X-ray znakovi subdiaphragmatic apscesa nije. Subdijafragmalni apsces (subdijafragmalni apsces, infradijafragmalni apsces)
Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja
Povijesni podaci
Prve informacije o PDA govore o njemu samo kao o patološkom nalazu. PDA pronađene tijekom obdukcija opisali su u svoje vrijeme Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
Godine 1845. Barlax je prvi opisao kliničku sliku PDA kod žena. Žalila se na bolove u boku koji su se pojavili iznenada. Prilikom pregleda ustanovljen je timpanitis, amforično disanje s metalnom nijansom u kutu lijeve lopatice, tu se također čuje prskanje, što ukazuje na nakupljanje tekućine, što je zona tuposti ispod područja timpanitisa. Analiza ovih podataka omogućila je autoru da po prvi put u životu postavi točnu dijagnozu PDA.
Presjekom je potvrđena prisutnost izvora apscesa - dva perforirana čira na želucu.
Nakon toga pojavio se niz radova o PDA-u, u kojima je po prvi put dijagnostička problematika zauzela istaknuto mjesto.
Leyden (1870) i Senator (1884) opisali su jasne znakove PDA. Jaffe (1881.) sam je predložio termin "subfrenični apsces". Gerlach (1891) utvrdio je anatomske granice apscesa. Novack (1891) opisao je njegovu patološku sliku. Schehrlen (1889.) prvi je predložio kirurško liječenje PDA.
U istom razdoblju pojavili su se domaći radovi na ovu temu (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Godine 1895. A. A. Gromov predložio je transpleuralni pristup PDA, a N. V. Pariysky je izvršio ekstrapleuralno otvaranje apscesa.
Do kraja 19. stoljeća postoje radovi koji govore o korištenju X-zraka za dijagnostiku PDA. U tu svrhu prvi ih je upotrijebio Beclere 1899. godine, a u Rusiji J.M. Rosenblat 1908. godine.
Kasnije je objavljen niz važnih teorijskih topografskih i anatomskih radova koji su potkrijepili kirurške mjere za liječenje PDA (V.N. Novikov, 1909.; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919.; A.V. Melnikov, 1920.).
U 1950-im i 1960-im godinama interes za ovaj problem značajno je porastao u SSSR-u. Godine 1958. pitanje PDA uvršteno je u program Sveruskog kongresa kirurga.
S razvojem antibiotske terapije počelo se razvijati ne samo kirurško, već i konzervativno i složeno liječenje PDA. U to su vrijeme razvijeni principi kompleksnog liječenja PDA, koji se do danas nisu promijenili (već su samo dopunjeni i prilagođeni). O ovom pitanju objavljene su 2 monografije (Apovat B.L. i Zhielina M.M. “Subfrenički apsces”, M., 1956. i Belogorodsky V.M. “Subfrenični apsces”, L., “Medicina”, 1964.) .
U razdoblju od 70-90 godina u SSSR-u i Rusiji interes za ovaj problem ostao je stabilan. U mnogim člancima ovih godina naglasak nije bio na liječenju PDA, već na njihovoj dijagnostici suvremenim metodama (sonografija, CT). Ove su metode uvelike olakšale dijagnostiku PDA, čak i onih malih i duboko ukorijenjenih. Istodobno, mnoga pitanja prevencije i što ranijeg otkrivanja (i, posljedično, liječenja) PDA ostaju neriješena.
Dugi niz godina učestalost PDA bila je relativno mala - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Međutim, posljednjih godina, s pogoršanjem socijalnih i higijenskih uvjeta u Rusiji, s padom životnog standarda, pogoršanjem kriminalne situacije, porastom učestalosti PDA (ozljede trbušnih organa, operacije peptičkih ulkusa, karcinoma želuca i debelog crijeva treba predvidjeti smanjenje imunoreaktivnosti kod većine populacije).povezano sa smanjenjem udjela proteina u prehrani). To ukazuje na potrebu poznavanja teme od strane svakog praktičnog kirurga.
Koncept PDA
PDA - dolazi do nakupljanja gnoja u prostoru između dijafragme i donjih organa. Češće se njegov razvoj opaža između dijafragmalnog lista peritoneuma i susjednih organa (počinje kao peritonitis). To je takozvani intraperitonealni PDA. Rjeđe se apsces nalazi ekstraperitonealno, polazeći u retroperitonealnom prostoru kao flegmona.
Apscesi se mogu nalaziti u različitim dijelovima RAP-a (subdijafragmalnog prostora). Budući da se nalazi izravno ispod dijafragme, ovaj apsces, u jednom ili drugom stupnju, remeti oblik i funkciju dijafragme i susjednih organa. Lokalizacija apscesa u RAP-u stvara velike poteškoće za njegovu dijagnostiku i pražnjenje te ga razlikuje od ostalih apscesa gornjeg kata trbušne šupljine (hepatičnih, subhepatičnih, apscesa slezene, vreće malog omentuma, apscesa trbušne stijenke itd.).
Statistički podaci
Na pitanje o učestalosti PDA bolesti još nije dat točan znanstveno utemeljen, statistički pouzdan odgovor, unatoč velikom broju radova posvećenih ovoj patologiji. Glavni razlog za to je rijetkost bolesti. Prema Belogorodskom (1964.) iz bolnice Kuibyshev u Lenjingradu (1945.-1960.), među više od 300 tisuća pacijenata, PDA pacijenti su činili 0,01%. Naknadna promatranja proučavala su puno manji broj pacijenata i stoga se ne mogu smatrati statistički značajnijima.
Među PDA, trenutno, oko 90% su postoperativni (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).
Etiologija i patogeneza PDA
U nastanku PDA vodeću ulogu ima mikrobna flora. Prema većini autora, u gnoju PDA najčešće se nalaze streptokok, stafilokok, Escherichia coli. Često se u kulturama iz PDA gnoja bilježi rast neklostridijske anaerobne flore.
Najčešće, izvor infekcije u PDA su lokalni gnojno-upalni procesi koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Najčešće (oko 90% slučajeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) radi se o postoperativnom lokalnom ili difuznom peritonitisu. Sve operacije na trbušnim organima mogu dovesti do pojave PDA. Ali statistike pokazuju da se najčešće PDA razvija nakon gastrektomije, subtotalne resekcije želuca, operacije raka gušterače i lijeve polovice debelog crijeva (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.) S.N. Malkova (1988.) čak identificira "rizičnu skupinu" za razvoj PDA - to su pacijenti koji su bili podvrgnuti gastrektomiji ili subtotalnoj resekciji želuca zbog raka, osobito u kombinaciji s paragastričnim operacijama (splenektomija, resekcija gušterače).Razlog za to je masivna kirurška trauma tkiva, krvarenje, neuspjeh anastomoza (osobito ezofago-intestinalnog), smanjena imunitet protiv pozadine intoksikacije karcinomom, poremećaja leukopoeze, splenektomije i postoperativne anemije. Tehničke pogreške tijekom operacije (grubo rukovanje tkivima, hemostaza, ozljeda peritoneuma, uporaba suhih maramica i tampona) dovode do smanjenja otpornosti peritoneuma na infekciju. Iako PDA može nastati i nakon relativno malih operacija koje su protekle bez posebnih tehničkih poteškoća (apendektomija, šivanje perforiranog ulkusa i dr.).
Druga najčešća skupina uzroka PDA je trauma trbušnih organa (zatvorena i otvorena). Uz svu raznolikost traume, njezine posljedice imaju zajednička obilježja - to je stvaranje hematoma, nakupina žuči, koji se zatim suppuriraju i pretvaraju u apscese RDP-a. Kod otvorenih ozljeda, pojava PDA se uočava uglavnom kada je oštećena peridijafragmalna regija (prostrijelne rane, ubodne i posjekotine).
Samo 10% pacijenata s PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nije imalo povijest prethodnih operacija i ozljeda. Među bolestima koje uzrokuju PDA, prvo mjesto zauzimaju bolesti organa gornjeg kata trbušne šupljine (prvenstveno peptički ulkus, apscesi jetre). Mnogo rjeđe, PDA je komplikacija bolesti organa srednjeg i donjeg kata trbušne šupljine (neoperirani apendicitis, bolesti ženskih spolnih organa, gnojni paranefritis, prostatitis). Ponekad PDA komplicira tijek gnojno-upalnih bolesti pluća i pleure (obrnuto, reaktivni pleuritis mnogo je češće povezan s PDA trbušnog podrijetla).
patološka anatomija
Najčešće se PDA nalaze intraperitonealno, rjeđe - u retroperitonealnom prostoru (89-93 odnosno 7-11%, respektivno - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988.). S intraperitonealnim apscesom u početnoj fazi opaža se ekstravazacija i emigracija krvnih stanica. Retroperitonealni PDA počinje staničnom infiltracijom staničnog tkiva i razvojem limfadenitisa. PDA traumatske geneze temelji se na gnojenju zaraženih nakupina krvi i žuči. Ovo je prva faza razvoja PDA uređaja. Na njemu se upala može zaustaviti. Prema De Bakeyu, to se događa oko 70% vremena. Inače se u pukotinama peritoneuma pojavljuje eksudat, a retroperitonealno periadenitis. PDA je odvojen od trbušne šupljine priraslicama i fascijom. Apsces se postupno povećava i može doseći značajne veličine. PDA imaju drugačiji oblik, češće zaobljeni. Oblik ovisi o mjestu apscesa. Organi uz dijafragmu vrše pritisak na donju stranu apscesa, što ga može izravnati.
Postoje intra- i ekstraperitonealni PDA, koji se dijele na lijeve, desne i srednje. Ti se apscesi pak razlikuju po položaju u odnosu na luk dijafragme. Desnostrano: prednji gornji, gornji stražnji, središnji, stražnji donji. Lijeva strana: superior, inferiorno anteriorno, posteroinferiorno, parasplenično. Osim toga, postoje donji ekstraperitonealni desni i lijevi apscesi.
Podaci različitih autora o učestalosti PDA različite lokalizacije ponekad se značajno razlikuju. Tako je, na primjer, V. M. Belogorodsky (1964) promatrao 163 desna, 72 lijevo i 5 bilateralnih apscesa. S.M.Malkova (1986) piše da je u njenom radu bilo 52% lijevostranih, 19% desnostranih i 29% srednjih PDA.
Uzimajući u obzir podatke novijih radova (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), trebalo bi, očito, govoriti o približno jednakoj pojavi lijevog i desnog PDA; u svakom slučaju, razlika u njihovoj učestalosti ne prelazi 10-12%
Po prirodi sadržaja PDA su bez plina (sadrže samo gnoj) i plin.
Dijagnoza PDA
Simptomi PDA
Prvi i glavni simptom PDA je bol. Bol u PDA je obično lokalizirana. Većina pacijenata primjećuje akutnu bol, "oštru", "pekuću". U početku bolesti bolovi su umjereni, rjeđe jaki. Česte su pritužbe na vučne bolove u desnoj polovici prsnog koša, zračeći u vrat. Bolovi prate PDA gotovo cijelo vrijeme trajanja bolesti. Bol se može smanjiti i/ili pojačati pokretom, kašljanjem, disanjem, naporom. Karakteristično zračenje - u ramenom obruču, lopatici, ključnoj kosti sa strane istoimenog PDA. To je posljedica iritacije završetaka n.phreniçi, čija se vlakna šire u središtu tetive, stoga se zračenje češće opaža kada je PDA lokaliziran ispod središta dijafragme.
Tjelesna temperatura u bolesnika s PDA obično je povišena. Groznica je ponekad jedini simptom razvoja PDA. Prema E.I. Bakuradzeu, vrućica je vodeći simptom PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Prati ga zimica, znojenje, bljedilo lica, suhoća jezika, osjećaj težine u donjem dijelu prsa. Puls kod ovih pacijenata, u pravilu, je ubrzan.
Inspekcija i palpacija omogućuju vam da ustanovite promjene koje mogu govoriti o PDA. Na prvom mjestu - prisilni položaj pacijenta. U krevetu pacijenti zauzimaju visoko povišen položaj na leđima, često sa savijenim nogama. Ponekad pacijenti leže na oboljeloj strani. Pri kretanju pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete tijela, držeći se ravno ili npr. s desnim PDA, saginjući se prema naprijed i udesno.
Brojni simptomi, a oni najkarakterističniji, utvrđuju se pregledom prsnog koša.
Već tijekom njegovog pregleda može se otkriti proširenje prsnog koša. Langenbuch (1897.) njegov je oblik usporedio sa zvonom (međutim, sada nitko ne opisuje tako drastične promjene). Manje promjene su prilično česte. Postoje glatkoća interkostalnih prostora, njihovo širenje; njihova izbočina, odnosno PDA; izbočenje lažnih rebara na bolesnoj strani (jače je izraženo kod nakupljanja gnoja u perifernim dijelovima RAP-a).
Na početku bolesti, pregled abdomena ne otkriva nikakve simptome PDA. Kasnije se pojavljuju karakteristični simptomi - oticanje hipohondrija s desnim PDA i paradoksalnim disanjem, u kojem se epigastrična regija uvlači tijekom udisaja i strši tijekom izdisaja. U nekim slučajevima utvrđuju se promjene na koži i potkožnom masnom tkivu. U uznapredovalim stadijima koža postaje blago žućkasta i suha na dodir. Ponekad se na bočnoj površini donje polovice prsnog koša nalazi traka oteklina i oteklina; ovaj simptom je zbog kršenja cirkulacije krvi u ovom području.
Opipavanje prsa i trbuha u blizini dijafragme otkriva napetost mišića koja odgovara lokalizaciji PDA (jasnije sa strane trbušne stijenke). Ponekad možete osjetiti rub PDA kada se spušta ispod dijafragme duž stražnje površine prednjeg trbušnog zida. Palpacija s leđa sa stražnjim PDA otkriva glatkoću i napetost gornjeg dijela lumbalne jame. Za razliku od paranefritisa, palpacija lumbalne regije s prednje strane bit će bezbolna (točnije, područje bubrega).
Najvažniji simptom PDA, koji se dobiva palpacijom, je osjetljivost i osobito bol u području njegove lokalizacije. U ovom slučaju ponekad se primjećuje difuzna zona boli, koja odgovara mjestu apscesa. Za otkrivanje osjetljivosti preporučuje se kompresija prsnog koša (Fakson).
Za lokalnu dijagnozu potrebno je identificirati područje boli koje odgovara PDA. Karakteristična je bol u području obalnog luka (nasuprot IX-XI rebra), koju je prvi primijetio M.M. Kryukov (1901.). Taj se simptom danas naziva Krjukovljevim simptomom.
Ponekad postoje područja jake boli na vratu na mjestu pričvršćivanja nogu sternokleidomastoidnog mišića, u ramenom pojasu.
Fizičke metode istraživanja
Oni mogu otkriti promjene u položaju i stanju susjednih organa. Pomoću PDA otkrijte nakupljanje tekućine i plinova na mjestima gdje ne bi trebali biti, izljev u pleuralnoj šupljini, kompresiju plućnog tkiva, hepatoptozu. Ovi simptomi su izraženi u ranoj fazi, jasno se manifestiraju u II i III fazi.
PDA bez plina
Perkusija prsnog koša može otkriti tupost iznad normalne granice jetre; ova tupost je manjeg intenziteta od jetrene. Pokretljivost donjeg ruba pluća često je smanjena ili odsutna.
Reakcija pleure s PDA uočena je već u prvim danima (suhi pleuritis). A.A.Troyanov primijetio je suhi, bolni kašalj kod pacijenata s PDA (bez ispljuvka), objašnjavajući to iritacijom osjetljivih živčanih završetaka dijafragmalne pleure.
Pleuralni izljev također je čest u ranoj PDA. Efuzivni pleuritis različitog podrijetla može komplicirati dijagnozu. Važno je napomenuti da takav pleuritis, čak i velike veličine, ne pomiče rub jetre prema dolje, ali može istisnuti (za razliku od PDA) sjenu srca.
Donji rub pluća komprimiran je PDA, njegova prozračnost se smanjuje do atelektaze. Ovisno o stupnju kompresije pluća, bit će rezultati perkusije - od plućnog zvuka do apsolutne tuposti (osobito jasno ispred). Auskultacijom možete slušati različite promjene - od oslabljenog vezikularnog do bronhalnog disanja. Na rubu apscesa zvuk disanja iznenada nestaje.
Prigušenost perkusionog zvuka iznad PDA ne mijenja se s respiratornim pokretima, ali kada se promijeni položaj tijela, pojas prigušenosti se pomiče. Kada se pacijent postavi s desnim apscesom na lijevoj strani, zona tuposti pomiče se ulijevo. Apsces će se odmaknuti od desne bočne stijenke prsnog koša, što se ovdje očituje pojavom jasnog plućnog tonusa.
Pomak jetre, zajedno s apscesom nad njom, daje osnovu za dobivanje glasanja jetre. Ako se udara po prsima straga pod kutom pacijentove desne lopatice, ruka postavljena u desni hipohondrij sprijeda će osjetiti podrhtavanje jetre. Ovo je simptom G. G. Yaure (1921.).
S desnim PDA, u pravilu, donji rub jetre se spušta i dobro se palpira.
Pri pregledu lijeve polovice prsnog koša utvrđuju se isti odnosi kao i na desnoj, lijeva kupola dijafragme se ne diže tako visoko kao desna (ne više od III rebra, a desna - do II rebro).
Pojava tuposti u leđima u donjem dijelu prsnog koša također se opaža kod retroperitonealnog PDA. Zona otupljenja ne doseže veliku visinu. Nakupljanje gnoja u retroperitonealnom prostoru zaglađuje gornji dio lumbalne jame, a ponekad ga čak i izboči. U tim se slučajevima utvrđuje bol, pastoznost mekih tkiva na palpaciju i odsutnost boli sprijeda (za razliku od paranefritisa).
Ponekad perkusija prsnog koša sprijeda otkriva ispod plućnog tona ne tupost, već timpanitis. Ovo je znak plina u apscesnoj šupljini (gas PDA). Perkusijom se otkrivaju 3 područja različitih tonova - jasan ton pluća, plinski timpanitis i tupost gnoja. PDA plin se pomiče kako se mijenja položaj torza. Uvijek je u gornjem dijelu PDA (deveov simptom). Omjer plina i tekućine dobro se otkriva na rentgenoskopiji. Tijekom auskultacije u području apscesa čuje se zvuk padajuće kapi, a brzom promjenom položaja pacijenta javlja se Hipokratov "šum prskanja".
Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tijekom perkusije se bilježi četverostupanjsko zvučanje - plućni ton, tupost eksudata, timpanijski zvuk plinova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov).
Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA
Osnova rendgenske dijagnostike u PDA je analiza stanja dijafragme; prosvjetljenje plinova, zamračenje gnoja. Promjene u plućima, srcu, jetri uzrokovane PDA su njegovi neizravni znakovi.
Prva studija (fluoroskopija ili radiografija) otkriva promjene karakteristične za PDA: ili zamračenje iznad linije dijafragme (poput izbočine sjene jetre) s PDA bez plina ili žarište prosvjetljenja s nižom vodoravnom linijom odvojen od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njene pokretljivosti.
Za PDA je karakteristična potpuna nepokretnost kupole dijafragme u okomitom položaju bolesnika i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost u horizontalnom položaju.
S PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U tom slučaju često se opažaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rentgenski pregled pomaže u prepoznavanju promjena u susjednim organima: pomicanje uzdužne osi srca, deformacija želuca, pomicanje slezenskog kuta debelog crijeva prema dolje.
Međutim, rendgenska metoda ne otkriva uvijek PDA. To se događa ili zato što PDA nije "sazrio" i nije poprimio oblik, ili zato što je slika dobivena tijekom studije pogrešno procijenjena.
Zbog edema i infiltracije dijafragme u PDA, ona se zgušnjava na 8-17 cm, a konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene.
Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području križa dijafragme. V. I. Sobolev (1952) otkrio je da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj se simptom javlja vrlo rano u PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu.
Zbog prisutnosti plina u šupljim organima PB, može biti potrebna diferencijalna dijagnoza PDA s plinom iz normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisutnosti plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija sa suspenzijom barija koja se uzima kroz usta.
Zrak u slobodnom BP određuje se na radiografiji u obliku sedlaste trake iznad jetre, a ispod nje nema razine tekućine, kao u donjem dijelu PDA. Plin u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je PDA plinu, jedina razlika je što se nalazi iznad dijafragme.
Ponovljene rendgenske studije od velike su važnosti u dijagnozi PDA. Pacijenti koji imaju znakove početnih komplikacija u postoperativnom razdoblju, čak i ako su blagi, trebaju biti podvrgnuti rendgenskom pregledu. Posebno su vrijedne serijske slike, u kojima se ne otkriva samo PDA, određuje se njegov oblik i lokalizacija, već je vidljiva i dinamika procesa, promjene u veličini apscesa. Ponovni pregledi su važni nakon evakuacije pleuralnog izljeva, koji često maskira PDA. Metoda X-zraka može se koristiti za kontrolu šupljine apscesa. PDA se često loše prazni čak i kroz odvode zbog anatomskih karakteristika. Fluoroskopija vam omogućuje određivanje razloga kašnjenja u oporavku pacijenta, ako ih ima.
Posljednjih godina u kliničku praksu uvedena je kompjutorizirana tomografija (CT). Za dijagnozu PDA, ova metoda je vrlo dobra. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vidi na aksijalnim tomogramima - njezina optička gustoća jednaka je gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, ponovite slike na trbuhu ili zdravoj strani - postoji pomicanje organa i kretanje tekućine. Tekućina u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - ispred i medijalno, što odgovara anatomiji BP i pleuralnih sinusa. CT također može isključiti PDA ako slika nije posve jasna. U materijalu E.A. Bazhanov (“Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, -1991-br. 3, str. 47-49) od promatranih 49 pacijenata u 22, dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT-a, u preostalih 27 je je potvrđeno i otkriveno tijekom operacije.
Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA
Dotaknimo se ukratko drugih, osim radioloških, metoda dijagnosticiranja PDA.
Najvažnija, u novije vrijeme široko korištena metoda je ultrazvuk (sonografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani dlanovnici vizualiziraju se nešto lošije, osobito oni okruženi priraslicama trbušne šupljine. Vrijednost metode je njezina neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog praćenja i kontrole postoperativnog stanja gnojne šupljine. Pod kontrolom ultrazvuka moguće je izvesti punkcijsku drenažu apscesa (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Zapažena je učinkovitost termografije tekućih kristala (Smirnov V.E., 1990.), ali je broj opažanja ovdje mali.
Laparotomija se koristi kao posljednja faza dijagnostičke pretrage PDA (s ciljem, dodatno, dreniranja apscesa kroz manipulatore, ako je moguće). Međutim, "zatvorenu" metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije također su ograničene s izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986.) bilježi učinkovitost izotopskog skeniranja s Ga 67 i Zn 111 . Ovi izotopi su tropni za leukocite; na tome se temelji ova tehnika. Leukociti dobiveni od pacijenta se inkubiraju s izotopom i potom vraćaju. Leukociti hrle u gnojni fokus, a doći će do pojačanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa.
Laboratorijska dijagnostika PDA
Ove studije zauzimaju veliko mjesto u dijagnozi i kontroli tijeka PDA. Nema posebnih promjena u analizama za PDA. U krvnim pretragama postoje promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza s pomakom ulijevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina i dr.). Štoviše, važno je da te promjene traju uz antibiotsku terapiju. Neke informacije o genezi PDA mogu se dobiti proučavanjem punktata (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata).
Glavne pozicije diferencijalne dijagnoze
U procesu dijagnosticiranja PDA postaje potrebno razlikovati ga od drugih bolesti.
Glavna razlika između PDA je duboka lokacija žarišta bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme.
Kod bolesnice s PDA-om, tijekom perkusije, pozornost privlači pojava tuposti na za nju neobičnim mjestima. Otkriva se iznad normalnih granica jetre, ponekad doseže II-III rebra ispred i sredinu lopatice iza. Takva se slika može promatrati s eksudativnim pleuritisom.
Mnogo teža diferencijalna dijagnoza kod bazalnog pleuritisa. Njegove razlikovne značajke su mjesto procesa u prsnoj šupljini, oštro povećanje boli s bilo kojim pomicanjem dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tablicu 1).
stol 1
Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleuritisa
| PDA | Gnojni pleuritis |
| Povijest bolesti abdomena | Povijest torakalne bolesti |
| S prednjim PDA, tupost u obliku kupole doseže II-III rebra duž l. medioclavicularis | Najviša točka tuposti je u aksili, a odatle se razina tuposti smanjuje prema kralježnici i prema naprijed (Garlandov trokut) |
| Iznad tuposti, izrazita pokretljivost ruba pluća uz dubok udah | Plućni rub iznad tuposti je nepomičan |
| U donjim režnjevima pluća - vezikularno disanje, naglo prestaje na granici tuposti. | Disanje se postupno usporava |
| Pojačano je drhtanje glasa | Glasno drhtanje je oslabljeno |
| Šum trljanja pleure preko tuposti | Nema šuma pleuralnog trenja (pojavljuje se sa smanjenjem izljeva) |
| Između tuposti PDA i srca - područje normalnog plućnog zvuka (Grievousov simptom) | Uz gnojni pleuritis s desne strane, njegova tupost se spaja sa srcem |
| Lagani pomak srca (sa uzdignutim rubom jetre) | Često pomak srca prema volumenu izljeva |
| Bol i osjetljivost u području donjih rebara (s-m Kryukov) | Može biti viši, iznad izljeva, nema rebara u zoni IX-XI |
| Postoje trbušni simptomi | Nema abdominalnih simptoma |
| Pomak jetre prema dolje (do pupka) | Pomak jetre je rijedak i mali |
S gangrenom pluća postoji opsežna infiltracija plućnog tkiva, uzrokujući prigušenost perkusionog zvuka, koji može nalikovati slici PDA bez plina. Teško opće stanje, visoka tjelesna temperatura; izraženi plućni fenomeni i fetidni ispljuvak omogućuju ispravno dijagnosticiranje gangrene pluća.
S plućnim apscesima, za razliku od PDA, pacijenti imaju dugotrajnu povratnu temperaturu, tupost perkusionog zvuka, slabljenje disanja u odsutnosti piskanja, simptome šupljine u plućima s plinovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni ispljuvak se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima olakšava se ehografijom i radiografijom.
Akutni piopneumotoraks često se javlja nakon tjelesnog napora, daje sliku šoka ili kolapsa s oštrim bolovima u prsima, otežanim disanjem, bljedilom, što podsjeća na sliku proboja PDA u pleuralnu šupljinu. Akutnom piopneumotoraksu prethodi dugotrajna bolest pluća (tuberkuloza, apsces pluća).
Obilježja apscesa jetre su subakutni tijek bolesti, povratna temperatura, bol u desnom hipohondriju, pojačana kašljanjem i udisanjem, slabljenje respiratornih izleta dijafragme, hepatomegalija s normalnim položajem prednjeg ruba jetre, promjene u granicama jetre s promjenom položaja tijela, bol u suprahepatičnoj regiji, odsutnost reaktivnog pleuritisa. Najtočnija diferencijalna dijagnoza moguća je ehografijom i CT-om.
Bolesti retroperitonealnog prostora mogu dati simptome slične onima kod ekstraperitonealnog PDA. To su paranefritis, retroperitonealni apscesi i flegmone. Uobičajeni znakovi za ove bolesti i PDA su lokalizacija boli u leđima i posterolateralnom dijelu tijela, povišena temperatura, oticanje kože. Bol u paranefritisu lokalizirana je između XII rebra i grebena ilijake, zrači u bedro i pojačava se s promjenom položaja tijela. Nema osobnih fenomena s paranefritisom. Žarište kod njega leži bliže površini tijela, pa se fenomeni s mekih tkiva leđa javljaju ranije i češće nego kod PDA. Obrisi leđa su izglađeni, bolesna polovica nabrekne, što je posebno vidljivo pri pregledu pacijenta koji sjedi. S paranefritisom, bol je izraženija u kutu između XII rebra i dugih leđnih mišića. I opet, u dijagnozi su odlučujući rezultati ultrazvuka i CT-a.
tablica 2
Diferencijalna dijagnoza PDA i bolesti žučnog mjehura
| Kolecistitis | PDA |
| Groznica | Groznica |
| Bol u desnom hipohondriju | Bol u desnom hipohondriju |
| Povezano s lošom prehranom | Nevezano uz prehranu |
| Uklonjeno lijekovima | Ne uklanja se lijekovima |
| Pretilost kao predisponirajuće stanje | Prethodna gnojna bolest, trauma (operacija) |
| Simptomi Ker, Ortner, Murphy (+) | Simptomi Ker, Ortner, Murphy (-) |
| Na koži desnog ramenog obruča nema zone hiperestezije | Na koži desne podlaktice nalazi se zona hiperestezije |
| Normalno stajanje i pokretljivost dijafragme | Visoki položaj dijafragme i ograničenje njezinih pokreta |
| Tijek bolesti je intermitentan, s remisijama | Tijek je više ili manje dug, bez remisija |
| Bol u desnom hipohondriju | (+) Krjukovljev simptom |
Tablica 3
Diferencijalna dijagnoza PDA i dijafragmalne kile
| PDA | Dijafragmalna kila |
| Povijest bolesti PB (točnije organa) | Povijest traume prije početka bolesti |
| Bolest se razvija ovisno o vrsti upale u dužem ili kraćem razdoblju | Bolest traje godinama i manifestira se bolovima i simptomima poremećaja crijevne pasaže. |
| Ponekad teška upala u PD-u | Nema upalnih događaja |
| Dijafragma visoka, tupost na perkusiju (ne-plinski apsces), timpanitis s plinskim apscesom | Tupost nad dijafragmom kada su gusti organi u herniji. Timpanitis na dijafragmi, ponekad tupost od sadržaja šupljih organa (želuca) ispod nje |
| RTG: ispod visoko postavljene dijafragme polukuglasti oblik plina i ispod njega horizontalna razina gnoja | Rtg: zamračenje ispod dijafragme - ako postoji kila jetre, peristaltika stranguliranog organa, ponekad razina tekućine. Studija kontrasta s bazom pomaže |
| Stabilnost rendgenske slike | Tipična (!) nedosljednost rendgenske slike |
PDA tretman
Osnova liječenja PDA je kirurško liječenje (otvaranje i drenaža). Obično se nadopunjuje konzervativnom terapijom (detoksikacija, antibakterijska, simptomatska). Ali konzervativne metode ne mogu zamijeniti operaciju. Stoga će u ovom dijelu biti razmotrene kirurške metode, točnije različiti pristupi otvaranja PDA.
Operacija otvaranja PDA daleko je od sigurne intervencije povezane s anatomskim značajkama lokacije apscesa i dugo je davala visoku stopu smrtnosti. Pitanje najboljeg rada za PDA svodi se, zapravo, na pitanje sigurnog pristupa njemu.
Najveći broj metoda kirurškog liječenja PDA predložen je krajem 19. i početkom 20. stoljeća. U ovom trenutku nastavlja se niz najjednostavnijih, najkraćih i najsigurnijih pristupa PDA uređaju.
U svakom pojedinačnom slučaju pristup PDA određen je lokalizacijom PDA i topografsko-anatomskim odnosima u području apscesa.
Ali postoji niz općih odredbi tijekom operacije, bez obzira na metodu intervencije. To uključuje položaj pacijenta na operacijskom stolu. Bolesnik treba ležati ili na zdravoj strani ili na leđima, blago nagnut na zdravu stranu i s valjkom postavljenim ispod tijela. Kada se postavi na bok, noga koja leži na stolu je savijena i pričvršćena za njega.
Anestezija tijekom operacija obično je opća.
Rez se često radi u području apscesa, ali ne nužno u njegovom središtu. Češće se apsces naglo otvori kroz mali rez, a zatim se rupa poveća pincetom do željene veličine. PDA se mora isprazniti polagano, inače bi pacijent mogao kolabirati. Nakon pražnjenja apscesa, potrebno je revidirati šupljinu apscesa, prstom potrgati postojeće niti, široko otvoriti džepove i uvale, eliminirajući skakače između njih. Nadalje, potrebno je osigurati dobru drenažu apscesne šupljine. Prethodno su najčešće korišteni tamponi s Vishnevskyjevom mašću, uvedeni u šupljinu, ponekad su uvedeni tamponi i drenaža. Posljednjih godina najpopularnija (kao učinkovitija) metoda je usisno-aspiracijska drenaža PDA šupljine, posebno s dvolumenskim silikonskim drenovima (prema Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.). Ovom metodom liječenja, apscesna šupljina se brže čisti, duljina boravka pacijenta u bolnici se smanjuje.
Najčešći pristupi RAP-u najčešće lokalizacije
Transpleuralni pristup za gornje prednje i stražnje apscese
Iznad mjesta PDA, po mogućnosti na njegovom donjem rubu, napravi se rez na koži duljine 10-12 cm. Tkivo se secira u slojevima do rebra. Subperiostalno se reseciraju 1-2 rebra. Nakon toga se postavljaju šavovi duž rubova rane, spajajući i šivajući periost i kostalnu pleuru s dijafragmalnom. Šiveno iglom, ili prekinutim šavovima, ili isprekidano. Nakon šivanja, napravi se rez na području ograničenom šavovima, pri čemu se zašiveni listići pleure režu, dijafragma se dublje zasiječe i apsces se isprazni. U šupljinu apscesa stavljaju se brisevi (drenaže).
Teškoća i opasnost ove metode je u tome što se operacija izvodi na pokretnoj dijafragmi i zahtijeva finu tehniku. Nije uvijek moguće izbjeći oslobađanje gnoja kroz ubode u dijafragmi, ponekad pleura pukne, rupe u njoj je teško zašiti, pa postoji velika opasnost od gnojnog pleuritisa.
Desnostrani pleuralni pristup za prednje-gornje apscese je univerzalan. Bočni pristup.
Incizija kože duljine 10-12 cm napravi se linijama duž X rebra, paralelno s navodnim rubom sinusa pleure. Koža, potkožno tkivo se secira, m.serratus post se zareže; IX i X rebra se reseciraju za 8-10 cm.Režu se tanka vlaknasta vlakna, fiksirajući rub sinusa na rubove rebara. Nakon toga se rub sinusa lako odvaja od stijenke prsnog koša, dijafragme i pomiče prema gore. Pleuralne pukotine odmah se zašiju. Incizija duž vlakana otkriva intraperitonealnu fasciju i dijafragmalni peritoneum iznad apscesa. Dijafragma se secira duž rane, njen gornji rub se zašije katgutom na mišiće prsnog koša. Probijaju apsces i, nakon što su primili gnoj, otvaraju ga. Ako se ne dobije gnoj, peritoneum se odlijepi sa strane i prave se punkcije u različitim smjerovima dok se ne pronađe apsces, a zatim se isprazni rezom. Revizija do pola, gletanje zidova, tamponada (drenaža).
Stražnji pristup
Rez kože duž 11. rebra, počevši od dugih mišića leđa. Eksponira se i resecira XI rebro (po potrebi i kraj XII), a interkostalni mišići se tupo razdijele. Nakon mobilizacije sinusa (vidi tehniku mobilizacije gore), pleura se odvoji od rebara (tupferom), zatim od dijafragme i potisne prema gore. Mišić dijafragme se reže duž vlakana, otvara se RAP. Otvor, odvodnja. Ako u području reza nema apscesa, odlijepite peritoneum s donje površine dijafragme dok se ne pronađe apsces.
Ekstraperitonealni subkostalni pristup. Prednji i bočni pristup
Rez kože duljine 10 cm paralelno s rebrenim lukom, počevši od bočnog ruba rektusa abdominisa do l.axillaris ant. (prednji pristup) ili prema l.medioclav. do l.axillaris media. Disecirajte tkivo do aponeuroze i vlakana poprečnog mišića. U prednjem dijelu se napravi rez, rebreni luk se povuče prema gore i naprijed. Kirurg klizi prstom prema gore duž transverzalne fascije, ljušteći je s unutarnje površine transverzalnog mišića i donje površine dijafragme. Utvrdivši fluktuaciju, kirurg otvara apsces pomicanjem prsta prema gore. Ako apsces nije opipljiv, napravi se punkcija. Nedostatak pristupa je zadržavanje gnoja ako se rub rebrenog luka pritisne na jetru. To može zahtijevati nametanje kontra otvaranja. Drugi rez kože, tkiva i površinske fascije napravi se 5-6 cm izvan rane, nakon čega se kroz prvi rez pincetom ljušti tkivo trbušne stijenke. Iz drugog reza na sličan način prodrijeti u prvi. Iz nove rane, kirurg ljušti peritoneum i disecira ga ispod apscesa na dnu (metoda K. S. Shakhova, 1960.).
Stražnji pristup
Rez kože 12-15 cm paralelno i ispod XII rebra, disekcija tkiva do m.serratus post.inf. Disecirati tkivo nakon proširenja rane na transverzalnu fasciju. Odvajanje fascije, vlakana i peritoneuma s donje površine dijafragme. Dijafragma je disecirana, PDA je dreniran.
Pristup gornjoj središnjoj liniji s prednjim PDA
Gornja medijalna incizija na transverzalnu fasciju 8 cm.Infiltracija preperitonealnih tkiva novokainom. Odvajanje peritoneuma prstom prema gore i sa strane. Otvaranje apscesa.
Transperitonealni subkostalni pristup
Nanesite s prednjim PDA. Slojeviti rez trbušne stijenke na prstu ispod kostalnog ruba od rektus mišića do l.axillaris media. Nakon otvaranja trbušne šupljine pretražuje se PDA. Donji rub jetre je zašiven na donju usnu rane kako bi se ograničila trbušna šupljina. Tampone treba umetnuti u vanjski kut rane u trbušnoj šupljini. Otvor, odvodnja.
Ekstrapleuralni posteriorni pristup za stražnje ekstraperitonealne apscese
Rez od 10-15 cm straga duž XI rebra. Resekcija ga (subtotal). Traže prijelazni nabor pleure, njezinu mobilizaciju. Dijafragma je izložena i disecirana duž vlakana do peritoneuma. Ako se nađe apsces, peritoneum se disecira, inače se peritoneum odlušti s donje površine dijafragme i nađe se apsces.
Ekstraperitonealni stražnji pristup
Dobar za stražnji ekstraperitonealni PDA. Rez je ispod i paralelno s XII rebrom, počevši od 3 poprečna prsta od paravertebralne linije do aksilarnog. Disecirati tkiva do transverzalne fascije (po potrebi resecirati XII rebro). Daljnje radnje su iste kao i za prednji pristup. Retroperitonealnim pristupom stvaraju se najpovoljniji uvjeti za PDA drenažu.
Postoperativno zbrinjavanje bolesnika
Nakon otvaranja PDA, njegova šupljina se uklanja u različito vrijeme. Prema V. M. Belogorodskom (1964), to je 30-50 dana. Kada se koristi aktivna dovodna i ispušna drenaža, šupljina se zatvara u prosjeku za 20-27 dana (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980.).
Nakon operacije, bolesnici moraju dobiti položaj povoljan za otjecanje gnoja. Sa stražnjim rezovima - Fovlerian; sprijeda i sa strane - sa strane. Prvo previjanje najbolje je obaviti nakon 5-7 dana; tampone treba postupno uklanjati.
U postoperativnom razdoblju vrlo su korisne fizioterapijske vježbe, vježbe disanja i rana aktivacija bolesnika. Antibiotici se propisuju prema strogim indikacijama (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984.), od kojih je jedna otvaranje pleuralne šupljine tijekom operacije. Nakon operacije potrebna je odgovarajuća anestezija koja pogoduje manifestaciji motoričke aktivnosti.
Uz pravilan izbor pristupa i dobro izvedenu operaciju, prognoza je povoljna. Smrtnost nakon operacije obično je posljedica popratnih bolesti kardiopulmonalnog sustava. Prema A.L. Bystritsky, smrtnost je 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986.).
Bibliografija
1. Aliev S.A. Dijagnostika i liječenje subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, - 1991 - broj 3 str. 47-49
2. Bazhanov E.A. Kompjuterizirana tomografija u dijagnozi subdijafragmalnih apscesa // Bulletin of Surgery - 1986 - broj 11, str. 26-29 (prikaz, ostalo).
3. Belogorodsky V.M. Subdijafragmalni apsces. L., Medicina, 1964. 151 str.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Liječenje subdijafragmalnih apscesa // Sovjetska medicina, - 1986 - br. 12. S. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Apscesi peritonealne šupljine nakon apendektomije // Klinička kirurgija - 1984 - br. 4 str.8-10
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Postoperativni subdiafragmalni apscesi i njihovo liječenje // Bulletin of Surgery, - 1988 - br. 10 v. 141 - str. 102-105 (prikaz, ostalo).
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdijafragmalni apsces kod retrocekalnog apendicitisa u djece // Bulletin of Surgery - 1992 - br. 1,2,3 str. 317-319 (prikaz, ostalo).
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultrazvučna dijagnostika u akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa // Kirurgija - 1984 - br. 1 str. 89-91 (prikaz, ostalo).
9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdijafragmalni apscesi // Clinical Surgery, - 1984 - br. 1 str. 59-61 (prikaz, ostalo).
10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfrenični apsces // Clinical Surgery. - 1985. - broj 5 str. 64-65 (prikaz, ostalo).
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zatvorena automatska programirana aspiracijska drenaža za pranje u liječenju intraabdominalnih procesa // Kirurgija - 1980 - br. 12 str. 43-46 (prikaz, ostalo).
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Punkcijska drenaža apscesa u jetri i trbušnoj šupljini pod kontrolom ehotomoskopije i laparoskopije // Klinička kirurgija - 1990. - br. 1 str. 49-50 (prikaz, ostalo).
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rijetki uzroci subdiafragmatičnog apscesa // Medical business - 1982 - br. 12 str. 51-52 (prikaz, ostalo).
14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Zaostali apscesi trbušne šupljine // Kirurgija - 1986 - br. 10 str. 123-127 (prikaz, ostalo).
15. Malkova S.I. Taktika za subdiafragmalne apscese // Bulletin of Surgery - 1986 - br. 6, v. 142 str. 71-74 (prikaz, ostalo).
16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdijafragmalni apsces // Bulletin of Surgery - 1988 - br. 3 v.140 str. 52-55 (prikaz, ostalo).
17. Ryskulova K.R. Perkutana drenaža apscesa jetre i subdijafragmatičnog prostora // Healthcare of Kyrgyzstan - 1988 - br. 6 str. 43-44 (prikaz, ostalo).
18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Dijagnoza stražnjeg subfreničnog apscesa pomoću termografije tekućih kristala // Clinical Surgery - 1990 - br. 1 str.72
19. Sulejmenova R.N. Dijagnoza subdijafragmatičnih i subhepatičnih apscesa // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - br. 5 str. 16-19 (prikaz, stručni).
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Dijagnostička i terapijska laparoskopija za komplikacije nakon operacija na trbušnim organima // Klinička kirurgija - 1989 - br. 1 str.58
Subdijafragmalni apsces je nakupljena nakupina gnoja između donje površine dijafragme i gornje površine jetre (desno) ili forniksa želuca i slezene (lijevo). Subdijafragmalni apsces desne strane je češći. Izvor subdijafragmalnog apscesa su žarišta gnojne upale trbušnih organa (perforirani i duodenalni ulkusi, upale žučnih putova i gušterače, apsces jetre, akutni apendicitis, amebna dizenterija, gnojna ehinokokna cista), ponekad pluća i. Uzrok nastanka subdijafragmatičnog apscesa može biti i otvorena i zatvorena trauma abdomena i ozljeda torako-abdomena. Najčešće se subdijafragmalni apsces nalazi intraperitonealno.
Klinička slika subdijafragmatičnog apscesa često je zamagljena, jer se obično pojavljuje u pozadini ozbiljne bolesti. Najtipičniji produljena groznica, zimica, i apetit, slabost, depresija psihe. Pacijent zauzima prisilni polusjedeći položaj. Dah je nježan. Uz trbuh, napetost mišića i bol u desnom hipohondriju, s - povećanjem granica jetre. U krvi, leukocitoza, ubrzanje. U težim slučajevima simptomi subdijafragmatičnog apscesa su bol u desnom hipohondriju, pojačana dubokim disanjem, kašljanjem, naglim pokretima, širi se u rameni obruč, desnu ključnu kost, lopaticu, povišena temperatura, leukocitoza. s subdijafragmatičnim apscesom igra odlučujuću ulogu (kupola dijafragme je podignuta, nepomična; ispod nje je plin i vodoravna razina tekućine).
Komplikacije subdijafragmatičnog apscesa: reaktivne, proboj gnoja u pleuralnu ili trbušnu šupljinu, u perikard. ozbiljne, bez operacije obično završava smrću.
Glavna metoda liječenja subdijafragmatičnog apscesa je kirurška. Dijagnostička punkcija je dopuštena samo na, tako da kada se dobije gnoj iz poddijafragmatičnog prostora, odmah prijeđite na operaciju. Pristup subdijafragmalnom apscesu kroz prsni koš je transpleuralni i ekstrapleuralni. Nakon pražnjenja apscesa, njegova šupljina se drenira i uvode se tamponi s Vishnevskyjevom mašću i gumeni odvodi. Prvi put se tamponi mijenjaju 5-7 dana.
U postoperativnom razdoblju indicirana je primjena antibiotika, vitamina, kontrola prsnog koša i trbušne šupljine. Potrebno je mijenjati obloge, koje se zbog gnojnog iscjetka mogu smočiti, kao i njegu kože: mazanje sterilnim vazelinom, Lassar pastom.
Subfrenični apsces (subfrenični apsces) - ograničeno nakupljanje gnoja u subfreničnom prostoru između dijafragme i organa koji se nalaze uz njegovu donju površinu, uglavnom jetre s desne strane, želuca i slezene s lijeve strane.
Subdijafragmalni prostor iznad jetre podijeljen je suspenzornim ligamentom jetre (lig. suspensorium hepatis) na veliku desnu i manju lijevu polovinu međusobno izolirane.
Krunski ligament jetre (lig. Coronarium hepatis) omeđuje subfreničnu pukotinu straga, a dva trokutasta ligamenta (lig. Triaagulare dext. et sin.) - sa strane. Normalno, ispod lijeve kupole dijafragme također postoji jaz između dijafragme i želuca i slezene uz njegovu donju površinu. Ove pukotine komuniciraju s trbušnom šupljinom, predstavljajući u biti njezin dio; i tek tijekom upalnog procesa u nekom dijelu subdijafragmalnog prostora vrlo rano se stvaraju priraslice kojima se područje upale brzo odvaja od slobodne trbušne šupljine. Opisani dijelovi subdijafragmatičnog prostora ne komuniciraju jedni s drugima, pa se stoga gnojni proces u jednom od njih obično ne širi na druge.
Postoje sljedeće lokalizacije subdijafragmatičnog apscesa: desni gornji prednji; desni gornji dio leđa; lijevi gornji dio leđa. Osim toga, izolirani su ekstrahepatični subdijafragmalni apscesi. U gornjem katu trbušne šupljine iznad poprečnog debelog crijeva i mezokolona: desno donji jetreni; lijevi donji prednji (pregastrični); lijevo donje-stražnje (retrogastrično). Subfrenični apsces razvija se pretežno u desnom subfreničnom prostoru, a oko polovice svih apscesa nalazi se u desnom gornjem ad prostoru. To se objašnjava činjenicom da tijekom upalnog procesa u jednom od organa trbušne šupljine limfa, a s njom i infekcija, juri u centrum tendineum diafragmatis i inficira se prije svega desni subdijafragmalni prostor.
Subdijafragmalni apsces obično se javlja u dobi od 30-50 godina, 3 puta češće u muškaraca nego u žena. Međutim, subdijafragmalni apsces može se razviti u djetinjstvu i starijoj dobi, ali znatno rjeđe.
Subdijafragmalni apsces u pravilu je komplikacija upalnih procesa trbušnih organa: perforirani apendicitis, perforirani čir na želucu i dvanaesniku, teški oblici akutnog kolecistitisa i kolangitisa. Rjeđe se subdijafragmalni apsces razvija s paranefritisom, još rjeđe s općim gnojnim procesima, pijemijom. Konačno, subdijafragmalni apsces može se razviti kao rezultat proboja intrahepatičnog apscesa, kod ozljeda jetre, nakon torakoabdominalnih ozljeda.
Subdijafragmalni apsces je lokalni apsces koji se formira između kupole dijafragme i susjednih organa gornjeg kata trbušne šupljine (jetre, želuca i slezene).
Subdijafragmalni apsces desne strane je češći. Izvor subdijafragmalnog apscesa je žarište gnojne upale trbušnih organa (perforirani ulkus želuca i dvanaesnika, upala žučnih putova i gušterače, apsces jetre, akutna upala slijepog crijeva, amebna dizenterija, gnojna ehinokokna cista), ponekad pluća i pleura. Uzrok nastanka subdijafragmatičnog apscesa može biti i otvorena i zatvorena trauma abdomena i ozljeda torakoabdomena. Najčešće se subdijafragmalni apsces nalazi unutar peritoneuma.
Klinička slika subdijafragmatičnog apscesa često je zamagljena, jer se obično pojavljuje u pozadini ozbiljne bolesti. U početnoj fazi subdijafragmatičnog apscesa mogu se uočiti opći simptomi: slabost, znojenje, zimica, groznica, koji su također karakteristični za druge abdominalne apscese. Ponekad razvoj subdijafragmatičnog apscesa počinje nasilno sa simptomima akutnog peritonitisa. I tek nakon nekog vremena svi lokalni simptomi koncentrirani su u desnom hipohondriju. U slučajevima kada se subdijafragmalni apsces razvija uz polagano rastuće simptome, od velike su važnosti fizikalne metode pregleda bolesnika.
Pregledom se utvrđuje izbočenje prema naprijed i prema predjelu jetre - desna rebra je uzdignuta i zajedno s donjim dijelom prsnog koša izbačena je prema naprijed i u stranu. Ovo područje zaostaje pri udisaju. Pri palpaciji donjih interkostalnih prostora s desne ili lijeve strane otkriva se oštra bolna točka, koja odgovara mjestu najbližeg položaja subdijafragmatičnog apscesa na prsima - Kryukovljev simptom. Kompresija rebrenog luka u smjeru od naprijed prema natrag ili sa strane uzrokuje jaku bol. S velikim apscesom, jetra je pomaknuta prema dolje i ograničeno pokretna. Svi ovi simptomi su više ili manje jasno izraženi u kasnijim fazama razvoja procesa.
Subdijafragmalni apsces se vrlo često razvija kao komplikacija niza bolesti trbušnih organa, zbog kojih je operacija izvedena. Stoga, kada se 6-10 dana nakon operacije postupno povećava temperatura, pojavljuju se zimice, osobito s razvijenim komplikacijama u pleuri, ubrzanom otkucajima srca, općom slabošću, slabošću, visokom leukocitozom i drugim simptomima akutne gnojne infekcije, treba posumnjati na mogućnost razvoja subdijafragmatičnog apscesa.
Daljnjim razvojem bolesti simptomatologija se svodi na sve veću sliku sepse. Popraćena je bolovima različitog stupnja u gornjem dijelu trbuha. U početku je bol tupa, pacijent ne može točno odrediti njegovu lokalizaciju. Kasnije postaje dosta oštrija s povratkom na desno rame i rameni obruč. Često desni rebreni rub postaje bolan kada se lupka. Javlja se pojačavanje boli s dubokim udahom i karakterističnim suhim, bolnim kašljem, ponekad upornim bolnim štucanjem. Pojavljuje se nedostatak zraka. Kada se subfrenični apsces nalazi u desnom gornjem-posteriornom dijelu subfrenalnog prostora, bolesnici se žale na bolove u predjelu desnog bubrega.
Teška komplikacija subdijafragmalnog apscesa je proboj gnoja kroz dijafragmu uz stvaranje empijema pleure, plućnog apscesa, bronhopleuralne fistule, gangrene pluća. Empijem se može pojaviti bez rupture gnoja kroz dijafragmu kao rezultat infekcije reaktivnog izljeva u desnoj pleuralnoj šupljini. Mnogo rjeđe dolazi do proboja apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu s naknadnim razvojem peritonitisa. Komplikacije izrazito pogoršavaju tijek apscesa i glavni su uzrok smrtnosti. Oni nastaju, u pravilu, s nepravodobnim i zakašnjelim prepoznavanjem subdijafragmatičnog apscesa.
Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa
Subdijafragmalni apsces razlikuje se od čira na želucu i dvanaesniku, gnojnog apendicitisa, bolesti jetre i bilijarnog trakta, gnojnog ehinokoka jetre.
Dijagnostičke metode:
- rendgenski pregled;
- Ultrazvuk trbušne šupljine;
- CT skeniranje.
Liječenje subdijafragmatičnog apscesa
Konzervativno liječenje antibioticima provodi se samo u početnim stadijima bolesti. Glavna metoda liječenja je kirurško otvaranje i drenaža apscesa. Operacija subdijafragmatičnog apscesa izvodi se transtorakalnim ili transabdominalnim pristupom, čime se osiguravaju odgovarajući uvjeti za drenažu. Glavni rez ponekad je dopunjen protuotvorom. Subdijafragmalni apsces se polako prazni i pregledava se njegova šupljina. Kompleksno liječenje subdijafragmatičnog apscesa uključuje antibakterijsku, detoksifikacijsku, simptomatsku i restorativnu terapiju.
Esencijalni lijekovi
Postoje kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija.
- (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: in / in, odrasli i djeca starija od 12 godina ili tjelesne težine veće od 40 kg - 1,2 g lijeka (1000 + 200 mg) s intervalom od 8 sati, u slučaju teške infekcije - s intervalom od 6 sati.
- (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: in / in, odrasli i djeca starija od 12 godina, prosječna dnevna doza je 1-2 g ceftriaksona 1 puta dnevno ili 0,5-1 g svakih 12 sati.U teškim slučajevima ili u slučajevima infekcija uzrokovanih umjereno osjetljivih uzročnika, dnevna doza se može povećati do 4 g.
- (antibiotik cefalosporinske skupine IV generacije). Režim doziranja: in / in, odrasli i djeca tjelesne težine veće od 40 kg s normalnom funkcijom bubrega 0,5-1 g (za teške infekcije do 2 g) ili duboka intramuskularna injekcija s intervalom od 12 sati (za teške infekcije - nakon 8 sati). ).
- (antiprotozoalno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: intravenozno za odrasle i djecu stariju od 12 godina, jedna doza je 0,5 g. Brzina intravenske injekcije mlaza ili kapanja je 5 ml / min. Razmak između injekcija je 8 sati.
- (antimikrobni, baktericidni, antibakterijski). Režim doziranja: in / in, kao infuzija: ≤ 500 mg - 20-30 minuta, > 500 mg 40-60 minuta. Prosječna dnevna doza je 2000 mg (4 injekcije). Maksimalna dnevna doza je 4000 mg (50 mg/kg). Doza se prilagođava težini stanja, tjelesnoj težini i bubrežnoj funkciji bolesnika.
- (antibakterijski, baktericidni). Režim doziranja: za odrasle 0,5 g intravenozno svakih 6 sati ili 1,0 g svakih 12 sati Trajanje infuzije je najmanje 60 minuta, brzina je 10 mg / min.
Definicija
Subdijafragmalni apsces je apsces koji se nalazi u gušterači između dijafragme i debelog crijeva.
Poddijafragmalni prostor je dio gornjeg abdomena, omeđen odozgo, iza i bočno dijafragmom, odozdo - jetrom i slezenom, slezenskom fleksijom debelog crijeva, ispred - prednjim trbušnim zidom.
Kralježnica i lig. falciforme dijele subfrenični prostor na dvije polovice (desnu i lijevu). Razlikovati intra- i ekstra-peritonealne subdijafragmalne prostore.
Razlozi
Izvor infekcije i načini njezina širenja u pojedinom slučaju ne mogu se uvijek utvrditi. Najčešći izvori su gnojni procesi u trbušnoj regiji.
Najčešći izvori su perforirani ulkusi želuca i dvanaesnika, akutni apendicitis, gnojenje jetre i žučnog mjehura. Drugi izvori mogu biti slezena, gušterača, paranefritički apsces, dodaci maternice, debelo crijevo, osteomijelitis rebra. U novijim statistikama prevladavaju naznake postoperativnog podrijetla subdijafragmalnog apscesa - uglavnom zbog operacija na organima gušterače (želudac, dvanaesnik, žučni mjehur, jetra, gušterača).
Moguće su i izravne (otvorena trauma), limfogene (plućni apsces, gangrena, bronhiektazije) i hematogene infekcije subdijafragmalnog prostora.
Prijenosu infekcije u subfrenični prostor pogoduju čimbenici kao što su: pokreti dijafragme sinkroni s disanjem uz fluktuacije tlaka i stvaranje efekta ispumpavanja u subfrenični prostor, otjecanje eksudata iz trbušne šupljine u ležeći položaj, prema zakonima hidraulike.
Primjena antibiotika i sulfonamida prikriva kliničku sliku, ali ne sprječava nastanak apscesa.
Najčešće, s ovim apscesom, nalaze se coli bakterije, streptokoki i stafilokoki. Rjeđi su drugi uzročnici, uključujući anaerobne bakterije.
Intraperitonealni subfrenični apscesi su češći od ekstraperitonealnih apscesa. Češće su dešnjaci. Bilateralni subdijafragmalni apscesi su rijetki.
Tipične lokalizacije subdijafragmalnih apscesa su:
- između desne kupole dijafragme i ispupčenja desnog režnja jetre. Lokalizacija može biti prednja i stražnja;
- prostor ispod lijeve kupole dijafragme i gornje površine lijevog režnja jetre i fundusa želuca;
- prostor između lijeve kupole dijafragme, slezene i slezenskog nabora debelog crijeva.
Subdijafragmalni apscesi mogu doseći značajne veličine. Naglo se povećavaju stvaranjem plinova. Pod stresom gnoja dolazi do pomaka susjednih organa. Tako je, na primjer, dijafragma pomaknuta prema gore, medijastinum - na suprotnu stranu.
Simptomi
Simptomi subdijafragmatičnog apscesa su složeni. Kombinira opće pojave, lokalne simptome i simptome osnovne bolesti. Najčešće, trenutno, subdijafragmalni apsces je komplikacija nakon operacije.Stoga se njegovi simptomi nadograđuju na fenomene postoperativnog razdoblja, a zatim u ovom slučaju produljeni.Liječenje antibioticima uvelike zamagljuje kliničku sliku.temperatura,visoka leukocitoza No, unatoč činjenici da simptomi nisu jako izraženi, opće stanje je još uvijek teško, puls je ubrzan, prisutna je i tahipneja. epigastričnoj regiji, gdje trbušni zid može biti stabilan.Koža u područjima projekcije subdijafragmatičnog apscesa često je pastozno mekana.Ova područja su bolna na perkusiju.
Interkostalni prostori su zaglađeni. Disanje na odgovarajućoj strani prsa je malo iza. Jedan od ranih simptoma je uporno povraćanje. Treći kompleks simptoma je klinička slika bolesti čija je komplikacija subfrenični apsces.Laboratorijski podaci pokazatelj su ne samo prisutnosti subfreničnog apscesa, već i osnovne bolesti. Obično postoji visoka leukocitoza, pomak ulijevo, limfopenija, ubrzani ESR, hipoproteinemija, vrlo kratka Veltmanova traka.
Klinička slika često je komplicirana popratnim pleuralnim izljevom.
Dijagnostika
Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa je teška. Najvažnije je razmišljati o mogućnosti takve komplikacije. Na subdijafragmalni apsces uvijek treba misliti kada nakon akutnog upalnog procesa u abdomenu iu postoperativnom razdoblju nakon abdominalnih operacija dolazi do usporavanja oporavka općeg stanja, kada je neobjašnjivo zašto dolazi do intoksikacije, kada se javljaju septičke temperature. te bol ili osjećaj težine u subdijafragmalnoj regiji. Ovi simptomi ukazuju na prisutnost subdijafragmatičnog apscesa. Oni nisu patološki. Podaci rendgenskih zraka također su neizravni znakovi. Postoji visok položaj dijafragme i ograničenje njegovog kretanja, a sa sadržajem plinova u apscesu - vodeno-zračna sjena. Reaktivni eksudat se obično nalazi u pleuralnom sinusu. Kod manjih apscesa potrebna je tomografska pretraga.
Dokaz ispravnosti dijagnoze može biti samo evakuacija gnoja iz subdijafragmalnog prostora dijagnostičkom punkcijom. Vrijedi samo kada je spreman za izvođenje trenutne operacije. Provođenje punkcije s evakuacijom gnoja i uvođenjem antibiotika unutra, kao neovisna terapijska metoda, povezana je s opasnostima, nepouzdanošću terapijskog rezultata.
Komplikacije subdijafragmalnih apscesa najčešće su usmjerene na prsnu šupljinu (empijem pleure, pneumonija, apscesirajuća pneumonija, bronhalna fistula, proboj gnoja u pleuru, u perikard), a rjeđe na trbušnu šupljinu (proboj gnoja u slobodna trbušna šupljina, uzrokujući peritonitis, itd.).
U diferencijalnoj dijagnozi treba imati na umu: empijem pleure, pneumoniju, apsces jetre, paranefritis i tipične apscese u epigastričnoj regiji.
Subdijafragmalni apsces je obično akutna bolest, ali treba imati na umu da može nastati i kronično.
Prevencija
Kirurško liječenje subdijafragmatičnog apscesa. Sastoji se od otvaranja apscesa i njegove drenaže. Provodi se kroz tri klasična pristupa: 1. Abdominalni transperitonealni ili abdominalni ekstraperitonealni; 2. Transpleuralni; 3. Stražnji retroperitonealni.
Najbolja prilika za gledanje stvara transpleuralni pristup. S obzirom na opasnost od infekcije pleure, potrebno je, u nedostatku priraslica, provesti preliminarnu pleuroskopiju - dijafragmu prišiti na parijetalnu pleuru. Ekstrapleuralni i ekstraperitonealni pristupi su najsigurniji. Drenažu velikih apscesa poželjno je spojiti na sukcijski sustav. U postoperativnom razdoblju koriste se antibiotici za opće i lokalno liječenje prema antibiogramu.
Kada se pojavi reaktivni pleuritis, tijekom perkusije se bilježi četverostupanjsko zvučanje - plućni ton, tupost eksudata, timpanijski zvuk plinova, tupi ton gnoja i jetre (L.D. Bogalkov).
Rentgenske metode za dijagnosticiranje PDA
Osnova rendgenske dijagnostike u PDA je analiza stanja dijafragme; prosvjetljenje plinova, zamračenje gnoja. Promjene u plućima, srcu, jetri uzrokovane PDA su njegovi neizravni znakovi.
Prva studija (fluoroskopija ili radiografija) otkriva promjene karakteristične za PDA: ili zamračenje iznad linije dijafragme (poput izbočine sjene jetre) s PDA bez plina ili žarište prosvjetljenja s nižom vodoravnom linijom odvojen od pluća lukom dijafragme. Ponekad je moguće primijetiti viši položaj kupole dijafragme i smanjenje njene pokretljivosti.
Za PDA je karakteristična potpuna nepokretnost kupole dijafragme u okomitom položaju bolesnika i nepokretnost ili minimalna pasivna pokretljivost u horizontalnom položaju.
S PDA se utvrđuje smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća, podignutih visoko stojećom dijafragmom. U tom slučaju često se opažaju nakupine tekućine - reaktivni izljev - u pleuralnom sinusu. Rentgenski pregled pomaže u prepoznavanju promjena u susjednim organima: pomicanje uzdužne osi srca, deformacija želuca, pomicanje slezenskog kuta debelog crijeva prema dolje.
Međutim, rendgenska metoda ne otkriva uvijek PDA. To se događa ili zato što PDA nije "sazrio" i nije poprimio oblik, ili zato što je slika dobivena tijekom studije pogrešno procijenjena.
Zbog edema i infiltracije dijafragme u PDA, ona se zgušnjava na 8-17 cm, a konture kupole dijafragme postaju nejasne i zamagljene.
Najkarakterističniji radiološki znak PDA su promjene u području križa dijafragme. V. I. Sobolev (1952) otkrio je da s PDA noge dijafragme postaju jasnije vidljive. Ovaj se simptom javlja vrlo rano u PDA, pa je vrijedan za ranu dijagnozu.
Zbog prisutnosti plina u šupljim organima PB, može biti potrebna diferencijalna dijagnoza PDA s plinom iz normalne slike. Dijagnoza PDA na lijevoj strani je teška zbog prisutnosti plinova u želucu i debelom crijevu. U nejasnim slučajevima pomaže fluoroskopija sa suspenzijom barija koja se uzima kroz usta.
Zrak u slobodnom BP određuje se na radiografiji u obliku sedlaste trake iznad jetre, a ispod nje nema razine tekućine, kao u donjem dijelu PDA. Plin u plućnom apscesu i tuberkuloznoj šupljini sličan je PDA plinu, jedina razlika je što se nalazi iznad dijafragme.
Ponovljene rendgenske studije od velike su važnosti u dijagnozi PDA. Pacijenti koji imaju znakove početnih komplikacija u postoperativnom razdoblju, čak i ako su blagi, trebaju biti podvrgnuti rendgenskom pregledu. Posebno su vrijedne serijske slike, u kojima se ne otkriva samo PDA, određuje se njegov oblik i lokalizacija, već je vidljiva i dinamika procesa, promjene u veličini apscesa. Ponovni pregledi su važni nakon evakuacije pleuralnog izljeva, koji često maskira PDA. Metoda X-zraka može se koristiti za kontrolu šupljine apscesa. PDA se često loše prazni čak i kroz odvode zbog anatomskih karakteristika. Fluoroskopija vam omogućuje određivanje razloga kašnjenja u oporavku pacijenta, ako ih ima.
Posljednjih godina u kliničku praksu uvedena je kompjutorizirana tomografija (CT). Za dijagnozu PDA, ova metoda je vrlo dobra. Njegova rezolucija je 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Kod CT-a postoji potreba za razlikovanjem tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, budući da se dijafragma često ne vidi na aksijalnim tomogramima - njezina optička gustoća jednaka je gustoći jetre i slezene. Da biste to učinili, ponovite slike na trbuhu ili zdravoj strani - postoji pomicanje organa i kretanje tekućine. Tekućina u pleuralnoj šupljini nalazi se posterolateralno, u trbušnoj šupljini - ispred i medijalno, što odgovara anatomiji BP i pleuralnih sinusa. CT također može isključiti PDA ako slika nije posve jasna. U materijalu E.A. Bazhanov (“Kompjuterizirana tomografija u dijagnostici subdijafragmalnih apscesa // Kirurgija, -1991-br. 3, str. 47-49) od promatranih 49 pacijenata u 22, dijagnoza PDA je uklonjena nakon CT-a, u preostalih 27 je je potvrđeno i otkriveno tijekom operacije.
Druge instrumentalne metode za dijagnosticiranje PDA
Dotaknimo se ukratko drugih, osim radioloških, metoda dijagnosticiranja PDA.
Najvažnija, u novije vrijeme široko korištena metoda je ultrazvuk (sonografija, ultrazvuk). Njegova rezolucija u odnosu na PDA je vrlo visoka i približava se 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Mali lijevostrani dlanovnici vizualiziraju se nešto lošije, osobito oni okruženi priraslicama trbušne šupljine. Vrijednost metode je njezina neškodljivost, neinvazivnost, mogućnost dinamičkog praćenja i kontrole postoperativnog stanja gnojne šupljine. Pod kontrolom ultrazvuka moguće je izvesti punkcijsku drenažu apscesa (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Zapažena je učinkovitost termografije tekućih kristala (Smirnov V.E., 1990.), ali je broj opažanja ovdje mali.
Laparotomija se koristi kao posljednja faza dijagnostičke pretrage PDA (s ciljem, dodatno, dreniranja apscesa kroz manipulatore, ako je moguće). Međutim, "zatvorenu" metodu liječenja PDA ne prepoznaju svi (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mogućnosti laparotomije također su ograničene s izraženim adhezivnim procesom u trbušnoj šupljini.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986.) bilježi učinkovitost izotopskog skeniranja s Ga 67 i Zn 111 . Ovi izotopi su tropni za leukocite; na tome se temelji ova tehnika. Leukociti dobiveni od pacijenta se inkubiraju s izotopom i potom vraćaju. Leukociti hrle u gnojni fokus, a doći će do pojačanog "sjaja". Metoda je primjenjiva u dijagnostici ne samo PDA, već i drugih abdominalnih apscesa.
Laboratorijska dijagnostika PDA
Ove studije zauzimaju veliko mjesto u dijagnozi i kontroli tijeka PDA. Nema posebnih promjena u analizama za PDA. U krvnim pretragama postoje promjene karakteristične za opće gnojne procese (anemija, leukocitoza s pomakom ulijevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, disproteinemija, pojava C-reaktivnog proteina i dr.). Štoviše, važno je da te promjene traju uz antibiotsku terapiju. Neke informacije o genezi PDA mogu se dobiti proučavanjem punktata (detekcija tirozina, hematoidina, žučnih pigmenata).
Glavne pozicije diferencijalne dijagnoze
U procesu dijagnosticiranja PDA postaje potrebno razlikovati ga od drugih bolesti.
Glavna razlika između PDA je duboka lokacija žarišta bolesti, kupolasti oblik dijafragme, njen visoki položaj, ograničenje pokreta, kao i pojava timpanitisa ili tuposti ispod dijafragme.
Kod bolesnice s PDA-om, tijekom perkusije, pozornost privlači pojava tuposti na za nju neobičnim mjestima. Otkriva se iznad normalnih granica jetre, ponekad doseže II-III rebra ispred i sredinu lopatice iza. Takva se slika može promatrati s eksudativnim pleuritisom.
Mnogo teža diferencijalna dijagnoza kod bazalnog pleuritisa. Njegove razlikovne značajke su mjesto procesa u prsnoj šupljini, oštro povećanje boli s bilo kojim pomicanjem dijafragme, plitko i često disanje. Međutim, diferencijalna dijagnoza ovih bolesti je teška (vidi tablicu 1).
stol 1
Znakovi diferencijalne dijagnoze PDA i efuzijskog pleuritisa
| PDA | Gnojni pleuritis |
| Povijest bolesti abdomena | Povijest torakalne bolesti |
| S prednjim PDA, tupost u obliku kupole doseže II-III rebra duž l. medioclavicularis | Najviša točka tuposti je u aksili, a odatle se razina tuposti smanjuje prema kralježnici i prema naprijed (Garlandov trokut) |
| Iznad tuposti, izrazita pokretljivost ruba pluća uz dubok udah | Plućni rub iznad tuposti je nepomičan |
| U donjim režnjevima pluća - vezikularno disanje, naglo prestaje na granici tuposti. | Disanje se postupno usporava |
| Pojačano je drhtanje glasa | Glasno drhtanje je oslabljeno |
| Šum trljanja pleure preko tuposti | Nema šuma pleuralnog trenja (pojavljuje se sa smanjenjem izljeva) |
| Između tuposti PDA i srca - područje normalnog plućnog zvuka (Grievousov simptom) | Uz gnojni pleuritis s desne strane, njegova tupost se spaja sa srcem |
| Lagani pomak srca (sa uzdignutim rubom jetre) | Često pomak srca prema volumenu izljeva |
| Bol i osjetljivost u području donjih rebara (s-m Kryukov) | Može biti viši, iznad izljeva, nema rebara u zoni IX-XI |
| Postoje trbušni simptomi | Nema abdominalnih simptoma |
| Pomak jetre prema dolje (do pupka) | Pomak jetre je rijedak i mali |
S gangrenom pluća postoji opsežna infiltracija plućnog tkiva, uzrokujući prigušenost perkusionog zvuka, koji može nalikovati slici PDA bez plina. Teško opće stanje, visoka tjelesna temperatura; izraženi plućni fenomeni i fetidni ispljuvak omogućuju ispravno dijagnosticiranje gangrene pluća.
S plućnim apscesima, za razliku od PDA, pacijenti imaju dugotrajnu povratnu temperaturu, tupost perkusionog zvuka, slabljenje disanja u odsutnosti piskanja, simptome šupljine u plućima s plinovima i gnojem. Nakon otvaranja apscesa, gnojni ispljuvak se dugo izlučuje u bronh. Diferencijalna dijagnoza u tim slučajevima olakšava se ehografijom i radiografijom.
