A korai szakaszában szeptikus sokk figyelhető meg. Szeptikus sokk diagnózisa és kezelése

Ami sok szerv hipoxiájához vezet. Sokk léphet fel az érrendszer vérrel való elégtelen feltöltődése és az erek kitágulása következtében. A betegség azon rendellenességek csoportjába tartozik, amelyekben a véráramlás a test összes szövetébe korlátozott. Ez hipoxiához és olyan létfontosságú szervek működési zavarához vezet, mint az agy, a szív, a tüdő, a vesék és a máj.

A szeptikus sokk okai:

• neurogén sokk az idegrendszer károsodása következtében jelentkezik;
• az anafilaxiás sokk heves antitestreakció eredményeként alakul ki;
• kardiogén sokk lép fel akut szívelégtelenség következtében;
• neurogén sokk az idegrendszer diszfunkciója miatt következik be.

A fertőzést okozó mikroorganizmus típusa is fontos, például tüdőgyulladás következtében pneumococcus szepszis fordulhat elő. Kórházi betegeknél a sebészeti bemetszések vagy nyomási fekélyek gyakori fertőzési helyei. A szepszis kísérheti a csontvelő-gyulladásnak nevezett csontfertőzéseket.

A fertőzés bárhol előfordulhat, ahol a baktériumok és más fertőző vírusok bejuthatnak a szervezetbe. A szepszis leggyakoribb oka a bakteriális fertőzés (az esetek 75-85%-ában), amely ha nem kezelik azonnal, szeptikus sokkhoz vezethet. A szeptikus sokkot a vérnyomás csökkenése jellemzi.

A fokozott kockázatú betegek közé tartoznak:

• legyengült immunrendszerrel (különösen olyan betegségekkel, mint a rák vagy az AIDS);
• 3 év alatti gyermekeknél;
• öreg kor;
• olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek gátolják az immunrendszer normál működését;
• hosszú betegség után;
• sebészeti beavatkozások után;
• emelkedett cukorszinttel.

A szepszis kialakulásának és kezelésének alapja az immunrendszer, amely a fertőzésre gyulladást okozva reagál. Ha a gyulladás átterjed a szervezetben, az immunrendszer a fertőzésre úgy reagál, hogy nemcsak a támadó mikrobákat, hanem az egészséges sejteket is megtámadja. Ilyen módon még a testrészek is szenvedni kezdenek. Ebben az esetben szeptikus sokk léphet fel, amelyet vérzés és a belső szervek károsodása kísér. Emiatt a szepszisben diagnosztizált vagy gyanús betegeket intenzív osztályokon kell kezelni.

A szepszis kezelése kétirányú megközelítést igényel. Ezért nem szabad alábecsülni semmilyen jelet, és azonnal jelentse a tüneteket orvosának. A helyes diagnózis érdekében a szakember azonnal olyan vizsgálatokat ír elő, amelyek meghatározzák a kórokozó típusát és hatékony kezelést dolgoznak ki.

Ma a szepszis ellen oki kezeléssel küzdenek. Széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásából áll.

Emlékeztetni kell arra, hogy a szepszis egy nagyon veszélyes tünetegyüttes, amely szeptikus sokkhoz és akár a beteg halálához is vezethet. A tüneti kezelésnek vissza kell állítania a károsodott életfunkciókat. Általában a kezelés során:

• végezzen dialízist, ha a veseelégtelenség legkisebb jelei megjelennek;
• csepegtetőt helyeznek a vérellátási zavarok kiküszöbölésére;
• glükokortikoidokat használjon a gyulladásos válasz rögzítésére;
• vérlemezke transzfúziót ad;
• intézkedéseket kell tenni a légzési funkciók megerősítésére;
• szénhidrát egyensúlyhiány esetén inzulin adása javasolt.

Szeptikus sokk - tünetek

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a szepszis nem betegség, hanem egy bizonyos tünetegyüttes, amelyet a szervezet fertőzésre adott heves reakciója okoz, amely számos szerv progresszív elégtelenségéhez, szeptikus sokkhoz és halálhoz vezethet.

A szepszis fő tünetei, amelyek szeptikus sokkra utalhatnak:

• a hőmérséklet hirtelen emelkedése 38 ° C felett;
• ennek a hőmérsékletnek a hirtelen csökkenése 36 fokra;
• fokozott szívverés;
• a légzés mennyisége és gyakorisága nő;
• fehérvérsejtszám > 12 000/ml (leukocitózis), ill< 4.000/мл (лейкопения);
• hirtelen vérnyomásugrások.

Ha az orvosi vizsgálat során a fenti tényezők közül legalább három megerősítést nyer, a szepszis nagy valószínűséggel szeptikus sokk kialakulásához vezet.

A kezelés megkezdése előtt az orvos minden bizonnyal előírja a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, amelyek nélkül nehéz pontosan meghatározni az elváltozás természetét. Először is ez egy mikrobiológiai vizsgálat, vérvizsgálat. Természetesen a kezelés megkezdése előtt, a klinikai képtől függően, szükség lehet a vizelet, az agy-gerincvelői folyadék és a légúti nyálka elemzésére.

De a beteg életének veszélye miatt a diagnosztikai időszakot lehetőleg le kell rövidíteni, a vizsgálati eredményeket a lehető leghamarabb meg kell ismerni. A szeptikus sokk gyanúja esetén a kezelést a diagnózis után azonnal el kell kezdeni.

Súlyos esetekben a beteget gépi lélegeztetésnek vetik alá, és a perifériás vénás nyomást 12-15 Hgmm tartományban tartják. Art., hogy kompenzálja a megnövekedett nyomást a mellkasban. Az ilyen manipulációk indokoltak lehetnek a hasüregben megnövekedett nyomás esetén.

Ha a kezelés első 6 órájában súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél nem következik be a hemoglobin oxigénszaturációja, vérátömlesztésre lehet szükség. Mindenesetre fontos, hogy minden tevékenységet gyorsan és szakszerűen végezzünk el.

Népszerű cikkek

Egy adott plasztikai műtét sikere nagyban függ attól, hogyan...

A lézert a kozmetológiában meglehetősen széles körben használják szőrtelenítésre, így...

A szeptikus sokk a szepszis utolsó szakasza, amely szervi elégtelenségre és halálra veszélyes.

A kifejlődés fő oka az általános szepszis fokozódó tüneteinek figyelmen kívül hagyása, egyes fertőző betegségek villámgyors lefolyása, az orvoshoz fordulástól való vonakodás (vagy az egészségügyi személyzet megfelelő figyelmének hiánya a beteg felé).

A patológia első tüneteinek észlelésekor sürgősen mentőt kell hívni, mivel a túlélés lehetősége a terápia megkezdésének sebességétől és a szervkárosodás mértékétől függ.

A szeptikus sokk a fertőző folyamat szövődménye, amely a mikrocirkuláció károsodásában és a szövetek oxigénáteresztő képességében nyilvánul meg.

Lényegében ez a szervezet súlyos mérgezése bakteriális méregekkel és a betegség során károsodott szövetek bomlástermékeivel. A patológia rendkívül életveszélyes, és magas, akár 50%-os halálozási arányt mutat.

Az ICD 10-ben a betegséget a fő betegséggel együtt az R57.2 kiegészítő kóddal jelzik.

Miért fordul elő?

A patológia előfutára diffúz fertőző folyamatnak vagy szepszisnek tekinthető.

A fertőzést a szervezetbe kerülő baktériumok, protozoonok, vírusok és egyéb szerek, valamint a véráramba kerülő különféle idegen anyagokra adott immunválasz okozza.

A folyamat egyik megnyilvánulása a gyulladás, amely a patogenezis kulcsfontosságú láncszeme.

A szervezet immunitása kétféleképpen reagál az idegen testek megjelenésére:

• A limfociták aktiválása, amelyek felismerik és felszívják a fertőző ágenseket.
• Citokinek és immunhormonok felszabadulása.

Általában ez felgyorsítja a betegség elleni küzdelmet. Hosszú távú és széles körben elterjedt fertőzés esetén azonban a citokinek súlyos értágulathoz és vérnyomáseséshez vezetnek.

Ezek a tényezők az oxigén és a tápanyagok vérerek falába való felszívódásának károsodásához vezetnek, ami a szervek hipoxiáját és működési zavarokat okoz.

A fejlesztés fázisai

A szeptikus sokknak három egymást követő szakasza van:

• Hiperdinamikus, meleg.
• Hipodinamikus, hideg.
• Terminál, visszafordíthatatlan.

Az elsőt erős, akár 40-41 Celsius fokos hőmérséklet-emelkedés, összeomlásig tartó vérnyomásesés, fokozott légzés és erős izomfájdalom jellemzi. Az időtartam 1-2 perc és 8 óra között változik. Ez a szervezet elsődleges válasza a citokinek felszabadulására.

Ezenkívül az első szakaszban fokozódhatnak az idegrendszer károsodásának tünetei - hallucinációk megjelenése, tudatzavar és szüntelen hányás. Az összeomlás megelőzése különösen fontos a szülészet számára – az újszülöttek nagyon nehezen viselik a keringési zavarokat.

A második szakasz jele a hőmérséklet csökkenése 36 fokra és az alá. A hipotenzió nem múlik el, és fennáll az összeomlás veszélye. A szív- és légzési elégtelenség tünetei fokozódnak - ritmuszavarok, tachycardia, amely hirtelen átadja helyét a bradycardiának, súlyosan megnövekedett légzés. Az arc bőrén és a nyálkahártyán nekrotikus területek jelennek meg - kis sötét foltok.

A hipodinamikus szeptikus sokk reverzibilis - az oxigénéhezés még nem vezetett végső elváltozásokhoz a szervekben, és a felmerült mellékpatológiák többsége még kezelhető. Általában az időtartam 16-48 óra.

Az irreverzibilis stádium a szeptikus sokk utolsó fázisa, amely többszörös szervi elégtelenséggel és halállal végződik. A szívizom pusztulásának folyamata előrehalad, a tüdőszövet masszív nekrózisa a gázcsere folyamatának megszakadásával kezdődik. A betegnél sárgaság és vérzések alakulhatnak ki, amelyeket a véralvadás romlása okoz. A nekrózis területei minden szervben és szövetben kialakulnak.

Ha a beteg túlélte, akkor a fő probléma a szervi elégtelenség és az egyidejű DIC-szindróma miatti vérzések következményei. A prognózist ebben a szakaszban nehezíti a véráramlás lelassulása, ami bonyolítja az amúgy is károsodott vérkeringést.

Ezenkívül a szeptikus sokkot a kompenzáció szakaszai szerint osztályozzák:

• Kompenzálva.
• Alkompenzált.
• Dekompenzált.
• Tűzálló.

A fajták fontosak a kezelési mód kiválasztásában. Egy személy esetében a tünetek mennyisége különbözik - minél tovább halad a betegség, annál erősebbek a negatív hatások. Az utolsó szakasz nem kezelhető.

A betegséget az elsődleges fertőzés helye szerint is osztályozzák. Ez a felosztás a sebészeti kezelésben fontos, amikor a beavatkozás a gennyes képződés megszüntetésére irányul.

Főbb jellemzői

A következő tünetek szeptikus sokk kialakulására utalnak:

• 38 fok feletti vagy 36 alatti hőmérséklet.
• Tachycardia, 90 ütés/perc feletti pulzusszám, aritmia.
• Megnövekedett légzésszám, több mint 20 mellkasi összehúzódás percenként.
• Magas, több mint 12x10^9/l, vagy alacsony, kevesebb, mint 4x10^9/l, a leukociták száma a vérben.

A hőmérséklet a betegség stádiumától függ, és a hőmérséklet emelkedése azt jelzi, hogy a szervezet még mindig küzd.

A tachycardia a pulzusszám éles csökkenésével helyettesíthető, ami különösen veszélyes a szívizom patológiája esetén. A légzésszám tükrözi a szövetek teljes oxigénhiányát és a szervezet azon törekvését, hogy reflexszerűen helyreállítsa az egyensúlyt.

A szeptikus sokk egyes tünetei a következők is lehetnek:

• Hallucinációk, észlelési változások, tudatzavar, kóma.
• Nekrotikus foltok megjelenése a bőrön.
• Akaratlan székletürítés és vizelés, vér a székletben vagy a vizeletben, kevés vizelet vagy egyáltalán nem.

Ezek a klinikai kritériumok lehetővé teszik számunkra, hogy azonosítsuk a test specifikus elváltozásait. Az első csoport az agyi rendellenességeket, például a stroke-ot tükrözi.

A nekrotikus foltok a felületes szövetek súlyos vérhiányát tükrözik. Az utolsó csoport az emésztő- és kiválasztórendszer károsodásáról, az izomrendszer károsodásáról beszél.

A vizelet mennyiségének csökkenése veseelégtelenség kialakulását és mesterséges vértisztítás - dialízis szükségességét jelzi.

Diagnosztikai módszerek

A szeptikus sokk vizsgálata vérvizsgálattal kezdődik - immunogrammal.

A fontos diagnosztikai mutatók a következők:

• Teljes leukocita szint.
• Citokin szintek.
• Leukocita képlet.

A patológia közvetlenül kapcsolódik az immunrendszerhez, és megváltozott állapota közvetlen indikátor. A fehérvérsejtek a válasz stádiumától és erősségétől függően csökkenhetnek vagy növekedhetnek. Gyakrabban az ilyen diagnózisban szenvedő betegek a norma másfél-kétszeresét tapasztalják.

Mivel ez a folyamat hatalmas mennyiségű citokin vérbe jutásának eredménye, ezek szintje jelentősen meghaladják. Egyes esetekben előfordulhat, hogy a citokinek nem mutathatók ki.

A leukocita képlet segít meghatározni a patológia okát. Mikrobiológiai okok miatt nő a leukociták fiatal formáinak száma, amelyek úgy képződnek, hogy reagáljanak egy kialakuló fertőzésre.

Egy általános laboratóriumi vérvizsgálat is segít differenciált vizsgálat elvégzésében bizonyos patológiák kizárására. Szeptikus sokk esetén az ESR jelentősen megnő a vér fehérjeösszetételének változása következtében - a gyulladásos folyamat markereinek koncentrációjának növekedése.

Fontos a váladék bakteriológiai elemzése a fertőző ágens meghatározásához. Az anyagot a nasopharynx vagy gennyes fókusz nyálkahártyájáról lehet venni. Vérkultúrák szükségesek.

A kórokozó típusának meghatározása lehetővé teszi az antibiotikumok pontosabb kiválasztását.

Egy másik diagnosztikai módszer a hemodinamika vizsgálata, az átvitt oxigén és az eltávolított szén-dioxid mennyisége szempontjából. Sokkban a CO2 mennyisége meredeken csökken, ami csökkent oxigénfogyasztást jelent.

Az EKG-t a szívizom elváltozásainak diagnosztizálására használják. Sokkos állapotban a szívkoszorúér-betegség jelei észlelhetők - jelentős ugrás az ST szegmensben („macska háta”).

Hogyan történik a kezelés?

A szeptikus sokk terápiája elsősegélynyújtásból, gyógyszeres kezelésből és sebészeti kezelésből áll.

Sürgősségi ellátás

A legtöbb súlyos fertőzésben szenvedő beteget kórházba küldik, hogy figyelemmel kísérjék a patológia kialakulását. Az emberek azonban gyakran megtagadják a speciális segítséget.

Ha ez az állapot a kórházon kívül alakul ki, akkor sürgősen mentőt kell hívnia, pontosan meg kell határoznia a beteg állapotát és sürgősségi segítséget kell nyújtania.

A hipertermiás szakaszt a következők jelenléte határozza meg:

• 39-40 fok feletti hőmérséklet.
• Görcsök.
• Tachycardia, több mint 90 ütés percenként.
• Tachypnea, légzésszám - több mint 20 percenként.

Amikor a testhőmérséklet 41-42 fok fölé emelkedik, megindul a fehérjealvadás, majd a halál, az enzimek munkája leáll.

A rohamok az idegszövet károsodásának kezdetét is jelzik. A test hűtése jeges melegítő párnákkal vagy hideg vizes fürdővel történhet.

A hipotermiás stádium a következőképpen határozható meg:

• 36 fok alatti hőmérséklet.
• A bőr kék elszíneződése.
• Csökkent légzés.
• Pulzuscsökkenés.

Ha a pulzusa alacsony, fennáll a szívleállás veszélye, ezért fel kell készülnie a szív- és tüdő újraélesztésére.

Az állapot enyhítésére a sürgősségi orvosok olyan gyógyszereket vezethetnek be, amelyek növelik az érrendszeri tónust és támogatják a szívműködést. Szükség esetén a tüdő mesterséges lélegeztetését és oxigénellátását végezzük az agy és más szövetek oxigénellátásának javítása érdekében.

A kórházban a beteget lélegeztetőgéphez csatlakoztatják, és a hőmérsékletet csökkentik vagy emelik.

Az intenzív osztályon való elhelyezkedés lehetővé teszi a csapat számára, hogy gyorsan reagáljon szervkárosodásra, szívleállásra, és intézkedéseket hozzon a szív- és érrendszer aktivitásának helyreállítására.

Drog terápia

Szeptikus sokk esetén a gyógyszeres kezelés algoritmusa a következőkből áll:

• a toxikus károsodás kockázatának kiküszöbölése;
• hipoglikémia csökkentése;
• a véralvadás megakadályozása;
• megkönnyíti az oxigén behatolását az érfalon és felgyorsítja a sejtekben való felszívódását;
• a betegség fő okának megszüntetése - a szepszis.

Az első lépés a szervezet méregtelenítése és az oxigén és a tápanyagok könnyű szállításához szükséges elektrolit-egyensúly helyreállítása. Ehhez glükóz-sóoldatokkal végzett infúziós terápia és szorbensek bevezetése alkalmazható.

A hipoglikémiát glükóz és glükokortikoidok beadásával szüntetik meg, amelyek felgyorsítják az anyagcsere folyamatokat a sejtekben. Segítenek a véralvadás megelőzésében is, ezért általában heparinnal együtt alkalmazzák őket.

A szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek növelik a sejtek permeabilitását. A vazopresszor anyagok - adrenalin, norepinefrin, dopamin - szintén hozzájárulnak e cél eléréséhez. Ezenkívül inotróp szereket, például dopamint írnak fel.

Akut veseelégtelenség esetén az oldatok beadása ellenjavallt - a túl sok folyadék a szervezetben duzzanatot és mérgezést okoz, ezért az ilyen betegeknél a vértisztítást hemodialízissel végezzük.

Műtéti beavatkozás

Maga a szeptikus sokk sebészileg nem kezelhető, de az olyan mellékes folyamatok, mint a suppuration, a nekrózis és a tályogok jelentősen megzavarhatják a gyógyulást. A műtét szövődménye lehet a légzési és szívelégtelenség, ezért a műtét indikációit orvosi tanács határozza meg.

Radikális sebészeti beavatkozást végzünk gennyes elváltozások jelenlétében a végtagokon - például gáz gangréna. Ebben az esetben a végtagot amputálják, ami megakadályozza a septicopyemia (vagy szeptikémia) további kialakulását.

Ha genny halmozódik fel a test bizonyos részein, azokat kinyitják és fertőtlenítik, hogy eltávolítsák, megakadályozva ezzel a további terjedést a testben. A szívre gyakorolt ​​hatás enyhítése érdekében a higiéniát helyi érzéstelenítésben végzik.

Terhes nőknél különösen nehéz a beavatkozás. A nőgyógyászati ​​szepszisnek nagyon összetett sajátosságai vannak a terhesség megzavarásának veszélye miatt. A bakteriális fertőzés terjedése gyakran ahhoz vezet, hogy a baba az anyaméhben meghal.

Hogyan történik a megelőzés?

A szeptikus sokk kialakulása megelőzhető az okának időben történő kezelésével.

Ehhez időben fel kell venni a kapcsolatot a klinikával, ha a szervezet bakteriális elváltozásaira jellemző tünetek jelentkeznek.

Súlyos fertőzés esetén ez azonnali antibiotikum-kezelést igényel, amelyek intenzíven hatnak a meglévő kórokozó mikroflórára. A sebészeti korrekció magában foglalja a gennyes gócok időben történő eltávolítását.

A szeptikus sokk következményei

A fő lehetséges szövődmény a többszörös szervi elégtelenség. A fokozatos szervi elégtelenség a beteg halálához vezet.

A nagy toxikus terhelés miatt először vese- és májelégtelenség alakul ki a kép romlásával, majd tüdő- és szívelégtelenség.

Egy másik lehetséges következmény a disszeminált intravascularis koagulációs szindróma. Klinikailag két szakasznak van jelentősége: a hiperkoaguláció és.

Az elsőt masszív trombózis, a másodikat vérzés jellemzi.

A súlyos belső vérzés bonyolítja a hipotenzió okozta helyzetet, és a beteg néhány napon belül meghal. A szindróma megelőzhető vagy az első szakaszban heparin adásával, vagy a másodikban vérzést megakadályozó véralvadási elemekkel történő plazma transzfúzióval.

Nagyon gyakran a szindróma klinikai képe egy nehéz szülés következményeként alakul ki, ami szeptikus sokkban veszélyes mind az anyára, mind a gyermekre, akinek immunrendszere nem áll készen arra, hogy reagáljon egy bakteriális ágensre. A baba gyakran meghal.

Általában még az enyhébb diagnózisú betegeknél is gyakran halálos a DIC, súlyos szepszis esetén pedig a halál elsődleges oka. Az orvosi statisztikák azt mutatják, hogy a túlélés esélye lényegesen nagyobb, ha a kezelést az első fázisban kezdik.

És gyakran súlyos szepszis vagy szeptikus sokk kialakulása esetén a beteg felülfertőződést kezd kifejteni - egy másik bakteriális vagy vírusos szerrel való újrafertőződést.

Élet előrejelzés

Amint már említettük, a patológia halálozási aránya akár 50%. A gyógyulás attól függ, hogy milyen gyorsan kezdték meg a kezelést, mennyire voltak megfelelőek az antibiotikumok, és milyen súlyosak voltak a szövődmények.

A szeptikus elváltozást okozó fertőző ágens is szerepet játszik. A kórházi törzseket tartják a legveszélyesebbnek, például a Staphylococcus aureust. Általában rezisztens a legtöbb antibiotikummal szemben, ezért a folyamat a legnehezebb a páciens szervezete számára.

A tünetek gyakran hidegrázással kezdődnek, és közé tartozik a láz és a hipotenzió, az oliguria és a zavartság. Számos szerv, például a tüdő, a vese és a máj akut elégtelensége fordulhat elő. Kezelése intenzív folyadék újraélesztés, antibiotikumok, fertőzött vagy elhalt szövetek és genny műtéti eltávolítása, szupportív ellátás, esetenként vércukorszint monitorozás és kortikoszteroidok alkalmazása.

A szepszis fertőzés. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás és súlyos trauma, beleértve az égési sérüléseket, szepszis tüneteivel járhat. A gyulladásos reakció általában két vagy több jelben nyilvánul meg:

• Hőmérséklet >38 °C ill<36 °С.
• Pulzusszám >90 ütés/perc.
• A légzésszám >20 percenként vagy PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Leukocitaszám >12x109/l ill<4х109/л или >10%-a éretlen formák.

Jelenleg azonban ezen kritériumok jelenléte csak feltételezett tényező, és nem elegendő a diagnózis felállításához.

A súlyos szepszis a szepszis, amelyet legalább egy szerv meghibásodásának jelei kísérnek. A szív- és érrendszeri elégtelenség általában hipotenzióban, légzési elégtelenségben - hipoxémiában nyilvánul meg.

A szeptikus sokk súlyos szepszis hipoperfúzióval és hipotenzióval, amely megfelelő intenzív folyadékterápiával nem szűnik meg.

A szeptikus sokk okai

A szeptikus sokk gyakrabban fordul elő újszülötteknél, 35 év feletti betegeknél és terhes nőknél. A hajlamosító tényezők közé tartozik a diabetes mellitus; májzsugorodás; leukopenia.

A szeptikus sokk patofiziológiája

A szeptikus sokk patogenezise nem teljesen ismert. A gyulladást kiváltó ágensek (pl. bakteriális toxin) mediátorok termeléséhez vezetnek, beleértve a tumor nekrózis faktort és az IL-1-et. Ezek a citokinek neutrofil-endothepiális sejt adhéziót váltanak ki, aktiválják a véralvadási mechanizmusokat és mikrotrombusok kialakulásához vezetnek. Elősegítik más neurotranszmitterek, köztük a leukotriének, lipoxigenáz, hisztamin, bradikinin, szerotonin és IL-2 felszabadulását is. A negatív visszacsatolási mechanizmus eredményeként gyulladásgátló mediátorok, például IL-4 és IL-10 ellensúlyozzák őket.

Először is, az artériák és az arteriolák kitágulnak, és megnő a perctérfogat. Később csökkenhet a perctérfogat, csökkenhet a vérnyomás, megjelennek a sokk tipikus jelei.

A vazoaktív mediátorok még a megnövekedett perctérfogat szakaszában is a kapillárisok megkerülését okozzák (eloszlási hiba). A kapillárisok kiesnek ebből a söntből a mikrotrombusok által okozott kapillárisok elzáródásával együtt, amelyek csökkentik az O2 szállítását és csökkentik a CO2 és más salakanyagok kiválasztását. A hipoperfúzió diszfunkcióhoz vezet.

Coagulopathia alakulhat ki a főbb alvadási faktorokat magában foglaló intravaszkuláris koaguláció, fokozott fibrinolízis és gyakrabban a kettő kombinációja miatt.

A szeptikus sokk tünetei és jelei

A szepszisben szenvedő betegek jellemzően a következőket mutatják: láz, tachycardia és tachypnea; A vérnyomás normális marad. Általában a fertőzés egyéb jelei is jelen vannak. Mind a súlyos szepszis, mind a szeptikus sokk első jele a zavartság lehet. A vérnyomás általában csökken, de paradox módon a bőr meleg marad. Oliguria fordulhat elő (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

A szeptikus sokk diagnózisa

Szepszis gyanúja akkor merül fel, ha egy ismert fertőzésben szenvedő betegnél szisztémás gyulladás vagy szervi diszfunkció tünetei jelentkeznek. Ha szisztémás gyulladás jelei vannak, a beteget meg kell vizsgálni fertőzés jelenlétére. Ez megköveteli az anamnézis alapos vizsgálatát, fizikális vizsgálatot és laboratóriumi vizsgálatokat, beleértve az általános vizeletvizsgálatot és a vizelettenyésztést (különösen a beépített katéterrel rendelkező betegeknél), valamint a gyanús testnedvek vérkultúrájának tanulmányozását. Súlyos szepszis esetén a prokalcitonin és a C-reaktív fehérje vérszintje megemelkedik, és segítheti a diagnózist, de ezek az értékek nem specifikusak. A diagnózis végső soron a klinikán alapul.

A sokk egyéb okait (pl. hipovolémia, szívinfarktus) az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a kardiogram és a szérum szívmarkerek alapján kell azonosítani. A hypoperfúzió még szívinfarktus nélkül is vezethet az ischaemia kardiális jeleihez, beleértve a nem specifikus ST-T rendellenességeket, a T-hullám inverzióját, valamint a szupraventrikuláris és kamrai korai szívveréseket.

A légúti alkalózissal járó hiperventilláció (alacsony PaCO 2 és emelkedett vér pH) korán megjelenik a metabolikus acidózis kompenzációjaként. Szérum HCO; általában alacsony és a szérum laktátszintje emelkedett. A sokk előrehalad, a metabolikus acidózis rosszabbodik, és a vér pH-ja csökken. A korai légzési elégtelenség hipoxémiához vezet Pa02-vel<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

A súlyos szepszisben szenvedő betegek csaknem 50%-ánál relatív mellékvese-elégtelenség alakul ki (azaz normál vagy enyhén emelkedik a bazális kortizol szintje. A mellékvese funkciót a szérum kortizolszint mérésével lehet vizsgálni reggel 8 órakor.

Hemodinamikai mérések alkalmazhatók, ha a sokk típusa nem világos, vagy ha nagy mennyiségű folyadékra van szükség. Az echokardiográfia (beleértve a transzoesophagealis echokardiográfiát is) a fő módszer a szív funkcionális állapotának és a növényzet jelenlétének felmérésére.

Szeptikus sokk kezelése

• Infúziós terápia 0,9%-os sóoldattal.
• 02-terápia.
• Széles spektrumú antibiotikumok.
• A tályogok elvezetése és a nekrotikus szövet eltávolítása.
• A vércukorszint normalizálása.
• Kortikoszteroid helyettesítő terápia.

A szeptikus sokkban szenvedő betegeket az intenzív osztályon kell kezelni. A következő paraméterek folyamatos figyelése jelzi: rendszernyomás; CVP, PAOP vagy mindkettő; pulzoximetria; ABG-k; vércukor-, laktát- és elektrolitszint; veseműködés, esetleg szublingvális PCO 2. Diurézis szabályozás.

Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, dopamin adható az átlagos vérnyomás legalább 60 Hgmm-re emelésére. Ha a dopamin dózisa meghaladja a 20 mg/kg/perc értéket, egy másik érszűkítő szer, általában noradrenalin adható hozzá. A dopamin és noradrenalin megnövekedett dózisa által okozott érszűkület azonban veszélyt jelent mind a szervi hipoperfúzióra, mind az acidózisra.

A 02-t maszk segítségével adják meg. Légcső intubációra és gépi lélegeztetésre lehet szükség a későbbiekben, ha a légzés sérül.

Az antibiotikumok parenterális adagolását vér, különböző tápközegek (folyadékok, testszövetek) bevétele után kell előírni az antibiotikum érzékenység és tenyésztés miatt. A szepszis gyanúja után azonnal megkezdett empirikus terápia fontos és meghatározó lehet. Az antibiotikum kiválasztásának ésszerűnek kell lennie, a tervezett forrás és a klinikai állapot alapján.

Ismeretlen etiológiájú szeptikus sokk kezelési rendje: gentamicin vagy tobramycin, cefalosporinokkal kombinálva. Ezenkívül a ceftazidim fluorokinolonnal (pl. ciprofloxacin) kombinálva is alkalmazható.

Vankomicint kell adni, ha rezisztens staphylococcusok vagy enterococcusok gyanúja merül fel. Ha a forrás a hasüregben lokalizálódik, anaerobok ellen hatásos gyógyszert (például metronidazolt) be kell vonni a terápiába.

A kortikoszteroid-terápia gyógyszeres adagok helyett helyettesítő dózisokat alkalmaz. A kezelési séma hidrokortizon és fludrokortizon kombinációjából áll a hemodinamikai instabilitás miatt, és ezt követő 3 napon keresztül.

Leírás:

A szeptikus sokk egy összetett patofiziológiai folyamat, amely a kórokozók és toxinjaik véráramba történő behatolásával kapcsolatos szélsőséges tényező hatására jön létre, amely a szövetek és szervek károsodásával együtt a nem specifikus alkalmazkodás túlzott, nem megfelelő feszültségét okozza. és hipoxia, szöveti hipoperfúzió és mélyreható anyagcserezavarok kísérik.

Tünetek:

A szeptikus sokk tünetei a sokk stádiumától, az azt okozó mikroorganizmustól és a beteg életkorától függenek.

Kezdeti stádium: csökkent vizeletürítés, hirtelen 38,3° feletti hőmérséklet-emelkedés, hasmenés és erőnlét.

Késői stádium: nyugtalanság, érzés, ingerlékenység, szomjúság az agyszövet csökkent véráramlása miatt, fokozott szívverés és szapora légzés. Csecsemőknél és idősebb felnőtteknél a sokk egyetlen jele lehet az alacsony vérnyomás, a zavartság és a szapora légzés.

Az alacsony testhőmérséklet és a csökkent vizeletürítés a sokk gyakori késői jelei. A szeptikus sokk szövődményei közé tartozik a disszeminált intravaszkuláris koaguláció, a vese- és peptikus fekélyek, valamint a májműködési zavarok.

Okoz:

A szeptikus sokk (fertőző-toxikus, bakteriotoxikus vagy endotoxikus) csak általános fertőzésekben alakul ki, amelyek masszív bakteriémiával, a bakteriális sejtek intenzív pusztulásával és az endotoxinok felszabadulásával járnak, amelyek megzavarják az érrendszer térfogatának szabályozását. Szeptikus sokk nem csak bakteriális, hanem vírusos fertőzések, protozoonfertőzések, gombás szepszis, súlyos sérülések stb. esetén is kialakulhat.

Kezelés:

A kezeléshez a következőket írják elő:

Az első lépés a sokk progressziójának megállítása. Jellemzően intravénás folyadékot adnak be, és monitorozzák a pulmonalis artériás nyomást. A teljes vér vagy plazma infúziója kielégítő szintre emelheti a pulmonális artériás nyomást. Szükség lehet a hipoxia leküzdésére. A katéter behelyezése a húgyutakba lehetővé teszi, hogy pontosan megbecsülje az óránként felszabaduló vizelet mennyiségét.

A fertőzés leküzdésére azonnal antibiotikumokat (intravénásan) írnak fel. Attól függően, hogy melyik mikroorganizmus a fertőzés kórokozója, komplex antibiotikum-kezelést végeznek (általában aminoglikozidot használnak penicillinnel kombinálva). Staphylococcus fertőzés gyanúja esetén cefalosporint alkalmaznak. Ha a fertőzést nem spóraképző anaerob mikroorganizmusok okozzák, kloromicetint vagy cleocint írnak fel. Ezek a gyógyszerek azonban előre nem látható reakciókat okozhatnak. Minden terméket csak az orvos utasítása szerint szabad használni. Ha tályogok vannak jelen, kimetsszük és leürítjük, hogy megtisztítsuk a gennyes fókuszt.

Ha a folyadékok nem enyhítik a sokkot, a dopastatot a vérnyomás növelésére használják, hogy fenntartsák a vér perfúzióját az agyban, a májban, a gyomor-bélrendszerben, a vesékben és a bőrben. A bikarbonátot (intravénásan) acidózis kezelésére használják. Az intravénás kortikoszteroid infúziók javíthatják a vérperfúziót és a perctérfogatot.

2016-ban a szepszis új definíciói és szeptikus sokk. Mivel az epidemiológiával, prognózissal és kezeléssel kapcsolatos meglévő adatok a korábban használt definíciók szerint diagnosztizált állapotokra vonatkoznak, és mivel a korábban használt „súlyos szepszis” kifejezés megfelelője az új nómenklatúrában a „szepszis”, az útmutató jelen kiadásában ezek a fogalmak párhuzamosan használatosak ( , ). Az új definíciók nem tartalmazzák a „fertőzés” kifejezést – az alábbiakban a szó hagyományos értelmében szerepel.

18.8-1. táblázat. A szepszis és a szeptikus sokk meghatározása és diagnosztikai kritériumai

Definíciók és kritériumok	Előző (1991, 2001)	Javasolt új (2016)
	SIRS fertőzés következtében	életveszélyes szervi működési zavar, amelyet a szervezet fertőzésekre adott válaszának zavara okoz; ez a válasz szerv- és szövetkárosodáshoz vezet (ami megfelel a „súlyos szepszis” korábbi koncepciójának)
súlyos szepszis	szepszis, amely a szervek (vagy szervrendszerek) elégtelenségét vagy diszfunkcióját okozza →lásd alább; egyenértékű az új nómenklatúra „szepszis” fogalmával	ennek megfelelője a "szepszis" lásd fent
a szervek diszfunkciójának diagnosztikai kritériumai	súlyos szepszis diagnosztizálására használják ()	szepszis diagnosztizálására használják - a SOFA pontszám hirtelen emelkedése ≥2 ponttal ()a fertőzés jelenlétében vagy gyanúja esetén
szeptikus sokk	a súlyos szepszis egy formája akut keringési elégtelenséggel, amelyet tartós hipotenzió (szisztolés vérnyomás) jellemez<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 Hgmm Art.) megfelelő infúziós terápia ellenére (a jövőben vazopresszorok alkalmazásának szükségességével)	szepszis, amelyben a keringési, sejtrendszeri és anyagcsere-rendellenességek olyan súlyosak, hogy jelentősen növelik a mortalitást akkor diagnosztizálják, ha a megfelelő folyadékterápia ellenére a következők továbbra is fennállnak: 1) hipotenzió, amely vazopresszorok alkalmazását igényli az átlagos artériás nyomás ≥65 Hgmm-en tartásához. cikk, és 2) plazma laktát koncentráció >2 mmol/l (18 mg/dl)
a megnövekedett halálozási kockázatú betegek korai felismerésére javasolt skála	nincs meghatározva, mind a CVS, mind a szervi diszfunkció kritériumait alkalmazták, valamint a szepszis diagnosztizálásának kibővített kritériumait, amelyek magukban foglalták ezeket is ()	Quick SOFA (qSOFA) pontszám - ≥2 a következő tünetekkel: 1) tudatzavar b 2) szisztolés vérnyomás ≤100 Hgmm. Művészet. 3) légzésszám ≥22/perc
a gyulladásos válasz súlyosságának meghatározása	a szepszis definíciójában használatos - SIRS, azaz ≥2 a következő tünetek közül: 1) testhőmérséklet >38 °C vagy<36 °C 2) pulzusszám >90/perc 3) légzésszám >20/perc vagy PaCO2<32 мм рт. ст. 4) leukocitaszám >12 000/µl vagy<4000/мкл, или >	nem mutatták ki (megállapítást nyert, hogy a gyulladásos válasz csak az egyik, és nem a legfontosabb összetevője a szervezet fertőzésre adott válaszának; a hangsúlyt a szervi működési zavarokra helyezik, ami arra utal, hogy jelentősen növeli a halálozás kockázatát)
a Akut szervi diszfunkcióval nem rendelkező betegeknél a SOFA pontszám általában 0. b a Glasgow Coma Skála értékelésének eredménye (→)<15 баллов c β-blokkolókat szedő betegeknél hiányozhat. PaCO2 - szén-dioxid parciális nyomása az artériás vérben, SIRS - szisztémás gyulladásos válasz szindróma alapja: Intenzív Terápia Med. 2003; 29:530–538, szintén JAMA. 2016; 315:801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

18.8-2. táblázat. A szepszissel összefüggő szervi diszfunkció hagyományos diagnosztikai kritériumai

1) szepszishez társuló szöveti hipoperfúzió ill 2) a szervek vagy szervrendszerek fertőzés által okozott működési zavara, azaz az alábbi diszfunkciók ≥ 1 másodperce: a) szepszis okozta hipotenzió b) laktát koncentráció > ULN c) diurézis<0,5 мл/кг/ч в течение >2 óra megfelelő folyadékterápia ellenére d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininaemia >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinémia >34,2 µmol/l (2 mg/dl) e) vérlemezkeszám<100 000/мкл g) koagulopátia (INR >1,5)

a Korábban javasolt kritériumok a súlyos szepszis diagnózisához. FiO2 az oxigén koncentrációja a belélegzett levegőben, tizedes törtben kifejezve, az ULN a normál érték felső határa, a PaO2 az oxigén parciális nyomása az artériás vérben

18.8-3. Szepszis-asszociált szervi diszfunkció pontszám (SOFA)a

Szerv vagy rendszer	Eredmény
légzőrendszer
PaO2/FiO2, Hgmm Művészet. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
véralvadási
vérlemezkeszám, × 103/µl
máj
bilirubinémia, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
keringési rendszer	SBP ≥70 Hgmm.	KERT<70 мм рт.ст.	dobutamin (bármilyen dózisban) vagy dopamin<5в	noradrenalin ≤0,1 vagy adrenalin ≤0,1, vagy dopamin 5,1-15V	noradrenalin >0,1 vagy adrenalin >0,1, vagy dopamin >15v
idegrendszer
Glasgow kóma skála
vese
kreatininaemia, µmol/l (mg/dl) vagy diurézis, ml/nap		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
és a számológép lengyel nyelvű - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b a tüdő mesterséges lélegeztetése során katekolaminok mcg/ttkg/perc-ben megadott dózisaiban, és ≥1 órán keresztül használják FiO2 - oxigénkoncentráció a belélegzett levegőben, tizedes törtben kifejezve, MAP - átlagos artériás nyomás, PaO2 - oxigén parciális nyomása az artériás vérben alapja: Intenzív Terápia Med. 1996; 22:707–710

A fertőzés gyulladásos válasz a mikroorganizmusokra a szövetekben, folyadékokban vagy testüregekben, amelyek normál esetben sterilek.

Mikrobiológiailag igazolt fertőzés- kórokozó mikroorganizmusok izolálása (vagy antigénjeik vagy genetikai anyagaik meghatározása) normálisan steril testnedvekből vagy szövetekből.

Fertőzés klinikai gyanúja- fertőzésre erősen utaló klinikai tünetek jelenléte, pl. leukociták a szervezet szisztémás folyadékában, amely normál esetben steril (kivéve a vért), belső szervek perforációja, a röntgenfelvétel tüdőgyulladás képét mutatja gennyes légúti váladékozással kombinálva, fertőzött seb.

Többszervi diszfunkciós szindróma (MODS)- súlyos szervi működési zavarok akut betegség során, ami azt jelzi, hogy terápiás beavatkozás nélkül nem lehet fenntartani a homeosztázist.

Bakteremia - élő baktériumok a vérben. Viremia – a vírusok képesek replikációra a vérben. Fungemia – élő gombák a vérben (candidemia – élő Candida gombák a vérben).

A mikroorganizmusok típusa nem határozza meg a szepszis lefolyását, mivel a mikrobák nem lehetnek jelen a vérben. A legtöbb esetben nincsenek előzetesen fennálló immunrendszeri rendellenességek, bár ezek a szepszis kockázati tényezői.

A szepszist okozó fertőzések és gyulladások kezdetben különböző szerveket érintenek, beleértve a hasüreget (pl. hashártyagyulladás, cholangitis, akut hasnyálmirigy-gyulladás), a húgyúti rendszert (pyelonephritis), a légutakat (tüdőgyulladás), a központi idegrendszert (neurofertőzések), a szívburkot, a csontokat és az ízületeket. , bőr és bőr alatti szövetek (trauma okozta sebek, felfekvések és műtét utáni sebek), reproduktív rendszer (beleértve a blasztociszta fertőzéseket). A fertőzés forrása gyakran rejtett (pl. fogak és parodontális szövetek, orrmelléküregek, mandulák, epehólyag, reproduktív rendszer, belső szervek tályogjai).

Iatrogén kockázati tényezők: érkanülök és katéterek, hólyagkatéter, drenázsok, beültetett protézisek és eszközök, gépi lélegeztetés, parenterális táplálás, szennyezett folyadékok és vérkészítmények transzfúziója, sebek és felfekvések, gyógyszeres kezelés és sugárterápia következtében fellépő immunrendellenességek stb.

Patogenezis

A szepszis a szervezet abnormális válaszreakciója a fertőzésre, amely magában foglalja a mikroorganizmus összetevőit és az endotoxinokat, valamint a gazdaszervezet által termelt gyulladásos válasz mediátorait (citokinek, kemokinek, eikozanoidok stb., amelyek felelősek a SIRS-ért) és káros anyagokat. sejtek (például oxigén szabad gyökök).

A szeptikus sokk (hipotenzió és szöveti hipoperfúzió) a gyulladásos mediátorok által okozott gyulladásos reakció következménye: elégtelen vaszkuláris feltöltődés - relatív (erek tágulása és csökkent perifériás vaszkuláris rezisztencia) és abszolút (megnövekedett érpermeabilitás) hipovolémia, ritkábban - csökkent szívizom kontraktilitás (általában szeptikus sokk esetén a perctérfogat megnövekszik, feltéve, hogy az erek megfelelően feltöltődnek folyadékkal). A hipotenzió és a hipoperfúzió a szövetek oxigénellátásának csökkenéséhez és hipoxiájukhoz vezet. Végül az oxigénszállítás és -fogyasztás csökkenése fokozza az anaerob anyagcserét a sejtekben, és tejsavas acidózishoz vezet. A szeptikus sokk egyéb elemei: akut légzési distressz szindróma (ARDS), akut veseelégtelenség, a központi idegrendszer ischaemia és a gyulladásos mediátorok hatása által okozott tudatzavarok, az emésztőrendszer rendellenességei - ischaemia és károsodás miatti bénulásos bélelzáródás a nyálkahártyára, ami a gasztrointesztinális traktus lumenéből a baktériumok vérbe kerüléséhez (bakteriális transzlokáció) és vérzéshez (vérzéses gastropathia és stresszes fekélyek →, ischaemiás colitis →), akut májelégtelenség →, mellékvese tartalék csökkenése (relatív mellékvese) elégtelenség).

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETES LEFOLYAM

A szepszis tünetei →Definíció és. Az egyéb tünetek az eredetileg érintett szervektől függenek. Ha a fertőzés előrehaladása nem áll meg a szepszis korai szakaszában, akkor más szervek működési zavarának tünetei kezdenek megjelenni: a légzőrendszer (akut légzési elégtelenség - ARDS; →) a szív- és érrendszer (hipotenzió, sokk) és a vesék. (akut vesekárosodás, kezdetben prerenalis →), valamint vérzéscsillapító zavarok (DIC →; kezdetben általában thrombocytopenia) és anyagcserezavarok (tejsavas acidózis). Ha nem kezdik meg a hatékony kezelést, a sokk súlyosbodik, több szervi elégtelenség alakul ki, és halál következik be.

18.8-4. táblázat. Kiterjesztett diagnosztikai kritériumok és a szepszis következményei

fertőzés jelenléte (megerősített vagy gyanított) és néhány a következő kritériumok közül

általános mutatók – testhőmérséklet >38 °C vagy<36 °C - tachycardia >90/perc - tachypnea >30/perc (vagy mesterséges lélegeztetés) – mentális állapot zavarai - jelentős ödéma vagy pozitív folyadékegyensúly (>20 ml/ttkg/nap) – hyperglykaemia (>7,7 mmol/l), diabetes mellitus hiányában

gyulladásos mutatók - leukocitózis >12 000/μl vagy leukopenia (fehérvérsejtek száma<4000/мкл) – a neutrofilek éretlen formáinak >10%-ának jelenléte – C-reaktív fehérje >2 standard eltérés az átlagtól – prokalcitonin >2 eltérés az átlagtól

hemodinamikai paraméterek és szöveti perfúziós paraméterek - csökkent vérnyomás (szisztolés<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 Hgmm Művészet. artériás hipertóniában szenvedőknél) – szérum laktát koncentráció > a normál felső határa – a kapilláris feltöltődés lassítása

a szervi működési zavarok jelentkező és fokozódó tünetei - hipoxémia (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - akut oliguria (diurézis).<0,5 мл/кг/ч в течение >2 óra, megfelelő folyadékpótlás ellenére) – a kreatininaemia >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) növekedése 48 órán belül - vérzéscsillapítási zavarok (vérlemezkeszám<100 000/мкл, МНО >1,5, aPTT > 60 s) – az összbilirubin koncentrációja a vérplazmában >70 µmol/l (4 mg/dl) - bénulásos bélelzáródás (a perisztaltika nem hallható)

DIAGNOSZTIKA

További kutatási módszerek

1. Laboratóriumi kutatás: a szervi diszfunkció mértékének felmérésére (artériás és vénás vér gasometria, plazma laktát koncentrációja [a súlyos szepszis kezdete után néhány órán belül meghatározható], vérzéscsillapító vizsgálat, vese- és májfunkciós vizsgálatok), valamint a gyulladás intenzitása. folyamat (teljes vérkép, CRP vagy prokalcitonin [PCT], ma már lényegesen ritkább, mint az ESR; a PCT csökkenése az antibiotikum-terápia időtartamának csökkenését sugallhatja ismert fertőzésben szenvedő betegeknél, és a negatív PCT-eredmény indokolhatja a döntést hagyja abba az empirikus antibiotikum-terápiát olyan betegeknél, akiknél fertőzés gyanúja merül fel. szepszis, de később a fertőzést nem erősítették meg).

2. Mikrobiológiai vizsgálatok

1) vér – ≥2 minta, köztük ≥1 egy külön szúrt vénából és egy minden vaszkuláris katéterből, amelyet 48 óránál hosszabb ideig behelyeztek; Minden mintát tenyészteni kell az aerob és anaerob kórokozók azonosítása érdekében;

2) egyéb a feltételezett etiológiától függően - légúti anyagok, vizelet, egyéb testnedvek (pl. agy-gerincvelői folyadék, pleurális folyadék), kenetek vagy sebfolyás.

3. Képalkotó vizsgálatok: radiográfia (főleg a tüdő), ultrahang és CT (különösen a hasüreg).

Diagnosztikai kritériumok

Etiotróp és tüneti terápia párhuzamos végrehajtása javasolt. A prognózis elsősorban az antibiotikumok és folyadékok azonnali megkezdésétől függ. A műveletek kezdeti algoritmusa (ún. feladatkészletek) → .

18.8-5. T. n. "kihíváscsomagok" a Túlélő Szepszis Kampány szerint

3 órán belül: 1) határozza meg a laktát koncentrációját a vérben 2) vérmintát venni tenyésztéshez (antibiotikum alkalmazása előtt) 3) széles spektrumú antibiotikumokat használjon 4) 30 ml/kg krisztalloid oldatok infúziója, ha hipotenzió lép fel, vagy ha a vér laktátkoncentrációja ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

6 órán belül: 5) használjon érszűkítő szereket (olyan hipotenzió esetén, amely nem reagál a kezdeti folyadék újraélesztésére), hogy az átlagos artériás nyomást (MAP) ≥65 Hgmm értéken tartsa. Művészet. 6) tartós artériás hipotenzióban, folyadékos újraélesztés ellenére (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) életfunkciók felmérése és a keringési és légzőrendszer objektív vizsgálata, a kapillárisok feltöltődésének, pulzusának és bőrállapotának felmérésével b) az alábbi vizsgálatok közül 2 elvégzése: CVP, Scv O2, keringési rendszer ágy melletti echokardiográfia, folyadékterhelésre adott válasz dinamikus felmérése alsó végtag emeléssel fekvő helyzetben, vagy próbainfúziós terápia alkalmazása 7) határozza meg újra a laktátkoncentrációt, ha az eredetileg emelkedett volt.

CVP - centrális vénás nyomás, Scv O2 - hemoglobin oxigéntelítettsége a felső vena cava vérében

Etiotrop terápia

1. Antimikrobiális terápia: kezdeti (empirikus), a lehető leghamarabb, azaz 1 órán belül (minden óra késés növeli a halálozást), de ezt megelőzően (kivéve, ha ez lehetséges és nem lassítja 45 percnél tovább a kezelést) szükséges a megfelelő anyag összegyűjtése a mikrobiológiai vizsgálathoz (→ Diagnózis). Használjon ≥1 széles spektrumú IV antibiotikumot; figyelembe kell venni a legvalószínűbb etiológiai tényezők (baktériumok, gombák, vírusok) elleni aktivitást, a fertőzés forrásába való behatolást, valamint a mikroorganizmusok helyi érzékenységét. Szeptikus sokk esetén a kezdeti stádiumban ≥2 olyan antibiotikum alkalmazása javasolt különböző csoportokból, amelyek a legvalószínűbb bakteriális kórokozók ellen hatásosak. Különböző csoportokból származó ≥2 antibiotikum rutinszerű alkalmazása nem javasolt neutropeniával összefüggő szepszis vagy bakteriémia, illetve sokk nélküli, bakterémiával vagy szepszissel járó súlyos fertőzések esetén. Bár ezekben az esetekben nem kizárt a kombinált antibiotikum terápia alkalmazása az antibakteriális hatás spektrumának bővítése érdekében (vagyis ≥2 különböző csoportból származó, ≥2 igazolt vagy gyanús baktérium ellen aktív antibiotikum alkalmazása). Kombinált antibiotikum terápiát (a fentebb megadott értelemben, azaz egyetlen kórokozót célozva) általában Pseudomonas vagy Acinetobacter fertőzés gyanúja vagy megerősítése esetén alkalmazzák (ez a taktika különösen az antibiotikum-rezisztens törzsek esetén javasolt), valamint sokk esetén. S. pneumoniae bakterémiával (egy másik helyzetben makroliddal együtt β-laktám antibiotikumot használnak). A beteg állapotát naponta fel kell mérni a szűkebb spektrumú antibiotikum-terápiára vagy monoterápiára való átállás lehetőségére. Szeptikus sokk esetén ez a módosítás több napon át javasolt, mivel klinikai javulás érhető el és a fertőzés megszűnésének jelei; ez vonatkozik a kombinált (ugyanazt a kórokozót megcélzó) terápiára, mind empirikus, mind specifikus, a kórokozók érzékenységétől függően. Az antibiotikum-érzékenységen alapuló specifikus terápiát (a legtöbb esetben monoterápiát) a lehető legkorábban kell alkalmazni. Az adagolás során figyelembe kell venni a gyógyszerek farmakokinetikai és farmakodinámiás jellemzőit, például:

1) nagy telítő dózisok használata - például. vankomicin;

2) bizonyos gyógyszerek adagolása a testtömeg vagy a szérumkoncentráció alapján - aminoglikozidok és vankomicin;

3) olyan gyógyszerek folyamatos vagy hosszú távú intravénás beadása kérdésének mérlegelése, amelyek hatása időfüggő, és amelyeknél koncentrációjuk a MIC felett van - elsősorban β-laktám antibiotikumok;

4) 1-r/d gyógyszerek beadása, amelyek hatása a maximális koncentrációjuktól függ, és egyértelmű poszt-antibiotikus hatással rendelkezik - aminoglikozidok;

5) a gyógyszerek tulajdonságai szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél - például. A hidrofil antibiotikumok eloszlási térfogatának növekedése és a glomeruláris filtráció (vese-clearance), amely különösen oldatos újraélesztés alatt álló betegeknél fordul elő, magasabb dózisok alkalmazását javasolja. A kezelés időtartama: általában 7-10 nap (hosszabb, ha a kezelésre adott válasz lassú, a fertőzés forrását nem lehet teljesen eltávolítani, neutropenia → vagy egyéb immunrendszeri rendellenességek, egyes mikroorganizmusok, S. aureus bakterémia; rövidebb kúra indokolt lehet egyes betegeknél, különösen a hasüregben elhelyezkedő vagy urosepsishez társuló fertőzésforrás fertőtlenítését követően gyors klinikai javulás esetén, valamint szövődménymentes [azaz anatómiai rendellenességek nélküli] pyelonephritis esetén). A prokalcitoninszint meghatározásának szerepe az antibiotikum-terápia időtartamának csökkentésében →ld. magasabb.

2. A fertőzés forrásának megszüntetése- a fertőzött szöveteket vagy szerveket (pl. epehólyag, nekrotikus bélszakasz), katétereket (az intravénás katétert, amely fertőzés forrása lehet, az új érrendszeri hozzáférés biztosítását követően azonnal el kell távolítani), beültetett protéziseket és eszközöket; tályogok, empyema és egyéb fertőzési gócok elvezetése. A legkevésbé invazív, de hatékony beavatkozást részesítjük előnyben (pl. lehetőség szerint a tályogok perkután, nem pedig műtéti drenálása). Fertőzött hasnyálmirigy-elhalás esetén a műtéti beavatkozás késleltetése várható.

Tüneti kezelés

Kötelező szepszis (korábbi terminológia szerint - súlyos szepszis) és szeptikus sokk esetén.

1. Kezdeti anti-sokk intézkedések: a gyors kezdeményezés, különösen a megoldások IV beadása → lásd alább, valamint a hatékonyság értékelése legalább olyan fontos, mint az egyedi algoritmusok szerinti taktika és a célparaméterek elérése. Az általános klinikai állapot (és olyan egyszerű paraméterek, mint a pulzusszám, a vérnyomás, az artériás hemoglobin oxigénszaturációja, a légzésszám, a testhőmérséklet, a diurézis) javulása mellett a legfontosabbnak a vércukorszint csökkenése (normalizálása) tekinthető. megemelkedett laktátkoncentráció hypoperfúzióban szenvedő betegeknél, valamint az átlagos artériás nyomás ≥65 mm. rt. Művészet. szeptikus sokk esetén (vazokonstriktorok alkalmazása esetén →lásd alább). Korábban a kezelés megkezdésétől számított első 6 órában javasolták a „normál” centrális vénás nyomás (CVP; 8-12 Hgmm, artériás átlagnyomás ≥65 Hgmm, spontán diurézis ≥0,5 ml/kg/h) elérését. és a centrális vénás vér hemoglobin telítettsége oxigénnel (superior vena cava, SvO2) ≥70% vagy vegyes vénás vér ≥65% A jelenlegi SSC irányelvek nem sorolják fel közvetlenül ezeket a célokat, bár ezeknek a paramétereknek a mérése a klinikai állapot értékelését szolgálhatja. Ha azonban kétség merül fel a sokk típusával kapcsolatban (pl. kardiogén sokk előfordulhat szeptikus sokkkal), további hemodinamikai vizsgálat (pl. szív-vizsgálat, pl. echokardiográfia) javasolt, és előnyben részesítik a dinamikus (nem statikus) hemodinamikai paraméterek a transzfúzióra adott válasz előrejelzésére → Ha a megcélzott átlagos artériás nyomás elérése után (transzfúzió és vazopresszorok alkalmazása után) az első néhány órában a laktátkoncentráció (vagy a vér oxigéntelítettségének célszintje) csökken. vénás hemoglobin) nem érhető el, a körülményektől (frekvencia pulzusszám, balkamra funkció, folyadékra adott válasz, hemoglobinszint) függően mérlegelni kell a megfelelőséget az alábbiak közül ≥1: további folyadéktranszfúzió, vörösvérsejt transzfúzió elérése érdekében hematokrit ≥30%, dobutamin használata (max. adag 20 mcg/ttkg/perc).

2. Szív- és érrendszeri rendellenességek kezelése

1) az érrendszer megfelelő feltöltése oldatokkal - szöveti hipoperfúzióban szenvedő és hypovolemia gyanúja esetén Az infúziót ≥30 ml krisztalloiddal kell kezdeni/kg be az első 3 órában, a hypervolemia jeleinek egyidejű monitorozásával. Egyes betegek azonnali (vagy későbbi) nagy mennyiségű folyadék transzfúziót igényelhetnek. Nagy mennyiségű folyadékot (pl. >30 ml/kg) részletekben kell beadni (pl. 200-500 ml), és minden egyes transzfúzió alkalmával értékelni kell a kezelésre adott választ (lásd még). Az SSC (2016) irányelvei nem jelzik a kiegyensúlyozott krisztalloidok jobbságát a 0,9%-os NaCl-nál (de általában a kiegyensúlyozott oldatokat részesítik előnyben, különösen, ha nagy térfogatú intravénás beadásra van szükség →), de előnyben részesítik a krisztalloidokat a zselatin oldattal szemben. Ez utóbbiaknak azonban nem ugyanazok az ellenjavallatok, mint a hidroxietil-keményítő (HES) oldatoknak. Albumin oldatok (általában 4%-os vagy 5%-os koncentrációjú) transzfúziója javasolt a krisztalloid transzfúziók mellett kezdetben és az azt követő oldatos terápia során azoknál a betegeknél, akiknél nagy mennyiségű krisztalloid transzfúzióra van szükség.

2) vazopresszorok - noradrenalin (előnyös), ha hatástalan, vazopressint vagy adrenalint kell hozzáadni; A vazopresszin a noradrenalin adagjának csökkentésére is használható. Javallatok: tartós hipotenzió, amely a megfelelő mennyiségű folyadék transzfúziója ellenére is fennáll. Be kell adni (a lehető leggyorsabban) a vena cava-ba helyezett katéteren keresztül, és invazívan ellenőrizni kell a vérnyomást (helyezze be a katétert az artériába). Javasoljuk, hogy a dopamin alkalmazását a betegek egy kis csoportjára korlátozzák, különösen a bradycardiában és csökkent perctérfogatban szenvedőkre, valamint azokra, akiknél alacsony a szívritmuszavar kockázata.

3) a szívizom kontraktilitását növelő kezelés - dobutamin: Megfontolandó az alkalmazás olyan betegeknél, akiknél a megfelelő hidratálás és vazopresszorok alkalmazása ellenére is fennálló hipoperfúzióban szenved. Az adagolásnál (→131) figyelembe kell venni, hogy a hypoperfúzió megszüntetése a cél. Az adagolást fel kell függeszteni, ha a hipotenzió fokozódik és/vagy arrhythmia lép fel.

3. Légzési elégtelenség kezelése→ . Általában gépi szellőztetésre van szükség. Tüdőgyulladás kezelése →.

4. Veseelégtelenség kezelése: A szív- és érrendszer aktivitásának stabilizálása (a vérnyomás normalizálása) elsődleges fontosságú; szükség esetén vesepótló terápia (nem állapították meg, hogy a korai megkezdés hatékonyabb-e, de valószínűleg nem javasolt, ha az oliguria és a hypercreatininaemia a vesepótló kezelés egyetlen indikátora).

5. Kezelés acidózis: az ok megszüntetésére irányul. A kórélettani szempontokat figyelmen kívül hagyva a NaHCO3 intravénásan is felírható vér pH-n<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortikoterápia: Ha a hipotenzió a megfelelő folyadékbevitel és vazopresszorok alkalmazása ellenére is fennáll, megfontolandó a 200 mg/nap IV hidrokortizon (legalábbis a sokk megszűnéséig). Ha hidrokortizon nem áll rendelkezésre, és más, jelentős mineralokortikoid hatás nélküli glükokortikoidot alkalmaznak, napi 1x 50 mcg fludrokortizont kell adni (ami hidrokortizonnal kombinálva is alkalmazható).

7. Glikémiás kontroll: súlyos szepszis okozta hiperglikémia esetén (>10 mmol/l 2 egymást követő mérésben) inzulint kell felírni (általában intravénás infúzió); a cél a glikémia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Kiegészítő kezelés

1) vérkészítmények transzfúziója

a) vörösvérsejt tömeg, ha hemoglobin<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl szöveti hipoperfúzió, aktív vérzés vagy jelentős koszorúér-betegség esetén;

b) thrombocyta koncentrátum - egyéb tényezőktől függetlenül, ha a vérlemezkeszám ≤10 000/μl; A transzfúzió hasznos lehet, ha a vérlemezkeszám 10 000–20 000/µL, és fennáll a vérzés fokozott kockázatával járó állapot (beleértve a szepszist vagy szeptikus sokkot); az invazív eljárásokhoz 50 000/µL thrombocytaszámra lehet szükség;

c) frissen fagyasztott plazma és krioprecipitátum - főleg aktív vérzés vagy invazív beavatkozások esetén;

2) táplálkozás - lehetőség szerint enterális úton, a beteg által tolerálható mennyiségben (nem szükséges a teljes kalóriaszükségletet kielégíteni);

3) stresszes fekélyek megelőzése- protonpumpa-gátló vagy H2-blokkoló olyan betegeknél, akiknél a vérzés kockázata áll fenn (súlyos betegeknél a legjelentősebb a koagulopátia és a 48 óránál hosszabb ideig tartó gépi lélegeztetés);

4) vénás thromboemboliás betegségek megelőzése(VTE) → . Gyógyszeres profilaxist kell alkalmazni, kivéve, ha a vérzés vagy a vérzés magas kockázata miatt ellenjavallatok állnak fenn; Frakcionált heparin helyett LMWH alkalmazása javasolt, és lehetőség szerint mechanikus profilaxist kell kezdeményezni (csak ha a gyógyszeres profilaxis ellenjavallatok vannak).

5) a mechanikus szellőztetés során végrehajtott műveletek algoritmusa l fény- a nyugtatók lehető legkisebb adagban történő alkalmazását, a nyugtatás kialakult (legjobban tolerálható) szintjének biztosítását, az izomrelaxánsok kerülését az ARDS kivételével (PaO2 / FiO2 tartalmú ARDS esetén<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) a DIC kezelése → - a szepszis etiotrop kezelése elsődleges fontosságú.