ix. određivanje granica apsolutne jetrene tuposti i veličine jetre
Prvi način. Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna tupost, koja daje predodžbu o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i ovisi o veličini i obliku prsnog koša, visini desna kupola dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre događa se uglavnom prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezinog donjeg ruba.
Gornja granica apsolutne tuposti jetre. Koristite tihe udaraljke. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkicama na koži uz gornji rub prsta plessimetra uz svaku okomitu crtu. Fino gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaj donjeg ruba desnog plućnog krila. Na isti način, moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i straga, međutim, oni su obično ograničeni na određivanje samo duž navedene tri linije.
Definicija donja granica apsolutne tuposti jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju jak timpanitis tijekom perkusije, skrivajući hepatični zvuk. Imajući ovo na umu, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema metodi Obraztsova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu-Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije u vodoravnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar postavlja se paralelno s predviđenim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se čuje timpanijski zvuk kada se primijeni udarac (na primjer, u razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst plessimetra prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom mjestu, duž svake okomite linije (desna središnja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a kod značajnog povećanja jetre i duž lijeve parasternalne linije, na koži se napravi trag, ali donji rub prsta plessimetra
Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do mjesto prijelaza timpanijskog zvuka (u području Traubeovog prostora) u tupi.
Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi duž desne prednje aksilarne linije na X rebru, duž srednje klavikularne linije uz donji rub desni rebreni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje središnje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa, na granici gornje trećine udaljenosti od baza xiphoidnog procesa do pupka, ne ide do stražnje središnje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre iu normi može biti različit ovisno o obliku prsnog koša, ljudskoj konstituciji, ali to se uglavnom odražava samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima je niži, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. U okomitom položaju bolesnika primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm. S povećanjem jetre, granica položaja njezinog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uz obalni luk).
Dobiveni podaci perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ta je visina normalno 10–12 cm duž desne prednje aksilarne linije, 9–11 cm duž desne srednjeklavikularne linije i 8–11 cm duž desne parasternalne linije.debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće je u obliku trake širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također blago zakrenuta oko svoje osi prema naprijed, tada se pojas tupog zvuka straga sužava.
Druga metoda (prema Kurlovu). Za procjenu veličine jetre, M. G. Kurlov je predložio mjerenje jetrene tuposti duž tri linije.
Izvršeno je prvo mjerenje duž desne srednjeklavikularne linije. Na središnjoj klavikularnoj liniji prst-plesimetar postavlja se paralelno s interkostalnim prostorom, iznad poznatog plućnog tkiva, i perkutira prema dolje. Mjesto prijelaza čistog plućnog zvuka u tupi odgovara gornjoj granici jetre. Označivši granicu jetre duž gornjeg ruba prsta, prst-plesimetar se pomiče prema dolje (do razine grebena ilijake) i perkutira prema gore duž srednje klavikularne linije. Mjesto prijelaza zvuka bubnjića u tupi odgovara donjoj granici jetre. Veličina jetre duž ove linije je normalno 9-10 cm.
U sljedeća dva mjerenja, gornja točka jetrene tuposti uvjetno se uzima kao sjecište okomice povučene od gornje granice jetre duž desne srednje klavikularne linije do središnje linije tijela.
Pri određivanju druge veličine jetre, prst-plesimetar se postavlja na razinu pupka (ili ispod) duž središnje linije a perkusijom prema gore od timpanitisa dok perkusijski ton ne postane tup. Druga veličina jetre prema Kurlovu je 8-9 cm.
Određuje se treća veličina jetre uz lijevi rebreni luk. Prst-plezimetar postavlja se okomito na rebreni luk u visini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba rebarnog luka do točke prijelaza bubnjića (u području Traubeovog prostora) u tupi jedan. U zdravoj osobi ova veličina je 7-8 cm.
Određivanje perkusionih granica jetre i njezine veličine ima dijagnostičku vrijednost. Sustavno praćenje perkusionih granica jetre i promjena u visini jetrene tuposti omogućuje procjenu povećanja ili smanjenja ovog organa tijekom bolesti.
Pomakni gornji rub prema gorečešće povezan s:
Ekstrahepatična patologija - visok položaj dijafragme (ascites, nadutost), paraliza dijafragme, pneumoskleroza desnog pluća.
Patologija jetre - samo s ehinokokozom i rakom jetre, njegova gornja granica može se pomaknuti prema gore.
Pomaknite gornji rub prema dolje javlja se s ekstrahepatičkom patologijom - niskim stojećim dijafragmom (izostavljanje trbušnih organa), emfizemom.
Pomaknite donju granicu prema gore ukazuje na smanjenje njegove veličine (terminalni stadij ciroze jetre).
Pomicanje donje granice prema dolje promatrano, u pravilu, s porastom u tijelu kao rezultat različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi u zatajenju srca itd.).
Na sjeni jetre točkice označavaju granice apsolutne jetrene tuposti, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o tipu konstitucije.
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takva da samo dijelom gornje prednje površine priliježe na stijenku prsnog koša. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od stijenke prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično prekrivenu plućima. Blizina jetre, kao gustog organa, s organima koji provode zrak (plin) (odozgo pluća, odozdo crijeva i želudac) stvara povoljne uvjete za perkusijsko određivanje njezinih granica, veličine i konfiguracije.
S perkusijom jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uvjetne okomite linije prsa. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre.
Relativna i apsolutna granica jetrene tuposti
Odozgo se razlikuju dvije granice jetrene tuposti - relativna i apsolutna.
Relativna granica jetrene tuposti
Relativna jetrena tupost- ovo je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ta je granica blizu prave, često se poklapa s granicom utvrđenom ultrazvukom i kompjutoriziranom tomografijom. Međutim, perkusijom ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, osobito kod pretilih pacijenata i hiperstenika. Stoga se u praksi često ograničavaju na određivanje samo apsolutne jetrene tuposti, odnosno gornje granice jetre, koja nije pokrivena rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, pri procjeni veličine jetre potrebno je stalno se fokusirati na apsolutnu jetrenu tupost uz određenu korekciju i oprez. U klinici postoji mnogo primjera kada je donji rub pluća "na mjestu", a kupola dijafragme je značajno podignuta. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subdijafragmatičnog apscesa, ehinokokoze jetre, raka jetre. U tim slučajevima pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Određuje se relativna tupost jetre, prije svega duž desne srednje-klavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Snaga udarca ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to bi trebao biti jači udarac u prst plessimetra, sve do jake palpacijske udaraljke. Time se postiže prodor perkusionog vala do dubine od 7-9 cm. Perkusija počinje od II-III interkostalnog prostora duž srednje klavikularne linije uzastopnim pomicanjem prsta prema dolje za 1-1,5 cm, potrebno je samo uzeti u obzir neke razlike u zvuku preko rebara i međurebarnih prostora, kao i da će prijelaz iz čistog plućnog zvuka u tupi biti postupan. Prva zamjetna tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Duž aksilarne linije, perkusija počinje od IV-V rebara, duž skapularne linije - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti duž srednje klavikularne linije s mirnim disanjem u zdrave osobe nalazi se na razini petog rebra, označeno je uz gornji rub prsta plessimetra. Gornja granica duž midaksilarne linije je na razini VII rebra, duž lopatične linije - na IX rebru.
Apsolutna granica jetrene tuposti
Odrediti gornju granicu apsolutne jetrene tuposti koristi se tiha perkusija prema principu određivanja donjeg ruba pluća.
Granica gornje apsolutne tuposti jetre duž srednje klavikularne linije nalazi se na VI rebru (donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž skapularne linije. - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre leži unutar 1-2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog bliskog položaja šupljih organa, dajući jak timpanitis, prikrivajući tup zvuk.
Udaraljke s leđa poteškoće su posljedica spajanja jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desni bubreg. Nemoguće ih je razlikovati. Timpanitis trbušne šupljine s perkusijom jetre s prednje i bočne strane može značajno (za 2-3 cm) “smanjiti” pravu veličinu jetre, osobito ako se nabrekle crijevne vijuge uzdižu između rebarnog luka i jetre, što također doprinosi pomicanju jetre natrag. Stoga rezultate perkusije jetre treba procijeniti s određenim oprezom.
Za određivanje donje granice jetre na prednjim i bočnim površinama koriste se samo tihe ili tihe udaraljke. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, nanoseći lagane udarce pulpom terminalne falange srednjeg prsta izravno na trbušni zid (metoda F.G. Yanovsky). Tijekom perkusije na uobičajeni način, prst-plesimetar se postavlja vodoravno paralelno s predviđenim rubom jetre.
Studija obično počinje od razine pupka i provodi se duž vertikalnih topografskih linija:
- na desnoj sredini klavikularne;
- duž desne parasternalne;
- na prednjem aksilarnom s desne strane;
- na srednjem aksilarnom;
- duž prednjeg medijana;
- uz lijevu parasternalnu.
Pomicanje prsta prema gore tijekom udaraljki ne smije biti veće od 1-1,5 cm i do prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Za svaku liniju napravljena je oznaka uz vanjski rub prsta plessimetra, odnosno odozdo. Spajanjem točaka možete dobiti ideju o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.
U zdravom normosteniku donji rub jetre nalazi se:
- duž desne srednje klavikularne linije - na rubu obalnog luka;
- duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka;
- duž prednje aksilarne linije desno - na IX rebru;
- na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rebru;
- duž prednje srednje linije - 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
- duž lijeve parasternalne linije - na rubu rebrenog luka (VII-VIII rebro).
Asteničari donji rub jetre duž središnje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, kod hiperstenika sa širokim prsima - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrh xiphoidnog nastavka. Uz veliki plinski mjehurić želuca, otečena crijeva, a također i uz rubni položaj jetre (okretanje jetre duž frontalne osi unatrag), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.
Metoda za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov
U kliničkoj praksi najviše se koristi metoda procjene veličine jetre prema M.G. Kurlov (sl. 430). Uobičajenom osrednjom perkusijom određuju se tri veličine jetre:
- prva veličina je srednje klavikularna; perkusija se provodi duž srednje klavikularne linije odozgo do relativne i apsolutne jetrene tuposti i odozdo; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
- druga veličina je srednja veličina; gornja točka nije određena perkusijom zbog spoja srčane i jetrene tuposti.
Određivanje granica i veličine jetre perkusijom prema M.G. Kurlov
A. Slika odražava položaj prsta tijekom perkusije, mjesto početka i kraja perkusije.
Veličina srednje klavikule:
- početak perkusije iz II-III interkostalnog prostora desno,
- gornja granica jetrene tuposti je na Vribu, apsolutna
- na VI rebru,
- donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka
Srednja veličina:
- baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se za gornju razinu jetre;
- početak perkusije ispod razine pupka;
- donja granica jetre je nešto iznad sredine udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).
Kosa veličina:
- baza xiphoidnog procesa služi kao gornja točka;
- početak perkusije od lijeve srednjeklavikularne linije, perkusija duž rebrenog luka;
- donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i rebarnog luka.
B. Slika odražava
A-B- veličina srednje klavikule, iz relativne jetrene tuposti je 12 cm, iz apsolutne jetrene tuposti (A,-B) je 10 cm.Ova veličina odražava debljinu desnog režnja.
CD- srednja veličina je - 9 cm, odražava debljinu lijevog režnja.
V-D- kosa veličina je 8 cm, odražava duljinu lijevog režnja.
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov:
- za muškarce = 12(10), 9, 8
- za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.
Nalazi se držanjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njezina sjecišta s središnjom linijom; ovo češće odgovara bazi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); donja točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti.
Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu - odnosno debljinu lijevog režnja;
Treća veličina- perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog rebarnog luka, prst-plesimetar se postavlja okomito na rebreni luk u razini srednje klavikularne linije i perkutira se prema gore duž rebrenog luka do jetrene otupjelosti pojavljuje se; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normostenika s prosječnom visinom, veličina jetre prema M.G. Kurlov je približno jednak:
- prvi je 12 cm kada se mjeri od relativne jetrene tuposti;
- 10 cm kada se mjeri od apsolutne jetrene tuposti;
- drugi - 9 cm;
- treći - 8 cm.
U žena je veličina jetre 1-2 cm manja nego u muškaraca. Za visoke i niske visine vrši se prilagodba od 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.
Postoji mogućnost određivanja veličine jetre prema M.G. Kurlov, njime se perkusijom određuje samo gornja točka veličine I. Donje točke sve tri veličine određuju se palpacijom. Takva izmjena u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, osobito kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula.
Perkusijski pokazatelji veličine jetre i prave veličine jetre
Perkusijski pokazatelji veličine jetre mogu se značajno razlikovati od normalnih zbog prave patologije jetre, što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, u normalnom stanju jetre, podaci o udaraljkama mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažno odstupanje). To se događa s patologijom susjednih organa, dajući tupi zvuk, spajajući se s jetrenom ili bubnjićom, "upijajući" jetrenu tupost.
Pravo povećanje sve tri veličine jetrečešće povezana s difuznim oštećenjem jetre kod hepatitisa, hepatocelularnog karcinoma jetre, ehinokokoze, amiloidoze, masne degeneracije, naglog poremećaja odljeva žuči, ciroze, stvaranja apscesa, a također i kod zatajenja srca. Treba naglasiti da povećanje jetre uvijek prati pomak glavne donje granice, gornja gotovo uvijek ostaje na istoj razini.
Lažno povećanje jetrene tuposti uočeno kada se pojavi pečat u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini, s encistiranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučnog mjehura, abdominalnim tumorom koji se nalazi u desnom hipohondriju.
Pravo smanjenje veličine jetre događa se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom varijantom ciroze jetre.
Lažno smanjenje jetrene tuposti primjećuje se kod prekrivanja jetre s otečenim plućima (emfizem), otečenim crijevima i želucem, s pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka iznad jetre zbog perforacije čira na želucu i dvanaesniku, kao i s rubnim položajem ("naginjanje") jetra.
Nestanak jetrene tuposti može biti iz sljedećih razloga:
- pneumoperitoneum;
- pneumoperitonitis s perforacijom trbušne stijenke, perforacijom želuca i crijeva;
- ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
- izražen zaokret jetre oko frontalne osi – marginalno gore ili dolje.
Njihovo pomicanje prema gore može biti posljedica visokog intraabdominalnog tlaka tijekom trudnoće, pretilosti, ascitesa, vrlo velike abdominalne ciste, kao i smanjenja volumena desnog pluća (skupljanje, resekcija) i opuštanja desne kupole pluća. dijafragma.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim emfizemom, visceroptozom, desnim tenzijskim pneumotoraksom.
Perkusija žučnog mjehura
Perkusija žučnog mjehura (sl. 431) s njegovom normalnom veličinom je neinformativna. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm.vanjski rub desnog rektusa abdominis mišića.
Za perkusiju se prst plessimetra postavlja vodoravno na trbušnu stijenku u razini pupka tako da sredina druge falange bude na vanjskom rubu rektus mišića. Koristeći tihu ili tihu perkusiju, prst se polako pomiče prema gore do rebrenog luka. Podudarnost razine tuposti s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura. Ako je prije perkusije žučnog mjehura donji rub jetre već određen duž topografskih linija, i pokazalo se da je ravnomjeran. tada nema smisla perkusirati žučni mjehur. Ako rub jetre ima deformaciju s izbočenjem niz središnju klavikularnu liniju ili blago udesno ili ulijevo, tada postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.
Dolazi do povećanja volumena žučnog mjehura zbog kršenja odljeva žuči s lošom prohodnošću bilijarnog trakta u području cističnog ili zajedničkog žučnog kanala (kamen, kompresija, ožiljci, oteklina).
Volumen žučnog mjehura povećava se njegovom atonijom, kao i njegovom vodenom mjehuricom.. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajnog začepljenja kamencem ili kompresije cističnog kanala, cistična žuč se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.
Palpacijom se uočava povećani žučni mjehur kao elastična okrugla ili kruškolika tvorevina, često lako pomaknuta u stranu. Samo s tumorom dobiva nepravilan oblik, tuberoznost i gustu teksturu.
Bol pri palpaciji žučnog mjehura promatrano s njegovim prekomjernim rastezanjem, upalom njegove stijenke, uključujući upalu peritoneuma koji ga prekriva (perikolecistitis). Bol se često primjećuje u prisutnosti kamenaca ili raka žučnog mjehura.
Postoji nekoliko tehnika palpacije koje izazivaju bol i koriste se za dijagnosticiranje patologije žučnog mjehura. 1. Penetrirajuća palpacija za identifikaciju Kerovog simptoma (Slika 438) i Obraztsov-Murphyjevog simptoma (Slika 439). Ruka liječnika je postavljena na trbuh tako da su terminalne falange II i III prsta iznad točke žučnog mjehura - sjecište obalnog luka i vanjskog ruba desnog rektus mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja prsti tonu u dubinu hipohondrija.
Pojava boli ukazuje na patologiju žučnog mjehura - pozitivan simptom Kera, odsutnost boli - simptom Kera (-). Liječnikova ruka je položena duž rektusa abdominisa tako da je zadnja falanga palca na mjestu žučnog mjehura. Nadalje, u pozadini mirnog disanja pacijenta, prst je pažljivo uronjen u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno duboko udahne, tijekom kojeg liječnikov palac treba ostati u hipohondriju, vršeći pritisak. na trbušnoj stijenci. Tijekom udisaja žučni mjehur "naleti" na prst. Uz njegovu patologiju javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsutnost boli je simptom (-).
Ovdje moramo spomenuti da je kod lokala peritonitis, koji se razvija oko pilornog dijela želuca, dvanaesnika, žučnog mjehura i debelog crijeva, često postoji osebujna promjena u tuposti jetre. Zahvaljujući priraslicama koje se razvijaju između navedenih organa, rastegnutosti želuca, koji je u takvim slučajevima potisnut udesno i prema gore, te oteklini desne zakrivljenosti debelog crijeva, jetra bi se trebala podići i okrenuti oko poprečne osi.
Ali, međutim, ovo adhezije ometaju kretanje nju s naznačenim organima i parijetalnim peritoneumom, te stoga ne može zauzeti rubni položaj. Uglavnom se prema gore pomiče savitljiviji i manje masivni dio jetre, odnosno lijevi režanj i dio desne koji leži bliže ligamentum suspensorium, dok ostatak desnog režnja ostaje na mjestu.
to okolnost, u vezi s bližim pristajanjem želuca, kao da je zalemljen za jetru, a ponekad i debelog crijeva, koji se u nekim slučajevima približava donjem rubu jetre, uzrokuju deformaciju jetrene tuposti i pojavu utiska između desna prsna kost i linije bradavice u donjoj granici tuposti. Ove promjene u konfiguraciji donje granice tuposti jetre vrlo su vrijedni klinički znakovi lokalnog peritonitisa u ovom području (perigastritis, periduodenitis, perikolecistitis).
vraćajući se u nestanak jetrene tuposti, treba spomenuti da to može biti uzrokovano ne samo ogromnim nadimanjem crijeva, već i ulaskom crijevnih petlji između jetre i dijafragme.
Ovaj fenomen je prilično vidljiv rijetko i to samo pod određenim uvjetima. Da bi došlo do petljanja crijeva, potrebno je da se jetra smanji u svom volumenu i zbije; ako je jetra normalna, trebate opustiti trbušne mišiće i povećati pokretljivost jetre i crijeva. Takvi se uvjeti javljaju, s jedne strane, s atrofičnom cirozom i žutom atrofijom, s druge strane, sa stečenom splanhnoptozom.
U normalnoj vezi kada crijevne petlje kod nadutosti pritišću jetru, neće moći proći između jetre i dijafragme iz razloga što se meka normalna jetra lako prilagođava prostornim odnosima. Ona ne samo da se okreće, već se i, takoreći, širi i cijelo vrijeme njena konveksna površina ostaje u kontaktu s dijafragmom. Ali ako je jetra smanjena, a osobito ako je također postala gusta, onda kada se pritisnu petlje crijeva, ona ne pristaje tako čvrsto uz dijafragmu, a crijeva se mogu ugurati između nje i dijafragme.
Posebno favorizira guranje na jetri crijeva, oštro spuštanje jetre tijekom splanhnoptoze, kada, osim toga, zbog letargije trbušnog tiska, nema potpunog bliskog kontakta s trbušnom stijenkom, a crijeva, zbog istezanja ligamenata i mezenterija, postaju pokretljiviji. Većina slučajeva crijevnih petlji na jetri morao sam promatrati upravo sa stečenom splanhnoptozom. Takav ulazak crijevnih vijuga (najčešće flexura hepatica, colon ascendens, ponekad i vijuga tankog crijeva) može se dogoditi kod perforiranog peritonitisa i izlaska plinova u slobodnu trbušnu šupljinu, jer u tom slučaju plin može odgurnuti jetru od abdomena. zid i dijafragma do srednjih linija; petlje crijeva mogu ući u prostor koji se pojavio i čak se tamo učvrstiti priraslicama.
2. Definicija jetrene tuposti
Perkusija jetre (Sl. 429)
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da samo dijelom gornje prednje površine priliježe uz stijenku prsnog koša.
Riža. 429. Perkusione granice jetre duž topografskih linija. Na sjeni jetre točkice označavaju granice apsolutne jetrene tuposti, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o tipu konstitucije.
ty. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od stijenke prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično prekrivenu plućima. Blizina jetre, kao gustog organa, s organima koji provode zrak (plin) (odozgo pluća, odozdo crijeva i želudac) stvara povoljne uvjete za perkusijsko određivanje njezinih granica, veličine i konfiguracije.
Tijekom perkusije jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uvjetne okomite linije prsnog koša. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre. Odozgo se razlikuju dvije granice jetrene tuposti - relativna i apsolutna.
Relativna jetrena tupost- ovo je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ta je granica blizu prave, često se poklapa s granicom utvrđenom ultrazvukom i kompjutoriziranom tomografijom. Međutim, perkusijom ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, osobito kod pretilih pacijenata i hiperstenika. Stoga se u praksi često ograničavaju na određivanje samo apsolutne jetrene tuposti, odnosno gornje granice jetre, nepokrivene rubom pluća, koja odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, pri procjeni veličine jetre potrebno je stalno se fokusirati na apsolutnu jetrenu tupost uz određenu korekciju i oprez. U klinici postoji mnogo primjera kada je donji rub pluća "na mjestu", a kupola dijafragme je značajno podignuta. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subdijafragmatičnog apscesa, ehinokokoze jetre, raka jetre. U tim slučajevima pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Relativna tupost jetre određena je prije svega duž desne srednje klavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Snaga udarca ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to bi trebao biti jači udarac u prst plessimetra, sve do jake palpacijske udaraljke. Time se postiže prodor udarnog vala do dubine od 7-9 cm.
Perkusija počinje od interkostalnog prostora duž srednjeg ključa
čili liniju uzastopnim pomicanjem prsta prema dolje za 1-1,5 cm, potrebno je samo uzeti u obzir neke razlike u zvuku iznad rebara i međurebarnih prostora, kao i činjenicu da prijelaz iz jasnog plućnog zvuka u dosadan će biti postupan. Prvo uočljivo
tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Duž aksilarne linije, perkusija počinje od IV-V rebara, duž skapularne linije - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti duž srednje-klavikularne linije uz mirno disanje kod zdrave osobe je na nivo V rebra, označena je uz gornji rub prsta plessimetra. Gornja granica za srednja aksilarna linija nalazi se na razini VII rebra, duž lopatične linije - na IX rebru.
Za definiranje gornje granice apsolutna jetrena tupost koristi se tiha perkusija prema principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne jetrene tuposti duž srednje-klavikularne linije nalazi se na VI rebru.(donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž lopatice - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre leži unutar 1-2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog bliskog položaja šupljih organa, dajući jak timpanitis, prikrivajući tup zvuk. S perkusijom straga, poteškoće su posljedica spajanja jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.
Timpanitis trbušne šupljine s perkusijom jetre sprijeda i sa strane može značajno (za 2-3 cm) "smanjenje" pravu veličinu jetre, osobito ako se nabrekle vrpce crijeva uzdižu između rebarnog luka i jetre, što također pridonosi guranju jetre unazad. Stoga rezultate perkusije jetre treba procijeniti s određenim oprezom.
Za određivanje donje granice jetre samo duž prednje i bočne površine miran ili najtiše udaraljke. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, nanoseći lagane udarce pulpom terminalne falange srednjeg prsta izravno na trbušni zid (metoda F.G. Yanovsky).
Kod udaraljki na uobičajeni način, prstni pesimetar postavlja se vodoravno paralelno predloženi rub jetre. Studija obično počinje od razine pupka i provodi se duž vertikalnih topografskih linija: duž desne srednje klavikularne;
Desno parasternalno;
Na prednjoj aksilarnoj desno;
Na srednjem aksilarnom;
Uz prednji medijan;
Po lijevo parasternalni.
Pomicanje prsta prema gore tijekom udaraljki ne smije biti veće od 1-1,5 cm i do prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Za svaku liniju napravljena je oznaka uz vanjski rub prsta plessimetra, odnosno odozdo. Spajanjem točaka možete dobiti ideju o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.
Zdrav normostenički donji rub jetre nalazi se:
duž desne srednje klavikularne linije - na rubu obalnog luka;
Na desnoj parasternalnoj liniji - na 2 cm ispod ruba obalni luk;
Na prednjoj aksilarnoj liniji desno - na IX rebru;
na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rebru;
duž prednje srednje linije- 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
po lijevoj parasternalnoj liniji- na rubu rebrenog luka (VII-
VIII rebro).
Kod astenika, donji rub jetre duž središnje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, kod hiperstenika sa širokim prsima - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu xifoidnog nastavka. Uz veliki plinski mjehurić želuca, otečena crijeva, a također i uz rubni položaj jetre (okretanje jetre duž frontalne osi unatrag), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.
U kliničkoj praksi najviše se koristi metoda procjene veličine jetre prema M.G. Kurlov(Slika 430). Uobičajenom osrednjom perkusijom određuju se tri veličine jetre:
prva veličina je srednje klavikularna; perkusija se provodi duž srednje-klavikularne linije odozgo prema relativna i apsolutna jetrena tupost i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
druga veličina je srednja veličina; gornja točka nije određena perkusijom zbog spoja srčane i jetrene tuposti,
Riža. 430. Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov.
ALI. Slika odražava položaj prsta tijekom perkusije, mjesto gdje udaranje počinje i završava. Veličina srednje klavikule:
- početak perkusije iz interkostalnog prostora s desne strane;
- gornja granica s obzirom na jetrenu tupost je na 5. rebru, apsolutna granica je na 6. rebru;
-
- donja granica jetre nalazi se na rubu rebrenog luka. Srednja veličina:
- baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se za gornju razinu jetre;
- početak perkusije ispod razine pupka;
- donja granica jetre je malo iznad sredine udaljenosti od xiphoid procesa do pupka (ovisno o vrsti ustava).
Kosa veličina:
- baza xiphoidnog procesa služi kao gornja točka;
Početak perkusije od lijeve srednjeklavikularne linije, perkusija duž rebrenog luka;
Donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i rebarnog luka.
B. A-B - veličina srednje klavikule, od relativne jetrene tuposti je 12 cm od apsolutne jetrene tuposti (A 1 -B) je 10 cm Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. C-D - srednja veličina jednaka je - 9 cm odražava debljinu lijevog režnja. V-D - kosa veličina jednaka je 8 cm odražava duljinu lijevog režnja.
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov: za muškarce = 12 (10), 9, 8 za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.
nalazi se držanjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njezina sjecišta s središnjom linijom; ovo češće odgovara bazi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); donja točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu – odnosno debljinu lijevog režnja;
treća veličina - perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog rebarnog luka, prst-plesimetar se postavlja okomito na rebreni luk u razini srednje klavikularne linije i perkutira se prema gore duž rebrenog luka dok se ne pojavi jetrena tupost. ; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normostenika s prosječnom visinom, veličina jetre prema M.G. Kurlov je približno jednak:
Prvi - 12 cm mjereno od relativna tupost jetre; 10 cm kada se mjeri od apsolutna jetrena tupost;
Drugi je 9 cm;
Treći - 8 cm.
U žena je veličina jetre 1-2 cm manja nego u muškaraca. Za visoke i niske visine vrši se prilagodba od 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.
Postoji opcija određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, kod njega je samo gornja točka I veličine određena udaraljkama. Donje točke sve tri veličine određuju se palpacijom.
Takva izmjena u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, osobito kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula:
Perkusijski pokazatelji veličine jetre mogu bitno razlikuju od normalnog zbog prava patologija jetre,što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, u normalnom stanju jetre, podaci o udaraljkama mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažno odstupanje). To se događa s patologijom susjednih organa, dajući tupi zvuk, spajajući se s jetrenom ili bubnjićom, "upijajući" jetrenu tupost.
Pravo povećanje od sve tri veličine jetre češće se povezuje s difuzna bolest jetre s hepatitisom, hepatocelularnim rakom jetre, ehinokokozom, amiloidozom, masnom degeneracijom, naglim poremećajem odljeva žuči, cirozom, stvaranjem apscesa, kao i zatajenjem srca. Treba naglasiti da povećanje jetre uvijek prati pomak uglavnom njegova donja granica, gornja gotovo uvijek ostaje isti.
Lažno povećanje jetrene tuposti uočeno kada se pojavi pečat u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini, s encistiranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučnog mjehura, abdominalnim tumorom koji se nalazi u desnom hipohondriju.
Pravo smanjenje veličine jetre događa se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom varijantom ciroze jetre.
Lažno smanjenje jetrene tuposti primjećuje se kod prekrivanja jetre s otečenim plućima (emfizem), otečenim crijevima i želucem, s pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka iznad jetre zbog perforacije čira na želucu i dvanaesniku, kao i s rubnim položajem ("naginjanje") jetra.
Nestanak jetrene tuposti može biti iz sljedećih razloga:
Pneumoperitoneum;
Pneumoperitonitis s perforacijom trbušne stijenke, perforacijom želuca i crijeva;
Ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
Izražena rotacija jetre oko frontalne osi – rubni I gore ili dolje. Njihov pomak prema gore može biti posljedica visoki intraabdominalni tlak tijekom trudnoće, pretilost, ascites, vrlo velika abdominalna cista, kao i smanjenje volumena desnog pluća (boranje, resekcija) i opuštanje desne kupole dijafragme.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim emfizemom, visceroptozom, desnim tenzijskim pneumotoraksom.
Perkusija žučnog mjehura (Sl. 431)
Perkusija žučnog mjehura u normalnoj je veličini neinformativan. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm.vanjski rub desnog rektusa trbušnog mišića.
Za perkusiju se prst plessimetra postavlja vodoravno na trbušnu stijenku u razini pupka tako da sredina druge falange nalazila se na vanjskom rubu rektus mišića. Koristeći tihu ili tihu perkusiju, prst se polako pomiče prema gore do rebrenog luka. Podudarnost razine tuposti s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura.
Ako je prije perkusije žučnog mjehura donji rub jetre već bio određen duž topografskih linija, a bio je prav tada nema smisla perkusirati žučni mjehur. Ako rub jetre ima deformaciju s izbočenjem niz središnju klavikularnu liniju ili blago udesno ili ulijevo, tada postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.
Palpacija jetre i žučnog mjehura
Metoda palpacije je odlučujuća u proučavanju jetre i žučnog mjehura, omogućuje vam da dobijete najpotpuniji
informacije o fizičkom stanju ovih organa:
lokalizacija;
veličina;
oblik;
Riža. 431. Perkusija žučnog mjehura.
Prst plessimetra postavljen je vodoravno na razini pupka, sredina falange treba biti na vanjskom rubu rektus mišića. Mjehurić je lokaliziran u području sjecišta ruba obalnog luka i vanjskog ruba rektus mišića.
priroda površine;
priroda ruba jetre;
osjetljivost;
premjestivost.
Svaki put nakon palpacije jetre i žučnog mjehura, liječnik ih treba karakterizirati prema gornjoj shemi.
Složenost palpacije jetre i žučnog mjehura leži u činjenici da većina ovih organa leži duboko u hipohondriju i za palpaciju su dostupna samo mala područja:
Prednja površina lijevog režnja jetre;
Prednji-donji rub jetre od desne srednje klavikularne do lijeve parasternalne linije;
Djelomično donja površina desnog režnja jetre;
Dno žučnog mjehura.
Međutim, često zbog značajne debljine prednjeg trbušnog zida, napetosti njegovih mišića, prednja površina lijevog režnja jetre i njegov donji rub se ne mogu palpirati, pa liječnik mora procijeniti stanje jetre, fokusirajući se samo na palpaciju njegova donjeg ruba na rebrenom luku duž srednje-klavikularne linije. Samo kod slabe trbušne stijenke, smanjene uhranjenosti, izostavljanja i povećanja jetre i žučnog mjehura podaci mogu biti sasvim potpuni.
Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se prema principima duboke palpacije trbušnih organa.(Slika 432). Pacijent je obično u vodoravnom položaju, rjeđe se studija izvodi u okomitom položaju, leži na lijevoj strani i sjedi.
Obratite pozornost na položaj ruku liječnika. Lijeva ruka pokriva i komprimira obalni luk, ograničavajući njegovo kretanje tijekom udisaja, što doprinosi većem pomaku jetre prema dolje. Prsti desne ruke postavljeni su paralelno s rubom jetre, ruka leži na trbuhu, koso, dlan se nalazi iznad pupka.
Riža. 432. Bimanuelna palpacija jetre
Značajka sondiranja jetre u ležećem položaju je da trbušni mišići trebaju biti što opuštenije ramena su lagano pritisnuta na prsa, podlaktice i šake su položene na prsa. Svrha ovog položaja ruku je da značajno ograničiti gornje kostalno disanje i povećati dijafragmalno disanje. Time se postiže maksimalno pomicanje jetre prema dolje dubokim udahom, njezin izlazak iz hipohondrija i b oko veću dostupnost istraživanja.
Dodatno u palpaciji jetre je sudjelovanje lijeve ruke liječnika. Lijeva ruka je položena na desnu lumbalnu regiju od razine posljednja dva rebra okomito na kralježnicu i uranja u njega što je više moguće.što dovodi do značajnog pomaka stražnjeg trbušnog zida prema naprijed. Palac iste ruke stavlja se na rub rebrenog luka sprijeda. Tako se stvaraju uvjeti za značajno smanjenje stražnjeg bočnog dijela donjeg dijela prsnog koša, što sprječava njegovo širenje dubokim udahom i pridonosi većem pomaku jetre prema dolje od hipohondrija.
Dlan liječnikove desne ruke položi se ravno na trbuh u desnom hipohondriju s četiri ispružena prsta i blago savijenim srednjim prstom tako da su krajevi prstiju na istoj liniji paralelno s donjim rubom jetre, navodno ili već poznat po udaraljkama. Vrhovi prstiju moraju biti postavljeni 1-2 cm ispod ruba jetre (luk rebra) duž srednje klavikularne linije i napraviti mali kožni nabor, pomičući kožu prema dolje.
Nakon postavljanja ruku, od pacijenta se traži da udahne i izdahne. sredini dubina, tijekom svakog izdisaja prsti postupno i pažljivo (ne grubo) uronite u dubinu desnog hipohondrija (dolje i naprijed ispod jetre). Mora se obratiti pažnja na tijekom udisaja prsti su ostali uronjeni, odupirući se trbušnom zidu koji se diže. Obično su dovoljna 2-3 sočna ciklusa.
Dubina uranjanja prstiju ovisit će o otporu pacijentovog trbušnog zida i njegovim osjećajima, kada se pojavi umjerena bol, studija se prekida. Prvo uranjanje prstiju potrebno je učiniti plitkim (oko 2 cm), s obzirom da rub jetre leži površinski odmah iza trbušne stijenke.
Nakon što prsti uđu u trbušnu šupljinu, od ispitanika se traži da učini miran, ali dubok udah u trbuh. Istovremeno se spušta jetra i prednje-donji rub jetre
pada u umjetni džep (duplikacija trbušne stijenke) koja nastaje kada doktorovi prsti pritisnu trbušnu stijenku. Na visini udisaja, s plitkim uranjanjem prstiju, rub jetre isklizne iz džepa i zaobiđe prste. Uz duboko uranjanje, liječnik vrši pokret vrhovima prstiju do obalnog luka, klizeći duž donje površine jetre, a zatim duž njenog ruba.
Tehnika palpacije se ponavlja nekoliko puta, stupanj uranjanja prstiju u dubinu hipohondrija postupno se povećava. U budućnosti se slična studija provodi s pomicanjem ruke liječnika za palpaciju desno i lijevo od srednje klavikularne linije. Ako je moguće, potrebno je pregledati rub jetre od desnog do lijevog rebarnog luka.
Ako palpacija ne uspije, rub jetre nije uhvaćen, potrebno je promijeniti položaj prstiju, pomičući ih lagano prema dolje ili gore.
Na opisani način jetra se može palpirati kod većine zdravih osoba (do 88% kod mladih). Ne može se palpirati iz sljedećih razloga:
Snažan razvoj mišića trbušnog zida;
Otpor istraživane palpacije;
pretilost;
Okret jetre unazad oko frontalne osi (rubni položaj - donji rub jetre pomiče se prema gore, a gornji prema natrag i dolje);
Skup natečenih crijevnih petlji između trbušne stijenke i prednje površine jetre, koji gura jetru unazad. Najčešće se palpira rub normalne jetre
na rubu rebrenog luka duž srednjeklavikularne linije, au visini inspirija pada 1-2 cm ispod ruba rebara. Na ostalim okomitim linijama, posebno na desnoj parasternalnoj i prednjoj medijanu, jetra se često ne palpira zbog napetih rektus mišića. Na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji, normalna jetra također nije opipljiva, ali zbog dubine lokacije ispod obalnog luka.
Ako trbušni zid ne pruža snažan otpor i nema pretilosti, nadutosti, a jetra nije palpabilna (to je obično u kombinaciji sa značajnim smanjenjem jetrene tuposti), možete primijeniti metodu sondiranja jetre u uspravnom položaju. ili u položaju ispitivanog na lijevom boku. Princip palpacije je isti. Palpacija dok stojite
s određenim nagibom subjekta prema naprijed, što pomaže opuštanju trbušnih mišića i spuštanju jetre za 1-2 cm.
Palpacija jetre i žučnog mjehura u sjedećem položaju(Slika 433). Ova metoda nije opisana u udžbenicima, ali ima niz prednosti. Pogodan je, jednostavan, često informativniji od klasične palpacije u ležećem položaju bolesnika.
Ispitanik sjedi na tvrdom kauču ili stolcu, blago nagnut prema naprijed i naslonjen rukama na njegov rub. Time se postiže opuštanje trbušnih mišića. Nagib se može promijeniti, respiratorne pokrete izvodi želudac.
Liječnik, koji se nalazi ispred i desno od pacijenta, lijevom rukom ga drži za rame, mijenjajući nagib trupa dok se trbušni mišići maksimalno ne opuste. Desna ruka liječnika je postavljena na vanjski rub desnog ravnog mišića okomito na trbušnu stijenku, ali s dlanom prema gore. Sa svakim izdisajem (2-3 respiratorna ciklusa), prsti, bez promjene položaja, duboko uranjaju u hipohondrij do stražnjeg zida. Zatim se od pacijenta traži da polako i duboko udahne. U ovom trenutku jetra se spušta i leži na donjoj površini dlana, stvarajući idealne uvjete za palpaciju.
Uz lagano savijanje prstiju, liječnik čini klizni pokret
na rebreni luk (rub jetre), dok dobivate predodžbu o elastičnosti jetre, prirodi donje površine i ruba jetre, njihovoj osjetljivosti. Uzastopnim pomicanjem ruke lateralno i medijalno može se dobiti predodžba o većem dijelu donje površine jetre i njenom rubu. Ponekad tijekom palpacije na rubu rektus mišića, možete palpirati žučni mjehur ili lokalnu bol. To se posebno odnosi na osobe sa slabom trbušnom stijenkom i s povećanim žučnim mjehurom. Kod klasične metode palpacije to je rjeđe.
Treba napomenuti da klasičnom metodom palpacije jetre prsti liječnika dodiruju samo organ.
Riža. 433. Palpacija jetre i žučnog mjehura s bolesnikom u sjedećem položaju.
prednoktna područja terminalnih falangi i pretežno najistureniji, dostupni dijelovi jetre. Na palpaciji u sjedećem položaju, jetra i žučni mjehur se osjećaju na cijeloj površini završnih falangi, koje su najosjetljivije, a područje proučavanja je mnogo veće. Ova tehnika vam često omogućuje razlikovanje uzroka boli u desnom hipohondriju - je li to zbog patologije jetre ili žučnog mjehura, ili oboje, ili bolesti dvanaesnika.
Jetra zdrave osobe na palpaciju je elastična, površina joj je glatka, ravna, rub jetre je oštar, ili nešto zaobljen, bezbolan, ponekad može biti blago uvučen tijekom pregleda.
Na palpaciji donjeg ruba jetre, u rijetkim slučajevima, moguće je identificirati dva zareza: jedan je lokaliziran desno na rubu rektus mišića i odgovara položaju žučnog mjehura, drugi na prednjoj središnjoj liniji tijela.
Uz opisane metode palpacije jetre u prisutnosti ascitesa, možete koristiti tzv. (Slika 434). Da bi to učinio, liječnik stavlja prste II, III i IV desne ruke na trbušnu stijenku iznad zainteresiranog područja i izvodi kratke trzajne pokrete duboko u trbušnu šupljinu do dubine od 3-5 cm. Studija počinje od donja trećina trbuha, idući do jetre, bolje je pridržavati se topografskih linija.
Kada se dodirne jetra, prsti uočavaju gusto tijelo, koje se lako pomiče prema dolje, a zatim pluta u vodi kao santa leda i udara u prste.
Slična tehnika s nekim značajkama može se koristiti i u odsutnosti ascitesa kako bi se odredio rub jetre, osobito kod osoba sa slabom trbušnom stijenkom i povećanom jetrom. Da biste to učinili, s dva ili tri prsta desne ruke liječnik čini klizne pokrete s laganim trzajima(može i bez njih) od xiphoidnog procesa, od ruba obalnog luka prema dolje. Gdje je jetra - prsti percipiraju otpor, gdje završava - otpor nestaje i prsti lako padaju u dubinu trbušne šupljine. Možete malo modificirati prijem - ići od razine pupka prema gore. Prvi otpor prstima bit će zbog ruba jetre.
Riža. 434. Trzajna palpacija jetre u prisutnosti ascitesa (A.F. Tomilov, 1990).
ALI- početni položaj ruke; B- guranje i udaranje prstima po jetri (strelice pokazuju širenje tekućine iz prostora između trbušne stijenke i jetre); NA- jetra nakon udarca ide duboko u trbuh, tekućina ponovno ispunjava prostor između trbušne stijenke i jetre; G- jetra iskoči - drugi udarac, koji se osjeća prstima.
Pri perkusiji i palpaciji jetre ponekad nastaju poteškoće zbog njezine rotacije oko frontalne (poprečne) osi naprijed ili natrag (Slika 435). Pri okretanju unazad, rub jetre ide u hipohondrij, perkusijom se prednje dimenzije jetre smanjuju i nije opipljiva. Kada se okrene prema naprijed, prednji rub jetre pada ispod rebrenog luka dok gornja granica relativne jetrene tuposti ostaje na istoj razini. Udaraljke prednje dimenzije jetre povećavaju i stvaraju lažno dojam njegovog povećanja.
Riža. 435. Shema rotacije jetre oko frontalne osi:
ALI- okreni se B- okrenuti prema naprijed (rubni položaj jetre).
Da bi se razlikovalo pravo i lažno povećanje ili smanjenje veličine jetre nakon određivanja njezine prednje veličine, potrebno je odrediti količinu jetrene tuposti duž okomitih topografskih linija na stražnjoj strani, gdje je traka tuposti normalno 4-6 cm. Kada je jetra okrenuta prema naprijed, traka će biti sužena ili može nestati, s okretom unatrag - povećava se. Za točnije određivanje veličine koriste se ultrazvuk i skeniranje jetre.
Proučavanje jetre mora nužno uključivati udaraljke s određivanjem granica i veličine jetre, zatim palpaciju. Ovaj slijed je važno uzeti u obzir jer je moguće izostavljanje jetre, ponekad njen donji rub može biti na razini pupka, što u nedostatku udaraljki stvara lažni dojam povećanja organa. Na to je posebnu pažnju obratio N.D. Strazhesko (Slika 436).
Tehnika palpacije žučnog mjehura ne razlikuje se od tehnike takve studije jetre, međutim, informativnija je, po našem mišljenju, palpacija u sjedećem položaju subjekta. (Slika 433). Zona palpacije žučnog mjehura je 2-3 cm ispod mjesta njegove projekcije ili malo udesno na razini srednje klavikularne linije. U zdrave osobe žučni mjehur nije palpabilan, budući da je njegova gustoća manja od gustoće trbušnog zida, studija je bezbolna.
Riža. 436. Mogućnosti položaja jetre u trbušnoj šupljini:
1 - normalan položaj; 2 - umjereni prolaps jetre; 3 - značajan propust.
Obratite pozornost, pada uglavnom desni vanjski dio jetre.
Postoji posebna tehnika za palpaciju žučnog mjehura (Slika 437). Sastoji se u tome što lijevi dlan liječnik je superponiran na obalni luk subjekta tako da je prva falanga palca iznad područja žučnog mjehura, a ostatak leži na površini stijenke prsnog koša. Palac u visini udisaja
osjeća područje žučnog mjehura, čineći klizne pokrete u različitim smjerovima i postupno uranjajući 2-3 cm u hipohondrij.
Znakovi patologije otkriveni palpacijom jetre:
Povećanje ili smanjenje veličine jetre, što se procjenjuje razinom stajanja donjeg ruba jetre;
Promjena u prirodi donjeg ruba i prednje površine jetre;
Prisutnost boli na palpaciji;
Prisutnost pulsiranja jetre.
Liječnik prosuđuje povećanje ili smanjenje veličine jetre prvenstveno prema rezultatima perkusije, kako je gore detaljno opisano. Međutim, to se može učiniti i prema rezultatima palpacije, prema razini stajanja donjeg ruba. Kao što je poznato, gornja razina jetre ima značajnu stabilnost položaja, a kada se veličina organa promijeni, samo se njegova donja granica pomiče.
Povećanje jetre može biti uniforma i neravnomjeran.
Uniformno povećanje jetre javlja se s edemom jetre (zastoj krvi, upala, poremećeni odljev žuči), s bolestima nakupljanja (masna hepatoza, hemokromatoza, kršenje
Riža. 437. Palpacija žučnog mjehura lijevom rukom.
izmjena bakra, amiloidoza), s difuznim razvojem vezivnog tkiva, difuznim rastom tumora i žarištima hematopoeze. Najveće povećanje jetre, kada njezin donji rub dosegne pupak, pa čak i ilium, karakteristično je za kongestivnu jetru, hepatocelularni karcinom, hipertrofičnu cirozu jetre i amiloidozu.
Neravnomjerno povećanje jetre zbog rasta u jednom od režnjeva tumora, formiranja sifitne gume, rasta alveolarnog ili jednokomornog ehinokoka jetre.
Smanjenje veličine jetre događa se s akutnom atrofijom jetre, atrofičnom cirozom jetre, ponekad sa sifilisom.
Opet skrećemo pozornost na činjenicu da povećanje ili smanjenje veličine jetre može biti lažno zbog rotacije jetre oko frontalne osi naprijed ili natrag.
Rub jetre treba istraživati sa posebna njegaširom. Moraju ga karakterizirati sljedeće kvalitete:
lokalizacija;
orijentacija ruba;
Gustoća (konzistencija);
Priroda rubne površine;
Mreškanje;
bolnost.
Lokalizacija donjeg ruba jetre obično se procjenjuje duž 4 okomite linije: desne srednje klavikularne, desne parasternalne, srednje i lijeve parasternalne. On može biti izostavljeno s povećanjem jetre, s izostavljanjem jetre, s njezinim okretanjem duž frontalne osi prema naprijed. Rub jetre može biti jednom-
natrag na desno duž sagitalne osi, dok će desni režanj jetre biti spušten, a lijevi podignut. Dakle, rub jetre ide koso prema gore s desna na lijevo.
Rub jetre možda neće biti opipljiv, što je olakšano smanjenjem veličine jetre, okretanjem jetre unatrag (rubni položaj), pokrivanjem jetre plinom ili natečenim crijevima.
Gustoća ruba jetre može se povećati ili smanjiti. Umjerena rubna brtva promatrano s razvojem zatajenja desne klijetke, s hepatitisom, masnom hepatozom, sifilisom. Značajna gustoća događa se kod ciroze jetre, raka, leukemije, ehinokokoze, ali posebno kod amiloidoze (drvenasta gustoća).
Jetra meke, pastozne konzistencije uočeno kod akutne atrofije jetre.
Po obliku u patološkim stanjima, rub jetre može biti oštar, zadebljan, zaobljen i valovit.
oštar rub postaje s cirozom jetre, uvijek se kombinira s povećanjem njegove gustoće. zaobljena događa se s venskom stazom (zatajenje desne klijetke), masnom degeneracijom, amiloidozom. Valoviti oblik rub stječe s cirozom i rakom jetre. zadebljao rub postaje s venskom stazom, s upalnim oštećenjem jetre, s poteškoćama u odljevu žuči.
Prednja i donja površina jetre u patološkim stanjima može biti ravnomjeran, gladak, ali može biti i kvrgav. ravan površina se opaža kod hepatitisa, bolesti skladištenja, leukemije, hepatocelularnog karcinoma. neravan Jetra ima površinu kod ciroze, metastatskog raka, ehinokokoze, sifilisa (guma). Uz ehinokoknu cistu koja se nalazi na prednjoj površini jetre, može se odrediti zaobljena, bezbolna, elastična formacija.
Mreškanje cijeli rub jetre, njegova cijela površina se promatra s insuficijencijom trikuspidalnog ventila srca. Pulsiranje jetre samo duž središnje linije je prijenosno pulsiranje iz trbušne aorte.
Bol u jetri na palpaciju zbog mehaničkih iritacija prenapregnute jetrene kapsule,što se događa kod kongestivne jetre, hepatitisa, apscesa, kolangitisa, brzog rasta tumora, ehinokoka, sifilisa. Bol pri palpaciji javlja se s iritacijom upaljenog peritoneuma koji prekriva donji dio
površine jetre, odnosno s perihepatitisom. S amiloidozom, cirozom, bolestima skladištenja, leukemijom, rakom jetre, često nema boli pri palpaciji.
Patološko stanje žučnog mjehura palpacija se može manifestirati:
Povećanje mjehurića;
Bol u predjelu žučnog mjehura. Povećanje žučnog mjehura događa povećanjem njegovog sadržaja:
Povećanje količine žuči;
Prisutnost kamenja;
Akumulacija upalne tekućine serozne ili gnojne prirode;
Kapljica žučnog mjehura; kao i rast tumora mokraćnog mjehura. Povećanje volumena žučnog mjehura nastaje zbog kršenja odljeva žuči s lošom prohodnošću bilijarnog trakta u vezikularno područje ili zajednički žučni kanal(kamen, kompresija, ožiljci, otekline). Volumen žučnog mjehura povećava se njegovom atonijom, kao i njegovom vodenom mjehuricom. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajnog začepljenja kamencem ili kompresije cističnog kanala, cistična žuč se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.
Povećani žučni mjehur se palpacijom percipira kao elastična okrugla ili kruškolika formacija, koja se često lako pomiče u stranu. Samo s tumorom dobiva nepravilan oblik, tuberoznost i gustu teksturu.
bolnost na palpaciji žučnog mjehura opaža se njegovo prenaprezanje, upala njegove stijenke, uključujući upalu peritoneuma koji ga pokriva (perikolecistitis). Bol se često primjećuje u prisutnosti kamenaca ili raka žučnog mjehura.
Ima ih nekoliko palpacijske tehnike koje izazivaju bol, koristi se za dijagnosticiranje patologije žučnog mjehura. 1. Prodornom palpacijom otkriva se Kerahov znak
(Sl. 438) i Obrazcov-Murphyjev simptom (Slika 439).
Ruka liječnika je postavljena na trbuh tako da su terminalne falange II i III prsta iznad točke žučnog mjehura - sjecište obalnog luka i vanjskog ruba desnog rektus mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja prsti tonu u dubinu hipohondrija. Pojava boli ukazuje
Riža. 438. Položaj ruke u proučavanju simptoma Kera.
Riža. 439. Položaj ruke u proučavanju simptoma Obraztsov-Murphy.
poziva na patologiju žučnog mjehura - pozitivan simptom Kera, odsutnost boli - simptom Kera (-).
Ruka liječnika je ravno položena duž rektusa abdominisa tako da završna falanga palca bila je na mjestu žučnog mjehura. Nadalje, u pozadini mirnog disanja pacijenta, prst je pažljivo uronjen u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno duboko udahne, tijekom kojeg liječnikov palac treba ostati u hipohondriju, vršeći pritisak. na trbušnoj stijenci. Tijekom udisaja žučni mjehur "naleti" na prst. Uz njegovu patologiju javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsutnost boli je simptom (-).
2. Lupkanje lakatnim dijelom dlana po rebrenom luku lijevo pa desno- Identifikacija simptoma Grekov-Ortner (Slika 440). U patologiji žučnog mjehura, kuckanje na desnoj strani uzrokuje bol.
3. Pritisak kažiprstom u supraklavikularnim regijama lijevo, dakle
Riža. 440. Identifikacija simptoma Grekov-Ortner.
desno između nogu sternokleidomastoidnih mišića - prepoznavanje Mussyjevog simptoma (frenikusni simptom, riža. 441). U patologiji žučnog mjehura, pritisak na desnoj strani uzrokuje bol.
Identifikacija na palpaciju povećanog, glatkih, napetih stijenki, bolna, pomaknut tijekom udisaja i palpacije žučnog mjehura definira se kao pozitivan simptom Courvoisier-Terriera.
Riža. 441. Identifikacija Mussyjevog simptoma.
Auskultacija jetre i žučnog mjehura
Auskultacija jetre nije jako informativna. Njegova je svrha identificirati buku trenja peritoneuma koja se javlja tijekom razvoja perihepatitisa i perikolecistitisa. (Slika 442). Slušanje se provodi uzastopnim pomicanjem fonendoskopa preko prednje površine jetre (gornja polovica epigastrija) i na rubu obalnog luka duž srednje klavikularne linije s desne strane. Tijekom auskultacije, pacijent mirno duboko diše i izdiše trbuhom, što pridonosi većem pomaku jetre, žučnog mjehura i trenju listova peritoneuma.
U zdravih ljudi nema zvuka trenja peritoneuma preko jetre i žučnog mjehura, uho češće čuje samo zvukove peristaltike organa koji sadrže plin.
S perihepatitisom, perikolecistitisom, čuje se šum peritonealnog trenja, sličan šumu pleuralnog trenja, njegov intenzitet može biti različit.
Riža. 442. Slušanje buke trenja peritoneuma kod perihepatitisa i perikolecistitisa.
