A bronchiális asztma kezelése - a terápia alapelvei. A bronchiális asztma akut rohama kezelése intenzív osztályon A betegek monitorozása, oktatása

986 0

A betegek kezelése bronchiális asztma (BA) komplex, magában foglalja a gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelést az antiallergiás kezelési rendnek megfelelően.

A betegség gyógyszeres kezelésére kétféle gyógyszert használnak: a sürgősségi segélyt és a megelőző gyógyszereket az asztma hosszú távú kezelésére.

Sürgősségi gyógyszerek

c 2 - rövid hatású agonisták - szalbutamol, fenoterol, terbutalin - a hörgők simaizmainak ellazulását, a mukociliáris clearance növekedését és az érpermeabilitás csökkenését okozzák. Ezeknek a gyógyszereknek az előnyben részesített beadási módja az inhaláció. Erre a célra a β-agonisták kimért dózisú aeroszolok, porinhalátorok és porlasztó oldatok formájában állnak rendelkezésre. Ha nagy adagok beadására van szükség, a szalbutamol vagy a fenoterol inhalációját porlasztón keresztül alkalmazzák.

Az antikolinerg szerek (ipratropium-bromid) kevésbé erős hörgőtágítók, mint a β-agonisták, és általában később lépnek fel. Meg kell jegyezni, hogy az ipratropium-bromid együtt alkalmazva fokozza a β-agonisták hatását (fix kombináció fenoterollal - berodual). Az adagolás módja inhaláció.

Rendszer glükokortikoszteroidok (GKS)(prednizolon, metilprednizolon, triamcinolon, dexametazon, betametazon). Az alkalmazás módja: parenterális vagy orális. Előnyben részesítjük az orális terápiát.

A rövid hatású teofillinek hörgőtágítók, amelyek általában kevésbé hatékonyak, mint az inhalált β-adrenerg stimulánsok (AdS). A teofillinnek jelentős mellékhatásai vannak, amelyek elkerülhetők a gyógyszer megfelelő adagolásával és a vérplazma koncentrációjának ellenőrzésével. Ha a beteg lassú teofillin felszabadulású gyógyszereket kap, a teofillin plazmakoncentrációjának meghatározása a beadás előtt kötelező.

Megelőző gyógyszerek a bronchiális asztma hosszú távú kezelésére

Inhalációs kortikoszteroidok (beklometazon-dipropionát, budezonid, flunisolid, flutikazon-propionát, triamcinolon-acetonid). Gyulladáscsökkentőként használják a bronchiális asztma lefolyásának hosszú távú szabályozására. Az adagokat az asztma súlyossága határozza meg. Az inhalációs kortikoszteroidok kezelését távtartón keresztül írják elő, ami elősegíti az asztma hatékonyabb kezelését és csökkenti egyes mellékhatásokat.

A kromonok (nátrium-kromoglikát és nedokromil) inhalációs nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek a bronchiális asztma hosszú távú szabályozására. Hatékony az allergének, a fizikai aktivitás és a hideg levegő által kiváltott hörgőgörcs megelőzésében.

B2-hosszú hatású agonisták (szalmeterol, formoterol, saltos). Különösen hatékony az éjszakai asztmás rohamok megelőzésében. Gyulladáscsökkentő szerekkel kombinálva alkalmazzák. Alkalmazási módok: szájon át vagy belélegzés.

Hosszan ható hatású teofillinek

Az alkalmazás módja: szájon át. Az elhúzódó hatásnak köszönhetően csökken az éjszakai rohamok gyakorisága, lelassul az allergiás reakció korai és késői fázisa. A súlyos szövődményekkel járó túladagolás elkerülése érdekében a teofillin plazmaszintjét ellenőrizni kell.

A leukotrién receptor antagonisták (zafirlukast, montelukast) a gyulladáscsökkentő asztmaellenes szerek új csoportját alkotják. Az alkalmazás módja: szájon át. A gyógyszerek javulnak külső légzés funkció (FVD), csökkentik a rövid hatású 2-agonisták szükségességét, hatékonyak az allergének és a fizikai aktivitás által kiváltott hörgőgörcs megelőzésében.

Súlyos asztma esetén szisztémás kortikoszteroidokat alkalmaznak. Ezeket minimális adagban kell felírni napi használatra, vagy ha lehetséges, minden második napon be kell adni.

Kombinált gyógyszerek

Annak ellenére, hogy az inhalációs kortikoszteroidok a BA-terápia alapját képezik, nem mindig teszik lehetővé a gyulladásos folyamat teljes ellenőrzését a hörgőfában, és ennek megfelelően a bronchiális asztma megnyilvánulásait. Ebben a tekintetben szükség volt hosszú hatású AdS hozzáadására az inhalációs GCS-hez.

A gyógyszerpiacon két gyógyszer képviseli őket: formoterol és szalmeterol. Hosszú hatású 2-agonisták hozzáadása javasolt, ha a BA-t inhalációs kortikoszteroidokkal végzett monoterápia nem szabályozza megfelelően (a 2. lépéstől kezdve). Számos tanulmány kimutatta, hogy az inhalációs kortikoszteroidok és a hosszú hatású β2-agonisták kombinációja hatékonyabb, mint az inhalációs kortikoszteroidok dózisának megkétszerezése, és az asztmás tünetek jobb kontrolljához és a tüdőfunkció jelentősebb javulásához vezet.

Azt is kimutatták, hogy csökkenti az exacerbációk számát és javítja az életminőséget a kombinált terápiában részesülő betegeknél. Így a kombinált gyógyszerek létrehozása, amelyek összetevői az inhalációs kortikoszteroidok és a hosszan tartó β-agonisták, a bronchiális asztma kezelésével kapcsolatos nézetek fejlődésének következménye volt.

Mint fentebb említettük, a Seretide-et és a Symbicort-ot jelenleg kombinált gyógyszerként használják.

A terápia lépcsőzetes megközelítése

Az asztma kezelésében jelenleg lépcsőzetes megközelítést alkalmaznak, amelyben az asztma súlyosságának növekedésével a terápia intenzitása nő (a legkevesebb súlyosság az 1. stádiumnak, a legnagyobb súlyosság a 4. stádiumnak felel meg). A bronchiális asztma lépcsőzetes kezelésének sémáját felnőtteknél az 5. táblázat mutatja be.

Súlyosság	Alapvető gyógyszerek terápia	Egyéb opciók terápia
1. szakasz Időszakos asztma	Természetesen kezelés nem kívánt
2. szakasz Könnyűsúlyú tartós asztma	inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS)(	Lassan felszabaduló teofillinok ill Cromons ill Leukotrién antagonisták
3. szakasz Tartós, közepes súlyosságú asztma	ICS (200-1000 mcg beklometazon-dipropionát vagy más ICS egyenértékű dózisa) + hosszú hatású inhalációs β-agonisták	ICS (500-1000 mcg beklometazon-dipropionát vagy ezzel egyenértékű dózisú egyéb ICS) + lassan felszabaduló teofillinek ill. ICS (500-1000 mcg beklometazon-dipropionát vagy ezzel egyenértékű dózisú egyéb ICS) + hosszú hatású orális β-agonisták ill. ICS nagyobb dózisban (>1000 mcg beklometazon-dipropionát vagy más ICS egyenértékű dózisai) vagy ICS (500-1000 mcg beklometazon-dipropionát vagy más ICS egyenértékű dózisa) + leukotrién antagonisták
4. szakasz Nehéz tartós asztma	ICS (>1000 mcg beklometazon-dipropionát vagy más ICS-ek egyenértékű dózisai) + hosszan tartó hatású inhalációs 2-agonisták + szükség esetén az alábbiak közül egy vagy több: - lassan felszabaduló teofillinek - leukotrién antagonisták - orális, hosszú hatású 2-agonisták - orális glükokortikoidok

Megjegyzés: Bármely szakaszban, ha a bronchiális asztma kontroll alatt áll, és legalább 3 hónapig fennmarad, meg kell kísérelni a szupportív terápia mennyiségének fokozatos csökkentését, hogy meghatározzák a betegség kezeléséhez szükséges minimális terápia mennyiségét. Bármely szakaszban az alapterápia mellett inhalációs gyógyszereket írnak fel. 2 -rövid hatású agonisták szükség szerint a tünetek enyhítésére, de legfeljebb napi 3-4 alkalommal.

A lépésterápia célja az asztma kontroll elérése a legkevesebb gyógyszer felhasználásával. A bronchiális asztma lefolyásának súlyosbodása esetén a gyógyszerek mennyisége, szedésének gyakorisága és adagolása növekszik (fokozódik), ha az asztma lefolyása jól kontrollált, csökken (lefelé). Minden szakaszban el kell kerülni vagy ellenőrizni kell a kiváltó tényezőket.

1. szakasz. Az asztma időszakos (epizodikus) lefolyása. A gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel végzett hosszú távú kezelés általában nem javallt.

A kezelés magában foglalja a profilaktikus gyógyszeres kezelést a fizikai aktivitás előtt, az allergénnel vagy más provokáló tényezővel való érintkezést (inhalációs β-agonisták, kromoglikát vagy nedokromil). Az inhalációs rövid hatású β-2-agonisták alternatívájaként antikolinerg szerek, rövid hatású orális β-2-agonisták vagy rövid hatású teofillinek javasolhatók, bár ezeknek a gyógyszereknek a hatásuk késleltetett és/vagy nagyobb a kockázata. a mellékhatásoktól.

2. szakasz. A bronchiális asztma enyhe, tartós lefolyása. Az enyhe perzisztáló asztmában szenvedő betegek napi hosszú távú megelőző gyógyszeres kezelést igényelnek: inhalációs kortikoszteroidok 200-500 mcg/nap vagy nátrium-kromoglikát vagy nedokromil standard adagokban.

Ha a tünetek az inhalációs kortikoszteroidok kezdeti adagja ellenére is fennállnak, és az orvos biztos abban, hogy a beteg megfelelően használja a gyógyszereket, az inhalációs glükokortikoszteroidok adagját 400-500-ról 750-800 mcg/nap beklometazon-dipropionátra vagy egyenértékűre kell emelni. egy másik inhalációs kortikoszteroid adagját. Az inhalációs kortikoszteroidok adagjának emelésének lehetséges alternatívája, különösen az éjszakai tünetek kezelésére, ha az inhalációs kortikoszteroidok adagjához legalább 50 mcg hosszú hatású β-agonistát (formoterol, szalmeterol) adunk éjszaka.

Ha a bronchiális asztma kontrollja nem érhető el, amit gyakoribb tünetek, a rövid hatású hörgőtágítók iránti igény növekedése vagy a PEF-értékek csökkenése fejez ki, akkor lépjen a 3. lépésre.

3. szakasz. Az asztma mérsékelt lefolyása. A közepesen súlyos asztmában szenvedő betegeknek napi megelőző gyulladáscsökkentő gyógyszerekre van szükségük a bronchiális asztma kontrollálásához és fenntartásához. Az inhalációs GCS dózisának 800-2000 mcg beklometazon-dipropionátnak vagy egy másik inhalációs GCS-nek egyenértékűnek kell lennie.

Az inhalációs kortikoszteroidok mellett hosszú hatású hörgőtágítók is felírhatók, különösen az éjszakai tünetek szabályozására (teofillinek és hosszan tartó β-agonisták alkalmazhatók). A tüneteket rövid hatású β-agonistákkal vagy alternatív gyógyszerekkel kell kezelni. Súlyosabb exacerbációk esetén orális kortikoszteroid kezelést kell alkalmazni.

Ha az asztma kontrollja nem érhető el, gyakoribb tünetek jelentkeznek, megnövekszik a hörgőtágítók iránti igény, vagy elesik kilégzési csúcsáramlás (PSV), akkor folytassa a 4. lépéssel.

4. szakasz. Súlyos asztma. Súlyos bronchiális asztmában szenvedő betegeknél az asztma nem kontrollálható teljesen. A kezelés célja a lehető legjobb eredmény elérése: a tünetek minimális száma, a rövid hatású β-agonisták minimális szükséglete, a lehető legjobb PEF értékek, a PEF minimális variabilitása és a gyógyszerek szedésének minimális mellékhatása. A kezelést általában nagyszámú asztmacsökkentő gyógyszerrel végzik.

Az elsődleges kezelés magában foglalja a nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokat (800-2000 mcg/nap beklometazon-dipropionát vagy ezzel egyenértékű egyéb inhalációs kortikoszteroidok). Az inhalációs kortikoszteroidokhoz javasolt a hosszan tartó hatású hörgőtágítók hozzáadása. Antikolinerg gyógyszer (ipratropium-bromid) alkalmazható, különösen azoknál a betegeknél, akik béta-2-agonisták mellékhatásairól számoltak be.

A rövid hatású inhalációs β-agonisták szükség esetén alkalmazhatók a tünetek enyhítésére, de az adagolás gyakorisága nem haladhatja meg a napi 3-4 alkalmat. Súlyosabb exacerbáció esetén orális kortikoszteroid kezelésre lehet szükség.

Módszerek az asztma elleni terápia optimalizálására

Az asztmaellenes terápia optimalizálásának módszerei blokk formájában az alábbiak szerint írhatók le.

1. blokk. A páciens első látogatása az orvosnál, súlyosságának felmérése, a betegkezelési taktika meghatározása. Ha a beteg állapota sürgősségi ellátást igényel, jobb, ha kórházba kell helyezni. Az első vizit alkalmával nehéz pontosan meghatározni a súlyossági fokot, mivel ehhez ismerni kell a PEF ingadozásait és a klinikai tünetek súlyosságát a héten. Ügyeljen arra, hogy az első orvoslátogatás előtt vegye figyelembe az elvégzett terápia mennyiségét. A már felírt terápiát a megfigyelési időszak alatt folytatni kell. Szükség esetén további rövid hatású hirdetések is javasolhatók.

Ha az enyhe vagy közepes súlyosságú asztma gyanúja esetén nem szükséges teljes körű sürgősségi ellátás, akkor egy hetes bevezető megfigyelési időszakot írnak elő. Ellenkező esetben megfelelő kezelést kell biztosítani és a beteget 2 hétig monitorozni kell. A páciens naplót tölt ki a klinikai tünetekről, és rögzíti a PEF-mutatókat az esti és a reggeli órákban.

2. blokk. Az asztma súlyosságának meghatározása és a megfelelő kezelés kiválasztása a bronchiális asztma súlyossági osztályozása alapján történik. Ha a teljes terápiát nem írják elő, az első látogatás után egy héttel orvoshoz kell fordulni.

3. blokk. Kéthetes megfigyelési időszak a terápia alatt. A beteg naplót tölt ki a klinikai tünetekről, és rögzíti a PEF értékeket.

4. blokk. A terápia hatékonyságának értékelése. Látogassa meg 2 hét után a terápia alatt.

Fellépni. A terápia mennyiségét növelni kell, ha az asztma kontrollja nem érhető el. Fel kell azonban mérni, hogy a beteg megfelelő szinten szedi-e a gyógyszereket, és van-e érintkezés allergénekkel vagy egyéb provokáló tényezőkkel.

A bronchiális asztma kontrollja nem tekinthető kielégítőnek, ha a beteg:

A köhögés, zihálás vagy nehéz légzés epizódjai hetente több mint háromszor fordulnak elő;
- a tünetek éjszaka vagy a kora reggeli órákban jelentkeznek;
- megnő a rövid hatású hörgőtágítók alkalmazásának szükségessége;
- növekszik a PSV indikátorok terjedése.

Lelép. A fenntartó terápia csökkentése lehetséges, ha az asztma legalább 3 hónapig kontroll alatt marad. Ez segít csökkenteni a mellékhatások kockázatát, és növeli a beteg érzékenységét a tervezett kezelésre. A terápiát fokozatosan csökkenteni kell, fokozatosan csökkentve az adagot vagy ki kell hagyni a további gyógyszereket. Figyelemmel kell kísérni a tüneteket, a klinikai megnyilvánulásokat és a légzésfunkciós mutatókat.

Így, bár az asztma gyógyíthatatlan betegség, joggal feltételezhető, hogy a legtöbb betegnél a betegség lefolyása feletti kontrollt el lehet és kell elérni.

Fontos megjegyezni azt is, hogy a bronchiális asztma diagnosztizálásának, osztályozásának és kezelésének megközelítése, figyelembe véve lefolyásának súlyosságát, lehetővé teszi rugalmas kezelési tervek és speciális kezelési programok készítését az asztma elleni gyógyszerek elérhetőségétől függően. , a regionális egészségügyi rendszer és az adott beteg jellemzői.

Ismételten emlékeztetni kell arra, hogy az asztma kezelésének egyik központi helyét jelenleg a betegek oktatási programja és a klinikai megfigyelés foglalja el.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Béta agonisták

Béta-agonisták(syn. béta-agonisták, béta-agonisták, béta-adrenerg stimulánsok, béta-agonisták). Biológiai vagy szintetikus anyagok, amelyek stimulálják a β-adrenerg receptorokat, és jelentős hatással vannak a szervezet fő funkcióira. A β-receptorok különböző altípusaihoz való kötődési képességtől függően β1- és β2-adrenerg agonisták különböztethetők meg.

A β-adrenerg receptorok élettani szerepe

A kardioszelektív β1-blokkolók közé tartozik talinolol(Cordanum), acebutolol (Sectral) és celiprolol.

Béta-agonisták alkalmazása az orvostudományban

Nem szelektív β1-, β2-adrenerg agonisták izoprenalinÉs orciprenalin röviden alkalmazza, hogy javítsa atrioventrikuláris vezetésés fokozott ritmus a bradycardia során

β1-adrenerg agonisták: dopamin és dobutamináltal okozott akut szívelégtelenségben a szívösszehúzódások erejének serkentésére használják miokardiális infarktus , szívizomgyulladás vagy egyéb okokból.

Rövid hatású β2-agonisták A fenoterolt, a szalbutamolt és a terbutalint adagolt aeroszolok formájában alkalmazzák az asztmás rohamok enyhítésére bronchiális asztmában, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)és egyéb broncho-obstruktív szindrómák. Csökkentésére intravénás fenoterolt és terbutalint használnak munkaügyi tevékenységés amikor megfenyegették vetélés.

Hosszú hatású β2-agonisták A szalmeterolt megelőzésre, a formoterolt pedig a bronchiális asztma és a COPD bronchospasmusának megelőzésére és enyhítésére használják kimért aeroszolok formájában. Gyakran kombinálják őket egy aeroszolban inhalálással glükokortikoszteroidok asztma és COPD kezelésére.

A béta-agonisták mellékhatásai

Inhalációs béta-agonisták alkalmazásakor a leggyakoribb a tachycardia és a tremor. Néha - hiperglikémia, központi idegrendszeri stimuláció, csökkent vérnyomás. Parenterális beadás esetén mindezek a jelenségek kifejezettebbek.

Túladagolás

Vérnyomásesés, szívritmuszavar, csökkent ejekciós frakció, zavartság stb.

A kezelés béta-blokkolók, antiarrhythmiás gyógyszerek stb.

A β2-adrenerg agonisták alkalmazása egészséges emberekben átmenetileg növeli a fizikai aktivitással szembeni ellenállást, mivel a hörgőket kitágult állapotban „tartják”, és elősegítik a második szél gyors megnyílását. Ezt gyakran használták a hivatásos sportolók, különösen a kerékpárosok. Meg kell jegyezni, hogy rövid távon a β2-agonisták növelik az edzéstűrő képességet. De ellenőrizetlen használatuk, mint minden dopping, helyrehozhatatlan egészségkárosodást okozhat. A β2-adrenerg agonistáktól függőség alakul ki (a hörgők „nyitva tartásához” folyamatosan emelni kell az adagot). Az adag növelése szívritmuszavarokhoz és a szívmegállás kockázatához vezet.

Egyes esetekben az antikolinerg szereket béta-2 agonistákkal kombinálva alkalmazzák. Kombinált gyógyszereket azonban ritkán alkalmaznak az asztma kezelésében, mert A szokásos gyógyszerekkel, például béta-2-agonistákkal vagy ipratropium-bromiddal végzett kezelés hatékonyabb, és lehetővé teszi az egyes gyógyszerek szelektív adagolását. Előnye, hogy ez a kombináció szinergizmussal rendelkezik, és csökkenti az alkotóelemek mellékhatásainak kockázatát. A kombinált terápia nagyobb hörgőtágító hatást is eredményez a monoterápiához képest, és jelentősen megnövelheti annak időtartamát. Az ipratropium és a béta-2 agonisták fő kombinációs gyógyszerei az ipratropium/fenoterol (Berodual®) és az ipratropium/szalbutamol (Combivent®). Ezeket a gyógyszereket elsősorban a súlyos fulladásos rohamok komplex terápia részeként használják - porlasztón keresztül történő belélegzés.

Tól től metil-xantinok A teofillin és az aminofillin gyógyszereket bronchiális asztma kezelésére használják.

Ezen gyógyszerek túladagolásakor fellépő számos káros mellékhatás miatt szükséges a teofillin vérkoncentrációjának monitorozása. Az aminofillint (teofillin és etilén-diamin keveréke, amely 20-szor jobban oldódik, mint maga a teofillin) intravénásan adják be nagyon lassan (legalább 20 percig). Az intravénás aminofillin fontos szerepet játszik a súlyos asztmás rohamok enyhítésében, amelyek toleránsak a béta-2 agonisták porlasztott formáival szemben. Az aminofillint szívelégtelenségben szenvedő betegeknél is alkalmazzák, ha asztmával vagy hörghuruttal kombinálják, valamint a tüdőkeringés magas vérnyomásában. A szervezetben az aminofillin szabad teofillint szabadít fel.

A szalbutamol, az ilyen célokra leggyakrabban használt gyógyszer az FDA C kategóriájába tartozik. A szalbutamol különösen tachycardiát és hiperglikémiát okozhat az anyában és a magzatban; hipotenzió, tüdőödéma, a szisztémás keringés pangása az anyában. A gyógyszer terhesség alatti alkalmazása újszülötteknél retina keringési problémákat és retinopátiát is okozhat. Az intermittáló asztmában szenvedő terhes nőknek, akiknek hetente több mint kétszer kell rövid hatású béta-agonistákat szedniük, hosszú távú alapterápia írható elő. Hasonlóképpen betegségmódosító gyógyszereket is fel lehet írni tartós asztmában szenvedő terhes nőknek, ha hetente 2-4 alkalommal rövid hatású béta-agonistákra van szükség.

Hosszú hatású β2-agonisták

Súlyos perzisztáló asztma esetén az Asztma és Terhesség Munkacsoport a hosszú hatástartamú béta-agonisták és az ICS kombinációját javasolja választott gyógyszerként. Ugyanezen terápia alkalmazása lehetséges közepesen súlyos tartós asztma esetén. Ebben az esetben a szalmaterolt részesítik előnyben, mint a formoterolt, a használattal kapcsolatos hosszabb tapasztalat miatt; ez a gyógyszer a leginkább tanulmányozott analógjai között. Az FDA biztonsági kategóriája a szalmeterolra és a formoterolra C. Adrenalin és alfa-adrenerg agonistákat tartalmazó gyógyszerek (efedrin, pszeudoefedrin) alkalmazása a bronchiális asztma rohamainak enyhítésére (efedrin, pszeudoefedrin) ellenjavallt (különösen az első trimeszterben), bár minden közülük szintén a C kategóriába tartoznak. Például a pszeudoefedrin terhesség alatti alkalmazása a magzati gyomorgörcsösség fokozott kockázatával jár.