Kardiokirurgija u djece. Kardiohirurški zahvati kod djece Ova vrsta liječenja ne može se provoditi kada

Autor članka: Semenisty Maxim Nikolaevich

Što je ultrafiltracija?

Ultrafiltracija je jedna od metoda normalizacije homeostaze vode s viškom tekućine u tijelu. Ova metoda se temelji na uklanjanju tekućine bez proteina iz krvi, prolazeći kroz umjetne ili prirodne membrane koje imaju ulogu filtera (ultrafilter). Najčešće se koristi dijalizna membrana, hemofiltracijska membrana ili peritoneum (prirodna membrana). Glavni izvor stvaranja ultrafiltrata je izvanstanična tekućina, koja ulazi u krvotok pod pritiskom proteina (proteina) plazme. Glavna razlika od diuretičkih metoda je u tome što ultrafiltracija može dozirati dehidraciju i time očuvati elektrolitski sastav krvi. Očuvano je i kiselo-alkalno stanje krvi. U slučaju oštrog istovremenog uklanjanja previše tekućine, može se razviti hiperkalemija, praćena metaboličkom acidozom, povećanjem hematokrita i povećanjem viskoznosti krvi.

Proces ultrafiltracije tekućine u tijelu je zbog prisutnosti filtracijskog tlaka između filtracijske membrane. Postoje samo dva tlaka: osmotski tlak (tendencija tekućine da se kreće iz područja niskog koncentracijskog gradijenta u područje visokog koncentracijskog gradijenta) i hidrostatski gradijent. Na temelju toga razlikuju se dvije vrste ultrafiltracije: osmotska i hidrostatska ultrafiltracija.

Ultrafiltracija: osmotska.

Osmotska ultrafiltracija obično se provodi tijekom peritonealne dijalize. Da biste postigli željeni učinak, osmotski tlak morate postići viši od osmotskog tlaka u krvi. Tek tada je moguća ultrafiltracija. Najčešće se koristi glukoza. Na primjer: u trbušnu šupljinu ubrizgava se otopina glukoze sa sadržajem same glukoze malo većim nego u krvi. Zatim, tekućina teži iz krvi u trbušnu šupljinu, odakle se zatim ispumpava. Na taj način se može regulirati sadržaj vode u tijelu bolesnika.

Ultrafiltracija: hidrostatska.

Ova vrsta ultrafiltracije obično se provodi pomoću posebnog uređaja - dijalizatora. Dijalizator stvara podtlak između hidrostatskog tlaka dijalizata i hidrostatskog tlaka krvi. Ovisno o ovom tlaku, brzina ultrafiltracije se može prilagoditi. Koeficijent propusnosti izračunava se kao količina ultrafiltrata koja prolazi kroz membranu za 1 sat. Po vrijednosti ovog koeficijenta mogu se klasificirati svi dijalizatori. Dolaze u niskoj, srednjoj i visokoj propusnosti. Uređaj svakog uređaja omogućuje vam unos potrebne brzine i načina ultrafiltracije, što je vrlo povoljno. Postoji niz uređaja koji vam omogućuju samostalno provođenje ultrafiltracije, dok prilagođavate brzinu procesa i koeficijent dijalize pomoću elektromagnetske protokometrije.

Ultrafiltracija s aktivnom brzinom od 5 do 35 ml/min uklanja visoku retenciju tekućine u tijelu u samo nekoliko sati. No čak i uz pomoć spontane kontinuirane ultrafiltracije unutar samo jednog dana iz tijela se može ukloniti oko 20 litara tekućine.

Primijenjena na pacijente sa zatajenjem srca, ultrafiltracija može smanjiti venski krvni tlak i središnji volumen krvi kako bi se obnovila učinkovitost srčanog mišića. U bolesnika s uremijom ultrafiltracija u kombinaciji s hemodijalizom može značajno povećati kvalitetu pročišćavanja krvi, a ne treba zaboraviti ni nadomjesnu infuziju tekućine u organizam. Edem bilo kojeg organa ili tkiva također je hitna indikacija za ultrafiltraciju. Ultrafiltracija je primjenjiva i kod bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. U takvih je bolesnika retencija tekućine posljedica oligurije. Međutim, dosljedna uporaba ultrafiltracije povezana je s visokim rizikom od kolapsa.

Što se tiče kontraindikacija, onda se s oprezom koriste ili odbijaju u bolesnika s hipovolemijom, hipotenzijom (arterijskim), intuicijom s glikozidima itd. patologije.

Tijekom hemodijalize voda prelazi iz krvi u dijalizat pod utjecajem hidrostatskog gradijenta tlaka unutar dijalizatora. Brzina ultrafiltracije ovisi o tlaku membrane dijalizatora (transmembranski tlak), izračunatom kao tlak na strani krvi minus tlak na strani dijalizata. Krvni tlak u dijalizatoru ovisi o brzini krvne pumpe i mijenja se unutar malog raspona tijekom postupka. Stoga se ultrafiltracija može u većoj mjeri kontrolirati promjenom tlaka tekućine za dijalizu.

U osnovi, postoje dva sustava kontrole ultrafiltracije, konvencionalno nazvani tlak i volumen. Slijedi kratak opis rada svakog sustava:

U sustavu UV kontrole tlaka s jednom pumpom, prigušnica ograničava protok tekućine za dijalizu. Kako se brzina vakuum pumpe povećava, tlak u dijalizatoru će se smanjivati.

U UV sustavu za regulaciju tlaka s dvije pumpe stvara se vakuum u dijalizatoru zbog povećane brzine vakuum pumpe u odnosu na pumpu za pojačavanje.

U sustavu volumetrijske UV kontrole glavni element je duplex pumpa, čija je posebnost da istovremeno dovodi i izvlači istu količinu tekućine iz dijalizatora. U ovom slučaju, vakuum se postavlja ultrafiltracijskom pumpom.

Glavni nedostatak sustava s kontrolom ultrafiltracijskog tlaka je ograničenje koeficijenta ultrafiltracije (KUF) korištenih dijalizatora, što se objašnjava greškom u mjerenju transmembranskog tlaka.

Koeficijent ultrafiltracije je količina tekućine koja prolazi kroz membranu u 1 satu po 1 mm Hg. transmembranski gradijent tlaka

Na primjer, kada koristite dijalizator s KUF 60 ml/h/mmHg. i točnost mjerenja TMR +/-3 mm Hg. pogreška ultrafiltracijskog sustava bit će +/- 180 ml/h. Maksimalna KUF vrijednost ovisi o posebnom dizajnu hidrauličkog sustava.

Primjerice, HD-secura, koja koristi dva senzora tlaka prije i iza dijalizatora i ima poseban način rada s visokopropusnim membranama, može raditi s dijalizatorima s KUF-om do 60 ml/h/mmHg. uključivo.

Nedostaci sustava kontrole ultrafiltracije po volumenu su: prvo, isprekidan protok dijalizne tekućine i posljedično smanjenje učinkovitosti postupka, i drugo, osjetljivost na prodor zraka u zatvoreni krug, što zahtijeva poseban sustav odzračivanja.

Kontrolni sustav ultrafiltracije

U prvim modelima aparata za hemodijalizu nije se provodilo mjerenje tekućine uklonjene iz pacijenta tijekom dijalize; kontrola je provedena samo prema utvrđenom TMP, brzina uklanjanja tekućine određena je približno kao umnožak TMP na KUF. Značajna pogreška u takvim izračunima uzrokovana je: 1. neslaganjem između vrijednosti KUF određene in vitro i stvarne; 2. smanjenje KUF tijekom dijalize; 3. netočnost u određivanju TMR.

Moderna oprema za hemodijalizu automatski određuje brzinu uklanjanja tekućine i prikazuje relevantne informacije na zaslonu, što omogućuje hemodijalizu s programiranom promjenom ultrafiltracije.

Već je bilo riječi o mogućnosti dijalize s promjenjivom stopom UV tijekom terapije u slučaju profiliranja natrija. Druga opcija terapije je variranje brzine UV zračenja pri stabilnoj (140 - 142 mmol/l) koncentraciji natrija u otopini za dijalizu. Najpopularnija je tehnika u kojoj se UV brzina u prvom satu dijalize postupno povećava do maksimuma, koji se održava tijekom prve polovice dijalizne terapije, a zatim se postupno smanjuje (na nulu) na kraju postupka. Naravno, predloženi režimi liječenja su u određenoj mjeri uvjetni i podložni su individualnoj korekciji u svakom konkretnom slučaju.

U slučaju sustava UV kontrole po volumenu, način kontrole ultrafiltrata sugerira sam dizajn hidrauličkog dijela: brojanje brzine UV pumpe.

U slučaju sustava kontrole tlaka ultrafiltracije, postoje najmanje dvije mogućnosti za kontrolu uklonjene tekućine. Prva, kada se na temelju mjerenja ulaznog i izlaznog protoka dijalizata donosi zaključak o količini primljenog ultrafiltrata iz krvi, i druga opcija, kada se brzina uklanjanja tekućine procjenjuje prema punjenju posebna elektrodna komora.

Pogreška UV mjernog sustava ne smije biti manja od 50 - 60 ml/h. Na nižoj vrijednosti postaje nerazlučivo na pozadini netočnosti u određivanju "suhe" težine pacijenta, hrane tijekom dijalize i ubrizgane fiziološke otopine.

Kao dodatno poboljšanje sustava UV kontrole treba spomenuti mogućnost sprječavanja povratne filtracije.

Smatra se da tekućina za dijalizu ne mora biti potpuno sterilna, jer je membrana dijalizatora prilično učinkovita barijera bakterijama i njihovim endotoksinima. Međutim, pod određenim uvjetima, prisutnost bakterijskih proizvoda može imati negativnu ulogu.

Ako se dijaliza provodi pri niskoj brzini ultrafiltracije, tada se može uočiti promjena smjera tlaka u određenom području dijalizatora, a time i obrnuta filtracija, prodiranje dijalizne tekućine u krv.

Dio dijalizatora koji je najosjetljiviji na obrnutu filtraciju je mjesto gdje tekućina za dijalizu ulazi, a krv izlazi iz dijalizatora. Ako dođe do obrnute filtracije, to je prvenstveno na ovom mjestu. Budući da se izlazni krvni tlak mjeri na svim uređajima, razuman način za kontrolu povratne filtracije je ugradnja senzora ulaznog tlaka dijalizata. Takvi senzori su, primjerice, ugrađeni u HD-secura i DW1000. Stroj daje alarm kada se ulazni tlak dijalizata približi izlaznom tlaku krvi, čime upozorava na povratnu filtraciju.

Ako je pri korištenju standardne membrane u uvjetima obrnute filtracije vjerojatnost prodiranja bakterija i endotoksina mala (iako su takvi slučajevi zabilježeni), tada pri radu pod istim uvjetima s visokopropusnom membranom, čije su veličine pora relativno velika, povećava se vjerojatnost prodiranja bakterijskih proizvoda u krv, što može dovesti do neželjenih nuspojava.

Drugi način sprječavanja mogućih posljedica prodiranja bakterijskih produkata u krv je ugradnja posebnih filtera dijalizne tekućine za uklanjanje bakterija i endotoksina, kao i hemodijaliza sterilnom otopinom za dijalizu.

Ultrafiltracija ja Ultrafiltracija

metoda za korekciju homeostaze vode s viškom vode u tijelu uklanjanjem tekućine bez proteina iz krvi kroz prirodne ili umjetne membrane koje imaju ulogu ultrafiltera. Najčešće se kao ultrafilter koriste peritoneum, umjetna dijaliza i hemofiltracijske membrane. Izvor stvaranja ultrafiltrata je uglavnom izvanstanična tekućina koja ulazi u krvotok pod djelovanjem onkotskog tlaka proteina plazme. Za razliku od diuretika, ultrafiltracija omogućuje doziranu dehidraciju s malim učinkom na sastav elektrolita i acidobazno stanje krvi. Uz istodobno uklanjanje velike količine tekućine (nekoliko litara) razvija se sklonost hiperkalemiji, metaboličkoj acidozi, porastu hematokrita i viskoznosti krvi te ubrzanom porastu azotemije.

Ultrafiltracija tekućine u krvi postiže se stvaranjem razlike tlaka s obje strane filtracijske membrane: osmotske ili hidrostatske. Prema tome razlikuju se osmotski i hidrostatski W.

Osmotski U. obično se provodi tijekom peritonejske dijalize. Za postizanje učinaka potrebno je da otopina dijalizata bude viša od osmotskog tlaka krvi. Glukoza se uglavnom koristi kao osmotski aktivna tvar, dodajući 1 l izotonična otopina soli u količini od 15, 25 ili 42,5 g/l, da, kada se otopina ubrizga u trbušnu šupljinu, omogućuje dobivanje 200, 400 ili 800 ml ultrafiltrat. Nakon 4-6 h kada nestane razlika između osmotskog tlaka krvi i otopine, uklanja se sva tekućina iz trbušne šupljine. Odabirom za dijalizu s određenom koncentracijom glukoze regulira se sadržaj vode u tijelu bolesnika.

Hidrostatska U. obično se provodi uz pomoć dijalizatora, na čijoj se membrani stvara pozitivna razlika između krvnog tlaka i hidrostatskog tlaka otopine za dijalizu. vrijednost te razlike, koja se naziva transmembranski tlak, kao i propusnost membrane za ultrafiltrat ovisi o brzini ultrafiltracije. Koeficijent propusnosti izražava se količinom ultrafiltrata (in ml) prolazeći kroz membranu u 1 h za svakoga mmHg sv. transmembranski pritisak. Prema vrijednosti ovog koeficijenta svi proizvedeni dijalizatori su mali (2-3 ml/mmHg sv. u 1 h), srednje (4-6 ml/mmHg sv. u 1 h) i velika (8-12 ml/mmHg sv. u 1 h) propusnost. Dizajn uređaja omogućuje vam postavljanje potrebnog U. moda prema odabranom transmembranskom tlaku. Oduzimanjem od potonjeg krvnog tlaka izmjerenog izravnom metodom u komori s venskim mjehurićima, određuje se tlak otopine na vanjskoj strani membrane, koji je neophodan za postizanje potrebne brzine ultrafiltracije. Tlak otopine u aparatu se kontrolira ručno ili automatski prema zadanom transmembranskom tlaku. Postoje uređaji kod kojih se kontrola U. provodi na principu volumetrije ili elektromagnetske protokometrije. Granična vrijednost transmembranskog tlaka ne smije doseći tlak pucanja (približno 600 mmHg sv.).

Ultrafiltracija pri brzinama od 5 do 35 ml/min uklanja prilično značajno zadržavanje tekućine nekoliko sati. S nekim varijantama metode, na primjer, uz pomoć stalne spontane (zbog krvnog tlaka) arteriovenske U., tijekom 1 dana. može se po potrebi ukloniti iz tijela 15-20 l tekućine, potpuno uklanjajući edem.

U bolesnika sa zatajenjem srca, U. učinkovito smanjuje središnji volumen i središnju krv, obnavljajući srce i uklanjajući poremećaje ventilacije i izmjene plinova. U bolesnika s uremijom, kombinacija hemodijalize s velikim U., koja se obično kombinira s infuzijom nadoknade tekućine, poboljšava kvalitetu pročišćavanja krvi (prvenstveno od tvari srednje molekularne težine) i ubrzava regresiju mnogih opasnih simptoma uremije. .

Indikacije za hitnu upotrebu U. su plućni edem bilo koje etiologije, kao i cerebralni edem koji se razvija u vezi s akutnim stresom vode. Zajedno s drugim metodama, U. se koristi u složenom liječenju bolesnika s anasarkom, s edemom zbog kongestivnog zatajenja srca (osobito u prisutnosti otpornosti na diuretike i glikozide) ili nefrotskog sindroma bez zatajenja bubrega, s zadržavanjem tekućine u tijelu. nakon operacije s kardiopulmonalnom premosnicom i hemodilucijom. Osim toga, U. je sastavni dio programa hemodijaliznog liječenja bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, kod kojih se zbog oligurije zadržava tekućina. Uzastopna uporaba U. i hemodijalize u takvih bolesnika preporučljiva je samo u slučajevima kada njihova zajednička provedba stvara prijetnju razvoju .

Ultrafiltracija se provodi samo u bolnici. Zahvat se izvodi u položaju bolesnika na funkcionalnom krevetu. Prije početka postupka pacijentu se daje doza od 15-30 po 1 kg tjelesna težina za sprječavanje zgrušavanja krvi u trenutku punjenja dijalizatora; u procesu ultrafiltracije provodi se stalna infuzija heparina brzinom od 10-15 jedinica po 1 kg tjelesne težine na sat. Tijekom cijelog postupka kontrolira se način ultrafiltracije; ako je potrebno, uz pomoć posebnih uređaja, regulira se njegova brzina i održava ravnoteža tekućine u bolesnika. Učinkovitost postupka ocjenjuje se količinom uklonjene tekućine, smanjenjem tjelesne težine pacijenta i povlačenjem simptoma prekomjerne hidracije. Osobita pozornost se obraća na dinamiku punjenja vratnih vena, učestalost pulsa i disanja, periferni edem, ascites, hidrotoraks, hidroperikard, veličinu jetre, vlažne hropte u plućima, diskoloraciju krvi u ekstrakorporalnom sustavu. Za objektivnu karakterizaciju učinkovitosti liječenja, u nekim slučajevima provodi se ponovljena radiografija prsnog koša, bilježi se dinamika središnjeg venskog tlaka, volumen cirkulirajuće plazme i izvanstanične tekućine. Nakon što se W. gotovo uvijek promatra.

Komplikacije u procesu U. mogu biti hipovolemija, u mišićima nogu i ruku, spastični bolovi u abdomenu i prsima, promuklost,. U slučaju teške hipovolemije, može se razviti s gubitkom svijesti, generaliziranim konvulzijama i zastojem disanja. Treba imati na umu da je teški kolaps rijetko rezultat pogreške tijekom U., već može biti manifestacija iznenadnog unutarnjeg krvarenja, tamponade srca, infarkta miokarda, bakterijskog šoka, adrenalne insuficijencije. Prijetnja od kolapsa povećava se tijekom U. u bolesnika koji primaju β-blokatore i. Liječenje nastalih komplikacija provodi se odmah. Grčevi mišića koji su se javili prije postizanja željenog rezultata U. zaustavljaju se bez prekidanja postupka infuzijama od 60-80 ml 40% otopina glukoze, 20 ml 10% otopina kalcijevog glukonata, 20-40 ml 10% otopina natrijeva klorida. u slučaju arterijske hipotenzije sastoji se u pravovremenom spuštanju uzglavlja kreveta ispod vodoravne razine, smanjenju brzine ili zaustavljanju ultrafiltracije i usporavanju arteriovenske perfuzije krvi. Zatim, ovisno o situaciji, infuzija od 500 ml 5% otopina glukoze, pripremljena na bazi poliona (lakše se izvodi kroz arterijsku liniju dijaliznog sustava pomoću pumpe); po potrebi unesite 200 ml 20% otopina albumina, 30-60 mg prednizolon, vratio se s aparata.