Juvenilni reumatoidni artritis: mogućnosti klinike i tijeka. biološku terapiju

Juvenilni artritis (JA) je artritis nepoznatog uzroka, koji traje više od 6 tjedana, a razvija se u djece mlađe od 16 godina. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti druge patologije zglobova (vidi tablicu "Diferencijalna dijagnoza juvenilnog artritisa" na str. 60-61).

JA je jedna od najčešćih i najtežih reumatskih bolesti u djece. Učestalost JA kreće se od 2 do 16 na 100 000 djece mlađe od 16 godina. Prevalencija JA u različitim zemljama kreće se od 0,05 do 0,6%. Prevalencija JA u djece mlađe od 18 godina na području Ruske Federacije doseže 62,3, primarna incidencija je 16,2 na 100 tisuća, uključujući u adolescenata, odgovarajuće brojke su 116,4 i 28,3, au djece mlađe od 14 godina - 45,8 i 12.6. Reumatoidni artritis (RA) češći je kod djevojčica. Smrtnost je unutar 0,5-1%.

Klasifikacija

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti X revizija (ICD-10), juvenilni artritis je uključen pod M08:

M08.0 -
M08.2 -
M08.3 -
M08.4 - pauciartikularni juvenilni (juvenilni) artritis;
M08.8 - drugi juvenilni artritis;
M08.9 - juvenilni artritis, nespecificiran.

Postoje još tri klasifikacije bolesti: klasifikacija juvenilnog reumatoidnog artritisa (JRA) Američkog koledža za reumatologiju (AKP), klasifikacija JXA (juvenilni kronični artritis) Europske lige protiv reumatizma, klasifikacija JIA (juvenilni artritis). idiopatski artritis) Međunarodne lige reumatoloških udruga (Tablica 1). Usporedne karakteristike svih kriterija klasifikacije prikazane su u tablici. 2.

Liječenje

1. Liječenje bez lijekova

Način rada

U razdobljima pogoršanja bolesti treba ograničiti motorički način rada djeteta. Kontraindicirana je potpuna imobilizacija zglobova s nametanjem udlage, što pridonosi razvoju kontraktura, atrofiji mišićnog tkiva, pogoršanju osteoporoze i brzom razvoju ankiloze. Tjelesne vježbe pridonose očuvanju funkcionalne aktivnosti zglobova. Korisna vožnja biciklom, plivanje, hodanje. Trčanje, skakanje, aktivne igre su nepoželjne. Preporuča se ravno držanje pri hodu i sjedenju, spavanje na tvrdom madracu i tankom jastuku. Ograničite psihoemocionalni stres, izlaganje suncu.

Dijeta

Konzumirajte hranu bogatu kalcijem i vitaminom D kako biste spriječili osteoporozu. U bolesnika s Cushingovim sindromom preporučljivo je ograničiti unos ugljikohidrata i masti, poželjna je proteinska dijeta.

Terapijska vježba (LFK)

Najvažnija komponenta liječenja JA. Potrebne su svakodnevne vježbe za povećanje opsega pokreta u zglobovima, uklanjanje kontraktura fleksije i obnavljanje mišićne mase. U slučaju oštećenja zglobova kuka - vučni postupci na zahvaćenom ekstremitetu nakon prethodne konzultacije s ortopedom, hodanje na štakama. Tijekom razvoja koksitisa i aseptičke nekroze zglobova kuka, kretanje pacijenta bez štaka je kontraindicirano. Vježbe fizioterapije treba provoditi u skladu s individualnim mogućnostima bolesnika.

Ortopedska korekcija

Statičke ortoze kao što su udlage, udlage, ulošci i dinamički rezovi u obliku lakih skidivih naprava. Kod statičkih ortoza nužna je povremena imobilizacija - treba ih nositi ili stavljati u slobodno vrijeme, a tijekom dana ih je potrebno skinuti za stimulaciju mišićnog sustava tijekom vježbanja, nastave, radne terapije, toaleta. S teškom osteoporozom u prsnoj i lumbalnoj kralježnici - nošenje korzeta ili ležećeg sustava; s oštećenjem zglobova vratne kralježnice - držač glave (mekano, tvrdo).

2. Medicinski tretman

Za liječenje JA koristi se nekoliko skupina lijekova: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), glukokortikoidi (GC), imunosupresivi i genetski modificirani biološki agensi. Primjena NSAID i GC pridonosi brzom smanjenju boli i upale u zglobovima, poboljšava funkciju, ali ne sprječava progresiju destrukcije zgloba i invaliditeta bolesnika. Imunosupresivna i biološka terapija zaustavlja razvoj destrukcije i onesposobljenosti bolesnika.

Glukokortikoidi

Pulsna terapija

Pulsna terapija GC provodi se s razvojem teških sustavnih manifestacija JA (karditis, pneumonitis, poliserozitis, hemofagocitni sindrom).

Prednosti:

brzo (unutar 24 sata) suzbijanje aktivnosti upalnog procesa i ublažavanje simptoma bolesti;
brza eliminacija lijeka, kratkotrajna supresija nadbubrežnih žlijezda, obnova njihove funkcije nakon 4 tjedna.

Uvodna shema:

doza metilprednizolona je 10-20 mg / kg po davanju (ne veća od 500 mg);
metilprednizolon se otopi u 200 ml 5% otopine glukoze ili 0,9% otopine natrijevog klorida;
trajanje uvođenja 30-40 minuta;
lijek se primjenjuje 1 puta dnevno ujutro;
GC pulsna terapija se provodi 3-5 dana uzastopno.

Kod primjene GC pulsne terapije mogu se razviti nuspojave.

Nuspojave transfuzije:

povišen krvni tlak (BP);
hiperglikemija;
crvenilo lica;
glavobolja, vrtoglavica;
promjena okusa;
otkucaji srca;
euforija.

Dugotrajna neopravdana uporaba intravenskih GC-a uzrokuje razvoj ozbiljnih nuspojava:

trajno povećanje krvnog tlaka;
teška steroidna osteoporoza. Najizraženije u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici. Manifestira se smanjenjem visine tijela kralježaka, kompresijskim prijelomima. U pratnji simptoma kompresije korijena leđne moždine;
steroidna miopatija;
stražnja kapsularna katarakta;
promjene na koži (hipertrihoza, gnojna infekcija kože, strije, ozljede kože, grubi ožiljci, pogoršanje cijeljenja rana, steroidne akne na licu i trupu).

HA za oralnu primjenu

GK imaju brzi protuupalni učinak u većine bolesnika. Visoke doze prednizolona (više od 0,6 mg / kg / dan) zaustavljaju akutne upalne promjene u zglobovima, kontroliraju aktivnost sustavnih manifestacija. Međutim, smanjenje doze prednizolona i njegovo otkazivanje, u pravilu, dovode do pogoršanja bolesti. A ponovno imenovanje prednizolona u početnoj dozi kod većine pacijenata više nije dovoljno učinkovito.

U vezi s gore navedenom indikacijom za imenovanje HA za oralnu primjenu je samo neučinkovitost intravenske primjene HA, imunosupresivnih i bioloških lijekova, u kombinaciji ili bez intravenske primjene HA.

U slučaju oralne primjene GC, doza prednizolona ne smije prelaziti 0,2-0,5 mg / kg dnevno, dnevna doza je 15 mg.

Maksimalna doza GC-a ne smije se uzimati više od mjesec dana nakon postizanja remisije. U budućnosti se doza HA postupno smanjuje na održavanje prema shemi, uz njihovo naknadno otkazivanje. Prednizolon se mora davati s odgovarajućom dozom metotreksata i/ili ciklosporina (vidjeti "Liječenje juvenilnog artritisa sa sustavnim početkom"). Smanjenje doze prednizolona treba biti polagano, uz dozu održavanja (0,1 mg/kg tjelesne težine) koju treba uzimati najmanje godinu dana.

Taktike za smanjenje doze oralnih GC.

Brzina smanjenja doze HA trebala bi ovisiti o njegovoj početnoj dnevnoj dozi:

do 15 mg - smanjiti za 1,25 mg 1 put u 3-4 dana;
od 15 do 10 mg - smanjiti za 1,25 mg 1 put u 5-7 dana;
od 10 mg do 5 mg - naizmjenično smanjenje. U parnim danima dijete uzima prednizolon u početnoj dozi, u neparnim danima - 1/8 tablete manje. Ovaj način primjene održava se 7-10 dana. U nedostatku sindroma ustezanja, 1/8 tableta se može otkazati. Sljedećih 7-10 dana dijete uzima stalnu (nakon ukidanja 1/8 tablete) dozu prednizolona;
od 5 mg do potpunog povlačenja - naizmjenično smanjenje. U parnim danima dijete uzima prednizolon u početnoj dozi, u neparnim danima - 1/8 tablete manje. Ovaj način primjene održava se 14 dana. U nedostatku sindroma ustezanja, 1/8 tableta se može otkazati. Sljedeća 4 tjedna dijete uzima stalnu dozu prednizolona.

Smanjenje doze i povlačenje prednizolona, u pravilu, prati razvoj sindroma povlačenja, osobito u bolesnika koji su ga primali dulje vrijeme. Sindrom ustezanja očituje se mijalgijom, artralgijom, drhtanjem mišića, vrućicom, mučninom, povraćanjem i depresijom.

U svrhu nadomjesne terapije sindroma ustezanja može se koristiti intravenska primjena metilprednizolona u dozi od 5 mg / kg.

Otkazivanje prednizolona tijekom 2-4 mjeseca, propisanog u dozi od 1,0 mg / kg i više, kontraindicirano je u bolesnika s JA sa sustavnim početkom nakon postizanja terapijskog učinka. Doza GC može se polagano smanjivati samo uz eliminaciju sistemskih manifestacija i klinički značajan učinak imunosupresivne terapije u trajanju od najmanje mjesec dana.

Dugotrajna uporaba GC-a, čak iu malim dozama, uzrokuje razvoj ozbiljnih, često reverzibilnih, au nekim slučajevima i nepovratnih posljedica. Što dulje pacijenti uzimaju GC, to su njihove nuspojave izraženije.

Nepoželjne pojave:

nizak rast. Ne preporučuje se propisivanje GC-a djeci mlađoj od 5 godina (osobito do 3 godine), kao iu predpubertetskoj dobi. Imenovanje HA može dovesti do potpunog prestanka rasta i suzbijanja pubertetskog skoka rasta. Djeca s poliartikularnim JRA imaju veću vjerojatnost da će razviti nizak rast;
zaostajanje u seksualnom razvoju;
arterijska hipertenzija (izolirano povećanje sistoličkog krvnog tlaka (BP) ili povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka);
steroidna osteoporoza. Razvija se u svih bolesnika koji su dugo liječeni prednizolonom. Najbrži gubitak koštane mase tijekom liječenja GC-om događa se tijekom prvih 6-12 mjeseci od početka liječenja. Stoga prevenciju GC-om izazvane osteoporoze treba započeti što je ranije moguće. Najizraženije u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici. Manifestira se smanjenjem visine tijela kralježaka, kompresijskim prijelomima. U pratnji simptoma kompresije korijena leđne moždine;

pretilost. Ima karakteristične osobine - lice u obliku mjeseca, taloženje masti na vratu, prsima, trbuhu, steroidnu "grbicu", atrofiju mišića ruku i nogu;
nerazmjeran fizički razvoj;
erozivni i ulcerativni procesi u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta;
steroidna miopatija;
stražnja kapsularna katarakta;
promjene na koži (hipertrihoza, gnojna infekcija kože, strije, ozljede kože, grubi ožiljci, pogoršanje cijeljenja rana, steroidne akne na licu i trupu);
razvoj hormonske rezistencije:
- kontinuirani relapsi bolesti tijekom liječenja dozama održavanja HA;
razvoj ovisnosti o hormonima:
- pogoršanje bolesti u pozadini povlačenja GC;
apstinencijski sindrom.

Intraartikularna primjena HA

Lokalna terapija HA brzo zaustavlja akutne upalne promjene u zglobovima i čuva njihovu funkcionalnu aktivnost. Za intraartikularne injekcije koriste se GC dugog djelovanja: metilprednizolon, betametazon, triamcinolon. U bolesnika s oligoartritisom, intraartikularne injekcije HA sprječavaju neproporcionalan rast donjih ekstremiteta.

Pretjerana "strast" prema lokalnoj terapiji je neprihvatljiva. Uvođenje HA provodi se ne više od 1 puta u 3-6 mjeseci u istom zglobu. Značajke lokalne terapije HA su da se početno trajanje učinka kreće od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Međutim, u budućnosti se smanjuje trajanje poboljšanja s ponovljenom primjenom lijekova bez imunosupresivne terapije, a pacijentu su potrebne češće intraartikularne punkcije, što dovodi do razvoja tradicionalnih nuspojava GC terapije, uključujući Cushingov sindrom i teške ovisnost o hormonima, osobito s uvođenjem betametazona dugog djelovanja. Doze i indikacije za uporabu prikazane su u tablici. 3 i 4.

Kontraindikacije za lokalnu GC terapiju:

lokalna ili sustavna infekcija;
teška destrukcija kostiju;
teška periartikularna osteoporoza;
težak pristup zglobu;
patologija koagulabilnosti krvi;
neučinkovitost prethodne intravenske terapije.

Nakon uvođenja potrebno je mirovanje zglobova najmanje 48-72 sata.

Nuspojave intraartikularnih injekcija HA:

"steroidna artropatija" i osteonekroza;
jatrogena infekcija i hemartroza;
atrofija tkiva, lipodistrofija, masna nekroza, kalcifikacija;
rupture tetiva;
oštećenje živčanih debla;
egzacerbacija "poslije injekcije";
eritem, osjećaj topline.

U tom smislu, moguće je suzdržati se od intraartikularne primjene HA. U slučaju odgovarajuće doze imunosupresiva i/ili biološkog sredstva, aktivnost zglobnog sindroma u pravilu se smanjuje nakon 2-4 tjedna liječenja, a potpuno prestaje nakon 6-12 tjedana liječenja. U prisutnosti boli i ukočenosti tijekom ovog razdoblja, preporučljivo je propisati NSAID, kao i topikalne masti i gelove koji sadrže NSAID.

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Treba odabrati najučinkovitiji lijek koji se najbolje podnosi. Kada se koriste NSAID u reumatologiji, treba imati na umu da razvoj protuupalnog učinka zaostaje za analgetskim učinkom u vremenu. Ublažavanje boli javlja se već u prvim satima nakon primjene, dok se protuupalni učinak razvija tek nakon 10-14 dana stalne, redovite primjene NSAIL.

Liječenje treba započeti najnižom dozom; ako se dobro podnosi, doza se može povećati nakon 2-3 dana. Posljednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza dobro podnošljivih lijekova, uz ograničenje maksimalnih doza acetilsalicilne kiseline, indometacina, piroksikama.

Uz dugotrajno liječenje, NSAID se uzimaju nakon jela (u reumatologiji). Za brzi analgetski i antipiretski učinak, NSAID se propisuju 30 minuta prije jela ili 2 sata nakon jela s 1/2-1 čašom vode. Nakon uzimanja NSAID-a 15 minuta, preporučljivo je ne leći kako bi se spriječio ezofagitis. Vrijeme uzimanja lijeka može ovisiti i o vremenu najizraženijih simptoma, uzimajući u obzir kronofarmakologiju lijekova. To vam omogućuje da postignete najveći učinak s nižom dnevnom dozom. Uz jutarnju ukočenost, preporučljivo je uzeti NSAID koji se brzo apsorbiraju što je ranije moguće ili propisati dugodjelujuće lijekove noću.

Najčešće se koristi diklofenak natrij u dozi od 2-3 mg/kg tjelesne težine na dan. U teškim sustavnim manifestacijama treba izbjegavati imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, jer mogu izazvati razvoj sindroma aktivacije makrofaga. Režim doziranja različitih NSAID-a prikazan je u tablici. 5.

Najkarakterističnije nuspojave koje se javljaju tijekom uzimanja NSAIL:

NSAID-gastropatija - probavne smetnje, gastroezofagealni refluks, erozija gornjeg gastrointestinalnog trakta, gastritis, erozivne i ulcerativne lezije želuca i dvanaesnika, tankog i debelog crijeva, krvarenja, krvarenja, perforacija čira na želucu i crijevu;
oštećenje jetre - povećana aktivnost transaminaza i drugih enzima. U teškim slučajevima može se razviti žutica, hepatitis;
oštećenje bubrega: intersticijski nefritis – “analgetska nefropatija”. Zadržavanje tekućine u tijelu, oticanje, povišen krvni tlak;
sa strane središnjeg živčanog sustava: glavobolja, vrtoglavica;
na dijelu hematopoetskog sustava - razvoj aplastične anemije i agranulocitoze;
na dijelu koagulacijskog sustava - inhibicija agregacije trombocita i umjereni antikoagulacijski učinak, može se razviti krvarenje, češće iz probavnog trakta;
reakcije preosjetljivosti - pojava osipa, Quinckeov edem, znakovi bronhospazma, razvoj anafilaktičkog šoka, Lyellov sindrom i Stevens-Johnsonov sindrom.

Imunosupresivna terapija

Imunosupresivnu terapiju treba diferencirati, dugotrajno i kontinuirano, započeti odmah nakon verifikacije dijagnoze tijekom prvih 3-6 mjeseci bolesti. Otkazivanje imunosupresiva kod većine bolesnika uzrokuje pogoršanje bolesti.

Metotreksat- lijek iz skupine antimetabolita, po strukturi sličan folnoj kiselini, ima imunosupresivni i protuupalni učinak ovisan o dozi. Metotreksat ima citotoksični učinak u dozama iznad 100 mg/m 2 /tjedan. U reumatologiji se metotreksat koristi u dozama ispod 50 mg/m 2 /tjedan i ima slab imunosupresivni i izraženiji protuupalni učinak. Metotreksat smanjuje aktivnost bolesti, laboratorijske pokazatelje aktivnosti, izaziva serokonverziju u Ruskoj Federaciji.

Indikacije:

juvenilni (juvenilni) reumatoidni artritis (RF+ i RF-);
juvenilni (juvenilni) artritis sa sustavnim početkom;
juvenilni (juvenilni) poliartritis (seronegativni);
pauciartikularni juvenilni (juvenilni) artritis.

Režim liječenja:

Metotreksat se najčešće daje jednom tjedno (oralno ili parenteralno). To je zbog činjenice da je češća uporaba lijeka obično povezana s razvojem akutnih i kroničnih toksičnih reakcija. U vezi s mogućom nepodnošljivošću istodobne primjene metotreksata u velikim dozama, može se primijeniti frakcijski, s intervalom od 12 sati, ujutro i navečer ili 2 puta tjedno.
U većine bolesnika sa sistemskom varijantom JA, metotreksat u dozama od 10-15 mg/m 2 /tjedan ne utječe značajno na aktivnost sistemskih manifestacija bolesti. U JA sa sistemskim početkom metotreksat se primjenjuje u dozama od 20-25 mg/m 2 /tjedan, au slučaju neučinkovitosti u obliku pulsne terapije u dozi od 50 mg/m 2 jednom tjedno intravenozno tijekom 8 uzastopnih tjedana. ; kada se postigne učinak od 9. tjedna primjenjuje se metotreksat u dozi od 20-25 mg/m 2 /tjedan supkutano ili intramuskularno. Za parenteralnu primjenu, sadržaj ampule se otopi u 400 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Infuzija se provodi 3-4 sata.
S poliartritisom, metotreksat se koristi u dozama od 15-25 mg / m 2 / tjedan, s oligoartritisom - 10-15 mg / m 2 / tjedan.
Učinak se procjenjuje nakon 4-12 tjedana. U tim dozama metotreksat nema izražen imunosupresivni učinak i zaustavlja uništavanje zglobova u slučaju smanjenja laboratorijskih pokazatelja aktivnosti. Da bi se smanjile nuspojave lijeka, potrebno je uzimati folnu kiselinu 1-5 mg / dan u dane kada nema uzimanja metotreksata.

Nepoželjne pojave:

glavobolja, zamagljen vid, pospanost, afazija;
pareza, konvulzije;
intersticijski pneumonitis;
gingivitis, faringitis, ulcerativni stomatitis;
anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, melena;
ulceracija gastrointestinalne sluznice, gastrointestinalno krvarenje;
oštećenje jetre;
akutno zatajenje bubrega, azotemija, cistitis;
anemija, leukopenija, trombocitopenija;
pridruživanje sekundarne (bakterijske, virusne, gljivične, protozoalne) infekcije;
dismenoreja, oligospermija;
alopecija, ekhimoza, akne, furunculoza.

Za zaustavljanje nuspojava kod intravenske primjene metotreksata, savjetuje se premedikacija jednim od sljedećih lijekova:

Metoklopramid oralno, intravenozno ili intramuskularno. Odrasli se propisuju 10 mg 3-4 puta dnevno. Maksimalna pojedinačna doza je 20 mg, dnevna doza je 60 mg. Za djecu od 2 do 14 godina pojedinačna doza je 0,1 mg/kg tjelesne težine, najveća dnevna doza je 0,5 mg/kg. Učestalost primjene je 1-3 puta dnevno.
Tropisetron oralno ili intravenozno u dozi za odrasle od 5 mg, za djecu stariju od 2 godine - u dnevnoj dozi od 0,2 mg / kg, maksimalna dnevna doza je do 5 mg.

Ciklosporin

Ciklosporin uzrokuje ne samo simptomatsko poboljšanje, već ima i osnovno antireumatsko djelovanje. Terapija ciklosporinom uzrokuje smanjenje pokazatelja aktivnosti bolesti, jačine boli i sinovitisa, trajanja jutarnje ukočenosti te poboljšanja funkcionalne sposobnosti zglobova. Ciklosporin inhibira napredovanje destruktivnog procesa u hrskavici i koštanom tkivu zglobova, stimulira reparativne procese. Ciklosporin poboljšava funkcionalni status, minimizira onesposobljenost kod sistemskog JA. Smanjuje stopu rasta strukturnih promjena u zglobovima, bez obzira na dinamiku laboratorijskih pokazatelja aktivnosti. Zaustavlja akutni koksitis, potiče popravak hrskavice i kosti kod aseptične nekroze glave femura. Ciklosporin je lijek izbora za liječenje sindroma aktivacije makrofaga kod sistemskog JA. Učinkovito u liječenju uveitisa.

Indikacije:

juvenilni (juvenilni) artritis sa sustavnim početkom;
reumatoidni uveitis;
hemofagocitni sindrom u JA.

Režim liječenja:

Odabir početne doze, kao i korekcija režima doziranja tijekom liječenja, provodi se uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske parametre.
Dnevna doza za oralnu primjenu je 3,5-5 mg/kg. Početna doza je 3,5 mg/kg/dan. Podijeljen je u dvije doze (1,5 mg / kg dnevno svakih 12 sati). Ako se broj kapsula ne podijeli s dva, tada se uzima veća doza navečer. Ne smije prijeći jutarnju dozu za više od 25 mg.
Prva 4 tjedna terapije ciklosporinom provodi se u dozi od 3,5 mg / kg / dan, ako nema učinka tijekom prvog mjeseca liječenja, doza lijeka se povećava za 25 mg. Razdoblje između povećanja doze mora biti najmanje 2 tjedna.
Povećanje doze provodi se pod kontrolom pokazatelja periferne krvi (broj crvenih krvnih stanica, trombocita, leukocita) i biokemijskih parametara (koncentracija kreatinina, uree, bilirubina, kalija, sadržaj transaminaza u krvnom serumu). .
Nemojte prekoračiti dnevnu dozu iznad 5 mg/kg/dan.
U bolesnika s nekrozom glave bedrene kosti ili s prijetnjom njezina razvoja, kao i s razvojem hemofagocitnog sindroma, doza ciklosporina može se povećati već tijekom prva 2-4 tjedna terapije. Sigurnosne pokazatelje u ovom slučaju treba pratiti jednom svakih 7-10 dana.
Učinak se razvija za 1-3 mjeseca i doseže maksimum unutar 6-12 mjeseci.

Nepoželjne pojave:

osjećaj težine u epigastričnoj regiji, gubitak apetita, mučnina (osobito na početku liječenja), povraćanje, proljev;
pankreatitis;
oticanje zubnog mesa;
disfunkcija jetre;
glavobolja, parestezija, konvulzije;
povećanje krvnog tlaka;
disfunkcija bubrega - takozvana nefrotoksičnost, što dovodi do povećanja koncentracije kreatinina i uree u krvi;
povećanje koncentracije kalija i mokraćne kiseline u tijelu;
prekomjerna dlakavost;
reverzibilna dismenoreja i amenoreja;
mala anemija;
rijetko - grčevi mišića, slabost mišića, miopatija, trombocitopenija.

Citotoksični agensi: Ciklofosfamid, klorambucil, azatioprin rijetko se koriste u liječenju JA zbog niske učinkovitosti i visoke učestalosti teških nuspojava (leukopenija, infekcije, neplodnost, neoplastični procesi).

Leflunomid

Leflunomid je učinkovit u liječenju RA u odraslih. Leflunomid smanjuje upalnu aktivnost bolesti, ima izražen analgetski učinak, smanjuje težinu zglobnog sindroma, smanjuje ESR, cirkulirajuće imunološke komplekse, RF titre, zaustavlja progresiju razaranja kostiju i hrskavice. Značajno poboljšava funkcionalnu sposobnost i kvalitetu života bolesnika. Leflunomid je učinkovit u ranim i uznapredovalim stadijima RA. Usporava napredovanje destrukcije zglobova. Lijek nije registriran prema indikacijama JRA. Međutim, učinkovitost i sigurnost lijeka kod djece proučavana je u dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji. S obzirom na značajnu učinkovitost i nisku toksičnost, leflunomid se može propisati kada je metotreksat neučinkovit pod nadzorom iskusnih reumatologa.

Indikacije:

juvenilni (juvenilni) reumatoidni artritis (RF+ i RF-);
juvenilni (juvenilni) poliartritis (seronegativni);
pauci-artikularni juvenilni (juvenilni) artritis, torpidni do klasičnih imunosupresiva i bioloških agenasa.

Režim liječenja:

Doze. S tjelesnom težinom iznad 30 kg: 100 mg 1 puta dnevno tijekom prva 3 dana, zatim 0,6 mg / kg 1 puta dnevno. U djece tjelesne težine manje od 30 kg, početna doza je 50 mg/dan tijekom 3 dana, zatim 0,6 mg/kg/dan.
Moguće je koristiti leflunomid u kombinaciji s metotreksatom u dozi od 5-7,5 mg/m 2 /tjedan u slučaju nedovoljne učinkovitosti leflunomida.

Nepoželjne pojave:

povećanje krvnog tlaka;
proljev, mučnina, povraćanje, anoreksija;
bolesti oralne sluznice (aftozni stomatitis, ulceracije usana);
bol u trbušnoj šupljini;
abnormalna funkcija jetre (povišene razine transaminaza, alkalne fosfataze, bilirubina);
blagi gubitak tjelesne težine;
glavobolja, vrtoglavica, astenija, parestezija;
tendovaginitis;
povećan gubitak kose, ekcem, suha koža;
leukopenija;
osip, svrbež, alergijske reakcije, urtikarija;
hipokalijemija;
poremećaj okusa;
anksioznost;
ruptura ligamenta;
Stevens-Johnsonov sindrom;
toksična epidermalna nekroliza, multiformni eritem;
anemija, trombocitopenija, pancitopenija, agranulocitoza, eozinofilija.

E. I. Aleksejeva,doktor medicinskih znanosti, prof
T. M. Bzarova

NCCH, Moskva

www.lvrach.ru

Čimbenici koji izazivaju razvoj seronegativnog poliartritisa

Ova bolest spada u autoimunu skupinu, što znači da imunološki sustav ne radi pravilno, kada se vlastita antitijela organizma percipiraju kao strana.

Takvu reakciju može uzrokovati nekoliko razloga, među kojima je na prvom mjestu genetska predispozicija za artritis različite prirode.

Na drugom mjestu je negativna ekološka okolina i neispravnost endokrinih žlijezda, a na trećem mjestu su stresne situacije, opća hipotermija tijela i alergijske reakcije. Osim toga, vjerojatnost da će seronegativni poliartritis dramatično napredovati povećava se u bolesnika starijih od 40 godina.

Značajke kliničkog tijeka

Karakteristični znakovi bolesti uključuju:

upala je popraćena asimetričnom lezijom zglobnih zglobova. U pravilu, u početnoj fazi razvoja artritisa, veliki zglobovi (koljena i laktovi) su uključeni u patološki proces, a kako bolest napreduje, mali zglobovi (ruke, stopala);
ovaj se poliartritis razlikuje od drugih oblika u odsutnosti jutarnje ukočenosti pokreta, a uz dublji pregled pacijenta nema teške deformacije zglobova i reumatoidnih čvorova karakterističnih za sve artritise;
u rijetkim slučajevima dijagnoza otkriva visceritis i vaskulitis. S kompliciranim tijekom bolesti mogući su poremećaji u radu bubrežnog sustava.

Međutim, treba napomenuti da je reumatoidni poliartritis puno lakši od drugih oblika. Uz pravovremenu terapiju, prognoza za oporavak je povoljna.

Razvoj juvenilnog seronegativnog poliartritisa

U posebnu skupinu izdvojen je seronegativni juvenilni artritis koji pogađa djecu od 1 do 15 godina, najčešće djevojčice. Bolest se javlja akutno, najčešće s naglim porastom tjelesne temperature, bolnim oticanjem zglobova i općom intoksikacijom tijela.

Prije svega, juvenilni artritis simetrično zahvaća zglobove gležnja, lakta, kuka i koljena. Dijete je zabrinuto zbog boli pri kretanju. Potom se primjećuju atrofija mišića, kontrakture i limfadenitis.

Poliartritis seronegativnog oblika u djetinjstvu liječi se u bolnici uz odmor u krevetu i terapiju lijekovima. U akutnim simptomima, juvenilni artritis uključuje uzimanje antihistaminika (Loratadin, Erius, itd.), Kao i NSAID (Ibuprofen, Butadion, itd.) Uz istovremenu fizioterapiju i vitaminsku terapiju. Kirurški zahvat se izvodi samo kada je to apsolutno neophodno.

Tijekom remisije, djetetu se preporučuje rehabilitacijski tečaj liječenja u toplicama, gimnastike i masaže. Važno je imati na umu da je za prevenciju razvoja juvenilnog artritisa potrebno učiniti sva cijepljenja, sukladno dobi i kalendaru cijepljenja.

lechuspinu.ru

Pristupi liječenju

Liječenje reumatoidnog artritisa prilično je naporan zadatak koji zahtijeva kompetentan pristup liječnika primjenom suvremenih terapijskih metoda i individualnog pristupa pacijentima.

Trenutno su razvijene tri glavne vrste liječenja ove bolesti:

Korištenje farmakoloških pripravaka;
Liječenje bez lijekova;
Rehabilitacija.

Budući da je reumatoidni artritis autoimuna bolest, njegovo napredovanje može se zaustaviti samo djelovanjem na dvije razine patogeneze:

Suzbiti aktivnost imunološkog sustava.
Blokirajte oslobađanje i sintezu medijatora upale.

Kako liječiti reumatoidni artritis? Supresija imunološke aktivnosti primarni je zadatak liječnika u liječenju takvih bolesnika. Kontrolirana imunosupresija vrlo je težak zadatak koji zahtijeva više napora u usporedbi s drugom razinom. Prva razina uključuje primjenu osnovnih protuupalnih lijekova i glukokortikosteroida. Kako bi se smanjila proizvodnja upalnih medijatora, propisani su nesteroidni protuupalni lijekovi. Grupa lijekova za liječenje bolesti uključuje sljedeće skupine lijekova:

Imunosupresivni lijekovi koriste se za smanjenje aktivnosti i smanjenje kliničkih manifestacija patološkog procesa. Ozbiljnost učinka primjene varira od beznačajne do trajne remisije tijekom nekoliko godina. Osim toga, uspješan tijek liječenja karakterizirat će inhibicija razaranja zahvaćenih zglobova. Lijekovi iz ove skupine mogu suzbiti aktivnost proliferacije imunoloških stanica, kao i odgoditi razvoj erozivnog procesa.
Istovremeno, aplikacija nesteroidni protuupalni lijekovi Karakterizira ga brzo smanjenje intenziteta bolnog sindroma i poboljšanje pokretljivosti zglobova, a učinak se osjeća već u drugom satu nakon primjene. Mora se reći da unatoč subjektivnom poboljšanju stanja bolesnika, aktivnost reumatoidnog artritisa neće se smanjiti. Pripravci iz ove skupine ne utječu na glavni čimbenik patogeneze (autoimuni proces), stoga se tijekom njihove uporabe ne opaža inhibicija razaranja zglobova.
Glukokortikosteroidni lijekovi može utjecati i na supresiju imunološke aktivnosti i na smanjenje sinteze upalnih medijatora. Tijekom kliničkih studija dobiveni su podaci o smanjenju ozbiljnosti razaranja zglobova i poboljšanju dobrobiti pacijenata s dugotrajnom uporabom ovih lijekova u malim dozama. Učinak uzimanja može se osjetiti već nekoliko sati nakon intravenske ili intramuskularne primjene. Istodobno, monoterapija s glukokortikosteroidima bez imenovanja citostatika i NSAID-a nema dovoljnu razinu učinkovitosti, zbog čega se preporučuje kombinirana uporaba.

Skupina liječenja bez lijekova uključuje fizioterapiju, prehranu, terapijske vježbe. Također, preporuke za vođenje pacijenata ukazuju na prednosti akupunkture, ali rezultati suvremenih kliničkih studija dovode u sumnju učinkovitost ove tehnike. Liječenje bez lijekova može poboljšati opću dobrobit bolesnika, ali ne može smanjiti težinu simptoma i utjecati na patogenezu bolesti.

Ortopedsko liječenje uključuje protetiku, ortotiku i kiruršku korekciju deformiranih zglobova. Također uključuje rehabilitacijski tretman koji uključuje fizičke vježbe koje poboljšavaju cirkulaciju krvi u zahvaćenim zglobovima. Njegov glavni cilj je održavanje funkcionalne aktivnosti bolesnika i poboljšanje kvalitete života.

Važno! Gdje se liječiti? Reumatolog se bavi liječenjem sistemskih bolesti. Ako sumnjate na reumatoidni artritis, trebate se posavjetovati s reumatologom u klinici. Kada se dijagnoza potvrdi, liječenje se odvija na temelju reumatološke bolnice. Kako stanje napreduje, može biti potrebno savjetovanje s traumatologom i fizioterapeutom.

Lječilište i subvencionirani lijekovi

Pravo na primanje subvencioniranih lijekova može koristiti svaki građanin koji ima bilo koju skupinu invaliditeta i nije izgubio pravo na primanje socijalnih usluga u smislu nabave lijekova. Ovo pravo je zaštićeno Saveznim zakonom #178 "O državnoj pomoći" iz 1999.

Ako pacijent nema skupinu invaliditeta, tada je naredbom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije iz 2006. br. 655 razvijen popis farmakoloških pripravaka za određenu skupinu ljudi, što vam omogućuje da zahtijevate vitalne lijekove za sebe i svoje najmilije. Ova skupina uključuje osobe koje pate od društveno značajnih patologija. Pacijenti s reumatoidnim artritisom će biti zadovoljni kada znaju da je njihova bolest uključena u ovaj popis, te im može biti potrebna državna pomoć u kupnji lijekova. Na listi povlaštenih lijekova nalaze se metotreksat, glukokortikoidi i drugi lijekovi iz osnovne terapije reumatoidnog artritisa. Nažalost, bicilin, toliko voljen od strane naših reumatologa zbog svoje sposobnosti da spriječi razvoj egzacerbacija, nije uključen u ovaj popis. U većini regija, regionalni proračun preuzima financijske troškove.

Imenovanje farmakoloških pripravaka osobama koje imaju pravo na besplatne lijekove obavlja medicinski radnik. Svrha pojedinog farmakološkog sredstva ovisi o karakteristikama bolesti, njezinoj težini i tijeku.

Važno! Ako je pacijentu iz bilo kojeg razloga uskraćen besplatni lijek, pritužbu treba uputiti zamjeniku glavnog liječnika nadležnom za distribuciju subvencioniranih lijekova ili izravno glavnom liječniku zdravstvene ustanove u mjestu prebivališta.

Popis povlaštenih lijekova koji se mogu propisati pacijentima s reumatoidnim artritisom:

Prednizolon	kapi za oči; mast za vanjsku upotrebu; tablete
Metilprednizolon	tablete
Hidrokortizon	mast za oči; mast za vanjsku upotrebu; tablete
deksametazon	kapi za oči; tablete
Metotreksat	tablete; koncentrat za pripremu otopine za injekciju; otopina za injekciju u graduiranim štrcaljkama
Leflunomid	obložene tablete
Sulfasalazin	tablete
infliksimab	liofilizirani prašak za otopinu za intravenoznu primjenu
Rituksimab	koncentrat za otopinu za infuziju
Abatacept	liofilizat za otopinu za infuziju

Također, građani koji su uključeni u povlaštenu kategoriju mogu se prijaviti za liječenje u sanatoriju na trošak države. Trajanje banjskog liječenja za odrasle je 18 dana, a za djecu 21 dan. U ustanovama specijaliziranim za liječenje i rehabilitaciju takvih pacijenata treba sastaviti jelovnik koji ograničava upotrebu sljedećih proizvoda:

Meso s roštilja;
Špinat;
Kobasica;
Grah, grah;
Loboda.

Preporuča se pridržavati se dijete koja uključuje različite vrste ribe, povrće, voće i svježe sokove. Lječilište mora imati i instruktora fizioterapeutskih vježbi (LFK). Tjelesne vježbe mogu ublažiti jačinu boli i poboljšati opću dobrobit bolesnika.

Na nekim forumima također se savjetuje uključivanje u terapeutsko gladovanje, posjet klinici dr. Bubnovskog ili uzimanje ASD 2, ali učinkovitost ovih tretmana je krajnje upitna i treba je provjeriti.

Pojedinosti o preferencijalnom liječenju u toplicama treba dobiti od liječnika medicinske organizacije u kojoj se pacijent promatra.

Državne specifičnosti

Budući da je reumatoidni artritis sustavna bolest, ima mnogo manifestacija. To uključuje opću slabost, groznicu, upalu žlijezda slinovnica, pojačano znojenje, atrofiju mišića i oštećenje očiju. Unatoč svoj raznolikosti simptoma, glavna klinička manifestacija koja brine većinu pacijenata je oštećenje zglobova.

U prvom stadiju bolesti zahvaćeni su mali zglobovi ruku i nogu. Sve počinje s metakarpofalangealnim i zglobovima šake. Za reumatoidni artritis karakteristična je simetrična lezija, što ga razlikuje od drugih reumatoloških bolesti, na primjer, Reiterov sindrom. Ovu bolest također karakterizira pojava "početnih" bolova, koji postupno blijede nakon aktivnih pokreta u zglobu. Kako interartikularna erozija hrskavice napreduje, bol će trajati čak i nakon tjelesne aktivnosti.

Tipičan simptom reumatoidnog artritisa je pojava bolova u zglobovima u jutarnjim satima, što izuzetno otežava obavljanje svakodnevnih aktivnosti (pranje zubi, vezanje, vezice, češljanje, pripremanje doručka). Tijekom dana pacijent se "razilazi", navečer bolovi počinju nestajati, a ujutro se sve ponovno vraća. Na vrhuncu upalnog procesa pojavit će se crvenilo kože na području zahvaćenog zgloba, kao i blagi otok i povećanje temperature u usporedbi s drugim dijelovima tijela.

Ako ne liječite bolest, tada se patološki proces širi na veće zglobove (koljeno, lakat, rame). Rjeđe, bolest utječe na kralježnicu i zglobove kuka. Liječenje svih zglobova istodobno provodi se redovitim unosom osnovnih lijekova.

Klasifikacija

Uobičajeno je klasificirati stupanj težine reumatoidnog artritisa na temelju rendgenske slike:

Prva razina karakteriziran povećanjem gustoće i debljine mekih tkiva oko zglobova prstiju. Postoji i periartikularna osteoporoza, koja se manifestira u obliku povećane radiografske transparentnosti koštanog tkiva. Sužavanje zglobnog prostora ukazuje na aktivnost bolesti i skori prijelaz u sljedeću fazu. Tipična manifestacija reumatoidnog artritisa u ovoj fazi je blagi ili potpuni izostanak simptoma. Prva faza može trajati godinama i pritom uopće ne smeta pacijentu. Također treba napomenuti da gore opisane promjene nisu specifične te se mogu javiti i kod drugih reumatoloških bolesti.
U drugoj fazi kost je više uključena u patološki proces. Radiološki se mogu uočiti cistična područja prosvjetljenja u području epifiza metakarpalnih i falangealnih kostiju, povećanje suženja zglobne šupljine, neizražen rubni deformitet kostiju, pojava erozija u zglobovima. . Ovaj stadij se dijeli na dva stadija - erozivni i neerozivni. Prve erozivne promjene bilježe se u metakarpofalangealnim zglobovima kažiprsta i srednjeg prsta, šaci i metatarzofalangealnim zglobovima 5. prsta. Ovu fazu karakterizira odsutnost subluksacija. Ne razvija se značajna deformacija i ankiloza zglobova.
U trećoj fazi X-zrake fiksirane u prethodnoj fazi će se povećati. Teška destrukcija se opaža u većini zglobova šaka i stopala. U ovoj fazi dolazi do značajne deformacije, kao i do dislokacija i subluksacija pojedinih zglobova.
Četvrta faza ima iste simptome kao i treći, ali s dodatkom ankiloze zglobova. Ankiloza je patološko stanje u kojem dolazi do spajanja zglobnih krajeva, zbog čega zglob postaje nepokretan, kako za pasivne tako i za aktivne pokrete. Također se dodaje izražena deformacija, smanjenje veličine ili uništavanje koštanog tkiva ruku.

seronegativnog tipa

Od velike dijagnostičke vrijednosti u dijagnostici reumatoidnog artritisa je analiza razine reumatoidnog faktora. Na temelju te analize identificirana su dva oblika bolesti - seronegativni i seropozitivni. U prvom slučaju će reumatoidni faktor biti povišen, a u drugom slučaju neće.

Reumatoidni faktor je specifični imunoglobulin koji tijelo proizvodi protiv sebe. U pravilu, u prisutnosti RF, simptomi bolesti su izraženiji s masivnim uništavanjem zglobova.

Bez obzira na oblik poliartritisa, ishod bolesti ovisi o nizu čimbenika, uključujući aktivnost patološkog procesa i učinkovitost propisanog liječenja. Pravodobno propisana bazična terapija lijekovima može poboljšati prognozu za bolesnika i smanjiti vjerojatnost ozbiljnih zglobnih poremećaja.

Treba istaknuti i Stillovu bolest. Ova bolest je juvenilni oblik seronegativnog reumatoidnog artritisa karakteriziran kroničnim poliartritisom i sustavnom upalom. Osobitost Stillove bolesti leži u kliničkim znakovima, u kojima simptomi poliartritisa nestaju u pozadini, ustupajući mjesto sustavnim upalnim procesima. Specifična artropatija kod juvenilnog artritisa se ne promatra, pa će se dogoditi uništavanje istih zglobova kao u uobičajenom obliku bolesti. Očne komplikacije također su česte kod Stillove bolesti:

katarakta;
iridociklitis;
Degeneracija rožnice.

Kao rezultat toga, želio bih reći da se, unatoč nepovoljnoj prognozi i visokoj vjerojatnosti razvoja invaliditeta, protiv reumatoidnog artritisa može i treba boriti. Liječenje je doživotno i uključuje brojne skupe lijekove, ali većina pacijenata ima pravo na pomoć države. Osim toga, treba spomenuti da je zahvaljujući radiografiji moguće pratiti napredovanje bolesti, pa se pacijentima savjetuje redovita rendgenska kontrola. Reumatoidni artritis može se razviti u gotovo bilo kojoj dobi, pa ako nađete slične simptome kod sebe ili svojih voljenih, trebate se posavjetovati s liječnikom.

artrozmed.ru

Prema broju zahvaćenih zglobova razlikuju se:

monoartritis, ako je zahvaćen jedan zglob;
oligoartritis (pauciartikularni artritis), ako nije zahvaćeno više od četiri zgloba;
poliartritis (generalizirani artritis), ako je zahvaćeno više od četiri zgloba;
sistemski reumatoidni artritis, koji zahvaća ne samo zglobove, već i druge organe i tkiva.

Oligoartritis može biti od dvije vrste - prvi i drugi. 80% djece koja boluju od tipa 1 oligoartritisa su djevojčice. Bolest počinje u ranoj dobi, obično zahvaća zglobove skočnog zgloba, koljena i lakta. Bolest prati kronični iridociklitis. Reumatoidni faktor (autoantitijela na imunoglobulin G) je odsutan. U 10% slučajeva djeca imaju problema s vidom cijeli život, au 20% slučajeva - sa zglobovima.

Oligoartritis drugog tipa pogađa uglavnom dječake. Razvija se kasnije od oligoartritisa tipa 1. U tom slučaju zahvaćeni su veliki zglobovi, najčešće kukovi. Bolest je često praćena sakroileitisom (upala sakroilijačnog zgloba), u 10-20% slučajeva prati je akutni iridociklitis. Reumatoidni faktor je odsutan. Često kod djece koja su imala oligoartritis drugog tipa, spondiloartropatija i dalje postoji (bolest zglobova i mjesta vezanja tetiva na kosti).

Poliartritis se dijeli na pozitivan i negativan na reumatoidni faktor. Obje djevojke su one koje najviše pate. Poliartritis s negativnim reumatoidnim faktorom može se razviti u djece bilo koje dobi i zahvatiti bilo koji zglob. Povremeno bolest prati iridociklitis (upala žilnice prednjeg dijela očne jabučice). U 10-45% slučajeva ishod bolesti je teški artritis.

Poliartritis, pozitivan na reumatoidni faktor, obično se razvija kod starije djece i zahvaća bilo koji zglob. Povremeno je praćen sakroiliitisom. U 50% slučajeva teški artritis traje doživotno kod djece koja su imala ovu bolest.

60% djece sa sistemskim reumatoidnim artritisom su dječaci. Bolest se može razviti kod djeteta u bilo kojoj dobi. Svaki zglob može biti zahvaćen. Reumatoidni faktor je odsutan. U 25% slučajeva, teški artritis traje doživotno kod onih koji su bili bolesni.

Po prirodi tijeka, juvenilni reumatoidni artritis može biti akutan, subakutan, kroničan i kroničan s egzacerbacijama.

U većini slučajeva juvenilni reumatoidni artritis počinje akutno ili subakutno. Akutni početak tipičniji je za generalizirane zglobne i sustavne oblike bolesti s relapsirajućim tijekom. Kod češćeg zglobnog oblika razvija se mono-, oligo- ili poliartritis, često simetrične prirode, s pretežnom zahvaćenošću velikih zglobova ekstremiteta (koljeno, ručni zglob, lakat, gležanj, kuk), ponekad malih zglobova (2., 3. metakarpalni falangealni, proksimalni interfalangealni).

Javljaju se otok, deformacija i lokalna hipertermija u području zahvaćenih zglobova, umjerena bol u mirovanju i tijekom kretanja, jutarnja ukočenost (do 1 sat ili više), ograničenje pokretljivosti, promjena u hodu. Mala djeca postaju razdražljiva i mogu prestati hodati. Postoje cistične formacije, hernialne izbočine u zahvaćenim zglobovima (na primjer, cista poplitealne jame). Artritis malih zglobova šake dovodi do fusiformne deformacije prstiju. Kod juvenilnog reumatoidnog artritisa često su zahvaćeni vratna kralježnica (bol i ukočenost u vratu) i TMZ („ptičja čeljust“). Poraz zglobova kuka obično se razvija u kasnijim fazama bolesti.

Može postojati subfebrilno stanje, slabost, umjerena splenomegalija i limfadenopatija, gubitak težine, zastoj u rastu, produljenje ili skraćivanje udova. Zglobni oblik juvenilnog reumatoidnog artritisa često se kombinira s reumatoidnim oštećenjem oka (uveitis, iridociklitis), oštrim padom vidne oštrine. Reumatoidni čvorići karakteristični su za RF-pozitivni poliartritični oblik bolesti koji se javlja kod starije djece, koji ima teži tijek, rizik od razvoja reumatoidnog vaskulitisa i Sjögrenovog sindroma. RF-negativni juvenilni reumatoidni artritis javlja se u bilo kojem djetinjstvu, ima relativno blag tijek s rijetkim stvaranjem reumatoidnih čvorića.

Sistemski oblik karakteriziraju izražene izvanzglobne manifestacije: perzistentna febrilna hektička temperatura, polimorfni osip na udovima i trupu, generalizirana limfadenopatija, hepatolienalni sindrom, miokarditis, perikarditis, pleuritis, glomerulonefritis. Oštećenje zglobova može se pojaviti u početnom razdoblju sistemskog juvenilnog reumatoidnog artritisa ili nekoliko mjeseci kasnije, dok poprima kronični relapsni tijek. Stillov sindrom se češće opaža kod djece predškolske dobi, karakterizira ga poliartritis s oštećenjem malih zglobova. Wissler-Fanconijev sindrom obično se javlja u školskoj dobi i nastavlja se s dominacijom poliartritisa velikih, uključujući zglobove kuka, bez izraženih deformacija.

Komplikacije juvenilnog reumatoidnog artritisa su sekundarna amiloidoza bubrega, jetre, miokarda, crijeva, sindrom aktivacije makrofaga s mogućim smrtnim ishodom, kardiopulmonalno zatajenje, zastoj u rastu. Oligoartritis tipa I prati kronični iridociklitis s rizikom gubitka vida, oligoartritis tipa II prati spondiloartropatija. Progresija juvenilnog reumatoidnog artritisa dovodi do trajne deformacije zglobova s djelomičnim ili potpunim ograničenjem njihove pokretljivosti i ranom invalidnošću.

izrael-klinike.guru

Seronegativni poliartritis: metode liječenja

Glavna razlika između seronegativnog poliartritisa i drugih skupina reumatoidnog artritisa su negativni reumatski testovi. To uvelike komplicira dijagnozu, a seronegativni reumatoidni artritis lako se miješa s drugom bolešću (na primjer, artroza). Situacija je komplicirana činjenicom da je seronegativni poliartritis prilično čest i čini 20% ukupnog broja reumatoidnog artritisa. Da bismo razumjeli uzroke i metode liječenja ove bolesti, potrebno je barem minimalno poznavati čestu bolest koja se zove reumatoidni artritis.

Što je reumatoidni artritis?

Etiologija bolesti nije potpuno razjašnjena. Uglavnom, patološke promjene na zglobovima uzrokovane su autoimunim oštećenjem vezivnog tkiva, ali znanstvenici još nisu otkrili koji procesi u tijelu pokreću imunološke reakcije. Osim toga, faktori rizika uključuju metaboličke poremećaje, hipotermiju i stalni boravak u regijama s hladnom klimom, stresne situacije i prenaprezanje, razne ozljede i prisutnost žarišta kroničnih zaraznih bolesti.

Često se čimbenici predispozicije za reumatoidni artritis aktiviraju tijekom adolescencije, kada se fiziološke funkcije restrukturiraju iu vrijeme puberteta. Česta pojava je dijagnoza bolesti u menopauzi ili postporođajnom razdoblju. To jest, bolest se počinje aktivno manifestirati u vrijeme radikalnog restrukturiranja fizioloških funkcija. Reumatoidni artritis se označava kao sezonska proljetno-jesenska pogoršanja.

Najčešći simptom reumatoidnog artritisa je poliartritis, tj. višestruki upalni procesi nekoliko zglobova odjednom. Poliartritis može zahvatiti karpalne, intervertebralne, zapešća, koljena, stopala i vratne zglobove. U pravilu je obostrana i simetrična lezija.

Bolni zglobovi počinju bolno reagirati na palpaciju, pojavljuje se oteklina, razvija se ukočenost, opaža se povećanje temperature kože. Ako se ukočenost i ukočenost zglobova očituje ujutro i traje više od 1 sata, to je gotovo 100% dokaz o pojavi i razvoju procesa povezanih s reumatoidnim artritisom.

Mnogi pacijenti s poliartritisom bilježe oštar gubitak apetita, ozbiljan gubitak težine, slabost i umor.

Drugi negativni čimbenik reumatoidnog artritisa je veliki broj izvanzglobnih manifestacija i pojava raznih komplikacija. Progresivni razvoj bolesti često karakterizira:

reumatoidni čvorići;
atrofija mišića;
vaskulitis, izražen u nekrozi kože, gangreni prstiju itd.;
oštećenje plućnog (pleuritis, opstrukcija gornjeg dišnog trakta, pneumoskleroza) i kardiovaskularnog sustava;
neurološki poremećaji;
oštećenje oka;
osteoporoza.

Ključne značajke seronegativnog reumatoidnog artritisa

Kao što je postalo jasno, seronegativni poliartritis je oblik reumatoidnog artritisa. Njegovo glavno obilježje je odsutnost u krvnom serumu reumatoidnog faktora, skupine autoantitijela koja su pokazatelj početka bolesti.

Postoji još jedno objašnjenje što je reumatoidni faktor. Ovo je imunoglobulin, koji pod utjecajem virusa, bakterija ili drugih unutarnjih čimbenika naš imunitet percipira kao stranu česticu. Tijelo počinje aktivno proizvoditi antitijela, koja se precizno otkrivaju u laboratorijima.

Reumatoidni faktor je uključen u stvaranje potkožnih reumatoidnih čvorova i nekih drugih izvanzglobnih lezija. Očigledno, ovaj protein nije nužan uvjet za reumatoidni artritis, jer se ne otkriva u 20% pacijenata kojima je dijagnosticiran seronegativni reumatoidni artritis.

Reumatoidni faktor ima veliki značaj u dijagnostici bolesti, ali njegov nedostatak daje povoljniju prognozu u liječenju bolesti. Sa seronegativnim poliartritisom, jutarnja ukočenost je manje izražena ili je uopće nema. Deformitet i disfunkcija zglobova nisu tako jasno izraženi. Nema potkožnih reumatoidnih čvorova, bolest se rjeđe komplicira vaskulitisom i visceritisom, ali je karakteristično oštećenje bubrega u razvoju.

Specifičnosti dijagnostike seronegativnog reumatoidnog artritisa

Seronegativni poliartritis je akutniji od seropozitivnog. Često postoji groznica s temperaturnim fluktuacijama od 3-4 ° C, zimica. Primjetno je povećanje limfnih čvorova, gubitak težine, atrofija mišića, anemija. Za razliku od seropozitivnog artritisa, koji je karakteriziran simptomima simetričnog poliartritisa, seronegativni poliartritis zahvaća zglobove u asimetričnom obrascu. U početku, veliki zglobovi počinju biti uključeni u bolest, zatim patološki proces prelazi na ruke i stopala. Najviše su pogođeni zapešća i zglobovi šake.

Glavna karakteristika seronegativnog poliartritisa je da Waaler-Roseova reakcija ne otkriva reumatoidni faktor. Nema značajnog povećanja ESR-a i drugih pokazatelja upalnog procesa. Karakteristična je viša razina IgA u usporedbi sa seropozitivnim reumatoidnim artritisom. Asimetrija erozivnih lezija otkriva se radiografijom. Uz pomoć ove studije moguće je identificirati neslaganje između teških lezija karpalnih zglobova i ne baš izraženih promjena u malim zglobovima šake.

Značajke liječenja seronegativnog poliartritisa

Medicina još nije pronašla učinkovite metode za potpuno izlječenje poliartritisa. Suvremene metode liječenja usmjerene su na ublažavanje boli, smanjenje upale, poboljšanje funkcije zahvaćenog zgloba. U osnovi, ti se ciljevi postižu primjenom protuupalnih lijekova: imunosupresiva i citostatika.

Nesteroidni protuupalni lijekovi koriste se u liječenju bolesnika u akutnom upalnom razdoblju (bol, oticanje zglobova i povišena tjelesna temperatura). NSAID minimiziraju upalu i smanjuju bol. Nuspojave NSAID-a uključuju gastrointestinalne smetnje, žgaravicu i oticanje. U nekim slučajevima postoje znakovi oštećenja bubrega i jetre.
Najčešće propisivani NSAIL su: aspirin, diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, movalis, meloksikam itd.

U liječenju reumatoidnog artritisa od primarne su važnosti kortikosteroidni hormonski lijekovi (prednizon, hidrokortizon i deksametazon). To su sintetski analozi hormona koje proizvode nadbubrežne žlijezde. Kortikosteroidi se mogu davati u obliku tableta, masti i injekcija. Visok rizik od nuspojava i njihova ozbiljnost diktiraju potrebu odabira niže doze, koja u isto vrijeme daje veći učinak. Primjenjuje se bolus terapija (davanje povećane doze kroz venu). Nuspojave povezane s uporabom kortikosteroida uključuju mjesečevo lice, emocionalnu nestabilnost, povećan apetit, debljanje, strije na koži, pojačan rast dlaka, osteoporozu, visoki krvni tlak i šećer. Nuspojave su svedene na nulu kada se doza smanji ili se lijek prekine.

Seronegativni poliartritis teže reagira na bazičnu terapiju od seropozitivnog. Češće se razvija takva nuspojava kao sekundarna amiloidoza. Potrebno je uzeti u obzir veći rizik od izraženih nuspojava pri uzimanju trovolola. Inače, liječenje seronegativnog poliartritisa je slično kao kod seropozitivne varijante.

Samo-liječenje s reumatoidnim artritisom je kategorički kontraindicirano. Ispravnu skupinu lijekova može propisati samo visoko specijalizirani liječnik (reumatolog, a još bolje artrolog). Kirurška intervencija se koristi samo u uznapredovalom stadiju artritisa. Optimalno liječenje uključuje ne samo lijekove, već i FLC, uravnoteženu prehranu i zdrav način života. Tradicionalna medicina također olakšava tijek bolesti, ali se smije koristiti samo zajedno s metodama tradicionalne medicine.

Juvenilni poliartritis (seronegativni)

Zasebno bih želio spomenuti seronegativni juvenilni poliartritis. Najčešće se bolest manifestira u dobi od 2-4 godine. Pojava groznice, oticanje i bol u zglobovima, opijenost tijela svjedoče o upalnom procesu. Prvo, bolest utječe na koljeno, lakat, gležanj, zglobove kuka, zatim ide na vratnu kralježnicu, zglob, čeljust, zglobove.

Lezija je najčešće simetrična. U zglobovima dolazi do nakupljanja eksudata. Dijete se žali na bolove tijekom kretanja. Primjećuje se mišićna atrofija, hipotenzija, kontrakture. Na rendgenskom snimku vidi se povećana neoplazma koštanog tkiva sa strane periosta uz istovremenu resorpciju.

U roku od nekoliko dana, limfni čvorovi, jetra i slezena su jako povećani. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i kliničke slike. Elektrokardiogram pokazuje sklonost tahikardiji, distrofiju miokarda, krvni test - anemiju, povećan ESR, leukocitozu.

Liječenje juvenilnog seronegativnog poliartritisa mora se provoditi u bolnici. Prikazano je strogo pridržavanje odmora u krevetu, uporaba antibiotika u akutnom razdoblju. Uglavnom se koriste NSAID (aspirin, butadion, amidopirin), antihistaminici. Glukokortikoidni lijekovi se koriste u tečajevima od 1-2 tjedna, uglavnom se propisuje prednizolon.Kod školske djece s akutnim tijekom bolesti mogu se koristiti indometacin, brufen, delagil, klorokin. S juvenilnim poliartritisom (seronegativnim), u kombinaciji s osnovnom terapijom, fizioterapijom, vitaminskim tečajevima, transfuzijom plazme i alojom učinkovite su mjere. U remisiji, sanatorijsko liječenje, terapeutska masaža i gimnastika su korisne mjere. Uz konzultacije s ortopedom moguća je kirurška intervencija.

Za prevenciju bolesti od velike je važnosti pridržavanje rasporeda potrebnih cijepljenja, kako bi se izbjeglo širenje streptokokne infekcije potrebna je pravilna njega djeteta.

Prema ICD10, seronegativni reumatoidni artritis odnosi se na upalne poliartropatije (bolesti klase M), ima šifru M06.0. Bolest je povezana s oštećenjem zglobova. Seronegativni oblik znači odsutnost u rezultatima krvnog testa jednog od glavnih kriterija u dijagnozi - reumatoidnog faktora. Patologija je opasna razvojem komplikacija koje mogu dovesti do invaliditeta pacijenta. Članak će vam pomoći prepoznati bolest, naučiti suvremene metode liječenja.

Etiologija bolesti

Seronegativni artritis je poremećaj zglobova koji oštećuje funkcioniranje imunološkog sustava. Nastaju autoantitijela, proteini koje proizvodi tijelo, a čije je djelovanje usmjereno "protiv sebe". Taj se proces naziva reumatoidni faktor. Po prisutnosti ili odsutnosti specifičnih proteina u krvnoj analizi, liječnici određuju oblik bolesti. Pozitivan nalaz ukazuje na seropozitivni artritis, negativan nalaz (odsutnost reumatoidnog faktora) na seronegativni artritis.

Razlika između seronegativnog i seropozitivnog reumatoidnog artritisa također je u težini tijeka bolesti. Prvi oblik je manje sklon komplikacijama, pacijent rijetko ima izvanzglobnu leziju, simptomi se lakše podnose nego drugi oblik. Kod seropozitivnog artritisa pacijent često ima ukočenost, zakrivljenost prstiju, jutarnju ukočenost zglobova i erozivne promjene.

Bilješka!
Seronegativni oblik ima povoljnu prognozu u liječenju, javlja se spontano u početnoj fazi, nastavlja se akutno, što ga razlikuje od seropozitivnog oblika, koji se postupno razvija i manifestira s jakim simptomima tijekom vremena.

Seronegativni artritis često se javlja u zglobu kuka, njegova funkcionalnost je poremećena već u ranoj fazi razvoja. Prema statistikama, ¼ bolesnika (20%) s artritisom pati od seronegativnog oblika. To dovodi do sljedećih kvarova u tijelu:

Pacijent ima disfunkciju zglobova;
Postoji deformacija zgloba kuka;
Razvija se kontraktura (suženje, kontrakcija);
Ujutro postoji tijesna pokretljivost u radu zglobova;
Pojava izvanzglobnih lezija;
Zahvaćeni su interfalangealni, metatarzofalangealni, metakarpofalangealni zglobovi.

Bolest ima nekoliko faza tijeka:

U početnoj (prvoj) fazi liječnici dijagnosticiraju samo periartikularnu osteoporozu (gustoća kostiju se smanjuje, mineralizacija se s vremenom smanjuje);
Nakon toga, uz osteoporozu, dolazi do suženja vezivnog jaza;
U trećoj fazi razvoja prethodnim simptomima dodaje se erozija kostiju;
Četvrta faza kombinira znakove prva tri, očituje se prisutnošću ankiloze spojeva.

Znanstvenici godinama otkrivaju što postaje odlučujući faktor u nastanku bolesti. Danas liječnici govore o kombinaciji razloga koji dovode do razvoja reumatoidnog faktora. Među njima:

hipotermija;
Psiho-emocionalni poremećaji;
Poremećaji u imunološkom sustavu tijela;
Ozljede;
nasljedni faktor;
Zarazne lezije zglobova;
Alergijska reakcija;
Virusne bolesti;
Vanjski štetni čimbenici (pušenje, zagađeni okoliš).

Simptomi, komorbiditeti

Iskusni ortoped može prepoznati seronegativni artritis vanjskim manifestacijama i pritužbama pacijenata. Simptomi će ovisiti o težini bolesti.

Sljedeći simptomi ukazuju na bolest:

Oštećenje zglobova, koje se očituje u promjeni njihovog oblika i bolnosti;
Povećani umor;
Povećani limfni čvorovi;
Mršavljenje;
Prema općem testu krvi, postoji ubrzanje ESR, znakovi anemije;
Tjelesna temperatura, zadržavanje na oko 37,0-37,5 stupnjeva;
povećano znojenje;
Groznica u akutnom tijeku;
Opća slabost;
Upalni proces u unutarnjim organima;
Odsutnost reumatoidnih čvorova;
Smanjen apetit.

Uz nepravovremenu dijagnozu i liječenje, bolest se može razviti u seronegativnu. Ovo je upalni proces u sinovijalnim membranama zgloba. Karakterizira ga prisutnost ukočenosti zglobova ujutro, erozija i osteoporoza, simetrični artritis u zglobovima.

Bolesnici trebaju biti oprezni zbog razvoja seronegativne artropatije, reaktivnog sekundarnog oštećenja zgloba uslijed infekcije, endokrinih bolesti i alergijskih reakcija. Očituje se jakom boli zbog upalnog procesa, teške deformacije.

Posebna skupina uključuje juvenilni seronegativni poliartritis, koji se javlja kod djece u dobi od jedne do 15 godina. Djevojčice su češće pogođene bolešću. Manifestira se sljedećim simptomima:

Opća intoksikacija tijela;
bolnost;
Naglo povećanje tjelesne temperature;
Otekline u zglobovima.

Moguće je razlikovati juvenilni seronegativni poliartritis po jarko tekućim simptomima, akutnom tijeku. Patologija simetrično utječe na zglobove kuka, lakta, gležnja, koljena. Djeci s ovom dijagnozom teško je hodati, bol se javlja prilikom kretanja.

Dijagnostika

S obzirom na to da su simptomi seronegativnog reumatoidnog artritisa manje izraženi, teže ga je prepoznati u dijagnozi. Liječnici nakon prikupljanja anamneze provode obvezni rendgenski pregled. Pomaže otkriti minimalne promjene u obliku stopala nevidljive oku, prisutnost osteoporoze, prevlast ankiloziranja.

Laboratorijske pretrage krvi su obavezne. Omogućuju vam određivanje odsutnosti ili prisutnosti RF (reumatoidnog faktora), kako biste postavili ispravnu dijagnozu. Rezultati bi trebali pokazati povećanje leukocita, ESR, što ukazuje na znakove upale. Laboratorijski pomoćnici koriste Valera-Rose reakciju, koja pomaže otkriti odsutnost autoantitijela.

Liječenje

Liječenje seronegativnog reumatoidnog artritisa uključuje nekoliko metoda koje uključuju primjenu lijekova i popratnih nelijekova. Kompleks terapije nužno uključuje 4 skupine lijekova: protuupalni lijekovi, sintetski ili biološki lijekovi, NSAID (nesteroidni protuupalni lijekovi), glukokortikoidi.

U prvu skupinu osnovnih protuupalnih lijekova spadaju: azatioprin, sulfasalazin, penicilamin, ciklosporin i dr. U NSAID spadaju Diklofenak, Nimesulid, Celekoksid. Oni su dizajnirani za ublažavanje boli, ublažavanje oteklina. Od sintetskih i bioloških lijekova koriste se Rituximab, Infliximab, Tocilizumab. Glukokortikoidi vam omogućuju duže održavanje remisije, pomažu vam da brže postignete pozitivne rezultate u liječenju. Korišteni lijekovi: Metipred, Deksametazon, Prednizolon.

Bilješka!
Bolest je vrlo otporna na lijekove. Nemoguće je brzo i učinkovito izliječiti seronegativni reumatoidni artritis bez dodatnih metoda bez lijekova.

Kompleks liječenja mora uključivati:

Fizioterapija;
Način rada (ograničenje snažnog tjelesnog napora, odbacivanje loših navika);
Usklađenost s prehranom (polinezasićene masne kiseline, svježe povrće i voće trebaju prevladavati u jelovniku);
Fizioterapija.

Netradicionalne metode liječenja

Vaš liječnik može preporučiti kućne lijekove za seronegativni reumatoidni artritis. Dobra pomoć u netradicionalnoj terapiji je proizvodnja prirodnih masti i tinktura za trljanje. Pomažu u brzom ublažavanju boli, oteklina i omogućuju vam održavanje dugotrajne remisije.

Popularna je mast od terpentina i meda. Mogu ih koristiti ne samo odrasli, već i djeca od 12 godina. Za pripremu terpentinske masti potrebno je dobro pomiješati kamfor (3 g.), Maslinovo ulje (150 ml.), Terpentin (150 ml.), Alkohol (70%). Dobivena masa se ostavi na hladnom mjestu 3 sata, nakon čega se mast utrljava u zahvaćeno područje dok se potpuno ne upije, 1 puta dnevno.

Mast od meda je jednostavna za pripremu. Proizvodi se temeljito izmiješaju: 150 ml. cvjetni med, pola čaše votke, 15 g soli, 200 ml. sok od crne rotkve. Dobivena mast se utrljava 2 puta dnevno do potpunog nestanka boli i oteklina.

Crno vino koristi se kao oblog. Zagrijava se na temperaturu od 36,8-37,0 stupnjeva, pomiješana s 2 žlice. žlice suhog senfa, temeljito promiješajte. Dobivena otopina se upije pamučnom tkaninom i nanese na bolnu točku. Oblog dobro ublažava bol. Nanesite do 3 puta dnevno dok bol ne nestane.

Da biste dugo zaboravili što je seronegativni reumatoidni artritis, trebali biste slijediti preporuke liječnika, koristiti lijekove i metode bez lijekova, narodne lijekove u liječenju. Uz odgovarajuće liječenje, pacijenti mogu postići stabilan stadij remisije.

bolesna K.
Dob: 14 godina
Dijagnoza: Juvenilni poliartritis, seronegativan.
Trajanje bolesti je 11 godina.
Terapija prije imenovanja infliksimaba: NSAIL, metotreksat (17,5 mg / m2 tjedno) nekoliko godina, sulfosalazin (35 mg / kg dnevno), miacalcic, alendronat, hondroprotektori, prednizolon; kombinirana terapija s leflunomidom 20 mg/dan i metotreksatom 10 mg/m2 tjedno tijekom 6 mjeseci.
Trajanje terapije infliksimabom je 27 mjeseci.
Sl. 1. Opći izgled bolesnika prije terapije infliksimabom.

sl.2. Opći pogled na pacijenta na pozadini terapije infliksimabom.

sl.3. Funkcionalni kapacitet zglobova šake prije terapije infliksimabom.

sl.4. Funkcionalna sposobnost zglobova šake nije temelj terapije infliksimabom.

sl.5. Funkcionalni kapacitet zglobova koljena prije terapije infliksimabom.

sl.6. Funkcionalna sposobnost zglobova koljena nije pozadina terapije infliksimabom.

sl.7. Funkcionalni kapacitet zglobova koljena prije terapije infliksimabom.

sl.8. Funkcionalna sposobnost zglobova koljena nije pozadina terapije infliksimabom.

Sl.9. Eksudativno-proliferativne promjene u zglobovima šake i malim zglobovima šake prije terapije infliksimabom.

Nedavno je značajno porastao broj slučajeva reaktivnog artritisa kod djece. Zbog upale u zglobovima, koja se manifestira na pozadini raznih infekcija (gripa, SARS), uključujući probavne organe i genitourinarni sustav, ovaj problem polako dolazi do izražaja.

Značajke artritisa u djece

Reaktivni artritis kod djece (artropatija) nije jedna bolest, već cijela skupina koja uključuje ne-gnojne upalne lezije zglobova, koje napreduju zbog poremećaja imunološkog sustava. Vjerojatnije je da će upala zahvatiti koljeno, gležanj, lumbalnu kralježnicu i metatarzofalangealne zglobove nožnih palaca. Za razliku od odraslih, kod djece se promatra razvoj i tijek bolesti s bolešću zgloba kuka. Rjeđe su lezije malih karpalnih zglobova.

U djece se bol u zahvaćenom području češće javlja ne motoričkom aktivnošću, već pritiskom na zglob i periartikularnu regiju. Dakle, za bolest je karakteristična bolnost u području spoja Ahilove tetive i petne kosti. Mala djeca mogu zadržati svoju uobičajenu pokretljivost, biti aktivna, ali se žale na bol kad se na njih primijeni pritisak.
mjesto.

Tijek bolesti može biti blag, bez očitih pritužbi na dobrobit. Sumnju može izazvati samo izražena oteklina tkiva, koja ponekad također izostaje.

U težem obliku reaktivni artritis javlja se kod djece sklone alergijskim reakcijama. U takvih bolesnika dolazi do porasta temperature i višestrukih artikularnih lezija (zglobovi kuka, koljena), praćenih bolnošću i oteklinom. Često se kod takve djece, zbog uključivanja gastrointestinalnog trakta u upalni proces, opažaju simptomi poput poremećaja stolice i povraćanja. Vrlo rijetko, patologija može biti komplicirana oštećenjem srca, što nosi ozbiljan rizik za zdravlje i život malog pacijenta.

Oštećenje zglobova kod djece javlja se asimetrično. Obično se upali nekoliko zglobova odjednom, rjeđe jedan (ovo se stanje naziva oligoartritis)

Značajke poraza zgloba kuka

Posebni znakovi bolesti u djece uočeni su kod upale zgloba kuka. Dugo vremena dijete može imati samo simptome običnog konjunktivitisa (kao komplikacija SARS-a), zbog čega liječnici dugo ne mogu povezati takve manifestacije s bolestima zglobova. Tek nakon što se simptomima pridruži upala uretre, stručnjaci počinju sumnjati i liječiti reaktivni artritis zgloba kuka.

Uzroci i simptomi

Uobičajeni simptomi patologije kod mladih pacijenata su:

oticanje tkiva oko zgloba;
lokalno povećanje temperature kože na mjestu ozljede;
bol s različitim pokretima, pritisak na zglob;
deformacija zglobova.

Kod male djece bolest se manifestira:

česti, jaki plač;
porast temperature na 39 ° C;
manifestacije opijenosti tijela;
smanjen apetit i, kao rezultat, gubitak težine;
nemiran san;
letargija tijekom dana;
djeca mlađa od 12 mjeseci mogu prestati hodati (to se posebno često opaža kod upale kuka, koljena).

U ovom članku ćemo vam reći zašto se pojavljuje i što je opasno kod dorzalne protruzije diska.
Kako prepoznati i liječiti protruziju lumbalne kralježnice možete saznati ovdje, a o dijagnostici i liječenju protruzije vratne kralježnice pročitajte ovdje

Vrste artritisa

Reaktivni artritis podijeljen je u nekoliko vrsta, koje karakteriziraju njihovi karakteristični znakovi i uzroci.

Zarazna

Uzrok infektivnog artritisa su patogeni mikroorganizmi koji ulaze izravno u zglob krvotokom, limfom iz drugog upalnog fokusa ili kao posljedica ozljede. Uzročnici bolesti mogu biti bakterije, mikoplazme, virusi, gljivice.
Vrlo često se kod mlađih pacijenata javlja artritis infektivnog podrijetla pod utjecajem Staphylococcus aureusa. Rjeđe se dijagnosticira bolest uzrokovana Escherichia, Pseudomonas aeruginosa. Također, razvoj patologije može biti potaknut gonokokom (u djece koja su rođena od žena s gonorejom).

Simptomi zaraznog artritisa su izraženi, brzo se razvijaju.

groznica;
glavobolja;
letargija;
gubitak apetita.

volumetrijsko povećanje zgloba u kojem se razvija upala (na primjer, jasno povećanje zgloba koljena);
hipertermija kože;
bol u zglobovima, koja se naglo povećava s pokretom.

Virusni

To je komplikacija raznih virusnih bolesti, kao što su gripa, SARS, rubeola, hepatitis, enterovirusna infekcija i dr. Bolest uzrokovana djelovanjem virusa javlja se brzo u djece i, najčešće, ima reverzibilne posljedice.

Obično se zglobne manifestacije patologije javljaju na vrhuncu bolesti koja ju je uzrokovala (ARVI, rubeola, itd.) ili se razvijaju malo kasnije.

oticanje zglobova;
crvenilo kože oko bolesnog zgloba;
povećanje temperature (lokalno);
bol pri kretanju ili palpaciji;
blagi pad motoričke aktivnosti u zglobu.

Nakon cijepljenja

Javlja se nekoliko tjedana nakon cijepljenja na pozadini reakcije nakon cijepljenja (temperatura, intoksikacija). Kod djece postoji "hlapljivost" lezije (jedan dan boli jedan zglob, drugi dan drugi). Često je tijek bolesti benigni, a simptomi nestaju unutar 10-14 dana nakon prvih manifestacija (događa se da sami).

oticanje tkiva u području zgloba;
povećanje volumena zgloba;
bol pri palpaciji;
kršenja motoričke aktivnosti zgloba;
temperatura.

Također, često se simptomi pojavljuju zajedno s crvenilom, pečenjem i svrbežom, oteklinom na mjestu cijepljenja.

Maloljetnik

Juvenilni (reumatoidni) artritis karakterizira kronična upala zglobova, čija etiologija nije poznata. Bolest se javlja kod pacijenata mlađih od 16 godina. Bolest brzo napreduje, odvija se iu zglobnom obliku iu sustavnom obliku (uz uključivanje unutarnjih vitalnih organa).

U zglobnom obliku juvenilnog artritisa postoji:

simetrična oštećenja zglobova;
sindrom boli u zahvaćenom području;
oticanje tkiva oko bolesnog zgloba;
hipertermija;
kožni osip;
povećanje jetre i slezene.

Sistemski oblik karakterizira:

visoka temperatura, koju je teško srušiti;
leteći bol u zglobovima;
povećani limfni čvorovi;
kožni osip;
povećanje slezene.

Poststreptokokni artritis (reumatizam)

Bolest je posljedica prethodne infekcije uzrokovane streptokokom, a ima simptome slične onima kod infektivnog artritisa.

Dijagnostika

Moguće je sumnjati na prisutnost patologije u djeteta ako je upalnom procesu u zglobu prethodila neka zarazna bolest, kao i kliničke manifestacije.

vizualni pregled;
prikupljanje anamneze;
opći test krvi (u slučaju bolesti može se otkriti povećana razina leukocita, ESR, međutim, ARVI može dati takve podatke));
opća analiza urina (karakterizirana viškom norme sadržaja leukocita);
reumatski testovi;
razmazi iz konjunktive oka, cerviksa i uretre;
sjetva izmeta;
serološki testovi za otkrivanje protutijela na uzročnike crijevnih infekcija;
vezana imunoanaliza;

ispitivanje periartikularne tekućine;
analiza za otkrivanje antigena HLA-B27;
rendgenski pregled zahvaćenog zgloba (koljeno, kuk, itd.);
ultrazvučni pregled bolesnog zgloba, MRI.

Liječenje reaktivnog artritisa

Glavni cilj liječenja je borba protiv infektivnog agensa, za što se djeci preporučuje uzimanje antibakterijskih lijekova. Odabir lijekova vrši liječnik, ovisno o tome koja je infekcija uzrokovala bolest, njezinoj osjetljivosti. Često se koriste makrolidi.

Da spasi dijete

od upale, liječe se nesteroidnim protuupalnim lijekovima

, od kojih su najučinkovitiji:

diklofenak;
ibuprofen;
naproksen;
Meloksikam.

Kronični ili dugotrajni reaktivni artritis liječi se imunomodulatorima usmjerenim na funkcionalnu obnovu imunološkog sustava.

Polyoxidonium;
Taktivin.

U slučajevima kada se bolest povremeno pogoršava, pokretljivost kralježnice je ograničena, upala zahvaća spojeve tetiva, tada se djeci preporuča liječenje lijekovima koji suzbijaju imunološki sustav, poput Sulfasalazina.

liječenje elektroforezom;
ultraljubičasto zračenje;
laserska terapija;
magnetoterapija.

Također, nakon liječenja, djetetu se propisuje tijek terapije vježbanja usmjeren na obnavljanje motoričkih funkcija zgloba.

Juvenilni reumatoidni artritis: uzroci dijagnoze, simptomi (foto) i liječenje u djece

Juvenilni reumatoidni artritis je kronična bolest zglobova čija priroda još nije utvrđena. Napominje se samo da upalni proces u zglobovima uvijek traje najmanje 6 tjedana i razvija se kod djece i adolescenata mlađih od 16 godina. Uglavnom su zahvaćene djevojčice.

Juvenilni reumatoidni artritis (ili skraćeno Jura) može napredovati do ozbiljnog artritisa ili ankilozantnog spondilitisa. Sve ove bolesti imaju ozbiljne posljedice i mogu dovesti do invaliditeta djeteta. Stoga, liječenje juvenilnog reumatoidnog artritisa treba provesti što je ranije moguće.

Savjet: roditelji uvijek trebaju pažljivo pratiti dijete, ako ima pozitivan reumatoidni faktor, tada se može pojaviti juvenilni reumatoidni artritis.Najmanje promjene u hodu, gestikulaciji, koordinaciji pokreta razlog su za pregled kod reumatologa kako bi potvrdili ili opovrgli Jura

Jura klasifikacija

Juvenilni artritis je skupni naziv za sve reumatoidne bolesti u djece. Postoji službena klasifikacija Jure:

JRA M 08.0 - juvenilni reumatoidni artritis;
JPA, juvenilni psorijatični artritis;
JuHA, juvenilni kronični artritis (seronegativni poliartritis M 08.3);
JCA M 08.1 - juvenilni ankilozantni spondilitis;
M 08.2 - juvenilni artritis sa sustavnim početkom;
M 08.4 - juvenilni artritis s pauciartikularnim početkom;
M 08 8 - juvenilni artritis drugih vrsta;
M 08.9 - juvenilni artritis kao popratna bolest u drugim patologijama.

Dijagnoza se postavlja ako je klinička slika djetetove bolesti sljedeća:

Bolest traje više od tri mjeseca.
Dijete nije starije od 16 godina.
Zglobna upala nastala je prvi put i ne odnosi se na druge nozološke oblike.

Takva se klasifikacija smatra općom, svaki pojam, uzet zasebno, nema svoju definiciju i najčešće se u povijesti bolesti označava kao "kronična upala zglobova u djece mlađe od 16 godina".

Jura simptomi

Juvenilni reumatoidni artritis zaseban je nosološki entitet, po svojim manifestacijama vrlo je sličan reumatoidnom artritisu odraslih. U djece koja su bolesna dulje od tri mjeseca mogu se primijetiti sljedeći karakteristični simptomi:

Deformacija malih zglobova ruku;

Simetrični poliartritis zglobova ruku i nogu;

Stvaranje reumatoidnih čvorića;

Prisutnost destruktivnog artritisa.

Prema rezultatima pregleda očituje se seropozitivnost za Rusku Federaciju

Kako napreduje juvenilni artritis kod djece?

Prema prirodi toka razlikuju se dva oblika Jure:

Akutni - simptomi su vrlo jaki, opažaju se česti recidivi, prognoza je nepovoljna.
Subakutni - isti simptomi, ali manje izraženi, bolje se liječi.

Prema lokalizaciji, Jura se događa:

Zglobni, koji zahvaća uglavnom ligamente, zglobove i mišiće;
Artikularno-visceralni, kada su zahvaćeni drugi unutarnji organi - srčani mišić, jetra i bubrezi.

Juvenilni reumatoidni artritis može biti brzo progresivan, umjereno progresivan ili sporo progresivan.

Uzroci Jure

Okidač za razvoj juvenilnog artritisa mogu biti sljedeći čimbenici:

Teška hipotermija.
nasljedna predispozicija.
Ozljede zglobova i ligamenata.
Neodgovarajuća terapija lijekovima.
Virusna ili bakterijska infekcija.

U nekim slučajevima pretjerano izlaganje suncu postaje uzrok bolesti.

Kako prepoznati juvenilni artritis

Juvenilni reumatoidni artritis prvenstveno zahvaća velike i male zglobove. Istodobno su natečene, deformirane, koža je vruća na dodir, dijete se žali na žarenje i ukočenost pokreta.

Tipična lokalizacija za juru su maksilotemporalni zglobovi i vratna kralježnica. Ponekad je sličan periartritisu ramena, pa je važno ispravno dijagnosticirati.

Takve lezije uvijek prate upala, postupno uništavanje hrskavičnog tkiva i spajanje zglobnih elemenata.

Izvanzglobni znakovi bolesti uključuju:

febrilno stanje s groznicom;
bolovi u zglobovima, pogoršani ujutro;
kožni osip;
hipertrofija limfnih čvorova, jetre i slezene.

Ako temperatura padne, dijete se doslovno znoji, njegovo donje rublje i posteljina se smoče. Ovaj stadij Jure može trajati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina ako se ne dijagnosticira i ne liječi. I tek tada će se pojaviti oštećenje zglobova.

Napomena: crvene oči kod djeteta tipičan su znak Jure, iako nema izravne veze između očiju i upale zglobova.

Akutni oblik bolesti

Akutni juvenilni reumatoidni artritis vrlo je težak. Svi simptomi se manifestiraju, priroda bolesti je sustavna. Često postoje recidivi, liječenje je neučinkovito.

Artritis u djece u ovom obliku ima iste simptome kao iu akutnom, ali nisu tako teški i često se manifestiraju. U razvojnom stadiju najprije je zahvaćen jedan zglob, najčešće koljeno ili skočni zglob. Ako je dijete vrlo malo, postaje hirovito, odbija ustati, cijelo vrijeme ili traži da ga drže ili sjedi.

Starija djeca žale se na "jutarnju ukočenost". Dijete ne može samostalno ustati iz kreveta i obavljati jednostavne kućanske poslove. Hod se mijenja: postaje vrlo spor, kao da svaki korak boli. U tom stanju, može biti i do sat vremena, dok se zglobovi ne razviju.

Često, zbog toga, roditelji i liječnici uzimaju bolest kao simulaciju, objašnjavajući to činjenicom da dijete jednostavno ne želi ići u školu ili vrtić. Ako pedijatar tvrdi da se dijete pretvara, ima smisla otići drugom, pažljivijem i kvalificiranijem liječniku.

U djevojčica predškolske i osnovnoškolske dobi Jura se često manifestira reumatoidnim oštećenjem oka. Ova bolest se naziva reumatoidni uevitis, jednostrani ili obostrani. Budući da bolest zahvaća sve školjke očne jabučice, u samo šest mjeseci vid se oštro smanjuje do potpunog gubitka.

Rijetko, ali se događa da se reumatoidni uevitis manifestira ranije od osnovne bolesti – tada je vrlo teško postaviti dijagnozu.

Kod subakutnog reumatoidnog artritisa zahvaćena su 2 do 4 zgloba, ovaj oblik bolesti naziva se oligoartikularni.

Juvenilni sistemski reumatoidni artritis

U ovom slučaju, bolest se prepoznaje prema sljedećim znakovima:

Teška groznica koja se ne može kontrolirati;
Hipertrofija limfnih čvorova;
Hepatolienalni sindrom - disfunkcija jetre;
Alergijski osip polimorfne prirode;
Razne artralgije.

U male djece bolest karakterizira Stillov sindrom, kod školske djece i adolescenata - Wieseler-Fanconijev sindrom.

Ako liječenje nije započeto, može se razviti sekundarna amiloidoza, uzrokovana stalnom prisutnošću imunoloških kompleksa u krvi. Taloženje amiloida počinje na stijenkama krvnih žila i arterija, u jetri, bubrezima, crijevima i miokardu. Kao rezultat toga, rad ovih vitalnih organa je poremećen.

Najviše stradaju bubrezi, a u mokraći se nalazi velika količina bjelančevina. Stoga, u pravilu, s reumatoidnim artritisom, djeca prvenstveno pate od zatajenja bubrega.

Kako se postavlja dijagnoza?

Kako bi se točno dijagnosticirala bolest, liječnik može propisati sljedeće preglede i testove:

Radiografija. Slike mogu otkriti osteoporozu (koštano tkivo gubi gustoću), eroziju kostiju i smanjenje razmaka između zglobova.
MRI, CT i NRT. Ovim dijagnostičkim metodama liječnik može utvrditi koliko su hrskavica i kosti oštećene.
Laboratorijske pretrage urina i krvi. Rezultati pokazuju razinu ESR-a, leukocita u krvi, što ukazuje na prisutnost upalnog procesa, kao i razinu proteina u urinu. Osim toga, trebali biste donirati krv za prisutnost reumatoidnog faktora (RF), antinuklearna tijela, određivanje razine C-reaktivnog proteina.

Prema rezultatima analiza i pregleda, propisana je kompleksna terapija.

Kako se liječi jura

Program liječenja djece sastavlja se ovisno o obliku bolesti i stanju zglobova. U "mirnom" razdoblju dijeta je obavezna. Hrana treba biti niskokalorična, bogata vitaminima i višestruko nezasićenim masnim kiselinama. U potpunosti treba izbjegavati zasićene masne kiseline i alergenu hranu.

Učinak različitih lijekova na stanje bolesnika;
Priroda imunopatologije;
Priroda i razvoj osteohondralne destrukcije.

Koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i glukokortikosteroidi. Terapija je usmjerena na zaustavljanje upalnog procesa, ublažavanje boli i održavanje funkcionalnosti zglobova. Sve to omogućuje djetetu da vodi puni aktivan život.

Osnovno liječenje uključuje korištenje takvih lijekova:

NSAID - ovi lijekovi su učinkoviti, ali mogu izazvati niz komplikacija i nuspojava, stoga se koriste s oprezom.
Glukokortikosteroidi - koriste se u kratkim tečajevima kako bi se smanjio utjecaj na rast i razvoj djece.
Selektivni inhibitori - uz njihovu pomoć ublažavaju upalu i bol.
Osnovni LV u ranoj fazi reumatoidnog artritisa.

Ako je bolest izazvana infekcijom, potrebno je provesti tijek antibiotske terapije. Ako bolest ima imunokompleksnu etiologiju, koristi se plazmafereza. Uz vrlo jaku bol, lijekovi se daju intraartikularno.

U nekim slučajevima imunoterapija daje pozitivan rezultat. Imunoglobulin se primjenjuje intravenozno kapanjem. Važno je promatrati tehniku primjene lijeka. U prvih 15 minuta ubrizgava se 10-20 kapi lijeka svake minute, a zatim se brzina povećava. Postupak možete ponavljati svaki mjesec.

U teškim oblicima bolesti i naprednim slučajevima, kada su konzervativne metode liječenja bile neučinkovite, provodi se kirurška operacija - artroplastika zgloba.

Što se tiče liječenja reumatoidnog uevitisa, ovu komplikaciju zajednički liječe reumatolog i oftalmolog. Za lokalno liječenje koristi se kombinacija kortikosteroida i midrijatika. Ako nakon dvotjednog tijeka takve terapije nema rezultata ili patologija napreduje, propisuju se citostatici.

Počinju se koristiti nakon potvrde akutnog ili seropozitivnog oblika reumatoidnog artritisa kod djeteta.

Značajke liječenja, komplikacije i posljedice bolesti

U borbi protiv simptoma bolesti vrlo je važna pravilna prehrana djeteta. Unos soli treba svesti na minimum. To znači da u prehrani ne bi smjele biti kobasice, tvrdi sirevi, kiseli krastavci, domaću hranu također treba vrlo umjereno soliti. Tako se smanjuje unos natrija u organizam.

Za održavanje ravnoteže kalcija na jelovniku treba uključiti orašaste plodove, mliječne proizvode, dodatno se preporučuju suplementi s kalcijem i vitaminom D.

Za održavanje mišićnog tonusa i pokretljivosti zglobova propisan je skup gimnastičkih vježbi. Kao potporne i preventivne mjere, masaža, razne fizioterapije, izleti u odmarališta i sanatorije vrlo su korisni.

Savjet: ne ograničavajte dijete, ako mu je dijagnosticirana slična dijagnoza, u komunikaciji s vršnjacima i bavljenju sportom. Može pohađati razne sekcije i sudjelovati u igrama na otvorenom. Zatim, u slučaju pogoršanja bolesti, komplikacije i posljedice bit će svedene na minimum.

Primjećuje se da se bolest odvija u blažem, blažem obliku ako dijete vodi aktivan način života. Kod slabe, letargične djece, simptomi su, naprotiv, uvijek izraženiji.

Ali: u isto vrijeme, strogo je zabranjeno prisiljavati dijete da se kreće, radi vježbe itd. On sam mora regulirati intenzitet tjelesne aktivnosti. Ako se tijekom tjelesne aktivnosti pojavi nelagoda i bol, tada je potrebno preispitati i prilagoditi terapiju vježbanja i drugih sportova.

Ako je liječenje počelo kasno, provedeno u lošoj vjeri ili je potpuno odsutno - što onda prijeti juvenilnom reumatoidnom artritisu? Prije svega, napredovat će fuzija zglobnih elemenata. A to dovodi do njihove potpune disfunkcije, nepokretnosti, kao rezultat - invaliditeta djeteta.

Učinci na bubrege, jetru i srce dovode do razvoja kroničnih patologija ovih organa, što također negativno utječe na opće stanje djece. Kod uznapredovalog reumatoidnog uevitisa dijete može potpuno oslijepiti. Treba imati na umu da se uništena zglobna tkiva ne obnavljaju. A operacija nije uvijek moguća.

Čak i ako se ne možete u potpunosti riješiti reumatoidnog artritisa, ova dijagnoza će ostati za cijeli život, možete je živjeti aktivno, bez isticanja od drugih ljudi. Ali samo pod uvjetom da je liječenje započeto na vrijeme i provedeno pažljivo i sveobuhvatno.

Mnogi ljudi znaju da je osteoporoza bolest starosti koja se uglavnom razvija kod žena nakon 45 godina. Ali ne znaju svi da postoji takva stvar kao što je juvenilna osteoporoza, koja se opaža kod djece i adolescenata.

Kako se bolest razvija

U mladoj dobi ljudske kosti nastaju zahvaljujući hrskavici (produljenje kostura) i pojavi koštanog tkiva (širenje kostiju).

Dvije su skupine uzroka osteoporoze u mladoj dobi:

Povećana deformacija kostiju.
Smanjena stopa formiranja skeleta.

Ne tako davno, utvrđeno je da se ta ravnoteža može poremetiti u bilo kojoj fazi čovjekova života. Postoji nešto poput kongenitalne osteoporoze. Može se pojaviti kao posljedica kršenja intrauterinog razvoja. Može se inducirati:

nedonoščad fetusa;
slučaj intrauterine hipoksije ili pothranjenosti s oštećenom funkcionalnošću posteljice;
nošenje blizanaca ili ponovljena rođenja u kratkom vremenskom razdoblju;
kronična bolest majke ili rad koji ne zadovoljava higijenske standarde tijekom razdoblja nošenja djeteta;
razna trovanja tijekom trudnoće.

Simptomi juvenilne osteoporoze mogu se razviti u prvoj godini djetetova života. Sljedeći čimbenici mogu utjecati na to:

poremećaji u radu crijeva;
hranjenje djece neprilagođenom smjesom;
nedostatak sunčevog zračenja i hipovitaminoza (osobito nedovoljna količina vitamina D);
nepoštivanje higijenskih standarda.

U djece puberteta, bolest može biti uzrokovana:

uporaba alkoholnih pića i duhanskih proizvoda;
neuravnotežena prehrana;
sjedilački način života;
kronične bolesti probavnog trakta, jetre i bubrega;
patologije popraćene upalom (kolagenoza, tuberkuloza);
izloženost zračenju i toksinima;
dugotrajna nepokretnost iz bilo kojeg razloga.

Utjecaj lijekova

Osteoporoza u mladoj dobi može biti uzrokovana ne samo različitim patologijama i bolestima, već i utjecajem određenih lijekova. Izazvati razvoj osteoporoze kod djece može:

hormoni glukokortikosteroidne prirode, koji se obično propisuju za liječenje autoimunih i upalnih bolesti;
antikonvulzivi, koji se koriste za epilepsiju;
kemoterapijska sredstva;
određeni antibiotici;
tvari koje smanjuju želučanu kiselinu (antacidi), koje se koriste za suzbijanje žgaravice.

Osteoporoza kod djece često nema nikakvih specifičnih simptoma. Samo u slučaju kada je koštano tkivo zahvaćeno u većoj mjeri, dijete se može žaliti na bolove u predjelu grebena, nogu, brzo nastupajući umor u stojećem ili sjedećem položaju. U početku bol nestaje kada dijete zauzme određeni položaj, ali u budućnosti postaje stalna i bolna.

Često se prisutnost osteoporoze kod tinejdžera počinje pretpostavljati nakon ponovljenog prijeloma koji se dogodio bez puno traume. Najčešća mjesta kršenja integriteta koštanog tkiva su tijela kralježaka, vrat bedrene kosti, humerus i ulna. Ako dijete napravi nagli pokret, može doći do akutne boli i simptoma promijenjenog oblika ekstremiteta.

Za kralješke tipičan je prijelom kompresije, za koji pomak nije tipičan.

Simptomi za sumnju na osteoporozu kod djeteta:

nizak rast u usporedbi s drugom djecom iste dobi;
reforma držanja, koja se sastoji u zaokruživanju prsnog koša, ispravljanju otklona u donjem dijelu leđa, izbočenom trbuhu;
kada je kralježnica savijena na jednu stranu, mogu se pojaviti asimetrični kožni nabori na jednoj od strana tijela.

Ako se pojavi kongenitalna osteoporoza, najistaknutiji radiološki nalazi su:

smanjenje gustoće i stanjivanje vanjskog sloja kostiju;
neobičan oblik kralježaka ("riblji kralješci").

Simptomi osteoporoze u mladoj dobi mogu se zamijeniti sa simptomima rahitisa. Danas se mineralna gustoća kostiju mjeri za dijagnosticiranje osteoporoze kod djece. Tehnika se naziva denzitometrija.

Ciljevi i metode liječenja

Terapija vrlo dobro pomaže u liječenju djece s dijagnosticiranom juvenilnom osteoporozom, ali samo ako se na vrijeme obratite stručnjacima. Liječenje ima za cilj:

Ublažava simptome i stabilizira stanje bolesnika.
Uspostavlja ravnotežu između stvaranja koštanog tkiva i njegovog razaranja.

Za izvođenje prvog zadatka, kao liječenje propisan je tijek simptomatske terapije, koji je sljedeći:

propisivanje djetetu posebne prehrane bogate proteinima, kalcijem i fosforom;
razvoj kompleksa fizičkih vježbi, koji bi trebao biti izveden ne prije tromjesečja nakon početka složenog liječenja. Inače, postoji velika vjerojatnost brojnih kršenja u kosturu;
ako je među simptomima bolesti prisutna bol, liječenje uključuje imenovanje lijekova protiv bolova i nošenje posebnog potpornog steznika.

Tijekom liječenja mogu se koristiti sljedeći lijekovi za suzbijanje uzroka razvoja bolesti:

tvari za suzbijanje resorpcije koštanog tkiva. To su kalcitonini prirodnog i umjetnog podrijetla i estrogeni;
lijekovi koji potiču stvaranje kostiju. Oni uključuju STH i steroide;
znači normalizirati opće stanje pacijenta. Tijekom liječenja najčešće se koristi vitamin D.

Budući da liječenje djece uz korištenje hormonskih tvari možda neće imati najbolji učinak na zdravlje djece, prednost se daje lijekovima iz posljednje skupine. Za prevenciju osteoporoze u najranijoj dobi djeci se mogu davati pripravci koji sadrže magnezij, kalcij i vitamin D.

Ova bolest pripada jednoj od vrsta artritisa, ali s jedinom razlikom: u krvi bolesnika nema C-reaktivnog proteina. Seronegativni reumatoidni artritis može se razviti bez obzira na dob i spol, au nedostatku pravovremene terapije moguće su komplikacije različite težine.

Čimbenici koji izazivaju razvoj seronegativnog poliartritisa

Ova bolest spada u autoimunu skupinu, što znači da imunološki sustav ne radi pravilno, kada se vlastita antitijela organizma percipiraju kao strana.

Takvu reakciju može uzrokovati nekoliko razloga, među kojima je na prvom mjestu genetska predispozicija za artritis različite prirode.

Značajke kliničkog tijeka

Karakteristični znakovi bolesti uključuju:

upala je popraćena asimetričnom lezijom zglobnih zglobova. U pravilu, u početnoj fazi razvoja artritisa, veliki zglobovi (koljena i laktovi) su uključeni u patološki proces, a kako bolest napreduje, mali zglobovi (ruke, stopala);
ovaj se poliartritis razlikuje od drugih oblika u odsutnosti jutarnje ukočenosti pokreta, a uz dublji pregled pacijenta nema teške deformacije zglobova i reumatoidnih čvorova karakterističnih za sve artritise;
u rijetkim slučajevima dijagnoza otkriva visceritis i vaskulitis. S kompliciranim tijekom bolesti mogući su poremećaji u radu bubrežnog sustava.

Međutim, treba napomenuti da je reumatoidni poliartritis puno lakši od drugih oblika. Uz pravovremenu terapiju, prognoza za oporavak je povoljna.

Razvoj juvenilnog seronegativnog poliartritisa

Liječenje

Seronegativni reumatoidni artritis slabo je podložan osnovnoj terapiji i djelovanju imunosupresiva. Osim toga, pri odabiru učinkovitog liječenja treba uzeti u obzir mogućnost nuspojava.

Poliartritis uključuje sljedeće tretmane:

imenovanje glukokortikosteroida (deksametazon, triamcinolon, prednizolon, itd.);
NSAID (Ortofen, diklofenak, ibuprofen);
skupina sulfonamida (sulfasalazin, salazopiridazin);
imunosupresivi (Remicade, Metotreksat);
antibiotici (minociklin, amikacin).

Kao i svaki poliartritis, seronegativni oblik predviđa obvezno poštivanje terapijske prehrane, kao i prihvatljive oblike gimnastike i masaže.

Treba imati na umu da je prije početka terapije potrebna preliminarna konzultacija s liječnikom, što će pomoći u izbjegavanju neželjenih posljedica u budućnosti. Samostalna primjena lijekova je neprihvatljiva!

lechuspinu.ru

Zašto se bolest pojavljuje

Mehanizam nastanka reumatoidnog artritisa je pojava erozije na površini zgloba, koja u tijeku razvoja bolesti dovodi do deformacije i razaranja zglobova.

Da biste razumjeli kako izgleda reumatoidni artritis i zahvaćeni zglobovi, možete pogledati fotografiju. U ovom trenutku etiologija bolesti još nije u potpunosti razjašnjena. Pouzdano se zna samo da su uzroci reumatoidnog artritisa svi mogući utjecaji patogenetskih autoimunih promjena.

Povećana razina leukocita u krvi signalizira zaraznu prirodu bolesti, a na to ukazuje i povećanje ESR-a. U takvim slučajevima infekcija uzrokuje imunološke poremećaje kod osoba koje imaju genetsku predispoziciju za bolest.

U tijelu bolesnika s reumatoidnim artritisom dolazi do pojave imunoloških kompleksa koji imaju sposobnost taloženja u zglobnim tkivima izazivajući njihovu upalu i oštećenje.

Važno! Ishod reumatskog poliartritisa je invaliditet. Oko 70% pacijenata prema medicinskoj statistici postaje onesposobljeno. Štoviše, invaliditet dolazi prerano. Komplikacije povezane s infektivnim procesima koji se razvijaju u pozadini reumatoidnog artritisa i zatajenja bubrega često su uzroci smrti.

Liječenje reumatoidnog artritisa sastoji se u ublažavanju sindroma boli lijekovima, usporavanju tijeka bolesti i obnavljanju oštećenja kirurškim zahvatom.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa u najranijim fazama njegovog razvoja omogućuje smanjenje štete koju juvenilni reumatski artritis može donijeti tijelu.

Simptomi bolesti pojavljuju se uz značajan fizički napor. Posebno živopisni znakovi bolesti promatraju se tijekom hormonalnih promjena u tijelu.

Seronegativni i seropozitivni poliartritis

Reumatoidni artritis otkriven je tijekom iskapanja na kosturima ljudi pokopanih preko 4500 godina pr. Ovu činjenicu znanstvenici su zabilježili na fotografiji. Dokument, koji navodi simptome bolesti, datira još iz 123. godine.

Medicinska statistika tvrdi da bolest pogađa oko 0,5-1,0% svjetske populacije. Štoviše, među starijim pacijentima samo 5% pati od ove bolesti. Stoga se reumatoidni artritis zglobova naziva "juvenilni", odnosno mladenački. Iako morate shvatiti da postoji upravo juvenilni reumatoidni artritis, koji pogađa dječje zglobove.

Karakteristično je da je bolest češća među ženskom polovicom čovječanstva. Na svakog muškarca koji boluje od ove bolesti u prosjeku dolaze tri oboljele žene. Bolest se najčešće dijagnosticira u dobi od 30-35 godina.

Do upale zglobova dolazi zbog iscrpljivanja vezivnog tkiva hrskavice. Budući da je reumatoidni artritis autoimuna bolest, tri su glavna čimbenika koji doprinose nastanku bolesti.

Nasljedna predispozicija, odnosno genetska sklonost razvoju autoimunih reakcija. Najčešće se bilježi kod nositelja koji pripadaju klasi MHC II: HLA - DR1, DR4.

Infektivni faktor uključuje okidače reumatskih oboljenja. Među njima se ističu:

hepatovirusi - uzročnik hepatitisa B;
paramiksovirusi - ospice, zaušnjaci i neki drugi;
retrovirusi - T-lifotropni virus;
herpesvirusi su uzročnici herpes zostera i herpes simplexa.

faktor okidanja. Dijete koje je dugo dojeno zaštićenije je od pojave reumatoidnog artritisa od dojenčeta koje se hrani na bočicu.

Uočeno je da se juvenilni artritis pojavljuje dvostruko rjeđe kod one djece koja dvije godine primaju prirodno majčino mlijeko. I u ovom slučaju ne postavlja se pitanje kako liječiti seronegativni (nedostatak reumatoidnih markera u krvi) ili seropozitivan (nalaze se reumatoidni markeri u krvi) juvenilni artritis zglobova i njegove simptome.

Okidači bolesti su artritogene infekcije koje žive u tijelu bolesnika. Na razvoj upale kod poliartritisa utječu T-helperi tipa I. Autoantigeni koji induciraju autoimunizaciju nisu pouzdano utvrđeni.

Vjerojatnost poliartritisa zbog kvara T-limfocita nije jedina hipoteza.

Simptomi poliartritisa i varijante njegovog tijeka

Liječnici razlikuju nekoliko vrsta reumatske groznice. Najčešći su sljedeći:

Klasična varijanta. Karakterizira ga spori tok. Bolest se razvija s oštećenjem svih malih zglobova istovremeno.
U tijeku bolesti zahvaćene su velike diartroze, najčešće koljena.
Pseudoseptična varijanta poliartritisa. Bolest je popraćena hiperhidrozom, groznicom i gubitkom težine.
Artikularno-visceralni tip. U ovom obliku artritisa javlja se reumatski vaskulitis koji zahvaća pluća, srce i središnji živčani sustav.

Bilješka! Juvenilni seronegativni ili seropozitivni poliartritis može započeti svoj razvoj iz bilo kojeg zgloba, iako su najčešće zahvaćeni mali zglobovi donjih i gornjih ekstremiteta.

Obično se primjećuje simetrija, odnosno istodobno su zahvaćeni zglobovi obje ruke ili noge. Što je više zglobova uključeno u upalni proces, to je teže izliječiti juvenilni artritis.

Osim poremećaja u zglobovima, postoje i drugi simptomi:

Gubitak apetita.
Ukočenost u zglobovima ujutro.
Pojava simptoma ovisno o vrsti stanja gripe.
Slabost.
Depresija.
Oštri bolovi u mišićima.
Bol tijekom sjedenja.
Kršenje funkcije izlučivanja žlijezda slinovnica.

sustav.info

Pristupi liječenju
Državne specifičnosti
Klasifikacija
seronegativnog tipa

Do danas, medicina identificira cijelu skupinu bolesti, čiji je uzrok kršenje imunološkog odgovora tijela. Ovim patološkim procesom imunološke stanice počinju napadati vlastita tkiva, što dovodi do ozbiljnih posljedica na unutarnjim organima i osteoartikularnom aparatu. Liječenje, prevenciju i dijagnostiku ove skupine bolesti proučava dio medicine koji se zove reumatologija, a reumatoidni artritis smatra se najčešćom patologijom.

Kakva je to bolest? Ovo je sustavni patološki proces koji uglavnom zahvaća vezivno tkivo i praćen je kroničnom upalom zglobova. U osnovi, reumatoidni artritis negativno utječe na interfalangealne, metakarpofalangealne, gležnjeve, koljena i zglobove šake. U posljednjoj fazi patološkog procesa, pokretljivost u zglobu može potpuno nestati. Šifra ICD-10 - M05.

Do sada nisu identificirani uzroci koji uzrokuju samonapad tijela, ali su identificirani čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja kvarova u imunološkom sustavu. Ova skupina "provokatora" uključuje SARS, akutni tonzilitis, infektivnu mononukleozu. Prema istraživanju 1% svjetske populacije postavi ovu dijagnozu, a žene su mnogo češće od muškaraca. Nakon 50 godina, rizik od morbiditeta značajno se povećava i može doseći 5%. Reumatoidni artritis kod djece nije tako čest kao kod odraslih i obično se javlja prije 16. godine života.

Pristupi liječenju

Liječenje reumatoidnog artritisa prilično je naporan zadatak koji zahtijeva kompetentan pristup liječnika primjenom suvremenih terapijskih metoda i individualnog pristupa pacijentima.

Trenutno su razvijene tri glavne vrste liječenja ove bolesti:

Korištenje farmakoloških pripravaka;
Liječenje bez lijekova;
Rehabilitacija.

Budući da je reumatoidni artritis autoimuna bolest, njegovo napredovanje može se zaustaviti samo djelovanjem na dvije razine patogeneze:

Suzbiti aktivnost imunološkog sustava.
Blokirajte oslobađanje i sintezu medijatora upale.

Imunosupresivni lijekovi koriste se za smanjenje aktivnosti i smanjenje kliničkih manifestacija patološkog procesa. Ozbiljnost učinka primjene varira od beznačajne do trajne remisije tijekom nekoliko godina. Osim toga, uspješan tijek liječenja karakterizirat će inhibicija razaranja zahvaćenih zglobova. Lijekovi iz ove skupine mogu suzbiti aktivnost proliferacije imunoloških stanica, kao i odgoditi razvoj erozivnog procesa.
Istovremeno, aplikacija nesteroidni protuupalni lijekovi Karakterizira ga brzo smanjenje intenziteta bolnog sindroma i poboljšanje pokretljivosti zglobova, a učinak se osjeća već u drugom satu nakon primjene. Mora se reći da unatoč subjektivnom poboljšanju stanja bolesnika, aktivnost reumatoidnog artritisa neće se smanjiti. Pripravci iz ove skupine ne utječu na glavni čimbenik patogeneze (autoimuni proces), stoga se tijekom njihove uporabe ne opaža inhibicija razaranja zglobova.
Glukokortikosteroidni lijekovi može utjecati i na supresiju imunološke aktivnosti i na smanjenje sinteze upalnih medijatora. Tijekom kliničkih studija dobiveni su podaci o smanjenju ozbiljnosti razaranja zglobova i poboljšanju dobrobiti pacijenata s dugotrajnom uporabom ovih lijekova u malim dozama. Učinak uzimanja može se osjetiti već nekoliko sati nakon intravenske ili intramuskularne primjene. Istodobno, monoterapija s glukokortikosteroidima bez imenovanja citostatika i NSAID-a nema dovoljnu razinu učinkovitosti, zbog čega se preporučuje kombinirana uporaba.

Važno! Gdje se liječiti? Reumatolog se bavi liječenjem sistemskih bolesti. Ako sumnjate na reumatoidni artritis, trebate se posavjetovati s reumatologom u klinici. Kada se dijagnoza potvrdi, liječenje se odvija na temelju reumatološke bolnice. Kako stanje napreduje, može biti potrebno savjetovanje s traumatologom i fizioterapeutom.

Lječilište i subvencionirani lijekovi

Važno! Ako je pacijentu iz bilo kojeg razloga uskraćen besplatni lijek, pritužbu treba uputiti zamjeniku glavnog liječnika nadležnom za distribuciju subvencioniranih lijekova ili izravno glavnom liječniku zdravstvene ustanove u mjestu prebivališta.

Popis povlaštenih lijekova koji se mogu propisati pacijentima s reumatoidnim artritisom:

Prednizolon	kapi za oči; mast za vanjsku upotrebu; tablete
Metilprednizolon	tablete
Hidrokortizon	mast za oči; mast za vanjsku upotrebu; tablete
deksametazon	kapi za oči; tablete
Metotreksat	tablete; koncentrat za pripremu otopine za injekciju; otopina za injekciju u graduiranim štrcaljkama
Leflunomid	obložene tablete
Sulfasalazin	tablete
infliksimab	liofilizirani prašak za otopinu za intravenoznu primjenu
Rituksimab	koncentrat za otopinu za infuziju
Abatacept	liofilizat za otopinu za infuziju

Meso s roštilja;
Špinat;
Kobasica;
Grah, grah;
Loboda.

Pojedinosti o preferencijalnom liječenju u toplicama treba dobiti od liječnika medicinske organizacije u kojoj se pacijent promatra.

Državne specifičnosti

Klasifikacija

Uobičajeno je klasificirati stupanj težine reumatoidnog artritisa na temelju rendgenske slike:

Prva razina karakteriziran povećanjem gustoće i debljine mekih tkiva oko zglobova prstiju. Postoji i periartikularna osteoporoza, koja se manifestira u obliku povećane radiografske transparentnosti koštanog tkiva. Sužavanje zglobnog prostora ukazuje na aktivnost bolesti i skori prijelaz u sljedeću fazu. Tipična manifestacija reumatoidnog artritisa u ovoj fazi je blagi ili potpuni izostanak simptoma. Prva faza može trajati godinama i pritom uopće ne smeta pacijentu. Također treba napomenuti da gore opisane promjene nisu specifične te se mogu javiti i kod drugih reumatoloških bolesti.
U drugoj fazi kost je više uključena u patološki proces. Radiološki se mogu uočiti cistična područja prosvjetljenja u području epifiza metakarpalnih i falangealnih kostiju, povećanje suženja zglobne šupljine, neizražen rubni deformitet kostiju, pojava erozija u zglobovima. . Ovaj stadij se dijeli na dva stadija - erozivni i neerozivni. Prve erozivne promjene bilježe se u metakarpofalangealnim zglobovima kažiprsta i srednjeg prsta, šaci i metatarzofalangealnim zglobovima 5. prsta. Ovu fazu karakterizira odsutnost subluksacija. Ne razvija se značajna deformacija i ankiloza zglobova.
U trećoj fazi X-zrake fiksirane u prethodnoj fazi će se povećati. Teška destrukcija se opaža u većini zglobova šaka i stopala. U ovoj fazi dolazi do značajne deformacije, kao i do dislokacija i subluksacija pojedinih zglobova.
Četvrta faza ima iste simptome kao i treći, ali s dodatkom ankiloze zglobova. Ankiloza je patološko stanje u kojem dolazi do spajanja zglobnih krajeva, zbog čega zglob postaje nepokretan, kako za pasivne tako i za aktivne pokrete. Također se dodaje izražena deformacija, smanjenje veličine ili uništavanje koštanog tkiva ruku.

artrozmed.ru

Alternativni naziv:

Kronični nespecifični poliartritis, infektivni artritis

Šifra bolesti:

www.medsovet.info

Uzroci patologije

Pauciartikularni juvenilni artritis smatra se autoimunom bolešću, tako da je uloga nasljednih čimbenika u pojavi patološkog kvara u tijelu velika. Zašto vlastiti imunološki sustav počinje percipirati stanice sinovijalne membrane kao strance i kako se nositi s njima još uvijek nije jasno, ali mogu se razmotriti čimbenici koji pokreću destruktivni mehanizam:

hipotermija;
Dugotrajno nekontrolirano izlaganje suncu i ultraljubičastom zračenju;
Ozljeda zglobova;
Cijepljenje;
Prošle infekcije: bakterijske i virusne;
Poremećaji razmjene;
Alergijske bolesti i sklonost anafilaksiji: Quinckeov edem, urtikarija, ekcem, neurodermitis, bronhijalna astma itd.

Manifestacije bolesti

Kliničari razlikuju dva podtipa pauciartikularnog juvenilnog artritisa: perzistentni i uznapredovali, iako je ova podjela proizvoljna. Klasifikacija razlikuje pauciartikularni artritis prvog tipa (karakterizira ga oštećenje jednog, rjeđe dva zgloba, uz obvezno uključivanje koljena) i drugog tipa (do četiri zgloba povezana s oštećenjem unutarnjih organa).

Početak je postupan, pa mnogi roditelji dugo ne obraćaju pozornost na promjene u djetetovom stanju. Budući da se prvi put javlja u ranoj dobi, kada dijete ne zna dobro govoriti, jasno lokalizirati bol, opisati svoje osjećaje, posjet liječniku događa se već na vrhuncu bolesti, kada se pojavljuju simptomi intoksikacije i upale. u zglobu na prvom mjestu. Najčešće je zahvaćeno koljeno. Karakterizira bol, oteklina, promjena boje kože, lokalno povećanje temperature. Bol se postupno povećava, dijete šepa, štedi ud, odbija uobičajene aktivne igre, plače.
Od nespecifičnih simptoma može doći do smanjenja apetita i gubitka tjelesne težine, otečenih limfnih čvorova, slabosti, osipa, blagog porasta tjelesne temperature, pospanosti i razdražljivosti. Na dijelu mišićno-koštane sfere, zbog prijelaza upale na susjedne mišiće i tetive, moguć je razvoj hernialnih izbočina i cista, tendonitisa, burzitisa itd. Pridružuju se simptomi oštećenja očiju i drugih organa. Naknadno, s tijekom pauciartikularnog oblika bolesti, dolazi do deformiteta, zastoja u rastu i skraćivanja ekstremiteta.

Dijagnostičke mjere

Pauciartikularnu juvenilnu varijantu JRA prilično je teško razlikovati od drugih bolesti, budući da se polagani početak, lišen svijetlih karakterističnih manifestacija, može prikriti kao druge artropatije, akutne respiratorne bolesti, pa čak i bolesti gastrointestinalnog trakta. Za dijagnozu provedite:

Kompletna krvna slika - pokazuje prisutnost upalne reakcije u tijelu (leukocitoza, povišen ESR, pomak formule ulijevo, anemija);
Potpuna analiza urina - pomaže isključiti infekciju genitourinarnog sustava i sustavne komplikacije iz bubrega;
Biokemijske studije: prisutnost ili odsutnost proteina akutne faze upale - CRP, ceruloplazmin, ukupni protein, albumini, antistreptolizin-O i drugi;
Imunološki i citološki pregled otkriva prisutnost ili odsutnost specifičnih imunoloških kompleksa, imunoglobulina, antinuklearnih i reumatoidnih faktora;
Radiografija, kompjutorizirana tomografija - potvrditi dijagnozu, otkriti stupanj oštećenja hrskavice i koštanog tkiva, prisutnost izraslina, ankiloze itd.
Magnetska rezonancija ili magnetska nuklearna tomografija je suvremena dijagnostička metoda kojom se otkrivaju patološke promjene u svim tkivima, prisutnost fistula, hernija itd.
Punkcija zgloba se koristi kao terapijska i dijagnostička metoda kojom se otkriva prisutnost tekućine i omogućuje uzimanje uzorka za mikrobiološku pretragu, kao i ubrizgavanje ljekovitih tvari izravno u upalno mjesto;
Ultrazvučni pregled zglobova i unutarnjih organa - kao popratna metoda za otkrivanje prisutnosti izljeva u šupljini ili nastanka promjena i komplikacija na drugim organima.

Pacijente s juvenilnim pauciartikularnim artritisom liječi reumatolog, ali su obavezne konzultacije uskih stručnjaka: oftalmologa, neurologa, kardiologa.

Metode liječenja

Liječenje pauciartikularnog juvenilnog artritisa mora biti sveobuhvatno, uključujući i potporu lijekovima i doziranje prehrane i tjelovježbe. Etiotropna (usmjerena na uzrok) terapija u ovom slučaju je nemoguća, budući da je uzrok bolesti nepoznat. Korišteni lijekovi utječu na mehanizam autoimunih reakcija, ublažavaju upalu, otekline i poboljšavaju opće stanje.

Najviše se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) - nemisulid, ibuprofen, nurofen, meloksikam, u obliku tableta, injekcija ili lokalnih vanjskih sredstava (masti, gelovi, oblozi).
Ponekad se koriste u kombinaciji s analgeticima (analgin, baralgin) ili glukokortikosteroidima (prednizolon, deksametazon).

Imunosupresivi se koriste kao patogenetska terapija koja sprječava daljnje razaranje vlastitih stanica i tkiva. To uključuje nekoliko skupina lijekova:

Preparati zlata - auranofin;
sulfasalazin;
Metotreksat;
D-penicilamin;
ANF inhibitori - imfliksimab, etanercept, golimumab.

Tijekom egzacerbacije, pacijentu treba osigurati odmor, opterećenje se postupno povećava, pažljivo dozira, individualno birajući vježbe fizikalne terapije. Dobar učinak daje fizioterapija: ultrazvuk, magnetoterapija, laser. Tijekom razdoblja remisije prikazane su aplikacije s parafinom ili blatom.

Kirurški zahvat provodi se samo u slučajevima teških invalidnih deformacija, izraženog skraćenja udova.

etnoscience

Recepti za suzbijanje bolesti mišićno-koštanog sustava poznati su od davnina i mogu se koristiti kao popratna osnovna medicinska njega.

Prognoza i prevencija

Pauciartikularna varijanta JRA je kronična bolest koja se ne može izliječiti. Ali bit će moguće postići dugotrajnu remisiju uz pravodobno i pravilno liječenje. Prognoza je u većini slučajeva prilično povoljna. Što kasnije bolest započne, veća je vjerojatnost benignog tijeka, s pojavom u ranoj dobi, polovica bolesnika postupno razvija komplikacije (deformacije, kontrakture, smanjenje i gubitak vida), što dovodi do invaliditeta i pogoršanja Kvaliteta života.

Da biste postigli remisiju, morate:

Izbjegavajte uzimanje imunostimulansa, interferona;
Izbjegavajte dugotrajno izlaganje suncu;
Zabranjeno ultraljubičasto zračenje, cijepljenje;
Potrebno je voditi zdrav stil života, sanirati žarišta kronične infekcije, redovito se baviti umjerenom tjelovježbom.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Koliko je vremena potrebno da deksametazon počne djelovati?
	Mexidol tablete kako uzimati prije ili poslije jela
	Postinor - upute za uporabu
	Malo krvi u tijelu - uzroci, simptomi, liječenje Usporite apsorpciju željeza
	Pont du Gard: najviši antički rimski akvadukt na svijetu Spomenik arhitekture i povijesti Francuske®

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa