Izolált húgyúti szindróma. Mesangioproliferatív glomerulonephritis Vékony bazális membránok betegségei tudományos munka

Hazánkban a krónikus veseelégtelenség egyik fő oka a glomerulonephritis, melynek lefolyása és prognózisa a modern fogalmak szerint a veseszövet károsodásának immungyulladásos mechanizmusaitól függ. Az immunglobulin A-t (IgA) tartalmazó immunkomplexek domináns lerakódásával a glomerulusok mezangiumában úgynevezett IgA-nephropathia (IgAN) vagy Berger-kór alakul ki. Ez a fajta glomerulonephritis a leggyakoribb a világon, becslések szerint 5 eset/100 000 lakos. Az európai, észak-amerikai és ausztrál populációban gyakorisága eléri az összes glomerulonephritis 10-12% -át, az ázsiaiban pedig a 30% -át. Az IgA nephropathia a leggyakoribb Japánban, ahol a glomerulonephritis esetek 50%-át teszi ki.

Az IgA nephropathiát először 1968-ban Berger és Hinglais írta le „interkapilláris IgA-IgG lerakódások” néven, 55 nefropátiás eset alapján, „idiopátiás IgA lerakódással a mezangiumban”. A tanulmányban leírt eseteket viszonylag kedvező lefolyás jellemezte, ritka artériás hipertónia és veseelégtelenség kialakulásával. A kiválasztott Berger et al. patológia kimutatta a nephritis ezen csoportjának heterogenitását és a betegség súlyos és gyorsan progresszív lefolyásának lehetőségét.

A betegség megjelenését gyakrabban fiatal korban észlelik. A férfiak és nők arányát a betegek között 2:1-nek, Japánban 6:1-nek tekintik.

A Berger-kór etiológiája és patogenezise az állandó és gondos tanulmányozás ellenére sem teljesen világos. Az idiopátiás formák mellett az IgA nephropathia gyakori a gyomor-bélrendszeri betegségekben (elsősorban cöliákia, valamint gyulladásos bélbetegség, májbetegség), szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus (SLE), rheumatoid arthritis, Bechterew-kór), pikkelysömör, sarcoidosis, stb. Lehetséges etiológiai tényezők, fertőző (hepatitis B vírusok, herpeszvírusok, E. coli, gomba, Koch-bacillus stb.), élelmiszerek (glutén, alfa-laktalbumin, béta-laktalbumin, kazein stb.) és endogén antigének (nyirokszövet daganataihoz - limfogranulomatózis, limfóma). Bizonyítékok vannak a Berger-kór kialakulására való genetikai hajlamra is. Bemutatjuk az IgA nephropathia összefüggését a 6q22-23 kromoszóma autoszomális domináns mutációival, az IgA nephritis és a HLA BW35 és a HLA-DR-4 antigén kapcsolatát. Összefüggést tártak fel az IgA nephropathia progressziója és az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gén polimorfizmusa között.

Patogenezis

Ismeretes, hogy az IgA nefropátiában megnő az IgA-t tartalmazó immunkomplexek koncentrációja, mind az antitestek termelésének növekedése, mind a kiürülésük megsértése következtében. A jelenleg elterjedt fő patogenezis hipotézis az IgA abnormális glikozilációját és polimerizációját sugallja, abnormális IgA-t tartalmazó immunkomplexek lerakódásával a glomerulusokban, leukociták aktiválásával és gyulladásos kaszkáddal. Normális esetben a monomer IgA kering a humán szérumban, míg a nyálkahártyák által kiválasztott polimer formák gyakorlatilag nem kerülnek a keringésbe. Ezt a hipotézist számos tanulmány támasztja alá. 2003-ban Haddad E. et al. IgA nephropathiában a monomer IgA szintézisének csökkenését mutatták ki a nyálkahártyákban és a polimer IgA termelődésének növekedését a csontvelőben. Kar Neng Lai és munkatársai tanulmánya alapján. Feltételezték, hogy a galaktózban és sziálsavban hibás szérum IgAl-t valószínűleg a nyálkahártya limfoid sejtjei termelik, de a vérbe való átvitelének mechanizmusa ismeretlen.

Az IgA molekula szerkezetének megváltozása következtében a májsejtek általi kiürülése károsodik - a májsejteken expresszálódik az aszialoglikoprotein receptor, az ASGPR, amely felismeri a galaktóz végső maradékait és katabolizálja az IgA-t. Ezenkívül az antigén-antitest komplex képződési folyamata szenved, többek között az Fc-receptorral való kölcsönhatás miatt. A deglikozilált IgA polimerizálódik és affinitást szerez az extracelluláris fehérjékhez - fibronektinhez, lamininhez, IV típusú kollagénhez. Az IgAl molekulán a C3-kötő hely megváltozása következtében a komplementrendszer aktiválódási folyamata megszakad. Az elégtelenül glikozilált IgA antigénként kezd működni - az IgA és IgG termelése megnő a nem megfelelően glikozilált IgA ellen. Ezenkívül kimutatták, hogy az IgA nephropathiában szenvedő betegek nem megfelelően galaktozilált IgA szignifikánsan növeli a mezangiális sejtek apoptózisát és NO szintézisét az egészséges IgA-hoz képest. A vese glomerulusának mezangiális sejtjeinek immunkomplexek kötődése IgA lerakódások képződésével a komplementrendszer aktiválásához vezet, beindítja a vese és a keringő sejtek különböző citokinek és növekedési faktorok szintézisét, ami jellegzetes kórszövettani tünetekhez vezet.

Az IgA nephropathia mesangioproliferatív glomerulonephritisre, azaz nephritisre utal, amelyben a komplementrendszer aktivációja és a citokinek termelése által okozott proinflammatorikus és profibrotikus elváltozások főként a glomeruláris mezangiumban lokalizálódnak. Ezeket a változásokat a vese glomerulusok mezangiális sejtjeinek proliferációja, a mesangium tágulása, immunkomplexek lerakódása a mesangialis glomerulusban és szubendoteliálisan jellemzi. Ez a krónikus glomerulonephritis leggyakoribb morfológiai formája, amely a betegségváltozatok egész csoportját egyesíti.

Klinikai megnyilvánulások

A Berger-kór klinikai megnyilvánulása a betegek körülbelül 50%-ánál a synpharyngitis macrohematuria, azaz a macrohematuria (gyakran szabad szemmel is látható), amely lázas légúti betegségek hátterében fordul elő. Az UV-sugárzás köztudottan súlyosbítja a vérvizelést, és előfordulhat védőoltások, bélfertőzések vagy megerőltető edzés után is. Egyes betegek tompa fájdalomról számolnak be az ágyéki régióban. Talán a vérnyomás tartós vagy átmeneti emelkedése (BP). Az átmeneti akut veseelégtelenség (ARF) ritka, és valószínűleg a vörösvértestek által okozott tubuláris obstrukció okozza. Leggyakrabban idővel a veseműködés teljesen helyreáll.

Az IgA nephropathia látens lefolyásában, amely sokkal gyakoribb, mikrohematuria (azaz látómezőnként több mint 3-4 eritrocita erythrocyturia) figyelhető meg, amelyet gyakran kis (kevesebb, mint napi 0,5 grammos) proteinuria (PU) kísér. . Néhány betegnek ízületi fájdalma, izomfájdalma, Raynaud-szindróma, polyneuropathia, hyperurikaemia van.

A nefrotikus szindróma kialakulásával (3 g / nap feletti PU, hipoalbuminuria, hiperlipidémia) fokozódik a hypooncoticus ödéma, néha az ascites és az anasarca, a hypovolemia kialakulásáig. Ilyen helyzetekben a szövődmények megelőzése kerül előtérbe - nefrotikus (kinin) krízis hasi fájdalommal és erysipelas-szerű bőrpírral, hypovolaemiás sokk, trombózis, súlyos fertőzések, keringési elégtelenség.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A diagnózis a klinikai megnyilvánulások és a laboratóriumi diagnosztika eredményei (elsősorban makro- vagy mikrohematuria jelenléte) alapján történik. A betegek jelentős részében a vérszérum IgA-tartalma megemelkedik, polimer formáinak túlsúlyával. A legtöbb kutató szerint növekedésének mértéke nem tükrözi a nephropathia aktivitásának mértékét, és nem befolyásolja a prognózist. A betegség látens lefolyásában biopsziás adatok hiányában azonban a vérszérum IgA szintjének 3,15 g/l fölé emelkedését az IgA nephropathia diagnosztikai kritériumának tekintik. Az IgA-t tartalmazó immunkomplexek magas titerei is vannak. A komplementszintek általában normálisak.

A fő diagnosztikai módszer a vese biopszia a biopszia morfológiai vizsgálatával. A készítmény fénymikroszkópos vizsgálata a mezangiumban lévő sejtek számának növekedését és a mezangiális extracelluláris mátrix mennyiségének növekedését mutatta ki. Az immunhisztokémiai vizsgálat során az IgA felhalmozódását mutatják ki a mezangiumban, egyes szemcsék formájában, amelyek egymással egyesülnek, gyakran C3-mal és IgG-vel kombinálva (ábra).

A differenciáldiagnózist elsősorban hematuria kíséretében urológiai patológiák esetén végzik: urolithiasis, vese- és húgyúti daganatok, húgyúti tuberkulózis stb. A cisztoszkópia a betegek ezen kategóriája esetében továbbra is a diagnózis "arany standardja", bár diagnosztikus értéke. fiatal betegeknél (40 éves korig) alacsony, mivel ebben a korcsoportban a hólyagrák kockázata elhanyagolható. A sugárdiagnosztika modern módszerei - ultrahangos szkennelés, röntgen vagy mágneses rezonancia számítógépes tomográfia lehetővé teszi nemcsak a felső húgyutak, hanem a hólyag jól láthatóvá tételét is, és kétségtelen előnyeik vannak a cisztoszkópiához képest az elviselhetőség és a károsodás kockázata tekintetében. alsó húgyutak. Azonban nem zárják ki teljesen a hólyagdaganatot, és olyan betegeknél, akiknél magas a kialakulásának kockázata, cisztoszkópiával kell kiegészíteni.

A PU jelenléte (több mint 0,3 g/l), valamint az üledékben vörösvértestek megjelenése glomeruláris, tubuláris vagy nem vesebetegségre utal. Az IgA nephropathiát esetenként csak morfológiailag lehet megkülönböztetni más nephropathiáktól (vékony bazális membrán betegség, Alport-szindróma stb.), amelyek hasonló megnyilvánulásokkal jelentkeznek. Így az autoszomális dominánsan öröklődő vékony bazális membrán betegség esetén a veseszövetben IgA lerakódás hiányában a glomeruláris bazális membrán jelentős elvékonyodása elektronmikroszkóppal mérve. Az örökletes, X-hez kötött Alport-szindróma javára szenzorineurális hallásvesztés, lencse deformitás, leiomyomatosis utalhat.

Az IgA nephropathiának két fő formáját szokás megkülönböztetni: a primer IgA nephropathiát vagy Berger-kórt és a másodlagos IgA nephropathiát, amely más betegségek következménye. Nem tisztázott az IgA nephropathia és a hemorrhagiás vasculitis (Schonlein-Genoch purpura) kapcsolata, amelyben hasonló morfológiai kép figyelhető meg a vesékben a szérum IgA nephropathia növekedésével kombinálva, ezért egyes szerzők azt feltételezik, hogy az IgA nephropathia monoorganikus forma. vérzéses vasculitis esetén.

Körülbelül 30 betegség kapcsolódik az IgA vesékben történő lerakódásához:

• Shenlein-Henoch purpurája;
• cöliákia, beleértve a szubklinikai formákat;
• nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás;
• Crohn-betegség;
• herpetiform dermatitis;
• pikkelysömör;
• cisztás fibrózis;
• szarkoidózis;
• tüdőrák;
• béldaganatok;
• monoklonális IgA gammapathia;
• non-Hodgkin limfómák;
• hasnyálmirigyrák;
• Mycoplasma által okozott fertőzések;
• toxoplazmózis;
• májzsugorodás;
• krónikus hepatitis;
• Hepatitisz B;
• a tüdő hemosiderózisa;
• krioglobulinémia;
• policitémia;
• Sjögren-szindróma;
• rheumatoid arthritis;
• szkleroderma;
• myeloma multiplex;
• Behcet-kór;
• spondylitis ankylopoetica (Bekhterev-kór).

IgA nephropathiában szenvedő betegek kezelése

Az IgA nefropátia másodlagos formáinak lefolyása és prognózisa leggyakrabban az alapbetegség aktivitásától függ, és az ellenőrzése lehetővé teszi a nefropátia lefolyásának szabályozását.

Az idiopátiás IgA nephropathia prognózisa viszonylag kedvező. A veseelégtelenség, amely a betegek 15-30%-ánál 15 éven belül alakul ki, lassan halad előre. A prognózist rontó tényezők a következők:

• férfi nem;
• kifejezett PU (több mint 1 g / nap);
• veseelégtelenség (szérum kreatinin 150 µmol/l felett);
• a hematuria súlyossága (több mint 50-100 p / sp);
• artériás magas vérnyomás;
• a morfológiai változások súlyossága a biopsziában (glomerulosclerosis, félholdak, synechiák jelenléte, immunlerakódások a kapilláris hurkokban, a proliferáció súlyossága, a tubulointerstitium változásai: tubuláris atrófia, intersticiális fibrózis stb.);
• anyagcserezavarok (hiperurikémia, hiperlipidémia);
• kor;
• öröklődés (az ACE gén DD polimorf markerének I/D hordozása).

Az idősebb kor a betegség kezdetén kifejezettebb szklerotikus és tubulointersticiális változásokkal jár. Ismertetik a Berger-kór családi eseteiben a prognózist rontó tényezőket (6q22-23 autoszomális domináns mutációk, béta2-glikoprotein 1, ICAM-1 gének polimorfizmusa, nephropathia kialakulása egy generációban).

Az esetek 20-50%-ában veseátültetés után kiújulhat. Ebben az esetben jobb a graft túlélése, mint más nephropathiákban. Berger-kór esetén a közeli rokonok átültetése nem javasolt.

Az IgAN klinikai és patofiziológiai megnyilvánulásainak változékonysága még mindig nem teszi lehetővé a betegség kezelésének általánosan elfogadott megközelítését. Az egyes betegek prognózisa még a megállapított klinikai és morfológiai prognosztikai tényezők figyelembevételével sem mindig egyértelmű.

Még a fertőzési gócok (mandula-, vakbélműtét) megszüntetésének célszerűségét illetően sincs egységes megközelítés. Hagyományosan úgy gondolják, hogy a mandulaműtét csökkenti a bruttó hematuria epizódok számát, sőt néha még a PU és a szérum IgA szintjét is. Sok neves kutató azonban megkérdőjelezi a régi, a mandulaműtét hatékonyságát valló munkák eredményeit, mivel ezek súlyos módszertani hibákat tartalmaznak, és nem felelnek meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás modern elveinek. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a mandulaműtétnek a Berger-kór progressziójára gyakorolt ​​lehetséges pozitív hatására vonatkozó adatok átfogó vizsgálatot és igazolást igényelnek a jelenlegi szinten.

Ha akut légúti vagy gasztrointesztinális fertőzések hematuria kialakulását vagy súlyosbodását idézik elő, célszerű egy antibiotikum-terápia lefolytatása, lehetőleg figyelembe véve a valószínű kórokozó érzékenységét.

Az artériás magas vérnyomás teljes ellenőrzésének szükségessége, lehetőleg ACE-gátlók (ACE-gátlók) vagy angiotenzin-II-receptor-antagonisták (ARB-k) alkalmazásával, mára kétségtelen. A vérnyomást 130/80 Hgmm alatt kell tartani. Művészet. Az ACE-gátlóknak és az angiotenzin II-receptor-blokkolóknak (ARB-k) a magas vérnyomás szabályozása mellett antiproteinurikus és antifibrotikus hatásuk is van. ACE-gátlókkal és ARB-kkel kombinált terápia lehetséges a vérnyomáscsökkentő és antiproteinurikus hatás fokozására.

Izolált vagy synpharyngitis hematuria esetén kis PU-val és stabil vesefunkcióval kombinálva immunszuppresszív terápia nem javallt. Az ACE-gátlók, az ARB-k és a dipiridamol nefroprotektív célokra használhatók. A dipiridamolt nephrológiai betegek kezelésére javasolták trombocita- és vérlemezke-gátló hatása miatt. Kimutatták továbbá, hogy a dipiridamol mérsékelten csökkenti a PU-t és a hematuria-t, valamint gátolja a vesefunkció romlását. Az elmúlt években a dipiridamol új nefroprotektív tulajdonságai, köztük antioxidáns hatása váltak a kutatás tárgyává.

Kifejezettebb progresszió esetén 1 g / nap feletti PU, magas vérnyomás, normál vagy mérsékelten csökkent veseműködés, ezzel együtt glükokortikoszteroidok (GCS) írhatók fel: prednizolon 60 mg / nap váltakozó kezelési rend szerint 3 hónapig, majd az aktivitás értékelése és a dózis fokozatos csökkentése a hatékonysággal. Az immunszuppresszánsok hatása a betegség lassan progresszív formáira azonban nem bizonyított. Ideális esetben a kortikoszteroidokat akkor kell felírni, ha az aktív gyulladás klinikai és szövettani jeleinek bizonyított kombinációja van (például súlyos hematuria a vese glomerulusainak proliferatív és nekrotizáló elváltozásaival kombinálva).

Csak a progresszió magas kockázata esetén (1-3,5 g/nap feletti PU) a kortikoszteroidok váltakozó üzemmódban történő alkalmazása a PU csökkenését és a vesefunkció stabilizálását okozta. A citosztatikus terápia hatékonysága az ilyen típusú Berger-kór kezelésében bizonyított. Az ultramagas dózisú ciklofoszfamiddal (CFA) végzett pulzusterápia szignifikánsan kisebb toxicitást mutatott, mint az orális adagolás, és a betegségaktivitás tekintetében mindkét kezelési rend ugyanolyan hatékonyságú.

Napi 3,5 g-nál nagyobb PU vagy előrehaladott nefrotikus szindróma esetén aktív prednizolon-terápia szükséges citosztatikumokkal kombinálva, beleértve az ultramagas dózisokat is - a CFA pulzusterápiát 1 g / m 2 testfelület dózisban végezzük egyszer 3 héten belül 2 g vagy több prednizolonnal kombinálva 0,5-1 mg/ttkg/nap, a kezelés hatékonyságának dinamikus szabályozásával.

A ciklosporin akkor alkalmazható, ha az előző protokoll 5 mg/ttkg/nap dózisban hatástalan volt. Alkalmazása a legtöbb esetben lehetővé teszi a PU, a szérum IgA koncentráció csökkentését, és hatékony a remisszió elérésében GCS-rezisztens vagy dependens glomerulonephritisben nephrosis szindrómával.

A mikofenolát-mofetil még nem talált széles körű alkalmazást a Berger-kóros betegek kezelésében, ezért a mai napig nem halmozott fel elegendő adat ahhoz, hogy megítélje hatékonyságát indukciós és monoterápiában, valamint a jelentős csökkenést szenvedő betegek kezelésében. a veseműködésben. Ha azonban lehetetlen folytatni a kezelést GCS-vel és/vagy CFA-val, ez a gyógyszer 1-2 évig napi 2000 mg-os kezdő adaggal és napi 1000 mg-os fenntartó adaggal 2 adagban alkalmazva jó eredményt mutatott. tolerancia kifejezett antiproteinurikus hatással és a vesék funkcionális állapotának stabilizálásával.

A halolaj hatékonysága még nem bizonyított, bár számos kiváló klinika (Mayo Clinic és mások) hosszú ideig alkalmazza a többszörösen telítetlen zsírsavak nagy dózisát a betegek kezelésében. Bebizonyosodott, hogy az omega-3 zsírsavak nem csökkentik a PU-t, de még nem határozták meg, hogy lassíthatják-e az IgAN progresszióját.

A sztatinokat széles körben alkalmazzák a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, valamint nefroprotektív célokra. A vesefolyamat progressziójára gyakorolt ​​hatásuk nemcsak a vese interstitiumának módosított lipidekkel való beszivárgásának csökkenésével és a szklerotikus folyamatok gátlásával járó hipolipidémiás hatásnak köszönhető, hanem többszörös pleiotróp hatásnak (thrombocyta-aggregáció gátló, anti- gyulladásos, citosztatikus, antiproteinurikus stb.).

Az étrendi ajánlásokat egyénileg dolgozzák ki, figyelembe véve a nefropátia lefolyásának jellemzőit egy adott személyben. A sóbevitel (legfeljebb 3-5 g / nap) és az extrakciós anyagok szigorú korlátozására vonatkozó ajánlások egyetemesek. A szűrési funkció csökkenésével (a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) kevesebb, mint 60 ml / perc / 1,73 m2) mérsékelt fehérje-korlátozást mutatnak - 0,8-0,6 g / testtömeg-kg / napig, nephrosis szindrómával a fehérjebevitelt csökkenteni kell. 1 g/ttkg/nap. Az elhízott, csökkent szénhidráttoleranciában és hiperlipidémiában szenvedő betegeknek korlátozniuk kell a könnyen elérhető szénhidrátokat és állati zsírokat. A dohányzás abbahagyása nem kerül szóba. A fizikai aktivitás magában foglalja a foglalkozások korlátozását a traumás sportok által, de egyébként, kontrollálatlan magas vérnyomás, nefrotikus szindróma vagy a filtrációs funkció gyorsan progresszív csökkenése hiányában, nincs korlátozva.

A terápia hatékonyságát a következők igazolják:

• a vesék nitrogénkiválasztási funkciójának stabilizálása és normalizálása;
• a vérnyomás normalizálása;
• a PU és a hematuria csökkenése a vizeletvizsgálatok normalizálódásáig;
• magas PU-val - szintjének csökkenése kevesebb, mint 0,5-1 g / nap;
• nefrotikus szindrómával - remisszió elérése.

Még a betegség remissziójának elérése után is a betegeknek nefrológus és terapeuta felügyelete alatt kell lenniük, az alapvető mutatók ellenőrzésével évente legalább 2-4 alkalommal, valamint interkurrens betegségek esetén.

Irodalom

1. Atkins R. J. Glomerulonephritis // Nefrológia és dialízis. 2000; 2; 4:225-229.
2. Berger J., Hinglais N. Az IgA-IgG interkapilláris lerakódásai // J Urol Nephrol. 1968; 74:694-695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nephropathia cöliákiában. A könyvben: Cöliákia gyermekeknél (S. V. Belmer és M. O. Revnova szerkesztésében). M.: Medpraktika-M, 2010, p. 264-268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M. A CD71 mesangiális IgAl receptor fokozott expressziója Berger-kórban és Henoch-Schnnlein nephritisben: A CD71 expresszió és az IgA lerakódások közötti kapcsolat // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. A polimer R-IgA leukocitákhoz való kötődésének jellemzői IgA nephropathiában // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Az IgA nephropathia patogenezise // Nefrológiai szeminárium. 2004; 24; 3:197-217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. A krónikus glomerulonephritis klinikai és morfológiai osztályozásának finomításáról // Nefrológia és dialízis. 1999; 1; 2-3: 100-106.
8. D'Amico G. Az idiopátiás IgA nefropátia természetes története és a betegség kimenetelét előrejelző tényezők // Semin Nephrol. 2004; 24:179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropátia gyermekeknél és felnőtteknél: a szövettani jellemzők és a klinikai eredmények összehasonlítása.
10. Racionális terápia a nefrológiában. Szerk. N. A. Muhina, L. V. Kozlovskoy, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. A mandula IgAl, mint a hipoglikozilált IgAl lehetséges forrása az IgA nefropátiás betegek szérumában // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. 21. évf.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: placebo-kontrollos, randomizált vizsgálat angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal IgA-nephropathiában és mérsékelt proteinuriában szenvedő gyermekeknél és fiataloknál // J Am Soc Nephrol. 2007; 18, 1880-1888.
14. Tang S., Leung G. S. A mikofenolát-mofetil alliviate tartós proteinuriát okoz IgA nephropathiában // Kidney Int. 2005; 68:8802.

I. B. Kolina, Az orvostudományok kandidátusa

Először MGMU őket. I. M. Sechenov, Moszkva

Tágabb értelemben magában foglalja a vizeletben bekövetkező összes mennyiségi és minőségi változást, szűkebb értelemben pedig a vizelet üledékében bekövetkező változásokat: proteinuria, hematuria, leukocyturia. A vizelet ezen összetevőinek ezeket vagy ezeket a kombinációit gyakrabban figyelik meg (proteinuria leukocyturiával, proteinuria hematuria stb.), ritkábban fordul elő "izolált" proteinuria vagy hematuria, amikor más jelek hiányoznak, vagy enyhén kifejeződnek. .

A húgyúti szindrómát a húgyúti rendszer lehetséges rendellenességeinek egyik legfontosabb jelének tekintik, amelynek lényege a laboratóriumilag bizonyított (statikailag megbízható) és a vizelet összetételének normától való egyértelmű eltérése.

A húgyúti szindróma differenciáldiagnózisának nehézségei főleg akkor merülnek fel, ha ez a kóros folyamat egyetlen megnyilvánulása. Ha ez a szindróma lesz a vesebetegség egyetlen megnyilvánulása, akkor ilyen esetekben diagnózist készítenek - izolált húgyúti szindróma. Izolált húgyúti szindróma előfordulhat elsődleges és egyéb vesebetegségek esetén is.

Hematuria

Izolált glomeruláris hematuria előfordulhat primer és másodlagos glomerulonephritis, vese érbetegség, tubulointerstitialis betegség és vesepapilláris nekrózis esetén. Van tubuláris és extrarenalis hematuria, amely a vese és a húgyutak rosszindulatú daganataival, vese cisztákkal, prosztata adenomával,. Hematuria IgA nephropathiában, vékonyhártya-betegségben, ritkábban Alport-szindrómában fordul elő.

IgA nefropátia

IgA nefropátia alakulhat ki Crohn-betegség, gyomor- és vastagbél adenocarcinoma, obliteráló hörghurut, dermatitis herpetiformis, gombás mycosis, spondylitis ankylopoetica és Sjogren-szindróma esetén, amelyeknél a glomerulusokban nincs gyulladás. A patognomonikus tünet a mezangiumban lévő IgA lerakódások, amelyek kombinálhatók C3 lerakódásokkal.

Az IgA nephropathia klinikai megnyilvánulásai minimálisak. A nephropathia fő megnyilvánulása a súlyos hematuria, amely 24-48 órával jelentkezik torokfájás, gyomor-bélrendszeri fertőzés és erős fizikai megterhelés után. Egyes betegeknél a rutinvizsgálat során mikrohematuria észlelhető. Az artériás hipertónia a betegek 20-30%-ában és 10%-ában fordul elő.

Az IgA nephropathia évekig áramlik. A terminális veseelégtelenség 20 éven belül alakul ki a betegek 30-50%-ánál. A prognózis rosszabb idősebb férfiaknál, magas proteinuriával, veseelégtelenséggel a betegség kezdetén, glomerulosclerosissal és arteriolák hyalinosisával. Mikroszkópos vizsgálattal a vesében IgA és C3 lerakódások, a mátrix felhalmozódása miatti mezangiális expanzió és a glomeruláris sejtek számának növekedése, súlyos esetben félholdak, az interstitium gyulladásos beszűrődése és a glomerulosclerosis gócai mutathatók ki.

Nincs gyógymód. Súlyos esetekben (gyorsan progresszív lefolyású, nefrotikus és) nagy dózisú immunszuppresszánsok alkalmazása javasolt, az alapbetegség kötelező figyelembevételével, amely az IgA nephropathia kialakulásához vezetett.

vékonyhártya betegség

A vékonyhártya-betegség, egy autoszomális domináns örökletes betegség, általában gyermekkorban kezdődik, és akut légúti fertőzések után tartós vagy időszakos hematuria formájában jelentkezik. Egy morfológiai jellemzőt - vékony alapmembránt (kisebb, mint 275 nm gyermekeknél és kevesebb, mint 300 nm felnőtteknél) - elektronmikroszkóppal detektálunk. A prognózis jó.

Alport szindróma

Az Alport-szindróma egy örökletes nefropátia. Az öröklődés típusa domináns, az X kromoszómához kötődik. Férfiaknál gyakrabban alakul ki, vérvizelés, proteinuria és progresszív veseelégtelenség jellemzi. A vesekárosodás mellett a betegek 60%-a érzékszervi süketségben, a szemkárosodások 15-30%-ában kétoldali elülső lenticonus. Heterozigóta nőknél a betegség enyhe formában fordul elő, veseelégtelenség nélkül. A mikroszkópos vizsgálat mesangiális proliferációt, fokális szegmentális nephrosclerosisot, tubuláris atrófiát és habsejteket tár fel. Az elektronmikroszkópos vizsgálat deformált és megvastagodott alapmembránt tár fel. A férfiaknál a szindróma előrehaladása olyan kialakulásához vezet, amelyben a dialízis és a javallt.

Izolált proteinuria

Izolált proteinuria vesebetegség nélkül a lakosság 1-10%-ában fordul elő. Lehet jóindulatú vagy állandó.

Jóindulatú izolált proteinuria

A jóindulatú izolált proteinuriának a következő változatai lehetnek:

• Átmeneti idiopátiás proteinuria - fiataloknál egyetlen vizeletvizsgálattal észlelhető a megelőző vizsgálatok során (az ismételt fehérjében általában már hiányzik).
• Funkcionális proteinuria - lázzal, hipotermiával, érzelmi túlfeszültséggel, szívelégtelenséggel fordul elő (feltehetően a megnövekedett intraglomeruláris nyomás és a glomeruláris szűrő permeabilitása miatt).
• Ortosztatikus proteinuria - hosszú álló helyzet miatt (általában nem haladja meg a 2 g / nap mennyiséget).

A jóindulatú izolált proteinuria minden változatában a biopszia vagy nem tár fel semmilyen változást, vagy kisebb változásokat tár fel a mezangiumban és a podocitákban. A prognózis kedvező.

Tartós izolált proteinuria

A tartós izolált proteinuriát a fehérje állandó jelenléte jellemzi a vizeletben, függetlenül a külső körülményektől és az alany állapotától. A biopszia bármely glomerulonephritis morfológiai képét tárja fel. A leggyakoribb a mesangioproliferatív glomerulonephritis és a fokális szegmentális glomerulosclerosis. Ennek a szindrómának a prognózisa kevésbé kedvező, mint a jóindulatú izolált proteinuria esetében. A krónikus veseelégtelenség a betegek 20-30%-ánál alakul ki 20 éven belül, de általában nem éri el a terminális stádiumot.

A mesangioproliferatív glomerulonephritist a mesangialis sejtek proliferációja, a mesangiális expanzió, az immunkomplexek lerakódása a mesangialisban és az endotélium alatt jellemzi.

A mesangioproliferatív glomerulonephritis a glomerulonephritis egy meglehetősen gyakori morfológiai típusa, amely megfelel (az előző lehetőségekkel ellentétben) a glomerulonephritis, mint immungyulladásos betegség minden kritériumának. A mesangioproliferatív glomerulonephritis fő tünetei a következők: proteinuria, hematuria, egyes esetekben - nefrotikus szindróma, artériás magas vérnyomás. A mesangioproliferatív glomerulonephritis lefolyása viszonylag kedvező. Korai megfigyeléseink szerint a 10 éves túlélési arány (a végstádiumú vesebetegség kialakulása előtt) 81% volt. Jelenleg a glomeruláris lerakódásokban uralkodó immunglobulinok osztályától függően hajlamosak különböző klinikai és morfológiai változatok izolálása.

Az IgA nephropathia okai és patogenezise

Az IgA nephropathia okait és patogenezisét intenzíven vizsgálják. Az egyik hipotézis az IgA abnormális glikozilációját sugallja, ami a glomerulusban való lerakódásához vezet, és leukocita aktivációt és gyulladásos kaszkádot okoz.

A vírusos (és egyéb fertőző), élelmiszer- és endogén antigéneket mint lehetséges etiológiai tényezőket tárgyalják. A vírusok közül a légúti vírusok, a citomegalovírus és az Epstein-Barr vírus lehetséges szerepét vizsgálják. A mandulák UHF-besugárzása (esetleg stimuláló ARVI) a vizeletvizsgálatok romlását okozza, különösen azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében súlyos hematuria szerepel.

Vannak jelentések a mikotoxin etiológiai szerepéről. Úgy tartják, hogy a mikotoxin a bélbe jutva és a nyálkahártya immunrendszerének működését megzavarva IgA-H-t okozhat emberben.

Az élelmiszer-antigének között egyes betegeknél a glutén szerepe bizonyítást nyert. Az IgA-H-ban szenvedő betegek szérumában megemelkedett az IgA-AT gliadin és más élelmiszer-fehérjék titere. Az endogén antigének, köztük a hit-shock fehérjék szerepe lehetséges.

A genetikai tényezők is szerepet játszanak. Az lgA nephritis és a HLA-BW35, valamint a HLA-DR4 antigén közötti összefüggéseket leírták. Családi esetek lehetségesek. Vannak arra utaló jelek, hogy összefüggés van az IgA-H progressziója és az ACE gén polimorfizmusa között.

A vese érintettségét fokális vagy diffúz mesangioproliferatív glomerulonephritis vagy más típusú proliferatív glomerulonephritis jellemzi. Jelenleg hajlamosak az IgA-H-ra és az IgA vesékben lerakódásával járó morfológiai típusú glomerulonephritisre utalni. Morfológiailag az IgA-H aktivitását ugyanazok a jellemzők értékelik, mint más morfológiai típusok aktivitását.

Az IgA nephropathia tünetei

Az IgA nephropathia tünetei fiatal korban jelentkeznek, férfiaknál gyakrabban. A betegek 50%-ánál ismétlődő durva hematuria figyelhető meg, amely lázas légúti megbetegedéseknél jelentkezik a betegség első napjaiban vagy akár óráiban ("synpharyngitis macrohematuria"), ritkábban más betegségek, védőoltás vagy erős fizikai megterhelés után. A durva hematuria gyakran nem intenzív tompa fájdalommal a hát alsó részén, átmeneti magas vérnyomással és néha lázzal is jár. A súlyos hematuria epizódjai átmeneti oligurikus akut veseelégtelenséggel járhatnak, amelyet feltehetően a tubulusok vörösvértest-lerakódások általi elzáródása okoz.

A legtöbb esetben ezek az epizódok nyomtalanul elmúlnak, de leírtak olyan betegeket, akiknél a vesefunkció nem állt teljesen helyre az akut veseelégtelenség után.

Más betegeknél az IgA nephritis látens, mikrohematuriával, gyakran enyhe proteinuriával. A betegek 15-50% -ánál (általában idősebbek és / vagy mikrohematuria) a későbbi szakaszokban nephrosis szindróma csatlakozhat (megfigyeléseink szerint a betegek 25% -ánál), 30-35% -ánál - artériás magas vérnyomás. Mikrohematurias betegeink körében gyakran észleltek szisztémás tüneteket: arthralgia, myalgia, Raynaud-szindróma, polyneuropathia, hyperuricemia.

IgA nefropátia

A mesangioproliferatív glomerulonephritis változatai közül a fő helyet a glomerulonephritis foglalja el, az immunglobulin A lerakódásával a glomerulusokban - IgA nephritis, IgA nephropathia (IgA-H), Berger-kór. J. Berger és mtsai. 1967-ben visszatérő jóindulatú hematuriaként. A következő években, hosszú távú nyomon követéssel azt találták, hogy a felnőtt betegek 20-50%-ánál a vesefunkció idővel romlik. Ma tartós vagy lassan progresszív betegségnek tekintik.

Jelenleg az IgA-H hatóköre jelentősen bővül. Számos kutató ebbe a csoportba sorolja a nephritis más típusait is, amelyekben az IgA a glomerulusokban mutatható ki. Ugyanakkor az "IgA nephritis" vagy gyakrabban az "IgA nephropathia" kifejezést fokozatosan felváltja a "mesangioproliferatív glomerulonephritis" kifejezés, bár megemlítik, hogy az IgA-H a mesangioproliferatív nephritis nagy csoportjára vonatkozik, amely magában foglalja a glomerulonephritist is. C3 és IgG lerakódásokkal és glomerulonephritis IgM lerakódásokkal.

A problémát bonyolítja az IgA-H és a hemorrhagiás vasculitis (Schoenlein-Genoch purpura) kapcsolatának kétértelműsége, melyben a szérum IgA-tartalma is megnő, és a vesékben IgA-lerakódások találhatók, ezért feltételezhető, hogy az IgA. -H a hemorrhagiás vasculitis monoorganikus formája.

Az IgA nephritis gyakorisága a glomerulonephritis egyéb típusai között körülbelül 30% Ázsiában és 10-12% Európában és Ausztráliában. Egyes országokban (Japánban) az IgA nephritis kezdett túlsúlyba kerülni (25-50%) a krónikus glomerulonephritis összes esete között. Klinikánk adatai szerint 1218 morfológiailag igazolt glomerulonephritis eset 12,7%-ában (az összes biopszia 8,5%-ában) mutatták ki.

Az IgA nefropátia diagnózisa

A betegek 35-60%-ának vérszérumában az IgA-tartalom megnövekedett, polimer formái dominálnak. Az IgA növekedés mértéke nem tükrözi a betegség klinikai lefolyását, és nem befolyásolja a prognózist. A szérum magas IgA-tartalmú immunkomplexeket is feltár, amelyek bizonyos esetekben baktérium-, vírus- és élelmiszer-antigének elleni antitesteket tartalmaznak. A szérum komplement általában normális.

Az IgA nephropathia differenciáldiagnózisát urolithiasis, vesedaganatok, IgA nephritis esetén vérzéses vasculitisben és krónikus alkoholizmusban, Alport-szindrómában, vékony bazális membrán betegségben végezzük.

A vékony bazális membrán betegsége (jóindulatú családi haematuria) egy jó prognózisú betegség, amely mikrohematuria esetén fordul elő; általában autoszomális domináns módon öröklődik; nincsenek IgA-lerakódások a vesékben; a diagnózis végleges megerősítéséhez szükséges a GBM vastagságának elektronmikroszkópos mérése, amely vékonyhártya-betegség esetén 191 nm, IgA-H esetén 326 nm.

Az IgA-H lefolyása viszonylag kedvező, különösen súlyos hematuria esetén. A veseelégtelenség 10-15 év után alakul ki a betegek 15-30%-ánál, lassan halad előre.

Az IgA nefropátia prognózisát rontó tényezők:

• súlyos mikrohematuria;
• súlyos proteinuria;
• artériás magas vérnyomás;
• veseelégtelenség;
• a morfológiai változások súlyossága (glomeruláris sclerosis, interstitium);
• az IgA lerakódása a perifériás erek falában;
• férfi nem;
• idősebb kor kezdetén.

L. Frimat et al. (1997) egy prospektív vizsgálatban a rossz prognózis 3 fő klinikai tényezőjét azonosították: férfi nem, 1 g feletti napi proteinuria és 150 mmol/l feletti szérum kreatinin szint.

Az IgA-H gyakran kiújul a graftban, a recipiensek 50%-ánál 2 éven belül. A veseátültetés során azonban a graft túlélése jobb, mint más vesebetegségekben. A HLA-val egyező testvérekből történő átültetés nem javasolt.

Mesangioproliferatív glomerulonephritis és lgA nephropathia kezelése

Jelenleg a mesangioproliferatív glomerulonephritis és az IgA nephropathia kezelését nem fejlesztették ki. Ez részben a betegség kimenetelének nagy változatosságával magyarázható (terminális veseelégtelenség csak egyes betegeknél alakul ki, és eltérő arányban), valamint az egyes betegek prognózisának előrejelzésének nehézsége, még a már kialakult klinikai és morfológiai prognosztikát is figyelembe véve. tényezőket. Az eddig elvégzett vizsgálatok többsége, amelyek arra a következtetésre jutottak, hogy a proteinuria csökken, vagy a funkció stabilizálódott a terápiával, egyéni megfigyeléseken vagy az adatok retrospektív elemzésén alapul.

Fertőzési gócok megszüntetése, mandulaműtét

A fertőzés súlyosbodásának megelőzését célzó egyéb intézkedések, nevezetesen a fertőzés forrásának eltávolítása (mandulaműtét) és a hosszú távú antibiotikum-terápia hatékonyságáról még vita folyik. A mandulaműtét csökkenti a bruttó hematuria epizódok számát, és néha a proteinuriát és a szérum IgA szintet is. Bizonyított, hogy a mandulaműtét gátló hatást gyakorolhat a vesefolyamat progressziójára. Ebben a tekintetben a mandulaműtét javasolt a mandulagyulladás gyakori exacerbációiban szenvedő betegek számára.

Glükokortikoszteroidok és citosztatikumok

Nincs bizonyíték arra, hogy az immunszuppresszánsok (glukokortikoidok vagy citosztatikumokkal kombinációik) jelentős hatást gyakorolnának a betegség lassan progresszív formáira.

Egy nagy, többközpontú olasz tanulmány, amely a glükokortikoidok (váltakozó kezelési rend) hatékonyságát értékelte olyan betegeknél, akiknél magas a progresszió kockázata - proteinuria szintje 1-3,5 g / nap, megerősítette a proteinuria csökkenését és a vesefunkció stabilizálását.

Megfigyeléseink szerint a citosztatikus terápia a mesangioproliferatív glomerulonephritisben szenvedő betegek 59%-ánál volt hatásos. Egy randomizált prospektív vizsgálatban a ciklofoszfamid pulzusterápia hatékonysága megegyezett az orális adagolással, de lényegesen kevesebb mellékhatás volt.

Ciklofoszfamid, dipiridamol, warfarin (fenilin)

Ez a háromkomponensű módszer (ciklofoszfamid 6 hónapig, a maradék 2 gyógyszer 3 évig) egy szingapúri kontrollált vizsgálatban csökkentette a proteinuriát és stabilizálta a veseműködést. A szingapúri vizsgálatban a betegek 5 éves újraértékelése azonban nem mutatott ki különbséget a veseelégtelenség progressziójának arányában a kezelt és a kezeletlen betegek között.

A ciklosporin 5 mg/kg/nap dózisban) egy randomizált vizsgálatban csökkentette a proteinuriát, a szérum IgA-koncentrációját és az interleukin-2 receptorok expresszióját a T-sejteken. V. Chabova et al. (1997) ciklosporin A 6-tal kezelt IgA nephropathiában szenvedő betegek, akiknek proteinuriája több mint 3,5 g/nap (átlag 4,66 g/nap) és kreatininszintje kevesebb, mint 200 µmol/l; a proteinuria 1 hónap után 1,48-ra, 12 hónap után pedig 0,59 g/napra csökkent. Szövődmények: magas vérnyomás (4 beteg), hypertrichosis (2 beteg), hányás (1 beteg). Vizsgálatunkban a ciklosporin A 6 közül 4-nél remissziót okozott nephrosis szindrómában szenvedő szteroidrezisztens vagy szteroid-dependens MPGN-ben.

FOLYAMATOS POSZTÁLYI PROGRAM ISSN 1561-6274. Nefrológia. 2008. 12. évfolyam 3. szám. NEFROLÓGIAI OKTATÁS

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky és A.G.Kucher, 2008 UDC 616.61-002-02:612.6.05

I.G. Kayukov1, A.M. Yesayan1, A.V. Smirnoe2, V.G. Sipoesky3, A.G. Kucher2

RITKA BETEGSÉGEK A "FELNŐTT" NEFROLÓGUS GYAKORLATÁBAN: ÖRÖKLETES NEFRITISZ (ALPORT-SZINDRÓMA), VÉKONY BÁZISMEMBRÁNBETEGSÉG, OLIGOMEGANEFRONIA

I.G. Kayukov, A.M. Essian, A.V. Szmirnov, V.G. Sipovsky, A.G. Kucher

RITKA BETEGSÉGEK A "FELNŐTT" NEFROLÓGUSOK GYAKORLATÁBAN: ÖRÖKLŐDŐ NEFRITIS (ALPORT-SZINDRÓMA), VÉKONY BALAMENT MEMBRÁNBETEGSÉG, OLIGOMEGANEFRONIA

Nefrológiai és Dialízis Osztályok, 2 Belső Betegségek Propedeutikája, 3 Nefrológiai Kutatóintézet, Szentpétervári Orvostudományi Egyetem. akad. I.P. Pavlova, Oroszország

Kulcsszavak: örökletes nephritis, Alport-szindróma, vékony bazális membrán betegség, oligomeganefronia, diagnózis, kezelés.

Kulcsszavak: öröklött nephritis, Alport-szindróma, vékony alaphártya betegség, oligomeganefronia, diagnosztika, kezelés.

Jelenleg egy meglehetősen érdekes helyzet alakul ki a „felnőtt” nefrológiában. Az e szakterület orvosai egyre gyakrabban szembesülnek olyan betegségekkel (általában genetikai vagy veleszületett természetű), amelyek egészen a közelmúltig főleg a gyermekorvosok kiváltságai voltak, és gyakorlatukban meglehetősen ritkán figyeltek meg. Ez számos tényezőnek köszönhető. Először is, javult a kezelés minősége, ami lehetővé teszi a gyermeknefrológusok számára, hogy „megszólítsák” pácienseiket addig a korig, amikor „felnőtt” szakorvosok felügyelete alá kerülnek. Másodszor, a diagnosztikai képességek jelentősen bővültek, ami lehetővé teszi azoknak a patológiás változatoknak az azonosítását, amelyeket korábban a gyakoribb betegségek álarcai alatt néztek vagy figyeltek meg. Harmadszor, a modern nefrológia általános elméleti szintje jelentősen megnőtt. Okkal feltételezhető, hogy a "felnőtt" nephrológusok többségének képzettsége is jelentősen megnőtt, ami lehetőséget ad arra, hogy sok, nem egészen szokványos szituációt részletesebben is "közelről szemügyre vegyenek". Végül, negyedszer, lehetséges, hogy nem teljesen tisztázott okokból számos örökletes és veleszületett betegség valóban idősebb korban kezd megnyilvánulni.

Kayukov I.G. 197022 Szentpétervár, st. L. Tolsztoj 17, Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem. akad. I.P. Pavlova, Nephrocorpus, tel.: 812-3463926; fax: 812-2349191; Email: [e-mail védett]

Így vagy úgy, a "felnőtt" nefrológusokkal szemben támasztott követelmények a fentiek tekintetében változnak. Sokkal nagyobb mennyiségű tudást igényelnek, és azt a képességet, hogy ezeket a tudást olyan klinikai helyzetekben alkalmazzák, amelyek nem mindig ismertek számukra. Ugyanakkor a felvetett kérdésekkel kapcsolatos, kifejezetten „felnőtt” szakembereknek szóló információk rendkívül korlátozottak. Ebben a tekintetben, elsősorban a Posztgraduális Pedagógiai Kar Nefrológiai és Dialízis Tanszékén szerzett sokéves oktatói tapasztalatunkra támaszkodva, úgy döntöttünk, hogy elkészítünk egy kis módszertani kézikönyvet számos betegség diagnosztikájának és kezelésének korszerű megközelítéséről. a gyakorlatban viszonylag ritkán előforduló veseállapotok és -betegségek.azonban nefrológus találkozhat.

Ez a kézikönyv az első ebben a sorozatban, és reméljük, hogy nem csak a gyakorló nefrológusok számára lesz hasznos, hanem a felső tagozatos hallgatók, gyakornokok és a terápiás szakterületek klinikai rezidensei számára is.

Örökletes nephritis (Alport-szindróma) Definíció és terminológia. Az Alport-szindróma genetikailag heterogén, örökletes (gyakran X-hez kötött) betegség, amelyet klinikailag ultrastrukturális változások jellemeznek a glomeruláris alapmembránban (GBM).

hematuriával járó nephritis szindrómában nyilvánul meg, és gyakran társul szenzorineurális süketséggel és a látószerv elváltozásaival. Jelenleg nincs teljes egyetértés abban, hogy az Alport-szindrómát az örökletes nephritis egyik változatának tekintsük, vagy ezeket a kifejezéseket szinonimáknak tekintsük. E közlemény szerzői az anyag további bemutatásakor a második szemponthoz ragaszkodnak.

Sztori. L. Guthrie (1902) az első leírás egy családról, amelyben több generáción keresztül is megfigyelték a hematuria eseteit. A. Hurst továbbra is figyelemmel kísérte ezt a családot, és nyomon követte az urémia kialakulását egyes tagjainál (1923). 1927-ben A. Alport megjegyezte, hogy ugyanannak a családnak több rokona halláskárosodásban szenved, és az urémia korábban alakul ki a férfiaknál, mint a nőknél.

Prevalencia. Az Alport-szindróma gyakorisága az Egyesült Államokban 1:5 000 és 1:10 000 között mozog, Oroszországban pedig 17:100 000 gyermekkorú. Az Alport-szindróma a végstádiumú vesebetegség (ESRD) oka a gyermekek 2,5%-ánál és a felnőttek 0,3%-ánál (az összes ESRD-beteg 0,3-2,3%-a Európában, Indiában vagy az Egyesült Államokban).

Etiológia és patogenezis. A betegség gyakran genetikai hibán alapul, amely a GBM részét képező IV-es típusú kollagén patológiájához vezet. Más fehérjéket kódoló gének patológiája is lehetséges, például a nem izomból származó miozin nehéz lánc IIA-ja (Epstein- és Fechtner-szindrómák - lásd alább).

A IV-es típusú kollagén hat alfa-láncot (alfa-1-alfa-6) tartalmazhat, és minden kollagénmolekula három ilyen láncból áll. A felnőtt ember glomeruláris alapmembránjai (GBM) főként a IV-es típusú kollagén a3a4a5 trimerét tartalmazzák. A C-terminális végekkel egymáshoz kapcsolódó a3a4a5-trimerek párokat alkotnak, amelyek mindegyike az N-terminális régiójában három hasonlóhoz kötődik. Végső soron egyfajta hálózat jön létre, amely nagymértékben meghatározza a GBM tulajdonságait. A negyedik típusú kollagén azonos izoformája van jelen a disztális tubulusok és gyűjtőcsatornák alapmembránjaiban, az alveoláris bazális membránokban, valamint a szem és a cochlea specifikus membránjaiban. Érdekes, hogy az embrionális periódusban a GBM-ben és a nephron összes többi alapmembránjában az a1a1a2-a1a1a2 kollagénhálózatok dominálnak, amelyeket a GBM-ben születés után fokozatosan a3a4a5-a3a4a5 hálózatok váltanak fel. az a1a1a2-a5a5a6 hálózatok szintén Bowman kapszulájában vannak (de nem a GBM),

gyűjtőcsatornák, epidermisz és simaizom alapmembránjai.

Hat IV-es típusú kollagén gén párban helyezkedik el, a leolvasás irányával ellentétes három kromoszómán. A COL4A1 COL4A2 gének a 13. kromoszómán találhatók. COL4A3 és COL4A4 gének a 2. kromoszómán. COL4A5 és COL4A6 gének az X kromoszóma hosszú karján (Xq21.3 lókusz) Az X kromoszómához kapcsolódó Alport-szindróma a COL4A5 lókusz mutációjával jár. Az autoszomális recesszív vagy autoszomális domináns öröklődésű Alport-szindróma a 2. kromoszómán található COL4A3 és COL4A4 lókuszok mutációihoz kapcsolódik (1. táblázat).

Osztályozás.

Az I. típus a halláskárosodással járó fiatalkori nephritis dominánsan öröklődő típusa, amelyben az érintett hímek nem születhetnek utódok. A törzskönyvi elemzés nem tájékoztató jellegű az X-hez kötött öröklődés és az autoszomális domináns öröklődés megkülönböztetésére. Az I. típus átmeneti kategória, és felülvizsgálatra szorul, mert a vesepótló terápia helyreállíthatja a reproduktív funkciót, az új genetikai módszerek pedig azonosíthatják a hibás gének kromoszómális elhelyezkedését.

A II-es típusú nephritis fiatalkori típusú, halláskárosodással és domináns, X-hez kötött öröklődéssel (amelyet a IV. típusú kollagén alapmembránláncának COL4A5 alfa-5 génjének mutációja okoz).

A III-as típus a nephritis „felnőttkori” típusa, halláskárosodással és domináns, X-hez kötött öröklődéssel (a COL4A5 gén mutációja okozza).

A IV-es típus a nephritis „felnőttkori” típusa, domináns, X-hez kötött öröklődéssel (a COL4A5 gén mutációja okozza). A hemodialízis és a vesetranszplantáció elterjedése előtt nem gondolták, hogy az érintett családok súlyos hallássérülést szenvedtek volna, de ma már ismert, hogy ezek vagy röviddel a megkezdés után, vagy a vesepótló kezelést követő tíz éven belül jelentkeznek.

V típusú autoszomális domináns nephritis halláskárosodással és thrombocytopathiával (Epstein-szindróma). Ezt a betegséget 12 családban és 4 szórványos esetben írták le, a defektus hímről férfira terjed. A genetikai hiba természetét egészen a közelmúltig nem ismerték. Jelenleg a MYH9 gén patológiájával kapcsolatos, amely a nem izomból származó miozin nehéz lánc IIA-ját kódolja (lásd 1. táblázat).

Asztal 1

Az Alport-szindróma fő genetikai változatai

Név OMIM kód* Genomic Genetic

lókusz hiba

X-hez kötött Alport-szindróma 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Alport-szindróma diffúz leiomyomatosissal 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Alport-szindróma makrotrombocitopéniával (Epstein-szindróma) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Alport-szindróma makrotrombocitopéniával

és leukocita zárványok (Fechtner-szindróma) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Autoszomális domináns Alport-szindróma 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Autoszomális recesszív Alport-szindróma 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Alport-szindróma mentális retardációval,

arcdiszmorfia és elliptocitózis 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM – Online Mendeli Inherence in Man; ** FACL4 (300157) - az acil-CoA szintetáz hosszú láncát kódoló gén.

VI. típus - fiatalkori típusú nephritis halláskárosodással és autoszomális domináns öröklődéssel (legalábbis az esetek egy részében a IV. típusú alapmembrán kollagén COL4A3 és COL4A4 alfa-3 és alfa-4 génjeinek mutációja, de károsodás más génekre sem kizárt ).

A juvenilis típusú nephritis 31 év alatti megnyilvánulása.

Vannak más köztes Alport-szindróma típusok is, amelyek a fenti séma szerint nem sorolhatók be az I-VI típusba. Különösen a leiomyomatosishoz társuló Alport-szindróma és egyéb olyan állapotok, amelyeket egy jelentős deléció okoz, amely egyesíti az X kromoszómán a közelben található COL4A5 és COL4A6 géneket, és esetleg más géneket, ami a „kontiguous gén szindróma” ("contiguous gene syndroma") kialakulásához vezet. "). ) (lásd az 1. táblázatot).

Így vagy úgy, az Alport-szindróma számos genetikai változatát leírták (1. táblázat).

Morfológia. Fénymikroszkóppal a változások nem specifikusak. Kisgyermekeknél (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

Idősebb korban - mezangiális proliferáció, az alapmembránok megvastagodása és rétegződése, a glomerulusok szegmentális és globális szklerózisa, tubuláris atrófia, intersticiális fibrózis, a tubulusok alapmembránjainak helyi megvastagodása, habsejtek jelenléte az interstitiumban.

A progresszió előrehaladtával kialakul a fokális szegmentális vagy globális glomeruloszklerózis képe hyalinosis jelenlétével, különösen a proteinuria nephrosis szintjével.

Immunfluoreszcens vizsgálat, mint

általában negatív. Alkalmanként C3 és IgM lerakódások derülnek ki – különböző lokalizációjúak. A betegek kis részében a glomeruláris kapillárisok alapmembránjai ellen antitesteket találnak.

A IV. típusú kollagén alegységekkel szembeni antiszérumok alkalmazása feltárja az alfa-1 lánc megőrzését, valamint az alfa-5 és alfa-3 láncok hiányát az X-hez kötött nephritisben szenvedő férfi betegek glomeruláris alapmembránjában. Az Alport-kór autoszomális recesszív formáiban szenvedő betegeknél általában hiányoznak az alfa-3 láncok a GBM-ben, de megtartják az alfa-5 láncok immunreaktivitását a Bowman-kapszulában, a gyűjtőcsatornákban és a bőrön.

Elektronmikroszkópia. A betegség kezdeti szakaszában csak a GBM elvékonyodása észlelhető, ami gyakorlatilag megkülönböztethetetlen a vékony bazális membrán betegségben bekövetkezett változásoktól (lásd alább).

A későbbi szakaszokban a GBM vastagodása, elvékonyodása, rétegződése, hasadása jellemző. Ezek a változások azonban nem elég specifikusak, és előfordulhatnak olyan embereknél, akiknek a családjában nem fordult elő nephritis. Ilyen esetekben feltételezhető egy hibás gén jelenléte a szülőkben, vagy egy új mutáció megjelenése.

A GC endotélium általában sértetlen. Előfordulhat, hogy a podociták pedicle folyamatai összeolvadnak a GBM károsodásának területén. A mesangium a korai stádiumban általában változatlan, de a betegség előrehaladtával kitágulása és a kapilláris falakba való interpozíciója, valamint a mesangiális sejtek szaporodása kimutatható.

Klinika. A betegség általában gyermekkorban vagy fiatal felnőttekben nyilvánul meg. Perzisztáló mikrohematuria jellemzi epizódokkal

2. táblázat

Vesetranszplantációs adományozás indikációi/ellenjavallatai X-hez kötött Alport-szindróma esetén

A potenciális donor neme Hematuria Van-e a donornál fokozott a progresszió kockázata?

Férfi Igen Igen (abszolút ellenjavallat az adományozásnak)

Férfi Nem Nem (nincs ellenjavallat az adományozáshoz)

Kemény Igen Igen (relatív ellenjavallatok az adományozáshoz)*

Kemény Nem** Nem (nincs ellenjavallat az adományozáshoz)

* A vese 45-60 éves nőktől szerezhető be, más élő donor hiányában. Csak izolált mikrohematuria, normális vesefunkciójú, proteinuria hiányában és halláskárosodásban szenvedő nők tekinthetők donornak. A vesemintavétel előtt kívánatos nephrobiopsziát végezni. Az Alport-szindróma egyértelmű morfológiai képének jelenléte az adományozás ellenjavallata. **A heterozigóta nők 5-7%-a tünetmentes.

Családi anamnézisben vérvizelés vagy CRF okozta halálozás a családban;

Hematuria és (vagy) proteinuria a családban;

A glomeruláris kapillárisok testtömegének specifikus változásai elektronmikroszkópos vizsgálat során;

hematuria (gyakran a fizikai megterhelés vagy a SARS hátterében jelenik meg). A súlyos hematuria epizódjainak hátterében hasi fájdalom léphet fel.

A proteinuria, amely kezdetben általában enyhe, az életkorral előrehalad. Talán a nefrotikus szindróma kialakulása.

A magas vérnyomást általában a betegség késői szakaszában észlelik.

Férfiaknál a veseelégtelenség általában lassan halad előre, és 16-35 éves korban éri el a végső stádiumot. Leírják a nagyon lassú progresszió eseteit, amikor 45-65 éves korban terminális veseelégtelenség (ESRD) alakul ki.

A betegség csak néhány nőben nyilvánul meg, köztük az X-kapcsolt Alport-szindrómában a hibás gén egyes hordozóiban, általában könnyebben lezajlik, mint a férfiaknál, de náluk is kialakulhat ESRD (lásd vékony alapmembrán betegség).

A neuroszenzoros süketség kimutatási gyakorisága 30-50%. A halláskárosodást mindig vesepatológia kíséri. A halláskárosodás súlyossága változó (az audiogramon bekövetkezett változásoktól a teljes süketségig). A vesztibuláris apparátusban általában nincsenek nyilvánvaló rendellenességek.

A látószerv patológiáját 1530% -ban észlelik. A legjellemzőbb megsértés az elülső lenticonus (a lencse központi részének kiemelkedése az elülső kapszulába).

A következőket is láthatja:

Keratoconus

Spherofakia

retinitis pigmentosa

Szürkehályog

Amauroz és mások

Diagnosztika.

Az alábbi öt funkció közül háromra van szükség:

halláskárosodás az audiográfia szerint;

A látás veleszületett patológiája.

Az Alport-szindróma genetikai szűrése nehéz a nagyszámú mutáció jelenléte és a "forró pontok" ("forró pontok" - a változásokra leginkább érzékeny genomrégiók) hiánya miatt. Differenciáldiagnózis - lásd vékony alaphártya betegség.

Az Alport-szindrómára nincs gyógymód. A renoprotekciós intézkedéseket (alacsony fehérjetartalmú étrend, ACE-gátlók, angiotenzin II AT1 receptor blokkolók, artériás hipertónia korrekciója) megfelelőnek tekintik, bár nincs bizonyíték az ilyen kezelés hatékonyságára. Az ESRD elérésekor vesepótló kezelés (hemodialízis, vesetranszplantáció) szükséges.

Az Alport-szindrómában szenvedő betegek veseátültetése során azonban két speciális probléma merül fel erre az állapotra. Az első az élő rokon donoroktól származó vesetranszplantációhoz kapcsolódik, akik közül sokan – a betegség genetikai természetéből adódóan – maguk is szenvednek tőle, vagy legalábbis a hibás gén hordozói. Nyilvánvaló, hogy ilyen helyzetben a vese eltávolítása jelentős kockázati tényező lehet, amely felgyorsítja a CKD progresszióját a donorban. Ezért a kapcsolódó donorok kiválasztásakor alapos nefrológiai vizsgálatuk és a végső döntés kiegyensúlyozott megközelítése szükséges.

Jelenleg úgy gondolják, hogy az X-hez kötött Alport-szindrómában a következő javallatok/ellenjavallatok vannak a veseadásra vonatkozóan (2. táblázat).

Autoszomális recesszív Alport-szindrómában a hibás COL4A3 és COL4A4 gének tünetmentes hordozói, valamint a vékony bazális membrán betegség klinikai és morfológiai képével rendelkező képviselők hiányában

artériás magas vérnyomás és proteinuria.

Autoszomális domináns Alport-szindrómában a hematuriában szenvedő rokonok átültetése ellenjavallt.

A második fontos probléma, hogy az Alport-szindrómás betegeknél a transzplantációt követően 3-5%-ban glomerulonephritis alakul ki, amely anti-basement membrán antitestekkel jár, ami az esetek 90%-ában graftvesztéshez vezet. Ez azért lehetséges, mert egy egészséges vesében alfa-3-alfa-5 kollagén IV-es típusú láncok találhatók, amelyek közül az egyik hiányozhat az Alport-szindróma megfelelő genetikai változatában. Ezért a szervezet kezdi felfogni az ilyen láncot, mint egy idegen antigént, amely ellen antitesteket termelnek. Ez a helyzet némileg a Goodpasture-szindrómára emlékeztet, amelyben az alfa-3 lánc patológiája figyelhető meg.

A transzplantáció utáni anti-GBM nephritis gyakoribb az X-hez kötött Alport-szindrómában szenvedő férfiaknál, bár előfordulhat a betegség más változataiban is.

Az Anti-GBM nephritis kialakulásának viszonylag alacsony kockázata a következő esetekben fordul elő:

X-hez kötött Alpor-szindrómában szenvedő nők

Betegek, akik legalább részben megőrzik IV-es típusú kollagén a3a4a5 trimerek expresszióját GBM-ben

Az Alport-szindróma X-hez kötött változatában szenvedő férfiak, akiknél nincs halláscsökkenés, és akiknél 40 éves koruk után alakul ki az ESRD.

A kísérlet jelenleg sejtterápiák (őssejt-transzplantáció), sztatinok, metalloproteináz inhibitorok és a kemokin-1 receptorok blokkolásának lehetőségét kutatja.

Vékony bazális membrán betegség (TBM; "jóindulatú családi hematuria")

Meghatározás. A GBM-et olyan állapotnak tekintik, amelyet a GBM elektronmikroszkópos elvékonyodása jellemez, klinikailag izolált hematuria formájában, amelyet gyakran ugyanazon család tagjainál figyeltek meg, extrarenális megnyilvánulások hiányában.

Sztori. A TBM-et körülbelül 80 évvel ezelőtt írták le először, mint "a vérzéses nephritis gyógyítható formáját". A jövőben számos jó prognózisú veleszületett hematuria megfigyelést mutattak be különböző neveken. A visszatérő jóindulatú társulás

A GBM elvékonyodásával járó vérvizelést először 1973-ban mutatták ki a nefrobiopsziás minták elektronmikroszkópos vizsgálata során.

Etiopatogenezis. A genetikai vizsgálatok azt sugallják, hogy a GBM egy genetikailag heterogén betegség, amely gyakrabban öröklődik autoszomális domináns mintázatban, ami ritkán fordul elő Alport-szindrómában.

Legalább néhány esetben (40%) a TBM összefüggésbe hozható a COb4A3/COb4A4 gének mutációival, ami lehetővé teszi, hogy bekerüljön a IV-es típusú kollagénbetegségek csoportjába. Ugyanakkor az Alport-szindrómával ellentétben a glomeruláris kapillárisok bazális membránjában, elvékonyodásuk ellenére, immunhisztokémiai úton kimutatható az összes IV-es típusú kollagén alfa-lánc jelenléte, amely általában ott van, beleértve az alfa-3-at és az alfa-5-öt is.

Sok szakértő úgy véli, hogy jelenleg lehetetlen teljesen egyértelmű határvonalat húzni az Alport-szindróma és a vékonyhártya-betegség között. Elvileg nem nagyon világos, hogy ugyanannak a génnek a mutációi, például a COb4A3, bizonyos esetekben miért vezetnek a BDSM képének kialakulásához, másokban - az Alport-szindróma autoszomális változataihoz. Mindenesetre a megfelelő gén egy meghatározott típusú mutációja és a fenotípus közötti kapcsolat megtalálására tett kísérletek még nem jártak túl sikeresen. Azt az álláspontot, hogy az Alport-szindróma és az MTBD között nincs áthághatatlan határ, néhány más orvosi genetikai vizsgálat eredményei is megerősítik. Például a GBM jeleit mutató betegek heterozigótáknak tekinthetők, akiknek hibás COb4A3 vagy COb4A4 génjeik vannak ugyanazon a 2. kromoszómán. Ebben az értelemben az Alport-szindróma autoszomális recesszív variánsának sérült génjének hordozói. Hasonló szerepet játszhatnak azok a nők, akiknek károsodott a COb4A5 génje, és ezt át tudják adni férfi leszármazottaiknak, akiknél ilyenkor X-hez kötött Alport-szindróma alakul ki. Ugyanakkor a női hordozók többsége mikrohematuria (95%), az alaphártyák elvékonyodása, megközelítőleg 30%-ánál alakulhat ki az Alport-szindróma klinikai és morfológiai képe a vesefunkció progresszív csökkenésével. Utóbbi megjelenése a normál X-kromoszóma részleges inaktiválódásának jelenségével függ össze, amely a Fabry-kór klinikai képének kialakulásával rendelkező nőknél is előfordul - lásd alább. Ilyen helyzetekben egy normál gén „működhet” egyes sejtekben, és egy sérült gén másokban. Ez pl.

immunhisztokémiai vizsgálatok során a IV. típusú kollagén megfelelő alfa láncainak "mozaikos" expressziójának megjelenéséhez vezet. Végül az autoszomális domináns Alport-szindrómában szenvedő családtagok megfigyelései érdekesek. Ezek a betegek heterozigóták a COL4A3/COL4A4 mutációkra nézve, és úgy tűnik, hogy a betegségnek e defektus valamennyi hordozójában ki kell fejlődnie. Mindazonáltal azt találták, hogy az ilyen családok egyes képviselőinél valóban kialakul az autoszomális domináns Alport-szindróma klinikai és morfológiai képe, amelyet általában súlyos lefolyás jellemez, míg másokban a klinikai és morfológiai megnyilvánulások nagyobb valószínűséggel korrelálnak. TBMD-vel.

A fenti információkkal összefüggésben javasolt az „igazi” TBMD (a COL4A3 / COL4A4 mutációk bizonyos típusai) és a TBMD-t utánzó Alport-szindróma eseteinek izolálása (nők, akik a hibás gént hordozzák X-kapcsolt Alport-szindrómában, férfiak és a betegség autoszomális formáiban szenvedő nők). Egy ilyen felosztás elméleti alapjai láthatóan nem teljesen alátámasztottak, bár jelenleg gyakorlati hasznot hozhat, legalábbis a diagnózis felállítása szempontjából (lásd Diagnosztika és differenciáldiagnózis). A gyakorlatban hosszú távú követéssel az MTBD diagnózisát néha felül kell vizsgálni az Alport-szindróma diagnózisa javára.

Prevalencia. A TBM nem tűnik túl ritka betegségnek, hiszen a biopszia elektronmikroszkópos vizsgálatában az esetek 0,8-11%-ában mutathatók ki jelei izolált hematuria esetén. Mivel korántsem minden nefrobiopsziás mintát vetnek alá elektronmikroszkópos elemzésnek, minden okunk megvan azt hinni, hogy a BTBP valódi gyakoriságát nagymértékben alábecsülik. Egyes becslések szerint a TBM előfordulása a lakosság körében elérheti az 1%-ot, sőt a 10%-ot is (!).

Klinika. A betegeknél általában izolált mikrohematuria van, amely különböző életkorban – csecsemőkortól a szenilitásig – kimutatható. Úgy tűnik, hogy ez a rendellenesség gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, bár nem minden tanulmány támogatja ezt a tendenciát. A törzskönyvek elemzésekor kiderül, hogy az esetek mintegy kétharmadában legalább az egyik rokonnál kimutatható vérvizelés. A fennmaradó harmadban feltételezhető de novo mutáció kialakulása vagy a hibás gén penetrációjának hiánya másokban.

más családtagok.

Esetenként súlyos hematuria epizódok léphetnek fel, amelyek gyakran légúti fertőzésekkel vagy fizikai túlterheléssel járnak.

Proteinuria hiányzik vagy minimális (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

Annak ellenére, hogy az extrarenális megnyilvánulások hiánya a BTM izolálásának egyik feltétele, az ezzel a patológiás betegek 30-35%-ánál mutatható ki artériás hipertónia a hosszú távú követés során. Lehetséges azonban, hogy ilyen esetekben ennek lényeges természete van.

A betegség lefolyása általában jóindulatú, bár időnként előfordulhat a vesefunkció lassú hanyatlása.

Morfológia. Fénymikroszkóp alatt a vesék általában épnek tűnnek (néha vörösvértest-hengereket észlelnek a tubulusok lumenében). Az immunfluoreszcencia negatív. Az elektronmikroszkópos vizsgálat GBM elvékonyodást mutat< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Diagnózis és differenciáldiagnózis. Az Alport-szindróma és az MTBP diagnosztizálása során mindenekelőtt a családi anamnézist kell figyelembe venni. A látens formák azonosításához legalább a rokonok elemi nefrológiai vizsgálata hasznos (mikrohematria, proteinuria, vesefunkció állapota). Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy ezeknek a betegségeknek szórványos esetei is megfigyelhetők, amelyek, mint fentebb már említettük, mind a sérült gén penetrációjának hiányával, mind egy új mutáció kialakulásával hozhatók összefüggésbe.

Szemész és fül-orr-gégész konzultáció, valamint audiogramm szükséges.

Egy szélesebb differenciáldiagnosztikai tervben az Alport-szindrómát és a GBM-et általában meg kell különböztetni a glomeruláris hematuria más változataitól: IgA nephropathia, fertőzés utáni glomerulonephritis, mebran-proliferatív glomerulonephritis és lupus nephritis. Az ilyen diagnosztikát a modern klinikai, immunológiai és morfológiai kutatási módszerek eredményei alapján végzik a nefrobiopsziás minták kötelező immunfluoreszcens vagy immunhisztokémiai vizsgálatával. Ha ezt a megközelítést alkalmazzuk, a glomeruláris hematuria fent leírt okainak azonosítása általában nem különösebben nehéz.

Jelenleg a leginkább hozzáférhető módszer, amely lehetővé teszi nemcsak a szindróma megkülönböztetését

3. táblázat: Alport-szindróma és GBM kétes eseteinek* differenciáldiagnózisa felnőtteknél

Családi történelem

A családban előfordult vérvizelés progresszív veseelégtelenség, súlyos proteinuria, halláskárosodás vagy szemkárosodás nélkül. Családi anamnézisben szerepelt hematuria/proteinuria, veseelégtelenség, halláskárosodás és szemkárosodás

BTBM BTBM

Alport-szindróma (autoszomális recesszív, autoszomális domináns, X-hez kötött)

*A klinikai képet izolált mikrohematuria képviseli, és a nefrobioptát elektronmikroszkópos vizsgálata csak a GBM elvékonyodását mutatja.

4. táblázat

A C beteg vérének klinikai elemzésének mutatói

Mutatók 09.01.04 04.02.04

Hemoglobin, g/l 150 152

Vörösvértestek, x1012/l 4,6 4,6

Vérlemezkék, x109/l 322 248

Leukociták, x109/l 6,2 8,0

ESR, mm/h 2 6

A C beteg vizeletének általános elemzésének mutatói

Mutatók 09.01.04 13.01.04 19.01.04

Fehérje, g/l 0,3 0,2 Nem

Leukociták, p/sp. Egyes 0-1 1

Vörösvérsejtek, p/sp. Egyedülálló 3-4 10-15, módosított

Hialin hengerek, p / sp. Nem Egyetlen Nem

6. táblázat

A C beteg vesefunkciójának biokémiai paraméterei és jellemzői

Mutatók

Szérum kreatinin koncentráció, mmol/l Szérum karbamid koncentráció, mmol/l Szérum kálium koncentráció, mmol/l Szérum nátrium koncentráció, mmol/l Szérum összkalcium koncentráció, mmol/l Kreatinin clearance, ml /perc/1,73 m2 Napi proteinuria, g/ nap Napi diurézis, l

Alport és BTBM egy másik glomeruláris patológiából, de többé-kevésbé megbízhatóan megkülönböztetik ezeket a feltételeket egymástól, továbbra is a nefrobiopszia elektronmikroszkópos vizsgálata. Problémák merülnek fel az Alport-szindróma korai szakaszában, amikor az elektronmikroszkópos képen nem különböztethető meg a TBM-től. Ilyen esetekben az immunhisztokémia segíthet.

nephrobiopsziás minták klinikai vizsgálata az alfa-3, alfa-4 és alfa-5 kollagén IV típusú láncainak azonosítására, lehetőleg nemcsak a GBM-ben, hanem a tubulusok bazális membránjában és a Bowman-kapszulában is. Az Alport-szindróma X-kapcsolt változatainak diagnosztizálása során további információkkal szolgálhatunk a bőrbiopsziás minták immunhisztokémiai vizsgálatával (a IV-es típusú kollagén alfa-5 láncának expressziójának hiánya).

A molekuláris genetikai elemzés nagyobb valószínűséggel erősíti meg az Alport-szindróma vagy az MTBP jelenlétét, mintsem megkülönbözteti őket.

Sajnos mind az immunhisztokémiai, mind a molekuláris genetikai módszerek még mindig nagyon kevéssé állnak rendelkezésre.

Egy másik kérdés az "igazi" TBM és az Alport-szindróma változatainak differenciáldiagnózisa, amely jóindulatú családi hematuria leple alatt fordul elő. Jelenleg a gyakorlatban véleményünk szerint az alábbi megközelítések vezérelhetők az Alport-szindróma és az MTBP differenciáldiagnózisában felnőtteknél kétes esetekben (3. táblázat).

Az Alport-szindróma és az MTBP diagnózisa során felmerülő problémákat az alábbi saját megfigyelés illusztrálja.

Az 1987-ben született S. beteg 2004. 08. 01. és 2004. 02. 06. között a klinikán tartózkodott.

Felvételi panaszok: epizodikus szédülés, gyakrabban este, a fizikai aktivitással való egyértelmű kapcsolat nélkül. Epizodikus vérnyomás-emelkedés 150 Hgmm-ig, szubjektíven kielégítően tolerálható. A betegség anamnézise: 1 éves kortól mikrohematuria van (1-6 in p / zr). 14 éves kortól a hematuria növekedése 40-50 vörösvértestre p / sp-ben. A beteg édesanyja, valamint nővére és testvére vérvizelést észlelt. Egyik hozzátartozónál sem jegyeztek fel látás- és hallásszervi megsértést. A páciens testvérét (szül. 1984) korábban a Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem Nephrológiai Klinikáján vizsgálták 2002-ben. Nephrobiopsziát végeztek, és vékonyhártya-betegséget diagnosztizáltak mesangiális proliferációval.

Fizikális vizsgálati leletek: nincsenek jellemzők.

Laboratóriumi kutatások eredményei. A klinikai vérvizsgálat és az általános vizeletvizsgálat indikátorait a 4. és 5. táblázat tartalmazza.

A vérszérum biokémiai paraméterei és a vesék funkcionális állapotának jellemzői a betegben nem tértek el a normától (6. táblázat). Klub sebesség

5. táblázat

Értékek

4,9 142,0 2,55 106,02 nyomok 1,90

Rizs. 1. S beteg nefrobioptátjának elektronmikroszkópos vizsgálatának eredményei.

a hordószűrés (GFR) az MBNAO képlet szerint 97,4 ml/perc/1,73 m2 testfelület volt.

Nephrobiopsia

Fénymikroszkópia. Metszetekben a velő és a kérgi réteg 22-ig terjedő glomerulusok számával. A glomerulusok közepes méretűek, vékony kihajtatlan hurkokkal. Egyes glomerulusokban a mesangialis sejtek enyhe fokális proliferációja és a mesangiális mátrix növekedése figyelhető meg. A glomeruláris kapillárisok bazális membránjai vékonyak. Fuksinofil lerakódások csak a mezangiumban. A tubulusok hámjának disztrófiája jelentéktelen, szemcsés. A tubulusok lumenében friss eritrociták találhatók. A stroma vékony, csak perivascularis sclerosis figyelhető meg. A hajókat nem cserélik. Reakció kongó szájjal (-).

Immunfluoreszcens vizsgálat. A vese glomerulusaiban és tubulointersticiális rendszerében nem találtak immunglobulinok és komplement komponensek lerakódásait.

Elektronmikroszkópia. A glomeruláris kapillárisok alapmembránja vékony, egyenletes körvonalú. A membránokban nem találtunk elektronsűrű lerakódásokat (1. ábra).

Következtetés. Vékonyhártya-betegség enyhe mesangialis proliferációval.

Vékony bazális membrán betegség mesangialis proliferációval. Megőrzött veseműködés.

Ebben az esetben a beteg és legközelebbi hozzátartozói férfi és női vonalon hematuria jelenlétét észlelték, a nefrobioptát elektronmikroszkópos vizsgálata a GBM elvékonyodását mutatta ki a testvérnél. Azonban egyiküknél sem volt súlyos proteinuria, veseelégtelenség, hallás- és látásszervek patológiája. Ezért annak ellenére, hogy a mesangiocyták enyhe proliferációját észlelték, ami a vesekárosodás nagyon nem specifikus jele, minden ok megvolt arra, hogy megálljunk a TBM diagnózisánál. Jelentős, hogy hematuria van

etsya a beteg anyjától, testvérétől. Ebben az esetben nagy valószínűséggel feltételezhető egy COL4L3 vagy COL4L4 mutáció jelenléte az anyában (szórványos vagy a szüleitől kapott - sajnos a család e generációjáról nem lehetett információt szerezni), amelyet átadott. mindenkinek az autoszomális domináns útvonal mentén, ami a TBMD-re leginkább jellemző. Alternatív megoldás lehet a hibás gén hordozása autoszomális recesszív Alport-szindrómában mind a négy családtagban. Nem valószínű azonban, hogy a sérült gént az anyától az összes gyermekéhez továbbították. Ez utóbbi körülmény miatt el lehet utasítani (bár elvileg nem lehet teljesen kizárni) az Alport-szindróma X-kromoszómához kötődő változatát. Ráadásul ebben az esetben a betegség súlyosabb klinikai megnyilvánulásaira számíthatunk, legalábbis ennek a családnak a férfi képviselőinél.

Oligomeganefronia (oligonephric dysplasia, oligonephric hypoplasia)

Történelem, meghatározás, etiopatogenezis. Az oligomeganefróniát először 1962-ben írták le. Az oligomeganefrónia a valódi vese-hipoplázia egyik formája. Ennek az állapotnak a jellemzője a nefronok számának csökkenése, ellentétben az egyszerű hypoplasiával, amelyben a nefronok száma nem változik.

Az oligomega nephroniában a nefronok számának csökkenését veleszületettnek tekintik, nem örökletesnek. Van egy feltételezés, hogy sok tekintetben a terhes nők alultápláltságához kapcsolódik. Érdekes módon nem találtak összefüggést az oligomeganefrónia és a teljes időtartamú terhesség között, ami jelezheti ennek a patológiának a kialakulását az intrauterin fejlődés meglehetősen korai szakaszában. Az elmúlt években azonban olyan információk jelentek meg, amelyek genetikai hajlamot jeleznek az oligomeganefrónia kialakulására. Ebben az állapotban az RLX2 transzkripciós faktorral kapcsolatos mutáció valószínűségét találták. Egy másik jelölt gén a hepatocita nukleáris faktor 1-béta (H#11) génje. Ezek az adatok azonban további megerősítést igényelnek.

Az oligomeganefrónia a krónikus vesebetegség progressziójának hemodinamikai mechanizmusának klasszikus modellje.

Morfológia. Ebben az állapotban a vesék általában kis méretűek (gyermekeknél mindkét vese tömege kevesebb, mint 20 g), általában egy vagy több lebenyből állnak. Klasszikus esetekben a nefronok populációja nem haladja meg a 20%-át

normák. Ugyanakkor a glomerulusok átmérője megközelítőleg megkétszereződik, területük ötször nagyobb, térfogata pedig tizenkétszer nagyobb. A proximális tubulusok még jobban megnagyobbodtak. A hosszuk négyszer nagyobb a normálnál, a hangerő pedig meghaladhatja a szokásos tizenhétszeresét. Mindez gyakran a juxtaglomeruláris apparátus kiterjedésével jár együtt, és gyakran kis divertikulumokat észlelnek a tubulusokban. Ezeket a változásokat a működő nefronok tömegének éles csökkenésének kompenzálására tett kísérletnek tekintik, és végső soron súlyos glomeruláris szklerózis, intersticiális fibrózis és tubuláris atrófia kialakulásához vezetnek. A későbbi szakaszokban az oligomeganephronia a szövettani kép szerint nehéz megkülönböztetni a glomerulonephritistől vagy a pyelonephritistől a súlyos sclerosis fázisában. Nagyon ritkán társul más húgyúti anomáliákkal is.

Klinika. A klasszikus változatban az oligomega-ganephroniát általában már az első vagy a második életévben észlelik a gyermekeknél. Ebben az életkorban polyuria, polydipsia, hasmenés, hányás és akut kiszáradás nyilvánul meg. A betegek csökkent nátrium-reabszorpcióval, csökkent kreatinin-clearance-rel, metabolikus acidózissal, csökkent HCO3- és emelkedett szérum Cl-szinttel, mérsékelt, de folyamatosan progresszív proteinuriával és a vizelet üledékében nem vagy csak kis mértékben változnak. A veseelégtelenség 10-15 év alatt alakul ki, és valószínűleg a vesék tömegéhez viszonyított teljes testtömeg növekedésével, a glomeruláris szklerózis, a tubuláris atrófia és az intersticiális szklerózis kialakulásával jár. Az artériás hipertónia a terminális veseelégtelenség stádiumában jelenik meg.

Az oligomeganefronia első megnyilvánulása azonban egyre gyakrabban figyelhető meg serdülőknél vagy fiatal felnőtteknél. Ez bizonyos mértékig megfelel annak a vélekedésnek, hogy ez a patológia inkább veleszületett, mintsem öröklődik, bár egyes örökletes vesebetegségek (például Gitelman-szindróma) is néha felnőttkorban vagy akár idős korban jelentkeznek. Az oligomeganefronia késői manifesztációja esetén, amely a nefronok számának viszonylag mérsékelt csökkenésével járhat együtt, mivel a teljes testtömeg a nephronok hiányához képest nő, klinikai és laboratóriumi tünetek jelentkezhetnek.

Bemutatjuk saját megfigyelésünket.

M. beteg, 20 éves, a hallgató 2004.02.03-án, tervszerűen, határozatlan panaszokkal került a klinikára.

elhúzódó, időszakos kellemetlen érzés az ágyéki régióban.

A betegség anamnéziséből ismert, hogy 14-15 éves korban egy véletlenszerű vizeletvizsgálat során proteinuriát (1,0 g/l) észleltek (profos-motr). Szubjektíven nem panaszkodott. Nem volt magas vérnyomás, ödéma vagy dysuriás rendellenesség. 2000-ben a vizeletvizsgálat során ismét proteinuriát (több mint 1,0 g/l), egyes vörösvértesteket a p/c-ben, enyhe leukocyturiát és cylindruriát észleltek. Ugyanebben az évben a nefrológiai osztályon véglegesen kivizsgálták, de nephrobiopsziára nem került sor. A vesefejlődésben anomáliát találtak: a bal vese megkettőződését ép veseműködés mellett. Megvitatták a krónikus glomerulonephritis jelenlétének kérdését. 2001-ben fekvőbeteg-kivizsgáláson esett át, a beteg és hozzátartozói ismét megtagadták a diagnosztikus nephrobiopsziát. Ezután a vesék számítógépes tomográfiáját (CT) végezték el. CT-képet találtunk mindkét vese parenchymájában a nephrosclerosis típusa szerinti diffúz elváltozásokról. A tömeges folyamat adatai nem érkeznek meg. Az időszakos vizeletvizsgálat meglehetősen tartós proteinuriát mutatott ki, általában 1,0 g/nap szinten. 2004 januárjában a vizeletvizsgálatban a fehérje 1,1-3,3 g/l, a leukociták 0-1 p/c, az egyes vörösvértestek. A napi proteinuria (SP) szintje 3,6 g/nap volt. Ezzel kapcsolatban ismét kórházba került a diagnózis tisztázása érdekében.

Az élet anamnéziséből. Elistában született. Az öröklődés nem terhelt, születési súly 3100 kg. 2000 óta Szentpéterváron él. Gyermekkorban jók az életkörülmények. Nem szolgált a hadseregben.

Gyerekkoromban kanyarós voltam. 1999-ben varicocele miatt megműtötték. Felnőttkorban csak az ARVI szenvedett. Élelmiszer- vagy gyógyszerallergiára utaló jel nem volt. Anya egészséges. Apjáról vagy más rokonairól nem tudtak részleteket.

Felvételkor a beteg állapota kielégítő, tudata tiszta, normosztén, magassága 187 cm, testsúlya 73 kg, bőre tiszta, ízületek nem változtak. A belső szervek és rendszerek oldaláról jellemzők nélkül.

Vérszérum elemzés a kórházi kezelés időpontjában: összfehérje - 71,0 g/l (albumin - 56,8%, globulinok - 43,2%: ar2,3%, a2-11,3%, b-15,0%, g-14,6%), kreatinin - 0,18 mmol/l, karbamid - 10,0 mmol/l, húgysav - 0,44 mmol/l, C-reaktív fehérje (-), koleszterin - 5,4 mmol / l, glükóz - 4,3 mmol / l, bilirubin - 9,8 μmol / l, AST - 0,48, ALT - 0,54, Na - 141 mmol / l, K - 5,0 mmol / l, Ca (ionizált) - 1,16 mmol / l, Fe -10,0 μmol / l.

Kiválasztó urográfia 2001.03.01-től veseárnyékok általában találhatók. A jobb oldali kontrasztkiválasztás a 3. perctől lelassult, a bal vese üregrendszere megduplázódott. A hasi rendszerek tónusa csökken, az ureterek tónusa csökken. A vesék mérete jobb oldalon 10x4,5 cm, bal oldalon 11x5 cm.

A vesék ultrahangvizsgálata 2001.12.07-től: bal oldalon csökkent veseindex, bal oldalon csökkent a vese véráramlása, bal oldalon a kismedencei rendszer megduplázódása.

Zimnitsky-teszt: éjszakai diurézis - 810 ml, nappali diurézis - 1000 ml, vizelet relatív sűrűsége 10081013.

Vizeletvizsgálat: 2004.02.06. Szín - s/w, reakció -

Rizs. 2. Megnagyobbodott vékonyhurkú glomerulus a mezangiális mátrix proliferációja és expanziója nélkül (PAS reakció, 400-szoros nagyítás).

Rizs. 3. Megnagyobbodott glomerulus vékony bazális membránokkal, a mesangialis mátrix tágulása és sejtproliferáció nélkül. A Shumlyansky-Bowman kapszula közepes fokú szklerózisa (ezüstösödés Jones-Mowry szerint, 400-as nagyítás).

savas, relatív sűrűsége - 1010, fehérje - 0,74 g/l, L - 0-2 in p / c, Eg - 0-1 in p / c. A vizelet általános elemzése 10.02. 2004. Szín - s / w, reakció - savas, relatív sűrűség - 1002, fehérje - 1,0 g / l, L - 0-1 in p / c, Eg - 0-1 in p / c. A vizelet általános elemzése 13.02. 2004 Szín - s/g, reakció - savanyú, relatív sűrűség - 1012, fehérje - 1,04 g/l, L - 0-1 v/s, Pl. - 0-1 v/s, szimpla hialin hengeres.

A vesék funkcionális vizsgálata. Szérumkoncentrációk: kreatinin - 0,18 mmol / l, karbamid - 10,6 mmol / l, kreatinin clearance (CC) - 51,1 ml / perc, napi fehérjeveszteség (SPB) - 2,51 g / nap. A számított glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) az MBK07 egyenlet alapján becsülve 42,4 ml/perc.

Így a vesék funkcionális vizsgálatának eredményei alapján a következő rendellenességeket határozták meg: kezdeti azotémia, a GFR csökkenése, mind a kreatinin-clearance, mind az MNR képlet alapján értékelve. Ezenkívül csökkent a Ca clearance-e (0,47 ml/perc), és rendszeresen nőtt a nátrium (EBN), klór (EPC1), szervetlen foszfor (EBr) frakciói - 1,60; 2,28; 26,96%, ill. Naponta magas volt az ammónia és a húgysav kiválasztódása. Az ilyen változások a krónikus vesebetegségnek felelnek meg.

elégtelenség (CRF) IIA Art. vagy krónikus vesebetegség (CKD) 3 ek.

Nephrobiopsia. Fénymikroszkópos vizsgálat (8 standard festés) legfeljebb 11 glomerulussal rendelkező kérgi réteget tárt fel, amelyek közül 2 teljesen szklerotikus volt. Az egységnyi területre vetített glomerulusok száma kétszeresére csökken. A glomerulusok mérete 4-szeresére nőtt. A glomerulusok finoman hurkoltak, sejtproliferáció és a mezangiális mátrix növekedésének jelei nélkül. A glomeruláris kapszulák kissé megvastagodtak. A glomeruláris kapillárisok bazális membránjai vékonyak. A fukszinofil lerakódásokat nem határozzák meg. Az egyik glomerulusban az adductor artéria hyalinosisa. A tubulusok epitéliumának disztrófiája mérsékelt, szemcsés. A stroma fokális szklerózisának számos területe, a szklerózis zónában sok habsejt található. A közepes kaliberű artériák nem változnak. A Kongo-Rot reakciója negatív (2.3. ábra).

Következtetés. Fénymikroszkópos vizsgálat szerint: glomerulonephritisre, közepesen súlyos olimeganefroniára utaló jelek nincsenek.

A biopszia immunfluoreszcens vizsgálata (anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg, anti-C3 antiszérumot használtak) nem mutatott ki immunglobulin lerakódást a glomerulusokban és a tubolointersticiális rendszerben.

Következtetés - oligomeganefronia

Klinikai diagnózis: oligomeganefronia, bal vese megkettőződése, izolált húgyúti szindróma, CKD 3 st., CKD IIA st.

Terápia. Jelenleg RRT-re redukálták az ESRD fejlesztésében. Artériás hipertónia jelenlétében vérnyomáscsökkentő terápiát írnak elő. Mivel, amint fentebb említettük, az oligomeganefrónia a krónikus vesebetegség progressziójának szinte tiszta hemodinamikai útvonalának példája, bizonyos eredmények várhatók az alacsony fehérjetartalmú étrend, az ACE-gátlók és az angiotenzin II AT1 receptor blokkolók kijelölésétől. Sajnos jelenleg nincs információ az oligomeganefrónia ilyen kezelésének hatékonyságáról.

IRODALOM

1. OMIM. Online mendeli inherence az emberben. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS, Veltiscsev YuE. Gyermek nefrológia. L., Medicine, 1989; 445

3. Appel GB, Radhakrishnan J, D "Agati V. Másodlagos glomeruláris betegség. In: Brenner BM, szerk. The Kidney, hatodik kiadás, 2000, W.B. Saunders, Philadelphia et al.; 1350-1448

4. Gubler MC. A glomeruláris alapmembrán örökletes betegségei. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(1): 24-37

5. Clifford E, Kashtan MD, Alfred F, Michael MD. Alport-szindróma: Az ágytól a genomig az ágy mellett. Am J Kidney Dis 1993; 5:627-640

6. Heath KE, Campos-Barros A, Toren A et al. A nem izomzatú miozin nehézlánc IIA mutációk az autoszomális domináns makrotrombocitopéniák spektrumát határozzák meg: May-Hegglin anomália és Fechtner, Sebastian, Epstein és Alport-szerű szindrómák. Am J Hum Genet 2001; 69:1033-1045

7. Kashtan CE. Alport-szindróma és az X-kromoszóma: az Alport-szindróma diagnózisának következményei nőknél.

Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1499-1505

8. Kashtan C.E. Vesetranszplantáció Alport-szindrómás betegeknél. Gyermekátültetés 2006; 10:651-657

9. Tryggvason K, Patrakka J. Vékony bazális membrán nephropathia. J Am Soc Nephrol 2006; 17:813-822

10. Welling LW, Granthem JJ. A vese cisztás és fejlődési betegségei. Ban ben; Brenner BM, szerk. Brenner és rektor. A Kydney 4. kiadás. Saunderas, Philadelphia és munkatársai, 1998: 2. kötet, Chap. 38

11. Fazekas EL. A vese normális és kóros fejlődése. Medical Publishers, Chicago, 1972

12. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. A vese dysplasia patogenezise. III. Teljes és hiányos húgyúti elzáródás. Invest Urol 1981;19:101-105

13. Salomon R, Tellier AL, Bitach TA. PAX2 mutációk oligomeganefróniában. Kidney Int 2001; 59:457-461

IgA nefropátia (Berger-kór). A SARS hátterében viharos mikrohematuria és tartós makrohematuria jellemzi. A differenciáldiagnózis csak fénymikroszkópos és immunfluoreszcenciás vesebiopsziával végezhető. Az IgA nephropathiát az IgA lerakódások szemcsés rögzítése jellemzi a mezangiumban a mezangiocita proliferáció hátterében.

Membranoproliferatív GN (MPGN) (mezangiokapilláris). Nephritis szindrómával fordul elő, de kifejezettebb ödéma, magas vérnyomás és proteinuria, valamint a vér kreatinin koncentrációjának jelentős növekedése kíséri. MPGN-ben elhúzódó (>6 hét) csökkenés tapasztalható a komplement C3 komponensének koncentrációjában a vérben, ellentétben a komplement C3 komponensének átmeneti csökkenésével az akut posztstreptococcus GN-ben. Az MPGN diagnózisához nephrobiopszia szükséges.

Vékony bazális membrán betegség. Családi jellegű torz mikrohematuria jellemzi a megőrzött vesefunkciók hátterében. A biopszia a veseszövet jellegzetes elváltozásait tárja fel a glomeruláris alapmembrán diffúz egyenletes elvékonyodása formájában (‹200-250 nm a glomeruláris kapillárisok több mint 50%-ában).

örökletes nephritis. Először ARVI vagy streptococcus fertőzés után jelentkezhet, beleértve a bruttó hematuria formájában. Örökletes nephritis esetén azonban nem jellemző a nephritis szindróma kialakulása, a hematuria tartós. Ezenkívül a betegek családjai általában azonos típusú vesebetegségben szenvednek, krónikus veseelégtelenségben, szenzorineurális halláskárosodásban szenvednek. Az öröklődő nephritis leggyakoribb X-hez kötött domináns öröklődési típusa, az autoszomális recesszív és az autoszomális domináns változatok ritkábban fordulnak elő. A feltételezett diagnózis a törzskönyvi elemzés alapján történik.

Az örökletes nephritis diagnosztizálásához 5 jel közül 3 megléte szükséges:

1. hematuria több családtagnál;

2. krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek a családban;

3. a glomeruláris alapmembrán (GBM) elvékonyodása és/vagy szerkezetének megsértése (hasadása) a nefrobioptát elektronmikroszkópos vizsgálatával;

4. kétoldali szenzorineurális halláscsökkenés, audiometriával meghatározott;

5. a látás veleszületett patológiája anterior lenticonus formájában (ritka Oroszországban).

Az örökletes nephritisben, különösen fiúknál, a betegség lefolyása során a proteinuria előrehalad, megjelenik a magas vérnyomás és csökken a GFR. Ez nem jellemző az akut poszt-streptococcus GN-re, amely a húgyúti szindróma fokozatos eltűnésével és a vesefunkció helyreállításával fordul elő.

A 4-es típusú kollagén gén (COL4A3 és COL4A4) mutációjának azonosítása megerősíti az örökletes nephritis diagnózisát a betegség megfelelő tünetegyüttesével.

Gyorsan progresszív glomerulonephritis. A veseelégtelenség kialakulásával az akut posztstreptococcus GN hátterében, ki kell zárni a gyorsan progresszív GN-t (RPGN), amely a vér kreatinin-koncentrációjának rövid időn belüli progresszív növekedésében és az NS-ben nyilvánul meg. Akut poszt-streptococcus GN esetén az akut veseelégtelenség rövid életű, és a veseműködés gyorsan helyreáll. A mikroszkopikus polyangiitishez kapcsolódó RPGN-t a szisztémás patológia és az ANCA jelei jellemzik a vérben.