Virusni sindrom. Glavni uzroci virilizacije ženskog tijela

Virilni sindrom (virilizam)- kompleks simptoma karakteriziran pojavom kod žena sekundarnih spolnih karakteristika karakterističnih za muško tijelo. Patološko stanje na određeni način utječe na izgled žene, naime: struktura i proporcije tijela postaju slične muškarcima, mišićni sustav je pretjerano razvijen, mliječne žlijezde atrofiraju, klitoris se povećava, podsjećajući na muški penis. , glas "stenje". Viril sindrom se može pojaviti iu djetinjstvu iu starijoj dobi.

Prvi znak virilnog sindroma je hirzutizam - prekomjerna dlakavost muškog tipa, tj. dlakavost u području brade i iznad gornje usne, koju treba razlikovati od hipertrihoze, koju karakterizira povećanje rasta i broja dlačica na tijelu, koje se javljaju u pozadini normalno razvijenih sekundarnih spolnih karakteristika, a ne ovisno o lučenju androgena.

Virilov sindrom se prema podrijetlu dijeli na:

1. Konstitucionalno nasljedni virilni sindrom kada nema očitih nedostataka u strukturi i radu endokrinih žlijezda (može se primijetiti kod žena iz južnih regija ili kod osoba s povećanom osjetljivošću folikula dlake na utjecaj muških spolnih hormona);

2. Adrenalni virusni sindrom, koji se razvija kao posljedica hiperplastičnih procesa u korteksu nadbubrežne žlijezde ili s razvojem tumorskog procesa u njima;

3. Ovarijski virilni sindrom, što je uzrokovano razvojem neoplazmi u jajnicima kao što su luteoma, tumori lipoidnih stanica, kao i sklerokistični procesi u njima;

4. virilni sindrom hipofize zbog pojave Itsenko-Cushingove bolesti, akromegalije.

U klinici je uobičajeno razlikovati dva oblika virilnog sindroma, koji se međusobno razlikuju po podrijetlu:

Virilov sindrom nadbubrežnog podrijetla i

Virilni sindrom ovarijskog porijekla.

Uzroci i mehanizmi razvoja virilnog sindroma nadbubrežnog podrijetla

Virilov sindrom nadbubrežnog podrijetla, karakteriziran prekomjernom funkcijom kore nadbubrežne žlijezde zbog hiperplastičnog ili neoplastičnog procesa, inače zvanog adrenogenitalni sindrom. Primarni tumori nadbubrežne žlijezde izuzetno su rijetki. Češće kortikosteromi, androsteromi i androkortikosteromi dovode do razvoja virilnog sindroma.

Osnova mehanizma razvoja adrenogenitalnog sindroma je kvar u enzimskom sustavu kore nadbubrežne žlijezde, naime, kora gubi sposobnost stvaranja hidrokortizona i kortizona iz 17a-hidroksiprogesterona. Da bi se nadoknadila nedovoljna proizvodnja hidrokortizona u kori nadbubrežne žlijezde, adenohipofiza povećava proizvodnju adrenokortikotropnog hormona, što dovodi do hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde i još većeg povećanja proizvodnje 17a-hidroksiprogesterona. Višak ovog metabolita potiče stvaranje pregnantriola, androsterona i drugih androgena, povećavajući njihovo izlučivanje. Nakupljanje visoke koncentracije muških spolnih hormona u ženskom tijelu dovodi do njegove maskulinizacije, a također inhibira gonadotropnu funkciju hipofize, što rezultira smanjenjem funkcije ženskih spolnih žlijezda.

Znakovi virilnog sindroma nadbubrežnog podrijetla

Ovisno o dobi bolesnika, postoje karakteristične značajke adrenogenitalnog sindroma. Tako, na primjer, kongenitalni adrenogenitalni sindrom karakterizira kršenje razvoja vanjskih spolnih organa s normalnim razvojem unutarnjih genitalnih organa, prema vrsti pseudohermafroditizma. Štoviše, što se ranije očituje učinak viška muških spolnih hormona, to je izraženiji.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom javlja se u jednom slučaju na 5000 poroda, au 30% slučajeva anomalija u razvoju vanjskih spolnih organa kombinira se sa sindromom gubitka soli, koji karakteriziraju mučnina, povraćanje, dehidracija i kolaps. Novorođenčad s ovom kombinacijom patologija umiru, u pravilu, u prvim tjednima nakon rođenja zbog smanjenja proizvodnje mineralokortikoidnih hormona. S kongenitalnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde nakon rođenja djevojčice dolazi do pogoršanja virilizacije.

Virilni sindrom nadbubrežnog podrijetla, koji se razvija nakon rođenja ili u adolescenciji, karakteriziran je, uz virilne karakteristike, preuranjenim pubertetom. Razvoj sindroma češće je povezan s prisutnošću neoplazme u nadbubrežnim žlijezdama. Velika količina muških spolnih hormona koje luči tumor dovodi do akni, grubosti glasa, atrofije maternice i jajnika. Tijelo djeteta poprima neproporcionalan izgled zbog izduženog gornjeg dijela tijela i kratkih debelih nogu. Razlog tome je pojačan rast kostiju, što dovodi do ranog zatvaranja zona rasta, zbog čega djeca rano zastaju u razvoju i zaostaju u rastu. Vanjski spolni organi su im bez patoloških promjena.

U ranom pubertetu virilni sindrom adrenalne geneze može se razviti na dva načina:

- "tip masti", ili pretilost prema tipu Itsenko-Cushingove bolesti, koja se razvija s kortikosteromom nadbubrežne žlijezde;

- "mišićni tip", karakteriziran prekomjernim razvojem mišićnog sustava, karakterističnim za androsterom nadbubrežne žlijezde.

Adrogenitalni sindrom, koji se razvio u tijelu zrele žene, karakterizira virilizacija različite težine i može biti uzrokovan hiperplastičnim i tumorskim procesima u nadbubrežnim žlijezdama. Prilikom pregleda žena otkrivaju se prekomjerni rast kose muškog tipa, menstrualne nepravilnosti (oligomenoreja, amenoreja), neplodnost, smanjenje mliječnih žlijezda, atrofija maternice i jajnika, pojačana pigmentacija vanjskih spolnih organa i gruba koža. U pozadini pretjerano razvijenih mišića, dolazi do značajnog smanjenja potkožnog masnog sloja. Javljaju se akne na licu i tijelu, povećava se klitoris, a smanjuje se seksualna želja. Hirzutizam se smatra stalnim, često jedinim i jednim od prvih znakova virilnog sindroma.

Viril sindrom, koji se razvija u pozadini kortikosteroma, manifestira se, u pravilu, hirzutizmom, povišenim krvnim tlakom, osteoporozom, "cushingoidnom" pretilošću, pojavom strija i akni, razvojem steroidnog dijabetesa. Virilizam povezan s razvojem androsteroma obično je izraženiji, uz virilizaciju bolesnici imaju glavobolje, opću slabost, sniženje krvnog tlaka i druge znakove koji ukazuju na slabljenje glukokortikoida i povećanje androgene funkcije kore nadbubrežne žlijezde.

Uzroci i mehanizmi razvoja virilnog sindroma ovarijalne geneze

Virilizam se može pojaviti kod sklerocističnih lezija jajnika ili kod maskulinizirajućih tumora jajnika. Mehanizam razvoja sklerocističnih jajnika ili Stein-Leventhalovog sindroma nije u potpunosti razjašnjen. Postoji niz teorija o podrijetlu sindroma - teorija hipofiznog podrijetla, teorija nadbubrežnog podrijetla, teorija morfofunkcionalnih poremećaja u jajnicima, od kojih je svaka potvrđena.

Također nije pouzdano poznato podrijetlo novotvorina jajnika maskulinizirajućeg tipa, koje izlučuju veliku količinu testosterona, zbog čega se razvijaju znakovi maskulinizacije. Većina autora smatra da rastu iz ostataka muškog dijela spolne žlijezde u jajnicima. Temelj mehanizma razvoja hormonski aktivnih tumora jajnika je kršenje proizvodnje folikulostimulirajućih, luteotropnih i adrenokortikotropnih hormona u hipofizi. Budući da je stvaranje ženskih spolnih hormona iz progesterona povezano s androgenima, s nedostacima u enzimskim procesima, dolazi do kršenja pretvorbe androsterona u estrogene, a kao rezultat toga, u jajnicima se stvara višak muških spolnih hormona.

Virilni sindrom ovarijske geneze - simptomi

Stein-Leventhalov sindrom ili sindrom sklerocističnog jajnika, koji dovodi do razvoja virilizma, najčešće se dijagnosticira u dobi od 20-30 godina. Najraniji znak, koji se manifestira u polovice pacijenata, je hirzutizam različite težine - od male dlake na licu do totalne po cijelom tijelu. Hirzutizam se kombinira s atrofijom mliječnih žlijezda, maternice, hipertrofijom klitorisa, smanjenjem boje glasa i menstrualnom disfunkcijom. U velikoj većini slučajeva žene sa sličnom dijagnozom su neplodne, 20-40% ih je pretilo.

Klinički znakovi arhenoblastoma, koji je najčešće dijagnosticirana maskulinizirajuća neoplazma jajnika u žena u dobi od 20-35 godina, slični su gore opisanim i uglavnom se sastoje od menstrualnih nepravilnosti u obliku oligomenoreje, koja kasnije prelazi u amenoreju, atrofiju dojke žlijezda i maternice, hirzutizam, smanjen libido, hipertrofija klitorisa. Tijekom ginekološkog pregleda utvrđuje se tumor jajnika, s povećanjem veličine kojeg se pacijentica žali na bolove u donjem dijelu trbuha. U četvrtini slučajeva arhenoblastom se malignira, što dovodi do progresije virilnog sindroma.

Tumori lipoidnih stanica, koji su vrsta maskulinizirajućih tumora jajnika, često se nalaze tijekom menopauze. Simptomi tumora slični su simptomima arhenoblastoma, ali mogu biti raznolikiji zbog sposobnosti tumora da proizvodi ne samo androgene, već i kortikosteroide, kao i progesteron. Male su veličine, što ih otežava palpaciju, a ne uzrokuju bol, pa je njihovo rano dijagnosticiranje otežano. Malignost ovih tumora opažena je u jednom slučaju od pet identificiranih. Ova vrsta neoplazme jajnika, osim simptoma virilizacije, također uzrokuje trajno povećanje krvnog tlaka, poremećaj metabolizma ugljikohidrata i razvoj pretilosti.

Dijagnoza virusnog sindroma

Dijagnostički algoritam virilnog sindroma trebao bi se temeljiti na podacima iz anamneze, laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja, a također se temeljiti na zaključku endokrinologa, ginekologa i onkologa.

Krvni test za otkrivanje razine androgena omogućuje određivanje izvora i prirode hiperandrogenemije. Virilni sindrom ovarijalne geneze karakterizira povećanje razine testosterona i androstenediona, a za virilni sindrom nadbubrežne geneze - povećanje koncentracije epiandrosterona u krvi.

Identifikacija lokalizacije uzroka koji uzrokuje razvoj virilnog sindroma provodi se ultrazvučnim pregledom jajnika i nadbubrežnih žlijezda, radiografijom nadbubrežnih žlijezda, kompjutorskom i magnetskom rezonancijom te pneumopelvigrafijom. Laparoskopija jajnika omogućuje procjenu tumorskog materijala u histološkom pregledu.

Liječenje virusnog sindroma

Cilj liječenja virilnog sindroma je otklanjanje uzroka koji je doveo do povećanja koncentracije androgena u krvi. Stoga se kod tumorske geneze virusnog sindroma pribjegava kirurškim metodama liječenja - uklanjanje novotvorina nadbubrežnih žlijezda ili jajnika, au funkcionalnim oblicima hiperandrogenemije, uz kirurške i konzervativne metode - hormonska terapija sintetskim estrogenom pripravci, antiandrogeni (Veroshpiron, Diana). Ako je konzervativna terapija neučinkovita, pribjegavaju se klinastoj resekciji jajnika ili njihovoj dijatermokoagulaciji.

Prognoza za funkcionalni tip virilnog sindroma je povoljna, budući da se kao rezultat liječenja u bolesnika obnavlja menstrualni ciklus i funkcija rađanja. Viril sindrom tumorskog porijekla uspješno završava u slučaju otkrivanja i uklanjanja tumora koji je uzrokovao njegov razvoj.

• Neplodnost

  U medicini, neplodnost je nesposobnost osobe da rađa, dok se termin "neplodnost" koristi i u odnosu na ženu i u odnosu na muškarca.

• hirzutizam

  Hirzutizam - prekomjerni rast tvrdih pigmentiranih dlaka kod žena na licu i tijelu po muškom uzorku. Pojava grubih štapićastih dlaka na određenim područjima - iznad gornje usne, brade (poput brkova i brade), na leđima, trbuhu, bokovima i drugim androgeno-ovisnim područjima koja su vrlo osjetljiva na muške spolne hormone, uzrokuje kozmetičke probleme, popraćeno razvojem psihičkih kompleksa kod žena

• sindrom policističnih jajnika

  Sindrom policističnih jajnika je endokrina patologija ženskog tijela, koju karakterizira kršenje menstrualnog ciklusa s odsutnošću procesa ovulacije i, kao rezultat toga, povećana razina muških spolnih hormona - androgena.

• Androsteroma

  Androsterom - tumor koji potječe iz retikularne zone kore nadbubrežne žlijezde i karakteriziran je prekomjernom proizvodnjom androgena

• Kortikosterom

  Kortikosterom je hormonski aktivna neoplazma kore nadbubrežne žlijezde koja se očituje simptomima hiperkortizolizma (Itsenko-Cushingov sindrom)

• Konzultacije endokrinologa

  Specijalisti Sjeverozapadnog centra za endokrinologiju dijagnosticiraju i liječe bolesti endokrinog sustava. Endokrinolozi centra u svom radu temelje se na preporukama Europske udruge endokrinologa i Američke udruge kliničkih endokrinologa. Suvremene dijagnostičke i terapijske tehnologije daju optimalne rezultate liječenja.

• Konzultacije ginekologa-endokrinologa

  Ginekolog-endokrinolog jedan je od najtraženijih stručnjaka u Sjeverozapadnom endokrinološkom centru. Konzultacije ginekologa u St. Petersburgu su među najpopularnijima, a posebno su popularne konzultacije ginekologa-endokrinologa. Velika većina bolesti koje žene dovode na konzultacije s ginekologom uzroke svojih problema imaju u poremećenom radu endokrinog sustava. Zato je mnogim pacijentima koji traže pomoć u endokrinološkom centru potrebna konzultacija ginekologa-endokrinologa, au nekim slučajevima i konzultacija endokrinologa.

Ove skupine su bitno različite u etiologiji, patogenezi i metodama korekcije.

virilizacija(od latinskog virilis - muški, karakterističan za muškarca) - aktivan proces povezan s aktivnošću androgena i karakteriziran pojavom i razvojem muških spolnih fenotipskih karakteristika: formiranje penisa, uretre, skrotuma (i spuštanje testisa u njega), razvoj dlakavosti u zonama ovisnim o androgenu, pojava muške ćelavosti, promjena hrskavice grkljana i promjena (grubost) glasa, muške proporcije kostura i razvoj mišićnog tkiva. Virilizacija kod muškaraca normalna je posljedica zajedničkog skladnog funkcioniranja kore nadbubrežne žlijezde i testisa. Kod žena je virilizacija inače moguća u pubertetu (zbog aktivacije funkcije nadbubrežnih žlijezda) u obliku adrenarhe: pojava pubične i aksilarne dlakavosti. Napredovanje znakova ovisnih o androgenima kod žena izvan adrenarhe smatra se patologijom i zahtijeva odgovarajuće liječenje.

Nedovoljna virilizacija muškaraca- kompleks simptoma koji se formira pod utjecajem nedovoljne proizvodnje ili nedovoljnog djelovanja androgena na tkiva. Kod žena nedovoljna virilizacija zapravo nema nikakvog kliničkog značaja, jer se očituje samo izostankom rasta dlaka u zonama ovisnim o androgenima.

Feminizacija(od latinske femina - žena) - aktivan proces povezan s aktivnošću ženskih spolnih hormona - estrogena i karakteriziran pojavom i razvojem fenotipskih karakteristika karakterističnih za ženski spol. Feminizacija je sastavni dio ženskog spolnog razvoja (kao što je virilizacija muškog spolnog razvoja) i potpuno je nekarakteristična za suprotni spol. Za muškarce, feminizacija je uvijek simptom ozbiljne bolesti uzrokovane pojavom u tijelu povećane aktivnosti ili apsolutne količine enzima aromataze, a time i estrogena. U pubertetu kod dječaka to mogu biti tumori spolnih žlijezda koje sadrže aromatazu i proizvode estrogene. Dakle, tumori Sertolijevih stanica dovode do apsolutnog viška ženskih spolnih hormona, što dovodi do feminizacije – razvoja ginekomastije. Kod muškaraca izvor aromatizacije je i masno tkivo, jetra, tumori jetre. U svim slučajevima višak estrogena, osim feminizacije, dovodi do supresije hipotalamus-hipofizno-gonadnog sustava, što dovodi do odgode puberteta, a potom i do nastanka neplodnosti. Razlika između sindroma feminizacije i sindroma nedovoljne virilizacije kod muškaraca je u potrebi da se u prvom slučaju započne dijagnostička pretraga mjesta aromatizacije androgena (tumor) i njegovo kirurško uklanjanje. U drugom slučaju, nedostatak androgena i virilizacija moraju se korigirati propisivanjem androgena.

Protokol pregleda adolescenata s ginekomastijom

1. korištenje lijekova;
2. korištenje lijekova;
3. prekomjerna konzumacija piva;
4. nasljedno opterećenje.

Objektivno ispitivanje:

1. mjerenje visine i težine, opsega struka i izračun BMI;
2. palpacija mliječnih žlijezda;
3. palpacija regionalnih limfnih čvorova;
4. ispitivanje rasta kose zona ovisnih o androgenu;
5. procjena proporcija kostura;
6. pregled skrotuma;

Instrumentalna dijagnostika:

1. Ultrazvuk mliječnih žlijezda;
2. Ultrazvuk testisa;
3. TIAB žljezdanog tkiva dojke samo u slučajevima sumnje na malignitet;
4. TIAB tumori testisa u slučajevima njegovog otkrivanja;
5. mamografija u slučajevima sumnje na karcinom dojke;
6. Ultrazvuk jetre i bubrega ili drugih organa (ili MRI) za sumnju na ektopičnu ekstragonadnu proizvodnju hCG.

Laboratorijska dijagnostika:

1. klinički test krvi;
2. biokemijski test krvi (ALAT, AST, bilirubin, kreatinin, urea, alkalna fosfataza, natrij, kalij);
3. hormonski pregled.

Laboratorijska citogenetička i molekularno genetička dijagnostika:

1. kariotip (samo u slučajevima hipergonadotropnog hipogonadizma);
2. mutacije androgenih receptora (uz isključenje svih oblika hipogonadizma i sindroma feminizacije);
3. mutacije drugih gena ovisno o navodnoj patologiji, uzimajući u obzir algoritam za diferencijalnu dijagnozu ginekomastije.

Klasifikacija bolesti praćenih razvojem ginekomastije

Sindromi nedovoljne virilizacije

• Hipogonadizam.
• Hipogonadotropni hipogonadizam:
• nedostatak funkcije hipotalamusa i hipofize s anosmijom (Kallmannov sindrom);
• sporadični oblici;
• kromosomski oblici;
• autosomno dominantni oblici;
• FGFR1 mutacije (Kallmann 2 sindrom);
• PROKR2 mutacije (Kallmann 3 sindrom);
• X-vezani oblici;
• KAL-1 mutacije (Kallmann 1 sindrom);
• sindromski oblici;
• CHARGE sindrom;
• Berjeson-Forssmann-Lehmannov sindrom.
• Insuficijencija funkcije hipotalamusa i hipofize bez anosmije:
• kromosomski oblici;
• Prader-Willijev sindrom;
• autosomno dominantni oblici;
• FGFR1 mutacije;
• PROKR2 mutacije;
• PROP1 panhipopituitarizam;
• HESH1 panhipopituitarizam;
• LHX3 panhipopituitarizam;
• mutacija prohormonske konvertaze 1;
• autosomno recesivni oblici;
• Bardet-Biedlov sindrom;
• mutacija gena GPR54;
• Laurens-Moon sindrom;
• oštećenje adenohipofize kod hemokromatoze (HFE kongenitalna hemokromatoza, juvenilna kongenitalna hemokromatoza, TFR2 kongenitalna hemokromatoza);
• X-vezani oblici (hipoplazija kore nadbubrežne žlijezde kongenitalna X-vezana)
• Hipogonadotropni hipogonadizam s kršenjem strukture molekula hormona:
• mutacije β-podjedinice LH;
• mutacija molekule leptina.
• Hipogonadotropni hipogonadizam s nedovoljnom osjetljivošću receptora na hormone:
• mutacije koje inaktiviraju gonadoliberinske receptore;
• mutacija gena leptinskog receptora.
• Stečeni oblici hipogonadotropnog hipogonadizma:
• operacije na hipotalamo-hipofiznoj regiji.
• Tumori i malformacije hipotalamo-hipofizne regije:
• hamartom (Pallister-Holl sindrom, neurofibromatoza tip 1);
• astrocitom;
• kraniofaringioma;
• adenom hipofize;
• glioma.
• Hipergonadotropni hipogonadizam.
• Primarno zatajenje Leydigovih stanica i disgeneza gonada:
• Sindrom X polisomije (Klinefelterov sindrom);
• 46, XX testikulogeni poremećaji spolnog razvoja (mutacije gena SRY, de la Chapelleov sindrom - de la Chappel);
• 46,XY poremećaji spolnog razvoja i 46,XY potpuna disgeneza gonada;
• mutacije u DHH genu;
• mutacije u genu NR0B1;
• mutacije u genu NR5A1;
• mutacije u genu WNT4;
  mutacije gena 5LG;
• autoimuni orhitis.
• Stečeni oblici hipergonadotropnog hipogonadizma:
• orhidektomija.
• Sindromi insuficijencije aktivnosti enzima steroidogeneze:
• organski oblici:
• sindrom nedostatka 5α-reduktaze;
• nedostatak 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze;
• sindrom nedostatka SF-1;
• oblici doziranja:
• inhibitori 5α-reduktaze;
• blokatori steroidogeneze su neselektivni.
• Sindromi nedovoljne osjetljivosti receptora na hormone:
• organski oblici:
• sindrom neosjetljivosti na androgene;
• feminizacija testisa;
• nepotpuni oblik sindroma;
• minimalni oblici rezistencije na androgene;
• Kennedyjeva bolest;
• oblici doziranja:
• blokatori androgenih receptora;
• agonisti gonadoliberinskih receptora;
• antagonisti gonadoliberinskih receptora.

Sindromi feminizacije:

• Hormonski aktivni tumori:
• tumori koji proizvode estrogen;
• testikularni tumori spolne vrpce (uključujući Peutz-Jeghersov sindrom, Carneyev kompleks, McCune-Albrightov sindrom);
• tumori jetre s aromataznom aktivnošću;
• tumori koji proizvode HCG;
• tumori testisa spolne vrpce;
• ekstragonadalna lokalizacija tumora;
• prolaktinoma.
• Sindromi prekomjerne aktivnosti aromataze netumorskog porijekla:
• sindrom prekomjerne aktivnosti aromataze;
• pretilost;
• bolest jetre, zatajenje jetre;
• lijekovi koji pojačavaju aktivnost aromataze.
• Oblici doziranja:
• estrogeni, fitoestrogeni;
• androgeni i anabolički steroidi;
• lijekovi koji povećavaju razinu prolaktina;
• lijekovi koji utječu na metabolizam androgena i estrogena.
• Bolesti popraćene razvojem ginekomastije.
• Sindromi nedovoljne virilizacije, hipogonadizam.

Hipogonadizam je hipergonadotropan. Klinefelterov sindrom. U nazivu ove patologije najčešće se koristi naziv: Klinefelterov sindrom ili klasični (trisomski) Klinefelterov sindrom, rjeđe - XXY-kromosomski sindrom. Prevalencija bolesti: 1 slučaj na 500 novorođenih dječaka. Dijagnostički kriteriji nisu dobro definirani, ali se češće koriste dva kriterija: hipergonadotropni hipogonadizam i kariotip 47,XXY. Kliničke karakteristike muškaraca s Klinefelterovim sindromom prvenstveno su određene brojem stanica koje nose dodatni X kromosom, a sekundarno razinom testosterona u krvi i osjetljivošću androgenih receptora. Većinu muškaraca karakterizira fenotipski polimorfizam. Primjećuje se visok rast i eunuhoidna tjelesna građa. Međutim, to se ne događa uvijek. Vrlo rijetko se opisuju poremećaji intelekta, labilnost karaktera. Najkarakterističnije anomalije reproduktivnog sustava: hipergonadotropni hipogonadizam, poremećaji puberteta, azoospermija ili teška oligozoospermija (vrlo rijetko, s mozaičnim oblicima).

46, XX testikularni poremećaji spolnog razvoja susreću se s učestalošću od 1:20 000 novorođenih dječaka. Ranije su se koristili izrazi "46, XX-muški sindrom" i "de la Chapellov sindrom", ali su sada napušteni. Kod muškaraca se bilježe simptomi nedovoljne virilizacije: hipospadija, kriptorhidizam, ginekomastija. Anomalije reproduktivnog sustava uključuju azoospermiju, kriptorhizam (15%, češće u SRY-negativnoj varijanti), penoskrotalnu hipospadiju sa ili bez notohorde (20%, češće u SRY-negativnoj varijanti). 20% novorođenčadi ima ambivalentne genitalije (češće sa SRY-negativnom varijantom). Često se formira hipergonadotropni hipogonadizam. Biopsija testisa otkriva smanjeni sjemenovod, peritubularnu fibrozu, potpuni sindrom Sertolijevih stanica i hiperplaziju Leydigovih stanica.

Aplazija Leydigovih stanica. Najčešće korišteni sinonimi za sindrom su: mutacija gena za inaktivaciju LH receptora, sindrom hipoplazije Leydigovih stanica. Dijagnostički kriteriji za sindrom. Nedovoljna prenatalna i postnatalna virilizacija, u pravilu, ovi poremećaji nastaju ili zbog odsutnosti mezenhimskih prekursora Leydigovih stanica ili zbog nedovoljne osjetljivosti receptora Leydigovih stanica na ljudski korionski gonadotropin / luteinizirajući hormon. Ovo stanje prati nedostatak testosterona i razvoj hipergonadotropnog hipogonadizma. Ekstragenitalne razvojne anomalije nisu tipične za ovaj sindrom. Dijagnoza "potpunog (proširenog)" oblika sindroma postavlja se kada se otkriju teške anomalije u strukturi vanjskih genitalnih organa. U većini slučajeva nalazi se kriptorhidizam. Vas deferens je djelomično formiran, derivati ​​Mullerovih struktura su odsutni, budući da proizvodnja anti-Mullerovog hormona od strane Sertolijevih stanica nije poremećena. Za pacijenta se odabire ženski spol, a zatim se takvi pacijenti odgajaju kao djevojčice. Nepotpuni oblik sindroma utvrđuje se ako se otkriju fenotipske manifestacije hipergonadotropnog hipogonadizma, mikropenisa, hipospadije i neplodnosti.

Idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam- ovo je skupina bolesti kombiniranih u jednu skupinu kao rezultat prisutnosti zajedničke patološke veze: kršenje proizvodnje gonadotropa (LH i FSH) u adenohipofizi. Učestalost pojavljivanja IHH prema različitim autorima kreće se od 1:10 000 do 1:86 000. Omjer muškaraca i žena je 4:1. Postoje dvije varijante idiopatskog hipogonadotropnog hipogonadizma: IHH s anosmijom, ili Kallmannov sindrom (60% slučajeva IHH) i IHH bez anosmije (40% slučajeva IHH). Bez obzira na varijantu, IHH ima kliničku sliku zajedničku svim bolesnicima. Novorođeni dječaci često imaju mikropenis (duljina penisa manja od 1 cm pri rođenju) i kriptorhizam. U pubertetu dolazi do kašnjenja u spolnom razvoju. Volumen testisa je manji od 4 ml. U većini slučajeva pubertet izostaje. Međutim, u rijetkim slučajevima moguć je djelomični pubertet ili kasni razvoj puberteta u 19-21 godini. Niske razine testosterona i estradiola dovode do stvaranja eunuhoidnih proporcija kostura. Adrenarche obično protiče bez smetnji. Kod odraslih muškaraca otkriva se azoospermija ili aspermija. Rijetko se opisuju slučajevi otkrivanja oligozoospermije kod muškaraca s IHG. Histološki pregled bioptata testisa otkriva hipospermatogenezu ili Sertolicelularni sindrom. Druga opcija je najnepovoljnija za obnovu plodnosti.

Diferencijalna dijagnoza

U novorođenih dječaka moraju se isključiti drugi uzroci kriptorhizma i mikrogenitalizma: sindrom neosjetljivosti na androgene, primarni hipogonadizam i disgeneza gonada. Hormonalni testovi s gonadoliberinom i humanim korionskim gonadotropinom imaju nisku osjetljivost i specifičnost. U nekim slučajevima opisan je spontani nastanak puberteta. U odraslih se dijagnoza IHH postavlja tek nakon isključivanja drugih uzroka koji su doveli do poraza hipofize: adenoma hipofize, apopleksije hipofize, hipopituitarizma zbog zračenja hipofize ili mozga, kirurškog uklanjanja hipofize. Potrebno je tražiti sistemske bolesti: hemokromatoza, sarkoidoza, histiocitoza. Isključenje jatrogenih farmakoloških uzroka: unos a-GnRH, ant-GnRH, glukokortikoida. Uzrok razvoja idiopatskog hipogonadotropnog hipogonadizma s anosmijom (Kallmannov sindrom ili de Mersierova olfaktogenitalna displazija) je čitav spektar genskih mutacija, međutim u 70-80% slučajeva molekularno-genetske studije ne otkrivaju genske promjene (tj. -zvani sporadični oblici).

Bolesti povezane s razvojem ginekomastije

Sindromi nedovoljne enzimske aktivnosti steroidogeneze spolnih hormona

Nedostatak 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 3. Ne postoje točni podaci o učestalosti nedostatka 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 3 (deficijencija 17β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 3), no to je najčešća bolest praćena poremećenom steroidogenezom u muškaraca. Uzrok bolesti je izolirano kršenje zadnje faze steroidogeneze. Često su ti pacijenti odgajani kao djevojčice, međutim, prekomjerna virilizacija se razvija u pubertetu zbog netaknute periferne konverzije androstenediona u testosteron. U odraslih muškaraca tijekom puberteta, kako se proizvodnja LH povećava, razine testosterona u krvi mogu porasti na niže razine normalnih vrijednosti. U slučaju potpunih oblika nedostatka enzima razvija se hipergonadotropni hipogonadizam.

Nedostatak 3β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 2. Sindrom nedostatka 3β-hidroksisteroid dehidrogenaze tipa 2 u dostupnoj literaturi sinonim je za pojam "Mutacija gena HSD2", što u potpunosti odražava etiologiju nedostatka ovog enzima nadbubrežne i gonadne steroidogeneze. Bolest je vrlo rijetka, a podaci točni. Nedostatak prekursora steroidogeneze dovodi do poremećene proizvodnje androgena u testisima i razvoja hipergonadotropnog hipogonadizma. Bolest je praćena nedostatkom glukokortikoida i mineralokortikoida. Razvija se sindrom gubitka soli: hiponatrijemija, hipokalijemija, hipovolemija, acidoza.

Sindrom kombiniranog nedostatka 17α-hidroksilaze i 17,20-liaze. Sinonim za sindrom kombiniranog nedostatka 17α-hidroksilaze i 17,20-liaze je mutacija gena CYP17. Sindrom je rijedak.

Nedostatak 5α-reduktaze. Klinička slika bolesti je posljedica kršenja periferne pretvorbe testosterona u dihidroteststeron. Bolest se razvija samo kod muškaraca. Dječaci pri rođenju imaju abnormalnu strukturu genitalija različitog stupnja virilizacije. U većini slučajeva opaža se razvoj urogenitalnog sinusa ili hipospadije različite težine.

Bolesti praćene razvojem ginekomastije: sindromi nedovoljne osjetljivosti receptora

Sindrom rezistencije na androgene. Učestalost potpune rezistencije na androgene varira od 2:100 000 do 5:100 000 novorođenčadi. Prevalencija nepotpunih i minimalnih oblika bolesti je nepoznata. Kliničke značajke koje upućuju na sindrom uključuju odsutnost ekstragenitalnih malformacija, dva nedisplastična testisa, odsutne ili vestigijske derivate Müllerovih kanala (jajovodi, maternica, cerviks) i prisutnost skraćene vagine. Puni oblik sindroma naziva se "testikularna feminizacija", što nije dovoljno točno. Klinička karakteristika punog oblika bolesti sastoji se od ženskog fenotipa, izoliranog kašnjenja menarhe i primarne amenoreje. Nepotpuni oblik bolesti naziva se Reifensteinov sindrom. Obično se formira skrotalno-perinealna hipospadija ili urogenitalni sinus. Ginekomastija je uvijek prisutna. Određuje se kriptorhidizam ili testisi u hipoplastičnom rascijepljenom skrotumu. Treću varijantu karakteriziraju sljedeće značajke: penis je formiran s glavičastom ili matičnom hipospadijom. Rjeđe se perinealna hipospadija viđa s penisom normalne veličine i testisima u skrotumu. Kao varijanta sindroma: formira se teška hipospadija s mikropenisom, rascijepljenim skrotumom i kriptorhizmom. Ginekomastija se kod svih pacijenata razvija u pubertetu. Minimalni oblici sindroma androgene rezistencije karakterizirani su formiranjem muškog fenotipa u bolesnika s normalnom građom vanjskih genitalija. Međutim, u pubertetu dolazi do nedovoljne virilizacije u vidu ginekomastije, a kasnije se razvija azoospermija ili teška oligozoospermija.

Kennedyjeva bolest. Prevalencija bolesti je 1:50 000 muškaraca. Klinička slika bolesti sastoji se uglavnom od simptoma stečene nedovoljne virilizacije. Pacijenti razvijaju ginekomastiju, smanjenje volumena testisa, formiraju azoospermiju ili oligozoospermiju. Ove se manifestacije mogu razviti neposredno nakon puberteta ili u kasnijoj dobi. Posebnost bolesti je poraz donjih motoričkih neurona kralježnice, što je popraćeno slabošću proksimalnih skupina miša i grčevima mišića. Također, pacijenti imaju oštećenje donjih motornih neurona bulbara sa zahvaćanjem živčanih snopova jezika, usana, perioralne regije, što je popraćeno dizartrijom, poteškoćama gutanja. Ovi muškarci nemaju znakove oštećenja gornjih motornih neurona (hiperrefleksija, spasticitet). Neurološki simptomi se razvijaju tek u dobi od 20-50 godina (ponekad i starije). U većini slučajeva postoji obiteljska nasljedna povijest bolesti. Oblik nasljeđivanja sindroma: vezan za X kromosom. Bolest pogađa samo muškarce, dok je nositeljstvo kod žena asimptomatsko. Gen androgenog receptora (Xqll-ql2) uključen je u patogenezu sindroma. Svi pacijenti imaju povećan broj tandem CAG ponavljanja. Normalno, zdrav muškarac ima 34 ili manje CAG tripleta. U bolesnika s njihovim brojem u regiji 36-37 opaža se nepotpuna penetracija alela. Više od 38 CAG ponavljanja prati potpuna penetracija s detaljnom kliničkom slikom.

Bolesti praćene razvojem ginekomastije: sindromi feminizacije, tumori s prekomjernom aktivnošću aromataze

Tumori gonada koji proizvode estrogen. Jedan od čestih uzroka ginekomastije u novorođenčadi i adolescenata su sindromi feminizacije uzrokovani hiperprodukcijom estrogena tumorima testisa. Obično su to tumori spolne vrpce koji nastaju iz Leydigovih ili Sertolijevih stanica i imaju povećanu aktivnost aromataze. U nekim slučajevima, ginekomastija se može razviti u bolesnika s tumorom testisa koji proizvodi hCG ili adenomom hipofize koji izlučuje prolaktin. Većina ovih adenoma koji proizvode hormone su sporadični, no mogu se uočiti i nasljedni oblici koji su dio genetskih sindroma.

Sindrom višestruke endokrine neoplazije, tip 1. Prevalencija bolesti je 1:30 000 ljudi. Dijagnozu MEN1 treba pretpostaviti kod bolesnika s 2 od 3 dolje navedena endokrina tumora: tumori paratireoidnih žlijezda (karakterizirani stvaranjem hiperkalcijemije i primarnog hiperparatireoidizma), tumori adenohipofize (adenomi koji izlučuju prolaktin, adenomi koji izlučuju GH-prolaktin , adenomi koji luče GH, adenomi koji luče ACTH, adenomi koji luče TSH, adenomi koji luče LH ili FSH). U ovih bolesnika često se otkrivaju tumori gastroenteropankreatičnog (GEP) trakta: gastrinomi (Zollinger-Ellisonov sindrom), inzulinomi, glukagonomi, VIP-omi. Tumori nadbubrežne žlijezde u ovom sindromu su opisani: hormonski neaktivni, kortizol-sekretirajući, aldosteron-sekretirajući adenomi ili feokromocitomi. Oštećenje reproduktivnog sustava češće je povezano s hiperprolaktinemijom. Nastaje ginekomastija, smanjuje se libido, razvijaju se oligozoospermija, astenozoospermija.

Peutz-Jeghersov sindrom. Podaci o prevalenciji bolesti variraju među različitim autorima od 1 slučaja na 25 000 do 1 slučaja na 280 000 ljudi. Pacijenti su karakterizirani stvaranjem hamartoma. Međutim, za dijagnozu su potrebni dodatni kriteriji: nasljedna opterećenost navedenim sindromom, hiperpigmentacija sluznice, kože i polipoza tankog crijeva. Bolesnike karakterizira gastrointestinalna polipoza. Hamartomatozni polipi obično se razvijaju u tankom crijevu (96%), kolonu (27%), rektumu (24%), usnoj šupljini (24%). Često praćena krvarenjem i anemijom. U muškaraca se često stvaraju estrogenski tumori testisa Sertolijevih stanica koji se klinički očituju ginekomastijom.

Kompleks Karni. U literaturi se često koriste i drugi nazivi sindroma: NAME sindrom (Nevi, Atrial Myxomas, Ephelides), LAMB sindrom (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) ili Carneyjev trijas. Ne postoje točni podaci o prevalenciji bolesti. Različiti autori opisuju oko 400-600 slučajeva koji su im poznati. Dijagnoza se postavlja ako bolesnik ima sljedeće simptome: kožne manifestacije (lentigenoza, plavi nevusi), miksome (miksomi kože, miksomi srca). Tumori endokrinih žlijezda karakterizirani su stvaranjem primarne pigmentne nodularne bolesti nadbubrežnih žlijezda (ACTH-neovisan hiperkorticizam zbog višestrukih adrenokortikalnih nodula). Često se razvijaju velikostanični kalcificirajući tumori Sertolijevih stanica. Ponekad se ultrazvučnim pregledom testisa nađu znakovi kalcifikacije. Manifestacija bolesti češće se opaža u dobi od 11-27 godina. Uzrok patologije: mutacije u genu PRKAR1A. Tumori testisa otkrivaju se u 30% slučajeva u prvom desetljeću života. Međutim, opisani su slučajevi razvoja tumora u dobi od 60 godina. Klinička manifestacija ovih adenoma je pubertetska ginekomastija. Tada muškarac razvija neplodnost.

Sindrom viška aromataze (kongenitalni) (sindrom viška aromataze). Rijetka nasljedna bolest, praćena stvaranjem ginekomastije. U budućnosti se formiraju oligozoospermija i astenozoospermija.

kongenitalna hipotireoza

Kongenitalna hipotireoza jedna je od najčešćih kongenitalnih bolesti štitnjače u djece. Učestalost se kreće od 1 na 4000-5000 novorođenčadi u Europi i Sjevernoj Americi do 1 na 6000-7000 novorođenčadi u Japanu. Kod djevojčica se kongenitalna hipotireoza bilježi 2-2,5 puta češće nego kod dječaka.

Osnova bolesti je potpuna ili djelomična insuficijencija hormona štitnjače, što dovodi do kašnjenja u razvoju svih organa i sustava. Prije svega, kod fetusa i novorođenčadi, središnji živčani sustav pati od nedostatka hormona štitnjače. Utvrđena je bliska korelacija između vremena početka supstitucijske terapije i indeksa intelektualnog razvoja djeteta u budućnosti. Tek na početku liječenja u prvom mjesecu djetetova života može se očekivati ​​povoljan psihički razvoj. Posljednjih desetljeća postoji realna mogućnost masovnog pregleda sve novorođenčadi na prisutnost kongenitalnih bolesti, kao što su fenilketonurija, galaktozemija, kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde, bolest javorovog sirupa, homocistinurija i kongenitalna hipotireoza. Probir na fenilketonuriju prvi put je proveden 1961. godine, a 12 godina kasnije u Kanadi (Quebec) novorođenčad je probirana na kongenitalnu hipotireozu određivanjem sadržaja T 4 radioimunotestom na filter papiru. Trenutačno je neonatalni probir na kongenitalnu hipotireozu rutinska i učinkovita metoda pregleda novorođenčadi u svrhu rane dijagnoze bolesti.

Probir za kongenitalnu hipotireozu omogućuje dijagnosticiranje bolesti u prvom mjesecu života djeteta. Prisutnost visoko učinkovitog lijeka za nadomjesnu terapiju (natrijev levotiroksin) omogućuje njegovu provedbu u najfiziološkijem načinu i optimalnoj dozi. Kongenitalna hi-

Potireoza je bolest u kojoj pravodobno liječenje sprječava razvoj mentalne retardacije u djeteta.

Etiologija i patogeneza

Posljednjih godina, u vezi s razvojem metoda molekularne genetske analize, pogledi na etiologiju kongenitalne hipotireoze uvelike su se promijenili. Kongenitalna hipotireoza vrlo je heterogena etiologija, zbog morfofunkcionalne nezrelosti hipotalamo-hipofiznog sustava, štitnjače ili njihovog anatomskog oštećenja tijekom prenatalnog razdoblja.

U velikoj većini slučajeva (85-90%) dijagnosticira se primarna kongenitalna hipotireoza. Među njima je oko 85% sporadičnih, a 15% nasljednih (Tablica 18-1). Većina sporadičnih slučajeva posljedica je disgeneze štitnjače, a slučajevi ektopične štitnjače primjećuju se puno češće nego njezina potpuna odsutnost (ageneza) ili hipoplazija. Prema različitim autorima, agenezija štitnjače zabilježena je u 22-42%, ektopija u 35-42%, a hipoplazija u 24-36%.

Tablica 18-1.Etiologija i prevalencija glavnih oblika kongenitalne hipotireoze

Hipotalamo-hipofizno-tiroidni sustav fetusa razvija se neovisno o utjecaju organizma trudnice. Do 10-12 tjedna intrauterinog razvoja fetalna štitnjača je sposobna akumulirati jod i sintetizirati jodtironine. Do tog vremena fetalna hipofiza može lučiti nešto TSH.

Sadržaj T 4 u krvnom serumu fetusa progresivno raste od sredine trudnoće do poroda. Koncentracija T 3 u fetusu je relativno niska do 20. tjedna trudnoće, a zatim značajno raste, dostižući 60 ng/dl do kraja trudnoće. Sadržaj TSH u fetusu postupno raste s povećanjem gestacijske dobi i do trenutka poroda iznosi oko 10 mIU / l.

T 4 trudna djelomično prolazi placentu i utječe na razvoj fetusa (osobito njegovog mozga). Uglavnom se ovaj utjecaj provodi u prvim tjednima trudnoće do trenutka kada počinje sinteza vlastitih hormona štitnjače.

U fetusu koji se razvija u tijelu trudnice s hipotireozom, povećava se rizik od razvoja patologije CNS-a. S druge strane, s nedovoljnom proizvodnjom hormona štitnjače u fetusu, T4 koji prodire u placentu trudne žene može u određenoj mjeri spriječiti razvoj hipotireoze kod njega.

Pri rođenju iu prvim minutama života novorođenče ima značajno oslobađanje TSH, čija koncentracija do 30. minute nakon rođenja doseže 70 mU/l (u donošene novorođenčadi). Tada se koncentracija TSH postupno smanjuje, dosežući 10 mU/l do kraja 2-3. dana. Oštar porast sadržaja TSH povlači za sobom značajno povećanje koncentracije T 4 i T 3 tijekom prvih sati djetetovog života. T 3 velikim dijelom nastaje na periferiji zbog pretvorbenih procesa.

Klinička slika

Tipična klinička slika kongenitalne hipotireoze u novorođenčadi, kada je izuzetno važno postaviti dijagnozu, promatra se u samo 10-15% slučajeva. Najtipičniji znakovi bolesti u ranom postnatalnom razdoblju su:

Trudnoća nakon termina (više od 40 tjedana);

Prekomjerna tjelesna težina pri rođenju (više od 3500 g);

Podbuhlo lice, usne, kapci, poluotvorena usta sa širokim, "spljoštenim" jezikom;

Lokalizirani edem u obliku gustih "jastučića" u supraklavikularnim jamama, na stražnjim površinama ruku, stopala;

Znakovi nezrelosti u punoj trudnoći;

Kasni prolaz mekonija;

Kasno pražnjenje pupkovine;

Loša epitelizacija pupčane rane;

Dugotrajna žutica.

U budućnosti, u 3-4 mjesecu života, ako liječenje nije započeto, pojavljuju se drugi klinički simptomi bolesti:

Smanjen apetit;

Poteškoće s gutanjem;

Zaostajanje u debljanju;

Nadutost;

zatvor;

Suhoća, bljedilo, ljuštenje kože;

Hipotermija (hladne ruke, noge);

Lomljiva, suha, bez sjaja kosa;

Mišićna hipotenzija.

U kasnijim fazama, nakon 5-6. mjeseca života, dolazi do izražaja sve veći zaostatak u psihomotornom i tjelesnom razvoju djeteta. Proporcije tijela u djece s hipotireozom približavaju se hondrodistrofičnom, razvoj kostura lica zaostaje (široki udubljeni hrbat nosa, hipertelorizam, kasno zatvaranje fontanela). Odgađa se nicanje zuba, a potom i njihova promjena. Pozornost privlači kardiomegalija, gluhoća srčanih tonova, pad krvnog tlaka, pad pulsnog tlaka, bradikardija (u djece prvih mjeseci puls može biti normalan). Djeca s kongenitalnom hipotireozom imaju tih, grub glas, cijanozu nazolabijalnog trokuta i često se opaža stridorno disanje. U nedostatku odgovarajućeg liječenja kongenitalne hipotireoze, na kraju se razvija kretenizam.

Kao dodatne metode ispitivanja koristi se radiografija ruku (primjećuju kašnjenje u pojavi jezgri okoštavanja, njihovu asimetriju, kršenje redoslijeda njihove pojave, epifizna disgeneza služi kao patognomonični znak), kompletna krvna slika ( anemija), biokemijska pretraga krvi (hiperkolesterolemija), EKG (pad voltaže, usporeno provođenje, produljenje sistole, sinusna bradikardija).

Za potvrdu dijagnoze kongenitalne hipotireoze potrebno je ispitati sadržaj hormona štitnjače (T3, T4) i TSH u krvnom serumu. U primarnoj hipotireozi, koncentracije T 4 i T 3 su smanjene, a sadržaj TSH značajno premašuje normu. U sekundarnoj hipotireozi koncentracije hormona štitnjače su smanjene, a razine TSH mogu biti snižene ili normalne.

Prije širokog uvođenja probira kongenitalne hipotireoze i radioimunoloških metoda određivanja hormona u krvnom serumu u kliničku praksu, dijagnoza se postavljala na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka, što je dovelo do kasnog početka nadomjesne terapije.

Sažimajući gore navedene kliničke znakove kongenitalne hipotireoze, donosimo Apgar ljestvicu koja pomaže u ranom kliničkom probiru bolesti (Tablica 18-2).

Tablica 18-2.Apgar rezultat za dijagnosticiranje kongenitalne hipotireoze u novorođenčadi*

* Na kongenitalnu hipotireozu treba posumnjati s rezultatom većim od 5 bodova.

S obzirom na visoku prevalenciju hipotireoze, neznatnu težinu kliničkih znakova bolesti u prvim danima i tjednima života, kao i ozbiljne posljedice kasnog dijagnosticiranja bolesti, od sredine 70-ih godina prošlog stoljeća državni sustavi neonatalnog probira na kongenitalna hipotireoza postupno je uvedena u mnoge razvijene zemlje svijeta.

Probirom je moguće postaviti dijagnozu u prvim danima djetetova života, prije razvoja kliničke slike bolesti, te tako izbjeći teške posljedice bolesti, od kojih su glavne zastoj u psihičkom i tjelesnom razvoju. razvoj djeteta. Ekonomski, trošak probira korelira s troškom liječenja djeteta s teškoćama u razvoju u kasno dijagnosticiranim slučajevima kao 1:4.

Liječenje

Odmah nakon postavljanja dijagnoze, a također iu dvojbenim slučajevima, potrebno je započeti nadomjesnu terapiju štitnjače.

droge. Levotiroksin natrij je lijek izbora za liječenje kongenitalne hipotireoze. Potpuno je identičan prirodnom ljudskom hormonu T 4 - to je njegova glavna prednost u odnosu na druge sintetske droge. Osim toga, nakon uzimanja levotiroksin natrija u krvi se stvara “depo” ovog lijeka koji se po potrebi troši dejodiranjem T 4 i pretvaranjem u T 3 . Tako je moguće izbjeći visoke, vršne koncentracije T3 u krvi.

Cjelokupnu dnevnu dozu treba uzeti ujutro 30 minuta prije doručka s malom količinom tekućine. Za malu djecu, lijek treba dati tijekom prvog jutarnjeg hranjenja, u zdrobljenom obliku.

Početna doza levotiroksin natrija je 12,5-25-50 mcg / dan ili 10-15 mcg / kg / dan. Približne doze levotiroksin natrija, koje se preporučuju djeci za liječenje kongenitalne hipotireoze, prikazane su u tablici. 18-3.

Tablica 18-3.Približne doze levotiroksin natrija za liječenje djece s kongenitalnom hipotireozom

Najpouzdaniji pokazatelj primjerenosti liječenja hipotireoze koju je dijete primilo je normalan sadržaj TSH u krvnom serumu. Koncentracija T4 obično se normalizira 1-2 tjedna nakon početka liječenja, a koncentracija TSH - nakon 3-4 tjedna.

Uz dugotrajno liječenje, pokazatelji primjerenosti primijenjene doze levotiroksin natrija su podaci o dinamici rasta, opći razvoj djeteta i pokazatelji diferencijacije skeleta.

Kompleks terapijskih mjera za kongenitalnu hipotireozu trebao bi uključivati ​​simptomatsku terapiju (antianemijska, antirahitična, vitaminska terapija), terapiju vježbanjem, masažu i, ako je indicirano, nootropne lijekove.

Prognoza

U sve djece s kongenitalnom hipotireozom, ranim i adekvatnim liječenjem može se postići optimalan intelektualni razvoj.

Difuzna toksična struma (Gravesova bolest)

Difuzna toksična struma je autoimuna bolest koju karakterizira difuzno povećanje štitnjače, prisutnost tireotoksikoze i infiltrativne oftalmopatije.

Tirotoksikoza je skup kliničkih i metaboličkih promjena koje nastaju kao posljedica utjecaja povećane količine hormona štitnjače na organizam. Termin "hipertireoza" koristi se kada je izvor pojačanog lučenja hormona štitnjače štitnjača.

ETIOLOGIJA

U djece, osobito mlađe, može se razviti difuzna toksična struma neimunog podrijetla zbog kongenitalnih aktivacijskih mutacija u genu za TSH receptor. U starije djece, kao iu odraslih, tireotoksikoza je često uzrokovana toksičnim adenomom štitnjače. Rijedak uzrok difuzne toksične guše je adenom hipofize (tireotropinom).

PATOGENEZA

Hormoni štitnjače - T 4 i T 3 sintetiziraju se u štitnjači, a na prvi otpada 90 %. Većina T3 koji cirkulira u krvi dolazi iz perifernih tkiva, gdje se sintetizira iz T4 pod djelovanjem lokalnih dejodinaza. Izlučivanje hormona štitnjače aktivira TSH, a njegovo izlučivanje, pak, povećava tireotropin-oslobađajući hormon hipotalamusa. TSH receptori nalaze se na površini folikularnih stanica štitnjače.

Difuzna toksična struma je autoimuna bolest koja se temelji na stvaranju protutijela na TSH receptor, tzv. antitijela koja stimuliraju štitnjaču. Potonji, vezanjem na TSH receptor, imaju učinak sličan TSH. Postoji stalna stimulacija lučenja hormona štitnjače bez sudjelovanja TSH. Osim toga, povećan sadržaj hormona štitnjače dovodi do blokade lučenja TSH.

PATOMORFOLOGIJA

Primjećuje se polimorfizam folikula, prijelaz kubičnog epitela u cilindrični, hipertrofija i hiperplazija epitela štitnjače, ponekad papilarni izrasli u lumenu folikula. Koloid je često tekući s vakuolizacijom. Između folikula opaža se žarišna, difuzna ili kombinirana limfna infiltracija.

KLASIFIKACIJA

Prema težini, difuzna toksična gušavost je klasificirana kako slijedi.

blaga tireotoksikoza- Broj otkucaja srca ne prelazi 100 u minuti, umjeren

nema smanjenja tjelesne težine, nema znakova oštećenja drugih organa i sustava.

Tirotoksikoza umjerene težine- Otkucaji srca od 100 do 150 u minuti, izražen gubitak težine, sniženi kolesterol, gastrointestinalni poremećaji, znakovi insuficijencije nadbubrežne žlijezde (niski dijastolički tlak, hiperpigmentacija).

Teška tireotoksikoza- Otkucaji srca više od 150 u minuti, izraženo oko

distrofija do kaheksije, fibrilacija atrija, sklonost fibrilaciji atrija, s teškom tireotoksikozom, često se razvija tireotoksična kriza.

KLINIČKA SLIKA

Gušavost

Povećanje štitnjače je najkarakterističniji znak difuzne toksične gušavosti, opažen u 100% djece s ovom bolešću. Prilikom pregleda bolesnika potrebno je zapamtiti mogućnost retrosternalne lokacije štitnjače, kada se ne mogu procijeniti njezine stvarne dimenzije, a gušavost se ne može dijagnosticirati tijekom početnog pregleda. Lagani i umjereni oblici difuzne toksične guše često su popraćeni blagim povećanjem štitnjače. Za teške oblike, u pravilu, velika veličina guše je karakteristična, ali veličina guše nije uvijek u korelaciji s težinom tireotoksikoze.

Koža

U djece s tireotoksikozom koža je obično vruća i vlažna. To se događa kao posljedica širenja krvnih žila kože i pojačanog znojenja. Najpouzdanije se temperatura i vlažnost kože mogu odrediti na unutarnjoj površini ramena i bokova ili na površini prsnog koša. Laktovi bolesnika s tireotoksikozom su glatki i ružičasti. Koža ovih bolesnika lako pocrveni. Dlanovi nalikuju "jetrenim", mogu postojati telangiektazije. Ponekad se opaža hiperpigmentacija, što ukazuje na prisutnost adrenalne insuficijencije. Nokti mogu biti mekani i lomljivi.

Tireotoksična oftalmopatija

Promjene oka u bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću mogu biti i manifestacija tireotoksikoze i autoimuni proces.

sa lokaliziran u retrobulbarnom tkivu. Kompleks očnih simptoma uzrokovanih tireotoksikozom naziva se tireotoksična oftalmopatija, a autoimuna lezija retrobulbarnog tkiva i okulomotornih mišića naziva se infiltrativna oftalmopatija. U pravilu, klinički znakovi tireotoksične oftalmopatije nestaju kako se težina simptoma tireotoksikoze smanjuje. Znakovi autoimune ili infiltrativne oftalmopatije traju nakon uklanjanja simptoma tireotoksikoze. Ozbiljnost očnih simptoma, kao i njihova dinamika tijekom liječenja difuzne toksične guše, prediktivni su kriteriji za učinkovitost konzervativne terapije bolesti. Klinički znakovi oftalmopatije uočeni su u 50-93% bolesnika. Međutim, tijekom MRI, ultrazvuka orbita, znakovi oticanja okulomotornih mišića, kao i povećanje volumena retrobulbarnih vlakana, nalaze se u svih bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću, bez obzira na prisutnost kliničkih simptoma oftalmopatije. Infiltrativna oftalmopatija također se može razviti u odsutnosti difuzne toksične guše.

Jedan od karakterističnih simptoma oftalmopatije s difuznom toksičnom gušavošću u djece je egzoftalmus (slika 18-1 na umetku). Ipak, egzoftalmus se ne smatra obaveznim znakom difuzne toksične guše. Prema različitim autorima, prevalencija egzoftalmusa kod difuzne toksične guše kod djece kreće se od 52 do 93%. Egzoftalmus je obično asimetričan. Unilateralni egzoftalmus kod djece je izuzetno rijedak. Periorbitalni edem može maskirati manifestacije egzoftalmusa. Ponekad se pacijenti žale na osjećaj pritiska iza očnih jabučica. Egzoftalmus je toliko izražen da bolesnici tijekom sna ne mogu zatvoriti oči. Taj se simptom naziva lagoftalmus. Klinički znakovi tireotoksične oftalmopatije također uključuju povećanu fotoosjetljivost, suzenje, pogoršano vjetrom, injekciju konjunktive. Često se primjećuju zamagljen vid, diplopija i brzo zamaranje očiju. Teška oftalmopatija često je povezana s infekcijama konjunktive i ulcerima rožnice. Očni simptomi difuzne toksične guše dati su u tablici. 18-4 (prikaz, ostalo).

Stupanj egzoftalmusa može se objektivno procijeniti pomoću egzoftalmometra. Ovaj uređaj omogućuje mjerenje udaljenosti između bočnog kuta oka i najisturenije točke rožnice. Normalno, ne bi trebao biti veći od 20 mm, a s jakim egzoftalmusom može doseći 30 mm.

Tablica 18-4.Očni simptomi s difuznom toksičnom gušavošću

Kardiovaskularni sustav

Kardiovaskularni poremećaji smatraju se najvažnijim simptomom tireotoksikoze i kod odraslih i kod djece. Najčešći srčani simptom tireotoksikoze je tahikardija. Često može prethoditi drugim znakovima bolesti. Često se djeca s tireotoksikozom žale na lupanje srca koje se javlja spontano ili u pozadini minimalnog psihičkog ili fizičkog napora. Prilikom procjene otkucaja srca kod djece potrebno je zapamtiti dobnu normu. Tahikardija u djece s difuznom toksičnom gušavošću je trajna i ne prolazi tijekom spavanja i emocionalnog prebacivanja pacijenta. Objektivnim pregledom može se dijagnosticirati pojačani srčani impuls. Srčani su tonovi često naglašeni, pojačani. Teški oblici bolesti mogu biti popraćeni prigušenim srčanim tonovima. Vrlo često slušajte anorgansku funkcionalnu buku. U pravilu su to sistolički šumovi na vrhu srca, iznad plućne arterije, na Botkin-Erbovoj točki. Ehokardiografija kod nekih pacijenata omogućuje vam određivanje znakova hipertrofije lijeve klijetke, koja je funkcionalne prirode i odvija se u pozadini kompenzacije osnovne bolesti. U proučavanju metabolizma srčanog mišića u bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću utvrđeno je smanjenje energetskih resursa miokarda, smanjenje sadržaja glikogena i povećanje katabolizma proteina. Istodobno se povećava protok krvi i iskorištavanje kisika u miokardu. Kod provođenja EKG-a u djece dijagnosticira se ubrzanje atrioventrikularnog provođenja, povećanje napona zuba P, QRS, T sinus

tahikardija. Osim toga, može se odrediti ekstrasistola. Simptomi poput fibrilacije atrija i paroksizmalne tahikardije rijetko se opažaju u djece s difuznom toksičnom gušavošću.

S difuznom toksičnom gušavošću primjećuju se smanjeni periferni otpor i povećan minutni volumen srca. To dovodi do porasta sistoličkog i sniženja dijastoličkog tlaka te, posljedično, do porasta pulsnog tlaka.

Probavni sustav

U bolesnika s teškom tireotoksikozom često se primjećuje povećanje apetita. Međutim, unatoč tome, teški oblici tireotoksikoze kod djece često dovode do gubitka težine različitog stupnja. Učestalost stolice se povećava na nekoliko puta dnevno. Rijetko se viđa proljev. Anoreksija, mučnina, povraćanje i bolovi u trbuhu smatraju se rijetkim simptomima bolesti i bilježe se samo u slučaju težih oblika tireotoksikoze. U vezi s povećanom pokretljivošću gastrointestinalnog trakta, može se pojaviti sindrom malapsorpcije.

Disfunkcija jetre zabilježena je samo u slučaju teških oblika tireotoksikoze. Moguća hepatomegalija, žutica, povećana aktivnost jetrenih enzima. Hipoksija i povećani bazalni metabolizam dovode do određenog smanjenja sadržaja glikogena. Kod teške tireotoksikoze može doći do masne infiltracije, lokalne fibroze, limfne infiltracije i proliferacije endotela žučnih vodova.

Živčani sustav

Poremećaji živčanog sustava često su vodeći simptomi tireotoksikoze u djece. Tirotoksikoza dovodi do poremećaja u psiho-emocionalnoj i motoričkoj sferi. Često su prvi znakovi bolesti kod djeteta promjene u ponašanju koje primjećuju roditelji i vršnjaci. Djeca razvijaju nervozu, emocionalnu labilnost, plačljivost, jak umor i poremećaje spavanja. Nagle promjene raspoloženja, nerazumni izljevi bijesa dovode do sukoba s roditeljima, prijateljima i učiteljima. Djeca često imaju problema s koncentracijom i pamćenjem. Sve to negativno utječe na djetetov školski uspjeh i dovodi do njegove socijalne neprilagođenosti. Od motoričkih poremećaja najkarakterističnijom se smatra hiperkineza nalik koreji: nasilni, brzi, trzavi pokreti prstiju, glave, kontrakcije mišića lica i mišića udova. Na pregledu dijete ne može sjediti na jednom mjestu, bubnja po stolu, ravna kosu, zakopčava i otkopčava

gumbi. Pokreti su brzi, nagli, zamašni i često besciljni. Pregledom se utvrđuje fini tremor prstiju, jezika i kapaka. Međutim, kod djece, za razliku od odraslih, tremor se opaža rjeđe i ne smatra se ranim simptomom bolesti. Prilikom provođenja EEG-a dijagnosticira se aktivnost brzog vala. Patogenetska priroda promjena u živčanom sustavu kod tireotoksikoze nije u potpunosti razjašnjena. Pretpostavlja se da neurološki poremećaji mogu biti posljedica i povećanog tonusa simpatičkog živčanog sustava i izravnog djelovanja hormona štitnjače na živčano tkivo koje ima veliki broj specifičnih receptora.

Koštani sustav

Tireotoksikozu karakterizira pojačano izlučivanje kalcija i fosfora kroz crijeva i bubrege. Osim toga, primjećuje se povećano izlučivanje produkata razgradnje kolagena u urinu. Sve to dovodi do smanjenja gustoće kostiju. Međutim, kod djece s tireotoksikozom ne dolazi do patoloških prijeloma. U krvi se često određuje hiperkalcemija. Serumske koncentracije alkalne fosfataze i osteokalcina također mogu biti povišene. Sadržaj PTH u ovom slučaju često je smanjen ili unutar normalnog raspona.

mokraćni sustav

Najčešći simptom poremećaja mokrenja u djece je poliurija, koja se razvija kao posljedica povećane bubrežne prokrvljenosti i filtracije. Poliurija i poremećaji živčanog sustava često dovode do razvoja češće noćne, a ponekad i dnevne enureze kod djeteta.

Hematopoetski sustav

Kod tireotoksikoze obično se opaža povećana aktivnost eritropoeze. U perifernoj krvi povećava se broj eritrocita. Do pojačane eritropoeze dolazi kako zbog izravnog djelovanja hormona štitnjače na koštanu srž, tako i zbog povećane proizvodnje eritropoetina. Istodobno se povećava volumen plazme, a hematokrit ostaje unutar normalnog raspona. U perifernoj krvi, leukopenija se često utvrđuje zbog smanjenja apsolutnog broja neutrofila, što dovodi do relativne limfocitoze. Osim toga, može postojati apsolutna ili relativna monocitoza i eozinofilija. Splenomegalija se dijagnosticira u 10% bolesnika. Često se određuje generalizirana limfadenopatija. Pretpostavlja se da su splenomegalija i limfadenopatija posljedica generaliziranog autoimunog procesa, pa

što se tiče neautoimunih oblika tireotoksikoze, ove promjene nisu karakteristične.

Endokrilni sustav

Učinak tireotoksikoze na endokrini sustav najizraženiji je u odnosu na nadbubrežne žlijezde. Brojni simptomi odražavaju insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, koja se razvija u različitim stupnjevima težine u sve djece s difuznom toksičnom gušavošću. Opća slabost, umor, pigmentacija kože, nizak dijastolički krvni tlak odražavaju nedostatak glukokortikoida. Kao rezultat povećane aktivnosti 11 b -hidroksisteroid dehidrogenaza pojačava inaktivaciju kortizola – transformacija 11-hidroksilne skupine u keto skupinu. Istodobno se povećava i lučenje kortizola, a njegova se koncentracija u krvi ne mijenja. Sadržaj slobodnog kortizola u dnevnoj mokraći može biti nešto povišen. Stvaranje ACTH od strane hipofize se ne mijenja. Aktivnost renina u plazmi može biti povećana. Smanjena je osjetljivost na angiotenzin II. Koncentracije adrenalina i norepinefrina u krvi su u granicama normale.

Tjelesni razvoj i starost kostiju kod djece s tireotoksikozom u pravilu su donekle ubrzani, ali stope rasta rijetko prelaze normalne granice. Ponekad može doći do kašnjenja u spolnom razvoju.

Što se tiče metabolizma proteina, uočena je prevlast kataboličkih procesa. Time se povećava i sinteza i razgradnja i izlučivanje proteina iz tijela. U tom smislu opaža se negativna ravnoteža dušika, gubitak težine, slabost mišića, a može doći i do smanjenja koncentracije albumina.

Neki pacijenti promatraju patologiju metabolizma ugljikohidrata - kršenje tolerancije glukoze. Razine inzulina u plazmi obično su povišene.

Uz difuznu toksičnu gušavost, metabolizam masti je oštro poremećen. Povećanje lipolitičkih procesa dovodi do smanjenja sadržaja kolesterola i triglicerida u krvi, kao i povećanja koncentracije slobodnih masnih kiselina i glicerola. Gubitak tjelesne težine jedan je od vodećih i ranih simptoma difuzne toksične gušavosti u djece, iako se ne opaža u svim slučajevima. Ponekad je apetit toliko povećan da čak i uz značajno povećanje razine bazalnog metabolizma, pacijenti ne gube na težini.

Komplikacije

Najopasnija po život komplikacija tireotoksikoze je tireotoksična kriza. Može biti uzrokovan raznim razlozima -

mi, od kojih se najčešćim smatra resekcija štitnjače na pozadini dekompenzirane tireotoksikoze ili u slučaju kada glukokortikoidi nisu korišteni u prije i postoperativnom razdoblju. Osim toga, uzroci krize mogu biti ukidanje ili neadekvatna provedba antitiroidne terapije, zarazna bolest, psihička trauma, teški fizički napor, operacija izvan štitnjače. Patogeneza tireotoksične krize prvenstveno se svodi na oštro povećanje oslobađanja hormona štitnjače u krv. U tom kontekstu, znakovi relativne insuficijencije nadbubrežne žlijezde se povećavaju, jer hormoni štitnjače povećavaju metabolizam kortizola. U pozadini krize povećava se potreba za glukokortikoidima u perifernim tkivima, što povećava relativnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Kriza se u pravilu razvija u roku od nekoliko sati, rjeđe - postupno, tijekom nekoliko dana. Javlja se ekscitacija i tahikardija, javlja se aritmija, raste tjelesna temperatura, sistolički krvni tlak raste, dijastolički krvni tlak pada. Daljnjim razvojem krize primjećuje se smanjenje i sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, povećavaju se znakovi zatajenja srca. Bolesnici mogu imati nesanicu, povraćanje, proljev, pojačano znojenje, osjećaj straha, oštru glavobolju, oliguriju, crvenilo lica, učestalo disanje, gušenje, iznenadnu motoričku anksioznost, nepravilne pokrete, koje zamjenjuju adinamija, apatija, stupor, pretvarajući se u koma.

ultrazvukštitnjača omogućuje procjenu njezine veličine, kao i strukture. Promjene u strukturi štitnjače u difuznoj toksičnoj gušavosti svode se na oštro smanjenje ehogenosti (slika 18-2 na umetku) i pojavu neravne strukture. Ove strukturne promjene nisu striktno specifične za difuznu toksičnu gušavost, pa se mogu utvrditi i kod drugih autoimunih bolesti štitnjače, poput autoimunog tireoiditisa.

Radioizotopska istraživanja štitnjače kod djece se rijetko koristi. Scintigrafija se izvodi uglavnom za sumnju na toksični adenom štitnjače, također vam omogućuje prepoznavanje funkcionalnih metastaza dobro diferenciranog karcinoma štitnjače, koji mogu biti uzrok tireotoksikoze.

Studija imunološkog statusa omogućuje određivanje povećanja titra nespecifičnih, kao i specifičnih protutijela. Specifično za difuznu toksičnu gušavost AT na TSH receptor.

Vežući se za TSH receptor aktiviraju proizvodnju hormona štitnjače. Očuvanje povišenih titara protutijela na TSH receptore u pozadini kompenzacije bolesti prognostički je nepovoljan pokazatelj relapsa. AT na tireoglobulin, mikrosomalni Ag nisu striktno specifični za difuznu toksičnu gušavost. Povišeni titri ovih protutijela mogući su i kod drugih autoimunih bolesti štitnjače.

Studija hormonskog statusa. Određivanje koncentracije TSH, T 3 i T 4 omogućuje vam da s velikom vjerojatnošću potvrdite prisutnost hipertireoze. Sadržaj TSH u difuznoj toksičnoj gušavosti uvijek je smanjen. Bazalna koncentracija T 3 često je povećana u većoj mjeri nego koncentracija T 4 . Povećanje sadržaja TSH u kombinaciji s povišenim koncentracijama hormona štitnjače omogućuje sumnju na centralnu tireotoksikozu.

Biokemijska istraživanja krv ukazuje na smanjenje kolesterola, može biti hiperglikemija. Prilikom provođenja testa opterećenja s glukozom utvrđuje se kršenje tolerancije na ugljikohidrate.

Procjena vizualne palpacije veličine štitnjače proizvode se prema klasifikaciji SZO (1994.):

0 stupnjeva - nema guše;

1 stupanj - opipljiva gušavost;

II stupanj - vidljiva guša (slika 18-3 na ulošku).

Na pregleduprocijeniti simptome kompresije organa vrata. Disfonija, pareza glasnica pripisuju se znakovima kompresije povratnog živca; kašalj, štucanje, bradikardija - nervus vagus. Poteškoće s gutanjem javljaju se s kompresijom jednjaka, ali ovaj se simptom također može promatrati s povećanom živčanom ekscitabilnošću. Za potvrdu kompresije jednjaka pomaže rendgenski pregled s barijevim sulfatom. Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus), hiperemija polovice lica, kao i simpatoadrenalne krize primjećuju se s kompresijom živčanih ganglija. Jaka kompresija dušnika dovodi do stridora. Početni znakovi kompresije dušnika lako se dijagnosticiraju ultrazvukom.

Najčešće, u pubertetu, difuznu toksičnu gušavost treba razlikovati od SVD, tireotoksične faze autoimunog tireoiditisa, rjeđe od toksičnog adenoma štitnjače, adenoma hipofize koji luči TSH, rezistencije na hormone štitnjače.

SVD- prilično česta bolest, osobito često promatrana u adolescenciji. Uz SVD može postojati tahikardija

dijah, znojenje, tremor, promjene krvnog tlaka - ti simptomi nalikuju kliničkoj slici difuzne toksične guše. Guša u ovim slučajevima ne služi kao diferencijalni dijagnostički znak zbog činjenice da se u regijama s nedostatkom joda smatra prilično čestim fenomenom. Međutim, klinički znakovi SVD-a imaju svoje karakteristike: tahikardija je prolazna, prestaje tijekom spavanja, kada se djetetova pozornost prebaci u razgovoru, često je popraćena respiratornom aritmijom. Uz difuznu toksičnu gušavost, tahikardija je konstantna, ne ovisi o spavanju i budnosti, ne mijenja se s udisajem i izdisajem. Znojenje u SVD je često regionalno (primjećuju povećanu vlažnost dlanova, stopala, aksilarnih područja), s difuznom toksičnom gušavošću, povećanje vlažnosti i znojenje je difuzno. Temperatura kože u bolesnika sa SVD je normalna, dlanovi i stopala su često hladni i vlažni. Kod difuzne toksične guše koža je jako topla ili čak vruća. Drhtanje ruku često se primjećuje u pacijenata sa SVD-om, ali je drhtanje veliko, sveobuhvatno i nedosljedno. S difuznom toksičnom gušavošću, tremor je mali, konstantan, a može se uočiti i tzv. simptom telegrafskog stupa. Hormonski profil će pomoći da se konačno potvrdi dijagnoza difuzne toksične guše u ovim slučajevima: smanjenje sadržaja TSH, povećanje koncentracije T 4 i T 3 .

Autonomni toksični adenom štitnjače promatrana u djetinjstvu izuzetno je rijetka. Među bolesnicima s toksičnim adenomima djeca i adolescenti čine samo 2,2 do 8,6%. U svim dobnim skupinama prevladavaju bolesnice. Patogeneza toksičnog adenoma ostaje do kraja nejasna. Nedavno je postalo poznato o mutacijama u genu TSH receptora, koje su određene u adenomima štitnjače. Većina toksičnih adenoma je veća od 3 cm u promjeru. Uz klinički izraženu tireotoksikozu, otkriva se smanjenje koncentracije TSH i povećanje sadržaja T4. U nekim slučajevima adenom luči pretežno T3, osobito u stanjima nedostatka joda. U nedostatku kliničkih znakova tireotoksikoze, hormonska analiza pomaže u dijagnosticiranju subkliničke tireotoksikoze: koncentracije TSH, slobodnog i ukupnog T4 su u granicama normale, sadržaj T3 je povećan, a povećan je odgovor TSH na stimulaciju tiroliberinom. također zabilježeno. Solitarni toksični adenomi obično su benigni. Međutim, među slučajevima autonomnih toksičnih tumora opisani su i maligni karcinomi, uključujući i one u dječjoj dobi. Učestalost zloćudnih toksičnih karcinoma nije velika, jer čak i visoko diferencirani karcinomi u pravilu imaju nisku sposobnost sinteze hormona štitnjače.

Toksični adenomi ponekad se mogu dijagnosticirati palpacijom štitnjače. Prisutnost adenoma štitnjače potvrđuje se ultrazvukom i skeniranjem štitnjače radioaktivnim jodom. U slučaju toksičnog adenoma indicirano je kirurško liječenje - adenomektomija, a kod utvrđivanja karcinoma opseg operacije se proširuje na subtotalnu ili totalnu resekciju štitnjače.

Upala štitnjače.Klinički znakovi tireotoksikoze također se uočavaju kod različitih vrsta tireoiditisa: kroničnog (kronični autoimuni tireoiditis, Hashimotova guša), kao i akutnog i subakutnog. U većine bolesnika s kroničnim autoimunim tireoiditisom aktivnost hormona štitnjače može biti smanjena ili unutar normalnog raspona. Ukupno 5-10% djece i 6% odraslih s kroničnim autoimunim tireoiditisom razvije kliničku sliku tireotoksikoze. Pretpostavlja se da tireotoksikoza u ranoj fazi bolesti može biti uzrokovana utjecajem antitijela koja stimuliraju štitnjaču ili lizom stanica štitnjače i otpuštanjem hormona štitnjače u krvotok. Tirotoksikoza, koja se razvija u kroničnom autoimunom tiroiditisu, nije teška. U fazi tireotoksikoze diferencijalna dijagnoza difuzne toksične guše i kroničnog autoimunog tireoiditisa je vrlo teška. U ispitivanju imunološkog statusa u oba slučaja utvrđuju se pozitivna antitijela koja stimuliraju štitnjaču, antitijela na mikrosomalni antigen i tireoglobulin, pa ti pokazatelji ne mogu služiti kao diferencijalni dijagnostički znak. Kod obje bolesti moguća je oftalmopatija. Ultrazvučna slika je također nespecifična. Povećanje volumena, smanjenje ehogenosti i neujednačena struktura mogu biti i kod kroničnog autoimunog tireoiditisa i kod difuzne toksične guše. Radioscintigrafija u kroničnom autoimunom tiroiditisu otkriva neravnomjerno hvatanje radiofarmaka, u difuznoj toksičnoj gušavosti - znakove pojačane funkcije štitnjače. Međutim, rezultati ove studije nisu specifični i nesigurna je, osobito kod djece. Najkarakterističniji diferencijalno dijagnostički znak je dinamika tireotoksikoze: u slučaju kroničnog autoimunog tireoiditisa, tireotoksična faza prilično brzo (unutar nekoliko mjeseci) spontano prelazi u hipotireozu. To se događa posebno brzo kada se propisuju tireostatici.

Klasični znakovi akutnog tireoiditisa uključuju zimicu, hipertermiju, crvenilo kože na vratu, osjetljivost štitnjače na palpaciju i njezino asimetrično povećanje. Znakovi tireotoksikoze opaženi su u 2,5% djece.

Tireotoksikoza izazvana jodom javlja se kod povećane potrošnje joda, što dovodi do povećanja sinteze T 3 i T 4 . On je raz-

razvija se u bolesnika s autonomijom štitnjače uzrokovane kroničnim nedostatkom joda ili autonomnim adenomima koji su nastali na pozadini difuzne toksične guše. Pretpostavlja se da unos velike količine joda remeti autoregulacijske procese u štitnjači. Wolf-Chaikoffov fenomen, koji se javlja u normalnoj štitnjači, kada prekomjerni unos joda dovodi do blokade sinteze hormona štitnjače, dobro je proučen. U slučaju tireotoksikoze izazvane jodom, naprotiv, dolazi do povećanja lučenja i sinteze hormona štitnjače. Prekomjerni unos joda može biti posljedica uporabe biološki aktivnih aditiva u hrani, lokalnih antiseptika, radiofarmaka, lijekova (amiodaron) koji sadrže jod. U proučavanju hormonskog statusa utvrđuje se značajno povećanje koncentracije T 4. Istovremeno, sadržaj T 3 je blago povećan ili unutar normalnog raspona, omjer koncentracija T 4 /T 3 je povećan. Liječenje tireotoksikoze izazvane jodom prvenstveno zahtijeva prestanak unosa joda. Predoziranje hormonima štitnjače kod djece u nekim slučajevima može dovesti do klinički značajne tireotoksikoze.

Tirotoksikoza neautoimunog porijekla - rijetka bolest uzrokovana mutacijom TSH gena. TSH receptor pripada obitelji transmembranskih receptora povezanih s G proteinom. Struktura gena za TSH kodirana je genom koji se nalazi na kromosomu 14. Studije su identificirale tri aktivacijske mutacije u genu za receptor za TSH u bolesnika s kongenitalnom neautoimunom tireotoksikozom. Identificirane mutacije uzrokuju konformacijske promjene u transmembranskim regijama receptora, što dovodi do aktivacije receptora u odsutnosti utjecaja TSH. Mehanizam spontane intracelularne aktivacije također dovodi do hiperplazije i hipertrofije tireocita i, posljedično, do razvoja guše. U novorođenčeta s kliničkim znakovima tireotoksikoze može se pretpostaviti prisutnost aktivacijske mutacije gena za TSH receptor ako majka nema bolest štitnjače. U studiji hormonskog statusa, povećanje koncentracije T 3, T 4, smanjenje sadržaja TSH, antitijela koja stimuliraju štitnjaču su odsutna. Manifestacija kongenitalne neautoimune tireotoksikoze u prenatalnom razdoblju može dovesti do ozbiljnih posljedica, stoga je prenatalna dijagnoza iznimno važna.

LIJEČENJE

Liječenje započinje primjenom tireostatskih lijekova iβ - adrenoblokatori. Korištenjeβ -adrenoblockers u prvim fazama liječenja bolesti omogućuje postizanje brze kliničke

učinak: dijete postaje mirnije, otkucaji srca, znojenje, tremor se smanjuju. Iz skupine β-blokatora koristi se propranolol u dozi od 1 mg/kg/dan svakih 6-8 sati.

Antitiroidni lijekovi propisuju se istovremeno s β-blokatorima. U djece se koriste antitiroidni lijekovi tiamazol i propiltiouracil. Ovi lijekovi slični su po mehanizmu djelovanja i djelotvornosti, kao i po učestalosti i težini nuspojava. Mehanizam djelovanja antitireoidnih lijekova je inhibicija vezanja joda na tirozinske ostatke u tireoglobulinu, kao i blokiranje vezanja jodtirozinskih ostataka na T 4 i T 3 . Dodatno, propiltiouracil inhibira perifernu konverziju T 4 u T 3 . Klinički podaci o imunosupresivnom učinku antitiroidnih lijekova su proturječni. Antitireoidna terapija obično započinje maksimalnom dozom od 0,5-0,7 mg/kg/dan s tiamazolom i 5-7 mg/kg/dan s propiltiouracilom. Obično nakon 3-4 tjedna, au teškoj tireotoksikozi nakon 6 tjedana, β-blokatori se poništavaju i, s postojanim eutireozom, počinju smanjivati ​​dozu tireostatika (tiamazol) prema sljedećoj shemi: jednom tjedno smanjite dnevnu doza od 5 mg; kada dosegne 10 mg, nastavlja se smanjivati ​​za 2,5 mg tjedno. Doza održavanja tiamazola je 2,5-5 mg/dan i ne mijenja se tijekom 2-3 godine terapije.

U slučajevima kada primjena tireostatika dovodi do potpune blokade štitnjače, levotiroksin natrij se dodaje terapiji difuzne toksične guše. Znakovi ponovnog blokiranja štitnjače uključuju povećanje volumena žlijezde (prema ultrazvuku) u nedostatku znakova recidiva tireotoksikoze (goitrogeni učinak); bradikardija, edem, zatvor (klinički znakovi hipotireoze), izolirano povećanje sadržaja TSH ili u kombinaciji s smanjenjem koncentracije slobodnog T4. U ovom slučaju, u pravilu, prvi znak ponovnog blokiranja štitnjače je povećanje koncentracije TSH. U slučaju da je moguće dijagnosticirati izolirano povećanje koncentracije TSH, tada možete započeti smanjenjem doze tireostatika.

Nuspojave antitiroidnih lijekova češće su u djece nego u odraslih. Najčešće se dijagnosticira leuko- i trombocitopenija, toksični hepatitis, rjeđe - limfadenopatija, polineuropatija, alergijske kožne reakcije.

S razvojem nuspojava, lijek se zamjenjuje. U slučajevima kada zamjena lijeka ne popravi stanje, indicirano je kirurško liječenje.

Terapeutska taktika često dovodi do recidiva tireotoksikoze. Trajna i dugotrajna remisija može se postići u 30-60%

djeca koja primaju konzervativno liječenje. Kriteriji potpunog ozdravljenja su normalizacija veličine štitnjače, trajni (unutar dvije godine) klinički i hormonalni eutireoidizam, kao i normalizacija titra antitireoidnih protutijela.

Indikacije za kirurški zahvat - odsutnost stabilne i dugotrajne remisije tireotoksikoze na pozadini odgovarajuće terapije, velika guša sa znakovima kompresije vratnih organa, nodulacija, retrosternalna gušavost, nepoštivanje preporuka liječnika, nemogućnost kako bi se izbjegle komplikacije antitiroidne terapije, manifestacija difuzne toksične guše tijekom trudnoće, teška oftalmopatija. Opseg operacije: subtotalna, subfascijalna resekcija štitnjače.

PREVENCIJA

S obzirom na autoimunu prirodu bolesti, nužna je prevencija akutnih i kroničnih zaraznih bolesti. Nisu razvijene posebne preventivne mjere.

PROGNOZA

Konzervativno liječenje dovodi do oporavka u 30-50% slučajeva. U više od polovice slučajeva opaža se recidiv bolesti. Pravilno provedeno kirurško liječenje (totalna tireoidektomija) dovodi do eliminacije difuzne toksične guše, ali se kod djeteta razvija hipotireoza, pa je potrebna doživotna nadomjesna terapija levotiroksin natrijem.

Adrenalna insuficijencija

Adrenalna insuficijencija (hipokorticizam) je kompleks simptoma uzrokovan smanjenom proizvodnjom hormona kore nadbubrežne žlijezde. Prema stupnju oštećenja razlikuje se primarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, povezana s patologijom same nadbubrežne žlijezde, sekundarna, povezana sa smanjenim lučenjem ACTH, i tercijarna, uzrokovana kršenjem lučenja kortikotropin-oslobađajućeg hormona ili drugih čimbenika. koji stimuliraju proizvodnju ACTH. Posljednja dva oblika također se nazivaju središnjim.

Simptomi insuficijencije nadbubrežne žlijezde nisu specifični i mogu biti skriveni pod krinkom raznih bolesti. Slabost, umor, slab apetit, slab porast tjelesne težine kod male djece i gubitak tjelesne težine kod starije djece karakteristični su za mnoge bolesti. Mučnina, ponovljeno povraćanje, rijetka stolica, bolovi u trbuhu smatraju se manifestacijama crijevnih infekcija. U novorođenčadi i male djece,

Hipoglikemija može biti znak insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Teška hiperpigmentacija ne prati uvijek čak ni primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. S obzirom na nepostojanje specifične kliničke slike, insuficijencija nadbubrežne žlijezde rijetko se dijagnosticira prije razvoja kriza gubitka soli koje su opasne po život bolesnika. Uz pravovremenu dijagnozu, insuficijencija nadbubrežne žlijezde uspješno se nadoknađuje nadomjesnom terapijom.

Etiologija

Prethodno se tuberkuloza nadbubrežnih žlijezda smatrala najčešćim uzrokom primarnog hipokorticizma. Do sada je u nekim regijama svijeta insuficijencija nadbubrežne žlijezde tuberkulozne etiologije na drugom mjestu nakon autoimunih oštećenja kod odraslih i starije djece. Hipokorticizam u male djece češće je povezan s abnormalnostima u razvoju nadbubrežnih žlijezda i kongenitalnim poremećajima steroidogeneze. Postoje 3 skupine uzroka primarne adrenalne insuficijencije.

Kongenitalne malformacije nadbubrežnih žlijezda:

Kongenitalna hipoplazija nadbubrežne žlijezde;

Defektni steroidogeni faktor 1;

Otpornost na ACTH;

Obiteljski nedostatak glukokortikoida tipa I i II;

Allgroveov sindrom (sindrom 3A).

Uništavanje nadbubrežnih žlijezda:

Autoimuna geneza (autoimuni poliglandularni sindromi);

Adrenoleukodistrofija;

Krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama;

Metastatska lezija nadbubrežnih žlijezda;

Infektivne lezije nadbubrežnih žlijezda (uključujući tuberkulozu);

Amiloidoza.

Kongenitalni poremećaji steroidogeneze:

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde;

Mitohondrijske bolesti;

Nedostatak enzima metabolizma kolesterola;

Smith-Lemli-Opitzov sindrom.

Relativna učestalost različitih nozoloških oblika varira ovisno o spolu i dobi bolesnika.

Pri rođenju, krvarenje iz nadbubrežne žlijezde zbog hipoksije ili sepse je najčešći uzrok akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

U neonatalnom razdoblju iu mladoj dobi prvo mjesto među uzrocima hipokorticizma zauzimaju različiti oblici kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde u djece oba spola i kongenitalna hipoplazija nadbubrežne žlijezde u dječaka.

U starijoj dobnoj skupini, kao i kod odraslih, najčešći su autoimuni poliglandularni sindrom i adrenoleukodistrofija. S godinama se povećava udio infektivnih i metastatskih lezija nadbubrežnih žlijezda.

Centralni oblici hipokorticizma uzrokovani su nedostatkom kortikotropin-oslobađajućeg hormona i/ili ACTH. Svi uzroci koji uzrokuju sekundarnu i tercijarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde mogu se podijeliti u 3 skupine.

Kongenitalni sekundarni hipokorticizam:

Izolirani nedostatak ACTH;

Kongenitalni hipopituitarizam.

Uništenje hipotalamo-hipofiznih struktura:

Tumori središnjeg živčanog sustava;

Traumatična ozljeda mozga;

infiltracijski procesi;

Infektivni poraz;

Kirurška intervencija;

Zračenje glave.

Jatrogena supresija hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda

sustava s egzogenim glukokortikoidima.

Patogeneza

Primarna adrenalna insuficijencija

Kod primarne adrenalne insuficijencije dolazi do prekida izlučivanja sve 3 skupine nadbubrežnih hormona: glukokortikoida, mineralokortikoida i androgena (ovisno o obliku). Budući da gluko- i mineralokortikoidi sudjeluju u održavanju homeostaze, metabolizmu bjelančevina, ugljikohidrata, masti i vodeno-elektrolita, njihov nedostatak uzrokuje brojne poremećaje.

Kortizol je aktivno uključen u metabolizam ugljikohidrata, djelujući kao antagonist inzulina. S nedostatkom kortizola smanjuje se sinteza glikogena u jetri, glukoneogeneza i povećava se osjetljivost perifernih tkiva na inzulin. Sve navedeno dovodi do razvoja hipoglikemije. Vjerojatnost razvoja hipoglikemije povećava se s popratnim nedostatkom kateholamina ili nedovoljnim lučenjem hormona rasta, karakterističnim za neke oblike insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Nedostatak aldosterona dovodi do ozbiljnih kardiovaskularnih poremećaja. Smanjenje reapsorpcije natrija i povećanje reapsorpcije kalija u bubrezima dovodi do hiponatrijemije, hipokalijemije, smanjenja BCC i, kao rezultat, razvoja arterijske hipotenzije do šoka. Situaciju pogoršava hiperkalemija, koja uzrokuje srčane aritmije i miopatiju. Nedostatak glukokortikoida doprinosi razvoju arterijske hipotenzije, vjerojatno kao rezultat smanjenja osjetljivosti vaskularne stijenke na angiotenzin i norepinefrin, a također i kao rezultat povećanja sinteze PgI 2 . Smanjena reapsorpcija natrija u crijevu uzrokuje dispeptičke poremećaje kao što su bolovi u trbuhu, malapsorpcija.

Nedostatak nadbubrežnih androgena pridonosi povećanju kataboličkih procesa i dovodi do povećanja razine zaostalog dušika. Zbog nedovoljnog lučenja nadbubrežnih androgena u djece se primjećuje usporena adrenarha.

Kod primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde niske razine kortizola mehanizmom negativne povratne sprege dovode do povećanja koncentracije hormona koji oslobađa kortikotropin, ACTH i drugih derivata proopiomelanokortina. S druge strane, visoke koncentracije ACTH, hormona koji stimulira melanocite, djelujući na receptore melanocita, uzrokuju povećanje sinteze melanina, što se očituje kliničkom slikom hiperpigmentacije.

Sekundarna i tercijarna adrenalna insuficijencija

U pogledu patogeneze, obilježja središnjih oblika hipokorticizma uključuju odsutnost nedostatka mineralokortikoida i hiperpigmentacije. Budući da je regulacija sinteze aldosterona pod kontrolom renin-angiotenzinskog sustava i samo u maloj mjeri ovisi o sadržaju ACTH, nema simptoma gubitka soli u bolesnika sa centralnim hipokorticizmom. Smanjenje koncentracije ACTH i drugih derivata proopiomelanokortina objašnjava odsutnost hiperpigmentacije u sekundarnoj i tercijarnoj insuficijenciji nadbubrežne žlijezde.

Klinička slika

Vrijeme pojave prvih simptoma, kao i sami klinički simptomi adrenalne insuficijencije, ovisi o etiološkom faktoru.

Kod disgeneze nadbubrežne žlijezde, poremećene steroidogeneze i pseudohipoaldosteronizma, znakovi bolesti pojavljuju se ubrzo nakon rođenja i prvenstveno su povezani s gubitkom soli, tj. s nedostatkom mineralokortikoida. Pacijenti navode stalno povraćanje

"fontana", povećanje pothranjenosti, postoje znakovi dehidracije do razvoja vaskularnog kolapsa. U nedostatku nadomjesne terapije, takvi pacijenti umiru u neonatalnom razdoblju.

U starije djece glavni uzrok hipokorticizma je destruktivni proces u nadbubrežnim žlijezdama. U ovom slučaju, klinička slika se razvija postupno, kako stanice kore nadbubrežne žlijezde umiru. Prvi klinički simptomi javljaju se tek nakon uništenja više od 90% svih stanica. U početku se pacijenti žale na povećani umor, slabost mišića, gubitak apetita, posturalnu vrtoglavicu. Pacijenti ne podnose tjelesnu aktivnost, ali se njihova dobrobit poboljšava u vodoravnom položaju. Uz nepravovremenu dijagnozu i nedostatak liječenja, takvi pacijenti mogu razviti krizu gubitka soli. Prvi simptomi akutne adrenalne insuficijencije su mučnina, povraćanje, rijetka stolica, bolovi u trbuhu, arterijska hipotenzija. Dosta brzo dolazi do dehidracije i šoka.

U bolesnika s dijagnosticiranom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde koji se liječe glukokortikoidima i mineralokortikoidima mogu se razviti krize gubitka soli uz dodatak infekcija, većih ozljeda ili kirurških intervencija bez odgovarajuće korekcije terapije. U neke djece emocionalni stres može izazvati razvoj adrenalne krize. Uzimanje lijekova koji ubrzavaju metabolizam kortizola (natrijev levotiroksin, barbiturati) također može dovesti do dekompenzacije bolesti.

Karakterističan znak primarne adrenalne insuficijencije je hiperpigmentacija, koja se razvija kao rezultat povećanja koncentracije ACTH. Često ljudi oko sebe po prvi put primjećuju hiperpigmentaciju na otvorenim dijelovima tijela (lice, ruke). Maksimalni razvoj hiperpigmentacije uočen je na koži vanjskih spolnih organa, aksilarna područja, koljena, laktovi, bradavice, pupak, perianalna regija i ožiljci na mjestu oštećenja kože također su pigmentirani. Područja hiperpigmentacije mogu biti na sluznicama usne šupljine.

Prvi znak insuficijencije nadbubrežne žlijezde kod djece može biti hipoglikemija. Hipoglikemija može biti praćena ketozom, što dovodi do dijagnoze ketotičke hipoglikemije. Mnogoj djeci se propisuje antikonvulzivna terapija bez prepoznavanja hipoglikemijskog podrijetla napadaja. Razvoj hipoglikemije posebno je karakterističan za obiteljsku insuficijenciju glukokortikoida i centralne oblike hipokorticizma (sekundarna i tercijarna adrenalna insuficijencija).

Kod središnjih oblika hipokorticizma nikada se ne javlja hiperpigmentacija, jer je koncentracija ACTH uvijek niska. Nedostatak mineralokortikoida nije karakterističan za sekundarnu i tercijarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde i stoga u takvih bolesnika neće biti simptoma gubitka soli. Ostali klinički znakovi uobičajeni su za primarnu, sekundarnu i tercijarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.

Laboratorijska i instrumentalna istraživanja

Laboratorijska potvrda dijagnoze insuficijencije nadbubrežne žlijezde su poremećaji elektrolita (hiponatremija, hiperkalijemija) i podaci hormonalnih studija: smanjenje koncentracije bazalnog kortizola, aldosterona i povećanje aktivnosti renina u plazmi. Treba pojasniti da je ispitivanje koncentracije kortizola i aldosterona neinformativno u najčešćem uzroku hipokorticizma u neonatalnom razdoblju - kongenitalnoj disfunkciji kore nadbubrežne žlijezde (nedostatak 21-hidroksilaze). Visoke razine prekursora kortizola zbog križnih reakcija u korištenim testovima mogu dati lažno visoke koncentracije kortizola i aldosterona. Ako se sumnja na kongenitalnu disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde, potrebno je ispitati sadržaj intermedijarnih produkata steroidogeneze karakterističnih za svaki od oblika ove bolesti (vidi odjeljak "Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde").

Određivanje koncentracije bazalnog kortizola

Kod pregleda starije djece sa sumnjom na hipokorticizam, prvi korak treba biti određivanje koncentracije bazalnog kortizola u krvnoj plazmi. Ovo istraživanje treba provesti rano ujutro u 6.00-8.00 sati, što odgovara fiziološkom vrhuncu lučenja glukokortikoida. Koncentracija kortizola u plazmi manja od 80 nmol/l potvrđuje prisutnost hipokorticizma, 80-150 nmol/l sumnjičava je na hipokorticizam, više od 500 nmol/l isključuje hipokorticizam.

Istraživanje sadržaja slobodnog kortizola u dnevnom urinu može biti informativnije, jer će se u ovom slučaju procijeniti i integralno izlučivanje kortizola.

Usporedno s određivanjem koncentracije kortizola, potrebno je ispitati sadržaj elektrolita u krvi i aktivnost renina u plazmi, koji služe kao laboratorijski kriterij za nedostatak mineralokortikoida.

Test stimulacije s ACTH

Ako se sumnja na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, sljedeći korak u dijagnozi trebao bi biti stimulacijski test s ACTH.

Općenito je prihvaćen kratki test s ACTH. U početku se uzima krv za određivanje koncentracije kortizola, nakon čega se intravenski daje 250 µg tetrakozaktida (sintetski analog ACTH) u 5 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, trajanje infuzije je 2 minute. Zatim se nakon 30 i 60 minuta uzima krv za ponovno određivanje koncentracije kortizola. Normalno, sadržaj kortizola na stimulaciju prelazi 500 nmol / l. Kod primarne adrenalne insuficijencije, odgovor na stimulaciju je odsutan ili smanjen, koncentracija kortizola je manja od 500 nmol / l. Kod sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, u većine bolesnika reakcija na ACTH izostaje ili je smanjena. Izuzetak su bolesnici s nedavno razvijenim središnjim hipokorticizmom.

U nedostatku kratkodjelujućih ACTH pripravaka, moguće je provesti sličan test s produljenim oblicima tetrakozaktida (Sinakten-depot). Nakon intramuskularne primjene 1 ml lijeka uzima se krv za određivanje koncentracije kortizola nakon 10 i 24 sata.Rezultati se vrednuju slično kao rezultati kratkodjelujućeg ACTH testa.

Gore navedene metode istraživanja omogućuju vam da potvrdite prisutnost insuficijencije nadbubrežne žlijezde kod pacijenta. Sljedeći korak je razlikovati primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde od centralnih oblika. U tu svrhu prikazana je studija bazalne koncentracije ACTH u krvnoj plazmi.

Određivanje bazalne koncentracije ACTH

Kod primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde koncentracija ACTH prelazi 100 pg/ml, dok je kod sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde sadržaj ACTH snižen ili unutar granica normale.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U novorođenčadi i male djece primarna adrenalna insuficijencija ima upečatljive kliničke značajke zbog brzog napredovanja simptoma gubitka soli u kombinaciji s hiperpigmentacijom. Od velike pomoći u dijagnozi hipokorticizma u ovoj skupini djece je detaljno razjašnjenje obiteljske anamneze i prisutnost popratne patologije karakteristične za različite nozološke oblike (ponovljeni slučajevi bolesti u obitelji, rana smrt djece u djetinjstvu s slična klinička slika).

Liječenje

Nadomjesna terapija se provodi gluko- i mineralokortikoidima (ovisno o obliku).

Nadomjesna terapija glukokortikoidima

Lijek izbora u djece je hidrokortizon, analog prirodnog hormona nadbubrežne žlijezde kortizola. Fiziološka sekrecija kortizola u djece i adolescenata iznosi prosječno 6-8 mg/m2/dan. Doza nadomjesne terapije hidrokortizonom, uzimajući u obzir apsorpciju i metaboličku bioraspoloživost kada se uzima oralno, bit će 10-12 mg / m 2 / dan, ravnomjerno podijeljena u tri doze.

Individualna potreba za ovim lijekom u različitih bolesnika kreće se od 5 do 20 mg/m 2 /dan. Odabir odgovarajuće doze glukokortikoida provodi se prvenstveno na temelju kliničke slike. Uz nedovoljnu dozu hidrokortizona, pacijenti imaju slabost, hiperpigmentaciju, posturalnu arterijsku hipotenziju, povećanu osjetljivost na zarazne bolesti, a osim toga postoji rizik od razvoja noćne hipoglikemije. Znakovi predoziranja glukokortikoidima su inhibicija rasta i sazrijevanja kostura, prekomjerno dobivanje na težini, pojava strija na koži, povišen krvni tlak i osteoporoza. Mnoge nuspojave mogu se izbjeći zamjenom kratkotrajnog hidrokortizona s dugotrajnim lijekom (prednizolon, deksametazon). Laboratorijski kriterij za primjerenost doze glukokortikoida je normalizacija koncentracije ACTH u krvnom serumu.

Nadomjesna terapija mineralokortikoidima

Terapija mineralokortikoidima provodi se u bolesnika s primarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde i izoliranim hipoaldosteronizmom. Dodijelite lijek fludrokortizon u dozi od 0,05-0,2 mg / dan. Kao iu slučaju glukokortikoida, potrebno je voditi se u odabiru doze nadomjesne terapije kliničkom slikom. Uz nedostatak mineralokortikoida, bolesnici imaju nizak krvni tlak, povećanu potrebu za soli, tahikardiju i regurgitaciju u dojenčadi. Laboratorijski kriteriji za nedostatak mineralokortikoida bit će povećanje koncentracije renina i sklonost hiperkalemiji. Simptomi predoziranja lijekom uključuju arterijsku hipertenziju, bradikardiju, zastoj u rastu i supresiju aktivnosti renina u plazmi. Povećanje doze fludrokortizona može biti potrebno ljeti u bolesnika koji žive u vrućim klimatskim uvjetima, zbog činjenice da nedostatak aldosterona dovodi do povećanog izlučivanja natrija kroz znojne žlijezde. Osim mineralokortikoida, dojenčadi je obično potreban dodatak natrijevog klorida ili kuhinjske soli (1-2 g/dan) u hranu.

Endogeno lučenje kortizola u zdravih osoba je pojačano u slučajevima interkurentnih bolesti i kirurških zahvata.

Bolesnici s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde moraju povećati dozu glukokortikoida 2-3 puta ravnomjerno tijekom dana u slučaju zarazne bolesti s vrućicom ili tijekom traumatskih medicinskih zahvata (vađenje zuba, FEGDS, preventivna cijepljenja). Ako oralna primjena lijekova nije moguća, potrebna je intramuskularna ili intravenska primjena hidrokortizona u povećanoj dozi. Doza mineralokortikoida ostaje nepromijenjena.

Ključ uspješnog liječenja insuficijencije nadbubrežne žlijezde je edukacija bolesnika i njegovih roditelja o pravilima prilagodbe doze lijekova. Svaki pacijent mora kod sebe imati identifikacijsku iskaznicu na kojoj je navedena dijagnoza, primljena terapija i broj telefona zdravstvene ustanove u kojoj se nalazi.

Terapija adrenalne krize

S dekompenzacijom bolesti u bolesnika s hipokorticizmom potrebno je odmah započeti terapijske mjere. Prije svega, napori liječnika trebaju biti usmjereni na ispravljanje poremećaja vode i elektrolita. Masivna infuzijska terapija provodi se otopinama natrijevog klorida 0,9% i glukoze 5-10% brzinom od 450 ml / m 2 tijekom prvog sata, zatim 3000 ml / m 2 / dan. Istodobno se intravenozno primjenjuje hidrokortizon u dozi od 2-5 mg/kg svaka 4 sata. Nakon postizanja stabilnog stanja i korekcije poremećaja elektrolita, bolesnik se prelazi na oralni hidrokortizon, a terapiji se dodaje fludrokortizon.

Prognoza

Pravovremenom dijagnozom i adekvatnim liječenjem moguće je postići normalno trajanje i kvalitetu života.

AKUTNA ADRENZALNA INSUFICIJENCIJA

Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, ili Addisonova kriza, hitno je stanje opasno po život karakterizirano hemodinamskim i metaboličkim poremećajima na pozadini oštrog smanjenja koncentracije hormona kore nadbubrežne žlijezde (gluko- i mineralokortikoidi).

Etiologija

Akutna adrenalna insuficijencija može biti uzrokovana i primarnom lezijom nadbubrežnih žlijezda i poremećajima hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne regulacije (nedostatak kortikotropin-oslobađajućeg hormona ili ACTH nakon kirurških intervencija u hipotalamo-hipofiznoj regiji, s hipofiznim patuljastim rastom).

Često se adrenalna kriza pripisuje debiju prethodno neidentificirane kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde, koja se manifestirala u stresnoj situaciji za tijelo. U bolesnika s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde bilo koje etiologije može doći do akutne dekompenzacije bolesti s razvojem adrenalne krize u pozadini neadekvatne nadomjesne terapije, akutnih interkurentnih bolesti, kirurških intervencija i stresa.

Međutim, postoje i razlozi za nagli razvoj destrukcije kore nadbubrežne žlijezde, a to su tromboembolija, tromboza nadbubrežnih vena, hemoragijski infarkt, septička nekroza i toksična oštećenja. Čimbenici rizika za razvoj akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde uključuju kirurški zahvat, opekline, sepsu bilo koje etiologije, masivnu antikoagulantnu terapiju i koagulopatiju različitog podrijetla. Waterhouse-Friderichsenov sindrom opisan je kao bilateralno nadbubrežno krvarenje povezano s meningokokcemijom. U rizičnu skupinu spadaju bolesnici s kroničnim bolestima praćenim koagulopatijom (SLE, hemoragijski vaskulitis, APS i dr.).

Bolesnici koji primaju visoke terapijske doze glukokortikoida također mogu razviti akutnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde s naglim prekidom ili naglim smanjenjem doze lijekova. Jatrogeni uzroci adrenalne krize uključuju komplikacije u liječenju hiperkortizolizma (Itsenko-Cushingova bolest ili sindrom): nakon adrenalektomije ili adenomektomije, kao i tijekom terapije lijekovima s blokatorima steroidogeneze (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotan).

Klinička slika

Klinička slika akutne adrenalne insuficijencije ne ovisi o uzrocima njezina nastanka. Štoviše, njegovi simptomi su nespecifični i svojstveni mnogim hitnim stanjima, što uvelike komplicira pravovremenu dijagnozu u hitnoj situaciji.

Hemodinamski poremećaji karakteriziraju teška arterijska hipotenzija do vaskularnog kolapsa, tahikardija, akrocijanoza, anurija. Ponavljano povraćanje, rijetka stolica i bolovi u trbuhu oponašaju simptome "akutnog abdomena" ili PTI. Neurološki poremećaji, uključujući glavobolju, meningealne simptome, konvulzije, akutnu psihozu, supor i komu, mogu biti posljedica interkurentne ili temeljne bolesti i hipoglikemije kao posljedice akutnog nedostatka glukokortikoida.

Nijedan od ovih simptoma nije strogo patognomoničan za akutnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Mogu biti prisutni u bilo kojoj kombinaciji i izraženi u različitim stupnjevima.

Dijagnostika

Klinička dijagnoza akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde u odsutnosti kronične bolesti nadbubrežne žlijezde u anamnezi često je teška u kritičnoj situaciji, stoga je potrebno pažljivo ispitati bolesnika ili njegovu rodbinu o mogućim čimbenicima rizika za razvoj adrenalne krize.

Laboratorijska dijagnostika u hitnim slučajevima, koja zahtijeva hitnu korekciju, također je vrlo ograničena. Glavni laboratorijski pokazatelji su povišeni sadržaj kalija, niske koncentracije natrija i glukoze u krvi. Potrebno je uzeti uzorke krvi za ispitivanje aktivnosti kortizola, ACTH i renina u plazmi, ali terapiju treba započeti bez čekanja na rezultate.

Promjene na EKG-u odražavaju metaboličke poremećaje, posebice hiperkalemiju, a predstavljene su visokim T valom, usporavanjem atrioventrikularnog provođenja s ekspanzijom P vala, produljenjem intervala S-T i proširenje kompleksa QRS.

Liječenje

Liječenje akutne adrenalne insuficijencije mora započeti odmah pri najmanjoj sumnji na njegovu prisutnost. S obzirom na visoku smrtnost u prvom danu od početka razvoja adrenalne krize i reverzibilnost mogućih komplikacija masivne kratkotrajne terapije glukokortikoidima, ne treba se bojati pretjerane dijagnoze.

Potrebno je odmah ugraditi kateter u središnju venu kako bi se osigurali uvjeti za intravenoznu infuziju. Nakon uzimanja uzoraka krvi za biokemijske i hormonske studije, potrebno je odmah započeti uvođenje glukokortikoida i 0,9% otopine natrijevog klorida kako bi se ispravila hemodinamika. Među glukokortikoidnim lijekovima prednost se daje hidrokortizonu. Najprije se ubrizgava 100 mg hidrokortizona intravenozno, a zatim, pod kontrolom sadržaja kalija, natrija i krvnog tlaka, treba nastaviti s primjenom hidrokortizona kap po kap. Doza hidrokortizona može doseći i do 1000 mg prvog dana liječenja. Uvođenje mineralokortikoida smatra se neprikladnim zbog mineralokortikoidnog djelovanja hidrokortizona. Osim toga, uljna otopina deoksikortona ("Deoksikortikosteron") ostvaruje svoj učinak tek nekoliko sati nakon intramuskularne injekcije. Terapija

glukokortikoidi se provode u pozadini masivne rehidracije. Tijekom prvog dana može se primijeniti od 2 do 3 litre 0,9% otopine natrijevog klorida uz kontrolu hemodinamskih parametara i elektrolita.

S obzirom na visoku vjerojatnost hipoglikemije, režim liječenja uključuje uvođenje 5-20% otopine glukoze, ako je moguće, pod kontrolom njegovog sadržaja u krvnoj plazmi.

Ovisno o etiologiji akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, liječi se osnovna bolest (antibiotska terapija i dr.).

Smrtnost kao posljedica adrenalne krize je oko 50% i pada na prvi dan bolesti.

Nakon stabilizacije stanja potrebno je nastaviti s parenteralnom primjenom glukokortikoida i 0,9% otopine natrijeva klorida nekoliko dana uz kontrolu hemodinamskih parametara i elektrolita. Zatim postupno smanjivati ​​dozu glukokortikoida i prijeći na oralnu primjenu lijekova, nadopunjujući nadomjesnu terapiju mineralokortikoidima (fludrokortizon) u nadomjesnim dozama. Zatim je potrebno razjasniti prisutnost kronične adrenalne insuficijencije i prijeći na trajnu adekvatnu nadomjesnu terapiju.

Prevencija

Glavni zadatak primarne prevencije Addisonove krize, a time i smrtnosti u skupini bolesnika s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, je pravodobno i adekvatno liječenje osnovne bolesti. Potrebno je provoditi redoviti medicinski nadzor primjerenosti nadomjesne terapije. Ogromnu ulogu igra obuka pacijenata i njihovih obitelji u samokontroli, pravila ponašanja u različitim situacijama koje potencijalno izazivaju razvoj adrenalne krize. Uz interkurentne bolesti, ozljede, kirurške intervencije, stres, dozu glukokortikoida treba povećati 2 puta, nakon čega se postupno vraća na prethodnu nadomjesnu dozu. U svjetskoj praksi preporuča se nošenje posebnih narukvica, koje odražavaju podatke o bolesti pacijenta i glavne točke hitne skrbi: uvođenje glukokortikoida, hitna hospitalizacija za daljnju kvalificiranu medicinsku skrb.

IZOLIRANI MINERALOKORTIKOID

NEUSPJEH

Izolirani hipoaldosteronizam u odsutnosti nedostatka drugih hormona kore nadbubrežne žlijezde očituje se kliničkom slikom

gubitak soli. S ovom patologijom, za razliku od drugih oblika insuficijencije nadbubrežne žlijezde, hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sustav je netaknut. Smanjenje koncentracije aldosterona dovodi do povećanja aktivnosti samo renin-angiotenzinskog sustava.

Postoje 3 skupine izolirane mineralokortikoidne insuficijencije:

Kongenitalni primarni hipoaldosteronizam.

Stečeni sekundarni nedostatak aldosterona.

Pseudohipoaldosteronizam.

Kongenitalni primarni hipoaldosteronizam

Kongenitalni primarni hipoaldosteronizam je rijetka autosomno recesivna patologija koju karakterizira sindrom gubitka soli i usporeni fizički razvoj. Ova bolest je uzrokovana kršenjem biosinteze aldosterona zbog nedostatka enzima aldosteron sintaze. Za razliku od nedostatka drugih enzima steroidogeneze, nedostatak aldosteron sintaze ne dovodi do nadbubrežne hiperplazije, jer sinteza kortizola nije oštećena u ovom sindromu. Na sl. 18-4 prikazuje posljednje dvije faze biosinteze aldosterona koja se odvija u glomerularnoj zoni kore nadbubrežne žlijezde.

Poznato je da se sinteza kortikosteron metil oksidaze (CMO) tipa 1 i 2 odvija iz istog gena CYP11B2, nalazi se na kromosomu 8 (8q21). Ovisno o određenoj mutaciji, utječe ili na aktivnost enzima 18-hidroksilaze ili aktivnost aldehid sintaze. Stoga se razlikuju 2 oblika nedostatka aldosteron sintaze: nedostatak KMO-1 i KMO-2. Ovi oblici bolesti su različiti

od prijateljice samo hormonski profil. S nedostatkom KMO-1 utvrđuju se niske koncentracije i aldosterona i 18-hidroksikortikosterona, dok je s nedostatkom KMO-2 sadržaj 18-hidroksikortikosterona značajno povećan, a koncentracija aldosterona niska. Diferencijalno dijagnostički kriterij za ova stanja je omjer 18-hidroksikortikosterona i aldosterona: s nedostatkom KMO-1 ovaj pokazatelj je manji od 10, a s nedostatkom KMO-1 prelazi 100.

Klinički znakovi ne ovise o obliku bolesti.

Riža. 18-4 (prikaz, ostalo).biosinteza aldosterona.

Novorođenčad povraća. Dijete odbija hranu, prestaje dobivati ​​na težini - razvija se dehidracija. Prema laboratorijskim studijama, zabilježena je hiperkalijemija, ponekad hiponatrijemija i visoka aktivnost renina u plazmi. Kod ovih pacijenata, s godinama, uočava se pozitivan trend u pogledu sindroma gubitka soli, ali se primjećuje kašnjenje u fizičkom razvoju. U liječenju bolesnika s nedostatkom aldosteron sintaze koristi se dodatak natrijevog klorida (kuhinjska sol) hrani i mineralokortikoidni pripravci (fludrokortizon u dozi od 0,05-0,1 mg / dan).

Stečeni sekundarni nedostatak aldosterona

Stečeni sekundarni nedostatak aldosterona je posljedica smanjenja biosinteze renina u bubrezima. Kao rezultat nedostatka stimulacije glomerularne zone nadbubrežnih žlijezda sustavom renin-angiotenzin, sinteza aldosterona se smanjuje. Ovu bolest karakterizira kronična asimptomatska hiperkalemija i nešto smanjenje funkcije bubrega. Međutim, neki pacijenti mogu razviti slabost mišića i srčane aritmije. Sekundarni hiporeninski hipoaldosteronizam uočen je u bolesnika s DM, SLE, mijelomom, renalnom amiloidozom, cirozom jetre, anemijom srpastih stanica, autonomnom polineuropatijom i AIDS-om.

Uzrok bolesti je oštećenje jukstaglomerularnog aparata bubrega, što dovodi do smanjenog lučenja renina. Postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju hiporeninemiju. Na primjer, dugotrajna hipervolemija dovodi do nepovratne supresije funkcije jukstaglomerularnog aparata. Drugi uzrok hiporeninemije može biti nedovoljna aktivnost autonomnog živčanog sustava, na primjer u bolesnika s dijabetesom. Treći mogući mehanizam može biti kršenje pretvorbe prorenina u renin zbog nedostatka kalikreina ili PgI 2.

Bolesnike s hiporeninskim hipoaldosteronizmom karakterizira poseban oblik renalne tubularne acidoze. U razvoju acidoze ne igra ulogu samo nedostatak mineralokortikoida, već i hiperkalijemija, koja smanjuje bubrežnu amoniogenezu, smanjuje sekretornu aktivnost distalnog nefrona za H+ ione.

Dijagnozu sekundarnog hiporeninemičnog hipoaldosteronizma treba razmotriti u svih bolesnika s kroničnom hipokalemijom. Klinička dijagnoza je potvrđena niskom razinom aldosterona u krvi u kombinaciji s niskom aktivnošću renina u plazmi. Rezultati stimulacijskih dijagnostičkih testova koji uzrokuju aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (ortostatski test, test s furosemidom) su negativni.

Terapija hiporeninskog hipoaldosteronizma usmjerena je na korekciju hiperkalijemije. U bolesnika s umjerenom hiperkalemijom bez promjena na EKG-u potrebno je pratiti elektrolite i EKG. Takvim bolesnicima treba savjetovati dijetu s ograničenim unosom kalija i upozoriti ih na uzimanje lijekova koji uzrokuju hiperkalemiju (β-blokatori, ACE inhibitori, natrijev heparin, diuretici koji štede kalij, inhibitori ciklooksigenaze). Terapija mineralokortikoidima provodi se u bolesnika s teškom hiperkalemijom, bez arterijske hipertenzije i kongestivnog zatajenja srca.

Pseudohipoaldosteronizam

Pseudohipoaldosteronizam je stanje karakterizirano kliničkom slikom sindroma gubitka soli, ali praćeno visokim koncentracijama aldosterona i renina. Uzrok ove patologije smatra se kršenjem mehanizma djelovanja aldosterona. Dodijelite pseudohipoaldosteronizam s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja, čiji je uzrok patologija natrijevih kanala osjetljivih na amilorid u distalnom nefronu, što dovodi do povećanog izlučivanja natrija iz tijela. Utvrđene su mutacije u genima koji kodiraju α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) i γ-podjedinicu (SCNN1G) natrijevog kanala osjetljivog na amilorid koji se nalazi na kromosomima 12 (12p13) i 16 (16p13-p12).

U autosomno dominantnim i sporadičnim oblicima bolesti, uzrok pseudohipoaldosteronizma je patologija mineralokortikoidnog receptora, čiji se gen nalazi na kratkom kraku kromosoma 4 (4q31.1).

Posebnost kliničke slike pseudohipoaldosteronizma uzrokovanog patologijom natrijevih kanala je odsutnost oštećenja drugih tkiva osjetljivih na mineralokortikoide (žlijezde znojnice, crijeva). Laboratorijski i dijagnostički kriterij za ovu patologiju je hiperkalijemija u kombinaciji s visokim sadržajem aldosterona i renina u krvi.

Mineralokortikoidi u liječenju pseudohipoaldosteronizma nisu učinkoviti, jer je poremećen mehanizam djelovanja samog aldosterona. Liječenje takvih bolesnika svodi se na nadoknadu gubitka soli i vode.

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (adrenogenitalni sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija) je skupina bolesti s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja, koje se temelje na defektu jednog od enzima ili transportnih proteina,

uključeni u biosintezu kortizola u kori nadbubrežne žlijezde. Smanjenje biosinteze kortizola po načelu povratne sprege dovodi do povećanja lučenja ACTH i, kao rezultat toga, do razvoja hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde i nakupljanja metabolita koji prethode neispravnom stadiju steroidogeneze. Enzimski poremećaji temelje se na defektima u genima koji kodiraju jedan ili drugi enzim biosinteze steroida.

Ovisno o tome koji enzim steroidogeneze ispadne, postoji 5 glavnih oblika ove bolesti. Najteži oblik je lipoidna nadbubrežna hiperplazija zbog defekta StAR proteina. S ovim oblikom bolesti, sinteza svih hormona nadbubrežnog korteksa praktički je odsutna, a prije se vjerovalo da je to nespojivo sa životom. Najčešće dijagnosticirana bolest uzrokovana je nedostatkom enzima 21-hidroksilaze. Ovaj oblik čini 75% svih slučajeva bolesti. Rjeđe, defekt 3-hidroksisteroid dehidrogenaze, nedostatak 17a-hidroksilaze ili 11 b -hidroksilaze. Na sl. 18-5 je dijagram steroidogeneze. Klinička slika bolesti ovisi o mjestu bloka sinteze steroida. Jasno je da će postojati manjak steroida ispod bloka i, obrnuto, višak steroida koji se sintetiziraju prije bloka.

Nedostatak 21-hidroksilaze jedan je od najčešćih kongenitalnih enzimatskih poremećaja steroidogeneze. Učestalost klasičnih varijanti bolesti u različitim populacijama kreće se od 1:10 000 do 1:18 000 novorođenčadi. Iznimno visoka incidencija utvrđena je u dvije izolirane populacije: među Eskimima zapadne Aljaske - 1:280 i među stanovnicima otoka La Runyon u Indijskom oceanu - 1:2100. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno.

Etiologija

Defekt 21-hidroksilaze je posljedica brojnih mutacija u genu koji kodira ovaj enzim - CYP21. Gen se nalazi na kratkom kraku kromosoma 6.

Patogeneza

21-hidroksilaza je mikrosomalni enzim ovisan o P450 uključen u biosintezu kortizola i mineralokortikoida, pretvarajući 17a-hidroksiprogesteron u 11-deoksikortizol i progesteron u deoksikortikosteron. Nedostatak 21-hidroksilaze dovodi do smanjenja proizvodnje kortizola, što uzrokuje povećanje lučenja ACTH i dovodi do hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Nadbubrežne žlijezde aktivno luče steroide koji prethode

Riža. 18-5 (prikaz, ostalo).Dijagram steroidogeneze.

enzimski blok: 17a-hidroksiprogesteron i androgeni, čija biosinteza ne ovisi o 21-hidroksilazi.

Mineralokortikoidni nedostatak različite težine dijagnosticira se u 75% djece s nedostatkom 21-hidroksilaze. Smanjenje koncentracije deoksikortikosterona i aldosterona dovodi do smanjenja reapsorpcije natrija u bubrezima. U tom smislu pada koncentracija natrija u krvnom serumu i povećava se bubrežna reapsorpcija kalija. Kao posljedica ovih poremećaja razvijaju se hiponatrijemija, hiperkalijemija, acidoza i dehidracija. Kao odgovor na smanjenje proizvodnje mineralokortikoida, povećava se aktivnost renina u plazmi.

Klinička slikaPrenatalna virilizacija

Klasična varijanta nedostatka 21-hidroksilaze dovodi do ozbiljnog hiperandrogenizma, koji se još uvijek formira intramuskularno.

bojažljivo. Pretpostavlja se da aktivna virilizacija fetusa počinje od 20-25 tjedna trudnoće, kada se formira učinak ACTH na embrionalnu nadbubrežnu žlijezdu i počinje sintetizirati kortizol. Intrauterini hiperandrogenizam dovodi do aktivne virilizacije vanjskih genitalija, što je najdramatičnije kod djevojčica. Do trenutka rođenja, vanjski genitalni organi djevojčice imaju biseksualnu strukturu: klitoris je hipertrofiran, primjećuje se fuzija skrotolabijalnog (skrotalnog) šava različite težine. U nekim slučajevima intrauterina androgenizacija je toliko izražena da vanjsko spolovilo praktički odgovara muškom, a djevojčica je pogrešno upisana i odgajana kao dječak (slika 18-6 na umetku).

Postoji 5 stupnjeva virilizacije vanjskih spolnih organa prema Praderu. Referentna točka se smatra normalnim vanjskim genitalijama djevojčice (nema virilizacije). Maksimalni stupanj virilizacije odgovara normalnoj strukturi vanjskih spolnih organa dječaka.

I stupanj virilizacije - hipertrofija klitorisa i normalan ulaz

u vaginu.

II stupanj virilizacije - hipertrofija klitorisa i djelomična fuzija velikih usana (visoka stražnja komisura).

III stupanj virilizacije - klitoris je hipertrofiran i formirana mu je glavica, srastanje stidnih usana formira urogenitalni sinus (jedan urogenitalni otvor na dnu klitorisa).

IV-V stupanj virilizacije - hipertrofirani klitoris nalikuje normalnom penisu, međutim, opaža se njegova zakrivljenost (fiksacija na perineum), urogenitalni sinus se otvara na trupu ili glaviću penisa (pinealna uretra). Ozbiljnost virilizacije u djece s nedostatkom 21-hidroksilaze značajno varira i prvenstveno je posljedica prirode mutacije gena CYP21. Kod dječaka, pri rođenju, vanjske genitalije odgovaraju spolu djeteta, može doći do blagog povećanja penisa.

Postnatalna virilizacija

Nakon rođenja, simptomi androgenizacije se pojačavaju u djece oba spola. Kod djevojčica se povećava veličina klitorisa, primjećuje se njegova napetost. Kod dječaka se penis povećava, dolazi do erekcije. Treba napomenuti da se simptomi androgenizacije možda neće pojaviti u prvih 1,5 godina djetetovog života. Do dobi od 1,5-2 godine spolna dlaka se formira kod djece oba spola, akne vulgaris, glas ogrubljuje, mišići hipertrofiraju. U prvim godinama života linearni rast djece je ubrzan, ali je stupanj diferencijacije kostiju ispred rasta. Zone rasta zatvaraju se za 9-10 godina.

Stupanj prenatalne i postnatalne androgenizacije u bolesnika s nedostatkom 21-hidroksilaze može imati značajne individualne varijacije čak i kod bolesne braće i sestara u istoj obitelji s istim genetskim defektom. To može biti posljedica individualnih karakteristika metabolizma prekursora androgena i razlike u aktivnosti androgenih receptora u određenog bolesnika.

Sindrom gubitka soli (sindrom gubitka soli)

Potpuni gubitak aktivnosti 21-hidroksilaze vidljiv u 75% djece s nedostatkom R450s21, dovodi do smanjenja biosinteze aldosterona. Aldosteron je neophodan za održavanje normalne homeostaze natrija, a njegov nedostatak dovodi do gubitka natrija putem bubrega, crijeva i znojnih žlijezda. Prisutnost izražene komponente gubitka soli povezana s nedostatkom mineralokortikoida predstavlja ozbiljnu prijetnju životu djeteta od prvih dana života. 3-4 dana nakon rođenja hiperkalemija raste, a nekoliko dana kasnije razvijaju se hiponatrijemija i hipernatrijurija. Gubitak soli dovodi do ozbiljne dehidracije i gubitka težine. Dehidraciju pogoršava učestalo masivno povraćanje uzrokovano hiperkalemijom. U nedostatku terapije može nastupiti smrt djeteta kao posljedica kolapsa i kardiogenog šoka.

Reproduktivna funkcija u klasičnom obliku nedostatka 21-hidroksilaze

Pubertet kod neliječene djece oba spola dolazi kasno. Kod djevojčica, čak i s ekstremnim stupnjem virilizacije, mogu se razviti mliječne žlijezde (ne više od stupnja II prema Tanneru) i pojaviti se menstrualni tok. Redoviti menstrualni ciklus moguć je samo uz odgovarajuću glukokortikoidnu terapiju. Jajnici su smanjeni, sa znakovima policističnosti. Uzroci menstrualne disfunkcije prvenstveno su posljedica prekomjerne koncentracije androgena nadbubrežne žlijezde, koji potiskuju cikličko izlučivanje gonadotropina i izravno inhibiraju razvoj folikula, uzrokujući njegovu preuranjenu atreziju.

U dječaka je funkcija spolnih žlijezda očuvanija nego u djevojčica. U odraslih neliječenih bolesnika moguća je oligospermija.

U djece oba spola, uz kasno liječenje glukokortikoidnim pripravcima, moguća je prijevremena aktivacija hipotalamo-hipofizno-gonadnog sustava - pravi preuranjeni spolni razvoj. U pravilu se ovaj fenomen opaža kod djece čija koštana dob doseže pubertet na početku liječenja: 11,5-12 godina kod djevojčica i 13,5-14 godina kod dječaka (razvoj sezamoidne kosti). Kod djevojčica se počinju povećavati mliječne žlijezde, kod dječaka se povećava volumen testisa. Razlog rane aktivacije pravog puberteta kod te djece nije posve jasan. Možda višak

lovy steroidi mijenjaju osjetljivost hipotalamičkih centara i doprinose njihovom "sazrijevanju". Brzo smanjenje prekomjernog izlučivanja nadbubrežnih androgena u imenovanju glukortikoidne terapije pridonosi aktivaciji izlučivanja gonadotropin-oslobađajućeg hormona hipotalamusa, što stimulira gonadotropne i gonadne funkcije. Rani pravi pubertet u djece s nedostatkom 21-hidroksilaze pogoršava prognozu rasta i zahtijeva dodatnu antigonadotropnu terapiju.

Neklasični oblik nedostatka 21-hidroksilaze

Prevalencija neklasičnih varijanti nedostatka 21-hidroksilaze u općoj populaciji vrlo je visoka i iznosi 0,3%. U nekim se etničkim skupinama neklasični oblik bolesti opaža još češće: 1,6% u Jugoslaviji, 1,9% u Španjolskoj, 3,7% u zapadnoeuropskih Židova (Aškenazi). Kod neklasičnih oblika bolesti, smanjenje aktivnosti enzima 21-hidroksilaze varira u prilično širokom rasponu i može iznositi 20-60% normalnih vrijednosti. U tom smislu, klinički znakovi hiperandrogenizma mogu biti vrlo različiti. Za djecu s neklasičnim oblikom bolesti simptomi postnatalne virilizacije nisu tipični. Pri rođenju, vanjski spolni organi djevojčica formiraju se prema ženskom tipu. Rijetko može doći do blagog povećanja klitorisa i visoke stražnje perinealne komisure koja tvori lijevkasti vaginalni otvor. U djece oba spola najčešći simptom neklasičnog oblika bolesti je rana pojava pubične i pazušne dlakavosti (adrenarhe). Primjećuje se i blagi porast brzine rasta i sazrijevanja kostiju, no konačna visina ove djece je u skladu s genetski očekivanom.

U djevojčica u pubertetu i odraslih žena, blagi nedostatak 21-hidroksilaze očituje se kao hirzutizam. Moguće kršenje menstrualne funkcije i formiranje policističnih jajnika, što dovodi do neplodnosti. Međutim, u 50% žena s neklasičnim oblikom nedostatka 21-hidroksilaze reproduktivna funkcija nije narušena.

Određivanje razine 17a-hidroksiprogesterona indicirano je za svu novorođenčad s abnormalnom građom vanjskih spolnih organa u odsutnosti palpabilnih testisa.

Paralelno se provodi kariotipizacija. Određivanje kariotipa 46XX u djeteta s biseksualnom strukturom vanjskih genitalnih organa s vjerojatnošću od 95% ukazuje na prisutnost nedostatka 21-hidroksilaze. Visoka koncentracija 17a-hidroksiprogesterona konačno potvrđuje dijagnozu.

U nedonoščadi i djece koja su pretrpjela tešku porođajnu ozljedu ili su rođena s manjkom tjelesne težine u normalnim gestacijskim razdobljima, sadržaj 17a-hidroksiprogesterona može biti povećan bez nedostatka 21-hidroksilaze. U tim slučajevima preporuča se ponoviti studiju (2-3-4 puta s intervalom od 5-7 dana). Smanjenje sadržaja 17a-hidroksiprogesterona u dinamici omogućuje isključivanje nedostatka 21-hidroksilaze. Razvoj krize gubitka soli s nedostatkom 21-hidroksilaze rijetko se opaža u novorođenčadi i djece u prvih sedam dana života. Međutim, dok podaci o hormonima ne budu dostupni za potvrdu ili isključenje nedostatka 21-hidroksilaze, kod sve djece treba pratiti razinu elektrolita u krvi.

Porast koncentracije kalija i pad sadržaja natrija u krvnom serumu djeteta s dvospolnom građom vanjskih spolnih organa, praćen kliničkim znakovima sindroma gubitka soli, treba smatrati manifestacijom Nedostatak 21-hidroksilaze i terapiju treba odrediti odmah, ne čekajući rezultate hormonske analize.

Na prisutnost nedostatka 21-hidroksilaze u novorođenih dječaka može se posumnjati samo u prisutnosti sindroma gubitka soli. Svim novorođenim dječacima s kliničkim znakovima hiperkalijemije, hiponatrijemije i dehidracije potrebno je odrediti razinu 17a-hidroksiprogesterona.

Laboratorijska i instrumentalna istraživanja

Glavni znak nedostatka 21-hidroksilaze je povećanje razine 17a-hidroksiprogesterona u krvnom serumu (10 puta ili više) zbog blokade sinteze kortizola. Potrebno je proučiti razinu kalija i natrija u krvnom serumu kako bi se procijenio stupanj nedostatka mineralokortikoida.

U sve djece s dvospolnom građom vanjskog spolovila potrebno je ispitati kariotip.

Molekularna dijagnostika koja se temelji na identifikaciji mutacija u genu CYP21, omogućuje vam da točno potvrdite ili isključite prisutnost nedostatka 21-hidroksilaze. Za prenatalnu dijagnostiku molekularno-genetička metoda smatra se jedinim pouzdanim načinom otkrivanja bolesti i njezinog oblika u fetusu.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Neonatalni probir na nedostatak 21-hidroksilaze

Dijagnoza nedostatka 21-hidroksilaze temelji se na kliničkim znakovima bolesti. U prvim tjednima djetetova života na bolest se može posumnjati po prisutnosti virilizacije vanjskih genitalija kod djevojčica i razvoju sindroma gubitka soli kod djece oba spola. Virilni oblik bolesti kod dječaka dijagnosticira se tek u dobi od 4-5 godina s razvojem simptoma preuranjenog spolnog razvoja. Koštana dob je već znatno ispred kronološke starosti. Takav klinički pristup dijagnostici nedostatka 21-hidroksilaze dovodi do velikog broja pogrešaka. Do 30% djevojaka s izraženim znakovima virilizacije vanjskih genitalija pogrešno je registrirano kao muški spol. Do 35% dječaka s oblikom bolesti koji gubi sol umire u prvim tjednima života jer se bolest ne prepozna na vrijeme. Neonatalni probir za otkrivanje nedostatka 21-hidroksilaze omogućuje izbjegavanje dijagnostičkih pogrešaka. Probir se temelji na određivanju sadržaja 17a-hidroksiprogesterona u suhoj mrlji krvi na filter papiru. Do 1991. godine program neonatalnog probira uveden je u 29 zemalja svijeta. Provedba ovog programa omogućila je utvrđivanje stvarne učestalosti nedostatka 21-hidroksilaze i njegovih oblika u različitim populacijama.

Različiti oblici kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde prikazani su u tablici. 18-5 (prikaz, ostalo).

Tablica 18-5.Diferencijalna dijagnoza različitih oblika kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde

Sindrom gubitka soli često se mora razlikovati od stenoze pilorusa, pilorospazma i akutne bolesti praćene povraćanjem. Neispravna struktura vanjskih spolnih organa zahtijeva isključivanje pravog i lažnog hermafroditizma. Sindrom intrauterine virilizacije kod djevojčica ponekad može biti uzrokovan unosom određenih lijekova od strane žena tijekom trudnoće. Hormonska i molekularna genetička dijagnostika omogućuje dijagnosticiranje i razjašnjavanje oblika adrenogenitalnog sindroma.

Liječenje

Liječenje kongenitalnih poremećaja nadbubrežne steroidogeneze

Opći ciljevi liječenja svih oblika kongenitalnih poremećaja adrenalne steroidogeneze:

Nadomjestiti nedostatak steroida, čije je izlučivanje smanjeno kao posljedica enzimskog kvara;

Smanjite koncentraciju steroida, čije je izlučivanje povećano kao posljedica enzimske greške;

Suzbiti prekomjerno lučenje ACTH, koristeći najmanje učinkovit

učinkovite doze glukokortikoida;

Optimizirati rast pacijenata;

Spriječiti virilizaciju vanjskih genitalija;

Osigurati normalan pubertet i plodnost.

Terapija za nedostatak 21-hidroksilaze

Glavna metoda terapije za nedostatak 21-hidroksilaze je uporaba glukokortikoida, koji suzbijaju hipersekreciju ACTH i normaliziraju proizvodnju androgena u nadbubrežnim žlijezdama. Koriste se različiti lijekovi s glukokortikoidnim djelovanjem: prednizolon, kortizon, deksametazon. Dugotrajni sintetski glukokortikoidni lijekovi (prednizolon, deksametazon) negativno utječu na procese rasta. Njihov produljeni učinak može brzo dovesti do simptoma predoziranja. Za djecu s otvorenim zonama rasta, osobito mlađe, najoptimalniji lijekovi trebaju se smatrati tabletama hidrokortizona (na primjer, Cortef). Početna dnevna doza hidrokortizona potrebna za suzbijanje ACTH u djece prve godine života može doseći 20 mg / m 2. Međutim, treba izbjegavati produljenu primjenu ovih doza u djece. Primjena hidrokortizona u dozi od 25 mg/m 2 tijekom godine dovodi do izraženog zastoja ili prestanka rasta! U slučaju dugotrajnog predoziranja glukokortikoidima u mlađoj dobi, zastoj u rastu se ne može eliminirati, čak ni u pozadini smanjenja doze lijekova. U prosjeku bi dnevna doza hidrokortizona trebala biti 10-15 mg/m 2 . Lijek se propisuje 3 puta dnevno u

jednake doze (u 7.00, 15.00, 22.00). Sva djeca s oblikom nedostatka 21-hidroksilaze koji gubi sol zahtijevaju dodatnu primjenu mineralokortikoidnih pripravaka.

Indikacije za propisivanje mineralokortikoidne terapije su:

Razvoj kliničkih simptoma krize gubitka soli;

Visoke razine kalija u serumu u nedostatku

klinički simptomi gubitka soli;

Visoka reninska aktivnost krvne plazme s normalnim kon-

koncentracija kalija i odsutnost kliničkih simptoma gubitka soli.

Doza fludrokortizona je 0,05-0,3 mg/dan. Takvom terapijom moguće je nadoknaditi nedostatak mineralokortikoida, postići bržu supresiju prekomjernog lučenja ACTH primjenom nižih doza glukokortikoida. Uz nedostatak mineralokortikoida, potreba za mineralokortikoidima je najveća u djece prve godine života i iznosi 0,1-0,3 mg/dan. Dnevna doza propisana je u tri doze (u 7.00, 15.00, 23.00). Dodatno, u prehranu se uvodi višak kuhinjske soli - do 2 g / dan.

Potreba za nastavkom terapije mineralokortikoidima u budućnosti temelji se na pokazateljima aktivnosti renina u plazmi. U starije djece doza mineralokortikoida smanjuje se na 0,05-0,15 mg / dan. Dnevna doza propisana je u dvije doze (u 8.00 i 18.00).

Praćenje adekvatnosti terapije

Praćenje adekvatnosti terapije za nedostatak 21-hidroksilaze temelji se na pokazateljima tjelesnog razvoja i podacima hormonske studije. Djecu prve 2 godine života pedijatar endokrinolog treba pregledati svaka 3 mjeseca. Djecu stariju od 2 godine potrebno je pregledati svakih 6-12 mjeseci. Prilikom pregleda pažljivo se bilježi tjelesna težina i visina. Odrediti koncentracije 17 b -hidroksiprogesteron i elektroliti. Provesti studiju aktivnosti renina krvne plazme. Kod starije djece godišnje se ispituje koštana dob, određuje se razina testosterona.

Adekvatna glukokortikoidna terapija osigurava normalan rast i sazrijevanje kosti.

Terapija hitnih stanja

Roditelje bolesnika s nedostatkom 21-hidroksilaze potrebno je informirati o promjenama terapije lijekovima u hitnim i stresnim situacijama. Ove informacije moraju biti izdane u obliku pisanih preporuka uz službenu medicinsku dokumentaciju. Starija djeca i adolescenti trebali bi

imati sa sobom karticu u koju trebate dati preporuke o terapiji u hitnim slučajevima.

Kod interkurentnih bolesti svi bolesnici s visokom (>38,5 °C) tjelesnom temperaturom, povraćanjem, ozljedama i operativnim zahvatima zahtijevaju dodatnu primjenu hidrokortizona. Uz stresnu tjelesnu aktivnost (sudjelovanje na natjecanjima) može postojati potreba za povećanjem doze glukokortikoida. Emocionalni i psihički stres (ispiti) ne zahtijevaju dodatnu primjenu lijekova.

U razdoblju stresa dozu glukokortikoida treba povećati 2-3 puta. U slučajevima kada oralna primjena lijekova nije moguća, treba osigurati parenteralnu primjenu hidrokortizona.

U teškim interkurentnim bolestima i kirurškim zahvatima potrebna je intramuskularna primjena hidrokortizona u dozi od 3-5 mg/kg po injekciji svakih 4-6 sati i dodatna intravenska kapanja otopine natrijevog klorida u količini od 150 ml/kg dnevno. koristi se. U tom slučaju, 25% naznačenog volumena tekućine mora se primijeniti u prva 2 sata terapije.

Kirurška strategija korekcije vanjskih genitalija u djevojčica

Kirurška korekcija vanjskih spolnih organa provodi se kod djevojčica sa simptomima intrauterine virilizacije. Svrha kirurške korekcije je postići usklađenost vanjskih spolnih organa s odabranim (ženskim) spolom, otkloniti eventualne anatomske prepreke koje otežavaju otjecanje mokraće i stvoriti uvjete za normalnu reproduktivnu funkciju.

Prenatalna dijagnostika i liječenje nedostatka 21-hidroksilaze

Klasični i neklasični nedostatak 21-hidroksilaze smatra se jednom od najčešćih bolesti s autosomno recesivnim nasljeđivanjem. Razvijanje metode istraživanja sadržaja 17 a -hidroksiprogesteron u kapi krvi nanesenoj na filter papir omogućio je masovni probir novorođenčadi u različitim populacijama. Kao rezultat ovih opsežnih studija, utvrđeno je da je prosječna incidencija u svijetu 1:13 500. U isto vrijeme, u nekim populacijama ta je učestalost mnogo veća.

Prevencija

Kao i kod svih autosomno recesivnih nasljednih bolesti, smanjenje učestalosti krvno-srodničkih brakova prati smanjenje učestalosti.

Prognoza

Probir novorođenčadi i adekvatna terapija od prvih dana života značajno poboljšavaju prognozu bolesti i socijalnu adaptaciju djece. Prenatalna dijagnoza i liječenje omogućuju izbjegavanje virilizacije vanjskih genitalija kod djevojčica s nedostatkom 21-hidroksilaze do trenutka rođenja.

Dijabetes

DM je skupina metaboličkih bolesti različite etiologije, karakterizirana kroničnom hiperglikemijom koja je posljedica poremećenog izlučivanja ili djelovanja inzulina, ili oba čimbenika istovremeno (WHO, 1999.).

Istraživačka skupina WHO-a, uzimajući u obzir nove podatke, revidirala je klasifikaciju dijabetesa. Ova klasifikacija je uključivala kliničke oblike bolesti i statističke klase rizika.

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ŠEĆERNE BOLESTI (WHO, 1999.)

Dijabetes tipa 1 (uništavanje β-stanica, obično dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina):

autoimuni;

Idiopatski.

Dijabetes tipa 2 (s dominantnom inzulinskom rezistencijom i relativnim nedostatkom inzulina ili s dominantnim poremećajem u lučenju inzulina sa ili bez inzulinske rezistencije).

Gestacijski SD.

Ostale specifične vrste SD-a:

Genetski defekti u funkciji β-stanica;

Genetski nedostaci u djelovanju inzulina;

Bolesti egzokrinog dijela gušterače;

endokrinopatija;

Dijabetes izazvan lijekovima ili drugim kemikalijama;

Dijabetes izazvan infekcijama;

Neuobičajeni oblici imunološki posredovanog dijabetesa;

Drugi genetski sindromi, ponekad u kombinaciji s dijabetesom.

Dijabetes tipa 1 i tip 2 najčešći su oblici dijabetesa. Razlikuju se po kliničkim, epidemiološkim i imunološkim karakteristikama, prirodi lučenja inzulina, povezanosti s genetskim markerima.

Dijabetes tipa 1 najčešće se javlja kod djece i mladih odraslih osoba, iako se bolest može pojaviti u bilo kojoj dobi. Autoimuni DM karakterizira uništavanje β-stanica, prisutnost autoantitijela, apsolutni nedostatak inzulina, potpuna ovisnost o inzulinu, teški tijek s tendencijom ketoacidoze, povezanost s glavnim genima kompleksa histokompatibilnosti HLA. Slučajevi idiopatskog dijabetesa obično se bilježe u osoba koje nisu bijele rase s destrukcijom β-stanica, sklonošću ketozi, ali nepoznate patogeneze.

Dijabetes tipa 2 je dominantan među odraslima. Rijetko se viđa u djetinjstvu. Dijabetes tipa 2 u dječjoj dobi često je asimptomatski ili s minimalnim kliničkim simptomima. Istodobno, s zaraznim bolestima ili teškim stresom, ponekad se može razviti ketoacidoza. U razvoju bolesti kod djece glavna važnost pridaje se genetskom faktoru. Monozigotni blizanci u 100% slučajeva su konkordantni (slični) kod dijabetesa tipa 2. Roditeljima se također u većini slučajeva dijagnosticira šećerna bolest tipa 2, osobito pri ispitivanju testa tolerancije glukoze. Navike ponašanja poput prejedanja i smanjene tjelesne aktivnosti od velike su važnosti u nastanku bolesti. Intrauterini zastoj u rastu s nedovoljnom tjelesnom težinom, kao i pothranjenost u ranom postnatalnom razdoblju, također mogu pridonijeti razvoju dijabetesa tipa 2 u djetinjstvu zbog pretjeranog hranjenja djeteta, što dovodi do stvaranja pretilosti, hiperinzulinizma i inzulinske rezistencije.

Dugo se vjerovalo da je samo jedan oblik karakterističan za djetinjstvo - dijabetes tipa 1. Međutim, studije posljednjeg desetljeća uvjerljivo su pokazale da su, uz dominantni DM tip 1, rjeđe kombinacije DM s genetskim sindromima, DM tip 2, koji prevladava u odraslih, i tip MODY, koji se smatrao specifičnim samo za mladosti, također se dijagnosticiraju u djetinjstvu. Trenutno je incidencija dijabetesa tipa 1 kod djece u Rusiji 9,24 na 100 000 djece.

ETIOLOGIJA

Razvoj dijabetesa tipa 1 temelji se na genetskoj predispoziciji. O tome svjedoče obiteljski slučajevi bolesti, kao i visoka učestalost ponovljenih slučajeva bolesti kod jednojajčanih blizanaca.

Obiteljska koncentracija dijabetesa tipa 1 (ili učestalost ponovljenih slučajeva bolesti u obiteljima bolesnika) određena je sljedećim čimbenicima:

Učestalost DM u populaciji;

Broj bolesnih i zdravih rođaka, stupanj njihove vrste

stva;

Dob početka DM kod probanda, u nekim slučajevima -

spol probanda;

Starost pregledanih rođaka, u nekim slučajevima - njihova

kat.

U tablici. Slike 18-6 prikazuju empirijski izvedene ocjene rizika za razvoj DM tipa 1 u različitim srodničkim skupinama za populacije s visokom stopom incidencije (0,4%).

Tablica 18-6.Empirijski rizik od razvoja bolesti u srodnika bolesnika s tipom 1 dijabetesa (Eisenbart, 1994.)

Kao što su pokazala brojna istraživanja posljednjih godina, tip 1 DM je autoimuna bolest kod genetski predisponiranih osoba, kod koje dugotrajni kronični limfocitni inzulitis dovodi do razaranja β-stanica, nakon čega dolazi do razvoja inzulinske deficijencije.

Za pokretanje autoimunog procesa potreban je pokretački ili provocirajući čimbenik iz okoline (okidač). U sadašnjoj fazi ne postoji jedinstven i nedvojben stav o prirodi takvog čimbenika. Trenutačno su identificirani najvjerojatniji čimbenici koji pokreću uništavanje stanica otočića.

Virusi: Coxsackie B, rubeola, zaušnjaci, enterovirusi, rotavirusi, citomegalovirus, Epstein-Barr, ECHO itd.

Nutritivni faktori: kravlje mlijeko i mješovita hranidba na bazi kravljeg mlijeka, trajanje dojenja, nitrati.

Izloženost toksinima.

PATOGENEZA

Mehanizmi oštećenja β-stanica virusima:

Izravna destrukcija (liza) β-stanica kao posljedica infekcije

virus;

Mehanizam molekularne mimikrije, u kojem imunološki odgovor usmjeren na virusni Ag, sličan vlastitom Ag β-stanici, oštećuje samu stanicu otočića;

Kršenje funkcije i metabolizma β-stanica, što rezultira

abnormalni antigeni se izražavaju na njegovoj površini, što dovodi do pokretanja autoimune reakcije;

Interakcija virusa s imunološkim sustavom.

Faze razvoja dijabetesa tipa 1 prikazane su na slici 1. 18-7 (prikaz, ostalo).

Autoantitijela na različite strukture β-stanica smatraju se imunološkim markerima razaranja β-stanica.

Inzulin je glavni hormon koji regulira metabolizam, čiji je krajnji rezultat opskrba energijom i plastičnim procesima u tijelu. Ciljni organi djelovanja inzulina su jetra, mišići i masno tkivo. Inzulin može imati anaboličke i antikataboličke učinke. Anabolički učinak inzulina ostvaruje se stimulacijom sinteze glikogena i masnih kiselina u jetri, triglicerida u masnom tkivu, proteina i glikogena u mišićnom tkivu. Antikatabolički učinak inzulina je suzbijanje procesa glikogenolize, glukoneogeneze (stvaranje glukoze iz masti i proteina) i ketonogeneze (stvaranje ketonskih tijela). U tijelu postoje i tkiva neovisna o inzulinu (bubrezi, mozak, Schwannove stanice perifernih živaca, tkivo leće, arterije, mrežnica), u kojima inzulin nije potreban za prijenos glukoze u stanicu.

Mehanizam djelovanja inzulina je aktiviranje transporta glukoze kroz staničnu membranu, kao i stimulacija različitih enzima koji sudjeluju u različitim fazama metaboličkih procesa. Inzulin djeluje tako da se veže na specifične receptore na citoplazmatskim membranama.

Svi klinički simptomi posljedica su nedostatka proizvodnje i djelovanja inzulina. U djece je to uglavnom zbog smrti β-stanica gušterače, tj. postoji apsolutni nedostatak inzulina.

KLINIČKA SLIKA

Dijabetes se može razviti kod djeteta u bilo kojoj dobi. Tijekom prvih mjeseci života bolest se rijetko opaža. Rizik se povećava nakon 9 mjeseci, značajno se povećava nakon 5 godina i u pubertetu, a blago se smanjuje u odraslih.

Riža. 18-7 (prikaz, ostalo).Faze razvoja dijabetes melitusa ovisnog o inzulinu (Singer A., ​​​​Stendl E.): Stadij I - genetska predispozicija ostvarena u manje od polovice genetski identičnih blizanaca i u 2-5% braće i sestara; faza II - hipotetska početna točka koja uzrokuje razvoj faze III; Stadij III - aktivni autoimuni proces (u početku, osobe, čak i s imunološkim poremećajima, imaju normalno lučenje inzulina); Stadij IV - s teškim imunološkim poremećajima primjećuje se smanjenje lučenja inzulina kao odgovor na davanje glukoze, dok razina glikemije ostaje normalna; Stadij V - klinička manifestacija koja se razvija nakon smrti 80-90% β-stanica, dok je rezidualno lučenje inzulina još uvijek očuvano; Stadij VI - potpuno uništenje β-stanica.

Velika većina pacijenata razvije dijabetes tipa 1 u djetinjstvu, koji je karakteriziran teškim nedostatkom inzulina i uvijek je ovisan o inzulinu. Klinički znakovi DM uvelike ovise o dobi djeteta i stupnju dekompenzacije metaboličkih procesa u vrijeme njegova pregleda. Dijabetes tipa 1 u dječjoj dobi karakterizira akutni početak s brzim porastom simptoma do pojave ketoacidoze, a u nedostatku pravovremene dijagnoze može se razviti ketoacidotička koma. U većine djece vrijeme od pojave prvih simptoma bolesti do nastupa kome kreće se od 3-4 tjedna do 2-3 mjeseca.

Kod djece srednje i starije dobi nije teško posumnjati na prisutnost DM. Glavni simptomi SD uključuju:

Poliurija (povećano mokrenje);

polidipsija (žeđ);

suha usta;

Polifagija (povećan apetit);

Smanjenje tjelesne težine;

Miris acetona iz usta.

Poliurija- prvi simptom glukozurije javlja se kada hiperglikemija prijeđe renalni prag za glukozu (prosjek 9 mmol/l). Poliurija se razvija kao posljedica osmotske diureze zbog visoke koncentracije glukoze u urinu. Urin je obično bezbojan, ima visoku specifičnu težinu zbog izlučenog šećera. Danju ovaj simptom, osobito kod djece školske dobi, ne privlači pozornost ni djece ni odraslih. Istodobno, noćna poliurija i urinarna inkontinencija, koja je često prati, obično su izraženiji. Enureza je karakteristična za tešku poliuriju i često je prvi simptom dijabetesa koji se primijeti. Često pažnju roditelja privlači pojava ljepljive mokraće. Poliurija je kompenzacijski proces, jer pomaže smanjiti hiperglikemiju i hiperosmolarnost krvi.

polidipsijajavlja se u pozadini poliurije zbog dehidracije tijela i iritacije centra za žeđ u mozgu zbog hiperosmolarnosti krvi. Kao i poliurija, žeđ je izraženija noću, a također i ujutro, prije doručka. Suha usta uzrokuju da se dijete budi nekoliko puta tijekom noći i pije vodu.

Polifagija(konstantan osjećaj gladi) u kombinaciji s gubitkom težine jedan je od karakterističnih znakova dijabetesa. Razvijaju se kao rezultat energetskog izgladnjivanja stanica tijela zbog kršenja iskorištenja glukoze i njenog gubitka u urinu, s jedne strane, i povećanja procesa lipolize i proteolize pod uvjetima

nedostatak inzulina s druge strane. Do naglog gubitka tjelesne težine dolazi i zbog dehidracije. Roditelji ne karakteriziraju uvijek polifagiju kao patološki simptom i ne bilježe je među pritužbama, a često je čak smatraju pozitivnom pojavom u djetetovom stanju. Roditelji su u većoj mjeri zabrinuti zbog gubitka tjelesne težine djeteta. Kombinacija polifagije i gubitka težine obično potiče posjet liječniku. Međutim, pregled djeteta često ide u krivom smjeru (najčešće putem isključivanja helmintske invazije, bolesti probavnog sustava, kronične infekcije i sl.), pa pacijent ostaje bez medicinske skrbi. U budućnosti dijete razvija opću i mišićnu slabost, što se objašnjava ne samo energetskim izgladnjivanjem stanica, već i povećanjem poremećaja elektrolita.

Pojačana lipoliza u masnom tkivu dovodi do povećanja koncentracije slobodnih masnih kiselina u krvi, koje pospješuju ketogenezu zbog smanjene liposintetske funkcije jetre u uvjetima nedostatka inzulina. Nakupljanje ketonskih tijela dovodi do razvoja dijabetičke ketoacidoze. U bolesnika se pojavljuje miris acetona iz usta, polifagija se zamjenjuje smanjenim apetitom, slabost se povećava, javlja se kratkoća daha, prvo tijekom vježbanja, a zatim u mirovanju. Zatim se ovim simptomima pridružuju anoreksija, mučnina, povraćanje, pospanost. To su strašni vjesnici razvoja kome. Često se u debiju dijabetesa kod djece može primijetiti pseudoabdominalni sindrom. Bolovi u trbuhu, mučnina i povraćanje koji se javljaju uz brzo razvijajuću ketoacidozu smatraju se simptomima kirurške patologije. Često su takva djeca pogrešno podvrgnuta laparotomiji u vezi sa sumnjom na akutni abdomen.

Promjene na koži često registriran u prvijencu SD-a. Suhoća kože i sluznice zbog dehidracije tijela postaje gotovo stalni simptom bolesti. Na tjemenu se može pojaviti suha seboreja, a na dlanovima i tabanima ljuštenje. Sluznica usne šupljine obično je jarko crvena, suha, u kutovima usta - iritacija, napadaji. Na sluznici usne šupljine može se razviti drozd, stomatitis. Dijabetičko rumenilo, koje često zahvaća čelo i bradu, osim obraza, povezano je s parezom kožnih kapilara kod hiperglikemije i ketoze. Ponekad se privlači pozornost na ikterično obojenje kože dlanova, tabana, nazolabijalnog trokuta (ksantoza). To je uzrokovano taloženjem karotena u stratum corneumu zbog kršenja njegove pretvorbe u jetri u vitamin A. Turgor kože, u pravilu,

smanjena, osobito kod teške dehidracije. Najčešće se javlja nedostatak tjelesne težine, ponekad do kaheksije.

Kardiovaskularni poremećaji u debi bolesti se promatra samo s teškom dekompenzacijom. To uključuje tahikardiju, prigušene srčane zvukove, prisutnost funkcionalne buke. EKG studija bilježi metaboličke promjene.

Hepatomegalijakod djece se primjećuje prilično često. Njegova težina ovisi o stupnju metaboličkog poremećaja. Povećanje jetre kod dijabetesa obično je povezano s masnom infiltracijom zbog nedostatka inzulina. Imenovanje inzulina i kompenzacija metabolizma ugljikohidrata dovode do normalizacije veličine jetre.

Menstrualne nepravilnosti može pratiti pojavu DM u pubertetu kod djevojčica. Mogu postojati pritužbe na svrbež u vulvi i drugim dijelovima tijela.

Tijek bolesti

Tijek bolesti ovisi o dobi djeteta. U mnoge djece prvih 5 godina života tijek bolesti karakterizira izrazita nestabilnost, sklonost čestim hipoglikemijskim stanjima, lakoća razvoja ketoze i povećana osjetljivost na inzulin. Izbjegavanje hipoglikemije kod male djece teško je zbog promjenjivog apetita i varijabilne tjelesne aktivnosti. Labilni tijek DM uočen je kod djece iu pretpubertetskom i pubertetskom razdoblju. To je zbog nestabilnosti neurohumoralne regulacije, intenziteta metaboličkih procesa zbog intenzivnog rasta i razvoja. Inzulinska rezistencija je izražena u svim fazama puberteta. Posebnu pozornost treba obratiti na emocionalni faktor koji utječe na tijek bolesti kod adolescenata.

Komplikacije

dijabetička retinopatija

Dijabetička retinopatija klasičan je primjer vaskularnih komplikacija DM. Zauzima jedno od prvih mjesta među uzrocima koji dovode do slabljenja vida i sljepoće kod mladih ljudi. Invalidnost zbog oštećenja vida opaža se u više od 10% bolesnika s DM. Sljepoća se javlja 25 puta češće nego u općoj populaciji.

Dijabetička retinopatija je specifična lezija mrežnice i retinalnih žila, karakterizirana razvojem eksudativnih žarišta, retinalnih i preretinalnih krvarenja, rastom novoformiranih žila, kao i razvojem trakcijskog odvajanja mrežnice, rubeoznog glaukoma.

dijabetička nefropatija

Dijabetička nefropatija je glavni uzrok loše prognoze u dijabetičara. Poznato je da trećina svih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 umire od terminalnog zatajenja bubrega već 15-20 godina nakon pojave bolesti. Najnepovoljniji ishod opažen je kod osoba koje su oboljele u djetinjstvu.

Dijabetička neuropatija

Dijabetičku polineuropatiju karakterizira pojava boli u ekstremitetima, smanjenje temperaturnog praga i osjetljivosti na bol. Karakterističan je razvoj autonomne polineuropatije, koja se očituje disfunkcijom jednjaka, gastropatijom, dijabetičkim proljevom i zatvorom.

Rizik od razvoja vaskularnih komplikacija ovisi o stupnju kompenzacije bolesti. Uz dobru naknadu moguć je normalan život u smislu trajanja i kvalitete. Što je kompenzacija lošija, to se brže i teže razvijaju komplikacije šećerne bolesti, životni vijek se skraćuje za 15-20 godina i dolazi do rane invalidnosti.

Dijabetička katarakta, hepatoza i dijabetička hiropatija (ograničenje pokretljivosti zglobova) također se naziva tipičnom komplikacijom DM.

Ako se dijabetes javlja u ranoj dobi i lošoj kompenzaciji bolesti, uočava se zaostatak u tjelesnom i spolnom razvoju. Ekstremna težina ovih simptoma (patuljastog rasta, nedostatak sekundarnih spolnih obilježja u adolescenata i hepatomegalija) naziva se Mauriacovim sindromom (slika 18-8 na umetku).

LABORATORIJSKA I INSTRUMENTALNA STUDIJA

Dijagnoza se potvrđuje prisutnošću hiperglikemije, glukozurije, kod nekih pacijenata - ketoze ili ketoacidoze. Normalno, sadržaj glukoze u krvnoj plazmi na prazan želudac je 3,3-5,5 mmol / l.

Glukozurijasluži kao važan dijagnostički kriterij za DM. Normalno, zdrava osoba nema glukoze u mokraći. Glikozurija se javlja kada koncentracija glukoze u krvnoj plazmi prijeđe 8,88 mmol/l. Dijagnoza šećerne bolesti u prisutnosti glukozurije može se smatrati pouzdanom tek nakon određivanja hiperglikemije.

Ketonurija ili acetonurija. Prisutnost ketonskih tijela (derivata metabolizma lipida) u urinu ukazuje na tešku dekompenzaciju dijabetesa povezanu s nedostatkom inzulina. Međutim, kod djece se ketonurija može primijetiti kod zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom tjelesnom temperaturom, tijekom gladovanja, osobito kod male djece.

Određivanje sadržaja glikoziliranog Hb (HbA 1c) smatra se jednom od suvremenih metoda za dijagnosticiranje poremećaja ugljikohidrata.

razmjena. Osim toga, ova se metoda koristi i za procjenu stupnja kompenzacije metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s DM koji su na liječenju.

Sadržaj HbA 1c ovisi o koncentraciji glukoze u krvnoj plazmi i služi kao integralni pokazatelj stanja metabolizma ugljikohidrata u posljednja 3 mjeseca, s obzirom da je "život" eritrocita 120 dana. Sadržaj HbA 1c je 4-6% ukupnog Hb u krvi zdravih osoba. Visoka razina glikemije u DM doprinosi povećanju procesa neenzimske glikozilacije Hb proteina, stoga je u bolesnika s DM njegov sadržaj 2-3 puta veći od norme. Za dijagnozu dijabetesa kod djece ovaj je pokazatelj od velike važnosti.

Autoantitijela na Ag β -Stanice(ICA, GADA, IAA, IAA) služe kao imunološki markeri inzulitisa koji se javlja u gušterači. Njihovo određivanje koristi se za ranu pretkliničku dijagnozu dijabetesa tipa 1 u visoko genetski rizičnim skupinama ili za diferencijalnu dijagnozu između dijabetesa tipa 1 i tipa 2. Ako dijete ima klasične simptome DM, nema potrebe za određivanjem autoantitijela na β-stanice Ag.

Definicija sadržaja C-peptid u krvnom serumu omogućuje procjenu funkcionalnog stanja β-stanica kod osoba s visokim rizikom od razvoja šećerne bolesti te, osim toga, pomaže u diferencijalnoj dijagnozi dijabetesa tipa 1 i tipa 2. Bazalna koncentracija C-peptida u zdravih osoba je 0,28-1,32 pg/ml. U tipu 1 DM njegov sadržaj je smanjen ili nije detektiran. Nakon stimulacije glukozom, glukagonom ili sustakalom (hranjiva smjesa s visokim udjelom kukuruznog škroba i saharoze) koncentracija C-peptida u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 ne raste, au zdravih se osoba značajno povećava. U prisutnosti klasičnih simptoma dijabetesa tipa 1 na početku bolesti u djece, određivanje sadržaja C-peptida u krvnom serumu nema praktične važnosti.

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZADijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju klasičnih simptoma bolesti. Diferencijalna dijagnoza provodi se s bubrežnim dijabetesom (glukozurija bez povećanja koncentracije glukoze u plazmi), dijabetes insipidusom (poliurija s niskom specifičnom težinom urina i žeđu u odsutnosti glukozurije i hiperglikemije) i sindromom acetonemijskog povraćanja (ketonurija, acidoza, acetonski zadah). miris u odsutnosti hiperglikemije).

Do sada, problem diferencijalne dijagnoze DM-a tijekom njegovog debija ostaje relevantan. U 88% djece dijabetes se dijagnosticira u stanju ketoacidoze.

LIJEČENJE

Tip 1 DM je bolest koja se temelji na apsolutnom nedostatku inzulina uzrokovanom autoimunim razaranjem stanica gušterače koje proizvode inzulin, stoga se inzulinska primjena danas smatra jedinom patogenetskom metodom njezina liječenja. Osim toga, važne točke u liječenju dijabetesa tipa 1 uključuju prehranu, pravilan način života, dovoljnu tjelesnu aktivnost i samokontrolu.

Ciljevi liječenja djece i adolescenata s dijabetesom tipa 1:

Postizanje razine metabolizma ugljikohidrata što bliže normalnoj;

Normalan fizički i somatski razvoj djeteta;

Normalno psihosocijalno stanje i adaptacija djeteta;

Razvijanje samostalnosti i motivacije za samokontrolu;

Prevencija specifičnih komplikacija šećerne bolesti. Kriteriji naknade za SD:

Nedostatak žeđi, poliurija, gubitak težine;

Glikemija natašte 4-7,6 mmol/l;

Odsutnost glukozurije;

Postprandijalna glikemija manja od 11 mmol/l;

Koncentracija glukoze noću nije manja od 3,6 mmol / l;

Odsutnost teške hipoglikemije (dopustiti prisutnost pojedinačne blage hipoglikemije);

Bolesnici sa šećernom bolešću trebaju ograničiti unos ugljikohidrata i masti, pri čemu treba voditi računa o individualnim fiziološkim potrebama za hranjivim tvarima i energijom. Preporuča se omjer bjelančevina, masti i ugljikohidrata 1:0,8:3-3,5.

Trenutno se djeci u Rusiji propisuju samo inzulinski pripravci proizvedeni ljudskim genetskim inženjeringom i njihovi analozi. Farmakokinetičke karakteristike ovih lijekova prikazane su u tablici. 18-7 (prikaz, ostalo).

Tablica 18-7.Farmakokinetičke karakteristike različitih inzulinskih pripravaka

Osim toga, trenutno se proizvode mješoviti pripravci inzulina koji uključuju inzulin srednjeg trajanja i kratkog djelovanja u različitim omjerima - od 90:10 do 50:50. Ovi lijekovi su prikladniji jer njihova uporaba smanjuje broj injekcija koje se izvode pomoću špric olovki.

Odmah nakon postavljanja dijagnoze dijabetesa u djece treba započeti terapiju inzulinom. Inzulinska terapija započinje frakcijskom injekcijom kratkodjelujućeg pripravka inzulina 4-6 puta dnevno. Doza se odabire pojedinačno ovisno o dobi djeteta i stupnju hiperglikemije. U prosjeku, doza je 0,5-0,8 U / kg / dan, au budućnosti se mora prilagoditi ovisno o sadržaju glukoze u krvnoj plazmi. Ponovljena studija koncentracije glukoze u krvnoj plazmi provodi se svakih 3-6 sati.

Intenzivirani (ili bazal-bolus) režim inzulinske terapije trenutno se najviše koristi. Sastoji se u tome što se prije svakog glavnog obroka daje kratkodjelujući inzulinski pripravak, a produljeni inzulinski pripravak 1-2 puta dnevno, najčešće u večernjim i jutarnjim satima. Istodobno, koristeći inzulinski pripravak dugog djelovanja, pokušavaju oponašati bazalnu sekreciju i

pri uporabi inzulinskog pripravka kratkog djelovanja – postalimentarna sekrecija.

Trenutno se uporaba inzulinske pumpe smatra "zlatnim standardom" inzulinske terapije. Inzulinska pumpa je moderna tehnologija koja vam omogućuje učinkovitu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata. Pumpa može kontinuirano ubrizgavati inzulin, simulirajući bazalnu sekreciju hormona β-stanica, te nakon obroka, ubrizgavati inzulin u bolusnom načinu, simulirajući postamentarnu sekreciju.

Komplikacije inzulinske terapije

hipoglikemija - stanje uzrokovano niskim sadržajem glukoze u krvnoj plazmi i jedna je od najčešćih komplikacija inzulinske terapije. Prema različitim autorima, kod bolesnika s dijabetesom izražena i asimptomatska hipoglikemija opažena je u 25-58% slučajeva, au 3-4% slučajeva hipoglikemijska koma postaje uzrok smrti bolesnika s dijabetesom.

Simptomi hipoglikemije uključuju smanjenu intelektualnu aktivnost, sumnju u sebe, letargiju, letargiju, lošu koordinaciju pokreta, glavobolju, glad, slabost, pretjerano znojenje, pospanost, parasteziju, vrtoglavicu, diplopiju, "mušice" u očima, razdražljivost, noćne more, neprikladno ponašanja, opterećenja, hemiplegije, pareze, poremećaja svijesti, a kao ekstremna manifestacija kome.

Samo kontrola

Prikupljeno kliničko iskustvo pokazuje da niti primjena najboljih inzulinskih pripravaka, niti odabrana doza i režim primjene inzulina ne mogu riješiti problem kompenzacije dijabetesa u djetinjstvu i adolescenciji bez samokontrole bolesti kod kuće.

Samokontrola kod dijabetesa smatra se jednom od najvažnijih komponenti liječenja. Za kompetentnu kontrolu dijabetesa, pacijenti moraju dobro razumjeti sve aspekte svoje bolesti. Provođenje samokontrole ne znači samo sposobnost određivanja sadržaja glukoze u krvnoj plazmi, već i pravilnu prilagodbu doze inzulina ovisno o razini glikemije, promjenama u prehrani, tjelesnoj aktivnosti i uvjetima raznolikog života. situacije. Da bi to učinili, obučavaju pacijente i njihove roditelje u posebno stvorenim školama samokontrole.

HITNI SLUČAJI

Akutna hitna stanja u DM uključuju dijabetičku ketoacidozu i ketoacidotičnu komu, kao i hipoglikemiju i hipoglikemijsku komu. Hiperosmolarna ne-ketoacidotična koma i laktacidoza u djetinjstvu iznimno su rijetke, iako

stanje hiperosmolarnosti ima veliki značaj u razvoju ketoacidotične kome.

Dijabetička ketoacidoza i ketoacidotička koma

Dijabetička ketoacidoza je teška metabolička dekompenzacija dijabetesa. Uz manifestaciju dijabetesa, dijabetička ketoacidoza se razvija u 80% slučajeva kada se iz jednog ili drugog razloga dijagnoza bolesti odgodi ili kada je dijagnoza već utvrđena, odgađa se imenovanje inzulina. Osobito brzo se dijabetička ketoacidoza razvija u male djece.

U bolesnika koji već primaju inzulinsku terapiju, uzrok dijabetičke ketoacidoze i kome može biti:

Nepravilno liječenje (propisivanje nedovoljnih doza inzulina);

Kršenje režima inzulinske terapije (preskakanje injekcija, korištenje

korištenje pripravaka inzulina kojima je istekao rok trajanja);

Ozbiljna pothranjenost (u djevojaka u pubertetu, ponekad namjerno kako bi se smanjila tjelesna težina);

Naglo povećanje potrebe za inzulinom, što se može dogoditi

zbog zaraznih bolesti, stresa, kirurških intervencija itd.

Ozbiljnost stanja kod dijabetičke ketoacidoze posljedica je oštre dehidracije tijela, dekompenzirane metaboličke acidoze, ozbiljnog nedostatka elektrolita, hipoksije, u većini slučajeva hiperosmolarnosti i često popratnih interkurentnih bolesti.

Sljedeći biokemijski poremećaji i patofiziološki procesi dovode do razvoja kome kod dijabetičke ketoacidoze:

Iznenadna dehidracija moždanih stanica;

Hiperosmolarnost zbog hiperglikemije;

acidoza;

Povećani sadržaj dušične troske zbog razgradnje proteina

cov i kršenja funkcije izlučivanja bubrega;

Teška hipoksija mozga zbog smanjenja cerebralnog protoka krvi,

povećanje koncentracije HbA 1c, smanjenje sadržaja 2,3-difosfoglicerat u eritrocitima;

Nedovoljnost mehanizama unutarstanične energije

sigurnost;

hipokalijemija;

LED;

Opća intoksikacija.

Liječenje dijabetičke ketoacidoze uključuje 6 glavnih područja.

Uvođenje tekućine za rehidraciju.

Uvođenje inzulina za zaustavljanje kataboličkih procesa (ketoacidoza) i smanjenje hiperglikemije.

Korekcija poremećaja elektrolita.

Ublažavanje acidoze bikarbonatima.

Opće aktivnosti.

Liječenje stanja koja su uzrokovala dijabetičku ketoacidozu.

Cerebralni edem je najčešći uzrok smrti. Razlog za razvoj cerebralnog edema tijekom liječenja nije potpuno jasan, međutim, prebrzo smanjenje intravaskularne osmolarnosti može pojačati ovaj proces. U tom smislu, rehidracija u djece s dijabetičkom ketoacidozom mora se provoditi sporije i opreznije nego u drugim slučajevima dehidracije.

Volumen ubrizganih otopina ovisi o dobi djeteta i iznosi:

U dobi do 1 godine - 1000 ml;

1-5 godina - 1500 ml;

5-10 godina - 2000 ml;

10-15 godina - 2000-3000 ml / dan.

S glikemijom većom od 14 mmol / l, nadoknada tekućine se provodi s 0,9% otopinom natrijevog klorida i Ringerovom otopinom. S padom glikemije ispod 14 mmol / l, 5-10% otopina glukoze dodaje se u sastav ubrizganih otopina kako bi se održala osmolarnost i spriječilo brzo smanjenje glikemije, jer s brzim padom osmolarnosti krvi, osmolarnost cerebrospinalna tekućina ostaje znatno viša (zbog sporih procesa izmjene između cerebrospinalne tekućine i krvi). Tekućina koja ulazi u cerebrospinalnu tekućinu duž koncentracijskog gradijenta može uzrokovati cerebralni edem. Uvođenje glukoze također je potrebno za otklanjanje energetskog deficita u tijelu, obnavljanje sadržaja glikogena u jetri, smanjenje ketogeneze i glukoneogeneze.

Osnovni principi inzulinske terapije u dijabetičkoj ketoacidozi

Početna doza inzulina je 0,1 U/kg/h; u male djece ova doza može biti 0,05 U / kg / h, a s teškom popratnom gnojnom infekcijom može se povećati na 0,2 U / kg / h.

Smanjenje glikemije u prvim satima treba biti 4-5 mmol / l / h.

Ako se to ne dogodi, doza inzulina se povećava.

S normalizacijom acidobazne ravnoteže, pacijent se prenosi na supkutanu injekciju inzulina svaka 3-4 sata.U odsutnosti ketoze 2-3. dana, dijete se prenosi na 5-6 puta uvođenje kratkotrajne injekcije. djelujući inzulin, a zatim na uobičajenu kombiniranu inzulinsku terapiju.

Ublažavanje acidoze

Usporedno s liječenjem dijabetičke ketoacidoze zbog rehidracije i primjene inzulina razvija se postupna normalizacija acidobaznog stanja. Nadoknada tekućine

dovodi do obnove puferskih sustava krvi, a uvođenje inzulina potiskuje ketogenezu.

Bikarbonati se koriste samo u ekstremnim slučajevima:

Kada pH krvi padne na razinu koja potiskuje vanjsko disanje

(ispod 6,8), koji ima negativan inotropni učinak na miokard, smanjuje osjetljivost krvnih žila na kateholamine, povećava otpornost na inzulin i proizvodnju laktata u stanicama jetre;

U slučaju kršenja kontraktilnosti miokarda u uvjetima postojanog

go šok (potonji se obično razvija s neadekvatnom reanimacijom i neadekvatnim djelovanjem inzulina u septičkim stanjima).

Obično se 1-2 mmol/kg bikarbonata (2,5 ml/kg 4% otopine natrijevog bikarbonata) primjenjuje polako intravenski (tijekom 1 sata). Dodatno, otopina kalijevog klorida se daje jednom brzinom od 0,15-0,3 g suhe tvari na 1 kg tjelesne težine na 1 litru tekućine.

Hipoglikemija i hipoglikemijska koma

Ishod teškog hipoglikemijskog stanja može biti hipoglikemijska koma, ako se iz različitih razloga ne poduzmu pravovremene mjere za njegovo ublažavanje. Hipoglikemijska koma je uzrok 3-4% smrti u bolesnika s dijabetesom. Posljednjih godina, zbog širenja mreže škola samokontrole i raširenog uvođenja alata za samokontrolu, značajno se smanjio broj teških hipoglikemijskih stanja koja završavaju komom.

Postoje 3 stupnja ozbiljnosti hipoglikemijskih stanja.

I stupanj - lako. Dijete ili adolescent dobro je svjestan svojih

stoji i samostalno zaustavlja hipoglikemiju (ovo se ne odnosi na djecu mlađu od 5-6 godina, jer u većini slučajeva nisu u stanju sama sebi pomoći).

II stepen – SSS. Djeca ili adolescenti ne mogu sami kontrolirati hipoglikemiju i trebaju vanjsku pomoć, ali mogu uzimati ugljikohidrate na usta.

III stupanj - teški. Dijete ili adolescent je u polusvjesnom, nesvjesnom ili komatoznom stanju, često u kombinaciji s konvulzijama, te mu je potrebna parenteralna terapija (intramuskularna primjena glukagona ili intravenska primjena glukoze).

Uzroci hipoglikemijskih stanja su pogreška u davanju inzulina, uzimanje alkohola, veliki tjelesni napor tijekom dana ili večernjih sati te preskakanje obroka tijekom davanja inzulina.

U tablici. 18-8 prikazuje glavne razlike između ketoacidotičke i hipoglikemijske kome.

Tablica 18-8.Diferencijalna dijagnoza hipoglikemijske i ketoacidotične kome

PREVENCIJA

Trenutno je prevencija moguća u bliskim rođacima u obiteljima u kojima postoje pacijenti s dijabetesom tipa 1. Na temelju HLA tipizacije izračunava se rizik od bolesti i provode redovite imunološke pretrage na prisutnost protutijela na stanice otočića.

PROGNOZA

Ovisi o adekvatnosti liječenja. Uz održavanje brzine metabolizma ugljikohidrata blizu normalne (HbA 1c ne viši od 7%), moguć je normalan život u smislu trajanja i kvalitete. Prosječni životni vijek smanjen je zbog razvoja specifičnih komplikacija (dijabetička nefropatija i kronično zatajenje bubrega, rana ateroskleroza i koronarna bolest srca, "dijabetičko stopalo" s razvojem gangrene, oštećenje cerebralnih žila s razvojem moždanog udara). Ove su komplikacije izravno povezane s lošom kompenzacijom DM.

Kada se sinteza hormona promijeni i količina androgena (muškog spolnog hormona) kod djevojčice premaši dostupne norme, kod žena se razvija virilizacija. Takva dijagnoza nije nimalo ugodna, jer mnogi simptomi bolesti mogu djevojku lišiti obične ženske sreće. Događa se da muški spolni hormoni prevladavaju kod novorođenih djevojčica i liječenje treba započeti odmah, jer u budućnosti prijeti neplodnošću i poremećenim razvojem genitalnih organa.

Virilizacija kod žena uvijek ima jasno definirane simptome koje je jednostavno nemoguće ne primijetiti. Rast dlaka na mjestima gdje rastu samo kod muškaraca, ako su to ruke, noge i bradavice, onda se još možete pomiriti s tim, ali dlake u predjelu brkova, obraza i na vrhovima nos je prava tragedija za dame. Vrijedno je upozoriti ako se boja glasa promijenila, primijetite ćelavu mrlju na glavi ili akne na licu.

Da se kod vas razvija bolest govori prekomjeran razvoj mišićne mase. Muskulatura u skladu s tim postaje muževna, a prsa gube svoju raskoš, postajući ravnija. Mijenjaju se i spolni organi, povećava se klitoris, dolazi do poremećaja menstrualnog ciklusa, a hipertrofiraju i unutarnji spolni organi. Tijekom takvih promjena žene osjećaju nagli porast libida, a ako ne uzimate nikakve lijekove za to, tada bi trebala upozoriti povećana seksualna želja.

Primijetivši jedan od znakova virilizma, trebali biste odmah posjetiti ginekologa i endokrinologa. Ovi liječnici najčešće prvi postavljaju dijagnozu, jer su uzroci virilnog sindroma uglavnom bolesti vezane uz njihove kvalifikacije.

Pojava sekundarnih muških spolnih obilježja kod dame ili, kako se često kaže, maskulinizacija, često se događa kod sportaša, posebno onih koji se ozbiljno bave bodybuildingom. Bodybuilderi teže izgraditi ogromne mišiće, a budući da to nije baš uobičajeno za žene, mora pribjeći pomoći anaboličkih steroida. Preparati za rast mišića nisu ništa drugo nego sintetski muški hormon, a ako je androgena aktivnost u njima visoka, virilizacija kod žena dolazi prilično brzo.

Ako su razne neoplazme, problemi sa štitnjačom ili nasljedni faktor postali uzrok pojave virusnog sindroma, onda to nije vaša krivnja, situacija se može ispraviti početkom liječenja. Druga stvar je kada žena svjesno uzima steroide i često prve manifestacije mišića muškog tipa čak ugađaju i ženskim bodybuildericama. Pokušajte biti oprezni i birajte nježnije anabolike, jer je započeti proces promjena tijekom zanemarivanja nepovratan.

Virilizacija je patološki proces u tijelu žene, koji je popraćen pojavom znakova svojstvenih jačem spolu. Povezuje se s određenom skupinom bolesti, a objašnjava se prekomjernom proizvodnjom androgena – muških hormona. Takvo kršenje često se opaža s poremećajem aktivnosti nadbubrežnih žlijezda ili jajnika. Članak govori o virilizaciji kod žena. Što je to i zašto se javlja anomalija, razmotrit ćemo u nastavku.

Mehanizam razvoja patologije

Virilizacija je proces koji je popraćen unutarnjim i vanjskim manifestacijama. Predstavnik slabijeg spola mijenja izgled, boju glasa. Njezin stas počinje podsjećati na mušku figuru.

Menstrualni ciklus je prekinut. Nestaje sposobnost začeća. U teškim slučajevima nema kritičnih dana. Oblik spolnih organa se mijenja - genitalije žene postaju slične muškim. Takvi se znakovi mogu primijetiti kod djevojčice odmah nakon rođenja ili se razviti mnogo kasnije. Virilizacija je patologija u kojoj dolazi do neravnoteže u tijelu. Androgeni počinju prevladavati nad ženskim hormonima. Zašto dolazi do pada? Osnova svih tvari ove vrste je kolesterol. Za proces transformacije spolnih hormona potreban je i progesteron koji regulira sazrijevanje ženskih spolnih stanica. Određena količina ove komponente ulazi u krv. Ostatak tvori druge tvari. To su estrogeni, koji određuju sposobnost žene da zatrudni, i androgeni. Takvi se procesi događaju u tijelu bilo koje osobe, bez obzira na spol. Međutim, zbog određenih razloga, ravnoteža se može poremetiti.

Koji čimbenici doprinose razvoju patologije?

Poznato je da je za normalan razvoj mišića i živčanog sustava kod djevojčica potrebna mala količina hormona karakterističnih za muško tijelo. Međutim, višak androgena nije norma. Zašto neke žene imaju sadržaj koji premašuje dopuštenu vrijednost? Ovo kršenje događa se iz sljedećih razloga:

1. Neoplazme nadbubrežnih žlijezda. To uključuje bolesti koje su benigne prirode, kao i kancerogene patologije.
2. Prodiranje prekomjerne količine androgena u tijelo djevojke. Ovaj proces se odvija čak i prije rođenja. To se objašnjava prisutnošću neoplazmi u budućoj majci.
3. Tumori spolnih žlijezda.
4. Pojava malih cista u jajnicima.
5. Neoplazme drugih organa, koje su popraćene proizvodnjom velike količine androgena.
6. Korištenje proizvoda koji sadrže muške hormone ili povećavaju njihovu proizvodnju. Takvim tabletama i injekcijama sportaši povećavaju volumen mišića i ubrzavaju njegov rast. Ove metode dovode do činjenice da žena mora potražiti liječničku pomoć.

Koji su simptomi poremećaja?

Virilizacija je neispravnost tijela, koja je popraćena različitim manifestacijama, na primjer:

Takvi simptomi negativno utječu na fizičko i psihičko stanje djevojke, smanjuju njezino samopoštovanje, raspoloženje. Ako pronađete ove znakove, trebate kontaktirati medicinsku ustanovu. Ispitivanje i terapija omogućuju vam da se riješite neugodnih manifestacija.

Simptomi anomalija u djetinjstvu

Virilizacija je patologija koja se opaža i kod odraslih djevojaka i kod male djece. U odraslih se kršenje očituje u obliku manjih promjena u strukturi genitalija (povećanje klitorisa). Osim toga, figura takvih žena nalikuje muškoj tjelesnoj građi.

Kod djevojčica vanjski znakovi anomalija postaju vidljivi odmah nakon rođenja. Spolni organi su im slični muškima. Manifestacije patologije su izražene. Kao rezultat toga, liječnici ne mogu odrediti spol djeteta. Pravovremena i adekvatna terapija može eliminirati simptome anomalije. Ali u nedostatku liječenja, dalje se razvija. Do pete godine života pojavljuju se dlake na području genitalija. Nakon 2-3 godine raste na površini lica. Opaža se virilizacija genitalnih organa, što je popraćeno nepravilnim formiranjem tijela. Ove djevojke imaju uske bokove, masivna ramena i izbočene obrve. Na površini kože mliječnih žlijezda, pazuha i genitalija pojavljuju se područja smeđe boje. U pubertetu dolazi do prekomjernog rasta dlaka po tijelu, akni.

Brojka takvih pacijenata je neproporcionalna. Udovi izgledaju vrlo kratki u usporedbi s tijelom.

Fenomen virilizacije kod djevojčica često je povezan s patologijama nadbubrežnih žlijezda. Kod nekih bolesnika anomalija se javlja i prije rođenja. Za druge se očituje u kasnijem razdoblju.

Stupanj razvoja patologije

A. Prader, švicarski stručnjak iz područja endokrinologije, izradio je ljestvicu za određivanje stadija anomalija kod djevojčica. Ozbiljnost stadija određena je koliko su genitalije ženskog djeteta slične muškim. Postoje sljedeći stupnjevi virilizacije:

1. Početna. Klitoris je blago hipertrofiran. Stidne usne su dovoljno razvijene, ulaz u vaginalni dio je blago sužen.
2. Druga faza. Karakterizira ga značajno povećanje volumena klitorisa. Stidne usne su slabo razvijene. Ulaz u vaginalno područje je znatno smanjen.
3. Treća faza. Klitoris postaje poput penisa, pojavljuju se kožica i glavić. Stidne usne su deformirane. Mokraćna cijev i vagina imaju jedan otvor.
4. Četvrti stupanj. Stidne usne su srasle. Koža na ovom području prekrivena je naborima i postaje tamna.
5. Peti stupanj. U ovoj fazi virilizacije vanjskih genitalija, klitoris se gotovo ne razlikuje od penisa. Unatoč njegovoj prisutnosti, pacijent nema testise.

Manifestacija patologije kod predstavnika jačeg spola

Obično je anomalija povezana s kvarovima u ženskom tijelu. Ali postoje slučajevi razvoja virilizacije kod muškaraca. Također je povezan s prekomjernom proizvodnjom androgena. Takvi dječaci od rođenja odlikuju se velikom tjelesnošću, brzo rastu. Ali do otprilike desete godine tjelesni razvoj se usporava. Dijete već ima lik odraslog čovjeka, izgleda starije od svojih vršnjaka. U pravilu, visina pacijenta ne prelazi 160 cm Virilizacija je povezana s ranim rastom dlaka na tijelu i licu, grubim glasom i aknama. Djetetu je neugodno zbog pojave takvih znakova i treba mu liječnička pomoć.

U odraslih, anomalija je popraćena promjenama u emocionalnoj pozadini (apatija, loše raspoloženje, agresija). Javljaju se poremećaji spavanja, opaža se stalni umor. Dlaka na tijelu postaje gusta, a na glavi - rijetka.

Muškarci koji imaju ovaj poremećaj imaju visok rizik od razvoja hipertenzije i raka prostate.

Hirzutizam: znakovi i uzroci

Anomalija se sastoji u prekomjernom rastu dlaka na nekim dijelovima tijela (na površini lica, leđa, mliječnih žlijezda, trbuha, bedra). Ovaj fenomen prati neuspjeh u ciklusu menstruacije, akne. Hirzutizam i virilizacija su u većini slučajeva povezani i nastaju zbog prekomjerne proizvodnje muških hormona. Kosa s ovom patologijom raste u onim dijelovima tijela gdje ih žene ne bi trebale imati.

Razlozi anomalije su:

1. Neoplazme nadbubrežnih žlijezda i jajnika.
2. Cushingova bolest.
3. Nedostatak hormona štitnjače.
4. Korištenje određenih lijekova.
5. Benigna neoplazma hipofize.
6. Policističnih spolnih žlijezda.

Ponekad je hirzutizam nasljedan. Kod osoba kavkaske nacionalnosti i stanovnika mediteranskih država ovaj je fenomen prilično čest.

Dijagnoza patologije

Ako se pronađu znakovi virilizacije, potrebno je konzultirati stručnjaka. Pregled omogućuje prepoznavanje uzroka anomalije.

Dijagnostika uključuje analizu sadržaja hormona u krvi, procjenu stanja unutarnjih spolnih organa i nadbubrežnih žlijezda pomoću ultrazvuka, CT-a i MRI-a.

Metode terapije

Ovisno o rezultatima pregleda, stručnjaci odabiru metodu liječenja patologije. Postoji nekoliko opcija: