, mikrobiológus, szakember képzettségétől és a beteg állapotától függ. Az alábbiakban megadott kritériumok bizonyos mértékig feltételesek, ugyanakkor lehetővé teszik az izolált mikroorganizmus kolonizáló vagy fertőző ágensként való megfelelő értelmezésének valószínűségét.

Köpet. Az acinetobaktériumok izolálása ³106 CFU/ml mennyiségben (hörgőmosásból ³104 CFU/ml) diagnosztikailag jelentős, feltéve, hogy betartják a köpetgyűjtés szabályait. Ezek az értékek azonban nem abszolútak, mivel az antibakteriális terápia hátterében a köpetben az ok-okozatilag jelentős baktériumok száma csökken, és fordítva, nő a kolonizáló mikroflóra koncentrációja.

A köpet vizsgálatakor a bakterioszkópia kötelező, mivel ez lehetővé teszi a vett anyag minőségének megítélését. 10-nél több hámsejt és/vagy 25-nél kevesebb polimorfonukleáris leukocita jelenléte egy látómezőben kis nagyítás mellett a minta nyállal való szennyeződését jelzi, ezért ennek az anyagnak a további vizsgálata nem megfelelő. Ebben az esetben a köpetet újra össze kell gyűjteni, betartva az összes gyűjtési szabályt.

Anyag sebfertőzéshez. A vizsgálati anyag A. baumannii izolátumokkal való esetleges szennyeződését a bőr felszínéről ki kell zárni, különösen tamponok használatakor. Vegyes kultúrák izolálásakor előnyben kell részesíteni a nagyobb koncentrációban izolált mikroorganizmusokat.

Vizelet. A baktériumok izolálása ³105 CFU/ml koncentrációban a betegség tüneteinek jelenlétében diagnosztikailag jelentős. Ha a vizeletet közvetlenül a húgyhólyagból gyűjtik a húgyúti katéterezés nélkül, az acinetobaktériumok izolálása bármely titerben jelentősnek tekinthető. Három vagy több típusú mikroorganizmus jelenléte nagy koncentrációban a vizeletgyűjtés vagy a nem megfelelő tárolás során bekövetkezett szennyeződést jelzi.

Az Acinetobacter baumannii etiológiai jelentőségének további markere a beteg általános állapotának pozitív dinamikája az anti-Acinetobacter terápia során.

Az antibiogram értelmezése (módosításokkal és kiegészítésekkel). Miután megkapta

a kórokozó antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének vizsgálatának eredményei, az etiotrop terápiát formálisan nem szabad előírni, csak az antibiotikum gramm jelzéseire hagyatkozva. Egy szervezet érzékenysége egy adott antimikrobiális gyógyszerrel szemben in vitro nem mindig korrelál az in vivo aktivitásával. Ennek oka lehet a gyógyszer farmakokinetikájának és/vagy farmakodinamikájának egyéni sajátosságai az adott betegnél, valamint a kutatási módszertan hibái, a felhasznált anyagok minősége stb.

Az antibiogram elemzésekor nem egy konkrét gyógyszer(ek)re kell figyelni, amelyekre a kórokozó érzékeny/rezisztens, hanem a teljes kép egészére. Ez lehetővé teszi az acinetobacterek valószínű rezisztencia fenotípusának a tényleges adatokkal való összehasonlításával az utóbbi korrigálását, elkerülve ezzel a hatástalan gyógyszerek felírását.

Különösen a kiterjesztett spektrumú béta-laktamázokat (ESBL) termelő törzsek azonosításához kell figyelmet fordítani a kórokozó cefoxitinre és aztreonámra való érzékenységére. Ha az izolátum ESBL-t termel, a cefoxitin aktív marad, de az aztreonam nem. Ebben az esetben az izolátumot az összes I-IV generációs cefalosporinnal és aztreonámmal szemben rezisztensnek kell tekinteni, függetlenül az antibiogram tényleges eredményétől. Ha egy törzs rezisztens a cefoxitinre, de érzékeny az aztreonámra, akkor kromoszómális béta-laktamázokat termel. Ebben az esetben a negyedik generációs cefalosporinok megtarthatják aktivitásukat.

Ha az „antipseudomonas” karbapenemek közül csak az egyikre állapítanak meg érzékenységet, a többi érzékenységét nem kell vele analóg módon értékelni. A karbapenemek különböző képviselői érzékenyek az egyik vagy másik rezisztencia mechanizmussal szembeni eltérő mértékű expozícióra. Az A. baumannii, amely rezisztens például a meropenemmel szemben, érzékeny maradhat az imipenemre és/vagy a doripenemre, és fordítva.

Ha kolisztinre rezisztens törzset észlelnek, akkor ezt az eredményt óvatosan kell kezelni, és a kontroll törzsek párhuzamos tesztelésével újra meg kell határozni az érzékenységet.

Ami az aminoglikozidokat illeti, az antibiotikum profil értelmezése rendkívül nehézkes az aminoglikozidokat módosító enzimek nagy száma és szubsztrátprofiljuk változékonysága miatt. Ezért az aminoglikozidok esetében az osztályon belül az érzékenység/rezisztencia kombinációk széles választéka elfogadható.

Az A. baumannii klinikai izolátumainak többsége rezisztens a fluorokinolonokra és a kloramfenikolra, ezért óvatosan kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket etiotróp gyógyszerként választják az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére, az antibiotikum-érzékenység meghatározásának eredményei ellenére. Ezenkívül az Acinetobacter baumannii kinolonokkal szembeni érzékenységének értékelésekor figyelembe kell venni, hogy a nem fluorozott kinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához elegendő egy mutáció akár a DNS-giráz (gyrA), akár a topoizomeráz IV (parC) génjében. . A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához mindkét gén mutációira van szükség. Ezért, amikor megkapjuk az antibiogram eredményeit, amelyek egy törzs nalidixinsavra vagy pipemidinsavra való érzékenységét jelzik, és egyidejűleg rezisztensek a fluorozott kinolonokkal szemben, rendkívül szkeptikusnak kell lenni ezzel az antibiotikum-ogram egészével kapcsolatban.

Az antibiotikum grammok értelmezésekor azt is figyelembe kell venni, hogy az Acinetobacter spp. általában természetes rezisztenciával rendelkeznek az első és második generációs cefalosporinokkal, a természetes és aminopenicillinekkel, a trimetoprimmel és a foszfamicinnel szemben.

Az Acinetobacter baumannii rezisztenciájának jellemzésére a következő fogalmak használata javasolt:

•  rezisztens Acinetobacter baumannii – egy antimikrobiális gyógyszerre érzéketlen;

•  multirezisztens (MDR) Acinetobacter baumannii – érzéketlen a táblázatban felsorolt ​​³1 gyógyszerre a ³3 osztályban. 2;

•  nagymértékben gyógyszerrezisztens (XDR) Acinetobacter baumannii – nem érzékeny a táblázatban felsorolt ​​³1 gyógyszerre a ³8 osztályban. 2;

•  pan-rezisztens (pandrug-rezisztens – PDR) Aci-netobacter baumannii – érzéketlen

• minden, ami a táblázatban szerepel. 2 antimikrobiális

• gyógyszerek.

Az antibiogram elemzésekor a rezisztencia kvalitatív jellemzőinek értelmezésénél nem kevésbé fontos a minimális gátló koncentráció (MIC) meghatározása. Egyes esetekben, különösen, ha a mikroorganizmus közepesen rezisztens (azaz a MIC-érték meghaladja az érzékenységi küszöböt, de nem éri el a rezisztencia küszöböt), a gyógyszer farmakokinetikai jellemzői alapján lehetséges a gyógyszerkoncentrációt meghaladó gyógyszerkoncentráció elérése. a MIC a fertőzés helyén, a maximális adag felírásával és/vagy elhúzódó adagolási rend alkalmazásával. A randomizált, ellenőrzött vizsgálatok szerint különösen a folyamatos adagolás mellett a szérumban elért állandó gyógyszerkoncentráció 5,8-szorosa az időszakos adagolással elért minimális koncentrációnak. És D. Wang tanulmányában a meropenem 8 óránként 1 g-os intravénás adagban való alkalmazását hasonlították össze egyórás infúzióban és 0,5 g-os adagban 6 óránként háromórás infúzióban a kezelés során. az A. baumannii multirezisztens törzsei által okozott lélegeztetőgépes tüdőgyulladásban azt találták, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérszérumban az adagok közötti idő 54, illetve 75,3%-ában haladta meg a MIC-et; az antibakteriális terápia költsége szignifikánsan másfélszer alacsonyabb volt a második csoportban. táblázatban A 3. táblázat az érzékenység MIC általi értelmezésének kritériumait és a mikroorganizmusok növekedésének megfelelő gátlási zónáit mutatja be szilárd táptalajon, az Európai Bizottság Antimikrobiális érzékenységi vizsgálati (EUCAST) ajánlásai szerint.

Az Acinetobacter baumannii által okozott nozokomiális fertőzések kezelését az orvosi ellátással összefüggő fertőzések kezelésének általános szabályai szerint végezzük (1. ábra). Az anti-acinetobacter terápia empirikus felírása kórházi fertőzés gyanúja esetén indokolt azokban az egészségügyi szervezetekben, illetve azok szervezeti egységeiben, ahol az A. baumannii a fertőzések egyik vezető kórokozója, a kockázati tényezők figyelembevételével.

A terápia hatékonyságának értékelését annak megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni, függetlenül attól, hogy em-terápiát írtak-e elő.

pirikusan vagy a kórokozó izolálása után. Ennek a klinikai kép dinamikáján és a mikrobiológiai vizsgálatok (beleértve az ismételt vizsgálatokat is) eredményein kell alapulnia, és a klinikai képnek kell az értékelésnél a meghatározó tényezőnek lennie.

Annak ellenére, hogy számos tanulmány utal az antibiotikum-terápia időtartamának csökkentésére, az antimikrobiális terápia időtartamát nem szabad csökkenteni az A. baumannii által okozott fertőzések esetén. Így egy multicentrikus randomizált vizsgálatban azt találták, hogy a nem fermentáló gram-negatív mikroorganizmusok által okozott VAP antibakteriális terápia időtartamának 15-ről 8 napra történő csökkentése a visszaesések gyakoriságának növekedésével jár.

A terápia kiválasztásakor figyelembe kell venni, hogy az A. baumannii ellen világszerte a legaktívabb antibakteriális gyógyszerek a szulbaktám, a karbapenemek, az aminoglikozidok, a polimixinek, a tigeciklin és a minociklin. Az A. baumannii-vel összefüggő fertőzések empirikus kezelésére használható specifikus antimikrobiális gyógyszer kiválasztását azonban azon osztály vagy egészségügyi szervezet helyi adatai alapján kell megválasztani, ahol a nozokomiális fertőzés kialakult.

Ha az acinetobacterek kóros anyagból történő izolálása után antimikrobiális terápiát írnak elő, az antibiotikum kiválasztását az antibiogram alapján kell elvégezni, figyelembe véve annak eredményeinek értelmező elemzését ("Diagnosztika és az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása" szakasz).

Sulbactam. A sulbactam jelenleg a választott gyógyszer az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére. A Fehérorosz Köztársaságban az A. baumannii kórházi izolátumainak 84,8%-a érzékeny erre az antimikrobiális szerre.

A szulbaktámnak belső antimikrobiális hatása van az A. baumannii ellen, amely független a vele kombinált béta-laktám gyógyszertől.

Az állatokon végzett kísérleti vizsgálatok során a szulbaktám hatékonysága összevethető volt a karbapenemek karbapenérzékeny acinetobaktériumokkal szembeni hatékonyságával. Klinikai vizsgálatokban a szulbaktám/béta-laktám kombináció a karbapenemekhez képest hasonló hatékonyságot mutatott VAP és multirezisztens A. baumannii izolátumok által okozott szepszis esetén. Az A. baumannii multirezisztens törzse által okozott szepszis szulbaktámmal történő kezelésének eredménye nem különbözött a nem rezisztens A. baumannii által okozott szepszis más antibakteriális gyógyszerekkel történő kezelésében megfigyelt eredményektől.

Parenterális beadás esetén a szulbaktám koncentrációja a vérszérumban 20-60 mg/l, a szövetekben pedig 2-16 mg/l. A szulbaktám optimális adagolási rendje 2 g 30 perces infúzióban 6 óránként vagy 1 g 3 órás infúzióban 6-8 óránként Nagy dózisú szulbaktám (3 g adagolásonként) alkalmazása esetén lehetséges a nemkívánatos gyógyszerreakciók kialakulása hasmenés, bőrkiütés, vesekárosodás formájában.

Számos vizsgálat eredményeként megállapították, hogy a szulbaktám szinergista hatást fejt ki a meropenemmel, imipenemmel, rifampicinnel, cefpirommal és amikacinnal.

karbapenemek. Az imipenem, a meropenem és a doripenem súlyos A. baumannii fertőzések kezelésére alkalmazható. Az ertapenemnek nincs hatása az Acinetobacter spp. általában .

Az A. bauma-nnii karbapenem-rezisztens törzseinek növekvő száma miatt, beleértve a Fehérorosz Köztársaságot is, a karbapenem antibiotikumok alkalmazása az acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére monoterápiában jelenleg nem megfelelő. Kivételt képeznek a kórházi egészségügyi szervezetek, ahol a kórházi kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának helyi monitorozása szerint az utóbbiak abszolút többsége érzékeny marad a karbapenemekre.

In vitro vizsgálatok kimutatták az imipenem + amikacin + kolisztin, doripenem + amikacin, doripenem + kolisztin, meropenem + szulbaktám, meropenem + kolisztin kombinációinak szinergikus vagy additív hatását; in vivo – imipenem + tobramicin.

A karbapenem + béta-laktám/szulbaktám kombináció alkalmazása a multirezisztens A. baumannii által okozott véráramfertőzések kezelésére jobb kezelési eredménnyel jár, mint a karbapenem monoterápia vagy a karbapenem + amikacin kombináció alkalmazása. Az imipenem és a szulbaktám kombinációja azonban a tüdőgyulladás egérmodelljében alacsonyabb túlélési arányt eredményezett, mint az imipenem + rifampicin kombináció.

Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszer kiválasztásakor az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére figyelembe kell venni, hogy a Fehérorosz Köztársaságban az imipenem valamivel nagyobb aktivitást mutat az A. baumannii nozokomiális izolátumaival szemben, mint a meropenem (44,1% és 38,6%) érzékeny törzsek, ill. A doripenem aktivitása csak az A. baumannii OXA-58 gént tartalmazó izolátumaival szemben haladja meg az imipenem és a meropenem aktivitását, az imipenem aktivitása az OXA-23-at termelő A. baumannii törzsekkel szemben. A Fehérorosz Köztársaságban azonban az OXA-40-et termelő acinetobaktériumok dominálnak, ami nem teszi lehetővé, hogy beszéljünk ennek a gyógyszernek az előnyeiről az osztály többi képviselőjével szemben az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésében.

Aminoglikozidok. Az aminoglikozidokat gyakran alkalmazzák Gram-negatív mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésére, azonban az A. baumannii kórházi izolátumai magas szintű rezisztenciával rendelkeznek az antibakteriális gyógyszerek ezen osztályával szemben. A Fehérorosz Köztársaságban a vizsgált A. baumannii törzsek 64,4%-a rezisztens gentamicinre és 89%-a amikacinra. A gentamicinnel szembeni rezisztencia viszonylag alacsony szintje valószínűleg annak tudható be, hogy az elmúlt néhány évben csökkent ennek az antimikrobiális szernek az egészségügyi szervezetekben történő alkalmazása.

Ennek a gyógyszercsoportnak a felírása a kórokozó érzékenységére vonatkozó helyi adatok alapján csak az acinetobacterek ellen aktívabb antibiotikumokkal kombinálva lehetséges.

Rifampicin. Figyelembe véve a kórházi acinetobaktérium törzsek rifampicinre való érzékenységét, ez a gyógyszer kiegészíthető a multirezisztens törzsek által okozott fertőzések kezelésével. Számos szerző kimutatta a rifampicin hatékonyságát monoterápiában, valamint imipenemmel vagy szulbaktámmal kombinálva. A szinergizmus jellemző a rifampicin és a kolisztin kombinációjára is. A rifampicin és a rifampicin és a kolisztin kombináció hatékonyságát kimutatták az imipenem-rezisztens A. baumannii izolátum által okozott meningitisben.

Számos tanulmány szerint a rifampicinnel szembeni rezisztencia alakul ki a kezelés során, mind monoterápiaként, mind imipenemmel kombinálva, azonban a rifampicin + kolisztin kombináció alkalmazásakor nem mutattak ki változást a rifampicin MIC-ében.

Tetraciklinek. A tetraciklinek (minociklin, doxiciklin, tetraciklin) in vitro vizsgálatokban hatást fejtenek ki A. baumannii ellen. A legnagyobb aktivitást a minociklin (a Fehérorosz Köztársaságban nem regisztrált) mutatja, amely más tetraciklinekre rezisztens izolátumok ellen is hatásos. Általánosságban elmondható, hogy a tetraciklinek A. baumannii által okozott fertőzések kezelésére történő alkalmazását jellemző kísérleti és klinikai adatok rendkívül korlátozottak. Ezért az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek felírása más alternatíva hiányában csak az antibiogram adatok alapján indokolt.

Polimixinek. Az ebbe az osztályba tartozó öt ismert gyógyszer közül (polimixin A-E) jelenleg csak a polimixin B és a polimixin E (kolisztin) áll rendelkezésre klinikai használatra. A kolisztint két formában alkalmazzák: a kolisztin-szulfátot (bélrendszeri dekontaminációra és helyi használatra lágyrész-fertőzésekre; ritkán intravénás beadásra) és kolisztin-metát-nátriumot (parenterális és inhalációs adagolásra). A kolisztimetát-nátrium (a kolisztin inaktív prekurzora) kisebb toxicitású és antibakteriális hatású, mint a kolisztin-szulfát.

A polimixinek nagy aktivitást mutatnak az A. baumannii törzsekkel szemben, beleértve a multirezisztens és karbapenem-rezisztens izolátumokat. Különböző vizsgálatok szerint a kolisztin klinikai hatékonysága 20-83%, mikrobiológiai 50-92%. Farmakokinetikai vizsgálatok szerint

Az eredmények szerint a kolisztin koncentrációja a vérplazmában intravénás beadás után 1-6 mg/l, a liquorban a szérumkoncentráció 25%-a.

Az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek hisztohematikus gáton való gyenge behatolása miatt előnyösebb a polimixinek inhalációval történő beadása, valamint központi idegrendszeri fertőzések kezelésében - intravénásán vagy intratekálisan, parenterális vagy szisztémás alkalmazással kombinálva. egyéb antimikrobiális gyógyszerek.

A polimixinek alkalmazásakor a nefrotoxicitás előfordulása a modern tanulmányok szerint összehasonlítható az antibakteriális gyógyszerek más osztályaival, és 0-37%. A polimixinek alkalmazása során a nefrotoxicitás kialakulásának kockázata dózisfüggő. Ugyanakkor a vesét érintő mellékhatások legnagyobb gyakorisága azoknál a betegeknél volt megfigyelhető, akiknek korábban már károsodott a funkciója, de a kialakuló veseelégtelenség általában reverzibilis volt.

In vitro vizsgálatok szerint a kolisztin szinergizmust mutat rifampicinnel, imipenemmel, minociklinnel és ceftazidim-mel; polimixin B imipenemmel, meropenemmel és rifampicinnel.

Jelenleg a polimixinek parenterális formáit nem jegyezték be a Fehérorosz Köztársaságban.

Tigeciklin. A tigeciklin bakteriosztatikus vagy baktericid hatást fejt ki az A. baumannii-ra, és nincs kitéve a tetraciklinekre jellemző rezisztencia mechanizmusoknak.

Számos tanulmány eredménye szerint a tigeciklin képes fenntartani aktivitását az A. baumannii minociklin-rezisztens, imipenem-rezisztens, kolisztin-rezisztens, multirezisztens törzsei ellen.

A tigeciklin nagy eloszlási térfogattal rendelkezik, és magas koncentrációt hoz létre a test szöveteiben, beleértve a tüdőt is, azonban számos szerző szerint a gyógyszer koncentrációja a vérben és a cerebrospinális folyadékban az ajánlott adagolási rend mellett szuboptimális, és nem megfelelő elegendő antibakteriális aktivitás. A vizeletben lévő gyógyszer alacsony koncentrációja miatt a tigeciklin alkalmazása UTI-re nem javasolt.

A Food and Drug Administration (USA) szakértői szerint a tigeciklin hatékonynak bizonyult az MSSA és VSE által okozott súlyos intraabdominális fertőzések, az MSSA és az MRSA által okozott súlyos bőr- és lágyrészfertőzések, valamint a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében. . Ugyanakkor a tigeciklin nozokomiális tüdőgyulladás (különösen a VAP) kezelésére történő alkalmazása súlyos betegeknél fokozott halálozási kockázattal jár. A gyógyszer jelenleg nincs bejegyezve a Fehérorosz Köztársaságban.

4. táblázat: Antibakteriális gyógyszerek dózisai és alkalmazásuk gyakorisága A. baumannii-vel összefüggő fertőzések kezelésében

Az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésének kilátásai. Leírták-e egy új cefalosporin, a ceftobiprol hatékonyságát in vitro vizsgálatok? Acinetobacter spp. ellen, azonban klinikai vizsgálatokból nincsenek adatok. A ceftobiprol aktivitása meghaladja a ceftazidim és cefepim aktivitását az ADC-béta-laktamázok szintéziséért felelős gének hiányában vagy alacsony expressziójában. Brit szerzők egy in vitro vizsgálatban kimutatták az új monobaktám BAL30072 aktivitását a CRAB 73%-ával szemben 1 mg/l-es és 89%-os 8 mg/l-es koncentrációban.

Egy egereken végzett égési sérüléseket modellező in vivo vizsgálat kimutatta a fotodinamikus terápia hatékonyságát a multirezisztens A. baumannii által okozott lokalizált fertőzések kezelésében.

Az alapvetően új fejlesztés alatt álló gyógyszerek közül az efflux pumpa gátlói, a bakteriális zsírsavak bioszintézisét gátló enzimek (FabI- és FabK-inhibitorok), a peptid deformiláz metalloenzimek inhibitorai és az antimikrobiális peptidek (buforin II, A3-APO) potenciálisan hatásosak az A. baumannii., D osztályú, bórsav alapú béta-laktamáz inhibitorok ellen. Egy in vitro vizsgálat kimutatta, hogy a NAB741 kísérleti gyógyszer, amely a polimixin B hasonló régiójával azonos ciklikus polipeptid fragmentumot tartalmaz, képes növelni az Acinetobacter baumannii érzékenységét olyan gyógyszerekkel szemben, amelyek számára az érintetlen külső membrán hatékony gátat jelent. Egy másik in vitro vizsgálat kimutatta a vankomicin hatékonyságát A. baumannii ellen fuzogén liposzóma technológiával a periplazmatikus térbe juttatására. Leírták a biofilmet elpusztító anyagok (különösen a 2-aminoimidazol alapú) azon képességét, hogy helyreállítsák az acinetobacter multirezisztens izolátumainak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét. Szóba kerül a rezisztencia-mechanizmusok kialakulásáért felelős gének gátlását célzó úgynevezett „antigének” kifejlesztésének lehetősége; aktív és passzív immunizálás. Számos tanulmány kimutatta a növényi és állati váladékok kivonatainak hatását a multirezisztens acinetobaktériumokkal szemben. Különösen a Helichrysumitalicum olaj, a csersav és az ellagsav jelentősen csökkenti az A. baumannii antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztenciáját a kiáramlás gátlása miatt.

Számos tanulmány kimutatta az Acinetobacter spp. in vitro lízisét, valamint a bakteriofágok alkalmazásának hatékonyságát az Acinetobacter spp. által okozott kísérleti fertőzések kezelésében állatokon.

Megelőzés

Figyelembe véve az Acinetobacter baumannii antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni magas rezisztenciáját, valamint e mikroorganizmus azon képességét, hogy gyorsan rezisztencia-mechanizmusokat alakítson ki, az A. baumannii-vel összefüggő fertőzések megelőzése az egészségügyben, amely a fertőzéskontroll elvein és standardjain alapul, nagy jelentősége van.

Az A. baumannii képes megtelepíteni általában steril tárgyakat, és túlélni a kórházi környezet száraz és nedves körülményeit egyaránt. A beteget körülvevő tárgyakat általában kolonizálják (párnák, matracok, ágyneműk, függönyök, ágyak, éjjeliszekrények és éjjeliszekrények, oxigén- és vízcsapok, lélegeztetőgépekben vagy orr-gyomorba történő beadásra használt víz), és ápolására, monitorozására is használják. állapotát, és terápiás manipulációkat végezzen. Az ápoláshoz és orvosi eljárásokhoz használt tárgyak közül az A. baumannii mesterséges tüdőlélegeztető készülékektől és mechanikus szívástól elkülönítve; az intravaszkuláris hozzáféréssel kapcsolatos tárgyak (infúziós pumpák, nyomásmérők, hosszú távú hemofiltrációs rendszerek) szintén kolonizálhatók, érkatéterek ). Egyebek mellett a betegek szállítására szolgáló tornyok, orvosi kesztyűk, köpenyek, tonométer mandzsetták, csúcsáramlásmérők, pulzoximéterek, gégeszkóp lapátok, szellőztető és légkondicionáló rendszerek is kolonizálhatók. A nedves környezetben való létezésének képessége miatt az A. baumannii sokféle oldatot szennyez, beleértve néhány fertőtlenítőszert (furacilin, rivanol). A kórházi környezetben található tárgyak, amelyek gyakran érintkeznek a személyzet kezével (kilincsek, számítógép-billentyűzetek, orvosi feljegyzések, orvosi állomások asztalai, mosdókagyló, sőt tisztítóberendezések), a padlóburkolatok szintén további tározóként szolgálnak az A. baumannii számára.

Az A. baumannii okozta fertőzések nozokomiális kitörése során az orvosi eljárások is összefüggésbe hozhatók a kórokozó terjedésével, elsősorban a felhasznált anyagok szennyeződése miatt. Ilyen manipulációk lehetnek hidroterápia vagy sebek impulzusmosása, sebészeti beavatkozások, katéterezés, tracheostomia, gerincpunkció.

A nozokomiális A. baumannii-vel összefüggő fertőzések fertőzéskontrolljának megfelelő végrehajtásához folyamatosan be kell tartani azokat az intézkedéseket, amelyek célja a kórokozó betegről betegre történő átvitele (2. ábra), mivel az A. baumannii fő tározója a kórházban kolonizált fertőzött/fertőzött betegek.

A fenti intézkedések kivételével nem kis jelentőségű az antimikrobiális terápia első vonalában nem szereplő antimikrobiális szerek (például karbapenemek, cefalosporinok és negyedik generációs fluorokinolonok stb.) felírására vonatkozó szigorú indikációk bevezetése. csökkenti az antibiotikumok nem megfelelő felírásának gyakoriságát a kórházi egészségügyi szervezet egészében, és ennek következtében a kórházi izolátumok, köztük az A. baumannii rezisztencia szintjét.

Általánosságban elmondható, hogy az Acinetobacter baumannii jelenleg a nozokomiális fertőzések „problémás” kórokozója, főként a súlyos klinikai állapotú betegeket érinti, akik jól alkalmazkodnak a kórházi élethez, és nagy ellenállást mutatnak a legtöbb antiszeptikus és antimikrobiális szerrel szemben. Az A. baumannii elleni antibakteriális terápia felírásakor figyelembe kell venni az érzékenységére vonatkozó helyi adatokat egy adott egészségügyi szervezetben, még előnyösebben az egyes osztályokon.

Ez a cikk a „Medical News” magazin 2011. évi 5. számából származik.