Visina segmenta st v2 v3 pomak. Normalan EKG: ST segment

Najčešće važne promjene ST segmenta i T vala su one koje su karakteristične za ishemiju miokarda i infarkt. Budući da repolarizacija ventrikula ovisi o perfuziji miokarda, bolesnici s koronarnom bolešću često pokazuju reverzibilne promjene ST segmenta i T vala s prolaznom ishemijom miokarda.

Podsjetimo da abnormalni Q valovi služe kao pokazatelji infarkta miokarda, ali ne razlikuju akutni od onog koji se dogodio prije tjedan ili godinu dana. Ali kod akutnog infarkta miokarda dolazi do niza karakterističnih promjena u ST segmentu i T valu, koje omogućuju razlikovanje akutnog i neakutnog miokarda (slika 4.24). U akutnom infarktu miokarda s Q-zupcem prvo se pojavljuje elevacija ST-segmenta, često praćena visokim valom T. U ovom ranom stadiju stanice miokarda još su vitalne, a Q zupci još nisu registrirani. Međutim, nakon nekoliko sati, smrt miocita dovodi do smanjenja amplitude R valova i pojave patoloških Q valova u EKG odvodima koji se nalaze iznad zone infarkta. U prva dva dana od početka srčanog udara ST segment se diže, T val postaje negativan, a Q val se produbljuje. Nakon nekoliko dana ST segment se vraća u izoliniju, ali T valovi ostaju negativni.

Tjednima i mjesecima nakon infarkta ST segment i T valovi postaju normalni, ali ostaju abnormalni Q valovi, što je nepromjenjiv znak MI. Ako ST segment ostane povišen nakon nekoliko tjedana, tada postoji mogućnost izbočenog fibroznog ožiljka (ventrikularna aneurizma) na mjestu infarkta. Slična evolucija promjena u QRS kompleksu, ST segmentu i T valovima bilježi se pomoću odvoda smještenih iznad zone infarkta (tablica 4.3). U ovom slučaju, u pravilu, uočene su recipročne promjene u odvodima koji se nalaze na suprotnoj strani. Na primjer, kod akutnog prednjeg septalnog MI, ST elevacija u prsnim odvodima x i V2 popraćena je recipročnim promjenama (ST depresija) u odvodima II, III i aVF, tj. u odvodima koji leže iznad suprotnog (donjeg) zida ventrikula. od srca.

Mehanizam elevacije ST-segmenta tijekom akutnog MI još nije u potpunosti razjašnjen. Međutim, postoji mišljenje da se takve promjene javljaju zbog oštećenih stanica miokarda smještenih neposredno u blizini zone infarkta; pobuđuju abnormalne sistoličke i dijastoličke struje. Prigovarajući ovom objašnjenju, drugi vjeruju da takve stanice nisu sposobne za depolarizaciju, ali imaju abnormalnu propusnost koja im onemogućuje potpunu repolarizaciju (slika 4.25). Kao rezultat toga, u mirovanju, djelomična depolarizacija takvih stanica uzrokuje pojavu sila usmjerenih od oštećenog segmenta, uzrokujući pomicanje izolinije prema dolje. Zbog činjenice da elektrokardiograf registrira samo relativnu, a ne apsolutnu vrijednost napona, odstupanje izolinije se ne bilježi. Kako se sve stanice miokarda, uključujući i stanice zahvaćenog područja, potpuno depolariziraju, rezultirajući električni potencijal srca stvarno postaje nula. Međutim, zbog patološkog pomaka izolinije prema dolje, čini se da se ST segment nalazi iznad izolinije. Tijekom repolarizacije, oštećene stanice se vraćaju u abnormalno hiperpermeabilno stanje u dijastoli, a EKG ponovno prikazuje abnormalni pomak bazne linije zbog prisutnosti abnormalnih sila usmjerenih od elektrode. Dakle, relativni pomak izoelektrične linije ima određeni učinak na količinu elevacije ST segmenta u MI.

U netransmuralnim infarktima miokarda, depresija ST segmenta javlja se u odvodima koji prelaze područje infarkta, a ne njegova elevacija. U ovoj situaciji, dijastolička propusnost oštećenih stanica u blizini infarktnog područja uzrokuje pojavu električnih sila usmjerenih od endokarda prema epikardu i, posljedično, prema EKG elektrodama. Dakle, bazalna linija EKG-a je pomaknuta prema gore (slika 4.25). Nakon potpune depolarizacije srca njegov se električni potencijal vraća na pravu nultu vrijednost, ali u odnosu na abnormalnu bazalnu liniju stvara prividno smanjenje ST segmenta.

Riža. 4.25. Teoretsko objašnjenje nastanka ST devijacija tijekom akutnog MI. Gore. Propuštanje iona uzrokuje djelomičnu depolarizaciju oštećene miokardijalne stanice prije početka procesa širenja električne ekscitacije, što uzrokuje pojavu sila usmjerenih od zahvaćenog područja i smanjenje bazne linije EKG-a. Ali ovaj proces se ne prikazuje na EKG-u, jer registrira relativnu, a ne apsolutnu vrijednost napona. Dok je srce potpuno depolarizirano, stvarna vrijednost napona je nula, ali postoji očita elevacija ST segmenta u usporedbi s abnormalno niskom osnovnom linijom. Na dnu. U netransmuralnom MI proces se odvija na sličan način, ali dolazi do curenja iona iz subendokardijalnog tkiva, tako da je djelomična depolarizacija koja prethodi ekscitaciji usmjerena prema elektrodi za snimanje; dakle, bazalna linija je povišena. Nakon završetka depolarizacije voltaža je doista jednaka nuli, ali čini se da je ST segment malo smanjen u odnosu na pomaknutu bazalnu liniju.

Drugi uobičajeni uzroci promjena ST segmenta i T vala povezani s oštećenom repolarizacijom kardiomiocita opisani su na slici. 4.26.

Sinonimi: infarkt miokarda sa ST elevacijom, akutni infarkt miokarda (MI), akutni transmuralni infarkt, infarkt miokarda (MI) s Q zubcem.

Akutni infarkt miokarda (IM), koji se danas naziva STEMI, zauzima važno mjesto među kardiovaskularnim bolestima s mogućim smrtnim ishodom. Ovo je najteži oblik ACS osim iznenadne srčane smrti.

Patofiziologija. Zbog krvarenja u aterosklerotski plak i postupno rastuće tromboze koronarne arterije dolazi do stenoze njenog lumena s ishodom u okluziji. To dovodi do ishemije miokarda koji opskrbljuje zahvaćena koronarna arterija i njegove nekroze.

Pažljiva trajnica epidemiološke studije bolesnika s infarktom miokarda (IM) pokazalo se da imaju čimbenike rizika. Kombinacija ovih čimbenika pridonosi ubrzanju aterosklerotskog procesa i višestrukom povećanju rizika od infarkta miokarda (IM). Trenutačno poznati čimbenici rizika uključuju pušenje, povišenu razinu kolesterola u krvi, visoki krvni tlak i dijabetes melitus.

Pored navedenog četiri glavna faktora rizika, drugi su poznati, posebice, prekomjerna tjelesna težina, stres, tjelesna neaktivnost, nasljedna predispozicija.

Simptomi infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI):
Jaka anginozna bol koja traje više od 15 minuta
Elevacija ST segmenta na EKG-u
Pozitivan nalaz krvi na kreatin kinazu, njenu MB frakciju, troponine (I ili T)

Dijagnoza infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta (STEMI)

EKG obično je kritičan za dijagnozu. Unutar 1 sata nakon početka tipičnog napadaja boli, u većini slučajeva, na EKG-u se bilježe jasni znakovi MI. Stoga je dijagnoza MI najvažnija zadaća elektrokardiografije.

Prilikom analiziranja EKG u bolesnika s infarktom miokarda (IM) treba obratiti pozornost na sljedeće značajke.

Znakovi IM trebaju biti nedvosmisleni. U većini slučajeva EKG promjene su toliko tipične da se dijagnoza može postaviti bez pribjegavanja daljnjem ispitivanju.

Druge važne bolesti, osobito u akutnom stadiju, kao što je napadaj stabilne angine pektoris u bolesnika s koronarnom bolešću, perikarditis ili miokarditis, ne smiju se krivo tumačiti kao infarkt miokarda. Na primjer, kod perikarditisa nema jasnih znakova MI na EKG-u.

U postupku dijagnosticiranja MI potrebno je također utvrditi stadij MI, tj. trebalo bi barem naznačiti radi li se o akutnoj fazi ili starom infarktu. Ovo je važno jer liječenje MI ima svoje karakteristike ovisno o stadiju bolesti.

Dijagnoza također treba odražavati mjesto MI. Posebno je potrebno razlikovati infarkt prednje stijenke lijeve klijetke od infarkta njezine stražnje stijenke. Ovisno o mjestu MI, moguće je grubo odrediti koja je koronarna arterija zahvaćena.

Tumačenje pojedinih EKG pokazatelja kod infarkta miokarda (IM)

1. Veliki Q zubac (zona nekroze). Zbog nekroze miokarda, EMF se ne pojavljuje u zoni infarkta. Rezultirajući EMF vektor je usmjeren od zone nekroze. Stoga EKG bilježi duboki i prošireni Q zubac (Purdyjev Q zubac) u odvodima koji se nalaze neposredno iznad zone MI.

2. Elevacija ST segmenta. Zona nekroze miokarda okružena je zonom oštećenja. Oštećeno tkivo, u usporedbi sa zdravim tkivom na kraju ventrikularne depolarizacije, nosi manji negativni naboj, te je stoga manje ekscitabilno. Stoga se u zoni oštećenja pojavljuje vektor koji odgovara ST segmentu i usmjeren je od električki negativnog miokarda prema električki manje negativnom, tj. na dio miokarda koji je relativno pozitivno nabijen. Stoga se na EKG-u koji odgovara zoni oštećenja bilježi elevacija ST segmenta.

3. Šiljasti negativni T val. EKG ishemijske zone otkriva promjene u fazi repolarizacije. Vektor repolarizacije je usmjeren od ishemijske zone do zdravog miokarda. Kada su epikardijalni slojevi miokarda oštećeni, EMF vektor je usmjeren izvana prema unutra. Stoga se u odvodima koji inače imaju pozitivne T valove sada pojavljuju simetrični, šiljasti negativni T valovi (Purdyjevi koronarni T valovi).

Rezultati studije postaju pozitivni 2-6 sati nakon razvoja ishemije.

Izgled troponini u krvnom serumu odražava stvaranje tromba u koronarnoj arteriji. Zbog svoje visoke osjetljivosti (90% nakon 6 h) i specifičnosti (oko 95%), određivanje troponina u krvi je standardna pretraga u hitnoj dijagnostici akutnog infarkta miokarda (IM).

Definicija serumski markeri nekroze miokarda igra važnu ulogu ne samo u dijagnozi akutnog infarkta miokarda (MI), već također omogućuje procjenu njegove dinamike. Njihova je važnost posebno velika u slučajevima kada su EKG podaci izbrisani ili maskirani blokadom PG noge ili WPW sindromom. Također je teško dijagnosticirati infarkt miokarda (IM) u onim slučajevima kada je infarkt lokaliziran u bazenu cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije.

Trenutno u dijagnoza infarkta miokarda(IM) koristiti obje ove metode istraživanja: EKG i test krvi za serumske markere nekroze miokarda. Štoviše, ne natječu se, već se nadopunjuju.

Unatoč tome, kao što je ranije pokazano dovršeno U našem je istraživanju prediktivna vrijednost EKG-a veća u usporedbi s krvnim testom za serumske markere nekroze miokarda, jer se u većini slučajeva akutnog MI promjene na EKG-u, kada se pažljivo očitaju, pojavljuju već unutar 1 sata od početka ishemije i pouzdani su dijagnostički znakovi, dok povećanje razine serumskih biljega u mnogim slučajevima nije povezano s ishemijskim oštećenjem miokarda.

Osim toga, značajna prednost EKG Također se sastoji u tome da se može izvoditi onoliko puta koliko je potrebno, a da pacijentu ne uzrokuje nikakve neugodnosti.

Kada se pojavi bol u prsima, u svim slučajevima, registrirajte se EKG. Ako se sumnja na MI, preporuča se napraviti kontrolni EKG barem svaka 3 dana u kombinaciji s krvnim testom na serumske markere nekroze miokarda.

na EKG u akutnom infarktu miokarda(MI) pojavljuju se sljedeće promjene: neovisno o mjestu MI, t.j. i kod infarkta prednje stijenke i kod infarkta stražnje stijenke u akutnoj fazi dolazi do značajne promjene u ST segmentu. Normalno nema elevacije ST segmenta, iako je ponekad moguća blaga elevacija ili depresija čak i kod naizgled zdravih ljudi.

Na akutni infarkt miokarda(MI) Prvi znak na EKG-u je izrazita elevacija ST segmenta. Ovaj porast se stapa s pozitivnim T valom koji ga slijedi, i, za razliku od norme, granica između njih nestaje. U takvim slučajevima govori se o monofaznoj deformaciji ST segmenta. Takav monofazni deformitet je patognomoničan za akutnu fazu, tj. za "svježi" MI.

Diferencijalna dijagnoza infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta(STEMI) s pozitivnim T valom prikazan je na donjoj slici.

Malo prije adventa monofazna deformacija ST segmenta pomnom analizom mogu se uočiti izuzetno visoki vršni T valovi (tzv. asfiksični T valovi ili hiperakutni T valovi) zbog akutne subendokardijalne ishemije.

Oštar i širok Q val može se registrirati već u akutnom stadiju MI, ali ova značajka nije obvezna. Negativan T val u akutnom stadiju još uvijek može izostati.

Na "stari" infarkt miokarda(MI) prethodna elevacija ST segmenta više nije vidljiva, ali postoje druge promjene koje utječu na Q i T valove.

NA normalan Q zubac uzak (0,04 s) i plitak, ne prelazeći visinu četvrtog dijela R vala u odgovarajućem odvodu. Kod "starog" MI, Q val je širok i dubok.

T val je normalno pozitivan i iznosi najmanje 1/7 visine R vala u odgovarajućem odvodu, što ga razlikuje od T vala kod infarkta miokarda nakon akutnog stadija (tj. u ranoj fazi stadija II), kada je postaje dubok, šiljast i negativan (koronarni Purdyjev T val), uz to dolazi do depresije ST segmenta. Međutim, ponekad se T val nalazi na izoliniji i nije smanjen.

Obično za određivanje EKG stadija infarkta miokarda(MI) dovoljna je klasifikacija prikazana na donjoj slici. Klasifikacija prikazana na gornjoj slici omogućuje točniju procjenu dinamike MI.

Općenito se vjeruje da što više vodi, u kojem se bilježe patološke promjene, to je opsežnija zona ishemije miokarda.

Promjene EKG, naime veliki Q zubac (znak nekroze, Purdyjev Q zubac) i negativni T zubac sa ili bez depresije ST segmenta tipični su za formirani ožiljak u "starom" MI. Te se promjene odvijaju kako se stanje bolesnika poboljšava. Međutim, poznato je da, unatoč kliničkom poboljšanju i izlječenju, znakovi starog infarkta, osobito veliki Q zubac, i dalje postoje.

Elevacija ST segmenta s pozitivnim T valom, tj. Monofazni deformitet ST segmenta s velikim Q zubcem koji traje dulje od 1 tjedna i prijelaz ST segmenta u polagano uzdižući luk trebao bi pobuditi sumnju na srčanu aneurizmu.

Daljnja taktika nakon dijagnoze infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta (STEMI) ista je kao kod infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI).

W. Brady i sur. analizirali su rezultate evaluacije liječnika hitne pomoći 448 EKG-a s elevacijom ST segmenta. Pogrešna procjena EKG-a u obliku prekomjerne dijagnoze akutnog infarkta miokarda (IM) s naknadnom trombolitičkom terapijom u bolesnika otkrivena je u 28% slučajeva s aneurizmom srca (AS), u 23% - s ranim sindromom repolarizacije ventrikula (ERVR) , u 21% - s perikarditisom i u 5% - s blokadom lijeve noge Hisovog snopa (LBBB) bez znakova MI.
Procjena EKG fenomena, koji se sastoji u elevaciji ST segmenta, je složena i uključuje analizu ne samo obilježja ST promjena i ostalih komponenti EKG-a, već i kliničke slike bolesti. U većini slučajeva, detaljna analiza EKG-a dovoljna je za razlikovanje temeljnih sindroma koji dovode do elevacije ST-segmenta. ST promjene mogu biti varijanta normalnog EKG-a, odražavaju nekoronarne promjene u miokardu i uzrokuju akutnu koronarnu patologiju koja zahtijeva hitnu trombolitičku terapiju. Dakle, terapijska taktika u odnosu na pacijente s elevacijom ST segmenta je drugačija.
1. Norma
Dopuštena elevacija konkavnog ST segmenta u odvodima od ekstremiteta do 1 mm, u prsnim odvodima V1-V2, ponekad V3 do 2-3 mm, u odvodima V5-V6 do 1 mm (slika 1).
2. Infarkt miokarda
s elevacijom ST segmenta (MI)
MI je nekroza dijela srčanog mišića, koja je posljedica apsolutne ili relativne insuficijencije koronarne cirkulacije. Elektrokardiografske manifestacije ishemije, oštećenja i nekroze miokarda ovise o mjestu, dubini ovih procesa, njihovom trajanju i veličini lezije. Smatra se da se akutna ishemija miokarda očituje uglavnom promjenama T vala, a oštećenje - pomakom ST segmenta, nekrozom - stvaranjem abnormalnog Q vala i smanjenjem R vala (sl. 2, 4 ).
EKG bolesnika s MI mijenja se ovisno o stadiju bolesti. U fazi ishemije, koja obično traje od nekoliko minuta do 1-2 h, iznad lezije se bilježi visoki val T. Zatim, sa širenjem ishemije i oštećenjem subepikardijalnih regija, dolazi do elevacije ST segmenta i inverzije T vala. otkriven (od nekoliko sati do 1-3 dana.). Procesi koji se javljaju u ovom trenutku mogu biti reverzibilni, a gore opisane EKG promjene mogu nestati, ali češće prelaze u sljedeću fazu, s formiranjem nekroze u miokardu. Elektrokardiografski se to očituje pojavom patološkog Q vala i smanjenjem amplitude R vala.
3. Prinzmetalova angina (SP)
S razvojem spazma epikardijalne arterije i naknadnim transmuralnim oštećenjem miokarda, dolazi do porasta ST segmenta u odvodima, odražavajući zahvaćeno područje. U SP-u, spazam je obično kratkotrajan i ST segment se vraća na početnu vrijednost bez naknadne nekroze miokarda. U SP-u, karakteristične značajke su cikličnost napadaja boli, monofazni tip krivulje na EKG-u i srčane aritmije. Ako grč potraje dovoljno dugo, razvija se MI. Uzrok angiospazma koronarnih arterija je endotelna disfunkcija.
Elevacija ST segmenta u SP i razvoju MI nema značajnih razlika, jer je odraz jednog patofiziološkog procesa: transmuralne ishemije zbog okluzije epikardijalne arterije uzrokovane prolaznim spazmom u prvom stanju i perzistentnom trombozom u drugom ( sl. 3, 4).
Bolesnice sa SP-om su pretežno mlade žene koje nemaju klasične čimbenike rizika za koronarnu bolest srca (KBS), osim pušenja. SP je povezan s takvim manifestacijama angiospastičkih stanja kao što su Raynaudov sindrom i migratorne glavobolje. Kombinira ove sindrome s mogućnošću razvoja aritmija.
Za dijagnozu SP-a testovi s tjelesnom aktivnošću su neinformativni. Najosjetljiviji i najspecifičniji provokativni test je intravenska primjena 50 mikrograma ergonovina u razmaku od 5 minuta do dobivanja pozitivnog rezultata, pri čemu ukupna doza lijeka ne smije biti veća od 400 mikrograma. Test s ergonovinom smatra se pozitivnim kada se pojavi napadaj angine pektoris i porast ST segmenta na EKG-u. Za brzo ublažavanje simptoma angiospazma uzrokovanih ergonovinom koristi se nitroglicerin. Dinamika promjena u ST segmentu u SP može se pratiti dugotrajnim EKG snimanjem Holterovom metodom. U liječenju SP-a koriste se vazodilatatori - kontraindicirani su nitrati i antagonisti kalcija, b-blokatori i visoke doze acetilsalicilne kiseline.
4. Aneurizma srca (AS)
AS se obično razvija nakon transmuralnog MI. Ispupčenje stijenke ventrikula uzrokuje rastezanje susjednih područja miokarda, što dovodi do pojave zone transmuralnog oštećenja u okolnim područjima miokarda. Na EKG-u za AS karakteristična je slika transmuralnog MI, te se stoga u većini EKG odvoda uočava QS, povremeno Qr. Za AS je specifičan "zamrznut" EKG, koji ne prolazi dinamičke promjene u fazama, ali ostaje stabilan dugi niz godina. Ovaj zamrznuti EKG ima karakteristike uočene u II, III stadiju MI s elevacijom ST segmenta (slika 5).
5. Sindrom rane repolarizacije ventrikula (ERVR)
SRW je EKG fenomen koji se sastoji u registraciji elevacije ST-segmenta do 2-3 mm s izbočenjem prema dolje, u pravilu, u mnogim odvodima, najznačajnije u prsnom košu. Točka prijelaza silaznog dijela R vala u T val nalazi se iznad izolinije, često se na mjestu tog prijelaza određuje usjek ili val („devina grba“, „Osborneov val“, „kuka za šešir“, “hipotermična grba”, “J val”), T val je pozitivan. Ponekad, u okviru ovog sindroma, postoji naglo povećanje amplitude R vala u prsnim odvodima, u kombinaciji sa smanjenjem i naknadnim nestankom S vala u lijevim prsnim odvodima. Promjene EKG-a mogu se smanjiti tijekom testiranja opterećenja i povući se s godinama (slika 6).
6. Akutni perikarditis (OP)
Karakterističan EKG znak perikarditisa je konkordantan (jednosmjeran s maksimalnim valom QRS kompleksa) pomak ST segmenta u većini odvoda. Te su promjene odraz oštećenja subepikardijalnog miokarda koji se nalazi uz perikard.
U EKG slici OP razlikuje se nekoliko faza:
1. Konkordantni ST pomak (ST elevacija u odvodima gdje je maksimalni val ventrikularnog kompleksa usmjeren prema gore - I, II, aVL, aVF, V3-V6, i ST depresija u odvodima gdje je maksimalni val u QRS-u usmjeren prema dolje - aVR, V1, V2, ponekad aVL), pretvarajući se u pozitivan T val (slika 7).


4. Normalizacija EKG-a (izglađeni ili blago negativni T valovi mogu dugo trajati). Ponekad, s perikarditisom, postoji uključenost u upalni proces miokarda atrija, što se odražava na EKG u obliku pomaka u PQ segmentu (u većini odvoda - PQ depresija), pojavi supraventrikularnih aritmija. Kod eksudativnog perikarditisa s velikom količinom izljeva na EKG-u u pravilu dolazi do smanjenja napona svih zuba u većini odvoda.
7. Akutno plućno srce (ACC)
Kod ALS-a kratkotrajno se bilježe EKG znakovi preopterećenja desnog srca (javlja se uz status asthmaticus, edem pluća, pneumotoraks, najčešći uzrok je tromboembolija u slivu plućne arterije). Najkarakterističniji EKG znakovi su:
1. SI-QIII - formiranje dubokog S vala u odvodu I i dubokog (patološkog amplitude, ali, u pravilu, ne proširenog) Q vala u odvodu III.
2. Elevacija ST segmenta, prelazak u pozitivan T val (monofazna krivulja), u "desnim" odvodima - III, aVF, V1, V2, u kombinaciji s depresijom ST segmenta u odvodima I, aVL, V5, V6. U budućnosti je moguće formiranje negativnih T valova u odvodima III, aVF, V1, V2. Prva dva EKG znaka ponekad se spajaju u jedan - takozvani znak McGene-White - QIII-TIII-SI.
3. Devijacija električne osi srca (EOS) udesno, ponekad formiranje EOS tipa SI-SII-SIII.
4. Formiranje visokog šiljastog P vala (“P-pulmonale”) u odvodima II, III, aVF.
5. Blokada desne noge Hisovog snopa.
6. Blokada stražnje grane lijeve noge Hisovog snopa.
7. Povećana amplituda R vala u odvodima II, III, aVF.
8. Akutni znakovi hipertrofije desne klijetke: RV1>SV1, R u odvodu V1 više od 7 mm, odnos RV6/SV6 ≤ 2, S val od V1 do V6, pomak prijelazne zone ulijevo.
9. Nagla pojava supraventrikularnih aritmija (slika 8).
8. Brugada sindrom (SB)
SB karakteriziraju sinkopa i epizode iznenadne smrti u bolesnika bez organske bolesti srca, praćene EKG promjenama, u obliku trajnog ili prolaznog bloka desne grane s elevacijom ST segmenta u desnim prsnim odvodima (V1-V3).
Trenutno su opisana sljedeća stanja i bolesti koje uzrokuju SB: vrućica, hiperkalemija, hiperkalcijemija, nedostatak tiamina, trovanje kokainom, hiperparatireoza, hipertestosteronemija, tumori medijastinuma, aritmogena displazija desne klijetke (ARVC), perikarditis, MI, SP, mehanička opstrukcija izlazni trakt tumora desnog ventrikula ili hemoperikarda, plućna embolija, disecirajuća aneurizma aorte, razne anomalije središnjeg i autonomnog živčanog sustava, Duchenneova mišićna distrofija, Frederickova ataksija. SB izazvan lijekovima opisan je u liječenju blokatorima natrijevih kanala, mesalazinom, vagotonicima, α-adrenergičkim agonistima, β-blokatorima, antihistaminicima 1. generacije, antimalarima, sedativima, antikonvulzivima, neurolepticima, tri- i tetracikličkim antidepresivima, pripravcima litija.
EKG bolesnika sa SB karakterizira niz specifičnih promjena koje se mogu uočiti u punoj ili nepotpunoj kombinaciji:
1. Potpuna (u klasičnoj verziji) ili nepotpuna blokada desne noge Hisovog snopa.
2. Specifičan oblik elevacije ST segmenta u desnim prsnim odvodima (V1-V3). Opisana su dva tipa elevacije ST segmenta: "sedlasti tip" ("sedlo") i "zakrivljeni tip" ("luk") (slika 9). U simptomatskim oblicima SB značajno prevladava “coved type” uspon, dok je “sedlasti tip” češći u asimptomatskih oblika.
3. Invertirani T val u odvodima V1-V3.
4. Povećanje trajanja PQ (PR) intervala.
5. Pojava paroksizama polimorfne ventrikularne tahikardije sa spontanim prekidom ili prijelazom na ventrikularnu fibrilaciju.
Posljednji EKG znak uglavnom određuje kliničke simptome ovog sindroma. Razvoj ventrikularnih tahiaritmija u bolesnika sa SB češće se javlja noću ili u ranim jutarnjim satima, što omogućuje njihovu pojavu povezati s aktivacijom parasimpatičke veze autonomnog živčanog sustava. EKG znakovi poput elevacije ST segmenta i produljenja PQ mogu biti prolazni. H. Atarashi je predložio da se uzme u obzir takozvano "S-terminalno kašnjenje" u odvodu V1 - interval od vrha vala R do vrha vala R. Produljenje ovog intervala na 0,08 s ili više u kombinacija sa ST elevacijom u V2 veća od 0,18 mV znak je povećanog rizika od ventrikularne fibrilacije (slika 10).
9. Stresna kardiomiopatija
(tako-tsubo sindrom, SKMP)
SKMP je vrsta neishemijske kardiomiopatije koja se javlja pod utjecajem jakog emocionalnog stresa, češće u starijih žena bez značajnih aterosklerotskih lezija koronarnih arterija. Oštećenje miokarda očituje se u smanjenju njegove kontraktilnosti, najizraženije u apikalnim regijama, gdje dolazi do "ošamućenosti". Ehokardiografija otkriva hipokinezu apikalnih segmenata i hiperkinezu bazalnih segmenata lijeve klijetke (slika 11).
U EKG slici SKMP-a razlikuje se nekoliko faza:
1. Elevacija ST segmenta u većini EKG odvoda, nema recipročne depresije ST segmenta.
2. ST segment se približava izoliniji, T val se izglađuje.
3. Val T postaje negativan u većini odvoda (osim aVR gdje postaje pozitivan).
4. Normalizacija EKG-a (izglađeni ili blago negativni T valovi mogu dugo trajati).
10. Aritmogena displazija/
kardiomiopatija desne klijetke (ARVC)
ARVH - patologija, koja je izolirana lezija desne klijetke (RV); često obiteljska, karakterizirana masnom ili fibrozno-masnom infiltracijom ventrikularnog miokarda, praćena ventrikularnim aritmijama različite težine, uključujući ventrikularnu fibrilaciju.
Trenutno su poznate dvije morfološke varijante ARVD: adipozna i fibro-masna. Masni oblik karakterizira gotovo potpuna zamjena kardiomiocita bez stanjivanja stijenke ventrikula; te se promjene promatraju isključivo u gušterači. Fibro-masna varijanta povezana je sa značajnim stanjivanjem stijenke gušterače; miokard lijeve klijetke može biti uključen u proces. Također, kod ARVD-a može se uočiti umjerena ili teška dilatacija gušterače, aneurizme ili segmentna hipokinezija.
EKG znakovi:
1. Negativni T valovi u prsnim odvodima.
2. Epsilon (ε) val iza QRS kompleksa u odvodima V1 ili V2, koji ponekad nalikuje nepotpunom RBBB.
3. Paroksizmalna tahikardija desne klijetke.
4. Trajanje QRS intervala u odvodu V1 prelazi 110 ms, a trajanje QRS kompleksa u desnim prsnim odvodima može premašiti trajanje ventrikularnih kompleksa u lijevim prsnim odvodima. Veliku dijagnostičku vrijednost ima omjer zbroja trajanja QRS-a u odvodima V1 i V3 prema zbroju trajanja QRS-a u V4 i V6 (slika 12).
11. Hiperkalijemija (HK)
EKG znakovi povišenog kalija u krvi su:
1. Sinusna bradikardija.
2. Skraćivanje QT intervala.
3. Stvaranje visokih, šiljastih pozitivnih T valova, što u kombinaciji sa skraćenjem QT intervala daje dojam ST elevacije.
4. Širenje QRS kompleksa.
5. Skraćenje, s povećanjem hiperkalemije - produljenje PQ intervala, progresivno oštećenje atrioventrikularnog provođenja do potpune transverzalne blokade.
6. Smanjenje amplitude, izglađivanje vala P. S povećanjem razine kalija, potpuni nestanak vala P.
7. Moguća depresija ST segmenta u mnogim odvodima.
8. Ventrikularne aritmije (slika 13).
12. Hipertrofija lijeve klijetke (LVH)
LVH se javlja kod arterijske hipertenzije, srčane bolesti aorte, insuficijencije mitralne valvule, kardioskleroze i kongenitalne srčane bolesti (slika 14).
EKG znakovi:
1. RV5, V6>RV4.
2. SV1+RV5 (ili RV6) >28 mm u osoba starijih od 30 godina ili SV1+RV5 (ili RV6) >30 mm u osoba mlađih od 30 godina.
13. Preopterećenje desno
i lijeve klijetke
EKG kod preopterećenja LV i RV izgleda identično kao EKG kod hipertrofije, međutim hipertrofija je posljedica dugotrajnog preopterećenja miokarda prekomjernim volumenom krvi ili tlakom, a promjene na EKG-u su trajne. Preopterećenje treba uzeti u obzir u slučaju akutne situacije, promjene u EKG-u postupno nestaju s naknadnom normalizacijom stanja bolesnika (Slika 8, 14).
14. Blok lijeve grane snopa (LBBB)
LBBB je kršenje provođenja u glavnom trupu lijeve grane Hisovog snopa prije nego što se podijeli na dvije grane ili istovremeni poraz dviju grana lijeve noge Hisovog snopa. Ekscitacija se na uobičajeni način širi na gušteraču i kružno, s odgodom - na lijevu klijetku (slika 15).
Na EKG-u se bilježi prošireni, deformirani QRS kompleks (više od 0,1 s), koji u odvodima V5-V6, I, aVL ima oblik rsR ', RSR ', RsR ', rR ' (R val prevladava u QRS kompleks). Ovisno o širini QRS kompleksa, blok lijeve grane je potpun ili nepotpun (nepotpuni LBBB: 0,1 s 15. Transtorakalna kardioverzija (TIT)
Kardioverzija može biti popraćena prolaznom ST elevacijom. J. van Gelder i sur. izvijestili su da je 23 od 146 bolesnika s fibrilacijom ili lepršanjem atrija nakon transtorakalne kardioverzije imalo elevaciju ST-segmenta veću od 5 mm i bez kliničkih ili laboratorijskih dokaza nekroze miokarda. Normalizacija ST segmenta opažena je u prosjeku unutar 1,5 minuta. (od 10 s do 3 min.). Međutim, bolesnici sa ST elevacijom nakon kardioverzije imaju nižu ejekcijsku frakciju od bolesnika bez ST elevacije (27% odnosno 35%). Mehanizam elevacije ST segmenta nije u potpunosti shvaćen (Sl. 16).
16. Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom (SVPU)
SVPU - provođenje impulsa iz atrija u ventrikule uz dodatni Kent-Paladino snop, zaobilazeći normalni provodni sustav srca.
EKG kriteriji za SVPU:
1. Skraćeni PQ interval na 0,08-0,11 s.
2. D-val - dodatni val na početku QRS kompleksa, zbog ekscitacije "nespecijaliziranog" ventrikularnog miokarda. Delta val je usmjeren prema gore ako u QRS kompleksu prevladava R val, a prema dolje ako je početni dio QRS kompleksa negativan (prevladava Q ili S val), osim kod WPW sindroma tipa C.
3. Blokada Hisove grane snopa (širenje QRS kompleksa za više od 0,1 s). U WPW sindromu, tip A, provođenje impulsa iz atrija u ventrikule provodi se duž lijevog Kent-Paladinovog snopa, zbog čega ekscitacija lijeve klijetke počinje ranije od desne, a blokada EKG-om se snima desna grana Hisovog snopa. U WPW sindromu, tip B, impuls iz atrija u ventrikule provodi se duž desnog Kent-Paladinovog snopa. Iz tog razloga, uzbuđenje desne klijetke počinje ranije od lijeve, a blokada lijeve noge Hisovog snopa je fiksirana na EKG-u.
Kod WPW sindroma tipa C impuls iz atrija prema lateralnoj stijenci lijeve klijetke ide duž lijevog Kent-Paladinovog snopa, što dovodi do ekscitacije lijeve klijetke prije desne, a EKG pokazuje blok desne grane i negativan D-val u odvodima u V5- V6.
4. P val normalnog oblika i trajanja.
5. Sklonost napadima supraventrikularne tahiaritmije (slika 17).
17. Atrijsko podrhtavanje (AF)
TP je ubrzan, površan, ali pravilnog ritma kontrakcije atrija s frekvencijom 220-350 u minuti. kao rezultat prisutnosti patološkog fokusa ekscitacije u mišićima atrija. Zbog pojave funkcionalnog atrioventrikularnog bloka, najčešće 2:1 ili 4:1, učestalost ventrikularnih kontrakcija znatno je manja od atrijalne frekvencije.
EKG kriteriji za atrijski flatter:
1. F-valovi, raspoređeni u jednakim razmacima, s frekvencijom od 220-350 u minuti, iste visine, širine i oblika. F valovi su dobro definirani u odvodima II, III, aVF, često superponirani na ST segment i imitiraju njegovu elevaciju.
2. Nema izoelektričnih intervala - valovi lepršanja tvore kontinuiranu valovitu krivulju.
3. Tipični F valni oblik je "zub pile". Uzlazni krak je strm, a silazni se postupno blago spušta prema dolje i bez izoelektričnog intervala prelazi u strmi uzlazni krak sljedećeg vala F.
4. Gotovo uvijek postoji djelomični AV blok različitog stupnja (obično 2:1).
5. QRS kompleks uobičajenog oblika. Uslijed raslojavanja F valova deformiraju se ST interval i T val.
6. R-R interval je isti s konstantnim stupnjem atrioventrikularne blokade (ispravan oblik atrijalnog flatera) i različit - s promjenjivim stupnjem AV blokade (nepravilan oblik atrijalnog flatera) (slika 18).
18. Hipotermija (Osborneov sindrom, GT)
Karakteristični EKG kriteriji za GT su pojava zubaca u području J-točke, koji se nazivaju Osborneovi valovi, elevacija ST segmenta u odvodima II, III, aVF i lijevo prsište V3-V6. Osborneovi valovi usmjereni su u istom smjeru kao i QRS kompleksi, dok je njihova visina izravno proporcionalna stupnju GT. Kako se tjelesna temperatura smanjuje, uz opisane promjene u ST-T, otkriva se usporavanje otkucaja srca, produljenje PR i QT intervala (potonji - uglavnom zbog ST segmenta). Kako se tjelesna temperatura smanjuje, amplituda Osbornovog vala raste. Na tjelesnoj temperaturi ispod 32 ° C moguća je fibrilacija atrija, često se javljaju ventrikularne aritmije. Pri tjelesnoj temperaturi od 28-30°C povećava se rizik od razvoja ventrikularne fibrilacije (maksimalni rizik je pri temperaturi od 22°C). Pri tjelesnoj temperaturi od 18 ° C i niže dolazi do asistolije. HT se definira kao pad tjelesne temperature na 35°C (95°F) ili niže. Uobičajeno je klasificirati GT kao blagu (pri tjelesnoj temperaturi 34-35°C), umjerenu (30-34°C) i tešku (ispod 30°C) (slika 19).
Stoga se Osbornov val (hipotermijski val) može smatrati dijagnostičkim kriterijem za ozbiljne centralne poremećaje. Amplituda Osbornovog vala bila je u obrnutoj korelaciji s padom tjelesne temperature. Prema našim podacima, težina Osbornova vala i vrijednost QT intervala određuju prognozu. Produljenje QT intervala c >500 ms i teška deformacija QRST kompleksa uz nastanak Osbornova zuba značajno pogoršavaju životnu prognozu.
19. Položajne promjene
Promjene položaja u ventrikularnom kompleksu ponekad oponašaju znakove MI na EKG-u. Promjene položaja razlikuju se od MI odsutnošću ST segmenta i dinamike TT vala karakteristične za srčani udar, kao i smanjenjem dubine Q vala tijekom registracije EKG-a na visini udisaja ili izdisaja.
Zaključak
Na temelju analize domaće i inozemne literature, kao i vlastitih podataka, ističem da elevacija ST segmenta nije uvijek odraz koronarne patologije, te liječnik često mora provoditi diferencijalnu dijagnozu mnogih bolesti, uključujući i rijetke. .

Književnost
1. Alpert D., Francis G. Liječenje infarkta miokarda // Praktični vodič: Per. s engleskog. - M.: Praksa, 1994. - 255 str.
2. Bolesti srca: Vodič za liječnike / Ed. R.G. Oganova, I.G. Fomina. - M.: Litterra, 2006. - 1328 str.
3. Dzhanashiya P.Kh., Kruglov V.A., Nazarenko V.A., Nikolenko S.A. Kardiomiopatija i miokarditis. - M., 2000. - S. 66-69.
4. G. G. Zhdanov, I. M. Sokolov i Yu. Intenzivna njega akutnog infarkta miokarda. Dio 1 // Bulletin of Intensive Care. - 1996. - br. 4. - S.15-17.
5. Isakov I.I., Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Klinička elektrokardiografija. - L .: Medicina, 1984.
6. Klinička aritmologija / Ed. prof. A.V. Ardasheva - M .: Izdavačka kuća "Medpraktika-M", 2009. - 1220 str.
7. Kushakovsky M.S. Aritmije srca. - St. Petersburg: Hipokrat, 1992.
8. Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Aritmije i srčani blokovi (atlas elektrokardiograma). - L .: Medicina, 1981.
9. Limankina I.N. O problemu cerebrokardijalnog sindroma u duševnih bolesnika. Aktualna pitanja kliničke i socijalne psihijatrije. - Ed. SZPD, 1999. - S. 352-359.
10. Mravyan S.R., Fedorova S.I. Fenomen EKG elevacije ST segmenta, njegovi uzroci i klinički značaj // Clinical Medicine. - 2006. - T. 84, br. 5. - S. 12-18.
11. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju. - M.: Medicinska informacijska agencija, 1999. - 528 str.
12. Vodič za elektrokardiografiju / Ed. poštovan aktivnost znanosti Ruske Federacije, prof. Zadionchenko V.S. - Saarbrucken, Njemačka. Izdavač: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. - S. 323.
13. Sedov V.M., Yashin S.M., Shubik Yu.V. Aritmogena displazija / kardiopatija desne klijetke // Bulletin of Arrhythmology. - 2000. - br. 20. - S. 23-30.
14. Topolyansky A.V., Talibov O.B. Hitna kardiologija: priručnik / ur. izd. prof. A.L. Vertkina. - M.: MEDpress-inform, 2010. - 352 str.
15. Antzelevitch C., Brugada P., Brugada J. et al. Brugada sindrom: 1992-2002: povijesna perspektiva // ​​J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665-1671.
16. Atarashi H., Ogawa S., Harumi K. et al. Karakteristike bolesnika s blokom desne grane snopa i elevacijom ST-segmenta u desnim prekordijalnim odvodima // Am J Cardiol 1996; 78: 581-583.
17. Brugada R., Brugada J., Antzelevitch C. et al. Blokatori natrijevih kanala identificiraju rizik od iznenadne smrti u bolesnika s elevacijom ST-segmenta i blokom desne grane, ali strukturno normalnim srcem // Circulation 2000; 101: 510-515.
18. Duclos F., Armenta J. Trajni Osbornov val u odsutnosti hipotermije // Rev Esp Cardiol 1972. srpanj-kolovoz; Vol. 25 (4), str. 379-82 (prikaz, ostalo).
19. Duraković Z.; Mišigoj-Duraković M.; Corovic N. Q-T i JT disperzija u starijih osoba s urbanom hipotermijom // Int J Cardiol 2001 rujan-listopad; Vol. 80(2-3), str. 221-6 (prikaz, ostalo).
20. Eagle K. Osborn valovi hipotermije // N Engl J Med 1994; 10:680.
21. Fazekas T., Liszkai G., Rudas L.V. Elektrokardiografski Osbornov val u hipotermiji. // Orv Hetil 2000, 22. listopada; Vol. 141(43), str. 2347-51.
22. Gussak I., Bjerregaard P., Egan T.M., Chaitman B.R. EKG fenomen nazvan J val: povijest, patofiziologija i klinički značaj // J Electrocardiol 1995; 28:49-58.
23. Heckmann J.G., Lang C.J., Neundorfer B. et al. Trebaju li njegovatelji nakon moždanog udara prepoznati J val (Osbornov val)? // Stroke 2001 Jul; Vol. 32 (7), str. 1692-4.
24. Igual M., Eichhorn P. Osbornov val kod hipotermije // Schweiz Med Wochenschr 1999, 13. veljače; Vol. 129 (6), str. 241.
25. Kalla H., Yan G.X., Marinchak R. Ventrikularna fibrilacija u bolesnika s istaknutim J (Osbornovim) valovima i elevacijom ST segmenta u donjim elektrokardiografskim odvodima: varijanta Brugada sindroma? // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:95-98.
26. Osborn J.J. Eksperimentalna hipotermija: Respiratorne i pH promjene krvi u odnosu na srčanu funkciju // Am J Physiol 1953; 175:389-398.
27. Otero J., Lenihayn D.J. Normotermički Osbornov val izazvan teškom hiperkalcijemijom // Tex Heart Inst J 2000; Vol. 27(3), str. 316-7 (prikaz, stručni).
28. Sridharan M.R., Horan L.G. Elektrokardiografski J val hiperkalcijemije // Am J Cardiol.
29. Strohmer B., Pichler M. Atrijalna fibrilacija i istaknuti J (Osbornovi) valovi u kritičnoj hipotermiji // Int J Cardiol 2004. kolovoz; Vol. 96(2), str. 291-3.
30. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. et al. Komponente ventrikularne repolarizacije na elektrokardiogramu: Stanična osnova i klinički značaj // J Am Coll Cardiol 2003; 42: 401-409.

Kardiovaskularne bolesti, posebice koronarna bolest srca (CHD), vodeći su uzrok smrti u Ruskoj Federaciji. Godine 2007. od bolesti krvožilnog sustava umrlo je 1,2 milijuna ljudi.

Trenutno postoje vrlo učinkovite metode liječenja koje ne samo da mogu smanjiti smrtnost od infarkta miokarda, već i smanjiti vjerojatnost razvoja zatajenja srca, poremećaja srčanog ritma i drugih komplikacija koje dovode do invaliditeta.

Učinkovitost liječenja ovisi o pravodobnosti dijagnoze infarkta miokarda. U ovom članku prikazani su suvremeni kriteriji za elektrokardiografsku dijagnostiku akutnih oblika koronarne bolesti. Mogu ih koristiti liječnici hitne medicinske pomoći čiji su zadaci intenzivna njega bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) i osiguranje njihovog prijevoza u bolnicu.

Dinamika elektrokardiografskih znakova AKS

Prvenstveno se manifestira razvoj ishemije miokarda u ACS Promjena T vala. Uz potpunu okluziju koronarnih arterija, visoki i široki T val nastaje u prosjeku 30 minuta nakon razvoja kliničkih manifestacija ACS-a.

Pri analizi EKG-a bolesnika s ACS važno je uzeti u obzir ne samo veličinu i prisutnost inverzije T vala, već i njegov oblik. Mogućnosti promjene T vala u prvim satima penetrirajućeg infarkta miokarda prikazane su na slici. jedan.

Riža. 1. Varijante promjena T vala kao znak produljene miokardijalne ishemije, karakteristične za najakutnu fazu AMI: A - T val u V4 je vrlo visok i širok, veličinom premašuje QRS kompleks; B - odvod V3 - depresija ST segmenta u točki j i široki visoki T val; C- široki visoki T, mnogo veći od QRS kompleksa; D- vrlo visoki vršni T val, oblika poput hiperkalijemije (ova varijanta je rjeđa)

Kod AIM s elevacijom ST segmenta T val u prosjeku nakon 72 sata od početka bolesti postaje negativan, ali ne dublje od 3-5 mm. U budućnosti, u pravilu, nakon mjesec dana, oblik T vala se normalizira; ako se to dogodi ranije, tada treba isključiti ponovni MI s "pseudonormalizacijom" T vala.

Kod nepotpune okluzije koronarne arterije dolazi do inverzije T vala, on postaje negativan u onim odvodima gdje bi trebao biti (ili je bio u usporedbi s prethodnim EKG-om) pozitivan. Više detalja o kriterijima za promjenu T vala na pozadini ishemije bez elevacije ST segmenta prikazano je u nastavku.

• T val bi trebao biti pozitivan u odvodima I, II, V3–6;
• T val bi trebao biti negativan u odvodu aVR;
• T val može biti negativan u III, aVL, aVF, V1, rjeđe u V1, a kod vertikalnog rasporeda električne osi srca u mladih i u odvodu II;
• s postojanim juvenilnim EKG-om, T val može biti negativan u V1, V2 i V

• dubina negativnog T vala prelazi 1 mm;
• Inverzija T-vala se bilježi u najmanje dva susjedna odvoda;
• dubina T vala u odvodima V2-4, veća od 5 mm, u kombinaciji s povećanjem korigiranog Q-T intervala na 0,425 s ili više u prisutnosti R vala, može biti rezultat spontane reperfuzije i razviti se kao rezultat ACS-a sa ST elevacijom.

Formiranje patološki Q zubac može započeti 1 sat nakon razvoja okluzije koronarne žile i završiti 8-12 sati nakon pojave simptoma ACS-a. Ispod su karakteristike patološkog Q zubca, ovisno o odvodu u kojem se snima EKG:

1. u odvodu V2 svaki Q zubac smatra se abnormalnim;
2. u odvodu V3 gotovo svaki Q val ukazuje na prisutnost poremećaja;
3. u odvodu V4, Q zubac je dublji od 1 mm ili širi od 0,02 s, ili dublji (širi) od Q zubca u odvodu V5 se normalno ne bilježi;
4. u odvodu III, Q val ne smije premašiti širinu od 0,04 s i biti veći od 25% veličine R vala;
5. u drugim odvodima, Q val normalno ne bi trebao biti širi od 0,03 s;
6. iznimka su odvodi III, aVR i V1, gdje se normalno mogu zabilježiti nepatološki široki i duboki Q valovi, kao i odvodi aVL, gdje Q val može biti širi od 0,04 s ili dublji od 50% veličine R val u prisustvu pozitivnog P vala u ovoj dodjeli.

Elevacija ST segmenta s potpunom okluzijom koronarne arterije, razvija se brzo i stabilizira se 12 sati od početka simptoma.

Prilikom analize EKG-a, procjenjujući veličinu elevacije ST segmenta, važno je uzeti u obzir ne samo stupanj njegovog porasta, već i oblik njegove elevacije. Na sl. Slika 2 prikazuje karakterističnu dinamiku promjena u ST segmentu u nastajanju prodornog infarkta miokarda.

Riža. 2. Dinamika promjena u repolarizaciji na pozadini ACS s elevacijom ST segmenta. U početku normalni ST segment u 07:13 ima konkavan oblik, u 07:26 se izravnao (ravna linija od točke j do vrha T), zatim je dobio konveksan oblik, au 07:56 elevacija ST segmenta se povećala, što tipičan je za AIM s elevacijom ST segmenta

Dakle, ako ST segment poprimi konveksan oblik, a njegova elevacija još nije dosegla kritičnu razinu, te promjene treba promatrati kao subepikardijalno oštećenje, koje treba liječiti reperfuzijskom trombolitičkom terapijom.

Međutim, promjene u repolarizaciji ne počinju uvijek promjenom oblika ST segmenta. U nekim slučajevima ovaj segment ostaje konkavan, a uzdignuće se formira na pozadini tekuće ishemije. Ova varijanta elevacije ST segmenta dijagnostički je povoljnija, jer je područje oštećenja miokarda u ovom slučaju znatno manje nego kod konveksnog oblika ST.

Povremeno, oblik ST segmenta ostaje konkavan, a njegov uspon je toliko lagan da se znakovi srčanog udara ne mogu primijetiti, u ovom slučaju pomaže analiza oblika T vala.

Prilikom tumačenja, prisutnost "ishemičnog" T vala, karakterističnog za najakutnu fazu AMI, recipročne promjene u obliku depresije ST segmenta, EKG dinamika (usporedba s početnim i tijekom promatranja), oblik (izbočina) ST segmenta, kao i prisutnost patološkog Q vala.

Kriteriji za procjenu elevacije ST segmenta u ACS

1. Stupanj elevacije ST segmenta procjenjuje se položajem točke j (mjesto gdje QRS kompleks prelazi u ST segment) u odnosu na gornju razinu intervala P-R. U tom slučaju promjene treba zabilježiti u najmanje dva uzastopna vodi.

1. Za muškarce starije od 40 godina smatra se elevacija ST-segmenta od 2 mm ili više u prsnim odvodima V2–3 i 1 mm ili više u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4–6 nenormalan.

1. Za muškarce mlađe od 40 godina, elevacija ST segmenta veća od 2,5 mm u odvodima V2–3 i 1 mm ili više u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4–6 smatra se abnormalnim.

1. U žena se abnormalnom smatra elevacija ST-segmenta veća od 1,5 mm u odvodima V2–3 i 1 mm u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4–6.

1. Kod niskog napona, manje izražena elevacija ST segmenta (0,5 mm ili više) može se smatrati dijagnostički značajnom.

1. U pomoćnim odvodima V7–9 dijagnostički je značajno povišenje od 0,5 mm.

1. U pomoćnim odvodima V3–4, porast R od 0,5 mm smatra se patološkim.

1. Elevacija ST segmenta može biti prolazna, a spontana tromboliza se javlja u 20% slučajeva.

1. Lateralni infarkt miokarda kao posljedica potpune okluzije lijeve cirkumfleksne arterije ili dijagonalne grane prednje interventrikularne koronarne arterije može dovesti do penetrirajućeg MI bez ST elevacije ili s vrlo malom ST elevacijom samo u odvodu aVL. Potencijali bočne stijenke najlošije se očituju u standardnom EKG zapisu.

1. Stupanj depresije procjenjuje se u točki j i korelira s nižom razinom P-R intervala.

1. Depresija je patološka samo ako je registrirana u najmanje dva uzastopna odvoda.

1. Depresija ST segmenta ne može biti znak subendokardijalnog infarkta ako je recipročna.

1. Depresija ST segmenta od 0,5 mm ili više zabilježena u odvodima V2–3 i/ili 1 mm ili više u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4–6 smatra se znakom akutnog subendokardijalnog infarkta (oštećenje ) miokarda.

1. Pojava depresije dubine od 0,5 mm, koja nije znak subendokardijalnog infarkta, ukazuje na povećani rizik od njegovog razvoja. Ako ustraje unatoč primjeni čitavog arsenala odgovarajuće terapije, preporučljivo je učiniti koronarnu anatomiju unutar 48 sati.

1. Depresija ST segmenta veća od 2 mm, zabilježena u tri ili više odvoda, ukazuje na lošu prognozu. Rizik od smrti je 35% unutar sljedećeg mjeseca i 47% unutar 4 godine ako se ne izvede koronarna anatomija.

1. Depresija ST segmenta u osam ili više odvoda, u kombinaciji s elevacijom u odvodima aVR/V1, znak je oštećenja glavnog trupa lijeve koronarne arterije ili oštećenja nekoliko velikih koronarnih arterija ako dosegne 1 mm.

Treba imati na umu da se kriteriji ishemijskih promjena na EKG-u ne koriste za otkrivanje infarkta miokarda ako bolesnik ima poremećaje intraventrikularnog provođenja s izraženim promjenama repolarizacije, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, ventrikularni nadomjesni ritam i umjetni elektrostimulator srca. koji stimulira ventrikule. U tim slučajevima postoje početna kršenja repolarizacije i promjene u ventrikularnom kompleksu.

Znakovi ventrikularne hipertrofije, plućna embolija i poremećaji elektrolita otežavaju dijagnosticiranje ACS-a. U tim slučajevima prije svega treba uzeti u obzir kliničke manifestacije bolesti.

Određivanje markera nekroze miokarda (troponin ili CPK MB-frakcija) i ehokardiografija obavljena u bolnici tijekom procesa promatranja pomoći će u potvrdi dijagnoze.

U nekim slučajevima, elevacija ST segmenta se otkriva u bolesnika bez akutnog koronarnog sindroma; tako kod mladih muškaraca elevacija ST-segmenta može doseći 3 mm u desnim prsnim odvodima. Osim toga, s ranim sindromom repolarizacije bilježi se elevacija ST segmenta, koja ima konkavni oblik i najizraženija je u odvodu V4; primjeri takvih promjena prikazani su na sl. 3.

Riža. 3. Varijante elevacije ST segmenta u normi: a- tipično za muškarce, češće se bilježi kod mladih ljudi; b- sindrom rane repolarizacije; c- nespecifične promjene u repolarizaciji, očituje se konkavnim porastom ST segmenta, inverzijom T vala, karakteristično je kratak Q-T interval.

Značajke EKG promjena ovisno o mjestu MI

Pri analizi EKG-a važno je uzeti u obzir značajke promjena karakterističnih za različite varijante lokalizacije ishemijskog oštećenja.

Akutni infarkt miokarda s ST elevacijom može se manifestirati recipročnom depresijom u određenim odvodima. U nekim slučajevima, pri registraciji EKG-a u 12 standardnih odvoda, recipročne promjene su izraženije od izravnih znakova oštećenja miokarda. Ponekad je, na temelju prisutnosti recipročne depresije, kako bi se identificirali izravni znakovi infarkta miokarda, potrebno ukloniti dodatne odvode kako bi se dijagnosticirao ACS s ST-elevacijom.

Mnogo ovisi o vrsti okluzije koronarnih arterija (anatomski položaj koronarnih arterija prikazan je na slici).

Za trajnu okluziju glavno deblo lijeve koronarne arterije, u pravilu, kardiogeni šok se razvija sa smrtnim ishodom. EKG otkriva znakove opsežnog anteriorno-septalnog infarkta sa zahvatom bočne stijenke.

Uz subtotalnu okluziju glavnog trupa lijeve koronarne arterije, EKG otkriva depresiju ST segmenta preko 1 mm u 8 ili više odvoda u kombinaciji s elevacijom ST segmenta u odvodima aVR i (ili) V1.

Ako okluzija prednja interventrikularna arterija dogodio distalno od ishodišta dijagonalne grane, tada se razvija prednji infarkt miokarda, koji se očituje stvaranjem infarktnih promjena u odvodima V2-4, s takvom lokalizacijom AIM, recipročne promjene obično se ne otkrivaju.

Kršenje protoka krvi u prednjoj interventrikularnoj koronarnoj arteriji (AIAC) proksimalno od ishodišta dijagonalne grane dovodi do razvoja anterolateralnog AMI. Prisutnost znakova prednjeg MI povezana je s elevacijom ST u odvodu aVL, elevacija od 0,5 mm vrlo je osjetljiv znak MI, a 1 mm je vrlo specifičan znak okluzije proksimalnog LAD. Ovom varijantom okluzije bilježe se recipročne promjene u vodi III.

U potpunoj odsutnosti protoka krvi u LAD (okluzija proksimalno od ishodišta septalne grane), promjene se pojavljuju ne samo u V2–4, već i u odvodima aVR, aVL i V1.

Elevacija ST-segmenta u V1 nije specifičan znak AIM-a i često je normalna, no elevacija ST-segmenta veća od 2,5 mm je pouzdan kriterij za oštećenje septuma i(li) prednjih bazalnih presjeka, što je utvrđeno usporedbom EchoCG. podaci s podacima elektrokardiografije .

Recipročne promjene u obliku depresije ST segmenta bilježe se u odvodima II, III, aVF i V5. Elevacija ST-segmenta u aVR, recipročna depresija ST-segmenta u odvodu III veća od elevacije ST-segmenta u aVL, ST depresija u V5 i blok desne grane snopa prediktori su okluzije LAJ proksimalno od ishodišta septalne grane.

S okluzijom lateralna grana lijeve cirkumfleksne koronarne arterije ili dijagonalna grana LJCA razvija infarkt bočne stijenke. Takav se srčani udar u približno 36% slučajeva očituje ST elevacijom u odvodu aVL, koja obično ne prelazi 1 mm. Samo u 5% slučajeva ST elevacija doseže 2 mm. U 1/3 bolesnika s lateralnim AIM nema EKG promjena, u 2/3 slučajeva postoji elevacija ili depresija ST segmenta.

Najpouzdaniji znak AIM sa ST elevacijom su recipročne promjene u vidu depresije ST segmenta u odvodima II, III i aVF. Uz okluziju LAD ili RCA, lateralni infarkt se mnogo češće očituje ST elevacijom - u 70-92% slučajeva. Kod okluzije CVLCA, infarkt bočne stijenke često je povezan sa stražnjim MI.

U približno 3,3-8,5% slučajeva infarkt miokarda, potvrđen rezultatima biokemijske analize (MB-CPK i troponinski test), ima stražnju lokalizaciju. Budući da se promjene ST elevacije ne otkrivaju na standardnom 12-kanalnom EKG-u, izolirani MI stražnje stijenke može ostati nedijagnosticiran.

AIM stražnjeg zida moguće je identificirati recipročnim promjenama u desnim prsnim odvodima. Promjene će se očitovati depresijom ST segmenta u odvodima V1-4 (ponekad samo u V2-4 ako je u početku bila blaga elevacija u granicama normale u odvodu V1, a ponekad samo u V1).

Osim toga, visoki recipročni R val često se bilježi u desnim prsnim odvodima kao rezultat formiranja Q vala u odvodima koji karakteriziraju potencijale stražnje stijenke. U nekim slučajevima nije lako identificirati recipročnu depresiju u desnim prsnim odvodima, budući da mnogi pacijenti u početku imaju blagu ST elevaciju u V2-3 i recipročna depresija će biti manje izražena, stoga je važno procijeniti EKG tijekom vremena .

Da bi se potvrdio stražnji AMI, potrebno je snimiti EKG u dodatnim odvodima V7–9 (peti interkostalni prostor, stražnja aksilarna linija - V7, okomita linija iz kuta lijeve lopatice - V8, lijeva paravertebralna linija - V9). Ne koristi se rutinska analiza pomoćnih odvoda u svih pacijenata s bolovima u prsima, budući da je prisutnost recipročnih promjena u desnim prekordijalnim odvodima prilično osjetljiv znak stražnjeg AIM.

Opskrba krvlju donjeg zida lijeve klijetke u 80% slučajeva provodi se desna koronarna arterija(PCA), u 20% - grana omotnice (OB) LCA.

RCA okluzija je najčešći uzrok inferiornog infarkta miokarda. S proksimalnom okluzijom RCA, iznad ishodišta grane desne klijetke, razvoj nižeg infarkta kombinira se s formiranjem infarkta desne klijetke.

Na EKG-u, infarkt donje stijenke očituje se stvaranjem elevacije ST-segmenta u odvodima II, III i aVF i gotovo uvijek je praćen prisutnošću recipročne depresije u odvodu aVL.

Ako je uzrok donjeg infarkta okluzija omotnica podružnice LCA, tada EKG pokazuje znakove oštećenja ne samo donjeg, već i stražnjeg, kao i bočnih zidova lijeve klijetke.

Budući da se kod kombinacije donjeg i bočnog infarkta recipročna depresija aVL, koja je posljedica donjeg infarkta, izravnava elevacijom ST segmenta, što je znak bočnog infarkta, ne bilježe se promjene u odvodnoj aVL. Međutim, u odvodima V5-6 treba otkriti elevaciju ST spojnice, kao znak lateralnog infarkta miokarda. Ako nema recipročne depresije ST segmenta u aVL i nema znakova bočnog infarkta u V5–6, tada se ST elevacija u odvodima II, III i aVF može smatrati pseudoinfarktom.

Proksimalna okluzija RCA dovodi do razvoja AIM desne klijetke (RV) u pozadini inferiornog AIM. Klinički, takav srčani udar očituje se razvojem hipotenzije, pogoršanjem dobrobiti od uporabe nitrata i poboljšanjem dobrobiti na pozadini intravenske primjene otopina. Kratkoročna prognoza karakterizira velika vjerojatnost razvoja komplikacija s kobnim ishodom.

Na EKG-u se AIM RV očituje elevacijom ST-segmenta u odvodima V1–3 i simulira prednji septalni infarkt miokarda. Karakteristična značajka infarkta desne klijetke je ozbiljnost elevacije ST segmenta u V1-2, za razliku od AMI lokalizacije prednjeg septuma, u kojem se najveća elevacija ST segmenta opaža u odvodima V2-3.

Za verifikaciju infarkta desne klijetke potrebno je ukloniti dodatne desne prsne odvode: V4R (elektrodu za snimanje prsnih odvoda treba postaviti na točku koja se nalazi u petom međurebarnom prostoru duž srednjeklavikularne linije desno) i V3R (registriran u područje koje se nalazi između mjesta elektroda za snimanje odvoda V1 i V4R).

Elevacija ST segmenta u odvodima V3-4R za 0,5 mm ili više smatra se dijagnostički značajnim. EKG u pomoćnim odvodima V3–4R treba napraviti kada EKG pokazuje promjene u skladu s donjim infarktom miokarda.

U kombinaciji s teškom hipertrofijom desnog ventrikula, ST elevacija u prsnim odvodima može biti značajna i nalikovati prednjem infarktu čak i uz prisutnost elevacije u odvodima II, III i aVF.

Zaključno, važno je napomenuti da je, općenito, osjetljivost EKG dijagnostike infarkta miokarda, prema inozemnim kardiolozima i stručnjacima hitne medicinske pomoći, samo 56%, dakle, u 44% bolesnika s akutnim infarktom miokarda postoje nema elektrokardiografskih znakova bolesti.

U tom smislu, u prisutnosti simptoma karakterističnih za akutni koronarni sindrom, indicirana je hospitalizacija i promatranje u bolnici, dijagnoza će se uspostaviti na temelju drugih metoda ispitivanja.

Međutim, EKG je metoda koja vam omogućuje određivanje prisutnosti indikacija za trombolitičku terapiju. Prema preporukama Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva, s potpunom okluzijom koronarne arterije, preporučljivo je provesti trombolizu kako bi se obnovila opskrba miokarda krvlju.

U tom smislu, kada se na EKG-u otkrije elevacija ST segmenta u bolesnika s kliničkim znakovima akutnog koronarnog sindroma, indicirana je hitna hospitalizacija u istoj bolnici gdje je moguća trombolitička terapija. U drugim slučajevima preporučuje se hospitalizacija s dijagnozom ACS-a bez ST elevacije u bilo kojoj bolnici u kojoj postoji jedinica intenzivne njege.

O. Yu. Kuznetsova, T. A. Dubaikaitis

Pravila mjerenja ST segmenta

• ST segment se mjeri 60 ms (jedna i pol mala stanica) od J točke.
• Točka J je mjesto gdje S val prelazi u ST segment (ili S val prelazi izoliniju).
• Normalno, odvodi V1-V3 mogu pokazivati ​​ST elevaciju s maksimumom u V2 do 0,25 mV.
• U ostalim odvodima, povišenje od 0,1 mV ili više smatra se patološkim.

Elevacija ST segmenta

Elevacija ST segmenta može imati različite oblike ovisno o uzroku koji ju je uzrokovao. Najčešći uzroci ST elevacije:

• Infarkt miokarda sa ST elevacijom
• Sindrom rane ventrikularne repolarizacije (ERVR)
• Perikarditis
• Postinfarktna aneurizma
• Brugada sindrom
• Potpuni blok lijeve grane (LBBB)
• Hipertrofija lijeve klijetke
• Varijanta angine (Prinzmetalova angina)

Dolje su prikazani primjeri ST elevacije u gore navedenim stanjima. Pogledajte svaki od kompleksa, pronađite točku J i izračunajte ST elevaciju udaljen 60 milisekundi. Zatim provjeri točan odgovor:

U nedostatku d drugi znakovi ozljede miokarda (npr. Q zubac ili duboki negativni T valovi)zakrivljena ST elevacija je obično benigna, dok je kosa ili konveksna ST elevacija obično patološka i povezana s ishemijom miokarda.

Postoji dobar "podsjetnik" za konkavnu i konveksnu ST elevaciju:

EKG kriteriji za patološku ST elevaciju u STEMI

Nova ST elevacija u dva ili više susjednih odvoda smatra se patološkom:

• ≥2,5 mm u V2-V3 i ≥1 mm u drugim odvodima kod muškaraca ispod 40 godina
• ≥2,0 mm u V2-V3 i ≥1 mm u drugim odvodima kod muškaraca starijih od 40 godina
• ≥1.5 mm u V2-V3 i ≥1 mm u drugim odvodima među ženama
• ≥0,5 mm u V7-V9
• ≥0,5 mm u V3R-V4R
• Ako bolesnik ima potpunu blokadu LBBB-a ili je ugrađen pacemaker, potrebno je koristiti modificirane Sgarbossa kriterije.
• Upotrijebite Smithovu formulu za razlikovanje između LAD STEMI i sindroma rane ventrikularne repolarizacije (ERS).

depresija ST segmenta

Depresija ST segmenta može biti tri vrste:

Uzlazna ST depresijačesto se javlja u pozadini tahikardije (na primjer, tijekom vježbanja) i nestaje sa smanjenjem brzine otkucaja srca. Takva depresija je varijanta norme. Uzlazna depresija, koja prelazi u "koronarne" T-valove visoke amplitude, može značiti najakutniju fazu opsežnog infarkta miokarda (tzv. De Winterovi T-valovi).

Horizontalna i prema dolje nagnuta ST depresija, dubina ≥0,5 mm u dva susjedna odvoda znak je ishemije miokarda (sva četiri gornja primjera).

Uvijek imajte na umu da ST depresija može biti recipročna elevaciji u "zrcalnim" odvodima. Najčešće se akutni posteriorni infarkt miokarda očituje horizontalnom depresijom V1-V3 i minimalnom elevacijom V6 (za provjeru u takvim slučajevima potrebno je snimiti odvode V7-V9), te visoki lateralni infarkt - ST depresija u II, III, aVF i suptilna elevacija u aVL (za provjeru morate snimiti V4-V6 dva interkostalna prostora iznad).

Da rezimiramo: ST elevacija i depresija

• Upamtite da i ST elevacija i ST depresija mogu biti normalni.
• Prije prihvaćanja takvih promjena kao varijante norme, isključite sve moguće patološke uzroke.
• Ako vidite i ST depresiju i ST elevaciju na istom EKG-u, posumnjajte na STEMI i prvo procijenite elevaciju jer je mnogo opasnija. Zatim analizirajte ST depresiju - možda se radi o recipročnim promjenama.