Komplikacije nakon neprepoznatih ozljeda mokraćnog sustava u opstetričkoj i ginekološkoj praksi. Prednja kolporafija ili prednja plastika

Što je suženje uretera? Što uzrokuje suženje uretera? Što je ureteroplastika? Postoje različite vrste operacija na ureteru: transplantacija uretera, intestinalna ureteroplastika, čak i bukalna ureteroplastika. Što pacijent treba znati o ovim tretmanima uretera? Koje su prednosti oncourology NCG u liječenju strikture uretera?

Što je suženje uretera i kako se manifestira?

Sužavanje uretera ili njegova striktura ... S jedne strane, sve je jednostavno: iz jednog ili drugog razloga, lumen uretera se sužava ili potpuno zatvara i urin iz bubrega ne može ući u mjehur. Za pacijenta je ovo noćna mora. Prijetnja bubrežnom smrću, često - bol i upala, gotovo uvijek - nefrostoma - cijev izvađena iz bubrega i stalno povezana s vrećicom - pisoar ... Za liječnika je ovo najteži izbor: izvaditi bubreg zbog stalnih napadaja gnojnog pijelonefritisa ili pokušati izvesti rizičnu intervenciju u skladu s uspostavljanjem prohodnosti mokraćovoda.

Koji su uzroci suženja uretera?

Nažalost, ima ih mnogo. Od benignih bolesti najčešći uzrok je urolitijaza. Prolazak kamenca kroz ureter dovodi do ozljeda i ožiljaka na sluznici. Postoji neovisna bolest - tzv. Ormondova bolest, što dovodi do potpunog suženja uretera. U osnovi, svaka ozljeda uretera može dovesti do strikture ili suženja uretera. Takve se ozljede mogu pojaviti tijekom onkoloških operacija, na primjer, kada kirurg otkrije klijavost raka debelog crijeva ili raka maternice u ureteru i prisiljen je ukloniti dio uretera.

Pa, zamislimo situaciju u kojoj pacijent ima suženje uretera. U osnovi, ureter je tanka cijev koja se povremeno steže kako bi izbacila urin iz bubrega u mokraćni mjehur. Analogija se može napraviti s konvencionalnim gumenim crijevom. Dokle god je netaknuto, sve je u redu. Ali pokušajte zagrijati ovo crijevo na vatri - i to je sve, molim vas, striktura je spremna. U svakodnevnim situacijama uvijek nam je lakše u potpunosti zamijeniti gotovo svaku cijev - skupo je i nepouzdano popraviti je. Ureteroplastika je u širem smislu vraćanje prohodnosti uretera na štetu nekog drugog tkiva. Najčešća opcija - operacija Boari - izvodi se kada je mjehur zdrav, a ureter je oštećen u donjoj trećini (ponekad u sredini). Uzimamo režanj mokraćnog mjehura i modeliramo ureter (slika 1). Da biste vratili desni ureter, možete uzeti dodatak - slijepo crijevo. (slika 2). Još gore kada je zahvaćen cijeli ureter, tj. Postoji totalna striktura uretera. Zatim smo prisiljeni uzeti izolirani dio ileuma (slika 3) i zamijeniti ureter s tim dijelom. U posljednje vrijeme u svijetu sve više dobiva na popularnosti plastična kirurgija uretera bukalne sluznice. Mokraćovod se na mjestu suženja uzdužno preparira i tu se kao nadomjesni materijal zašije režanj s bukalne sluznice. Dakle, plastična operacija uretera je njegova djelomična ili potpuna zamjena, odnosno vraćanje njegove prohodnosti zbog različitih tkiva.

Što pacijent treba znati o liječenju suženja uretera?

Potrebno je znati i razumjeti jednu stvar. Kirurgija uretera, kao i svaka rekonstruktivna plastična kirurgija, možda je najteži dio našeg posla. Uvijek je puno lakše izvaditi bilo koji organ nego vratiti bilo što. Važna značajka: ne više od 4% urologa uključeno je u rekonstruktivnu plastičnu urologiju, u pravilu u specijaliziranim centrima. Sam po sebi, izbor metode za obnovu uretera iznimno je važan trenutak - potrebno je uzeti u obzir mnoge čimbenike - traumu ili zračenje, potrebu za daljnjom kemoterapijom.

— Koje su prednosti Urology Oncology GCG u liječenju strikture uretera?

Možda neću pogriješiti ako kažem da smo organizirali specijalizirani centar s interdisciplinarnim timom iskusnih kirurga. To nam omogućuje da ljudima pružimo kvalitetnu pomoć u najtežim situacijama. Ako je uzrok bolesti uretera onkološki, tada ćemo svakako organizirati konzultacije kako bismo riješili pitanje daljnjeg liječenja kako naša operacija ne bi negativno utjecala na kvalitetu života pacijenta. Uz sve to, puno važnijim postignućem smatram naš odnos prema pacijentu. Jednostavno znamo kako biti u blizini.

Na uretere proizvedene s kamenjem, cicatricial suženja, traumatskih ozljeda.

Položaj bolesnika tako da su gornje dvije trećine uretera izložene, kao kod operacija na bubregu; ako su izloženi donji, a posebno intrapelvični dio, položaj je na leđima.

Izlaganje gornjeg i srednjeg dijela za operaciju na ureteru izvodi se kosim ekstraperitonealnim lumbalnim rezom prema Fedorovu ili Bergman-Israelu, dovodeći ga do razine ilijačne kralježnice. Nakon disekcije mišićno-fascijalnih slojeva i transverzalne fascije abdomena, parijetalni peritoneum se široko ljušti na medijalnu stranu i na njegovoj stražnjoj površini, u razini unutarnjeg ruba mišića psoasa, nalazi se ureter.

Za operacije na ureteru u donjoj trećini i njegovom intrapelvičnom dijelu koristi se rez trbušne stijenke prema Pirogovu. Rez počinje u razini spine ilijake i vodi četiri centimetra iznad ingvinalnog ligamenta, paralelno s njim, kroz kose mišiće i poprečni mišić do rektusnog mišića. Nakon disekcije transverzalne fascije abdomena u medijalnom dijelu reza pronalaze se donje epigastrične žile koje se križaju između ligatura. Peritoneum je široko oljušten i gurnut prema gore i prema unutra. U razini stražnje trećine inominalne linije zdjelice nalazi se ureter koji obično odlazi s peritoneumom, ako se radi na intrapelvičnom dijelu kod muškaraca, peritoneum se odlijepi od stijenki male zdjelice. zdjelice do baze mokraćnog mjehura, a kod žena, zajedno s peritoneumom, široki ligament s dodacima potisnut je unatrag. Mokraćovod je izložen na mjestu gdje se ulijeva u mokraćni mjehur.

Za operacije na ureteru u području zdjelice također se koristi Kay pristup. Mokraćni mjehur je ispražnjen. Rez se izvodi kao kod visokog presjeka. Na bolesnoj strani, bočna površina mjehura je izložena od vlakana i gurnuta natrag u suprotnom smjeru; peritoneum se s ove strane ljušti natrag sve dok se ne nađe mjesto infleksije uretera kroz linea terminalis i izolira do mjesta gdje se ulijeva u mjehur.

Uklanjanje kamenca iz uretera

Kod operativnog zahvata na ureteru kojim se uklanja kamenac lokaliziran u jukstavezikalnom (paravezikalnom) području, ureter se eksponira gore opisanim Pirogovljevim pristupom i ispod njega se postavlja gumeni flagelum koji služi kao držač. Uzdužni presjek je izrezan kroz zid iznad mjesta kamena i uklonjen. Prekinuti šavovi se nanose na rubove reza od najtanjeg katguta na traumatskoj igli. Konci zahvaćaju samo adcentiju i mišićnu membranu, bez prodiranja kroz sluznicu. Nakon šivanja organa, na mjesto operacije dovodi se gumena drenaža. Trbušna stijenka se slojevito ušiva, provodeći je ekstraperitonealno kroz stražnji kut rane.

Nakon vađenja kamenca, uzdužni rez stijenke uretera može se ostaviti nezašivenim, u njega se umetne kateter, a drenaža se dovede na mjesto operacije. U budućnosti dolazi do regenerativne obnove cjelovitosti zida.

Resekcija i šav uretera

Resekcija uretera s naknadnim šivanjem krajeva indicirana je za cicatricijalno suženje. Za ozljede, uključujući slučajne tijekom operacija (ekstirpacija maternice), stavljaju mu šavove. Nakon izrezivanja cicatricijalnog područja uretera, šiva se kraj do kraja. Kako bi se olakšala ova operacija, ureteralni kateter se prvo umetne u ureter.

Krajevi presječenog organa spajaju se i zašivaju preko katetera rijetkim prekinutim tankim catgut šavovima kroz adventiciju, mišićnu membranu. Kod šivanja rubovi se samo dovode u dodir kako se ne bi došlo do suženja.

U nekim slučajevima, disekcija uretera je povoljna za proizvodnju ne strogo poprečno, već koso. Operacija na ureteru je završena, kao i kod uklanjanja kamenca.

Kod ekstirpacije mokraćnog mjehura, ureteri se ugrađuju u sigmoidno debelo crijevo prema metodi S. R. Mirotvortseva ili Coffeya.

Ureteroplastika

Jedan od važnih, do sada neriješenih problema plastične kirurgije su operacije na ureteru radi obnavljanja njegovih nedostataka.

Prvu plastičnu operaciju na ureteru - zamjenjujući ga segmentom tankog crijeva - izveli su 1900. godine Urso i de Fabi. U budućnosti su se za nadomjestak nedostajućeg segmenta počeli koristiti segmenti krvnih žila, jajovoda, režanj stijenke mokraćnog mjehura ušiven u obliku cjevčice (Boari) i, konačno, u novije vrijeme plastični materijali (teflon , pleksiglas, dacron). Međutim, sve te metode, kao i pokusi homoplastične transplantacije liofiliziranih transplantata, ne daju zadovoljavajuće rezultate. Poteškoće su što se na mjestu šavova često stvaraju fistule, hidronefroza nastaje zbog stenoze u području šavova, pijelonefritis kao posljedica uzlazne infekcije. Nedavno je eksperimentalno razvijena temeljno nova metoda - prijenos samog bubrega u zdjelicu (fossa iliaca); preostalo cijelo područje implantira se u mokraćni mjehur, a bubrežne žile su vazokonstriktornim aparatom povezane s najbližim autocestama - vanjskim ilijačnim žilama. Dobiveni rezultati daju nam nadu u mogućnost primjene metode u

Komplikacija kirurških zahvata na trbušnoj šupljini i zdjeličnim organima traumom uretera prilično je neugodna pojava.

Većina iskusnih opstetričara-ginekologa u praksi se susrela s oštećenjem uretera različitog stupnja, au većini slučajeva potonji je dijagnosticiran u postoperativnom razdoblju. Najveći rizik postoji kod radikalnih, proširenih operacija malignih bolesti vrata maternice. Prema različitim autorima, jatrogena ozljeda uretera tijekom operacija uklanjanja maternice za neoplazme i / ili za upalne bolesti kreće se od 0,5 do 46%, odnosno od 0,1 do 17% slučajeva.

Osim velikih onkoginekoloških operacija, opasnost od oštećenja postoji u sljedećim slučajevima:

• Nametanje opstetričkih pinceta.
• Kraniotomija.
• Carski rez s disekcijom vrata maternice u donjem segmentu u poprečnom smjeru, te ekstirpacijom maternice zbog obilnog krvarenja nakon carskog reza.
• Tijekom pobačaja.
• Operacije na vagini i maternici, posebice kod radikalnih operacija raka vrata maternice.
• Uklanjanje intraligamentnih tumora.
• S histerektomijom vaginalnim pristupom.
• Opisani su slučajevi spontane nekroze distalnog uretera zbog vrlo čvrstog prianjanja glave fetusa na kosti zdjelice.

Oštećenje je uzrokovano kršenjem topografskih i anatomskih odnosa mokraćnih i genitalnih organa tijekom njihovog prolapsa, promjenom topografskih odnosa uzrokovanih tumorskim i upalnim procesima, u kojima su široki ligamenti maternice infiltrirani, skraćeni, a ureteri su uključeni u proces. Stoga kirurg koji operira mora temeljito poznavati ne samo anatomiju, već i promjene u mokraćnom sustavu u različitim patološkim procesima, bez čega se ne može računati na smanjenje broja navedenih komplikacija.
Zajedništvo embriogeneze uzrokuje bliske anatomske veze između mokraćnih i ženskih spolnih organa, što dovodi do velike vjerojatnosti oštećenja mokraćnog mjehura i uretera tijekom opstetričkih i ginekoloških operacija. Mokraćodari prelaze zajedničke ilijačne žile u blizini njihove bifurkacije i zatim putuju duž stijenke zdjelice do mokraćnog mjehura. Na tim mjestima ureteri se nalaze na dnu širokih ligamenata maternice, iza jajnika i jajovoda, zatim prolaze ispod krvnih žila maternice i udaljeni su od cerviksa 1,5-2 cm. smještene paralelno s arterijama maternice, zatim ih prelaze i idu naprijed i prema gore između listova širokih ligamenata. Na kratkoj udaljenosti ureteri leže na prednjoj stijenci vagine. Zdjelični ureter je cijelom dužinom okružen fascijalnom ovojnicom i vlaknima.

Mokraćovodi su relativno jače fiksirani u zdjeličnoj šupljini, osobito distalno od unutarnje ilijačne arterije. U zdjelici se ureteri mogu pomicati lateralno (fibromiom maternice) ili medijalno. U opstetričkoj praksi uglavnom se oštećuju jukstavezikalni i intramuralni dijelovi, u ginekološkoj praksi oštećuje se zdjelični dio uretera. A ako se oštećenje mokraćnog mjehura, u pravilu, prepoznaje intraoperativno, relativno lako ispravlja i ne zahtijeva ponovljene rekonstruktivne operacije, tada se oštećenje mokraćovoda ne dijagnosticira uvijek na vrijeme, pa se stoga vraćanje zdravlja žene odgađa. dugo vremena, zahtijeva ponovljene kirurške intervencije iu nizu slučajeva može dovesti do gubitka bubrega. Ovi pacijenti imaju veću vjerojatnost za razvoj urosepse. Svaki ginekolog zna za ovu opasnost, ali ne uvijek prije opstetričke ili ginekološke operacije liječnik procjenjuje stanje mokraćnog sustava.

Oko 30% ozljeda uretera dijagnosticira se intraoperativno, što omogućuje trenutnu kiruršku korekciju. U ovom slučaju, postoperativno razdoblje je nešto produljeno, što je uzrokovano potrebom da urolog kontrolira obnovu prohodnosti uretera, ali ponovljene operacije, u pravilu, nisu potrebne.

Intraoperacijski znakovi oštećenja su:

1. Punjenje rane urinom. U dvojbenim slučajevima provodi se indigokarmin test (unošenje 5 ml 4% otopine indigokarmina). Pojava plave boje u rani potvrđuje činjenicu oštećenja i pomaže u utvrđivanju njegove lokalizacije.
2. Intraoperativno proširenje uretera iznad mjesta operacije. U tom slučaju potrebna je revizija i vizualizacija uretera do mokraćnog mjehura kako bi se utvrdio uzrok začepljenja.

Glavni zadatak liječnika u slučaju akutne ozljede uretera je očuvanje bubrega. Otkrivanje oštećenja tijekom operacije diktira potrebu za sljedećim mogućnostima intraoperativne rekonstrukcije: U slučaju potpunog raskrižja uretera, nametanje uretero-uretero ili ureteroneocistoanastomoze. Operacija je indicirana kada je ureter ozlijeđen u gornjem dijelu zdjelice: na gornjem dijelu širokog ligamenta maternice, na mjestu križanja s ilijačnim žilama. Ovo je jednostavna operacija i u većini slučajeva osigurava normalnu funkciju uretera. Glavne točke ove operacije su sljedeće: krajevi uretera se koso režu, što osigurava veliku površinu anastomoze i smanjuje mogućnost naknadnog stvaranja strikture. Njihova konvergencija se provodi bez napetosti. Anastomozu je najbolje izvesti na tankom kateteru koji se ostavi 7-8 dana. Kateter potiče stvaranje anastomoze i osigurava odljev urina iz bubrega. Normalne kontrakcije uretera obnavljaju se 2-3 tjedna nakon plastične operacije. Kod spajanja krajeva uretera prednost treba dati atraumatskim iglama s kromiranim katgutom br. 3/0 ili br. 4/0 i šavovima koji ne zahvaćaju sluznicu. Operacija izbora kod traume intramuralnog ili jukstavezikalnog uretera je ureterocistoanastomoza. Ureterocistoanastomoza anatomski i fiziološki sasvim opravdano, budući da je epitelni pokrov uretera i mokraćnog mjehura slične strukture. Ova operacija se izvodi uglavnom transabdominalnim, rijetko transvaginalnim pristupom.

Bez obzira na kojem se pristupu izvodi operacija, glavni uvjet je stvaranje snažne, dobro funkcionirajuće anastomoze između uretera i mokraćnog mjehura. U tu svrhu slobodni kraj uretera mora održavati dobru opskrbu krvlju i biti implantiran na dnu mokraćnog mjehura. Ova mogućnost javlja se nakon djelomične ekstraperitonizacije mjehura. Dvije provizorne ligature nanose se na prednju stijenku mokraćnog mjehura, a stijenka se između njih bolje presijeca u poprečnom smjeru. Zatim se uz pomoć tankog instrumenta napravi submukozni tunel neposredno iznad Lieutauovog trokuta, gdje se povuče bubrežni kraj uretera. Predloženo je nekoliko desetaka različitih metoda za povezivanje uretera s mokraćnim mjehurom. Najuspješnije metode predložili su Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) i dr. Učinkovitiji rezultati postižu se kada se ureteri uvedu u mokraćni mjehur kroz submukozni tunel. Ureterocistoanastomoza ima značajne prednosti u odnosu na druge plastične operacije. Vraća cjelovitost ozlijeđenog uretera i stvara novu funkcionalnu fistulu s mokraćnim mjehurom.

Operacija Boari (Demel, Gregoire). S lezijama zdjeličnog uretera, kada je nemoguće izvršiti izravnu reimplantaciju u mokraćni mjehur, kao i uretero-ureteroanastomozu, tada se koristi operacija Boari. Predložili su ga krajem 19. stoljeća Van Hook (1893.) i Boari (1894.). Međutim, dugi niz godina nije našao kliničku primjenu. U literaturi postoji samo nekoliko izvještaja o primjeni ove operacije kod akutne traume uretera, ali se dosta često koristi u elektivnoj kirurgiji.

Ureterokutaneostomija. Indikacije za nju nastaju u slučajevima akutne ozljede uretera, kada je stanje bolesnika teško ili tim kirurga nije spreman za izvođenje rekonstruktivnog zahvata. Ova operacija je tehnički vrlo jednostavna i ne oduzima puno vremena da se izvrši. Bubrežni segment uretera ušiva se u kožu ilio-ingvinalne regije, a njegov slobodni kraj mora biti 2-2,5 cm iznad površine kože. Ovaj tehnički detalj olakšava zbrinjavanje operiranih pacijenata u budućnosti. Naravno, indikacije za palijativnu operaciju odvođenja mokraće trenutno su znatno sužene. Ipak, oni imaju nedvojbenu prednost u odnosu na nefrektomiju, jer omogućuju plastičnu operaciju uretera tijekom vremena i očuvaju funkcionalni bubreg. Kada se ureter probuši iglom, na oštećeni dio se dovodi mekana gumena cijev. Njegov suprotni kraj se izvodi kroz kožni protuotvor. Odstranjuje se 3-4 dana nakon prestanka izlučivanja mokraće kroz nju.

U slučaju nepotpune disekcije stijenke uretera, na nju se nanese nekoliko tankih katgutovih niti i uvede gumena cjevčica koja ne smije doći u dodir sa šavovima. Izvodi se kroz kožni protuotvor i uklanja nakon uspostave mokrenja prirodnim putem. Ostavljanje kirurške rane bez drenaže može dovesti do razvoja mokraćnih pruga, praćenih stvaranjem ureteralne fistule ili urinarnog peritonitisa. Dakle, ubodna ili parijetalna rana uretera ne zahtijeva rekonstruktivnu operaciju. Defekt uretera dovoljno je zašiti tankim katgutom, ali je potrebno drenirati retroperitonealni prostor kako bi se spriječio razvoj urinarnog peritonitisa ili flegmone.

Ako se otkrije podvezivanje uretera ili kompresija stezaljkom, ligatura se uklanja i, ako je potrebno, kateterizacija. Kod masivnog krvarenja ureter se često podveže zajedno s arterijama maternice. Ligatura se mora ukloniti vrlo pažljivo kako bi se izbjeglo ponovno krvarenje. U pravilu, nakon kratkotrajnog podvezivanja uretera, ne dolazi do težih komplikacija, iako se naknadno mogu razviti strukture. Kako bi se izbjegle takve komplikacije, kateteri se umetnu u uretere, koji se ostavljaju u prosjeku 4-5 dana. Ako je ureter bio stisnut mekom stezaljkom ne više od 10 minuta, treba ga umetnuti u lumen njegovog katetera pomoću kateterizacijskog cistoskopa i ostaviti 4-5 dana. Uz dužu kompresiju uretera, ozlijeđeno područje podliježe resekciji, nakon čega slijedi spajanje odspojenih krajeva.

Na nefrektomiju se možete odlučiti kada je došlo do nepopravljive ozljede uretera, a somatsko stanje bolesnika ili neki drugi razlog ne dopušta kasniju plastičnu operaciju. Međutim, u takvim slučajevima, kirurg mora biti siguran da će preostali bubreg obavljati funkciju koja mu je dodijeljena. Kako bi se riješio ovaj problem, odmah nakon oštećenja mokraćovoda može se napraviti indigo karmin test prema sljedećoj metodi: kateter se postavi u mokraćni mjehur, a stezaljka se stavi na središnji kraj oštećenog mokraćovoda i 5 ml intravenski se ubrizgava 0,4% otopina indigokarmina. Oslobađanje boje kroz kateter iz mjehura nakon 3-6 minuta ukazuje na prisutnost i očuvanje funkcije kontralateralnog bubrega. Pouzdanije informacije o potonjem daje ekskretorna urografija, ako ju je moguće izvesti na operacijskom stolu. Ove studije također omogućuju isključivanje kongenitalno jednog ili samo funkcionalnog bubrega, kada se ne može govoriti o operaciji uklanjanja organa.

Kliničke manifestacije ozljeda uretera koje nisu prepoznate tijekom operacije ovise o prirodi ozljede (vezana ili presječena) i mogu se pojaviti već prvi dan nakon operacije. Nažalost, često se događa da postoje znakovi oštećenja, ali liječnik im u početku ne pridaje važnost ili ih ne može ispravno protumačiti. Postoje slučajevi kada je ozljeda uretera prepoznata mjesec dana ili više od početka. S tim u vezi, u određenog broja bolesnika u prvi plan dolaze komplikacije povezane s opstrukcijom i infekcijom uretera (akutni pijelonefritis) ili s curenjem mokraće. U oba slučaja pitanje obnove blijedi u drugi plan.

Kod podvezivanja uretera najčešći znakovi su anurija, bubrežna kolika, bol u leđima, bol u leđima u kombinaciji s hipertermijom. Pojava visoke temperature, bolovi u donjem dijelu trbuha, donjem dijelu leđa, blagi simptomi iritacije peritoneuma trebaju upozoriti liječnika.

Pri prolasku mokraćovoda kliničke manifestacije obično su sljedeće: stvaranje urinarnih infiltrata s njihovom naknadnom drenažom kroz rodnicu, stvaranje ureterovaginalne fistule, pojava peritonitisa, pojava anurije u kombinaciji s peritonitisom, pojava hematurija.

Pojava gore navedenih znakova zahtijeva pojašnjenje dijagnoze pomoću ultrazvučnog pregleda bubrega i retroperitonealnog prostora, ekskretorne urografije, retrogradne ureteropijelografije. Uz ultrazvuk bubrega u pravilu se utvrđuju retencijske promjene različitog stupnja težine, što ovisi o prirodi ozljede. Kod podvezivanja mokraćovoda oni su očiti, kod transekcije minimalni, pa ih liječnik ne procjenjuje uvijek ispravno.

Na ekskretornom urogramu utvrđuju se retencijske promjene u zdjelici u kombinaciji s ekstravazacijom urina ili bez nje, na uzlaznoj ureteropijelografiji - ekstravazacija urina ili opstrukcija. U literaturi postoje različita stajališta o pitanju taktike liječenja ovog kontingenta pacijenata. Postoje pristaše dvostupanjskog kirurškog liječenja s preliminarnom nefrostomijom, ali u većini slučajeva intraoperativnih ozljeda uretera otkrivenih u neposrednom postoperativnom razdoblju prikladne su jednostupanjske ili primarne rekonstruktivne operacije. To vam omogućuje značajno smanjenje trajanja liječenja i razdoblja rehabilitacije. Nažalost, u našoj zemlji liječenje se češće provodi u dvije faze, što je povezano ne samo s kasnim prepoznavanjem ozljede, već iu nekim slučajevima s nedovoljnom kvalifikacijom urologa koji pruža pomoć.

Ako se ozljeda otkrije nakon više od 5 dana, kada se pridruži infekcija, prvenstveno se eliminira protok urina u trbušnu šupljinu i retroperitonealni prostor. To se postiže nametanjem nefrostomije (otvorene) ili punkcije, ako postoji sigurnost da nema potrebe za drenažom retroperitonealnog prostora, jer kada je ureter začepljen, urin kroz refluks može prodrijeti u perirenalno tkivo kroz bubrežna vrata. , što dovodi do razvoja apscesa i sepse. S jednostavnim ligiranjem uretera, to je dovoljno, jer resorpcija catgut niti u nekim slučajevima obnavlja prolaz urina. U isto vrijeme, tkivo zdjelice je široko isušeno. Nakon poboljšanja stanja bolesnika stvaraju se uvjeti za plastičnu operaciju mokraćnog sustava.

Kada se ureter presječe, curenje urina se proteže u paravezikalni, parauteralni, pa čak i pararenalni prostor ili prema dolje prema vagini. Što dulje vrijeme mokraća nema izlaz, to su urinarni infiltrati opsežniji. Dijagnostika urinarne infiltracije ne uzrokuje poteškoće, ali što više vremena prođe dok urin ne probije trbušnu ranu ili vaginu, odnosno do drenaže pruga, to je veća vjerojatnost distrofičnih i gnojno-upalnih procesa u mokraćnom sustavu i okolnim tkivima i pogoršati uvjete za kasniju plastičnu operaciju.

U području infiltrata potrebno je disecirati tkiva i drenirati tkivo zdjelice kroz obturatorni foramen po Buyalsky-McWorteru. Da biste to učinili, sa strane male zdjelice probušite opturatornu membranu bliže silaznoj grani stidne kosti. Istodobno, kljun cortsanga strši prema van na unutarnjoj površini bedra. Iznad njega se napravi rez kože i kroz njega se provuče cijev u šupljinu zdjelice. Drenaža je također učinkovita kroz ischiorectal fossa. Ako je ureter ozlijeđen, urin može iscuriti u periureteralni prostor i inkapsulirati se stvarajući urinom. Klinički, urinom se očituje malaksalošću, velikom hematurijom, bolovima u trbuhu. RTG pritom vidljive retencijske promjene na bubregu, ultrazvučnim pregledom vidljiv urinom. Tijekom lumbotomije potrebno je isprazniti urinom.

Ako su ureteri oštećeni, može doći do urinarnog peritonitisa. Rani simptomi peritonitisa su tahikardija, visoka tjelesna temperatura, napetost trbušne stijenke. Na pozadini peritonitisa može doći do akutnog zatajenja bubrega. Ultrazvučnim pregledom utvrdit će se retencijske promjene, RTG - znakovi ekstravazacije urina.

Uspjeh je osiguran ranom dijagnozom i pravovremenom operacijom. Operacija se sastoji u zatvaranju defekta mokraćnih organa. Parietalni defekt se može zašiti na udlagu koja se unosi u mokraćni mjehur. Ako je ureter potpuno presječen ili reseciran, može se izvesti ureterokutaneostomija. Ako peritonitis nije izražen, može se primijeniti uretero-ureteroanastomoza. Trbušni zid se zašije ostavljajući drenove. Nakon otklanjanja opasnosti po život pacijenta, naknadno se mogu izvesti sljedeće rekonstruktivne operacije:

• uretero-ureteroanastomoza;
• ureterocistoanastomoza;
• operacija Boari, Demel, Gregoire;
• intestinalna plastika uretera;
• transplantacija uretera u crijevo;
• reoperacija i skidanje ligatura.

Kako bi se spriječilo oštećenje uretera tijekom operacije, potrebne su sljedeće mjere:

1. kateterizacija uretera prije operacije;
2. širok kirurški pristup, pružajući mogućnost slobodnih manipulacija u rani;
3. odvajanje mjehura od cerviksa i vagine uzdužnom disekcijom peritoneuma duž okruglog ligamenta;
4. procjena uretera od sjecišta s uterinskom arterijom do ušća u mokraćni mjehur tijekom obnove stražnjeg forniksa vagine nakon ekstirpacije maternice;
5. identifikacija uretera zdjelice tijekom operacije s orijentacijom na ilijačne žile;
6. odvajanje uretera od stražnjeg lista širokog ligamenta maternice tijekom histerektomije;
7. pažljivo odsijecanje sakrouterinih ligamenata tijekom ekstirpacije maternice;
8. podvezivanje krvnih žila maternice nakon širokog otvaranja vezikouterinog i perivezikalnog prostora i odvajanja stražnjeg peritoneuma;
9. ispitivanje uretera treba uzeti kao pravilo u slučajevima kada je tijekom operacije postojao razlog za njihovu ozljedu. To omogućuje pravovremeno prepoznavanje ozljede i korektivni kirurški zahvat koji mnoge pacijente može spasiti od ozbiljnih posljedica.

Za vraćanje pune funkcionalnosti i vodljivosti urinarnog trakta propisana je ureteroplastika. Postoji nekoliko opcija za kiruršku intervenciju, koja se propisuje uzimajući u obzir lokalizaciju patologije, stupanj oštećenja uretera, kao i na temelju individualnih karakteristika pacijentovog tijela.

Ureteroplastika je suvremena tehnika za uklanjanje nedostataka i uspostavljanje normalne prohodnosti kanala.

Indikacije

Plastična kirurgija zdjelice-ureteralnog segmenta propisana je za patologije urinarnog trakta, kada konzervativno liječenje ne može vratiti funkcionalnu aktivnost uretera. Operira se zdjelično-ureteralna regija uz lokalni pregled zahvaćenog područja. Češće se postupak propisuje za hidronefrozu (povećani tlak u bubregu). Ostali razlozi za rinoplastiku uključuju:

• oštećenje urinarnog trakta tijekom operacije;
• opstrukcija (opstrukcija odljeva) uretera;
• opstrukcija nakon komplikacija tijekom poroda;
• prethodno provedeni postupci za uklanjanje fibroida ili drugih neoplazmi u genitourinarnom sustavu;
• hidroureteronefroza uzrokovana strikturom.

Kontraindikacije

Za utvrđivanje mogućih komplikacija tijekom liječenja, kao i vrste operativnog zahvata, potrebno je potražiti savjet liječnika. Dijagnostički postupci i simptomi pomoći će eliminirati niz mogućih razloga zašto se takav postupak ne može propisati. Osim što intervencija nije propisana za trudnoću i dijabetes, također se ne može izvesti ako pacijentica ima:

• poremećaji zgrušavanja krvi;
• kronične bolesti i akutni oblici zaraznih bolesti;
• patologija kardiovaskularnog sustava.

Prije plastične operacije uretera, pacijent se podvrgava pregledu i testovima.

Prije operacije propisan je kompletan dijagnostički pregled. To će otkriti ne samo prirodu i razinu, već i procijeniti individualnu netoleranciju pacijenta na niz korištenih lijekova i isključiti prisutnost popratnih patoloških procesa. Odsutnost čimbenika koji sprječavaju kiruršku intervenciju omogućuje liječniku da odredi datum plastične operacije.

Vrste operacija

Intervencija se izvodi u općoj anesteziji nakon određivanja doze anestezije (tijekom dijagnostičkih postupaka). Ugrađuje se kateter kako bi se olakšao odljev urina tijekom plastične operacije tijekom razdoblja rehabilitacije. Liječenje se provodi kroz:

• segmentna zamjena uretera tkivima mjehura ili crijeva (plastika crijeva);
• šivanjem urinarnog trakta s uklanjanjem zahvaćenog segmenta (eventualno kada se radi na malom segmentu) - ureteroureteroanastomoza;

Plastika crijeva

Djelomična i potpuna zamjena uretera uključuje zamjenu tkiva organa crijevnim tkivom. Dio crijeva (izoliran) formira se kateterom i zašije na bubrežnu čašicu kako bi se formirao novi dio uretera. Kod segmentalne plastike, šivanje se događa sa zdravim segmentom mokraćnog trakta s izvlačenjem katetera. On će služiti kao ureter dok se funkcije obnovljenog segmenta u potpunosti ne obnove. Djelomična plastika se koristi za uklanjanje tumora i velikih lezija.

Operacija Boari

Zahvat je karakteriziran stvaranjem cijevi uretera iz tkiva mokraćnog mjehura. Sa stijenki mokraćnog mjehura izrezuje se područje veće od zahvaćene površine (kako bi se izbjegla kompresija u ureteru), umetnutom plastičnom cjevčicom. Operacija Boari propisana je kada postoje kršenja uretera s obje strane. Istodobno se iz tkiva uree formiraju cijevi čije se operirano područje zašije tijekom postupka. Drenaža je ugrađena u ureu na mjestu izrezane površine.

Endoplastika ušća uretera

Postupak se može propisati ako pacijent ima vezikoureteralni refluks. Tijekom operacije dolazi do manjeg oštećenja organa uz smanjeni rizik od razvoja patologija i komplikacija nakon zahvata. Plastična kirurgija se izvodi uvođenjem gela za stvaranje volumena ispod sluznice kroz iglu. Time se proširuje ušće uretera, nakon čega se u postoperativnom razdoblju postavlja kateter na 12 sati.

Kirurška intervencija dugo je bila učinkovita tehnika za vraćanje integriteta i funkcionalnosti unutarnjih organa. Ureteroplastika je jedna od onih operacija kojima je moguće vratiti pravilno funkcioniranje mokraćnog sustava. Koje su intervencijske metode dostupne, kako se pripremiti i kako proći rehabilitacijski tečaj?

Indikacije i kontraindikacije

Do danas plastična kirurgija ima nekoliko važnih indikacija:

• plastika se provodi u slučaju opstrukcije (prepreke) za odljev mokraće iz bubrega;
• oštećenje uretera tijekom kirurških intervencija;
• ozljede nakon onkoloških bolesti genitourinarnog sustava i njihovo liječenje.

Oštećenje se najčešće opaža kod žena tijekom kršenja rada, uklanjanja fibroida maternice. Liječnici također smatraju hidronefrozu i hidroureteronefrozu apsolutnim pokazateljem za plastičnu kirurgiju. Uz hidronefrozu, tlak unutar bubrega se povećava. Izvodi se plastična kirurgija ureteropelvičnog segmenta. Ako se operira ureteropelvikalni segment, tada se zahvata pregledom cijelog područja i drobljenjem kamenaca.

Hidroureteronefroza je indikacija za plastičnu operaciju.

Hidroureteronefrozu karakterizira opstrukcija odljeva urina u pelvikalcealnom sustavu iu samom ureteru. Patologija (striktura) nastaje kada je ureter blokiran. Fistule su još jedna indikacija za plastičnu operaciju. Nastaju kada su ureteri ozlijeđeni tijekom abdominalnih intervencija.

Kontraindikacije za bilo koju intervenciju su sljedeće patologije i bolesti:

• poremećaj zgrušavanja krvi;
• neliječene infekcije;
• trudnoća;
• dijabetes;
• bolesti kardiovaskularnog sustava.

Osim navedenih kontraindikacija, postupak se može odbiti i zbog drugih pokazatelja. Stoga je važno podvrgnuti se pregledu i pravilno se pripremiti za njega. U tom razdoblju liječnik uzima u obzir sve čimbenike, uzima u obzir rezultate istraživanja i donosi odluku. Ako je odluka pozitivna, tada počinje pripremni period.

Kirurška intervencija

Zahvat je zamjena dijela ekskretorne cijevi autograftom. Provodi se samo u slučaju ozbiljne, kada druge metode liječenja nisu donijele očekivane rezultate. Izbor metode intervencije odabire se u skladu s individualnim pokazateljima pacijenta, koji su identificirani tijekom pripreme.

Priprema za plastičnu operaciju

Dešifriranje analize za zgrušavanje krvi potrebno je za dijagnosticiranje bolesti i izvođenje ureteroplastike.

Kirurški zahvat na ureterima zahtijeva od liječnika temeljit pregled zdravstvenog stanja pacijenta. Otkrivaju se uključujući infekcije genitourinarnog sustava. Kada se otkriju, liječnik propisuje odgovarajući tretman. Osim toga, pacijent mora uzeti krvni test za zgrušavanje i druge pokazatelje. Važna faza pregleda je identifikacija alergijskih reakcija na određene lijekove koji se mogu koristiti tijekom intervencije i tijekom razdoblja rehabilitacije. Druga faza je bakteriološko istraživanje. Ako su pretrage i pregledi uspješni, infekcije izliječene, liječnik određuje datum operativnog zahvata.

Rad i metode njegove provedbe

Intervencija se izvodi u općoj anesteziji, pa anesteziolog pregledava pacijenta i odabire dozu anestezije, provjerava odgovor pacijenta na pojedine lijekove. Liječnici također ugrađuju kateter koji će pomoći u uklanjanju urina tijekom intervencije i nekoliko dana nakon nje. I tek nakon toga liječnik počinje raditi s ureterom.

Danas se intervencija provodi na nekoliko načina:

• ureter je zamijenjen crijevnim tkivima;
• tkiva za zamjenu uzimaju se iz mjehura;

Moguća je i tehnika šivanja urinarnog trakta nakon uklanjanja zahvaćenog dijela. Ova metoda je moguća samo uklanjanjem malog dijela oštećenog urinarnog trakta. Ako je oštećenje u donjem dijelu, tada liječnik povezuje zdravo tkivo uretera s mokraćnim mjehurom.

Intestinalna plastika (djelomična i potpuna zamjena) uretera

Kirurška intervencija je indicirana ako je potrebno potpuno zamijeniti oštećeno područje.

Intestinalna plastika je prva linija rada na formiranju dijela mokraćnog trakta iz izoliranog segmenta crijeva, posebno se koristi tanko crijevo. Tijekom rada, kirurg pomoću katetera oblikuje ureter potrebne veličine iz segmenta crijeva i šiva ga s pijelokalicealnim sustavom bubrega i mokraćnog mjehura. Ova tehnika se koristi kada je potrebno potpuno zamijeniti oštećeno područje.

Kod djelomične plastike koristi se isti segment izoliranog crijeva i šiva na preostale zdrave dijelove uretera. U tom slučaju, kateter koji je korišten tijekom postupka se izvadi. Služit će kao privremeni ureter dok sva tkiva potpuno ne zacijele. Djelomična plastika omogućuje vam uklanjanje tumora ili priraslica na malim područjima. Također, ova intervencija se koristi za uklanjanje velikih područja oštećenja uretera. Boari operacija sastoji se od rekonstrukcije uretera režnjem mokraćnog mjehura.

Ova tehnika intervencije koristi se za vraćanje cjelovitosti uretera. Suština zahvata je da se ureteralna cijev formira od tkiva peteljke mokraćnog mjehura. Plastična cijev se umetne u ureter i fiksira. Nakon toga se iz stijenke mokraćnog mjehura izrezuje komadić tkiva širine 2-2,5 mm. Duljina ovog segmenta trebala bi biti veća od duljine zahvaćenog područja uretera. To je neophodno kako bi se izbjegla naknadna kompresija uretera.

Operacija Boari ukazuje na mogućnost plastike oba uretera u slučaju bilateralnih lezija. Da biste to učinili, odmah izrežite 2 segmenta ili 1 široki. Od njih liječnik oblikuje cijevi i šiva umjesto zahvaćenih područja. Područje mokraćnog mjehura, gdje su uzeta tkiva, kirurg čvrsto zašije. Kateter ili cijev prolazi kroz uretru prema van. Tijekom intervencije kirurg dodatno postavlja drenažu u mokraćni mjehur.